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Título
Autor/es
Director/es
Salvador Peñalva Abrisqueta, María Angeles Gil Hervías y Basilio Teja Ruiz
Facultad
Grado en Enfermería
Departamento
Curso Académico
2016-2017
Suturas en cirugía menor para enfermería y tratamiento de heridas.
Elaboración de un manual y análisis de errores, trabajo fin de grado de Celia García
Navarro, dirigido por Salvador Peñalva Abrisqueta, María Angeles Gil Hervías y Basilio
Teja Ruiz (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative
Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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titulares del copyright.
© El autor
© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017
publicaciones.unirioja.es
E-mail: publicaciones@unirioja.es
Universidad de La Rioja
Resumen .................................................................................................................. 4
Abstract ................................................................................................................... 4
1. Introducción ...................................................................................................... 5
2. Metodología.................................................................................................... 14
3.9. Medidas generales para el tratamiento del dolor: Anestesia local ........................ 37
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Celia García Navarro
3.9.1. Técnicas y procedimientos en anestesia local.................................................................. 37
Anestesia tópica: .............................................................................................................. 37
Anestesia por infiltración: ................................................................................................ 37
Anestesia por bloqueo nervioso (o locorregional): .......................................................... 39
Anestesia pediátrica: ........................................................................................................ 39
Prevención de complicaciones de los Anestésicos locales: .............................................. 40
3.9.2. Fármacos más utilizados en anestesia local. .................................................................... 40
Vasoconstrictor local asociado: Adrenalina .............................................................................. 42
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Celia García Navarro
Cicatriz hipertrófica y queloide: ....................................................................................... 67
Necrosis: ........................................................................................................................... 67
Granuloma: ...................................................................................................................... 67
Déficit funcional: .............................................................................................................. 67
Pigmentación anómala de la cicatriz: ............................................................................... 67
Cicatriz en forma de vía de ferrocarril: ............................................................................. 68
4. Conclusiones .................................................................................................... 73
5. Bibliografía...................................................................................................... 77
6. Anexo 1 ........................................................................................................... 82
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Celia García Navarro
Resumen
La aplicación de diferentes técnicas para la cura de heridas agudas ha sido una actividad
inherente a la enfermería desde que ésta se estableció como una profesión propia. Ésta
es un área que va cambiando constantemente debido a los grandes avances científicos,
existiendo en la actualidad nuevas técnicas de sutura y materiales destinados a la
reparación de las heridas que ofrecen una mejor cicatrización. El conocimiento óptimo
de estas técnicas es esencial para la profesión de enfermería, siendo ésta la capacitada
para la reparación de la herida de urgencia, y por lo tanto la que deberá tener el
conocimiento suficiente para evitar los errores derivados de una mala praxis. En este
trabajo se ha revisado y analizado material bibliográfico relacionado con el tema de
estudio, con el objetivo de la sistematización y presentación del mismo en formato de
Manual de Tratamiento de Heridas y Suturas para Enfermería. En este manual
organizado como una guía se sientan las bases para la correcta valoración de las
heridas y ejecución de las técnicas de cirugía menor necesarias, y aspira a una posterior
aplicación a un taller práctico de curas.
Abstract
The application of different techniques for acute wounds care has been an inherent part
of the nursing activity since it was established as a profession itself. This area is
constantly changing due to scientific advances, triggering the recent development of new
suture techniques and materials destined to achieve a better wound healing. The optimal
knowledge of these techniques is essential for the nursing profession, which is the one
trained in the repair of emergency wounds and shall also have sufficient knowledge to
avoid the errors derived from wrong practices. In this study, we have reviewed and
analyzed bibliographic material related to this field in order to systematize and present it
in the format of a Manual of Wound Healing and Sutures for Nursing. It is organized as
a guide and contains the foundations for both the correct wound evaluation and the
execution of the techniques necessary for minor surgical procedures. This Manual
aspires to be finally applied in a practical cures workshop.
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Celia García Navarro
Palabras clave
1. Introducción
1.1. Justificación
Los profesionales de enfermería han realizado las técnicas de cirugía menor básica
desde siempre (primero como practicantes, luego como Ayudantes Técnicos Sanitarios
(ATS), Diplomados Universitarios en Enfermería (DUE) y actualmente como Graduados
en Enfermería(6)(7)), de forma viable y segura(8).
Sin embargo, ¿Está esta tarea dentro de nuestras competencias o es algo asumido
como nuestro sin base legal? La respuesta a esta pregunta se forma consultando la
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normativa vigente y las intervenciones enfermeras (NIC) que se nos atribuyen por el
hecho de tener la titulación enfermera, donde se concluye que estamos legalmente
capacitados para el desempeño de la cirugía menor.
La información citada sienta las bases que justifican este trabajo y los objetivos que
pretende: sintetizar la información bibliográfica disponible en forma de Manual para el
tratamiento de heridas y suturas en Enfermería, que daría soporte a un taller práctico.
1 Teniendo en cuenta el injusto trato que muchas veces recibimos como enfermeros, con desplazamientos
y traslados indiscriminados sin tener en cuenta la capacitación o cualificación personal de cada uno basada
en la experiencia(7).
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Celia García Navarro
Los resultados efectivos que se podrían lograr con la implementación de un taller para
el correcto aprendizaje de esta práctica enfermera se agrupan en los tres siguientes:
En primer lugar, beneficiar la salud del paciente, ya que una evolución más larga
y tortuosa (que podría haberse evitado) puede llevar a dificultades en su vida
diaria, ya sea de movilidad según la zona en la que tenga la herida; molestias,
dolor, y desplazamientos al hospital o centro de salud que podrían no haber sido
necesarios.
Por otro lado una mejoría estética de la cicatriz resultante, ya que una herida mal
cicatrizada dejará una marca más visible, más grande y más sensible. Aunque
esto no tiene que por qué ser nuestra primera prioridad (siendo la primera la
salud) es importante también tenerlo en cuenta, ya que puede generar
consecuencias negativas en la autopercepción de la imagen corporal de la
persona.
Y por último, evitar un gasto sanitario en exceso que se sucede a consecuencia
de esta mala praxis: material para desbridamiento, curas, suturas, y por supuesto
la utilización por parte del paciente del tiempo hospitalario, las instalaciones, el
personal, etc.
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Celia García Navarro
1.2. Marco Teórico: Cirugía Menor, Enfermería y Suturas
El Dr. Menon define la Cirugía Menor como “aquellos procedimientos quirúrgicos que
tienen en común ser procedimientos sencillos y generalmente de corta duración,
realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo
anestesia local, que tienen bajo riesgo y tras los que no son esperables complicaciones
postquirúrgicas significativas"(12).
Para completar esta definición, y tras revisar la bibliografía encontrada sobre la Cirugía
Menor se propone:
También hay autores que la dividen en Cirugía Menor Básica y Cirugía Menor Avanzada,
teniendo como principal diferencia la complicación de las patologías que se resuelven
en cada una(1)(2).
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Celia García Navarro
Respecto al papel de enfermería en la Cirugía Menor, se pueden señalar tres aspectos
de intervención:
Ninguno de los decretos posteriores actualiza o cambia esta información, por lo que con
la aparición del Grado Universitario de Enfermería se mantienen estas competencias.
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Por otro lado y para enriquecer el argumento legal, se puede consultar el listado de la
Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC), donde podemos encontrar
un gran número de NIC que tienen una relación directa con la práctica de la cirugía
menor en enfermería(8). He aquí una lista de las más representativas:
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Celia García Navarro
Vemos que el papel enfermero dentro de la cirugía menor abarca numerosos aspectos,
sin embargo podemos afirmar que la elaboración de suturas y la cura de heridas tiene
un gran peso dentro de estos aspectos de actuación.
Se entiende como “sutura” cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos o
aproximar (coser) los tejidos(16)(4)(17), con el objeto de mantenerlos unidos y disminuir
la tensión entre ellos(6).
Suturar es aproximar los bordes de una herida o tejidos de las mismas características,
y mantenerlos unidos para que cicatricen correctamente estableciéndose la unión
definitiva (18)(5).
Figura I. Papiro de Edwing Smith, Dinastía XVIII de Egipto, 1500/1600 a.c. Fuente:
Wikipedia.
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Tabla 1: Historia de la Cirugía Menor y las Suturas
Historia de la Cirugía Menor Historia de las suturas
Prehistoria: primeras técnicas 50000 a.c. agujas de hueso (4)
quirúrgicas(3) Referencias escritas 2000 a.c. por
Egipto: época de los faraones: egipcios y sirios(20): cuerdas y
o Papiro de Ebers (1550 a.c.): tendones animales(16) (17).
tratamientos en cirugía y Papiro de Edwing Smith:
heridas no tratables(3). afrontamiento de los bordes en
o Papiro de Edwing Smith heridas de la cara con materias
(1600 a.c.): cirugía adhesivo. Cicatrización de heridas
traumática(3). con grasa, miel y carne fresca(6)(4).
o Código de Hammurabi Uso de cuerdas y tendones de
(1692a.c.): Seguridad del animales para ligar y suturar(17).
paciente(3). Arabia, 900 a.c.: cuerdas de intestino
Perfeccionamiento: medicina de la de vaca(6) o “Kitgut” (4).
Antigua Grecia(3) India: aproximación de bordes con las
Edad Media: Escuela de Salerno (s. mandíbulas de grandes hormigas,
XII- s. XIII) para luego dejar la cabeza como
Barroco (1600-1740): Tratado sobre punto de sutura(6) (4).
Manejo de Heridas, por Richard Cirujano hindú Sarsuta, 600 a.c.:
Wiseman (4). algodón, cuero, crin de caballo y
1ª mitad siglo XIX: avances y tendones(6) (4).
novedades. Cultura Positivista (1848- Galeno, año 150: hemostasia con
1870): Cirugía se convierte en ciencia ligaduras (4).
(4). Edad Media: suturas de seda e hilo
o Revolución quirúrgica: elaborado con intestinos de
soluciones para el dolor, la animales(6)
infección y la hemorragia. o Bizancio de la época
o 1867: Joseph Lister descubre Alejandrina (hasta 642):
la técnica de la técnicas quirúrgicas
“antisepsia”(3). avanzadas y suturas de seda
o William Halstead (1900): (4).
grandes aportaciones sobre o Islam: discusión entre la
materiales de sutura, sutura y el cauterio (4).
asepsia y hemostasia(17). o Judíos: avivamiento de los
Sus principios quirúrgicos bordes de la herida para
siguen siendo válidos (4). mejorar cicatrización (4).
o Décadas más tarde, las CATGUT(20), introducido por Joseph
primeras normas Lister(4), inicialmente se realizaba
fundamentales de higiene en con intestino de gato(17).
cirugía: antisepsia y más Utilización de alambre de materiales
tarde asepsia(3) preciosos a lo largo de la historia (16).
Libertad de enseñanza a practicantes Tras la I Guerra Mundial: primeros
y matronas en 1868-1874 (19). materiales sintéticos (poliamidas,
Lucha por la ampliación de las poliéster, ácido poliglicólico, prolene)
funciones de los practicantes (6) (4).
(cirujano-practicante) y la separación Años 40: Fibra de Nylon(16)
del oficio del barbero (19). Nuevos polímeros(16):
16 Nov 1888: Practicante habilitado o Treftalato de polietileno
para el ejercicio de la cirugía o Polipropileno
menor(19). o Copolímeros de glicólido y
Primera Guerra Mundial: principios láctico
básicos del manejo de heridas, o Copolímeros de caprolactone
intervención temprana de la herida y glicólido
potencialmente infectada (4). o Polidioxanona
Cirugía moderna(3)
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1.3. Objetivos
General:
Específicos:
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2. Metodología
Se realiza una primera búsqueda en Google y Google Académico para obtener una idea
general del marco teórico actual de la enfermería en la cirugía menor. También se
obtienen con este método diversos manuales extensos sobre cirugía menor y suturas
en enfermería.
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Celia García Navarro
Los idiomas utilizados en la búsqueda son el inglés y el castellano.
Sutures Suturas
Nursing Enfermería
Estos términos y palabras clave han sido combinados entre sí en las diferentes bases
de datos, mediante los booleanos AND, NOT y OR.
También se realizó una búsqueda entre los protocolos para profesionales contenidos en
la aplicación Selene del Hospital San Pedro, no habiendo encontrado ninguno relevante
para el trabajo. Sin embargo más adelante se buscó en la página web de RiojaSalud, y
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Celia García Navarro
de entre los Protocolos de Urgencias se seleccionaron tres, en los que se pudo obtener
información relevante.
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Celia García Navarro
3.1. Estructura y función de la piel.
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano: su superficie es de 1’5 a 2’2 m2 ,
tiene el 15% del peso corporal total (unos 16’8kg en hombres y 18’2kg en mujeres2 ) y
un espesor de entre 0’5mm (párpados) y 4mm (manos, pies y nuca) (18)(4)(6).
2Epidermis + dermis: 6% del peso total del cuerpo en adultos: 4’8kg en hombres y 3’2kg en mujeres.
Hipodermis: 12kg en hombres y 15kg en mujeres(6).
3La curación de las heridas es un fenómeno complejo, en el que se encadenan las funciones
celulares ayudadas de mecanismos de regulación. Además, depende de la capacidad de la piel
para regenerar epitelio y de reparar el tejido conjuntivo y de sostén(6).
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Celia García Navarro
Figura II. Estructuras de la piel. Fuente: Atlas de Anatomía Humana Netter.
Cualquier herida que afecte solo a la epidermis se reparará sin dejar ninguna marca o
cicatriz(4).
4Solo las capas gruesas de la piel tienen el estrato lúcido: en las palmas y en las plantas de los pies(6).
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Corneocitos totalmente queratinizados muertos(4). 10% contenido de agua Si hay un descenso de la
hidratación, se produce una descamación anormal y piel seca(18).
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elásticas (elasticidad); de sustancia fundamental amorfa y mastocitos(4). Está
vascularizada por una red de capilares (18), contiene terminaciones nerviosas (6) y
diversos órganos anexos: córneos (pelos y uñas) y glandulares (glándulas sebáceas y
sudoríparas) (4). También cuenta con una capa de músculo llamado piloerector(4).
Sus funciones, por lo tanto, serán principalmente las de resistencia y soporte de las
redes nerviosa y vascular, elasticidad de la piel, función de relación y control de la
temperatura(18). Se distinguen dos regiones en esta capa: la reticular (más profunda) y
la capilar o papilar (papilas dérmicas)(4)(6).
La piel cuenta con una serie de propiedades que afectan directamente a la cura de
heridas y a la realización correcta de una sutura. Estas propiedades son (6):
6En la vascularización de la piel se encuentra el 10% del total de la sangre. Sus funciones son cubrir
necesidades nutricionales-metabólicas, regulación de la temperatura, regulación de la presión arterial y
mecanismo de defensa mediante la respuesta inflamatoria(4).
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Celia García Navarro
¿En qué nos afectan estas propiedades a la hora de suturar?
Es por esto por lo que debemos tener muy en cuenta las líneas de menor tensión de la
piel: LAS LÍNEAS DE LANGER7 (4)(6)(13)(22). Suelen coincidir con las arrugas, y son
perpendiculares a la contracción de los músculos debajo de ellas (6).
7 Otros autores describen las denominadas Relaxed Skin Tension Lines (Líneas de tensión en la piel
relajada), asegurando que garantizan un mejor resultado estético que las Líneas de Langer, siendo muy
similar su definición(22).
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Nos ayudarán a pronosticar cómo quedará la cicatriz final, ya que una herida que siga
estas líneas cicatrizará mejor y más rápidamente.
3.2. Cicatrización.
Existen una serie de fases de cicatrización que se suceden de manera simultánea y que
no pueden ser disociadas(4)(18)(6)(23)(24).
21
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Etapa proliferativa o anabólica: Los fibroblastos inician la formación de las fibras de
colágeno(4)(21) al 5º día, lo que aumenta la tensión de la herida. Hasta entonces, la
oposición de los bordes de la herida depende únicamente del material de sutura(16).
Esta fase termina aproximadamente en el día 14 (16)(21). Se produce la
angiogénesis(21), y estos nuevos capilares son sensibles a los traumatismos, por lo que
será importante proteger la herida(6). Se inicia la formación del tejido de
granulación(18)(4)(16)(21)(6), que será el lecho para la reepitelización desde los bordes
de la herida8. El tejido de granulación se diferencia por ser agranulado, húmedo, brillante
y de un tono rojo asalmonado. Si observamos este tejido recubierto de costras
pegajosas, aspecto pálido, fofo pero consistente, nos encontramos con un proceso de
curación alterado.
Según la herida con la que nos encontremos, podemos diferenciar tres tipos distintos
de cicatrización:
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mediante una sutura quirúrgica enfrentando los bordes. Es un tipo de cicatrización que
evoluciona sin complicaciones y epiteliza en aproximadamente 8-10 días(4)(16)(18)(26).
Y por último la terciaria, también llamada sutura diferida o “curación por primera
intención diferida” se da en heridas que deben mejorar las condiciones locales16 antes
de poder suturarla. Se dejan los bordes separados, y una vez que la herida esté limpia
y granulada, se puede proceder a suturar para facilitar la epitelización(4)(16)(18)(26).
23
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3.3. Historia Clínica.
17 En caso de hemorragia importante, nos saltaríamos el sistema de valoración para actuar con urgencia(4).
18
Ver apartado 3.4., subapartado a.
19 Ver apartado 3.5., subapartado tiempo de producción.
24
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Tabla 3: Vacunación antitetánica
Tipo de herida
Historia de vacunación
Limpia o no sugestiva Sucia o sugestiva de
tétanos*
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3.4. Herida: Definición y clasificación.
Una herida es una pérdida de solución de continuidad de la piel y otros tejidos, producido
por un agente traumático(6)(27)(26)(4)(21). La herida aguda sigue un proceso de
cicatrización predecible y ordenado, cura en un periodo corto de tiempo y no presenta
complicaciones importantes(18).
a.1. Heridas incisas: por acción de un agente cortante, habitualmente tendrán los
bordes definidos(4)(6)(18)(26)(27). Cierre por primera intención, las mejores para
suturar20.
a.3. Heridas contusas: producidas por el impacto de un objeto romo, generadas más
por la intensidad del golpe que por el objeto en sí. Presentan bordes aplastados y
anfractuosos, hematoma, tumefacción con riesgo de necrosis y posibles cuerpos
extraños por el estallido de los tejidos(4)(6)(18)(26)(27). Son difíciles de suturar y
necesitan desbridamiento (Tabla 4).
26
Celia García Navarro
a.4.2. Mordeduras: (humana o animal) gran riesgo de infección, no se
suturan23, se deben retirar los posibles restos, limpiarla en profundidad y
desbridar. Necesitan una vigilancia frecuente(4)(18)(26)(22)(2)(27).
Según la forma:
23 Según el artículo de “Herida por mordedura de perro. Limpieza y sutura en atención primaria”(29), se
puede proceder a la sutura de esta herida en estas condiciones: “herida de menos de 12 horas de evolución,
sin afectación de estructuras profundas, en zonas de bajo riesgo de infección (debe evitarse la sutura en
manos o pies), y sin posibilidad de deformación estética, la sutura discontinua previo lavado y desinfección
exhaustivos, correcta vacunación antitetánica y uso de antibiótico de forma profiláctica”, habiendo
comprobado antes el estado de vacunación del animal.
24 Ver apartado 3.2., subapartado “cicatrización secundaria”.
27
Celia García Navarro
Según la profundidad y gravedad:
c.2. Heridas profundas o complicadas: Afectan a varios tejidos (piel, músculo, hueso)
(4)(6)(18)(13)(26)(27).
c.3. Heridas penetrantes (Graves): Afectan cavidades sin lesionar vísceras u órganos
(4)(6)(18)(13)(26)(27).
d.1. Heridas limpias: no se han producido con contaminación y el tiempo desde que se
produjeron es inferior a 6h25 (6)(13). Otros autores solo incluyen en esta clasificación las
heridas quirúrgicas(16). 1%-4% de riesgo de infección(27).
d.2. Herida limpia contaminada: herida quirúrgica o limpia en contacto con zona
contaminada (contacto con víscera, etc), (16). 4%-10% de riesgo de infección,
realizaremos profilaxis antibiótica(27).
25 Si la zona está muy vascularizada, se puede seguir considerando limpia pasadas 10h según el manual
de Técnicas de suturas para enfermería(6).
26 En cara y manos 12-24h(13)
28
Celia García Navarro
d.4. Herida infectada: supurativa, con cuerpos extraños y tejido desvitalizado, o
atendida tras 12h27 de evolución. En una herida infectada se CONTRAINDICA la sutura
por primera intención, y se precisa tratamiento antibiótico. Las mordeduras28 se
incluyen directamente en este apartado(6)(4)(13)(16)(22). 27% de riesgo de
infección(27).
27
En manos y cara más de 24h(13).
28 Ver apartado 3.4., subapartado a.4.2.
29
Celia García Navarro
Tiempo transcurrido tras la producción (6)(4)(13)(2)(26):
29 Autores consideran que en una herida limpia en la cara de más de 48h, sin eritema ni exudado fibrinoso
se puede proceder al desbridamiento y sutura con antibioterapia(2).
30
El importante que el manejo del tejido se realice cuidadosamente, con una manipulación atraumática y
que no produzca dolor. Una manipulación excesiva del tejido puede retrasar la cicatrización(16)(21).
30
Celia García Navarro
Comprobar si existe déficit funcional: se procederá a movilizar las articulaciones
próximas a la herida, para descartar daños a tendones(26). Esto tendrá una especial
importancia en heridas de la mano(22), ya que las heridas en el dorso afectan en gran
medida a la capacidad extensora de los dedos(21).
Tejido Indicación
Tejido necrótico: amarillento, gris, marrón Eliminar, pero no se podrá suturar porque
o negro. Impide cicatrización de la herida. este tejido indica que ha habido una gran
evolución de la herida
Tejido muy inflamado o contuso por el Eliminar por el alto riesgo de infección,
golpe valorar si suturar
31
Celia García Navarro
Tabla 5: Localización de la herida y zonas de riesgo. DERIVAR.
Cara y cuello31
Ángulo mandibular Nervio facial y glándula parótida
Sien Rama frontal del nervio facial
Zona retroauricular Nervio auricular mayor
Canto interno del ojo Saco y conducto lacrimal
Triángulo posterior cara lateral del cuello Nervio espinal accesorio
Región occipital Arteria y nervio occipital
Cuello anterior superficial Vena yugular anterior
Cuello lateral superficial Vena yugular externa
31
En general, toda herida con cierta complejidad en cara y cuello debe ser derivada para valorar por un
cirujano plástico(21)
32
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3.6. Contraindicaciones de cirugía menor básica y cuándo
derivar.
33
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empezada la intervención, esto NO es un error. El error sería seguir adelante sin
los conocimientos necesarios(4)
El material quirúrgico debe utilizarse siempre estéril, para mantener una condición de
asepsia a la hora de realizar la cirugía menor(22)(2). Deberemos separar los objetos
cortantes, contarlos, y eliminar los desechables en el contenedor apropiado para su
uso(22)(2). No se debe dejar que se seque la materia orgánica en el material(2), ni dejar
éste en suero fisiológico, ya que se podría estropear(22). Se depositará en soluciones
desinfectantes para su posterior esterilización, siempre con las articulaciones abiertas
para su limpieza completa(22)(2).
El campo de trabajo debe mantenerse estéril, por lo que utilizaremos paños estériles
fenestrados(2) o no fenestrados, preferiblemente impermeables (con el objetivo de que
no se contaminen por capilaridad) y que deberán colocarse de forma estéril
directamente desde su envoltorio(22)(2). Se recomienda la colocación del campo tras la
limpieza de la piel del paciente(2).
El ambiente de trabajo debe ser el óptimo: paciente siempre tumbado en la camilla (para
reducir el riesgo de crisis vasovagal) a una buena altura para poder trabajar, buena
fuente de luz y material de trabajo accesible y preparado(21)(2).
34
Celia García Navarro
jabón antiséptico32(2)(1)(18)(13), o un lavado de las manos con solución hidroalcohólica
con el que se conseguiría un mayor efecto remanente(18). La esterilización de la piel no
es posible, aunque realicemos un lavado antiséptico repetido33, es por esto por lo que
el uso de guantes estériles está indicado(22).
Se inicia con un rasurado de la piel en el caso de que el vello interfiera con la realización
de la técnica quirúrgica(22)(21), intentando solo rasurar lo imprescindible(2). Nunca
debemos rasurar las cejas(26)(13).
32 Se indica el lavado de manos con agua y jabón antiséptico siempre que tengamos suciedad visible, o tras
haber utilizado las cinco veces anteriores la solución hidroalcohólica(18).
33 Organismos residentes en las criptas del estrato córneo y en los conductos de las glándulas
sudoríparas(22).
34 Otros autores recomiendan siempre la utilización de bata estéril, pero esta información se obtiene de
35
Celia García Navarro
Respetar el tiempo de actuación.
Recordar que se utilizan para prevenir una infección, no tienen acción curativa
sobre una herida infectada ya que solo actúan de forma superficial.
Elegir siempre el que tenga menor toxicidad y que sea más biocompatible
NO utilizar de manera indiscriminada en heridas limpias con tejido de
granulación(30)(25).
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3.9. Medidas generales para el tratamiento del dolor: Anestesia
local
Anestesia tópica:
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Celia García Navarro
Si la zona a anestesiar tiene poca extensión, utilizaremos una jeringa de 1-2mL con
aguja subcutánea, que además nos permitirá un mayor control sobre la cantidad de
anestésico que inoculamos(6).
Deben anestesiarse los bordes de la herida, por lo que la estrategia de infiltración que
utilicemos dependerá mucho del tipo de herida.
Para la mayor parte de ellas se utilizará la infiltración lineal perilesional rodeando toda
la herida(31)(21), introduciendo el anestésico preferiblemente “en retirada de la
aguja36”(31)(21) y tras haber aspirado el émbolo para comprobar que no estamos en
torrente sanguíneo(22)(13)(2)(31)(4).
Sin embargo, si es una herida limpia podremos anestesiarla a través de los labios
abiertos de la misma (6)(26)(31)(22), teniendo en cuenta que esta infiltración será
menos dolorosa pero más contaminante(31). En las heridas contaminadas, contusas o
con bordes irregulares la infiltración será siempre perilesional(31).
Por otro lado, también podemos realizar una infiltración de campo, con el pinchazo a
una mayor distancia y cambiando de plano sin sacar la aguja(4). Se inicia con la técnica
del habón: con una aguja fina(31)(4) de insulina y siguiendo el poro de piel como guía
se infiltra un pequeño habón con 1-2cc de anestésico(31)(22)(2).
A través de este habón se realiza la infiltración subcutánea del anestésico con una aguja
más larga si fuera preciso(4)(2)(22)(32). Esta infiltración de campo puede seguir
diferentes técnicas según sea la zona que queremos anestesiar(2): lineal en avance o
retirada, angular o en abanico, perifocal o circular37(31)(4)(13), en rombo38(4), elíptica,
cónica, en pirámide, y multidireccional(13).
abordar la infiltración por ambos polos de la herida, haciendo un cambio de planos con la aguja (sin sacarla
de la piel) y abarcando la totalidad de los márgenes de la herida(4).
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Anestesia por bloqueo nervioso (o locorregional):
Normalmente se usa para el bloqueo digital (de manos y pies) mediante el infiltrado
0´5 - 1 mL del anestésico SIN VASOCONSTRICTOR de forma retrógrada en ambas
caras laterales de la falange proximal(4)(6)(21)(13)(2)(31). Nunca se realizará en el
pulpejo(21). La principal ventaja de este tipo de anestesia es que se utiliza una baja
cantidad de anestésico para una zona amplia(22) y se consigue una mayor duración(31),
y la desventaja es que existe la posibilidad de producir daño neural(2)(31).
Otras técnicas que no se tratan en este apartado son la anestesia regional intravenosa,
la anestesia intradural a nivel lumbar y la anestesia epidural(22).
Anestesia pediátrica:
Es útil utilizar una sedación previa al anestésico para disminuir su ansiedad, lo que
permite, en muchos casos, no tener que emplear anestésicos(31). Los anestésicos más
utilizados son la Lidocaína al 1%, con una dosis máxima de 4’5mg/kg39; y la mepivacaína
al 1-2% con una dosis máxima de 5mg/kg(31) o en la concentración de 0’25-0’50%(4).
El fármaco más utilizado para la sedación es el midazolam intranasal, con una dosis
máxima de 0’2-0’4mg/kg, aplicando la mitad de la misma en cada cavidad nasal con una
jeringa de insulina sin aguja(31). Empieza si acción a los 10-15 minutos y dura de 20 a
30 minutos(31). Según el artículo de “Nurse administered relative analgesia using high
concentration nitrous oxide to facilitate minor procedures in children in an emergency
department”(33), sería preferible el uso de óxido nitroso (N2O) a altas concentraciones
como sedante y analgésico por encima de otros métodos de sedación.
39
Celia García Navarro
Prevención de complicaciones de los Anestésicos locales:
Las complicaciones de los anestésicos pueden ser tanto locales (infección local, dolor,
equimosis o hematoma, lesión nerviosa, lesión subcutánea) como sistémicas
(hipotensión arterial, síncope-vasovagal, reacción alérgica, shock anafiláctico,
sobredosis e intoxicación, y parada cardiorrespiratoria)(13)(31)(22)(2)(4). Para evitarlas,
se deben seguir las siguientes indicaciones:
40
Los síntomas precoces de toxicidad serán neurológicos, ya que el SNC es más sensible que el
corazón(4).
40
Celia García Navarro
Tabla 6: Anestésicos locales: características y dosis máximas
41
Celia García Navarro
Vasoconstrictor local asociado: Adrenalina
Se utiliza para disminuir la hemorragia y para prolongar la duración del efecto del
anestésico local(21)(22)(2)(31)(4)(13). Ya que disminuye la velocidad de absorción local
del anestésico, también disminuye con ello su toxicidad(22)(2)(31)(4)(13).
Nunca deberemos exceder la dosis de 0,5 mg(2)(13), ya que tiene riesgo de arritmias,
HTA e IAM(22)(31). De hecho, se recomienda la utilización de las soluciones ya
preparadas del anestésico local con la adrenalina(21).
No usar nunca en zonas acras: dedos, oreja, pene, nariz y piel desvitalizada o
traumatizada(13)(22)(4)(2)(21), porque puede producir necrosis(31).
Se debe proceder a una limpieza de la herida con suero fisiológico al 0’9%, con un
chorro a presión moderada (presión suficiente para arrastrar sustancias de desecho sin
lesionar el tejido(29)(18)(30)(25)) directamente sobre la herida (4)(26), para lo que
podremos utilizar una jeringa de 20mL48 con aguja(27) o un catéter (el mejor de 20G)
sin la guía metálica(30)(25). La temperatura recomendada para el suero es de 37º para
evitar el enfriamiento del tejido y mantener la temperatura corporal(27). También se
42
Celia García Navarro
puede utilizar en agua corriente49 para esta limpieza(30)(25), siempre que sea
potable(34)(35), no existiendo diferencias significativas entre esta y el suero
salino(27)(34)(35).
3.11.1. Hemostasia.
49 Se debe dejar correr el agua del grifo 15 segundos antes de poder utilizarla(34)(35)
43
Celia García Navarro
Sutura y vendaje compresivo: en hemorragia capilar persistente, la sutura de la
herida sirve de hemostasia, añadiendo el vendaje compresivo durante
48h(22)(2).
Taponamiento y vendaje compresivo(13)(22).
Electrocoagulación(13)(22)(2): preferiblemente a través de una pinza, con un
toque del bisturí eléctrico.
Métodos químicos (nitrato de plata, etc)(13).
Hemostásicos: celulosa oxidada, solución de Monsel(22), poco utilizados.
Isquemia(22): en dedos, enrollar un dedo de guante de látex alrededor de la
primera falange.
Las heridas no son siempre regulares (ni en dirección ni en profundidad), y los bordes
pueden estar contusionados y con pérdidas de tejido(2). Para preparar la herida para la
sutura, debe eliminarse todo tejido desvitalizado de la herida, reconocible por su anormal
coloración(22)(2), ya que la presencia de este tipo de tejido impide la cicatrización de la
herida(28)(18)(25).
44
Celia García Navarro
Conviene planear previamente, e incluso pintar sobre la piel, la zona de resección
prevista para evitar la eliminación excesiva de tejido(22), y tener en cuenta para ello la
tensión a la que se someterá al tejido circundante cuando se quiera realizar la sutura(2).
Existen también otros tipos de desbridamiento además del quirúrgico, como son el
biológico (larvas estériles), autolítico (ambiente húmedo), mecánico (no selectivo),
húmedo a seco (gasa húmeda), de limpieza de la herida (irrigación), con hidromasaje
(heridas grandes), químico (hipocloritos, peróxido de hidrógeno y yodo), enzimático
(enzimas proteolíticas tópicas)(28)(18)(25). Todos ellos serán principalmente utilizados
para el cuidado de heridas crónicas(25).
3.12. Suturas.
Según su origen.
a.1. Naturales: Seda, catgut, acero. Son más económicos pero peor
tolerados(5)(22)(21)(20).
a.2. Sintéticos: Son mejor tolerados por el organismo, pero más caros(5)(22)(21)(20).
b.2. Multifilamentos: Son fáciles de manejar, rasgan menos el tejido, tienen mayor
fuerza de tensión y flexibilidad, necesitan menos nudos y son más
económicos(5)(22)(6)(20)(16). Pese a las ventajas anteriores, son peor tolerados,
generan una mayor reacción tisular (no usar en heridas potencialmente contaminadas,
con alto riesgo de infección o si se van a mantener mucho tiempo), pueden tener efecto
45
Celia García Navarro
sierra, y la retirada de los puntos es más dolorosa(5)(6)(20). Pueden estar recubiertos
para facilitar el paso por los tejidos(17)(6)(20)(16).
Poliamida:
50
Aunque se clasifica como no absorbible, estudios in vivo a largo plazo han demostrado que pierde toda
su tensión en un año y que no se detecta pasados dos años(16)(4)(20)
46
Celia García Navarro
Acero inoxidable: Natural, puede ser monofilamento o multifilamento(17). Para
suturas que soporten una gran tensión: pared abdominal, tendones, esternón,
ortopedia, neurocirugía, reducción de fracturas óseas(17)(6)(20)(16).
c.2. Reabsorbibles: son aquellas que desaparecen gradualmente del organismo51, por
lo que no se retiran(21)(5)(22)(16)(6)(4)(20). Pierden la mayoría de su fuerza tensil en
60 días, aunque no se hayan reabsorbido completamente52, y provocan reacciones
inflamatorias en el organismo(5)(22)(6)(20)(4). Se utilizan en suturas profundas,
mucosas y tejido celular subcutáneo, y para ligadura de vasos(5)(6). También pueden
utilizarse para aproximar los bordes temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo
suficiente para soportar la tensión normal(17). En presencia de infección o fiebre puede
acelerarse su degradación(16).
51 Las naturales son digeridas por enzimas del organismo, mientras que las sintéticas son hidrolizadas.
Estas últimas generan un menor grado de reacción tisular(16) (5)(17).
52 La pérdida de tensión y la tasa de absorción van por separado, pudiendo perder la fuerza de tensión
rápidamente y absorberse lentamente; o mantener una adecuada tensión durante la cicatrización para luego
absorberse rápidamente(16)(20)(4).
47
Celia García Navarro
Poligrecaprone 25 (Monocryl®): Sintético, monofilamento(16). Gran fuerza de
tensión durante dos semanas(17)(16)
o Reabsorción: completa a los 91-119 días(20)(17)(16).
Catgut quirúrgico (simple o cromado): natural, monofilamento(16)(17).
Colágena de submucosa intestinal de oveja o intestino de bovino(16) (17). No
usar en tejidos infectados(16). Retirado del mercado.
o Reabsorción catgut simple: 70 días(17) (16). Suturas subcutáneas de
mínimo soporte y epidérmicas cuando necesiten solo 5-7 días(16).
o Reabsorción cromado: 90 días(17) (16). Menos reacción tisular que el
simple, para tejidos que cicatricen más lentamente(17) (16).
Según su calibre.
Numeración de los hilos: El grosor de los hilos viene determinado por su numeración
en ceros. “A más ceros menor calibre” (5)(6)(22), y a menor calibre, menos fuerza de
tensión tendrá(17). Encontramos desde 10/0 (microcirugía) hasta 2-3, de gran
resistencia y grosor.
Dado el tipo de intervenciones y heridas más comunes, los hilos que se deben disponer
para efectuar las suturas que se tratan en este manual son(5)(22):
Aguja:
Elección de la aguja: Epidermis y dermis con aguja triangular de 3/8 círculo, mientras
que el tejido subcutáneo mejor con aguja cilíndrica (o triangular) de ½ círculo(20)(22)(6).
48
Celia García Navarro
3.12.2. Elección del material: tipo de herida, zona del cuerpo, y otros
factores.
53
Existen muchas opiniones respecto a la retirada de puntos, especificado en el ANEXO 1
54 Según otros autores, seda o monofilamento polipropileno de 2 a 2/0(2)
49
Celia García Navarro
Continuación Tabla 7: elección del material según la zona de cuerpo, y retirada de
puntos
Mamas Monofilamento o
seda 4/0-5/0
Suturas de Material no De 2 a 6
retención reabsorbible semanas
50
Celia García Navarro
Elección general según el tipo de herida:
Para llevar a cabo una sutura de forma adecuada, conviene tener en cuenta las
siguientes recomendaciones básicas.
51
Celia García Navarro
La herida debe estar limpia y sin gérmenes, cuerpos extraños ni tejido
desvitalizado(6)(26).
Lograr una buena eversión de los bordes de la herida, abarcando más tejido
en profundidad que en superficie (para elevar los bordes) (2)(6)(21)(36)(26).
Manipular los tejidos cuidadosamente, utilizando instrumentos finos y
atraumáticos(22)(16)(21).
Aplicar la suficiente tensión que aproxime los bordes de la herida desde la zona
más profunda a la superficial, pero sin que pueda provocar
isquemia(6)(16)(5)(20)(21)(36)(26)(2). La tensión también debe permitir el
edema postoperatorio y contar con el posible edema provocado por la infiltración
anestésica(16)(4)(20).
Cierre por planos, en heridas profundas o con espacios
muertos(6)(16)(5)(20)(36)(26)(22).
Disminuir la tensión de la herida antes de cerrarla si es necesario, mediante
disección dermograsa con tijera o bisturí(5)(22).
Mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación de los bordes
y elimine los espacios muertos(5)(6)(17)(26)(22). Cada medio centímetro
aproximadamente como referencia general(2)(21).
El punto de sutura debe ser perpendicular a la herida, con el nudo siempre a
un lado de la línea de sutura(6)(21)(5)(26), lo que permite:
o Inspeccionar la herida(5).
o Interferir menos en la cicatrización y vascularización(5).
o Facilitar la retirada de puntos(5)(26).
o Evitar que quede englobado en la cicatriz(26).
Manejar correctamente cada tipo de material:
o No dejar el catgut cerca del calor, y hay que humedecerlo pero no en
exceso(16) (20).
o No mojar las suturas de reabsorción rápida(16) (20).
o Mantener seca la seda(16)(20)(4).
o Mojar el lino y el algodón(16) (20).
o No doblar el alambre(16) (20).
o Quitar la “memoria” del nylon y del polipropileno tirando suavemente de
él(16) (20)(4).
Montar adecuadamente en el portaagujas(16)(20)(6):
o Sujetar con la punta del portaagujas entre un tercio (proximal al hilo) y la
mitad de la aguja.
52
Celia García Navarro
o No apretar demasiado el portaagujas para no dañar la aguja.
o Colocar la aguja en la dirección en la que se va a utilizar.
El paso de la aguja por el tejido es un movimiento de muñeca, en la dirección y
la curva de la aguja(16)(17). La aguja se introducirá formando un ángulo de 90º
con el plano de la piel, realizando un movimiento de prono-supinación(5).
Realizar el nudo con una buena técnica:
o Debe ser lo más pequeño posible (lazadas extra no añaden fuerza, solo
volumen) y los extremos lo más cortos posible(16) (20).
o Evitar la fricción entre los hilos(16) (20).
o Evitar una tensión excesiva, que rompe los hilos y corta el tejido(16) (20).
o Mantener la tracción tras la primera lazada para evitar que se afloje(16)
(20).
o Evitar que se inviertan los bordes al disminuir tensión en la sutura(22).
Técnicas de anudado
Manual: Se utiliza en suturas realizadas con aguja recta o para ligaduras(36). Tendrá
menor precisión, y mayor gasto de material de sutura(5)(6)(4). Poco útil en CM(13). Los
dos primeros nudos se hacen en un sentido, y el siguiente se hace en sentido contrario
a los anteriores, reforzándolos sin causar aumento de tensión(5)(4).
Instrumental: Con porta-agujas y agujas curvas, cuenta con mayor precisión y ahorro
de material de sutura(6)(4). De elección en Cirugía Menor(5)(13)(22). La primera lazada
se hace doble (nudo de cirujano), la siguiente lazada se hace en sentido contrario a la
anterior, reforzándola sin causar aumento de tensión, cruzando los cabos para que
quede un nudo plano y no torcido(5)(22)(36)(17)(26)(4)(16)(20):
Dos lazadas del cabo largo al extremo distal del portaagujas (nudo de cirujano)
Tomar con el porta agujas el extremo corto del hilo y apretar el nudo con
suavidad, enfrentando los bordes de la herida
Nueva lazada simple (solo una) en sentido contrario
Tomar de nuevo el extremo corto y pasarlo por la lazada, para asegurar el nudo
Repetir los pasos con una sola lazada cambiando la dirección cada vez
53
Celia García Navarro
Tipos de puntos de sutura quirúrgica
La línea primaria de sutura es la línea de puntos que mantienen los bordes de la herida
aproximados durante la cicatrización por primera intención. Podemos encontrar
discontinuas y continuas(16).
54
Celia García Navarro
Continuación Tabla 8: tipos de suturas quirúrgicas
Los puntos se Punto Se realiza rápido, pero tiene dificultad para ajustar la
realizan contin tensión.
continuamente sin uo
No proporciona adecuada eversión de los bordes.
cortar el hilo. simple.
Poco utilizado en Cirugía Menor.
Se ejecutan de forma
más rápida. Se realiza con material no reabsorbible.
C Buen resultado La retirada se realiza a los 7-9 días.
o estético.
n Los puntos se retiran Punto Muy útil en heridas de gran tensión, permite ajustarlas
contin muy bien.
t con más dificultad,
no existiendo la uo
i bloque
Proporciona una adecuada eversión de los bordes.
posibilidad de
n ante. Se realiza con material no reabsorbible.
retirarlos en varias
u sesiones.
a
Dificultan el drenaje
s de la herida (se Punto Permite realizar una sutura sin atravesar la piel,
perdería la tensión intradé evitando las cicatrices por marcas de puntos.
de la sutura). rmico
Requiere una buena aproximación de los bordes, no
o
Contraindicadas si debiendo existir tensión en la herida, debiendo ser esta
subcuti
hay sospecha de lineal y superficial.
cular.
infección. No efectiva en zonas pilosas.
Si se afecta un Mantener mínimo 1555 días la sutura.
punto, se afecta toda
la herida (se Al ser continuo, la herida debe estar limpia, ya que si se
transmite la infección infecta hay que retirar toda la sutura y se abre la herida.
a lo largo de la Inmejorable resultado estético, sin marcas en la
hebra). superficie.
Puede producir Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-Strip).
estenosis si se aplica
una tensión Se realiza con material no reabsorbible o reabsorbible
demasiado fuerte. (monofilamento).
Fuentes: Elaboración propia con la información de los siguientes artículos (5) (36) (26) (22) (4)
(16) (6) (17) (2) (21) (20)
55
Celia García Navarro
Por lo tanto, ¿Qué es lo que más vamos a utilizar? En la mayoría de los casos sutura
cutánea con punto simple, sola o acompañada de sutura de tejido subcutáneo mediante
el punto simple invertido. Sutura con punto colchonero vertical para herida con tensión,
cogiendo varios planos y favoreciendo hemostasia. Sutura con punto continuo
intradérmico para una mejor estética. Grapas en cuero cabelludo y heridas lineales.
Técnicas
Abarca la piel y una porción del tejido subdérmico y queda tan ancho como
profundo(36)(5)(22)(6)(4), aunque siempre se tendrá que tener en cuenta la localización
de la herida para valorar el grosor necesario(26).
Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia respecto
a los bordes de la herida (3-5 mm en función de la tensión) y esa distancia debe marcar
la separación entre puntos sucesivos(5)(26).
Técnica(5)(22)(21)(36)(17)(2)(6):
56
Celia García Navarro
Figura VI. Punto simple. Fuente: (5)
Para su ejecución se invierte el orden de entrada de la aguja del punto simple, entrando
por abajo y saliendo por arriba, justo a nivel subdérmico. Será luego cuando por el otro
borde se entre por arriba y se salga por abajo, quedando los dos extremos del hilo que
se van a anudar a un lado del hilo transversal, con lo que al hacer el nudo, éste se
entierra(5)(36)(2)(6)(4).
Técnica (5)(22)(36)(6):
57
Celia García Navarro
Resultado final: Puntos simples invertidos con el nudo enterrado que aproxima los
tejidos de la hipodermis y la dermis(6)(5).
Técnica(5)(22)(2)(6)(4) (17):
Tiramos de los hilos para elevar piel hacia arriba formando una “tienda de
campaña”, y en el cambio de pendiente es donde se realizará el trayecto
profundo.
En el mismo lado del punto anterior, entrada de la aguja a 6-7-856 mm del borde
justo debajo del anterior, y salida de la aguja cogiendo una mayor porción de
tejido subcutáneo
Entrada de la aguja por el tejido subcutáneo del borde contrario y salida por
debajo del punto inicial, a 6-7-8 mm del borde.
Anudado instrumental.
56 Según otros autores este segundo paso se realiza entre 4 y 10 mm del borde(2).
58
Celia García Navarro
Figura VIII. Punto de colchonero vertical. Fuente: (5)
Técnica(6)(5)(22)(2):
Entrada de la aguja a unos 5-657 mm del borde formando un ángulo de 90º con
el plano de la piel.
Salida de la aguja en el tejido subdérmico.
Entrada de la aguja en el tejido subdérmico del borde contrario.
Salida de la aguja por la piel del borde contrario.
Entrada de la aguja por el mismo borde donde hemos salido, de forma paralela
al anterior a una distancia de unos 5 mm.
Salida de la aguja en el tejido subdérmico.
57 Según otros autores este primer paso se realiza entre 4 y 10 mm del borde(2).
59
Celia García Navarro
Entrada de la aguja en el tejido subdérmico del borde contrario.
Salida de la aguja por la piel del borde contrario lateralmente al punto inicial, a
una distancia de éste y del borde de 5-6mm.
Anudado instrumental.
Resultado final: Bordes evertidos, hilos paralelos a la incisión (sutura estética) y nudos
a un lado de la herida(6)(5).
Técnica(6)(5)(4):
60
Celia García Navarro
Figuras X y XI. Punto de colchonero horizontal semienterrado. Fuente: (5)
Sucesión de puntos que unen los bordes de la herida, con un nudo inicial realizado
previamente sobre el extremo distal del hilo, y otro final realizado sobre el propio hilo a
su salida de la piel(5)(36)(2)(6). Tiende a elevar la herida(17).
61
Celia García Navarro
d.7. Punto continuo bloqueante
Similar al punto simple, con la diferencia respecto a él, que el hilo de salida de cada
punto efectuado, se pasa por dentro del bucle antes de tensionar, con lo que se produce
el bloqueo del hilo(5)(6).
Puede realizarse con material no reabsorbible, en cuyo caso deberá ser extraíble y por
lo tanto el nudo final quedará fuera; o con material reabsorbible, pudiendo anudarse en
este caso en el interior de la herida(36)(4)(20).
Técnica(5)(22)(36)(6)(16)(20):
62
Celia García Navarro
Punto final de la sutura, desde dentro de la incisión y próximo al vértice opuesto,
saliendo a piel, en línea con la incisión (si es no reabsorbible) o dentro de la
herida (si es reabsorbible).
Nudo instrumental final sobre el propio hilo.
Resultado final: Sutura muy estética. Bordes aproximados sin puntos visibles, con un
nudo en cada extremo(5)(6).
Se colocan a unos 5cm de distancia del borde de la herida, y se utilizan para reforzar la
línea primaria de sutura, para dar sujeción a las heridas en cicatrización por segunda
intención, o para el cierre secundario de la herida o cicatrización por tercera
intención(20).
63
Celia García Navarro
no dominante va evertiendo los bordes con unas pinzas de disección(36)(6)(4). No
aplicar nunca en heridas profundas que puedan dejar espacios muertos(6).
64
Celia García Navarro
Adhesivos tisulares (Dermabond®, Histoacryl®, Periacryl®): en pequeñas heridas
sin separación de bordes, heridas sin tensión (producidas en las líneas de Langher) o
aquellas que se afronten bien en el tejido subcutáneo(21)(36)(22)(6)(4). Nunca se puede
aplicar en heridas contaminadas ni superficies mucosas o con secreciones(4)(6)
(36)(22). No precisa retirada ya que él mismo se degrada(6).
Sangrado de la herida:
Seroma o hematoma:
Infección:
65
Celia García Navarro
En heridas no suturadas, se limpia exhaustivamente, retirando tejido inviable y cuerpos
extraños, aplicación de antiséptico y apósito oclusivo, debiendo prescribirse un
antibiótico oral(26).
En heridas suturadas, deben retirarse parcial o totalmente los puntos de sutura (los
necesarios para evacuar el pus, limpiar y desinfectar) y realizar cura
diaria(26)(22)(13)(2). No debe volverse a suturar, cerrando la herida por segunda
intención, y debe añadirse antibiótico oral(26)(13)(22).
Dehiscencia:
66
Celia García Navarro
Cicatriz hipertrófica y queloide:
Necrosis:
Se previene con la realización de una buena técnica, tratando correctamente los bordes
y evitando pinzamientos, punciones o traumatismos(2). Debe evitarse la excesiva
tensión en la herida tras la sutura(2). El tratamiento es el desbridamiento y cierre por
segunda intención.
Granuloma:
Déficit funcional:
59
Parches de silicona: para reducir la coloración, aliviar el dolor y prurito, aplanar la cicatriz y suavizar el
contorno(21). Encontramos la silicona tanto en láminas como en gel(21).
67
Celia García Navarro
tratamiento, puede probarse la despigmentación química con hidroquinonas o
derivados(13)(2).
Durante el proceso de epitelización las células epiteliales migran hacia abajo siguiendo
el material de sutura, y al retirar esta queda el camino que han recorrido. Cuando una
sutura ha estado demasiado tiempo, este “camino” no desaparece, y la cicatriz queda
con forma de vía de ferrocarril o cuadriculada(16)(22)(39).
Hay que buscar un punto medio entre la tensión necesaria para aproximar los bordes y
la tensión excesiva que produzca molestias o necrosis(16)(6). Y una vez realizada la
sutura, deberemos retirarla en el momento de equilibrio entre evitar la dehiscencia al
retirar los puntos, y que estén tanto tiempo que generen una reacción celular
indeseada(22)(4) o que el epitelio haya migrado a las partes más profundas de la
dermis(16).
68
Celia García Navarro
3.14. Cuidados de la herida:
3.14.1. Drenaje
Un drenaje accesible y eficaz sería un dedo de guante estéril cortado por sus extremos,
colocado en la zona de declive de la herida y sujeto por un punto(22).
3.14.2. Vendaje.
3.14.3. Curas.
Una vez efectuada la sutura, comprimimos los bordes a ver si sangra y limpiamos la
zona con antiséptico (2). El antiséptico de elección para las curas postquirúrgicas de la
herida ya cerrada será la povidona yodada al 10%(18)(21), con el objetivo de que se
vaya secando la herida.
69
Celia García Navarro
La sutura puede dejarse al aire, sobre todo en la cara(21), o bien protegerla con un
apósito60 estéril(2). Se realizará una revisión a las 48-72h61, ya que la infección suele
aparecer a los 3-4 días de la intervención(22), y se recomienda entonces dejarla al
aire(21), a no ser que sean exudativas, tengan riesgo de contaminación o por necesidad
de apósito para mantener la sutura; entonces deberemos dejarlas tapadas más
tiempo(26)(22).
Revisión de la herida a las 48-72h, y luego le recomendaremos lavarla con agua y jabón
neutro a diario(21) con un buen secado posterior(6)(22). No mojar la herida las primeras
24h(6)(22), o hasta su primera revisión(22).
Las curas en el centro de salud se realizarán cada dos o tres días hasta la retirada de
puntos(6)(22).
60 Recomendados apósitos con plata(21)(25). Un apósito para heridas quirúrgicas agudas suturadas por
primera intención del que se habla en los artículos de “Aplicación de la técnica Mölndal en la cicatrización
de heridas quirúrgicas agudas e incisiones de drenajes”(40) y “Cambio de cura tradicional a cura Mölndal
en una unidad de enfermería quirúrgica”(41) es apósito de hidrofibra de hidrocoloide (en cinta sobre la
totalidad de la herida) fijado con un film de poliuretano. Esta técnica, llamada técnica de Mölndal, tiene
como objetivo evitar complicaciones durante la cicatrización, como la infección, formación de flictenas,
maceración, dolor y dehiscencia(40). Es una cura que se realiza justo tras suturar y desinfectar, de forma
estéril, y se mantiene durante 7 días, salvo que haya signos de infección, para luego dejar al aire(40)(41),
pudiendo también aplicarse esta cura en la unidad de enfermería(41).
61 Según el manual de “Técnicas de suturas para enfermería”(6), la primera revisión será a las 24h. Según
el manual de “Actuación de Enfermería en Urgencias ante Heridas”(26), la revisión será a las 24-48h. Según
el “Manual Práctico de Cirugía Menor”(22) la herida quirúrgica no molesta debe revisarse a las 36-48h.
70
Celia García Navarro
Evitar actividades que puedan provocar que la herida se habrá durante la primera
semana, y ejercicios o deportes que ejerzan tensión en la herida durante un mes(22).
Evitar la exposición al sol durante los 6 meses siguientes y utilización de crema
protectora(22).
Antibiótico si precisa(21)(22).
Tratamiento del dolor con la primera escala analgésica: paracetamol(22) o
pirazolonas (metamizol) (21).
Deben retirarse las suturas de la piel cuando ya no es necesaria la tensión ejercida por
el material de sutura en la herida(20)(16). Consultar Tabla 7 y Anexo 1.
71
Celia García Navarro
La técnica debe ser estéril y aséptica(16)(20)(4). Primero limpiaremos la herida con
antiséptico(26), eliminando el tejido seco adherido a las suturas(16). A continuación,
sujetando el punto de sutura con las pinzas, cortaremos la sutura lo más cerca posible
de la piel, para que al tirar del nudo no pase por el interior de la herida ningún segmento
que haya estado en contacto con el exterior(4)(16)(20)(26).
Es importante recordar que debemos no solo informar al paciente del procedimiento que
vamos a realizar, sino además entregarle por escrito el consentimiento informado (por
ser esta, aunque menor, una intervención quirúrgica) con la explicación de la técnica,
los riesgos y las consecuencias, para que lo firme(22)(18)(2). Según la ley de 2002, el
consentimiento informado es un acto de obligado cumplimiento, en aplicación de la Lex
Artis ad Hoc(18)(22)(2). Además, no solo es esencial para el paciente, en su derecho
de conocer la intervención; sino que también nos protege legalmente a nosotros como
profesionales que este firme estar conforme con lo que se le va a realizar(18).
72
Celia García Navarro
4. Conclusiones
Por esta razón se ha elaborado este Manual de Cura de Heridas y Suturas en Cirugía
Menor para Enfermería, como resultado de la compilación y simplificación de todo lo
investigado; teniendo como objetivo aplicado su utilización como guía para un taller
práctico.
Con la utilización de este Manual como guía de un taller, se obtendrían las siguientes
competencias:
73
Celia García Navarro
aspecto, localización (zonas de riesgo y zonas de mínima tensión), tempo de
producción, tamaño, forma, estado de los bordes, palpación, sensibilidad (pre-
anestesia) y posible déficit funcional. Teniendo en consideración todos estos factores, y
añadiendo el mecanismo de producción de la herida y los antecedentes personales del
paciente -como el estado de vacunación antitetánica, alergias (anestésicos locales),
enfermedades y medicación que toma-, seremos capaces de valorar el nivel de
gravedad de la lesión y el tratamiento que precise para su reparación. Además,
podremos identificar cuándo una herida queda fuera de nuestras capacidades de
actuación y, en consecuencia, debemos derivarla a un especialista. Por supuesto, para
saber lo que nosotros no podemos hacer, debemos conocer a la perfección lo que sí
podemos hacer (y cómo hacerlo).
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También se conocerán otros materiales como las grapas, Steri-Strip®, y
adhesivos tisulares, así como sus indicaciones y contraindicaciones.
Por último, se habrá adquirido el conocimiento del material necesario para los
cuidados postquirúrgicos, como la utilización de un drenaje cuando se indique
(tras 6 h o en heridas sucias), vendaje para inmovilizar la lesión en presencia de
tensión, o compresivo si se sospecha de hemorragia; y todo lo necesario para
las curas que se realizarán posteriormente cada 2-3 días (según su evolución).
Otra de las competencias que se adquiere, y tal vez una de las más importantes,
es el aprendizaje de una técnica correcta para cada una de las prácticas que se irán
realizando. El buen uso de estas técnicas tiene como objetivo que no se cometan los
errores que podrían provocar complicaciones en el proceso de cicatrización de la lesión.
Dichas técnicas son las siguientes:
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Por último, la retirada de las suturas se realizará asépticamente, y en el momento
preciso de equilibrio entre evitar la dehiscencia de la herida y la reacción
innecesaria del tejido por una prolongada permanencia de la sutura en el mismo.
Se tendrán en cuenta las diferentes zonas del cuerpo y su vascularización,
siendo la cicatrización más rápida con mayor vascularización y por lo tanto
menor necesidad de la permanencia de la sutura.
Para finalizar, queda decir que con la adquisición de todas las competencias citadas se
lograría una serie de beneficios para el paciente, tanto de salud –disminuyendo las
complicaciones, la duración del proceso y los desplazamientos para su cuidado-, como
estéticos –consiguiendo una cicatrización más óptima-. También se obtendrían mejoras
a nivel de sistema sanitario –con un menor gasto económico por la disminución de
utilización de material, recursos y tiempo- y a nivel personal para el profesional de
enfermería –mayor satisfacción con una práctica bien hecha-.
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6. Anexo 1
Tórax, 8- 8-
abdomen, 12 12
espalda,
extremidade
s
Superficie Más de
extensora de 3 meses
las
articulacione
s
82
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Continuación Tabla A: Retirada de puntos -Comparación de diferentes artículos
Mucosa oral, - -
nasal y lengua
83
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