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A dor tem sua classificação de acordo com a sua localização, duração e das
causas das doenças, .
Dor Crônica: Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses,
anos e está quase sempre associada a um processo de doença crônica. Pode
também pode ser consequência de uma lesão já tratada. Um exemplos é a dor
da artrite reumatoide (inflamação das articulações), dor do câncer, dor
relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas.
Se não tratada ela pode acarretar a efeitos adversos. A supressão da função imune associada
à dor crônica facilita o crescimento de tumores, costuma gerar raiva, depressão, fadiga e
incapacidade, podendo os indivíduos serem incapazes de manter as atividades e relacionamentos
interpessoais anteriores ao início da dor, gerando um impacto em sua qualidade de vida. As
limitações podem variar da redução da participação em atividades físicas à incapacidade de
atender às próprias necessidades, como se vestir ou se alimentar.
Dor Recorrente: Apresenta períodos de curta duração que repetem com
frequência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar
associada a um processo específico, um exemplo clássico é a enxaqueca.
Alguns fatores como ansiedade, cultura, idade, sexo, genética e expectativas gerada quanto a
solução do problema afetam a resposta de dor do indivíduo. Esses fatores podem acentuar ou
reduzir a percepção da dor, aumentar ou reduzir a tolerância à dor e afetar as respostas à dor.
3 - AVALIANDO A DOR
A dor foi definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP)
como ?uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a
lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A dor é
sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio de
suas experiências?
A definição proposta demonstra a multidimensionalidade da experiência e que
tanto aspectos físicos como emocionais devem ser avaliados. Devido a sua
subjetividade McCaffery e Beebe definiram que a dor ?é o que o indivíduo que
a sente diz ser e existe quando a pessoa que a sente diz existir?
Os objetivos da avaliação da dor são:
Identificar a sua etiologia e compreender a experiência sensorial, afetiva,
comportamental e cognitiva do indivíduo com dor para propor e implementar o
seu manejo. No entanto, apesar de sua fundamental importância a dor ainda é
avaliada inadequadamente. Estudos demonstram que as enfermeiras
subestimam a dor pós-operatória intensa.
Inicialmente, o processo de avaliação deve incluir o histórico e exame físico do
paciente, bem como os aspectos psicossociais e familiares relacionados. A
avaliação também deve envolver os componentes sensoriais da dor, porém
deve-se ter em mente que o indivíduo que vivencia a dor é o ?expert? sobre o
seu padrão, localização, intensidade e natureza, bem como o grau de alívio
obtido pela terapia. Devido à subjetividade do sintoma o auto-relato será
fundamental nesse processo de avaliação.
O padrão da dor é avaliado pelo uso de palavras que descrevem o seu ritmo. O
paciente será questionado se a dor é constante, intermitente ou breve, e ainda
sobre a data e horário do seu início e quando foi oúltimo episódio.
A determinação da localização da dor pode auxiliar na determinação de sua
etiologia. Na localização pode ser utilizado um diagrama corpóreo, para que o
paciente demonstre, assinalando em um desenho, as áreas dolorosas (Figura
1). Outra forma, é o enfermeiro questionar o indivíduo sobre os locais do corpo
que doem e realizar o registro descritivo ou assinalar no diagrama de
localização. Novos locais dolorosos que apareçam devem ser registrados,
porque pode sinalizar uma nova complicação.
A intensidade da dor pode ser avaliada por meio de uma escala visual
analógica (EVA). Uma das versões dessas escalas compreende uma linha
horizontal de 10 cm com as extremidades indicando ?ausência de dor? e ?a
pior dor possível?. Poderá ser determinado um valor numérico, utilizando-se
uma régua e medindo-se a distância entre a marcação do indivíduo, que está
sendo avaliado, e o extremo inferior, numa escala em centímetros.
A utilização de uma EVA por crianças, idosos e pacientes com déficit visual e
cognitivo pode ser difícil pela ausência de qualquer marcação na linha de 10
cm, que seria um recurso de auxílio para a avaliação.
Na avaliação da dor também podem ser utilizadas escalas como a numérica
visual de 0 a 10, que pode ou não estar associada a uma escala verbal com
quatro ou cinco descritores. Os descritores serão apresentados ao paciente
para que ele escolha aquele que representa a intensidade da dor ou do alívio
no momento da avaliação. A escala verbal mais utilizada em nosso meio é a de
quatro termos (dor ausente, leve, moderada e intensa).
Outros instrumentos estão disponíveis para a avaliação da dor como as
escalas de faces de sofrimento, que podem ser úteis para pacientes que
apresentam dificuldades em compreender as escalas numéricas.
O fator mais importante na escolha de qual instrumento deve ser usado é a
capacidade do paciente para compreendê-lo. Assim, os instrumentos de
avaliação devem ser adequados à faixa etária, à capacidade cognitiva e aos
aspectos culturais dos indivíduos avaliados.
O prejuízo nas atividades de vida diária como: sono, apetite, movimentação,
higiene e deambulação, bem como o humor, também devem ser avaliados,
pois alterações são indicativos do desconforto causado pela dor e auxiliam na
avaliação da qualidade da analgesia.
A identificação da natureza da dor poderá ser definida pelas suas
características utilizando-se descri tores verbais.
Ao paciente será solicitado que defina as palavras que melhor caracterizam a
sua dor. As palavras escolhidas podem descrever as diversas qualidades
sensoriais e emocionais da dor e auxiliar na definição do tipo de dor, conforme
descrito por Bond 24 e demonstrado no Quadro 1:
Parâmetros fisiológicos, tais como alterações cardiovasculares (hipertensão e
taquicardia), freqüência respiratória, saturação arterial de oxigênio, sudorese e
alterações metabólicas e hormonais, têm sido utilizados associados ou não à
observação do comportamento e podem ser úteis no processo de avaliação, já
que na vigência de dor aguda intensa, respostas neurovegetativas oriundas da
hiperatividade simpática podem ocorrer.
As respostas comportamentais devem ser avaliadas e podem incluir respostas
verbais, vocalizações, expressões faciais, movimentos corporais e reações ao
ambiente. As manifestações como choro, resmungo, gritos e proteção de
partes do corpo sinalizam sofrimento e complementam a avaliação do quadro
8. Ressalta-se que tais manifestações podem variar entre os indivíduos, já que
são subjetivas.
4- FREQUÊNCIA E REGISTRO DA AVALIAÇÃO DA DOR
A frequência de avaliação da dor é um aspecto importante da implantação da
dor como 5° sinal vital e pode variar de acordo com o cenário clínico.
Para pacientes internados a dor deve ser avaliada na admissão, juntamente
com os outros sinais vitais e posteriormente de horário, de acordo com a rotina
da instituição e as condições do paciente (pós-operatório imediato, pós-
operatório tardio, dor crônica, doentes fora de possibilidade terapêutica em fase
avançada da doença, entre outras), que podem determinar uma maior ou
menor freqüência à ser estabelecida.
Rotinas para avaliação sistemática da dor em ambulatórios, consul tórios e no
domicílio também podem ser estabelecidas. A padronização do registro de
avaliação é fundamental na implantação da dor como 5° sinal vital. O registro
da avaliação pode se dar no papel (impresso próprio) ou realizado
eletronicamente em programas de computadores específicos. É necessário que
seja demonstrado o valor da intensidade da dor na hora da avaliação, a
intervenção adotada e a intensidade da dor na hora da reavaliação (Quadro 2).
Os valores que representam a intensidade da dor também podem ser
expressos em gráfico (Figura 2), demonstrando uma curva de melhora ou piora
ou ausência de dor, de acordo com valores encontrados.
5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
A avaliação da dor como 5° sinal vital deve ser integrada à prática clínica, com
uma abordagem dinâmica e multidisciplinar. Deverão se manter avaliações
constantes, educação continuada e manutenção dos princípios de qualidade
total. Segundo Novaes e Paganini (1994) ?qualidade é um processo dinâmico,
ininterrupto e de exaustiva e permanente atividade de identificação de falhas
nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados,
atualizados e difundidos, com participação da será empregado. O paciente
deverá ser reavaliado constantemente, pois direção do hospital e de todos os
seus funcionários?
A avaliação da dor deve ser sistemática e registrada considerando-se sua
multidimensionalidade, assim deve abordar os aspectos sensoriais e
emocionais que a permeiam e levar em consideração a idade e a capacidade
de compreensão do paciente na escolha do método de avaliação que perder de
vista os direitos dos pacientes. os reajustes das doses, as alterações no
tratamento e a posterior redução e suspensão da analgesia dependerá do seu
resultado.
É indiscutível o bem estar físico e emocional proporcionado pelo alívio da dor e
do sofrimento, o que exige cada vez mais dos profissionais da área de saúde
competência técnica e científica nessa área de atuação e crença na assistência
prestada sem perder de vista os direitos dos pacientes.