ENFERMAGEM EM DERMATOLOGIA

Resenha sobre o Capitulo 7 intitulado Manejo da Dor do livro Enfermagem

Médico-cirúrgica da escritora Linda Honan Pellico

Atualmente em nossa pratica sempre utilizamos para verificação dos sinais

vitais, quatro parâmetros característicos, sendo eles a temperatura, pulso,
frequência respiratória e pressão arterial, sendo que existe um5º sinal vital que
tenta a alguns anos fazer parte desse time, sendo em momentos até o principal,
dependendo do tipo de atendimento “A dor”.
Já é realidade em nosso meio, sendo que existe uma liga brasileira focada no
estudo da Dor.
A enfermagem brasileira já tem uma característica de intervencionista, baseada
em sinais e fatores, em muitas vezes o tratamento da dor vem associado com a
utilização única de fármacos.
Deve-se de certa forma acreditar nos pacientes quanto ao seu relato de dor, da
mesma forma a averiguar e estudar os que relatam a inexistência da mesma.

A dor tem sua classificação de acordo com a sua localização, duração e das
causas das doenças, .

Segundo a sociedade Brasileira da Dor as definições de dores são:

Dor Aguda: Se manifesta durante um período relativamente curto, de minutos a
algumas semanas, associada a lesões em tecidos, órgãos, inflamações,
infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a
causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo
especialista é seguido corretamente pelo paciente.
Se não tratada ela pode afetar os sistemas respiratório, cardiovascular, digestório,
endócrino e imune.

Dor Crônica: Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses,
anos e está quase sempre associada a um processo de doença crônica. Pode
também pode ser consequência de uma lesão já tratada. Um exemplos é a dor
da artrite reumatoide (inflamação das articulações), dor do câncer, dor
relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas.

Se não tratada ela pode acarretar a efeitos adversos. A supressão da função imune associada
à dor crônica facilita o crescimento de tumores, costuma gerar raiva, depressão, fadiga e
incapacidade, podendo os indivíduos serem incapazes de manter as atividades e relacionamentos
interpessoais anteriores ao início da dor, gerando um impacto em sua qualidade de vida. As
limitações podem variar da redução da participação em atividades físicas à incapacidade de
atender às próprias necessidades, como se vestir ou se alimentar.
Dor Recorrente: Apresenta períodos de curta duração que repetem com
frequência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar
associada a um processo específico, um exemplo clássico é a enxaqueca.

Segundo a bibliografia estudada, existe também a DOR associada ao câncer,

podendo ser aguda ou crônica. A dor resultante do câncer é tão difundida que,
quando clientes portadores de neoplasias malignas são questionados quanto às
consequências mais temidas do câncer, a dor comumente é o que eles mais
temem. A dor dos clientes com câncer pode estar diretamente relacionada à
doença, com o tratamento do câncer ou podem não ter qualquer relação com a
doença de base. Entretanto, a maior parte dos casos de dor associada ao câncer
é um efeito direto da disseminação do tumor

Alguns fatores como ansiedade, cultura, idade, sexo, genética e expectativas gerada quanto a
solução do problema afetam a resposta de dor do indivíduo. Esses fatores podem acentuar ou
reduzir a percepção da dor, aumentar ou reduzir a tolerância à dor e afetar as respostas à dor.

é um sintoma e uma das causas mais freqüentes da procura por auxílio

médico. A necessidade da dor ser reconhecida como 5° sinal vital foi citada
pela primeira vez em 1996 por James Campbell (Presidente da Sociedade
Americana de Dor). Seu objetivo foi de elevar a conscientização entre os
profissionais de saúde sobre o tratamento da dor. James Campbell (1996)
refere que ?se a dor fosse aliviada com o mesmo zelo como os outros sinais
vitais haveria uma melhor chance de promover tratamento adequado?
A avaliação da dor deve ser visível nas instituições de saúde, assim o seu
registro juntamente com os demais sinais vitais garantirá, na sua vigência,
imediata intervenção e reavaliações subseqüentes.A avaliação da dor e o
registro sistemático e periódico de sua intensidade é fundamental para que se
acompanhe a evolução dos pacientes e se realize os ajustes necessários ao
tratamento.
A inclusão da avaliação da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos
os pacientes tenham acesso às intervenções para controle da dor da mesma
forma que se dá o tratamento imediato das alterações dos demais controles.
Os componentes iniciais dessa iniciativa são:
Adotar uma rotina de avaliação de ocorrência e intensidade da dor para todos
os pacientes usando uma escala visual analógica (EVA);
Documentar a ocorrência de dor e de sua intensidade para todos os doentes;
Documentar as intervenções planejadas para o tratamento e controle da dor,
bem como o período determinado para a reavaliação.
Dessa forma, faz-se necessário para a implementação da dor como 5° sinal
vital nas instituições de saúde:
Realizar um planejamento para o seu efetivo desenvolvimento,
preferencialmente designando uma membro da equipe que fique responsável
pela coordenação da implantação do 5° sinal vital;
Estabelecer um plano de ação com prazos e designação de responsáveis para
a sua implantação em todas as unidades da instituição;
Definir a folha de registro da avaliação, intervenção e reavaliação;
Definir o instrumento de avaliação (EVA) que será utilizado;
Estabelecer normas e procedimentos para avaliação e reavaliação da dor para
os pacientes em que a dor seja identificada;
Educar a equipe de saúde quanto a avaliação da dor (componentes de uma
avaliação, aplicação da EVA, registro adequado e reavaliação) e seu manejo
(intervenções farmacológicas e não farmacológicas);
Desenvolver um plano para educação do paciente e seus familiares quanto a
avaliação e o manejo da dor.

O controle da dor e o alívio do sofrimento são responsabilidade e compromisso

do profissional da área de saúde. Devido à falta de conhecimento a respeito de
doses eficazes, do tempo de ação dos analgésicos, das técnicas analgésicas
disponíveis, dos receios quanto à depressão respiratória, vício, entre outros
fatores, há relatos na literatura especializada de que a dor é subtratada e é um
sintoma freqüente no ambiente hospitalar.
Doentes com câncer freqüente mente vão a óbito sofrendo com dor moderada
ou intensa. A dor do câncer é menos freqüente nas fases iniciais da doença e é
observada em 20% a 50% dos casos no diagnóstico e em 70% a 90% dos
indivíduos com doença avançada. Costuma ser intensa em 25% a 30% dos
doentes e freqüentemente manifesta-se em mais de um local.
O inadequado alívio da dor no pós- operatório, apesar das suas repercussões,
é um problema permanente na prática clínica. Em estudo sobre a avaliação de
doentes em pós-operatório de cirurgia cardíaca e abdominal, observou-se que
todos os doentes tinham algum analgésico prescrito em regime ?se
necessário?, mas cerca da metade não o havia recebido. Os que haviam
recebido analgésico permaneceram com dor.
O inadequado alívio da dor pós- operatória, só na última década, tem sido
descrito no Brasil, mas há muito é citado na literatura internacional. O seu
tratamento parece ter evoluído pouco durante os últimos anos, apesar de 20
anos de reconhecimento da inadequação de seu tratamento, da introdução de
novos agentes e técnicas para o tratamento da dor aguda, da experiência
crescente no controle da dor nas unidades de tratamento específicas e dos
anos da atuação educacional sobre o problema da dor aguda pela Associação
Internacional para o Estudo da Dor.
O controle da dor é essencial para a assistência integral ao paciente.
Atualmente muito tem se discutido sobre a qualidade da assistência prestada
nas instituições hospitalares. Segundo Hortale, Obbadi & Ramos? a qualidade
passou a ser indispensável e um elemento diferenciador no processo de
atendimento das expectativas de clientes e usuários?
Devido a sua prevalência,ênfase tem se dado à melhoria da qualidade da
assistência ao paciente que sofre com a dor nas instituições hospitalares. Com
foco nessa melhoria, indicadores e medidas que buscam avaliar a qualidade
dos serviços prestados vêm se desenvolvendo, como a avaliação e o
gerenciamento da dor. A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico
de sua intensidade é fundamental para que se acompanhe a evolução dos
pacientes e se realize os ajustes necessários ao tratamento. A melhoria da
qualidade e a humanização do atendimento constituem-se hoje uma busca
indispensável para qualquer hospital que deseja alcançar um padrão mínimo
que se adeqüe as práticas da atualidade.
Ressalta-se o reconhecimento do gerenciamento da dor pela maior agência
acreditadora dos EUA - Joint Commission
Accreditation Healthcare Organization (JCAHO), já que o mesmo se faz
necessário no processo de acreditação hospitalar.
Além da qualidade na assistência há de se ressaltar os benefícios no manejo
da dor nas instituições hospitalares. Ênfase deve ser dada ao tratamento da
dor, não só por minimizar e eliminar o desconforto, mas também por facilitar a
recuperação, evitar efeitos colaterais relacionados ao tratamento e promover
tratamento com baixos custos, prevenindo complicações advindas de sua
ocorrência que poderiam estar relacionadas com o aumento da morbidade e
aumento do período de internação. O tratamento da dor tem como alicerce a
monitorização padronizada, os protocolos para uso de analgésicos e controle
dos efeitos colaterais, e do treinamento dos profissionais que serão
responsáveis pela analgesia.
2 - A DOR COMO 5º SINAL VITAL

3 - AVALIANDO A DOR
A dor foi definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP)
como ?uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a
lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A dor é
sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio de
suas experiências?
A definição proposta demonstra a multidimensionalidade da experiência e que
tanto aspectos físicos como emocionais devem ser avaliados. Devido a sua
subjetividade McCaffery e Beebe definiram que a dor ?é o que o indivíduo que
a sente diz ser e existe quando a pessoa que a sente diz existir?
Os objetivos da avaliação da dor são:
Identificar a sua etiologia e compreender a experiência sensorial, afetiva,
comportamental e cognitiva do indivíduo com dor para propor e implementar o
seu manejo. No entanto, apesar de sua fundamental importância a dor ainda é
avaliada inadequadamente. Estudos demonstram que as enfermeiras
subestimam a dor pós-operatória intensa.
Inicialmente, o processo de avaliação deve incluir o histórico e exame físico do
paciente, bem como os aspectos psicossociais e familiares relacionados. A
avaliação também deve envolver os componentes sensoriais da dor, porém
deve-se ter em mente que o indivíduo que vivencia a dor é o ?expert? sobre o
seu padrão, localização, intensidade e natureza, bem como o grau de alívio
obtido pela terapia. Devido à subjetividade do sintoma o auto-relato será
fundamental nesse processo de avaliação.
O padrão da dor é avaliado pelo uso de palavras que descrevem o seu ritmo. O
paciente será questionado se a dor é constante, intermitente ou breve, e ainda
sobre a data e horário do seu início e quando foi oúltimo episódio.
A determinação da localização da dor pode auxiliar na determinação de sua
etiologia. Na localização pode ser utilizado um diagrama corpóreo, para que o
paciente demonstre, assinalando em um desenho, as áreas dolorosas (Figura
1). Outra forma, é o enfermeiro questionar o indivíduo sobre os locais do corpo
que doem e realizar o registro descritivo ou assinalar no diagrama de
localização. Novos locais dolorosos que apareçam devem ser registrados,
porque pode sinalizar uma nova complicação.
A intensidade da dor pode ser avaliada por meio de uma escala visual
analógica (EVA). Uma das versões dessas escalas compreende uma linha
horizontal de 10 cm com as extremidades indicando ?ausência de dor? e ?a
pior dor possível?. Poderá ser determinado um valor numérico, utilizando-se
uma régua e medindo-se a distância entre a marcação do indivíduo, que está
sendo avaliado, e o extremo inferior, numa escala em centímetros.
A utilização de uma EVA por crianças, idosos e pacientes com déficit visual e
cognitivo pode ser difícil pela ausência de qualquer marcação na linha de 10
cm, que seria um recurso de auxílio para a avaliação.
Na avaliação da dor também podem ser utilizadas escalas como a numérica
visual de 0 a 10, que pode ou não estar associada a uma escala verbal com
quatro ou cinco descritores. Os descritores serão apresentados ao paciente
para que ele escolha aquele que representa a intensidade da dor ou do alívio
no momento da avaliação. A escala verbal mais utilizada em nosso meio é a de
quatro termos (dor ausente, leve, moderada e intensa).
Outros instrumentos estão disponíveis para a avaliação da dor como as
escalas de faces de sofrimento, que podem ser úteis para pacientes que
apresentam dificuldades em compreender as escalas numéricas.
O fator mais importante na escolha de qual instrumento deve ser usado é a
capacidade do paciente para compreendê-lo. Assim, os instrumentos de
avaliação devem ser adequados à faixa etária, à capacidade cognitiva e aos
aspectos culturais dos indivíduos avaliados.
O prejuízo nas atividades de vida diária como: sono, apetite, movimentação,
higiene e deambulação, bem como o humor, também devem ser avaliados,
pois alterações são indicativos do desconforto causado pela dor e auxiliam na
avaliação da qualidade da analgesia.
A identificação da natureza da dor poderá ser definida pelas suas
características utilizando-se descri tores verbais.
Ao paciente será solicitado que defina as palavras que melhor caracterizam a
sua dor. As palavras escolhidas podem descrever as diversas qualidades
sensoriais e emocionais da dor e auxiliar na definição do tipo de dor, conforme
descrito por Bond 24 e demonstrado no Quadro 1:
Parâmetros fisiológicos, tais como alterações cardiovasculares (hipertensão e
taquicardia), freqüência respiratória, saturação arterial de oxigênio, sudorese e
alterações metabólicas e hormonais, têm sido utilizados associados ou não à
observação do comportamento e podem ser úteis no processo de avaliação, já
que na vigência de dor aguda intensa, respostas neurovegetativas oriundas da
hiperatividade simpática podem ocorrer.
As respostas comportamentais devem ser avaliadas e podem incluir respostas
verbais, vocalizações, expressões faciais, movimentos corporais e reações ao
ambiente. As manifestações como choro, resmungo, gritos e proteção de
partes do corpo sinalizam sofrimento e complementam a avaliação do quadro
8. Ressalta-se que tais manifestações podem variar entre os indivíduos, já que
são subjetivas.
4- FREQUÊNCIA E REGISTRO DA AVALIAÇÃO DA DOR
A frequência de avaliação da dor é um aspecto importante da implantação da
dor como 5° sinal vital e pode variar de acordo com o cenário clínico.
Para pacientes internados a dor deve ser avaliada na admissão, juntamente
com os outros sinais vitais e posteriormente de horário, de acordo com a rotina
da instituição e as condições do paciente (pós-operatório imediato, pós-
operatório tardio, dor crônica, doentes fora de possibilidade terapêutica em fase
avançada da doença, entre outras), que podem determinar uma maior ou
menor freqüência à ser estabelecida.
Rotinas para avaliação sistemática da dor em ambulatórios, consul tórios e no
domicílio também podem ser estabelecidas. A padronização do registro de
avaliação é fundamental na implantação da dor como 5° sinal vital. O registro
da avaliação pode se dar no papel (impresso próprio) ou realizado
eletronicamente em programas de computadores específicos. É necessário que
seja demonstrado o valor da intensidade da dor na hora da avaliação, a
intervenção adotada e a intensidade da dor na hora da reavaliação (Quadro 2).
Os valores que representam a intensidade da dor também podem ser
expressos em gráfico (Figura 2), demonstrando uma curva de melhora ou piora
ou ausência de dor, de acordo com valores encontrados.
5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
A avaliação da dor como 5° sinal vital deve ser integrada à prática clínica, com
uma abordagem dinâmica e multidisciplinar. Deverão se manter avaliações
constantes, educação continuada e manutenção dos princípios de qualidade
total. Segundo Novaes e Paganini (1994) ?qualidade é um processo dinâmico,
ininterrupto e de exaustiva e permanente atividade de identificação de falhas
nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados,
atualizados e difundidos, com participação da será empregado. O paciente
deverá ser reavaliado constantemente, pois direção do hospital e de todos os
seus funcionários?
A avaliação da dor deve ser sistemática e registrada considerando-se sua
multidimensionalidade, assim deve abordar os aspectos sensoriais e
emocionais que a permeiam e levar em consideração a idade e a capacidade
de compreensão do paciente na escolha do método de avaliação que perder de
vista os direitos dos pacientes. os reajustes das doses, as alterações no
tratamento e a posterior redução e suspensão da analgesia dependerá do seu
resultado.
É indiscutível o bem estar físico e emocional proporcionado pelo alívio da dor e
do sofrimento, o que exige cada vez mais dos profissionais da área de saúde
competência técnica e científica nessa área de atuação e crença na assistência
prestada sem perder de vista os direitos dos pacientes.