30-AGO-2018 21:31:23

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FICHA SOCIOECONÓMICA PARA PENSIÓN DIFERENCIADA

1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS: CACUANGO ULCUANGO NOMBRES: OSCAR VINICIO

CEDULA / PASAPORTE: 1003999412 ESTADO CIVIL: SOLTERO /A GENERO: MASCULINO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ECUADOR PEDRO MONCAYO 25/04/1993

País Ciudad dia/ mes/ año

NACIONALIDAD: ECUATORIANA TIPO DE SANGRE: Orh+

Etnicamente usted se considera: MESTIZO Telf. Celular: (09) 89263245 Operadora Celular: CLARO

Correo electrónico personal: osnike._93@hotmail.com Correo electrónico ocacuango@est.ups.edu.ec

En caso de emergencia comunicarse con: PAOLA GUAJAN Teléfono: 0980262015

2. DATOS ACADÉMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: QUITO
Colegio del que proviene: COLEGIO NACIONAL TABACUNDO Tipo: FISCAL
Nombre del Colegio (fiscal, particular, etc)

Lugar: ECUADOR PICHINCHA PEDRO MONCAYO

País, Provincia y Ciudad donde está ubicado el colegio

Título de Bachillerato: BACHILLER EN CIENCIAS ESPECIALIZACION FISICO MATEMATICAS

Año de graduación: 2011 Nota del bachillerato: 17

¿A más del bachillerato tiene otro SI ( ) NO ( X ) Indique el Nivel:

¿Estudia otra carrera fuera de la UPS? SI ( ) NO ( X )

¿En qué institución? NO ESTUDIA OTRA CARRERA

Nombre de la Institución Tipo (público o particular)

3. DATOS DE DOMICILIO
3.1 DIRECCIÓN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE

PAIS: ECUADOR PROVINCIA: PICHINCHA CIUDAD: PEDRO MONCAYO

PARROQUIA: TABACUNDO Tipo de RURAL

BARRIO: COMUNIDAD SIMÓN BOLÍVAR ZONA: NORTE

DIRECCION: PANAMERICANA NORTE KM 1/2 E35 SAN JOSE

Calle o avenida principal Número Calle o avenida secundaria

Si su dirección no encaja en el formato anterior, favor indíquela en el siguiente espacio:

FRENTE A LA GASOLINERA F1 PETRO COMERCIAL

Telf. Domicilio: 2365758

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3.2 SI UD. PROCEDE DE OTRA CIUDAD O PAÍS, POR FAVOR INGRESAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

PAIS: ECUADOR PROVINCIA: PICHINCHA CIUDAD: PEDRO MONCAYO

PARROQUIA: TABACUNDO Tipo de RURAL

BARRIO: COMUNIDAD SIMÓN BOLÍVAR ZONA: NORTE

DIRECCION: PANAMERICANA NORTE KM 1/2 E35 SAN JOSE

Calle o avenida principal Número Calle o avenida secundaria

Si su dirección no encaja en el formato anterior, favor indíquela en el siguiente espacio:

FRENTE A LA GASOLINERA F1 PETRO COMERCIAL

Telf. Domicilio: 2365758

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclúyase el estudiante)

Fecha de N° Documento Actividad Laboral u
Nombres y Apellidos Estado Civil Parentesco Nivel de Educación Titulo
Nacimiento de Identidad Ocupacional
OSCAR VINICIO CACUANGO 25/04/1993 1003999412 UNION LIBRE ESTUDIANTE SECUNDARIA COMPLETA BACHILLERATO EN FFMM FLORICULTOR
ULCUANGO
LIZETH PAOLA GUAJAN YASCUAL 02/11/1994 1724433014 UNION LIBRE CONYUGE SUPERIOR INCOMPLETA BACHILLERATO EN QQBB ESTUDIANTE

YAMILETH AYELEN CACUANGO 22/07/2015 1756939342 SOLTERO /A HIJO /A PRIMARIA INCOMPLETA ESTUDIANTE
GUAJAN

¿El estudiante es cabeza de familia? SI ( X ) NO ( )

¿El estudiante depende económicamente de sus padres u otras SI ( ) NO ( X )

DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta información)

4.1 SITUACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

¿Existe algún problema de salud grave en el grupo familiar? SI ( ) NO ( X )

¿El estudiante tiene algún problema de discapacidad? SI ( ) NO ( X )

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA MEDICA

Nombre de Persona para contacto: LIZETH PAOLA GUAJAN YASCUAL
Teléfono Persona Contacto: 0980262015

5. SITUACIÓN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)

SU VIVIENDA ES: CEDIDA POR UN FAMILIAR U OTROS

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: CASA Especifique:

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: LADRILLO

SERVICIOS DISPONIBLES: Agua potable ( X ) Alcantarillado ( X ) Energia eléctrica ( X ) Teléfono fijo ( X )

Internet ( X ) TV por cable ( )

6. DATOS ECONÓMICOS
6.1 GASTOS DEL ESTUDIANTE

¿Quién cubre los gastos del estudiante? MEDIOS PROPIOS

Especifique:

6.2 PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)

Nro. de propiedades extras: 0 Valor de las propiedades extras 0,00

Nro. de vehículos familiares: 0 Valor de los vehículos $: 0,00

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6.3 RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR
VIVIENDA (arriendo, cuota préstamo hipotecario) 0,00
ALIMENTACIÓN (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas afuera, 100,00
EDUCACIÓN de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardería, primaria, secundaria, 0,00
TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehículos, etc.) 90,00
SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro médico, útiles de 40,00
PAGO DE SERVICIOS (agua, energía eléctrica, teléfono, internet, tv por cable ) 20,00
OTROS (préstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crédito) 0,00
TOTAL DE GASTOS 250,00

Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la información proporcionada a la Universidad Politécnica Salesiana
corresponde a nuestra realidad socio-económica. Autorizamos expresamente a la Universidad Politécnica Salesiana
para que obtenga de cualquier fuente de información, incluida la central de riesgos y burós de información
crediticia autorizados para operar en el país, nuestras referencias personales y/o patrimoniales anteriores o
posteriores a la suscripción de esta autorización.

En QUITO, a los 30 días del mes de AGOSTO de 2018.

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE

FIRMA DEL CONYUGE FIRMA DEL APODERADO

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