Abordaje Enfermedad Colestásica

Mónica Tapias M.
Hepatología Clínica y Trasplante
Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá

IX Congreso Colombiano Hepatología

Medellín 2017
Que es colestásis ?
Alteración en
formación
y/o flujo de la
bilis

Fatiga, Prurito,
ictericia

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

Fisiología Formación Bilis
Hepatocito

NTCP BSEP MDR3 OSTα/β

Na
AB- PC AB-
AB-
OA- OA-
AB- AB- OC AB-
OATP2 MRP2 MDR1 MRP3
MRP4

CFTR

Cl-

Na Colangiocito
Conducto biliar AB-

ASBT

Clinics in liver disease, 12 (2008) 1-26

 Mecanismos de colestásis
Colestasis no Colestasis
Nivel Hepatocito
inflamatoria inflamatoria

OATP2 Hepatitis viral

MRP2 Medicamentos
Alcohol
Hormonas Sepsis
Medicamentos
Inflamación
Citoquinas

Destrucción de
conductos biliares
Nivel Conducto biliar

Pequeño calibre
Síndrome ducto
Evanescente (CBP)

Obstrucción de
vía biliar
Litiasis
Tumor
CEP
Clinics in liver disease, 12 (2008) 1-26
Clasificación
Extrahepatica Intrahepatica

Defecto de la función hepatocelular

Aguda Crónica

>6 meses
European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Prurito
• Hepatomegalia o aumento de la dureza
• Ictericia
• Telangiectasias, eritema palmar, ascitis,
esplenomegalia, circulación colateral
periumbilical, hemorroides, asterixis, edema y
atrofia testicular, ginecomastia, o pérdida del
vello púbico y axilar
LABORATORIOS

AUMENTO FOSFATASA ALCALINA

• En hígado se encuentra en canalículos biliares
Otros sitios :
• Hueso
• Riñón
• Intestino
• Placenta
• Leucocitos

Evaluation of Abnormal Liver Tests. Med Clin N Am 98 (2014) 1–16

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASA
• Cataliza la transferencia de un grupo glutamil
a los aminoácidos libres
• Marcador sensible de la colestasis
• Se produce en pequeñas cantidades por el
corazón, cerebro, bazo, y vesículas seminales

Evaluation of Abnormal Liver Tests. Med Clin N Am 98 (2014) 1–16

 DIAGNÓSTICO
• FA elevada en hombre adulto o mujer no
embarazada: origen hígado o hueso

ENF. HEPÁTICA
FA ELEVADA
AUMENTADA

¿Origen hígado Normal o

¿Como esta Gamma
o hueso? ligeramente
glutamiltransferasa (GGT)?
elevada
 DIAGNÓSTICO
• FA (1.5 VN )y GGTP
• Elevacion variable AAT 2 VN
• Una relación GGT/FA >5 apoya la presencia de
hepatopatía de origen alcohólico

• Aumentos aislados de FA, con el resto del perfil

hepático normal enfermedad ósea

• Incrementos fisiológicos en niños y

adolescentes, 3er trimestre del embarazo,
grupo sanguíneo O y B
Diagnóstico diferencial

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

Diagnóstico diferencial

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

Colestasis inducida por drogas

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

Colestasis Clásicas del Adulto

 Colangitis biliar primaria

 Colangitis esclerosante primaria
CBP CEP
 Mujeres de 35-60 años  Más frecuente en hombres
Fem/Masc: 9/1 (70%) de cualquier edad
 Fatiga  Fatiga
 Prurito  Prurito
 Hiperpigmentación  Colangitis (10-15%)
 Xantomas/xantelasmas  Ictericia
 Ictericia (tardía)  P-ANCAS (+) 30-50%
 AMA (+) 95%  EII : CU
 Sjögren Crest
Diagnóstico: Colangitis Biliar Primaria

• Colestasis
• AMA
• Biopsia hepática:
– No se recomienda de rutina
– Ayuda a confirmar diagnóstico
– Bioquímica inespecífica y alta sospecha
clínica
• Imágenes:
– Ultrasonografía
– Colangiorresonancia (AMA negativo)
Biopsia Hepática - CBP

Colangitis crónica no supurativa y destructiva

Colangitis granulomatosa
Lesión florida de los CB interlobares
Diagnóstico: CEP

 Resonancia
nuclear
 CPRE
 Percutánea
CEP
Biopsia Hepática
Fibrosis Colangiopatía
periductal fibro-obliterativa

Altamente sugestiva Diagnóstica

Complicaciones

CBP CEP
Prurito ▪ Estenosis Biliares
Progresion a Cirrosis ▪ Colangitis
Hipertensión Portal
▪ Colangiocarcinoma
No Cirrotica
HCC
TRATAMIENTO
COLESTASIS
 Prurito
Patogénesis no bien definida

 sales biliares  opioides endógenos

PRURITO

• Antihistaminicos
• Colestiramina
• Rifampicina
• Sertralina
• Naloxona
• Fototerapia
• Plasmaferesis de gran volumen
• Trasplante Hepático
 ÁCIDO URSODEOXICÓLICO

• Aumenta la excreción canalicular de ácidos biliares

• Citoprotector e inminomodulador y antiapoptótico
• No toxicidad
• No cura, no trata enfermedad per se
• Mayor beneficio: estados tempranos 60%
(6 a 9-meses de inicio, 20% a 2 a, 30-55% a 5 a)
• Aumento de peso, distensión abdominal, pelo
delgado
• Suspensión: reversión completa
ÁCIDO URSODEOXICÓLICO
▫ Bioquímica
▫ RCT (4): UDCA 13 – 15mg/k/QD :
mejoró BT, FALK, aminotransferasas e IgM

▫ Tiempo libre de trasplante

▫ Mejoría en sobrevida?; no así en:

 Prurito
 Fatiga
 Calidad de vida
 Presión portal
Criterios de respuesta a UDCA

Flores A. Curr Opin Gastroenterol; 2014; 30:245-

No respuesta UDCA

• Adherencia
• Sobreposición con otra enfermedad
• Uso de colestiramina reciente al
UDCA
• Falta de respuesta se asocia con
progresión histológica y disminución
sobrevida
Nuevas Terapias

ACIDO OBETICÓLICO :
• Derivado sintético del Ac. Quenodesoxicólico
y agonista receptor X Farnesoid - circulación
enterohepática
• Combinación UDCA (no rta o no tolerancia )
•  flujo biliar,  producción de acidos Biliares
• Prurito
• 5 mgr QD x 3-6 m
Fibratos:
Fenofibrato o Bezafibrato

OTRAS
Ensayos clinicos
TERAPIAS
Anti CD20(Rituximab)
Anti-IL 12(ustekinumab)
Abatacept
Trasplante hepático

• Indicaciones estándar
– Enfermedad hepática progresiva
– Complicaciones de hipertensión portal
– CHC
• Prurito intratable
• Colangitis bacteriana recurrente
• CCA perihiliar

Singh S. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11: 898-907

 Complicaciones de las
Colestasis Crónicas

Mala absorción

Deficiencia de
Hipercolesterolemia
vitaminas liposolubles

Enfermedad ósea
Colestasis Familiar Recurrente Benigna
• Ictericia – Prurito
• Colestasis en la biopsia
• Tipo 1 :ATP8B1
• Tiepo 2 : ABCB11
• Buen pronostico .
• No evoluciona a cirrosis
Colestasis intrahepatica del embarazo

• Forma reversible de colestasis

– Prurito intenso en el embarazo

(2 o 3 trimestre)
– ↑ALT y ácidos biliares séricos en
ayunas
– Alivio espontaneo con el parto

• 0.4 a 2 % de los embarazos

Glantz A, Hepatology 2004;40:467–474

 Diagnóstico

• Prurito inexplicable
• ↑ácidos biliares séricos≥ 11 mmol/L
• ↑ALT
• ↑complicaciones fetales si ABS ≥ 40 mmol/L
– Prematuridad
– Asfixia
– Muerte intrauterina
• Biopsia no necesaria

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

 Tratamiento

• UDCA 10 a 20 mg/Kg día

• Mejora perfil hepático en 67 a 80%

• No reduce tasa de complicaciones fetales

European Association for the study of the liver, J Hepatol 2009;51:237-67

 ABORDAJE DIAGNÓSTICO
FOSFATASA ALCALINA ELEVADA
ELEVACIÓN
AISLADA
PATRÓN FA
COLESTÁSICO
MEDICIÓN DE GGT Ó 5`NT AST - ALT
NORMAL ELEVADA

EVALUE ORIGEN ULTRASONOGRAFÍA

ÓSEO DE LA ELEVACIÓN

SIN DILATACIÓN DILATACIÓN

DE LA VÍA DE LA VÍA
BILIAR BILIAR
-MEDICAMENTOS -REALIZACIÓN DE NUEVA
-ACS ANTIMITOCONDRIA IMAGEN (TC-RM)
-CONSIDERAR BIOPSIA HEPÁTICA -CPRE
Tomado y modificado de: Med Clin N Am 98 (2014) 1–16
 Conclusiones

• La historia clínica, familiar y de medicamentos es

fundamental
• Hay que diferenciar entre colestásis intra o extrahepática
través de imágenes.
• Diagnóstico diferencial de prurito incluye colestásis
• Combinación de  FA +  del colesterol  Pensar en
colestasis crónicas
• Enfermedad Osea alta morbimortalidad
GRACIAS