Tanggal Pengkajian/Jam: 09.

35

A. Biodata
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 71 tahun
c. Alamat : Sri Rejeki VIII RT07/I Kalibanten
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan : Wirausaha
f. Tanggal Masuk : 19 Agustus 2018
g. Diagnosa Medis :
h. No RM : xxxxxx
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 60 tahun
c. Alamat : Sri Rejeki VIII RT07/I Kalibanten
d. Hubungan dengan klien: Adik Kandung
B. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien tidur dan belum mau berspon kalo diajak
berbicara
C. Riwayat Kesehatan
Pasien datang dari IGD dengan penurunan kesadaran pada tanggal 19 Agustus 2018
pukul 19.50. Pasien jatuh 1 minggu yang lalu di rumah ada perdarahan dikepala 13
Agustus 2018, dibawa ke RSPM pulang tanggal 17 Agustus 2018 kemudian tanggal
19 Agustus tersedak pasien sesak nafas dan tidak sadar.
D. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
DS : Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting, saat kakanya sakit
langsung dibawa ke rumah sakit.
DO : saat ini pasien dirawat di Rumah Sakit Tugurejo Semarang
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
DS : Keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari dengan susu melalui selang,
minum susu 1 gelas besar.
 DO : Pasien terpasang NGT

3. Pola Eliminasi
DS : keluarga mengatakan pasien dipasang selang pipis dari kemarin baru saja
lepas selang pipis. Pasien belum BAB selama dirawat dirumah sakit.
DO : Pasien tidak terpasang DC.
4. Pola Istirahat dan Tidur
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien dari kemarin datang ke RS tidur
DO : Pasien tidur
5. Pola Aktivitas dan Latihan
DS : Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit dapat melakukan akitivtas
sendiri dan mandiri sedangkan selama dirawat pasien aktivitias dibantu total
oleh keluargannya.
ADLs 0 1 2 3 4

Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di bed V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
Keterangan :

0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : dibantu total
DO : Pasien dalam beraktivitas dibantu total seperti seperti makan/ minum, mandi,
toileting, berpakaian, mobilisasi di bed, berpindah dan ROM.
6. Pola Persepsi dan Kognitif
DS : keluarga pasien mengatakan pasien tidak merespon
DO : pasien tidur dan tidak berespon
 7. Pola Peran dan Hubungan
DS : Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik.
DO : Pasien selalu ditunggui adiknya
8. Pola Seksual dan Reproduksi
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien belum menikah
DO : Pasien berjenis kelamin perempuan
9. Pola Koping dan Stress
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu meminta bantuan keluarganya
jika ada masalah.
DO : Pasien selalu ditunggui adiknya
10. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Keluarga pasien mengatakan agama pasien islam.
DO : -

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : penurunan kesadaran
2. Kesadaran : Samnolen E: 3 M: 5 V:x
3. Tanda-tanda vital : TD: 139/77mmHg, N: 102x/menit, S: 36,2oC, RR: 21x/menit
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala : bentuk mesochepal, rambut pendek hitam beruban, luka di
kepala jahitan
b. Mata : konjungtiva anemis, rabun
c. Telinga : simetris, tidak ada serumen berlebih, fungsi pendengaran baik.
d. Hidung : tidak ada pembesaran polip, terpasang NGT
e. Mulut : mukosa bibir pucat, tidak ada stomatitis, tidak mampu
memakan makanan
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kaku kuduk
g. Dada :
Paru – paru :
Inspeksi : simetris.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : sonor.
Auskultasi : tidak terdapat suara ronchi dan wheezing.
Jantung :
 Inspeksi : simetris.
Palpasi : terdapat nyeri tekan.
Perkusi : ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan mur – mur dan gallop.
h. Abdomen
Inspeksi : simetris.
Perkusi : supel
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : bising usus 12x/menit
i. Punggung : normal, tidak ada lesi, lembab
j. Genitalia : pasien tidak terpasang kateter.
k. Ekstermitas :
Atas : kekuatan otot 2, terpasang infus pada tangan kiri, dan tidak
ada edema.
Bawah : kekuatan oto 1, dan tidak ada edema.

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium 20 Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hema Lengkap
Lekosit H 16.02 10^3/ul 3,6-11
Eritrosit L 3.10 10^6/ul 3.8-5.2
Hemoglobin L 6.80 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit L 21.80 % 35-47
MCV L 70.30 fL 80-100
MCH L 21.90 pg 26-34
MCHC L 31.20 g/dL 32-36
Trombosit 181 10^3/ul 150-440
RDW H 16.90 % 11.5- 14.5
PLCR 35.7
Diff Count
Eosinofil Absolute 0.06 10^3/ul 0.045-0.44
Basofil Absolute 0.01 10^3/ul 0-0.2
 Netrofil Absolute H 13.14 10^3/ul 1.8-8
Limfosit Absolute 1.54 10^3/ul 0.9-5.2
Monosit Absolute H 1.27 10^3/ul 0.16-1
Eosinofil L 0.40 % 2-4
Basofil 0.10 % 0-1
Neutrofil H 82.00 % 50-70
Limfosit L 9.60 % 25-40
Monosit 7.90 % 2-8
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 79 mg/dL <125
Ureum H 78.2 mg/dL 10.0-50.0
Creatinin 0.77 mg/dL 0.60-0.90
Kalium 4.91 mmol/L 3.5-5.0
Natrium 135.8 mmol/L 135-145
Chlorida 97.2 mmol/L 95.0-105

2. Pemeriksaan Laboratorium 21 Agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hema Lengkap
Lekosit H 14.52 10^3/ul 3,6-11
Eritrosit 3.97 10^6/ul 3.8-5.2
Hemoglobin L 9.70 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit L 29.80 % 35-47
MCV L 75.10 fL 80-100
MCH L 24.40 pg 26-34
MCHC L 32.60 g/dL 32-36
Trombosit 193 10^3/ul 150-440
RDW H 18.50 % 11.5- 14.5
PLCR 27.7
Diff Count
Eosinofil Absolute 0.14 10^3/ul 0.045-0.44
Basofil Absolute 0.02 10^3/ul 0-0.2
 Netrofil Absolute H 12.42 10^3/ul 1.8-8
Limfosit Absolute 0.95 10^3/ul 0.9-5.2
Monosit Absolute 0.99 10^3/ul 0.16-1
Eosinofil L 1.00 % 2-4
Basofil 0.10 % 0-1
Neutrofil H 85.60 % 50-70
Limfosit L 6.50 % 25-40
Monosit 6.80 % 2-8
Kimia Klinik
Glukosa Puasa 101 mg/dL 75-115
Colesterol total H 246 mg/dL <200 : Desirabele
200-239:
Boderline High
>= 240 : High
Trigliserida 83 ug/dL >150 :Bordeline
High
200-499 : High
>=500 :very high
Cholesterol LDL 148.0 mg/dL <100 :Optimal
direk 100-129 :Near
Optimal
130-159 :
Bordeline high
160-189 :High
>190 :very high
Asam Urat L 2.3 mg/dL 2.4-5.7

3. Hasil CT-Scan : Subdural Higroma

G. Program Terapi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Citicolin 1gr/12 jam iv
- Injeksi Asam Tranexamat 1 gr/8 jam iv
- Injeksi Amlodipin 10mg/24 jam
 - Injeksi Ladopin 2,1 CC/ jam

H. Daftar Masalah
No Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS: Keluarga pasien mengatakan Asupan diet kurang Ketidakseimbangan
pasien tidak berespon, makan nutrisi: Kurang dari
menggunakan NGT kebutuhan tubuh
DO:
- Terpasang NGT
- BB : 40 Kg
- Tinggi : 150 cm
- IMT : 17,8 = kurang
- Penurunan Kesadaran
- Membran mukosa pucat
- Tidak mampu memakan
makanan
2 DS: Keluarga mengatakan pasien Gangguan Hambatan mobilitas
hanya tidur terlentang tidak bisa metabolisme fisik
miring
DO:
- Penurunan Kesadaran
- Kesadaran somnolen
- Kekuatan ekstremitas atas 2
dan ekstremitas bawah 1
- Didak mampu miring kanan
kiri
3 DS: Keluarga pasien mengatakan Risiko Dekubitus
tidak tahu cara memiringkan
pasien
DO:
- Penurunan Kesadaran
- Tidak bisa miring kanan kiri
 - BB: 40 Kg
- Punggung lembab
- Suhu 36,2oC

I. Diagnosa
1. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d Asupan diet
kurang
2. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan metabolisme
3. Risiko dekubitus

J. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan NIC: Managemen
intervensi selama Nutrisi
3x24 jam
- Kaji intake px - Sebagai
diharapkan informasi
pemenuhan dasar
nutrisi klien untuk perenca
terpenuhi dengan naan awal dan
kriteria hasil : validasi data
- Intake pasien - Tingkatkan intake - Cara khusus
adekuat makan melalui : tingkatakan
- Pemberian  Jaga privasi px nafsu makan
cairan iv  Selingi makan
NOC: Status dengan minum
Nutrisi: Asupan  Jaga kebersihan
Makanan dan mulut px
cairan - Ajarkan pemberian - Memberikan
nutrisi melalui sonde pengetahuan
pemberian
nutrisi
- Kolaborasi dengan - Memberikan
ahli gizi asupan diit
yang tepat
Setelah dilakukan NIC: Environmental
tindakan Management
keperawatan - Observasi - Identifikasi
selama 3x24 jam, kemampuasn pasien awal
diharapkan Ny.S - Menyediakan - Keamanan dan
dapat melakukan kondisi lingkungan kenyamanan
mobilisasi yang aman pasien
ditempat tidur - Mengkaji - Mendeteksi
secara bertahap kemampuan klien kemampuan
sesuai dengan dalam mobilisasi klien
batas kemampuan
dengan kriteria Exercise Therapy:
hasil: balance
- mampu - Monitor TTV - Mengetahui
melakukan alih kondisi pasien
posisi miring - Melatihan - Meminimalkan
secara mandiri. ketahanan dengaan resiko
- Tidak merubah posisi dekubitus
menunjukkan
kelelahan.
- TTV dalam
batas normal

Setelah dilakukan NIC: Pressure Ulcer

tindakan Prevention, Pressure
keperawatan Ulcer Care
selama 3x24 jam - Monitor tanda lesi
pasien tidak dan kemerahan pada
mengalami luka area-area yang
tekan, dengan terdapat tekanan
kriteria hasil: - Monitor
kemampuan
NOC : integritas mobilisasi dan
jaringan : kulit akivitas pasien
dan membran - Berikan jadwal
mukosa mobilisasi pada
- Tidak pasien
kemerahan - Mobilisasi posisi
- Tidak hematom pasien setiap 2 jam
- Suhu dalam - Kaji keadaan kulit
batas normal pada bagian
(36,5o C – penonjolan tulang
o
37,5 C) atau titik tekanan
- Tidak ada lesi lainnya setiap saat
- Tidak ada memobilisasi pasien
edema - Pertahankan bed
- Tidak gatal tempat tidur untuk
- Tidak ada erosi tetap bersih dan
dan ruam kering
- Tidak ada - Ajarkan keluarga
memar unuk memobilisasi
posisi pasien setiap
2 jam
- Ajarkan pasien dan
keluarga untuk
mengenali tanda dan
gejala timbulnya
luka dekubitus
- Kolaborasi dengan
ahli gizi terkait
 intake nutrisi yang
adekuat

K. Tindakan Keperawatan