AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA

Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang – Banten

Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan TERAKREDITASI Berdasarkan
SK BAN – PT NO.155/SK/BAN-PT/AK-XIII/VII/2013
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten

Nama :…………………………………………………….
NIM :…………………………………………………….
Tingkat / Semester :…………………………………………………….
Tempat Praktik :…………………………………………………….
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR / NEONATUS

Tanggal Masuk : …………………………..

No Register : …………………………..

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Bayi : ………………………………………………
Umur Bayi : ………………………………………………
Tgl/ Jam Lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
No. Status Reg : ………………………………………………
Berat Badan Lahir : ………………………………………………
Panjang Badan Lahir : ………………………………………………
Nama Ibu : …………………. Nama Ayah : ……………….
Umur : …………………. Umur : ……………….
Suku/Bangsa : …………………. Suku/Bangsa : ………………
Agama : …………………. Agama : ………………
Pendidikan : …………………. Pendidikan : ………………
Pekerjaan : …………………. Pekerjaan : ………………
Alamat : ………………….. Alamat : ………………
B. ANAMNESA
Tanggal : …………….. Pukul : …………. Oleh :……………….
1.Riwayat Kehamilan
a. Paritas : …………………
b. Aterm : ………………..

21
 c. Abortus : …………………
d. Anak hidup : ………………...
e. Pemeriksaan ANC di : …………………..
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
( ) Tidak Pernah Periksa
f. Penyakit ibu selama kehamilan
( ) Perdarahan Ante Partum : ………………………………
( ) Pre Eklampsi : ………………………………
( ) Eklamsi : ………………………………
( ) Penyakit Kelamin : ………………………………
( ) Lain – lain : ………………………………
2.Riwayat Persalinan
a. Jenis persalinan : ……………………………………………
b. Partus di : ……………………………………………
c. Di tolong : ……………………………………………
d. Lama Persalinan : ……………………………………………
o Kala I : ………….. Jam ………………….menit
o Kala II : ………….. Jam ………………….menit
e. Ketuban pecah : Spontan / Amniotomi
Lamanya : ……… Jam …………..Menit
- Warna air ketuban : …………. Bau / Tidak. Jumlah ………..cc
f. Komplikasi persalinan
o Ibu : ……………………………………………
o Bayi : ……………………………………………
g. Keadaan Bayi Baru Lahir :
o Nilai Apgar : 1-5 : …………… 5 – 10 : ……………

22
 Tanda 0 1 2 Jumlah
Nilai
Menit Frekuensi jantung ( ) Tak ada ( ) < 100 ( ) > 100
Ke- 1 Usaha bernafas ( ) Tak ada ( ) Lambat tak ( ) Menangis
teratur kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ext. Flexi sedikit ( ) Gerakan aktif
( ) Gerakan sedikit ( ) Menangis
Refleks ( ) Tak bergerak ( ) Tubuh
kemerahan ( ) Kemerahan
Warna ( ) Biru / Pucat ,tangan & kaki
biru
Menit Frekuensi jantung ( ) Tak ada ( ) < 100 ( ) > 100
Ke - 5 Usaha bernafas ( ) Tak ada ( ) Lambat tak ( ) Menangis
teratur kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ext. Flexi sedikit ( ) Gerakan aktif
( ) Gerakan sedikit ( ) Menangis
Refleks ( ) Tak bergerak ( ) Tubuh
kemerahan ( ) Kemerahan
Warna ( ) Biru / Pucat ,tangan & kaki
biru

Sidik telapak kaki kiri bayi Sidik telapak kaki kanan bayi

23
 Sidik ibu jari tangan kiri ibu Sidik ibu jari tangan kanan ibu

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : ……………………………………………..
2. Suhu : ……………………………………………..
3. Pernafasan : ……………………………………………..
4. Nadi : …………………………………………….
5. Berat Badan Sekarang : …………………………………………….

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis :

o Kepala : ……………………………………………………
o Ubun – ubun : ……………………………………………………
o Muka : ……………………………………………………
o Mata : ……………………………………………………
o Telinga : ……………………………………………………
o Kulit : ……………………………………………………
o Mulut : ……………………………………………………
o Hidung : ……………………………………………………
o Leher : ……………………………………………………

24
 o Dada : ……………………………………………………
o Paru : ……………………………………………………
o Jantung : ……………………………………………………
o Abdomen : ……………………………………………………
o Umbilikus : ……………………………………………………
o Punggung : ……………………………………………………
o Ekstermitas atas / bawah : ………………………………………
o Genetalia : ……………………………………………………
o Anus : ……………………………………………………

Refleks :
o Refleks Moro : ……………………………………….
o Refleks Rooting : ……………………………………….
o Refleks Walking : ……………………………………….
o Refleks Graphs/Plantar : ……………………………………….
o Refleks Sucking : ……………………………………….
o Refleks Tonic Neck : ……………………………………….
Antropometri :
o Lingkar Kepala :………………………………………….
o Lingkar Dada : …………………………………………..
o Lingkar Lengan Atas : …………………………………………..
Eliminasi :
o Miksi : Sudah / Belum, Warna : ……Tgl ……Pukul……
o Meconeum : Sudah / Belum, Warna : ……Tgl ……Pukul……

II. INTERPRETASI DATA :

Diagnosa : ........................................................................... …………
Data Dasar : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………….……………………………………

25
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IV. TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI / RUJUKAN

………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..

V. PERENCANAAN
………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………...
……….……………………………………………………………………………...
…………….………………………………………………………………………...
………………….…………………………………………………………………...
……………………….……………………………………………………………...
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..

VI. PELAKSANAAN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..

26
VII. EVALUASI
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..
……………………….……………………………………………………………..

Disetujui Serang, ………………

Pembimbing Akademik

(…………………………) (………………………)
Nama Mahasiswa

Diketahui
Pembimbing Lahan Praktik

( ……………………………….)

27