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DECLARAÇÃO

Eu, ________________________________________, em vigência de tratamento nesta

instituição, declaro para os devidos fins, que recebi no dia _____ / _____ / ______ o (s)

medicamento (s) descrito (s) na tabela abaixo:

REGISTRO DE DISPENSAÇÃO

MEDICAMENTO QUANTIDADE

__________________________________________________
Farmacêutico Responsável pela dispensação

____________________________________________
Paciente ou Acompanhante

Santa Casa de Misericórdia da Bahia


Praça Conselheiro Almeida Couto, 500, Nazaré, Salvador - Ba, CEP 400.50-410
Tel: (71)2203-8444 www.santacasaba.orr.br/hospital

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