Sunteți pe pagina 1din 174

sub redacţia Vi orei Ranga

ANATOMIA
OMULUI . ..AN DR E vtE
-„
V E S .AL I / ,

PEAETll '

TRUNCHIULUI
BIBUOTIECA STUDENTU LUI MED~CH\HSî
lr.~~~~~~~~~"!!I
l!ml'!J:Klil!OE!;J.'Dli.!illl!liE.'i

N. Abagh1 Gh. Giili!rgea

ANA~TOMIA
01\ lfU LU I
e Pereţii îrunchiul ui

Editura „CERMA"
Bucureşti
CUVÎNT ÎNAINTE

A1wtomia este u şliin/ii Ji1ndame11ta/ti n 1n1~dici11e1~ ( '; Ir.:.· srwliozn f orma şi stmcfil.'"a c:(1rrmfi.:.:
uman. Etimofogi.c , terme•wl d e „ c111atomie" (anmenmein) Jaivri dii; dou<i cul'i11te, w wl ~!i:r lim.br.~
fotină „ ana" şi altul din !imba greacă „ tenmei11 ", rnre <ii.I ncc:la;\i fnf elcs şi fnsewn 1ui a „i.iia, <!
d iseca. Denumi;ea ei a l1wr naştere din 1erme11ul tehnic „11 dist:c(I '', d11oarece mutra vreme~,
principala metodă de c<::rceiare şi c1mo11şrere a .\·truciurii co1p11lui umrm n fost disecţia, b:st1lri1(Î
d(~vcn;uc[ simbolul ana!ornl1â macroscopice.

Cwwstintele dobfndil!! de-a l!mgul veacurilor în a111umnio onwhd au /iirgi.t sfero c11noa.1·re„[i
şi impitlsi~m;! dezw)ifar,;·a r11zr1 iom 1'.ei co111parnri1 e .Will 1111at1m1il; speciilor. În ~:adnti ace.~ teir•,
1

t:l,aria .rtiinriFicii
in.vestic t IJ a Jxliruns 1!1 .:mleo111olor,l " ie, c.:u rezillf ar.:: si crmcluzii uneori l! Cllsfeorar
I I - ._
1
I ~ J.
ri< 1

valoroase, pe c<!re ulterior .î ·:I citi dii biologia modemtl. Srudiu/ omu/ogii/01; al rm11s{omui riir:1
organelor şi sistt:melor de m-go1u'. i'lf fi.!ogene:ui, n c:o11stauir, /Ir. .final, su/Jstmr.ul teoriei a1oi11(1•: 1

ln lumea animali1. Cu drepi Cll\'ÎFll, Louret Oken spw1N1 .:.-!: „ În. om, rm1nwh1! cel mai desii11;·.;s;1,
este cuprinsei întrengu lume a11inw h; ".
Din i..\'f!Jf'i(l geni:rafli. oconstate/ cti origine(/ c1m(.>ş!i111dor de n anatomie a 1>mt1lt.r.
ştii11rdor si'
este străveche, d11ortrec:e prd n:11pâri despre alc:riruin~a c.:orp11/ui omenesc ·?'" pe de rtllli parw, d<!Sfll ~·
relati.a dintre cvrJJ
; ~
si surtet
Jl i'mflnim la cei mf/i l'l:cl:i gind;1uri
f J
si cr:rcetitfori cwwsc1Lti..
f I Dm,· a tt<1;un;i „
şi-a dobfndit ::ldevămwl ca111im1r .y1ii11 ţ(lic muli m ai rî:;:i1t {i 111.1' d cprirte d e epoc:(J noasrril . Dm:ni:!
swbi!irii aa·.mti cau/h iw a ji.Jst !i1dl lu11gr1r, anevoios
1 şi i11disl'l11bil le8Clf de !c2n
1 Jlta1l·n iJr1.1ctiu'i
medicale. El {i evo iw11 f11 refo/ie :slrîn.rcl ·cu doi .fl1cf<:ri. U111 d dintre aceştia esre reprei'.1?1L/'O! e, ·
metodele de cercetare oferi~,; de so::i elate, iar altul, de 1.;1'1u!irt::a Jilou~fic:â n vrem ii.
.rl cunwlarea dut â or oh1i11Uf.:: prin ciisec/ie, de.\p re j'on·.r1n .fi .1·tructrt:-o c:o1:J1ului unum, e de·1:•;·-
min11t, la un moment dat. sislr!mt1tiu1ren lor. pw1f111lt1-sc r;s1je! /J(/zd,! rmurr.i111iei rle.Kripr.:re w:;:.
sist~matice. Ea se nc11pct <.'N. c/.::scrierca :111aliiicd 1: organ c.'o :, 11e care fe 1:ru1n'flZ!t .!1 :..'r!e:ne ;;i
ap{lrafe. Prr<oc11.pa1-eci scu!prori!or şi arrişiiior plastici dit~ ep'J..:a r?.e1wşterii ·- - f .eonarJ o ,fr,. Vi:1 ci,
Michelangelo, A.lbrecht D«.re1; .Rr.:/:! d şi Ti:ârm -- de expresia ext1:riocm7 a j(>rmelo;- şi .\'JY1.1c1urifo r
c.:orpu!ui unrnn., fn stati.ct! şi Jnişc:arc, a determin a/ opof'iţia a1wtomiei c!rlisric:-1.. Pr<'g.'i :irrn ,"i
impulsionare<.! d<!zvoltârii r!lw toniid, d~ cri !rc 1r1arh w rişti 111: Rena;;f,~rii, 11 delermin w , fn S<~•„oli?/
al XVl-lea, pwu:ren bazelor anatomiei m odem e, ştiiilf~fice, d e către. belgianul Andr<:o.1· !lcs1 /hn· 1

051 4~1 564). Ufteri01; 1wr; esit1ifi le legote d e pmc.:tico m<'dir:ulii, care .\'- (/ davu/rr:I progre.;i.l~ in
special cca chirurgicalâ, au crr:a! {/111/fomici lopo~rajicrî, (11 cure ww!i.w structuri/or dii i alc/i rrtirr'11
co;pu.lui se realizenzii re~i.onaf şi .\·fmligmjic. Asrtizi, l·a e.1·ie Î/l/regită d<.' anato mia cli11icii, r.:e .1·:11
la baza ceior mai m.-dre specialittifi m11dicale, nu n.umr!i a c.:elor chirwxicale.
În paralel .HI dezvoilat a11ali2a p !'ir(ifor compo11.e11te 11ie orga11ism11!1.1i, î1t dbwrnica şi devern',·ea
lor ontogeneti.:.ă, punî11d1.~-.\'C bazele analomiei rlel\'oltiirii wnrme. Acer1sra cu.prinde t•fnp11 dez„
voltârii intrauterine, cu care se oct1p1I embriologia şi cea ri dezvoltiirii posr11arule, m 1.-nil(i .;,1
anatomia vfrstclor sau iiikimwtomia, .frmdame11lill de moi Eîrziu al gerontologiei medicale.
În epoca moderna, 11·ecerea la sJuc/iul şi cunoaşlerea structurilor dincolo de li.mila viz1bi!itdtii
cu ochiul liber a dat naştere a11a10miei microscopice, care st!I lu haza l!istologiei şi ci1ofogiei sati
biologiei celulare, astăzi ramuri independente ale ştiinfelor medica le şi biologice.
o şriin(il
ln rap01t cu anatom ia veche, pur descripi.tvii, anatomia secolului nostru a devenitanatom ia
morfologică de largă .concepţie biologică, funcţională şi aplicată. Prin această viziune,
ice pentru practica
contribuie la dezvoltarea gfndirii biologice a medicu lui şi a pregiitirii sale 1emei11
medicală şi cercetarea ştiinţifică.
Conţinutul modem al anatom iei integrează unitar anatom
ia pe viu, anatom ia radiologicii,
anatomia tomografică - computerizată şi tmaromia ecograficei.
prin legarea
Ca ştiinţă fundam emalii a medicbzei, anatom ia zilelor JLoastre se dezvollâ numai
l al vieţii. Este nece.rnr de · amintii că,
permanentă a glndirii anatom ice de suhstmt u! materia
lui 1ie1vos, a conl!i·
neuroanalomia, prin datele de organizare .\'fntcturalcl şi flmcfionalâ a si.nemu
şi a electronicii - ca
buit, alături de dezvoltarea malema licii - în special a teoriei i11formafiei
principală sursă de inspirtqie, la ftmdam ewarea cibeme
ticii, pomi11d de la studiul mecani smelor
11oi ştiinţe, care astăzi
de f eed-bac k sau conexiu ne inversei, în sistemu l nervos. Bazele acestei
47 de Norbert Wiener, în strimă colaborare
revolu/ionează te/mica, au .fost puse fll perioada 1943-19
cu neuro[zziologul Arruro Rosellbluetli.
pentru însuşirea
Volumul de faţă şi cele care vor wma doresc .wi ofere materialul de bau/
anatom ic izu se poate
11ofiwzilor de anatomie, i11dispe1Zsabile procricii medicale, câre fiirii dem~r.wl
le strict necesar e de anatom ie sistematicii,
valorifica deplin. Îll coufi11ulltl lor sflll incluse 1zofiwri
urmate de prezent area pe larg a celor de a11atomie oplicatli şi cli11icti.
ivnalc/ încă din
Întrucft ,scoala ronu111eascci de a11atomie a aderai la 11ome11clafltra intemat,
r balastul anatom ic,
1965, 1wfiw1ile sf11t prezen/(lfe în Nomina Anatom ica actuală, care a înliir11ra
memori a şi au doar importan ţii istorică pe111ru
fără valoare, precum şi numele proprii, care fll(:arcti
treptat prill srudenf i medicini. şti, deoarece
special~\·ti. 'li'ecerea terminologiei iii clinicti se WT realiza
o folosesc în mod cure/li fn
le este necesară pentru înfelegerea lor cu tofi medicii di11 lume, cC1re
ici din diagnos ticele
practica zibzicti, mC1joritatea lor înscriind 111 limba Iarina i11s(l~~i tenneni i (/IWFOm
clinice. Ea este m:cesarci şi :w1de11f ilor .Wr<iini, Ir. Întoarcerea în ţiiri/e /01:
ANATOMIE '\J

SISTEMATICA
SCHELETUL TRUNCHIULUI

Scheletul trunchiului este format din coloana vertebrală, torace, pelvis şi articul aţiile dintre ele.

-.. . . . .__· .. Q a.."' Oo ·--


·:::. ----~ -~llJ
' ~
Scheletul gînditor (după Andreas Vesalius).

(i
COLOANA VERTEBRALĂ
(Columna vertebralis)
Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial
al trunchiului, fiind aşezată posterior şi median.
Ea este formată din 33-34 vertebre dispuse metCl-
meric, care, clupă regiunile în care se găsesc, se
împart în: vertebre cervicale (7), vertebre toracice
(12), vertebre lombare (5), vertebre sacrale (5),
vertebre coccigiene (4-5). 'l"Ot!4.J:SUJ fiun.Jvcr.s v 5

-=-=„.,...._ .r"Y«llransv.:r•ahs
qos/al/s .
CARACTERELE GENERALE ALE
VERTEBRELOR
(vertebra tip}
Vertebrele sînl formate din:
C01pul vertebrei (corpus vertebrae ), cilindric,
situat în partea anterioară a vertebrei, prezintă A
două feţe şi o circumferinţă; cele două feţe (su-
perioară şi inferioară) sînt formate în centru din
ţesut spongios iar la periferie, dintr-un inel
subţire de ţesut compact.
Arcul vertebrei ( arcus vertebrae ), situa l în
partea poslero-laterală a vertebrei, este format
din: pediculul arcului ve1tebral (pediculus arcus
vertebrae )-care leagă arcul vertebral ele corp,
prezintă pe marginea superioară incisura verte-
brală superioară (incisura vertebralis superior), iar
pe marginea inferioară, incisura vertebrală infe- 8
rwarr1 (incisura vertebralis inferior); prin supra-
punerea vertebrelor, incisurile a două vertebre
vecine delimitează gaura inte1vertebrală (foramen
intervertebrale), prin care trec nervii spinali; pro-
cesul transvers (processus transversus), sub forma
a două prelungiri orientate lateral, pornind de pe
părţile laterale ale arcului vertebral; procesul ar-
ticular superior (processus articularis superior) şi Fig. 1 Vertebra toracică.
procesul mticular inferior (processus inferior). fie-
care în număr de două, pentru
articu l aţia cu procesele cores-
punzătoare ale vertebrelor su-
perioară ş i inferioară; lama ar-
cului 11ertebral ( lamina arcus
vertebrae), în număr de două ,
situate între procesele articulare E'cc..ie.s or1ic..u\aris
suy•:xicr
şi procesul spinos, avînd direcţie
oblic ă, inferior şi posterior; pro- T1.1bcrw\um.
\'OoO\'-Y-:us.
cesul spinos (processus spino- 'Fof"Qm.en. +...c"-~"er:;ariuNI.
sus), proeminenţa posterioară şi <>+ 1>ukus n . s~Î1\.Qlis .
mediană, prc zentînd un vîrf
orientat posterior, o bază cores-
punzînd lamelor arcului verte-
bral, două feţe laterale şi două
margini-superioară şi infe-
rioHră.
Gaura 11ert ebrală (foramen Fig.2 Vertebră cerv i cală-vedere superioară.
vertebrale), delimitată între cor-

7
Cor pvl
vr t!MJrao

~u1 ol'tCculnris
in.Kricw

Fig.3 Vertebră l ombară.

pul şi arcul vertebrei, formează, prin suprapune-


rea verle brdor. canalul ve1tebral (canalis verle-
bralis), care adăposteşte miidc111a spinării ( rnedulla
spinalis) şi meningele spinal (meninges spinalis).

CARACTERELE REGIONALE ALE
VERTEBRELOR
Sînl redate pentru primele trei regiuni în ta-
belul care urmează şi il ustrate de figurile 1, 2 şi
3.

Vertebra Coreul vertebrei Proc.1ranvers Proc.spinos Proc.arlicular Gaura vertebral ă

Vo1lcbrolo corvlcnJo cel mal mic, clungit ţr~zlnt.5 la bozii gat11.a ;cur1, bituborculut ;;I cu fcţ.o arUcul;uo plano, \rlunolulord
(Vcrlobroo ccNlcnleo) hansvctllol, avind l~tcrol hnm;ver!J.Q!;\ (fOTl\mon plllln lncllnot orlcntoll> lntermudku
~I :1upcrtor două unn~vcr:;.a.1lum). pont1u inue pin.nul frontal şi

p relunghl: :lpolb.ele wtern '' vonn orizontal


uncifonna (neomoto0'1le vertcbtalii;virful lor nsto
in N~ bitubc:rculat, pnuontind
luborcuful ontcllor ~
po~erlor (tullerculurn
ontl!rlim ot po~terlus);
pe fato superlon~ .
concavi\. nro ;mnţul
pentru ncrw l ~pioni
(sulcu• n.splnnlio )
..
Vorlcbrolo tomcko lntcrmcdlor co. mt'.irimo pruzl nth faţa coaLlffi unlc, hmo, fa.tuie mult cu foţclo artlc.ul01ro clllndr lcli
(vcrtt:brnu th ornclcao) între \lertcbrc lc trnm;\101 ~ală (favc.a inc li11nl lnforior plnnc otlo ntnte în ptnn
co1vico.lc r,il lcmbmo ; co!Jtc.li11 l ron!.l.ven:alh~) hontal
prczinW. lateral fuJa pentru nrHculntin cu
co::tat6 ~upcrionră .r;i fnţa nrticulnr6 de pu
lnforiomd {fovon ~bfi~ tuberculul costal
>up<>rlor el l nfof1or)
pentru anicula.tla cu
fufa wUc,utar ă n capuhti
con~toi

Vertebrele lombara Col mol voluminos, do dimcn:iunl reduse. so nume;lc proc.nccosor cu tc)4? ru1icu lmo lrl ungiulnrii
(VCllobrno lumbalco) rcnJroun, cu Dntcrbr da CDIO :.<J QJbCflO.
(plOGC!ru5 QCC.USOlhr:i), cillndrlco, concave la
com:nvrtatca po~tcror proP;.coslal (proc. ~tnrius.) tic dimensiuni m.:U mari, celo supcdootc şi
~p1ezcntind fostole cocstu lombmo co~"'c la. cele
infolloaro; poorcro-
Interni de proc.urticutnr
~upcrior ?Oe nflii
p roc.1-nrunil ar (procesu!l
1namillrub)

8
Sac111l (os sacrum), os median, impar, format
prin sudarea vertebrelor sacrale (fig.4).
Orientare-faţa concavă să privească anterior
iar baza, superior. Paro 111tuo\i•
Sacrul prezintă:
-faţa pe/vină (facies pelvina), concavă ,
priveşte anterior şi inferior; pe ea se văd , median, U'n..t0c
ÎvoM.vnroc
corpurile celor cinci vertebre sacrale, separate
prin patru linii transverse (lineae transversae) , la
ale căror extremităţi laterale se află patru perechi
de orificii-găurile sacrale anterioare (foramina sa-
cralia pelvina), prin care ies ramurile anterioare
ale nervilor sacrali;
-faţa dorsală (facies dorsalis), convexă,
orientară posterior şi supe1ior; median se găse~te
creasta sacraltî mediană (crista sacralis mediana), Fig.4 Sacrul-faţa pelviană.
formată prin sudarea proceselor spinoase; de o
parte şi de alta a ei se atlă succesiv, dinspre me-
dial spre lateral: creasta sacralâ intennediară (cris- ticulatia sacro-iliacă. Posterior de fata auriculară
ta sacralis intermedia), formată prin sudarea pro- se atlă tuberozitatea sacrală (tuherositas sacralis)-
ceselor articulare, găurile sacrale postelioare (fo- pen tru inserţia ligamentelor sacroiliace inter-
ramina sacralia dorsalia), în număr de patru osoase (ligg. sacroiliaca interossea);
perechi, prin care trec ramurile posterioare ale -Fîrfu/ sacrului (apex ossis sacri), oriental in-
nervilor sacrali şi creasta sacrală lateralii ( nista ferior, se articulează anterior cu coccisul; posterior
sacralia lateralis), formată prin sudarea procese- se află hiatusu/ sacral (hiatus sacralis), care repre-
lor transverse (fig.5); zintft orificiul inferior al canalului sacral; pc părţile
laterale ale hiatusului sacral se află extremitătile in-
-baza sacrului (basis ossis sacri) , care
ferioare ale crestelor sacrale intermediare, f~rmîncl
priveşte superior şi anterior; prezintă, anterior,
coamele sacmlui (cornu sacrale) (fig.5);
faţa superioară a corpului lui Sr, posterior de care
-canalul sacral (canalis sacralis) este conti-
se află orificiul superior al canalului sacral; pe co- nuarea în interiorul sacrului a canalului vertebral;
loana vertebrală ca întreg, corpul lui L 5 şi corpul în interiorul său se atlă filum terminale, în jurul
lui S 1 formează un unghi proeminent anterior- dtruia nervii sacrali formează coada de cal.
promontorium.. Lateral se află procesul articular Coccisul (os coccygis) (fig.6-8) este un os
superior al lui S 1; mic, rudimentar, format prin sudarea vertebrelor
-pars laterali.s, situată lateral, prezintă faţn cocigiene. Superior pre zintă cornul coccisului
auriculară (facies auricularis)-pentru articulaţia (cornu coccigeum), care se leagă de cornul sacral
cu faţa corespunzătoare de pe coxal, formînd ar- prin ligamente.

· fccicJ 01.1r icu!orl.r

~~\~Q 1-"-\'l~f--<;n·ii;ta socrolis -C.'t'\ rtQ „Q~lT Q {~,r


ci•t-~a\\u tncdi.Ct!Ul.
Ît\.~r-m~dia
(r 1 ~rc 5oc ro.lis.
ltt'îe>f"Q(( .)

Fig.5 Sacrul-faţa posterioară. Fig. 6 Sacrul şi coccisul-vedere laterală.

9
Cristo soomlis
l'Jit!.dianc:i ( 1Qrnq

py.,....__,us o r1rcu\o r i' coeeygevm


supct11'Clt"

vedue anler!Oară

Fig. 7. Baza sacrului. Fig.8 Coccisul.

"'H .q\1.1t eus


rna ~ f mu s

a ni

Fig.9A musculare de pe
Inserţiile faţa ante- Fig.98 In serţii le musculare de pa fa~a poste-
rioară a coccisului. rioară a coccisului.

:;i,c->IJ..l<C;ST"""" M • 'llu t~' U5


\"r\ D 'a.UT\UCi

9C Inserţiile feţei anterioare a sacrului. Fig.9D In serţ ii le feţei posterioare a sacrului.

10
VERTEBRELE DE TRANZIŢIE fi comprimată Ia acest nivel.
Verlebrele de tranzitie sînt situate Ia extre- Vetrebra C7-numită 11ertebra proeminentă
mităţile fiecărei regiuni a' coloanei vertebrale. (vertebra prominens) datorită procesului spinos
Atlas (fig.10) esle prima vertebră ceivicală, de care este unituberculat şi mai lung ca la verte-
formă inelară, al cărui corp a fost sudat ln axis. Ea brele toracice, fiind primul care se palpează în
este formată din: douâ mase laterale (mnssa lale- sens cranio-caudal.
ralis) unite printr-un arc anterior mai scurt şi un an.: Vertebra T1 se deosebeşte de celelalte verte-
posterior mai lung; fiecare prezintă superior L:ÎLe o bra toracice prin faptul că are corpul alungit
fa\ă articulară elipsoidală pentru articula\ia cu transversal, prezentînd apofize semilunare re-
condilul occipital respectiv, faţa orticularâ super- duse. Lateral, corpul arc superior o faţă între agă
ioară (fovea articularis supelior), iar inferior cîte o articulară pentru capul primei coaste, care se ar-
faţă articulară inferiom·ă (fovea articularis inferior), ticulează numai cu această vertebră.
plană,i pentru articulaţia cu axisul. Vi?l'tebra T 1o prezintă numai feţe articulare
In partea lor medială se inseră fig. transvers costale superioare.
al atlasului (lig. transvc rsum antlantis), care Vertebre Tn prezintă lateral o singură faţă
împreună cu arcul anterior formează un inel as- costală întreagă şi nu are fovea costalis transver-
tea-fibros, în care se află dintele axisului, poste- salis.
rior de care se găseşte gaura vertebrală. Arcul an- Vertebra T 12 are aceleaşi caractere ca şi T11 ,
terior (arcus anterior) prezintă, anterior şi me- iar procesele articulare inferioare a u fe~ele arti-
dian, tuberculu! anterior (tuberculum anterius), iar
culare ca la vertebrele lombare.
posterior şi median, o [aţă articulară ovalară -
Vertebra Ls are corpul vertebral mai înalt an-
fovea dentis, pentru articulaţia cu dintele axisului;
arcul posterior ( arcus posterior) prezintă, poste- terior decît posterior, faţa inferioară fiind mai
înclinată; aceasta contribuie la formarea promon-
rior şi median, tuberculul posterior (tuberculum
posterior), iar pe faţa sa super- toriului.
ioară, în apropierea maselor la- A.
terale, şanţlll artere.i vertebrale 'T'ubcr~ulum. onîc.ri u ~

(sulcus arteriae vertebralis), prin


care trec artera vertebrală şi pri-
!Ilul nerv spinal.
Axis (fig.11), este cea de a P,.cc,e~!.U'.>
doua vertebră cervicalfl.Supe- F'ovQo . Q~\Cc..u\ar\{,
tranJvo.-sus
rior, prezintă o proeminenţă ver- sure.no"'
1icală-dintele axisului (dens), Suku~ a . -.c.-t>al:iroli i;.

provenită din sudarea corpului


atlasului, care are anterior faţa
mticulară anterioară (facies arti-
cularis anterior) pentru articu-
laţia cu fovea dentis, iar poste-
rior, faţa articularii posterioară
(facies articularis posterior). B.
peste care trece ligamentul
transvers al atlasului. Proceslc
transverse, situate lateral, nu sînt
hi tubercula te.
Fetele articulare super- fPv<LU a.-i<w.lar l s
in\-'!r\c.,-
ioare, plane, privesc puţin lateral
ş i corespund feţelor articulare
inferioare ale atlasului. T„\,e.rc.ulum.
Vertebra C 6-tuberculul an- pcx.t....-iu :1
terior al procesului transvers se
numeşte tuberculul carotic (tu-
b c rculum caroticum), datorită Fig.1 O Atlas:
raporturilor pe care Ic are cu ar- A-faţa superioară: B-faţa inferioare'.'!.
tera carotidă comună, care poate

11
sternal (angulus infrasternalis), avînd 70° la bărbat posterior. El este format superior din co1pul is-
şi 75° la femeie. chionului (corpus ossis ischii) (incluzînd şi ramura
-o faţă externă, care prezintă anterior ster- superioară a ischionului din BNA) iar inferior din
nul, cartilajele costale şi extremităţile anterioare ramura ischionului (ramus ossis ischii) (numită în
ale coastelor; posterior coloana vertebrală tora- BNA ramu~a inferioa ră a ischionului); pubisu/ (os
cică şi coastele pînă la unghiul coastei, iar lateral pubis), situat în partea inferioară şi anterioară a
arcwile costale, alternînd cu Jpaţiile intercostale; coxalului, este format din: c01pul pubisului (cor-
-o faţă intemă (endotoracală ), în care, pos- pus ossis pubis) situat superior, ramura superioarii
terior şi median, proemină coloana corpurilor ver- (ramus superior ossis pubis) şi ramura inferioară
tebrelor toracice, iar lateral de acestea se găseşte, (ramus inferior ossis pubis). Ramurile ischionului
de o parte şi de alta, şanţul pulmonar (sulcus pul- şi pubisului delimitează _ gaura obturată. Corpurile
monalis). celor 3 oase se întîlnesc la nivelul acetabulului,
Cavitatea torac ică adăposteşte cordul, pul- liniile lor de sudură avîncl aspectul literei Y; par-
monii, vasele mari şi alte organe. tea superioară a acetabulului va corespunde ilio-
Diametrul sagital al toracelui este de 18-19 nului , cea inferioară ischionului, iar cea ante-
cm, cel transversal de 24-26 cm, iar cel vertical rioar~ pubisului.
este în funcţie de talia individului. La copil, tora- In ansamblu, coxalul prezintă:
cele este asemănător unei pîlnii răsturnate, dato- -faţa lateralâ. (fig.17), pe care, în sens su-
rită respiraţiei de tip abdominal. Raportul între pere-inferior, se găsesc:
diametrul transversal/sagital x 100 = indice tora- -faţa externă a mipii osului iliac (facies glu-
cic utilizat în antropometrie. tea oss. illi) este convexă în partea ei anterioară
În condiţiile patologice, conformaţia nor- şi posterioară şi concavă la mijloc. Pc ea se găsesc
mală a toracelui poate fi modifica tă ; astfel, în em- trei linii: linia fesieră posterioară (linea glutea pos-
fizemul pulmonar, spaţiile intercostale sînt lărgite, terior) cu direcţie verticală, care pleacă de la l /4
sternul bombează, realizîndu-se aspectul de „to- poste rioară a crestei iliace, cam la 5 cm ante rior
race în butoi"; în rahitism, sternul procmină an- de extremitate a posterioară a acesteia,
terior (torace în carenă), cifoza toracică se accen- îndreptîndu-se spre spina ili acă postero-infe-
tuează iar la nivelul articulaţiilor condro-costale rioară, anterior de care se termină, fiind mai puţin
se găsesc proeminenţe numite
mătănii costale. Accentuarea cx- ;:;,.,e., ~fca
ces iv ă a cifozei toracale se Lint!D elulro infcntY
numeş te gibozitate. /.Jner;, glfeo ,,.,t~rior
u„•.,, gt.,t... l""t.''"'
OSUL COXAL
(os coxae)
Este un os lat, ele forma
unui patrulater neregulat, mai
îngust în partea sa mijlocie, com-
parat cu o elice. Pentru orientare
se aşază posterior marginea care
prezintă o scobitură mai adîncă ,
lateral faţa care prezintă aceta-
bulul şi inferior incizura de la ni-
velul acestuia. Tuhurcu/,,,.
Fiecare coxal es te fo rmat pub;,;:.,m---.ţ.

din trei oase, unite la tineri prin c~~i,.,f.,ia


cartilaj, care se sudează treptat,
pîn ă la vîrsta de 13-14 ani. În
partea superioară a coxalului se
află ilionul (os ilium)-format in-
ferior din c01p (corpus ossis illi),
care s uperior ş i posterior se
lăteşte, continuîndu-se cu aripa Fig.17 Osul coxal-faţă laterală ; punctat: limita între cele trei oase com-
osului iliac (ala ossis illi) ; ischio- ponente.
nul (os ischii)-situat inferior şi

17
de susţinerea capului, coloana devine rectilinie ln o reprezintă lezarea con\inutului canalului verte-
antropoide şi capătă aspectul de tijă spirală la om, bral (meninge, rădăcinile n erv ilor spinali ,
fapt ce favorizează men\inerea capului, trunchiu- măduvă) prin compresiune, zdrobire, hcrnicre a
lui şi~a membrelor superioare. măduvei, rupturi ale menigelor, ale nervilor, he-
In plus, coloana vertebrală are rol în pro- matoame.
tecţia măduvei spinării şi în transmilerea greutăţi i Vertebrele primesc artere din a. vertebra lă
trunchiului la pelvis şi de aici la membrele infe- (segmentul cervical), aa. inten:ostale posterioare
rioare; aceasta explică atîl sporirea dimensiunilor (segmentul toracic) şi clin aa. lombare (segmentul
vertebrale în sens supere-inferior, atingînd maxi- lombar). Ramurile spinale ale acestora irigă cor-
mum în regiunea lombară, cît şi sudarea vertebre- pul vertebrei şi apoi pătrund în cana lul vertebral
lor sacrale. Desi mobilitatea între două vertebre prin găurile transversare, unde se anastomozează
este redusă, pri~ însumare, pe ansam~lul coloanei cu ramurile de partea opusă şi irigă res tul verte-
amplitudinea mişcărilor este mare. In fracturile brei. Venele sînt bine reprezentate şi iau naştere
coloanei vertebrale, complicaţia cea mai frecventă în partea centrală a corpurilor vertebrale, formînd

Ver1ebTOe
lumbclts

Cs so~rum

Fig. 12 Coloana vertebra l ă ,


a - vedere ante rioară; b - vedere posterioară; c - verJere late rală.

13
două sisteme venoase, un ul anterior şi altul pos- pc această faţă se inseră mm. stemocleUlomastoi-
Lerior; venele anterioare se vars[1 în venele cores- dian şi pecwral m are , iar la nivelul procesului xi-
p unzătoarc arterelor, pc cîncl cele posterioare foid, m. drept abdominal (fig.14);
într-un plex venos intervertebral. -o faţii posterioarli, netedă şi uşor concavă,
pe care se in seră: la nivelul manubriului mm. sler-
TORAC ELE n.ohioidian şi sternotiroidian, în partea inferioară
{thorax) a corpului m. trmzsvers toracic, iar pe procesul xi-
foid diaphmgma (fig.14);
Schclct11l toracelui este formal din slern, co-
-o bazii situa tă superior de care se află me -
aste şivertebre toracice.
dian incizura jugularii (incisura jugularis), iar la-
Lcral incizura clal'iculară (incisura clavicularis),
STERNUL
(sternum) care serveşte penisu articulatia cu faţa articu.lrmi
slernalâ de pc claviculă; )

C?rientare-cu faţa convexă anterior şi cu baza -wz vî1f reprezentat de procesul xifoid, care
superior. poate fi triunghiular, ovalar, bifid, perforat etc.:
Sternul este un os lat, alungit, situat în par- -douli margini laterale, pe care se află inci-
tea anterioară si mediană a toracelui. De sus în zuri costale (incisurne costales) dispuse astfel:
jos, prezintă: m~nuhriul stema! (manubrium ster- pentru prima pereche de coaste la nivelul manu-
ni), c01pul sternului (corpus slerni) şi procesul xi- briului, pe ntru a doua pereche la nivelul unghiului
f oicl (processus xiphoidcus). .1·ternal (angulus sterni) , unghi care bombează an-
În ansamblu i se descriu: krior, format între manubriul şi corpul sternului,
--o j(1fâ mzterioarâ, siluală su bcutanat, pe co respunzător sincondrozei manubriostemale:
care se pot vedea limitele dintre piesele mc tamc- pentru perechile de coaste a III-a-a Vil-a inclu-
ricc (sternebre) sub forma s 3-4 linii transversale; siv, incizurile se află pc marginile corpului.

lnc:isuro COASTELE
dovic.uloriS (Costae)
Coastele sînt 12 perechi de
arcuri, care unesc coloana verte-
brală cu sternul. Fiecare coastă
este formată din: os costale-care
reprezintă cea mai mare parte a
coastei şi cartilajul costal ( cartila-
go costalis)-care prelungeşte an-
terior coasta. După modul în care
se prind de slero, coastele se
împart ln: coaste adevti.rate (costae
verac)-rcprezcntatc de primele 7
pe rechi, care se articulează cu
sternul prin cartilaj propriu, şi co-
asLc false (costac spuriae), cum
sînt ultimele 5 perechi, dintre care
pe rechile a vm, IX şi a X-a SC
articulează cu sternul prin inter-
mediul cartilajului coastei a Vil-a,
iar perechile a Xl-a şi a XII-a nu
'-"'jr---- fi-oteS!iU& ----~ ajung pînă la stern, rămînînd în
x•r'r..oide us
grosimea peretelui antero--laleral
A B
al abdomenului; ultimele două pe-
rechi se mai numesc si coaste flo-
tantc. '
Fig. 13 Sternul, Orientarea coastelor-capul-
A - vedere anterioară; B ·- veclere lateral~.
poskrior, fata convexă-lateral , iar
marginea prevăzută cu şanţul

14
coastei-inferior.
Coastele sînt formate, fi. :fernoc;/9ldomoofoid6'1J.t M. illf6"(;a.tfo/is .,,.f„mv•
M. i/iocosfal's
dinspre posterior spre ante- r1. longiss1inus
rior, din: Hlt>vohr cos~
-capul coastei (capu t
costac), pe care se găseşte
creasta capului coastei ( cris ta
capitis costae), ce împarte faţa
mticulară a capului (facies ar-
ticularis capitis costae) în două
feţe prin care capul se articu-
lează cu faţa costală super-
ioară si inferioară a două ver-
)
tebre 'v ecine; creasta capului
corespunde discului interver-
tebral, pe ea inserîndu-se lig. CDIJ.STl.l T
intraarticular al capului coastei
(lig. capitis costae intraarticu-
Jare);
-colul coastei (collum f'1. St>rro us p:nfericr mf1:rior
costae), care prezintă superior M. int~·coste>lis /nternus fI
creasta colului coastei (crista M. sr:o/i:nus /'°sf„rior
- M. serrofus onlerior
colli costae). Pc col se inseră
lig. radiat al capului coastei COIJSr~ E. M .infercasfa/is ruferrius [
M. infercasfolis infe-rrvs I
(Iig. capitis coslae radiatum) şi . . ink,rcoJfo/Js exlemusj
lig. costotransversar (lig. costo-
transversarium);
-tuberculul coastei (tu-
berculum costae), pe care se
află faţa articulară tubercularâ
(facies articularis tuberculi
costae) pentru faţa costală Fig. 14 lnserpile pe stern şi primele două coaste.
transversară de pe procesul
transvcrs. Superior de tubercul
se inseră ligamentul costotransversar superior (lig. aşa fel încît faţa laterală este convexă) , a margi-
costotransversarium superius), iar lateral fig. cos- nilor (în aşa fel încît extremitatea anterioară a co-
totransversar lateral (lig. costotransversarium late- astelor este situată într-un plan inferior faţă de
rale). La nivelul tuberculului costal, costa îşi cea posterioară ) şi o curbură în ax sau de torsiune
schimbă direcţia, îndreptîndu-se dinspre posterior (în aşa fel încît faţa laterală priveşte în partea
spre anterior, formînd un w1ghi obtuz-unghiul co- posterioarf1 a coastei, inferior, iar în partea ante-
astei (angulus costae); rioară, superior).
-c01pul coastei (corpus costae) are: o faţă
laterală convexă, subcutanată, pe care se inseră Coaste particulare
muşchii toracelui; o faţă medialii concavă, care -coasta I (fig.15) are orientarea: faţa cu tu-
vine în raport cu pleura costală şi cu faţa costală bercul-superior, marginea concavă-medial, iar ca-
a pulmonilor; o margine superioară pe care se in- pul-posterior. Este cea mai mică şi are feţele ori-
seră muşchii intercostali şi o margine inferioară pe zontale. Pe faţa superioară se află tuberculul 111.
care se află şanţul coastei (sulcus costae) prin care scalen anterior (tuberculum musculi scaleni antc-
trec, de sus în jos, vena, artera şi nervul intercos- rioris ), pentru inserţia muşchiului respectiv. Pos-
tal, fonnînd mănunchiul vasculo-nervos intercos- terior de tubercul este şanţul arterei subclavii (sul-
tal. Desigur, şi pe marginea inferioară se prind cus a. subclaviae). Coasla nu are nici creasta ca-
mm. intercostali. pului, nici şanţul coastei .
Cartilajul costal (cartilago costalis) pre- - coasta a II-a (fig.15) are feţele orientate
lungeşte anterior coasta, comportîndu-se aşa cum oblic, încît faţa lateral ă priveşte şi superior, iar
a fost descrisă mai sus. cea medinlă şi inferior. Pe (aţa laterală se aOă tu-
O coastă prezintă trei curburi: a feţelor (în berozitatea m. dinţat anterior (tuberositas m. ser-

15
(ceea cc este specific omului),
toracele prezi ntă (fig.16):
- apertura thoracis supe-
rior-este orificiul prin care tora-
cele comunică cu gîtul, fiind de-
lim itat de inc iz ura ju g ulară îu
partea anterioară, corpul ve rte-
brei T 1 în partea posterioară şi
d e marginea med i a lă a p rimei
pe rechi de coaste în partea late-
ral ă. Acest orificiu priveşte oblic,
t'l"'),olu~
Co'îqc s uperior şi a nte rior.
- apertura thoracis inferior-
es te închisă de diafragmă. Ea
este delimitată posterior de cor-
pul ve rtebrei T12' aolerior d e
procesu l xifo id, iar lateral de
part ea anteri oară a ultime lor
cinci perechi de coaste. În partea
anterioară, cartilajele coastelor
VIII, IX. X . împreună cu cartila-
jul coastei a Vil-a, îndreptîndu-
sc spre stern, formează arcul cos-
tal (arcus cosLalis). Unghiul cu
Fig.15 Coastele I şi a li-a, stingi. Coasta a VIII-a dreaptă. d eschide rea infcrioară, format
înLrc arcurile costale stîn g ş i
drept se numeşte unghiul infra-
rati anterioris), pentru inserţia
muşchiului cu acelaş i nume; w- Aperî~ra -tb.-aci"'
asta nu a re santul coastei. ~u pcr•<"". .
Jn:i sure p1gulo.ris
-Coastele' a XI-a şi a XII-a
se caracterizează prin:
- absen\a creste i capului,
avînd deci o singură fu\ă pentru
corpul unei singu re vertebre;
-nu are fată articulară pc
tuberculul costal deoarece nu se
articulează cu procesele:: trans-
versc;
-se termină în perete le an-
tero-lateral al abdomenu lui, de
u nde şi. nume le de coas te flo-
lanlc.

CAVITATEA TORACI CĂ
(cavum thoracis)
Prin articularea coastelor,
an terior cu s ternul şi posterior
cu coloana vertcbrnlil, se delimi-
tează to race le, care adăposteşte
la interior cavitatea toracică (ca-
vu m lhoracis). De form a unui Fig. ·16 Toracele-vedere anter ioa(ă.
trunchi de con, cu baza mare in-
ferior , tu r tit an tero-pos terior

16
sternal (angulus infrasternalis), avînd 70° la bărbat posterior. El este format superior din co1pul is-
şi 75° la femeie. chionului (corpus ossis ischii) (incluzînd şi ramura
-o faţă externă, care prezintă anterior ster- superioară a ischionului din BNA) iar inferior din
nul, cartilajele costale şi extremităţile anterioare ramura ischionului (ramus ossis ischii) (numită în
ale coastelor; posterior coloana vertebrală tora- BNA ramu~a inferioa ră a ischionului); pubisu/ (os
cică şi coastele pînă la unghiul coastei, iar lateral pubis), situat în partea inferioară şi anterioară a
arcwile costale, alternînd cu Jpaţiile intercostale; coxalului, este format din: c01pul pubisului (cor-
-o faţă intemă (endotoracală ), în care, pos- pus ossis pubis) situat superior, ramura superioarii
terior şi median, proemină coloana corpurilor ver- (ramus superior ossis pubis) şi ramura inferioară
tebrelor toracice, iar lateral de acestea se găseşte, (ramus inferior ossis pubis). Ramurile ischionului
de o parte şi de alta, şanţul pulmonar (sulcus pul- şi pubisului delimitează _ gaura obturată. Corpurile
monalis). celor 3 oase se întîlnesc la nivelul acetabulului,
Cavitatea torac ică adăposteşte cordul, pul- liniile lor de sudură avîncl aspectul literei Y; par-
monii, vasele mari şi alte organe. tea superioară a acetabulului va corespunde ilio-
Diametrul sagital al toracelui este de 18-19 nului , cea inferioară ischionului, iar cea ante-
cm, cel transversal de 24-26 cm, iar cel vertical rioar~ pubisului.
este în funcţie de talia individului. La copil, tora- In ansamblu, coxalul prezintă:
cele este asemănător unei pîlnii răsturnate, dato- -faţa lateralâ. (fig.17), pe care, în sens su-
rită respiraţiei de tip abdominal. Raportul între pere-inferior, se găsesc:
diametrul transversal/sagital x 100 = indice tora- -faţa externă a mipii osului iliac (facies glu-
cic utilizat în antropometrie. tea oss. illi) este convexă în partea ei anterioară
În condiţiile patologice, conformaţia nor- şi posterioară şi concavă la mijloc. Pc ea se găsesc
mală a toracelui poate fi modifica tă ; astfel, în em- trei linii: linia fesieră posterioară (linea glutea pos-
fizemul pulmonar, spaţiile intercostale sînt lărgite, terior) cu direcţie verticală, care pleacă de la l /4
sternul bombează, realizîndu-se aspectul de „to- poste rioară a crestei iliace, cam la 5 cm ante rior
race în butoi"; în rahitism, sternul procmină an- de extremitate a posterioară a acesteia,
terior (torace în carenă), cifoza toracică se accen- îndreptîndu-se spre spina ili acă postero-infe-
tuează iar la nivelul articulaţiilor condro-costale rioară, anterior de care se termină, fiind mai puţin
se găsesc proeminenţe numite
mătănii costale. Accentuarea cx- ;:;,.,e., ~fca
ces iv ă a cifozei toracale se Lint!D elulro infcntY
numeş te gibozitate. /.Jner;, glfeo ,,.,t~rior
u„•.,, gt.,t... l""t.''"'
OSUL COXAL
(os coxae)
Este un os lat, ele forma
unui patrulater neregulat, mai
îngust în partea sa mijlocie, com-
parat cu o elice. Pentru orientare
se aşază posterior marginea care
prezintă o scobitură mai adîncă ,
lateral faţa care prezintă aceta-
bulul şi inferior incizura de la ni-
velul acestuia. Tuhurcu/,,,.
Fiecare coxal es te fo rmat pub;,;:.,m---.ţ.

din trei oase, unite la tineri prin c~~i,.,f.,ia


cartilaj, care se sudează treptat,
pîn ă la vîrsta de 13-14 ani. În
partea superioară a coxalului se
află ilionul (os ilium)-format in-
ferior din c01p (corpus ossis illi),
care s uperior ş i posterior se
lăteşte, continuîndu-se cu aripa Fig.17 Osul coxal-faţă laterală ; punctat: limita între cele trei oase com-
osului iliac (ala ossis illi) ; ischio- ponente.
nul (os ischii)-situat inferior şi

17
incizura acetabularii (indsur a
m:dabu li); margine a anterioară
N. c-0/(fuvr /nr~rnv.s „J.m.,,,„,,. a inci:wr ii prczinlă tuberculul
aCaoc~ms /1. ,;J,ltpvur
,wp~rnt'I
obturato r posterior (Luberculum
ohtura torium posteri us), de
obicei slab rcpreze nlat. Fundul
ncctabu lului nearti cular este
patrula ter şi se numeşte fosă
acetabulartl ( fossa acetabu li) ,
se rvind pentru inserţia lig. ca-
pu lui femural (lig. capitis fcn10-
ris ). Periferi a cavităţii este se-
milunară şi se numeşte faţa lu-
natii (facies lunata) , s~rvind
pentru articulaţia cu capul fe-
mural în arliculaţia şoldului.
-gaura obturată (forame n
oblurat um), care se al1ă în par-
tea cea mai inferioară a feţei la-
terale, este de formă aproxim a-
tiv oval ară, cu diametr ul mare
de circa 5 cm, orienta t oblic in-
ferior şi posterio r. Ea este aco-
p e ri t ă de membr ana obtura-
toare (membrao<1 ohturat oria).
Margin ile sale sînt ascuţite , cea
Fig.18 In serţii muscula re pe faţa laterală a coxalulu i. superio ară prezenti J1d un şanţ
numit şanţ obturat or (sulcus ob-
turatori us), mărginit medial şi
eviden t ă la acest ultim nivel; posterio r de această
inferior de creastn oblllratoare (crista obturat o-
linie se inserăm. fesier marc, care, astfel, pe coxal ria), la jumă t<1lca căreia se află tuberculul obtura-
are cea mai red usă suprnfată de insertie din cei1
tor anterior (tubcrc ulum obtural orium anlcrius) ,
trei muşchi fesieri; linia f esiert'i an.J.erio nrii (linca acesta corsepu nzînd margini i inferioa re a ramurii
glutea anterior ), cea mai lungă dintre cele trei li- supe rioare a pubi:rnl ui. Şanţul obtura tor este
nii, se întinde de la jumătatea crestei iliace pînă transfo rmat în canal-c analu./ obturat or ( cana lis
la jumătatea margini i superio are a incizuri i ischia- obturat orius), deoarec e superio r gaura nu este as-
tupată de membra na obturat oare, margine a libcrfi
tice mari. între ca şi precede nta inscrînd u-sc m.
fes ier mijlociu; linia fesieră i11fclioarii (linea glutca a aces te ia consti tuind limita inferioară a canalul ui
inferior ), de obicei putin pronun~al11, pleacă d~ la obl uralor. Canalul obturat or constituie o l egătură
spina iliacă antero -superioară, îndrepl îndu-se între pe lvis şi coaps ă , prin e l tre cînd, în o rdine
spre margine a posterioară a acet<1bulului, între ca superu- infcrio r, nervul, artera şi vena obtura-
şi precede nta inserînd u-se m. fesier mic. Anterio r toare.
de această linie, pc supral'a ia osului se găsesc nu- Pe faţa externă a pubisul ui, la nivelul margi-
nii inferioa re a găuri i obtura te, se inseră m. ob-
meroas e orificii vascula re (ug.18).
turator ex tern. iar inferior de el, succesiv, dinspre
- acetabulu.l (ace l<1bulum), cavi tate aproxi-
mativ hcmisferică, situ ată la ju mătatea aceste i poslerio r spre anterio r, mm. adducto r mare, scurt
şi lung, iar inferior de aceştia , m. gracilis. Pe mar-
[e~e laterale , mai aproape de margine a anterio arrt
a osului , forma şi dimensi unile ei constitu ind deo- gine a posterioară a găurii obturat e şi înapoia in-
serţiei m. obturat or exlem, corespu nzînd fe~ei la-
sebiri între pelvisul bărbatului şi cel al femeii. A rc
terale a ischionu lui , se inseră m. pătrat femural ,
diametr ul de 6 cm, adîncim t:a ci creşte cu vîrsta,
iar inferior de aceas ta se continuă inserţia m. ad-
raportu l dintre aJîncim e şi diametr u rcpreze ntînd
duclor mare, pînă în apropie rea tuberozită[ii is-
indicele acetabu lar (Le Dtiman y) , care este de
0,40 la nou născut şi ele 0,67 la adult. Pc margine a chiatice .
inseră tendonu l reflec- -fnfa medi.alii sau faţa pel11imi. (fig.19) pre-
proeminentă a cavităţii se
z.în tit în partea corespunză toa re aripii osului iliac
tat al m. drept anterio r femural ; ai.:eas5 margine
fosn iliacr1 (fossa ili acă) , pe ale cărei 2/3 super-
prezintă în partea inferioară o scubilură numită

18

1,
ioare se inseră m.iliac, între
muşchi şi os găsindu-se ramuri
ale arterei iliolombare, unele
din ele pătrunzînd în orificiile
vasculare situate în partea pos-
tcro-inferioară a fosei. Medial
de inscrtîa m. iliac se află in-
serţia m.' psoas marc, tendonul
său fiind separat de os în apro-
pierea acetabulului printr-o
bursă sinovială. Posterior de fo-
sa iliacă se află faţa auriculară
(facies auricularis), de forma
pavilionului urechii , care
serveşte pentru articulaţia cu
faţa corespunzătoare de pc sa-
cru; marginile ei sînt bine
conturate, iar aria cu fine rugo-
zităţi. Posterior de ea se află o
suprafaţă rugoasă, tuberozitatea
iliacă (tuberositas iliaca) pentru
inserţia lig. sacroiliac dorsal ~şi
ligg. interosoase sacroiliace. In
partea ei antero-superioară se
inseră lig. iliolombar. Inferior şi
an teri or de fata auriculară
porneşte linia ar~uată (linea ar- Fig.19 Osul coxal-faţa medială.
cuata), care ajunge la marginea
anterioară a osului, la nivelul
crestei pectineale, limitînd inferior pc această na iliaca anterior superior) pentru inserţia lig. in-
faţă, fosa iliacă. Sub linia arcuată se află o supra- ghinal în partea superioară, iar în cea inferioară
faţă patrulateră corespunzînd acetabulului, pe pentru aceea a m. croitor; spina iliacă antero-in-
care se inseră în mare parte m. obturator intern. ferioară (spina ilica anterior inferior) separată de
- marginea superioaril-corespundc crestei precedenta printr-o incizură; pe ea se inseră su-
iliace (crista iliaca), care are forma literei S culcat, perior tendonul direct al m. drept femural, iar in-
fiind concavă lateral în partea sa posterioară şi ferior lig. iliofemural; eminenţa iliopectinee (emi-
convexă medial în cea anterioară. Creasta iliacă nent ia iliopubica) care corespunde unirii dintre
prezintă: o buză externii (labium externum) pe ilion şi pubis; creasta pectineală ( pecten oss. pu-
care se inseră anterior fascia l ată, tractul iliotibial bis), pe care se inseră m. pectineu; tuberculul pu-
si m. tensor al fasciei lata; în cele 2/3 anterioare bic (tuberculum pubicum) pentru inserţia lig. in-
;tic sale se inseră m. oblic extern al abdomenului; ghinal, se continuă medial ~i posterior cu creasta
începînd de la punctul ei cel mai înalt spre pos- pubisului (crista pubica); pe tuberculul şi pe
terior se inseră m. latissimus dorsi. Atunci cînd creasta pubisului se inseră mm . drept abdominal
inserţia acestuia este mai depărtată de aceea a m. şi piramidal.
oblic extern, se formează trigonul iliolombar; o -marginea posterioară-care prezintă în sens
buză intemă (labium internum), pe care se inseră supcro inferior: spina iliacă postero-.wperioară
în cele 3/4 anterioare m. transvers abdominal, iar (spina iliaca posterior s uperior), spina iliacii pos-
posterior fascia toracolombară şi m. pătrat lom- Lero-inferioarii (spina iliaca posterior inferior) pe
bar; între cele două buze se află linea intermedia, care se inseră m. piriform, marea inciztiră ischia-
pe care se inseră m. oblic intern abdominal. Pe Licâ (incisura ischiadica major), spina ischiatică
segmentul posterior al crestei iliace se inseră la- (spina ischiadica) încrucişată posterior de pache-
teral fibrele superioare ale m. fesier mare, iar me- tul vasculoncrvos ruşinos intern, pe marginile e i
dial m. erector spinal şi lig. sacroi!iac interosos şi dînd inserţie lig. sacrospinos, iar pe faţa medială
posterior. mm. coccigian şi ridicător anal; mica incizură is-
-marginea a11terioarii-prezintă în sens su- chiatică (incisura ischiaclica minor) şi tuberozita-
pero-inferior: spina iliacii antero-superioară (spi- tea ischiatică (tuber ischiadicum) pe care se inseră

19
rnnsccinta trecerii la ortosta-
./Y.,f',Ug,,/,..,,.f"vr
tism. La patrupede şi maimuţe,
/t;m.l,,-rvm ------<1111':1 precum şi la copilul mic pîn ă la
2 ani, es le mai mare diametrul
N. lo:fi'.nimus sugital. De asemenea, la om de-
dorst"
vine foarte proeminent pro-
montoriul. În cursul dezvoltării,
la 8 ani, pelvisul şi strîmtoarea
superioară sînt mai mari la fete
decît la băie~i. Pelvisul ajunge la
forma de la adult la vîrsla de
fi. 0~75:>-.VJ" 13-14 ani.
,,,;,ni~î'/U'.5 ----~ Creşterea diametrului
transversal al pelvisului s-a rea-
lizat datorită actiunii muschilor
extensori ai coapsei pc p~lvis, a
căror dezvoltare a dus totodată
la apariiia regiunilor fesiere, şi
ele spedfice omului. Sub
trac tiunea acestor muschi, ari-
pile 'iliace s-au deplasat' mult la-
teral, devenind s uport pentru
,,,..0/ Jrr'lf!V"UJJ _r'O'°V"7~i
visccrc\c abdominale, pelvisul
j o,ct!Y-ftâu.l'.r marc fiind încorporat în pere-
tele abdominal. Baza mare a
pelvisului a fost formată de pro-
montoriu şi baza sacrului, de
Fig.20 Inserţii musculare pe faţa medială a coxalului. crestele iliace şi marginile ante-
rioare-mult scobite ale coxalu-
lui, precum şi de marginea su-
mm. scmitendinos, scmimcmbranos ş i capăt ul perioară a simfizei pubiene. Forma toracelui şi
lung al bicepsului femurnl. pelvisului osos au concli\ional, la rîndul lor, forma
-marginea inferioară, formată din marginea
inferioară a ramurii ischionului si a ramurii infr::-
rioare a pubisului. '
-palm unghiuri, corespunzătoare spinei
iliace antero-superioare, spinei iliace postero-su-
perioarc, tuberozi tăţii ischiatice şi feţei simfizare
(facies symphysialis); ultima corespunde unghiu-
lui antero-inferior, este îndreptată medial ş1
serveşte pentru articulaţia cu coxalul opus.

PELVISUL SAU BAZINUL


(Pelvis)

PELVISUL OSOS CA ÎNTREG


Pelvisul osos, ÎD ansamblu, arc forma unui
1runchi de con cu baza mare orientată superior.
Intrucîl oasele coxale rcalizeazii. Jegfttura între ex-
tremită~ile libere ale membrelor inferioare şi
trunchi, cadrul osos pe care îl formează este nu- Fig.21 Forţele care condiţionează forma şi structura
mit şi centura pelvină sau cingulum membri infe- functională a pelvisului uman, prin trecerea la orto-
statism-şi transmiterea lor (schematic-după AWal-
rioris (Cingulum pelvicum) (fig.21). deyer, 1980).
Forma pelvisului uman la adult., cu diametrul
transversal mai mare, ca ~ i al toracelui, esLe

20
abdomenului.
Din a lcătuirea şi structurn
sa derivă funcţiile p elvisului:
-rolul de susţinere ş i de
transmitere spre sol a greutăţii
trunchiului, în statica ş i loco-
moţia bipedă;
-rolul de protecţie a orga-
ne lor pe lvine;
-rolul în ge s taţie şi la
f'tVifl!Jll/iJ.'li!lll ·-- .
n aştere.
Pelvisul ca întreg prezintă o
suprafaţă exterioară sau exopel-
vină şi alta internă sa u e ndope l-
vină.
Suprafaţa exopelvină e s le • __ t/,;1/lv/ .r//,i,7l/!Jril
mjloe.i/0111dl'iw!t.~
formată clin: anterior, de către
simfiza pubiană ; p osterior, d e - C'fllJ/vy;;/,;~fJ'Dll,;lir - ·
faţa dorsală a sacrului şi coccisu- 12-!r.:Jr.rn
lui, de articulatiile sacroiliace si
m arginile poste'rioare ale coxal~­ I
I

I
lo r, iar latera l, de fata laterală a
oaselor coxale.
Suprafaţa endopelvină este
împărţită de o strîmtoarc, nu-
mită de obstetricieni strîmtoarea
superwară a p elvisului (Ape rturn
pelvis supe rior) şi formată ana- Fig.22 Diametrele conjugate, axul pelvisulu i şi inclinaţia pelvisului.
tomic de linia terminală , în d o uă
e taje : unul superior, numit pel-
visul sau pel11i.sul mare şi altul in ferio r , pe lvisul sau Pelvisul m ic ( Pe lvis mino r) esle si tu at s ub li-
p elvisul mic. nia te rminalii, între s trîmto are a superioa ră şi cea
Linia terminalâ (Linea te rminalis) esle curbă in ferioară. L a sexul feminin , d at fiind ro lul său în
şi pleacă de la promontoriu , trece peste pă rţile gesta\ie ş i la n aştere, a fost num it „pelvisul obs-
laterale ale sacrului ş i articul a ţiilor sacroiliace , te trical" sau „adevă ra t ". E l cuprinde, în tre pe re \ii
după care se continuă de fiecare parte cu linia săi, cnl'itntea pelvinrl (Cavitas pelvis), care, dato-
arcuată , eminenta iliopeclioee, cre asta pectineală , rită forme i sale ş i fap tului că e s te străbătută de
tube rculul pubic şi marginea supe rioarii a simfizei cor pul fă tului la naş tere, este numită în obstet rică
pubiene. Prin urmare, linie i te rminale i se pot dis- şi „ca na l pelvin", iar al teori, escnvaţie pelvinâ
tinge: o porţiune sacrală, una iliacă şi a!La pu- Peretele allterior al pelvisul ui mic es te forma t
biană. Limita strîmtorii supe ri oare, spre deose- din simfiza pub ia nă , a cărei în ălţin e este de 4,5
bire de linia termin a lă, nu trece prin tube rculul cm şi late ral ele , ele ram urile p ubisului şi o parte
pubic, ci retropubian . a gău rii obturate. Simfiz a pub ia nă, la o m, nu ma i
Pelvisul mare (Pe lvis majo r) este larg de schis este verlicnlă ca la cimpanze u, ci devi ne în cl inată
înainte ş i are pere ţi osoş i numa i în partea poste- (45°).
rioară şi în părţile laterale -corespunză toare fu- Peretele posterior îl formează faţa pelv ină a
selor iliace interne. Anterior şi pe viu, pe re tele sacrului ş i coccisul. Aceas tă faţă prive~ te anterio r
abdominal, de structură mus culo - aponevro t ică, se şi inre rior, iar co ncavitatea sa prezin tă , între pro-
întinde pînă la simfiza pubia n ă şi marginea ante- mo nto riu şi vîrful sacrulu i, o coardă ce m ăsoară
rioară a coxalului. Superior, pe lvisul m are comu- circa 11 cm. Între coardă s i vertical ă se de limi-
nică larg cu cavita tea abdo minală . De aceea, e l tează unghiul sacral, cu va l~are me di e între 40°-
adăposteş te şi sus~ine o rgane ale e tajului inframe- 500, care arată înclin aţia .rncrului. Cîncl coarda sa-
zocolic al cavităţii per itoneale, ca: anse intes ti- crului depăşeşte 13 cm, co ncavi tate a sacru lui este
nale, colonul sigmoid, partea inferioară a a me n- ş t ears ă , plat ă, semn de prognostic obs te trica l de -
tului mare. Topo grafic ş i clinic, cavitatea pe lvisu- favorab il. Concavitatea s acrului se aprec iază pc
lui mare apaqine deci cnvi tă \ii a bdominale. radio grnfi a de p ro fil prin sâgeata .merului, ce re-

21
întinde între promo ntoriu şi marginea superioară
a simfizei pubiene (clasic diame trul promonto-su-
prapubian), cu m ărimea de 11 cm.
-Conjugata Fera un eş te promontoriul cu
punctul cel mai proe minent sa u culmen de pe faţa
pos terioa ră a simfizei pubiene (clasic diametrul
promunto-retropubian). El măsoară în medie 10,5
cm ~ i, fiind cel mlli mic dintre diametrele sagitale,
es te de mai mare importantă obstetricală, fiind
numit şi diametrul util (Pi nard), sau promootu-pu-
bian minim. Conjugata vcra se determină clinic
prin pelvimetrie internă = prin tact vaginal se
măsoară distan ţa dintre marginea inferioară a
siml1zei pubiene şi promontoriu (conjugata diago-
nalis), din lungimea căreia se scad 1,5-2 cm. Cînd
conjugata vera măsoar ă ma i pu~n de 9 cm, aver-
Fig.23 Pelvimetria clini că. Măsurarea conjuga- t izează ex istenţa unui viciu de conformatie n pel-
tei vera prin tact vaginal (normal: 10,5 cm). visu lui ~i imposibil itat~a na~ler ii pc cale naturală.
Se spune că sub 10 cm dificult atea pentru trece-
prezintă d istanţa dintre coarda sacrului şi punctul rea capului fetal este relativă, iar sub 6 cm este
cel mai profund al concavităţi i , din dre ptul verte- absolulii (fig.23).
brelor Sr S Ul, săgeata avînd circa ·1,4-2,6 cm. - Conjugata diagonalis, sau distanţa dintre
Cînd sacrul are concavitatea redusă, săgeata este promontoriu şi marginea inferioară a simfizei pu-
scurt ă ş i s ituată sp re vîrful os ului (Cig.22). h iene (clasic, diametrul promonto-subpubian),
Perctii laterali ai pelvisului mic sînt formali măsoară circa 12-12,5 cm.
din ischi~n şi pubis, ale căror ramuri c ircumscri~ C linic se apreciază şi diametm.Lsagiral poste-
gaura obturată. rior (Thoms), cc se în tinde între diametrul trans-
Diametrele sirîmtorii super-
ioare a pelvisului (Apertura
pelvis superior) sînl: ante ropos- Vei/eh,;· Lf"
terioare sau sagitale , lrnnsvcr- /l1h:'llb/;;7
sale şi o blice. Mărimea lo r este ,r„..,,y(lf/;;;c.;
de mare i mportanţă obstetri-
cală, deoarece apertura s uper-
ioară reprezintă intrarea în pel-
visul mic şi este prima porţiune
mai strîmtă a acestuia . L a
naştere, la nivelul sf1u se renli-
zează: prezentaţia, poziţia şi an-
gajarea unei păr\i a corp ului fe-
tal. Prczcn taţi a poate fi: cra-
niawi (peste 90 %) , pclFiană
(4-6%) sau transversalei (1-2%),
la aceasta din urmă fătul prc-
zcniîndu-se la s trîmtoarea su-
!Jiwr;-;j,.,.
/;;;mve,r.i;;
perioară cu trunc hi ul ş i unul ( lllc1.(li17)
din umeri.
Forma strîmto rii super- tu1:lilffr?i? - - /
tllf,J/(J//l/t'if
ioare este un clemen t principal
în clasificarea anatomicii a tipu-
rilor de pelvis (vide infra).
Diametrele sagitale se mai
numesc conjugate ( Diam e ter Fig. 21 Diametrele strimtorii superioare a pelvisului.
conjugata).
-Conjugata an(/fomica se

22
versa) maxim şi promontoriu. Normal, el are lun- mit aprecierea permeabilităţii acesteia la naştere.
gimea de 5 cm şi cînd scade sub 4 cm este de -Indicele Magnin reprezintă suma conjuga-
prognostic obstetrical rău, deoarece traduce o tei vera şi a diametrului transversal mediu, cu va-
proeminenţă accenluală a promontoriului, loarea de circa 21-23 cm. La aceste valori şi peste
micşorînd strîmtoarea superioară a pelvisului. 23 cm, prognosticul este favorabil naşterii pe calc
Diametrele transversale (Diametcr transversa) naturală. Sub 21 cm mărime, indicatia de nastere
-Diametrul transFersal se întinde între prin operaţie cezariană este de so%. '
punctele simetrice cele mai depărtate ale liniei -Aria Mengert constituie produsul dintre
terminale, respectiv arcuate şi măsoară 13,5 cm. conjugata vera şi diametrul transversal maxim.
El constituie diametrul tramversal anatomic al Normal, valoarea sa este de aproximativ 140
strîmtorii superioare a pelvisului, fiind numit şi cm 2• Între 120-140 cm 2 , prognosticul este favora-
diametrul transversal maxim. Pe distanţa promon- bil; sub 100 cm 2 este foarte rezervat, operaţia ce-
toriu-simfiză trece la unirea 1/3 posterioară cu 2/3
zariană impunîndu-se cu necesitate.
anterioare, normal, la 5 cm anterior de promon-
-Indicele pelvin Turner este reprezentat
loriu. Datorită aceste distante mici, el nu este util
de:
trecerii capului fetal la naşt~re.
conjugata vera x 100/diametrul transversal
-Obstetrical, se consideră ca important,
maxim. In general, la europeni, el este de circa
deoarece, diferit de precedentul, el poate fi folo-
80 şi în funcţie de valorile sale se apreciază tipu-
sit de capul fetal la naştere, aşa-numitul diametru
rile de pelvis: sub 90 = pelvis platipelic, între 90-
transversal mediu. El trece la egală distanţă între
promontoriu şi simfiză , avîncl lungimea de 13 cm.
95 = pelvis mesatipelic şi peste 95 = pelvis doli-
-Alteori se apreciază diamettUl transversal copelic.
anterior, dintre eminenţele ileopectinee, cu valoa- -Indicele Wcinberg şi Scadron reprezintă
rea de 12 cm. sum'.1 conjugatei vera şi a diametrului transversal
Diametrele oblice (Diameter ohliqua), în maxim.
număr de două-drept şi stîng -, practic sînt im- În practica obstelricală, aceşti indici s-au fo-
portante deoarece la ele se raportează pozitia ca- losit pentru prognoslicarea actului naşterii, în
pului în prezentaţia craniană şi totodată pentru funcţie de dimensiunile pelvisului, cu ajutorul
că diferen\a de lungime dintre ele traduce asime- examenului radiologic, acesta nefiind însă total
triile pelvisului. Ele se întind între articulaţia sa- inofensiv. De aceea, astăzi este tot mai mult uti-
cro-iliacă dintr-o parte şi eminenţa ilcopectinee lizată, în estimarea diametrelor craniului fetal si
de partea opusă şi măsoară în medie 12-12,5 cm. ale pelvisului matern, metoda echografică (ech~­
Denumirea de diametru oblic, drept şi stîng, a fost tomografia ).
dată după articulaţia sacroiliacă din partea res- Cavitatea pe/Fină (Cavitas pelvis), ai cărei
pectivă în terminologia germană şi după eminenţa pereţi au fost prezentaţi mai sus, are forma unui
ileopectinee în terminologia franceză (slîng fran- cilindroid curb, cu concavitatea anterior spre sim-
cez = drept german şi invers)- fiza pubiană şi convexitatea posterior, dată de sa-
-Diametrul oblic drept se întinde între arti- cru şi coccis. Este numită, de autorii germani, şi
culaţia sacroiliacă dreaptă şi eminen\a ileopecti- „canal de naştere". Ea a dăposteşte rectul, orga-
nee stîngă. El a fost denumit de către Bar şi dia- nele genitale şi urinare pelvine. Forma şi dimen-
metntl oblic I (12-12,5 cm). De regulă, poziţia cea siunile cavităţii de pind în special de curbura sa-
mai frecventă a prezentaţiei craniene la naştere crului, ce poate fi accentuată , ştearsă (plată), iar
foloseşte acest diametru -cînd osul occipital este uneori, sinoslozarea anormală între două vertebre
orientat spre eminenţa ileopectincc a strîmtorii sacrale adiacente dă nastere la proeminente
superioare-poziţie numită prescurtat OISA = po- transversale sau false prom'ontorii. Alte modificări
ziţia occipito-iliacă stîngă anterioară, întîlnită în pot fi produse de lombalizarea primei vertebre sa-
circa 66% din cazuri. crale ori de sacralizarea ultimei vertebre lombare.
-Diametrul oblic stfng, sau diametrul oblic Pentru importanţa practică, menţionăm că
II, este situat între articulaţia sacroiliacă stîngă şi Hodge a descris cavităţii pelvine mai multe pla-
eminenţa ileopectinee dreaptă (12-12 ,5 cm) nuri sau paralele. Primul plan Hodge corespunde
(fig.24). planului strîmtorii superioare. Al doilea, paralel
Indicii obstetricali ai strî.mtorii superioare. cu primul, trece prin marginea inferioară a simfi-
Deşi clasic există mai mulţi indici antropometrici zei pubiene şi mijlocul corpului vertebrei S2 , aces-
prin care se estimează dimensiunile pelvisului, ta fiind planul celor mai mari dimensiuni ale ca-
alături ele acestia s-au elaborat o serie de indici nalului pelvin. Planul al treilea Hodge trece prin
obstetricali. Ei 'aparţin strîrntorii superioare şi per- marginea inferioară a simfizei pubiene şi spinele

23
Diametrele sln!ntmii mijlocii sînt tot alît de
imporlanle din punct de vedere obstetrical ca cele
a le strîmtorii superioare.
-Diametrul sagital, dintre marginea infe-
rioară a simfizei pubiene şi vîrful sacrului este de
J 1-11 ,5 cm.
-Diametrul antero-posterior (Brindcau) se
întinde între marginea inferioar[1 a simfizei pu-
biene qi punctul cel mai profund al concavităti i
sacrului (sinostoza Si-S 3), avînd valoarea de 11,8-
12 cm (Cig.25).
--Diametrul transversal trece prin cele două
spine ischiatice şi arc 10-11 cm, fiind cel mai mic,
fapl care determină rotaţia capului fetal udată cu
cohorirea, încît occiputul, în cele mai multe cazuri,
se orientează spre marginea inferioară a simfizei
Fig.25 Pelvimetria clinică. Măsura rea diametru- pubiene.
lui transversal al strîmtorii mijlocii prin 1act va-
ginal (normal: 10-i 1 cm). S-a u mai descris, la nivelul acestei strîmlori,
patru diametre oblice.
-Diametrul oblic anterior, între marginea
ischiatice, iar al patrulea întretaie posterior vîrfu l inferioară a simfizei pubiene şi spina ischiatică, cc
sacrului ~i corespunde planului slrîmtorii infe- are 8,5-9,6 cm.
rioare a pelvisului. Spaţiul dintre primele două
-Diametru l oblic pos terior d intre spina is-
paralele Hodge, care este partea cea mai largit a
chiaticu şi vîrful sacrului este de 5-5,5 cm.
cavităţii pclvine , a fost n umil cilindrul de cnhorîrc
(a capului feta l), iar cel dintr e a doua paralelă şi Strîmtoarea inferioară (Ape ri.ura pelvis infe-
planul strîrntorii infe rioare, triunghiul de degajare. rior), sau orificiul de ie~ire din pelvis, este mult
La nivelul cilindroidu lui pclvin mui există o mai neregulată dccît prece dentele.
zonă de interes obstetrical, numită strfmtoorea Ea este delimitatii de muchia inferioară a
mijlocie a pel11L~ului (neomologată în N.A), si- simfizei pubiene şi a ramurilor ischiopubicnc, de
tuată la circa 6,5 cm sub planul strîmtorii super- LuberoziLă\ile ischialice, ligame nte le sacrotuhc-
ioare şi la 5 cm superior de tubcrozitătile ischia- roase şi vîrful coccisului. Linia transversală dintre
tice. Planurile celor două strîmtori nu 'sînt para- cele <lemă tuberozilăţi ischiatice, ce corespunde
lele. De mărim ea diametrelor acestei s trîmtori limitei dinlrc perineul anterior sau urogenital şi
depinde progrcsiunca mobilului fetal la nastcrc. posterior sau anal, desparte clouil triunghiuri (an-
Diametrele sale pol fi mai greu măs urate ~linie, terior ~i posterior), care se unesc prin baza lor şi
fapt pentru care abaterile ele la normal si disto- formează un unghi de 105°, cu descbidereu super-
ciile produse de aceste abateri se foc prin' exame- io ară. De asemenea, se co nsid eră că planu.I
nul radio logic. struntorii inferioare trece prin m arginea inferioară
C lasic, strîmtoarea mijlocie se înscrie pc o a sim[izei pubiene ~i prin vîrful coccisului. Acest
linie cc pleacă de pe fata pos terioară a simfizei plan formează cu orizontala un unghi de .I0-75°,
pubiene (J/3 inferioară), d up ă care trece de o cu deschiderea orientală posterior, iar cu planul
parle ~i alta prin spinele ischiatice şi în conti- strimtorii superioare un unghi de 50°.
nuare, pc marginile inferioare ale ligame nlelor sa- Pc perimetrul strîmtorii inferioare a pelvisu-
crospinoase, se ajunge la vîrful sacrului. Planul lui se află trei incizuri mari: arcul pubisului (Arcus
corespunde în general originii muscula t urii dia- pubis-pubirns) cu unghiul su.bpubian (Angulus
fragmei pclvine. După cum prezentaţia (cupul re- subpubicus), precum şi marca şi mica in cizură is-
lat) a ajuns sau nu la acest plan se apreciaz.ă dacă chiatică. Prin ligamentele sacro tubcrns şi sacros-
~-a realizat sau nu angajarea. Un semn că anga- pinos. cele două incizuri sînl transformate în gau-
Jarca s-a realizat a fost descris încă de Faraboeuf, ra ischiatică marc (Forame n ischiadicum-sciali-
reprezentat fiind de li psa spa~iului pentru in tro- cum-magnus) ş i gaura ischiaticâ micii (Foramen
ducerea în concavitatea sacrului a celor două de- ischiad ic u m-scialicu m-m in us ).
gete c u care se efectuează Uietul vaginal. A"Xul cn- Arcul puhicJn (Arcus pubis) este for mal s u-
vităţii pelvine trece anterior de diametrul trans- paior de simfiza pubian ă şi la teral de ramurile
versal al strîmtorij mijlocii, care leagă cele două ischiopubicnc. Pc pelvisul arliculat, a rcul pubelui
spine ischiatice . este solidarizat de către ligamentul arcuat al pu-

24
belui, care aderă foarte strîns ele discul interpu- tabulară priveste strict inferior. De mentionat că,
bian. Un arc pubian înalt este mai pu~in favorabil în pozitia verticală a corpului, datorită î~1clinaţiei
actului de degajare a capului fetal la naşter~, pelvisului, spinele iliace antero-superioare se allă
deoarece „spaţiul mort" subsimfizar este mare. In aproximativ în acelaşi plan frontal cu marginea
schimb, arcul pubian larg, cu spaţiul mort subsim- superioară a simfize~} pubiene şi tuberculului pu-
fizar redus, este favorabil degajării. bic (Waldeyer A.). In aceste condiţii, oasele pu-
Unghiul subpubian (Angulus subpubicus) are biene au poziţie aproape orizontală , fapt care
vîrful la simfiză (infrasimfizar) şi laturile tangente face ca ele să preia o parte din greutatea organe-
la marginea medială a ramurilor ischiopuhiene. El lor abdominale, despovărînd în bună parte dia-
măsoară circa 80-85°. fragma pelvină. În ortostatism, promontoriul
Diametrele strfmtorii inferioare permit apre- proemină şi el mai mult, anterior, iar greutatea
cieri asupra orificiului de ieşire sau de expulzare trunchiului este transmisă, prin sacru şi oasele
a fătului la naştere. iliace, membrelor inferioare. Indirect, în accs l
-Diametrul sagital se întinde între margi- mecanism, simfiza pubiană contribuie la men~ine­
nea inferioară a simfizei pubiene şi vîrful cocci- rea curburii sacrului.
sului. El măsoară 9-9,5 cm, dar, datorită mobi- În poziţia şezînd, planul strîmtorii superioare
litătii coccisului şi miscării de nutatie a sacrului la este aproape orizontal, iar proeminenţa promon-
naştere, se măreşte cu circa 2 cm,'încît ajunge la
0

toriului faţă de coloana vertebrală , mai redusă.


circa 11,5-12 cm. Greutatea corpului este transmisă prin sacru şi
-Diametrul transversal dintre tubcroziUi\ile oasele iliace direct tubcrozitătilor ischiatice, la
ischiatice măsoară 11 cm. aceasta contribuind şi ramurile 'ischiopubicne.
Înclinaţia pelvisului, care, după cum s-a
~ AXUL (AXIS PELVIS) ŞI arătat, ţine de poziţia normaţă a corpului, este în
INCLINAŢIA PELVISULUI (INCLINATIO PELVIS) echilibru labil. Prin ridicarea braţului pîrghiei-re-
prezental de simfiza pubiană -, înclinaţia se
Axul pelvisului (Axis pelvis) este linia micşorează, şi invers-se măreşte, cînd aceasta co-
convenţională curbă şi sagitală ce pleacă în unghi boară. Concomitent se micşorează sau se măre~te
drept din centrul planului strîmtorii superioare ş .i lordoza coloanei lombare. Menţionăm că poziţia
cade perpendicular pe centrul planului strîmtorii peretelui posterior al trunchiului (spatelui) şi a
superioare. Peretele posterior al pelvisului mic, ~bdomcnului modifică şi ele înclinaţia pelvisului.
format de faţa pelvină, concavă, a sacrului şi de Inclinaţia posterioară a pelvisului are o libertate
coccis, are înălţimea de circa 11-13 cm; în cadrul de 13-20°, dincolo de această limită e~ fiind pu-
acestei lungimi, vertebra S.I. are înf1lţimea de 3,5 ternic frîntă de ligamentul iliofemural. In decubit
cm; S 2 = 2,5 cm; S3, S4 şi S 5 au cîte 2 cm. Simfiza dorsal, unghiul de înclinaţie ajunge la 45°.
pubiană este înaltă de 3,5-5 cm. Acest fapt, pre- Unghiul pe care îl face planul slrîmtorii in-
cum şi de concavitatea sacrului explică orientnrea ferioare dintre marginea inferioară a simfizei şi
anterioară, spre simfiza pubiană, a axului cavitflţii vîrful coccisului, cu planul orizontal este de 10-
pelvine, situat la egală distanţă de faţa posterioară 150 şi are deschiderea posterior.
a simfizei si concavitatea sacrului. Planurile celor La copilul mic, planul strîmtorii superioare
două strîmtori nefiind paralele, perpendi1,;tdara ce este mai înclinat decît la adult, deoarece sacrul
pleacă din centrul strîmtorii superioare întîlneşte este în pozi\ie mai înallă. Acesl plan ajunge la
superior~ombilicul şi trece inferior prin vîrful coc- înălţimea promontoriului că tre vîrsta de 3 ani.
cisului. In centrul planului strîmtorii inferioare
cade, în unghi drept, perpendiculara pornită de ICI
TIPURILE MORFOLOGICE ALE
nivelul promontoriului. Axul pelvisului a mai fost PELVISULUI UMAN
numit şi „axul obstetrical" sau „linia de condu-
cere" (Ftirungslinie), deoarece indică direcţia pnr- Măsurătorile e fectuate de anatomisti si an-
cursă de capul fetal la nastere. tropologi, completate ulterior de obstct;~ici~ni şi
Înclinaţia pel11isului (Inclinatio pelvis) este radiologi, au permis o clasificare generam a pel-
exprimată de unghiul format ele planul oblic al visului uman, descriindu-se mai multe tipuri mor-
strîrntorii superioare-care priveşte superior şi an- fologice.
terior-cu planul orizontal. Valoarea sa este de 50- Necesitatea unei Clscmene a clasificări derivă
600. Oblicitatea acestui plan este ilustrată ~ii de din recunoa~terea faptului că alcătuirea anato-
faptul că în poziţia ortostatică, baza sacrului se mică, forma şi mărimea slrîmtorilor pelvisului in-
află, de regulă, la aproape 10 cm superior de mar- fluenţează în cea mai mare măsură mecanismu!
. ginea cranială a simfizei pubiene, iar incizura ace- na~terii.

25
T!/>11111 ?IJ!ff

A e.w/rO;fJi
.Jrv1»1'tl
c

fJ /)~
·~

T//>IJll/ Jf!,(Tc

Fig.26 Tipurile moriologice ale pelvisului uman (după Jolln J.Sciarra, 1982).

26
Pentru importanţa clinică, tipurile morfolo- întîlnit în propoqie de 32,5% la femeile albe şi
gice, care se vor prezenta mai jos, se referă îndeo- 15,7% la negrese.
sebi la pelvisul mic sau obstetrical şi au avul la Tipul antropoid (sau clolicopelic) poartă acest
bază aprecierea formei şi mărimii strîmtorii super- nume după asemănarea cu pelvisul antropoidelor
ioare, la care s-au adăugat şi alţi parametri. (antropomorfe sau pongide). Este pelvisul turtit
Forma strîmtorii superioare a fost studiată latero-lateral, cu diametrul anteroposterior marc
mai întîi de Turner care, în 1866, a emis indicele şi cel tranversal mic. Forma strîmtorii superioare
acesteia: diametrul anteroposterior/diametrul este ovală şi lungă, cu vîrful la simfiza pubiană.
tranversal x 100. Pelvisul mic a fost însă cel mai Unghiul pubian este mai puţin ascuţit decît la ti-
bine clasificat de căLre Caldwcll şi Moley în 1933. pul android. Spinele ischiatice sînt mai mici, iar
Studiile s-au efectuat pe numeroase schelete diametrul interspinos este redus şi el. Sacrul fiind
umane, cît şi pe 12.000 cazuri de radiopelvime trii înclinat posterior, face ca, spaţial, pelvisul poste-
la pacientele serviciilor de obstetrică. Iniţial s-au rior să fie mai mare dccît cel anterior. De aseme-
descris cele patru „tipuri pure" de pelvis: gine- nea este redus diametrul bituberos al strîmtorii
coid, android, antropoid şi platipeloid, conside- inferioare. Statistic, tipul antropoid se întîlneştc
rate şi tipuri clasice. După această clasificare, în circa 23,5% la femeile albe şi în proporţie mult
constatîndu-se totuşi o anumită variabilitate, mai mare de 40,5% la negrese.
strîmtoarea superioară a fost împărţită, prin dia- Tipul platipe/oiLi (plat), sau platipelic, este cel
metrul transversal, într-un segment anterior (sau mai rar întîlnit şi reprezintă pelvisul turtit în sens
pelvisul anterior) şi altul posterior (sau pelvisul anteroposterior şi, deci, cu diametrul transversal
posterior). Din combinaţia formei şi mărimii aces- . foarte mult mărit faţă de cel sagital. Ca urmare,
tor două segmente se descriu zece „tipuri mixte" unghiul subpubian precum şi arcul pubian sînt
(fig.26). În denumirea tipului mixt, primul termen mult mărite. Pereţii pelvisului mic sînt drepţi şi
se referă la segmentul posterior şi al doilea la seg- chiar divergenţi, iar diametrul dintre spinele is-
mentul anterior. chiatice, foarte mare. Conjugata vera fiind doar
de 8-8,5 cm, arată problemele ridicate mecanis-
Tipurile pure mului naşterii, fapt pentru care se impune naşte­
Tipul gbzecoU! (sau mezotipelic) este tipul fe- rea pe cale abdominală (opera pe cezariană).
minin clasic. La acest tip, strîmtoarea superioarl'i Frecvenţa cu care se întîlneşte acest tip la femeile
este rotundă, cu diametrul transversal mai mare albe este de circa 2,6% şi de 1,7% la negresc
decît cel anteroposterior (conjugata). Pereţii late- (Gray, 1983).
rali ai pelvisului mic sînt drepţi, iar diametrul din-
tre spinele ischiatice (diametrul transversal al Tipurile mixte
strîmtorii mijlocii) este de circa 11 cm. Sacrul este După cum s-a arătat, în tipurile mixte, pel-
relativ curbat şi mai lat. Arcul subpubian este ro- visul posterior poate fi de un tip clin cele patru
tunjit şi ~mai larg decît la pelvisul android şi an- tipuri pure şi cel anterior de alt tip. Teoretic sînt
tropoid. Intr-una din statistici, procentul de pelvis posibile toate combinaţiile , cu remarca in-
ginecoid la femeile albe este de 41,4% iar la ne- fluenţării reciproce a celor două tipuri. Tute mai
grese de 42, 1%. redusă combinaţia între tipul platipeloid şi antro-
Tipul android (sau brahipelic ) este tipul cla- poid. De menţionat că unele dintre tipurile mixte
sic masculin, de~i se întîlneşte cu o anumită frec- pot avea determinare patologică , obişnuit rahitis-
ventă si la femei. Forma strîmtorii superioare este mul (Steer M.Ch., 1982). Frecventa pelvisului pla-
oar~c~m triunghiulară, sau ele inimă, cu vîrful la tipeloid la europene este ele 2-3%.
simfiza pubiană şi diametrul transversal foarte
apropiat de sacru, acest diamelru fiind mai mic Asimetria normală a pelvisului
decît la tipul ginecoid (mezatipelic). Unghiul sub· Precum întregul corp uman, pelvisul are şi el
pubian este ascuţit şi arcul redus, iar pereţii late- o asimelri normală, de grad redus. Ea este expre-
rali sînt convergenţi. Ramurile inferioare ale pu- sia faptului că , de regulă, promontoriul prive~Le
belui sînt descendente, dar şi cu direcţie poste- puţin spre dreapta, iar simfiza pubiană este
rioară. Raportat la forma generală şi proporţiile împinsă foarte puţin la stînga. Pelvisul, consti-
corpului, se afirmă că femeile cu pelvisul android tuind un segment intermediar între memebrele in-
au gîtul scurt, umerii lati şi sînt corpolente (Ken- ferioare care transmit de jos în sus contrapresiu-
ny, 1944). Din practica obstetricală s-a constatat nea suprafeţei de sprijin şi presiunea păqii supra-
că tipul brahipelic de pelvis este răspunzător de pelvine a corpului, este influen\at de acestea în
multe naşteri dificile (Greulich şi Thomas, 1938). dublu sens. Se ~tic că la majoritatea indivizilor
Statistic, Lipul android, la anumite grupuri, s-n membrul inferior stîng esle cu circa 1 cm mai lung

27
clecît cel dre pt, iar coloana suprapc l viaă prezintii muşchil or extenso ri ai coapsei pc pelvis şi de ril-
mul de creştere, diferit a l părţilor pe lvisului. Ex-
o scolioză usoară. Accentu area scurtări i unilate-
rale a memb~e lor-ca , de exemplu, luxa\ia conge- pe rimen ta l, Ia :rnimalc de laborat or s-a constat at
nitală de şold , scoliozclc, cifozele e tc., care afec-
că extir parea glandel or sexuale în pe rioada de
creştere ş i pube rta te determin ă deformaţii ale
tează directin de transmi sie a furtelor -produc 1110-
pclvi~tllui masculi n sau feminin .
difil.:ări pat~log ice ale pelvis ului.'
ln habitatus-ul general, pelvisul feminin este
Caracte rele sexuale ale pelvisul ui mai scund şi mai la t, iar cel masculin, mai înalt ~i

Pe lîngă caracte rele de :specie, rasă şi indivi- mai strîmt. La ambele sexe, după cum s-a a răta t,
funcţia prim ară a pelvisul ui este cea locomo torie;
duale , pelvisul osos uman prezint ă un pronun tal
dimorfism sexual, determi na t de i nfluenţe honno- la cel fe mini n, mai ales pelvisul mic, se adaptează,
na!c, mecanic e e tc. Diferenţie rea sexuală a pe lvi- în plus, pen tru funcţia de re produc ere şi, în acest
sului începe la 8-10 ani. La 13-14 ani, c i are fo rma c adru. în special pe ntru na~Lere. Dezvol tarea di-
fe rită la cele dou ă sexe a regiunii pubiene se ex-
de la adult. Pc lîngă factori i ho rmo nali, forma pe l-
primă prin unghiul subpub ian (Angulu s subpubi -
vi:sului este inlluen~atii tle presiun ea trunchi ului,
de contrap resiune a capului l'crnural , de ac~iun ca cus), de 50-75° la bărbat, care devine a rc pubian

A'um.1 cu rkjll!Jr?IJ !01110/uml •


//ill.(fJ'r?r.:Jll ;r,1 4·
l't.lftJ.r//tiJJQ/ !)'l rif /)/,l/-1,;J.1t,)i~

/(p,71/J .?lulljtlr.:t
r.re;J/; nirr.;/i
jl/U~/l7/0C11/ri v
&IY!:r JA?M~.b.1~1c

Fig.27 Modificările rombului sacral (Michaelis) în pelvisurile patologice la femeie.

28
(Arcus pubis) de 90-100° la femeie; simfiza pu- tria internâ. În unele cazuri, evidenţierea pe
biană este mai scundă si mai lată la femeie, la aceastft cale a unei valori limită ci uce la indicaţia
bărbat fiind mai înaltă. Gaura obturată este ovală unei operaţii cezariene. Pelvimetria internă per-
la sexul masculin şi triunghiulară la cel feminin. mite, pe lîngă determinarea conjugatei şi a dia-
Pelvisul mare este mai larg Ia bărbat deoarece ari- metrului interspinos, măsurarea diametrului inter-
pile iliace sînt mai oblice; la femeie, aripile iliace tuberos, aprecierea pereţilor laterali al pelvisului
fiind mai verticale, pelvisul mare este mai îngust mic, a unghiului subpubian şi arcului pubic, ex-
si fosele iliace mai putin adînci. Marea incizură plorarea articulaţiei sacrococcigiene etc. Tot atîl
ischiatică este mai îngu~tă şi mai adîncă, avînd un de important este ca pe lîngă dimensiunile pelvine
unghi de circa 50,4° la sexul masculin, mai largă să se aprecieze mărimea fătului (confruntarea fe-
şi cu un unghi de aproximativ 74,4° la cel feminin. topelvină).
Aceasta se însoteste de cresterea în lătime a sa- În practica medicală se utilizează, de aseme-
crului feminin, ~a;e este tot~dată mai s~urt şi mai nea, pe!JJimetria externă. Aceasta se referă, însă,
puţin concav în comparaţie cu cel masculin. O mai mult la configuraţia pelvisului mare. Corela\ii
altă constatare este aceea că, mai frecvent la sexul privind forma şi mărimea pelvisului mic pe baza
masculin decît la cel feminin, sacrul are mai mult valorilor de pelvimetrie externă se pot face, dar
de 5 vertebre, prin procesul de sacralizare a ver- ele nu sînt deplin fidele din cauza numeroaselor
tebrei L 5 sau Cc 1, la femeie fiind mai frecventă variante ale pelvisului mic. Ea se realizează cu
lombalizarea lui S1, faţă de bărbat. Cavitatea pel- ajutorul pelvimetrului, cu ajutorul căruia se
visului mic este mai conică si mai înaltă la bărbat, măsoară următoarele diametre:
mai cilindrică si mai scundă.la femeie. De aseme- -Diametrul antero-posterior sau conjugata
nea, la pelvis~! feminin, promontoriul este mai externii (Baudeloque), ce se întinde între aprofiza
puţin proeminent decît la cel masculin, fapt care spinoasă a vertebrei L 5 . şi marginea superioară a
dă forma de inimă de carte de joc strîmtorii su- simfizei pubiene şi măsoară în medie 19-20 cm.
perioare a pelvisului masculin şi rotund-ovală, cu Cînd conjugata externă este sub 18 cm, conjugala
diametrul transversal mare la femei (vide supra). vera este sub 9 cm.
Alte caractere sexuale s-au prezentat odată cu -Distanţa bicretă (Distantia cristar um), cu-
descrierea tipurilor morfologice de pelvis. prinsă între puncte le cele mai depi"irtate ale cres-
telor iliace-Tuberculum iliacum-clasic Punctum
Aprecierea formei ~i mărimii pelvisului um~in coxae, de circa 28 cm.
În vederea parturiţiei, aprecierea formei şi -Distanţa bispinoastl (Distantia spinarum),
mărimii pelvisului este extrem ele importantă. Pri- dintre cele două spine iliace antero-superioare, ce
mul a fost măsurat diametrul anteroposterior pi măsoară în medie 24 cm.
strîmtorii superioare, în 1861, de Litzman. In -Distanţa bitrohantericii (Distantia trochan-
1909, W.Whitrige a stabilit valoarea de 8 cm ca terica) dintre punctele cele mai proeminente ale
limită între normal si anormal a diametrul inle r- trohanterelor mari, ele circa 32 cm.
tuberos al strîmtorli inferioare. Abia în 1936, -Rombul sacral (Rhombus sacralis), descris
Hanson măsoară, pe o serie de aproape 4000 fe- de Michaelis, cuprins între vîrful procesului spi-
mei, diametrul interspinos al strîmtorii mijlocii. nos al vertebrei L 5, vîrful coccisului şi lateral spi-
După 1930 a început şi radiopelvimetria (vide in-
nele iliace posterosuperioare. Pe viu, acestor re-
fra).
pere osoase le corespund depresiuni ale tegumen-
Ca o concluzie generală, astăzi se acceptii că tului numite fosete (superioară sau lombarii
sînt adecvate unei na)<;teri normale (eutocică) mediană, inferioară sau coccigiană şi lombare in-
următoarele diametre ale pelvisului mic:
ferioare), corespunzînd spinelor iliace posterosu-
-diametrul anteroposterior al strîmtorii su- perioare. Diagonala verticală a acestui romb
perioare (conjugata anatomica) de 11,5 cm; măsoară 11 cm iar cea orizontală 10 cm la femei
-diametrul transversal al aceleiaşi slrîmtori, şi 8 cm la bărbat. Diagonala orizonlală intersec-
de 13 cm; tează pe cea verticală şi formează baza unui trigon
-diametrul instcrspinos (dintre cele 2 spine superior cu înăl~imea de 4 cm şi altul inferior, înalt
ischiatice) al strîmtorii mijlocii, ele 10,5 cm. de 7 cm. La feme ie, laturile trigonului superior
Asemenea dimensiuni corespund în general sînt ele circa 6,5 cm iar ale trigonului inferior, în
unui pelvis ginecoid şi ele permit naşterea nor- medic de 8,5 cm (fig. 27).
mală, chiar a unui făt mare dimensional. Dimensiunile rombului sacral dau informalii
S-a arătat că unele dintre diametrele pelvine despre simetria pelvisului şi înăl\imea sa. El este
se apreciază prin pelvimetrie clinicrl sau pelvime- mult deformat, sugcrînd clistocii la naştere, la pe!-

29
pid ( 15-30 1ninu tc). Fiind o for\ ii fi zică, ultrn.rn-
visurik: palolo!!icc.
nctdc puter nice pnl produ ce eo mprc~ iuni ş i dil
a-
Rapo rtind f<irma şi dime nsiunilo pclvi~ ului la se ulili-
11 ~rn 1 rc c~: riiri tisula re fl'.t alc, f:lpt pentr u ·cnre
l'Îl:l'trl şi tnlie, s-a const atat cii. naşterile mai 2 -·
sînt la femei Înl re 19 şi 25 de :i ni,. la e le exist
îmi z..:azI1 va lori d e 30 mW/c m • care sînl to tal inofcn
h.:ndin[a de a avcu fqi mni mici •. şi la ce le cu talia s iv~.
pt:.~ l c 1,65 m. Dupii 30 ;ini c rc~tc rigidi
tatea pel-
cele c u· talia sub 1,65 rn sin i mui Deformaţllfe polvli;ulul
visulu i , iar la
:1le )urni i. dcfo rnrn\i ile pclvin c
frecve nt întîln ite pelvisurile strî mlatc . Î11 unde litri
De multe ori, p elvim etria clinir.lf (internri şi mari sînl destu l de rart: (Angl ia). Dar ast~zi este
·i!Xternlf) nu este :; ufici cnlă pe ntru aprecierea
fo r- cun oscu t cii disprnp•.lrtii lc cefalo pe lvinc, chiar mi-
mei şi mărimii pelvis ului în vcdcrc 1.1 cs timiiri i me- nore, sint o cau z~ primnrii fcrnne impor tnnlil de
canismului na.~tcrii. La dui ani după cc Roc n!g<: n distor.ie r.nu 1w11·1.r.rc dificilei (fig.27 ).
descoperă razele X ( 1895) , Alber t în Gcrni
ania şi Prinl:i clasili curc u <leforma(iilor pelvis ului
Budin ~iVar ni er în Fran\ n (1897 ) dezvo lt ă, cn nt(> fcmini nu fftcut- o, în 1851. f"1il:ha clis ş i / .itzmn nn
todă de explo rare a p elvisu lui um an,
mdiopcll'i· (Das cngc Beckcn. Kicl). Intre cauze le m<ii im-
met1ia . A~tăzi se apclc azâ la ca în 5-7% din tofil- porlan tc de num iir;i:
lul na~ lcrilor , . dczvo llîmlu -sc mai multe ll:hnici el e --dcr icien\ dc de nutri\ ic;
r.prec ic rc a diamc lrclor ce lor lrci strimtnri ş i a -·--bo li ~:1u inj ur ii osoase ş i ur lic ula rc ;
m ă rimii capul ui fe tal prin e xpu nerea
latera lii. an- --uc kctc de dezvo ltare (wngcnital c).
lc...ropostcrioară sau altc.:k . ma i co mplic ate. Pc: fil- O dasifi ca[(.: 1:tiolog icii 1i deformaţiilor. pc l-
mul rndiog rafic, pe lîngii dia melrc lc pclvinc, se vi nc le impar k i 1; patru grupe :
mai poale aprec ia curhu ra sacrului. promon tC\ri ul. -n nomu lii p rin hnli sau afcc\i11n i os teuart i-
rii
arcadn pubianii e tc. Pentr u diam clrdc s trinilo c ul are ca: rn hi tism. 11stco n1a lacie, fracturi , tuher-
super ioare. cca mai clasicf l este td1nic a Thom s,
his- cu lozci anku lar i1;
e scm işczînd fl: c.Jiam ctrul
cu pacien ta în poziţi
prin -dc fcct1.: de dc1.vo ltare- ca: pdvis ul Nnegcle
pinos ul st·rîmlo rii mijlocii se mftsoară direct (rn oprirc;i în d1:zvoltarc a uni.:i arip i a ~acru lui şi
cu fe meia în dccuh it dursa l ~i ,
tehnica Fc.:rns trom, :;im fiza lmpin :i<'\ cu 2 cni lalc ral de lini<! mcdian ii)
rn cmhr c lc infe ri oa re în extc.: nsic ~i u ~oa r ii ab- pdvis u l Rohcr t (c u :11nbelc uri pi sacra le slah dez-
ductic. Faptul că radiopclvin11.:tri:1 nu d ă indiciqii volta le). r<.:lvisul despic at la nivelul simfizei pu-
asupr a păqi lnr moi şi ~i1 doza tic 0.5- l rad poal~: hienc (uneo ri. eclc 2 oase p 11bie m: sî nt la dista n( ii
fi nocivii pentr u gonad ele {";iLului şi chiar a pari
11- sii),
ultra . de 10 cm ~i legn tc c.lo:ir printr -o hamhi fihrm1
·ricnL ci, mode rn. se recurg e la tc hnit:ile cu pelvisu l cu sacral izare sau lnmba liz;irc ;
!;unel e sau e chogr afîcc. --imo rnalii prin dc.:forrnaţii ale colo anei vcr-
Eclzogmfia ~c afirmi• că rep rezin tă unul cii n lcb rnle: cifoz;i , swlio z;i, spon<lilolist ezis, dcfor
-
cele mai mari progr ese în evaluarea annmaliilor ma{ i1 cocc igiene :
pelvin e şi a dimen siunilor fetale, c a liin<l int1!"1;
n-
cl vime tria. Pentr u ex- --ano mal ii după bo li sau dcfor rna\ii ale
s i vă comparr.tiv c u radiop ·
.'trn· membrelor in ferioa re: coxalgit:, .atrof ia sau lipsa
plorar ea flitului în ute r. prcze n\a lir.h idulni unui memb ru etc. (Mey..:rscou gh RR.) .
niotii: const ituie un mediL1 ideal. Expln rnrc;i
ic. S-a ariilat l:ii ufr!qi uniic coloa nei verteb rak
încep e im:ă din r.iiptiimîn11 :1 cincea de gc~ta\
Ab- (ciroze. scoliozc) sau as ime triile memb relor infe-
De regulii se cerce t ează diame trul bipari ctal. or
rioare :1lt crc;iză dircc(ia de transm î~ie a forţel
dome nul ~i pdvis ul ~ c studia zf1 pc ~cqi u ni ccho- pcl v i.~ ul ui .
itii rn- la ni·,cl ul
grafic c lrnnsv crsnlc , cxnm en u 1 riind t.olod;

.rn
.
ARTICULATllLE TRUNCHIULUI

Articulaţiile trunchiului se împart în: articu- din lamele vecine, oblicitatea accentuîndu-se pe
laţiiintervertebrale, articulaţii ale coloanei verte- măsură ce lamele sînt mai apropiate de centru;
brale cu craniul, cu coastele si cu oasele coxale si -un nucleu pulpos (nucleus pulposus), dis-
articulaţiile sternului cu coas tele.
0

' pus în interior, mai aproape de marginea poste-


rioară decît de cea anterioară, de culoare alb-
ARTICULAŢIILE COLOANEI VERTEBRALE gălbuic. El reprezintă un rest al notocordului ~i
este format din fascicule fibroase separate prin
ARTICULATIILE INTERVERTEBRALE se reali-
spatii care contin un tesut mucos. Cu vîrsla, se
zează prin:
fibr~zează în special î~ partea sa posterioară; al-
-Articulaţiile cOJpurilor 11ertebrale. Acestea
teori, după vîrsta de 7-8 ani, prezintă în centru o
sînt amfiartroze care prezintă:
cavitate unică, plină cu ţesut mucos. Nucleul pul-
-feţe articulare-reprezentate de feţele su-
pos este inextensibil, incompresibil, uşor deforma-
perioare şi inferioare, cu periferia uşor proemi- bil, cu mare afinitate pentru apă. În boala numită
nentă, ale corpurilor vertebrale, acoperite cu un
hernie de disc, el poate fi deplasat de la locul său
strat de cartilaj hialin (fig.28) . fie anterior, fie posterior. Hernia p os terioară se
-discuri intervertebrale ( d isci în terverte- poate manifesta prin protruzia discală, adică prin
brales), situate între corpurile a două vertebre ve-
proeminenţa în canalul vertebral sau numai a ine-
cine. Sînt biconvexe, înălţimea lor medie crescînd
lului fibros, sau prin deplasarea şi a unei porţiuni
în sens supero-inferior, de la 5-6 mm în regiunea
din nucleul pulpos în canalul vertebral; în conse-
cervicală si toracică, la 9 mm în regiunea lombară.
cinţă pot apărea simptome de compresiune a
Înălţimea'lor, mai mare în partea anterioară dccît
măduvii spinării sau a nervilor spinali.
în cea posterioară, accentuează convexitatea an-
terioară a curburilor cervicală şi lombară. Fiecare -fig. longitudinal anterior (lig. longitudinale
disc intervertebral este format din: anterius), care se găseşte pe faţa anterioară a cor-
-un inel fibros (anulus fibrosus)-dispus la purilor vertebrale, începe de la partea bazilară a
periferie, care aderă la cartilajul hialin de pe occipitalului pînă la faţa anterioară a lui S1, fiind
feţele corpurilor vertebrale, fiind format din la- mai gros în partea mijlocie a vertebrelor şi mai
mele fibroase la periferic şi fibrocartilaginoase în sub\ire pe marginile lor, unde aderă mai solid. El
centru, dispuse concentric. Datoritli tracţiunilor este mai îngust în regiune cervicală şi lombară ~i
verticale şi orizontale exercitate asupra lor, fi- mai lat în regiunea toracică; fibrele sale superfi-
brele din aceeaşi lamă au aceeaşi oblicitate în ciale sar peste 3-4 vertebre, iar cele profunde, mai
sens supero-inferior, dar diferită de cea a fibrelor scurte, unesc două vertebre apropiate.

r.=::;:;::;;~5:;a- Pedii::ulus arcvs- 1erkhme


1Jt'sc1.1.s ill-kr..-erte6ralls

~"'*'....M\- tlucleus 1w7a~us

L.{f. la'r/udinale <V1,t."1UJ


Foro.mlffl inferver'46ro.le
lig. flavum
Lig longdudinale
f'oslerr'us

Fig.28 Secţiune mediană în regiunea lombară a coloanei vetebrale.

31
-fig. /ongiiu.dinal poste1ior (lig. lo ngitudinale sncrococcygeum dorsale superficiale), întins între
postcrius), situat pc fa\a posterioară a corpurilor marginile hiatusului sacrat şi faţa posterioară a
vertebrale în plio canal, anterior de durei mat er, coccisului, ale cf1rui margini laterale se mai nu-
se întinde de Ia marginea anterioară a găurii oc- mesc şi ligg. intercornuale;
cipitale pînă la vertebra întîia cm:ci1:,riană. -Lig. sacrocaccigian posterior profund (Jig.
Lig. galbene (ligg. nava) unesc lamele a două sacrococcygeum dorsale profundurn), care conti-
vertebre vecine. C uloarea lor se datorează abun- nuă lig. longitudinal posterior;
dentei de tesut conjunctiv elastic. -fig. saaococcigian Lateral (lig. sacrococcy-
· Proce~ele spinoase sînt unite prin: ge um latcrnle), întins între marginile laterale ale
-fig. interspinos ( Iig. intcrspinalc), care sacrului şi coccisului, limitînd lateral a cincea
uneşte marginile a două procese spinoase vecine. gaură sacrală. oi

la acest nivel ocupînd spaţiul dintre ligg. galbene


şi lig. supraspinos. ARTICULATllLE COLOANEI VERTEBRALE
-fig. supraspinos ( lig. suprnspinak) uneş te . CU CRANIUL
vîrfuriJc proceselor spinoase îm:epînd de Ia C7 Articulatiilc coloanei vertebrale cu craniul se
pînă la sacrum, adcrînd anterior Ia lig. interspinos. împart în: articulatio atlantooccipitalis, articuJa(jo
Fibrele superficiale se întind între 3-4 vertebr~c, atlantoaxialis mediana si allantoaxialis laleralis.
cele profunde între două vertebre apropiate. In AlfflCULl\TlA A:rLAfiToOCCll'l'li\LA (articula tio
regiunea cervicală este mai îngroşat, luînd numele atlantooccipitalis) este o articulaţie bicondiliană
de lig. nuca[ lig. mtchae, care este triunghiular, cu care prezintă următoarele componente:
baza la protuberanţa occipitală externă şi la creas- o [e~e articulare, reprezentate de:
ta occipitală externă, iar cu vîrful ls procesul spi- -faţa articulară superioară (fovca articularis
nos al lui C 7 ; rudimentar la om, la patrupede are superior) ele pc raţa superioară a fiecărei mase
rol în men\inerca poziţiei capului. laterale a atlasului. Ele sînt elipsoide, concave atît
Lig. iniertransversar (lig. intertransvc rsa- în sens sagital cîL ~i transversal, puţin îngustate la
rium) uneşte procesele transvcrsc. Bine dezvoltat locul de unire a treimii mccliii cu cea posterioară
în regiunea toracică, acest ligament este înlocuit si cu marele ax oblic spre anterior şi medial. Dia-
în regiunea cervicală prin mm. intcrtransvcrsari. inelrul lor marc este aproape dublu fa\ă de cel
ArticulaţWe proceselor articulare (juncturac transversal.
zygapophyscalis) sînt diartroze; feţele art icul arc -condilu.l occipital (condylus occipiLalis)
sînt plane în regiune cervicală şi toracică; în re- convex atît în sens sagital cîL şi transversal, cu ma-
giunea lombară , feţele proceselor articulare su- rele ax paralel cu cel al feţelor articulare ale al-
perioare sînt cilindrice co ncave, iar cele infe- iasului. Fetele articulare ale ambelor oase sînt
rioare, cilindrice convexe. Feţele articulare, a acoperite c~ un cartilaj hialin subţire.
căror orientare a fost descrisă la coloana verte- & mijloace <le unire:
brală, sînt acoperite de un fin cartilaj hialin. Uni- -capsula articulară se inseră pc marginile
rea lor se realizează prin capsula mticulară (cap- feţelor articulare, fiind mai groasă în părţile late-
sula articularis), care se insedi la periferia feţelor, rale. Ea este căptu~ită ele sinovială, fiind acoperită
fiind mai groasă posterior. La interior, capsula ar- laternl de m. rccl.us capitis lateralis;
ticulară este căptuşită de o sinovială.
-membrana atlantooccipitalil. anterioan1
ARTJCUl.A'J'lA l.OMl10SACRALĂ (junctura lom- (membrana allantooccipitalis anterior). Aceasta
bosacralis) se realizează între L 5 şi baza sacru lui, se inseră pe marginea anterioară a găurii occipi-
riind prevăzu tă cu disc intervertebral, ligame nte tale şi pc marginea superioară a arcului anterior
longiludinalc cn şi cu celelalte e lemente descrise al atlasului. Anterior este acoperită de lig. longi-
mai sus. tudinal anterior, de m. drept anterior al capului
ARTICULATIA SACl<Ococc1rnAN1\ Uunctura sa- şi de faringe, iar posterior acoperă ligg. alarc şi
crococcygca) are feţele articulmc reprezentate de lig. vîrfului dintelui;
faţa ovalară convexă de pe vîrrul sacrnlui, căreia -membrana a tlan too ccipita lis posterior
îi corespunde n faţa uşor concav~1 pc baza cocci- (membrana atlaotooccipitalis posterior) se inseră
sului. Mijloacele de unire sînt: . pc marginea post erioară a găurii occipitale şi pc
-fig sacrococcigian a11terior ( lig. sacrococcy- marginea superioară a arcului posterior al atlasu-
gcum veotra.lc), întins între feţele an te rioare ale lui; este acoperită de muşchii suboccipitali ~i aco-
sacrului ş i coccisului, continuînd inferior lig. lon- peră meningele ([ig. 29, 30, 31 ).
gitudinal anterior; A.RTICUU\Tl1\ /\Tl.ANT0-1\XO[])IAN Ă MEDIANA
- fig. sacrococcigi1111 posterior s11pe1ficial (lig. (articulatio ;.il.l~nloaxialis mediana) este o articu-

32
latie
, trohoidă la care se descriu:
• feţe articulare acoperite
de cartilaj hialin, reprezentate ele:
-faţa articulară anterioa r<I
(facies articularis anterior) a din-
telui axisului, ovalară, convexă, cu
Pror:1uw~
mare ax vertical; ma:Jfoidou9
-foseta dintelui (fovea den- "'-'!'1---'fl-ocassus frr.11SV1YIUS
rffl:znlls
tis) de pe arcul anterior al atlasu-
Lig hng/ud(nale cml„r/us
lui, ovalară , concavă.
Dintele axisului este cuprins
în inelul osteofibros formal de ar-
cul anterior al atlasului şi de fig.
trans11ers al atlasului care trece pc
faţa poslerioară a dintelui , in-
serîndu-se pe feţele mediale ale Fig.29 Articulatiile atlanto-occipitală şi atlanto-axoidian~ - vedere
celor dour1 mase laterale (fig. 32). anterioară. ·
• mijloace de unire:
-capsula articulară, care se
inseră pe marginile feţelor articu-
lare;
-Iigg. a/are (ligg. alaria) ,
care se inseră pe feţele mediale
ale condililor occipitali şi pe mar-
ginile laterale ale dintelui;
-lig. J1î1fului dintelui (li g. (ot'ficuf:Jiio
apicis dentis), situat între lig.
ala re.
Acesta se inseră pe marginea
anterioară a găurii occipitale şi pe
vîrful dintelui. Fibrele sale aderă
Ia membrana atlantooccipitală an-
terioară, el reprezentînd, după
unii, un disc intervertebral rudi-
mentar, uneori pu tinei conţine
chiar resturi din notocord.
-fig. cruciat (lig.cruciforme Fig.30 Articulaţiile atlanto-occipitali:i şi atlanto-axoidiană - vedere
atlantis), care are un braţ orizon- posterioară.
tal format de lig. trnnsvers şi unul
vertical format de fasciculul longi-
tudinal superior călre occipital şi
fasciculul longitudinal inferior
către axis ( fasciculi Jongi tuci i-
nales ). Lig. cruciat împiedică bas-
cularea dintelui, prolejîncl bulbul
în hipert1exia capului.
-membrana tectoria, care se
inseră inferior pe faţa posterioară
a corpului axisului iar superior de
apofiza bazilară şi pe faţa medială
a condililor occipitali, conti-
nuîndu-se cu dura mater cere-
brală. Între ea şi durn mater spi-
nală se găseşte porţiunea iniţialfl Fig.31 Secţiune sagitală prin occipital şi primele trei vertebre cervi-
a lig. longitudinal posterior. Ea cale.
acoperă, la rîndul ei, Jig. cruciat

33
căptuşită de o sinovială.
fâvea .4n"is ARTICULATllLE
Trcri.N.f!r'.rvm cllods COSTOVERTEBRALE
6-cnN~rsorium
(articulationes costovertebrales)
Coastele se articu lează cu verte-
brele toracice prin capul coastt:i ş i
prin tuberculul masle i; rezultă că ar-
tic ula ti ile costovertebrale sîn t for-
mate din articulatia capului coastei şi
art i rnlaţia costolrunsvc rsală.
ARTICULA'j'IA CAPU LUI COASTEI
este o diartroză planiformă, formată
din:
-feţele m1iculare, care sînl re-
Fig.32 Dispoziţia ligamentului transvers al atlasului. prezentate de fa\a articulară a capului
coastei şi Jc feţele costale cores-
punzătoare (superioară şi inferioară)
a d ou ă vertebre· toracice vecine, aco-
perite de cartilaj urticula r. [e\c care
fo rmează un unghi dic d ru în care
pătrunde capul coastei. Capu l coastei
este împf1qi l de creasta lui în dou ă
feţe a r ticulare, cîte una pcntrn fa\a
de pc corp u l fiecărei vertebre;
această creastă corespunde discului
intervertebral. Coastele I, X, XI şi
.0.;.IJ~fl'ţ-- A=';;/i~~l;f°"!•1rnils XII se articulează fiecare cu cîtc o
singură vertebră.
11<'ml:rqnc:r T•clorio Mijloace de uni re:
'""'·• -......--- r~„ pw1Ju.1~ '"f/loa'11
J<'Jdr.cMJ)
--capsula wticulară, subţire, se
lf· l'riatl'lafD ;dtv1.,,J inseră pc periferia rqelor articulare;
- fig. radiat ni capului coastei
(lig. capitis costae radialum) se inseră
c u un capăt pc copul coas tei iar cu
celălalt pe cele două verte hrc ~i pe
discul intervertebral corespunzător.
Fig.33 Articulaţiile atlantooccipitală şi atlantoaxoidian ~ - vedere În articula\ia primei coaste, lig. radiat
posterioară; au fost sectionate partea posterioară a occipitalului
şi lamele vertebrelor cer\ticale. se princ.lc pe corpul lui C7, T1 , pe cîoc.I
în arlicula tiile coastelor X, XI, XU,
lig<1men tul se inseră pe vcrlcbrn cu
(fig.33). care se articul ează coasta, ca ~i pc vertebra su-
Sinoviala este dublă: unu pc fa\a anterioară praiacenlă;
a dintelui, iar cealaltft pc faţa lui posterioar5. - fig. intraarLicular al copului coastei ( lig. ca-
ART! Cl JLA'j'I I\ ATL1\N TOJ\XO I Dl AN Ă LATERALĂ.
pit is costac intraarticulare) une~tc creasta capului
(arliculalio atlaotoaxialis latcralis) <!sie o diur-
cu disc ul intervertebral ~i subîmparle cavitatea ar-
troză planiformă . Fc~ele articulare sînt reprezen-
ticulară în două dajc: supi:!rior şi inferior. Articu-
ta te de feţele articulare inreriourc de pc masele
laţiile coastelor I, X, XI, Xll nu au astfel de liga-
laterale ale atlasului, cu mnrcle ax oblic poste rior
mente, cav ilă\ile lor articulare Ciind unice.
si lateral, cărora le corespund fetele nrticulare ale
proceselor articulare superioare' ale axisul ui. Ele Si11ovi.ala este dublă, corcspun zînd celo r
sînt plane, at:operi le cu un cartilaj articular, mai do uă etaje.

gros în centru decît la periferie, fapt care conft!ră Rnportwi-anterior, articula~iile vin în raport
feţelor un grad de convexita te, în special în i;cns c u pkura ~i pulmonii, posterior cu lig. costotrans-
sngital. Feţele articul<1rc sînt un ite ele o capsulă versar, iar cranial şi caudal, cu emergenţa elcmcn-
art i cu lar ă mai groliă anterior ~ i p os t e rior , lc lor componente nlc mănum:hiurilor vnsculont!r-

34
voase in tercostale corespunzătoare.
ARTlCULAl"LI\ COSTO'mANSVERSALĂ ( arti-
culalio coslot ransversaria) este o dia rlroză
(fig. 36) planiformă formată din:
-feţe articulare, re prezentate de fata
articulară de pe procesul transvers ş i de fata
articular ă a luben;ulului costal, acoperite de
cartilaj hialin. Axul lor este vertical la pri-
mele coaste şi oblic, inferior şi anterior, la
cele inferioare. Coastele XI şi XIl nu pre-
zintă astfel de articulaţii.
Mijloace de unire:
-capsula articulară, care este su bţire;
- lig. costotransvers (lig. costotransver-
sarium), care se inseră pe faţa posteri oară
a co lului coastei şi pe procesul transvers.
-fig. costotransvers superior (lig. cos-
totra nsversarium superior), care se prinde
pe colul coastei şi pe procesul tra nsvers al Fig.34 Articulaţia c raniului cu coloana vertebrală . Secpune
vertebrei superioare; anterior vine în raport sagital ă-sch emă .

cu mănunchiul vasculo-nervos intercostal


corespunzător, iar lateral cu m. intercostal
extern; lipseşte Ia nive lul primei coaste;
-fig. lombocostal (lig. lombocostale),
cu care se continuă la nivelul coastei a XII-
a; se întinde de la colul coastei a XII-a pîn ă
la procesul transvers L1 ; DrJcus intiJrvl!r/rcrr:rhs
- fig. costotransvers lateral (lig. costo-
transversarium laterale), care se întinde .L/g.capih's cosfo9
între vîrful procesul transvers ş i tube rculul radidum
coastei în porliunea lui nearticulară.

ARTICULAŢIILE STERNULUI CU
COASTELE
Articulaţiile cu coastele se fac pdn in-
termediul cartilajului costal şi se disting: ar-
ticul aţiile cartilajului costal cu coasta şi ale
cartilaju lui costal cu sternul (fig.37).
ARTICULAŢIILE COSTOCONDRALE ( articu-
lationes costochond rales) sînt sincondroze. Fig.35 Articulaţiil e corpuri!or vef'!ebrale şi articu!aţiile cos-
L a nive lul lor, periostul costal se continuă tovertebrale. Vedere anterioară; in partea superioară, cor-
cu pericondrul cartilajului costal. Linia care purile şi discurile inteNertebrale secţionate frontal.
uneste arliculatiile costocondrale de
acee~şi parte este' convexă medi al. În caz.ul
unor traumatisme Ia acest nivel se produce, de corespund ce lor două laturi ale incizurilor costale.
regulă, fractura cos tală şi nu desfacerea aces tei
Distanla dintre incizuri scade de sus în jos.
Mij loace de unire :
sincondroze.
-capsula articulară, care este s ubţire;
ARTICULAŢIILE STERN OCOSTJ\LE (art icul a-
-fig. sternocosLal intramticular (lig. stcrno-
tiones sternocostales) sînt diartroze plani forme , costale intraartic ulare), si tuat în interiorul articu-
cu excepţia celei dintîi, care este o sincond roză, la\iei, între fundul incizurii costale ~ i cartilajul
fiind forma le din: costal. Este inconstant şi se găseşte cel mai frec-
-feţe articulare. re prezentate de incizurile vent la nivelul cele i de a Il-a articulaţii.
costale (v. sternul), care au forma uno! unghiu ri -ligg. stemocostale radiate (ligg. sternocos-
diedre acoperite cu cartilaj articular. In acestea talia radia ta), care se inseră pc fa~a an terioară a
pătrund cartilajele costale, care au dou ă fe ţe ce cartilajului costal şi pe stern. L a nivelul sternului,

35
Dtscus interverft:brali3
Capula cKli"cu/aris

~~~~III~~~~ Os cosfo/e

i[· :iftH"rwcosfrt1-I~
Jnh-oOf'Tfr:ul r:.tre

Liţ. coJfo1rcmsversari/Jl7i

Fig.36 Articulaţia casto-vertebrală. A- ·secţiune frontală; 8-secţiune transversală.

fibrele sn lc se răspind esc în evantai.


(artic ul a-
,\lrl" l CU l .l\'fl I LE I NTERCONDRALE
ti ones in tcn:hondralcs) sînt diarlroze planiformc
care se formează îutrc cxt remitătil e anterioare ale
ca rtilajelor costale VI, Vl.l, VJll, IX şi X. Peri -
conclru l trece la acest nivel de pe un cartilaj pc
cele vecine.:. Arcul cartilaginos comun care se for-
mează se: numc:~ Le arcu.1· costalis, co nstituind un
mijloc de so lidarizare.

SINCONDROZELE STERNALE
{synchondroses sternales)
Sin conclroze lc sterna ic se realizează între
manubriu ~ i co rp ul s te rn ului (synch. manubrios-
tcrnalis) ~i între corp ~i prm:esul xifoid (synch. xy-
phos lcrnalis), ca re, în general, se os ifică la o vîrstă
in a inl ală .

ARTICULATllLE OASELOR BAZINULUI


ouncturae cing uli membri inferioris)
Fig.37 Articulaţiile stern ocostale şi costocon-
drale. Oasele pe lvis ului sînl legate între ele prin
cele do11ă arl icul a ~ii sacroiliacc în partea pos te-

36
rioară şi prin simfiza pubiană în partea an-
terioară. La acestea se adaugă o serie de
formaţiuni ligamentare care leagă sacrul şi
coloana vertebrală de coxal (fig.38).

ARTICULATIA SACROILIACĂ
(articulatio sacroiliaca)
Datorită mobilitătii reduse si fibrocar-
tilajului interpus între' cele două feţe arti-
culare, precum si datorită cavitătii centrale
pe care o poale' prezenta articul~tia sacro i-
o
liacă, ea poate fi socotită ca fiind diartro-
amfiartroză. Această articulaţie prezintă:
-feţe articulare, reprezentate de
feţele auriculare ale sacrului şi coxalului.
Acestea sînt plane la făt şi copil, devenind
apoi rugoase, în special la bărbat. Neregu-
larităţile lor se angrenează, fapt care consti-
tuie atît un mod de limitare a mişcărilor, cît
Fig.38 Simfiza pubiană si articulatiile sacroiliace--sectiune
şi unul de stabilizare a sacrului. Fata auri- transversală (schemă). · · ·
culară a sacrului este concavă în se~s ante-
ro-posterior cu centrul corespunînd prime-
fe~elor să se realizeze atît prin juxtapunere cît si
lor două procese transversc de pe faţa posterioară
a sacrului, iar fata auriculară a coxalului este co- prin angrenare. '
respunzător, co~vexă. În plus, aceasta din ~rmă La prezentarea pelvisului am amintit că sa-

se prelungeşte medial, ceea ce îi conferă şi un rol crul pătrunde ca o pană între cele două coxale,
această dispoziţie fiind valabilă atît în sens verti-
de suport al celei dintîi. Interilinia articulară are
forma literei S , concavă medial în jumătatea su- cal (deoarece feţele articulare auriculare sacrale
perioară şi concavă lateral în cea inferioară , dis-
converg inferior), cît şi în sens sagital (deoarece

.
pozitie care face ca în articulatie contactul
' '
sînt mai apropiate anterior decît posterior). Dis-
pozi~ia sacrului în sens vertical îl împiedică să
cadă în jos, iar aceea în sens sagi-
tal, să cadă înainte, aceasta din
urmă reducînd rolul suspensor
atribuit ligame ntelor sacroiliace
de către unii autori. Fat<1 articu-
lară a sacrului este acope rită cu fi-
0

brocartilaj, pe cînd aceea a coxa-


lului, cu cartilaj hialin; frecvent, la
adult, în special la bărbat, se pro-
duce sinostozarea.
Mijloace de unire-reprezen-
Spf4A ;//oca tate prin următoarel e trei liga-
onfador 4t1f 9rior
mente:
Sjl/na ilaca
011/\>llO- 1rf'oricY' -------:1..---1! -ligg. sa croi/ia ce ventrale
-Fm!n~it... iio;iub~ ------~ (ligg. sacroiliaca ventralia). Fie-
ca re din ele este întins tle pc fata
anterioară a sacrului la part ~a
posterioară a fosei iliace ~i a liniei
arcuate. E.c;te mai gros la nivelul
liniei Clrcuate şi al spinei iliace
postero-interioare, nivel la care se
Fig. 39 Articulaţia sacroiliacă-vedere anterioară. realizeC1ză legătura cu S 3 (fig.39).
Ec;te situat, clupă cum şi numele îl
arată, pe !:aţa posterioară a artirn-

37
lru partea in ferioară. Venele au traiect in-
ve rs arterelor.
lnen•atie. Nervii provin din primii doi
nervi sacraÎi, din plexul sacral nervul fesie r
su perior şi d in nervu l o blurator.
În con di lii normale, miscărilc în
această arlicul;,;ţie sîn l reduse; ~lobilitatea
cnrc apare în graviditate a fosl descrisft la
pe lvis.
S<1crul şi coxalul mai sînt legale .~i prin
Iioamc
~
nte situate Ia clistnntă. Acestea sînt:
'
-fig. iliolombar (Jig. iliolumbalc) , care
se in se ră pe proces ul lransvcrs al lui Ls,
uneori ş i al lui L,1 şi apoi printr-un grup de
Gbre supe rioare, cu direcţie transversă pe
creasta iliacă , la unirea treimii posterioare
cu ce le două treimi anterioare, iar printr-un
grup de fibre inferioare (cu direcţie oblică
inferior şi la teral), pc ba:i::a sacrului şi pe tu-
beroz.ilatea ili acă . Fibrele superioare se
continuă în sus cu fascia loracolombară.
Unele fibre situate pe fa~a anterioară a ar-
ticula~iei pol uni procesul transvcrs al lui
L~ cu linia an:uată .
Fig.40 Articulaţia sacroiliacă-vedere posterioară.
. - fig. sacrotuberos ( lig. sacrotubera le),
care se inseră pt! faţa posterioară a sacrului,
lnccpînd de la S3 în jos, pînă la jumătatea
latiei fiind formal din [ibre care se întind de la
cr~as'ta sacrală laterală pînă la creasta iliacii şi spi-
feţei posterioare a coccisului, precum şi pc cele
două spine iliace poste rioare. De aici se îndreaptă
nele iliace posterioare . Fibre le sa le profunde
le agă S3 -S4 cu sp ina iliacă postero-s upc rinaril şi
oblic infe rio r şi la tera l, îngustîndu-s e treptat pe
măsură cc se apropie <le spina ischiatică, unde se
se pol grupa într-un fascicul aparle. ligamentul
lăteste din no u. El se inseră pc partea postero-
lung posterior sacroiliac, care se wntinuă lateral
mcdiarn a tuberozităţii ischiatice, supe rior de ten-
cu fibrele ligamentulu i sacrotubero s, iar medial cu
donul comun al muşchilo r: lung biceps femural ~i
fascia toracolorubară (fig. 40).
scmitendino s, cu care fibrele sale cele mai super-
-ligg. sacroiliace imerosoase (lig. sacroiliaca ficiale se continuă. Aceas tă continuitate între ten-
io tcrossca). De fiecare parle, ligamentul este s i-
donu l bicepsului şi ligament, precum şi posibilita-
tua t profu.nd fa\ă de cel precedent, între tubero-
tea ca şi te ndo nul bicepsului să depăşească ischio-
zitătil e :mcrală si iliacă; în oomcnclatu rile anle-
nul s i să se insere cranial pe liga mentul
rioa'r e, fibrel e s~le era u considerate ca apar\inînd
sacroiubcro s sa u chia r pc cm:cis (fapt întîlni t de
planului profund al ligame ntului sacroiliac dorsal.
regul ă la mamiferele inferioare) certifică ideea că
Intre cele două planuri ligamentare se a/1ă rammi
ligaml!ntul sacrotuberos poate (j co nsiderat ca re -
vaswlare şi ramuri nervoase provenite din ramu-
pr eze n tînd p a rt ea s uperi oa rf1 , atrofiată a
rile posterioare ale nervilor sacrali.
muşchiu lui bice ps femural. Un a lt w otingent de
Raporturi-anterior, articulatia vine ln raport fibre, situat la marginect infera-medi ală a ligame n-
cu muşchiul piriform , plexmile nervoase lombar tului, se înJre aptă craninl şi ventral, formînd în
ş i sacral. cu muşchiul iliopsoas ş i cu vasele iliace
lungul ramurii ischionului o plică concavă s upe-
externe; posterior este acoperilii tic muşchiul sa- rior, numită proces fiilcifonn (proccssus falcifor-
croJombar; superior vine în rapnrl c u muşchiul mis), pc care se inse ră fascia muşchiului o bturato r
pătratul lo mbar iar inferior, cu e lementele care
inte ru. Astfel a l căluil, ligamentul sacrotubero s
trec prin spaţiul suprapirif'ur m.
poale fi wmparat cu un X sau cu dou ă triunghiuri
Va.1·cu./01i.zaţie. Arterei~ provin dio arlcrcle unite p rin vîrfuril e lor , unul mai mare ş i mai
ililombare ş i <li n ar te ra sacrală l aterală-pentru subţire silua l sup ero-roedia l (sacro-cocci gian) şi
partea anterioară a articula\iei, din artera sncrali1- un altul mai mic, mai gros, situat infero-laler al (is-
pcn tru cca pos terioa ră ~i din artern fes ieră - p1,;n- chiatic) (fig. 40).

38
Raportu.ii. Ligamentul vine în raport, în sens chiadicum minus) este limitat superior de liga-
cranio-ca udal, cu muşchiul piriform, cu ligamentul mentul sacrospinos, lateral de mica incizură is-
sacro-spinos şi cu muşchiul obturator intern, iar chiatică, iar infera-medial de către ligamentul sa-
în rest, cu con\inutul pelvisului. Posterior este crotuberos. Prin acest orificiu trec: muşchiul ob-
acoperit de muşchiul fesier marc, care se inseră turator intern şi pachetul vasculo-nervos ruşinos
pe partea lui su perioară, marginea laterală este intern (v. membrul inferior).
acoperită de::_ muşchiul piriform, iar cea medialri Membrana obluratoare a fos t descrisă la osul
este liberă. In partea sa medială prez.iotă 01ificii coxal şi la pelvis.
prin care trec ramurile coccigiene ale arterei fe-
siere inferioare şi ramuri ale plexului coccigian; SIMFIZA PUBIANĂ
acest raport pe care îl are cu vasele contraindică (symphysis pubica)
sec\ionarea ligamentului în intervenliile chirurgi-
cale practicate în această regiune. Datorită peri- Simfiza pubianfi, care este o amfiartroză, se
colului generat de hemoragii, se recomandă de- formează prin articulaţia în partea an terioară a
zinserarea ligamentului de pe sacru şi de pe coc- pelvisului, între cele două oase coxale . Această
cis. articulaţie prezintă:

-fig. sacrospinos (lig. sacrospinalc), avîncl -feţe articulare, reprezentate de fe\ele sim-
forma unui triunghi cu baza medi ală, se inseră cu fizare situate în unghiul antero-in ferior al coxalu-
un capăt pe marginea laterală a sacrului şi a coc- lui. Ele sînt plane sau uşor excavate, de formă
cisului, iar c u celălalt pe spina ischiatică. Vine în ovalară, cu marele ax oblic anterior si laleral si
raport anterior cu muşchiul ischicoccigian, care fac cu orizontala un unghi de 30°. fo{·mînd între
trimite fibre în grosimea sa. Posterior, în cele ele un spa\iu unghiular deschis anlerior. Sînt aco-
două treimi mediale, are raporturi cu ligamentul perite de un strat de cartilaj hialin (fig. 41).
sacrotuberos cu care îşi amestecă fibrele, pe cînd Mijloace de unire:
în treimea laterală este încrucişat pe pachetul vas- -discul (cliscus intcrpubicus) se află între
culo-nervos ruşinos intern. Superior se continuă feţele articulare, avînd forma unui triunghi ale
cu o lam ă de ţesut conjunctiv lax, care ajunge pos- cărui laturi aderă la ligamen le, fiind mai consis-
terior de nervul sciatic şi de mu~chiul piriform, iar tent la periferie şi mai moale în centru, unde pre-
inferior formează un unghi de aproximativ 45° cu zin tă uneori, în special la femei, o cavitalc sagi-
marginea laterală a ligamentului sacrotuberos. Li- tală. Grosimea este mai mică la biirba\i.
gamentul sacrospinos pare a fi un resl fibros al -lig. pubian superior (lig. pubicum superius)
păqii superioare a muşchiului sacrococcigian ele uneşte în partea superioa ră cele dou ă oase, conti-
la unele animale. La om, această
fibrozare este produsă de faptul că
inser ţia ligamentoasă se face în
partea superioară pe sacru, care
este os imobil, pe cîncl partea infe-
rioară rămîne musculară, deoarece
se inseră pc o porţiune mai mobilă.
Prin aşezarea lor, ligamentele
sacrotuberoase şi sacrospinoase
completează posterior pelvisul, JJ/scvs
transformînd spaţiul dintre margi- 1n/ar;wbicus-
nea laterală a sacrului şi marginea
posterioară a coxalului în două ori-
ficii, unul superior şi altul inferior.
Orificiul superior (foramen ischia-
dicus majus) es te limitat medial de
ligamenlul sacrotuberos, supero-
lateral de conturul incizurii ischia-
tice mari, iar inferior de ligamen tul
sacrosp in os. Aces t orifici u este
împărţit de către muşchiul piriform
într-un spaţi u suprapiriform ş i altul Fig.41 Simfiza pubiană-secfiune frontală.
infrap iriform (v. membrul infe-
rior). Orificiul inferior (foramen is-

39
nuînd inferior linia a lb ă. Raporturi: anterior de simfizii, de la supra-
-lig. arcuat (lig. arcuatum pubis), silua t în fa \f1:;pre profunzime, se găsesc la b5rbat: pielea,
parte a in ferioară a simfizei, se i nseră :mpcrior pe tc:.:sutul ad ipos subcutana t, venele cavernoase ~i
disc, iar laleral pc ramurile inferioare ale pubisu- vena do rsalit profundă, corpii cavernoşi ai penisu-
rilor, fo rmîml arcada pubisului ( arcus pubis), în lui cu liga mentul suspensor, iar la femeie : pielea
jurul căre ia se dellcctea:âi capul făLului la naştere. ~i comisura s u perioară a vulvei, ţesutul conjunctiv
Unghiul astfel forma t a rc deschiderea inferioară lax ~ i grăsos al muntelui lui Venus, venele care
ş i se numeş le unghi s11bpubian. (angulus subpubi- fac legă tura înLre par tea posterioară a clitoris ului
cus). Acest unghi este mai ascuţil la bărb1.1t ~i mai şi liga me ntul suspensor al ace stuia. Simfiza pu-
ob lu:t: la femeie. biană vine în raport postc..:rio r cu vezica urinară
În partea anterioară s-a mai descr is un liga- prin inlermccliul spatiului pr<::vezical, care conţine
me nt anterior, neo mologat în NI, ligament fo rmal venele vezicale an te rioare . In partea superioară
din inlreţe.serea fibrelor muşchilor d repti ş i oblici vine în raport c u insertiile muschilor piramidal si
externi a i abdomenului, piramidali, addu ctori şi drepl abdominal, iar î~ cea i~fcrioară, cu men~­
gracilis. Pe fa ~a posterioară a fost descris, de ase- hrana painea l ă străbă lulă de uretră.
me nea, un ligament posterior, care, de fapt. este Vascularizaţie: arterele prov in din: ep igas-
pcrioslul cc uneşte cele do uă feţe şi care poate, trică, ruş inoasă in ternă , ruşinoasă externă super-
uneori, să proe minc med ian, formînd un relief ioa ră, c ircu mflexă posterioară şi obturatoare. Ve-
vertical; acest relief formează, de fapl, limila an- nele d in parlca puslerioară a simfize i d renează în
terioară a diame lrului antero-posterior _minim al plexul p revezical, pe dnd cele din parlea a nte-
slrîmlorii superioare, descris la pelvis. ln expul- rioară, în venele rusinoase.
ziik: c.lificile, urelrn poale fi leza tă prin com prima- Ne1vii provin clin nn . ruşinos intern şi ilioin-
rea c i pe arcada pubianii. guinal.

40
.
MUSCHll TRUNCHIULUI

Muşchii trunchiului se îrnparl în mu~chii spa- nervilo r spinali.


lelui şi refii şi muşchii anlero lalerali.

MUSCHIUL TRAPEZ
MUŞCHII SPATELUI
(musculi dorsi}
(m. trapezius)
Muşchii spatelui şi ai cefii se împarl, după
Fiecare muşchi are o formă triunghiula ră,
originea embriologică, inervaţie şi aqiune, în: ambii avînd o formă palrulateră (fig. 42).
muşchi migraţi şi muşchi erectori ai trunchiu lui. Inserţii, origi.11e: este pe prot ub eranţa occipi-
tală externă, jumăla tea medială a liniei nucale su-
MUŞCHII MIGRAŢI Al SPATELUI p erioare , ligamentul nucal, procesele spinoase
C1-T12 şi pe ligamentele inrerspinoase cores-
Caractere generale punzătoare; inserţia se face pe marginea poste-
-sînl aşezaţi superficial; rioară a claviculei în treimea l ateral ă, pe marginea
-deşi si tuaţ i în regiunea spalelui, ei aqio-
medialii a acromionului ş i pe buza superioară a
nează asupra membrului superior, fie pe cent ura
marginii posterioa re a spinei scapulei.
scapu lară (numi\i muşchi vcrlebroscapulari, din
care fac parte: lrapezul, romboizii, leva tor scapu- Raporturi: es te aşezat su perficial, fiind aco-
lae), fie pe articul aţia umărului (numiţi mu~chi perit ele piele; acoperii ceilalti muschi migrnti
vertebrohumerali, din care face parte latissirnus spleniusul şi sernispinalul. În ;propi~rea origi~ii
dorsi). Alţii dintre ei acţionează însă asupra coas- sa le pe occipital este perforat de nervul occipital
telor, apaqinînd deci muşchilor respira tori mare, de nervul occipitalis tertius precum şi de
(muşchii dinţaţi posteriori);
a.r1.era occipi tal ă. Inferior de aceş tia îş i fac apa-
riţia ramurile med iale a le ramurilor dorsale a le
-au originea în mezodermul ventral al trun-
chi ului; nervilo r cervicali, ale primelor şapte perechi de
-sînt inerva~i de ramurile anterioare ale nervi toracici, precum şi ramurile cu tanate me-
diale ~i laterale ale primelor şapte artere intercos-
Llnoa suporior nuch;Jo tale posterioare. Marginea lui antcrioarft delimi-
Llg.n.1clu10
tează, împreună cu muşchiul sternocleidomastoi-
di an. trigonu l suprnclav icu lar. Tot la nivelul
gîtului, de-a lungu l inserţiilor sale şi ale muşch iu ­
lui sternocleidomastoiclian, se face insertia lamei
superficiale a fasciei cervica le. Este vascu larizat
M.trapoz/us de ramuri din arte re le s uprascap u lară, occipi lalil
M.tlJombok.!ou.t
TT'llljor şi transversal<i a gîtului. In ervaţia provine din ner-
~A~~-~ vul accesor şi clin ramurile ante rioare C 3-C'1.
A cţi1111e: după d i recţi a lor, fib rele trapezului
sînL de lrei felur i: desccndeme, care ridică umărul
Llo. wprasplnalo
cîncl iau punci fix me di al; orizontale, care trag
):1 mărul înapoi; ascendente , care trag umărul în jos.
In acest fel , fibrele asce nde nte si descendente in -
M.lotls.slmu.s
dorsl tervin în bascul a re a scapu lei'. În paralizii a le
muschiului. umiirul es le căzut în jos si înainte cla-
vicL;la este proicclată ante rio r, ma rginea v~ne­
0

Trigonum brnlii a scapulei esle d evi ată în aforă iar bo lnavul


tumba/a Fnscl,1 llroraca
Jumbolfa nu poa te ridica umărul. Cînd fibrele descendente
iau punct fix pe scapu lă, rolează cctpul de partea
op usă , iar cînd l'ihrelc ascende nte ia u punct fix pc
scapulii, intervin în mi~carca ele cătărarc. Prin
contrac\ia simultanii a ambi lor muşchi, cu punctul
Fig.42 Muşcl1ii spatelui. Planul superficial rix pc scapulă şi pc c l aviculă, se parti c ip ă lct
(stînga) şi planul muşchilor romboizi (dreapta) . mcntinerea poziţiei verlicale a capului şi la exten-
sia acestu ia.

41
MUSCHIUL LATISSIMUS DORSI Acţium:- cînd ia punct fix posterior , produce
Jnserţii-cJrigi.ne: pc procesel e spinoase tora- extensia, adductia ş i rotaţ ia medială a braţului şi
cice, începînd de la T7 în jos, procesel e s pinoase trage umăru l în jos. lnsertia sa pe sca pulă, fixează
lombar e, li gament ele su pra sp in uasc cores- osul pc peretele toracic. Dacă ia punct fix pc hu-
punzătoare ~i pe creasta sacrală medie. Ea se face merus este ridi cător al coastelo r, interven ind, de
în continua re pc jumătatea posterioară a buzei la- exem plu, în tuse ~i împreun ă cu muşchiul pectoral
terale a crestei iliace, lateral de originea muşchiu­ marc participă la mişcarea de că \ăra re a trunchiu -
lui sacrospi nal. şi pe ultimdc tre i-patru was te, lui.
atcrnînd cu digitatiil e i nfer ioare ale muscbiul ui
oblic exte rn. Inserţiile sale pc creas ta iliacă şi pc MUSCHIUL ROMBOID MARE
coloana vertebra l ă se fac prin fascia toracolom- (m. rhomboideus major)
barâ (fascia thoracolo mbaris), care este triung hiu- Are originea pe procesel e spinoase Tr Ts ş i
larri , cu baza la procesel e spinoase . Margine a e i pe liga mentul supraspi nns, de unde coboară spre
inferio ară se inseră pe creasta iliacă i::ir cca su- inser\ia de pe ma rginea medială a scapule i, de la
pclioa ră dă inser\ic mu~chiului latissimu s dorsi. spină pînă la vîrful acesteia.
Fibrele superioa re a le muschiu lui au directie ori-
zontală, cele mijlocii au di;eqic o blicii asce~dentii
iar cele inferioar e sîot verticale . În traiectul lor MUSCHIUL ROMBOI D MIC
(m'. rhomboideus minor)
spre humerus, fibrele se to rsionează îo jurul mar-
ginii inferioar e a muschiu lui rotund marc, în asa A rc originea pe procesel e spinoase a le ver-
fel încît cele superio~re devi n posterio are şi ap~i tebrelo r T1-C6 , iar inserţ ia pe marginea medială
infe rioare, iar cele inferioar e devin anterioa re şi a scapulei, superio r de preceden tul, în dreptul sp i-
apoi superioa re. Inserţia se (ace în şanţul intertu- nei scapulei.
be rcular de pc humer us, unde tendonu l să u se Raporturi: ambii sint acoperiţ i de muşc hii
poate uni cu cel al marelui pe1,;toral , trimi(înd o trapez şi latissimu s dorsi; acoperă muşchii dinţat
expansiu ne spre fascia brahială. Tendonu l de in- posteru -superio r. erec tor sp in al, coastele şi
serţie vine în raport posterio r cu cel al marelui spa~iilc intercost ale respectiv e; pot să fie separaţi
rotund, iar anterior esle încrucisa t de nervul ra- între e i printr-un m ic s paţiu, care alteori poate
dial. ' lipsi, marginil e lor fiind intim a lăturate, fap t care
Raporturi: mu şc hiul es t e acoper it de a făcut pc unii autori să descrie un singur muşchi
muşchiul trapez în part e a superionră, iar în cea romboid . Margine a lo r latera lă se găseşte între
inferioară d e piele, acoperi nd la r îndu l lui dinţatul anterior situa t anterior şi mu~cbi ul inf"ra-
muşchii: oblici abdomin a li, d inţa t posteru- infe- spinos situat posterio r.
rior, rotund mare, erector spinal ş i partea poste- Vasele-provin din aa. transvcrs a gîtului ~i din
rioară a coastelo r şi a spatiilor intcrrnst alc . Mar- primele ~ase in tercostal e. Inervaţia provine din
ginea lui l aterală formează latura medială a trigo- rildiicinil c plexului brahia l (Cs prin nervul do rsal
nului lombar (trigonu m lumlrnk ) (J.L. Peti t). al sc<i pulei.
Lateral, trigonul este limitat de margi nea poste- umărul de coloană .
Acţiune: apropie
rioară a muşchiului oblic extern , iar inforior, de
creas ta iliacă. Cind muschiul lalissimu s dors i este
bine dezvolta t, trigonul poate lipsi. În aria trigo- MUSCHIUL RIDICĂTOR AL SCAPULEI
nului se găsesc: nervul subcosta l, nervul ilio ingui- ' (m. levator scapulae)
nal, ramura fesieră a celei de a IV-a ar tere lom- Arc originea: pc procesel e transvcr sc C 1-
bare, vene superrici alc care stabilesc legături cu C.1 ş i inserţia pe unghiul su pe rior al scapulei.
cele pcrire nalc; trigonul reprezintă o zo nă slabă
Raporturi: este acoperit d~ trapez ~i de pie le;
a pere te lui abdo minc.11. Muşchiul latissimu s Jorsi
a cope r ă mu ~c hiu l dinţat poste rior-su perior şi
Jelimitc ază, împreună cu trapezul ş i cu margine a
nrn~chiul erector spinal; medial vine în raport cu
medial ă a scapulei, triunghiu l Je a uscultaţi e pul-
splcniusu l gîtului ş i cu romboid ul mic, iar anterior
mo nară, al cărui fund este format de m uşchiul
cu ste rnocleiclomastnitl ianu l, scalenul posterio r şi
romboid marc.
mediu. Este 11asculnrizat de a a. subscapulară şi
Vasele sale provin din a rtcrde subscapu lară ,
<.:crvicală ascende ntă. Jne1vaţia provine din ramu-
ultima intercostală si din arte re le lombare care.
rile anterioa re C3-C5.
prin anastom ozele d'intre e le, formează un siste n~
de legătură între arterele axilară, int ercosta l ă ~i Acţiune: cînd ia punct fix pc co loană, ridică
lombare. Inervaţia este dată de nervul torncodo r- umftrul; cîn<l ia punct fix pc scap ulă, face rlexia
sal. laterală a gîtul ui.

42
MUSCHIUL DINTAT POSTERO-SUPERIOR MUSCHll ERECTORI SPINALI
' (m. serratus posterior superior) ' (m. erector spinae)
Are originea pe procesele spinoase C 0 T2 şi
Caractere generale
pc ligamentul nucal, iar inse1ţia pe unghiul coas-
Muschii erectori sînt numiti si muschii auto-
telor 2-5, fibrele sale fiind oblic descende nte spre
lateral. Este acoperit de romboizi şi acoperă htoni sa~ ai jgheaburilor verteb~al~. Se deosebesc
muşchiul erector, coastele şi spaţiile intercostale
de muşchii migraţi prin:
corespunzătoare. Este vasculariza t de ramurile
- sînl aşezaţi profund;
posterioare ale primelor artere intercos tale şi -acţionează asupra coloanei vertebrale,
inervat de primii cinci nervi intercostali. Ridică producînd în specia l extensia ei şi a capului, de
coastele, fiind un muşchi inspirator. unde şi numele ele erector;
-se dezvol tă din mezodermul dorsal al trun-
chiului;
MUSCHIUL DINTAT POSTERO-INFERIOR -sînt inervaţi de ramurile dorsale ale nervi-
· (m. serratu's posterior Inferior) lor spinali;
Are originea pe procesele spinoase ale ulti- -îşi păstrează dispoziţia metamerică.
melor trei vertebre toracice şi ale primelor două După aşezarea lor se împart în:
lombare, de unde fibrele sale urcă latera l pe u n- a )-muşchi superficiali, care sînl lungi, avînd
ghiul ultimelor coaste (unde se inseră). Este aco- originea într-o mHsă musculară comună: muşchiul
perit de muşchiul latissimus dorsi şi acoperă sacrospinal (m. sacrospinalis), care se inseră pe
mu.~chiul erector din această regiune, coastele şi faţa posterioară a sacrului, pe buza medială a
spaţiile intercostale corespunzătoare. Participft la crestei iliace în p artea posterioară, pe procesele
delimitarea tetragonului lombar (Grynfelt), care spinoase ale ultimelor vertebre lombare şi pe faţa
are ca laturi, supero-medial dinţatu l posterior-in- profundă a fasciei Lo raco lombare. Fibrele muscu-
ferior, supero-lateral ultima coastă, infe ro-lalcral lare se împletesc cu ale liga mentului sacrotuberos
oblicul intern iar infera-medial muschiul erector şi ale ligamentelor sacroiliace poste rioare, pre-
spinal. Cînd muşchiul dinţat este siab dezvoltat, cum şi cu ale muşchiu lui fesier mare. Din aceas tă
patrulaterul se transformă în pentagon (Krausc), masă comună, în dreptul to racelui pleacă trei co-
datorită ligamentului lombocostal, CiUC devine as- loane musculare care, dinspre latera l spre medial,
tfel vizibil. Cînd insertiile dintatului si ale o blicu- sînt muşchii: iliocoslal, longisimus şi spinal;
lui intern fuzionează pe ultim~ coastă, spaţiul de- b )-muşchi profunzi, care sar peste un nu m ăr
vine triunghiular ( triunghiul Lesghart). Acest mai mic de vertebre ş i sînt reprezcnla\i de semi-
spa ţiu reprezintă de asemenea o zonă slabă a pe- spina li, multifizi, rotatori, intcrtransversari, inter-
retelui abdominal, în care, însă, herniile se fa c spinali, muşchi profunzi ai capului ş i sacrococci-
foarte rar. gieni (fig. 43).
Redă m în continuare sis tematiza rea muşchi­
Vasele provin din ultimele 5 artere intercos-
lor erectori după Braus.
tale, iar ine1vaţi.a, din nervii intercostali 9-11.
Sistemu./ i.ntertransversnr (mm. inlertransve r-
'1_cţiwze-este coborîtor al coastelor (expira- sarii), care, după cum şi numele îi arntă, se înlind
tor). Intre cei doi muşchi dinţaţi p osteriori se între procesele transverse sa u corespondentele
întinde aponevroza intermediară a dinţaţilor ca re, lor, procesele costiforme în regiunea lombară, co-
de.~i are individualitate a natomică bine structura lă nste în regiunea toracicii ş i procesul mastoid la
şi constantă, nu figurează în NI. craniu. Din acest sistem fac parte:
Fascia nu.cală este partea din lama superfi-
cială a fasciei cervicale situată la nivelul regiunii a) Muşchi superficiali
nucale. L ama s uperficială a fasci e i cervica le MUŞCHIUL ILIO COSTAL(m. iliocostalis) are ori-
ajunsă la marginea laterală a muchi_ului trapez se ginea în masa sacrospina lă. După regiunile pc
dedublează într-o foiţă superficială şi alta pro- care le străbate, are trei porţiuni: lombară (m.
fundă , ultima fiind mai bine dezvoltată. Astfel iliocoslalis lumborum) cu inserţia pc unghiul ulti-
alcătuită, fascia nucală se continuă infcrio r cu fas- melor zece coaste, toracică (m. ilocostalis thora-
cia muşchiului trapez, iar aceasta cu cca a cis) situat medial pe precedentul, leagă ultimele
muşchiului latissimus dorsi. Medial, ea se inse ră ~ase coaste de primele ~ase, inscrîndu-se în conti-
pe procesele spinoase cervicale, ligamen tul nuca[ nuare pe tuberculul pos terior al lui C 7 ~i ce1vicnlfi
şi pe ligamen tele interspinoase, iar lateral pe buza (m. iliocostalis cervicis) situată cel mai medial, cu
superioară a spinei scapulei şi marginea medială originea pe coastele 3-G şi inseqia pc tuberculii
a acromionului. posteriori C4- C6 . Muşchiu l iliocostal este acoperit

43
versar propn-z1s; intertransversmi toracici
M.somlsplnalls copnl• (mm. intertransversarii lhoracis), care sînt
At.longJ.ulmus capitis
atrofiaţi de obice i, prezentînd u-se sub for-
ma unor lame fibroase; iniertransversari
M.:oml•plnall• corvicl• ce1vicali (mm. interlransversarii cervicis),
care sîn t în n umăr de doi pentru fiecare
spa ţiu intertransversar, unul anterior şi al-
tul posterior, cel posterior avîncl o parte
medială şi a lta laterală; între muşchii in-

, Al.lllocostoll•
tertransvcrsari anteriori ş i posteriori trec
lflorucl.J artera si nervul vertebral si ramurile ante-
M.splnolls rioare ~le nervilo r cervicaii. Muşchii inter-
thora r:is
transversari, datorită aşezării şi inerva ţiei
i--..-::;-M.longlsslmJs lor-care provine di n ramurile anterioare
--.=-1
M. /ovotoros
co:. ta.rum
U1oracls
ale nervilor spinali - sînt socotiţi ca muşchi
brovo•
intercostifo rmi. Sînt mai bine dezvoltaţi în
Al.inlorco::Jalls
oxtorrus
regiu nile cervical ă şi lombară, regiuni cu
Al.quodralu•
mobilitate mai mare.
lumbBIUm Sistemul i11terspinos ( mm. interspi-
nales) se întind între procesele spinoase.
Din acest sistem fac parte:
M.mu/Ulldus
a) Muşchi superficiali
MUŞCHIUL SPINAL (m. spinaUs), situat
cel mai medial dintre toţi muşchi i lungi,
are trei porţiuni : toracică (m. spinalis tho-
racis) , cu originea pe procesele spinoase
T 11-L3, sare peste T10 şi se inseră pe pro-
Fig.43 Muşchii profunzi ai spatel ui-schemă. cesele spinoase a le celorlalte vertebre to-
racice; este acoperit de latissimus şi de tra-
pez şi acoperă muşchii sistemului transver-
de muşchii dinţaţi şi acoperă coastele şi spaţiile sospinos; ce1vicală (m. spinalis cervicis), cu
intercostale în partea lor posterioară. originea pe ligamentul nucal şi inserţia pe tuber-
MUŞCHIUL L ONGISSJMUS are şi el trei porţiuni: culul posterior al lui C1 ; a capului (m. spinalis ca-
toracică (m. longissimus thoracis) care de la masa pitis) continuă ascende nt direcţia precedentului,
sacro lombar ă merge să se insere pe procesele es te subţire ş i inconstant.
transverse toracice şi pe margine a inferioară a ul-
timelor 9-10 coaste; este acoperit de latissimus şi b) Muşchi profunzi
de dinţatul posterior-inferior; ce1vicală (m. longis- MUŞCHII INTERSPJNOŞ I (mm. interspinalis) se
simus cervicis) cu originea pe procesele transverse inseră pe procesele spinoase a do uă vertebre ve-
ale primelor 4-5 vertebre toracice ş i inserţia pe cine. După aşezare sînt: i11terspinalis ceJVicis, tho-
procesele transverse ale ultime lor 5 vertebre cer- mcis şi lumborwn; cei clin regiunea toracică pot
vicale; a capului (m. longissimus capitis) cu origi- lipsi (fig. 44) . D in acest sistem mai sînt conside-
nea pe procesele transverse ale vertebrelor Cr ra ţi, clupă unii, ca fă cînd parte:
Ts ş i cu inserţia pe procesul mastoid; MUŞCHIUL MARELE DREPT POSTERIOR AL CAPU·
LU I(rn. rectus capitis posterior major), cu origine a
b) Mu~chi profunzi pe procesul spinos C 2 şi inserţia pe linia nuca lă
inferioa ră , în treimea mijlocie;
MUŞCH II INTERTRANSVERSARI (mm. intertrnns-
MUŞCH I U L MIC UL DREPT POSTERIOR AL CAPULUI
versarii), care se întind în tre procesele transverse
a dou ă vertebre vecine. După regiune în care se (m. rectus capitis posterior minor), cu originea pe
găsesc, se împart în: intertrans11ersori lombari (mm. tube rculul posterior C 1 şi inserţi a în jurul gă urii
inte rtransvcrsarii lumborum). cîte do i pe ntru fie- occipita le , medial ele precedentul;
care spaţiu intertransversar, unul medial şi altul MUSCl-IIUL SAC IWCO CCIG IAN ANTERIOR SJ POSTE-
lateral; cel lateral p oate fi cons iderat ca un muşc hi R IOR (m: sacrococcygeus venlralis et dors~Iis), si-
intercostal, iar cel med ial ca un muşchi intertrans- tuaţi între sacru ş i coccis, ambii rudimentari la om.

44
Sistemul trm1s11ersospinos (m. trnns-
versospinalis) . cu originea pe procesele
transverse ale vertebrelor inferioare şi cu
inserţia pe procesele spinoase ale verte- M.rectu:i capUis postar;or major

brelor SU perioare; după lungimea lor, res- M.snmispii;a!is copltls Ptoc.mastoldou~


pectiv după numărul ele vertebre pe care
Ie sar, sînt:
MUŞCHIUL SEMISPINAL (m. semispina-
111.::> bliGU!.J S
cnp/ti!; w;;orlor ----- ,
\
M .splenlus capltfs

.f.mct:.J~ ciloitis posterior minor

lis ), care sare peste minimum cinci verte- ~troctus capll/s


bre, fiind acoperit de precedenţii muşchi postorlor m•/or

ai spatelui. El are trei porţiuni: toracicii


M .obllquu$ capiti~
ln!orlar
(m. semispinalis lhoracis) , cu originea pe M. lntarco!talo.s ortorr.1.1s
procesele transverse T 6-T10 şi cu inserţia

pc procese Ie spmoase C6-T3; ce1vzca
· /.a- ( m. postarlcras
fi1mintartmm;vorsnrii M.multlfidus tl>0r.1cis

semispinalis cervicis), cu originea pe pro-


cesele transvcrsc ale primelor 5-6 vertebre Mm.rctatoroti
MJovator cos:tao tongus
btov<u
toracice şi inserţia pe procesele spinoase
C2 -C5; a capului (m. semispinalis capi- M. rotator Jt1ng11~

tis), cu originea pe procesele transversc


ale primelor şase vertebre toracice şi in- L/g.intotspiTUJlls

serţia pe planul nuca!. El poate nven un


nspect de muşchi digastric în partea sa me-
d ială datorită prezentei unui interstitiu
aponevrotic. Cranial de acest interstiţiu,
muşchiul este perforat de ne1vul occipital
mare iar caudal, de nervul occipitalis ter-
tius şi de ramurile posterioare ale ne rvilo r
C3-C7 , de artera şi vena cervical ă pro-
Fig.44 Muşcl1ii profunzi ai cefii şi regiunii toracice super-
fundă. De asemenea, pe suprafaţa sa trec ioare.
vasele occipitale. El acoperă muşchii pro-
prii ai cefii.
trapez şi cu aria formată de muşchii semispinali
MUŞCI-IIULMULTIFID (m. mullifidus) sare peste
ai capului, se află triunghiul intersplcnic; în acest
3-4 vertebre.
triunghi se găsesc ramurile posterioare ale lui Cz-C:i
MUŞCHII ROTATORI (mm. rolatores), care sar
peste o vertebră, fiind prezen\i ele obicei în re- si artera occipitală.
giunea toracică. ' În acest sistem se mai introduce şi:
Din acest sistem mai face parte în regiunea MUŞCHIUL OBLIC INFER IOR AL CAPULUI ( m.
cefij si: obliquus capitis inferior), cu originea pc procesul
MUŞCHIUL OBLICUL SUPERIOR AL CAPULU I (m. spinos al lui C2 şi cu ins erţia de procesul transvers
obliquus capitis superior), cu originea pe procesu l al lui C 1• Acest muşchi formează marginea infe-
transvers al lui C 1 şi inserţia pe planul nuca!, la- rioară a triunghiului suboccipital, a cărui latură
teral de semispinalul capului. superioară este formată ele muşchiul oblic supe-
Sistemul .1pinotran.sversar (mm. spinotrans- rior al capului, cea medială fiind reprezentată de
versaris), cu originea pe procesu I transvers al unei marele drept poste rior al capului. Triunghiul su-
vertebre inferioare şi cu inserţia pe procesul boccipital este acoperit de muşchii semispinali ai
transvers al unei vertebre superioare; din acest capului şi acoperă membrana atlanto-occipilală
sistem fac parte: posterioară şi plexul venc;!S clin care se formează
MUŞCHIU L SPLENIUSUL GÎTULUI (m. splcnius vena cervicală profundă. In santul de pe fata su-
cervicis) , cu originea pe procesele spinoase T 3 - perioară a arc ului posterior ai lui C 1 se aHă p'rimul
T6 şi cu inserţia pe procesele transverse C 1 -C3. nerv cervical şi artera vertebrală; aceasta se
MUŞCHIUL SPLENIUSUL CAPULUI (m. splcnius îndreaptă medial, trece anterior de muşchiul
capitis), cu originea pe ligamentul nuca! şi pc pro- drept posterior al capului, după care perl'oreaz.ă
cesele spinoase C 7-T4 şi inserţia pe procesul mas- membrana allanto-occipilală posterioară .
toid şi pe linia nucală, în treimea latera lii; între Fascia toruco!ombori'i (fascia toracolumlrnlis)
cei doi muşchi, cu bazn la occipital, aco perit de se inseril pe creasta iliacă şi pe unghi ul ultimelor

45
M.doftoldaus

M •.som1tt13 antorlar

·· • M.recrus abdomlnis (doxtor}


lntor.5ectlonas tandinoo.o
Unoa a/bt.1 --

Fig.45 Secţiune transversală prin peretele pos-


terior al abdomenului pentru a arăta dispozitia
fasciei toracolombare. ·

se inseră pe creasta iliacă şi pe unghiul ultimelor · M.lon.sor f oscloo latao

coaste, după care se îndreaptă medial între Funlculus


muşchii latissimus dorsi şi erector spinal. La mar- spermaticus

ginea laterală a muşchiului erector spinal, se Fascfo lata


împarte într-o lamă anterioară profundă, care
trece anterior de acest muschi si se inseră pe
vîrful procesului costiform, şl o l~mă posterioară
superficială, care acoperă muşchiul erector spinal
şi se inseră pe procesele spinoase toracice şi lom- Fig.46 Muşchii anterolaterali ai trunchiului,
bare. Fibrele din ambele lame ajung în periostul gîtului şi rădăcinii membrelor - planurile super-
ficiale - vedere laterală.
arcului vertebral, cele ale lamei postefioare încru-
cişîndu-se cu cele de partea opusă. In porţiunea
toracică, fascia este mai subtire si se consideră că MUSCHll TORACELUI
este o continuare a lamei apon~~rotice dintre cei (musculi thoracis)
doi muşchi dinţaţi posteriori. In regiunea lom- Muşchii toracelui se împart, după originea,
bară, fascia se împarte în trei lame: o lamă pos- aşezarea şi acţiunea lor, în:
terioanI superficială, care se inseră pe procesele a) Muşchi superficiali, care leagă membrul
spinoase lombare; o lamă mijlocie între muşchiul superior de trunchi (mm. pectorali, dinţat ante-
pătrat lombar şi masa sacrospinală, care se inseră rior, subclavicular), reprezentînd muşchi migraţi
pe procesele transverse şi pe ligamentele inter- ai toracelui, care acţionează în special asupra
transverse lombare, pe creasta iliacă, pe marginea membrului superior;
inferioară a ultimei coaste şi pe ligamentul lom- b) Muşchi profunzi, care intervin în mecanica
bocostal; o lamă anterioară profundă, care aco- respiraţiei, fiind muşchi proprii ai toracelui.
peră muşchiul pătrat lombar şi se inseră pe faţa
anterioară a procesului transvcrs lombar, creasta Mu~chii superficiali
iliacă şi pe ligamentul iliolombar. Lamele se unesc MU~CHIUL PECTORAL MARE (m. pectoralis ma-
la marginea laterală a muşchiului erector spinal şi jor) este un muşchi lat, triunghiular, cu trei părţi
la marginea laterală a muşchiului pătrat lombar. de origine: claFimlară (pars cavicularis), cu origi-
unde intră în alcătuirea tendonului de origine al nea pe margin ea anterioară a claviculei , în
muşchiului transvers abdominal. jumătatea ei medinlă; slernocostalii. (pars sterno-
costalis), cu originea pe faţa anterioară a sternului
şi pe primele şase cartilaje costale; abdominală
MUŞCHII ANTEROLATERALI Al TRUNCHIULUI (pars abdominalis), cu originea pe teaca muşchiu­
Muschii anterolaterali al trunchiului se lui drept abdominal. Cele trei părţi formează un
împart î~ muşchi ai toracelui şi muşchi ai abdo- tendon comun, în cadrul căruia fibrele părţii cla-
menului (fig. 46). viculare îşi păstrează oarecare individualitate, da-

46
feţe de fascia pectora lă (fascia pectoralis ), care se
inseră pe claviculă şi pe s tern, continuîndu-se la-
teral c u fasciile umărului, axi lar ă şi brahială. În
sus, lmna ei superficială se continuă cu lama su-
perficială a fascie i cervicale iar în jos cu fascia
oblicului extern şi a dreptului abdominal. Ea tri-
mite sepluri în grosimea muşchiului.
Muşchiul p ectora l mare este vascularizat de
ramurile pectorale din artera toracoacromială şi de
ramurile pe1forante (rr. perforantes) din artera to-
racicâ intenul. Inervaţia provine din plexul brahial
prin ne1vii pectorali (nn. pectoralis medialir.) (C5-
C7).
Acţiune: cînd ia punct fix pe torace, co boară
~ i proiectează anterior umărul, produce adduqia,
Fig.47 Muşchii toracelui-stratul superficial. rotaţia medi ală şi flexia braţului; c.:înd ia punct fix
pe humerus, intervine în mişcarea de căţărare ;
este muşchi inspirator auxiliar.
toriLă prezenţei unui inters tiţiu ; tendonul se MUŞCHIUL PECTORAL MlC (m. pectoralis mi-
îndreaptă lateral ~i se inseră pe creasta tubercu- no r) are originea pe feţele antero-laterale ale co-
lului mare, fibrele sale prelungindu-se pe perios- astelor 3-5, lateral de cartilajele costale , iar in-
tul humeral, în capsula articulaţiei scapulo-hume- serţia pe procesul coracoid. Fibre a le tendonului
rale şi în fascia braţului. Tendonul de inserţie este de inserţie ajung, prin ligamentul coracohumeral,
format în partea anterioară din fibre claviculare în periostul humerusului.
şi sternale, iar în cea posterioară, din fibrele care Raporturi: este acoperit de muşchiul pectoral
vin de pe cartilajele costale şi de pe stern; lamele ma re (între cei doi muşchi aflîndu-se nervul pec-
tendinoase sînt bine individualizate în partea lor toral lateral) ~i de ramurile pectorale ale arterei
medială, fiind separate de puţin \esut adipos, dar acromiotorncice.
se contopesc inferior. Dispoziţia lamelor în struc- Muşchiul pectoral mic acoperfi muschiul
tura tendonului îi dă acestuia un aspect torsionat; dinţat anterior, vasele axilare, plexul brahi~I, co-
fibrele posterioare urcă mai mult p e humerus şi astele şi spapile intercostale respec tive; participii
trimit prelungiri care acoperă
şan\ul intertubercular, pătrunzînd
în capsula articulaţiei umărului; fi- f1. d~//oiclPVJ
brele cele m ai profunde ale ten-
donului căptuşesc şanţul bicipital.
Raporturi: este un muşchi s u-
perficial, fiind acoperit de piele,
ţesutul conjunctiv subcutanat.
nervii supraclaviculari mediali şi
intermediari precum şi de glanda
mamară . El acoperă pectoralul
mic, din~atul anterior, subclavicu-
larul, coastele şi spaţiile intercos-
tale cu elementele lor, iar în apro-
pierea inserţiei, acoperă inserţiile f1. ~erraits arrfttn'cr
picepsului şi ale coracobrahialului.
Impreună cu micul pectora l parti-
cipă la fo~marea peretelui anterior
al axilei. In tre marginea sa super-
ioară si deltoid se află un inters-
tiţiu în' care se găsesc vena cefalică
şi ramura deltoidiană a arterei Fig.48 Muşcl1ii toracelui-stratul profund.
acromiotorncice . Muşchiul pecto-
ral mare este învelit pe CJmbcle

47
la formarea peretelui anterior al axilei; pe margi- corespunzătoare, avînd pe faţa sa superficială
nea sa inferioară se află artera toracică laterală. nervul toracic lung şi artera toracică laterală.
Este perforat de nervul pectoral medial. Jne1vaţia este dată de nervul toracic !ung.Ar-
Vasele: sînt ramuri ale arterei axilare. Iner- terele provin din arterele toracică laterală, subs-
vaţia este dată de nervii pectorali. capulară şi scapulară posterioară.
Acţiune: cînd ia punct fix pe coaste, proiec- Acţiune: cînd ia punct fix pe scapulă, fasci-
tează anterior umărul şi coboară unghiul lateral culele sale superioare coboară coastele iar cele
al scapulei, intervenind astfel în mişcarea de bas- inferioare ridică coastele; deoarece se inseră pe
culă; cînd ia punct fix pe procesul coracoid, ridică scapulă, fixează osu! şi ajută muşchiul deltoid în
coastele, fiind un muşchi inspirator auxiliar ridicarea braţului. Impreună cu micul pectoral
(fig.48). participă la proiecţia anterioară a scapulei. Partea
MUŞCl-llULSUBCLAVJCULAR (m. subclavius) are convergentă a muşchiului (inferioară) formează
originea pe faţa superioară a primei coaste, în cu fibrele ascendente şi descendente ale trapezu-
apropierea extremităţii ei mediale, şi inserţia pe lui, un cuplu de forţe care intervin în bascula sca-
faţa inferioară a claviculei. Acoperă vasele sub- pulei prin care unghiul inferior este deplasat la-
claviculare şi plexul brahial şi este acoperit de teral. Această miscare de basculare se face conco-
muşchiul pectoral mare. De pe claviculă porneşte mitent cu abd~ctia bratului în articulatia
fascia clavipectorală (fascia clavipectoralis) care umărului, mărind' amplit~din ea acesteia. De
înveleşte muşchiul subclavicular şi ligamentul co- aceea , în paralizii ale muşchiului, bolnavul nu
racoclavicul ar. Foiţa sa posterioar ă, care poate ridica braţul, iar marginea medială şi un-
căptuşeşte profund muşchiul subclavicular, se ghiul inferior al scapulei proemină pe suprafaţa
continuă cu lama prevertebrală a fasciei cervicale. toracelui.
Fascia coboară apoi anterior de mănunchiul vas-
culonervos axilar, iar la marginea superioară a Muşchii profunzi
muşchiului mic pectoral se împarte în două foiţe, Muşchii profunzi sînt muşchi intrinseci ai to-
una trecînd anterior iar cealaltă posterior de racelui, inserţiile lor nedepăşind scheletul trun-
muşchi. La marginea lui inferioară , cele două chiului. Se dezvoltă din partea anterioară a somi-
foiţe se unesc între ele şi cu prelungire a fasciei telor trunchiului. Ocupă spaţiile intercostale, fiind
pectorale, care la acest nivel se îndreaptă poste- dispuşi în trei straturi: extern, mijlociu şi intern,
rior şi superior. Din acest loc porneşte fascia axi- dispozi\ie care se menţine ş i la nivelul peretelui
lară (fascia axilaris). Unele fibre din fascia clavi- abdominal (fig. 49).
pectorală ajung pînă la pielea axilei pentru a for- MUŞCl-lll !NTERCOSTALI EXTERNI (mm. intercos-
ma ceea ce Gerdy a numit ligamentul suspensor tales externi) formează stratul extern. Ei au ori-
al axilei. Medial, fascia clavipectorală se continuă ginea pe marginea inferioară a coastei superioare
cu fascia care acoperă primele două spa\ii
intercostale, iar lateral cu fascia umărului.
Ine1vatia muschiului subclavicular
provine di~ plex~! brahial prin nervul
omonim.
Acţiune: cînd ia punct fix pe coastă,
coboară clavicula; cînd ia punct fix pe cla-
viculă, este muşchi inspirator, ridicînd pri- f1, ~om~ersus slbrnurn
ma coastă. -lhoroci:
MUŞCHIUL DINŢAT ANTERIOR (m. ser-
ratus anterior) arc originea pe feţele la-
terale şi pe marginile superioare ale pri-
melor zece coaste, ultimele sale digitaţii
alternînd cu primele digitaţii ale muşchiu­
lui oblic extern. El se inseră pc marginea
medială a scapulei şi pe partea vecină a
feţei ei anterioare.
Raporturi: în partea posterioară este
acoperit de muşchiul subscapular de pe
faţa anterioară a scapulei iar în partea an- Fig.49 Faţa internă a peretelui anterior al toracelui.
terioară de muşchii pectorali. Acoperă, la
rîndul lui, coastele şi spaţiile intercostale

48
şi inserţia pe marginea superioară a coastei infe- intercostale inferioare, avînd fibrele orientate pa-
rioare, ocupînd spaţiul intercostal între tuberculul ralel cu ale precedenţilor. Muşchii subcostali şi in-
coastei şi cartilajul coastei, de unde se continuă tercostali intimi au raport medial cu fascia endo-
pînă la stern cu membrana intercostală externă toracică, pleura şi pulmonii. Sînt muşchi expira-
(membrana intercostalis externa). Fibrele lor de- tori.
vin treptat din oblice spre inferior şi lateral în par- MUŞCHIUL TRANSVERS TORACIC (m. transversus
tea posterioară a toracelui, oblice spre inferior şi thoracis). Fibrele lui îşi au originea pe faţa pos-
medial în cea anterioară. Ultimii muşchi intercos- terioară a procesului xifoid şi a cartilajelor costale
tali se continuă cu primele fascicule ale muşchiu­ de la al VII-iea la al III-iea, de unde diverg lateral
lui oblic extern. Sînt acoperiţi de muşchii extrin- spre marginea inferioară a cartilajelor costale 2-6
seci ai toracelui, iar medial, între ei şi muşchii pe care se inseră. Posterior vine în raport cu fas-
intercostali interni, se află mănunchiurile vas ru- cia endotoracică, pleura şi pericardul. El este aco-
loncrvoase intercostale. perit de muşchii intercostali interni, între ci şi
Acţiune: ridică coastele, fiind muşchi inspira- aceştia găsindu-se vasele toracice interne. Este un
tori. muşchi expirator.
MUŞCHII INTERCOSTALI INTERNI (mm. intercos- Muşchii profunzi ai toracelui sînt vasculari-
tales interni) formează stratul mijlociu. Ei au ori- zati de arterele si de venele intercostale. Ineivatia
ginea şi inserţia invers precedenţilor, ocupînd pr;vine din ner~ii intercostali. '
spaţiul intercostal de la unghiul coastei pînă la
stern; posterior de unghiul coastei se continuă cu
DIAFRAGMA
membrana intercostală internă (membrana inter- (diaphragma)
costalis interna), ale cărei fibre se împletesc cu
cele ale ligamentului costotransversar superior. Formaţiune imparii, lată, boltită, cu diame-
Fibrele muşchilor sînt invers orientate în compa- trul transversal mai marc decît cel an teroposte-
raţie cu ale preceden~ilor, formînd unghiuri rior, diafragma este un sept musculomembranos
drepte cu ele. Acţiune: coboară coas-
tele, fiind muşchi expiratori.
~nt4"Y'".J
MUŞCHII RIDICĂTOR! Al COASTELOR .,.e..?at!l' CO'VD"e.

(mm. levatores costarium) formează /»hr/or/s


stratul intern. Ei au originea pe pro-
cesele transverse C 7 -T11 şi inserţia
pe faţa laterală a coastei inferioare,
între tuberculul şi unghiul acesteia. ;ctr,,..,,- co,,.Ta-A-·r-..p"""'-Etil-~
d~o-.,,,.....,0'.,,,°;'
Muşchii ridicători scurţi ai coris-
A::7.r.r kmJO'.l?r-
telor (mm. levatores costarium brevis) ~"<Y/'.4r"".P n>O"/,-"""""'=:rl11"'11-1,1
se inseră pe coasta imediat inferioară , Un. 5f!lallct?m'c~s_.lllLafJ'.r6.~1
pe cînd muşchii rulicători lungi ai co-
astelor (mm. levatores costarium lon-
gi) sar la a doua sau a Lreia coastă in-
ferioară. Sînt acoperiţi de muşchii
şanţurilor vertebrale. Acţiune: ridică
coastele. Tot în stratul intern se mai
descriu: 'k~IJr-+-=--c/Y-'
MUŞCHII SUBCOSTALI (mm. sub- 1»0/.rOt:r./'
costales), mai evidenţi în partea infe- ://y.
.-h_pb/AGk
rioară a toracelui, au originea pe faţa
medială a unei coaste, în apropierea
unghiului, şi inseqia pe a doua şi a
treia coastă supraiacentă. Fibrele lor
sînt paralel orientate cu ale muşchilor
intercostali interni. ACfiune: sîn t
muşchi expiratori.
MUŞCHII INTERCOSTALI INTIMI Fig.SO Diafragma şi muşchiul iliopsoas.
(mm. intercostales intimi) se găsesc în
special în treimea laterală a spaţiilor

49
care separă cavitatea toracelui de cavitatea abdo- ficiului.
menului. Bolta sa proemină în cavitatea toracelui Po11iunea musculară a diafragmei se com-
şi prezintă două cupole: una dreaptă, pu\in mai pune din trei părţi denumite după originea fasci-
înaltă deoarece vîrful ei corespunde spaţiului IV colelor musculare: parte lombară (pars lumbalis),
intercostal drept pe linia medioclaviculară şi alta parte costală (pars costalis) şi parte sternală (pars
stîngă, mai puţin înaltă deoarece creştetul ei nu sternalis).
ajunge decît la nivelul coastei a V-a pe linia me- Partea lombară a diafragmei îşi are originea
dioclaviculară stîngă. Baza bolţii diafragmatice pe vertebrele lombare (prin stîlpii diafragmatici
circumscrie intern apertura toracică inferioară de drept şi stîng), pe ligamentele arcuate mediale şi
care se prinde. Diafragma este alcătuită din două laterale, iar inse11ia, pe marginea posterioară a
părţi distincte: una centrală şi superioară, numită centrului tendinos.
centrul tendinos, şi alta periferică şi inferioară, a) Stîlpul diafragmatic drept (crus dextrum)
musculară.
este mai lat şi mai gros decît cel stîng. El ~i are
Centrul tendinos (centrum tendineum), nu- originea printr-un tendon lăţit pe faţa anterioară
mit şi centrul frenic, seamănă cu o frunză de tri- şi laterală, ca şi pe discurile intervertebrale ale
foi, cu trei foliole formînd o membrană tendi- vertebrelor L 1-L 4 . Corpul muscular ce continuă
noasă subţire dar rezistentă (fig. 50).
tendonul urcă în boltă anterior şi medial, spre a
Foliola anterioară ocupă partea mediană a
se insera pe marginea posterioară a foliolei ante-
centrului tendinos. Marginea sa anterioară ,
convexă, priveşte spre stern, iar cea posterioară,
rioare, Ia nivelul incizurii vertebrale.
concavă, puternic scobită de incizura vertebrală a b) Stîlpul diafragmatic stîng (crus sinistrum),
diafragmei, corespunde coloanei corpurilor verte- mai scurt, mai îngust şi mai subţire decît omoni-
brale. Faţa superioară, concavă, a foliolei ante- mul său drept, porneşte dintr-un tendon lăţit de
rioare sprijină ca un căuş faţa diafragmatică a cor- pe faţa anterioară şi laterală, cît şi de pe discurile
dului învelit în sacul pericardic. intervertebrale L 1-L3 . Partea cărnoasă a stîlpului
Foliolele laterale, stîngă şi dreaptă, continuă urcă în boltă anterior şi medial pentru a se insera
de o parte şi de alta foliola anterioară, avînd axul pe marginea posterioară a foliolei anterioare, în
lor m~re îndreptat lateral şi posterior. Feţele lor jumătatea stîngă a incizurii sale vertebrale. Mar-
supenoare, convexe, corespund cupolelor diafrag- ginile mediale ale celor doi stîlpi pe laturi, coloa-
matice, stîngă şi dreaptă. Cupolele se mulează pe na vertebrală posterior şi ligamentul arcuat me-
bazele concave ale pulmonilor prin intermediul dian, anterior, delimitează hiatul aortic al diafrag-
pleurei diafragmatice. Marginea anterioară a cen- mei, prin care lrec aorla descendentă şi posterior
trului tendinos descrie un fel de acoladă cu cen- de ea, canalul toracic (fig. 51). Unele fascicule
trul convex înapoia sternului; marginea poste- mediale ale celor doi stîlpi se încrucişează ante-
rioară este concavă, în concavitatea ei intrînd co- rior de hiatul aortic şi diverg apoi pentru a deli-
loana corpurilor vertebrale, iar marginile laterale, mita hialul esofagian (situat anterior şi mai sus
convexe, sînt orientate lateral şi posterior. Între decît cel aortic), anterior de care se încrucisează
foliola anterioară şi cea laterală dreaptă, mai mult iarăşi înainte de a se insera pe centrul frenic: Prin
posterior, se află un orificiu de formă ovoidală. hiatul esofagian trec esofagul şi trunchiurile va-
gaura venei cave inferioare (foramen venae cave gale anterior şi posterior. Mici intersti\ii dintre
inferioris), străbătută de vena respectivă. Centrul fasciculele musculare ale stîlpilor lasă loc de tre-
tendinos poate fi considerat loc de interferenţă al cere pentru nervii splanchnici din torace în abdo-
multiplelor tendoane intermediare ce aparţin fas- men şi venele lombare ascendente, stîngă şi
ciculelor musculare diametral opuse, inserate pe dreaptă, din abdomen în torace. Prin interstiţiile
el. Aspectul de tendon intermediar al centrului existente între fasciculele musculare cu originea
tendinos este mai evident pe fata sa inferioară pe ligamentul arcuat medial, nu departe dar late-
unde fasciculele tendinoase iradi~ză în evantai d~ ral de interstiţiile precedente, trec trunchiurile
pe ligamentul arcuat median, care uneşte preaor- (lanţurile) simpatice din cavitatea toracică în cea
tic stîlpii diafragmei, înspre foliolele anterioară şi abdominală .
laterală. Un alt tract fibros , cu directie transver- c) Ligamentul arcuat median (lig. arcuatum
sală, porneşte în axul foliolei drepte,' trece ante- medianum) este alcătuit din fibre aponevrotice-
rior de orificiul venei cave inferioare şi radiază în tendinoase care solidarizează preaortic cei doi
foliola stîngă. Orificiul venei cave inferioare este stîlpi diafragmatici. De pe el pornesc, radiind
mărginit de fibre tendinoase, dintre care unele înspre foliolele centrului tendinos, tracturi fi-
sînt dispuse circular iar celelalte urcă radiar spre broase, adevărate „chei de boltă" care dau aspec-
adventicea venei, solidarizînd-o cu marginea ori- tul caracteristic bolţii diafragmatice;

50
,......

ri există continuitate între fascicu lele


celor doi muşchi. Partea costală se in-
seră pe marginile laterale ale centru-
lui tendinos ca şi pe cea mai mare
parte din marginea lui anterioară.
Partea stemalli este cca mai mică
din tre p ăqi, fiind alcă tuită din cîteva
fascicule scurte ce îşi au originea pe
faţa posterio ară a procesului xifoid,
de o parte ş i de alta a liniei mediane
şi merg pos te rior să se inse re pe
porţiunea mediană a marginci ante-
~1o---lfutl..umbt1ic~/is.
rioare a foliolei anterioare. Pe linia
mediană, chiar între fascicule le care
:::it-~~~~'tt/'~"i:l::'atsv.
a u originea pe procesul xifoid de o
'"""~-' lf.hn9iA.xlb:iitpcJirv• parte şi de alta a liniei, poate exista
/&iireziuun&fc11'a un spaţiu mai mic sau mai mare unde,
lipsind fascicule le musculare, spaţiul
retrosternal conjunctiv comunică cu
spaţiul prepe ritoneal din cavitatea ab-
dominală. Cînd acest spa\iu de comu-
nicare este mai mare, pe aici cu to tul
...__tp>________ O:t eottoqis excepţional poate he rnia cordul în ca-

~~-~---~Anw
vitatea abdo minală, realizînd una din
variantele he rniilor diafragmatice an-
terioare.
Există, de asemenea, mici spa\ii
de formă triunghiulară , li ps it e d e
Fig.51 S ecţiune mediosagital ă subdiafragmatică a trunchiului. muşchi între parte a sternală şi partea
costală, spaţii si tuate între origine le
acestor părţi, lateral de stern, prin
d) Ligamentul arcuat medial (lig. arcuatum care trec vasele e pigastrice superioare. La acest
mediale) este o bandă fibrotend i noasă care trece nivel, ţesutul conjunctiv adipos preperitoneal al
ca o punte peste faţa e ndoabdominală a muşchiu­ c av it flţ ii abdo minale se co ntinuă c u ţesutu l
lui psoas, inserîndu-se me dial pe corpul primei conjunctiv adipos de sub pleure le diafragmatice
vertebre lombare şi pe discul inte rvertebral L 1- parie tale respective. Aceste spaţii au fosl descrise
L2, iar lateral pc vîrful procesului costiform al ver- de Larrey ~i Morgagni, care au arătat că, alunei
tebrei L i, uneori şi L z. La formarea ligame ntului cînd sînt mai largi, favorizează apariţi a herniilor
participă şi un contige nt important de fibre din diafragmatice ante rioare (cel mai frecvent herni-
fascia psoică; zează pc aici colonul transvers). Aces te spaţii fac
parte din zonele slabe ale diafragmei şi se numesc
e) Ligamentul arcuat lateral (Iig. arcuatum
trigol'}uri sternocostale.
laterale) trece ca o punte fibro asă peste faţa e n-
Intre partea lombară şi cea costa lă H diafrag-
doabdominală a muşchiului pătrat lombar, por-
mei exist ă de ase me nea, între originile lor, alte
nind medial, de pc vîrful procesului costiform al
s paţii (mai mici sau mai mari), de formă triunghiu-
vertebrei L 1 şi mai rar al lui L z, lateral inserînclu-
lară, numite tdgonuri lombocostale (spaţii le Bo-
se pe marginea inferioară ş i pe extremitatea an- chdaleck). Ele sînt situate între ligamentul arcuat
terioară a celei de a XII-a coaste. La formarea
lateral (lombocostal late ral H alle r) şi originea de
ligamentului arcuat late ral participă un contigent pe coasta a XII-a a părlii costale.
important de fibre din fascia lombară, de ca re, de La nive lul acestor trigonuri lombocostale,
altfel, ligamentul aderă intim. grăsimea pnrarenală (Gerata) apaqinîncl spa ţiului
Partea costală este cea mai întinsă dintre ret ropcritoneal se co n tinu ă cu ţesut conjunctiv
părţi, avînd originea prin şase digitaţii pe faţa in- adipos subpleural din dreptul recesului costodia-
ternă a ultimelor şase coaste, în special în partea fragmalic respect iv. Cinel aces te spaţ ii sînl mai
lor anterioară cartilaginoasă, unde e le alternează mari pot deveni o rificii herniare pe unde viscere le
cu cele ale muşchiului transvers abdo minal; unea- abdominale (mai ales în stînga) pot hernia în ca-

51
vitatea toracică (mai frecvent stomacul, mai rar al cavitătii toracice se măreşte cu cîtiva centimetri
splina sau colonul transvers). Tot pe aici se pot (1-3 cm 'pentru inspiraţia normală În repaus), i?r
propaga infecţii din loja renală în cavitatea tora- pulmonii sînt expansionaţi prin baza lor în jos. In
cică şi invers. expiraţie, bolta şi cupolele se ridică cu tot atîţia
Faţa superioară a diafragmei este acoperită centimetri, baza pulmonilor fiind împinsă în sus
de fascia endotoracică, peste care, la nivel ul fo- iar diametrul vertical al cutiei toracice
liolei anterioare a centrului tendinos, se supra- micşorînd u-se. Diafragma participă prin
pune baza sacului pericardic cu ţesutul superpe- contracţie sinergică cu muşchii abdominali în re-
ricardic aderent strîns de această foliolă. In rest L1exul de vomă, în acte fiziologice ca micţiunea,
se suprapun pleurele diafragmatice parietale res- defecţia, parturiţia.
pective cu ţesut subpleural, fiind şi ele aderente
strîns la foliolele laterale omonime (fasciile pleu- MUSCHII ABDOMENULUI
rodiafragmatice). (musculi abdominis)
Faţa inferioară a diafragmei este învelită de
fascia diafragmatică inferioară, parte a fasciei en- Generalităţi
doabdominale. Peritoneul parietal diafragmatic, Între linia mediană anterioară, trasată pe li-
dublat de un strat subţire de ţesut conjunctiv, nia albă, şi linia mediană posterioară, care trece
aderă strîns de această faţă a diafragmei, cu ex- de-a lungul proceselor spinoase ale vertebrelor
cepţia unor mici porţiuni: zona de aderenţă cu
lombare, se află, pentru fiecare jumătate de ab-
area nuda hepatis, zona de contact cu glandele domen, cîte şase muşchi, numiţi muşchii abdome-
suprarenale şi feţele posterioare ale rinichilor. nului:
Ine1vaţie: nervul frenic din plexul cervical 1-muşchiul drept al abdomenului (m. rectus
(C3,4,s). Această inervaţie dovedeşte că materialul abdominis);
său muscular provine din mezodermul cervical, 2-muşcbiul piramidal (m. pyramidalis);
unde începe formarea diafragmei. 3-muşchiul oblic extern al abdomenului (m.
Vascularizaţie: diafragma este irigată de ra- obliquus externus abdominis);
muri din arterele pericardofrenice, arterele dia- 4-muschiul oblic intern al abdomenului (m.
fragmatice superioare, arterele musculofrenice, obliquus i~ternus abdominis);
arterele intercostale VI-XI şi artera subcostală. 5-muşchiul transvers al abdomenului (m.
Întoarcerea venoasă este realizată de venele dia- transversus abdominis);
fragmatice superioare, venele pericardiofrenice, 6-muşchiul pătrat al lambelor (m. quadratus
venele diafragmatice inferioare, venele musculo- lumborum).
frenice, venele intercostale VI-XI şi vena subcos- Cadrul osteofibros pe care se prind aceşti
tală. Prin aceste vene se realizează anastomoze muşchi este constituit superior de ultimele 6-7 co-
de tip cavo-cav şi porto-cav. aste şi procesul xifoid, inferior de porţiunea su-
Drenajul limfatic: la nivelul diafragmei există . perioară a pelvisului mare (pelvis major) şi liga-
numeroase spaţii limfatice şi reţele limfatice. Prin mentul inghinal, posterior de coloaqa vertebrală
aceste retele limfatice se anastomozează _vase lim- lombară, iar anterior de linia albă. Imprcună cu
fatice ca;e aduc limfa de la peretele abdominal aponevrozele lor şi formaţiunile fibroaponevro-
supraombilical, de la faţa superioară a ficatului şi tice la care dau naştere (teaca muşchiului drept
organele din etajul supramezocolic, de la peretele abdominal, ligament inghinal, linia albă etc.), ei
toracic şi organele intratoracice, aceste anasto- constituie stratul principal, musculoaponevrotic al
moze transdiafragmatice favorizînd propagarea peretelui abdominal truncal (peretele anterior,
infectiilor din cavitatea toracică în cea abdomi- pereţii laterali ~i parţial peretele posterior), cu-
nală Şi invers, cît şi metastazările neoplazice în prins între fascia superficială c.e-1 înveleşte la su-
toate direcţiile. Limfa din diafragmă drenează prafaţă şi fascia endoabdominală care-l desparte
spre următoarele grupe ganglionare: gg; limfatici de cavitatea abdominală.
lombari (noduli lymphatici lumbales), ggl. limfati- Ontogenetic, peretele abdominal truncat,
ci intercostali (nodi lymphatici intercostales), ggl. deci aceşti muşchi abdominali în primul rînd, se
limfatici diafragmatici anteriori şi posteriori (nodi dezvoltă în mezenchimul membranei reuniens
lympbatici phrenici), ggl. limfatici parasternali (Rathke) (fig. 52). Această membrană reuniens
(nodi lympbatici parasternales). apare după ce s-au contopit cutele ce separă ce-
Acţiurz,.e: diafragma este principalul muşchi lomul embrionar de cel extraembrionar. Mezen-
inspirator. In inspiraţie prin contracţie cupolele şi chimul membranei reuniens este invadat de
bolta sa coboară. Prin aceasta, diametrul vertical jumătăţile anterioare ale miotoamelor, care vin

52
fund, dinspre axul median posterior spre
axul median anterior al trunchiului. Iner-
vaţia peretelui antero-lateral este asigurată
de ramuri anterioare ale nervilor spinali
(avînd fibre senzitive, motorii, vegetative).
Muşchii abdomenului păstrează:
- atît strat igrafia primită , căci
muşchiul oblic extern se dezvol tă din stra-
tul extern; muşchiul ob lic intern, muşchiul
drept abdominal şi muşchiul piramidal se
M.Ot:U..IQUUS M dezvoltă din s tratul mijlociu, iar muşchiul
11.:0'00MINIS
M. R:IOCTUS b.l:IDOMINl!i::> pă trat al lambelor şi muşchiul transvers ab-
dominal se dezvoltă din s tratul intern;
--cît si dispozitia mănunchiurilor vas-
cu lo nervoase segn{entare, care trec tot
între stratul muscular in tern (m. transvers)
şi cel mijlociu (muşchi ul oblic intern).
Orientarea şi direcţia fibrelor mus<.:u-
lare primitive rămîne aproape aceeaşi, lu-
<.:ru care se observă şi la muşchii intrinseci
Fig.52 Dezvoltarea peretelui abdominal. ai peretelui toracic, şi ei derivaţi din cele
trei straturi primitive. De aceea, fibrele
muşchiului oblic extern au aceeaşi dire<.:tie
din partea dorsală a embrion ul ui. Aceşti mu11chi
abdominali dervivă din ultimele şapte semite to-
racice şi prima lo mbară; cu excepţia muşchiului
pătrat al lombelor care derivă din ul timele patru
semite lombare. Aceste somite aduc cu ele pedi-
culii neurovasculari metameriei, reprezcntati de
nervii intercostali VII-XI, nervul subcostal, nervul
iliohipogastric, nervul ilioinghinal, nervul genito-
femural, arterele şi venele intercostale VH-Xl,
subcostale si lombare. Muschiul pătrat lomb ar
este inervat' din mielomerel~ L 2-L 4 .
Ulterior, materialul miotoamelor se sudează
pentru a forma muşchii abdomenului şi aponevro-
zele lor. Ca urme ale metameriei lo r pri mitive
rămîn doar intersecţiile tendinoase ale muşchiului
drept abdominal, care îl împart pe acesta în mai
multe pîntece musculare. Nervii ş i vasele îşi
păstrează însă metameria primitivă, atît ca traiect
cît ş i ca teritorii ele inervaţie şi vascularizatie. As- ~-/ura muswfara·
tfel ne putem reprezenta peretele abdominal ca tr/'!'/l/11ii /nfemci.
Ri.lura musculara·
fiind alcătui t din segmente metamerice suprapuse, l'rlm/liva· ml;ioc/e.
mai înalte anterio r, deoarece abdomenul este ma i 'Ai/ura mu5cularâ
prim,'/,~a- exlerna-.
înalt pe lioia mediană an terioară decît pe cea pos-
terioară (fig. 51 ).
În prom01fogenezrl, muscula tu ra perete lui
trunchiului (antero-lateral) este dispusă în trei
p ă tu ri musculare primitive, deosebindu-se un
slrat muscular extern, unul mijlociu şi unul intern
(fig. 53). Fibrele musculare şi aponevro tice au
pentru fiecare strat o orientare caracteristicii, iar Fig.53 Păturile musculare primitive ale perete·
mănunchiu ril e vasculo-nervoase segmen tare lui anterolateral al trunchiului.
străbat interstiţiu l dintre stratul mijlociu ş i pro-

53
cu acelea ale muşchiului intercostal extern, cele grade de presiune asupra viscerelor abdominale,
ale muşchiului oblic intern cu cele ale muşchiului aceşti muşchi partici pă în micţiune, defecaţie,
intercostal intern, iar cele ale transversului abdo- vomă, parturiţie.
minal sînt transverse pe axul longitudinal, ca şi c) Rol în statica şi dinamica trunchiului.
cele ale muşchiului transvers toracic. Intîlnim o Prin tonusul lor normal, ei contribuie si la
textură fibrilară foarte interesantă, realizată de fi- menţinerea corpului în poziţie şezîndă sau î~ or-
brele musculare şi aponevrotice: unele au o di- tostatism. Iau parte la producerea tuturor mişcări­
recţie aproape verticală (muşchiul drept abdomi- lor trunchiului, cu excepţi a extensiei. Flexia trun-
nal, muşchiul piramidal, muşchiul pătra t lombar), chiului o produc muşc hi i drepţi abdominali şi
altele oblice, dar perpendiculare unele pe altele muş chii oblici, cînd se con tract ă bilateral, cu
ca fibrele celor doi oblici (extern şi intern), iar punct fix pe pelvis. Cînd au pupct fix pe torace,
altele transversale (muşchiul transvers ). Aceasta flectează pelvisul pe abdomen. Inclinaţia laterală
ne explică multitudinea de acţiuni pe care o rea- a trunchiului o produc m. pă lrat lombar şi muşchii
lizează muşchii abdomenului: o blici , cînd se contractă numai cei dintr-o
a) Prin tonusul lor normal ei menţin visce- jumătate de abdomen. M.oblic extern, cînd se
rele abdominale în poziţia normală şi ajută buna contractă unilateral, produce înclinaţia de aceeaşi
func~ionare a acestor viscere. In hipotonii muscu- parte şi rotaţia trunchiului de partea opusă .
lare, pareze sau paralizii (ca în paralizia ascen- M.oblic inte rn, contractat unilateral, provoacă
dentă Landry), apar ptoze viscerale, iar funcţi ile flexie ş i rotaţie de aceeaşi parte a trunchiului.
acestor viscere sîot slăbite sau abolite (disurii, d) Sînt muşch i exp iratori auxiliari. Cînd
constipaţii, etc.). Tot scăderea tonusului muscular muş chii drept abdominal, oblic extern ş i oblic in-
explică apariţia în procente mai mari a herniilor tern au punct fix pe pe lvis, trag în jos coastele şi
· la bătrîni şi obezi. Hipe rtonia muscul a ră care toracele şi produc expiraţia. Partea supraombili-
apare iniţial segmentar este, de asemenea, foarte cal ă a m.transve rs apropie coastele de linia me-
importantă în clinică, pentru că ea decelează pro- diană şi îngustează toracele, participînd astfel în
cese patologice viscerale, cîod nu este de origine expiraţia forţată. M. pătrat lombar trage în jos c9-
centrală. Creşterea tonusului muscular al perete- asta a XII-a si o fixează în expiratia forta tă. In
lui abdominal în zona apendiculară este unul clin
A
felul acesta ~uşchii abdominali sÎnt pri~cipalii
principale le semne de apendicită acută. In clin ică muşchi expiratori auxiliari. Ei participă în tuse,
acest tonus crescut poartă numele de apărare str ă nut , vom ă.
musculară, cînd se provoacă prin apăsarea o rga-
nului bolnav, sau contractură cînd a devenit per- MUŞCHII LAŢI Al ABDOMENULUI
manent. Este cu noscută con tractura întregului Sînt pentru fieca re hemiabdomen trei:
perete abdominal antero-lateral în peritonitele m.transvers abdominal, m.oblic intern abdominal
generalizate sau în ulcerul gastric perforat („Ab- ş i m.o b lic extern abdom in al. Corpurile lor
domenul d e le mn " în perforaţiil e gastrice). cărnoase sînt situate aproape în to talitate în limi-
Creşterea tonusului muşchilor ab<;lominali în ca- tele perete lui abdominal, care sînt reprezentate
drul proceselor patologice viscerale se datoreşte superior de coasta a V-a, inferio r de creasta iliacă
unor reflexe viscerosomatice meta merice, cu şi lig.inghinal, anterio r de marginea lateral ă a
punct de plecare iritaţia peritoneului ce înveleşte ro.drept abdominal, iar po~terio r de marginea la-
aceste organe. Excitaţiile pornite de la aceste terală a m.erector spinal. In acest perete sînt cu-
zone peritoneale iritate ajung la nivelul mielome- prinse de sus în jos, următoarele regiuni: hipocon-
rului sau mielomerelor respective, care inervează drul, flancul şi reg.inghinală (fig. 54).
viscerul bolnav, şi prin conexiunile ne uronale din- Aponevrozele muşchilor la\i depăşesc pere-
tre neuronii viscerosenzitivi şi neuronii somatici, tele lateral abdominal întinzîndu-se spre înainte
sînt transmise neuronilor motori din coarnele an- pînă la linia albă; iar aponevroza posterioară a
terioare, mărindu-le activitatea. Astfel, apedicele m.transvers, prin fascia toracolombară în compu-
vermicular, primind inervaţia din mielomerul T12, nerea căreia intră, se inseră pe coloana vertebrală
hipertonia musculară se întîlneşte în caz de apen- lombară. La muşchii laţi în special, aşa cum a fost
dicită acută în teritoriul muscular al nervului sub- arătat anterior, se remarcă cel mai bine păstrarea
costaJ, care inervează peretele abdominal din zo- atît a stratigrafiei cît ş i a dispozi\iei fibrelor mus-
na apendiculară. culare şi aponevrotice (fig. 54). Suprapunerea fi-
b) Presa abdominală (prelum abdominale). brelor cu direcţii diferite conferă rezistenţă şi ela-
Contracţia muşchilor abdomenului, comprimă vis- sticita te deosebită peretelui abdominal ,explicînd
cere le abdominale subiacente. Prin diferitele fu n cţiile multiple şi complexe pe care Ie au aceş ti

54
MUSCHIUL OBLIC EXTERN AL
' ABDOMENULUI
(m.obliquus externus abdominis)
Este cel mai mare si cel mai su-
perficial dintre muşchii laţi ai abdome-
nului; fibrele sale au o direcţie oblică
de sus şi lateral în jos şi medial, de
parcă ar continua direcţia fibrelor m.in-
tcrcos tal extern. Pîntecele muscular
intră în structura peretelui lateral ab-
dominal şi străbate în acest perete re-
giunea hipocondrică şi flancul. Apone-
vroza, ce continuă partea cărnoasă este
subtire, dar rezistentă, de culoare side-
fie 'strălucitoare, mai întinsă decît
pîntecele muscular, ocupă jumătate clin
peretele anterior abdominal ca şi regiu-
nea inghinală a peretelui lateral (fig.
55).
Oiiginea muşchiului se face prin
opt digitaţii musculotendinoase pe
fetele externe si marginile inferioare
al~ ultimelor opt coaste. Aceste digi-
taţii alternează de sus şi medial înspre
jos, lateral şi posterior cu ultimele 4-5
digitaţii de origine ale m.dinţat anterior
(m.serratus anterior) şi cu cele 3-4 di-
gita ţii de origine costală ale m.dorsal
mare (m.latissimus dorsi). Fasciculele
Fig.54 Direcţia fibrelor muşchilor abdomenului. musculare posterioare, cu originea pe
ultimele două coaste, coboară aproape
vertical şi se ins eră pe buza externă a
muşchi în susţinerea viscerelor abdominale, în
funcţia de presă abdominală, în ortostatism, în
A

flexia si rotatia trunchiului, etc. Intre mutchi se


aL1ă cîte un ~trat de ţesut conjunctiv, car~ îi se-
pară. Acest strat este mai dezvoltat între m.oblic
intern şi m.transvers, unde ia aspect de strat
conjunctiv-adipos; acest spaţiu intermuscular este
străbătut dinapoi înainte şi metamerie de mănun­
chiurile vasculo-nervoase segmentare (ultimele
cinci mănunchiuri vasculo-nervoase intercostale,
mănunchiul vasculo-nervos subcostal, vasele lom-
bare, n.ilioinghinal, n.iliohipogastric. Muşchii laţi
sînt înveliti pe fata externă a m.oblic extern de
către fas~ia sup~rficială, iar faţa profundă a
m.transvers este căptuşită de fascia transversalis.
Toate intervenţiile chirugicale practica te pc
abdomen se fac traversînd aceşti muşchi laţi (ope-
raţiile de apendicită, ulcer gastric sau duodenal,
litiază bili ară, litiază urinară, tumori abdominale,
hernii etc.). Tehnicile operatorii trebuie să res-
pecte dispoziţia şi integritatea fibrelor, inervaţia
şi vascularizaţia segmentară a acestor muşchi, Fig.55 M. oblic extern al abdomenului.
pentru a preveni eşecuri operatorii ca pareze, pa-
ralizii, eventraţii, etc.

55
formează trigonul lombar (trigonum lum-
bale ). Superior de vîrful trigonului lombar,
marginea posterioară a m.oblic este aco-
Mm suprahyoldoi perită de marginea infera-laterală a m.la-
Mm.lnfraliyaldol
tissimus dorsi. Cînd cele două margini vin
în contact pe creasta iliacă, nu se mai for-
mează trigonul lombar. Aria trigonului o
formează fasciculele posterioare ale
V.ox!Uar/s •
V.CDp/10/lca
M. dottoidous m.oblic intern. Trigonul lombar (cînd
există), constituie o zonă slabă a peretelui
M.poctorolis minor
M.poctoralis ma/ar abdominal (vezi zonele Slabe) unde este

posibil să se formeze hernii lombare infe-


rioare, ce-i drept foarte rare.
c) marginea anterioară a corpului
M.s01raru1 antorior muscular corespunde unei verticale co-
M.fntcrco::taJh1 lntomus
borîte din extremitatea anterioară a coas-
tei a IX-a pînă mai jos de nivelul ombili-
cului. Marginea aceasta este situată la
M.trans11or3.us JJbdomlniJ
Aponovrosls aproximativ un lat de deget în afara mar-
mlran~vorzu~ abdomlnls
M.obllqaus oxtornus abd. ginii laterale a ro.drept şi, oarecum para-
Llnoa somllunarts
(Splogol} lelă cu ea. Pe viu, la indivizii musculoşi şi
cu stratul adipos nu prea dezvoltat, cînd
muşchii oblic extern şi drept abdominal
· ~; M.pyramldalls sînt contractaţi, se formează între margi-
~'--""'.:fio.-(scctum)
lf1"'~l'Mf---.;l . ,\-.Adminic11lum llooao nile lor vecine un şanţ, numit şanţul lateral
Llg,5uspen.sor/um-- :-t~ a/biJO
pcnls /clitoridls .h'iill~-~ M.roctus OJbdominis
al abdomenului (sau semilunar).
" ;. (soctum} d) marginea inferioară a părţii
cărnoase a muşchiului, prezintă un seg-
ment posterior, care ocupă buza externă a
Fig.56 Muşchiii anterolaterali ai trunchiului şi gîtului. crestei iliace pe mai mult decît jumătatea
anterioară a buzei (reprezintă inserţia fas-
ciculelor posterioare de care s-a vorbit) şi
crestei iliace, ocupînd ceva mai mult decît jumăta­ un segment anterior al acestei margini inferioare
tea anterioară a ei. Fasciculele musculare ante- ce-l continuă pe primul, mergînd superior pe linia
rioare şi laterale, cu originea pe coastele V-X, co- ce uneşte spina iliacă anterosuperioară cu ombi-
boară oblic înainte, medial şi în jos, şi se termină licul pînă ce întîlneşte în unghi aproape drept ex-
determinînd marginile anterioară şi parţial infe- tremitatea caudală a marginii anterioare. De re-
rioară ale muşchiului de unde porneşte apoi apo- gulă, acest segment anterior al marginii inferioare
nevroza sa. Pîntecele muscular are o formă nere- nu depăşeşte inferior linia spină iliacă anterosu-
gulat trapezoidală, prezentînd patru margini: perioară - ombilic.
a) o margine superioară „în dinţi de Aponevroza m.oblic extern, continuă margi-
ferăstrău", constituită de cele opt digita~ii de ori- nea anterioară şi segmentul anterior al marginii
gine. Pornind de pe cartilajul coastei a V-a, ea inferioare a corpului muscular. Este formată din
coboară în jos, lateral şi posterior şi se termină fibre aponevrotice cu aceeaşi direcţie ca a fibrelor
pe cartilajul coastei a XII-a. La indivizii musculoşi musculare pe care le continuă. Este o aponevroză
şi nu prea graşi, cînd m.oblic extern, m.dinţat an- subţire, dar rezistentă, mult mai întinsă ca supra-
terior si m.latissimus dorsi sînt contractati, această faţă decît corpul muscular. Partea din aponevroză
margU:Îe în zimţi se observă sub forma 'unui şanţ care continuă marginea anterioară musculară se
oblic pe hipocondru, numit şi şanţul lui Gerdy. îndreaptă anterior şi medial şi se inseră pe pro-
b) o margine posterioară, liberă, cea mai cesul xifoid (ia parte la formarea membranei ster-
puţin întinsă, care coboară de pe extremitatea an- nale) şi pe linia albă pînă la simfiza pubiană, rea-
terioară a coastei a XII-a pe buza externă a cres- lizînd astfel insertia medială a muschiului. Mai
~ei iliace, mai înapoia jumătăţii anterioare a buzei. înainte de a parti~ipa la formarea iiniei albe, ia
Intre această margine, creasta iliacă şi marginea parte, de asemenea, la formarea lamei anterioare
infera-laterală a rn.latissimus dorsi care porneşte a tecii m.drept abdominal, pe toată întinderea sa.
de pe creastă (posterior de inserţia ro.oblic) se Fibrele aponevrotice care continuă pe cele mus-

56
culare din marginea inferioară, au o oblicitate şi - anterior, de către partea ligamentului in-
mai pronunţată. Această parte din aponevroză ghinal cc trece anterior de vasele femurale;
alcătuieşte stratul aponevrotic superficial al regiu- - postero-inferior de ligamentul pectineal
nii inghinale şi conferă rezistenţă peretelui abdo- (Cooper);
minal inghinal. Tot ea constituie deasupra - lateral, de către arcul ileopectineu.
jumătă.ţii mediale a lig.inghinal, peretele anterior Prin lacuna vasculară trec dinspre abdomen
al canalului inghinal. Apoi această parte infe- spre coapsă şi dinspre aceasta spre abdomen va-
rioară realizează aşa numita inserţie inferioarft a sele femurale şi vasele limfatice, cît şi ramura fe-
muşchiului oblic extern care se face pe următoa­ murală a nervului genitofemural.
rele formaţiuni dinspre lateral spre medial: Lacuna neuromusculară este limitată astfel;
-·pe buza externă a crestei iliace (aproape de - medial, de către arcul ileopectineu;
spina iliacă antero-superioară), pe spina iliacr1 an- - anterior, de către ligamentul inghinal;
tero-s.uperioanl, pe fascia lata ş·i pe fascia iliacii (la - posterior, de către marginea anterioară a
marginea medială a acestei fascii fibre din ea coxalului; cuprinsă între arcul ileopectineu şi spi-
împreună cu fibre din lig.inghinal formează arcul na iliacă antero-superioară.
ileopectineu); fibrele următoare trec anterior de Prin lacuna neutromusculară trec dinspre ab-
vasele femurale şi apoi medial de ele cu o direcţie domen spre coapsă muşchiul psoasiliac ~i nervul
aproape orizontală mergînd posteroinferior să se femural.
insere pe ligamentul pectina!, formî.!1d ligamentul Rezumînd, pentru simplificare, putem spune
lacunar (lig.Iacunare Gimbernat). In continuare că inserţia inferioară a aponevrozei muşchiului
un contingent de fibre trec de parlea cealaltă a oblic extern se face pe creasta iliacă şi spina iliacă
liniei mediane pentru a forma ligamentul re nex antero-superioară, pe ligamentul inghinal, pe li-
(lig.r.~flexum) sau al lui Colles, numit şi stîlpul gamentul pectineal, pe tuberculul pubic, pe creas-
posterior al inelului inghinal superficial. ta pubisului şi pe simfiza pubiană.
UrmiHoarele fibre se inseră pe tuberculul pubic, Supero-lateral de tuberculul pubic se află
const·ituind srîlpul lateral (crus laterale) al inelului orificiul (inelul) inghinal supe1jicial delimitat su-
inghinal superficial, iar ultimul lot de fibre, cele pero-medial de stîlpul medial, inferior de stîlpul
mai mediale, alcătuiesc stîlpul medial (crus me- lateral, medial ele tuberculul pubic, iar late ral -
diale) al inelului inghinal, care se inseră pe pubis de fibrele intercrurale (fibrae intcrcrurales), nu-
anterior de lig.rctlex şi pe simfiza pubiană ante- mite aşa, deoarece solidarizează între ele stîlpul
rior de inserţia tt:;!nclonului m.drept abdominal. Fi- medial şi lciternl (crura). Fibrele intercrurale ce
brek;! stîlpului medial ce se încrucişează pe linia ancorează stîlpul lateral, provin clin aponevroza
mediană cu cele ale stîlpului medial opuş, merg muşchiului oblic extern clin partea opusă , în timp
să se insere pe pubisul de partea opusă. Inapoia ce fibrele intercrurale, ce solidarizează stîlpul me-
stîlpului medial trece lig.reOex (stîlpul posterior dial, provine clin aponevroza muşchiului oblic ex-
al inelului inghinal) după ce s-a încrucişat cu cel tern din aceeaşi parte. Fibrele intercrurale sînt ar-
contralateral pe linia mediană şi se inseră pe ciforme şi ele se încrucişează (cele mediale cu
creasta pubisu.lui şi pe tuberculul pubic, anterior cele la tera le) în partea laterală a orificiului inghi-
de tendonul conjunct. Partea din inseqia infe- nal superficial, de li mi tînd la tera! acest orificiu.
rioară a aponevrozei m.oblic extern, cuprinsă Postero-medial orificiul este delimitat de
între spina iliacă antero-superioară şi tuberculul către stîlpul posterior (= ligament reflex al lui
pubic se numeşte ligament inghinal (lig.inguinale). Colles).
Ligamentul inghinal are, în ansamblu, forma Pri.n orificiul inghinal trece [unicului sperma-
unui jgheab cu concavitatea supero-medială pe tic la bărbat şi ligamentul rotund al uterului, la
crire se sprijină (în jumătatea medială a ligamen- femeie. Acest inel este mai larg la bărbat - 2,5/1,5
tului) funiculul spermatic la bărbat sau ligamentul cm, decît la femei, - 2/1 cm. La nivelul său apo-
rotund al uterului, la femeie (această parte a li- nevroza muşchiului oblic extern se continuă cu
gamentului inghinal constituie peretele inferior al fascia spermatică externă care înveleşte funiculul
canalului inghinal). Ligamentul inghinal trece ca spennatic şi devine una clin tunicile scrotului. De
p punte peste marginea anterioară a osului coxal, fapt, orificiul inghinal superficial este locul de
delimitînd cu aceasta un spaţiu subîmpărţit de ar- unde a fost cvaginată o parte din aponevroza
cul iliopcctineu într-o lacună ne uromusculară si- muşchiului oblic extern în procesul de coborîre a
tuată lateral si o lacună vasculară , situată medial. testiculului în scrot. (Vezi mai departe capitolul
Lacuna ~·asculară este limitată astfel: „Canalul inghinal" din „Zo ne slabe ale peretelui
- medial, de către marginea laterală a liga- abdominal").
mentului lacunar; Raporwri!e feţei projimde a 111.oblic extern ab-

57
dominai viscerele abdominale si exercită astfel functia de
Fata internă a muschiului vine în raport, de presă abdominală (mi~\iune, defecaţie, vomă, par-
la marginea superioară' a sa pînă la arcul costal, turiţie).
cu faţa externă a ultimelor 6-7 coaste şi spaţiile
intercostale corespunzătoare, peste care coboară, MUSCHIUL OBLIC INTERN AL ABDOMENULUI
fiind despărţit de ele printr-o Iarnă subţire de · (m. obliquus internus abdominis)
ţesut conjunctiv. Prin intermediul acestei lame, Este situat superficial de m.transvers şi pro-
muşchiul aderă pe periostul coastelor. De la arcul fund de m.oblic extern. Fibrele sale au o direcţie
costal în jos (începînd de la a IX-a coastă), e l aco- oblică de jos şi lateral în sus şi medial. Pîntecele
peră faţa externă a m.oblic intern, pînă aproape muscular se află în peretele lateral abdominal, iar
de Jig.inghioal. De la marginea inferioar ă liberă a aponevroza în cel anterior (fig. 57).
m.oblic intern pîoă la buza anterioară a lig.inghi- Originea: pe foaia superficială a fasciei tora-
nal (corespunzător 1/2 mediale a lig.inghinal), colombare, pe linia intermediară a crestei iliace
înapoia aponevrozelor m.oblic extern se află nu- şi pe 1/3 sau 213 laterale ale ligamentului inghinal
mai funiculul spermatic (lig.rolund al uterului). (anterior de m.transvers ). Fibrele musculare ra-
Pe această por~une aponevroza m.oblic extern, diază în evantai de pe originile amintite, consti-
constituie peretele anterior al canalului inghinal. tuind pîntecele muscular.
Medial de margine a anterioară musculară a Inse1:tia: pe marginea inferioară a ultimelor
m.oblic intern, de la procesul xifoid şi pînă la sim- 3-4 coaste, unde fibrele lui se continuă cu fasci-
fiza pubisului, aponevroza m.oblic extern trece culele muşchiului intercostal intern, apoi pe mem-
prin intermediul lamei anterioare a tecii m.drept brana sternală şi pe linia albă de la procesul xifoid
abdominal, peste faţa anterioară a m.drepl. pînă la simfiza pubiană; fibrele aponevrotice, care
~aporturile feţei superficiale a m.oblic extern continuă fasciculele musculare cu originea pe li-
ln partea sa superioară, 1-2 digitaţii ante- gamentul inghinal, se unesc cu fibre aponevrotice
rioare de origine sînt acoperite de partea abdo- similare ale m. transvers abdominal si formează
minală a ro.pectoral mare, care îşi ia originea pe tendonul conjunctiv. Acesta se inseră pe creasta
treimea superioară din lama anterioară a tecii pubisului, pe tuberculul pubic şi pe porţiunea me-
ro.drept abdominal. De la coasta a V-a, pînă la dială a ligamentului pectineal (Cooper). Înainte
arcul costal şi procesul xifoid, această lamă ante-
rior este alcătuită doar de aponevroza m.oblic ex-
tern. în rest, fata externă a muschiului este aco-
perită de fascia 'superficialis. '
Ine111aţie: nervii intercostali (V-XII), n.iliohi-
pogastric şi ilioinghinal (L.1 ).
Vascularizaţie: arterială = arterele intercos- m,~/molals i.lun.11.
m.o!.t.'9uus CJ.l ornuc
tale (VI-XI), a.subcostală, a.toracică laterală, a~dom/rt15.
a.circ~mflexă iliacă superficială. mrc::.lus aLr.hm/nk
Intoarcerea venoasă prin venele omonime va91Na rn. ~t.~J,'
arterelor. 0~1111/lt"..

Drenajul limfatic: partea posterioară a


muşchiului drenează în ganglionii lombari şi in-
tercostali; partea anterioară de deasupra ombili-
cului în ganglionii diafragmatici anteriori şi paras-
ternali; iar cea de sub nivelul ombilicului în gan-
glionii epigastrici, circumflexi iliaci, iliaci externi
şi inghinali superficiali.
Acţiune: cînd se contractă unilateral, trun-
chiul este înclinat pe aceeaşi parte, dar rotit de
partea opusă. Cînd se contractă bilateral cu punct
fix pe pelvis, trunchiul este aplecat înainte. Dacă
se contractă bilateral cu punct fix pe torace, trag
înainte de partea anterioară a pelvisului şi fixează
astfel coloana lombară. Dacă pelvisul şi coloana
vertebrală sînt fixate, coboară coastele în JOS fiind Fig.57 M. oblic intern al abdomenului (m. obli-
astfel expiratori auxiliari. Cînd sînt fixe şi toracele quus internus abdominalis).
şi pelvisul, comprim ă prin contracţie bilaterală

58
de a se insera pc linia albă, aponevroza m.oblic M.cremasler este ine1w1l de ramura genitală a
intern participă la formarea tecii muşchiului drept n.genito-femural şi vascularizat de ramuri din
:i.bdominal astfel: aju nsă la marginea laterală a a.cremasterică. Ca acţiune, el realizează reflexul
1.nuşchiului d rept (pentru 2/3 sau alteori 3/4 su- cremasterin.
perioare), ca se clivează în două foiţe. Una trece Între m.oblic intern si m.oblic extern se at1ă
posterior de muşchiul drept şi, unindu-se cu apo- o l amă conjun ctivo-fascia lă ce-i separă. Între
nevroza an terioară a m.transvcrs, formează Iama m.oblic intern şi m.transvers se află un inters tiţiu
posterioară (lamina posterior) a tecii m.drepl ab- conjunctivoadiapos, prin care trec de sus în jos
dominal. Ceal altă trece anterior de ro.drept şi mănunchiurile vascu lonervoase intercostale, lom-
împreună cu aponevroza m.oblic extern formează bare, n.iliohipogastric şi n.ilioinghinal.
lama anterioară (lamina anterior) a tecii m.drepl
abdominal. fn treimea sau pătrimea inferioară a MUSCHIUL TRANSVERS AL ABDOMENULUI
m.drept, aponevroza m.oblic intern trece necli- ' (musculus transversus abdominis)
vată anterior de m.<lrept, participînd la formarea Este cel mai profund dintre muşchii laţi ~i se
lamei anterioare a tecii acestuia. Marginea infe- întinde ca o jumă t ate de corset, pc toată suprafaţa
rioară a fasciculelor musculare ce pornesc de pe unui hemiabdomen. Aproape tot corpul său mus-
ligamentul inghinal sare peste funiculul spermatic cular este cuprins în peretele lnlcral abdominal.
(ligamentul rotund al uterului) şi împreună cu o Aponevroza anterioară a m. transvers porneşte
porţiune similară din marginea inferioar ă a anterior de corpul său muscular, strflbate peretele
muşchiului trnnsvers alcătuiesc peretele superior abdominal anterior şi ajunge la lioia albă. Poste-
al t;analului inghinal. rior de pîntecele muscular, porneşte apronevroza
Unele din fasciculele cu originea pe ligamen- posterioară a muşchiului. Pe vert ical ă muşchiu l se
tul inghinal împreun ă cu mai puţine fascicu le din întinde de Ia a VI-a coastă pînă la creasta iliacă
m.transvers, alcătuiesc m.cremaster la bărbat. ş i lig.inghinal. Este singurul dintre muşch ii laţi
Jnen;aţie: nervii intercostali VIII-XI, n.suh- care ocupă complet jumfttale di n perete le lruncal
costali, n.iliohipogastric şi n.ilioinghin al. abdominal, inserînd u-se pe Loate laturile schele-
Vascularizaţie: ramuri din arterele intercos- tului osteofibros al abdomenului şi închizînd inte-
tale, din a .s ub costal ă, din an.epigastrică .s uper- gral aria circumscrisă de acesta. Fibrele sale mus-
ioară ~ i inferioară, din a.musculofrenică. Intoar-
cerea venoasă se face prin venele omonime arte-
relor.
Drenaj limfatic: 1/2 supraombilical în gan-
glionii parasternali şi diafragmatici anteriori, 1/2
subombilicală în ganglionii epigastrici şi ganglionii m. ri:tl"lls olxbtrn~is
circumflexi iliaci.
Acţiune: prin con t racţie unilaterală cfnd m. intcrcoi;1nli~
c.r.t<rnU'i-
punctul fix este pe creasta iliacă încl in ă ş i roteşte
tru nchi ul de aceeaşi pa rte. Cînd se co ntractă bi-
lateral cu punct fix pe creasta ili acă, iniţial trage
în jos ultimele patru coas te şi este expirator a uxi-
liar. Dacă îsi continuă actiunea flectează trunchiul
pe pelvis. Cînd se contn{ctă bilateral cu punct fix
pe baza toracelui, împinge pelvisul şi-l flect ează
pe abdomen.
M. CREMASTER (m.cremaste r), formal tle
fascicu lele provenite din cei doi muşchi, coboară
sub forma unor anse musculare, ce înconjoară fu-
niculul spermatic, ocupînd partea anterioară !ji la-
terală a funiculului. Aceste anse coboară pînă la
nivelul scrotul ui, formează un fel de hamac pen-
tru testicul şi urcă apoi pe faţa postero-medială a
funiculului spermatic pentru a se inse ra pe tuber-
culul pubic ş i pe ligamen tul pectineal, la teral de
tendonul conjunct. Fascia care înveleş le m.cre- Fig. 58 M. transvers al abdomenului (m. trans-
master, împreună cu muşch iul, constituie un a din versus abdominis).
tunicile funic ulul ui spermatic şi ale sem nului.

59
Marginea posterioară coboară vertical de la un-
ghiul ultimei coaste pînă la creasta iliacă, trecînd
la 1-2 cm antero-lateral de marginea laterală a
m.erector spinal. Ea se continuă posterior cu apo-
nevroza posterioară a muşchi ului, care după un
traiect de 1-2 cm, ajunge la marginea laterală a
m.erector spinal şi se dedublează într-o foaie an-
terioară, numită foaia profundă a fasciei toraco-
lombare, care trece an terior de ro.erector spinal
şi posterior de m.pătrat lomb ar şi o foaie super-
ficială care trece posterior de m.erector spinal,
care intră în compunerea foii superficiale a fasciei
toracolombare. Foaia profundă a fasciei toraco-
Jombare se inseră sus pe marginea inferioară a
ultimei coaste, jos pe buza internă a cres tei iliace
în treimea ei posterioară, înapoi pe vîrful apofi-
liS. 1~M!L
zelor costiforme lombare, iar înainte constituie
originea m.transvers. Dinspre lateral spre medial,
sympi~i' p.ibi.'o. marginea inferioară a muşchiului este constituită
de originea sa pe creasta iliacă, pe ligamentul in-
ghinal şi o mică porţiune liberă care sare peste
funiculul spermatic (lig.rotund al uterului), parti-
cipînd la formarea peretelui superior al canalului
inghinal. Marginea anterioară a corpului muscular
se numeşte linia semilunarâ (linea semilunaris)
Fig.59 Marginile anterioare ale muschilor lati ai descrisă de Spiegel. Ea se prezintă ca o linie curbă
abdomenului. · ' cu concavitatea medială, avînd punctul cel mai
depărtat de linia mediană anterioară, la nivelul
culare şiaponevrotice au o direcţie predominant ombilicului (fig. 59). Superior, această margine
transversală, dar cele superioare sînt uşor ascen- începe lateral de procesul xifoid şi posterior de
dente, iar cele inferioare sînt oblic descendente m.drept abdominal, apoi se depărtează curb spre
(fig. 58). lateral, depăş eşte marginea l ateral ă a m.drept,
Originea atinge punctul cel mai distanţat de linia pararec-
- Prin şase digitaţii pe faţa internă şi margi- tală la înălţimea ombilicului ş i se apropie, co-
nile inferioare ale ultimelor sase coaste si cartila- borînd curb, de marginea laterală a m.drept, ter-
gii costale. Aceste digitaţii alt'ernează cu digitaţiile minîndu-se lateral de tuberculul pubic. De la linia
costale ale diafragmei. Fre<..-vent fibrele ultime lor semilunară, pîntecele muscular se continuă cu
3-4 digitaţii se continuă cu fibre le diafragmei. aponevroza an terioară. Aceasta, după un traiect
Uneori m.transvers este în continuit ate cu de 1-3 cm, trece în cele 2/3 sau 3/4 superioare,
m.transvers toracic; posterior de m.drept în componenţa lamei poste-
- pe foaia profundă a fasciei toracolobare; rioare a tecii m.drept abdominal, iar de 1/3 sau
- pe 1/3 sau 2/3 anterioare din buza internă 1/4 inferioară a sa trece anterior de m.drept ab-
a crestei iliace; dominal în comp onenţa lamei anterioare a tecii
- fascicolele musculare inferioare pornesc de acestuia. Medial de m.drept, aponevroza ante-
pe 1/3 sau 2/3 laterale ale lig.inghinal şi de pe rio ară participă alături de aponevrozele celorlalţi
fascia iliacă. muşchi l aţi la formarea liniei albe. În partea infe-
Plecate de pe aceste întinse origini, fascico- rioară şi medial de m.transvers, fibrele aponevro-
lele musculare alcătuiesc corpul muşchiului, care tice care continuă fascicu lele musculare cu origi-
este plat, de forma unui patrulater neregulat, pre- nea pe ligamentul inghinal, se unesc cu fibre apo-
zentfod patru margini superioară scalari forrnă, co- nevrotice similare din m.oblic intern şi formează
boară în trepte, coastă cu coas tă de sus şi medial tendonul conjunct (tendo conjunctivus sive falx in-
înspre în jos şi lateral pînă pe fa~a internă a un- guinalis). Acesta se inseră mai rar pe lama ante-
ghiului coastei a XII-a. Această margine este for- rioară a tecii m.drept abdominal, de regulă, pe
mată de digitaţiile costale ale muşchiului. Pînă la creasta pubelui, pe tuberculul pubic şi pe porţiu­
apertura toracică inferioară porţiunea superioară n ea medială a crestei pectineale (unde îşi
a muşchiului se aOă profund de grilajul costal. întrepătrunde fibrele cu ligame ntul lacunar, par-

60
doi mu şchi se află un spaţiu conjunctiv adipos
prin care trec dinapoi înainte şi metamerie ulti-
mele cinci mă nunchiuri vasculonervoase intercos-
tale, mănunchiul vasculonervos subcostal, vasele
lombare, n.iliohipogastric şi n.ilioinghinal.
Jne1vaţia: m. transvcrs abdomina I este inervat
de ultimii cinci nervi intercostali , n.subcostal,
n.iliohipogastric şi n.ilioinghinal (T6-T12; L 1).
Vasculari.zatia: ramuri arteriale din arterele
epigastrice, sup~rioară şi inferioară, a.musculofre.
nică, a.circumflexă iliacă profundă, ultimele cinci
artere intercostale, a.subcostală; a.lombară;
întoarcerea venoasă prin vene omonime.
Drenaj limfatic: în ganglionii epigastrici su-
periori, sternali, epigastrici inferiori, iliaci, inter-
costali si lombari.
'
Acţiune: este principalul muşchi al presei ab-
dominale (prelum abdominale). Prin contracţie
bilaterală comprină toate vis ce rele abdominale.
Participă deci în mictiune, clcfccatie, parturitie.
Contracţia fasciculelo~ superioare ~propie de' li-
nia mediană arcurile costale. Astfel muşchiul par-
ticipă şi în expiraţia forţată (tuse, strănut, vomă).
Prin tonusul său normal contribuie la mentinerea
Fig.60 Spaţiul extraperitoneal. în poziţie no~mală a viscerelor şi deci la b~na lor
[unctionare. ln scăderea tonusului ca în pareze si
paraiizii ale muşchiului apar frecvent ptoze vise~-
ticipînd ambele la formarea lig.pectineal (Co-
oper) împreună cu alte formaţiuni fibroligamen-
tare (fig. 59).
Inserţia: se face pe toată linia albft, iar prin
tendonul conjunct, pe creasta pubelui, pe tuber-
culul pubic şi pe por~iunea medială a ligamentului
pectineal (Cooper). Cîteva fascicule muscular<:: si-
milare celor din m.oblic intern contribuie la for-
marea m.cremaster. Alte fibre musculare infe-
rioare pot coborî în ligamentul interfoveolar
( m.interfoveolare al lui Braune ). Din aponevroza
anterioară a m.transvers, de partea opusă, co-
boară de la extremitatea laterală a liniei arcuate
fibre aponevrotice, care, împreună cu fibrele fas- lt!.rrs~oflot1es
fendineoe
ciei transversalis, formează lig.inte1joveolar (lig.in-
terfoveolare) sau lig. lui Hesselbach. Alte fibre
aponevrotice descendente se unesc cu un contin-
gent mai important de fibre tendinoase pornite
din marginea laterală a tendonului de inserţie al
m.drept abdominal, pentru a forma lig. lui Renie.
Acest ligament este triunghiular, cu vîrful supe-
rior şi se inseră cu baza sa pe tuberculul pubic şi
pe lig.pectineal înapoia tendonului conjunct. Faţa
profundă, endoabdominală a m.transvers este
căptuşită de fascia transversalis, care îl s epară de
ţesutul preperitoneal. (fig. 60). Fig.61 M. drept al abdomenului (m. rectus ab-
Faţa superficială a muşchiului transvers este dominis).
acoperită de m.oblic intern abdominal. Între cei

61
rale, iar actele fiziologice la care participă , sînt !agiilor costale V, VI, VII şi pe faţa anterioară a
mult tulburate. procesului xifoid (fig. 61). Corpul muscular este
mai lat şi mai depărtat (1-1,5 cm) de linia mediană
MUSCHIUL DREPT AL ABDOMENULUI la origine, este mai îngust ş i mai apropiat de linia
' (m.rectus abdominis) mediană la insertie .
Este un muşchi lung, cu fibre verticale, mai Inserţia: printr-un tendon scu rt şi turtit
mult lat decît gros, întins între baza toracelui şi (uneori bifid) se inseră pe creasta pubelui pînă la
simfiza pubiană. Cei doi muşchi drepţi abdominali tuberculul pubic, pe faţa anterioară a unghiului
sînt separaţi între ei de linia albă; marginile lor pubic ş i a simfizei pubiene (fibre le presimfizare
laterale limitează lateral peretele anterior abdo- se încrucişează cu cele de p artea opusă). Din mar-
minal. Ei străbat în lung regiunea epigastrică, om- ginea l a tera lă a teridonului pornesc fibre, care
bilicală şi pubică. împreună cu fibre din aponevroza anterioară a
Muşchiul drept abdominal este segmentat în m. transvers abdominal formează ligamentul lui
3-6 pîntece musculare de 2-5 tendoane interme- Henle. Muşchiul drept abdominal este învelit într-
diare numite intersecţii tendinoase putînd fi a teacă fibroasă aponevrotică pe care i-o for-
transversale, oblice sau sinuase; e le nu intersec- mează, în principal, aponevrozele muşchilor laţi
tează de regulă toată lăţimea sau grosimea corpu- ai abdomenului.
lui muscular. Constant exis tă o intersectie tendi- TEACA M. DREPT ABDOMINAL (vagina m.recti
noasă la nivelul ombilicului ; 1-2 suprao~bilicale; abdominalis) eslc formată astfel:
1-2 inconstante subombilicale. Ele au valoarea În 2/3 (3/4) superioare apronevroza ro.oblic
un or „coaste a bdomina le " iar segmentarea intern se clivează în două foi~e la marginea late-
muşchiului în mai multe pîntece este un vestigiu rală a m.drept abdominal (fig. 62).
al metameriei ancestrale. Intersecţii le aderă la la- Foi\a anterioară trece anterior de muşchi ş i
ma anterioară a tecii m.dre pt, formînd cu teaca peste ea se a lipeşte aponevroza m.oblic extern,
dreptului şi linia albă scheletul fibros al peretelui constituind lama anterioară a tecii (lamina ante-
abdominal anterior. rior). În partea cea mai superioară (pînă la coasta
Oliginea muşchiului se face prin trei d igitaţii a IX-a) i se adaugă fasciculele tendinoase de ori-
pe faţa anterioară şi marginea inferioar ă a carti- gine ale părţii abdominale a m.pectoral mare.

apot~l.'t'0„,.1) n\. oh~


<.<ltmi abti.

apo1t«urosts m_ obl~
int.Tni llbd.

"f"'"'-'•-o:i~ m. ltttn~vmi /am.no • 11111,r-t1tt----IO,O.O l"3n.:1Vt!rs:?As


4h.lovi~i$ onm-I0„---1
aponUJro~~ nt. cbkt_ui
~%0b.T11r.-,„
Î/llc.uu a.b\/om1111i
tin\4 ortlla.ta.

70:1'JOb ;1rLn:t:rr----,.,.....
a.5obn11„11-S

Fig.62 Schema tecii m. drept al abdomenului. Fig.63 Secţiune parasagitală infraombili cală
prin teaca m. drept al abdomenului.

62
cm distan\ii de linia med i ană anteri oară), dar se
îngustează mult suhombilical, deoa rece marginile
mediale ale celor doi muşchi se apropie. Prinsă
superior pe faţa posterioară a procesului xifoid şi
pe membrana fibroasă sternală (la formarea
căreia ia parte). linia albă se inseră inferior pc
fata ante rioa r ă a simfizei pubiene unde îs i
împleteşte fibrele cu cele mediale din tendon~I
de inserţie al m.clrept abdominal, pe marginea an-
terioară a feţei superio are a simfizei pubiene, iar
prin ad miniwlum lineae albae atît pe buza pos-
terioară a ai.:eslei feţe simfizare cît şi pe porţiunile
mediale ale ligamentele pectineale. Adminiculum
lineae albae este o întăritură fibroasă de formă
triunghiula ră, situată pe faţa posterioară a liniei
,...,.,";. albe. Vîrful lui este la 4-5 cm sub inelul ombilical,
iliotioica
iar baza sa se inseră pe buza posterioară a feţei
superioare a simfizei pubiene şi pe poqiuncle me-
diale ale ligamentelor pectine ale, bilateral. El
participă as tfel cu fibrele sale li:! formarea puter-
nicelor ligamente pectineale (ale lui Cooper).
Marginea laterală a tecii m.clrept abdominal
corespunde unei al te G~i i aponevrotice l ată de 1-3
cm, de formă semilunară, cons titu i t ă prin supra-
punerea la acest nivel a aponevrozelor muşchilor
Fig.64 M. patrat al lambelor m. iliopsoas şi laţi. Fîşia aceasta aponevroti că mai este numită
fascia iliopsoică. de unii au tori „linia albă externii" şi pc viu deter-
mină şanţul abdo minal lateral (sau semil unar)
Foi~a p ol:ift!4'ioară trece posterior de muşchi , întins între marginea la terală a m.drcp t abdominal
cu ea se uneşte aponevroza anterioară a m.trans- şi marginea an terioa ră a părţii cărnoase a m.oblic
vers abdominal şi alcă tuiesc lama posterioară (la- extern abdominal, de la vîrful coastei n IX-a pînă
mina posterior) a tecii m.drept abdominal. Mar- Ia tuberculul pubic.
ginea inferioară a lamei posterioa re este situată Raporturile feţei posterioare ale m.drept ab-
la 4-5 cm sub ombilic şi fiind de regulă uşor ar- dominal.
cuită poartă numele de linia arcuatei (linia arcua- Poqiunea superioară de la origine pînă la ar-
ta) s;~u arcada lui Douglas. cul costal, vine în contact direct cu faţa anterioară
In 1/3 (114) inferioară lama aponevrotică a cartilagiilor costale şi cu extremită\ile anterioare
posterioară lipseşte între linia arcuată şi simfiza ale spaţiilor intercostale VI-IX. Inferior de arcul
pubiană. Ea este înlocuită de fascia transversalis costal porneşte lama posterioară a tecii drep tulu i.
puţin mai îngroşată (fig. 63). Lama anterioară Partea superio ară a acestei lame are în structura
este formată pe această poqiune as trei: imediat sa şi fascicule le muswlare superioare din m.trans-
anterior de muşchi trece aponevroza anterioară a vers abdomi nal. Lama pos terioară, se termină
m.transvers pe care se alipeşte aponevroza clupă cum am arătat la nivelul liniei arcuate, de
m.oblic intern neclivată în această porţiune, iar unele este con tinua tă pînă la simfiza pubianf1 şi
peste ele trece aponevroza m.extern. Ajunse la ramura superioară a pubelui de că tre fascia trans-
marginea medială a muşchiului, cele două lam e se versa lis. Lama posterioară a tecii şi fascia tra ns-
reunesc (pe toată întinderea) participînd la for- versalis separă fa\a posterioară n muşchiului de
marea liniei albe. ţesut pcriperitoneal. Aici imediat la dreapta linie i
LINJA J\LilĂ (finea alba) es te o bandă fibro- mediane L}rcă de la o mbilic ligamentul rotund al
tendinoasă (rafeu fibros) întinsă de la procesul xi- ficatului. !napoia lig:.11nentulu i rotu nd fascia om -
foid Ia simfiza pubiană înt re marginile mediale ale bilica l ă se inseră pe teaca dreptului. de la ombilic
celor doi muşchi drep\i abdominali. mai jos de în jos, înapoia liniei albe se află ura cul~ şi lateral
jumătatea sa se află inelul ombilical (anulus om- de el lignmente lc ombilica le mediale. Intre cele
bilicalis). Linia albă este mai Ială pc porţiunea de două ligamente ombilicale mediale se a flă fascia
Ia procesul xifoid pînă la 1-3 cm sub ombilic (mar- ombilico-prevezicarn care pe vertica l ă se întinde
ginile mediale ale mu~chilor drepţi sînt Ia 1-1,5 de Ia ombilic la vezica urinară. Profund de ţesutul

63
preperitoneal este peritoneul parietal anterior. albă, dar nu si de lama anterioară a tecii m.drept.
Vasele epigastrice superioare şi inferioare În ţesutul adipos subcutanat dinaintea muşchiului
trec pe faţa posterioară a muşchiului, uneori între drept se află elementele vasculonervoase superfi-
fascicolele sale. Putin mai sus de ombilic, ramurile ciale.
terminale ale arter~i epigastrice superioare şi in- Ine1vaţie: nervii intercostali Ts-T12 şi Li
ferioare pătrund mai adînc în masa musculară şi ( n.iliohipogastric şi n.ilioingbinal).
se anastomozează prin inosculaţie, rcalizînd o im- Vascularizaţie: arterială, în principal din
portantă anastOI!,lOZă arterială între a.subclavie şi a.epigastrică superioară şi a.epigastrică inferioară;
a.iliacă externă. In stenoza istmului aortic (coarc- secundar si din mici ramuri din na.intercostale.
taţie de aortă) cele două artere epigastrice ana- Întoarcerea venoasii prin: venele epigastrice
stomozate se dilată atît de mult încît se observă superioare, vena epigastrică inferioa ră şi venele
pulsaţia muşchilor drepţi abdominali. De aseme- intercostale.
nea cele două vene epigastrice superioare se ana- Drenajul limfatic: din porţiunea supraombi-
stomozează prin ramurile lor cu vena epigastrică lica l ă, prin vase limfatice ce merg de-a lungul ve-
inferioară realizînd o anastomoză cavocavă nu nelor epigastrice superioare spre ganglionii ster-
mai puţin import a ntă. Această anastomoză se n ali, iar din poqiunea infraombilicală prin vase
lărgeşte mult în caz de tromboză a venei cave in- limfa tice ce merg de-a lungul venelor epigastrice
ferioare cînd venele epigastrice devin groase cît inferioare spre ganglionii epigastrici ş i ganglionii
un deget, asigurînd drenajul din sistemul venos iliaci.
cav inferior în sistemul venos cav superior. De Acţiune: ro.drept abdominal are acţiuni mul-
asemenea venele devin voluminoase în sindromul tiple: participă la menţinerea corpului în poziţie
de hipertensiune portală, cînd anastomozele lor verticală, iar prin tonusul său menţine viscerele
cu re\eaua periombilicală (în deosebi cu venele abdominale în poziţie normal ă. Cînd se contractă
porte accesorii) se dezvoltă . bilateral cu punct fix pe pelvis flectcază trunchiul
Spaţiul suprapubian pe pelvis, iar cu punct fix pe torace, flectează pel-
Între partea inferioară a m.drept situat an- visul pe trunchi, împingîndu-1 înainte. Este de ase-
terior şi fascia transversa lis, care coborînd spre in- menea muşchi expirator auxiliar, participînd la ce-
serţia sa se depărtează posterior de mu~ cbi, se lelalte acţiuni ale presei abdominale.
formează deasupra simfizei pubiene, spaţiul su-
prapubian. Cele două spaţii simetrice sînt sepa- MUSCHIUL PIRAMIDAL
rate pe linia mediană de adminiculum linae albae (m. pyramidalis)
şi de o prelungire a fasciei transversalis. Acest M.piramidal este un muşchi mic, triunghiu-
spaţiu are formă de prismă triunghiulară, cu lar, inconstant, situat în teaca ro.drept abdominal,
înălţimea de 4-5 cm, lăţimea de 1-2 cm (măsurată anterior de acesta, în partea inferioară a sa.
pe simfiză şi ramura superioară a pubelui) şi gro- Originea: pe faţa anterioară a unghiului pu-
simea (măsurată antero-posterior tot pe aceleaş i bic şi pe simfiza pubiană. Fibrele sale laterale au
repere), de 1-1,5 cm. El conţine ţesut adipos, ra- o directie oblică, cele mediale sînt verticale. Pc
mura pubiană a arterei epigastrice inferioare ş i măsură 'ce urcă spre inserţie se îngustează astfel
vena pubiană afluent al venei epigastrice infe- că vîrful său ajunge aproximativ la jum ăta tea di-
rioare. stanţei ombilic-simfiză pubiană.
Importanţa deosebită a spaţiului suprapu- Se inserâ pe linia albă, pe marginea medială
bian constă în aceea că se poate pătrunde chirur- a m.c!_rept şi pe lama anterioară a tecii acestuia.
gical prin el în spatfol preperitoneal şi pot fi abor- Intre el şi m.drcpt există o lamă subţire de
date extraperitoneal vezica urinară şi prostata la · ţesut conjunctiv.
bărbat (prin spaţiul prevezical rctropubian) sau Jnen1nţi.e: nervul subcostal (T12), uneori şi
vezica urinară şi organele genitale interne la fe- din iliohipogastric, ilioingbinal sau genitofemural
meie. (L 1- L z).
Raporturile anterioare ale m.drept abdominal Vascularizaţie: mterială: a.cremasterică şi ra-
Anterior de muşchi, nemijlocit, se află lama muri din a.epigastrică inferioară; venoasă: vena
anterioară a tecii care aderă strîns de interscctiile cremasterică şi vena epigastrică inferioară.
tendinoase. Ra murile perforante anterioare' ale Drenaj limfatic: spre ganglionii epigastrici şi
ultimelor şase nervi intercostali şi ale vaselor in- iliaci.
tercostale perforează muşchiul dinapoi înainte, de Acţiuni: participă la acţiunile m.drept abdo-
regulă la nivelul intersecţiilor tendinoase. În par- minal; în plus este un muşchi tensor al liniei albe.
tea inferioară a muşchiului, cuprins în teacă se MUŞCHIUL JLIOPSOS (m.iliopsoas)
află m.piramidal. Fascia superficială aderă de linia E ste compus din m.psoas mare şi m.iliac care

64
î~i unesc tendoanele lor pentru a se insera cinci fascicule, care pornesc fiecare de pe faţa an-
împreună pe micul trohanter. terioară şi marginea inferioară a unui proces cos-
MUŞCHIUL PSOAS MARE (m.psoas major) tiform lombar.
Este un muşchi lung, fusiform, întins vertical Cele două planuri musculare se unesc în
din partea inferioară a mediastinului posterior jumătatea laterală a muşchiului, dar sînt depărtate
pînă la micul trohanter, coboară între coloana în partea lui medială delimitînd un spa\iu plin cu
corpurilor vertebrale şi anterior proceselor costi- ţesut conjunctiv-adipos, în care se formează
forme lombare; traversează apoi pelvisul de-a lun- plexul lombar şi urcă vena lombară ascendentă.
gul liniei arcuate; părăseşte abdomenul trecînd Spa\iul este de asemenea, traversat de vase lom-
prin lacuna neuromusculară şi ajunge la coapsă, bare şi ramurile comunicante ale nervilor spinali.
trecînd anterior de articulaţia şoldului (fig. 64). De la Ls, în jos, muşchiul se prezintă ca un corp
Originea: cele două planuri musculare de ori- unic.
gine, formează unindu-se în partea laterală a Inserţia: printr-un lenqon unit cu al ro.iliac,
muşchiului, un unghi diedru deschis spre coloana pe vîrful micului trohanter. Intre muşchi situat an-
corpurilor vertebrale. terior, marginea anterioară a coxalului şi articu-
Planul anteri01; mai gros, porneşte de pe 4-5 la\ia şoldului situate posterior, există o bursfl
arcade tendinoase, care sînt întinse între două dis- mare seroasă (bursa iliopectinea ), care deseori
comunică cu articulaţia şoldului.
curi intervertebrale şi sar peste concavitatea cor-
pului vertebral. Prima arcadă se formează între Raporturile 111...psoas. Extremitatea super-
ioară a muşchiului , situată în mediastinul poste-
discurile intervertebrale ale lui T 11 -T12 şi T 1z-L 1;
rior, se află înapoia stîlpului diafragmatic, între
a doua între discurile intervertebrale L 1-L 2 şi L 2-L3
ele cohorînd recesul pleural costodiafragmatic
ş.a.m.d.
(uneori pînă la ligamentul arcuat medial). Inferior
Între aceste arcade şi faţa corpurilor verte- de ligamentul arcuat medial, faţa endoabdominală
brale se formează orificii osleofibroase prin care a muşchiului este acoperită de fascia psoică (parte
trec vasele lombare si ramurile comunicante ale n fasciei endoabdominale) care îl separă de ţesu­
nervilor spinali spre lanţul simpatic paravertebral tul conjunctiv retroperitoneal. Medial, această
lombar (de regulă la nivelul fiecărui orificiu os- faţă vine în raport în dreapta cu vena cavă infe-
teofibros se află cîte un ganglion simpatic lom- rioară, iar în stînga cu aorta abdominală, iar late-
bar). ral cu rinichiul, ureterul, vase testiculare (ova-
Planul posteri01; mai subţire, este alcătuit din riene), n .genitofemural. Partea inferioară a aces-
tei feţe este încrucişată în drea pta de ileon, iar
în stînga de colonul sigmoid. D e-a lungul strîmto-
rii superioare a pelvisului, pe faţa anterioară a
muşc hiului trec vasele iliace externe. Marginea
medială a muschiului vine în raport cu lanlul sim-
patic lombar,' cu ganglionii limfatici lombari, cu
Yer/. lwn~ahs vasele lombare si c u ramurile comunicante ale
nervilor spinali 'lombari. Marginea la tera lă a
muşchiului vine în raport cu m.pă trat lombar, iar
la nivelu! pelvis ului cu marginea posterioară a
ro.iliac. Intre marginile vecine ale celor doi
rnuschi se formează un sant prin care trece spre
lac~na neuromusculară, 'ne;vul femural. (Pentru
raporturile muşchiului la nive lul coapsei, vezi
membrul inferior) .
Jne1vaţie: ramuri colaterale scurte din plexul
lombar şi ramuri clin nervul fe mural (L 1-L.1).
Vnscularizatie: arteria!rl: primeste ramuri din
arterele lombar~ din a.iliolombară ~i circumflexă
iliacă profundă: întoarcerea l'enoa.;·ă prin vc;1c
care se varsă în venele omonime arterelor.
Fig.65 M. pătrat al lambelor (m. quadratus lomba- Drenaj limfatic: în ganglionii liml'atici lom-
rum) - vedere dorsali;'! - schemă. bari şi ganglionii iliaci.
MUŞCHILJLILJ/\C ( m.ili acus ) este un muşch i la t

65
de forma unui evantai cu circumferinţa pc origi- iliopectinee şi pe pccten osis pubis unde participă
nile sale întinse şi cu mînerul pc tendonul m.psoas cu fi brele tendinoase la formarea lig.pectineal.
mare pe care se inseră. Ine1vaţie: ramuri scurte din plexul lombar.
Oliginea: pe cele două treimi superioare ale Vascularizaţie: ramuri din aa.lombare; drenaj
fosei iliace, pe buza internă a crestei iliace, pc venos în vene omonime.
ligamenlul sacroiliac anterior, pe ligamcnlul ilio- Acţiune: participă la flexia trunchiului pe
lornbar, pe faţa superioară a masei lalerale a sa- pelvis şi a pelvisului pe trunchi.
crului şi pe porţiunea superioară a capsulei arti-
culaţiei şoldului. MUSCHIUL PĂTRAT AL LOMBELOR
Inserţia: cele mai multe fibre converg spre · (m. quadratus lumborum)
tendonul m.psoas pe care se inseră; mai puţine se Este un muşchi subţire, patrulater, cu fibre
inseră direct pe micul lrohanler. predominant verticale, situat profund în regiunea
Raportwile m.iliac: prin marginea superioară l ombară, a l cătuit din două planuri musculare:
vine în raporl cu originile vecine ale m.pătrat lom- - un plan posterior, mai gros, format din fas-
bar şi m.transvers abdominal. Marginea ante- cicule care îşi au originea pe segmentul posterior
rioară a muşchiului corespunde marginii ante- al buzei interne a crestei iliace şi pc marginea su-
rioare a coxalului între spinele iliace anterioare perioară a ligamentului iliolombar (fasciculele de
iar cea posterioară formează cu marginea laterală origine mediale sînt cărnoase, cele laterale tendi-
am.psoas mare un şanţ prin care trece o.femural. noase). Corpul muscular urcă îndreptîndu-se uşor
Faţa profundă a muşchiului vine în raport cu fosa medial ş i se inseră pc vîrful proceselor costiforme
iliacă. Faţa endoabdominală a muşchiului este ale prim elor 3-4 vertebre lombare, pe faţa laterală
acoperită de fascia iliacă care-l separă de ţesutul a corpului vertebrei a XII-a toracice, pe ligamen-
extraperitoneal şi de peritoneul pariental al fosei tul arcuat lateral şi pe 2/3 mediale ale marginei
iliace. M.iliac drept vine în raport prin periloneul inferioare a coastei a XII-a;
parietal cu cecul, apendicele vermiform şi cu anse - un plan anterior, mai subţire, constituit di n
intestinale. M.iliac stîng este în raport cu colonul fascicole care au originea prin lame tendinoase
sigmoid şi cu anse intestinale. Prin ţesutul extra- pe procesele costiforme ale ultimelor 3-4 vertebre
peritoneal trece spre coapsă, inferior de spina lombare; corpul muscular urcă apoi spre marginea
iliacă antero-superioară, o.femural cutanat late- inferioară a ultimei coaste unde se inseră (fig. 65).
ral, iar între muschi si fascia iliacă trece artera Unele fibre musculare se prind pe foaia pro-
iliolombară (pentru raporturile muşchiului la co- fundă a fasciei toracolombare care este în raport
apsă, vezi membru inferior).
lne1vaţie: ramuri colatera le scurte din
plexul lombar şi ramuri din o.femural.
Vascularizaţie: arte ri al ă: ramuri din
11..~::r:r:·'
a.iliolombară şi a.circumflexă iliacă pro-
r1 ~~!r,J~1r.1cma!'.
fundă; întoarcerea venoasă în venele omo- . o\J\l,UIO n\crMh
C"... f"" v•rlt.'.l"Qe
obclo~rNit
mme. lu"'ba\i!.

Drenajul limfatic: ganglionii limfatici


iliaci.
Acţiune: m.iliopsoas flectează coapsa
pe pelvis, rotind-o uşor în afară, dacă are
punct fix pe coloana vertebrală , avînd un
rol important în mers. Cînd punctul fix
este pe femur, m. iliopsoas flectează pel-
vis ul pe coapsă. Cînd şi originea şi inserţia
sînt fixate, muşchii măresc stabilitatea co-
loanei vertebrale.
MUŞCHIUL PSOAS MIC (m.psoas minor)
este un muşchi subţire, cu fibre verticale,
situat pe faţa anterioară a m.psoas mare.
În 50 % din cazuri lipseşte.
Origine: pe o arcadă fibroa să ce se Fig.66 Regiunea l ombară - secţiune transversală.
întinde între T 1z-L1.
Inserţie: pe fascia iliacă , pe eminenţa

66
piente a aponevrozei posterioare a
m. transvers abdominal în apropie-
rea muşchiului; marginea inferioară
(originea muşchiului) vine în raport
cu originea m.iliac pc creasta iliacă;
marginea superioară (de inserţie)
este pe o mică întindere acoperită
de origine lombară a diafr11gmei pe
ligamentul arcuat lateral. Intre dia-
fragma şi porţiunea cu totul super-
ioarf1 a m.pă trat lombar, poate co-
borî pînă la ligamentul arcuat late-
ral, marginea inferioară a rccesului
pleural costodiafragmatic, (de
aceea lig.arcuat lateral constituie
un preţios reper - lombotomiile
cure se execută pentru abordarea
organelor retroperitoneale: rinichi,
ureter, a.aortă, v.cavă, lanţ simpatic
lombar etc., trebuie să pornească
Fig. 67 Secţiune transversal~ prin peretele dorsal abdominal. inferior de ligamentul arcuat lateral
pentru a nu deschide cavitatea
pl e urală situa tă deasupra sa (fig.
cu faţa posterioară a muşchiului şi îl separă de 67).
masa comună sacrospinală a muşchiului erector Jne1vaţia : rC1muri din n.subcostal şi ramuri
spinae (fig. 65). colaterale scurte din plexul lombar (T1rL 3).
Faţa anterioară, endoabdominală, a muşchiu­
Vascularizaţia: arterială - ramuri din arte-
lui pătrat lombar este acoperită de fascia lombară;
la marginea medială a muşchiului. această fascie rele: subcoslală, lombare, iliolombarf1; drenaj ve-
se continuă cu fascia psoică; la cea lateralii ea se nos în venele omonime.
conlinuă cu fascia transversalis; la marginea infe- Drenajul lilnfatic: în ganglionii limfatici lom-
rioară cu fascia iliacă, iar la cea superioară cu fas- bari (nodi lymphatici lumbales).
cia diafragmatică inferioară.
Fascia lombară separă faţa an-
terioară a muşchiului de spaţiul
retroperitoneal în care se află
rinichiul şi colonul (ascendent
respecliv descendent). Prin
grăsimea retrorenală de la acest
nivel trec nervii subcostal, ilio-
hipogastric şi ilioinghinal. Inte-
rior de rinichi ro.pătrat lombar
drept, acoperit de fascia lom-
bară este separat prin fascia de
coalescenţă colică dreaptă
(Toldt 1) de colonul ascendent,
iar m.pătrat lombar stîng, prin
fascia de coalescentă colică
stîngf1 (Toldt II) de co'lonul de-
scendent (fig. 66).
Marginea med i ală a muş­
chiului vine în raport antero-
medial cu m.psoas, iar postero-
medial cu m.intertransversari Fig.68 Muşcl1ii perineului la bărbat.
lombari laterali; marginea late-
rală corespunde porţiuni inci-

67
neu pos-
genital şi un triunghi post erio r num it peri
Acti une: înclină later al trunchiul, coboară
ul- peri neu l ante rior
cont racţ ie bi- terio r sau ana l. Top ogra fic,
tima co'astă, ridic ă osul coxal; prin
cons titui e regiunea urog enit ală (reg ia urog enita -
ebra lă lomb ară acce n-
laterală fixează colo ana vert Ii.s), cel post erio r regiunea anal ă (reg ia anal is), iar
fixe ază ultim e le coas te în expi - -
tuîodu-i lordoza, ele, regiu nea peri neal ă (reg ia peri
la un Joc, amb
raţia forţată.
nealis).
peri -
În prez entu l capi tol vor fi desc rise din
din peri-
PER INE UL neul ante rior diafragma urogenitală, iar înd
(perineum) ină, cup rinz
neu l pos teri or difr agm a pelv si
uies c; strat igra fia
Peri neul sau pere tele infe rior al pelv
isului muschii si fasciile ce la alcăt
enta te la topo grad a
este alcătuit din tota litat ea părţ ilor moi care spatiile peri neal e vor fi prez
închid strîm loar ea inferioa ră a pelv isulu i. peri neul ui.
le
Cad rul oste ofib ros, pe care se prin d păr\i
moi con stitu ente ale peri neu lui , con stitu ie DIAFRAGMA PELVINĂ
strîm toar ea inferioară a pelvisulu i şi este
format {diaphragma pelvis)
rioa ră a simf izei pubi ene, ramu-
de mar gine a infe is- Form a\iu ne complexă,ea este alcătuită din
ram urile
rile infe rioa re ale oase lor pubi ene, l muşchii ridicători anali, m.co
ccigieni, ro.sfincter
se şi vîrfu
chioanelor,_ liga men tele sacr otub eroa a unui anal exte rn şi fasciile adia cent e aces tor
muşchi.
coccisului. In ansa mblu peri neul are form pîlni i cu deschi-
Ea are în ansa mblu form a unei
vîrful un-
romb cu diag onal a mar e cuprinsă între dere a mar e orie nt ată supe rior, iar cea mică , infe-
şi vîrfu l cocc isulu i, iar cea mică
ghiului subp ubia n rior, înco njur înd rect ul la limi ta dint re cana lul
linia biisc hiati că ce uneşte cele
reprezentată de recta lă. Diaf ragm a pelv ină prezintă
această ultimă linie anal şi ampula
două tuberozităţi ischi atice ; ană, nu-
într- un o despicătură pe pere tele şi pe linia medi
subî mpa rte convenţional rom bul peri neal mită hiatu l urog enita l, cuprins
între marg inile me-
neu ante rior sau uro-
triunghi ante rior num it peri

L'9· J'acrc cttk.c, Y.9""" n7


v.:-nl' .rcYk

c~.ncr/-/
o6~r.,.ra.-,.,,.,.

fasciile pelvisului masculin (faţa endopelvină).


Fig.69 Muşchii şi

68
diale ale muşchilor ridicători anali, simfiza pu- fascicule pornesc de pc ligamentul pubovczical.
biană şi peretele anterior al rectului. Prin acest Muşchiul se îndreaptă posterior şi medial, acope-
hiatus trec la bărbat uretra prostatică, iar la fe- rind parţial faţa superioară a m.pubococcigian,
mcie-ure tra şi vagina. Acestă dehiscen ~ă este trece pe fa\a laterală a prostatei (marginea late-
închisă de diafragma urogenitală situată topogra- rală a vaginei) ~i se termină pe peretele anterior
fic în perineul anterior, dar inferior de acest hia- şi latera l al rectului. Fibrele superioare se alătură
tus urogenital (fig. 68). fibrelo r musculare longicudinale ale rectului şi se
MUŞCHIUL RIDICĂTOR ANAL (m.lel'alOr ani). inseră pc o membrană fibroasă situată între rect
Componenta principală a diafragmei pe lvine şi marginea medială a muşchiului ridicător , nu-
este alcătuită din patru părţi , deosebite între ele mită si membrana lui Laimer. Pe părtilc laterale
prin origine, inserţie şi acţiune, denumite: m.pu- ale rectului această formaţiune fibr~tendinoasă
bococcigian (m.pubococcygeus), m.ridiccitor al are forma unor arcade cu concavitatea orientală
prostatei (m.Jevator prostatae) la bărbat sau m.pu- medial, numite arcuri tendinoase (Laimer), care
bovaginal (m.pubovaginalis) la femeie, m.puborec- merg să se insere în parte pe lig.unococcigian şi
ta/ (m.puboreclalis) şi m.iliococcigian (m.iliococy- pc scptul retrovezical şi centrul tendinos. Alte fi-
geus). bre coboară împreună cu fibre din pătura lo ngi-
M.PUBococc1GrAN are originea pe faţa endo- tudinală a rectului prin grosimea perete lui cana-
pelvină a ramurii inferioare a pubisului, începînd lului anal pînă la pielea anusului pe care se prind
Ia un centimetru lateral de simfiza pubiană ~i su- (uncie fibre coborînd străbat sfincterul anal in-
perior de marginea inferioară a simfizei, de-a lun- tern, altele trec prin spa\iul dintre sfincterul anal
:gul unei linii care urcă lateral pînă sub canalul inte rn şi cel extern şi în sfirşit ultimele străbat
subpubian; în continuare originea muşchilului se sfincterul anal extern).
face pe segmentul anterior al arcului tendinos al Acţiune: m.puborectal cînd se contractă bila-
ridicăto111 lui anal (arc us tendineus m.levatoris teral, este unica componentă a m.ridicător, care
anis). Muşchiul are fibrele cu direcţia ob lică în ridică canalul anal si anusul.
jos, medial şi posterior, inserîndu-se pe părţile la- M.1uococctGIAN (m.iliococcyheus) are origi-
tcr::lie ale ultimelor două vertebre coccigiene, pe nea pe arcul tendinos al ridicătorului anal (lateral
ligamentul anococcigian şi pe ligamentul sacro- şi posterior de m.pubococcigian) pînă pc faţa me-
coccigian anterior. dială a spinei ischiatice pe care se prinde şi arcul
Acţiune: prin contracţia lor, muşchii pubo- ami ntit. Muşchiul se îndreaptă apoi în jos, medial
coccigieni ridică perineul posterior, comprimînd şi posterior şi se inseră pe ligamentul anowcci-
canalul anal pentru care îndeplinesc rolul de gian (fibre tendinoase ale muşchiului participă la
sfincter auxiliar extern. formarea acestui ligament) şi pe marginile late-
M.RlDICĂTOR AL PROSTATEI (m.levator prosta· rale ale coccisului. Muşchiul vine în contact prin
tae) sau m.pubovaginal (la femeie), este o com- marginea sa posterioară cu m. coccigian pe care îl
ponentă mai scurtă şi subtire a m.ridică tor anal, acoperă par\ial.
cu originea pe faţa endopelvină a ramurii infe- Acţiune: ridică pl an~eul diafragmei pelvine ş i
rioare a pubisului , inferior şi medial de marginea astfel îl fixează.
medială a m.pubococcigian. Fasciculele sa le se M.COCCIGlAN (m.coccygeus), este un muşchi
îndreaptă posterior şi me dial spre faţa la tera lă a subţire de formă triunghiulară situat posterior de
prostatei înserîndu-se pe fascia prostatică, iar prin m.ridicător anal. avînd marginea sa anterioară
fibre conjuclive pătrunzînd pînă în stratul muscu- acoperită de marginea posterioară a ridicătorului.
lar conjuctiv al prostatei; alte fibre ale sale ajung El închide înapoia ridicătorului anal, strîmlaorea
la centrul tendinos. inferiomă a pelvisului.
M.PUBOVAGINAL la femeie, avînd aceeaşi ori- Origb1e: pe faţa enclopelvină a spinei ischia-
gine ca şi ridicătorul prostatei, se inseră pe mar- tice, posterior de originea ridicătorului anal şi a
ginea laterală a vaginei în partea superioară a arcului te ndinos al acestuia; cîteva fascicule por-
acesteia, pe septul rcctovaginal şi centrul tendi- nesc şi de pe marginea anterictoră a iocizurci is-
nos. chiatice mari. Originea reprezintă vîr[u( triun-
Acţiune: ro.ridicător al prostatei trage a nte- ghiului muscular.
rior şi în sus prostata, m.pubovaginal este Inserţia : lăr g indu -se înspre inscqia s a,
constrictor al vaginei cînd se contractă bilateral. muş chiul se termină pe marginile laterale ~i pe
M.PUBORECTAI.. (m.puborectalis), arc originea fe\elc anterioare ale ultimelor două vertebre sa-
pe faţa inte rnă a unghiului pubisului, supero-mc- crate şi primelor trei coccigiene.
dial ele mctrg inea medială a m.pubococcigian fiind Marginea posteriomă a muşchiului este se-
mai îngust şi mai s ub\ire decît precedentul; cîteva para tă de marginea i nferioară a m.piramidal

69
l al fosei is-
prin care trec spre orificiul anal alcătuiesc pere tele supe re-m edia
prin tr-u n interstiţiu,
sier infe rior , chio rect alc.
infr apir ifor m nerv ul isch iatic , o.fe
sier ă inferioară ,
o.cu tana t fem ural post erio r, a.fe FASCIILE DIAFRAGMEI PELVINE
s.
a.ruşinoasă internă, n.ruşino Fascia pe/Finii (fascia pelvis) continuă
în pel-
ERN (m.s phin cter ani ex- pelv isulu i fas-
vis la nivelul strîm torii_ s upe rioa re a
M.Sl71NCTER ANA L EXT
ră ea infe rioa ră a cana lulu i superioa ră ea
tern us), înconjoa part
cia endoabdominală. In part ea sa
nive lul arcu lui
anal.
tru fie- este unică, dar se dedublează la
OJigine: fibr ele sale sem icirc ular e pen tend inos al fasciei pelv ine, într- o foai e parietală
esc de pe vîrfu l coc-
care jum ă tate simetrică, porn numită fascia pelvină pari etal ă (fas cia pelv is pe-
cocc igia n şi de pc piel e, pelv ină
cisului, liga men tul ano rieta lis) şi o foai e visc eral ă numi ~ă fasc ia
ular porţ iune a anal ă a rect ului fasc ia
înconjoară sem icirc viscerală (fas cia pe lvis visc eral is). In limp ce
şi ajun g ante rior Ia aces ta. pere tele pelv in (faţ a
al peri neu lui şi pelvină pari etală căptuşeşte
Inserţia : pe cent rul tend inos şi cocc igia nulu i ca
l. superioară a ridicătorului anal
pc dcrm ul piel ii de la aces t nive ş i faţa medială a obtu rato rulu
i inte rn deas upra ar-
aderă strîn s
Faţa profundă a m.sfinct er anal căto ru lui ) cea viscerală
ter inte rn anal (par s cui ui te ndin os al ridi
de faţa superficială a ro.s finc
înconjură visc erel e pelv ine în porţiunile lor sub-
.
prof und a m.sp hinc teris ani exte rni) peri tone ale ( rect , vezică urin ară,
prostată, va-
ul anal exte rn depă şeşt e în jos pe cel
Sfin cter gină).
prof undă vine în
inte rn si la aces t nivel, fata sa Fascia superioară a difragmei pe/v ine
(fascia
con tact ' cu muc oasa anal ă 'şi cu piel ea orifi ciul ui
erio r) este acea part e din
cial is el pars sub cuta nea diap hrag mat is pelvis sup
ana l (pa rs sup erfi fascia pelvină perietal ă care acop eră faţa supe r-
m.sp hinc teris ani exte rni) . inc.
străbat io a ră a diaf ragm ei pelv
Num eroa se fibr e ale m.p ubo rect al Fascia inferioară a diafragmei pelvine
(fascia
şi m.sf inct er exte rn
spaţiul dint re ro.s finc ter inte rn diap hrag mat is pelvis infe rior ) este fasc
ia care aco-
undă a sfin cter ului
anal şi în consecinţă faţa prof inc- peră faţa externă sau i nferioar
ă a diaf ragm ei pel-
orîn d însăs i m.sf
exte rn; mai puti ne străbat cob
ui
ext ern ă m~sc hiul vinc .
ter ext e rn a~al. Fat a a
tor Ea este o con tinu are a părţii inferioa
re a fas-
extc ~nă, infe rioa ră m.~i dică
împreună cu faţa a

Os pubi!> - -- -- - -- -

Uret hra mernbrc:maceeoi


M.. !>ph.iocter oni e.xternu~. ~H--Anu~

muşchiul sfincter anal extern.


cial profund al perineului anterior şi
Fig. 70 Schema planului musculo-fas

70
cici obturatoare, fascie care acoperf1 fa~a medială se inseră pe albugineea corpului spongios şi pe
a m.obturator intern, inferior de arcul tcdinos al membrana fibroasă ce uneşte corpul spongios cu
m.ridicător anal (fig. 69). corpii cavernoşi ai penisului. Deseori un fascicul
înconjură fa~a laterală a corpului cavernos şi ajuns
DIAFRAGMA UROGENITALĂ pe faţa dorsală a penisului se uneşte p e linia me-
(diaphragma urogenitale) dială cu cel de partea opusă, constituind astfel
„muşchiul lui Houston". Fasciculele posterioare
Formaţiune complexă, musculofascială, cli-
ale planului superficial se inseră pe faţa inferioară
fragma urogenitală închide strîmtoarea inferioarf1 a corpului spongios şi pe joncţiunea fasciei infe-
a pelvisului, antero-inferior de hiatusul urogenital rioare a diafragmei urogenitale la bulbul penian.
al diafragmei pelvine. Planul profund este mai puţin întins şi
Topografic, este componenta principală a pe- împreună cu cel de partea opusă alcătuieşte
rineului anterior, fiind deci cuprinsă între margi- „muşchiul compresor al emfaferelor bulbului pe-
nea inferioară a simfizei pubiene, ramurile infe- nian". Pornite de pe originile m.bulbospongios
rioare ale oaselor pubiene, ramurile ischioanclor, aceste fascicule musculare se îndreaptă în sus şi
iar posterior linia biischiatică. Este alcătuită din înainte înfăşurînd jumătatea respectivă a bulbului
muşchi dispuşi în două planuri, unul superficial şi penian şi se inseră anterior pe o membra~ă fi-
alt ul profund, fascia superioară a difragmei uro- broasă situată transversal înaintea bulbulm pe-
genitale, fascia inferioară a acestei difragme şi fas- nian şi lateral pe albugineea dintre bulbul penian
cia superficială. şi corpul spongios care îl continuă.
Acţiune: comprimă bulbul penian, galndcle
MUŞCHII DIAFRAGMEI UROGENITALE bulbouretrale, corpul spongios, corpii cavernoşi şi
vena dorsală profundă a penisului (muşchiul lui
1. Planul muscular superficial Houston). Prin aceasta m.bulbospongios participă
M.TRANSVERS SUPERFICIAL AL PERINEU LUI în ejaculare la eliminarea secreţiei glandelor bul-
(m.transversus perinei superficialis). Este un bouretrale, iar prin împingerea sîngeului din par-
muşchi subţire, situat la limita posterioară a peri- tea posterioară a corpilor erectili spre corpul pe-
neului anterior, cu originea pe tuberozitatea is- nisului şi spre gland şi în plus împiedicînd întoa-
chiatică, iar inserţia pe centrul tendinos al perineu- recerea venoasă , la erec\ia penisului.
lui ( centrum tendineum perinei). Fibrele tendi- M.BULBOS!'ONG IOS la femeie are aceeaşi ori-
noase ale celor doi muşchi simetrici participă la gine ca şi la bărbat. Muşchiul trece apoi lateral
formarea centrului tendinos pe linia mediană, dar de glanda vestibulară mare (Bartholin) şi bulbul
unele fibre musculare ale muşchilor ajunse înspre vestibular, înconjurînd lateral orificiul vaginei şi
linia mediană se întretes si se continuă cu fibre se inseră prin unele fascicule pe bulbul vestibular,
musculare ale m.sfinct~r a1~al extern, ale m.bulbo- iar prin altele pe faţa laterală şi chiar dorsală a
spongios şi cu fibre ale m.puborectaL clitorisului. O parte din fibrele sale se inseră pe
El este un muşchi inconstant, putînd lipsi partea antero-laterală a orificiului vaginal.
unilateral sau bilateral, sau fiind înlocuit de trac- Acţiune: comprimă glanda vestibulară mare,
turi conjuctiv fibroase întinse între tuberozităţile bulbul vestibular şi îngustează intrarea în vagină;
ischiatice si centrul tendinos. tot el comprimă segmentul posterior al clitorisu-
Acţiu~e: prin con ti;acţia bilaterală, centrul lui. Prin aceasta muşchiul participă la eliminarea
tendinos al perineului este fixat şi pus în tensiune. secretiei glandei vestibulare mari, la erect ia clito-
M.BULBOSPONGJOS (m.bulbospongiosus). Este risulu'i, fiind în acelaşi timp ~i un constrictor infe-
un muşchi median al perineului, perpendiculm ca rior al vaginei.
direciie pe m.transvers superficial. Cei doi muşchi M.ISCHJOCAVERNOS ( m.ischiocavernosus ), est~
bulbospongioşi formează un fel de jgheab cu un muşchi sub\ire pereche.
concavitatea superior, care îmbracă bulbul peni- Origine: pc faţa medială a tuberozităţii is-
sului şi corpul spongios pînă sub simfiza pubiană chiatice şi ramura ischionului. Muşchiul formează
unde corpul spongios întîlne.~te corpii cavernoşi un jgheab care îmbracă originea corpului caver-
ai penisului. nos şi corpul cavernos pînă sub simfiza pubiană,
Originea: pe centrul tendinos al perineului şi loc unde se întîlnesc cei doi corpi cavernoşi.
pe rafeul median ce uneşte cei doi muşchi sime- 111se11ie: pe albugineea corpului cavernos la
trici, anterior de centrul tendinos. Apoi fascicu- nivelul unde acesta se întîlneste cu cel contrala-
lele sale se dispun în două planuri. Planul super- teral, aproximativ la acelaşi nivel unde se inseră
ficial este format din fibre cu direcţie oblică spre şi m.bulbospongios.
anterior şi lateral. Fasciculele cele mai anteriaore Acţiune: comprimă rădăcinile corpilor caver-

71
le late rale ale
a corp ului penisului. se îndreapt ă pos teri or, spre fete
naşi şi porţiunea posterio
ară nu mai închid
par te din sîng e însp re pros tate i pe care se inse ră, deci ele
inge o 70).
Prin ace asta împ
isul ui şi deci are rol în înap oi circumferinţa sfincter ului (fig.
porţiunea anterioară a pen inin e are în linii
M.SF lNCr ER AL URE TRE I fem
rtia fiind puti n deo se-
erecţie. mar i acee asi orig ine, insc
f~n de inse ~ă
bită. Fibrei~ cele mai pro se înap oia
2.P lanu l mus cula r pro fund . juct iv dint re uret ră şi vagină.
AL PER IN EU LUI uret rei în spaţiul con
M.T RAN SVE RS PRO FUN D mai mar e part e
nei prof und us) este un muşchi Fib rele infe rioa re se ins eră, în cea
(m.t rans vers us peri gina l; un con tin-
tran sver sal, cu înap oia uret rei pc scp tul uret rova
de formă triunghiulară , orie ntal gen t mai mic de fibre, ajun g însă să se inse re pe
medi ală a corp ului is-
orig inea mai lată pe faţa vagină, late ral de sep tul uret
rova gina l.
sale , sup erio r de orig inile fiind un muşchi
chio nulu i şi a ram urii Acţiune: m.s finc tcr ure tral
ioca vern oşi şi lran sver s sup erfi cial branoasă la
muşchilor isch vol unt ar ure tra mem
ză spre inse qia stri at înch ide
al peri neu lui. Muşchiul se îngustea bărbat sau uret ra feminină. În
plus la bărbat el
ineu lui, und e se
sa pe cen trul tend inos al per comprimă pro stat a ş i ure tra
prosta tică , iar porţiu­
ele tend inoa se ale ce-
împ lete sc şi se continuă fibr nea sa infe rioară şi glan dele bulb
our etra le.
lor doi muşchi sim etric i. La fem eie, fasciculele inse rate pe pere tele
tuiesc part ea din
Acţiune: Cei doi muşchi alcă dila tato r al aces teia .
ine vez ica urin ară şi pros ta ta la ante rior al vag inci , au rol
peri neu care sus\
bărbat. La fem eie m.tr ansv
ers profund este mai ITALE
ova gina l; el are FASCIILE DIFRAGMEI UROGEN
lat, ocu pînd în lăţime spaţiul rect Pe faţa superioară a m.tr ansv ers
pro fun d al
ului . La amb ele
rol în susţinerea vag inei şi a uter
peri neru lui se află fasc ia supe rioa ră a diafragmei
cont racţ ie bila tera lă ven ele alis su-
sexe comprimă prin urogenitale (fascia diap hrag mat is urog enit
deo arec e aca este ven e străbat cei rile pro-
corp ilor erec tili, pe latu
erecţie (pri n- peri or). Această fascie se continuă
doi muşchi şi prin acea sta au rol în stat ei cu fascia prostatică, par te a
fasc iei pelv ine
cipa lul rol după Cru veih ier) . viscerale, care se continuă cu cea pari etal ă la ni-
M.S FINC TER AL URE TRE I
(m. sph inct er ure- iei pelv ine.
at porţ iunea mem bra- velul arcu lui tend inos al fasc
thra e), înconjură la bărb Pc faţa inferioară a m.tr ansv ers
pro fun d se
ie-p orţi unea inferioară
noasă a uret rei, iar la feme
află fascia inferioară a diafragm
ei urogenitale (fas-
ant erio r de
a ure trei . Muşchiul est e situ at cia diap hrag ma tis uor gen itali s infe
rior = mem bra-
i se deo sebe sc
m.tr ansv ers pro fun d al peri neu lui şi na peri nei) . Par tea sa anterioa ră, und e fuzionează
trei porţiuni: ă şi se prin de pe faţa
umită şi „m.com- cu pere tele este mai îngroşat
-porţiunea inferioară, den medială a ram uri lor infe
rio are ale oas elor pu-
pres or al glan delo r bulb our etra le (Co wpe r), îşi liga men tul trans 11er s al pe-
ian situ at pos teri or bien e, alcătuind astf el
are orig inea pe un rafe u med sum peri nei) , situ at infe rior
njur ă apo i deo par te şi de rineului (lig. tran sver liga men-
de uretră . Fib rele înco Într e
bulb our etra le şi de liga men tul arcu tal al pub eulu i. şi
alta uret ra, înfăşurînd şi glan dele tul arcu at al pub elui situ at sup erio
r şi ante rior
a se inse ra pe
ajun ge ante rior de uretră, pen tru lig.transvers al peri neu lui trec e ven a dors ală pro-
rnoşi, în ung hiul care i), iar infe rior şi pos -
faţa medială a corp ilor cave fundă a pen isul ui (clitori sulu
aceştia îl fac apro piin du-s
e sub pub ian; peri neu lui, într e aces ta şi
porţ iune, se află porţiu­ teri or de lig.trans vers al
-sup erio r de prim a şi nerv ii do rsal i ai pen isul ui ( clito -
ul uret ral prop riu- uretră arte rele
nea cea mai dezv olta tă, sfin cter i străbat liga-
tul transvers al risului). Des eori, ace ste vase şi nerv
zis, care are orig inea pe ligamen men tul tran sver s al peri neu lui.
.
perineului (lig .tran sver sum peri nei) Fascia inferioară a diaf ragm ei uro
ge ni tale
Fib rele sale înconjură sem icir cula r de fiec are stră bătu tă de ure tra
or de ea, se încr u- (me mbr ana perineală) este
part e uret ra şi ajun g pos teri u-se pe membranoasă la bărbat, de
uret ră şi vagi nă la fe-
opus ă, inse rînd peri -
cişează cu cele de partea mei e. Porţiunea post erio ară a mem bran ei
neu lui . Din mar gini le la- ia superioară,
cen trul tend inos al peri nea le, loc uncie ace asta aderă la fasc
fiec are part e
tera le ale sfin cter ului , por nes c de core spu nzîn d marginii pos terio are
a m.lr ansv ers
, îndepărtîndu­
fine mem bran e fibroel asti ce, care al peri neu lui, participă la form area
cen trul ui ten-
ală a ram urii is-
se late ral, se inseră pe faţa medi dino s al peri neu lui. Pe laturi , fasc ia se inseră pe
o rigi nea m.tr ans vers
cbio pub iene , ante rior de ram uril e ischiopu bicn c.
lui; leşte în
prof und al peri neu
fundă a sifc teru lui
Fascia superficială a peri neu luui înve
-porţiunea cca mai pro ul sup erfi cial al
cter al uret rei peri nul ante rior muşchii din plan
uret ral, este aşa num itul „ro. sfin diaf ragm ei uro gen ital e; ea se pier
de în ţesutul
este tot pe li-
pros tatic e". Orig inea fibr elor sale adip os al al peri neu lui pos teri or.
fasc icul ele sale
gam entu l tran sver s al peri neu lui;

72
CENTRUL TENDINOS AL PERINEULUI reprezintă un tendon intermediar. La formarea sa
(centrum tendineum perinei) participă prin origini sau inseqii următorii
Este situat în partea mijlocie şi mediană a muşchi: transverşii profunzi ai perineuluui, origi-
perineului, anterior de anus şi posterior de bulbul nile muşchilor bulbospongioşi, m.sfincter extern
penisului la bărbat, între anus şi vagină la femeie. anal, ro.sfincter extern al uretrei.
Pc viu, el bombează uşor, la locul unde linia biis- Centrul tendinos este uneori rupt în timpul
chiatică întretaie rafeul perineal (raphe perinei). naşterilor, cînd circumferinţa prezentaţiei fetale
El poate fi explorat mai bine la femeie prin tuşeu depăşeşte cicumferinţa canalului genital feminin.
bigital, sau bimanual, cuprinzîndu-1 între degetul Se vorbeşte în aceste cazuri de ruptură de peri-
introdus în vagină şi cel introdus în canalul anal. neu, suferinţă care trebuie corectată prin peri-
El este formal din fibre tendinoase de origine sau neorafie, deoarece perineul ş i centrul său tendi-
de inserţie , fibre musculare, cît şi fibre provenite nos au o imporanţă mare în sustinerea viscerclor
din membrana perineală. Pentru unii muşchi, el pelvine (îndeosebi a uterului).

73
VASCULARIZATIA TRUN CHIU LUI
'

CEAFA ŞI SPATELE s trăbate un canal osteom uscular . Este însotită de


cîteva venule situ ate lateral de ea prec um' şi de
Pe linia medi ană începîn d din patrea super- n.verte bral. Aces t raport cu n.verte bral este im-
ioară, regiun ile cefii şi ale spatelu i sînt reprez en- portan t de reţinut în cazuril e în care se practică
tate de: reg. nucală, reg. vertebrală şi reg. sacrală . ligatur a arterei cnre trebuie să fie făcută cît mai
Param cdian în aceeasi succes iune se descriu re- sus. La nivelul fiecărui spaţiu intertr ansver sar, ar-
giunile scapul ară, infrascapulară şi lombară (vezi te ra este încrucişată posteri or de n.cervi cal res-
topogr afie). pec tiv , ca re se îndreaptă latera l. Dup ă ce
părăseş te gaura tranversară a axisului, artera des-
ARTERELE CEFEI ŞI SPATELUI
crie o curbă veticală pentru a pătrunde în gaura
transvers ă a a tlasulu i. Aici este acoperită de
REGIUNEA NUCALĂ
muşchiul oblic inferio r al capulu i, la margin ea in-
A.OCCIPITALĂ ( a.occip italis) ramură a arterei
ferioară a că ruia , medial de arteră , se află n.su-
caroid e extern e ajunge în acestă regiune trecînd
boccipital, raport cc constit uie un reper import ant
prin spaţiul dintre proces ul transve rs al atlasului
la descop erirea nrterei . La ieşirea din gaura tras-
şi proces ul mastoi d pe care determină un sant
vers ară a at lasulu i,artcr a se află media l de
(sulcus a.occip italis); aici este acoperită de' in~
m.drcp t lateral al capului, are un traiect orizon tal,
sertiile mastoi diene ale musch ilor sternoc liedo-
îndrep tîndu-s e medial, pentru a înconju ra printr- o
n:ta~toidian, digas!r ic, spleniu~ al capului şi Iongis- curbă convexă pos te rior masele lateral e ale atla-
s1mus al capulu i. ln intrestiţiul dintre muşchii lon-
sului. La nivelul arcului posteri or al atlasului se
gissirnus şi semisp inal ai capului, artera trece
află într-un canal ostco fibros (canalu l arteria l al
peste m.oblic superio r al capulu i şi peste margi-
atlasului Dubreu il-Cha mbard ct), de limitat de ar-
nea laterală a muşchiului spinal al capulu i şi se
cul posteri or ş i masa lateral ă a atlasul ui, proces ul
aşează apoi poster ior de ultimu l, acoperită de
tra nsvers ~i buza la terală a şanţului arterei de pe
m.sple nius al capulu i. La margin ea med ială a prima vertebră cervica l ă (sulcus arteria e verteb ra-
m.splenius, artera devine verticală si s trăbate ori-
lis), precum ~ide forma tiunile muscu lo-apon evro-
ginea m.trap ez, împreu nă cu n.oc~ipitalis major, ticc insernt e la aceste nivele pe vertebră. Artera
ajungîn d asfel superficială. Apoi urcă subcut ana t
este înconjurată de un plex venos, iar medial de
spre vertex, anasto mozînd u-se la acest nivel atît
ea se află n.subo ccipita l. Un eori 1-2 lam e le
cu artera omonim ă, cît ş1 cu ram ura parietală a
osoase întinse între fata articul ară s uperioară si
a.temp orale superfi ciale. In aces t traiect ea dă ra-
arc ul posteri or al atlas~lui îi formea ză 1-2 inel~,
mwi occipitale (rami occipit ales) pentru pielea si sau dacă ele fuzionează, un mic canal. Mu~chii
muşchii re giunii occipit ale, ramuri muscu - '
lare pentru musch ii cefii si o ramuri i de-
scendentii (ramu~ descende~) care pă trunde
între m.splen ius şi semisp inal al capulu i. Ra- . n 0 lvJ" l!([Jl'1/J"
mura descenden tă se termin ă bifurcî ndu-se p o al't:riâJ" lfflq"or

într-o ramură superficială care trece pro- t'f. rt:dvs t:ap,"lts


,C0$1evor"'"'/or
fund de m.splenius şi se anasto mozeaz ă cu ,;m/Jran';J_ ol/an -
}-g~.,j/ila ~s po.r •
ramura superficială a a. transve rse a gîtului
IY. sv/Jao•cupi/cdts
şi o ramură profundă care trece între mm.se- Tukreu!tu/J ,<'Af~OI
mispin ali al capulu i ş i al gîtului , pentru a se ~~..111111-A'"<'uJpcJlt:r,-",,r(!f
anasto moza cu a.ve rtebrală si cu a.c e rvicală '°'1:;c. s,n1/ios1n t!.z
ff.Jen1"9'"~j(:I.}
profundă (fig. 71). '
h 1"'11!11°.sStmv:. .

A.VERTEBRALĂ (a.vert ebralis ) ramură a
C<;<>J11s
'A.\t~&~•A...,.f'l"m'vJ "JDl~:S .
P1oe. ar//cv/.;,.rt:S ,;,;; .,y„,, /, V T ?r.

a.subclavii, pătrunde în gaura transve rsă a J"/"rC!.2

verteb rei C6, mai rar în cea a verteb rei C7 l'I. .semi.s,.olnali.:r r:>op//i.1

sau C5, şi parcur ge ascend ent găurile trans-


verse pîn ă la C 1; spaţiile dintre proces ele
transve rse a două verteb re cervica le vecine
sînt comple tate de mm.inte rtransv ersari an~ Fig. 71 Arterele occipita
lă şi vertebrală.
tc riori şi poster iori , în cît a.vertebrală

74
în a.subclavic, pătrunde în regiunea nucalrt prin-
• tre fasciculele plexului brahial (printre al VI-Vll-
lca nerv cervical) şi ajunge la unghiul medial al
.: !
scapulei, r.rofund ele m.trapez şi apoi de m.!evator
scapular. In acest nivel se termină bifurcîndu-se
____,_'' . ''
'. :' în:
' ' ''
'\ 'i ...„„_1·--~. / /, 1-ramurii supe1j'icială (ramus superficialis-
,„„„„„ . \ jl ! -1,-!-~~- a.cervicalis superfo.:ialis) - care are traiect ascen-
' .„): i ~ \ : „/ \
I I \ \ \' \\
dent, distribuindu-se mm.splenius al capului şi al
,/··--,/ : ~-· \ . gîtului precum şi multifizilor din această regiune .
/ I. I : \ ...
Ramuri ale ei îşi fac apari~ia în triunghiul limitat
: ! : \,
,
/ ;
:
I
;
I
I
'
„\ „
medial de m.splenius, lateral de m.levator scapu-
~ r l lae, iar inferior de m.dinţat posterior şi superior;
Ran>/ dor:;'(>',.(...,,-. -------L- :
~-----"ţ·---~·/I - -k. 1n,~.-m.sloA.~ 2-ramura profundă (r.profundus-a.scapula-
oa. A.!ml.:x7hi1m ....... --„„-„\ : .'-„ ... -„„„ ris descendens) - care coboară de-a lungul mar-
\
.~\ :: I
,{
ginii mediale a scapulei între mm.romboizi şi
dinţat posterior şi superior, terminîndu-se 1~1 vîrful
An;-r1pn/kxa ~1 / \, :,' // '„.„ __. .{
/J11m 3l:pc.mc-r.;n.~:S „ scapulei în m.latissimus dorsi; în acest traiect ea
··\v······... ~ -.4.fl~ s.~c.-,„,. vascularizează muşchii cu care vine în raport şi
'
:
„ „„ m.infraspinos (fig. 72).
A.SUPRASCAJ'ULAHA (a.sµprascapularis) ra-
mură a trunchiului tireoccrvical, merge pe faţa
pro[und<i a m.trapez şi pătrunde în fosa supraspi-
noasă superior de lig.transvers superior al scapu-
lei. Trece peste colul scapulei în fosa subspinoasă,
unde se anastomozează cu ramuri din a.transversă
a gîtului şi din a.subscapulară. Dă ramuri pentru
muşchii vecini ~i infraspinos.
A.CERVICALA ASCENDENTĂ (a.ccrvicalis ascen-
Fig. 72 Teritorii arteriale cutanate pe faţa posterioară
a trunchiului. dens) rnmură a trunchiul tireocervical, dă ramuri
pentru toţi muşchii care se inseră pc procesele
transverse cervicale; se anastomozează cu ramuri
profunzi ai cefii delimitează triunghiul suboccipi-
clin artera cervicală profundă.
tal (vezi mm.suboccipitali) acoperit ele m.semispi-
nal al capului. Artera străbate membrana atlanto-
occipitală posterioară şi apoi clura-mater, inferior
REGIUNEA VERTEBRALĂ
de gaura occipi.tală mare şi pătrunde în spaţiul su- AA.INTERCOST'.l\LE POSTERIOAH.E prin ramurile

barahnoidian. In tot acest traiect dă ramuri spi- posterioare şi spinale se distribuie părţi cores-
punzătoare vertebrelor (vezi aa.inlercostale pos-
nale (rami spinales), care pătrund în canalul ver-
terioare).
tebral pentru a vasculariza în principal măduva şi
meningele, clar care participă şi la irigarea muşchi­ AALOMBARE (aa.lumbales) în număr de patru
lor cefii anastomozîodu-se cu ramuri din art1~ra perechi vor iriga partea clin drept ul vertebrelor
lombare a regiunii vertebrale. Ele pornesc în un-
occipitală şi din artera cervicarn profundă.
ghi drepl din aorta toracică, se îndreaptă poste-
A.CERVICALA PROFUNDA (a. cervicalis profun-
rior şi trec între corpurile vertebrale şi arcadele
da) ramură a trunchiului costocervical cu originea
m.iliopsoas, împreună cu ramurile comunicante
în a.subclavie, pătrunde în regiunea nucală, infe-
simpatice lombare, situate lateral de artere. La ni-
rior de procesul transvers al vertebrei C 7 şi supe-
velul gă urilor intervertebrale, fiecare arteră lom-
rior de colul primei coaste şi trece apoi în inrers- bară se împarle în:J .-mm1.1râ posterioarâ (r.clorsa-
liţiul dintre mm.semispinal al capului şi al gîtului, lis) pentru muşchii şi pielea spatelui; 2.-ramură
pentru a da ramuri muşchilor profunzi ai cefii. Ea spinalâ (r.spinalis) care pătrunde în canalul ver-
se anastomozează cu ramura profundă, care pro- tebral si vascularizează dura maler si măduva
vine din ramura ascendentit a arterei occipitale şi spinării' de la acest nivel. ·
cu ramuri clin a.vertebrală. Partea inferioadi a regiunii vertebrale este
A.TRANSVERSĂ A GÎTULUI (a.transversa colii) vascularizată ~i de ramuri din a.iliolombară, ra-
ramură a trunchilui tirocervical, care are originea murii a a.hipogastrice.

75
REGIUNEA SACRALĂ verse cervical e unde vena vertebrală însoteste ar-
AASACR J\LELE LATERALE (a.sacra lc.:s laterale s) tera omonim ă, ca drenează sîngele v~~os al
dau ramuri care pătrund prin găurile sacrale an- măduvei şi menige lor spinale , al mm. preverl ebra-
terioare în interior ul sacrulu i şi ies prin găurile li şi ai cefei. Uneori în ea se poate vărsa o venă
sacrale posterio are, distribu indu-se mm.sacrospi- satelită a arterei cervica le ascende nte. V.verte-
nal şi fesier mare. brală se varsă în v.bra hi ocefa lică, în apropie rea
locului de vărsare a venei cervica le profund e.
REGIUNEA SCAPULARĂ
Va fi tratată la anatom ia membru lui superio r. REGIUNEA VERTEBRALĂ
Venele sale sînt tributar e venelor intercos -
REGIUNEA INFRASCAPULARĂ tale (v.vene le peretelu i toracic) şi venelor lom-
Primeşte ramuri din aa.intcr costale poste- bare. Ultime le sînt tributa re venei cave infe-
rioare care o străbat. Acestea provin din ramuril e rioare. Sînt în număr de patru perechi cite una
cutanat e laterale ale ramurii posterioare (de fapt pentru fiecare arteră omonim ă, legate între ele
distribuţia lor este musculocutanată). printr-o anas tomozr1 verticală reprezentată de
v.lomba ră ascendentă
REGIUNEA LOMBARĂ
Primest e ramuri asemănătoare celo r din ar- REGIUNEA SACRALĂ
terele inter~ostale posterio are dar cu originea din Sînge le este drenal în v.sacrală mediană
aa.Jombare. desigur că în partea ei inferioară se (v.sacra lis median a) tribulară v.iliace comune şi
vor găsi ramuri din arterele iliolom bare şi circum- cele două vene sacrale laterale (vv.sacrales late-
flexe iliace (fig.66). rales), care se va rsă în vena hipogastrică ; cele trei
vene se anastomozează între ele, formîncl un plex
VENELE CEFEI ŞI SPATELUI venos sacral.
REGIUN EA SCAPU LARĂ va fi tratală la membru l
REGIUNEA NUCALĂ superio r.
Venele regiunii nucale se înp art în vene su- REGIUN E/\ INFRASCAPULARĂ si REGIUN EA LOM-
perficiale şi în vene profi.mde. BARĂ au drenaju l venos în vene ~monime arlere-
Venele superfic iale culeg sîngele de la piele lor.
şi sînt tributar e v.jugulare externe (v.jugularis ex-
terna), care se formează din v.occipitală (v.occi- LIMFATICELE CEFEI ŞI ALE SPATELUI
pitalis) şi din 1wwiculară posterioară (v.auricula-
Limfa cefei şi a spatelu i este strînsă prin
ris posterio r); v. occipitală este satelitul arterei
două reţe le: superfi cia lă şi profundă, prima
omonim e, de care se depărteză pe ntru a se vărsa şi ţesutului conjuctiv
c.lrenînd limfa ticele pielii
în v.jugulară externă; un tributar venos mai volu-
minos încrucişează faţa profund ă a m.trape z. subcuta nat, iar cea de a doua de la musculatură.
Venele profund e se varsă în v.ce1vicală pro- REGIUN EA NUCALĂ - teritoriu l superfic ial al

fundă (v.cerv icalis profun da) şi în 1werLebrală cefei drenează limfa în ganglionii occipitali pentru
(v.verte bralis) cu o riginea într-un plex venos si- partea superioară a regiunii şi în ganglionii axilari
tuat inferior de gaura occipitală. Ea se situează pentru cea inferioară. Ganglio nii occipitali (nodi
apoi între mm. transversospinoşi şi ajunge în re- Jympha lici occipit ales) sînt în număr de 2-3
giunea anterioară a gîtu lui trccînd prinlre aşezati sub linia nucală inferioară, pe inserţiile
proc.tra nsvers al lui C 7 şi colul prime i coaste pen- mm.trap ez şi splenius , avînd raport de vecinătate
tru a se vărsa în vv.brah iocefali ce, unde poate cu n.occipital mare, ceea ce exp lică nevralgiil e în
prezen ta 1-2 valvule semi lunare. V.vert e brală teritoriu l acestuia în caz de adenop a tie. în luesul
(v.verte bralis) se formează din plexuril e venoase secunda r, ei sînl frecven t prinşi în leziunile pielii
păroase ale regiuni i. Teritor iile profund e dre-
situate atît în interior ul cana lului vertebral si în
nează în ganglionii ce1vicali profunz i (nodi lym-
jurul coloane i vertebr ale, acestea din urmă i1ind
situate anterio r ş i posterio r de procese le trans- phatici ccrvicales profund i), cărora le sînt tribu-
verse cervicale; plexul venos situat poste rior de tare ş i vasele ganglio nilo r occipita li. S-au mai des-
procese le transve rse este mai bine dezvolt al în cris mici noduli limfoizi în grosime a m.trape z.
R EG IU NEA VERTEB RALĂ, SCAPULARĂ si INFRA-
partea superioară între gaura occipitală ş i atlas,
loc în care se formează v.vertebrală, la acest nivel SC/\l'ULl\RĂ - drenea ză limfa teritorii Io' superfi-
stabilin du-se legă tur i î ntre plexuri le venoas e ciale în ganglionii axilari (nodi lympha tici axil-
amintite , venele sup~rficial e ş i sistemu l venos din lares) şi anume în grupul subscap ular (nodi lym-
interiorul craniulu i. In traiectu l prin găurile trnns- phatici subscap ulares). Limfa planuri lor profund e

76
se îndreaptă spre ganglionii intercostali (nodi lym- spaţiului intercostal, sînt situate mai întîi înlre
plrntici intercostales) (v.limfaticele peretelui tora- membrana intercostală şi picură, apoi, anterior ele
cic). Limfa părţii inferioare a regiunii vertebrale unghiul coastei trec între ro.intercostal qtern şi
drenează împreună cu aceea a regiunii lombare. membrana intercostală internă , pentru ca în cele
REGIUNEA LOMBARĂ- limfa teritoriilor super- din urmă, să ajungă în interstiţiul dintre mm.in-
ficiale ale părţii supraombilicale ajunge în ganglio- tercostal intern si intim. In acest traiect se găseste
nii axilari, iar cea a părţii subombilicale în gan- ini~ial în şanţul 'coastei, pentru ca în patrea late-
glionii inghinali superficiali. Limfa teritoriilor pro- rală a toracelui să coboare la jumătatea distan~ci
funde ajunge prin colectoare satelite aa.lombare, dintre clouf1 coaste ~i să se termine prin împăr\irea
în ganglionii lombari (nodi lymphatici lumbalcs). în două ramuri care anstomozează cu cele două
REGIUNE A SACRALA - teritoriile suoerficiale artere intercostale anterioare ale spaţiului respec-
drenează în ganglionii inginali supe1ficiali (nodi tiv. Ramura superioară este artera intercostală
lymphatici inguinales superficiales), iar cele pro- prorpiu-zisă iar cea inferioară este r.colaterală
funde în ganglionii lombari şi sacrali (nodi lym- (r.colaternlis). Traiectul pe care îl au alîl arterele
phatici sacrale). intercostale posterioare cît şi cele ailterioare ex-
plică lezarea lor în fracturile costale. Impreună cu
PERETELE TORACIC vena si nervul omonim , a.intercostală formează
mănu~chiul vasculonervos intercostal. În partea
Peretele antero-lateral al toracelui este irigat posterioară a primelor trei spaţii, vena esle si-
de artere intrinseci destinate muşchilor proprii ai tuată medial si inferior de nerv si superior de ar-
toracelui şi de artere extrinseci destinate muşchi­ teră, raportur'ile schimbîndu-se î;1 partea mijlocie
lor extrinseci, care leagă membrul superior de a spaţiului, în a~a fel încît artera ajunge între venă
trunchi. situată superior şi nerv situat inferior;)n ultimele
Arterele intrinseci sînt arterele intercostale, 4-5 spaţii intercostale poziţia arterei îintre arterf1
care au dispozitie si clistributie segmentară. Fie- şi nerv este păstrată de-a lungul spaţiului inter-
care spaţiu int~rco~tal are cl~uă artere inten.:os- costal. Cea de-a III-a arteră intercostală posle-
tale: una posterioară şi alta anterioară. rioră se poate anastomoza cu artera intercostală
ARTERELE !NTERCOSTALE POSTERIOARE (aa.in- supremă şi asfel va reprezenta principala sursă de
tercosteles posteriores) sînt în număr ele 11 pere- irigaţie a spaţiului al doilea intercostal. Arterele
chi, elitre care primele două au originea în artere intrecostale ale ultimelor 2-3 spaţii pătrund în
intercostală supremă (a.intercostalis suprema) ra- grosimea peretelui abdominal, între mm.oblic in-
mură a trunchiului costocervical din artera sub- tern si transvers, unde se anastomozeazf1 cu
clavă , iar celei al te nouă provin clin aorta toracică, aa.sul~costale , epigastrică ~i lombară (v.abdome-
făcînd parte dintre ramurile parietale ale aceste ia; n ul).
a XII-a arteră se numq t e arteră s11bcos1ală Ramuri: Ramura posterioară (ramus dorsalis)
(a.subcostalis) . Artera intercostală supremă se aşa cum ~i numele o arată trece posterior, prin
împarte în două ramuri destinate extremilf"1\ii pos- spaţiul delimitat medial de corpul vertebrei, late-
terioare a primelor două spaţii intercostale. ral ele ligamentul costotransversar superior, între
Arterele intercostale ale spaţiilor III-XI, nu colul coastei superioare şi inferioare. Ea dă o ra-
originea pe faţa posterioară a aortei torncicc de- muri'i spinală (r.spinalis), care pătrunde prin gau-
scendente; datorită aşezării aortei în flancul stîng ra intrevertebrală în canalul vertebral, clistrbuin-
al coloanei vertebrale, arterele slîngi sînt mai clu-se miiduvii spinării, meningelor ~i verlcbrclor
scurte decîl cele din dreapta. An. intercostale pos- adiacente. Apoi ramura posterioarfl trece peste
terioare drepte, trec anterior ele corpul vertebrei procesul transvers şi se termină prin două mnwri
şi posterior ele esofag, canalul toracic ~i v.azygos; cutanate (r.cutaneus medialis et lateralis), care se
apoi sînt acoperite ele pulmonul drept şi ele distribuie pielii de pe faţa posterioară a toracelui;
pleură, venind în raport anterior cu, trunchiul sim- în acestă ultimil portiune ramurile cutanate mai
patic. toracic şi cu nn.splanchnici. In stînga arte- dau şi ramuri pentru mm. spatelui. Ramura cola-
rele primelor două spaţii intercostale sînt încru- teralii (r.collateralis) se desprinde imetfoit antc-
cişate de v.intercostală superioară stîngă iar uti- rioar coastei, şi se îndreptă spre cow;ta inferioară,
mele şapte, de v.bemiazygos. Apoi, atît <trterelc pentru ca la extremitatea anterioră a spaţiului in -
clin drepta cît ~i cele din stînga au Lrniect tercostal sii se anastomozeze cu a.intercostală in-
asemănător; ele pătrund în spa~iile intercostale, ferioară a spaţiului respectiv. Anastomoza Intre
cele superioare fiind oblice superior şi lateral, intercos talele poslcrioare şi anterioare se dez-
pentru ca treptal, la cele inferioare direcţia să de- voltă foarte mult în stenoza is tmului aortic, (jind
vină orizontală. ln partea cea mai pos terioară ii o calc ele derivare a sîngelui. Ramura cutanatii

77
şi
laterală se despri nde în drepul liniei axilare
ajunsă subcut anat dă cîte o ramură anterio ară şi
una posterioară.
Ramur ile anterio are ale ramuri lor cutana te V.1der,oslah3
lateral e ale arterel e interco stale II-V se numes c /l. inlPrcadr/,s
ramuri mamar e lateral e (rami mamm arii late-
ralcs). Aa.in_tcrcosta le poster ioare irigă ele aseme-
N.illfercoJfali'J=====~iii~~t~~
nea mm.int ercosta li, dinţat şi pectorali, bronhi a /'1. /n/ercosi"li.r inl/m11s
dreaptă şi se anastomozează cu ramuri ale arte- M.irlercosla/1; in-le."!lu
relor toracică supremă şi toracică l ateral ă. Prin ra- M.lnlercoJfa/J~ ""leMv s
muri superfi ciale ele irigă tegum entele antero- la- Os coz/oe
terale ale toracel ui
ARTERE LE INTERCOSTALE ANTER IOARE
a. - Aa.inte rcostal e anterio are ale primel or
şase spaţii interco stale sînt ramuri ale a.torac
ice
interne din a.subcl avie. Ele trec posteri or de v.ju-
Fig. 73 Dispoziţia muşchilor şi vaselor intercos-
gulară internă şi de v.brahiocefalică, pătrund în tale.
torace, unde vin în raport cu o.freni c, situat iniţial
lateral de artere, pe care ulterio r Ie încrucişează
anterio r pentru a se plasa medial de acestea . Ar- VI-IX provin din a.nmsculofrenică (a.mus culo-
tera toracică internă arc traiect vertical pe faţa phreni ca), care se îndreaptă oblic inferio r şi late-
posterioară a cartilaj elor costale şi a mm.intercos-
ral, poster ior de cartila jele costal e Vll-IX şi
străbat diafrag ma termin îndu-se la nivelul ultimu-
tali interni extrapl eural, paraste rnal la circa 1-2
cm, distanţa între arteră şi margin ea laterală a lui spaţiu interco stal. Ramur ile interco stale pro-
sternu lui crescînd în sens supero -infcrior. Rapor- venite din această arteră se comportă asemănător
tul pe care a.toracică îl are cu sternul determină celor superio are. Ele se anastomozează cu a.fre-
nică, cu ultimel e două aa.inte rcostal e poster ioare
ca puncţiile pericar dice să se facă razant la mar-
ginea osului, pentru a nu leza artera . Posteri or de inferio are si cu ramura ascendentă a a.circumflexe
arteră în partea superioară se găsesc fascia endo-
iliace profun de.
toracică şi pleura parietală, cărora în paitea infe-
Artere le extrinseci sînt clesLinate muschilor
rioară li se alătură şi m.trasv ers toracic. In traiec-
superficiali ai toracel ui şi au origine a fie în' a.sub-
tul său este însoţită de două vene şi de cîţiva gan- clavic, fie în a.axil ară. Dintre ramuri le a.subclavii
glioni limfatici din grupul sternal şi epigastric. La cu această destinaţie cităm: a.subcapu l ară care
irigă m.subclavicular, a.transversă a gîtului care
se
nivelul spaţiului 6 interco stal artera se împart e în
anastomozează cu ram uri ale aa.inte rcostal e pos-
aa.musculofrenică şi epigastrică (v.vase lc abdo-
menului). terioar e. Dintre ramuri le a.axila re , următoarele
Ramuri: a.toracică internă dă pentru pereţii irigă perete le antero -latera l al torace lui: a.tora-
toracici următoarele ramuri: n:stem nle (rami ster- cică supremă care porneşte din prima parte a
nales) pentru stern, 11:pe1fornnte (ram i perfo- a.axi lare, coboară peste primel e două spaţii inter-
rantes) pentru m.pect oral mare şi pentru piele; costale distrib uindu- se mm.pe ctorali la acest ni-
ramuri mamar e (rarui mammarii) pentru glanda vel, glandei mamar e şi tegume ntului; a.acrom io-
r- toracică pentru mm.suclaviculari şi pector ali ,
pre-
mamară; ramuri intercostale antelionre (rr.inte
mamară ; a.torac ică lateral ă
costale s anterio res) în număr de două, una pe cum şi pentru glanda
care este situată posteri or de m.pect oral mic, apoi
marginea superioară, cealaltă pe margin ea infe-
rioară a spaţiului inercos tal. Ele sînt situate în pe perete le lateral al toracel ui pînă la spa~iul V-
partea anterioară a primel or şase spaţii interco s- VI interco stal, dînd ramuri pentru mm. pectora li,
tale, la începu t între pl eură şi m.intcr costal intern, dinţat anterio r şi pentru galnda mamară. Toate
apoi între mm.int ercosta li intern şi intim. Ele vas- aceste trei ramuri stabile sc anasto moze cu aa.in-
cularizează mm.in tercost ali în partea lor ante- tercost ale anterio are.
rioară şi prin ramuri perfoa rte glanda mamară şi
pielea; se~ anastornozează cu aa.inte rcostal e pos- VENEL E PERETELUI TORA CIC
terioar e. In perioa da lacta\iei, ramurile arteria le
care irigf1 mamela se dezvoltă foarte mult. Artera Venele peretel ui antero -latera l ai toracel ui
toracică internă mai dă si o ranu.mi costală late- sînt situate în genera l satelite şi omoni me artere-
rală (r.cos talis lateralis). ' lor. Aseme nea arterel or, venele interco stale sînt
b. - Aa.inte rcostal e anterio are ale spaţiilor anterio are şi posteri oare.

78
Fig. 74 Dispoziţia limfaticelor anterioare.

Venele i11tercostale posterioare - (vv.intercos- nistra), tributară lot v.brahioccfalice s tîngi. Vv.
tales posteriores). Cele din dreapta se varsă as- intercostale lV-JX se varsă în v.hemiazygos, iar
tfel: prima, (v.intercostalis superior dextra) ultimele două în v.hemiazygos accesorie. Astfel,
ajunge în v.brahoicefalică clreaptfi, all-a şi a III-a în ultimă instanţă, w.intcrcostale posterioare sînt
formează: v.intercostală supremii (v.intercostalis tributare venei cave superioare. Uneo ri, v.inter-
suprema), care se varsă de regulă în v.azygos, dar costal5 suprem[i se poa le vărsa în v.azygos. Vv.in-
si în subcavie sau brahiocefalică; celelalte se varsă Lercostale posterioare primesc ramuri dorsale (rn-
direct în v.azygos. Uneori şi prima v.intercostală mus dorsalis) de la mm.jgheaburilor vertebrale şi
9reaplă se poale vărsa în v.intercostală supremă. de la pie lea spatelui, şi rapwri spinale (r.spinalis)
In stînga, prima venă intercostală (v.intercostalis de la măduvă ş i meninge. ln acest mod se stabilesc
superior sinistra) se varsă în v.brahiocefalică legături cu plexurile vertebrale.
stîngă, avîncl un traiect ascendent, oblic lateral, în Venele intercostale anterioare (vv.intcrcos-
stînga arcului aortic, lateral de n.vag stîng şi de Lales an leriores) se va rsă în w.rnusculofre11ice
o.frenic. Următoarele două vene formează iânter- (vv.musculophrenicae) şi în 1'1'.toracice illteme
costa!tl supremă stingă (v.intercostalis suprema si- (vv.thoracicae internae) , iar acestea în vena bra-

79
hioce[alică cerespunzătoare. Vv.tor acicc interne limfatic drept. În fiecare spaţiu interco stal există
sînt în număr de două, în cea mai mare parte a cîte două trunch iuri limfati ce. Vasele eferen te ale
traiect ului lor, unindu -se la nivelul cartila jului gangli onilor limfati ci, din ultime le patru-c inci
spaţii inte rcostal e form ea ză un trunch i care se
costal 3, într-un singur colecto r venos, care se
aşează medial la artera omonimă. Ele se ansto-
deschid e în cistern a chyli;
mozează cu vv.inte rcostal e posterioare, v.azygo
s -Gang lionii sternali (nodi lymph atici ster-
şi toracică laterală. Traiect ul ş i raportu rile lor au nales, nodi lymph atici parast crnale s). Sînt în
număr de 4-5 de fiecare parte, fiind situaţi la
ex-
fost arătate la descrie rea aa.inte rcostale. late-
tea anterio ară a spaţiul ui interco stal,
Venele extrin.seci sînt tributa re vv.axilară si tremita
subclavii. Datorită statiun ii bipe de vv.inten.:ostal~ ral de artera toracic ă internă , de la cartilaj ul pri-
şi toracic e intern e prezintă valvule . Semnal ăm
mei coaste pînă la proces ul xifoid. Ei string limfa
anasto mozele între vv.per etelui toracic şi cele ale de la partea supraombilicală a peretel ui antero -
peretel ui abdom inal (vezi abdom enul). lateral al trunchi ului, diafragmă, partea anterioară
a pleurei parieta le şi a spaţiilor interco stale, ca-
dranul supero -media l al glande i mamar e şi de la
LIMFATICELE PERETELUI TORACIC
partea superioară a ficatul ui, eferenţele lor
Limfat ice le perete lui toracic se împart în vărsîndu-se fie în trunch iul bronch omedia stinal
limfati ce superfi ciale, care colectează limfa de la respect iv, fie la confluienţa venelo r jugulară in-
piele, glanda mamară şi muşchii extrins eci ai to- ternă şi subclav ic, sau, colecto rul dre pt se poate
racelui şi limfati ce profun de, care colectează lim- deschi de în vena subclav ie dreaptă, pe cînd cel
fa de la muschi i intrins eci, de la schelet ul torace- stîng în canalu l toracic .
lui şi de la ~lelalte stratur i profun de pînă la ple u- -Gang lionii diafragmatici (nodi lympha tici
ra parietală inclusi v. De sublin iat faptul că , phrenic i). Sînt situaţi pe faţa superioară a diafrag -
muşchii intrins eci drenează limfa, exclusiv în gan- mei. Unii dintre ei sînt situaţi posteri or de baza
glionii profun zi pe cîad cei extrins eci şi glanda proces ului xifoid şi strîng limfa de la faţa super-
mamară, aşa cum am arătat, trimit limfa a tît
în ioară a ficatului, pe cînd alţii sînt aşezaţi în raport
ganglio nii profun zi cît şi cei superfi ciali. cu a şaptea articulaţie condrocostală şi primes c
Limfaticele superficiale: cele din partea pos- limfa de la partea anterioară a diafrag mei. Efe-
terioară a toracel ui se varsă subsca pular, pe cînd rentele acesto r ganglio ni ajung în ganglio nii lim-
cele antero -latera le în grupul pectora l al ganglio - fatci sternal i. Altii sînt situati lateral de pătrun­
nilor axilari. Vasele limfati ce superf iciale merg derea nervulu i f;enic în diaf~agmă, cei care sînt
împreună cu cele profun de din regiun ea pectorală în raport cu n.freni c dre pt fiind sitaţi anterio r de
în vasele situate pe suprafaţa muşchiului dinţa t locul de vărsa re al venei cave inferio are. Ei strîng
mare; altele se îndreaptă spre cartilaj ele costale , limfa de la diafragmă şi de la fata superioară a
ajungîn d la ganglio nii sternal i, putînd stabili ana- ficatulu i şi o trimit în ganglionii medias tinali pos-
stomoz e cu cele din partea opusă pe dinaint ea teriori. Poster ior de stîlpii diafrag mei se găsesc
sternul ui. Limfa pie lii preste rnale este drenată cîţiva ganglio ni ale căror eferen te se unesc cu cele
atît în ganglio nii sternal i cît şi în cei medias tinali ale ganglio nilor limfatici lombar i şi ale celor me-
anterio ri. Foarte puţine din limfati cele superfi - diastin ali poste riori. Astfel, la acest nivel se sta-
ciale şi anume acelea care drenează din partea bilesc anasto moze între limfati cele pleure i şi cele
superioară a regiuni i mamar e ~i din regiun ea sub- ale periton eului, de unde posibilitat ~a propagării
claviculară urcă superi or spre gg.cervicali profun - infectii lor de Ia o seroasă Ia cealaltă. Intre reteau a
zi (fig. 74). limfatică profundă şi cea superficială se stabile sc
Ganglionii limfatici profunzi ai peretu lui to- multip le anasto moze, ceea ce explică posibil itatea
racic se împart în: ca infecţiile pleura le sau pleuro pulmo nare să se
-ganglioni intercostali (nodi lymaph atici in- compli ce prin metast azare pe această cale cu ab-
tercost ales) sînt dispuşi în lungul spaţiilor inter- cese subcut anate (fig. 75).
costale, în special în partea lor posterioară, unde În afară de ace.~ti ganglio ni, în regiun ea pec-
sînt în raport cu capul şi colul coastel or. Ei sînt torală se mai descriu unii situaţi subcut anat, alţii
aşezaţi sub pleura p arietală în lungul arterel or in- la margin ea inferioară a muş chiului pector al mare
tercost ale. Aceşti ganglio ni primes c limfa de la (gg.pec torali Sorgiu s), altii pe faţa superficială a
partea pos tero-laterală a spa ţiilor interco stale de muşchiului pectora l mic (gg.Ro tter) sau la margi-
la pleura parietală posteri o ară, de la muşchii nea inferioară a acestui a. Gg.inte rpector ali dre-
jgheab urilor verteb rale şi <le la coloan a verte- nează limfa în ganglio nii subclav iculari şi cei me-
brală; cei stîngi şi cei inferio ri drepţi o trimit în diastin ali posteri ori. Aceş ti ganglio ni din regiune a
canalu l toracic , iar cei superio ri drepţi în ductul pectorală sînt legaţi între e i printr- o retea de vase

80
ll.13uloralir minor
l/.~edon:dis 1mz;C,r
/faAlm CL

Fig. 75 Limfaticele capului, gîtului şi axilei.

limfa tice care, sau pot pe rfora muşc h i ul pecLora l esofagului şi al venei cave infe rioare şi în s fîrşit
ma re (cale transpectorală) pentru n ajunge în cel de al 3-lea situat posterior, este tributar gan-
ganglionii axi lîa ri, ori ocolesc marginen inferioară glionilor sita\i în jurul hia tus ulu i <lOrtit: al di<lfrag-
a muşchilo r pectorali pentru a ajunge tot în gan- m ei. Plexul de pe faţa infe rioară a diafragmei sta-
glionii axilari (fig. 76). bileş te anus to mo ze c u limfa ticele fict1L ului, ia r
La nivelul diafragme i se po l individua liza vasele sa le periferice cu cele din ţesui.ul subpe ri-
două plexuri, cu multiple anastomoze, unul p c tcmeal.
(aţa superioară, celălalt pc faţa infcrioarfi. E le
sînl mai bine reprezentate în locurile în c<1re din- PERETELE ABDOMINAL
fragma es te acoperi tă cu pleură ş i peritoneu.
Plexul limfatic de pe faţa super i oară es le în
ARTERELE PEREŢILOR ABDOMINALI
legătură cu vasele Limfatice ale pleurei costa le şi
mediastinale, e ferentele sale împărţindu -se în trei Pe re te le unei jumătăţi ele abdome n, primeşte
grupe. Un grup anterior se varsă în ganglio nii lim- sînge arterial din următoare le surse: ultime le cinci
fa tici frenici si anume în cei situati în raport cu arte re in tercostale , artera subcos t nl ă, patru artere
cea de a 7-a' articulaţie condrocostală; un gru p lombare, artera epigastrică superioa ră, <:irtera
mijlociu se varsă în ganglionii limfatici din j urul musculofrenică. arte ra epigas trică in feri oară, a r-

81
G/anolut'~ lllyro1~a.­
L) uelv.s J'!Joracief/.s
ii. .sv/Jt:'/a v1â..

Y.ca11a s~rhr . IJtYnla:zyoos


IZL!C'e .SS OriQ_,
Y.~os
~vc1u.5 lhcvact~v. Y IJ~mti:uy_q_os
;Yo~ '/_ym11halt'tr///Jh- H. 1'hl.:reo.5i'aus 1nlem(/.s
<To.tlali.5 H. .sv.OC!oJla//.s
e.-:rkr~act/j-fi'~~~~;l!1!~msl~ ~\'11\tl:Hl- /J /a,.a/Jragma.

Trun~vs }f.!m6a/1~
s/n1~/er

A.1vaca. ~xlema

Fig. 76 Trunchiurile colectoare limfatice.

tera circumfcxă iliacă profundă, artera iliolom- Ram urile colaterale sînt: - ramuri musculare
bară, artera epigastrică superficial ă şi artera cir- pentru muşchii laţi ai abdomenului, ramura cuta-
cumflexă iliacă superficială (fig. 77). nată lateralii (ramus cutaneus Ia teralis) care pcr-
ARTERELE INTERCOS'IALE Vil-XI (arteriae inter- forea:tă şi muşchii intercostali externi şi m.oblic
costales). După· ce au străbătut spaţiile intercos- extern de-a lungul liniei axilare mijlocii şi vascu-
tale împreună cu vena ş i neIVul intercostal res- lari:tează tegumentele peretelui lateral abdomi-
pectiv, aceste artere merg împreună cu celelalte nal, la nivelul hipocondrului; - ramurile cutanate
elmente ale mănunchiului vasco-neIVos inte rcos- mediale (ramus cutaneus medialis) care străbat
tal în interstiţiul dintre m. transvcrs şi ro.oblic in- m.oblic intern şi m.oblic extern şi devin cutanate,
tern, pe care îl străbat segmentar pînă aju ng îna- lateral de ro.drept abdominal, irigînd pielea pere-
poia tecii ro.drept abdon inal. Perforează lama te lui lateral si anterior al abdomenului.
posterioară a tecii ro.drept împreună cu nervii ARTERA 'suBCOSTJ\L,\. (artera subcostalis). Se
omonimi şi se termină prin ramuri musculare pen- desprind de pe faţa dorsală a ao rtei toracice,
tru ro.drept, ramuri cutanate şi ramuri anastomo- îndreptîndu-se apoi lateral şi posterior (cea din
tice. Aa.intercostale realizează anastomoze cu ra- dreapta este mai lungă trecînd şi peste corpul ver-
muri din a.epigastrică superioa ră, cu ramuri din tebrei). Ajuns ă în dre ptul găurii intervertebrale
a.epigastrică inferioară şi din arterele lombare. dă o ramurii posterioarii (ramus dorsalis). Din ra-

82
mura dorsală se desprinde o ramurri spinaltî (ra- superioară şi a.epigastrică inferioară.
mus spinalis) care pătrunde în canalul vertebral A RTERELE LOMBARE (aa.lumbales). Sînl patru
şi vascularizează meningele şi măduva spinilrii. artere lombare. Cea ele-a V-a (numită a.lumbrtlis
Apoi ramura dorsală trece printre apofiza trans- ima) este scurtă şi se desprinde clin a.sacrală me-
versă a vertebrei a XII-a toracice şi procesul ws- die, primind o ramurii şi din a.iliolombară. Cele
tiform al primei vertebre lombare la muşchii ~i patru artere lombare se desprind de pe faţa pos-
Lcgumentele peretelui posterior abdominal pe terioară a aortei abdominale şi trec apoi posterio r
care îi vascularizează. Ea dă pentru tegumente o de lanţul simpatic lombar, iar cele din dreapta
ramură cutanată medială şi ramură cutanată late- încrucişează posterior şi vena cavă inferioară.
rală. Apoi fiecare arteră trece printr-o arcadă a
Artera subcostală merge apoi (împreună cu m.psoas împreună cu. ramura comunicantă a ner-
nervul şi vena subcostală) anterior de m. pătrat vului spinal lombar. In dreptul găurii interverte-
lombar. Perforează împreună cu nervul aponevro- brale se desprinde ramura dorsală (ramus dorsa-
za posterioră a m.transvers abdominal şi pătrunde lis). Această ramură dorsală dă o ramură spinalii
în interstitiul dintre m.transvers si m.oblic intern (r.spinalis) care piitrunde în canalul vertebral şi
abdominai pe c_are îl străbate me;gînd inferior de vascularizează meningele şi măduva spinării. Ra-
ultima coastă. In final ajunge şi ea înapoia tecii mura dorsală trece apoi printre procesele costi-
ro.drept abdominal, în partea inferioară a f orme ale vertebrelor lombare şi ajunge la
muşchiului şi se termină prin ramuri care perfo- muşchii şi tegumentele din regiunea lombară pe
rează această teacă prin Iama ei posterioară. care le vascularizează prin ramuri musculare şi cu-
Acestea se distribuie la m.drept abdominal şi tanate. După ce s-a desprins ramura dorsală, ar-
m.piramidal iar altele se anastmozeazf1 cu ramuri tera lombară pătrunde în grosimea m.psoas (între
clin a.epigastrică inferioară şi din a.epigastrică su- cele două planuri de origine). Arterele lombare
perficială. Irigă muşchii cu care vine în raport, dă trec posterior de plexul lo mbar şi ies, primele
ramuri cutanate pentru segmentele flancului şi re- două pc faţa anterioară a m.psoas,. iar ultimele
giunii inghinale şi se anastomozează cu arterele douii, prin marginea lui laterală. In continuare
lombare, cu arterele intercostale, cu a.epigastrică merg anterior de m.pătrat lombar ~i pătrund în

B.

4c1iruml;f~xu--J-·--"<'~
rltum pro/i;ndo

Fig. 77 A-Artere parietale abdominale; B- neNi parietali abdominali.

83
interstitiul dintre m.trasvers si ro.oblic intern pe
care îl ~trăbat dinapoi înaint~ şi metamerie.
Aceste artere irigă muşchii cu care vin în ra-
port şi dau ramuri anastomotice cu: a.subcostală ,
a.epigastrică inferioară , a.epigastrică superficia lă,
a.circumflexă profundă, a.circumflexă iliac ă su-
perficială şi cu a.i liolombară (fig. 78).
ARTERA EPIGASTRI CĂ SUPERIOARĂ ( a.epigas-
trică superior). Ramura terminală a arterei tora-
cice interne, o continuă pe aceasta, ele la al VI-lca
spaţiu intercostal în jos. Ea trece din peretele to-
racic în ceai abdominal prin trigonul sternocostal
şi pătrunde în teaca dreptului abdominal (înapoia
muşchiului), ajungînd pînă la ombilic. Se tremină
prin una- trei ramuri care pătrund în grosimea
muşch iului d rep t unde se an astomoz;eaz;ă prin
inosculaţie cu ramuri similare din a.epigastrică in-
ferioară. Artera dă ramuri colaterale, musculare,
care irigă m.transvers toracic, m.transve rs abdo-
minal şi diafragma; cutanate, care irigă pie lea re-
giunii epigas trice şi ombilicale; anastomotice: cu
a.epigastrică s uperioa ră de partea opus ă, cu arte-
rele intercostale şi cu a.hepa tică (prin arteriolele
lig.falciform ).
ARTERA MUSCULOFRENICĂ (a.musculophreni-
ca). este ramura terminală laterală a a.toracice in-
terne, se detaşe ază la nivelul spaţiului al V-lea in-
tercostal, merge apoi profund de arcul costal, de-a
lungul originii costale a diafragmei şi dă ram uri
musculare pentru diafragmă şi muşchii la ţi abdo-
minali precum şi arterele intrecostale anterioare
pentru ultimele cinci spaţii intercostale.
ARTERA EPIGASTR ICĂ INFERIOARĂ ( a.epigastri-
ca inferior). Se desprinde din artera iliacă ex- Fig.78 Teritorii arteriale cutanate pe faţa anterioară

ternă , înapoia lig.inghinal, mai înai nte ca a.iliacă


a trunchiului.
să pătrundă în lacuna vasculară. Imediat după ori-
gine, ea descrie o curb u ră posterior de marginea ro.piramidal;
inferioară şi m edi a l ă a orificiului inghinal pro- Artera cremaslerică (a.cremasterica) care se
fund, fiind încrucişată supero-latcral la acest ni- desprinde în porţiunea i niţi a l ă a arterei epigas-
vel, de canalul deferent sau lig.rotund al uterului. trice inferioa re, pătrunde prin inelul inghinal pro-
Apo i, artera urcă pe dinapoia jumătăţii lig.inghi- fund în canalul inghinal , pe ca re îl străba te în gro-
nal spre ombilic, prin ţesutul preperitoncal, de- simea m.cremaster, postere-lateral de elementele
terminînd pc faţa endoabdominală a peritone ului funiculului spermatic. Artera iese apoi prin ine lul
parieta l ante rio r, plica o mbilical ă l a tera l ă şi inghinal superficial şi dă ramuri care vasculari-
pătrunde apo i în teaca dreptului abdominal, an- zează: m. piramidal, tegumente le de la rădăci na
terior de linia arcuată şi poste rior de muşchi. penisului, tunicile funiculului spermatic ş i ale
Ramurile e i terminale (1-3) pă trund mai scrotului. Ramura sa term in a lă se an astomozează
adînc în ro.drept şi Ia nive lul ombilicului sau su- în partea inferioară a epididimului cu artera de-
praombilical, în plină masă muscul ară, se ;rnasto- ferenţia l ă şi artera testiculară. A.ligamentu.lui ro-
mozează prin inosculaţie cu ramuri similare din tund ( arte ria lig. tere tis u teri) corespunde a.cre-
a.epigastrică superioară. Ramuri le sale colate rale masterice. Ea are un traiect asemănător, mergînd
sînt: să se distribuie în cele din urmă în regiunea an-
Ra m ura pubiană (ra mus pubicus). care terioară a labiilor mari; ramura anastomoticcî cu
ajunge în spaţiul suprapubian unde se Clnasto mo- o ramură din a.obturn to rie. Aces tă anastomoză se
zeaz;ă cu cca de partea opusă. Ea vascul ari zează face obiş nuit s uperior el e marginea la t era lă a
simfiza pubiană şi dă nim uri pentru ro.drept şi Iig.Jacuna r ş i era numi tă de ce i vechi „corona

84
morlis". Pe timpul practicării herniotom iei. inelul perficialis ). Ramură a a.femural e, se desprinde
de strangular e al herniei femurale crn secţionat clin acesta imediat sub lig.inghina l, perforează fas-
pe marginea medială a sa, corespunz înd lig.Iacu- cia lata ~i devine supcficială urcînd spre ombilic.
nar şi acestei anastomo ze, fapt care producea o Ramurile ei vascularizează ganglionii superficiali,
hemoragie deseori mortală, de unde denumirea pielea de la nivelul plicii inghinale, tegume ntele
d e „corona mortis", dată acestei anstomoz e. regiunii pubiene şi o mbilicale. E a se anastomo-
A.epigastrică i nferioară dă şi ramuri musculare zează cu: a.epigastrică inferioară. a.crcmasterică
pentru mm.abdom inali şi se anastomozează cu şi a.circumflexă iliacă superficială (fig. 79).
a.epigastrică superficială, a.cicuml1exa iliaca pro- A.CIRCUMf:"LEXA ILIACĂ SUPERFICIALĂ (a .cir-
fundă, a.circumOexă iliacă superficială, an.lom- cuml:lexa ilium superficialis) se desprinde din a.fe-
bare şi cu aa.interco stale. murală, uneori printr-un trunchi comun cu a.epi-
A.CIRCUl'v!FLEXA ILIACĂ PROFUNDĂ (a.circum- gastrică superficială. Devi ne superficială per-
fexă iliacă profunda) . se desprinde înapoia lig.in- forînd fascia lata şi se îndreaptă lateral, paralel
ghi nal , de pe faţa laterală a a.iliace externe, cu lig.inghinal, clînd ramuri pentru tegumentu l de
străbate spaţiul dintre fascia transversală şi fascia la nivelul plicii inghinale. Se anastomozează cu
iliacă, urcă spre lateral, înapoia ligamentu lui i_!1- <la.circumflexă iliacă profundrt, fesieră superioarf t
ghinal pîoă Ia spina iliacă antero-superioară. In şi circumflexă remuram.
continuar e ea merge de-a lungul crestei iliace la
nivelul căreia se anastomozcază cu una sau mai VENELE PERETELUI ABDOMINAL
multe ramuri din ramura superficia lă a ram urii
iliace din a.iliolombară. Asfel se formează un arc Vene le p rin care este drenat sîngelc venos
din pereţii unei jumătăţi de abdomen , sînt
arterial de-a lungul crestei ili<lce, din care pornesc
următoarele: v.epigastrică superficială, v.cicum-
ramuri pentru mm.la~ i ai abdomenu lui, pentru
flexă iliacă superficială, v.epigastrică inferioară,
m.iliac şi ramuri cutanate pentru pie lea din drep-
v.circum11exă ili acă profundă, v.iliolombară, ve-
tul crestei iliace şi din regiunea fesieră superioară.
A.circumflexă iliacă profundă dă o ramură ascen-
nele lombare, v.subcostală, venele intercosta le
dentă (r.ascend ens) care dă ramuri musculare
Vil-XI, venele epigas(rice superioar e, vena (ve-
pentru m.laţi ai abdomenu lui. ramuri cutanate ne le) musculo-[ rcnice şi v.toracicfi laterală (sau
pentru tegumente le regiunii abdomina le laterale vena toracoepigas trică ). Unele din aceste vene au
şi ramuri anastomo tice cu a.epigastrică inferioară
un traiect subcutana t pe cea mai mare întindere,
însoţind arterele superficia le omonime, iar la al-
şi cu aa.lombar e.
tele sînt superficiale numai venulele lor _de origine
ARTERA ILIOLOMBARĂ (a .iliolumba lis). Ra-
(ex.venele lombare, intercosta le, etc.). In general
mură din a.iliacă internă, se desprinde din trun-
există cîte doufl ve ne satelite pentru o a rteră
chiul ei posterior, urcă înapoia a.iliace inte rne, omonimă, cu unele excepţ ii care vor fi ariHate.
dar anterior de trunchiul nervos lobosacra l şi Venele peretelui abdomina l se varsă di rect sau in-
ajunge apoi la tera l de corpul vertebrei L 5, medial direct în ve na cavă superioară, sau în vena cavă
de m.psoas. Aici divide în ramurile sale terminale: inferioară . De no tat că venulele de origină pentru
o ramurtl lombară ( r.Iumbalis) şi o ramurt/ iliacii cele care se varsă în vena cavă superioară, se ana-
( r.iliacus). stomozează cu venulele de o rigine ale venelor
Rarnura lombară urcă <Interior şi medial de care se varsă în vena cavă inferioarft, realizînd
m.psoas şi dă ramuri musculare pentru muşchii cinastomoze cavo-cave, în special, prin reţeaua ve-
psoaşi, m.pălrat lombar, m.transve rs, mm .inter- noasă superficia l ă perio mbilicală; altele realizeazfa
transversa ri lombari. Asemenea aa.scgmen tare dă aceste anastomo ze în grosimea muşchilor (ex. ve-
o ramură spinală pentru măduvă, meninge şi ca- na epigastrică inferioară cu venele epigastric e su-
nalul vertebral. O altă ramură se uneste cu ramu- pe rioare în grosimea m.drep l abdomina l). Aceste
ra lombară din a.sacrală medie si se formează cea anastomo ze se di l ată mult şi devin evidente (în
de-a f/..a arteră lo mbară ( a.lumbalis ima). special cele din re ţeaua venoasă superficială) în
Ramura ilia că ajunsă la margine<1 po~te­ cazuri de o bturare a ve nei cave inferioare sau a
rioară a m.iliac, se împatarte într-o ramurii super- trunchiuri lor ve noase mari, care se varsă în ea
fici a lă, care merge de-a lungul crestei iliace ş i (v.femurală, vene iliace) . Reţeaua venoasi.i pe-
irigă mm.laţi abdomina li anastomo zîndu-se cu ra- riombilica lii realizează anastomo ze atît între ori-
muri terminale ale arterei circumflex e iliace pro- ginile acestor aOuenti ai venelor cave (deci ana-
funde şi o ramură p rofundă, care trece profund ~lo moze cavo-cave ) ~îl si anastomo ze între aces ti
de m.iliac şi vascularizează os ul iliac. afluicn~i ai cave lo r ~i cei' ai venelor paraombilica'le
A.El'IGASTRICĂ SUPERFIC IA LĂ (a.epigast rica su- care se varsfi în sistemul ve nos port (anas tomoze

85
portcave) (vezi mai departe „Anastomoze ca-
vocave şi portcave" la nivelul pereţilor abdo-
minali").
VENA EPIGASTRICĂ SUPERFICIALĂ (v.cpigas-
tricca superficialis), adună sîngele venos din
tegumentele regiunii ombilicale şi pubiene; în
ea se varsă de regulă şi Fena dorsală superfi-
cială a penisului - clitorisului - (v.dorsalis pe-
nis - clitoridis - superficialis). Asemenea artei
omonime, ea are un traiect oblic dinspre om-
bilic spre jumătatea lig.inghinal şi se varsă fie
în arcul venei safene mari, fie direct în vena
femurală, perforînd fascia lata la nivelul trigo-
nului femural. Venele sale de origine, se ana-
stomozează în jurul ombilicului cu originile vv.
epigastrice superioară şi inferioară şi cu acelea
ale v.toracice laterale. Frecvent există un
confluent medial al său care se uneste cu un
confluent medial al venei toracice l~terale şi
se formează asfel vena toracoepigastrică Fig. 79 Anastomoze arteriale în peretele abdominal.
(v.lhoracoepigastr ica); această venă cu un
capăt al său se varsă în vena axilară (prin v.to-
racică l aterală), iar cu celălalt se varsă în vena fe- lile arterei omonime, care se unesc înainte de
murală (direct sau prin vena sa[enă mare), rea- vărsarea în vena iliacă externă (mai sus de lig.in-
lizînd asfel o importantă punte anstomo ti că (su- ghinal cu 1-2 cm.). Adună sînge din partea infe-
perficială) între sistemul venos cav superior şi cel rioară a regiunii abdominale laterale, fosa iliacă
inferior. şi regiunea inghinală.
VENA CIRCUMFLEXĂ ILIACĂ SUPERFICIALĂ (ve- VENA ILIOLOM BARĂ (v.iliolumbalis), colec-
na cicumf!exa ilium superficialis). Are acelaş i tează sînge din fosa ili acă, din venele lombare in-
traiect cu artera omonimă. Preforează fascia li:ita ferioare şi realizează plexul venos pe rivertebral,
inferior de ligamentul inghinal şi, după ce a încru- cu v.circumflexă iliacă profundă şi cu vena lom-
cişat pe dinainte o.femural şi a.femurală, se varsă bară ascendentă. Se varsă în vena iliacă internă,
în vena femurală. Ea adună sînge venos din tegu- dar frecvent si în vena iliacă comună.
mentele regiunii fesiere, peretele lateral al abdo- VENELE. LOMBAR E (vv.lumbales). Sînt în
menului şi ganglionii inghinali superficiali. număr de patru, însoţind fiecare cîte o arteră lom-
VENA El'!GASTRI CĂ INFERIOARĂ (v.epigastrica bară. Ele ad ună sînge venos din peretele lateral
in ferior) unică , însoţeşte artera omonimă în şi posterior al abdomenului, ca şi din plexurile ve-
traiectul său şi se varsă în ven a iliacă externă, îna- noase vertebrale externe şi interne din dreptul co-
poia lig.inghinal. Ea adună sînge din stratul mus- loanei vertebrale lombare.
culoaponevrotic al regiunii ombilicale, inghinale Pin originile lor se anastomozea:Gă cu v.sub-
şi pubiene. Origine le sale se anastomozează cu costală, cu v.iliolombară, cu v.epigastrică infe-
originile venelor epigastrice superioare, cu ale rioară, e tc. Ca şi arterei lombare trec pe dinapoia
unor vene care se varsă direct în vena toracică plexului lombar şi se varsă în vena cavă inferioară.
internă, cu venele lombare, intercostale, v.epigas- E le sînt unite între ele de o anastomoză verticală,
trică superficială şi cu venele paraombilicale. As- numită vena lomba ră ascendentă, care urcă ante-
fel prin anastomozele cu w.epigastrice superioare rior de procesele costiforme lombare şi posterior
şi intercostale se formează altă anastomoză cavo- de m.psoas, străbate stîlpul diafragmei printr-un
cavă importantă, iar piq venele parao mbilicale o orificiu comun cu al nervilor splanchnici, se
anastomoză portcavă. In vena epigastrică infe- uneşte cu vena subcostală şi formează în dreapta
rioară se varsă şi vena (venele) cremasteri că vena azigos, iar în stîoga - vena he rniazigos acce-
(v.lig.rotund) şi vena pubiană (prima aduce sînge sorie.
venos de la învelişurile funiculului sparmatic şi VENA SUBCOSTALĂ (v.subcostalis) adună sînge
scatu lui sau din regiunea labiilor mari, iar a doua, venos din peretele abdominal sub coasta a XII_-
din spa~iul suprapubian şi simfiza pubiană). a. Pc marginea medială a ro.pătrat lombar, deasu-
VENA CIRCUMFLEXĂ ILIACĂ P ROFUNDĂ (vena pra ligamen tului arcuat lateral se uneşte cu vena
circumllexa ilium profunda). Sînt două vene sate- lombarii ascendentă şi formează în dreapta vena

86
azigos şi în stînga vena hemiazigos. nete lombare drenează în vena cavă inferioară , iar
VENELE INTERCOSTALE VII-XI (w.intercostales pe ele altă parte venele intercostale drc;:nează în
VII-Xf), satelite arterelor intercostale, aclunii vena cavă superioară prin ve na azigos. In caz de
sîngc; din pereţii anteriori şi laterali ai abdomenu- tromboză sau de compresiune a venei cave infc-
lui. In dreapta se varsă în vena azigos, în stînga riaore sîngele clin jumătatea subcliafragmaatică a
în vena hemiazigos . .Prin originile lor se <rnasto- corpului ajunge în vena cavă superioară, forţînd
mozează cu originile venelor epigastrice infe- şi dilatînd anastomozele cavo-cave, inclusiv pc
rioară şi superioară. cele din peretele abdominal, pe cele care se fac
VENELE MUSCULOFRENICE (w.musculophreni- prin intermediul venelor subcutanate abdominale.
cae ), rezultă
în principal din venele anterioare, Se dialtă mault anastomozele între venele epigas-
corespunzătoare ultimelor spa~ii intercostale, trice superioare şi inferioare, între venele epigas-
fiind de obicei cîte două vene musculofrenice trice superficiale şi venele toracice laterale.
pentru o arteră. Ele adună, de asemenea, o parte Aceste vene subcutanate iau aspectul de litera
din sîngcle venos de Ia nivelul diafragmei şi din „I-I", aspect caracteristic pentru circulaţia colate-
partea superioară a peretelui abdominal. Prin uni- rală ele tip cavo-cav.
rea lor cu venele epigastrice superioare se for-
mează venele toracice interne. Anastomoze porto-cave la nivelul pereţilor
VENELE El'IGASTRICE SUPERIOARE (vv.epigas- abdominali
tricae superiores) cite două pentru artera omo- Vena portă realizează anastomoze alît cu ve-
nimă, adună sîngele venos din regiunea epigas- na cavă superioară, cît şi cu vena cavă inferioară
trică şi ombilicală, iar la nive lul spaţiului Vl in- prin intermediul venelor paraombilicale.
tercostal se unesc cu venele musculofrenit:e şi Venele paraombilicale sînt vene subţiri, si-
formează venele toracice în terne. Venele toracice tuate în jurul ligamentului rotund al ficatului .
interne primesc unele vene superficiale abdomi- Cele din dreapta se varsă, ele regulă, în v.portă
nale. sau în ramura stîngă a ei printr-un trunchi unic.
Cele clin stînga se unesc şi ele într-un truchi unic,
Anastomoze cavo-cave la nivelul pereţilor care de regulă , se vars~1 în vena portă. Cînd o
abdominali parte din vena ombi licală rămînc permeabilă şi
1. Între venulele de origine ale venelor epi- vena paraombilicală stîngă se varsă în ea, atunci
gastrice superioare (afucnţi ai sistemului cav su- ele formează aşa numita „vena lui Burow", care
perior) şi vena epigastrit:ă inferioară şi epigastrică reprezintă o venă portă acccsoric mai importantă.
superfici,ală (arluenţi ai sitemului cav inferior). Există şi vene paraombilicale, care mergînd ele-a
2. Intre originile venei toracice laterale lungul lig.falciform al ficatului, ajung pînă la ficat
( atluen t al venei axilare) şi vena epigastrică su- unde se capilarizează <1lcă tuind mici vene porte
perficială, se dezvoltă frecvent o anstomoză mai accesorii. Pe ele altă parte originea venelor pa-
mare; de regulă, un afluent medial al venei tora- raombilicale se află într-o reţea venoasă periom-
cice se uneşte cu un uf!uent medial al venei ep i- bilicală, clin care îş i mai au origine venule care
gastrice inferioare şi formeazi1 vena toracoepigas- drenează în vena cavă superioară prin venele epi-
trică care leagă v.axilară de v.femurnlă_ gastrice superioare şi în vena cavă inferioarft prin
3. Venele azigos şi hemiazigos realizează şi vena epigastrică in feri oară şi vena epigastrică su-
ele anastomoze importante cavo-cave_ perficială.
Vena azigos care are ca afluenţi vena hemia- În sindromul de hiperte nsiune portală,
zigos şi venele intercostale drepte; se varsă în ve- aceste mici anastomoze între venele paraombili-
na cavă superioară. Dar vena azigos cît şi vena cale şi vene aparţinînd sitemului cav superior şi
hemiazigos se formează prin unirea venei lom- inferio r se dilată foarte mult şi în jurul ombilicului
bare ascendente cu vena subcostală ( azigos în apar venele mult di!CJtate, sub formă de „cap de
dreapta, hemiazigos în stînga )- Vene le lombare meduzii " sau „sp i\e de roată", semn caracteristic
ascendente de la originea v.azigos care merg în în ascite sau ciroze. Dilatarea acestor vene sub-
vena cavă superioară realizează anastomoze ale cutanate abdominale (vcnac subcutaneae nbdomi-
venelor lombare între ele. vene care se varsă di- nis) este consecin\a dila tă rii venelor paraombili-
rect în vena cavă inferioară; în plus ele au ana- cale (vv.paraumbilicales). Ultimele se dilată deoa-
stomoze directe şi cu vena iliacă comună de fie- rece, datorită oblitarfirii venei porte (tromboză a
care parte. ei) sau transformării cirotice a ficatului, sîngelc
4. Plexurile venoase vertebrale atît cel ex- venos din sistemul port nu mai poate circula prin
tern cît şi cel intern sînt o altă cale anastomotică portă şi ia atunci calea venelor paraombilicale pe
importantă cavo-cavă, deoarece pc de o p<1rtc ve- care le dilatfl. Din venele paaombilicale sîngele

87
trece în venele parietale pe calea anstomozelor
porto-cave şi prin acestea se varsă în sistemul cav
superior sau inferior.
În practica chirurgicală se obţin artificial de-
rivaţii ale sîngelui din sistemul port în vena cavă,
anastomozînd vena portă cu vena cavă inferio ară
(anastomoză patra-cavă de tip Eck), sau anasto-
rnozînd vena spletică cu vena renală stîngă (ana-
stomoză spleno-renală de tip Blalock), sau fixînd ,17"'-;tt-rt-tt.t-..vaso !ymoliofico
supraumbf/1calcs
marele epiploon de peretele anterior abdominal st.iperficiulio
(omentopexie, operaţia lui Talma) ; acestea favo-
rizează dezvoltarea anastomozelor între sistemul
port şi sitemul cav.
~H-+-1++-vaso !y.-n,phcr/1<:0
LIMFATICELE PEREŢILOR ABDOMINALI 1nfm11m&licoi<'~
Sl/pnl!i;/clio
Atît vasele limfatice superficiale (vasa lym-
phatica superficialia), cit şi cele profunde (vasa
1-.::::~~~;:::;....+--norl," lymphcim
lymphatica profunda) drenează spre grupele de 'r>juinalis
ganglioni parietali (fig. 80). 5fJjJt:r/lc1a/!s

Grupele de ganglioni limfatici în care dre-


nează limfatice parie tale sînt următoarele:
a. GANGLIONU LIMFATICI AXILARI (nodi lym-
phatici axillares)
Sînt situaţi în axilă, superficiali şi profunzi,
împărţiţi în cinci grupe: apicali, centrali, laterali, Fig.Ba Limfaticele superiiciale ale peretelui
pectorali şi subscapulari. Vasele limfatice superfi- trunchiului.
ciale ale peretelui abdominal anterior şi lateral,
partea supraombilicală, drenează în grupu l pecto- minai posterior, din partea situată adiacent ulti-
ral. Cele mai multe vase limfatice superficiale ale mei coaste.
peretelui abdominal posterior, partea supraomhi- d. GANGLION[[ LlMl'"ATICI DIAFRAGMATICI ANTE-
licală, drenează în ganglionii subscpulari. Se re- RIORI (nodi lymph atici phrenici) primesc limfă de
marcă faptul că atît limfaticele superficiale, cit şi la diafragmă, pleura diafragmatică, pericard, peri-
cele profunde supraombilicale, drenează în grupe toneul parietal diafragmatic şi de la faţa super-
ganglionare situate pe traiectul afl uenţ ilor venei ioară a ficatului. Prin limfaticele ligamentului ro-
cave superioare, în timp ce vasele limfatice super- tund al ficatului şi ale ligamentului falciform, lim-
ficiale şi profunde subombilicale, drenează în gan- fa din regiunea ombilicală drenează şi în acest
glionii situaţi pe traiectul venelor afluente cavei grup ganglionar. Releul acesta limfatic al ombili-
inferioare. Există o mică zonă în jurul ombilicului cului, explică de ce unele cancere hepatice pot da
care drenează însă şi în ganglionii axilari şi în gan- retrograd metastaze ombilicale.
glionii inghinali superliciali. Tot această reţea lim- e. GANGLIONU LIME"l.TICI EPIGASTRICI (nodi lym-
fatică periombilicală are legături ~i cu vasele lim- phatici epigastrici)
fatice ale Iig.rotund al ficatului şi ale lig.falcio- Vasele limfatice însoţesc vena epigastrică in-
form. ferioară. Ele adună limfa straturilor profunde ale
b.GANGLIONII LIMFATICI PARASTERNALI (nodi pereţilor abdominali anterior şi alterai în partea
Iymphatici parasternales). lor subombilicală.
În acest grup drenează limfa de la ganglionii f. GANGLIONU LIMl'"ATICI ILIACI EXTERNI (nodi
diafragmatici anteriori, de Ia partea profundf1 su- Iymphatici iliaci externi)
praombilicală a peretelui abdominal antero-late- Sînt situa ţi în pe lvis, de-a lungul vaselor
ral (epigastru, hipocondru, regiune ombilicală) ca iliace externe. Ei primesc limfa de la ganglionii
şi unele Iimfaitce superficiale din epigastru şi hi- inghinali superficiali şi profunzi, în parte de la
pocondru. uter. vezică urin ară şi ure tra posterioară, precum
c. GANGLIONII LIMFATICI INTERCOS1ALI (nodi şi ele la ganglionii epigastrici, ganglionii obturatori
lymphatici intercostales ). ~ i circumflex.i iliaci profunzi.
În ganglionii intercostali din ultimele spaţii g. GANGLIONII LIMFATICI INGHINALI SUPERFICIA-
intercostale drenează şi limfa din peretele abdo- LI (nodi lymphatici inguinales superficiales) sînt

88
situaţi superficial în trigonul remurai şi împă rţiţi frapi riform, înconjură spina isch iati că ~i ajunge
convenţional în patru grupe: supero-inlern, su- s trăbătînd mica ga ură i schi atică pe peretele su-
pero-extern, infera-intern şi infera-extern. pero- la teral al fosei ischio rectale împre ună cu
Vasele limfatice superficiale ale părţii su- n.rusinos si vena ruşinoasă internă într-un canal
bombilicalc ale pereţilor abdominali anterior şi la- fasclal (A'Icock) formal prin dedubla rea fasciei
teral, însoţesc vena epigastrică superficială şi vena ro.obturator intern la acest nivel ( canalis puden-
circumflexă iliacă superficia l ă şi duc limfa în gru- dalis ), Străbătînd, dinapoi îna inte acest cana l,
purile supero-extern şi supero-inlern. Tot în gru- ajunge în perineul anterior, unde es te situată pc
pul supero-intern drenează ş i vasele caare duc fa~a medială a ramurei ischionului ş i ram ure i in-
limfa de la tunicile funiculului spermatic şi scro- ferioare a osului p ubis, imedia t deasupra fasciei
tului, cît şi limfaticele penis"l:!lui (vulvei), şi cele superioare a diafragmei urogenitale ce se inseră
superficiale ale perineului. Insoţind ligamentul pe oasele mai sus amintite; şi aici mănunchiul vas-
rotund al uterului, cîteva vase limfatice drenează culo-ne rvos este învelit într-o teacă conjuctivă
limfa de la fu ndu l u terului şi fundurile de sac ute- provenind dim membrana perineului sau fascia
rovaginale în grup ul supere-intern. Vasele limfa- ro.obturator intern. Mai înainte de a ajunge la ni-
tice superficiale ale peretelui abdominal posterior velul ligamentului transvers al perineului ea de-
(partea de sub ultima coastă) drenează în gr upul vine artera dorsală a pen isu lu i (clit oris ulu i)
supero-extern. trecînd posterior, anterior sau străbă tîndu-1 pen-
h.GANGLIONIJ IN GHJN/\Ll PROrUNZI (nocli Iym- tru a ajunge pe faţa dorsală a corpilor cavernoşi .
phatici inghin ales profundi) sînt situaţi în jurul va- Traiectul continuă pînă Ia glandul penisului ( cli-
selor femurale sub fascia lata. Ei primesc limfa de torisului) prin şanlul dorsal dintre cei doi corpi
la ganglionii inghinali supe rficiali şi vasele limfa- erectili, profund de fascia profundă a penisului
tice profunde ale membrului inferior ş i drenează (fig. 81 ).
în ganglionii iliaci externi. Ramurile sale perineale şi genitale sînt:a.rec-
i. GANGLIONJJ LOMBARI (nodi lymphatici lum- tal ă inferi oară, a. perineală, a.uretrală, a.bulbului
bales) penian (a .bulbului ves tibular) a .profundă a peni-
Sînt situaţi în spaţiul re trope ritoneal în jurul sului, (a.profundft a clito risului), a .dorsa lă a peni-
aortei abdominale şi venei cave inferioa re. Ei pri- sului (a.dorsalii a clitorisului).
mesc limfa de la ganglionii iliaci externi, iliaci in- A.RECTALA !Nf'ERIOARA (a.rectalis inferior).
terni şi sacrali, de la testicul sau ovar, de la corpu l Este sau o ramură unică sau se desprind două - trei
uterului şi trompa uterină, de la rinichi şi glandele artere rectale inferioare din a.risinoasă internă la
suprarenale, de la ficat (faţa inferioară) , cit şi va- nivelul fosei ischiorectale, mecda l de tuberozita-
sele limfatice profunde ale peretelui posterior ab- tea ischiatic{!. De regu l ă se desprinde ca un trun-
dominal. Vasele limfatice care aduc limfa de la chi unic, scurt care se subîmparte în doufi -lrei ra-
peretele abdominal poste rio r (de sub ultima co- muri care coboarii me dial spre cana lul ana l prin
astă) însotesc venele lo mbare. Trec ca si aces ta grăs imea fosei ischiorenale. Aces te ramuri vascu-
între plan'urile de origine ale m.psoas,' înapoia larizează partea inferi oară a canalul u i ana l,
plexului lombar. Se descriu pe traiectul lor şi gan- ro.sfincter anal extern şi tegumentele din jurul ori-
glionii limfatici situaţi în grosimea m.psoas. ficiului an al. R amurile ei se anastomozează în pe-
Vasele eferente care pornesc de la ganglionii retele canalului anal cu ramurile celorlalte artere
lo mbari, formează de fiecare parte a coloanei ver- renale.
tebrale lombare cite un trunchi limfatic lombar. A.PER IN EALĂ (a.pcrinealis) se desprinde din
Cele dou ă trunchiuri limfatice lombare, stîng şi a.ruşinoasă internă superior de originea m. Lrans-
drept, se unesc retropa ncreatic cu trunchiul lim- vers superficial al perineului, ocoleşte marginea
fatic intestinal pentru a forma canalu l toracic. posterioară a acestui mu şchi, sau îl traversează
pentru a ajunge pc faţa lui inferioară , apoi se
PERINEUL îndreptă profun d de fascia superfici a lă spre
înain te şi medial s triibătînd triunghiul ischiobu l-
ARTERELE PERINEULUI bar. Ramurile sale term inale perforează fascia su-
perficială n perineului şi se numesc ramuri scro-
Perineul este vascularizat ca şi organe le ge- tnle posterioare (rami sco talcs posteriores) JCJ
nitale externe de artera rusinoasă internă una din bărbat, care se distri buie tegu mentelor din partea
ram urile terminale ale art~rei iliace in te rne. posterioară a scrotului sau ramuri lnbiale poste-
ARTERA RUŞINOASĂ INTERK.\ (a.puclencla inLcr- riaore la rcmeic (rami labialcs posteriores) pentru
na) iese din cavitatea pelvină prin marca ga ură CH vasc u l arizează porţiun i le posterioare a le labii-
ischiatiacă, p ri n poqiunca medială a orificiului in- lor mari ~i mic i. Arlera dă pe traiectul său o rn-

89
1

Rr v~S/Cuks
= Jb..,,,res-.....__,

Bv/6110

Fig.81 Ramurile a. ruşinoasă internă.

mur[! cutanată numită ramura perineal[! superfi- Ramurile sale irigă m.sfincter uretral, porţiunile
cială si ramuri musculare pentru cei trei muschi anterioare ale m.bulbospngios şi m.ischicavemos,
care delimitează trigonul ischio-bulbar: m.tras~ers corpul spongios şi uretra peniană.
superficial al perineului, m.ischiocavernos şi La femeie esle mai scurtă. Ea coboară pe
m.bulbospongios. sub rădăcina clitorisului şi se termină prin fine ra-
A.BULBULUI PENIAN (a.bulbi penis) sau a.bul- muri la nivelul plexului venos ce separă clitorisul
bului vestibular (a.bulbi vestibuli) se desprinde de bulbii vestibulari. Ea dă de asemenea ramuri
din a.rusinoasă internă anterior de a. perineală si pentru m.sfincter uretral, pentru părţile ante-
coboară 'printre fascia superioară şi cea inferioar'ă rioare ale m.bulbospongios şi uretră.
a diafragmei urogenitale pentru a ajunge pe faţa A.PROFUNDĂ A PENISUUJI (a.profunda penis)
profundă a bulbului penian (sau vestibular). La sau A.PROf'UNDĂ A CLITORISULUI (a.profunda clito-
bărbat ea se află înapoia uretrei membranoase, la ridis) se desprinde din artera ruşinoasă internă
femeie poslero-lateral de uretră. Ramurile sale sub simfiza pubiană, traversează lig.trasvers al pe-
vascularizează bulbul penian (sau vestibular), rineului sau trece posterior de el şi ajunge poste-
m.trasvers profund al perineului, m.sfincter ure- ro-medial de corpul cavernos al penisului (clito-
tral şi m.bulbospongios. ris ului) şi pătrunzînd în corpul cavernos de
A.URETRALĂ ( a. urethralis), se desprinde din aceeaşi parte îl străbate dinapoi înainte pînă
a.ruşinoasă internă, posterior de simfiza pubiană, aproape de gland. Ramurile ei terminale se ana-
coboară apoi spre medial şi înainte, străbătînd stomozează cu cele de partea opusă şi cu ramuri
membrana perineală şi ajunge pc faţa dorsală a terminale din a.uretrală (la bărbat).
corpului spongios. După un scurt traiect pc A.DORSALĂ A PENISULUI (a.clorsalis penis) sau
această faţă, pătrunde în corpul spongios (aproxi- A.DORSALĂ A CLITORISULUI (a.dorsalis clitoridis)
mativ sub simfiza pubiană) şi înaintînd postero-la- este ramura terminală a a. ruşinoase interne. După
teral de uretra peniană aj unge aproape de glandul ce a traversat lig.transvers al pubelui, sau a trecut
penisului, unde ramurile ei terminale se anasto- anterior de el, traversează la bărbal şi lig.fundi-
mozează cu ramuri din a.profundă a penisului. fo rm al penisului (la femeie trece lateral de

90
lig.suspensor al clitorisului) şi parcurge apoi dina- cavernoşi, ele la tegumentele penisului sau de la
poi înainte şanţul de pe faţa dorsală a penisului scrot sau labiile mari. Vena ajunge sub simfiza pu-
(sau clitorisului) dintre cei doi corpi cavernoşi. la- biană şi străbătînd spaţiul dintre lig.arcuat al pu-
teral de vena dorsală profundă a penisului (v.dor- beului şi lig.transvcrs al perineului, intră în pelvis.
sală profundă a clitorisului) pînă la baza glandu- Ime diat se împarte în două-trei ramuri, dintre
lui. La acest nivel formează cu cea de partea care 1-2 se îndreaptă şi se unesc cu venele plexu-
opusă un inel arterial din care se desprind ramuri lui Fenos prostatic (plexus venosus prostaticus) la
pentru prepuţ şi pentru gland. Alte ramuri din bărbat sau plexul venos vezical (plexus vcnosus vc-
acest inel se anastomozează cu ramuri din a.pro- sicalis) la femeie; cealaltă ramură constituie una
fundă a penisului (clitorisului) şi a.uretraifJ (la din originile vv.ruşinoase interne;
bărbat). Ramurile sale colaterale vascularizează -l'enele profunde ale penisului (vv.profundae
pielea penisului, scrotul, corpii cavernoşi şi corpul penis) sau ale clitorisului (vv.profundae clitoridis)
spongios. adună sîngc din corpii erectili, ies din corpii ca-
vernoşi pe faţa medială a rădăcinilor penisului sau
VENELE PERINEULUI clitorisului şi trecînd pe sub marginile ramurilor
Venele perineului şi organelor genitale ex- inferioare ale pubisului ajung în pelvis. Aici une le
terne duc sîngele venos atît direct spre vena ramuri pornite din ele se îndreaptă spre plexul
ruşinoasă internă cît şi spre plexurile venoase ale
venos prostatic la bărbat sau plexul venos vezical
pelvisului cu care au numeroase anastomoze. la femeie, dar cca mai mare parte a sîngelui este
drenată însă prin vene care constituie altă origine
V.RUŞINOASĂ INTERNĂ (v.pudenda interna) se
formează posterior şi inferior de simfiza pubiană
a v.ruşinoase interne;
din ramuri venoase care provin din vena dorsa lă -venele uretrale (vv. urethralcs) însoţesc arte-
profundă a penisului (clitorisului), din venele pro-
rele uretrale. Ele adună sîngc de la penis sau cli-
funde ale penisului (clitorisului) şi din plexul ve- toris, în special din corpul spongios şi uretră şi
nos prostatic (la bf1rbat) sau vezical (la femeie). drenează sîngele atît în plexul venos prostatic (ve-
V.rusinoasă internă însoteşte celelalte c lemente
zical), cît şi în v.ruş inoasă int ernă.
ale ~1ănunchiului vascul~ne1vos ruşinos în peri- -venele bulbului penian (vv.bulbi penis) sau
neul anterior, fiind, situat de regulă me dial de bulbilor vestibulului (vv.bulbi vestibuli) drenează
a.ruşinoasă internă. Tn perineul posterior, mănun­
sîngele atît în plexul prostatic (vezical) cît şi în
v.ruşinoasă internă;
chiul vasculonervos ruşinos străbate canalul fas-
cia! ruşinos (canalis pudendalis), vena fiind ele- -venele scrotalc poste1ioare (vv.scrotales pos-
mentul superior al acestui mfmunchi. Ea trece teriores) sau ve nele labiale posterioare (vv.la-
apoi pe sub marginea inferioară şi pe faţa poste- biales posteriores) drenează sîngelc în v.ruşinoasă
internă.
rioară a spinei ischiatice, pentru a ajunge 'in pelvis
prin orificiul infrapiriform. Ajunsă în pelvis vena -venele perinale (vv.perincalcs) în număr de
două-trei, de fieca re parte, drenea ză în vena
rusinoasă internă se uncste uneori cu v.[esieră in-
ruşinoasă internă.
[e~ioară şi ca trunchi uni~ cele două vene se varsi\
în vena iliacă internă, în portiunea initială a aces- Anastomoze pornite din p artea inferioară a
teia. Mai des se varsă separ~t în v.ili~că internă. plexului venos uterin care drenează sînge venos
Pe traiectul său de la formare pînfi la vărsare, din porţiunea inferioară a colului uterin şi super-
v.ruşinoasă internă, primeşte urmă torii afluenţi:
ioară a vaginei se varsă în v.ruşinoasă internă.
-vena dorsală profundă a penisului (v.dorsa- -venele rectale inferioare (vv.rectalcs infe-
lis penis profunda) sau vena dorsallî profundâ a riores) drenează o parte din sîngele plexului ve110s
clitorisului (v.dorsalis clitoridis profunda) este o rectal (plexus venosus rectalis) in v.ruşinoasă in-
ternă. Aceste vene rectale inferioare în număr de
venă care se formează la nivelul coroanei glandu-
lui din venele glandului şi ale prepu~ului; vena două-trei se îndreaptă clin porţ iunea inferioa ră a
străbate dinainte înapoi pe linia mediană şanţu l
canalului anal, prin corpul adipos al fosei ischio-
dorsal dintre corpii cavernoşi, avînd pe laturi ar- rec Lalc în canalul fascia! unci e se varsă în
v.ruşinoasă in ternă.
terele dorsale ale penisului (clitorisului) şi nervii
dorsali ai penisului (clitorisului); împreună cu
ne1vii şi arterele amintite, vena este situată i;ub LIMFATICELE PERINEULUI
fascia profundă a penisului (sau fascia clitorisu- Au fost tratate odată cu cele ale pere~ilor
lui). Ea primeşte vene care aduc sînge ele la corpii abdominali.

91
INERVATIA TRUNCHIULUI
'

NERVII CEFEI ŞI Al SPATELUI tomercle ca nis te cîmpuri contigue, omiţînd su-


prapune rile ca~zate d~ suprap~ne~ea t~rit~riilor
NERVII SP INALI (nn.spinales) îşi fac apariţia
de distributie ale nervilor imediat mvecmaţ1 . As-
pe feţele laterale ale măduvii spinării. Ei sînt d_is- fcl, după Sherrington, ele reprezintă răm ăşiţele
pusi metamerie, fiind din punct de vedere funq10- deformate ale dispozitiei metamerice, exceptînd
naÎ nervi mixti, deoarece conţin fibre somatomo- cele de pe trunchi. Cunoaşterea dispoziţiei lor
torii, somatosenzitive şi vegetative. Sînt în număr este de marc importanţă practică , deoarece per-
de 31 de perechi, împărţiţi după regiunile în care mite în clinică localizarea leziunilor radiculare sau
se află, în: nn.ce1vU:ali (nn.cervicales) în număr de medulare, stabilirea originii durerii vescerale, etc.
opt perechi, nn.toracici (nn.thoracici) ~o~ăsprc­ (fig. 82).
zece perechi, nn.lombari (nn.lumales) cmc1 pere- Pentru delimitarea dermatomcrelor s-au
chi, un.sacrali (nn.sacrales)cinci perechi şi un nen1 !n.e:
imagi nat mai multe metode dint:e ca~e cit.ărn_:
cocigian (n.coccygeus). Nervii spinali ies prin toda anatomică, care s-a dovedit a f1 mai d1f1clla
găurile intervertebrale; primul nerv cervical iese
deoarece cons tă în urmărirea tuturor ramificaţii­
prin sp a ţiul dintre occipital şi a.tlas, i~ r ~l VIII-l~a lor unui nerv spinal; metoda fiziologicii folosită în
printre C7 ş i T1 . Primul n.torac1c va 1eş1 asfel pnn special de Sherrington la a?imale _constă în~ d:I~­
s paţiul dintre T 1 şi Ti, iar n.coccigian prin hiatusul mitarea derrnatomerelor pnn secţio narea radac1-
sacral. La ieşirea din gaura interv~rtebrală fiecare nilor posterioare a doi nervi spinali situaţi supe:
nerv se împarte în patru ramuri. ln descrierea te- rior si inferior de te ritoriul cutanat al ne rvulm
ritoriului de distribuţie al nervilor spinali, trebuie studi~t; asfel se vor obţi ne trei zone suprap~se,
distinsă noţiunea de inervaţie radiculară de aceea cea superioară ~i inferioară fiind zone anestezice,
de inervaţie periferică. Amintim că în viaţa em- iar între ele o zon ă mijlocie c u sensibilitatea
brionară a mamife relor, ca şi la unele vertebrate
inferioare în stadiul adult (peşti), organismul pre-
zintă o dispoziţie meta merică, fiind format din
segmente trasversale suprapuse, care au o o rga-
nizare ide ntică, fiecare avînd cîte un miomer, der-
matomer, neurome r, angiomer, etc. Rădăcina an-
terioară a fiecărui o.spinal inervează sornatomo-
tor rniotomul corespunzător, iar visceromotor
viscerul respectiv, pe cînd cea posterioară va cu-
lege sensibilitate a derma tomerului, asigurînd
inervaţia proprioceptivă şi interoceptivă a visce-
relor aparţinînd aceluiaşi metamer. Ulte_rior, î~
cursul dezvoltă rii, datorită creşterii embnonulu1,
metameria dispare parţial, majoritatea muşchilor
formîndu-se dim miomere aparţinînd mai multor
semite, care se depărtează treptat de originea lor.
Asfel, nervul muscular va fi format din fibre ra-
diculare ale mai multor nervi spinali, cores-
punzători sem itelor de origine, teritoriul să u n~­
fiind asfel identic cu cel ni nervului segmentar. In
mod similar, teritoriile senzitive nu vor mai coin-
cide cu cele ale nervilor radiculari. Dispozi~ia seg-
mentarft a nervilor spinali mai persistă numai la
nivelul trunch iurilor lor de origine, la ni velu l
găurilo r intervertebrale. Pornind de aici putem
urmări modul în care s-a dispus materialul semitic
initial. Teritoriile senzitive vor fi repreze ntate pe
pie'te prin benzi cutanate numite de rmatomere. Fig.82 Topografie radic ulo-ve rtebrală.
Practica neurologică a solicitat reprezentarea lo r
schematică; sche me le realizate reprezintă derma-

92
·-
sînl dispuse Lrasversal pe Lrunchi ~i alungit pe
extremităţi, la acestea din urmă prezentarea
segmentară fiind mai puţin eviden tă, deoa-
rece malamerele s-Hu uni t între e le în cursul
evo luţiei. Asfel, la extremitatea superi o ară
segmentele spinale superioare se găsesc în ge-
neral pe marginea ei lateraW, pc cînd cele in-
ferioare în general pe marginea medială ; la
extremitatea inferioară, segmenLele lombare
corespund fe\ei anterioare a extremităţii, pe
cînd cele sacrale feţei posterioare (fig. 83).
Uneori, teritoriu l senzitiv al unui nerv, se su-
prapune cu cel motor, dar de obicei muşchii
aparţinînd uni teritoriu molar sînl deplasaţi
faţă de teritoriul senzitiv care are origineea
în acelaşi metamer. Suprapunerea în teritoriul
senzitiv s-ar referi fi e în special la fibre le sen-
sibilită \ii prolo patice (Foerster), fie în specia l
la cele ale sensi bil ită\ii epicrilice (Kappers).
In general un teri toriu segmentar, primeşle fi-
bre atîL de la nervul său de origine, cîl ~i de
la nervul superior şi in ferior (over-lapping).
Acest mod de comporla re are valoare prac-
tică deoarece pentru anestezia unei regiuni
dale, este necesnră infiltraţia a cel pu\in Lrei
nervi spinali (fig. 84).
Fig.83 Dermatomerele Head. Ramura com.wzicantii (ra m us corn uni-
ca ns) ia naştere fie din trunchi ul nervului spi-
nal, fie din rădăci n a sa ventrală ~ i se îndreaplă
păslrată corespunzînd nerv ulu i spina l a că rui spre ganglionii simpatici latero-vertebrali, ea
rădăcină posterioară nu a fost secţionată; LoLuş i conţinînd axoni ai neuronilor vege talivi pregan-
datorită fenomenului de over-lapping nu se pot glionari din coarnele laterale ale măcluvii, axoni
obţine două zone de aneslezie perfectă prin ce formează fibra prcganglionarfl, care va face si-
această metodă. Teritoriile cutanate segmentare napsă cu cea postgangl ionară în ganglionii simpa-

--- - - - - -„,

-~=~~~
--~=-_,~\111111111111
·t
-- -- -- -
--- - -- --'I

- ---- --
... ~.-.::·.:::-_:~:::~-~ 'I
„·-·-···--··-· '
--- .-j
~ -„
: .... A,.;o oufano/ă a
„~;.,; Ti,

{~ :~~~~;--~~-~~-~--~~~~:~\?'
~ --

-....
- -- :.--:,,. '/
--- ~A
--- --- - , :\
:~:~-=-= ~~~~~!IIJlllOJ!i::ll":lll4Clmri!
·_-:_-_ =~_---:_„/

Fig.84 Suprapunerea zonei cutanate inervate de trei nervi spinali.

93
tici latero-ver tebrali. Tot în ramura comunicantă
sînt şi fibrele postgangl ionare pentru partea so-
matică. Acestea ajung la nervul spinal şi se distri-
buie la periferie cu ramurile lui. Ramura comuni-
cantă cantine si fibre aferente viscerale;
Ram;tra /neningeală ( r.meninge us) care se
formează fie din nervul spinal imediat după
ieşirea lui din gaura intervertebrală, fie din
rădăcina ventrală a acestuia la care se adaugă fi-
bre simpatice provenind din ramura comunicantă
a o.spinal imediat inferior; odată formată, rnmura
meningeală se reîntoarce în canalul vertebral prin
gaura intervertebrală, unde se află anterior de
o.spinal şi se termină în canalul vertebral distri-
buindu-se corpului vertebral, discului interverte -
bral, ligamentu lui longitudin al posterior şi durei
mater;
Ramura ventrală (ramus ventralis) care se
distribuie muşchilor şi tegumente lor membrelo r,
regiunii antero-lat erale a gîtului şi peretelui an-
tero-latera l al trunchiulu i; Fig. 85 A- Metamerele mugurelui membrulu i supe-
rior; 8-Dermatomere la adult.Truncl1iurile colectoare
Ramw·a dorsală (ramus dorsalis) care se dis- limfatice.
tribuie muşchilor şi pielii spatelui. Ramurile dor-
sale sînt mai subţiri decît cele ventrale, cu ex-
cepţi a ramurii dorsale a lui C 2 şi păstrează în mo- al scapulei, iar de aici vertical pînă la trohan terul
dul cel mai evident metameria . Ele au traiect ori- mare, penlru ca în final să descrie în regiunea fe-
sieră o curbă concavă inferior terminînd u-se la
zontal, trecînd printre procesele transvrese, dau
ramuri motorii pentru muşchii autohtoni ai spa- vîrful coccisului (linia parieto-ac romio-lro hantc-
ro-coccigiană). Ramurile dorsale sînl mixte cu ex·
telui şi ajung la nivelul pielii pe care o inervează
prin ramuri senzitive, în porţiunea cuprinsă între cep\ia nervului Ci, care este exclusiv moto r. Ele
vertex şi coccis, ş i delimitată lateral de o linie care îşi păs trează în mare măsură dispoziţia metame-
porneşte de la jumătatea liniei nucale superioar e, rică. Se mai distribuie diartrozel e vertebrale , care
merge pe marginea laterală a m.trapez pînă Ia primesc ramuri de la doi nervi yecini, arcului ver-
acromion, apoi se îndreaptă spre unghiul inferior tebral şi ligamente lor galbene. ln cadrul ramurilor
dorsale ale o.spinali trebuie făcute
urm ă toare le precizări (fig. 85):
Ramura dorsală a primului
11.cervical (n.occipi lalis) străbate
spa\iul dintre occipital şi atlas,
aşezat în şanţul arterei vertebrale
de pe arcul posterior, merge încon-
jurat de elementel e plexului venos
nuca[ şi se termină în triunghiul su-
boccipital unde se află medial de
a.vertebrală. Teritoriul este exclu-
siv motor distribuid u-se mm.suboc-
cipitali ş i semispinal al capului, ar-
ticu!atiei atla ntoocipitală, clînd si o
ramu~ă comunica n tă pentru' C2
(fig.86).
Ramura dorsală a lui C 2 (n.su-
boccipitali s major) este cea mai vo-
Fig.86 Muschii suboccipit ali; ramurile posterioare ale primilor trei l uminoasă ramură dorsală cervi-
nervi spinali - schemă. cală , străbate spa ţiul dintre arcul
posterior al atlasului şi vertebra a

94
li-a cervicală, înconjură mmginea infera-laterală ralis). Ramura me dialf1 este de fapt musculo-cu-
a m.oblic inferior al capului; traversează m.scnis- tan a Lă la primii şapte nervi toracici, distrihuindu-
pinal al capului şi trapez, I_? acest nivel gi1sindu-sc se mai întîi mm.transversospino~i. după care per-
în triunghiul inlersplinic. Io apropierea occipita- forează mm.romboizi. trapez şi lalissimus dorsi,
lului, nervul are raporturi cu artera occipi Lală, distribuindu-se tegumentelo r regiunii, pe cînd ra-
împreună cu ramurile că reia devine subcutanat. mura laterală este de fapt muscul ară distribuindu-
Locul în care devine superficial corespunde unirii se mm.inlerlransversari lungi şi sacrospinali. La
treimii mediale cu treimea mijlocie a liniei dintre ultimii cinci nervi toraci ci, ramurile mediale sînt
protutuberanta externă şi vîrful procesului mas- exclusiv musculare, pe cînd cele laterale musc u-
toid; infera-medial de el îşi face apari~ia o.occipi- locutanatc, acestea clin urmă distribuindu-se tegu-
tal tertius. Perforarea m.semispinal se face ele obi- mentelor spatelui pînă la creasta ili acă iar uneori
cei cranial de interstiţiul său aponevrotic. Terio- chiar pînă la mare ic trohanter. Pentru toţi aceşli
riu: motor - mm. oblic in ferior, semispinal, nervi, teritoriul motor este reprezentat deci de
longissim şi splenius ai capului şi trapez; senzitiv mm.autohtoni ai spatelui , teri to riul cutanat
- pielea regiunii occipitale pînă la pavilionul ure - întinzînclu-se lateral pînă la linia axilarii poste-
chei şi sutura fronto-parietală; mai inervează ar- rioară.
ticulaţia atlantoaxo icliană şi dă cîte o ramurii co- Ramurile dorsale ale 11n.lombari sînt progre-
municantă pentru primul şi al treilea nerv cervi- siv mai mici; ajung în regiunea lombară mergînd
cal. După ce a perforat m.trapez este exclusiv prin interstiţiul delimitat superior şi in ferior de
senzitiv, nemaidînd nici o ramură motorie, nici procesele transverse a două vertebre vecine, me-
chiar mm.occipital şi auricular, deşi vine în raport dial de procesele articulare şi lateral de ligg.inlcr-
cu ace.~tia. R amurile sale senzitive schimbă fibre transversare. Primele două ramuri se distribuie
cu o.auricular mare şi o.occipital mic din plexul asemenea ultimelor ramuri toracice. După ce dau
cervical. cîteva rnmuri pentru mm.longissim, multifizi ~ i in-
Ramura do rsalii a lui C 3 (n.uccipitalis terspino şi din regiu nea lombară, se împa rt într-o

terţius) - străbate m.semispinal al capului, infe- ramurli medialii (ramus medialis) ş i o ramură la-
rior de intersqiul aponevrotic al aces tuia şi apare teralii (ramus lateralis) care se distribuie tegu-
asfel în triunghiul intcrsplenic. Perforează apoi mentelo r lombare şi fesiere:: (nn.cluniu m supe-
m.Lrapcz infera-medial de precedentul, avîml la- riores).
teral de el, pe aceeaşi linie orizontală o.occipital Ramurile dorsale ale im.sacrali şi coccigian -
mic, ramură a plexului cervical, iar inferior de ei, sînt mult mai subţiri, mai variabili ca dispozi ţie ,
p aramedian, în contiuare, celelalte ramuri dorsale si tuaţi în masa m.erector spina l. Se împa rt într-o
ale nervilor cervicali. Ramuri - musculare - pen- ramurii medială (ra mus mcdialis) ş i o ramură la-
tru mm.transversospinoşi, logissimul capului, splc-
niuşi şi trapez; cutanate - care continuă direcţia
nervului, perforînd m.trapez; inervează de aseme-
nea articulaţia dintre vertebrele C 2-C3 şi dă o ra-
mură comunicantă pentru Cz.
Celelalte ramuri ale nervilor cen·icnli scad
progrsiv în volum, perforează m.scmispinal al ca-
pului, spleniusul şi trapezul şi se distribuie
muşchilor cefei printr-o ramurii laterahî (ramus
lateralis) şi ine1vea ză senzitiv tegumentele cefei
pînă la marginea lateralii a m.trapez, printr-o ra-
mură medialcl (ramus medialis); inervează de ase-
menea articu laţiile intervertebrale cores-
punzătoare.
Ramurile dorsale ale nen i!or toracici - merg
1

împreună cu ramurile posterioare ale aa. inte rcos-


tale, în interstiţittl delimitat lateral de
ligame nte le
intertransversare, între lig.costotransversar supe-
rior şi lateral. Cu excepţia primei ramuri ca re se
comportă asemănător nervului C 8, celelalte se di- Fig.87 Ramurile posterioare ale nervilor toraci-
ci- schemi§. '
vid într-o ramurii medialii (ramus cutaneus me-
dialis) şi o ramurii !ntem!ii (ramus cutancus late-

95
terală (ramus lateralis).
Primele patru ramuri sa-
crale aj ung în regiunea N -<!vlan11w i:o///
,Yn. .rv,Proc/av12al<Z~.r
sacra lă ieşind prin cele I<. m etl/a//.s
patru găuri sacrale pos- ,q .1nlermetlta//:S
R. /a/erali.r
terioa re co r es-
punzătoare, pe cînd al
c incilea împreună cu
o.coccigian trece prin
hiatusul sacral. Imediat
după ieşirea din găurile
sacrale posleriaore se
anastomozează formînd
aşa-zisu l „p lex sacra l
posterior". Teritoriul
..V. i//oh~oga.slri~ .s
mo tor al no.sacrali este rr. curdncvs ./al't!
.lt".s)
reprezentat de mm.erec-
tor spinal şi marele fe - N. /llo1ng-l/i1?al/s
sier, pe cînd cel cutanat
de pielea regiunii sa-
cr ale prin nn.clunium lflr1tt~~~~+-~-so:"1a1rs anterior
(r. //rom.gut"naJ/..r)
. Ir'. o.6f(Jrolor1v.s
medii. N.coccigian, care (r. <'U/ant:V.S}
1,-,,-«..--1Y. ft!mOl'afrS
{ l'r: cv/ane/anit!!YOre.!)
frecvent se anastomo-
zează cu ultimul o.sacral
inervează motor faţa
posterioară a m.sacro-
coccigian , iar senzitiv Fig.88 Inervaţia senzitivă a peretelui anterior al trunchiului.
pielea regiunii cocci-
giene.
abdomenului, vor fi trataţi în capitolul respectiv
(fig. 89).
NERVII PERETELUI TORACIC Nn.intercoslali se desprind din no.spinali to-
racici, la ieşirea din gaura intervertebrală, ad ică
Peretele toracic este inervat ele no.intrinseci la marginea medi ală a lig.costo tra nsversar. L a
reprezentaţi de no.intercostali, destinaţi în special acest nive l ei vin în raport lateral mai întîî cu
mm.intercostali şi de no.extrinseci apaţ inînd lig.coslo transversar iar apoi cu m.intercostal ex-
plexurilor brahial şi cervical destinaţi mm.extrin- te rn, avînd anterior fascia endotoracică şi pleura
seci (fig. 88). p a rie ta lă (porţ iunea parap leurală . posterioară).
R aportul pe care no.intercostali îl au cu picura
NERVII INTRINSECI explică propagarea inflamaţiei la nerv în plurezii
şi consecu tiv apariţia nevralgiilor inte rcostale.
NERVII INTERCOSTALI Apoi no.intercostali trec prin interstiţiul dintre
(nn.intercostales) .intercostali externi s ituati superficial si mm.sub-
Nn. intercostali reprezintă ramurile an te - costali si intercosta li i ~timi în strat profund
rioare ale nn.toracici. Ei sînt în numă r de unspre- (porţiu~ea in termuscularf1 latera l ă). În conti-
zece perechi, sit uaţi în spaţii le intercostale; pe nuare, acolo unde mm.intercostali intimi lipsesc,
marginea inferioară a coastei a XII-a se află nervii se găsesc între mm.intercostali interni şi
n.subcostal (n.subcostalis). No.intercostali au la fascia endotoracică căptuşită <le ple_ura parie tală
locul de emergentă din no.toracici acelas i num ă r (porţiune parapleura lă anterioară). In partea cea
ca şi vertebra car~ limitează superior gau'ra inte r- mai anterioară a spaţiilor intercostale ei încru-
vertebrală prin ca re ies, dar în continuare în cisează m.transvers toracic si a.toracică internă şi
spaţiul inten:ostal au numărul corespunzăto r co- se' aşează între acestea şi ~m.intercostali interni
astei superioare. In acest capitol vor fi tratate nu- (porţiunea intermusculară anterioară), pentru ca
mai primele şase perechi de nn.intercostali; ulti- la marginea laterală a sternului să perforeze suc-
mele perechi şi nn.subcostali, datorită traiec tului cesiv mm.intercostali interni, externi şi în sfirşit
lor care in teresează şi peretele an tero-lateral al peclora lul mare, devenind astfe l supe rficial.

96
care străba te intercostalul extern, gas m-
du-se între cligitaţiile m.d i n ţat anterior în
A. fhorocica M12rnc
partea superioră şi m.latissimus do rsi în
partea in ferioară. Se termi nă prin două
ra mu ri, una anterioară cu direcţia ascen -
dent ă si a lta pos terioară cu dircctia de -
scende~tă, care inervează tcgumcnlclc la-
terale ale torace lui şi abdome nului. Limi-
ta dintre ter itoriile celor do u ă ramuri este
marca t ă la s uprafaţă p ri n linia axil ară. Ra-
murile anterioare ale ramurilor cutana te
A. Mrroislol<s la terale din s paţiile II-IV se n umesc ra -
10,/eric r mwi mamare laterale ( rr.mammarii la te-
R. rior.Jc!is _ _r--=-"...,,.,.,11 ~~ ra Ies) care inervează partea laterală a ma-
H.lronner~.,; ___""Tll' melei. Din ra murile cutan ate laterale ale
;ou>aJ"J nn.inte rcostali II-III se desprind nn.inter-
tl. fottliJsimw costobranhioli (nn. in tercos tohrach i a l e~)
t-1.~clor :rnac:
care ajun g la o.cutan a t brahia l me d ail
apa rţi nînd plexului brahial. E i i nervează
pielea de la baza axilei si fata anterioară
a braţului în partea e i ~edia,lă.
Fig.89 Secţ iune transversa l ă prin spaţ iu l intercostal. Ramura cuwnată anLerioară (r.cuta-
neus anterior) se desp rinde din n.inter-
costal în par tea anterioară a spa ţi ulu i in-
În partea cea mai pos terioară a sp aţiului in- tercostal paras tcrnal. E a perforează mm.in tercos-
tercostal, fiecare n .in tercos ta l se a flă ca m la tal intern şi pectoralul mare fiind înso \ită de o
jumătatea în ă l ţi mii acestuia pen tru ca ulterior a1"Leră şi o venii provenind din vasele to racice in-
după u.n traiect ascende nt să ajungă în ş a nţul co- terne. La primele şase perechi de un.intercosta li,
astei. In apropierea coloanei vertebrale nervul această ramură care se tlistribuie pă r~i i mediale a
este aşezat profund faţă de vasele intercostale. regiunii pectornle pînă la linia medioclaviculară
Apoi vasele la nivelul unghiului coastei, îl încru- se numeşte tot r. pectorală ( r.pecloralis) ca ş i
cişează, fie anterior, fie posterior şi se a~ează su- aceea din r.cutanată la tera lă . Din rr.c utanate la-
perior faţă d e el. Pachetul vasculoneJ\IOS intercos- terale ale no.in tercostali II-VI se desprind rww-
tal este insoli t de trunchiurile limfaitcc aferente mare mediale (rr.mammarii mediales) pentru par-
ganlionilor i~tercostali. Pentru raporturile sale cu tea medială a mame le i.
cele late elemente a le pachetului vasculonervos Nn.intcrcostali dau rr.pcntr u mm.proprii ai
intercostal vezi aa .interrcostale. Subiniem fap tul , torace lui, pentru clin\aţii posteriori şi pentru d ia-
că deoarece neivul intercostal este eleme ntul cel fragmă. Ramurile pentru mm.in te rcosta li externi
mai inferior în acest p ache t, este necesar ca infi l- se desp ind din pa r1ea cca mai post erioară a
traţia anestezică să se facă razant, la marginea in- s pa~iului inte rcostal. [n plus e i mai da u ramu ri os-
ferioară a coastei pentru a-l intercepta , pe cîncl Lcoarticula re pentru masle si artic ulatiile accsto-
toracen teza, invers, se prac tică razant la marginea rn, pentru vasele intercosta l~ şi pentr~ p icura pa-
superioară a coastei pentru a-l evita ( pentru de - rie tal ă. Din fiecare n,inte rcos tal se desp rind în
ta lii vezi capito lul respectiv, de anatomie apli- partea posteri oară a spa \i ului in tercos tal rr.comu-
cată). nicnntc pentru 1111.intercos tali vecin i şi pentru
Ramurile nn.intercostali corespund celor ale ga nglioni i sim patici ai lanţul ui simpatic toracic.
vaselor intercostale şi sînt reprezenta te de : Primul ne rv intercostal este foarte sub\ire,
Ramura cutanatâ lateralti (r.cutaneus latera- deoarece cea mai mare parte a ramurii anterioare
lis) este ramura ce a mai voluminoasă. P rimu l nerv a n.toracic trece în plexul bra hial. El se găseşte
nu are asfel de ramură. L a primele şase perchi de pe marginea laterală a primei coaste.
nn.inte rcos ta li, aceas tă rnmur ă se numqtc ra-
mură pectoralri (r.pectora lis). Ea se desprinde din NERVII EXTRINSECI
n.intercostal în parte<! l aterală a spaţiu lu i inter-
costal, cam la nivelul ungh iului coastei, fiind si- Nn.extrinseci ai peretel ui toracic provin din
tuat mai întîi, în tre mm.intercos ta l extern şi intim , plex ul cervical şi brahi al.
iar apoi între in tercostalul extern şi intern, după NN.SUJ' R,\CLAVICUJ...i\RI MEDIALI , INTERMEDIAHl

97
ŞI LATERALI (no. supraclaviculares mediales, inter- tanată laternlâ (ramus cutancus lateralis) şi ramu-
medii, laterales) sînt ramuri ale plexului ccivical ra clllanată antelionră (ramus cutaneus anterior).
şi inervează tegumentele situate în apropierea Ramurile anterioare ale nervilor toracici se nu-
claviculei. mesc şi nervi intercostali (nn.intercostales), deoa-
N.TORACIC LUNG (thoracicus longus) provine rece străbat spatiile intercostale. Ultimii cinci ner-
din rădăcinile plexului brahial (C5 -C1). Perforează vi intercostali (VII-XI), mai sînt numi ţi şi nervi
muşchiul scalen mijlociu sau trece lateral de el, intcrcos toabdominali, deoarece după ce străbat
ajungînd posterior de vasele subclavii şi de plexul spaţiile intercostale respective, trec şi în perete!
brahial, după care se aşează pe faţa laterală a abdominal. Ramura anterioară a nervului toracic
ro.dinţat anterior, între acesta şi m.subscapular. al XII-iea se numeş te ne1v su.bcostal (n.subcosta-
Coboară în continuare vertical, fiind situat ante- lis) deoarece trecînd inferior de ultima coastă
rior, dar cel mai frecvent posterior de a.toracicii străbate numai peretele abdominal.
laterală, cuprins cu aceasta în grosimea fasciei NERVII INTERCOSTALI VI-X! (fig. 90) trec din
ro.dinţat dînd cite o ramură pentru fiecare digi- spaţiile intercostale printre digitaţiile de origine
tatic
' .
a acestui muschi.
N.SUBCLAVICULAR (n.subclavius) pornind din
costală alc diafragmei şi ale m.trasvers abdominal
şi pătrund apoi în spaţiul dintre m.transvers şi
Cs-CG, merge anterior de plexul brahial şi a.sub- m.oblic abdominal, străbătîndu-1 dinapoi înainte
clavie şi posterior de v.omonimă, pe marginea la- pînă ce ajung înapoia lamei posterioare a tecii
terală a m. scalen anterior, lateral de o.frenic. m.drept abdominal, pe care o perforează şi
N.subclavicular dă o ramură comunicantă pentru pătrund astfel în teaca muşchiului. Străbat
n.frenic şi apoi pătrunde în m.subclavicular pc muşchiul pentru care dau ramuri musculare ter-

care-l inervea:âi. minîndu-se printr-o ramură cuta nată care perfo-


N.PECTORAL LATERAL (n.pectoralis lateralis) rează de regulă linia albă pentru a se d istribui te-
(Cs-C1) provine din unirea a două ramuri ce au gumentelor de pe linia mediană cît şi dincolo de
originea fie în ramificaţia anterioară a trunchiului aceasta.
Fiecare nerv dă pe traiectul său următoarele
superior şi mijlociu ale plexului brahial, fie la
începutul fasciculului lateral. Împreună cu acesta ramuri colaterale:
trece între a. şi v.axilară, perforează fascia pecto- a) ramuri musculare pentru musculatura in-
rală şi pătrunde în m.pectoral mare pe care-l iner-
vcază. El dă o ramură comunicantă care înconjură
anterior a.axilară şi împreună cu n.pectoral me-
dial formează ansa pectoralilor, sub originea ar-
terei toracico-acromiale din care vor pleca fibre
care incrvează a.axilară ş i m.mic pectoral.
N.PECTORAL MEDIAL (n.pectoralis medialis)
(Cs-T1) provine din fasciculul medial al plexului
brahial. El trece mai întîi posterior de a.axilară si
apoi între ea şi vena omonimă şi se term in'ă
împărţindu-se în două ramuri, dintre care un a
participă la formarea ansei pectoralilor iar alta cu
direcţie descendentă pătrunde în m.pectoral mic
pe care-l inervează. Unele ramuri străbat micul
pectoral şi pătrund în marele pectoral în care se
distribuie.

NERVII PEREŢILOR ABDOMINALI


Inervaţia pereţilor abdominali este realizată
senzitiv, motor şi vegetativ de ramurile anterioare
(rami ventrales) ale ultimilor şase nervi toracici şi
ale primilor doi nervi lombari, care se distribuie
metamerie peretelui abdominal, trecînd dinspre
posterior spre anterior prin interstitiul d intre
m.oblic inte rn abdominal si m.transvers abdomi- Fig.90 Nervii parietali abdominali.
nal. Fiecare inervează mus~ulatura parietală prin
ramuri musculare iar tegumentele prin ramura cu-

98
-
trinsecă a peretelui toracic şi pentru musculatura prapubiene. Ramurile sale colaterale sînt identice
abdominală; cc cele ale preceden ţilor; de remarcat că dintre
b) o ramură cutanată laterală ; ramurile sale, ramura cutanată laterală numită si
c) ramuri diafragmatice care conţin şi fibre fesieră se distribuie regiunii fesicrc pînă aproap~
senzitive pentru pleură şi peritone u; de nivelul marelui trohanter.
d) ramură cutanată anterioară, care se des- N ERVUL JLIOHIPOGASTR!C (n.iliohypogastricus )
prinde şi devine superficială, perforînd stratul provine din ramura anterioară a primului nerv
musculoaponcvrotic, lateral de m.drept abdomi- lombar, iese din m.psoas prin marginea sa late-
nal. rală; trece apoi anterior de m.pă trat lombar şi
În ceea ce priveşte direcţia pe care o au posterior de extremitatea inferioară a rinichiului.
aceşti nervi prin peretele abdominal, se constată La marginea laterală a m.pătra t lombar, perfo-
că ei continuă la nivelul acestui perete oblicitatea rează aponevroza posterioară a m. transvers şi
spaţiilor intercostale pe care le-au străbătut. As- ajunge în interstiţiul dintre acesta şi m.oblic in-
fel, nervii intercostali VII şi VIII au o direcţie tern. După un scurt traiect se divide în cele două
uşor ascendentă spre linia mediană. Al IX-iea ramuri terminale: ranura c1.1.ta11atii laterală (ramus
nerv intercostal are un traiect aproape orizontal, cutancus lateralis) şi ramura cutanatâ anterioarii
ajungîncl deasupra ombilicului pe linia medi a nă. (ramus cutaneus anterior) (fig. 92).
Al X-lea şi al XI-iea ne1v intercostal, au un traiect Ramura cutanată laterală perforează muşchii
descendent spre linia mediană , cel de -al X-lea oblici deasupra crestei iliace şi se ramifică
ajungînd în regiunea ombilicului, cel de-al XI-lea, inervînd tegumentele din regiunea fesieră şi par-
subombilical (fig. 91). tea inferioară a regiunii laterale abdominale.
NERVUL SUBCOSTAL (n. subcostalis), străbate Ramura cutanată anterioară perforează cei
peretele abdominal, trecînd pe sub ultima coastă, doi oblici la nivelul regiunii inghinale şi se distri-
anterior de m.pătrat lombar şi posterior de rini- buie tegumentelor din regiunea pubiană şi a scro-
chi. Ajuns la marginea laterală a m.transvers ab- tului (labiilor mari).
dominal, el perforează aponevroza pos terioară a N.iliohipogastric dă ramuri colaterale muscu-
m.transvers abdominal şi pătrunde în interstiţiul lare pentru părţile inferioare ale muşchilor laţi ai
dintre acesta şi m.oblic intern pe care îl străbate, abdomenului si comunicante cu n.subcostal si cu
ajungînd înapoia m.clrept abdominal imediat dea- n.ilioinghinal.' '
supra simfizei pubiene. Ramura sa terminală per- NERVUL ILIOINGI-IINAL (n.ilioinguinalis) SC
forează şi ea m.drepl din apoi înainte dînd ramuri desprinde şi e l tot din ramura anterioară a primu-
musculare pentru m.drept şi ro.piramidal şi o ra- lui nerv lombar.
mură cutanată care se dis tribuie tegumentelor su- Ca ~i n.ilohipogastric străbate m.psoas prin
marginea lui lat era lă, apoi merge inferior şi
aproape paralel cu n.iliohipohastric, trece peste
faţa anterioară a muşchiului pătrat lombar, pc sub
polul inferior al rinichiului şi ajunge în interstiţiu l
dintre m.transvers şi m.oblic intern. Ajuns la ni-
velul spinei iliace anlero-superiaorc, trece în in-
terstiţiul dintre m.oblic intern şi m.oblic extern
pentru a i~i apui prin inelul inghinal superficial,
anterior şi lateral de funiculul spermatic (lig.ro-
tund al ute rului). Inerve ază apoi tcgumnetele de
Ia ba za penisului şi scrotului (labiile mari )
n. ilio\.1ro~o.trlcu• ( nn.scrotales et nn.labiales antcriores) şi tegu-
n. ilioln<Julnali.--4-'"'- mentele clin regiunea plicii genitofcmurale.
NERVUL GENJTOfEMURA.L (n.genitofemuralis).
Fibrele sale provin clin ramurile ventrale ale I-iu-
lui şi celui de-a! II-iea nerv lombar. Părăseşte
plexul lombar prit} grosimea m.psoas, pe faţa lui
encloabclominaln. I ncruci~e ază pe dinapoi urete-
rul. La nivele vnriabile (uneori chinr ele la ori-
gine), de reg ulă , mai sus ele lig.inghinal se împarte
Fig.91 lnervatia segmentară a peretelui ante- în două ramuri: ramura genitalâ ( ramus genitalis)
ro-lateral al abdomenului. şi ramura femuro/(i (ramus femoralis) (fig. 93).
Ramura genitală trece peste vnselc iliace ex-

99
C'onol{:, in2111nali„

lbrct!TH:r7 ob'<.tU!um

Fig.92 Plexul lombar. Ramurile şi teritoriul de distribuţie.

terne, ajunge rnedail de ele şi pătrunde prin inelul


inghinal profund în canalul inghinal pe care îl
străbate, mergînd posterio r de elementele funicu-
lului spermatic (lig.rotund al uterului). Iocrvcază
la bărb<tl rn.cremasler şi pielea scrotului, respectiv
tegume ntele labiilor mari la feme ie .
Ram ura femurnlă se află în pelvis, lateral de
artera iliacă externă, trece apoi spre coapsă prin
lacuna vascu l a ră pe care o srlăbate anterior de
artera femurală şi posterior ele lig.inghinal. Ajuns
în teaca vaselor femurale, nervul dă nu meroase
fibre simpatice pentru artera femurală (fihrele lui
Schwa lbe), perforează apoi fascia lata ş i se distri-
buie tegumentelor clin regiunea trigonului femu-
ral.

NERVII PERINEULUI
Inervaţia perineului provine în cea mai mare
parte din o.ruşi nos. Se mai adaugă şi ramuri din
o.femural cutanat posterior şi din o.coccigian.
NERVUL FEMURAL CUTANAT POSTERIOR (n.cuta-
Fig. 93 Ramurile colaterale şi terminale ale ne us fcmoris posterior) dă 1-2 ramuri sub margi-
plexului lombar. ne a inferioară a m.fesier, numite ramwile peri-
neale (rami perinca les). Ele ocolesc medial tube-

100
11.l)Q~l
Pitll~

,., !';:~~e·~ --\---+r.tt~

Aa. 1ac.Tkl.lor.
I tl'FE.ll10lll&

Fig.94 Vascularizaţia şi inervaţia perineului masculin.

rozitaten ischiatică si se îndreptă anterior si me- supcro-lateral al fosei ischiorectale uncie străbate
dial. inervînd tegum'entele adiacente ra[eul~i pe- canalul fascia!. În acest canal nervul este situat
rineal şi scrotal (labiile mari). inferior, artera ruşinoasă internă la mijloc, iar ve-
NERVUL RUŞINOS (n.puclendus). este un nerv na ruşinoasă internă, superior. Nervul este situat
complex care conţine fibre vegetative simpatice şi imediat deasupra procesului falciform al ligamen-
parasimpatice ca şi fibre molarii şi senzitive so- tului sacrotuberos. Încă în partea posterioară a
matice. El este alcătuit diu rnmura anterioară a canalului fascia! nervul se divide în următoarele
lui S 4 împreună cu ramuri comunicante din ramu- ramuri.
rile anterioare ale lui S 2 , S3 din ganglionul simpa- R(/muri situate superior de diaji·agma pel-
tic S4, cît şi din plexul hipogastraic inferior (pel- viană (neomologat în N.I.)
vin). Ramuri m11sc11lare penim: m.riclicător anal şi
Portiunea sa initială se află în pelvis, sub pentru m.coccigian care provin clin S,1• Ele se des-
margine<; inferioară a ~.piramidal, culcată pe faţa prind din poqiune a ini~ială a nervului şi se
anterioară a m.coccigian şi învelită în fascia pel- îndreaptă spre faţa superioară ~i partea poste-
viană parietală. Anterior ele el trec vasele sacrale rioară a m.ridicător anal în care pă trund şi spre
laterale. Nervul ruşinos iese din pelvis prin orifi- faţa anterioară a m.coccigian pe care îl inervcază.
ciul infrapiriform împreună cu celelalte clemente Deseori, ini~ial este un trunchi comun din care
ale mănunchiului vasculonervos ru~inos Înconjură apo i se desprind ramuri separate pentru cei doi
Împreună cu acesta faţa posterioră ~i marginea in- muschi. D e asemenea se detasează si ramuri pen-
ferioară a spinei ii;chiatice ~i ajunge pe pere lele tru' muşchiul rectococcigian, ' atun~i cînd acesta

101
0.11ivm vag;nol!'
8v//Jus
Vl!'~/t'tJv/,' N. Q'o~solis
e/1/oridts
.lwlbospong-/osvs
-" A. ehlorh'1s
.lo/)la/Js
/JO.SIN/or
. isrlJlot'a-
vtwJ03vs

k v. p_udetJaf:le
tn/emae
Nn. rerlales
mferiares
l't.gluleu.s
mar1mus

I!V-l'ecla/es F,tu3a_ · . .
mreriores 1se/J1oret'lal1s Al.pvo'eno'us
'1 .
„ . om.exlemV$ ·
.., .sp11tncler A.recla//s
11Jrerior

Fig.95 Vascularizaţia şi inervaţi a perineului feminin.

există. rec tală. Apoi. nervii rectali inferio ri în număr de


NERVII RECTALI MED!I, desprinşi din o.ruşinos,
1-3, coboară medial împreună cu vasele rectale
se unesc cu ramuri din plexul hipogast ric şi ajung inferioar e, prin grăsimea fosei iscbiorec tale spre
în poqiune a inferioară a ampulei pe care o iner- m.sfinctcr ana l extern, în care pătrunde pe la mij-
vează, dînd şi ramuri pentru 1nridiclitor anal. locul feţe i lui la terale . Inervează m.sfincte r anal
extern şi tegumen tele anusului (fig. 94).
NERVII VEZICALI INFERIOR I se unesc cu ramuri
NERVII PERINEAL I (n.perine ales) în număr de
din plexul hipogast ric şi inervează m_sfincte r ve-
2-3, se desprind din o.ruşinos la nivelul marginii
zical şi m.ridică tor al prostatei_
posterioa re a m.transv ers profund. Unul din ei,
Ramurile vaginale se desprind din nervul n.perinenl lateral, trecînd profund de m.transv ers
ruşinos, se unesc apoi cu ramuri din plexul hipo- superfici al şi de fascia superficială, merge de-a
gastric şi se îndreap tă spre partea s uperio ară a lungul marginii mediale a m.ischiocavernos pînă
vaginei pe care o inervează, dînd ramuri şi pentru în partea anterioară a triunghiu lui ischiobu lbar,
m_pubovagina1- unde ramurile sale perforează fascia superficială
Ramurile situate inferior de diafragm a pel- şi merg să inerveze pielea scrotulu i sau labiilor
viană se distribui e perineului şi organelo r genitale mari în poţi un ea lor la tera lă. N.perineal supe1fi -
externe_ cia!, perforează sau trece înapoia marginii poste-
NERVII RECTALI INFERIOR I (nn.recta les infe- riaore a m.transvers superfici al al perineul ui, de-
riores) se desprind de trunchiul nervului încă din vine superfici al ş i se îndreap tă apoi înainte ş i me-
pelvis şi provin din S 3-S4. Ei ies din pelvis, medial dial înso~it de o ramură superficial ă a arterei
de nervul ruşinos şi împreun ă ajung în fosa ischi- perineale . lnervează tegumen tele din partea me-

102
dială a perineului. El se uneşte prin ramuri co- N. DORSAL AL CL!TQ[{ JSULUI (n.dorsalis clitoridis),
municante cu ramurile perineale ale n.cutanat fe- continuă anterior si medial traiectul nervului
mural posterior. Al treilea, numit n.perinea/ pro- ruşinos. În perineul' anterior, el însoţe~te vasele
fund, trece profund de m.transvers superfit:ial sau ruşinoase interne în teaca lor fibroasă situată pe
chiar profund de fascia inferioară a diafragmei faţa medială a ramurei iscbiopubiene, imediat
urogenitale, străhătînd dinapoi înainte aria triun- deasupra inserţiei pe această ramură aAfasciei su-
ghiului ischiobulbar, în partea ei medială. Din ci perioare a diafragmei urogenitale. In această
se desprind ramuri masculare pentru mm.trans- porţiune n.dorsal al penisului (clitorisului) încon-
vers superficial şi transvers profund al perine ului, jură în spirală inferior şi lateral vasele ruşinoase
ischiocavernos, bulbocavernos şi pentru sfincterul asfel că în partea anterioară a ramurci ischiop~­
uretral. Dintre ramurile lui terminale, una numită biene ci este situat superior şi lateral de ele. In
bulbară pătrunde în bulbul penian, clînd şi ramuri perineul anterior dă ramuri pentru m.trasvcrs
pentru poqiunea din m.bulbospongios numită profund al perineului şi pentru m.sfincte r al ure-
„m.compresor al emisferelor bulbului penian". trei. Apoi, ajuns la nivelul ligamentului transvers
Cealaltă numită ramura uretrală se situează pe al perineului, nervul trece fie anterior, fie îl ti;;.a-
faţa inferioară a corpului spongios ajungînd astfel
vcrsează aproape de marginea lui anterioară. Sub
pînă la gland. Ea dă ramuri şi pentru porţiunile
simfiza pubiană el se aşează în şanţul situat pe
anterioare ale mm.bulbospo ngioşi şi ischiocaver- faţa dorsală, între corpii cavernoşi ai penisului
noşi, cele mai multe fiind pentru corpul spongios.
(clitorisului). El străbate acest şanţ pînă la gland,
pentru uretră şi gland, ca şi pen tru pielea de pe
fiind situat lateral ele a.dorsală a penisului (clito-
faţa inferioară (uretrală) a penisului.
risului). Apoi se împarte în două ramuri, una me-
La femeie, ramura bulbară a nervului pe ri-
dial ă şi alta IateraH'i. Ramura medialii se termină
neal profund, dă o ramură musculară pentru
porţiun ea din muşchiul bulbospongios denumită
în gland şi prepuţ, dind pe parcurs ramuri pentru
„m.costrictor al vaginei", apoi pătrunde în bulbul corpii cavernoşi (plexul carvernos al penisului sau
vestibular în care se termină; ramura uretrală. mai clitorisului) şi pentru planurile superficiale de pe
faţa dorsală a penisului. Ramura laterală se dis-
scurtă merge împreună cu cea vestibulară ş i
ajunge pînă aproape de uretră , clînd uneori ramu- tribuie planurilor superficiale şi profunde de pc
[aţa laterală a penisului.
ri pentru porţiunea inferioară a acesteia.
NERVII SCROTALI POSTERIORI (nn.scrotales La femeie n. dorsal inervează clitorisul ~i
posteriores) sau ne1vii labiali posteriori (nn.la- prepuţul său, dînd şi fine ramu ri pentru labiile mi-
biales posteriores), sînt ramuri superficiale, cuta- ci şi mari.
nate ale n.rusinos, în număr variabil de 1-3; ele N.COCCIGIAN (n.coccygeus) ajunge să incr-
se clataşează din o.ruşinos, sau împreună cu n.pe- veze perineul prin ramurile sale numite nervii
rineal superficial şi merg apoi să inervezc tegu- anococcigieni (nn.coccygei). Două-tre i ramuri ale
mentele de pe faţa posterioară a scrotului sau la- n.coccigian străbat m.coccigian şi incrvcază tegu-
biilor mari. mentele clin jurul vîrfului coccisului şi dintre aces-
N.DORSAL AL PENISU LU I ( n.dorsali:; penis) sau ta şi anus.

103
NOTIUN I DE BIOMECANICĂ
'

BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE


Coloana vertebrală împreună cu articulaţiile
şi cu mwichii ei formează axa de sprijin a corpului,
avînd rol atît în sustinerea acestuia, cît si în
mişcările trunchiului î~ toate planurile. Într~aga
structură a formaţiunilor anatomice ale spatelui
este adaptată tocmai în vederea realizării acestor
funcţii. Asfel, în structura corpurilor vertebrale,
trabeculele formează în plan sagital două sisteme
divergente, care după ce se încrucişează Ia nivelul
pediculilor vertebrali, diverg îndreptîndu -se spre
procesele articulare superioare şi inferioare; între
aceste două sisteme sînt dispuse trabecule verti-
cale, ca~e unesc cele două feţe ale corpului ver-
tebral. In plan transversal din fiecare pedicul
pleacă cite un sistem trabeculm, încrucişîndu-se
la mijlocul corpului vertebral. Pe faţa posterioară
a corpurilor, trabeculele dispuse vertical sînt
foarte apropiate între ele, constituind as[eJ un sis-
tem care creşte rezistenţa corpurilor vertebrale îa
caz de fracturi prin tasare. Gradul de dezvoltare
al tuturor acestor sisteme trabeculare exp lic ă
frecvenţa mai marc a fracturilor în segmentul cer-
vical şi mai mică în segmentul lombar unde siste-
mele trabeculare sînt mai bine reprezentat e. Sis-
temele trabeculare ale unei vertehre par a se Fig.96 Lanţ uri kinematice din peretele poste-
continua cu cele ale ve rtebrelor vecine, fap t ce rior al trunchiului (vedere anterioară).
contribuie la realizarea unităţii coloanei.
În afară de acestă arhitectură a vertebrelor, nuă cu rn.iliac ş i cu mm.subcos tali de partea
în peretele posterior al trunchiului, atît pe faţa opusă. Fibrele costotransv erse ale pătratului Jam-
lui anterioară cît şi pe cea posterioară s-au dife- belor se continuă cu mm.subcost ali de aceeaşi
renţiat şi sisteme complexe [ibromuscul are. Astfel parte, iar ale psoasului cu fibrele de partea op usă
pe faţa anterio ară se găsesc: ale diafragmei (fig. 96).
Un pJim sistem format de mm.prcvert ebrali Pe faţa posterioară a peretelui posterior al
în regiunea cervicală, de lig.longitudi nal anterior trunchiului se găsesc patru asfel de lanţuri (fig.
în regiunea toracică şi de fibre care aparţin dia- 97-98) reprezentat e de: 1) sple nius, semispinalul
fragmei în regiunea lombară. De remarcat că în opus, ridicătorii coastelor, oblic extern; 2) Jatissi-
regiunile cu cea mai mare mobilitate-cervicală si mus dorsi, fascia lombară, marele fesier opus; 3)
lombară-în cadrul acestui sistem este dezvoltată
spleniusul capului, dinţatul posterior, intercostalii
în special componenta musculară pe cînd în re- externi; 4) clin\a tul posterior şi inferior, intercos-
giunea toracică în care miscările sînt mai putin
talii interni. La primele două sisteme, fasciculele
ample sînt mai dezvoltate' elementele fibroa~e.
din cele două jumătăţi simetrice ale trunchiului
Thcmai de acea Ia animale le cu coloana vertebrală
deosebit de flexibilă, muşchii preve rtebrali ş i se încruc iş ează în regiunea lombosacra lă, pe cînd
psoasul se întind mai mult în regiunea toracică, la cel de-a l treilea, la limita dintre regiunea cer-
pe cînd lig.longitud inal anterior este mai pu\in vicală şi toracică. Între T4 -T11 , paramedian , unde
dezvoltat; nu exis tă asfel de încrucişări, apare un alt sistem,
Un al doilea sitem este repreze ntat de reprezentat de fasciculele superioare ale spleniu-
rnrn.scaleni, intercostali şi de psoasul opus; su lui, spinalul toracic opus, trasverso-sp inosul
Un al treilea sistem es te fo rmal de fibrel e opus şi fesierul de aceeaşi parte.
iliolombare ale pătratului Iombclor, care se conti- Componen te le co lo anei vertebrale au rol

104
ca le tinei si"1 accentueze curbu-
rile. O parte din aceste soli-
citări sînt absobite de diferite
liga me nte. Asfel, la nivelul
segmentelor cervical şi lomba r
proieqia centrului de greutate
se face posterior de coloană,
tf. "f"'h1Î.IS ~ia's clar prăbuşirea ei este împiedi-
cată de rezistenţa opusă de li-
11. longi.r.titntJS c.w-vld.t
gamentele lo ngitudinale ante-
f1, i/,0caJlolis c1rvicis rioare; în segment ul toracic
proiecţia centrului ele greutate
se face ante rior şi coloana
este mentinută în poz.itie de li-
gamente)~ din partea ~i poste-
t1. i/to(C3folis ~a1-...,..,DCo. ri oară (ligamentele interspi-
noase, s upraspin os, galbene,
H. 1/>inalis #tcrod3 ---?"'?C~:V...,t'..'
logitudinale posterioa re).
}/---..~~~~~ O al tă parte din aceste
M. ilic(!().tki.lis ~rum ~ solidtfiri sînt absobite de dis-
curile intervertebrale. Spre
deosebire de ligamentele co-
loane i, care se găssesc sub ten-
siune, din cauzele menţionate
mai sus, discurile se aOă sub
pre s iune. Pr eze nţ a unor
P lăcute •
cartilacrinoase
b
care se
află la lim ita dintre e l e şi
faţe l e corpurilor vertebrale
protejează atît osul la apăsare,
cit şi însuşi nucleul pulpos; ab-
sentn acestor formatiuni carti-
lagi'noase ar duce 'ia atrofia
corpurilor vertebrale clin cau-
Fig.97 Lanturi kinematice din peretele posterior al truncl1iului. za presiunii prea ma ri exerci-
1-Lantul splenius-dlntatui mic posterior si superior; ta te asupra lor. Deşi nucleul
2- Lan(ul lui Braus- splenius I semispinal I Hdicător al coastei I mare oblic; pulpos nu are în structura sa
3-Lantul longissim- multifid;
4-Lanful dinţat mic posterior şi inferior-mare fesier. clemente elastice, totuşi pre-
zi ntă elasticitate d atorită ca-
pacităţii lui de a se deforma,
static preluîncl greutatea trunchiului pe care o precum şi faptului că fiind înconjurat ele inelul fi-
trasmit membrelor in ferioare şi rol dinamic pe r- bros se ailă sub o con ti nu ă presiune. Fiind incom-
miţîncl diferitele mişcări ale trunchiului. presibil, nucleul pu lpos se d eformează sub pre-
siune şi rf\spîncleşte presiunile în toate direc\iile,
1) Rolul coloanei vertebrale în static~. apăsîncl asupra inelului fibros şi cleterminîncl asfel
În staţiunea vert icală linia gravitaţiei trece orientarea fibrelor acestuia. Datorită pres iu nii
anterior ele articulaţia atlanto-occipitală, poste- exercitnte prin împovărare el pierde din apa pe
rior de linia transversală care uneşte capetele fe- care o conţine şi se explică <le ce Ia sfirşit u l unei
murale, Ia jumiitate a feţei laterale a trohanterului zile, după ortostatism îndelungat în urma pierde-
mare, anterior de axul transversal al articulaţiei rilor de a pă de la nivelul să u coloana ver tebra l ă
genunchiului şi posterior de cel al articulaţiei li- se scurtează cu circa 1 cm. Invers, cîncl nucleul
biotarsiene. Prezenţa curburilor sagitale ale co- pulpos cîştigă apă diametrele lui cresc, ceea ce
loanei face ca centrele de greutate ale diferitelor produce îndepărtare a co rpurilor vertebrale,
ei segmente să nu se găseasci\ pe linia de proiecţie îndepărtare care este frînată în special de liga-
a centrului de greutate al corpului; mai mult, da- ment~le galbene.
torită gravitaţiei iau na~terc solicitări rotaţionale I ncărcarea discurilor intervertebrale producc

105

mic.~orarea unghiuri lor dintre
fibrele lor, creşerea diametru -
lui trasversal si micsorar ea ce-
lui vertical. Rezist~nţa lor la
tractiun e este asemănătoare
cu ~ea a tendoan elor, e a
crescînd din centru spre peri-
feric; lamele cele mai externe
ale discului se inseră pe inelul
co mpact os o~ al corpuri lor
vertebra lor. In or tostatism
împovărarea discurilo r creşte
în sens cranio-ca udal, fiind de
3 Kgf la C6-C7, de 17 Kgf la
T4 -Ts şi de 45 Kgf la L 4 -L s.
Dacă individul ridică o greu-
t ate, presiune a poate ajunge
la 1200 Kgf, valoare la care
corpurile vertebra le ar trebui
practic să se fracturez e, deoa- H. ib°<koJlolt°J /llAfborwn
r ece ele nu s up ortă decît
f°a6cio #,orocolumhaliJ
maximum 1000 Kgf. Tocmai
aici intervine forţa de amort i-
zare a discurilor, care prei~u
3/4 din forţele exercita te. In
acest fe l ia nastere o stare nu-
mită echilibrt,{ intrinsec , care
este raportul dintre rezistenţa
elastică la te nsiune a ligamen-
telor si rezisten ta elastică la
presiu'ne a disc~rilor. Aces t
echilibru explică de ce o co-
l oa n ă lipsit ă de muschi îs i
poate păstra curburile; 'd acă s'e
Fig .98 Lanturi kinematice din peretele posterior al trunchiului (vedere
face însă o sectiunc fro nt a l ă posterioară).
care separă corp'urile de arcuri
coloana se prăbuşeş te.
lare la nivel ul toracelui. Din această cauză, m. pec-
Alături de aceste ele mn te intervine ş i mus-
toral mare îsi întinde mai mult insetiile la nivelul
culatura toracoabdomin a l ă (ech ilibru ex tri nsec), abdomenulu'i, sternocle idomasto idie'nii si scale nii
care luînd punct fix pe bazin desca rcă coloana se întind mai mult pe stern, iar o parte' din tras-
vertebra lă de circa 1/3 din greutate a exercitată ve rs u l t oracelu i se t ras (ormă î n ligamen t
asupra ei. Tendinţa perma nentă de a se prăb uşi a parţinînd articula ţi iior condroc ostale. Î 11 ansam-
este contracarată de contracţia muşchilor erectori blu coloana ve rtebrală capă t ă forma a două trun-
(muşchi de efort); dacă aceşti a ce-
ai trunchiu lui chiuri de con unite prin bazele lor mari la nivelul
dează sau dacă se contractă muşchii fle xiori ai co- promontoriului; acestă formă previne ruperea ei
loanei intervin în menţinerea coloanei ligamen- la împovărări mari; în caz contrar ar exista un
tele din partea ei posterioară. D a torită staţiunii punct de minimă rezistenţă la nivelul lui L 5 •
bipede segment ul toracic al coloanei proemină
anterior ceea ce duce la scăde rea diametru lui sa- 2) Rolu l coloane i vertebra le în mişca re
gital al toracelu i ş i la creşterea diametru lui lui a. Generalitiiti. Miscă rile coloanei vertebra le
transvers al; unghiurile dintre cartilajele costale ş i sînt: flexia, exten~ia, în~linaţia laterală, rotaţia şi
coaste se ş terg. În ortostat ism se cont ractă circumdu cţia. Ele se fac atît arti culaţiile corpuri-
muşchii pelvitroh anterien i şi în special muşchii fe- lor vertebrale cît şi în cele ale procesel o r articu-
sieri dintre care fesierul mare are un moment mai lare. Prezenţa curburilo r precum şi modul de ar-
ticulaţie al vertebre lo r permit ca m işcările coloa-
importan t. S-au modifica t şi uncie in serţii muscu-

106
clic. Odată cu începerea Ilexici
inlră în contracţie şi muşchii
Mm.axtonsoms manu3
erectori.care gradeazf1 ampli-
tud inea miscf1rii. Flexia este
efectuată d~ muschii anteriori
ai trunchiului. '
M.trlcops bracii/I
Extensia (retoflcxia) -
M.comco!unchio/J.s cste mişcarea inversf1; corpu-
M, /O//Hlnvs dorsJ
rile ve rtebrale se apropie în
A.t doltoldous
M.poctora/ls m ajor partea posterioară, com-
primînd discurile int erverte-
brale. Lig.longitudin al ante-
Aftiicop:; brnchli
rior este pus în tensiune, iar
M. qbUquus ax:amus , M.poc~/s major ligamentele din partea poste-
\ M.torr1' mn}or rioară a coloanei se relaxează.
hf.lat/Js/nuu dorsl
· A.f.obliq!.l'J5 oxtomus abdominf; Procesele articulare inferioare
M.tensar ta:;clao /a/iJo
•, M.rsctus abc:omlnlo a lunecă în jos pe cele super-
M..srutolfus Af.lonsot lascltto /Jtaa ionre ale verteberi subadin-
cen te. Ligamentul longitudi-
M.c1undricop:. lomoralis nal ante rior limitea ză extcn-
s i n, dezvoltarea lu i în
diferitele regiu ni fiind direct
Capur media/o proporţio nală tocmai cu acest
muscult'
ga;;trochnomll ro l; în u lt ima fază, mişcarea
este limitată de a propierea
M.•olous. proceselor spinoase între ele
şi ele pune rea în tensiu ne a
m uşchilo r flexori. Am plitudi-
nea maximă se rea lizează în
regiunea cervica l ă şi lombară.
Ax ul flexiei si extensiei esle
tra nsversal; î~ ambele mişciiri
atît coloana cîl si muschii si li-
ga menlel e sal~ suf~ră ;oli-
Fig.99 Muşchii trunchiului şi membrelor în flexia laterală şi rotaţia din cilări maxime.
gimnastica artistică (după K.Tittel, 1981).
Flexin la le ro tă ( I a te ru-
flexia) cons tă în înclina rea co-
nei în ansamblu să fie ample, deşi mişcările dintre loanei lateral, discul inte1vertebral fiind compri-
două vertebre sînt reduse. Acenstă însumare, spe- mat în partea în care se rpoduce mişcarea; mişca­
cifică omului, permite nunnţări multiple ~i co- rea este limitat ă ele lignmentele din j umătatea
mandă precis ă a mişcărilor, care sînt favorizate de o pusă e i. Esle efec t ua t ă prin contracţia unilate-
faptul că din cele două ext remită~ ale coloanei, rală a muşchilor e rectori, psoas, patratul lambe-
una este mobilă, iar cen inferioară , de.~i fixată pc lor. Axul esle sagital; lalerofexia este mai ampl ă
sacru, se miscă totusi odată cu bazinul. în segmentul cervical şi lombar.
F/exia(ăn tetlexi'a)-const ă în aplecarea co loa- Circumducţia, es te redusft şi cons t ă din aso-
nei înainte. Corpurile vertebrale se apropie în ciercn succesivă a m işcărilor precedente.
partea anterioară, comprimînd discurile interver- Rotnlin-conslă în răsucirea fetei anterioare
a piirţii s uperioare n coloa nei spr~ dreapta sau
0

tebrale. Ligamentele gnlbene, inter- şi supraspi-


noase, longitudinal posterior ş i mm.spatelui sînt spre stînga, avînd un ax vertical cn re trece prin
puse în tensiune iar procesele articulare infe- centrul discului intervertebral; mişcarea este com-
rioare ale vertebrelor alunecă în sus, pe fa\a an- binată cu un oarecare grad de flexie latera l ă . Am-
terionră a celor superioare de la vertebra subia- plitudinea maximă se re al izenză în partea super-
centă. Amplitudinea maximă a flexei este în re- ioară a regiunii toracice. Mişca rea esle deosebit
giunea cervica lă unde coloana descrie o curbură, de bine dezvoltatfl la om, acesta putînd să o efec-
cu raza mai mică decît în segmentul toracic. Co- tueze din orice pozi~i e s-ar găsi, pen tru a complE!-
loana lomb ară are o mişcare de amplitudine me- ta o mişcare începută sa u pentru a i se opune. In

107
oblică a m.lungul gîtului şi de că tre mm.scale ni
cînd aceş ti a se con tractă unilatera l luînd punct fix
inferio r; de asemene a la această m işcare participă
m . ri dică to r al scap ule i, ia r p rin fibrele lui de-
scenden te şi m.trapez . Porţiunea superioară a
m.lu ng ul gîtului pa rti c ip ă la rotaţ ia de aceeaşi
parte a gîtului, pe cînd cea in ferioară la rotaţia
c.lc P<:!.rte a opusă.
In reginea toracică amplitud inea mişcărilor
este mai mică. Orientar ea proceselo r articular e li-
Rota/ia cu oducoroa
imlrito n umărului dropt mi tează flexia si extensia, dar favorizează Oexia
l ateral ă . F lexia iaterală este li mitată pe de o parte
·Rol1ltl1t cu adt1CUfOiJ
i11'1 iriro a umiruh.Ji :;ling

·, M. obtic oxtorn .cling


de preze nţa coastelor , iar pe de a ltă parte de aso-
cierea la m işcarea p ropriu -zisă a unui grad de ro-
ta ţie. Mi şca re a ele rotaţie este a mpl ă da tor i tă
orientării procesel or articular e ale căror feţe sînt
tangente la cerc al căru i centru s-ar afla în corpul
M.oblic Intern dropl vertebra l.
Î n regiunea toracică mişcări le sînt mai pu ţi n
a m ple, disc ul in e r tve r tebra l fiind red us ca
înălţime în comparaţie cu corpul verte bral. Regiu-
nea toracică este so lidarizată de celelalte elmcnte
Fig. 100 Participarea musculat urii abdominale ale cu tiei toracici şi se comportă ca o pîrghie ceva
la rotaţia trunchiului ( d u pă K.Tittel). mai rig idă prin care se trasmit sprre regiunea lom-
bară rezu ltatele forţe l or de s u prasolic itare.
ro taţiile mari participă p rin contacţic parţială sau Această mobili tate mai redusă permite desfăşura­
wm pletă lanţul format de spcnius ul opus, semi- rea mişcăr il or respirato rii; totuşi extremit ăţi le ei
spinal, ridicătorul coastelo r şi oblicul extern. Pa r- parti cipă la mişcările regiunilo r cervica l ă şi lom-
ticipă de asemene a la nţ ul d inţa tul pos terior infe- b ară. Flexia şi extens ia sînt limita te de feţel e pro-

rior, cu fibre care se pre lungesc în fasci toraco- ceselor ar ticulare deoarece acestea sînt plane în
lombară o pusă şi intercost alii inte rni. pla n fro ntal. Această configuraţie favorizează alu-
b.Mişcările coloanei în diferitele regi.uni.. Gra- necarea lor în plan fronta l în mişcarea de ilexie
dul diferit de mobilita te al segme ntelor coloane i l a teral ă. Exle nsitl este frînată de contactu l d in tre
se d atoreş te grosimii discurilo r inte rvertebra le, procesele spinoase. Mm.flex ori sînt reprezentaţi
care este d irect p roporţio n ală c u ampl itud inea de mm.a n tero-late rali ai abdomen ul ui iar exten-
mişcării, precum ş i orientării proceselor articul are sorii el e mm.jghi ab urilor ve rtebrale, rid ică to ri ai
care determină sensul mişcări i. As tfel, în regiunea coastelo r şi partea posterioară a mm.inter costali.
cervica l ă mobilita tea este cea ma i mare , Ia aceasta Flexia la tern lă este limit a tă de coaste. Rotatia în
contribu ind orientare a oblică posterio r ş i inferior acelaşi sens amplfică flexia laterală. L a efect~area
a feţelor proceselo r articular e. Mobilita tea coloa- ei p articipă mm. intertran sversari, ridicători ai co-
nei cervicale fiind mai ma re, asigură mobilita tea as telor, mm .laţi a i abdo menului şi Lransversospi-
capului şi astfel o orientare rapi dă şi mai com- nosi. In rotatie discul intervert ebral este răsucit
p letă în sp a ţiu. E xte nsia este mai a mplă decît iar' p rocesele' articular e sînt mai mult solicita te,
flexia. Flexia laterală se asoc iază cu un grad de fapt care exp lică frecvenţa fract urilor şi luxaţiilor
rotatie da torită orien tă rii superioa re si mediale a la aces t nivel.
fcţeior art iculare superior e. Dacă ~u ar exista Î n regiunea lombară mişcările sînt mai ample
aceas tă dispoziţi e, procesele articular e superioa re decît în regiunea toracică dar mai puţin ample
s-ar putea întîlni de la îm:epu t cu cele transvers e decît în regiunea cerv i ca l ă, fapt fa vo r izat de
ale vertebre i supraiac en te red ucînd mult m işcarea înă l ţimea marc a disculu i intervert ebral compara -
respectivă. F lcxia gîtului este efectu a tă de către tiv cu a corpului vertebra l (raportul d isc-corp este
m.lungul gîtului şi de marele drept anterior al ca- de l :3 în această regiune faţă de 1:5 în regiunea
pului. Cînd muşchii scale ni se contrac tă bilatera l toracică) . Mişcări l e de flexie-ex tensie sînt ample
luînd punct fix pe torace, ei real izează creşterea în special la nivelu l ullimilor trei vertebre lom-
rigidi tăţii coloane i cervicale şi participă la flexia bare da to rită dispoziţie i feţelor articular e. D intre
capului şi a gîtului mai ales prin scalenii an teriori. cele două mişcă ri , extensia este mai a mp lă. F lexia
Flexia l a teral ă es te e fect u a t ă de către partea este efectua tă de mm.aryte ro-latera li ai abdome-

108
regiunea torm:ică, fiind situat pentru prima ver-
tebră la baza procesului spinos, iar apoi tot mai
posterior încît la nivelul lui L 5 ajunge posterior

<;Ă\'
de procesul spinos. Astfel în regiunea lomabară,
si în special la nivelul articulatici lomosacrate, dis-
~urilc intervertebrale sînt supuse unor puternice
'\, \ . forţe de forfecare, ceea ce explică probabil afec-
,,
\ \ 'o tarea mai frecventă şi mai intensă în traumatisme
a discului L 5/L 1 • Flexia laterală în regiunea lom-
'l
. T1a. bară este efectuată de mm.pătrat lombar, ilop-
. '~l'..f soas, transvcrspinoşi şi spinotransversari, pe cînd
rotaţia este efectuată de mm.laţi ai abdomenului,
iliopsoas şi transversospinoşi.
Miscările capului se fac în articulatia atlnn-
tooccipitală şi atlantoaxoidianft. În pri~a se fac
donr miscări de flexie si extensie, elementele in-
teresate' în aceste mi~~ări comportîndu-se ca o
pîrghie de gr.I în care forţa (F) reprezentată de
m.extensori, punctul de sprijin (S) se află în arti-
culaţie, iar rezistenţa (R) este dată de greutatea
Fig. 707 Modificările curburii lombare în hiper- capului. Braţul forţei fiind mai scurt dccît acela
flexie. al rezisten\ei, mişcarea se realizează cu risipă de
energie. Axul mişdirii este o linie orizontală si-
nului, iliopsoas şi originile lombare ale diafrag-
mei. La extensia coloanei lombare pe Iîngă acţiu­
nea muşchilor erctori se adaugă şi aceea a
m.pătrat lombar. Flex.ia laterală este mai redusfi
deoarece procesele articulare inferioare de par- _@J_, ~-+·
tea opusă mişcării se lovesc de la începutul aces-
teia de extremitatea anterioară a lamei vertebrei ~ C!HTll.UI.
·l·
subiacente. Totu.~i această mişcare este posibilă RoT....TlEi \
"'-Xl.... ~11
deoarece feţele articulare inferioare nu sînt în
contact cu cele superioare ale vertebrei subia-
cente, Vertebra T 12 este strîns legată în cursul
mişcărilor de regiunea lombară şi este socotită ca
reprezentînd „centrul traumatic" al coloanei. Le-
ziunile traumatice la acest nivel sînt deosebit de
grave deoarece în măduva spinării de la acest ni-
vel pe o întindere relativ redusă sînt concentraţi
centrii nervoşi motori şi vegetativi de mare im-
portan\ă. Vertebra T12 ocupă o poziţie deosebită
în dinamica colanei vertebrale şi în consecinţă în
patogenia leziunilor traumatice, deoarece la nive-
lul ei are loc modificarea formei şi mobilită~ii cor-
pului şi a proceselor articualre care îşi schimbă
orientarea. Această situaţie este întărită şi de fap-
- 'FO).TA. D1'
tul că amplitudinea flexiei creşte rapid de sus în I
fC~FECA"ll.'E \
jos de la 40° în regiunea toracicfl (pentru 12 ver-
tebre toracice) la 70° în reginea lombară (pentru
numai 5 vertebre) (fig. 101). La acest nivel am-
plitudinea tlexiei laterale creşte mai lent pe cînd Fig. 102 Deplasarea posterioară a centrului rotatiei
a rotatiei scade. Miscarea de rotatic este usurată în lungul coloanei vertebrale. Creşterea forţelor 'de
în spe~ial cînd colo~nă lombarf1 e'.o.;te în ext~nsie. forfecare.
Centrul ei este deplasat posterior comparativ cu

109
MECANICA RESPIRAŢIEI
Luală în plan fronlal care trece posterior de mea-
Lui acuslic extern. Acest ax numit si ax de com- Modelele pentru studierea mecanicii rcspi-
promis este de fapt o linie care indică sensu l ra torii sînt concepute încă de la jum ă tate a
mişcării în articulaţie. De fapt penlru fiecare po- sec.XIX de către Donders; în prezent progrese
ziţie a capului în articulaţie cxislă un ax instanla- mari s-au realizat prin folosirea aparaturii elec-
neu care în Limpul mişcării se deplasează în mică tronice de înregistrare, rezultatele obtinute fiind
măsură în sens sagital dalorită convexiLăLii mai utilizate pe scară tot mai l argă în clinică. Mişcările
mari a condililor occipitali în partea ant~rioară respiratorii (inspiraţia şi expiraţia) sînt posibile
decît în cca posterioară. Amplitudin ea flcxici este datorită mobilităţii coastelor, care se articulează
de 20° iar a extensiei de 30°; pcn Lru mişcările mi:li prin extremităţile lor poste rioare cu coloana ver-
ample (de ex. cînd se aprobă ceva) sînl antrenale tebrală toracică, iar prin cele anterioare cu ster-
şi vertebrele cervicale adiacente. Mijoacele de nul. Modificări ale poziţiei lor duc la modifică ri
frînare a tlexiei sînl mai slabe decît cele de frîn are ale capacită\ii cutiei toracice, iar acestea antre-
a extensiei şi sînt reprezentate de membrana a t- nează modificări ale volumelor de aer din pulmo-
li:lntooccipitală posterioară, de membrana tccloria
ni; pulmonii au deci rol pasiv, urmînd mişcările
şi de ligamentul cruciat; extensia este frînată de
cutiei toracice. Frecventa miscărilor respiratorii
membrana atlantooccipitală anterioară şi ele liga- 1

este de 17-18 pe minut l a adu'tt în conditii de re-


mentele alare. Muşchii Dexori ai capului sînt: lun- paus şi de 30-40 pe minut la nou-născut. Î~spiratia
gul capului, drept anterior al capului, drept lateral liniştită (eupneea) este activă, realizîndu-se p;in
al capului si mm.hioidien i, toti i:lŞezati a nterior de ridicarea coastelor în urma contracţiei mu şchilor
coloană. Extensia este efectuată d'e mm.situati inspiratori, pc cînd expiraţia liniştită este în spe-
posterior: trapez, spleniusul capului, logissimus~J cial pasivă realizîndu-s e prin revenirea coastelor
capului, semispinalu lcapului şi suboccipital i cu ex- la poziţia iniţială , consecutiv relaxării muşchilor
ceptia oblicului inferior.
i~spiratori. L a sfirşitul expiraţiei, coastele au obli-
' În articulaţia atlantuaxoidiană se efectuează
citatea maximă dinapoi înainte şi de sus în jos, în
special mişcarea de rota\ie în care atlasul
aşa fel încît extremită\ile lor anterioare se găsesc
împreună cu capul se răsuceşte în jurul pivotului
într-un plan mai inferior decît cele posterioare;
format de dinte . De ex.în ro taţia capului Ia stînga,
s ternul este coborît, cu unghiul sternal turtit ven-
masa laterală dreaptă a atlasului a lunecă înainte
tral, iar segmentul toracic al coloanei vertebrale
pe faţa superioară dreaptă a lui C 2 pe cînd cea
este flectat.
~ tîngă al~n~că înapoi, pe faţa articula\iei stîngi.
INSl' IRATIA-constă în crestcrea bruscă a tutu-
In acelaşi timp atlasul coboară cu 1-2 cm, deoa-
ror diametr~lor cutiei toraci~e, fapt care antre-
rece cartilajul hialin care acoperă fetele articulare
nează după sine scăderea presiunii din cavitatea
atît ale maselor laterale cît mai a!ds ale axisului
pl e urală şi distensia pulmonilor . Contractia
sînt accentuat convexe. Amplitudin ea rotaţiei este
muşchilor inspira tori (intercosta li externi, 'ri-
de 30°, în caz de nevoie sporirea ei rcalizîndu-s e
dicători ai coastelor) produce ridicarea coastelor
prin participarea proceselor articulare ale verte-
II-VI, orizontaliza rea lor, extremitătile lor ante-
brelor inferioare. Rotatia este frînată de torsiu-
rioare dcplasîndu-se superior şi a~terior. Axul
~ea membre.lor atlan to~ccipitale şi în special de
aces tei mişcări este orizontal, oblic dinafară
hg.ala re. Prm contractia m.sternocle idomastoi-
înăuntru ş i înapoi (CD fig. 103), trecînd prin ca-
dian se realizează rotaţi'a de partea opusă si flexia
pul şi tuberculul coastei, corespunzîn d deci colu-
de partea muscbiului contracta t. Prin co~tractia
lui acestei. Deplasarea este cu atît mai mare cu
bilaterală a ~m.sterocleidomastoidieni se rea'li-
cît coasta este situată mai inferior. Consecinta
zeaz~ fl~xia coloanei cervicale şi inclusiv ş i a ca-
puim. Fibrele lor posterioare fac extensia capului acestor schimbări de poziţie este creş terea în sp~­
cial a diametrului sagital al cutiei toracice. Partea
în articula\ia antalntooccipitală, acţiune accen-
mijlocie a aces tor coaste se ridică rotindu-se în
tuată de ext~nsia pr~alabilă a .capului prin acţiu­
nea celorlalţ1 muşcl11 exte nson. In articula\ia at- jurul unui ax antero-post erior (AB fig. 103) ceea
l anoaxoidian ă sînt posibile si reduse miscări de
ce duce în spi;cial la mărirea diametrului transvers
flexie şi extensie. Flexia IatcraHi pură s'e reali- al toracelui. In acelaşi timp capul costal alunecă
zează prin contracţia mm.longissi mus al capului si
pu\in în jos în articulaţia cotovertebral ă, iar un-
drept. al capului, iar rotaţia pură prin contraq i'a ghiurile costoverte bra le se măresc deve nind
m.obhc al capului. aproape drepte. Contracţi a muşchilor intercostali
externi ar duce nu numai Ia ridicarea coastelor,
3. Rolul coloanei vertebrale în mers dar ar tinde să coboare coastele inferioare, d acă
Va fi tratat la boimecanica me mbre lor. prima coas tă nu s-ar comporta ca un punct de

110
posterior (AB fig. 103) care trece anterior prin
partea mediană a sternului, iar poste rior prin co-
lul coastelor; în urma acestei depl asări creşte în
special diametrul transvers şi în mai mică măsură
cel sagital al toracel ui .
Creşterea diametrul ui vertical al toracelui se
face prin deplasare a diafragme i. La sfirşitul expi-
raţiei ea este holtiU.i, convexita tea în sus, limi ta sa
s uperioră corespunz înd cartilajelo r costale VI-
VII; părtile sale muscu lare situate Ia dreapta şi la
stînga centrulu i tendinos sînt mai ridicate decît
acesta din urmă. Această formă este posibilă da-
torit ă presiuni i exercitate de jos în sus de că tre
viscerele abdomina le, precum şi datorită elasti-
cilălii pulmonilo r. Aplatisare a pe care diafragma
o sufe r ă la vîrste înainta te se poate datora fie
pierderii elastici tă ~ii sale, fie scăderii tonusului
musc ulatu rii abdomina le, sau emfizemu lui pulmo-
nar.
Clasic, se considera că centru te ndinos este
fix, contracţia diafragme i realizîndu -se pe seama
Fig. 103 Mişcarea coastelor în respiraiie. fibrelor arciforme ale celor două bemidiafr agmc
care îsi modifică forma devenind rectilinii. Exa-
menle' radiologic e au arătat că în rea litate aceste
spnJm în urma contracţiei muşchilor scaleni. În fibre îşi modifică prea pu\in forma, diafragma
articulaţiile condroste rnale şi condroco stale au exercitînd în ansamblu o mişcare de piston, cu
loc mişcări de ridicare ale catilajelor costale. pe păstrarea în general a formei sale boltite . Conse-
cînd în cele intercond rale uşoare mişcări de alu- cinţa acestei m işcări este expansiun ea bazelor
necare; segmentu l toracic al coloanei vertebrale pulmonilo r ~i astfel posibilitat ea ve ntilării lobilor
suferă o uşoară extensie. infţriori ai acestora; pe de altă parte contracţia
D eci, datorită modului de articulatie al co- por\iunilo r sternocos tale ale diafragme i ia punct
astelor, mişcarea lor de ridicare se asociază atît fix coastele inferioare , care îndeplines c ac.:cst ro l
cu proiectia anterioară cît si cu rotatia lor late- datorită tracţiunii exercitat e asup ra lor prin
rală, ducî~d astfel la crcşterc{a diametr~lor orizon- contractia muschilor intercosta li externi. Astfel
tale ale toracelui. Coastele se comportă ca pîrghii viscere!~ abdo~1inale coboară şi destine! peretele
de gradul III, S fiind în articulaţia costovertcbrală, abdominal , prin relaxarea musculaturii antero-la-
F la locul de inserţie al muşchilor intercosta li, iar terale a abdomenu lui, pînă ce intervine reziste nţa
R la extremita tea anterioară a coastei. Astfel, opusă de întinderea fibrelor musculare . Din acest
creşterea diametrului sagital al toracelui se face
moment coborîrea viscerelor abdo minale este
prin împingere a înainte a sternului, coloana ver-
oprită. În acest fel se rea lizează creş terea diame-
tebrală modificîndu-şi curbura în foarte mică
trelor transvers si vertical al toracelui. Contractia
măsură.
părţii lo mbare a' diafragme i modifică numai ctin-
Prima pereche de coaste şi man ubriul sternal
mctrul vertical a l toracelui.
formează aşa-numi tul „opercul toracic". În eu-
pnee ele sînt fixate; în insp iraţia forţată se ridică În ortostatis m coborîrea diafragme i este
usurată atît de trac tiunea produsă de visce rele ab-
în urma contratiei musd1ilor scaleni, pectorali ma-
ri, sternoclcid~mastoi'dieni, ceea ce apropie ma- d~minale, cît si de ;.claxarea musculatu rii abdomi-
nubriul de orizontală prin împingere a lui în sus ş i nale. În eupn°ee partea tendinoasă a diafragmei
anterior, fapt care permite creşterea diametrul ui se cleplasenză puţin; mişcarea sa este însă mai
sagital al aperturii toracice superioar e şi astfel ex- amplă în respiraţ i a forţată. fapt care duce în acest

p ansiunea p ărţii anterioare a apexului pulmonar . caz şi la coborîrea cordului, datorită fixării peri-
Cu vîrsta articulalia man ubriosternală în care se cardului ele centrul tendinos. Miscarca de rotati e
produce acestă m'işcarc se nnchilozează, ceea ce a coastelor inferioare care apare În aceste condiţii
arc drept consecintă limitarea miscării. este împied icată ele creşterea presiunii abdomi-
Perchile de c~astc Yll-X s~ deplasează în nale si de contractia muschilor pătrat lo mbar si
afară şi în sus, rotindu-se în jurul unui ax antero- din\nl posterior şi inferi~r. Deoarece suprafaţ'a

111
diafragmei este de aproximativ 270cm2 reiese că monar elastic abundent în pereţii alveolelor, zonă
coborîrea sa cu numai lcm creşte capacitatea to- care tocmai de aceea are distensibilitate maximă.
racelui cu cca. 270cc., ceea ce va antrena pătrun­ În plus, unele părţi ale pulmo11ului care sînt
derea în pulmoni a unui volum corespunzător de în raport cu porţiuni relativ imobile ale pereţilor
aer, realizîndu-se a~tfel 75% din sporirea volumu- toracici se expansioncază indirect, adică îşi modi-
fică volumul consecutiv modificărilor de volum
lui cutiei toracice. In inspiraţia forţată, alături de
muşchii care intervin în inspiraţia de repaus, mai
ale altor regiuni pulmonare; aşa sînt marginile
intervin: scalenii, sternoclidom astoidianul, posterioare ale pulmonilor care sînt în raport cu
şanţurile costovertebral e, apexul pulmonar care
dinţatul posterior şi superior şi fasciculele super-
ioare ale dinţatului anterior. Picura parietală este este în raport cu apertura toracică superioară şi
feţele mediastinale care vin în raport cu organele
antrenată în această mişcare, datorită aderenţei
mediastinului. Modificările lor de volum se dato-
sale la peretele toracic. Presiunea din cavitatea
resc mobilităţii pe care o are hilul, acesta de-
pleurală va scădea cu 2,5mm.Hg pînă la 6mm.Hg,
plasîndu-se inferior, anterior şi lateral în inspi-
cea mai mare scădere întîlnindu-se în por\iunea
raţie, datorită alungirii arborelui bronşic, şi odată
bazală a pulmonilor. Presiunea „negativă"
~u acesta a vaselor şi a tecilor peribronovascu lare.
împreună cu fina lamă de lichid pleural solidari-
In opoziţie cu aceste regiuni, zonele pulmonare
zează cele două foiţe ale pleurei (forţă de ade-
care vin în raport cu coastele, sternul, diafragma
ziune), permiţînd astfel antrenarea celei viscerale
se expansionează direct.
şi odată cu aceasta a pulmonului, de care ultima
Din cele prezentate reiese că pentru realiza-
este intim legată. Scăderea presiunii intrapleurale rea inspiraţiei şi dealtminteri a respiraţiei pulmo-
este mai marcată în insiratia fortată cînd diferenla nare sînt necesare: integritatea coastelor şi a ar-
de presiune ajunge la 30~m.Hg acesta permiţi~d ticulaliilor cu sternul si cu coloana vertebrală, in-
o expansionare mai mare a pulmonului. tegrit~te a muşchilor 'inspiratori, prezenţa unei
Pulmonul, deşi din punct de vedere structu- presiuni negative în cavitatea pleurală, elasticita-
ral este helerogen, se comportă lotuşi ca un sis- tea normală a pulmonilor şi permeabilitate a căilor
tem elastic ideal, tensiunile sale interne fiind într- respiratorii. Afectarea oricărei din aceste compo-
un echilibru aproape perfect. Mărirea volumului nente: osoasă (fracturi costale, cifoscolioze), neu-
său de inspiraţie este direct proporţională cu forţa romusculară (paralizii ale muşchilor respiratori,
aplicată, adică tocmai cu gradul ele contracţie al leziuni sau afecţiuni ale nervilor lor), anularea
muşchilor inspiratori. Această contracţie trebui~; presiunii negative pleurale (pleurezii, pneumoto-
să depăşească suma rezistenţelor: clastică a pa- rax), alterarea elasticităţii pulmonare (emfizem,
renchimului (Re), vîscoasă, dată de flm.'Ul aerului scleroze pulmonare) sau obliterarea căilor respi-
prin bronhii (Rv) şi inerţială (Ri). Deci efortul ratorii, tulbură respiraţia pulmonară şi în conse-
muscular inspirator l'lp va fi .ilp = Re + Rv + Ri. cinţă desfăşurarea ventilaţiei pulmonare.
La acestea se adaugă şi efortul făcut de contracţia Expimf ia-constă în micşorarea tuturor dia-
musculară pentru învingerera rezistenţei elstice a metrelor cutiei toracice. Spre deosebire de inspi-
cutiei toracice. lfavaliul executat de pulmon este raţie ea este pasivă, realizîndu-se în condiţiile res-
astfel direct proporţiona) cu cantitatea de ţesut piraţiei liniştite fără participarea contracţiei mus-
elastic din structura sa. ln plus, învelişul subţire culare. Studierea dinamicii expiratorii a arătat că
de lichid, care scaldă alveolele, face ca acestea să în prima fază cutia toracică se relaxează brusc da-
ia în inspiraţie forma unor emisfere cu raza mică, tori tă elasticitătii muschilor inspiratori si a
ceea ce creşte tensiunea supeficială paralel cu pereţilor toracici, coastele revenind la po~iţia
creşterea volumului pulmonar, valorile maxime oblică graţie greutăţii lor, energia elastică acumu-
atinse de tensiunea superficială fiind atinse atunci lată de către torace şi pulmoni în inspiraţie fiind
cînd alveolele au o formă geometrică aproape suficientă. Odată cu extremitătile anterioare ale
perfectă. coastelor coboară şi cartilajele' costale şi sternul;
Expansibilitat ea pulmonar ă nu este Lotuşi capul coastei urcă în articulaţia costovertebrală,
perfectă; din acest punct de vedere pulmonii pre- unghiul sternal se şterge, coloana vertebrală tora-
zintă trei zone şi anume: 1). zona centrală situată cică se llectează; diafragma relaxată este artasă în
în jurul bilului, în care se găsesc elementele pe- sus datorită valorii maxime pe care o ia pre~iunea
diculului pulmonar, zonă mai bogată în ţesut fi- negativă intratoracică la sfîrşitul inspiraţiei. In cea
bros şi deci neextensibilă; 2). zona mijlocie în care de-a doua fază relaxarea este mai lentă, elastita-
se găsesc ramificaţiile pediculului pulmonar, iar tea pulmonară permiţind retracţia celor doi pul-
între acestea ţesut pulmonar expansibil şi 3). zona moni; arborele bronşic revine la lungimea iniţială
externă situată subpleural care conţine tesut pul- datorită elasticitatii sale, iar hilul urcă; astfel pul-

112
manii revin la poziţia iniţială. Dacă glota este des- piratori, care accelerează şi accentuează co-
chisă, presiunea abdominală crescută împinge dia- borîrea coastelor. La aceasta participă muşchii:
fragma în torace şi aerul este expulzat din pulmo- intercostali interni, trasversul toracelui, din\at
ni. Dacă glota este închisă aerul nu se e liminii. iar posterior si inferior, muschii abdominali cînd iau
presiunea abdominală-astfel crescută poate punct fix pe oasele bazi;rnlui, fasciculele mijlocii
contribui la mictiune, dcfccatia, parturitie . Se ale dintatului anterior. Contractia muschilor ab-
pare că în expi'raţie există ~n uşo r g;ad de dom in<;li co mprimă viscerclc' abdo minale şi
0

contracţie a muşchilor inspiratori, acesta avînd ro- împing diafragma mai mult în sus, încît în expi-
lul de a încetini ritmul relaxării pasive a pulmo- ra tia forţată, aceasta atinge nivelul cartilajelor
nilor, avînd astfel un oarecare rol în reglarea costale 4-5, faţă de expiraţia liniştită cînd urcă nu-
mişcărilor cutiei toracice. Metoda înregistrării cu- mai pînă la cartilajele costale 6-7.
rentilor de actiune a arătat că si în expiratia li-
niştită pot interveni, este drept cu foarte' mică ACŢIUNEA MUSCULATURII ABDOMINALE
pondere muşchi expiratori ele tipul muşchilor in-
tercostali interni. Musculatura pereţilor abdominali participă
În afară de fibrele elastice, la realizarea ela- atît la mecanica coloanei vertebrale cit si a trun-
sticităţii pulmonare mai participă şi surfactantul, chiului prin faptul că se integrează în ici'ţurile ki-
o lipoprotcină legală în palmitoil-lecitină, secretat nemalicc deja descrise cît şi la mişcările respira-
de pneumocite; datorită ei, în expiraţie, alveolele torii aşa cum a fost arătat în capitolele prece-
pot lua forma unor calote sferice turtite, fără să dente.
se colabeze complet; colabarea lor completă ar În plus presa abdominală are rol în menţine­
duce la atelectazia pulmonară. rea pozitiei viscerelor ca si în unele acte fiziolo-
Expiratia fortată din eforturile fizice, este gice (mi~ţiune, defecaţie,' parturiţie), lucru ce a
activă, reali~îndu-s'e prin contraţia muşchilor ex- fost detaliat la acţiunea muşchilor abdominali.

113
AN ATO MIE
.....,

APLICATA
ANATO MIA TOPOGRAFICĂ A PERETILOR TRUNC HIULUI I

ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A CEFEI St A LI MITE: superior-protubera nţa occipi tală ex-


SPATELUI ' ternă şi lin ia nucală superioa r ă; inferior- linia
conven ţ io n a l ă care uneş te procesul spi nos al lui
Ceafa şi spatele prezintă me dian urmă toa­ C7 c u acro mionul şi cu treimea l atera l ă a clavicu-
rele regiuni topografic e: regiunea posterioară a lei ; Interni- marginea l aterală a m.trapcz. În pro-
gîtului sau ceafa, regiunea ver tebrală şi regiunea funzime se în tinde pînă la planul osteoligam entar
sacrală. Late ral de aces tea, de o parte şi de alta
al coloanei cervicale.
se află regiunile: scapulară, in frascapu lară şi lom- SE ÎNVECINEAZĂ: superior-c u regiunea ocipi-
bară. R egiunea scapulară va fi tra t a t ă la anatomia
t a lă; infe rior- cu regi unea verteb ra lă; lateral- c u
topografică a membrulu i su perior.
regiunile sternoclcidom astoidiană, laterală a gîtu-
lui, fosa s u praclavicul ară şi umărul.
REGIUNEA POSTERIOARĂ A GÎTULUI , CEAFA FOR MA: Ceafa este concavă în sens vertical
(regio colli posterior, nucha) şi convexă în sens transversa l. În cazuri de torti-
R egiune a pos te rioa r ă a gî tul ui cup rind e colis, curbura sa norma l ă poa te fi exagerată sau
situate posterior de coloana vertebra lă
pf1rţile moi ştearsă. Mobilitate a sa poate fi d imi nu a tă pîn ă la
cervicală. disparitie în loca lizar~a cervi-
c al ă a mortului Pott. In caz de
edem al cefei, relie(urile nor-
male ale cefei sînt ş terse.
STR/\l'IG RAFIE:
Pielea este păroasă în
special în partea superioară a
regiunii. Ea es te groasă şi
aderă la fasc ia s u pe r fic i ală
prin septuri fibroase care fac
dificilă diseca rea e i. Aceste
sepluri au fost descrise de ve-
chii ana tom işti ca inserţii cu ta-
nate ale muşchiului trapez.
Bogă ţia pielii în glande seba-
cee şi în fo liculi piloşi exp lică
frecven ţa acncei şi a furuncu-
lelor din această regiune, pre-
c u m şi posibilit atea t rans-
formării fu runculilor în fu run-
culi antracoizi.
Ţesuwl conjunctiv subcu-
tanat este foar te dens în par-
tea superioară a regiu nii şi
con\ine pu\ină grăsime la nive-
l ul căre i a se po l dezvol t a
uneori lipoame. Prezenţa sep-
,r. /;!1::n1r1V.,.,1m:,.,,,;
lf.n/e11u11ri - ~----l!<O..:i.I
turi lor conju nc t ive ami n t ite
OVl#t11pttf it--- -- face necesar ca în caz de in-
H.~jdnl--r:--,.~~~--l.u '
r/ ptt1D/Vlill
fecţi e să se secţioneze toate
A sep turile pe ntru a se efectua
clrennjul complet. La acest ni-
vel se gă sesc: partea s upe rfi-
Fig. 104 Regiunile topografic e ale trunchiului si membrelor. cială a arterei occipitale , ra-
A-faţa anterioară; B-faţa posterioară. ' mu rile superficia le din artera
transve rsă a gîtului şi ramurile

116
~-il..sp/em'us Pap//;:S
- li. spkl'i1ll.s ero//·
w..--=
R.r. rlorşa~s
?.n. spma/('S--l>i!ill'~' -11. leva/o; sccr,tJulae

M serralus po.$le1'1bJ? St/Pll r1ol'


„,..._l'f. rh1:Jmboicleu.s m1;,or

Fig.105 Regiunea nucală-plan superficial.

posterioare ale ullimelor şaple perechi de nervi -m.ridiclitor al scapulei situat lateral de
cervicali, a căror dispoziţie a fost arătată la vas- m.splenius al gîtului are fibrele orientale oblic in-
cularizaţia şi inervaţia cefei şi a spatelui. În apro- ferior şi lateral ele la procesele transverse a le pri-
pierea inseqiilor occipitale a le m.trapez se găsesc melor patru-cinci vertebre cc1vicale spre unghiul
gamglionii limfatici occipitali. medial al scapulei;
Fascia superficialis este solidarizată de piele -m.. romboid mic, ca re a_c o peră pa rţia I
prin septuri conjunctive. m.di11ţat posterior superior. In spaţ i ul dintre
Planul muscular superficial reprezentat de mm.ridicător al scapulei, splcniusul gîtu lui şi
m.trapez ale cărui fibre coboară spre lalcral, de din~alul superior se găseşte ramura ascendentei a
la protuberanţa occipitală externă şi de la liga- a.tranverse a gîtului.
mentul nuca! spre claviculă şi spre spina scapulei. Planul musc1.1larprofund reprezentat dinspre
Paramedian este pcrforal ele ramurile posterioare lateral spre medial ele: mm.iliocostal-ce1vical, lon-
ale nervilor cervica li în traieclul lor spre piele gissimus cervical. longissimus al capului şi semi-
(fig. 105). spinal al capului. M.semispinal a! capului este per-
Planul muscular mijlociu în care se gf!scsc: forat de n.m:cipilal mare şi n.occipital tertius. La
- m„splenius al capului şi 111.sple11ius al gîtului margine a laterală a acestui muşchi nec vase le oc-
cu fibrele orientate oblic ascendent şi lateral, ele cipita le în drumul lor spre faţ;1 superficia l ă a
la procesele spinoase cervicale şi al erimei verte- muşchiul ui.
bre loracice spre procesul mastoid. Inlre cei doi Planul mm.suboccipitnli reprezentat în par-
mm.sple nius ai capului se delimi tează triunghiul tea inferioară a regiunii tic rnm.interspinoşi ş i in-
inlersplenic cu baza la occipital, în aria căruia se lertransvcrsari cervicali, iar în cea sup erioară de
găsesc n.occipital mare, 11.m:cipital lerţius şi a.oc- mm.oblic inferior al capului, oblic superior al ca-
cipitală; pului, marele drept posterior ul capului şi micul

117
sau infecţioase avînd drepl consecinţă
fixarea capului înlr-o poziţie vicioasă,
asemănătoare celei din torticolis .
Luxaţiile procesulu i odontoid prin hi-
perflexia sau hiperexte nsia capului
întîlnite frecvent în accidente le de
autovehic ule sînt periculoas e prin fap-
tul că duc adesea la moartea victimei
prin edem ascendent bulbar. La cele-
lalte verterbre cervicale se produc
A luxatii an terioare care interesează în
special ultimele trei vertebre cervicale
datorită mobilit ătii mai mari de la acest
nivel. Acest~ lux'aţi pot fi bilaterale şi
Fig. 106 Luxaţia cervicală. A-c ompletă ; B-incompletă. unilaterale . In luxatia bilaterală, verte-
bra superioară se deplaseaz ă în tolali-
tale pe cea inferioară, procesele arti-
drept posterior al capului. Între mm.oblici infe- culare ale vertebrei superioar e a lunecînd anterior
riori ai capului şi între marele drept posterior se pe cele ale vertebrei inferioare (fig. 106). Clinic,
delimitează trunchiul suboccipi tal în aria căruia capul esle tlectat, p alpare a evidenţiind poemi-
apare n.subocci pi tal. La marginea inferio ară a nenţ a dată de procesul spinos al vertebrei infe-
m.oblic inferio r se găseşte o.occipital marc care rioare, iar superior de aceasta depresiun ea cores-
se îndreaptă medial pentru a pă trunde în grosi- punzînd vertebrei luxate; corpul acestei vertebre
mea m.semispi nal şi a .vertebrală cuprinsă între bombează pe pe re tele posterior al fai:_ingelui a~a
găurile transverse C 1-C2• Medial de o.occipita l cum poate simţi la tactul faringian. In luxaţiile
mare se află n.o ccipital terţius. Între cei doi unilateral e întîlnitc în hiperexte nsia capului, se
9eplasează numai unul din procesele articulare .
mm.d repţi mari posterio ri ai capului se a rtă
mm.mici drepţi pos teriori ai capului. In toate aceste tra umatisme există pericolul
Muşchii cefei pol fi rupţi în cazul purtării de lezării nervilor cervicali, ceea ce antrenează tul-
greută ţi mari pe cap. In me- burările corespunzătoare. Mai rar, se întîlneşte
ningite poate apare contrac-
tura lor (redoarea cefei), cu M. Jem/f/'iooGJ c"fi/i,
fixarea capului în hiperexte n- A. occiffo/it
sie. Cînd contractu ra lor este
foarte intensă, Ia înce rcarea ~~~ CZ>f''!is
de a apleca capul, rezist enţa /'!. .i;kniw
nu poate fi învins ă şi odată cu Tv611rc11lu,.. 1=kr
rr,i;;::;oel-.r/'us o1/at1fl°;' , -
capul este ridicat şi trunch iul.
Planul osteoligamentar.
Scheletul regiunii nucale este
reprezent at de planul nuca! al
osului occipital şi ele faţa pos-
terioară a vertebrelo r cervi-
cale, împreună cu articul aţiile Ak"nguo/iJ
şi ligamente le lor, precum şi A."t1Tid,., Jf.l/>bl·or~--... ---'"'""""
articulaţiile dintre coloana 'I-Pc. maJoiJ-.JJ
vertebrală şi craniu. Profund
de membran a atlantoocc ipi-
tală poster ioară se găsesc
a.vertebrală şi n.suboccip ital
în şanţul de la faţa superioară
a arcului posterior al atlasu-
lui. Articulaţiile dintre craniu Fig.107 Descoperirea arterei occipitale.
şi coloana vertebrală pot fi
sediul artritelor reumatism a le

118
sudarea a tlas ului la occipital
(occipitalizarea alias ului) sau
fuzionarea vertebrelor cervi-
cale (oa me ni fără gît, la care
mişcăril e ca pului şi gîtului
sînt diminuate). De rema rcat
faptul că regiunea cervicală a
coloanei vertebrale este sin-
gura la care nu se întîlncsc
vertebre supranumerare.
DESCOPERIREA ARTEREI
OCCIPITALE. Pentru descoperi-
rea ei se reperează vîrful pro-
ces ului mastoid şi protube-
ranţa occipitală externă. Bol-
navul este aseza t în decubit
ven tral, cu c~pul uşor flectat
şi rotat în p artea în care se in-
tervin c. Linia de incizi e
începe inferior de vîrful pro-
cesului mas toid şi se termină
la 1-2cm in ferior de protube-
ranţa occipitală exte rnă .
Dupr1 incizia pielii, se vede Fig.108 Descoperirea arterei vertebrale.
ţesutul conjunctiv suhculanat
cu ramurile superficiale a le
plexului ce rvical şi ale nervilor spinali posterio ri. REGIUNEA VERTEBRALĂ
Se incizează succesiv fascia , p artea posterioară a (regia vertebralis)
muşchiului sternocleidomastoidian, muşchiul sple-
Regiunea vertebrală cu prinde tota litatea
nius şi longissimusul capului. Incizia ultimului părţilor moi situate înapoia vertebrelor toracice
rnuschi se face strat cu strat, deoarece imedia t sub şi lombare.
el, În santul d e pe procesul mastoid, se află a rtera LIMITE: superior-linia co nv enţio n a l ă ce
occipitală situată de obicei posterior şi superior uneş te p rocesul spinos al lui C 7 cu acromiomul;
fată de vena omonimă (fig. 107).
inferior -linia care trece prin procesul spinos a l
' Descoperirea arterei Fertebrale. În prezentul lui L 5 ; lateral -linia coborîtă de pe marginea me-
volum vom desrcie numa i descoperirea artere i
dialii a scapulei. care corespunde în p rofunzime
ver tebrale în regi unea nucală (pentru descoperi~
marginei laterale a mm.jghiaburilor vertebrale.
rea ei în primele porţiun i vezi vo lumul „Cap ş1
SE îNV ECINEAZ..\: superior-cu regiunea nuca lă ;
gît") (fig. 108).
inferior -cu regiunea sacralii; lateral-cu regiunile
Bolnavul este asezat în decubit ventral, cu sca pulară şi infrascapulară, iar anterior-cu partea
capul biperflectal. s~ face o incizie verticală, d e superioară a regiunii mediastinului posterior de
10-12cm, inferior de procesul mastoid. De la su- care este sepa ratfl prin planul osos [armat de ver-
prafaţă spre profunzime se secţionează: pielea,
tebrele to racice şi de extremităţile poste1)oa rc nle
panicului adipos, fascia superficială, fibrele m. Lra- coaste lor, precum şi de mm.intercostali. ln partea
pez şi ale m.sternocleidomastoidian. inferioară, reg.vertebrală corespunde spaţiului rc-
Profund de m.trapez se găseşte m.splenius, troperineal.
care se sectionează transversal, după care se pal- Regiune a vertebrală are deci forma unui pa-
pează proc~sul transvers al a tlas ului, Hcopc rit de trulate r, alungit vertical. Ţinuta colo anei verte-
m.Jongissimus a l capului. Procesul rransvers al <1t- brale dife ră de la individ la individ, cu aspec tul
lasului este mobil în mişc ările de rOL aţie a le ca- pe care îl ia u curburile sagitale de la acest nivel
pului, spre deosebire de procesul traosvers al axi- (fig. 109).
sului. Profund de m.semispinal a capului se aflfi Steffel distinge cinci tipuri de ţinut ă:
artera vertebrală care e ste convexă poa terior, a) spate le norma l cu cifoza tornciă şi lordoza
trecînd din gaura transversară C 2 spre C 1. Me dial l omba ră normal conforma te. L a acl.!~ti indivizi
de ea se a[Jă n.suboccipital. ve rticala pornită de la vertex trece prin dreptu l

119
buie considerată ca o adap-
tare la co ndiţiile particulare
de sta tică şi de biodinamică.
Aceste variaţii sînt mult ac-
cen luate în condiţii patolo-
gice; de exemplu: gibozitatea
din morbul Pott sau diferitele
exagerări sau modifică ri ale
curburilor coloanei întîlnite
ia indivizii cu boli degenera-
tive.
Modificările patologice
ale curburilor coloanei se pot
datora unor boli manifestate
prin inegalitatea membrelor
inferioare (fracturi, coxalgie ,
paralizie infan tilă, etc.) (ug.
Fig. 109 Modificări patologice ale formei coloanei lombare. 110).
STRAT! GRAFIE
Pielea este groasă, puţin
conductului auditiv extern şi ajunge la nivelul ar- mobilă la nivelul proceselor spinoase unde este
ticulaţiei astragalo-sc afoidiene. Din faţă, planul fixată prin septuri conjunctive şi mai mobil ă la ni-
mediosagita l trece exact ia jumătatea capului, velul extremităţilor posterioare ale coastelor. E a
ajungînd inferior în mijlocul poligonulu i de poate fi frecvent sediul chistelor sebacee şi al ac-
s usţinere. La nivelul spatelui, verticala porneştee neei.
de la procesul spinos al lui C 7 , merge de-a lungul Ţesutul conjunctiv subcutanat este puţin
proceselor spinoase toracice şi lo mbare prin abundent la nive lul proceselor spinoase, pe cînd
şanţul interfesier ş i ajunge în centrul poligonului la nive lul coaste lor este mai lax, continînd si tesut
de s usţinere; adipos. În partea corespu nzătoar~ vert~b;elor
b) spatele rotund, la care convexitatea tora- lombare septurilc care îl l eagă de derm îl compar-
cică se întinde şi la nivelul vcrtebralor lombare timentează. Rupere a traumatică a acestor septuri
diminuînd lordoza. Bazinul este înclinat anterior prodece apariţia colecţiilor seroase posttrauma-
şi inferior. Acest aspect se întîlneşte în sp~cia l la tice (Morel -L avallee) . E l co nţine ramurile super-
indivizii care în tinereţe au cărat greutăţi . In pro- ificiale ale ramurilor posterioare ale nervilor to-
fil, verticala trece posterior de pavilionul urechii racici ş i lombari şi ramurile posterioare ale arte-
ş i de mareic troh anter, re lo r intercostal e, toate acestea venind din
ajungînd cu extremitate a sa
inferioară la nivelul a rticu-
laţiei astragalo-sc afoidiene;
c) spate le plat, la care
curburile toracică si lo mbară
din plan sagital sînt' ş terse, iar
scapulele proemină posterior.
Verticala de profil întîlneşte
aceleaşi repere ca şi în cazul
spatelui normal;
d) spatele Iordotic se ca- ll
racterizează prin accentuarea A. Normal
lordozei lombare, asociată cu B. joa-! /of
C Sf1aTo rotund
disparitia cifozei si înclinarea
bazinuiui mult în~inte;
e) spate le concav rotund
la care lordoza lombară este Fig. 11 o Modificări patologice ale formei coloanei toracice.
accentu ată ca şi cifoza.
Coloana vertebrală tre -

120
-

Fig.111 Partea superioară a regiunii verte- Fig. 112 Partea inferioară a regiunii vertebrale.
brale. Planul superficial. Planul superficial.

profunzime ~i ajungînd să străbată muşchiui tra- muşchii: iliocostal, longissim şi spinal. La nivelul
pez la 3-4cm lateral de procesele spinoase (fig. extremităţii posterioare a coastelor se disting în
111, 112). muschiul iliocostal în sens latero-medial părtile
Fascia supe1ficială este puţin dezvolta t[1 în sal~: Jomb<1fă, toracică şi originea părţii cervic'alc
partea corepunză toare vertebrelor lombare. Sub (fig. 114). In lombotomii, alunei cînd este nece-
ea se află un strat adipos care ajunge pînă în re- sară secţionarea părţii celei mai laterale a
giunea fesieră. muşchiului erector spinal, fapt care este mai rar
Planul musculo-aponevrotic superficial este întîlnit în practica chirurgicală, linia de incizie tre-
formal de către muşchiul trapez care se găseşte buie să evite vase le mari, ramurile laterale ale
în partea superioară a regiunii care corespunde nervilor toracici si ale nervilor lombari. În acest
vertebrelor toracice. scop, incizia se fa~e la 3-4cm inferior şi paralel cu
L a nivelul ultimelor vertebre toracice ultima coastă.
muşchiul trapez acoperă fasciculele cele mai su-
perioare ale muşchiului latissimus dorsi, care se
inseră la acest nivel. În continuare se află fascia
t1. •i LU,T\IA t~ru.cv
toracolombară. Elementele planului superficial •ln"t11oa

sîn_t preforate paramedian de ramuri nervoase şi H. H:tCT'oJl 1Jt)ţ,U

vasculare (fig. 113 ).


Planul muscular mijlociu este format în par-
tea corespunzătoare vertebrelor toracice de cei
doi muşchi romboizi, ale căror fibre sînt orie111ate
oblic inferior si lateral. Profund de acestia se află
muşchiul din\t;t postero-superior cu fib{·ele orien-
H. LUi U11'1UI
t.ale oblic inferior şi lateral. Dinţatul postero-s u- 1JOIUl l

perior se continuă inferior cu aponevroza inter- ~~-M.•l•U,V1io "°'Tlill'>l'.


lllTS'l.:> ll

dentată. În partea inferioară a vertebrelor tora-


cice şi cea superioară a primelor vertebre lombare
se întinde muşchiul dinţat postero-inferior cu fi-
brele orientate oblic superior şi lateral.
Planul muscular profund este format de
către muşchii jghiaburilor vertebrale. La nivelul
vertebrelor lombare se află originea muşchiului Fig_ 113 Partea superioară a regiunii verte-

erector spinal, din care progresiv în partea super- brale. Plan muscular superficial.
ioară se diferenţiază dinspre lateral spre medial

121
scade pe măsură ce flcxia se accentuează; cînd el-
sticitatea coloanei este depăşită, se produc frac-
!uri la joncţiunea curburilor toracică şi lombară.
In schimb, fracturile apărute în cazul căderilor pc
ceafă se pot produce şi la celelalte nivele ale re-
giunii.
Ca anomalii congenitale cităm sacralizarea
lui L 5 sau lombalizarea lui S1• Mai rar se poate
întîlni spondilolistezis, care constă în separarea
ÎMCU. ti.oa.&.eu
u1 ... aa.i.t•
proceselor articulare şi spinoase de arcul verte-
A. ll•U.u•
c.•••••Jr.1.~:111 brei L 5, sau şi mai rar la nivelul vertebrei L 4 sau
S1.
Ligamentele dintre coaste şi vertebre sînt
bine reprezentate, fapt care explică de ce luxaţiile
la acest nivel sînt rare, ele întîlnindu-se numai în
traumatismele puternice.
În această regiune se practică preferenţial
puncţia rahidiană, deoarece începînd de la L 2 în
jos, măduva spinării se continuă cu filum termi-
nale şi cu coada de cal.
Fig. 114 Partea inferioară a regiunii vertebrale. Puncţia mhidianâ. Puncţia rahidiană constă
Plan profund. în introducerea unui ac în spaţiul subarahnoidian.
Deoarece ea se pratică în special în regiunea lom-
Profund de acesti muschi se află muschii bară, se vorbeşte frecvent despre puncţia lom-
bară. Puncţia lombară se efectuează în scop dia-
transverso-spinoşi, iar' în pl;nul cel mai profund
al regiunii se aflil Iama anterioară a aponevrozei gnostic (pentru examinarea lichidului cerebro-spi-
transversului, întărită Ia acest nivel în unghiul ei na I sau explorări radiologice) sau în scop
supero-medial de ligamentul costolombar, iar în terapeutic (extragerea de lichid cerebro-spinal în
~el infera-medial de către ligamentul iliolombar.
sindromul de hipertensiune sau injectarea de anti-
Intre procesie transverse se găsesc muşchii inter- biotice, seruri). Ea este contraindicată în stările
transversari, iar între procesele spinoase muşchii comatoase şi în fracturile oaselor craniului. Ins-
interspinoşi scurţi. Muşchii jghiaburilor vertebrale
trumentarul necesar, poziţia şi tehnica sînt cele
arătate la rahianestezie.
din această regiune sînt frecvent sediul crizelor
de lumbago, caracterizate prin contracturi şi du- Rahianestezia este metoda prin care se rea-
reri vii. lizează anestezia nervilor rahidieni la iesirea lor
Planul osteoligamentar este format de faţa din măduvă. Această metodă a fost intr~dusă în
posterioară a vertebrelor toracice si lombare co- practica medicală de către Thoma Ionescu. Sub-
respunzînd jghiaburilor vertebrale' dintre proce- stanta anestezică folosită este introdusă în spatiul
sele spinoase şi cele transverse. Lateral de ele se suba'rahnoidian şi se fixează pe rădăcinile nervilor
găsesc extremităţile posterioare ale coastelor. La spinali. Rahianestezia se pratică după testarea
nivelul vertebrelor se găsesc ligamentele de pe sensibilităţii bolnavului la novocaină. Se lucrează
faţa posterioară (supraspinoase, interspinoase şi perfect steril.
galbene). Tehnica: se folosestc o seringă de 2cm3 si ace
Datorită mobilitătii mai mici a vertebrelor speciale, lungi de 8c~ subţiri şi cu vîrful 'tăiat
toracice superioare, m~rbul Pott localizat aici se scurt. Acele trebuie să fie prevăzute cu rnandren
manifestă mult timp numai prin prezenţa gibo- pentru a putea fi destupate la nevoie. Diametrul
zitătii care, în absenta durerii si redoarei este acului are mare importanţă deoarece prin orificiul
gre~ de diferentiat de devierile' nctuberc~loase practicat în meninge se scurge o cantitate de li-
ale coloanei vert~brale. În scl;iimb, în partea infe- chid cefalorahidian cu atît mai mare cu cît acul
rioară a regiunii, unde mişcările de flexie şi ex- este mai gros. Această pierdere de lichid poate
tensie sînt mai ample, patologia traumatică este produce hipotensiunea sau poate constitui origi-
dominată de fracturile indirecte ale coloanei ver- nea unor reflexe, care excitînd plexurile coroide
tebrale produse în special prin hiperflexie. În hi- cresc secreţia de lichid ceea ce duce la apariţia
perilexie, curburile toracică si lombară se sterg simptomelor de hipertensiune craniană (cefalee,
fiind înlocuite printr-un arc de cerc a cărui' razi\ vărsături). Eventuala pierdere de lichid se recu-

122
Fig. 115 Poziţia bolnavului pentru rahianeste- Fig.116 Repere osoase folosite pentru rahia-
zie. nestezie.

perează în maximum 1-2 ore şi numai în cazuri cu T 9 , T 10 pentru etajele abdominale mijlociu şi in-
totul excepţionale, în care a intervenit o inhibare ferior, la T12-L 1, pentru membrele inferioare, la
reflexă a secreţiei plexurilor coroide, refacerea LrLz, iar pentru perineu la L3-L 4•
poate fi completă abia după cîteva zile. Din cauza
Acul străbate pielea imediat lateral de pro-
pericolului de hipotensiune este necesar ca la
cesul spinos al vertebrei inferioare. Vîrful acului
îndemîna medicului să existe substante vasocon-
se orientează superior, cînd puncţia se face la ni-
strictoare (adrenalină, noradrenalină)·. În scopul
prevenirii accidentelor se contraindică practicarea velul coloanei toracice sau perpendicular cînd
puncţia se face la nive lul coloanei lombare (fig.
rahianesteziei la hipotensivi.
117). El va străbate succesiv, de la suprafa~ă în
Poziţia bolnavului. Bolnavul este aşezat în
profunzime, ligamentul supraspinos, ligame ntul
poziţie şe?;_îndă, cu capul fleclat şi cu mîinile pe
genunchi. In cazul în care poziţia nu este corcctH, galben şi dura maler. În cazul în care aceste liga-
ajutorul medicului produce flexia, împingîncl cu o mente sînt osificate sau cînd spaţiile dintre pro-
mînă în abdomen, iar cu cealaltă flectînd capul
cesele spinoase sînt prea mici, este posibil ca
puncţia să nu reuşenscă. Perforarea durei maler
(fig. 115). Se foloseşte novocaină 8% în doze de
0,03gr. anes~czia obţinută astfel putînd dura între se însoţeşte cu un pocnet şi cu o uşoară rezis-
30' si 90'. Inainte de introducerea substantci,
anestezistul trebuie să se asigure că fiola nu e'ste
rece şi nici produsul nu este vechi (modificări de
culoare, precipitate). Regiunea este badijo natf1 cu
iod şi se a~teaptă apoi uscarea ei. Este necesa r ca
pielea să fie perfect uscată, deoarece antrenarea
iodului de cfitre acul seringii în spaţiul subarah-
noiclian poate duce la simptome de iritaţie me nin-
geală, care uneori pot lăsa sechele. Efecte
asemănătoare pot avea şi particulele ele talc de
pe mănuşile operatorului.
Pentru reperarea spaţiului în care s~ practică
rahianestezia se folosesc ca repere osoase proce-
sele spinoase vertebrale, ultima coastă şi creasta
iliacă (fig. 116). Policele mîinii stîngi palpe ază
procesul spinos al vertebrei situate superior d e lo-
cul în care urmează să se practice punqia. În ge- Fig. 117 Rahianestezie- pozilia corectă a acu-
neral se recomandă ca puncţia să se facă Ia nivelul lui. Schemă. ·
lui T5 , T6 pentru etajul abdominal superior, la

123
tentă după care acul pătrunde cu usurintă. În ca- traţie este obligatoriu ca bolnavul să rămînă la
zul 'î~ care acul întîlneşte rezistenţe; opu~ii de la- pat.
mele vertebrale, de baza procesului spinos sau de Jn[iltralia simpatică lombară se face cu ace
procesele articulare, el este retras şi se corectează lungi la o p~ofunzime medie de 12cm, acul fiind
poziţia lui. După ce dura mater a fost perforată , dirijat mai întîi spre procesul transvers; apoi se
pe ac se scurge lichid cefalorahidian. Dacă nu retrage şi se introduce tangent la faţa laterală a
apare lichid, bolnavul este pus să tuşească, pentru corpului vertebral. Există riscul ca în partea
a mări presiunea, se rote.~te acul pc loc, sau se dreaptă să se pătrundă în vena cavă inferioară, iar
aspiră cu seringa. Dacă aceste manevre sînt ine- la stînga, mai rar, în aorta abdominală.
ficiante, se introduce mandrenul, iar dacă nici
acesta nu are rezultatul dorit se reiau atunci REGIUNEA SACRALĂ
încercările de pătrundere în alt spaţiu interverte- Regiunea sacrală cuprinde părţile moi si-
bral. Atunci cînd lichidul vine pe ac, acesta este tuate posterior de sacru şi de coccis.
adaptat la seringă. Înainte de injectarea anestezi- LIMITE: superior-linia orizontală care trece
cului, se mai aspiră foarte uşor, pînă ce vine lichid prin articulatia dintre L 5 si baza sacrului; inferior-
pe ac. Soluţia se introduce foarte lent şi se evită vîr[ul coccis~lui; lateral-i~rnrginile laterale ale sa-
barbotajul, care este o manevră iritantă pentru crului si coccisului.
meninge. După terminarea rahianesteziei, bol!Ja- sfi ÎNVECINEAZĂ: superior-cu regiunea verte-
vul este culcat în decubit dorsal, cu capul ridicat brală; inferior-cu perineul; anterior-ajunge pînă la
timp de cîteva minute, pînă ce apar primele simp- spaţiul retro-rectal. Regiunea sacrală se găseşte
tome ale anesteziei. între cele două regiuni fesiere.
Incidente şi accidente: greaţă şi vărsături, hi- FORMĂ: În partea ei inferioară prezintă un
potensiune, sincopă. Acestea trebuiesc prevenite şanţ vertical numit Ş'!_nţul inter[esier. Partea su-
prin buna pregătire preoperatorie ~i preaneste- perioară este plană. In ansamblu, regiunea este
zică, oxigenoterapie în timpul rahianesteziei.
convexă posterior în special la nivelul coccisului.
Dacă ele totuşi apar, se procedează la tratarea lor În diferite boli (fracturi, luxaţii , tumori ale sacru-
conform indicaţiilor terapeutice curente. lui si coccisului, spina bifida), forma regiunii este
Infiltraţi.a lombară este procedeul prin care modificată. Explorarea ei se face atît prin ins-
se urmăreşte anestezierea nervilor regiunii lom- pecţie, cît şi prin tact vaginal la femeie şi prin tact
bare sau cînd se efectuează mai profund intercep- rectal atît la bărbat, cît şi la femeie.
tare~ simpaticului lombar sau a spaţiului perire- În sarcină, tactul vaginal serveşte pentru
nal. In primul caz se realizează „secţionare~ chi- aprecierea diametrelor bazinului.
mică" a ramurilor nervilor spinali regionali. In cel STRATIGRAFIE:
de-al doilea caz ea este indicată pentru obţinerea Pielea este groasă, rezistentă, fiind puţin mo-
vasodilataţiei, de regulă la nivelul membrului in- bilă la nivelul santului interfesier si mai mobilă
ferior. Alteori, novocaina se introduce în spaţiul , ' '
lateral de acesta.
pcrirenal (în calicele renale pentru interceptarea Panicului adipos este gros în partea super-
nn.subcostal, iliohipogastric şi ilioanghinal). ioară a regiunii şi diminuă treptat inferior. Abun-
TEHNICA: se folosesc ace lungi ele lOcm; se denta sa este în functie de starea constitutională.
injectează novocaină soluţie 1% după cc în prea- El ~ste compartime~tat de septuri [ibro~se mai
labil s-a testat sensibiltatea bolnavului la novo- numeroase şi mai groase median, în special la ni-
caină. Întreaga intervenţie se practică în condiţii velul coccisului. La bolnavii care sînt mai mult
de asepsie şi antisepsie. Regiunea de elecţie o re- timp imobilizaţi la pat, prin compresiunea pielii
prezintă primul spaţiu intervertebral lombar. Pen- între proeminenţele osoase şi planul patului se
tru aceasta se palpează proc.e sul spinos la lui L 1. produc tulburări de irigaţie şi nutriţie cu apariţia
Acul este introdus în derm la 4cm paramedian. În consecutivă a escarelor, care reprezintă porţi de
traiectul său poate întîni procesul transvers; în intrare pentru diferiţi microbi. La nivelul panicu-
acest caz se retrage si se modifică directia lui în lului adipos se află ramuri superficiale ale a.sa-
sus sau în jos. Se inje~tează cca 40-50cc n~vocaină crale şi ale n.coccigian.
soluţie 1 %, lent, infiltrînclu-se strat cu strat, cam Fascia toraco-lombară.
8-10cm în profunzime. Dacă pe ac vine sînge, se M.erector !>pinal reprezentat prin fibrele ten-
retrage acul, schimbîndu-se uşor direcţia, pentru dinoase de origine.
a se evita vasul. Se consideră că infiltraţia este Scheletul reprezentat ele faţa posterioară a
corect făcută atunci cînd la sfirşitul ei nu vine nici sacrului si coccisului, de articulatiile sacroiliacă,
o picătură de sînge şi nici ele lichid. După infil- sacrococ~igiană şi de ligamentele 'sacrotuberos şi

124
-
sacrospinos. Planul osos format de ultimele cinci coaste.
În traumatisme ale regiunii, prin că dere sau TOR:\CENTEZĂ
lovire, se poate produce luxaţia anterionră a coc- Prin toracentezii se înţelege puncţia cavi tă ţii
cisului ducînd la comprimarea rectului şi tulburări pleurale. Ea se practică în scop diagnostic ( exa-
de defeca\ie. U neori, tulburările dureroase (coc- minarea continutului lichidian extras din cavi ta tea
cigodinie) pot fi atî~ de intense încît să impună pleurală) ş i 'în scop terapeutic (golirea cavită\ii
rezecţia coccisului. In ciuda mobilităţii scăzu te a ple urale de revărsa te, care comprim ă organele to-
celor două a rticul aţii sacroiliace, senzaţia de obo- racice, tulburînd activitatea lor).
sea lă apare uşor la acest nive l, deoarece susţine Tehnica: Se foloseşte un trocar cu di ametrul
greutatea păr\ii superioare a corpului. Se atrage de 2,4 mm, cu mandren. Bolnavul este în prealabil
a tenţia asupra faptului că în intervenţiile chirur- pregă tit. Interventia se clesfăsoară în conditiilc
gica le în această regiune, este con traindicată respectării regutila'r de asepsie' şi antisepsie. Bol-
secţionarea ligamen tului sacrotuberos, datorită navul este aşezat în poziţie şezîndă, cu mîinile
pe ricolului de he moragie cu originea în vasele ţinute pe cap de un ajutor, avînd trunchiul Occtat
care îl stră bat. D e aceea se preferă dezinserarea şi cu mîinile înc rucişa te pc piept, deoarece în
acestui ligament de pe sacru ş i de pe coccis, pen- această poziţie spnţiile intercostale se lărgesc. Lo-
tru a putea pătrunde la nevoie în bazin (cale de l:ul de elecţie este s paţiul intercostal VIII pe linia
acces parasacrată). axil a ră posterioară, locul exact putînd fi indicat
prin percuţie. Datorită reflexelor nociceptive, cu
REGIUNEA INFRASCAPULARĂ punc tul de plecare pleura l, se recom a nd ă ca
(regio infrascapularis) înainte de efectuarea toracocentezei să se prac-
LIMITE: supe rior-lin ia orizontală convenţio­ tice infiltraţia locală cu novoca ină; se pa lpează
nală care trece prin vîrful scapulei; inferior-mar- coasta a VIII-a şi se introduce acul tangen t la
ginea inferioară a ultime i coaste; medial-linia ver- marginea superioa ră a coastei a IX-a, pentru a
ticală care trece prin marginea medială a scapulei , proteja astfel elementele m ă nun chiului vascu lo-
corespunzînd în profunzime marginei laterale a nervos intercostal, situate în santul coastei. Acul
muşc hilor jghi aburilor vertebrale; lateral-s e se introduce lent, iar a tunci cÎnd 'a pătruns în ca-
întinde pîuă la linia axilară. vitate , rezisten ţ a op usă de straturile perete lui to-
SE ÎNVECINEAZĂ: superior-cu regiunea scapu- racic cedează brusc, iar vîrful acului se miscă libe r.
Iară; inferior -cu regi unea lombară; medial-cu re- La aspiraţie u~oa ră seringa se umple c~ lichid.
giunea vertebrală, iar lateral-cu hipocond rul. Dacă s-a pătruns în plămîn, la aspiraţie se obţ ine
STRATIGRAFIE: sînge spumos, în acest caz fiind n ecesară retrage-
Pielea-care este suplă, mobilă; rea acului din cavitatea pleurală. La sfîrş i tul to-
Panicului adipos co nţine ramuri superficiale racocentezei acul este retras brusc, Jocul în\e pat
ale oaselor şi nervilor intercostali posteriori. este tampo nat cu alcoo l şi se aplică un pa nsament
Fascia sltperficialis. aseptic, după care bolnavul este culcat în decubit
Stratul muscular supe1ficia i lateral pc partea sănătoasă (fig. 118).
reprezentat ele m.latissimus dorsi
ale cărei fibre se îndreaptă oblic
superior şi lateral, pentru a consti-
tui tendonul de inserţie pe hume-
rus. Pe faţa lui profundă se găsesc
a.s ubsca pular ă ş i rr.clin n.toraco-
dorsal. Profu nd de m.latissimus
dorsi se află m.dinţat postero-infe-
rior, cu fibre le oblice ascendent ş i
la leral de la procesele spinoase
lombare şi ale ultimelo r toracice
spre ultimele coaste.
Stratul muscular profund re-
prezentat de mm.inte rcos tali ex-
terni, cu fibrele oblice ante rior şi
lateral, iar profund de aceştia va- Fig.118 A- Pozitia bolnavului pentru toracenteză;
sele şi nervii inte rcostali posterio- B-Puncţie pleu rală: a-greşit ; b- corect.
n.

125
Dintre incidentele toracocenteze i ammt1m Planul muscular superficial este format de
numai hemoragia produsă prin lezarea arterei in- m.latissimus clorsi, iar lateral de acesta ele m.oblic
tercostale, în cazul în care acul nu a fost introdus extern al abdomenului. Între cei doi muşchi şi
razant Ia marginea superioară a coastei inferioare. creasta iliacă se află trigonul lombar cu aria for-
Anestezia de nerl' intercostal. Anestezia n.in- mată de m.oblic intern a l abdomenului, acoperit
tercos tal se face cu novocaină so lu tie 1 % de o fină l a mă conjunctivă. Limitele trigonului şi
10cm3 , după prealabila testare a sensibilităţii bol- conţinutul să u au fost descrise Ia muşchii perete-

navului la novocaină. Se reperează mai întîi n.in- lui posterior al trunchiului. De sublinia t că pentru
tercostal în teritoriul căruia se manifestă durerea. a evita vasele, lombo tomia se practică în special
Punctele sale sensibile se găsesc paraverte bral în partea medială a regiunii care este mai săracă
( corespunzînd locului de emergenţă al nervului) în vase.
la nivelul liniei axilare ( corcspunzînd emergenţei Planul muscular mijlociu este reprezentat de
ramurii laterale) şi paras tern al (corcspunzînd m.micul dinţat postero-inferio r şi oblicul intern al
emergenţei ramurii anterioare). Locul de elecţie abdomenului ambii cu fibrele orientate lateral si
este posterior de linia axilară doarece la acest ni- superior. În acest plan se află tetragonul lomb~r
vel se interceptează şi ramurile sale. Bolnavul ale cărui limite au fost descrise. Muschiul oblic
este aşezat în poziţie şezîndă cu membrul supe- intern al abdomenului se află în parte~ laterală a
rior de partea căreia se face anestezia, ţinut de regiunii, pe cînd m.dinţat postere-inferio r în cca
un ajutor pe capul bolnavului. At:ul este introdus supero-medială. Te trago nul lombar reprezintă ca-
tangent la marginea inferioară a coastei super- lea de acces spre s paţiul re tro-peritoneal , aici
ioare, doarece o.reprezintă elementul cel mai in- practicîndu-se inciziile pentru abordarea rinichiu-
ferior al mănunchiului vasculonervos intercostal, lui. Aria sa este formată de aponevroza m.trans-
din şanţul de pe marginea inferioară a coastei si- vers al abdomenului. Cînd incizia făcută în tetra-
tuată superior. Se recomandă ca acul să fie în ace- gonul lombar trebuie întinsă ş i antero-lateral ea
laşi fel introdus şi în spaţiile situate imediat supe- trebuie să fie întotdeauna paralelă cu ultima co-
rior şi inferior ele cel al nervului interesat, pentru astă, pentru a menaja vasele şi nervii regiunii. In-
ca prin fenomenul de over-lapping să se realizeze cizia pentru abordarea rinichiului trebuie să fie
o anestezie completă. pe de o parte suficient de largă, pentru a permite
evidenţierea organului, dar în acelaşi timp să res-
REGIUNEA LOMBARĂ pecte indicaţ ii le de mai sus, deoarece în caz
(regia lumbalis) contrar există riscul apariţiei tulburărilor ner-
voase în teritoriul respectiv. Deoa rece există p e-
Regiunea lombară este formată din totalita- ricolul deschiderii recesului pleural costofre nic, în
tea părţilor moi situate în spaţiul dintre marginea lombotomii se recoma ndă ca incizia să se înceapă
inferioară a ultimei coaste şi creasta iliacii. la 1-2 cm inferior de unghiul dintre marginea in-
LIMITE: superior-marg inea inferioară a coas- ferioară a ultimei coaste şi m.erector spinal.
tei a XII-a; inferior-linia tangentă la marginea su-
perioară a crestei iliace ; medial-şanţul lombar la-
Planul musculoapone vrotic profund. An te-
teral, care indică în profunzime marginea l a terală rier de aponevroza m.transvers se află m.pătratul
a m.e}"ector spinal; lateral-prelung irea liniei axi- lambelor întins între coasta a XII-a si creas ta
lare. In profunzime regiunea lombară se întinde iliacă, ajungînd medial pînă la procesele' transver-
pînă la fascia endoabdominală.
sale ale vertebrelor lombare. Acest plan cores-
punde medial la nive lul regiunii vertebrale, pla-
SE ÎNVECINEAZĂ: superior-cu regiunea infra-
nului muşc hilor in tertransversari lombari. Ante-
scapulară; inferior -cu regiunea fesieră ; medial-
rior de fascia lombară se găseşte loja renală cu
cu regiunea vertebrală; lateral -cu regiunea late-
elementele ci.
rală a abdomenului; anterior-cu loja ren ală. Re-
giunea lomb ară reprezintă calea de acces în
intervenţiile chirurgicale pe rinichi.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A PERETELUI
FORMA: este aproximativ patrulateră. TORACIC
STRATIGRAFIE: pielea este mobilă.
Ţesutul conjunctiv s1.tbcutannt abundent Pere te le torac ic prezintă următoarele trei re-
conţine grăsime şi ramurile posterioare ale arte- giuni topografice: regiunea infra claviculară (regio
relor lombare, circumflexă iliacă superficială , ve- infraclavicularis ), regiunea axilarii (regi o axillaris ),
nele satelite, ramuri superficiale ale ner·ilor in- regiunea mamarii (regia mammalis). Regiunea
tercostali XI, Xll. axilară şi infraclaviculară vor fi descrise la mem-
Fascia superficială este puţin dezvoltată. brul supeior.

126
REGIUNEA MAMARĂ rioară a trunchiului, ce se întinde de la rădăcina
(regia mammaria) membrului superior (axilă) pînă Ia rădăcina mem-
brului inferior (trigonul femural)-vezi , fig. Ea se
Regiunea m a mară aparţine (N.A., 198~) re-
formează prin proliferarea ectodermului, ce se in-
giunilor p ectorale (Rcgiones pcctor~Ies ), cl~s1c re- vagi11eazc1 în mezenchimul subjacent, asemă.nător
giunile anterioare ale peretelui toracic ..Ea
cu dezvoltarea altor glande cutanate (sudonpare,
conţine glanda mamarâ (Glandula mamma:~a),
caracteristică exclusiv vertebratelor mamifere
sebacee). . .
Filogenetic, creasta mamară este un vest1gm,
(Mammalia). Prin produsul său de secre\ie-lap-
din care la mamiferele inferioare omului, cu po-
tele matern- glanda asigură nutriţia nou-născutu­
liembrionie fiziologică, se formează mai multe pe-
lui si a sugarului. Ţesutul glandular împreună cu
reclli de glande mamare.
stro'ma conjunctivă şi adipoasă, şi pielea care ~e
În ontogeneza umană, către sfirşitul perioa-
înveleste, alcătuiesc ceea ce se mţelege pnn
dei embrionare (luna a II-a) şi în luna a III-a, cele
notiun~a de „mamelă" sau „sîn". Glanda mamară
2/3 caudale ale crestei mamare regresează şi dis-
există la ambele sexe, dar datorită dezvoltării şi
par. În cazuri anormale s-au..întîlnit, foart~ rar la
rolului său, constituie unul din principalele carac-
om, glande mamare accesam, dczyoltate m anu-
tere sexuale secundare la femeie. La bărbat ea
mite regiuni ale crestei mamare. In literatură se
rămîne rudimentară. Ca structură, glanda mamară
citează cazuri rarisime cu ţesut glandular mamar
este de Lip tubuloalvcolar.
dezvoltat îo regiunea trigonului femural, Ia om.
R e uiunea mamară are ca limite sau se în11e- Prin proliferarea ectodermului din. pa~tea ante~
cineazc1 :"'superior, cu fosa infraclavicufariî (Fossa rioară a viitorului torace (1/3 superioara a crestei
infraclavicularia) şi trigonul cla vipectoral (1h go- mamare), iau naştere mugurii primari (Gemma
num clavipectorale); inferior, cu regiunea infra- primaria), din care se dezvoltă ulterior cord~anc
mamară (Regia inframammaria) sau hipocon-
celulare pline, ce devin canale sau duete lactifere
driacă· medial, regiunea presternalii (Regia prcs-
(Ductus lactiferi) şi grămezi celulare mici, din
ternalis); lateral, regiunea axilară (Regia axillaris) care se formează alFeolele glandulare (Alveolus
şi profund cu regiunea pectorală (Regia pcctora-
glandulae ), alcătuind astfel primordiul glandei 1710-
lis). mare. Ducturile şi alveolele se vor tunehza,
Raportată la schelet (scheletopic), regiunea căpătînd lumen, în lunile a 8-9-a de viaţă intrau-
mamară se întinde, în sens vertical, între coastele terină, prin proces ele necrobioză axială-. Pri°2or-
III-V, după alţii între coastele III-VIJ, în funcţie diul glandei este format din celule turtite catre
de mărimea glandei şi starea c i de activitate. De suprafaţă şi cubice, mai profund. Di? el se .for-
mentionat că, mărimea şi poziţia glandei prezintă mează prin proliferarea ectod~rmulu1 muguri se.-.
varia'tii individuale, după starea funcţională-pre­ cundari si tertiar4 iar clin aceştrn canale excretoru
pube~tar, în perioada de maturi~ate ~exua.lă,.~es­ mici si ai11e0Îe. La termen sau după naştere, par-
tatie lactatie după menopauza-, ş1 vanaţ11 ele
<t , , ' tea c~ntrală în care se deschid duelurile l<Jctifere,
rasă. care este escavată, prin proliferareea mezenchi-
După liniile de referinţă ale peretelui ante- mului începe să se ridice la suprafa\a epidermului
rior al toracelui, regiunea este delimitată de linia schiţînd papila mamarii sau mamelonul. Din i:z:u:
sternalâ (Linea sternalis), ce corespunde marginii gurii primordiului glandular, se vor forma lobu ş1
laterale a sternului şi linia ax.ilară anterioarâ (Li- lobulii glandulari aceştia clin urmă fiind formaţi
nea axillaris anterior), care trece prin plicilc axi- din alveolele secretorii. Mezenchimul va alcătui
1are anterioare. Tot vertical, regiunea este seplUrile interlobare şi i11terlobulare în care
străbătută de linia medioclaviculan1 (Unea me- pătrund vasele şi nervii. ln jurul mamelo°:ului
dioclavicularis ), numită şi linie mami/arii (Lioea apare zona circulară pigmentată , cu o densitate
mamillaris), aceasta fiind mai puţin precisă , dato- crescută de melanoblaste, numită areola mamară.
rită variabilităţii poziţiei mamelonului sa.u papilei La naştere glanda mamară esle rudimentară
mamare. Linia întretaie mamelonul la mvelul co- şi asemănătoare la ambele sexe. Diametrul său
astei a IV-a sau a spaţiului intercostal subjacent este de 5-9 mm. Ea poate prezenta o scurtă acti-
(IV). vitate secretorie, producînd colastrul (sau „lap-
D E ZVOL1:1\REA GLANDE I MAMARE tele vrăjit") al crize i genitale, sub influenţa stimu-
Dezvoltarea glandei mamare înce pe la e m- lilor secretori ai prolactinei adenohipofizei fătului
brionul de 6-7 mm., în partea (1/3) superioară sau şi nou-născutului, odată cu scăderea bruscă a es-
toracică a crestei mamare (Crista mammaria), nu- trogenilor.
mită si creasta sau linia lactee. Creasta este o În dezvoltarea şi activitatea ciclică a glandei
bandă' longitudinală simetrică , de pe faţa ante- în perioada ele maturilale sexuală , precum şi în

127
timpul l actaţiei, tesutul glandular suferă puternice zonă slab pigmentală numilă areolă secundară.
influenţe hormonale. Hormonii estrogeni stimu- Papila şi areola mamară sînl de culoare roză la
lează prin proliferarea celulară, formarea şi rami- impubere şi devin maronii pigmentate în sarcină,
ficaţia dichotomică a duelurilor lactifere; proge- culoare care dispare la sfirş itul gestaţ iei. Pe areolă
sterona determină proliferarea celule lor secreto- se pol vedea proeminenţe date de glande cula-
rii ale alveole lor; prolaclina s timulează secreţi a nate hipertrofiate (tuberculi Morgagni) sa u
colostrului şi a laptelui, iar somatomamotropina glande mamare accesorii (tuberculi Montgomery),
corionică (HCS) sau hormonul lactogen placentar ultimele reprezentînd glande sebacee a căror se-
(I-IPL) secretat încă din săptărnîna 5-6-a de la fe- creţie are rolul de a lubrefia papil a mamară în
cundaţie, de sinciţiotrofoblast, stimulează dezvol- timpul lactaţiei. Reţea ua limfatică a papilei şi a
tarea şi pregătirea glandei mamare pentru se- areole i mamare esle prima interesată în boala Pa-
creţia l acta tă. Acţiunea mamotropă a acestui hor- get. Ini\ial, în această boală apare mai întăi o ke-
mon, a n abo li za nt , este mai redusă decît a ratoză a papilei urmată de eczema sa şi a pielii
prolactinei. Concentraţia sa creşte în al 3-lea. tri- învecinate. Aceaslă leziune se extinde concentric,
mestru de gestaţie şi acţionează atît asupra orga- întreaga mamelă avînd suprafaţa indurată fără
nismului matern, cit şi al celu i feta l. Secreţia tendinţă la vindecare sponlană.
scăzută a acestui hormon determină hipotrofia fe- Absen\a papilei se numeşte atelie, iar pre-
tală. Actiunea sa este sinergică, cu a corticoste- zenţa de papile supranumerare politelie. Uneori
roizilor si a insulinei. la acest nivel se pol înlîlni malformaţii care fac
La 'bărbat, glanda 1!1amară rămîne rudimen- imposibilă alăptarea (papi lă prea scurtă, ombili-
t ară tot timpul vieţii. ln cazuri p atologice ea cată, invaginată, defonn ată, retractată în tumorile
poate creşte de volum, afecţi unea purtînd numele de sîn şi în special în cancerul mamar). La femeile
de ginecomastie, cum se întîmplă uneori în sindro- care alăptează pot a părea fisuri sau eczeme la
mul Klinefelter, boală cu formula cromozomială acest nivel, iar d urerile vii întîlnite în astfel de
XXY. Lipsa congenitală de dezvollare a glandei , cazuri pot face alăptarea impos ib il ă. Totodată
poart ă numele de amastie. Alteori în lungul cres- aces te leziuni reprezinlă poqi de in fecţie, care
tei mamare se pot dezvolta, atavic, mai multe pot duce la abcese ale sinului. Pie lea papilei şi a
glande, dînd ceea cc se numeşte polimastia ş i cînd areolei mamare esle fină şi aderenlă de straturile
se dezvoltă mai multe mameloane, politelia. Cînd subiacente. Pc seama tuberculilor Montgomery se
glanda mamară este mică de volum, afeqiunea se pot dezvolta abcese, care uneori se pot propaga
numeşte micromastie, iar eînd este mai mare ma- pînă în axilă.
cromastie. La multipare, glanda îşi pierde uneori Sub derm ul papilei şi areolei se găsesc fibre
poziţia normală, datorită slăbirii mijloacelo r de musculare netede dispuse circular şi longitudinal
fixare, producîndu-se ptoza mamară, o anomalie care formează muşchiul mamilar (neomologat în
de poziţie, dobîndită. N.J.). Contracţi a lui produce erecţia papilei.
STRATIGRAFIA REGI UNII MAMARE
Păqile moi ale regiunii mamare sînt
dispuse în următoarele stra turi: tegumen-
tul şi tesutul adipos subcutanat, fnscin su-
perficială şi conţinu tul său format de glan-
da mamară, stratul muscular supe1ficia l -
cu m.pectoral mare şi fascia sa, spaţiul
interpectoral ş i stratul muscular profund,
format de m.pectoral mic. Muşchii pecto-
rali şi interstiţi ul dintre ei constituie ş i
ceea ce se numeşte regiunea pectorală.
Pielea-în partea periferică a mamelei
este de tip obişnuit. fn partea centrală a
mamelei se află o proeminenţă cilindrică
de 10-12 mm numită papilă mamară (pa-
pilla mammae) Ia nivelul căreia se găsesc
20-3 0 orificii numite pori galactofori.
Această pro eminenţă centrează o zo n ă
circulară pigmentată ca ş i papila n umită Fig.119 Regiunea mamară.
areolă mamară (areola mammae) la pre-
feria cărei a în sarcin ă poate apare a doua

128
Panicului adipos.
Glanda mamară es te
înconjurată de o lamă de
ţesut adipos care trece atît
anterior de glandă cît şi
profund de aceasta, între
ca şi fascia m.pectoral
mare. Grosimea acestui
ţesut adipos este în funcţie
de starea constitu\ională.
În lactaţie panicului adipos
diminuă. Stratul de tesut
adipos subcutanat lip~eşte
de obicei la nivelul papilei
unde pielea vine astfel în
contact aproape direct cu
glanda, între piele şi /f. .st!'rralll.s ante-
rior
glandă găsindu-se scpturi
Lam.6ov culanaf
fibroase. Ţesutul adipos
pătrunde printre lobii
glandei; el dă contur şi
consistenta caracteristică
mamelei,' tonicitatea sa Fig.120 Regiunea mamară.
scăzînd cu vîrsta. În grosi-
mea sa se găsesc ramurile
arteriale mamare provenind din aa.toracică in- favorizată de staza laptelui în canalele excretoare.
ternă, toracică laterală, toracoacromială şi inter- Procesele inflamatorii netratate, pot duce la per-
costale şi IT.nervoase, provenind din plexul bra- forarea septurilor conjunctive intraglandulare şi
hial, din nn.supraclaviculari cu originea în plexul cu timpul chiar la necrozarea glandei mamare.
cervical şi din nn.intercostali 2-5. Venele omo- !ntre lobi şi între lobuli se at1ă ţesut conjunctiv.
nime arterelor situate în acest plan, devin evi- In perioada prepuerperală, glanda mamară este
dente în sarcină, cînd formează aşa-zisa reţea Hal- formată din 15-20 muguri epiteliali din care se vor
ler (fig. 120). forma canalicule ramificate, cuprinse în masa de
GLANDA MAMARĂ (glandula mammaria) este tesut conjunctiv periglandular. Formarea acinilor
de culoare cenuşie-gălbuie, fiind convexă cu de- glnnclulari are loc abia Ia pubertate, dezvoltarea
presiuni pe [aţa superficială, şi plană pe fatn pro- lor fiind sub controlul exercitat de foliculină.
fundă. Uneori, poate trimite o prelungire în axilă, Acenstă formare de acini si de lo buli corespunde
care ajunge în această regiune ocolind marginea unei creşteri rapide a glan'dei. În limpul gestaţiei
inferioară a m.pectoral mare. Posibilitatea exis- glanda mamară creş te rapid, apar noi acini glan-
tenţei ei nu trebuie neglijată deoarece, uneori, la dulari, ţesutul conjunctiv din jurul şi clin interiorul
palpare poale fi confundată cu o formaţiune tu- glandei diminuă în aşa măsură încîl gland'!_ ma-
morală. Glanda mamară este o glandă de Lip aci- mară intră în raport direct cu mm.pectorali. In ul-
nos formată din 10-20 lobi (lobi glandulae mam- timele luni de sarcină proliferarea glandulară
mariae) iar aceştia din Io/Juli (lobuli glandulae încetează. ln timpul lactaţiei celulele glandulare
mammariae). La rîndul lor lobulii sînt formaţi din secretă laptele. La menopauzf1 glanda mamară
acini glandulari, separaţi între ei prin ţes ut este invadată de ţesut conjunctiv fibros. Prin pro-
conjunctiv. Produsul de secreţia ajunge prin ca- cesul de involuţie al glandei ac.:easla se reduce la
naliculele {aerifere (ductus lactiferi) la .baza papilei cîteva canale excretoare izolate, unele putînd
mamare unde se deschid la exterior. Inainte de a căpăta aspect chistic.
se deschide pc papila mamară, canalele lactifere Cunoaşterea structurii mamelei arc impor-
prezintă dilatări fuziforme în care se adună lap- tante aplicaţii practice. Astfel, pentru a evita le-
tele între două perioade ele alăptare. Orificiile de t.area canalelor lactifere este necesar ca inciziile
deschidere ale acestor canale constituie porp de la nivelul papilei mamare să se facă radiar.
intrare pentru germeni; reiese că mastita puerpe- TESUTUL ADIP OS RE'ffiOMAMAR-se inl~rpune
rală este mai întîi canaliculară şi apoi glandulară între glanda mammă şi m.pcctoral mare. In gro-
propriu-zisă, extinderea procesului infeqios fiind simea acestuia se diferen\iază ligamentele suspen-

129
II-V.
Limfa mamelei este strî n să
printr-o reţea superficială şi alta pro-
A/Jt:eS re/romumor fundă:
comunlÎ"/'/Jp/ ~u U/1 a-Limfa tic ele supe1ficiale-for-
a/J11t>s 1/J!ramamur ,J'<[„,_.,_ mea:i::ă un plex papilar şi altul subder-
AJJee.9 1n/rama- mal. Fiecare plex are o componentă
mar unie A/Jres 1n~reosJOrt>lro­ cent ra lă ş i o alta periferică. Partea
manJar centrală a plexului papilar cores-
Abt'es inl;:apleural punde areolei şi formează plexul
eal'tl t'omt1n1ci! t'll u ll areolar, ca re la periferia areolei se
<.rbN'.S ttlf}erell'/u/ va rsă în plexul superficial cutana t.
"/orac1e Aceasta reprezintă partea periferică a
Aoce„su/J plexului papilar. Corespunzător
su/Jaret?/ar plexului areolar, în plexul subdermal
se formează plexul subareolar, care se
continuă la periferie cu cel circuma-
reolar (fig. 123). Limfa areolară dre-
nează în plexul subareolar iar de aici
în grupul pectoral al ganglionilor ruci-
lari. Plexul circumareolar comunică la
Fig. 121 Abcese mamare. rîndul său cu plexul prepectoral care
este situat pe suprafaţa ro.pectoral
mare. Limfa superficială este de ase-
soare ale mamelei (ligg.suspensoria mammae), menea drenată în ganglionii sternali, subclavicu-
care leagă mamela de marginea anterioară a cla- lari, axilari opu~i şi în grupul apical al glanglioni-
viculei şi fascia ro.pectoral mare. De laxitatea lor axilari. Drenajul limfei mamare în ganglionii
acestui ţesut, depinde poziţia mamelei. Prezen\a axilari opuşi, obligă pe chirurg să-i controleze şi
lui conferă mobilitate mamelei normale, fapt deo- pe aceştia în caz de cance r mamar (fig. 124).
sebit_ de impo rtant de evidenţiat la examenul cli- b-Limfa profundă este drenată prin limfatice
nic. Intr-adevăr, în procesele neoplazice mamare, interlobularc în vase interductale, iar de aici în
această mobilitate dispare
datorită invadării cance-
roase a m.pectoral mare.
Localizarea la acest nivel a
abceselor sau flegmoane-
Io r, poate fi consecinţa
unui eppicm pleural sau
T.B.C. In astfel de cazuri,
mamela este proeminentă
anterior. Uneori aceste ab-
cese se pot deschide în
„buton de cămase" în tesu-
tul adipos subc~tanat '(fig. !?.mamară o'lh
121). q. aeromlb-lol"Qtt1t!ti
VJ\SCULJ\RIZATIA - ar-
terele provin din aa.tora-
cică internă, toracică late-
rală, toracoacromială şi din
intercostalele II-V (fig.
122). Venele au traiect in-
vers.
Nervii provin din
plexul cervical (prin nn.su- Fig.122 Irigaţia arterial~ a glandei mamare.
praclavicular), plexul bra-
hial şi din nn.intercostali

130
plexul subareolar. La nivelul plexu-
lui subareolar se realizează pe de o
parte comunicarea cu plexul areolar,
iar pe de alta cu cel de pc fascia pec-
torală, realizăndu-se astfel comuni-
caţia între limfaticele mamare cen-
trale şi parenchimatoase cu cele pre-
pectorale. Limfa teritoriului profund
este drenată prin căi principale şi
prin căi secundare. Calea principală
constă din 2-3 trunchiuri colectoare
care strîng limfa plexului areolar,
dupr1 care înconjoară marginea infe-
rioară a m. pectoral mare (calea sub-
pectorală) şi ajung în grupul central Fig. 123 Plexurile limfatice ale mamelei.
al ganglionilor axilari. Căile secun-
dare drenează limfa mamelei , după
o anumitft sistematizare. Astfel, limfa ca-
dranelor supero-laterale ~i infern-laterale
ajunge în grupul central ~i pectoral al gan-
Cg . loraC'1(11' glionilor axilari. Limfa din cadranul su-
,.,.mecltai pero-medial este drenată în ganglionii su-
.Spr<!> n .tTXtlar/ praclaviculari şi sternali, pe cînd cea din ca-
dranul infera-medial ajunge în ganglionii
frenici şi pe calea ligamentului triunghiular
hepatic în limfaticele subperitoneale dina-
poia părţii superioare a linie albe (fig.
125).
Avînd în vedere toate aceste căi de
drenaj, trebuiesc „reţinute următoarele im-
Fig.124 Drenajul plexurilor limfatice cutanate ale mamelei. plicaţii practice. In primul rînd indiferent
de teritoriul în care apare cancerul mamar,
ganglionii axilari trebuiesc oricum exlir-

t'/.su.6t1/uv1 ~ -.M'lfl~ll•'l-1fMillillJI
Cg.. axila.r1 ·ap1et1'b ·
I
('11lar
,/)/l'Xţ//.!v ·
a;eo/ar ..........,___..,.,
<'7a!l'A'
lrantS-
pt'f'!o.rol<i C!f.. r&lro,o~c/oral/
i~~~Wlt~M~t\llW.!Hf- Gg.:.'lr;/t>TjJt't:>ltv-a!/'
\11lH'fllf+--t'1.fJec/t.7?a/ mit-

Cff. r~(ro~f'l'ltbnealt ·
.Sf/jli'?/()/';"

\l.N~t,,..--Cg· . .st1'3/N!t?ra//

Fig.125 C~ile secundare ale limfaticelor.

131
ticale simetrice care unesc de
fiecare parte extremitatea ante-
rioară a coastei a X-a cu tuber-
cu lul pubi c şi care corespund
marginilor laterale ale m.drept
abdominal, subîmpart cele trei
zone în următoarele nouă regiu-
ni:
În etajul abdominal supe-
rior:
regiunea epigastrică (regio
epigastrica), impară, mediană,
delimitată inferior de linia care
uneste extremitătile ante rioare
ale ~castelor X, i~r pe laturi de
arcuri le costale _pînă la baza
procesului xifoid. In practica cu-
rentă această regiune se
nume.~te „epigastru".
regiunea hipocondrică
Fig.126 S~cţiune transversă prin torace pentru a arăta drenajul limfatic dreaptă sau hipocondrul drept
al mamelei. (regie hypochondriaca dextra),
delimitată superior de jumăta­
paţi. În al doilea rînd legătura între limfaticele tea dreaptă a proiecţiei diafragmei care cores-
mamare şi cele ale mm.pectorali, exp li că inter- punde la suprnfaţă şanţului s ubmamar, medial şi
venţia Halsted de extirpare a tuturor planurilor apoi inferior de arcul costal şi de apertura tora-
moi pînă la planul costal (fig. 126). cică inferioară, pînă la intersecţia ei cu linia axi-
l ară care formează limita posterioară a regiunii;
REGIUNILE ABDOMENULUI regi.unea hipocondrică stîngii. sau hipocondrul
(regiones abdominis) stîng (regia hypochondriaca sinistra), delimit ată
superior de jumătatea stîngă a liniei de proiecţie
Pentru a delimita cele două regiuni anato- a diafragmei, medial ş i inferior de arcul costal
moclinice, sau de referinţă, încetă~enite în prac- stîng şi în continuare de apertura toracică infe-
tica medicală încă de la Hypocrat, se trasează pe rioară pînă la intersecţia ei cu linia axilară, care
p~retele antero-late ral abdominal următoarele li- formează limita posterioară a regiunii.
nu: În etajul abdominal mijlociu:
-o linie orizontală s uperioară dus ă prin regiunea ombilicalii (regia umbilicalis), im-
punctele care marchează extremitatea inferioară par11, mediană, avînd în centrul său ombilicul (um-
a arcurilor costale sau care uneste extremitătile bilicus), delimitată superior de linia care uneşte
anterioare ale celei de a zecea p~ rechi de coa;te; extremitătile anterioare ale coaste lor a X-a, late-
- o linie orizontală inferioară care uneş te ral de m~rginile laterale ale celor doi muşchi
cele două spine iliace antero-superioare. drepţi abdominali iar inferior de treimea mijlocie
Aceste două linii orizontale împart peretele a liniei orizontale inferioare dintre spinele iliace,
anterior al abdomenului în trei zone suprapuse care o separă de regiunea publică situat ă inferior
numite: de ca;
etaj abdominal superior situat deasupra liniei regiunea abdominală laterală dreaptă sau
orizontale superioare , între ea şi perechea a V-a flancul drept (regi o lateralis dextra abdominis)
de coaste, mai exact proiecţia diafragmei pe to- delimitată superior ele porţiunea laterală a aper-
race; turii toracice inferioare, limită care o separă de
etajul abdomin.al mijlociu situat între linia hipocondrul drept supraiacent; medial de margi-
orizontală superioară şi lini a orizonta l ă infe- nea laterală a ro.dre pt abdominal din dreapta care
rioară; o separă de regiunea ombilicală , iar inferior de
etajul abdominal inferior situat sub linia ori- treimea l aterală dreaptă a linie i orizontale infe-
zontală inferioară, mai exact între această linie, rioare şi de creasta iliacă dreaptă;
linia suprapubiană şi ligamentele inghinale. regiunea abdominală lateralii stîngă sau flan-
Liniile orizontale împreună cu două linii ver- cul stîng (regio lateralis sinistra abdominis), deli-

132
mitată superior de porţiunea laterală a aperturii riabile de ţesut adipos. De-a lungul liniei albe ea
toracice inferioare care o separă de hipocondrul aderă de aceasta şi de piele. Prin panicului adipos
stîng supraiacent; medial de marginea laterală a şi prin fascia superficială trec arterele, venele, va-
m.drept abdominal stîng, care o desparte de re- sele limfatice şi nervii superficiali. Arterele în par-
giunea ombilicală, iar inferior de treimea laterală tea superioară sînt ramuri din a.epigastrică super-
stîngă a liniei orizontale inferioare şi în conti- ioară şi a.musculofrenică şi ramuri perforante din
nuare de creasta iliacă stîngă. arterele intercostale VII-X. Aceste ramuri arte-
În etajul abdominal infe rior: ri a le se anastomozează între ele. Venele
regiunea publică (regie pubica) este o re- alcătuiesc o retea subcutanată prin. numeroasele
giune mediană, impară, delimitată superior de anastomoze pe care le realizează. ln partea su-
treimea mijlocie a linie orizontale inferioare, care perioară şi lateral ă a regiunii se află vena tora-
o separă de regiunea ombilicală supraiacentă; pe coepigastrică , iar în cea superioară şi medială se
laturi este delimitată de marginile laterale ale ce- găsesc ramuri care perforînd spaţiile intercostale
lor doi muşchi drepţi abdominali, care o separă se varsă fie în venele musculofrenice, fie în venele
de regiunile inghinale respective stîngă şi dreaptă; toracice interne; uneori se întîlneşte o venă sub-
inferior limita sa este constituită de marginea su- cutanată mai dezvoltată numită vena medio-xifoi-
perioară a simfizei pubiene; diană. Alte vene subţiri se îndreaptă spre reţeaua
regiunea inghinală dreaptâ (regia inguinalis venoasă s uperficială a toracelui ş i prin aceasta
dextra) numită greşit şi fosa iliacă dreaptă, este spre vena axilară. Limfaticele superficiale însoţesc
limitată superior de treimea lateral ă dreaptă a li- venele superficiale şi se varsă cele mai multe în
niei orizontale inferioare care o separă de flancul ganglionii axilari, iar o parte în ganglionii paras-
drept supraiacent; medial de marginea laterală a ternali. Ramurile cutanate nervoase provin din
m.drept abdominal drept care o separă de regiu- nervii intercost<1li VII-X, şi sînt în partea laterală
nea pubică iar inferior de plica inghinală dreaptă a regiunii ramuri cutanate laterale, iar în cea me-
care o separă de trigonul femural; dială ramuri cutanate anterioare ale acestora. Ra-
regiunea inghinalii stîngă (regia inguinalis si- murile cutanate anterioare perforează Iama ante-
nistra), greşit numită şi fosa iliacă stîngă, este li- rioară a tecii m.drept abdominal la nivelul inter-
mitată superior ele treimea laterală stingă a liniei secţiilor tendinoase şi devin superficiale (fig. 127).
orizontale inferioare care o separă de flancul Stratul musculoaponevrotic: este format din
stîng supraiacent; medial de marginea laterală a muşchii drepţi abdominali înveli\i în tecile lor, din
ro.drept abdominal stîng, care o separă de regiu- originea părţilor abdominale ale muşchilor pecto-
nea pubică, iar inferior de plica inghinală stîngă, rali mari, din porţiunile superioare şi mediale ale
care o separă de trigonul femural stîng. muşchilor transversali abdomina li şi din linia albă.
Linia albă este formată prin întreteserea si încru-
REGIUNEA EPIGASTRICĂ cişarea fibrelor aponevrozelor ceior trei 'perechi
de muşchi laţi abdominali. Aceste fibre grupate în
Această regiune se învecinează superior cu mici fascicule se întreţes şi se continuă fie cu cele
regiunile mamare în partea lor medială, inferior din acelaşi plan, fie cu cele din alte planuri mus-
cu regiunea ombilical ă, iar pc lături cu regiunile culare. De exemplu, fibrele aponevrotice prove-
hipocondrice. Ca repere osoase importante, supe- nite din muşchiul oblic extern cl in dreapta se
rior se află procesul xifoid şi pe laturi arcurile cos- continuă şi cu fibre ale celui din stînga, dar şi cu
tale. fibre apo nevro tice ale muşchiului oblic intern
STRl'\I'IGRAFIE-Pielea este subţire, mobilă, ex- stîng. Ele se întreţes şi cu fibre aponevro tice ver-
tensibilă, acoperită cu păr la bărbaţi. Ea este mai ticale provenite din memprană sternală, care
puţin mobilă la nivelul fosei epigastrice (fossa epi- merg spre simfiza pubiană. Incrucişarea fascicule-
gastrica), situată în partea superioară a regiunii lor tendinoase prezintă uneori mici defecte prin
unde tracturi fine fibroase prin care se prinde care ţesutul prcperjtoneal se continuă cu ţesutu l
membrana sternală îi reduc mobilitatea si de-a adipos subcutanal. In mod normal există la nivelul
lungul liniei albe unde aderă de fascia s~perfi­ liniei albe, medial de tecile mm.drepţi, trei-patru
cială. perechi ele orificii naturale, prin care ies ram uri
Panicului adipos es te lax, conţinînd o canti- cutanate terminale din mănunchiurile vasculoner-
tate de grăsime variabilă cu vîrsta; el lipseşte voase intercostale. Prin defectele si orificiile exis-
aproape la copii şi bătrîni, fiind mai dezvoltat la tente în linia albă se pot produc~ hernii epigas-
adulţi, în special la femei şi la obezi. Lrice, care se numesc lipoame hernia re cînd sînt
Fascia superficială este formată deohicei formate numai din grăsimea preperitoneală her-
dintr-un singur strat subţire şi conţine cantităti va- niată, sau pot avea sac herniar peritoneal, cînd

133
a liniei albe aderă fascia
f.i.perroroks ma1or lransversalis.
r .Dor~ olu~i.J~1'>aJ3 ) Lama anterioară a
nrru.t coslo lis
tecii m.drepl este for-
mată în regiunea epigas-
trică din foita de dedu-
blare anterio;1ră a aponG-
v rozei m.oblic intern
peste care se suprapune
aponc:vroza m.oblic ex-
tern. In porţiunea super-
ioară a acestei lame par-
ticipă la alcătuirea ei şi
fasciculele de origine ale
părţii abdominale a
m.pectoral mare. De la-
ma anterioară aderă
strîns cele două inter-
sectii tendinoase care se
întîinesc la nivelul acestei
regiuni, astfel că spaţiul
dintre faţa anterioară a
,v. / /io-
m.drept şi lama ante-
.;,)·'Pc:9a'lr1t:uS-- rioară este compartimen-
!jfţJI,.,...\\Jf:i~"'-=:->:J"----lL V circr.Jmtkc tat. Abcesele sau hema-
il/, "111 SUf)(Yftt:1(J/,5
toamele din acest spaţiu
premuscular rămîn locali-
zate în aceste comparti-
mente bine delimitate.
Compartimentele sînt
străbătute de ramurile
perforante ale mănun-
chi urilor vasculoner-
voase, care mai frecvent
Fig. 127 Peretele antero-lateral al abdomenului. Planurile superficiale. trec prin intersec\iile ten-
dinoase.
M.drept abdominal
peritoneul parietal anterior este antrenat prin străbate regiunea epigastrică de sus în jos, pre-
aceste orificii. Conţinutul acestor hernii este de zentînd d_e regulă una-două intersecţii la nivelul
regulă format din franjuri ale marelui epiploon, regiunii. Inapoia lui, între el şi lama posterioară
mai rar anse intestinale. De re\inul că, atît lipoa- a tecii se află spatiul retromuscular care cantine:
mcle herniare, cît şi herniile cu sac provoacă du- ţesut conjunctiv iax şi vasele epigastrice su.per-
reri vii, tocmai pentru că la nivelul orificiilor sînt ioare (cîte o arteră şi două vene satelite). Acest
comprimate ramuri ale nervilor intercostali. spaţiu conjunctiv se întinde şi în regiunile infe-
Uneori durerile sînt atît de puternice încît sînt rioare. El este străbătut dinapoi înainte ele ramuri
confundate cu durerea din ulcerul gastric. ale mănunchiurilor vasculonervoase intercostale.
Linia albă se inseră superior pe faţa ante- Deoarece acest spaţiu nu mai este compartimen-
rioară şi posterioară a procesului xifoid şi parti- tat ca şi cel premuscular, un hematom sau un
cipă la formarea membranei sternale. Ea este mai abces format înapoia ro.drept poate difuza în jos
lată în regiunea epigastrică şi lăţimea ei creşte pînă în spa\iul suprapubian ~i de acolo în pelvis.
spre ombilic. La copii şi la bfltrîni această linie Superior spa~iul retromuscular se continuă şi pe
poate fi mai lată ele cît de obicei în regiunea epi- faţa anterioară a cartilajelor costale VI-IX. La
gastrică si ombilicală si să ducă la aparitia unei acest nivel, lateral, spaţiul retromuscular comu-
boli numită diastazis al muşchilor drepţi. În astfel nicf1 cu ţesutul adipos dinapoia rn.oblic extern ab-
de cazuri la efort şi tuse proiemină prin linia albii dominal. Hematoamele sau abcesele din spa\iul
mult lăţită viscere abdominale. De faţă profundă retromuscular se pot propaga şi pe aceaslii cale.

134
r
Acest spaţiu comunică de asemenea prin trigonul micul epiploon, pediculul hepatic, flexura duodc-
sternocostal cu spaţiul retrosternal. Prin acest tri- no-jejunală, porţiunea superioară a aortei abdo-
gon trec vasele epigastrice superioare si 'vasele minală cu tr:unchiul şi plexul celiac, porţiunile su-
limf~ticc profunde. Pe această cale pot ~obor( în pramezocoltcc ale duodenului si pancreasului şi
spaţml rctromuscular abcese sau hematoame din ~ porţiunile mediale şi superioare' ale rinichilor.
mediastinul anterior. ...
Lama posterioară a tecii ro.drept abdominal REGIUNEA OMBILICALĂ
este ~orm_ată în ~c~astă regiune pe laturi de fata . ?uperi<?r de ea se află regiunea epigastrică,
antenoara a cartila1elor costale VI-IX, iar medial
m[enor regiunea pubică, jar pe laturi, regiunile
de porţiunea inferioară a m.transvers toracic iar
~aterale. ale ~abdome?ului. ~n centrul regiunii, mai
de la coasta a fX-a în jos de foita de dedub'lare
JOS de JUmatatea d1stanţe1 proces xifoid-simfiâi
posterioară a aponevrozei n;.oblic intern
pubiană se ?ţ1ă obmbilic!-'1 ( umbilicus = umbo) la
căptuşită posterior de aponevroza m.transvers ab-
adu!~. ~Omb1hcul are o importantă valoare topo-
dominal. grafica deoarece la adult corespunde corpului
. Fascia en~oabdominalâ reprezentată de fas- vertebrei L4 sau discul.u i intervertebral L 4-L5
cia. transversahs aderă de lamele posterioare ale
adică , locului uncie aorta se bifurcă în cele două
tecilor mm.drepţi abdominali şi ele linia albă, Ea
artere iliace comune şi uncie se formează din cele
s~ co~tinuă s1;1perior cu fascia diafragmatică infe-
două vene iliace comune vena cavă inferioară. O
noa~·a. ~a mvclul regiunii epigastrice ea este
plagă penetrantă transfixiantă abdominală prin
subţir~ ş1 g!·eu. de s~~arat de ţesutul preperito-
marginea stîogă a ombilicului poate astfel interesa
ncal. Inap01a e1 se afla ţesutul preperitoneal. iar
şi porţ~unea te~·~ina~ă a aortei iar prin marginea
mai profund peritoneul parietal anterior. Aceste
dreapta a omb1hculu1 lezează portiunea initială a
ultime straturi aparţin însă cavităţii abdominale.
venei cave inferioare (fig. 128). ' '
Arte~e!e prof~nd~ ale regiunii provin din a.epi-
La nivelul ombilicului pielea este subtire de
gastrica superioara, a. musculofrenică si din aa.in-
tercostale VII-IX. Între aceste arte~e se reali-
regulă hiperpigmentată; În fundul ombilic.ului se
observă papila ombilicală usor proieminenlă pre-
zează în teaca m.drept şi în grosimea lui anasto-
zentî!._lcl pe tegumente o ci~atrice alb-side[i~ ste-
moze numeroase. Venele epigastrice superioare,
musculofrenice, intercostale se anastomozeazii de i<~t~. In jur~! papil~i <?mb_ilicale se af1rt şanţul om-
bil1cal , la mvelul carcia pielea aderă de inelul om-
asemenea, atît între ele cît si cu venele subcuta-
b_ilical: .Inel~! ombilical conţine ţesut conjunctiv
n~te .. ~ii:ifaticele profunde ct'reneazr1 limfa în gan- c1calncial pnn care ţesutul preperitoneal se conti-
glionu d1~fragmaltce anteriori şi în ganglionii pa-
nuă cu ~esutul conjunctiv al papilei. De notat ab-
rasternah.
senţa fasciei superficiale la acest nivel ea
În regiunea epigastrică se proiectează o mică
parte din lobul drept hepatic, cea mai mare parte î~s.e~îndu-s~ pe inelul ombilical, pe faţa exter~ă a
!miei albe. ln partea superioară a inelului se in-
a lobului hepatic stîng, marginea inferioară a fi-
seră ligamentul rotund al ficatului, iar în cea in-
catului, vezica biliară, o parte din mica si marea
ferioară ligamentu~ .ombilical. median şi ligamen-
curbură a stomacului şi partea pilorică a acestuia,
tele omb11rcak me dwle. La nivelul arici
inelului ombilical lipseşte fascia trans-
vers.ală care se va insera în jurul inelului
pc foţa profundă a liniei albe.

REGIUNEA PUBICA
Regiunea pubică este cea mai mică
dintre regiunile mediane ale abdomenu-
lui. Superior de ea se află regiunea om-
?il~c~lă, pe l_aturi regiunile inghinale, iar
mfenor regiunea urogenitală. Io medi-
~ina practi~ă este d~~um.ită curent deşi
incorect „hipogastru . Pnn peretele său
se examinează ansele intestinale infe-
rioare, o parte din colonul sirrmoid vc-
. . o '
Fig.128 Topografia ombilicului. z~ca~ unn~ră cî_nd este plină, uterul gra-
vid mcepmd dm luna a IV-a, tumori ale
uterului şi anexelor. În cazuri de re-

135
tenţie urinarăcu glob vezical, puncţia vezicii uri- fosele inghinale supravezicale şi mediale. Nervii
nare se face pe linia mediană imediat deasupra şi vasele profunde ale regiunii sînt: mănunchiul
simfizei pubiene. vasculonervos intercostal XI, subcostal, n.iliohi-
STRATIGRAFIA REGIUNII pograstric şi n.ilioinghinal.
Pielea este acoperită cu păr în totalitate la
bărbaţi, iar la femei numai pînă la şanţul supra- REGIUNEA HIPOCONDRIACĂ
pubian. Ea prezintă numeroase glande sudoripare
Regiunea hipocondriacă este o regiune sime-
şi sebacee.
trică, ale cărei limite au fost descrise mai sus. Su-
Panicului adipos este mai gros în partea in-
perior de ea se află regiunile mamară şi axilară,
ferioară a regiunii.
medial-regiuni le sternale şi epigastrică, inferior-
Fascia superficială este formată dintr-un regiunea laterală abdominală r~'ipectivă, iar pos-
strat superficial bogat în ţesut adipos şi altul pro- terior-regiune a infrascapulară. In profunzime se
fund cu structură lamelară. Ea participă împreună întinde pînă la fascia enqotoracică care o desparte
cu fibre aponevrotice din linia albă la formarea de cavitatea toracică . Intre regiunea hipocon-
ligamentului suspensor al penisului (clitorisul) şi driacă şi diafragmă se află inferior de coasta a VI-
a ligamentului fundiform al penisului. Prin pani- a, recesurile costodiafragm atice pleurale.
cului adipos şi prin fascia superficială trec vasele
STRATIGRAFIA REGIUNII: ielea, panicului adi-
şi nervii superficiali: ramuri din mănunchiul vas-
pos, fascia superficială.
culonervos subcostal, vasele epigastrice superfi-
Strntid muscular superficial constituit din ori-
ciale, ramura cutanată anterioară a n.iliohipogas-
ginile mm.pectoral mare, dinţat anterior, drept
tric care ajunge uneori pînă la simfiza pubiană,
abdominal şi oblic extern abdominal.
ramura cutanată anterioară a n.ilioinghinal şi va-
sele ruşinoase externe superioare. Stratul profund reprezentat de cartilajele
Stratul musculoaponevrotic este alcătuit din costale, coastele şi spaţiile intercostale V-XI cu
peretele anterior al tecii mm.drepţi, linia albă muschii intercostali si mănunchiurile vasculoner-
întărită posterior de admioiculum lineae albae, de
voa~e intercostale respective. Pe faţa internă a ul-
părţile inferioare ale celor doi muşchi drepţi şi de
timelor şase coaste şi ale cartilajelor lor au origi-
muşchii piramidali, cînd aceştia din urmă există.
nea m.transvers abdominal şi diafragma prin digi-
taţii alternînde. Pe marginile inferioare ale
Linia albă este îngustă, dar mai groasă, deoarece
i s-a adăugat posterior începînd de la 4-5 cm in- coastelor IX-XII se inseră ro.oblic intern abdomi-
ferior de inelul ombilical adminiculum lineae al- nal.
bae, care împreună cu o prelungire din fascia Fascia endotoracică
transversalis separă medial spaţiile suprapubiene. Vasele şi nervii regiunii provin din mănun­
Cei doi muşchi drepţi sînt mai înguşti decît în re- chiurile intercostale V-XI, din vasele toracice la-
giunea ombilicală, dar mai groşi. !napoia m.drept, terale, iar pentru zona vecină regiunii epigastrice
de fiecare parte, se află spaţiul suprapubic care din vasele musculofrenic e şi epigastrice super-
comunică larg în sus cu spaţiul retromuscular, iar ioare.
în jos cu spaţiul conjunctiv retropubian. Datorită Importanţa clinică a regiunii constă în faptul
acestui fapt abcesele şi hematoamele pot difuza că prin ea sînt explorate şi abordate pe cea mai
în ambele sensuri. S-a arătat că prin laparotomie mare întindere a lor organele toracoabdomin ale
suprapubiană se pot aborda extraperitonea l vezi- (ficat, stomac. splină). Astfel, abordarea chirurgi-
ca urinară, prostata, colul uterin, uretrele, vagina, cală a ficatului se face prin incizii care trec infe-
trecînd prin spaţiile supra- şi retropubiene. rior de spaţiul VIII intercostal drept, pentru a nu
Fascia transl'erstilis este mai groasă şi deschide recesul pleural costodiafragma tic drept,
începînd de la linia arcuată formează singură pe- care coboară pe linia medioclaviculară pînă la co-
retele posterior al tecii ro.drept. Ea aderă de fa\a asta a VIII-a. Matitatea ficatului se explorează
posterioară a liniei albe, trimiţînd o mică prelun- pentru cea mai mare parte a sa în hipocondrul
A

gire spre adminiculum, pentru a forma peretele drept. In hipocondrul stîng se determină sonori-
separator dintre spaţiile suprapubiene. Profund tatea gastrică, matitatea splenică şi se proiectează
de fascia transversală se află spaţiul preperitoneal splina. Abordarea chirurgicală a acestor organe se
prin care trec uracul, ligamentele ombilicale me- face aici prin incizii care trec inferior de coasta a
diale şi fascia ombilicoprevezicală: În planul cel VIII-a pentru a nu deschide, nedorit, cavitatea
mai profund peritoneul parietal anterior prezintă pleurală stîngă.

*) Termen neomologat în N.I.

136
F'

REGIUNEA ABDOMINALĂ LATERALĂ abordează spaţiul retroperiloneal.


Limitele sale au fost descrise mai sus. Supe-
rior se află regiunea hipocondrică, medial regiu- REGIUNEA INGHINALĂ
nea ombilicală, inferior-regiunile inghinală şi fe- Regiunea inghinală este simctrid1, ocupînd
sieră iar posterior-regiunea lombară. partea inferioară a peretelui anterior al_ abdome-
STRATIGRAFIE-pielea, prezintă aceleaşi carac- nului. Limitele ei au fost arătate. Superior de ca,
tere ca şi în regiunile descrise mai sus. se află regiunea laterală a abdomenului, inferior-
Panicu/ul adipos este mai dezvoltat în partea trigonul remurai, iar medial-regiunea pubiană.
inferioară a regiunii unde se continuă cu grăsimea Importanţa clinică a regiunii constă în faptul că
regiunii fesiere. prin peretele ei se examinează ln dreapta cecul
Fascia superficială este dedublată de la nive- cu apendicele vermiform, porţiunea terminală a
lul ombilicului în jos, pătura sa super[icială fiind ileonului, iar în stînga colonul sigmoid şi anse in-
areolară, continînd mult ţesut adipos, iar cca pro- testinale. De asemenea, regiunea este importantă
fundă cu stru'ctură lamelară mai rezistenUi şi mai deoarece la nivelul ei se produc cele mai frec-
groasă în partea inferioară a regiunii. În panicului vente hernii, herniile inghinale.
adipos şi în fascia superficială se arm vasele şi ner- STRATIGRAFIA REG IUNII:
vii superficiali care provin din mănunchiurile in-
Pielea este acoperită medial cu păr şi are nu-
tercostale IX-XI şi subcostal, din vasele lombare, meroase glande sudoripare şi sebacee.
circumflexe iliace superficiale, din nn.iliohipo-
Panicului adipos este variabil ca grosime, în
grastric şi ilioinghinal.
general bine reprezentat.
Stratul muscular este alcătuit din muşchiul
oblic extern în planul superficial, m.oblic intern Fascia supe1ficială este deduhlată, foaia sa
profundă fiind rezistentă şi aderentă la aponevro-
în planul mijlociu şi m.lransvers abdominal în pla-
za m.oblic extern. Prin panicului adipos şi prin
nul profund. În partea anterioară a regiunii, limi-
tele corpurilor musculare nu se suprapun, margi- fascia superficială trec vasele şi nervii superficinli:
nea anterioară a m.ob!ic intern depăşind medial ramurile cutanate anterioare ale nn.iliohipogas-
tric şi ilioinghinal, aa.ruşinoasă externă , epigas-
pe celelalte, iar linia semilunară
care marchează marginea ante-
rioară a m.transvers este consi-
derată reperul pentru !imit~ an-
terioară a acestor muschi. Intre
linia semilunară ~i mdrginea la-
terală a mm.drepţi se ană o
ITşie îngustă formată din supra-
punerea aponevrozelor celor
trei muschi lati.
Fa.~·cia t;ansi,ersalis mai
subţire în partea superioară, se
prinde pe buza internă a crestei
iliace originile mm.iliac şi trans-
vers abdominaL
Vasele şi nervii profunzi-
provin din mănunchiuri vascu-
lonervoase intercostale IX-XI,
subcostal, din vasele lobare şi
circumflexe iliace profunde, din
nn.iliohipograstric şi ilioinghi-
nal.
Importanţa clinică a regiu-
nii constă în aceea că prin pe-
retele ei se explorează şi se
abordează colonul ascendent în
dreapta, în stînga cel descend- Fig.129 Regiunea inghinală. Plan musculo-aponevrotic superficial.
ent şi ansele intestinale. De
asemenea, prin lombotomie se

137
-
rioare, conturînd cu curbura lor
în profunzime, marginea infe-
rioară si medială a orificiului
inghinai profund, imediat pos-
terior de marginea laterală a
lig.in terfoveolar.
Mai profund se află peri-
toneul parietal anterior, care
formează la acest nivel fosele
inghinale medială şi latera lă.
Vasele şi nervii profunzi sînt si-
tuaţi între mm.transvers şi oblic
intern. Regiunea este inervată
de nn.iliohipograstric şi ilioin-
ghinal. Primul se află în grosi-
mea peretelui abdominal la 2
cm. superior de spina iliacă an-
tero-superioară, coborînd apoi
oblic prin interstiţiul d intre
mm.transvers şi oblic intern, pe
cînd al doilea se află inferior şi
paralel de primul, imediat supe-
rior de lig.inghinal. Ramura cu-
tanată a n.ilioinghinal iese prin
inelul inghinal superficial, su-
Fig. 130 Regiunea inghinală. Plan musculo-aponevrotic mijlociu. pero-lateral de funiculul sper-
matic (lig.rotund al uterului).
Dacă în tratamentul chirurgical
trică superficia lă, circumflexă
iliacă superficială ş i vene le A. /c• 6~.'#,./
\l, /i:,rf~ . oit.c.t"I:!'

omonime lor. /);c.Vs ....,,.,_,


Stratul musculoaponevro- ei' a .ddn ...V•.fu.r.(,;;
tic este dispus în trei planuri.
Planul superficial este alcătuit
din aponevroza ro.oblic extern
abdominal şi inserţiile sale infe-
rioare constituite de ligamentul
inghinal, şi de stîlpii orificiului
inghinal superficial (fig. 129).
Planul mijlociu este alcătuit din
părţile inferioare ale mm.oblic
intern si transvers abdominal
(fig. 130). Planul profund este
format de tendonul conjunct,
lig.Henle şi lig.interfoveolar "'·l'J'="'ob-
L-~ J~
(fig. 131). ' lm.b ,,... ,.,
Fascia transversalis mai lf'. rrw:N,~

groasă înapoia funiculului sper-


matic (lig.rotund al uterului)
constituie împreună cu întăritu ­
rile sale, peretele posterior al
cana lului inghinal. Ea es te
străbătută de inelul inghinal
profund. Profund de ea se atlă Fig. 131 Regiunea inghinală-plan profund.
spaţiul prepe rito neal prin care
trec vasele epigas trice infe-

138
al herniei inghinale această ramură
este ligaturată apar dureri vii post-
operator. Regiunea este irigată de
ramuri din ~ul.epigastrică inferioară,
circumflexă iliacă profundă, subcos-
tală. Venele drenează în vene omo-
nime.
CANALUL INGHINAL ( canalis in-
guinalis). Canalul inghinal este situat
în grosimea peretelui abdominal al
regiunii inghinale, fiind un traiect
prin care trec funiculul spennatic
(funiculus spematicus) la bărbat şi
fig.rotund al utemlui (lig.teres uteri)
la femeie. Are o lungime de 4-5 cm
si este oblic medial si inferior. Cana-
iul prezintă patru p~reţi şi două ori-
ficii. Orificiul inghinal superficial sau
inelul inghinal superficial (an ul us in-
gui nalis supcrficialis) este situat ime-
diat supero-lateral de tuberculul pu-
bic şi are forma unui oval alungit cu Fig. 132 Canalul inghinal.
marele ax paralel cu fibrele apone-
vrozei m.oblic extern. El poate fi
considerat ca o spărtură în aponevroza acestui în tesutul adipos subcutanat, sau lărgirea orificiu-
muşchi mărginită superior şi medial de stîlpul me- · lui prin dilacerarea fibrelor intercrurale ~i a fas-
dial (crus mediale) infcro-latcral de stupul lateral ciei spermatice externe. hernia lunecînd în acest
(crus laterale) iar lateral dcfibrele intercrurale (fi- caz spre scrot ~i devenind inghinoscrotalii. Orifi-
brac intercrurales). Posterior se află fig.reflex ciul inghinal superficial se poate palpa lateral ~i
(lig.reflexum). superior de tuberculul pubic. Pentru îniclegcrea
Stîlpul medial este format de fibre ale apo- mai completă a canalului inghinal şi a conţinutului
nevrozei m.oblic extern care se inseră pe pubis, său este necesară prezentarea pe scurt a dez-
anterior de creasta lui si pe fota anterionră a sim- voltf1rii sale ontogenetice.
fizei pubiene, încrucişî~du-şi fihrele cu stîlpul me- La om testiculul format în regiunea lombară,
dial contralateral. Stîlpul lateral este mai puter- migrează în scrot (descensus testis), truversînd pe-
nic, fiind format de partea ligamentului inghinal retele abdominal inghinal după un traiect oblic in-
care se inseră pc tuberculul pubic. El are forma ferior şi medial, traiect care va deveni canalul in-
de jghiab pe care se sprijină funiculul spematic ghinal. Coborînd împreună cu pediculul său, te-
(lig.rotund al uterului). Stîlpul posterior (Colles) sticulul împinge spre scrot straturile peretelui
este situat înapoia funiculului spermatic (lig.ro- abdominal pe care le transformă în tunici ale scro-
tund al uterului) şi a stîlpului medial. El este un tului şi în învelişuri ale cordonului spermatic. Din
strat triunghiular de fibre aponevrotice care se re- peritoneul parietal anterior ajuns în scrot, rezultă
flectă din aponevroza m.oblic extern contralate- iniţial canalul peritoneovaginal, prin care cavita-
ral. La extremitatea laterală a orificiului, slîlpii tea vaginală a testiculului comunică larg cu cavi-
medial şi lateral sînt solidarizaţi prin fibrele inter- tatea peritoneală. Ulterior, din peritoneul aces-
crurale. Fibrele intercruralc care ancorează tuia se va forma tunica vaginală a testiculului (tu-
stîlpul lateral provin din aponevroza m.oblic ex- nica vagina!is testis) cu cele două foiţe ale sale,
tern opus. Orificiul inghinal superficial este mai foiţa parietală (lamina parietalis) şi foiţa viscerală
mic la femeie. La ambele sexe este mult lărgit (lamina visceralis). Porţiunea de la scrot pînă la
cînd devine orific.:iu herniar. orificiul profund al canalului inghinal se oblite-
Partea slabă a orificiului inghinal superficial reazii devenind ligament peritoneovaginal (vesti-
este cea laterală, limitam de fibrele intercrurale. giurn processus vaginalis) (Cloquel), pe care îl
Ele cedează primele la presiunile exercitate ele tu- întîlnirn printre elementele !'unicului spermatic.
morile herniare. Consecinţa va fi sau ruperea fi- Porţiunea proximală a canalului peritoncovaginal
brelor intcrcrurale cu îndepărtarea stîlpilor, ceea formează „conul peritoneal", o mică depresiune
ce face ca hernia să devină superficială ajungînd a fosei inghinale laterale, situată lateral de plica

139
inghinală laterală. Persistenţa canalului perito- prinsă între: superior- marginea inferioară a
neovaginal este o anomalie de dezvollare şi pre- m.transvers, inferior-b uza superioară a lig.inghi-
dispune la formare~ herniilor inghinale oblice ex- nal pe care se inseră această parte a fasciei, me-
terne congenitale. In această varietate de hernii, dial-marg inea laterală a tecii m.drep t iar lateral-
sacul herniar este însuşi canalul peritoneov aginal, fascia iliacă , cu care fascia transversalis se conti-
în care herniază franjuri ale epiploonu lui mare nuă.
sau anse intestinale . Alteori persistenţa canalului Fasci a transvers alis nu formează si n gură
se asociază cu ectopie testiculară; testiculul oprit acest perete. Ea este întărită medial, dinainte-î na-
în migrarea lui, se poate afla la nivelul orificiului poi de lig.reflex , te ndonul conjunct , şi de
inghinal profund, în canalul inghinal, sau la nive- lig.Henlc. Lateral de acesta se află lig.interfoveo-
lul orificiului inghinal superficia l, împiedica t să lar. Înapoia pere telui posterior, se găseşte ţesut
coboare de bride sau porţiuni îngustate ale cana- prcperiton eal care conţine lig.ombilica) medial,
lului. Segmente le incomplet e involuate din cana- vasele epigastric e inferioare . Profund de ţesutul
lul peritoneov aginal se umplu cu lichid sau cu o prepcriton eal se află peritoneu l parietal anterior
substanţă gelatinoasă, formîndu- se chiste ale cor- care formează aici fosele inghi nale medială şi la-
donului spermatic . terală. Peretele posterior este cel mai slab perete
Partea din fascia transversalis, împinsă de te- al canalului inghinal.
sticul formează fascia spe1matică internă (fascia Peretele superior este format de marginea in-
spermatic a interna) iar locul unde a fost împinsă, ferioară a m.transve rs situată mai profund şi de
devine inel inghinal profund. Anterior de fascia aceea a m.oblic intern, s ituată anterior. Cînd ten-
transversalis sînt împinse fascicule ale mm.trans- donul conj unct es te mai lung, participă şi el
vers şi oblic intern, aceastca devenind m.crcmas- parţial la formarea peretelui superior după care
ter iar fascia lor, fascia cremasterică. Portiunea trece posterior şi întăreşte peretele posterior. Da-
din aponevroz a m.oblic extern situată sup~ro-la­ torită adaptării la ortostatis m, fascicu lele infe-
teral de tuberculul pubic este şi ea împinsă spre rio are ale celor doi muşchi iau originea mai
scrot, deve nind fascia spe1matică externă (fascia întinsă pe Jig.inghinal şi pe fascia iliacă ajungînd
spermatic a externa) , iar locul de unde a fos t pînă în cele două treimi laterale ale ligamentului.

împinsă devine orificiul inghinal superficia l. Tonusul mm.oblic intern si transvers are rol în re-
Orificiul inghinal profund sau inelul inghinal zistenţa peretelui regiunii. Herniile inghinale se
profund (anulus inguinalis profundus ) este locul întîlnesc mai frecvent la copii , bă trîni şi obezi, la
de unde s-a produs evaginare a unei părţi din fas- care fie aceşti muşchi sînt slab dezvoltaţi (copii),
cia transversalis în timpul coborîrii testiculului. El fie că tonusul lor a scăzut mult (bătrîni şi obezi).
poate fi definit ca locul în care fascia transversa lis Peretele inferior al canalului inghinal este for-
se continuă cu fascia spermatică internă. La fe- mat de lig.inghinal şi de fig.lacunar (lig.lacuna re);
meie prin acest orificiu trece lig.rotund al uteru- este rezistent, cele două ligamente fiind formate
lui, iar la bărbat în aria lui se adună venind din din fascicule aponevrot ice dense. Pe buza poste-
direcţii diferite elementel e funciululu i spermatic. rio ară a lig.inghina l se inseră peretele posterior
El este ovalar, cu diametrul mare vertical. Supe- al canalului inghinal (fascia transversalis) şi lig.in-
rior, este delimitat de marginea inferioară a terfoveola r. Buza lui anterioară se cont inuă cu
m.transvers iar medial şi inferior de marginea la- peretele anterior al canalului. Lig.inghin al are
terală a lig. interfoveo lar, la acest nivel trecînd formă de jghiab, pe care se sprijină funiculul sper-
vasele epigastric e inferioare . Posterior de orificiul matic (lig.rotund al uterului). Lateral de această
inghinal profund se află fosa inghinală laterală, porţiune, profund de aponevroz a m.oblic extern
prin ea angajîndu-se herniile inghinale oblice ex- au originea pe lig.inghinal în treimea sa laterală
terne. Sacul herniar format, după ce a trecut prin fascicu lele inferioare ale m.oblic intern, iar mai
orificiul l ărgit disociază sau aderă la e lementele profund cele ale m.transvers. Cu cît aceste origini
funiculului spermatic , fiind şi el învelit la exterior coboară mai mult pc lig.inghinal, cu atît distanţa
de fascia spermatică internă. Vasele epigastric e dintre peretele superior al canalului şi lig.inghinal
inferioare pot fi lezate cu ocazia preparării sacu- este mai mică, iar rezis tenţa peretelui mai mare.
lui hernial în vederea ligaturării si rezectiei lui; în Această porţiune este locul s lab al peretelui in-
cazul în care ine lul de strangulare s-a format la ghinal, ea fiind formată din profunzim e spre su-
nivelul inelului inghinal profund nu se va secţiona prafaţă de peretele posterior al canalului, de fu-
acest inel pe marginea sa medială sau inferioară nicul ul spermatic (lig.rotund al uterului) şi de pe-
pentru a proteja vasele amintite. retele anterior al canalului.
Peretele posterior al canalului inghinal este Trigonul inghinal (trigonum inguinale) des-
format de porţiunea din fascia transversalis cu- cris de Hesselbach, este spaţiu l triunghiular deli-

140
mitat superior de marginile inferioare ale tice. În viata intrauteri nă există si la fetii femin ini
mm.oblic intern ~i transvers, inferior de lig.inghi- o prelungi~e în Lleget de mănuşft a ca~iliitii peri-
nal, iar medial de m.drept abdominal. I-Iesselbach toneale, care străbate canalul inghinal ~i ajunge
arăta că, cu cît latura repre zentată de marginea în labia mare, prelungire numită canalul lui Nuck.
laterală a m.drept este mai lungă cu atît dis tanţa Acesta se oblitere ază înainte de naştere, persist-
dintre pereţii superior şi inferior ai canalului este en ţa sa favorizînd formarea hernie i inghinale
mai mare, iar frecvenţa herniilor mai mare. oblice externe congeni tale, care ajunge pînă în la-
Peretele anterior al canalului inghinal este bia mare. Uneori pot rămîne neinvoluate mici
format de porţiunea inferioară a aponevrozei segmente ale acestui canal care se umplu cu o
m.oblic extern. Aponevroza m.oblic extern este substanţă gelatinoasă formînd chisturi. He rniile
acoperită de fascia superficială de care aderă pu- inghinale Ia femeie sînt mult mai rare, deoarece
ternic. Ţesutul adipos subcutanat este de grosime canalul inghin al şi orificiile sale sînt mult mai
variabilă, iar pielea subţire. Între derm şi lig.in- înguste.
ghinal există tracturi fibroase, prezenţa lor făcînd
să apară plica inghin ală sau stinghia care mar- ALTE ZONE SLABE ALE PERETELUI
chează limita dintre abdomen şi coapsă. Herniile ANTERO-LATERAL ABDOMINAL
situate superior de lig.inghinal sînt hernii inghi-
nale, iar cele situate inferior de acestea sînt hernii Linia semilunară. Deşi în 1627 Spiegel
femurale. înţelegea prin linia semilunară zona din peretele
. Canalul inghinal conţine la bărbat elemen- abdominal unde corpurile cărnoase ale muşchilor
tele funiculului spermatic. Acesta este format din: l aţi ai abdomenului se continuă cu aponevrozele
canalul deferent (ductus defcrcns) situat postero- lor anterioare, cu timpul, termenul a ră mas să de-
medial de celelalte clemente şi însoţit de a.defe- numească linia curbă cu concavitatea medi a lă, la
renţială ( arteria ductus deferentis ): aitera testicu- nivelul căreia pa rtea cărnoasă a m. ţransvers se
lară (a.testicularis) însoţită de plexul testicular con tinuă cu apo nevroza C1 nterioară. Intre margi-
(plexus testicularis), situată anterior ele canalul nea laterală a m.cirept şi cele anterioare muscu-
deferent; venele: testiculară , epididimară, comi- lare ale muşchilor laţi se află o ITşie îngustfi de
tante din plexul pampiniform, toate formînd gru- 1-3 cm din peretele abdominal , unde stratul mus-
pul anterior de vene.Vv.diferentiale si cremaste- culoaponevrotic este format numai din cele trei
rice forme,ază grupul situat posterio~ de canalul aponevroze suprapuse. Unii autori numesc
deferent. Intre toate aceste vene exis tă anasto- aceas tă fişie aponevrotică „linia albă externă". La
moze, ceea ce face dificilă izolarea şi legarea lor nivelul ei există mici o rificii vasculonervoase care
separată în tratamentul varicocelului. Lig.perito- lărgindu-se sub acţiunea unor factori (efort, tu-
neovagi.nal este un cordon fibros subţire, situat mori abdominale, ascită , obezitate, sarci nă ) devin
între elementele precedente, anterior ele canalul orificii herniare prin care trec marele epiploon
deferent şi posterior de a.testiculară. Vasele lim- sau ansele intestinale. Aceste he rnii se num esc în
fatice sînt patru-şase trunchiuri colectoare, care clinică hernii a le liniei lui Spiegel sau Japarocele,
se încrucişează de cîteva ori în jurul celorlalte e le- dar sînt foarte rare.
mente tără a se anastomoza între e le. Linia albă este zona slabă deoarece aici se
Tunicile funiculului spermatic sînt: fasc ia produc hernii (mai frecvente sînt cele supraombi-
spermatică internă, numită impropriu de chirurgi licale, numite şi epigastrice, mai rare cele jux-
tunică vaginală comună, m.cremaster ş i fascia lui, taombilicale, care se produc la 2 cm superior şi
care înconjură fascia spermatică internă. La nive- inferior de ombilic). Herniile subombilicale se fac
lul acestei tunici, postero-lateral de elementele de obicei printr-un orificiu situat la 4 cm sub o m-
f unicului se află a.cremasterică, ramură a a.epi- bilic. Micile defecte de structură ale liniei albe se
gastrice inferioare, iar posterior de funicul , ramu- pot lărgi sub acţiunea acel oraşi factori determi-
ra genitală a n.genitofemural. fascia spermatică nan\i, devenind orificii herniare. Linia albă pre-
externă înconjură numai porţiunea scrotală a fu- zintă o deosebită importa nţă în chirurgie, fiind un
niculului. Ramura cutan a tă anterioară a n.iliohi- material rezistent la sutură si slab vascula rizat· de
pograstric , perfore ază de regulă aponevroza aceea prin ea se fac inciziile' de lapnrotom ie, ~en­
m.oblic extern, superior şi latera l ele orificiul in- tru abordarea organelor abdominale.
ghinal superficial, pe cînd cea a n.ilighinal iese Regiunea ombilicalri. Pe retele ventral al em-
prin acest orificiu, antero-lateral ele funicul. brionului prezintă un orificiu ombilical !mg, care
Canalul inghinal la femeie conţine lig.rotund se micşorează cu timpul. Prin el trec o rganele
al uterului, o ramură clin a.epigastrică inferioară, care fac legătura între embrion sau făt şi anexele
ramura genitală a n.genitofcmural şi vasele limfa- sale: canalul vitelin, <.:ctnalul alan toidian. cele două

141
artere ombilicale, vena ombilicală , toate cuprinse · anterior de aceasta un mic reces peritoneal numit
în cordonul ombilical. Ulterior canalul vitelin se impropriu canal ombilical. Herniile care se anga-
atrofiază şi dispare în primele trei luni de viaţă jează aici se numesc hernii ombilicale indirecte
intrauterină odată cu vezica ombilicală. Canalul inferioare. Cînd marginea s uperioară a fasciei om-
alantoidian se fibrozează de asemenea şi devine bilicale este liberă, perito ne ul anterior formează
un cordon fibros, uracul, sau ligamentul o mbilical un alt reces prin care se pol angaja hernii ombi-
median. Segmentul din apropierea sinusului uro- licale indirecte superioare. Peritoneul p arietal an-
genital participă Ia formarea vezicii urinare defi- terior prezintă înapoia inelului ombilical o depre -
nitive. Pos t-partum, uracul este un cordon fibros siune, foseta ombilical ă , prin care se pol angaja
dispus între cicatricea ombil1cală şi vîrful vezicii hernii o mbilicale directe.
urinare. Persistenţa unui canal alantoidian per- În producerea herniilor o mbilicale pe lîngă
meabil după naştere constituie o anomalie şi se prezenţa inelului o mbilical şi particularităţile
numeste fistulă urinară a uracului. Cele două ar- s tructu rale de la acest nivel mai intervin factori
tere o'mbilicale funcţionează pînă la naştere cînd ca: tusea, efortul, ascita, sarcina, tumorile abdo-
obstruează şi devin ligg.ombilicale mediale. De minale. obezitatea, care lărgesc inelul ombilical,
regulă din segme ntul lor proxima) răma~ permea- alterează peretele. La copii, cauza determinantă
bil au originea aa.vezicale superioare. lntinse de a herniilor este întîrzierea închiderii inelului om-
la cicatricea ombilicală pînă la aa.vezicale super- bilical, cele lalte fiind cauze favoriza nte. De aceea
ioare aceste ligamente diverg coborînd de o parte aceste hernii se numesc congenitale. D eosebit de
şi de alta a uraculului. Fascia ombi licoprevezica lă • gravă este hernia co ngenitală de tip embrionar a
se întinde de la o mbilic la vezica urinară fiind cu- nou-născutului unde se întîlneşte aplazia conge-

prinsă între ligg.ombilicale mediale. V.ombilicală nitală a peretelui abdo mina l, viscerele fiind
parţial în afara abdomenului, acoperite numai de
se obstruează post-partum, se fibrozează şi devine
lig.rotund al ficatului. Uneori pot persista porţiu­ membrana amniotică şi de membrana lui Ratbke.
ni permeabile ale sale în acest ligament. Cînt
porţiunea permeab il ă este mai însemanlă şi ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A PERINEULUI
primeşte ca afluent ve na paraombilicală s tîngă Perineul (regia perinealis) atît la b ărbat cit
poartă numele de venea lui Burow (este o venă ş i la femeie se divide în două regiuni: una ante-
portă accesorie). Fascia ombilicală*• (Richet) se rioară, u rogenit ală ş i alta posterioară, a na lă.
formează în ţesutul preperitoneal, înapoia liga-
mentului rotund al ficatului, superior de ombilic. REGIUNEA UROGENITALĂ MASCULINĂ
Ea se inseră pe faţa posterioară a tecii mm.drepţi. (regio urogenitalis masculina)
Marginea sa inferioară este concavă inferior si
este bine conturată în timp ce marginea supe;- Această regiune se mai numeşte şi perineu
io ară se confundă cu Iama posterioară a tecii anterior. Limitele sale au fost descrise. Superior
mm.drepţi. După căderea bontului ombilical, la de ea se a 1lă regiune pubică, posterior- regiunea
locuJ unde se prinde pe perete cordo nul o mbili- anală, pe laturi trigonul femural respectiv, de care
cal, se formează cicatricea ombilicală. Ombilicul este despărţită prin plicile geni tofemurale.
poate să devină proieminent în he rnii ombilicale, STRATIGRAFIE-p ielea-es te subţire în partea
în sarcini voluminoase, ascită sau tumori abdomi- anterioară a regiunii unde se continuă cu cca a
nale. Fascia transversalis lipseşte în aria inelului regiunii pubiene, a penisului şi a scrotului, iar la-
ombilical, ea aderînd de marginile inelului şi de teral cu pielea care acoperă trigonul femural. Ea
linia albă. De regulă , extremitatea superioară a este mai groasă şi mai aderentă de fascia superfi-
uracului, împreună cu extremităţile superioare ale cială, în partea posterioară.
ligg.ombilicale mediale formează la nivelul cica- Panicului adipos este mai subţire în partea
tricei ombilicale un cordon care se inseră pe mar- anterioară a regiunii; inferior se termină în pot-
ginea inferioară a inelului ombilical. Extremitatea coavă, în concavitatea căreia se atlă rădăcina pe-
inferioară a lig.rotund al ficatului se împarte Ia nisului şi scrotului.
nivelul ine lului ombilical în două fascicule, drept Fascia supe1ficială este dublă, lama sa super-
şi stîng, care se inseră pe marginile laterale ale ficială fiind bogată în ţesut adipos. Lama pro-
inelului . Peritoneul parietal anterior, îmbracă fundă se continu ă cu fascia profundă a penisului
marginea inferioară a fasciei o mbilicale formînd şi fo rmează învelişul fascia] al mm.supe rficiali ai

*) Termeni neomologaţi în N.I.


**)Termeni neomologaţi în N.I.

142
-
ganglionilor inghinali su perfi-
ciali.
Planul muscu.lofascial su-
pe1jicial (spatium pe rinei su-
perficiale), este c upri ns înlrc
lama profundă a fasciei super-
ficiele si fascia inferioară a dia-
fragmei urogenitale ( = me m-
brana perineală). Acest spaţiu
este închis posterior ca urmare
a unirii celor două fascii, poste-
rior de rădăcina penisului şi la
niv e lul centrului tendinos.
Conţinutul lui este reprezentat
de ră dăci n a penisului, de
muşchii supe rficiali ş i de for-
maţiunile vasculonervoase care
îl s trăbat.
Planul musculofascial mij-
lociu este a lcătuit în part ea
posterioară a regiunii de cei doi
muşchi transverşi profunzi ai
perine ului. Ante rior de aceştia ,
înconjurînd ure tra membra-
noasă şi parţial p e cea prosta-
tică se află ro.s fincter uretral ,
Fig. ·133 Secţiune medio-sagitală prin bazinul şi perineul masculin. care se întinde cu originea lui
anterioară pe lig.Lransvers al
perine ului (fig. 134). Fascia in-
perine ului. E a se inseră pe marginea in(erioară a ferioară a diafragmei urogenitale tapet ează faţa
simfizei pubiene, pe marginile inferioare ale ra- superficială a acestor muşchi. L ateral, ea se inseră
murilor inferioare ale oaselor pubie ne şi ale ra- pe fa ţa medială a ramurilor inferioare ale oaselor
murilor ischioanelor pînă la Luberozită~ile ischia- pubiene şi a ramurilor ischioane lor, deasupra ori-
tice; posterioar de m.tranvers superficial al pe ri- ginilor m uşchilor ischiocave rnoşi şi a inseqiei fas-
ne ului, ea aderă la marginea posterioa ră a fasciei ciei superficiale. Anterior de mm . t ran sverşi pro-
inferioare a diafragmei uro-
genitale participînd cu aceas-
ta la formarea centrului ten-
dinos al perineului. Pe linia
mediană ea aderă la rafeul
pe care îl formează anterior
de centrul tendinos, mm.bul- ~~'jP~t//J.fiJr :ru:xv" v.e6k.... ui
bospongioşi. P anicului adi- 1Ău4 .6Îl.l'K~rld ~ ........,,. r#..l"1f1~1L.- ?uncv~ 7tt~$no.nevs
' /llrl.'IJt°s ~"~"~
pos şi fascia superficială sînt ;;..sa:t NĂJWAA•llllA-n"-'rJ~\M'~'
.J'f • .t.il!V1'7"A JV{t•
străbă tut e ele nervi ~i vase /'11.vl• t'i„1lllaa
Rtlel-.Mt&4. JWr6a/"4JlĂ A
supe rficiale, care sînt ramuri .FNll' .1Îc.lf1l>Aof'.rn.tu:
ale aa. perineale şi scrot ale,
îosotite de ramurile cutanate
ale ~enelor omonime, tribu-
tare prin venele perineale,
vv.ruş inoase interne. Nn.su-
perficiali provind din nn.pe-
rineali şi scrotali ş i din o.cu-
tanat femural posterior. Lim- Fig. 13~ Secţiune frontală schematică prin bazin şi regiunea ura-genitală
faticele superficiale drenează masculină.
în grupul supero-medictl al

143
rineului şi ro.sfincter ure-
tral.
Planul mu.sculofas-
cial profund este rep re-
_w.-.. . .~ ~. . . a- ze nta t de partea an te-
'-..J:~...,------- v'e r """"'""'''
rioară a diafragme i pel-
"AiLJ--=+-.t-+--rtr-~":;:'"p';.o' vine ad ică de originile pe
unghiul pubian ale ro.ri-
dicător anal învelite în
fasciile diafragm ei pel-
vine. Între fata inferioară
a di afragmei pelvine şi
fasci a su pe rioară a dia-
fragmei urogeni ta l e
pătrunde prelungire a an-
terioară a fosei ischio rec-
tale (vezi diafragma pel-
Fig.135 Secţiune schematic ă medio-sagi tală prin perineul şi bazinul masculin. vin ă ş i fosa i schiorectală)
(fig. 135).

funzi ea formează prin sudare cu fascia lor super-


ioară, lig.transve rs al perineului , inserat pe fata
REGIUNEA ANALĂ LA BĂRBAT
(regio analis masculina)
medială a ramurilor inferioare ale oaselor p~­
bie ne, posterior de lig.arcuat al pubelui. Marginea Limitele ei au fost a ră tate mai sus. Ea este
ei posterioară se uneşte înapoia m.transve rs si a numită şi perineu posterior şi prezintă unnătoa­
rădăcinii penisului cu fascia superioar ă a diaf;ag- · rele straturi, de la suprafaţă în profunzime:
mei urogenita le şi cu Iama profund ă a fasciei su- -Pielea mai groasă pe laturi unde se continuă
perficiale, participînd cu aceste forma\ii la forma- cu tegume ntele regiunilor vecine, este subtire în
rea centrului tendinos. Fascia inferioară a diafrag- jurul orificiului anal. L a acest nivel panicul~I adi-
mei urogenita le prezintă la 2-3 cm sub simfiza pos este slab dezvo ltat , iar pe derm se prind fibre
pubiană pe linia media nă un orificiu prin ca re musculare ale m.sfincter anal extern si m.ridicător
trece uretra membranoasă; de o par te şi de alta anal. Pielea formează pliuri radiale În jurul orifi-
a aces tui orificiu se află orificiile pentru canalele ci ului anal, iar la nivelul liniei anocutana te se
excretoar e ale glandelor bulbo uretrale. De ase- continuă cu mucoasa rectului. Linia a nocut anată
men~a fascia_ este perforată de arterele, venele şi
ca ş} pliurile radiale perian_?le sînt mai pigmentat e
nervu care a1 ung la bulbul penian (ramuri ale va- dec1t restul tegumente lo r. Io rest, pielea este aco-
selor ruşinoase interne şi ale nervului ruşinos). perită de păr şi prezin tă numeroas e glande sudo-
Gland~le ?ulbouret rale se află însă în grosimea·
ripare şi sebacee. Prezenţa acestora explică foli-
muşcluulm transvers profund al pe rineului sau a
culitele şi furunculii perianali, care pot duce la
~.sf~nct~r ~~etr~l. Lig.transvers al perineului pre- formarea fistulelor pcrianale dobîndite, a abcese-
ztnta onficn prm care trec ar tere le profunde şi lor şi a flegmo anelor ischiorect ale. Pe linia me-
dorsale şi nervii do rsali ai pe nis ului. diană pielea prezint ă un refeu longitudin al-rafeul
Fascia superioa ră a diafragme i uroge nitale perineal (raphe perinei). Panicului adipos este mai
tap~tează faţa profundă a muşchilor din planul
dezvo ltat în afara inelului anal si se continuă cu
profund. Ea se continuă cu fascia prostatică, la- grăsimea fosei ischiorect al ă. '
teral de orificiul pe unde est e străbătută d e
- Fascia superficială, contestată de unii au to-
uretră: Anterior ea ajunge la lig.transve rs al peri-
neului. Posterior se un eşte înapoia m.transve rs ri, se prezintă sub forma unor travee conjunctiv e
profund al perineulu i cu fascia inferioară a dia- care delimitează a reole pline cu ţesu t adipos. Prin
fragmei urogenital e. panicului adipos şi fascia su perficială trec ramu-
. Spaţiul profund al perineului (spatium peri- rile anale ale o . ruş inos, ramurile pe rineale ale
ne i profundum ) este spaţiul cuprins înt re cele n.femural cutanat posterior, ram uri perineale su-
dou ă fascii ale diafragme i uroge nitale. el cantine:
perficiale ale o.ruşinos şi nervii anococigie ni.
uretra membranoasă, glandele bulbo-uret ral~ cu - Fosa ischiorecta/ii (fossa ischirectal is), are
canalele lor de excretie, nervii si arterele care forma unei prisme triunghiulare orizontale cu trei
ajung la bulbul penian,' m.transve r; profund al pc- pereţi:-supero-medial, fa ta inferioară a dia frag-

144
mei pelvine acoperită de fascia inferioară a ci,- alcătuită din dou ă perechi de pliuri ale Legumen-
supero-lateral, fa~a medială a m.obturator intern te lor orientate sagilal. Labiile mari (labia majora)
(sub arcul tendinos al ridicătorului anal) acoperit acoperite pc feţele laterale de păr (începînd de
de fascia m.obturator şi de fasciculele inferioare la pubertate), delimitează prin feţele lor mediale
ale ro.fesier mare,-inferiot; fascia superficială, pa- rima pudendi. Medial de ele şi acoperite de labiile
nicului adipos şi piele. Fosa ischioreclală, denu- mari, se află labiile mici (labia minora), care prin
mită astfel de oarece se află între canalul anal si {eţele lor mediale delimitează vestibulul va1:uwl.
tuberozităţile ischiatice, este umplută cu \cs~t In vestihul se află dispuse pe linia median ă în sens
adipos numit c01pul adipos al fosei ischiorectale antero-posterior: clitorisul, orificiul extern al ure-
(corpus adiposum fossae ischiorectalis) care se trei şi orificiul vaginal. Pe laturile ori fi ci ului vagi-
află în continuitate cu panicului adipos. Prin nal, medial de labiile mici se află orificiile cana-
grăsimea fosei trec înspre sfincterul anal extern ~i lelor de excreţie ale glandelor vestibulare mari.
spre canalul anal nervii şi vasele rectale infe- STRATIG RAFIE-pielea este sub\ire în partea
rioare. Pe peretele lateral al fosei ischiorectale se anterioară şi se îngroaşe spre perineul posterior
ailă mănunchiul vasculonervos ruşinos , formal din şi pe laturile regiunii. Ea este acoperilă de păr şi
n.ruşinos (n.pudcndus), artera ruşinoasă internâ prezi ntă glande sebacee şi sudoripare. Cores-
(a.pudenda interna) şi vena ruşinoasă internă punzător tuocii dartos scrotale, se întîlneşte un
(v.pudcnda interna). Acest mănunchi vasculoner- muşchi pielos numit de unii autori „m.transvers
vos este învelit ele o dedublare a fasciei muşchiu­ pielos al perineului" cu originea pe frîul şi pielea
lui obturator inLcrn, numită şi canalul fascia! al din porţiunea posterioară a labiilor mari şi cu fi-
lui Alcock (canalis pudendalis). Inciziile care se bre 1e îndreptate oblic posterior şi lateral
fac pentru a deschide abcese sau flegmoane is- prinzîndu-se pe pielea părţilor laterale ale rcgiu-
chiorectale nu trebuie să lezeze mănunchiul vas- nn.
culonervos ruşinos, deoarece acest lucru duce la Panicul adipos din partea inferioa ră a regiu-
incontineta materiilor fecale si a urine i. nii pubicc se termină brusc la rădăcina clitorisului
Fosa' ischioreclală are ~ prelungire ante- şi se continuă în părţile laterale ale labiilor mari
rioară, în loja profundă a perineului anterior. cu panicului adipos perineal. Dispozi~ia paniculu-
Această prelungire se află inferior de m.ridicător lui adipos mai abunde nt la feme ie şi proiemincnţa
anal şi superior de diafragma uroge nitală. O altă ramurilor superioare ale pubisului mai muli. decît
prelungire, poslerioară, a fosei iscbiorectale este la bărbat de terminf1 formarea muntelui lui Venus
cuprinsă între m.coccigian situat superior şi m.fe- (mons pubis) mult mai dezvoltat decît panicului
sier mare situat inferior. Astfel, ţesutul adipos al (mons pubis) de la bărbat.
fosei se continuă cu ţesutul adipos dintre m.fesier Fascia super[teialii continuă pe aceea a ab-
mare şi muşchii pelvitrohanterie ni. Abcesele sau domenului. Vestibulul vaginal o despică în două
flegmoanele fosei ischiorectale pol difuza prin jumătăţi care învelesc de fiecare parte muşchii
prelungirea anterioară în perineul anterior, iar triunghiului ischiobulbar.
prin cea posterioară în regiunea fesieră profundă. Planul muscular mpetficial este alcătuit de
Diafragma pelFină (a fost des crisă mai sus). mm.bulbospongioşi , ischiocavernoşi şi transver.~i

REGIUNEA UROGENITALĂ
FEMININĂ Fa~c1j~~11zţţ~'Jiţ
(regia urogenitalis feminina) J.l.,o(,Hfo,~da 1:„.~r:u'
.N./~v.:i.:l"Clh/
A~aua'Ma'a ~Nerna
Limitele regiunii ca şi regiunile ,Ypvo'•„o'ur
vecine corespund celor de;5crise la pe-
rineul anterior masculin. In linii mari
şi perineul anterio r feminin are struc- 1!.~pniMf~r <1/"• c•fcrl7VS
tură asemănătoare cu a celui masculin.
Deosebirea constă în aceea că diafrag-
ma urogenitală este străbătută ante-
rior de uretră şi îm1poia ci de vagină,
iar bulbii vestibulari înconjur fi de . o
parte şi de alta orifici ul vaginal. In Fig.136 Secţiune schematică frontală prin perineul posterior.
partea anterioară se supra pune Fulva
(pundendum femininum). Ea este

145
superficiali ai perineului.
Spaţiul superficial al peri-
neului conţine rădăcinile clitori- .ltJ~lt' »=--.JT~' chi'on-~
sului, bulbii vestibulari, triun-
Oll;l~~--./'f. &._.loo·
ghiurile ischiobulbare şi muscu- fiA0'1,PIOsln

latura planului superficial (fig. ~~~--:'_/'f. '5u//,o-


:,i ~S''°""'
137) .8ul1wr ,,_.,.,:Jv// I
Planul musculofascial mijlo- Os//um w-~lrtr~
ciu alcătuit din muşchii transverşi Vayt>""
profunzi ai perineului şi m.sfinc- Ouctvs pan~
ter al uretrei, acoperit profund "'f~::~~-„---J..-~ l'l!"rh~v/a,..,:.- ~

de fascia superioară a diafragmei 111.r;,...--6/a"ol'"f:r


V'e>ri'l'61'IOY"t'.r m<ţ/A--
urogenitale, iar inferior de fascia
inferioară a diafragmei urogeni-
tale. Fascia inferioară a diafrag-
mei urogenitale este mai subţire
la femeie şi este străbătută de
orificiul vaginal. Ea se continuă
cu adventicea vaginei în jurul
orificiului vaginal. Anterior de
vagină ea este străbătută de
uretră.
Spaţiul perineal profund
este străbătut de uretră, vagină şi Fig. 137 Spaţiul perineal superficial feminin.
contine glandele vestibulare mari
cu c'analele lor de excreţie, nervii
şi vasele care ajung la bulbii vestibulari pe faţa REGIUNEA ANALĂ FEM I NINĂ
lor profundă. (regia analis feminina)
Planul musculofascial profund este forma t Regiunea anală feminină sau p~ri:1eul post~­
de părţile anterioare ale mm.ridicători anali, între rior nu se deosebeste de cea masculma dec1t pnn
marginile lor mediale aflîndu-se hiatul urogenital aceea că tegumentele nu sînt acoper~te de păr,
străbătut de uretră şi vagină. Inferior de m.ri- iar tesutul adipos este mai abundent attt la mvelul
dicător anal şi superior de diafragma urogenita l ă pan'iculului adipos, cît şi în corpul adipos al fosei
pătrunde prelungirea anterioară a fosei ischiorec- ischiorectale.
tale (fig. 138).

RQ!t\"'~ surcna.-
os.si!io ?"''ni!.
t'\..cbt...ratonus
intc.rr..u~

,,_.>or--fo<.<i<:> oblu.rotar ia.


nemhmno cbh1rolo.-10
;.: : l'oscio d.i a p\\ro.'Jrnq\15
• ~. r.clvis \n,bdor
rll;::;;~~W)·i(_ i\-e.\v..~\\C.a. an.ti!i:."ioa...â
i., a \osc• isc.h.\orec;1a\e
n.. ţ>Q.riT\.:.o\~~, dona.li"
<.li~ohd i~ e l vQSa \"'dt...011
\t\.'tat\.O
Corţ>tL!. CQVC.l"t\.O'l.Ufr\..
~ .bulbi
ve•1>buli.
E>ulbu" "e,;ţl'ou\\
(,\and-.lo ""'"...,.,\ori~ l'llCf<

Fig. 138 Secţiune schematică fronta lă prin pelvis şi perineul anterior feminin.

146
DISECTIA
' PERETILOR
, TRUNCHIULUI

NOŢIUNI DE TEHNICĂ A DISECŢIEI anatomie radiologică. În acest fel se ajunge în


Disecţia este metoda prin care se pun în evi-
cele din urmă la înţelegerea noţiunilor aparent
mai complicate de biomecanică, structură, angioa-
denţă diferitele formaţiuni anatomice, putîndu-se
rhitectonică, no\iuni pe care la disciplinile clinice
stabili pe această cale raporturile dintre ele. Prac-
din anii următori se vor grefa date referitoare la
ticarea disectiei, în cadrul lucrărilor practice de
organismul bolnav.
anatomie, ar~ o d~osebită importanţă în formarea
În sala de disecţie studentul este obligat să
viitorului medic. In primul rînd, ea îi crceaz~i de-
se deprindă cu o anumită tinută si cu un anumit
prinderea manuală indispensabilă pracţicii medi- comportament. Ţinuta obligatorie' prevede portul
cale, îi învaţă de timpuriu să mînuiască instrumen-
halatului si bonetei albe, acestea avîncl în primul
tele chirurgicale şi să aprecieze corect consistenţa
rîncl scop~] de a proteja pe cel care lucrează. Se
ţesuturilor. La lucrarea practică de disecţie se pot
mai pot folosi un sort si mănuşi ele disectie. Este
cerceta în amănunt, forma, poziţia şi raporturile total contraindicată pu'rta·rea echipamentului fo-
dintre diferitele formatiuni anatomice; în acest fel losit pentru disecţie în saloanele bolnllvilor. După
studentul are posibili.tatea să verifice personal terminarea disecţiei se practică igiena individuală.
realitatea notiunilor teoretice, dobîndite prin lec- În caz de rănire în timpul disecţiei, studentul res-
tura tratatel~r de specialitate şi din examinari;a pectiv încetează lucrul şi îşi tratează plaga sub
diferitelor planşe, desene, schiţe anatomice. In îndrumarea asistentului.
sfirşit, prin faptul că disecţia îl obligă să observe
Cadavrele pc care se lucrează în sala de di-
corect, după un anumit plan, aspectul exterior al scctie au fost în prealabil tratate, cu solutii fixa-
diferitelor organe, precum şi legăturile dintre ele, , ' ' .
toare si antiseptice. Piesa odată disecată, trebuie
ea constituie prima etapă în formarea viitorului să fie ~onservată cu grijă de către studenţi. pentru
cercetător.
a putea fi folosi tă, a tît la recapitulări, cît la cree-
De aceea, lucrarea de disecţie pentru a-şi rea absolut necesară a imaginii de ansamblu. Di-
atinge scopul, trebuie efectuată în condiţiile res- feritele vase şi nervi trec dintr-o regiune în alta,
pectării riguroase a unor norme llbsolut necesare. fapt care face necesar ca traiectul unei formaţiuni
Aceasta presupune în primul rînd pregătirea să fie revăzut obligatorii.! atunci cînd se trece la
prealabilă a temei acasă, după tratate, cursuri de studiul unei noi regiuni. In prezent opinicm pen-
anatomie şi disecţie. Studentul are astfel o vedere tru tehnica disecţiei pe regiuni întinse şi nu par-
de ansamblu care îl ajută să disece corect ~i în al celare, pentru a avea imaginea de ansamblu a for-
doilea rînd să înţeleagă cele văzute. In caz matiunilor anatomice. Considerăm că prin această
contrar, riscă să efectueze un act pur manual, lip- teh~ică se realizează o mai bună însuşire a ana-
sit de valoare practică şi din care nu trage conclu- tomiei practice. Pentru aceasta este obligatoriu ca
ziile necesare, care să permită confruntarea celor studenţii să îngrijească şi să protejeze cele lucrate.
găsite pe cadavru cu noţiunile prezentate în tra- Aceasta se realizează prin învelirea piesei dise-
tatele de specialitate. Din cele recomandate mai cate, la sfirşitul ficc~rci şedinţe cu cîrpe udate în
sus reiese faptul că numai aşa, actul manual de- solutii conservante. In acelasi scop, tesutul adipos
vine un act con§tient care urmăreşte evidenţierea subc'utanat nu se înclepărtca'ză, se phstrează după
anumitor date. In practicarea disecţiei propriu-zis, tehnici s pecifice fiecărei regiuni, el constituind un
studentul beneficiază şi de explicaţiile cadrului di- excelent mijloc de conservare. La sfîrşitul di-
dactic, care îi indică nu numai tehnica de lut~ru, secării unei regiuni, pielea acesteia se coase . Ex-
dar îl va ajuta si în clarificarea notiunilor mai di- tremităţile pe care se lucrează de obicei mai
ficile. După ce 'uisecţia este efcctu~tă, devine ab- tîrziu, sînt învelite în fiecare şedinţă cu cîrpe ude
solut obligatorie desenarea de către student a ce- spre a se evita uscarea lor, fapt care îngreunează
lor văzule şi studiate pc cadavru. Pentru înţele­ considerabil lucrul.
gerea raporturilor este necesar ca desenele să Instrumentarul necesar disecţiei este formal
reprezinte succesiv diferitele planuri ale regiunii din instrumente cnre sînt procurate în parte de
topografice, de la suprafaţă spre profunzime, pre- către studcnti. Dintre acestea sînt instrumentele
zentîndu-se alături de muşchii, fascii, organe şi va- pentru tăiat' (bisturiu, foarfece drept şi curb),
sele si nervii regiunii. Pentru cunoasterea com- pense (anatomice cu şi fără dinţi, Pean, Kocher)
pletă 'a orgllnismului viu, disecţia propriu-zisă lre- depărtătoare Farabeuf, cîrlige, răzuşe, sondă ca-
bu ie completată cu anatomie pc viu ~i cu nelată, unul, două nce. alte instrumente sînt ne-

l47
-
cesarc mai rar şi ele sînt puse la dispo-
ziţie de laboratorul catedrei. Dintre aces-
tea fac parte, cu\ite pentru amputaţie,
fierăstraie diferite, costotorn, rahiotom,
d ăl\i dife rite, ciocan metalic, seringi pen-
tru diverse injectări (vezi fig. 139).
Pentru evidentierea mai bună a
anumitor regiuni se 'poate folosi un su-
port prismatic triunghiular pe piatră sau 8 9

lemn (de exemplu, la disecţia spatelui).


Se atrage aten\ia asupra importanţei {. s;sfvn"u d. Pensii onofomicâ. foni <(;,,;li
wr6 7. 1'en1ă c„o:lomi"'1 "' a'#if'
curăţirii inst rumentelor, a îngrijirii l . Toarf•<•
a. s,,,,<111 <en•lo.lo
J . ~6zu1â
mănuşilor care se pudrează cu talc după P.ntcl Pean
/4, o. D.,,trrfăfoor• Faro.6~f
5. P.ntti Kadiu
ce s-au uscat.
TEHNI CA GENERALĂ A DISECTIEI. Pen-
tru ca disectia să se efectueze în bune
condiţii este 'necesară buna iluminare, cel Fig. 139 Instrumentarul necesar disecţiei.
care disecă stînd în picioare sau pe scaun
de partea la care se lucrează.
Mînuirea instrumentelor de disecţie: de la pri- în timp ce indexul es te aplicat la locul de încru-
mele şedinţe este obligatoriu ca studen~ii să se cişa re ale celor d ouă ramuri ale acestuia.
deprind ă cu utilizarea corectă a instrumentarului Răzuşa se foloseşte pentru cură ţirea oaselor
de disecpe. de părţile mo i ş i se ţi nc cu Il!Înerul în palmă şi cu
Bisturiul si pense le anatomice se lin ca un indexul aplicat deasupra ei. ln acest mod i se im-
creion de scris: poziţie care asigură atît forţa cît primă mişcări ele alunecare, de du-te-vino.
şi precizia n ecesa ră lucrului (fig. 140). Pentru
lucrările de disecţie, bisturiul va fi dirijat prin Disecţia diferitelor formaţi u ni anatomice
mişcări fine spre a proteja regiunile anatomice
învecinate. Acest mod de a mînui bisturiul se deo- Incizia pielii: pie lea se disecă d up ă cc au fost
sebeşte de cel întîlnit la lucrările de autopsie. La identificate reperele regiunii. Secţiunea trebuie să
autopsie inciziile sînt aclînci, seqionîndu-se de re- fie perpendiculară pe suprafaţa pielii, bisturiul
gul ă toate păr ţi le moi dintr-o dată şi de aceea bis- ţ inîndu -se în mîna dreaptă, în timp ce mîna stîngă
turiul se ţine în palma mîinii drepte pentru a se fixează pielea.
obtine farta necesară. O altă deosebire este aceea Disecţia pielii: se începe prin ridicarea ei cu
că 'în caz~! disecţiei, bisturiul taie în special cu ajutorul pensei anatomice cu dinţi care este ţinută
vîrful pe cînd la autopsie se taie cu toată lama lui. cu mîna stîngă, în timp ce bisturi ul ţ i nut în mîna
Foarfecele care ţinut cu policele ş i mediusul dreaptă secţ ionează Lract urile fibroase care leagă

Fig. 140 A- modul corect de a ţine pensa şi bisturiul; 8- modul corect de a ţine foarfecele.

148
dermul de fascia superficial