Sunteți pe pagina 1din 55

Şcoala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău

Domeniul: sănătate și asistenţă pedagogică


Calificare profesională: asistent medical generalist
Învăţământ de zi

PROIECT
PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE
A CALIFICĂRII PROFESIONALE -
ÎNVĂŢĂMÂNT POSTLICEAL SANITAR

Îndrumător,
Prof. Pauliuc Denisa

Candidat,
Făcăoaru (Dodiță) E. Gabriela

2017

1
Şcoala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău

Domeniul: sănătate și asistenţă pedagogică


Calificare profesională: asistent medical generalist
Învăţământ de zi

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
APENDICITĂ ACUTĂ

Îndrumător,
Prof. Pauliuc Denisa

Candidat,
Făcăoaru (Dodiță) E. Gabriela

2017

2
Cuprins

I. Argument 4
II. Îngrijirea bolnavului cu apendicită 5
Obiectiv 1: Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a apendicelui
vermiform (ileo-cecal) 5
Obiectiv 2: Prezentarea generală a afecțiunii – apendicită 9
a. Definiția 9
b. Clasificare 9
c. Etiologia 11
d. Simptomatologie 11
e. Diagnostic 13
f. Evoluție și pronostic 15
g. Tratament 15
h. Complicații 16
Obiectiv 3: Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea
pacientului cu apendicită 19
Fișa tehnică nr.1 27
Fișa tehnică nr.2 28
Fișa tehnică nr.3 31
Fișa tehnică nr.4 34
Obiectiv 4: Procesul de îngrijire al unui pacient cu apendicită 37
a. Interviu (culegerea datelor) 37
b. Nevoi fundamentale după V. Handerson 40
c. Plan de îngrijire 41
Obiectiv 5. Educația pentru sănătate 52
III. Bibliografie 53
IV. Anexe 54

3
I. Argument
Apendicita este o boală cu caracter acut, caracterizată prin inflamația apendicelui
vermiform.
Tratamentul de elecție al apendicitei acute este chirurgical și constă în ablația
apendicelui (apendicectomie).
Am ales această lucrare deoarece în zilele noastre leziunile inflamatorii ale
apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evoluție acută sau cronică, reprezintă una
din cele mai frecvente cauze de suferință abdominală, fiind considerată o urgență
chirurgicală.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice
pentru un pacient cu apendicită în vederea evitării complicațiilor.
Am elaborat un plan de îngrijire al unui pacient cu apendicită acută, plan efectuat
în urma interviului. Pe baza interviului am evidențiat problemele de dependență ale
pacientului, specific la nivelul celor 14 nevoi fundamentale, conform principiului Virginiei
Henderson.
Planul a cuprins problemele de dependență, obiectivele de îngrijire, intervențiile
autonome și delegate precum și evaluarea intervențiilor aplicate.

4
II. Îngrijirea bolnavului cu apendicită
Obiectiv 1: Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a
apendicelui vermiform (ileo-cecal)

Anatomia apendicelui vermiform


Aparatul digestiv este alcătuit din organele care îndeplinesc funcția de digestie și
absorbție a alimentelor. El se compune din tubul digestiv și din anexele sale. Tubul
digestiv este un conduct lung de 10-12 metri, care comunică cu exteriorul la cele două
extremități ale sale. începe prin cavitatea bucală, se continuă cu faringele, esofagul,
stomacul, intestinul subțire, intestinul gros și anusul. Anexele tubului digestiv sunt
glandele care secretă sucurile digestive ce intervin în diferitele faze ale digestiei.
Intestinul gros este un segment al tubului digestiv ce continuă intestinul subțire și
se deschide la exterior prin anus. Segmentele intestinului gros sunt cecul, colonul și rectul.
Intestinul gros începe în fosa iliacă dreaptă, printr-o porțiune dilatată, saculară, denumită
cec, se continuă cu colonul ascendent, urmat de cel transvers, continuat cu cel descendent,
și apoi cu cel sigmoid. Ultima porțiune a intestinului gros este fectul, care se deschide la
exterior prin orificiul anal. Anexat cecului se găsește apendicele vermiform.
Apendicele vermiform (appendix vermiformis) este un segment rudimentar al
intestinului gros, transformat în organ limfoid. Este un tub cilindric, cu o lungime de 6-12
cm. Și un diametru de 5-8 mm., ce se formează din cec. Baza sa se află la locul de
confluență a celor trei tenii musculare de pe cec și la aproximativ 2 cm. de valvula ileo-
cecală.
Apendicele are o formă sinuoasă, fiind alcătuit dintr-o porțiune scurtă și una
lungă, flotantă, care este mobilă. Este situat în fosa iliacă dreaptă, ocupând împreună cu
cecul loja cecală, putând avea însă diferite poziții date de anomaliile de dezvoltare
embriolgică ale cecului. Indiferent de poziția sa, apendicele are întotdeauna același punct
de inserție: la 2-3 cm de valva ileo-cecală, și este marcat la exterior de întâlnirea celor 3
tenii musculare, care servesc chirurgului drept călăuză pentru repararea bazei apendicelui.
A treia tenie colică converge spre joncțiunea cecoapendiculară și poate fi folosită ca punct
de identificare a apendicelui. Mijloacele de fixare ale apendicelui rezidă în mezoapendice -
o cută peritoneală ce-i permite o mobilitate destul de mare.

5
Raporturile apendicelui depind de poziționarea sa față de cec. Relația de bază cec-
apendice rămâne constantă deși există 4 tipuri de apendice cu situare retrocecală, pelvică,
subcecală, preileală sau poziție dreaptă pericolică (poziție înaltă cecală).
Anatomia clasică împarte variantele anatomice ale apendicelui în:
• Apendice descendent (în 42% din cazuri), se găsește în partea medială a
fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful său poate ajunge până la strâmtoarea
superioară a pelvisului.
• Apendicele extern (26%), care coboară posterior față de vârful cecului,
până la unghiul format de peretele abdominal anterior cu fosa iliacă internă. Se învecinează
posterior cu mușchiul iliac, anterior cu fundul cecului și cu peretele abdominal anterior,
medial cu cecul iar lateral cu spina iliacă antero-superioară.
• Apendicele intern (17%) este orientat spre interiorul cavității peritoneale și
vine în contact cu ansele ileonului. Mezoapendicele său este foarte scurt, ceea ce determină
dificultăți de tehnică chirurgicală.
• Apendicele ascendent sau retro-cecal (13%) se orientează retrograd,
înapoia cecului sau a colonului ascendent. Vine în raport posterior cu peritoneul fosei
iliace, cu mușchiul iliac și fascia iliacă, anterior cu cecul și colonul ascendent, vârful său
urcând în regiunea lombară.
Aceste considerații anatomice au o importanță clinică semnificativă în contextul
apendicitelor acute. Structura apendicelui se caracterizează prin existența a patru
tunici:
• tunica seroasă - alcătuită din peritoneul cecoapendicular are o dispoziție
complexă; la nivelul apendicelui vermiform peritoneul se comportă ca la nivelul unei anse
intestinale, învelindu-1 complet și alcătuind apoi mezoapendicele, care se fixează pe cec și
apoi pe ileon. Tunica seroasă este dublată de stratul subseros.
• tunica musculară - alcătuită din fibre longitudinale și circulare; la vârful
apendicelui musculatura este mai subțire, motiv pentru care majoritatea perforațiilor sunt
apicale.
• stratul submucos, care are caracteristicile generale ale acestui strat al
tubului digestiv.
• tunica mucoasă ce reprezintă un număr mare de foliculi limfatici, în plus
față de glandele Liberkuhn și numeroasele celule argentafine specifice colonului.
Apendicele este irigat de artera apendiculară, ramură a arterei ileocolice, desprinsă
din artera mezenterică superioară. Sângele este drenat prin vena apendiculară, ce însoțeșete

6
în mod constant artera omonimă, și se varsă în vena ileocolică, tributară venei mezenterice
superioare. Vasele limfatice ale apendicelui sunt numeroase. Unele se opresc în ganglionii
de la baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicări cu rețelele subseroase nu numai ale
apendicelui sau cecului ci și cu cele ale colonului sau mai îndepărtate, ceea ce explică
inocularea microbiană a peritoneului în absența perforării apendicelui. Limfa din grupul
nodurilor apendiculare ajunge în grupul nodurilor ileocolice, situate pe traiectoria arterei
omonime, drenajul final realizandu-se la nivelul nodurilor mezenterice superioare.
Ramurile nervoase ale apendicelui derivă din ganglionii celiac și mezenteric
superior pentru fibrele simpatice și din nervul vag pentru fibrele parasimpatice.
Apendicele devine vizibil în cursul dezvoltării embrionare în săptămâna a opta de
viață ca o proeminență a porțiunii terminale a cecului. în timpul dezvoltării prenatale și
postnatale, rata de creștere a cecului o depășește pe cea a apendicelui, deplasând
apendicele într-o poziție mediană față de valvula ileocecală. Apendicele poate varia ca
lungime de la 1 la 30 cm, majoritatea apendicilor având între 6 și 9 cm.
Fiziologia apendicelui vermiform
Mulți ani apendicele a fost eronat considerat ca un organ rudimentar cu funcție
necunoscută. Este bine cunoscut în prezent faptul că apendicele este un organ imunologic,
care participă în mod activ la secreția imunoglobulinelor, în spdcial IgA. Deși apendicele
este un component integral al sistemului limfatic intestinal, funcția sa nu este esențială și
apendicectomia nu a fost asociată cu vreo predispoziție a pacienților spre septicemie sau
altă manifestare a unei imunități compromise. Țesutul limfoid apare pentru prima dată la
nivel apendicular în a doua săptămână după naștere. Cantitatea de țesut limfoid crește pe
parcursul pubertății, rămâne constantă în următoarea decadă de viață, pentru a începe
ulterior să scadă cu vârsta. După 60 de ani nu mai întâlnim țesut limfoid în apendice și
apare de obicei o obliterare completă a lumenului apendicular, ceea ce explica incidența
scăzută a acestei afecțiuni la vârsta a 3-a.
Lipsa aparentă de importanță a apendicelui este explicată în urma absenței de
efecte adverse consecutive apendicectomiei. Apendicele și-a pierdut funcționalitatea
cardinală prin procesul de evoluție, devenind o structură vestigială. în unele cazuri,
organele vestigiale sunt constrânse să abordeze o nouă funcție, în vederea unei utilizări
secundare.
Celule de natură endocrină au fost identificate la nivelul apendicelui prezent la
fetușii de 11 săptămâni, acestea contribuind la îndeplinirea mecanismelor homeostatice, de
control biologic. La adulți, apendicele se comportă similar unui organ limfatic. Apendicele

7
a fost verificat experimental ca fiind încărcat cu celule limfoide care luptă împotriva
infecțiilor, sugerându-se astfel ipoteza că ar putea influența favorabil activitatea sistemului
imunitar. De asemenea, alte cercetări indică faptul că apendicele este implicat, atât în
fabricarea unor hormoni în dezvoltarea intrauterină, precum și în instruirea sistemului
imunitar, expunând organismul la antigene, astfel încât acesta să elaboreze anticorpii
corespunzători.
De altfel, ultimele teorii avansează supoziția că apendicele ar putea depozita și
proteja agenții bacteriologici, tolerați de organism pentru întrebuințarea lor benefică în
desfășurarea mecanismelor fiziologice caracteristice intestinului, în cazul în care flora
intestinală este perturbată in diverse afecțiuni. Aceasta presupunere are ca substrat
reinterpretarea modalității prin care sistemul imun sprijină dezvoltarea bacteriilor
intestinale utile, în complementaritate cu factori specifici apendicelui, precum arhitectura și
locația, în raport cu fluxul conținutului intestinal și asocierea sa cu cantități crescute de
țesut limfoid. Această funcție poate fi luată în considerare în condiții insalubre de practică
medicală, unde sindromul diareic este prevalent.

8
Obiectiv 2: Prezentarea generală a bolii – apendicita

a. Definiție
Apendicita este un sindrom abdominal acut sau cronic determinat de inflamația
septică sau aseptică a apendicelui ileocecal. Apendicita acută este o afecțiune chirurgicală
caracterizată prin inflamația apendicelui ileo-cecal. Ea reprezintă una din cele mai
frecvente cauze de suferință abdominală cu indicație chirurgicală, și poate avea o evoluție
acută sau cronică.
b. Clasificare
Apendicita poate fi clasificată astfel: acută și cronică.
Apendicita acută poate surveni la orice vârstă, însă frecvența cea mai mare este
între 10-30 ani, motiv pentru care a fost denumită și „boala tinereții”. În apariția
apendicitei acute elementul patogenic determinat este cel infecțios care găsește condiții
favorizante prin:
• situația anatomică a apendicelui care constituie un fund de sac cu conținut
bacterian;
• constipație cronică;
• parazitare (oxiuri, ascarizi, tenie),
• infecții generale ( gripă, angine pneumococice).
Agentul infecțios nu este un germen specific, cel mai frecvent se găsește
colibacilul singur sau în asociere cu alți germeni-streptococ, pneumococ sau anaerobi.
Clasificare etiopatogenetică
Există mai multe teorii etiopatogenetice care explică cauzele apendicitei:
• Teoria infecțioasă
Sugerează propagarea unei inflamații de la distanță sau din vecinătatea regiunii
ceco-apendiculare, pe cale metastatică sau din aproape în aproape, la nivelul peretelui
apendicular.
• Teoria mecanică
Explică procesul infecțios apendicular ca pe o consecință a stazei și infecției
favorizate de cudarea sau torsionarea apendicelui prin poziții vicioase ale apendicelui,
bride congenitale sau aderențe de origine inflamatorie. Procesul inflamator este inițiat, în
aceste cazuri, la nivelul mucoasei.

9
• Teoria cavității închise
Este o teorie fundamentată pe obstrucția totală sau parțială a lumenului
apendicular prin corpi străini intra-apendiculari (sâmburi de fructe, coproliți, etc.), cu
formarea unei cavități închise, în care staza conținutului apendicular favorizează
dezvoltarea florei microbiene, ce capătă o virulență deosebit de mare. în evoluție, infecția
se propagă de la nivelul mucoasei în submucoasă, cuprinde foliculii limfatici și, printr-un
proces de limfangită transparietală, prinde stratul muscular și seroasa peritoneală.
• Teoria cortico-viscerală
Interpretează inflamația acută apendiculară ca pe o leziune neurodistrofică,
explicând formele anatomo-clinice de apendicită acută ca rezultat al diferențierii indivizilor
în raport cu tipul de sistem nervos și starea sa funcțională la un moment dat. Nu exclude
totuși importanța factorului local (anatomic și infecțios) în declanșarea apendicitei acute.
• Teoria traumatică
Explică formele rare de apendicită acută ce survin după traumatisme abdominale
închise. Citează cazuri de strivire și explozie a apendicelui ca urmare a traumatismelor
abdominale, care se manifestă clinic cu simptomatologia unei apendicite acute.
Aspectul anatomo-patologic este foarte variabil, în raport cu virulența microbiană
și de tipul imunitar al bolnavului. Astfel putem vorbi despre apendicita acută:
• catarală
• flegmonoasă
• gangrenoasă
• plastronul apendicular
• perforația apendiculară
1. Apendicita acută catarală se caracterizează prin faptul că apendicele este
congestionat, hiperemiat cu desen vascular accentuat, mezoul evidențiat și mucoaa
îngroștă, cu pete echimotice.
2. Apendicita acută flegmonoasă, în care apendicele este mărit de volum, cu
aspect de „limbă de clopot”, cu luciul seroasei dispărut, cu false membrane,
mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie, iar în lumenul apendicelui găsim puroi
și microabcese parietale; în cavitatea peritoneală se află un lichid seros, tulbure, cu false
membrane.
3. Apendicita acută gangrenoasă în care apendicele are culoarea neagră-
verzuie, cu aspect de „frunză veștedă”, peretele este flasc, poate prezenta una sau mai

10
multe perforații; mezoapendicele este edemațiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; în
cavitatea abdominală se găsește lichid tulbure, fetid și infecțios.
4. Plastronul apendicular se caracterizează prin aglutinare de anse și a
marelui epiplon în jurul apendicelui, care are aspect flegmonos; utilitatea aglutinării rezidă
în posibilitatea ca aceasta să blocheze aspectul inflamator. Este o peritonită plastică.
Plastronul se poate resorbi sau abceda, deschizându-se în peritoneu, într-un organ cavitar
sau la perete.
5. Perforația apendiculară reprezintă o formă evolutivă a apendicitei
flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase. Perforația poate fi punctiformă sau din
contră, atât de mare încât amputează segmentul distal al apendicelui. În jur se găsește o
inflamație de tip inflamator, reacție fibrinoasă și o cantitate variabilă de puroi în fosa iliacă
dreaptă și în fundul de sac Douglas.
c) Etiologie
Apendicita acută poate surveni la orice vârstă, însă frecvența cea mai mare este
între 10-30 ani, motiv pentru care a fost denumită și „boala tinereții”. În apariția
apendicitei acute elementul patogenic determinat este cel infecțios care găsește condiții
favorizante prin:
- situația anatomică a apendicelui care constituie un fund de sac cu conținut
bacterian, ce se poate exacurba prin transformarea într-o cavitate închisă prin obstrucție
(copoliți, corpuri străine în special, sâmburi mici de fructe);
- constipație cronică;
- parazitare (oxiuri, ascarizi, tenie);
- infecții generale ( gripa, angine pneumococice);
Agentul infecțios nu este un germen specific, cel mai frecvent se găsește
colibacilul singur sau în asociere cu alți germeni-streptococ, pneumococ sau anaerobi.
Pătrunderea microbilor se poate face local prin efracția mucoasei apendiculare sau pe cale
hematogenă în cazul unor boli infecțioase.
Obstrucția lumenului determină acumularea de mucus și creșterea presiunii
intraluminale, ischemia și infecția acționând sinergic către cangrenă și perforație. Aceasta
este urmată de peritonită localizată (abces) sau difuză.
d) Simptomatologia
1. Semne subiective
Durerea începe insidios, surd, în fosa iliacă dreaptă și s intensifică din ce în ce mai
mult. în stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternică și permanentă.

11
De obicei durerea în apendicita acută este semnalizată de bolnav ca venind din partea
medie a fosei iliace drepte, dar atunci când apendicele este situat retroceal, durerea poate
veni din profunzimea fosei, simțindu-se mai violentă în spate decât în față. În acest din
urmă caz, ea se accentuează când bolnavul mișcă membrul inferior drept și contractă
mușchiul proas-iliac. Dacă apendicele are o altă poziție intra-abdominală (nu este situat în
fosa iliacă-deaptă), fără îndoială că durerea este semnalizată de bolnav ea venind din acea
zonă, dar acestea sunt cazuri excepționale. Ele fac foarte dificil diagnosticul diferențial cu
alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiază din fosa iliacă dreaptă în epigastru, deoarece
există o conexiune nervoasă între aceste zone (această conexiune se evidențiază adeseori și
în timpul apendicectomiei, mai ales în cea făcută cu anestezie locală).
Durerea din apendicita acută poate fi confundată cu durerea di colica renală, dar
aceasta din urmă este de obicei intermitentă (colicativă) și este situată posterior (în
regiunea lombară); sau cu durerea din colica hepatică, aceasta fiind însă mai intensă în
hipocondrul drept. Apendicita acută poate fi confundată adeseori, datorită localizării în
vecinătate, cu o sarcină extrauterină ruptă, cu o salpingită acută sau cu un chist ovarian
drept torsionat.
Grețurile și vărsăturile apar frecvent, mai ales la tineri și la copii.
Constipația însoțește de multe ori apendicita acută dar sunt și cazuri de apendicită
acută în care întâlnim scaune diareice multiple, ca în enterocolită, determinate de un proces
inflamator concomitent și a altor segmente intestinale.
Frisonul nu este întotdeauna prezent, dar dacă bolnavul îl semnalează, este un
semn de evoluție gravă, spre gangrenare sau abcesare, fapt care trebuie să grăbească
intervenția operatorie.
2) Simptome obiective
Durerea este confirmată de palparea regiunii iliace drepte, ea este de obicei
concordanța cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie în apendicita
gangrenoasă și mai puțin vie în apendicita acută catarală incipientă. De multe ori se pune în
evidență o hiperestezie cutanată (durere la cea mai mică atingere a pielii din regiunea
iliacă dreaptă ), după cum se poate pune în evidență un semn deosebit de important -
semnul Blumberg pozitiv care se întâlnește și în peritonită acută.
Apărarea musculară - la palpare mușchii reacționează, apără, încercând să
oprească pătrunderea apăsării mai în profunzime. Este mai evidențiată în stadiile mai
avansate ale apendicitei acute.

12
Contractarea musculară netă nu apare decât în stadiile avansate de apendicită
acută, când procesul inflamator interesează seroasa apendiculară și se extinde și la seroasa
peritoneală. El arată evoluția gravă a procesului inflamator și obligă să se grăbească
intervenția chirurgicală.
Febra este prezentă. Nu concordă însă întotdeauna cu gravitatea procesului
anatomopatologic. Adeseori chiar în cazuri grave - gangrene care evoluează către
peritonită, febra nu depășește 38°C; de obicei bătrânii nu fac temperatură ridicată, în
schimb copiii fac chiar în cazurile mai simple de apendicită acută catarală.
Pulsul - numărul de bătăi cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu
temperatura. Dacă depășește120/minut și are amplitudine redusă este semn se evoluție
defavorabilă și trebuie grăbită evoluția operatorie.
Tensiunea arterială este de obicei normală. Scade numai în stări toxice grave cu
apendicită acută gangrenoasă sau chiar peritonită, arătând în acest caz un pronostic rău.
3) Examene de laborator
Leucocitoza poate da indicii prețioase asupra stadiului și eventual, asupra
evoluției bolii; are de obicei valori peste 8000-10000 globule albe/mm3 (adeseori și mai
mult). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat,
colica hepatică, colica renală, pancreatita acută, nu dau leucocite așa d ridicate astfel că
deseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferențial.
Hemoglobina și hematocritul sunt utile pentru a diferenția apendicita acută de
sarcina extrauterină ruptă urmată de hemoragie internă. Examenul de rutină este foarte util
pentru a deosebi apendicita acută de colica renală. În apendicita acută nu se regăsesc
hematii și leucocite în urină, în schimb în colica renală se regăsesc aproape întotdeauna
hematii, uneori și leucocite. Este bine să se știe că, mai ales în apendicita acută, examenele
de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajută numai la stabilirea lui. S-au văzut multe
cazuri de apendicită acută gangrenoasă cu leucocitoza normală sau ușor crescută; de
asemenea pot să apară leucocite și hematii în urină în cazul în care odată cu apendicita
acută există și o afecțiune renală sau vezicală.
a) Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de apendicită acută se pune pe baza a trei factori:
1. Anamneză
2. Tablou clinic
3. Analize de laborator și explorări funcționale
Explorare – diagnostic a apendicelui vermiform;

13
Explorarea apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal, examenul
radiologic fiind de asemenea util, fiind realizat după ingurgitarea unei paste radioopace.
Calea de acces se obține prin intermediul laparotomiei.
Interesarea apendiculară evidențiată în manifestările clinice desfășurate poate fi
evaluată prin intermediul următoarelor tehnici, al căror rezultat ajută la definitivarea
diagnosticului.
 Analiza sângelui, hemoleucograma;
 Analiza urinei;
 Biopsie;
 Radiografie, scintigrafie, ecografie, tomografie computerizată, rezonanță
magnetică nucleară;
 Clisma baritată;
 Laparoscopie diagnostică;
Proceduri adaptate diagnisticului:
 Apendicectomie ablațiunea apendicelui;
 Apendicostomie deschiderea la piele a apendicelui;
 Apendicovezicostomie – utilizarea apendicelui pentru crearea unei
comunicări între vezica urinară și suprafața pielii;
Diagnosticul este relativ ușor în majoritatea cazurilor, alteori dificil la cele două
vârste extreme, în cursul sarcinii și al lehuziei și în formele toxice, sau în poziții anormale
ale apendicelui.
Eroarea de diagnostic este deosebit de gravă, pentru că face dintr-o afecțiune
ușoară și benignă una cu urmări grave.
Diagnosticul diferențial
În multe cazuri sediul apendicelui, vârsta bolnavului și simptomatologia atipică
obligă la eliminarea altor afecțiuni cu care se poate confunda.
Afecțiunile care trebuie luate în considerație în vederea diagnosticului diferențial
se pot grupa astfel:
a) Afecțiuni medicale ce pot determina dureri abdominale în fosa iliaca dreaptă,
simulând apendicita. În această categorie intră gripa și alte viroze, adică forma lor
gastrointestinal; în aceste situații, febra este de regulă foarte ridicată, și în ciuda
sensibilității abdominale, nu există o apărare musculară, leucocitele sunt în limite normale
sau se identifică leucopenia; malaria poate fi însoțită de dureri abdominale, dar febra are

14
caractere particulare; reumatismul poliarticular acut poate evolua cu manifestări
abdominale, precum și sindromul abdominal din cursul purpurei reumatoide Henoch, dar
în acest caz atrag atenția durerile reumatoide și petele purpurice din jurul genunchilor și
coatelor.
De asemenea, ar fi o confuzie regretabilă să se considere drept apendicită o
afecțiune toracică cu oarecare răsunet abdominal: pneumonia, bronhopneumonia, pleurita
diafragmatică.
Prezența semnelor respiratorii, febra peste 39°C, eventual herpes labial, examenul
radiologie vor orienta diagnosticul.
Există și posibilitatea unei enterocolite, a dezenteriei, a intoxicației cu plumb, care
pot debuta cu colici la jumătatea dreaptă a abdomenului, însă la aceasta din urmă lipsește
febra.
b. Afecțiuni urologice: pielita, pielonefrita, litiaza renală cu colică. Sediul durerii
și iradierea sa, tulburările de micțiune, urografia și examenul de urină sunt deseori
caracteristice.
c. Afecțiunile genitale feminine (salipiginită acută, ruptura în sarcina extrauterină,
ruptura unui folicul ovarian) ca și fenomenele fiziologice mai intense, colicile uterine
menstruale sau desfășurarea unui avort spontan, trebuie diferențiate de apendicita acută.
Principala cale de a le diferenția constă în examenul genital și analiza amănunțită
a datelor comemorative.
d. Afecțiuni abdominale chirurgicale. Astfel, adenita mezenterică și diverticulita
Meckel pot simula o apendicită acută, diagnosticul fiind pus de regulă în aceste cazuri
intraoperator. Durerea cu localizare mai mediană și mai difuză ar pleda pentru aceste
afecțiuni, dar și o apendicită mezoceliacă poate avea aceeași simptomatologie dureroasă.
f. Evoluție
Evoluția apendicitei acute este imprevizibilă. Uneori repausul, punga cu gheață,
regimul hidric pot determina remisiunea fenomenelor, însă această atitudine de reținere,
dictată de motive majore, ne obligă la o supraveghere foarte atentă și la intervenție la orice
schimbare de tablou clinic.
g. Tratament
Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical și constă în operația
precoce. Riscul temporizării este prea mare pentru ca să-și ia cineva o astfel de răspundere,
cu atât mai mult cu cât uneori există neconcordanța clinico-anatomică, iar evoluția unei
crize apendiculare e, practic, imprevizibilă.

15
Se operează imediat ce s-a precizat diagnosticul de apendicită acută, oricare ar fi
timpul când a început criza și oricare ar fi stadiul în care a ajuns boala. De la această regulă
face excepție blocul apendicular nesupurat.
Cele mai bune rezultate se obțin prin operația făcuta precoce, când leziunile sunt
încă limitate.
În situațiile cu dureri mari, cu stare generală influențată, sau la oameni vârstnici, o
oarecare pregătire preoperatorie de scurtă durată este necesară. Se vor administra calmante,
dar aceasta numai după punerea diagnosticului, antibiotice cu spectru larg, perfuzie,
aspirație și un examen general corect pentru a preciza riscurile anestezice și operatorii.
Bolnavul nu se mai alimentează și nu mai ia lichide, când s-a hotărât intervenția.
Anestezia rămâne la alegerea chirurgului, în colaborare cu anestezistul, de regulă
și cu acordul bolnavului. Se poate utiliza anestezia locală, spinală, peridulară sau generală.
După aspirarea eventualului revărsat peritoneal, recoltarea pentru examen
bacteriologic și testare, izolare cu comprese a marii cavități peritoneale, se explorează
apendicele. Ori de câte ori este posibil, bontul apendicular va fi înfundat cu un fir circular
sau cu fire izolate. Dacă s-a căzut pe un abces și apendicele este greu de găsit (false
membrane etc.), se aspiră puroiul și se plasează un drenaj.
În general dacă aspirația lichidului revărsat a fost bine realizată, este de ajuns un
drenaj cu tub de cauciuc sau de material plastic plasat laterocolic. Acesta va fi menținut cât
timp funcționează (drenează) și se va scurta treptat. De regulă se depun antibiotice cu
spectru larg și diluție mare în peritoneu și se administrează câteva zile și pe cale generală.
În ceea ce privește sutura tegumentară, indiferent că drenăm sau nu, aceasta
trebuie să fie foarte largă, plasând doar unul-două fire de apropiere sau chiar lăsând plaga
tegumentară deschisă.
Blocul apendicular va fi tratat cu repaus la pat, regim hidric și în continuare regim
de cruțare, eventual pungă cu gheață în fosa iliacă dreaptă și antibiotice. Dacă sub
tratament blocul are tendință la resorbție, bolnavul va fi externat și rechemat după 3-4 luni
pentru apendicectomie. Dacă, din contră, apar semne de supurație: durere mai pronunțată,
creșterea în volum a blocului, fluctulență, leucocitoză, febră, VSH crescut, tulburări de
tranzit, la tușeul rectal sau genital se poate simți eventual capătul inferior al blocului, care
este sensibil – înseamnă că blocul a abcedat și trebuie să-l deschidem.
h. Complicații
În evoluția apendicitei acute neoperate pot surveni, în afara complicațiilor
perforative cu peritonită generalizată sau localizată, și alte complicații grave. Astăzi ele

16
sunt foarte rare, datorită intervenției precoce și antibioterapiei, dar totuși posibile. Astfel
pot apare complicații infecțioase abdominale: abcesele subfrenice la aproximativ 2-3
săptămâni după criză, abcesul ficatului, pileflebita cu abcese miliare ale ficatului.
Complicațiile infecțioase pleuropulmonare sunt și ele redutabile. Este vorba despre
pleurezia purulentă și abcesul plămânului. Sunt posibile dar excepțional: septicemia,
septicopioemia, tromboza venoasă înaltă a membrelor inferioare etc.
Complicații postoperatorii:
1. Hemoragia postoperatorie poate apărea prin:
• desfacerea sau deraparea ligaturii de pe mezo-apendice;
• sângerarea progresivă dintr-o zonă de decolare.
Se manifestă prin hemoragie pe tubul de dren, semne de anemie acută și reacție
peritoneală localizată. Prezența acestei simptomatologii obligă medicul să reintervină
pentru hemostază. Hemoragiile mici se complică cu infecţie peritoneală (a 4-a zi, a 5-a zi)
sau cu un abces în Douglas (a 8-a zi, a 10-a zi). Prezenţa drenajului nu împiedică
hemoragia, dar ajută să fie descoperită mai uşor;
2. Peritonita postoperatorie poate surveni la un bolnav nedrenat sau la unul care
a fost drenat. Se manifestă cu apărare musculară, temperatură, leucocitoză. Se poate datora
fie evoluţiei în continuare a peritonitei (chiar dacă bolnavul a fost drenat), fie desfacerii
unui bont apendicular care a fost sau nu înfundat, ori a unui punct al firului în bursă care a
perforat cecul. Este de preferat în această situaţie intervenţia precoce, de verificat cu
atenţie zona operată, de refăcut minuţios toaleta peritoneală şi de instalat un drenaj
corespunzător;
3. Ocluzia mecano-inflamatorie. Mai dificilă este situaţia şi cu prognostic mai
rezervat, dacă la reintervenţie în locul peritonitei generalizate apar cuiburi de peritonită
între ansele intestinale, cu false membrane, cu acolări şi cudări de ansă. Se evacuează
colecţiile, se vor reaşeza ordonat ansele intestinale după toaleta peritoneului, se vor depune
antibiotice în diluţie mare, dar posibilitatea de a face noi fenomene mecaoinflamatorii
persistă;
4. Abcesele subfrenice, subhepatice, în fosa iliacă dreaptă, în Douglas;
5. Fistule după apendicită acută
Ele pot fi:
• purulente (generate prin prezenţa unui abces în perete sau în fosa iliacă
dreaptă);
• de corp străin (fire neresorbabile, tampon uitat, coprolit);

17
• stercolare, de origine cecală sau ileală. Acestea pot avea drept cauză: ligatura
arteriolei care irigă fundul cecului, fir perforat prin cec sau procesul de tiflită;
6. Apendicita acută după apendicectomie incompletă (microapendicită acută).
Cauza apariţiei acestei complicaţii este inflamarea unui bont neînfundat sau a extremităţii
distale (vârful), care s-a rupt în timpul apendicectomiei şi a rămas fixat pe peritoneul fosei
iliace drepte. Trebuie avută în vedere aceasttă eventualitate rară pentru decizia operatorie
în faţa unui tablou clinic care evocă apendicita acută la un bolnav apendicectomizat;
7. Evisceraţia, ca o eventualitate excepţională, care poate surveni la un vârstnic,
tarat, cu o peritonită generalizată.

18
Obiectiv 3: Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în
îngrijirea pacientului cu apendicită

Etimologic cuvântul “nursa” este folosit ca substantiv şi derivă din latinescul


nutrix care înseamnă mama adoptivă. Dicţionarul de Medicină “Larousse”, din 1998
defineşte nursingul ca fiind “ansamblu de îngrijiri igienice şi de confort acordate unui
bolnav care şi-a pierdut autonomia”. Definiţia este restrictivă şi simplistă. Dicţionarul de
termeni pentru asistenţi medicali din 2008, defineşte nursingul ca fiind un “termen
consacrat internaţional şi folosit de OMS pentru funcţia specifică şi originală a asistenţei
diplomate prin care ajută individul bolnav sau sănătos să îndeplinească acele activităţi care
contribuie la menţinerea sau recuperarea sănătăţii sale.
Nursingul este o activitate complexă; nursa tratează pacientul complex, bio-psiho-
social în vederea asigurării unei stări perfecte de bunăstare fizică, psihică şi socială. OMS
defineşte sănătatea individuală ca şi ”stare de bine completă din punct de vedere fizic,
mintal şi social şi nu numai absenţa bolii sau infirmităţii”.
La baza teoriei acordării îngrijirilor se găseşte piramida trebuinţelor umane a lui
Maslow.

19
Maslow susţine că omul este presat de anumite trebuinţe care îi controlează
existenţa. Fiecare trebuinţă produce o stare de tensiune care creşte progresiv, până când
satisfacerea trebuinţei devine imperativă. Odată satisfăcută trebuinţa, tensiunea scade, iar
individul va resimţi o stare de satisfacţie. Trebuinţele au un cadru de mare generalitate,
însă intensitatea lor şi raporturile dintre ele se supun legilor unicităţii în diversitate.
Pornind de la piramida trebuinţelor, Vurginia Henderson a identificat 14 nevoi
fundamentale, corelate cu dimensiunile fiinţei umane, după cum urmează:
• Nevoia de a respira.
• Nevoia de a se alimenta şi hidrata.
• Nevoia de a elimina.
• Nevoia de a se mişca şi a păstră o poziţie corectă.
• Nevoia de a dormi şi de a se odihni.
• Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.
• Nevoia de a-şi ţine temperatura în limite normale.
• Nevoia de a fi curat de a-şi proteja tegumentele.
• Nevoia de a evita pericolele.
• Comunicarea cu semenii săi.
• Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea.
• Nevoia de a-şi păstra religia şi valorile proprii.
• Nevoia de a fi util, ocupat.
• Nevoia de a se recrea.
Se remarcă faptul că primele 11 sunt nevoi fiziologice, iar ultimele 3 sunt nevoi
spirituale, sociale şi psihice.
Funcţiile asistentului medical în acordarea îngrijirilor sunt:
• de natură independentă
• de natură dependentă
• de natură interdependentă.
Funcţiile de natură independentă (asistă pacientul din propria iniţiativă,
temporar sau definitiv) sunt de tip :
• îngrijiri de confort, atunci când pacientul nu-şi poate îndeplini independent
anumite funcţii;
• stabileşte relaţii de încredere cu persoana îngrijită şi aparţinătorii acesteia;
• ascultă pacientul, îl susţine, îi transmite informaţii şi învăţăminte, lui si
aparţinătorilor;

20
• este alături de indivizi şi colectivitate în vederea promovării unor condiţii
mai bune de viaţă şi sănătate;
• observă la pacient modificările produse de boală sau tratament şi le
transmite medicului;
Funcţiile de natură dependentă
• la indicaţiile medicului aplică metode de observaţie , de tratament sau de
readaptare;
Funcţiile de natură interdependentă
• colaborarea cu alţi profesionişti din domeniul sanitar, social, educativ,
administrativ, etc. şi participă la activităţi interdisciplinare. Deci, sarcinile nursei sunt
profesionale, educative, economice şi de cercetare în domeniul medical. Procesul de
îngrijire este definit ca o metoda clinică planificată, pragmatică, ce permite acordarea unor
îngrijiri individualizate corelate cu reacţiile particulare ale fiecărui individ la o modificare
actuală sau potenţială a stării lui de sănătate, cu scopul îmbunătăţirii acesteia. Această
definiţie indică renunţarea la îngrijirile stereotipe, uniformizate, şi aplicarea lor
individualizată.
Etapele procesului sunt:
• Evaluarea pacientului pentru stabilirea stării de sănătate sau boala
existente, identificarea problemelor actuale sau potenţiale de îngrijire. Implică următoarele
etape: culegerea de date, înregistrarea datelor, analiza şi interpretarea datelor, finalizată
prin formularea diagnosticului sau diagnosticelor de îngrijire.
• Elaborarea planului de îngrijire strict individualizat şi dirijat în funcţie de
diagnosticul în cauza. Planul de îngrijire se defineşte ca planul de intervenţie, de stabilire a
etapelor, a mijloacelor de realizare şi a precauţiilor ce trebuie luate în realizarea acestuia,
cu precizarea evoluţiei scontate a bolnavului. Implică următoarele etape: ierarhizarea
diagnosticelor de îngrijire, specificarea obiectivelor de îngrijire pe termen scurt,
intermediar şi lung, precizarea intervenţiilor de îngrijire ce trebuie aplicate pentru atingerea
fiecărui obiectiv în parte, identificarea intervenţiilor de îngrijire cu caracter interdependent,
precizarea evoluţiei aşteptate şi consemnarea evoluţiei pacientului.
• Realizarea (implementarea) planului de îngrijire elaborat urmărind
rezolvarea problemelor de îngrijire ale pacientului.
• Evaluarea rezultatelor realizate şi recorelarea permanentă a planului iniţial
redactat cu evoluţia stării de sănătate a pacientului. În această fază se urmăresc atât

21
rezultatele obţinute cât şi satisfacţia pacientului, de asemeni comparându-se evoluţia
obţinută cu evoluţia aşteptată.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE PE SECŢIA CHIRURGIE


Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau
sănătoasă să-şi menţină sau sa-şi recâştige sănătatea. În orice situaţie în care mobilitatea
pacientului este afectată asistenta are rolul de a-i ameliora starea de dependenţă astfel
creată motivând pacientul şi ajutându-1 să-şi îndeplinească necesităţile fundamentale:
comunicare, alimentaţie, excreţie, toaletă etc.
Pentru situaţiile în care imobilizarea va fi de scurtă durată sprijinul acordat va
consta doar în ajutarea directă a pacienţilor imobilizaţi imediat postoperator. Asigurarea
unui mediu confortabil pentru pacienţi,factorii fizici de mediu, temperatură, umiditate,
lumină. Temperatura mediului ambiant 20-22°C, umiditatea între 30-60% poate fi
confortabilă pentru cei mai mulţi pacienţi dar poate fi prea rece pentru pacienţii vârstnici
astfel că aceste elemente trebuie ajutate în faţa fiecărui pacient în parte.
Asistenta medicală trebuie să respecte organizarea şi ierarhia serviciului, să ştie să
manevreze instrumentarul, să trateze infecţiile nozocomiale, să supravegheze, măsoare,
noteze funcţiile vitale şi vegetative, să urmărească plaga şi pansamentul, să efectueze
pansamentul unei plăgi aseptice sau accidentale respectând etapele tehnicii, să prevină şi să
trateze escarele la bolnavul imobilizat, să efectueze diferite tipuri de sondaje în funcţie de
recomandarea medicului. îngrijirea preoperatorie a bolnavului constă dintr-o serie de
măsuri luate cu scopul de a întări capacitatea de rezistenţă a organismului şi de a preveni
complicaţiile postoperatorii. Pregătirea generală la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de
intervenţie constă în: menajarea bolnavului de traumatisme psihice şi lămurirea lui asupra
felului cum va decurge operaţia, stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului,
golirea şi la nevoie spălarea cavităţi naturale ale organismului şi toaleta bolnavului.
Majoritatea pacienţilor sunt obsedaţi de frica intervenţiei ceea ce le scade
rezistenţa organismului faţă de şocul operator. Alimentaţia bolnavului trebuie să respecte
regimul dietetic adecvat bolii, hidratarea şi mineralizarea organismului se vor face în
funcţie de necesităţile şi starea organismului. Golirea intestinului gros se va face prin
clisme evacuatoare în seara zilei dinaintea intervenţiei şi în dimineaţa operaţiei. îngrijirea
postoperatorie a bolnavului variază după natura operaţiei. Bolnavul va fi transportat într-o
cameră cât mai izolată cu paturi puţine, lumină redusă si difuză, temperatura 20°C. Se vor

22
supraveghea aspectul general al bolnavului, culoarea feţei, a tegumentelor, a mucoaselor,
temperatura, pulsul, frecvenţa, amplitudinea respiraţiilor.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Pregătirea pentru operaţie a bolnavului chirurgical se poate sistematiza în trei
categorii: pregătirea psihică, biologică şi chirurgicală.
În funcţie de caracterul intervenţiei operatorii-chirurgie reglată sau în urgenţă -
pregătirea se poate întinde în timp de la câteva zile la minute. Pregătirea generală şi
specifică, de organ, reprezintă de obicei primul timp al terapiei chirurgicale. în chirurgia
abdominală majoritatea cazurilor de urgenţă permit un interval de temporizare, în care
chirurgul şi medicul anestezist reanimator pot aplica măsurile de terapie intensivă, care să
pună pacientul într-o condiţie mai bună pentru intervenţia operatorie.

PREGĂTIREA PSIHICĂ
Spitalul este perceput de majoritatea pacienţilor ca un mediu agresiv sau cel puţin
neprietenos. De aceea, trebuie ca timpul de spitalizare în preoperator să fie redus cât mai
mult posibil. Atitudinea modernă şi mai ieftină economic, este de executare a tuturor
probelor diagnostice, consulturi chirurgicale, anestezice şi conexe în ambulator,
preoperator, pentru toate operaţiile programate, cu spitalizare în ziua intervenţiei.
În spital fiecare pacient trebuie să aibă condiţii optime de cazare, care să permită
odihnă şi toaletă corectă şi accesul pacientului la mijloacele de comunicare şi relaxare,
apropiate de cele existente la domiciliu. Majoritatea bolnavilor preferă saloanele mici ori
rezerve individuale, cu telefon, televizor şi baie proprie. Alături de patul de spital, care
poate fi modificat la nevoie în poziţii speciale, este util un fotoliu, care permite mobilizarea
precoce a pacientului şi repausul în poziţie şezândă. Existenţa meselor mobile ce pot fi
suspendate peste pat ca şi a noptierelor în imediata vecinătate, sunt foarte utile pentru
pacient.
Alimentaţia asigurată de spital trebuie adaptată bolii de bază şi suferinţelor anexe
ca şi intervenţiei programate, fără a fi excesiv de restrictivă.
Pentru psihicul pacientului, atât în pre - cât şi în postoperator, vizita familiei şi a
prietenilor este foarte importantă. Programul de vizită este de obicei reglat în fiecare spital
şi permite celui internat menţinerea contactului cu lumea din afara spitalului.

23
Primordial pentru actul chirurgical este stabilirea unei relaţii de încredere şi
respect între pacient şi medicul curant, alături de întreaga echipă medicală implicată în
terapie.
Psihicul bolnavului este foarte important în procesul de vindecare şi recuperare
postoperatorie.
Menţinerea moralului şi stimularea efortului de voinţă al pacientului în depăşirea
efectelor secundare ale operaţiei se poate face doar prin câştigarea încrederii acestuia în
medic şi în tratamentul aplicat. Reluarea anamnezei şi a analizelor efectuate în
ambulatoriu, chiar repetarea acestora în spital, ascultarea fiecărui pacient în parte, pot
înlătura teama că va fi tratat ca pe “bandă”. Contactul prelungit şi repetat cu medicul şi
echipa de îngrijire mai îndepărtează senzaţia de singurătate şi abandon în mediul spitalului
modem.
În stabilirea unei comunicări e important ca pacientul să înţeleagă explicaţiile
chirurgului, găsirea unui limbaj comun, cu cuvinte pe înţelesul bolnavului, fiind esenţială.
Chiar dacă pierdem un timp suplimentar important cu explicaţiile la pacienţii care
ştiu totul, e important ca şi ei să înţeleagă care e suferinţa reală, modalităţile terapeutice şi
posibilităţile de evoluţie ale bolii, în aşa fel încât consimţământul scris semnat la internare
să fie dat în cunoştinţă de cauză.
Fiecare operat are un grad variabil de stres, cauzat de lipsa cunoaşterii. Explicarea
în cuvinte simple, eventual folosind comparaţia cu fapte din viaţa cotidiană, a tuturor
etapelor operaţiei şi a alternativelor acesteia pot scuti pacientul de angoasă şi nesomn. Pe
lângă rezultatele operaţiei, e bine ca bolnavul să primească informaţii şi despre felul
anesteziei programate, desfăşurarea acesteia şi efectele secundare cele mai frecvente ce pot
surveni în postoperator. Tot în cadrul pregătirii psihice a pacientului putem include şi
preanestezia, cel mai frecvent prin administrare de sedative ori tranchilizante uşoare încă
din preziua operaţiei.
Ideală ar fi existenţa în fiecare spital a unui psiholog medical, care să discute cu
bolnavul şi familia acestuia şi să-i încurajeze, explicându-le oportunitatea intervenţiei
operatorii şi beneficiile acesteia.

PREGĂTIREA BIOLOGICĂ
Examenul clinic al pacientului, rezultatele probelor paraclinice şi de laborator ca
şi urgenţa actului chirurgical sunt cele care decid tipul şi durata pregătirii preoperatorii.

24
Stabilirea diagnosticului clinic, vârsta şi starea generală a pacientului ca şi
antecedentele personale patologice pot determina urgentarea sau temporizarea actului
chirurgical. Sunt foarte important de ştiut şi de notat atât alergiile cunoscute, la anestezice,
antibiotice, dezinfectante, antialgice şi alte medicamente, cât şi tratamentul medical urmat
de pacient până la internare, insistându-se asupra anticoagulantelor, antihipertensivelor,
tonicardiacelor, vasodilatatoarelor, diureticelor, corticosteroizilor, medicaţie de supleere
hormonală etc.
Foarte util este consultul interdisciplinar în cazul pacienţilor taraţi, cu riscuri
pulmonare, cardiace, renale, neurologice sau cu posibilităţi de decompensare hormonală
sau glicemică, precum şi cei aflaţi în stări fiziologice speciale (gravide). Pentru cazuri
simple, avizul medicului anestezist, obţinut în preoperator şi consemnarea antecedentelor
alergice, infecţioase şi a medicaţiei în curs sunt de obicei suficiente.
Analizele sangvine uzuale, recomandate în preoperator în toate cazurile sunt:
hemograma, coagulograma, grupul şi Rh-ul sanguin, ureea, creatinina, glicemia. Frecvent
se adaugă probele hepatice, de stază, citoliză, electroliţi serici, determinarea proteinelor şi a
lipidelor cu fracţiile lor, probele de inflamaţie (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă).
ECG-ul, radiografia toracică şi sumarul de urină sunt celelalte probe paraclinice şi de
laborator frecvent cerute în preoperator.

PREGĂTIREA CHIRURGICALĂ
Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale şi specifice, pregătirea
organului ce urmează a fi operat şi instruirea echipei operatorii şi de anestezişti -
reanimatori. Igiena uzuală constă în spălare generală (duş sau la pat, cu bureţi cu apă şi
săpun, în cazul celor imobilizaţi) în seara precedentă intervenţiei. Tot atunci se recomandă
şi raderea largă a părului în regiunea intervenţiei, urmată de badijonare antiseptică şi
îmbrăcarea unei lenjerii curate sau chiar acoperirea zonei cu pansament steril, ce va fi
îndepărtat în sala de operaţie.
Tulburările umorale se apreciază după gradul de deshidratare, pe care ni-1 indică
hematocritul, şi după cloremie. în practică, totuşi, corectarea tulburărilor hidrice şi
electrolitice se bazează mai mult pe răspunsul clinic la anumite doze de soluţie cloruro -
sodică izotonică, decât pe datele de laborator. O rehidratare corectă se poate aprecia după
atenuarea semnelor clinice şi revenirea la o diureză normală.
Un alt neajuns al unei reclorurări masive este acidoza. Aceasta se evită adăugând
câte 1.50 g de bicarbonat de sodiu la fiecare litru de soluţie cloruro-sodică izotonică.

25
Când deshidratarea este importantă, se supraadaugă şi un grad oarecare de
hipoproteinemie. Perfuziile de plasmă şi, în lipsa acesteia, de sânge total au însuşirea de a
combate hipoproteimenia, de a se opune fugii lichidelor din vase şi de a menţine echilibrul
acido-bazic.
Tratamentele profilactice preoperatorii, care se pot continua chiar în maniera
curativă postoperator, trebuie să acopere trei situaţii riscante: infecţia, tromboza venoasă
profundă şi hemoragia gastrică “de stres”.
Antibioterapia profilactică începe cu 15 - minute - 2 ore înaintea inciziei cutanate,
prin injectarea intravenoasă ori intramusculară a antibioticelor cu spectru larg, astfel încât
“pic-ul” concentraţiei să fie atins intraoperator. O a doua doză “profilactică” este necesară
doar la intervenţiile foarte lungi, la peste 6 ore de la administrarea iniţială, sau în cazul
pierderilor sangvine ce reclamă transfuzii masive. Uzual se folosesc cefalosporine de
generaţia 2 sau 3, eficienţa antibioprofilaxiei fiind dovedită clinic pentru toate tipurile de
intervenţii.
Profilaxia trombozelor venoase profunde este obligatorie în intervenţiile majore şi
la bolnavii cu risc. O categorie de bolnavi cu risc crescut sunt femeile care iau
contraceptive orale. în profilaxie se pot folosi atât metode mecanice de masaj, poziţionare
pe masa de operaţie şi bandaj elastic al gambelor, cât mai ales cele farmacologice.
Injectarea subcutanată a anticoagulantelor, fracţiuni ale heparinei, este recomandată a se
începe cu 6-8 ore în preoperator, deoarece s-a dovedit că jumătate din flebotromboze încep
încă de pe masa de operaţie. La pacienţii cu risc se continuă profilaxia trombozelor
venoase profunde pentru 7-14 zile în postoperator.
Profilaxia ulcerului de stres postoperator se face, în general fie cu anti-H2 fie cu
inhibitori de pompă de protoni, tratament început în seara premergătoare intervenţiei şi
deseori continuat până la reluarea alimentaţiei orale.
Tot în pregătirea preoperatorie se include informarea echipei asupra timpilor
operatorii, starea bolnavului şi posibilele complicaţii şi incidente ce pot apărea în timpul
intervenţiei sau imediat după ea. Ultima parte a pregătirii preoperatorii se desfăşoară în
sala de operaţii. Montarea sondei urinare şi a celei nazo-gastrice, în general după
efectuarea anesteziei. Este obligatorie verificarea aparaturii ce va fi folosită în operaţie
bisturiu electric, aspirator, pense.
Montarea de catetere venoase centrale, intubarea oro-traheală, alături de tot
ansamblul substanţelor cardiotonice, antiaritmice, vasoconstrictoare, etc., în coordonare cu
echipa anestezică pot reprezenta singura pregătire preoperatorie în urgenţele majore.

26
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
MĂSURI GENERALE
Se va continua terapia intensivă de echilibrare hidro-electrolitică (sub controlul
PVC şi al echilibrului acido-bazic), calorică, proteică. Menţinerea monitorizării bolnavului
este foarte importantă, pentru a asigura o tensiune arterială bună, cu o microcirculaţie
eficientă şi o oxigenare suplimentară, necesare unei vindecări corecte a ţesuturilor.
Reglarea unei diureze orare bune este un reper sigur al succesului tratamentului cu
lichide şi ioni. Antibioterapia cu spectru larg se va continua la fel ca la începutul
tratamentului sau se va ajusta conform antibiogramei obţinute între timp. O atenţie
deosebită se va acorda coagulogramei şi profilaxiei complicaţiilor embolice.

ÎNGRIJIRI FIZICE - Se va asigura bolnavului o poziţie cât mai confortabilă în


pat, cu trunchiul uşor ridicat, pentru o libertate cât mai mare a mişcărilor respiratorii şi
evitarea unor dureri. Terapia durerii şi o sedare moderată are efecte fizice favorabile, dar
este importantă şi în susţinerea moralului bolnavului. Reluarea alimentaţiei se va face
prudent, cu lichide, pentru a aprecia golirea corectă a stomacului.

NURSING-UL - Nursing-ul specializat ocupă un loc foarte însemnat în îngrijirea


postoperatorie şi în convalescenţa bolnavului.

Fişa tehnică nr. 1 – Recoltarea vărsăturilor

Definiţie:
Vărsătura este un conţinut gastric care se elimină spontan, de obicei în afecţiuni
digestive, dar întâlnit şi ca un simptom în alte afecţiuni sau în sarcină.
Scop:- explorator: se fac examinări macroscopice, bacteriologice, chimice, pentru
stabilirea diagnosticului.
Pregătire:
 Materiale:
- 2 tăviţe renale curate şi uscate.
- pahar cu soluţie aromată.
- muşama, aleză, prosop.
 Pacient:
- Psihic: - va fi încurajat şi susţinut în timpul vărsăturilor.

27
- Fizic: - se aşază în poziţie şezândă sau decubit dorsal, cu capul întors lateral.
- se aşază un prosop sub cap sau în jurul gâtului.
- se protejează lenjeria de pat şi de corp cu muşama şi aleză.
Execuţii:
- se îndepărtează proteza dentară (unde e cazul).
- i se oferă tăvița renală sau o susţine asistentul.
- sprijină fruntea bolnavului.
- dacă varsă după intervenţia chirurgicală intra abdominală va fi sfătuit să
comprime uşor cu palma plaga operatorie.
- după vărsătură se îndepărtează tăviţa.
- i se oferă paharul cu apă să-şi clătească gura.
Îngrijirea ulterioară:
- se şterge gura pacientului.
- se îndepărtează materialele folosite.
- se aşează pacientul în poziţie comodă şi se acoperă.
- se aeriseşte salonul.
- se supraveghează pacientul în continuare.
Pregătirea produsului pentru examenul de laborator
- se completează buletinul de analiză.
- se trimite produsul la laborator.
Notarea în foaia de observaţie:
- se notează aspectul macroscopic, cantitate.
- unele semne însoţitoare sau premergătoare (cefalee, vertij. transpiraţii,
emisie fără efort, în jet).

Fișa tehnică nr. 2 – clisma evacuatoare

Definiție – Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduce diferite
lichide în intestinul gros (prin anus, în rect și colon). Clisma evacuatoare poate fi simplă,
înaltă, prin sifonaj, uleioasă și purgativă.
Scop
- Evacuarea conținutului intestinului gros;
- Pregătirea pacientului pentru examinări (rectoscopie, irigoscopie)
- Pregătirea intestinului în vederea intervențiilor chirurgicale.

28
PREGĂTIRE
 Pacient
- Din punct de vedere psihic este pregătit prin respectarea intimității și
explicarea tehnicii;
- Din punct de vedere fizic pacientul este așezat pe patul pregătit cu mușama și
aleză, adoptând o poziție adaptată stării în care este;
 Decubit dorsal , cu membrele inferioare ușor flectate;
 Decubit lateral stâng, cu membrul inferior stâng întins și dreptul flectat;
 Sub regiunea sacrală este așezat bazinetul, iar pacientul este învelit
 Materiale
- DE PROTECȚIE – paravan, mușama, aleză, învelitoare;
- STERILE – canulă rectală, caserolă cu comprese, pară de cauciuc în cazul
copiilor, mănuși;
- NESTERILE - stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc adaptat,
tăviță renală, bazinet, apă caldă (500 – 1000 ml la 350 C - 350 C pentru adulți,
250 ml pentru adolescenți, 150 ml pentru copii și 50-60 ml pentru sugari),
substanță lubrifiantă, sare, (1 linguriță la 1 l apă), săpun (o linguriță la 1 l apă),
materiale pentru toaleta regiunii perianale.
EXECUȚIA TEHNICII
- Se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul sau se pensează
tubul;
- Se verifică temperatura apei;
- Se umple irigatorul;
- Se evacuează aerul și prima coloană de apă;
- Se lubrifiază canula cu o compresă sterilă;
- Se fixează irigatorul în stativ;
- Asistenta se spală pe mâini, se dezinfectează și pune mănușile sterile;
- Îndepărtează fesele pacientului cu mâna stângă;
- Cu mâna dreaptă introduce canula prin anus în rect perpendicular pe suprafața
subiacentă, cu vârful în axa ampulei rectale;
- Se introduce canula 10-12 cm;

29
- Se deschide robinetul sau se deschide pensa, se reglează ritmul de scurgere al
apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului
pacientului;
- Pacientul este rugat să inspire profund, să-și relaxeze musculatura abdominală
și să rețină soluția 10-15 minute;
- Se închide robinetul sau se aplică din nou pensa înainte ca nivelul apei să se
apropie de nivelul tubului de scurgere;
- Se îndepărtează canula și se așează în tăvița renală;
- Pacientul este așezat în decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a ușura
pătrunderea apei la o adâncime mai mare;
- Se captează scaunul la pat sau la toaletă.
ÎNGRIJIREA ULTERIOARĂ A PACIENTULUI
- Se efectuează toaleta regiunii anale pe un bazinet curat;
- Se ajută pacientul să se îmbrace – dacă este cazul;
- Se îndepărtează materialele de protecție;
- Se așează comod pacientul și se învelește.
REORGANIZARE
- Se îndepărtează paravanul și se aerisește salonul;
- Se îndepărtează materialele utilizate iar cele refolosite se curăță și se așează la
locul lor;
- Ne asigurăm că plosca a fost golită și curățată;
- Ne spălăm pe mâini cu apă și săpun.
NOTARE ÎN FOAIE DE OBSERVAȚIE
- Se notează în foaia de observație efectuarea tehnicii și numele asistentei care a
efectuat-o;
OBSERVAȚII
- Când canula întâmpină rezistență, se retrage câțiva centimetri sau se dă
drumul apei din irigator pentru ca aceasta să permită înaintarea canulei atât
prin întinderea și lărgirea rectului cât și prin dizolvarea și dizolvarea materiilor
fecale;
- Dacă în fața canulei se așează , se va ridica irigatorul, astfel
mărindu-se presiunea de scurgere, apoi se va reveni la presiunea normală;
- Când apar dureri, crampe intestinale, se oprește curentul de apă câteva minute
până se liniștește musculatura colonului.

30
Fisa tehnică nr. 3 – Perfuzia

Perfuzia - introducere pe cale parenterală (intravenoasă), picătură cu picătură, a


soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică şi volemică a organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în venă, prin
canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se
retrag) sau chirurgical, prin evidenţierea venei în care se fixează o canulă de plastic ce se
menţine chiar câteva săptămâni (denudare venoasă).
Scop: hidratarea şi mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la
care se urmăreşte un efect prelungit; depurativ - diluând şi favorizând excreţia din
organism a produşilor toxici: completarea proteinelor sau a altor componente sangvine,
alimentaţie pe cale parenterală.
Materialelor necesare:
• tavă medicală acoperită cu un câmp steril;
• trusa pentru perfuzat soluţii ambalată steril;
• soluţii hidrante în sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc şi armatură
metalică sau în pungi originale de material plastic, riguros sterilizate şi încălzite la
temperatura corpului;
• garou de cauciuc;
• tăviţă renală;
• stativ prevăzut cu brăţări cu cleme pentru fixarea flacoanelor; \
• 1-2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecţii intravenoase şi
intramusculare sterilizate;
• pernă, o muşama;
• 2 pense sterile;
• pensă hemostatică;
• casoletă cu câmpuri sterile;
• casolete cu comprese sterile;
• substanţe dezinfectante;
• alcool;
• tinctură de iod;
• benzină iodată;
• romplast;
• foarfece;

31
• vată.
Pregătirea tehnicii:
• Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare.
• Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde dopul, care
se dezinfectează cu alcool.
• Se desface trusa de perfuzie şi se închide prestubul.
• Se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar şi se pătrunde cu el prin
dopul flaconului.
Se închide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se îndepărtează teaca
protectoare de pe ac şi se pătrunde cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc, fără să se
atingă trocarul.
• Se suspendă flaconul pe suport.
• Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de romplast, având
grijă să depăşească nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase.
• Se îndepărtează pensa hemostatică, deschizând drumul aerului în flacon. Se
îndepărtează teaca protectoare de pe capătul portac al tubului, se ridică deasupra nivelului
substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide uşor prestubul, lăsând să curgă
lichidul în dispozitivul de perfuzie, fără ca picurătorul să se umple cu lichid.
• Se coboară progresiv portacul, până când tubul se umple cu lichid, fiind
eliminate complet bulele de aer.
• Se ridică picurătorul în poziţie verticală şi se închide prestubul, aparatul
rămânând atârnat pe stativ.

Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului.


I se explică bolnavului necesitatea tehnicii.
Se aşează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebraţul în
extensie şi pronaţie. Se aşează sub braţul ales o pernă tare, acoperită cu muşama şi câmp
steril.
Efectuarea perfuziei
• Spălarea pe mâini cu apă şi săpun. Se verifică poziţia acului în venă, se
îndepărtează dopul şi se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac.
• Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se
reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcţie de
necesitate.

32
• Se fixează cu leucoplast amboul acului şi porţiunea tubului învecinat
acestuia, de pielea bolnavului.
• Se supraveghează permanent starea bolnavului şi funcţionarea perfuziei.
Dacă este necesar se pregăteşte cel de-al II-lea flacon cu substanţa medicamentoasă,
încălzindu-1 la temperatura corpului.
• înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a
împiedica pătrunderea aerului în perfuzor şi se racordează aparatul de perfuzie la noul
flacon.
• Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operaţia de
schimbare trebuie să se petreacă cât mai repede, pentru a nu se coagula sângele refulat din
ac şi se reglează din nou viteza lichidului de perfuzat.
• Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o presiune
asupra venei puncţionate cu un tampon îmbibat în soluţie dezinfectantă şi printr-o mişcare
bruscă, în direcţia axului vasului, se extrage acul din venă.
• Se dezinfectează locul puncţiei cu tinctură de iod, se aplică un pansament
steril şi se fixează cu romplast.
Îngrijirea bolnavului după tehnică:
• Se aşează bolnavul confortabil în patul său
• Se administrează bolnavului lichide călduţe (dacă este permis).
• Se supraveghează bolnavul.
Reorganizarea locului de muncă:
• Seringa, acele, aparatul de perfuzat se aruncă.
• Se notează în foaia de temperatură data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a
efectuat perfuzia.

Accidente şi incidente
• Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem
pulmonar acut: tuse, expectoraţie, polipnee, creşterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau
chiar se întrerupe complet, se injectează cardiotonice.
• Embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se
previne prin: eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei
înainte de golirea completă a flaconului şi prin neutilizarea perfuziilor cu presiune.
Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea şi apariţia de
frisoane.

33
Fişa tehnică nr. 4 - Injecţia intramusculară

Injecţia intramusculară constituie introducerea unor soluţii izotonice, uleioase


sau a unei substanţe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac ataşat la seringă.
Scop: introducerea în organism a unor substanţe medicamentoase.
Locuri de elecţie: Regiunea superoextemă fesieră, deasupra marelui trochanter;
faţa externă a coapsei, în treimea mijlocie; faţa externă a braţului în muşchiul deltoid.
Materiale necesare
Tavă medicală cu: muşama şi aleză, tăviţă renală, casoletă cu tampoane sterile de
vată sau comprese din tifon; lampă de spirt, seringi sterile de unică folosinţă de mărime
corespunzătoare cantităţii substanţei de administrat; medicamentul de injectat (soluţii
apoase, uleioase, pulberi uscate solubile în apă distilată sau ser fiziologic) în flacoane
închise; alcool, eter, benzină iodată sau tinctură de iod, pile pentru deschiderea fiolelor; cel
puţin trei ace de mărimi diferite; pensă anatomică sau pensa Pean; medicamente pentru
eventualele accidente: adrenalină, efedrină, cardiotonice, calciu, Romergan, etc.
Executarea injecţiei intramusculare
• Se pregătesc materialele şi instrumentele necesare şi se transportă lângă
bolnav (cu tava sau măsuţa).
Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului;
 Stabilirea locului injecţiei
• Se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea tehnicii;
• Se aşează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziţie şezând sau în picioare
• Se descoperă locul de elecţie;
Pentru injecţie în regiunea fesieră, se reperează următoarele puncte:
• punctul Smamov, la un lat de deget deasupra marelui trochanter şi înapoia
lui.
• punctul Bertlhelemey, la unirea treimii externe cu cele două treimi interne
ale liniei care uneşte splina iliacă antero-posterioară cu extremitatea superioară a şanţului
interfesier.
• zona situată deasupra liniei care uneşte splina iliacă posterioară cu marele
trochanter.
Pentru poziţia şezând, injecţia se efectuează în toată regiunea fesieră, deasupra
punctului de sprijin.

34
Efectuarea injecţiei
• Spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun;
• Dezinfectarea mâinilor cu alcool;
• Se montează seringa în condiţii de asepsie perfectă.
• Se verifică fiola, se încarcă seringa cu substanţa de injectat, se elimină
bulele de aer.
• Se schimbă acul, îndepărtându-1 pe cel cu care a fost aspirată substanţa şi se
adaptează un ac potrivit pentru injecţie.
• Se degresează locul injecţiei cu un tampon de vată cu alcool şi se
dezinfectează cu alt tampon cu alcool.
• Se invită bolnavul să-şi relaxeze musculatura şi să stea liniştit.
• Se întinde pielea între policele şi indexul sau mediul mâinii stângi.
• Se înţeapă perpendicular pielea, pătrunzând (4-7 cm) cu rapiditate şi
siguranţă cu acul montat la seringă.
• Se verifică poziţia acului prin aspirare.
• Se injectează lent lichidul.
• După injectare se scoate acul cu seringa, acoperind locul cu un tampon cu
alcool.
• Se masează locul cu tamponul cu alcool, pentru a disocia planurile
ţesuturilor străpunse, activând circulaţia pentru a favoriza absorbţia.
• Se aşează bolnavul în poziţie comodă unde va sta în repaus fizic timp de 5 -
10 minute.
• Spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun.
Reorganizarea locului de muncă
• se aruncă la coş deşeurile de injecţie (fiole golite, tampoane de vată).
• se aruncă seringa, acele folosite.
Accidente şi incidente
durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia. Se impune
retragerea acului şi efectuarea injecţiei în altă regiune.
- paralizie prin lezarea nervului sciatic
- hematom prin înţeparea unui vas
supuraţie aseptică datorată unor substanţe care nu sunt resorbite ruperea acului -
se extrage pe cale chirurgicală

35
embolie prin introducerea accidentală într-un vas de sânge a unei substanţe
uleioase sau în suspensie.
Observaţii
- poziţia acului pentru soluţiile injectabile colorate, se verifică detaşând acul.

36
Obiectiv 4: Procesul de îngrijire al unui pacient cu apendicită

a) Interviu (culegerea datelor)


Pacientul A.C. în vârstă de 30 de ani, domiciliat în Bacău, str. 9 Mai, nr.2,
căsătorit, tatăl a doi copii, de profesie zugrav, este internat pe Secția Chirurgie a S.J.U.
Bacău la data de 1.04.2017 pentru următoarele probleme: stare generală alterată, durere în
fosa iliacă dreaptă, transpirații, paloare, vărsături, tahicardie, tahipnee, constipație:
Obișnuințe de viață:
- Consumă ocazional alcool;
- O cafea zilnic;
- Nu fumează;
- Are o alimentație normală echilibrată, 3-4 mese pe zi;
- Neagă alergii la medicamente.
Antecedente medicale personale:
- Fiziologice - bolile copilăriei;
- Patologice – amigdalectomie la 10 ani.
Antecedente heredo – colaterale:
- Tatăl cu tuberculoză pulmonară;
- Mama decedată cu cancer hepatic.
Istoricul stării actuale:
- Pacientul acuză de 3 zile durere în fosa iliacă dreaptă, lipsa scaunului de
două zile, grețuri și vărsături. Deoarece starea generală s-a înrăutățit, s-a hotărât să vină la
spital.
Diagnostic clinic
În urma investigațiilor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul apendicită
acută.
Examen clinic general
- Tegumente și mucoase palide, umede;
- Greutate 70 kg;
- Înălțime 1,70 m;
- Țesut celular subcutanat – normal reprezentat;
- Aparat loco-motor - integru morfofuncțional;
- Aparat respirator – căi respiratorii superioare permeabile;

37
- Aparat cardio-vascular – puls 96 pulsații/min.
TA 130/mm Hg
- Aparat digestiv – abdomen normal conformat, dureros la palpare, manevra
Blumberg pozitivă;
- Aparat uro-genital – aparent normal:
Manifestări de dependență
Preoperator:
- Durere în fosa iliacă dreaptă, vărsături, hipertermie, tahicardie, anxietate,
neliniște;
Postoperator:
- Durere la nivelul plăgii, imobilizare la pat, constipație, somn întrerupt,
insomnie.
Problemele pacientului
Preoperator
- Discomfort abdominal, dezechilibru hidro-electrolitic, dezhidratare, febră
moderată, alterarea ritmului circulator și respirator, deficit de cunoștințe
Postoperator
- Alterarea confortului, incapacitate în a-și satisface nevoile de igienă,
alterarea tranzitului intestinal, somn insuficient cantitativ și calitativ;
Nevoi perturbate
- Nevoia de a avea o bună respirație și circulație;
- Nevoia de a mânca și a se hidrata;
- Nevoia de a elimina;
- Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale;
- Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;
- Nevoia de a avea tegumente curate și integre;
- Nevoia de a se odihni;
Explorări paraclinice și de laborator
- Hb – 16,2 mg%
- Ht – 46%
- Glicemie – 0,96 g%
- Leucocite – 12.800/mm3
- Uree sanguină – 98 mg%
- TS – 2 min

38
- TC – 8 min.
- GRUPA SANGUINĂ – AII
- RH – POZITIV
- Sumar urină – albumină absentă, glucoză absentă, pigmenți biliari absenți;
- Ecografie abdominală – confirmă prezența procesului inflamator al
apendicelui.
Tratament medicamentos
- GLUCOZĂ 5% 500 ML
- SER FIZIOLOGIC 9% 500 ML
- SOLUȚIE RINGER 500 ML
- ALGOCALMIN f. I.M.
- METOCLOPRAMID f. I.M.
- DIAZEPAM f. I.M.
- CEFORT 1g la 12 ore i.v.

EPICRIZA
Pacientul A.C. în vârstă de 30 de ani, din Bacău, str. 9 Mai a fost internat la data
de 1.04.2017 pe Secția Chirurgie a S.J.U. Bacău, cu diagnosticul – apendicită acută.
În aceeași zi s-a efectuat apendicectomie, în urma căreia pacientul a avut o
evoluție spre vindecare.
Diagnostic la externare: apendicită acută flegmonoasă.
Pacientul este externat la data de 04.04.2017 cu stare generală bună, funcții vitale
în limite fiziologice, echilibrat din punct de vedere hidro-electrolitic și nutrițional, având
tranzit intestinal prezent.
Se externează cu următoarele recomandări:
- Evitarea efortului fizic 30 de zile;
- Evitarea frigului, a umezelii;
- Evitarea constipației;
- Alimentație nefermentativă pe bază de lactate, compoturi, supe, carne fiartă;
- Revine la control medical peste 3 zile și pentru scoaterea firelor de sutură.

39
b) NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON

MANIFESTĂRI MANIFESTĂRI SURSA DE


NEVOILE
DE DE DIFICULTATE
FUNDAMENTALE
INDEPENDENȚĂ DEPENDENȚĂ
1. A respira și a avea o -tahicardie; -durere;
bună circulație -tahipnee; -teamă;
2. A bea și a mânca -grețuri; -procesul
-vărsături; inflamator
3. A elimina -constipație; -alterarea
transzitului
intestinal;
4. A se mișca și a-și -imobilitate; -plaga operată;
menține o bună postură -postură
inadecvată
5. A dormi, a se odihni -insomnie; -anxietate;
-neliniște; -durere;
6. A se îmbrăca și dezbrăca - Independent;
7. A fi curat, îngrijit și a- -transpirație urât -imobilizare;
și proteja tegumentele mirositoare; -durere;
-tegumente
murdare;
8. A-și menține -febră moderată; -procesul
temperatura în limite inflamator;
normale
9. A evita pericolele -infectarea -plaga operată;
plăgii;
-eviscerații;
10. A comunica -Independent;
11. A se realiza -Independent;
12. A se recrea -Independent;
13. A învăța să-și păstreze -Independent;
sănătatea
14. A-și păstra religia -Independent;

40
C. PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU APENDICITĂ ACUTĂ
PACIENT A.C. VÂRSTA: 30 ANI
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: APENDICITĂ ACUTĂ

PROBLEMA DE OBIECTIVE DE INTERVENȚII APLICATE EVALUAREA


ÎNGRIJIRE ÎNGRIJIRE ÎNGRIJIRILOR
Disconfort abdominal din  Calmarea durerii  Asigur un climat corespunzător: Durerea s-a diminuat.
cauza procesului inflamator salon curat, aerisit, lenjerie curată TA : 130/70 mmHg;
manifestat prin: de pat și de corp; P: 96 p/min
- Durere în fosa  Asigur repaus la pat; R: 23 r/min
iliacă dreaptă;  Asigur pacientul să adopte o
1.04.2017 - Stare generală poziție antalgică;
Ora 8,00 alterată;  Aplic pungă cu gheață pe zona
Preoperator dureroasă;
 Măsor și notez funcțiile vitale în
FO;
 La indicația medicului:
-administrez medicație
antialgică; algocalmin 1 fiolă
i.m;

41
-pregătesc pacientul pentru
efectuarea ecografiei abdominale,
îl însoțesc la efectuarea
investigației;
-recoltez analize pentru laborator:
hemoleucogramă glicemie, uree
sanguină, grup sanguin, RH, TC,
TS, VSH, sumar urină.
Alterarea stării de nutriție și  Reducerea  Aerisesc salonul și învăț Numărul vărsăturilor s-a
hidratare datorită simptomelor de pacientul exerciții de respirație diminuat;
tulburărilor digestive greață și vărsătură pentru înlăturarea senzației de
manifestată prin: greață; Pacientul a vărsat o singură
-grețuri;  Susțin pacientul în timpul dată;
-vărsături; vărsăturilor;
 Protejez lenjeria de pat și de corp
cu mușama și aleză;
 Captez vărsăturile și le arăt
medicului;
 Notez rezultatul în FO (aspectul,
cantitatea, numărul vărsăturilor);

42
 La indicația medicului
administrez medicație
antiemetică: Metoclopramid 1 f.
i.m.
Dezechilibrul  Pacientul să fie  Urmăresc semnele deshidratării; Pacientul este reechilibrat
hidroelectrolitic din cauza echilibrat hidro-  Monitorizez funcțiile vitale și le hidro-electrolitic și acido-
vărsăturilor și transpirațiilor electrolitic și notez în FO; bazic
manifestat prin: acido-bazic  La indicația medicului
-tegumente palide; administrez perfuzie cu
-agitație; -glugoză 5% - 500 ml;
-deshidratare -ser fiziologic-500 ml;
-soluție RINGER -500 ml;
Alterarea ritmului și  Liniștirea  Discut cu pacientul pentru a-l  Pacientul cooperează;
frecvenței circulației și pacientului; liniști;  Scade frecvența pulsului;
respirației din cauza  Pacientul să aibă  Asigur liniște în salon; P=80 p/min;
dezechilibrului hidro- puls și respirație în  Măsor și notez în FO valorile  Scade frecvența
electrolitic manifestate prin: limite normale pulsului și respirației; respirației;
-puls tahicardic; R=18r/min
-respirație tahipneică

43
Alterarea eliminării  Pacientul să aibă  Pregătesc pacientul pentru a  Pacientul cooperează,
intestinale din cauza tranzit intestinal înțelege necesitatea intervențiilor clisma evacuatoare este
tranzitului intestinal lent ulterioare, rugându-l să efectuată
manifestat prin: colaboreze;
-constipație  La indicația medicului efectuez
clismă evacuatoare;
Risc de hipertermie din  Pacientul să aibă  Aplic comprese reci pe frunte  Temperatura corpului a
cauza procesului inflamator temperatura pacientului; scăzut în limite normale
manifestat prin: corpului în limite  Aerisesc salonul; T=370C
-transpirații; normale  Asigur lenjerie de pat și de corp
-febră moderată; curate, uscate;
0
T=38,2 C  Măsor și notez în FO valorile
temperaturii;
 La indicația medicului
administrez medicație
antitermică: algocalmin 1 f. i.m.
Disconfort psihic din cauza  Pacientul să nu  Pregătesc psihic pacientul pentru  Pacientul este cooperant
incertitudinii față de mai fie anxios; intervenția chirurgicală; în vederea pregătirii
prognosticul bolii și de  Să coopereze în  Îl încurajez să aibă încredere în pentru operație.
eventualele complicații ale vederea pregătirii echipa medicală;

44
intervenției chirurgicale operatorii.  Pregătesc fizic pacientul pentru
manifestate prin: intervenție: epilare locală,
-anxietate; badijonare cu tinctură de iod,
-neliniște; aplic o compresă sterilă peste
zona aseptizată;
 La indicația mediculuia
dministrez medicație vagolitică
preanestezică cu 30 minute
înaintea intervenției: atropină
1 ml s.c.
1.04.2017 Efectuarea intervenției  Pacientul să  Conduc pacientul la sala de  Pacientul iese din
Ora 16.00 chirurgicale suporte bine actul operație; operație cu o stare
chirurgical  Îl predau echipei medicale de la generală ușor alterată:
blocul operator, însoțit de FO  Refluxul de deglutiție,
unde am notat datele pacientului, tuse și cornean sunt
funcțiile vitale, rezultate de prezente
laborator
Alterarea confortului fizic  Ameliorarea  Ajut la mutarea pacientului de  Durerea s-a diminuat
1.04.2017 din cauza plăgii operate și durerii; pe targă pe pat;  Pacientul prezintă o
Postoperator a tubului de dren  Reducerea  Ajut pacientul să se instaleze îmbunătățire a

45
manifestată prin: disconfortului comod în decubit dorsal; confortului fizic;
-durere la nivelul plăgii  Asigur microclimat favorabil în  După 3 ore a avut prima
operatorii salon: aerisesc, asigur micțiune spontană.
temperatură constantă, schimb  Diureza normală.
lenjeria de pat și de corp de câte
ori este nevoie;
 Verific perfuzia, verific prezența
branulei în venă ;
 Verific pansamentul, tubul de
dren;
 Urmăresc drenajul secrețiilor;
 Urmăresc apariția primei
micțiuni spontane;
 Urmăresc diureza, notez în FO;
 Supraveghez funcțiile vitale;
 La indicația medicului
administrez:
-glucoză 5% 500 ml;
-ser fiziologic 500 ml;
-soluție Ringer 500 ml;

46
-Algocalmin 1 f. i.m.
-cefort 1 g la 12 ore i.v.
Hipertermie din cauza  Pacientul să aibă  Asigur condiții de microclimat  Temeperatura a scăzut
intervenției chirurgicale temperatura în corespunzătoare; T=370C
manifestată prin febră limite fiziologice;  Mă asigur că lenjeria de pat și de
ridicată (38,50C) numită corp este în permanență uscată;
febră de resorbție  Aerisesc salonul;
 Aplic comprese reci pe frunte;
 Monitorizez temperatura și trec
valorile obținute în FO;
 Informez medicul de modificările
survenite ;
 La indicația medicului
administrez antitermice;

Risc de complicații  Vindecarea plăgii  Schimb pansamentul;  Plaga evoluează favorabil


2.04.2017 imediate sau tardive datorită fără complicații;  Dezinfectez plaga; fără complicații
plăgii operate manifestat  Respect cu strictețe măsurile de
prin: asepsie;
-infectarea plăgii;  Observ evoluția plăgii;

47
-eviscerație;  Verific tubul de dren;
 Supraveghez pacientul;
 Administrez tratamentul indicat
de medic.
Alterarea nevoii de a se  Pacientul să aibă o  Ajut pacientul să efectueze  Pacientul cooperează la
mișca și avea o bună bună postură; mișcări pasive și active în pat; toate intervențiile
postură din cauza temerii să  Să se mobilizeze  Îi explic că mobilizarea precoce
nu se deschidă plaga, cât mai repede ajută atât la reluarea tranzitului
manifestată prin: intestinal, cât și la prevenirea
-imobilizare; complicațiilor circulatorii
-postură inadecvată venoase;
 Ajut pacientul să se ridice la
marginea patului și să facă primii
pași în salon;
Imposibilitate de a se  Pacientul să nu  Explic pacientului importanța  Pacientul consumă 100
alimenta și hidrata din prezinte semne de reluării alimentației pe cale ml ceai și 150 ml supă
cauza restricțiilor deshidratare; naturală, îl încurajez să consume strecurată;
postoperatorii, manifestată  Pacientul să-și reia ceai neîndulcit și supă de  Nu prezintă semne de
prin: treptat alimantația zarzavat strecurată; deshidratare
-predispoziție la pe cale fiziologică  La indicația medicului hidratez

48
deshidratare: parenteral pacientul cu PEV:
-glucoză 5% 500 ml
Alterarea eliminării  Combaterea  Explic pacientului cauzele  Pacientul și-a reluat
intestinale din cauza meteorismului; meteorismului; tranzitul intestinal;
intervenției chirurgicale  Reluarea  Pregătesc materialele pentru
manifestată prin: tranzitului clisma evacuatoare și
-meteorism intestinal; introducerea tubului de gaze;
 La indicația medicului efectuez o
microclismă evacuatoare;
 Introduc tubul de gaze lubrifiat
timp de o oră;
Potențial de alterare a  Pacientul să  Liniștesc pacientul;  Somnul pacientului s-a
somnului din cauza durerii prezinte un somn  Asigur o atmosferă de liniște în îmbunătățit;
3.04.2017 manifestat prin: satisfăcător salon;
-insomnie cantitativ și  La indicația medicului
-oboseală calitativ; administrez:
-diazepam 1 f. i.m.
Neefectuarea îngrijirilor de  Pacientul să-și  Încurajez pacientul să-și facă  Pacientul este curat, cu
igienă datorită temerilor cu satisfacă singur singur igiena; tegumente integre.
privire la plaga operată îngrijirile zilnice.  Îl asigur că plaga nu se va

49
manifestată prin: deschide;
-transpirații urât  Îl însoțesc la baie și îl
mirositoare; supraveghez pentru a-și face
-tegumente murdare. toaleta parțială;
 Îi ofer lenjerie de corp curată;

Disconfort psihic din cauza  Pacientul să  Explic pacientului inofensivitatea  Pacientul are o evoluție
scoaterii tubului de dren coopereze în tehnicii; bună;
manifestat prin: vederea scoaterii  Ajut la scoaterea tubului de dren;  Plaga evoluează spre
-teamă; tubului de dren;  Dezinfectez plaga în condiții de vindecare;
-agitație; asepsie;

Dificultate în a se  Pacientul să fie  Încurajez pacientul să consume  Pacientul se alimentează


alimentat suficient
alimenta și hidrata din ceaiuri, compot, supe de suficient cantitativ și
cantitativ și
cauza necunoașterii calitativ; zarzavat, iaurt, brânză de vaci; calitativ.
alimentelor permise,  După normalizarea tranzitului
manifestată prin: intestinal poate consuma carne
-aport insuficient; slabă de pui fiartă, pește fiert;

Anxietate din cauza Pacientul să fie  Încurajez pacientul și îi spun că  Pacientul prezintă o stare

50
întoarcerii acasă pregătit pentru plaga se vindecă fără probleme; generală bună;
04.04.2017 manifestată prin: părăsirea spitalului;  Explic pacientului regimul  Funcții vitale în limite
-teama de recidivă; alimentar și tratamentul prescris fiziologice;
de medic;  Tranzit intestinal prezent;
 Îi recomand să evite stresul,  Diureză corespunzătoare
frigul, umezeala și efortul fizic  Medicul recomandă
în următoarele 30 de zile; externarea.

51
Obiectiv 5: Educaţia pentru sănătate

Educaţia sanitară a bolnavilor internaţi presupune o muncă continuă, serioasă şi


uneori dificilă din partea personalului sanitar mediu, în scopul obţinerii colaborării
pacienţilor, pentru vindecarea lor mai rapidă.
Succesul educaţiei sanitare depinde în foarte mare măsură de educaţia anterioară a
pacientului, de gradul său de cultură, precum şi de competenţa asistentei medicale, de
interesul pe care îl arată pacientului privind îngrijirile şi tot ce întreprinde pentru
vindecarea acestuia.
Pentru ca pacientul să-şi recapete sănătatea şi să evite complicaţiile care pot să
apară, se va ajuta bolnavul să-şi însuşească anumite cunoştinţe şi să respecte unele reguli
importante pentru o evoluţie postoperatorie favorabilă.
Astfel, i se explică pacientului importanţa fiecărui medicament, orarul de
administrare şi efectele lui. Se instruieşte pacientul despre doza ce i se administrează,
explicându-i riscul nerespectării acestuia. De asemenea se va explica pericolul transmiterii
medicamentelor de la un pacient la altul şi se va colabora cu acesta pentru a cunoaşte
efectul medicaţiei administrate.
Se va aduce la cunoştinţă regimul alimentar, pe care pacientul trebuie să-l urmeze şi
se va explica necesitatea respectării regimului prescris, care sunt alimentele admise şi
interzise, precum şi riscul consumării alimentelor interzise.
Pe lângă regimul alimentar, se va instrui pacientul ca, timp de 4-6 săptămâni să
evite efortul fizic post-operator, i se va explica de ce trebuie să respecte această regulă şi
complicaţiile care survin în urma nerespectării ei.
De asemenea este necesar ca pacientului să i se explice că trebuie să informeze
medicul asupra oricăror modificări care apar în evoluţia sa clinică.
Se va adapta nivelului de înţelegere al pacienţilor până când obţine participarea
conştientă a acestuia la sarcinile trasate.

52
III. BIBLIOGRAFIE

 Angelescu N., Propedeutica medico-chirurgicală.Ed. Medicală, 1993.


 Angelescu M., Pregătirea preoperatorie a bolnavului. În ”Tratat de patologie
chirurgicală” sub redacția N. Angelescu, Ed. Medicală, 2001, pag.421-427
 Oancea T., Bocăneală C., Experiența noastră în diagnosticul și tratamentul
cancerului acolo-recta. Cgirurgia, 1983;32:169-176.
 Titircă, L., - Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare
nevoilor fundamentale, Editura Viața Medicală Românească, București 2008.
 Angheloiu, R.; Azamfirei, L.: Sondajul gastric, în: Managementul bolnavului
critic, Chiorean M, Copotoiu S, Azamfirei L, Tîrgu Mureș 2004, Vol.I,
 M. Angelescu – Tratat de chirurgie, Pregătirea preoperatorie a bolnavului
chirurgical, Ed. Academiei Române 2008, sub redacția I. Popescu Vol. VIII partea
1A
 M. Angelescu – Tratat de chirurgie, Pregătirea preoperatoria a bolnavului
chirurgical, Ed. Academiei Române 2008, sub redacția I. Popescu Vol.VIII partea
1B
 G. Funariu – Chirurgie abdominală, Editura Dacia, Cluj-Napoca 2002
 V. Sârbu – Urgențe chirurgicale abdominale, Editura Medicală, București 1999
 Simici P. – Patologie chirurgicală și mica chirurgie (pentru cadre medii), Editura
Medicală, București, 1974
 Mozes, C. – Tehnica Îngrijirii Bolnavului: cartea asistentului medical, Editura
Medicală, București 2006
 Beuran M., _ Ghid de manevre medicale și colaborare medic-asistentă, Editura
Scripta, București 1999
 Borundel, C., - Medicina Internă pentru cadre medii, Editura All, București 2009.
 Iliescu A., Cotoi B., - Manual de nursing general-noțiuni și aplicații practice,
Editura Sitech, Craiova 2012

53
ANEXE

54
55