Obesidad Consideraciones Desde La Nutriología - Araceli Suverza, Karime Haua

Consideraciones desde
la nutriología
Araceli Suverza Fernández

Maestra en Educación con Especialidad en Nutrición Clínica
Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos y por la Academia de Nutrición y Dietética, USA
Presidenta del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C
Académica del Departamento de Salud, Universidad Iberoamericana Ciudad de México
Karime Haua Navarro

Nutrióloga, Maestra en Ciencias de la Salud
Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos
Secretaria del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C
Profesora titular de la materia de Evaluación del Estado de Nutrición en la Licenciatura
en Nutrición y Ciencia de los Alimentos, Universidad Iberoamericana Ciudad de México
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK

SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL
NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
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Director editorial: Javier de León Fraga
Editor de desarrollo: Héctor F. Guerrero Aguilar
Supervisora de producción: Alejandra Díaz Pulido
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conoci-
mientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han
esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acor-
des con lo establecido en la fecha de publicació n. Sin embargo, ante los posibles erro-
res humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que
haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información conte-
nida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisio-
nes, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a
otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que
la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomen-
dada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia
con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los
laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
Consideraciones desde la nutriología
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

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ISBN: 978-607-15-0806-5
1234567890 1098765432
Impreso en México Printed in Mexico

Editoras

Nutrióloga de la Escuela de Dietética y Nutrición del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Especialista en Nutrición Clínica con subespecialidad
en Gastroenterología por el Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE. Maestría en Investigación y
Desarrollo de la Educación por la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Diplomada en
Capacitación y Educación de Adultos, Universidad Iberoamericana. Nutrióloga Certificada (NC)
por el Colegio Mexicano de Nutriólogos y por la Asociación Americana de Dietética (ADA) en el
Manejo y Control de Obesidad y Peso Corporal del Paciente Adulto.
Académica de tiempo completo, Departamento de Salud de la Universidad Iberoamericana,
Ciudad de México. Profesora titular de la materia Evaluación del Estado de Nutrición en la Li-
cenciatura en Nutrición y Ciencia de los Alimentos de la Universidad Iberoamericana, Ciudad
de México. Coordinadora del Diplomado Universitario en Manejo Integral de la Obesidad, Uni-
versidad Iberoamericana, Ciudad de México. Profesora invitada en el programa de Maestría en
Nutrición Clínica y en el Diplomado Nutrición Clínica Perinatal, ambos del Instituto Nacional
de Perinatología/Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
Diseño, coordinación y ejecución de proyectos de investigación en nutrición clínica. Aten-
ción clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta privada, con énfasis en el
paciente adulto con sobrepeso y obesidad.
Socia activa de: American Dietetic Association; North American Association for the Study
of Obesity; American Society for Nutrition; Sociedad Latinoamericana de Nutrición. Asociada
fundadora del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C. Presidenta del Colegio Mexicano de Nu-
triólogos, periodo 2011-2013.
Autora y editora de El ABCD de la evaluación del estado de nutrición, McGraw-Hill, 2010.
Karime Haua Navarro

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestra y actualmente
doctorante en Ciencias de la Salud, área de Epidemiología Clínica, por la Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM). Diplomada en Atención Integral de la Obesidad por la
Universidad Iberoamericana, Ciudad de México, y en Ciencias de la Salud por la UNAM.
Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos.
Profesora titular de la materia Evaluación del Estado de Nutrición en la Licenciatura en Nu-
trición y Ciencia de los Alimentos de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México.
Diseño, coordinación y ejecución de proyectos de investigación en nutrición clínica. Aten-
ción clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta privada.
Socia activa del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C. Miembro del Consejo Directivo del
Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013.
Autora y editora de El ABCD de la evaluación del estado de nutrición, McGraw-Hill, 2010.

Colaboradores
Claudia Chávez Murguía

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Estudiante de
Maestría en Nutriología Aplicada, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Especialidad
en Obesidad y Comorbilidades, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Diplomada en
Obesidad, Universidad Nacional Autónoma de México/Instituto Politécnico Nacional. Curso
Manejo Integral de la Obesidad, Universidad Iberoamericana. Atención de paciente con obesidad
en la Clínica Integral de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas del Gobierno del
Distrito Federal.
María Isabel Gómez Simón

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Nutrióloga Certificada
(NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora invitada en el curso Evaluación del
Estado de Nutrición en la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Diseño, coordinación
y ejecución de proyectos de investigación en nutrición clínica en la Clínica de Nutrición del
Departamento de Salud, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Atención clínica
nutriológica de individuos sanos y enfermos en la Clínica de Nutrición del Departamento de
Salud, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México, y en consulta privada. Socia activa del
Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano
de Nutriólogos para el periodo 2011-2013.
Alejandra Guerra Montemayor

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana. Maestra en Ciencias por la Universidad
de Minnesota, Estados Unidos. Certificada en el manejo del paciente obeso durante la infancia,
adolescencia y edad adulta por la American Dietetic Association. Certificada en la aplicación de la
terapia de neuromodulación. Consultora nutricia privada, en pacientes externos, con obesidad,
problemas cardiovasculares y embarazo y lactancia. Experiencia en docencia en la Licenciatura
de Nutrición y Diplomado de Obesidad. Participa en la elaboración de artículos de divulgación
y proyectos de evaluación del estado de nutrición de diversas poblaciones. Experiencia en la
elaboración, coordinación y ejecución de proyectos educativos en materia de nutrición básica
y menopausia. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el
periodo 2011-2013.
Patricia Inda Icaza

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestra en Inves-
tigación y Desarrollo de la Educación por la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México.
Estudiante del Doctorado en Nutrición Clínica, Universidad Anáhuac México-Norte. Diplomada
en Atención Integral de la Obesidad y en Desarrollo Docente por la Universidad Iberoamericana,
Ciudad de México. Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, y en
Antropometría Nivel 1 por The International Society for the Advancement of Kinanthtropometry.
Acreditada en la Comprensión del Estudio Herrmann de Dominancia Cerebral. Coordinadora

Colaboradoras V
del Comité de Acreditación del Consejo Nacional para la Calidad de los Programas Educativos en
Nutriología, A.C. (CONCAPREN). Catedrática de las Universidades Iberoamericana -Ciudad
de México- y Anáhuac. Atención clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta
privada. Consultora externa de empresas del ramo alimentario. Miembro del Consejo Directivo
del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013. Socia activa de: American
Dietetic Association; Sociedad Latinoamericana de Nutrición; Sociedad de Nutriología; Federación
Mexicana de Diabetes. Asociada del Colegio Mexicano de Nutriólogos, Sociedad Médica de
Clínica Londres, Grupo Ángeles.
Carmen Masliah Medina

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestría en Nutrición
y Alimentación Humana por la Universidad de Barcelona. Diplomada como Educadora en
Diabetes por la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Nutrióloga Certificada (NC)
por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Atención clínica nutriológica de individuos sanos y
enfermos en consulta privada. Coordinadora de la Maestría en Nutrición Clínica en la Universidad
del Valle de México, Campus Santa Fe. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de
Nutriólogos para el periodo 2011-2013.
Fabiola Navarro Sánchez

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Diplomada como
Educador en Diabetes, Universidad Iberoamericana. Atención de pacientes sanos, obesos y
candidatos a cirugía bariátrica en consulta privada y en la Clínica Integral de Cirugía para la
Obesidad y Enfermedades Metabólicas del Hospital General “Dr. Rubén Leñero”. Colaboradora
de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C., como coordinadora de sitio web.
Otilia Perichart Perera

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestra en Ciencias en
Nutrición y Promoción de la Salud, Simmons College, Boston, Massachusetts, Estados Unidos.
Doctorante en Ciencias de la Salud, área Epidemiología Clínica, por la Universidad Nacional
Autónoma de México. Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos.
Investigadora en Ciencias Médicas del Instituto Nacional de Perinatología. Coordinadora de la
Maestría en Nutrición Clínica INPer-INSP. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores
(SNI 1). Nutrióloga Certificada y Registrada por la Asociación Americana de Dietética. Autora de
artículos científicos publicados a nivel nacional e internacional. Miembro del Consejo Directivo
del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013.
Antonio Tena Suck

Psicólogo por la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestría en Psicología Clínica
por la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad en Psiquiatría dinámica en la
Asociación Psicoanalítica Mexicana. Doctorado en Psicología por la Universidad Iberoamericana,

VI Obesidad. Consideraciones desde la nutriología
Ciudad de México. Profesor visitante del Departamento de Counseling & Human Services of the
J. A. Panuska College of Professional Studies at the University of Scranton, PA. Profesor de psicología
a nivel licenciatura y posgrado, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Actual director
del Departamento de Psicología, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México.
Alejandra Zárate Collado

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Atención clínica
nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta privada. Fue responsable de la Clínica
de Nutrición de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Nutrióloga Certificada (NC)
por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano
de Nutriólogos para el periodo 2011-2013.

Contenido
Editoras III
Colaboradores IV
Introducción IX
Parte I Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad
Capítulo 1. Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad ....................................... 1

Capítulo 2. Evaluación de la alimentación del paciente con sobrepeso y obesidad .............. 26

Karime Haua Navarro
Capítulo 3. Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso y obesidad .................... 37

Patricia Inda Icaza
Capítulo 4. Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad ..................................... 54

Capítulo 5. Diagnóstico nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad ................................ 74

Karime Haua Navarro
Parte II Tratamiento nutricio y evolución terapéutica

del paciente con obesidad
Capítulo 6. Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente

con sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico ............................................................................. 83
Capítulo 7. Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del plan

alimentario del paciente con sobrepeso y obesidad ....................................................................... 105
Karime Haua Navarro
Capítulo 8. Metas terapéuticas ............................................................................................................ 117

Capítulo 9. Monitoreo o seguimiento del paciente ...................................................................... 131

Capítulo 10. El apego al manejo nutricio ........................................................................................ 140


VIII Obesidad. Consideraciones desde la nutriología
Parte III Consideraciones adicionales en el manejo nutricio

del paciente con sobrepeso y obesidad
Capítulo 11. Recomendaciones sobre actividad física .................................................................. 155

Capítulo 12. Consideraciones nutricias en el tratamiento

de la obesidad por cirugía bariátrica .................................................................................................. 172
Claudia Chávez Murguía, Fabiola Navarro Sánchez, María Isabel Gómez Simón
Capítulo 13. Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada

con sobrepeso y obesidad ...................................................................................................................... 188
Capítulo 14. Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento

nutricio del paciente con obesidad ..................................................................................................... 207
Antonio Tena Suck
Anexo. Historia clínico nutriológica para el paciente con obesidad ....................................... 223
Claudia Chávez Murgía
Índice alfabético ....................................................................................................................................... 231

Introducción
Resulta innegable que uno de los principales problemas de salud que enfrentamos en nuestros días
es el sobrepeso, la obesidad y sus enfermedades concomitantes. Está por demás estudiado que su
atención debe darse en el contexto de trabajo multidisciplinario, aplicando un programa que incluya
dieta, ejercicio y modificación de conductas, los cuales en su conjunto lograrán el establecimiento de
un tratamiento adecuado que permita al paciente controlar la enfermedad y prevenir el desarrollo
de las patologías que comúnmente la acompañan;1,2 sin embargo este manejo, aunque ideal, no en
todos los casos puede lograrse por diversas circunstancias. Una de ellas es el costo que representa
para el sujeto acudir a por lo menos tres especialistas y obtener ese manejo de modo integral; este
elemento ha sido evaluado en relación con el costo y el impacto que representa, encontrándose que si
bien a corto plazo el valor del mismo es adecuado, a la fecha no se ha evaluado la relación entre
el impacto económico de este tipo de programas y la calidad de vida y el mantenimiento del peso
perdido a largo plazo del individuo.3 Por ello, en una gran cantidad de casos es el nutriólogo quien
debe no sólo responsabilizarse del manejo del plan alimentario del paciente, sino que debe definir
estrategias de apoyo en los aspectos de actividad física y cambios de conducta. Por lo anterior, el
objetivo de esta obra es proporcionar al nutriólogo los fundamentos basados en evidencia que
determinan el manejo de un programa para el control del peso corporal de sujetos adultos, sin
olvidar por ello que en todo momento se debe considerar la necesidad de referir al paciente con el
especialista del área que se requiera.
El sobrepeso y la obesidad, su definición y correlación

con el estado de salud
De acuerdo con el consenso internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS),4
adoptado por diversas instancias tanto nacionales como internacionales,1,2 el sobrepeso se define
como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 24.99 pero igual o menor de 29.99; la obesidad
se identifica con un IMC igual o mayor de 30. Resulta importante resaltar que el IMC tiene una
alta correlación con la grasa corporal, pero no representa una medición de ésta, por lo que el
diagnóstico final de obesidad se determinará al momento en que se realice la determinación de
masa grasa con algún método para la evaluación de la composición corporal (ver el capítulo 3).
El IMC se utiliza porque, desde el punto de vista clínico, es la forma más accesible de realizar el
diagnóstico.
Por otro lado, desde el punto de vista orgánico la obesidad se define como una enfermedad
crónica, controlable, caracterizada por un acúmulo excesivo de tejido adiposo resultado de un ba-
lance energético positivo, en donde el ingreso es mayor que el gasto. Este exceso de tejido adiposo
es considerado como la lesión patológica de la obesidad, ya que condiciona al desarrollo, entre
otras, de hipertensión, dislipidemias, hígado graso, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad
coronaria, osteoartritis y apnea del sueño, todas ellas enfermedades que ponen en riesgo la vida
del paciente.1 Este aumento en el riesgo de muerte no sólo es para aquellos que padecen obesidad,
pues de acuerdo con lo determinado por Adams y colaboradores,5 el exceso de peso corporal du-
rante la etapa adulta (50 a 71 años de edad) está directamente relacionado con el riesgo de muerte
por cualquier causa, tanto para quienes padecen sobrepeso como para los obesos.

X Obesidad. Consideraciones desde la nutriología
De las patologías antes mencionadas, la asociación entre la excesiva ganancia de peso, la adiposi-
dad central y el desarrollo de DM2 son convincentes.6 En la medida en que el peso corporal aumenta,
el riesgo de desarrollar DM2 se incrementa de manera dependiente, encontrándose que la prevalencia
en adultos obesos es 3 a 7 veces mayor que en aquellos con peso normal; a su vez, las personas con
obesidad tienen una probabilidad 20 veces mayor de desarrollar DM2.7 Por otro lado, la disminución
voluntaria de peso mejora la sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de desarrollar intolerancia
a la glucosa,6 por lo que mantener un peso corporal saludable y estable es la recomendación más
importante para prevenir el desarrollo de la enfermedad.8
Sin embargo, considerando que el tema de este libro es el sujeto que ya presenta sobrepeso u
obesidad, la recomendación es lograr por lo menos una disminución de 5 a 10% sobre el peso
inicial de la persona, ya que esto permite disminuir los problemas médicos en 90% de los pacien-
tes con obesidad, con lo cual mejoran la función cardiaca, presión arterial, tolerancia a la glucosa,
alteraciones del sueño, hemoglobina glucosilada y perfiles de lípidos.9-11 Lo anterior invalida la
propuesta tradicional, en donde se consideraba que el objetivo del tratamiento en la obesidad era
la reducción del peso corporal hasta llegar al “ideal”, estableciéndose en la actualidad que las metas
de peso corporal serán a corto, mediano y largo plazos, considerando para ello que el corto plazo
será la disminución del mencionado 5% -en algunos casos incluso se considera como primera
meta el no aumento de peso-, a mediano plazo el 10% y a largo plazo se buscará que el paciente
logre un peso saludable, el cual ha sido definido como: el mejor peso que pueda lograr el pacien-
te en el contexto general de salud, el cual se calcula con base en el rango alto normal de IMC
(talla2 × 24.99).12
Modificación terapéutica en el estilo de vida

Tomando como base lo antes mencionado, el objetivo del manejo del paciente será lograr
una reducción modesta de peso corporal (5%), ya que provoca la disminución de los riesgos
metabólicos de corto y largo plazos. De la misma forma se señala que esta disminución se debe
lograr a partir de pérdidas de peso sostenidas a un ritmo de 0.5 a 1 kg por semana, en un lapso de
seis meses, a través del establecimiento de un balance energético negativo en donde se modifique el
consumo y el gasto, mejorando asimismo la utilización de esta energía, para lo cual la intervención
de primera elección es la modificación terapéutica en el estilo de vida cuyos componentes son:
dieta, ejercicio y terapia conductual. Aunado a ello se establece que para aquellos pacientes con
alto riesgo y/o resistentes al tratamiento, se puede incluir la utilización de fármacos aprobados
para tal fin o el manejo a partir de cirugía bariátrica, sin embargo, independientemente de ello, el
manejo de las tres estrategias para la modificación terapéutica en el estilo de vida serán incluyentes
(cuadro 1).13,14
En relación con el primero de los aspectos terapéuticos, es decir la dieta o plan de alimenta-
ción, los autores se refieren a lo largo del texto a la utilización del Proceso de Atención Nutricia
(Nutrition Care Process, propuesto por la Academy of Nutrition and Dietetics, antes American Diete-
tic Association, ADA), el cual se define como: “un método sistemático centrado en la resolución de
problemas, que el nutriólogo usa con pensamiento crítico para tomar decisiones sobre problemas

Introducción XI
Cuadro 1 Esquema de tratamiento para el paciente con sobrepeso y obesidad

con base en el IMC
Tratamiento Rango de IMC
indicado 25 a 26.9 27 a 29.9 30 a 34.9 35 a 39.9 ≥ 40
Modificación Se incluye Se incluye Se incluye Se incluye Se incluye
terapéutica ante la
en el estilo de presencia de
vida (dieta, comorbilidad
actividad
física, terapia
conductual)
Fármacos Se incluye Se incluye Se incluye Se incluye
ante la
presencia de
comorbilidad
Cirugía Se incluye Se incluye
ante la
presencia de
comorbilidad
NIH. The practical guide: Identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. 2000.
nutricios y que le permite proporcionar una atención nutricia efectiva y de calidad, en cuya apli-
cación correcta utiliza la práctica basada en evidencia”.
Un proceso de atención nutricia estandarizado promueve de manera efectiva al profesional
de la nutriología como el único capacitado para dar este tipo de manejo, utilizando un método
sistematizado para pensar en forma crítica y tomar decisiones correctas, logrando así una atención
nutricia segura y efectiva. Es importante resaltar que se habla de un proceso de atención estandari-
zado -estructura que se utiliza para dar atención-, no una atención estandarizada, la cual infiere
que todos los pacientes recibirán la misma atención (de hecho, este proceso soporta y promueve
la atención individualizada). Para su aplicación se consideran cuatro pasos, diferentes pero in-
terrelacionados y conectados entre sí:
1. La evaluación nutricia, aplicando lo que se conoce como el ABCD (la utilización de indica-
dores antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos).
2. El diagnóstico nutricio.
3. La intervención nutricia.
4. El monitoreo o seguimiento del estado nutricio del sujeto.15
Aunado a la aplicación del proceso de atención nutricia, la ADA establece en sus guías basa-
das en evidencia16 los elementos centrales que deberán tomarse en consideración para el manejo
del paciente, los cuales se presentan en el cuadro 2 y que están en total congruencia con las pro-
puestas de los organismos nacionales e internacionales.1,2,4,6,14 Estos aspectos se tratan de manera
puntual en las dos primeras partes del texto (capítulos 1 a 10), mientras que en el capítulo 12 se
establecen los lineamientos para el manejo del paciente sometido a cirugía bariátrica.

XII Obesidad. Consideraciones desde la nutriología
Cuadro 2. Elementos del manejo nutricio para el paciente con sobrepeso y obesidad establecidos por la ADA.
Guías basadas en evidencia
Recomendaciones
• El índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura (medida a nivel del abdomen)a se utilizan para
clasificar el sobrepeso y la obesidad, para estimar el riesgo de enfermedad y para identificar las opciones de
tratamiento. Razonable*
• El peso corporal, el IMC y la circunferencia de cintura (abdomen) deben utilizarse para determinar la efectividad
de la terapia aplicada, ya que su correlación es elevada con obesidad y masa grasa. Razonable*
• La disminución de peso o su mantenimiento debe basarse en dieta, actividad física y terapia conductual. Fuerte*
• La terapia médico-nutricia para la pérdida de peso debe mantenerse por lo menos durante seis meses o hasta
que se logren los objetivos posteriores a esto, incluyéndose en un programa de mantenimiento de peso corpo-
ral. Se debe establecer contactos frecuentes entre el nutriólogo y el paciente. Fuerte*
• Se deben establecer objetivos realistas para la disminución de peso corporal, la pérdida de peso debe darse
entre 0.5 o 1 kg por semana durante los primeros seis meses, determinando que la pérdida de peso deberá ser
de 10% sobre el inicial. Este objetivo es realista, alcanzable y sostenible. Fuerte*
• La estimación del gasto energético en reposo se deberá medir con calorimetría indirecta; de no ser posible se
estimará con la ecuación de Mifflin-St. Jeor utilizando el peso actual del sujeto. Fuerte*
• El manejo de restricción energética en la dieta debe ser individualizado. La reducción de lípidos o hidratos de
carbono es la forma práctica de crear un déficit de 500 a 1 000 kcal, que resultará en una disminución de peso
de 0.5 o 1 kg por semana. Fuerte*
• El contenido energético total de la dieta debe distribuirse durante el día a partir del consumo de 4 a 5 comidas y
refrigerios por día, incluyendo el desayuno. Es preferible consumir la mayor cantidad de energía durante el día
y no hacia la noche. Razonable*
• El control de porciones puede ser incluido como parte del programa de control de peso. Razonable*
• Las personas con dificultades para seleccionar o controlar las porciones pueden utilizar reemplazo de alimentos
para sustituir una o dos comidas o refrigerios. Fuerte*
• La orientación alimentaria al sujeto (clases de cocina, lectura de etiquetas nutrimentales, etc.) debe ser parte del
manejo para aumentar el conocimiento del sujeto y mejorar la selección de alimentos. Razonable*
• Dietas con bajo índice glucémico no se recomiendan para la disminución o mantenimiento de peso corporal, ya
que no se ha demostrado su efectividad para ello. Fuerte*
• Incluir el consumo de 3 a 4 raciones de lácteos al día para cubrir las necesidades de calcio; aunque no está claro
el mecanismo de acción, se ha observado que no consumirlos se asocia con aumento de peso corporal. Razo-
nable*
• Enfocarse en reducir el consumo de hidratos de carbono o lípidos, más que en kilocalorías, es una estrategia
de corto plazo para algunos pacientes. La investigación indica que enfocarse en reducir el consumo de hidratos
de carbono (< 35% de las kilocalorías) resulta en una disminución del consumo energético. Estas dietas están
asociadas con una disminución mayor de peso y grasa en comparación con las dietas hipoenergéticas durante
los seis primeros meses, pero las diferencias no son significativas al año. Razonable*
• La actividad física debe ser parte del programa para perder peso; el nivel de la misma debe ser evaluado y
establecido en forma individual. El objetivo a largo plazo es lograr 30 minutos o más de actividad física de mo-
derada intensidad en la mayoría o todos los días de la semana, a menos que esté contraindicado por cuestiones
médicas. La actividad física contribuye a la disminución del peso y la grasa abdominal, y ayuda a mantener el
peso corporal perdido. Fuerte*
• Se deben utilizar estrategias para lograr cambios de conducta (p. ej., automonitoreo, manejo del estrés, control
de estímulos, resolución de problemas, reestructuración cognitiva y soporte social). La terapia conductual, en
conjunto con la dieta y la actividad física, ayuda a la disminución de peso y previene la recuperación del peso
perdido. Fuerte*
• El uso de fármacos aprobados por la FDA puede ser parte del manejo del paciente, siempre y cuando se cubran
los criterios establecidos para ello. El nutriólogo debe colaborar con el médico cuando se utilizan estos medica-
mentos. Fuerte*
• El nutriólogo colaborará con el equipo de salud para atender a aquellos individuos que se incluyen en el trata-
miento con cirugía bariatrica. Fuerte*
a
Esta medición se realiza a la altura de las crestas iliacas.
*La ADA clasifica sus evidencias en: fuerte (strong), razonable (fair), débil (weak), por consenso y evidencia
insuficiente.
ADA. Evidence Analysis Library. Adult Weight Management Evidence-Based Nutrition Practice Guideline. 2009.

Introducción XIII
En relación con el ejercicio y la actividad física, las recomendaciones establecen que el incre-
mento de por lo menos 30 minutos de actividad física sobre lo realizado de manera habitual, los
siete días de la semana, reduce el riesgo de enfermedades crónicas. Por otra parte, para integrar la
actividad física como parte del manejo del paciente con sobrepeso y obesidad, la recomendación
se incrementa entre 60 y 90 minutos de actividad de intensidad moderada o vigorosa todos los
días de la semana, además de incluir ejercicio de fuerza y resistencia para la flexibilidad y mejorar
la condición muscular.17 Estas recomendaciones juegan un papel crucial para mejorar la condición
cardiovascular en el paciente con sobrepeso y obesidad; aunado a ello y de manera independien-
temente a la disminución de peso corporal, el incremento en la actividad física reduce las concen-
traciones de glucosa y lípidos séricos, la presión arterial y la grasa visceral, además de mejorar la
tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina. Resulta importante resaltar y dar a conocer a
los pacientes que la actividad física per se no induce la pérdida de peso corporal -dado que, por
ejemplo, la cantidad requerida para perder medio kilogramo de peso corporal representa caminar
56 kilómetros por semana-, pero se ha demostrado que es uno de los elementos fundamentales
para lograr el mantenimiento del peso corporal perdido en las etapas iniciales.
Además de la recomendación previa para el aumento de la actividad física, la postura de la
OMS y los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos revisada por Wadden y colaborado-
res en 2012,18 postula que los sujetos con sobrepeso u obesidad pueden incluirse en un programa
de ejercitación en periodos cortos (10 minutos), en lugar de acumular toda la actividad física en
un solo momento, ya que se ha demostrado que esta estrategia brinda los mismos resultados que
periodos de 40 minutos de actividad continua; además, el aumento de actividad física en activida-
des de la vida cotidiana (p. ej., subir escaleras) también representa una buena opción para sujetos
sedentarios. Para lograr los objetivos anteriores se promueve la utilización de un podómetro, que
sirve también para monitorizar estas actividades, considerando que la recomendación es que el
sujeto camine 2 000 pasos extra por día, lo que le permitirá un gasto de 100 kcal, y para el man-
tenimiento del peso perdido, incrementar en 6 000 a 8 000 pasos diarios, logrando así un gasto
energético de entre 300 a 400 kcal.18 Para establecer las recomendaciones individuales de acuerdo
con las características del paciente, en el capítulo 11 se presenta toda la información y evidencias
en relación con este elemento.
Por su parte, la terapia conductual se refiere al grupo de principios y técnicas que, aplicados
al paciente con sobrepeso y obesidad, permiten ayudarle a modificar su dieta, actividad física y
hábitos que contribuyen al exceso de peso corporal. Existen diversas alternativas para el manejo
de este apoyo, pero los elementos clave para todos ellos son: a) el establecimiento de metas y ob-
jetivos en conjunto con el sujeto, instituyendo aquellos elementos de cambio que el paciente se
compromete a realizar, y b) el automonitoreo que debe realizar el sujeto, para lo cual debe efectuar
registros de consumo de alimentos, de actividad física (conteo de los pasos), y de su peso corporal,
anotando los tiempos, lugares y sentimientos asociados con el consumo de alimentos y la realiza-
ción de actividad física. Estos registros se deben revisar en conjunto con el paciente para identificar
aquellos elementos o áreas que necesitan mejora. Se ha considerado que el automonitoreo es uno
de los elementos centrales de apoyo para el paciente y es considerado un auxiliar consistente para
predecir el mantenimiento del peso corporal perdido, tanto a corto como a largo plazos.18

XIV Obesidad. Consideraciones desde la nutriología
La aplicación de estas estrategias buscan entre otras cosas el desarrollo de la autoeficacia en

el sujeto, la cual fue definida por Bandura como la habilidad para lograr el éxito en situaciones
específicas, lo cual juega un papel importante en el abordaje del individuo para obtener objetivos,
lograr tareas y promover cambios. Este principio ha sido evaluado en diversos grupos, encon-
trándose que resulta un recurso para poder predecir el logro en el manejo de un programa para
el control de peso corporal,19 aspectos que se han evaluado con la escala Weight Efficacy Life-Style
Questionnaire desarrollada por Clark y colaboradores, la cual consta de 20 ítems que evalúan cinco
factores situacionales: emociones negativas, disponibilidad, presión social, malestar y actividades
positivas, todos ellos relacionados con el consumo de alimentos por parte del sujeto.20
En este sentido, uno de las elementos más utilizados en la actualidad para lograr el cambio
de conducta en el individuo es el modelo transteórico de cambios de conducta propuesto por
Prochaska y DiClemente,21 sin embargo, no se tienen resultados contundentes de cómo este mo-
delo puede predecir el logro de los objetivos del programa para control de peso corporal. Por ello
Tuah y colaboradores evaluaron en forma sistemática los estudios publicados al respecto, encon-
trando que en aquellos programas de control de peso en que se utilizaban las estrategias de dieta
y actividad física en conjunto con la determinación de las etapas de cambio, reportaron mínimas
disminuciones de peso corporal y no se logró mantener el peso perdido en la etapa inicial; por ello
concluyeron que más que la determinación de la etapa de cambio en que se encuentre el paciente,
son las estrategias de soporte para lograr los cambios de conducta lo que permite apoyar al pacien-
te en el logro de sus objetivos.22
Por otra parte, en la actualidad se evalúan nuevas modalidades para lograr el apoyo conduc-
tual a partir del uso de medios de comunicación masivos, como correo electrónico y redes sociales,
los cuales de manera preliminar se han considerado métodos convenientes y de bajo costo.18,23
Las diferentes propuesta y estrategias evidenciadas para el apoyo a los pacientes en el cambio de
conducta se desarrollan en el capítulo 14.
Finalmente, el texto aborda uno de los aspectos poco tratados: el manejo nutricio en la mujer
embarazada con sobrepeso y obesidad, mismo que hoy cobra gran relevancia debido a los riesgos
de salud que se presentan tanto para la mujer como para el producto. Por ello, el capítulo 13 se
dedica a este caso especial, el cual se atiende con mayor frecuencia en la consulta nutriológica.
En conclusión, la presente obra contiene de manera amplia y exhaustiva el abordaje de los
aspectos alimentarios y nutricios para la atención del paciente adulto con sobrepeso y obesidad,
centrado en el estudio, atención y apoyo al paciente, no a la enfermedad.

Referencias
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the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Re-
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and overweight in adults. En: National Guideline Clearinghouse (NGC) [website]. Rockville (MD):
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XVI Obesidad. Consideraciones desde la nutriología
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21. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive
behaviours. Am Psychol, 1992;47:1102.
22. Tuah NA, Amiel C, Qureshi S, Car J, Kaur B, Majeed A. Transtheoretical model for dietary and physi-
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23. Gage D. Weight loss/maintenance as an effective tool for controlling type 2 diabetes: novel methodology
to sustain weight reduction. Diabetes Metab Res Rev, 2012;28(3):214-218.

Parte I
Evaluación y diagnóstico
nutricio del paciente
con obesidad
Contenido
Capítulo 1
Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad
Capítulo 2
Evaluación de la alimentación del paciente con sobrepeso y obesidad
Karime Haua Navarro
Capítulo 3
Evaluación de la antropométrica del paciente con sobrepeso
y obesidad
Patricia Inda Icaza
Capítulo 4
Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad
Capítulo 5
Diagnóstico nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad
Karime Haua Navarro
01_Chapter_SUVERZA_Obesidad.indd 1 03/05/12 23:41

Evaluación clínica del paciente Capítulo 1
con sobrepeso y obesidad
La evaluación clínica del paciente con obesidad permite ubicar la etiología del problema, hacer
diagnósticos oportunos y determinar riesgos o comorbilidad, así como la necesidad de solicitar al
paciente exámenes de laboratorio o referirlo con otro especialista (p. ej., endocrinólogo, cardiólogo,
psicólogo, etc.) y detectar complicaciones propias de la obesidad.1
Los componentes de la evaluación clínica incluyen la historia médica del individuo, el examen
físico y la interpretación de signos y síntomas relacionados con el estado de nutrición.2
Antecedentes de salud y enfermedad

La historia médica implica conocer los antecedentes de salud y enfermedad relacionados con
el estado de nutrición.2 En el caso del paciente con obesidad, la historia médica debe ser detallada
y enfocarse en la identificación de los factores que contribuyen a la obesidad (p. ej., familiares,
conductuales, endocrinos), las complicaciones médicas actuales y los tratamientos previos al
respecto, así como los resultados y factores indicativos de que tratar la obesidad sería contrapro-
ducente (como embarazo, lactancia, trastornos de la conducta alimentaria, etc.), si bien es impor-
tante recalcar que no todos los pacientes con obesidad presentan complicaciones.1
En el cuadro 1-1 se presentan algunos elementos habituales de la historia clínica, en tanto
que en el cuadro 1-2 se muestran los factores que deben figurar en la historia clínica del paciente
obeso en forma específica e independientemente de los elementos ya incluidos en el cuadro 1-1.
En el anexo del presente texto se incluye un ejemplo de historia clínico-nutriológica enfocada al
estudio del paciente con sobrepeso y obesidad.
Respecto del historial médico del paciente con obesidad es importante investigar el uso de
medicamentos que propician el aumento de peso; en el cuadro 1-3 se incluyen algunos ejemplos.
Factores de riesgo
Tal vez uno de los elementos más importantes de la evaluación clínica sea la detección de los fac-
tores de riesgo asociados con la obesidad que implican un alto riesgo cardiovascular y de salud. El
ATP III* (Adult Treatment Panel)6 considera como factores de riesgo independientes un aumento
*Consenso americano sobre la detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en el adulto.

4 Parte I. Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad
Cuadro 1-1 Evaluación clínica: historia médica1

Elementos de la historia clínica
• Datos del paciente y motivo de la consulta
• Estado de salud actual
• Enfermedades crónicas
• Historial psiquiátrico
• Cirugías
• Tratamiento médico
• Historial familiar (antecedentes médicos)
• Historial de salud dental
• Historial de uso de medicamentos
• Historial social
• Historial alimentario y nutricio
• Historial de uso de suplementos
Cuadro 1-2 Historia médica del paciente obeso con elementos específicos para la obesidad1,3-4
Factores que predisponen a la obesidad

• Historial familiar (parientes en primer grado obesos)
• Edad de inicio de la obesidad
• Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome de ovario poliquístico)
• Cambios del estilo de vida relacionados con el aumento de peso (cambio de trabajo, matrimonio/divor-
cio, embarazo, etc.)
• Patrón de alimentación: horarios, lugar donde se hacen las comidas, quién las prepara, colaciones,
alergias, gustos, etc.
• Patrón de actividad física y ejercicio (actividades cotidianas, horas de sueño, intensidad y frecuencia del
ejercicio); sedentarismo
Historial médico de complicaciones de la obesidad
• Cáncer (especialmente mamario y de endometrio)
• Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus
• Hipertensión, dislipidemias, enfermedades cardiacas y coronarias
• Osteoartritis (principalmente de las articulaciones que cargan peso, como en rodillas y tobillos)
• Enfermedades vesiculares y hepáticas (colelitiasis, esteatosis hepática no alcohólica, hepatomegalia)
• Enfermedades respiratorias (apnea del sueño, hipoventilación alveolar)
Tratamientos previos de la obesidad y sus resultados
• Dietas hipoenergéticas (tipo de dieta, duración, frecuencia)
• Historial de aumento y pérdida de peso
• Ciclos de aumento y pérdida de peso
• Historial quirúrgico relacionado con la obesidad
• Historial de consumo de medicamentos para control del peso
• Patrón de alimentación actual
Factores que reflejan expectativas
• Objetivos del paciente que llevan a solicitar tratamiento
• Expectativas
• Identificación de factores sociales de apoyo (familia, cónyuge, etc.)
• Identificación de ventajas y desventajas de la modificación del peso
Factores psicológicos que afectan la alimentación
• Historial de depresión y ansiedad
• El estado psicológico influye en la cantidad y calidad de la alimentación (p. ej., si con la depresión se
consumen más alimentos de tipo hiperenergético, como el chocolate)
• Medicamentos para tratar la depresión
(Continúa)

Capítulo 1. Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad 5
(Continuación)
Factores precautorios y de exclusión del tratamiento de la obesidad

• Embarazo y lactancia
• Trastornos alimentarios (anorexia nerviosa, bulimia)
• Adicción a sustancias (drogas, alcohol)
Cuadro 1-3 Medicamentos relacionados con el aumento de peso3,5

Medicamentos Comentarios
Glucocorticoides Antiinflamatorios; pueden provocar síndrome de Cushing
y atrogénico
Ciproheptadina Antihistamínico con propiedades antiserotonina
Megestrol o acetato de megestrol Quimioterapia de tipo hormonal; la progestina se utiliza para
el cáncer de mama y de endometrio
Fenotiacinas Antipsicóticos; enfermedades mentales, emocionales; ansiedad;
vómito y náusea
Antidepresivos tricíclicos de efecto Excepto la nortriptilina, que ocasiona disminución de peso
sedante
Inhibidores de la recaptación de Antidepresivos, trastornos obsesivo-compulsivos y de la alimenta-
serotonina ción, ansiolíticos; pérdida de peso al inicio y después, aumento
Inhibidores de la monoaminooxidasa Antidepresivos, ansiolíticos
Carbamazepina y ácido valproico Anticonvulsivo, utilizado para epilepsia; excepto el topiramato,
que provoca disminución del peso
Insulina y medicamentos que au- Sulfonilureas, tiazolidinedionas, gibenclamida, clorpropamida;
mentan la secreción de la misma hipoglucemiantes
Bloqueadores de los receptores Antihipertensivos; reguladores del ritmo cardiaco (en arritmias);
adrenérgicos beta y alfa-1 también utilizados para cardiopatías isquémicas; los más comu-
nes son atenolol, metopronol, propranolol
Acetato de medroxiprogesterona Anticonceptivos orales
de más de 10 kg a partir de los 18 años, tabaquismo, hipertensión (≥ 140/90 mmHg) o estar en

tratamiento para la hipertensión, consumo de alcohol y cafeína, además de ≥ 45 años en los varo-
nes y ≥ 55 años en las mujeres; dieta aterogénica y sedentarismo.6,7
Además de los factores de riesgo mencionados, conviene valorar e identificar la probabilidad
de una enfermedad cardiovascular en un lapso de 10 años utilizando las tablas de estimación de
riesgos del NCEP* (National Cholesterol Education Program), basadas en los datos del estudio
de Framingham (The Framingham Study).7-9
Dicho estudio longitudinal se inició en 1949 con una cohorte de 5 000 residentes de Fra-
mingham, Massachusetts, Estados Unidos, cuyas edades fluctuaban entre 30 y 62 años. Se siguió
a los participantes durante más de una década a fin de identificar los factores de riesgo que favo-
recen la hipertensión y las enfermedades coronarias; sólo se ha perdido de vista a 2% de la pobla-
ción participante, y más de la mitad sigue viva; cabe mencionar que al día de hoy se han evaluado
ya tres generaciones.
* Programa Nacional de Educación sobre Colesterol en Norteamérica.

Con base en el estudio de Framingham se concluyó que comparados con individuos de peso
adecuado, los pacientes obesos presentan el doble de riesgo de padecer problemas cardiacos, y que
reducir el consumo de lípidos, así como mantener el peso y la presión arterial en límites saludables
y el ejercicio regular, suelen reducir el riesgo de enfermedades coronarias e infartos.8,10
El sistema de evaluación de riesgos de Framingham categoriza a los pacientes de la siguiente
manera: 1) alto riesgo (más de 20% de los individuos padecerá alguna enfermedad coronaria
o presentarán eventos recurrentes en los siguientes 10 años); 2) riesgo moderado (de 10 a 20% de
probabilidad), y 3) riesgo bajo (menos de 10%).7
Las variables valoradas como factores de riesgo a 10 años son: edad, promedio de las dos
últimas mediciones de las concentraciones séricas de colesterol total y lipoproteínas de alta den-
sidad (HDL, high density lipoprotein), presión sistólica (promedio de últimas siete mediciones),
tratamiento para la hipertensión y hábitos de tabaquismo (cuando menos en el último mes).6-8 Si
bien se optó por el colesterol total como variable por el número significativo de participantes, la
disminución de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low density lipoprotein) sigue siendo el
objetivo del tratamiento.6
Las tablas de estimación de riesgos de Framingham se utilizan según el siguiente procedimiento:
1) seleccionar el cuadro específico del sexo del paciente, 2) determinar el puntaje para cada varia-
ble, 3) sumar los puntajes totales de cada variable y 4) comparar el resultado final con los valores
de referencia.6,8 Ver cuadros 1-4 y 1-5.
Cuadro 1-4 Estimación de riesgos coronarios de Framingham: varones6-8

HDL Presión sistólica Tratamiento contra Sin tratamiento contra
Edad Puntos Puntos
(mg/100 ml) (mmHg) la hipertensión la hipertensión
20-34 –9 ≥ 60 –1 < 120 0 0
35-39 – 4 50-59 0 120-129 1 0
40-44 0 40-49 1 130-139 2 1
45-49 3 < 40 2 140-159 2 1
50-54 6 ≥ 160 3 2
55-59 8
60-64 10
65-69 11
70-74 12
75-79 13
Colesterol total Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos

(mg/100 ml) 20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
≥ 280 11 8 5 3 1
(Continúa)

(Continuación)
Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos

Cigarrillos
20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años
No fuma 0 0 0 0 0
Fuma 8 5 3 1 1
Puntaje final: Edad + HDL + Presión sistólica +

Colesterol total + Fumar = Puntaje total
Riesgo de enfermedad coronaria Riesgo de enfermedad coronaria

Puntaje final Puntaje final
a 10 años (%) a 10 años (%)
< 0 < 1 11 8
0-4 1 12 10
5-6 2 13 12
7 3 14 16
8 4 15 20
9 5 16 25
10 6 ≥ 17 ≥ 30
*Para la evaluación en línea, consultar el sitio http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp
Cuadro 1-5 Estimación de riesgos coronarios de Framingham: mujeres 6-8

HDL Presión sistólica Tratamiento contra Sin tratamiento contra
Edad Puntos Puntos
(mg/100 ml) (mmHg) la hipertensión la hipertensión
20-34 –7 ≥ 60 –1 < 120 0 0
35-39 –3 50-59 0 120-129 3 1
40-44 0 40-49 1 130-139 4 2
45-49 3 < 40 2 140-159 5 3
50-54 6 ≥ 160 6 4
55-59 8
60-64 10
65-69 12
70-74 14
75-79 16
Colesterol total Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos

(mg/100 ml) 20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1
200-239 8 6 4 2 1
240-279 11 8 5 3 2
≥ 280 13 10 7 4 2
(Continúa)

(Continuación)
Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos

Cigarrillos
20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años
No fuma 0 0 0 0 0
Fuma 9 7 4 2 1
Puntaje final: Edad + HDL + Presión sistólica +

Colesterol total + Fumar = Puntaje total
Puntaje final Riesgo de enfermedad coronaria Puntaje final Riesgo de enfermedad coronaria
a 10 años (%) a 10 años (%)
< 9 < 1 19 8
9-12 1 20 11
13-14 2 21 14
15 3 22 17
16 4 23 22
17 5 24 27
18 6 ≥ 25 ≥ 30
*Para la evaluación en línea, consultar el sitio http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp
Otros autores, como Wilson y colaboradores, han desarrollado algoritmos similares por sexo
que incluyen variables como LDL, diabetes y presión arterial (sistólica/diastólica) para definir el
riesgo de enfermedad coronaria.9
Además de los elementos antes mencionados, resulta indispensable considerar las comorbilida-
des, y entre las complicaciones más comunes de la obesidad se cuentan padecimientos como
diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión, apnea obstructiva del sueño y resistencia a la insulina
o hiperinsulinemia.* Por otra parte, pueden presentarse problemas vesiculares y hepáticos como
colelitiasis, hígado graso o esteatosis hepática no alcohólica, así como afecciones psicológicas del
tipo de depresión y baja autoestima, complicaciones estructurales y degenerativas, como la osteoar-
tritis, y trastornos renales, hormonales y dermatológicos. La obesidad también es un factor de riesgo
de diversos tipos de cáncer (p. ej., mamario, ovárico, endometrial, cervicouterino, pancreático,
prostático, colónico, renal)3,7,10-13 El paciente con obesidad puede padecer una o más de estas com-
plicaciones a la vez, con lo cual aumenta el riesgo de morbimortalidad, de ahí la importancia de la
valoración y el monitoreo correctos a través de indicadores bioquímicos. En el cuadro 1-6 se des-
criben las complicaciones de la obesidad que deben tomarse en cuenta en la valoración clínica
del sujeto.
El siguiente aspecto medular de la evaluación del paciente es la determinación del síndrome
metabólico (SM), que se define como la presencia conjunta de obesidad (con tejido adiposo
acumulado principalmente en el área abdominal), dislipidemia [aterogénica: elevación de triglicé-
ridos y lipoproteína de baja densidad (LDL, low density lipoprotein) y disminución de la lipoproteína
*Es importante aclarar que la American Diabetes Association considera la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia como
un mismo padecimiento, no así la OMS y la International Diabetes Federation, para las cuales son entidades diferenciadas. Ver
el capítulo sobre indicadores bioquímicos.

Cuadro 1-6 Complicaciones de la obesidad3,10,12,14-17

Categorías Complicaciones y comorbilidades de la obesidad
Cardiovascular Dislipidemia, hipertensión, arritmia, insuficiencia cardiaca, muerte súbita,
enfermedad coronaria, hipertrofia de la aurícula izquierda, fibrilación
de las aurículas, insuficiencia vascular periférica
Metabólica Diabetes tipo 2, resistencia a la insulina, síndrome metabólico
Digestiva Colelitiasis, esteatosis hepática no alcohólica que puede convertirse en cirrosis,
reflujo gastroesofágico, gota, problemas renales, incontinencia
Respiratoria Apnea del sueño, disnea, síndrome de Pickwick o de hipoventilación, dificultad
para respirar
Articular o Osteoartritis, dolor de espalda, cadera, rodillas y otras articulaciones
estructural
Hormonal Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina; incremento de la producción
de cortisol y 11-β-hidroxi-deshidrogenasa esteroidea y decremento de la
hormona del crecimiento, la testosterona en los varones, la progesterona
y la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) en las mujeres
Aumento en la producción de andrógeno y conversión de andrógeno
a estrógeno
Psicológica Depresión, autoestima baja, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios
(atracones, bulimia), tristeza, incapacidad de sentir placer, problemas de
sueño
Reproductiva Trastornos hormonales, síndrome de ovario poliquístico, infertilidad, trastornos
menstruales
Neoplásica Cáncer de mama, endometrio, colon, riñón, esófago
SHBG, globulina transportadora de hormonas sexuales ligada a globulina (sex hormone binding globulin).
de alta densidad (HDL, high density lipoprotein)], hipertensión y resistencia a la insulina.3,7,15,18

Reaven y colaboradores definieron por primera vez este conjunto de signos y síntomas como SM
en 1988.15,19 También se le ha llamado síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina.3
El SM aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de mortalidad.3,15 En la figura 1-1 se
explica la relación entre los componentes del síndrome metabólico.
Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia
Dislipidemia: elevación Presión arterial Intolerancia a Lipogénesis

de TG y LDL; elevada la glucosa aumentada
disminución de HDL
Aterosclerosis Hipertensión Diabetes mellitus 2 Obesidad
Síndrome metabólico = alto riesgo

de morbimortalidad
Figura 1-1 Etiología patofisiológica de la resistencia a la insulina y el SM.7

Son varias las definiciones del diagnóstico del SM, pero no se ha llegado a un consenso defini-
tivo. La definición más utilizada es la propuesta por el ATP III (Adult Treatment Panel III ) en
2001, que lo definió como la concurrencia de tres o más de los determinantes descritos en el cua-
dro 1-7.6 En México se ha determinado que la prevalencia del SM es de 26.6%, según los paráme-
tros del ATP III.15
Cuadro 1-7 Diagnóstico clínico del síndrome metabólico (SM)3,6,19-20

Factor de riesgo Parámetro de evaluación
Obesidad abdominal Varones > 102 cm
(circunferencia de la cintura) Mujeres > 88 cm
Triglicéridos ≥ 150 mg/100 ml
Lipoproteínas de alta densidad (HDL) Varones < 40 mg/100 ml
Mujeres < 50 mg/100 ml
Presión arterial ≥ 130/85 mmHg
Glucosa en sangre, en ayuno ≥ 110 mg/100 ml
HDL, lipoproteína de alta densidad (high density lipoprotein); cm, centímetros; mg, miligramos;
ml, mililitros; mmHg, milímetros de mercurio.
En el ATP III se identifican seis componentes del SM relacionados con las enfermedades car-
diovasculares: obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica, hipertensión, resistencia a la insulina
o intolerancia a la glucosa, estado proinflamatorio (por aumento en los niveles de la proteína C
reactiva en la sangre) y estado protrombótico (por aumento de los niveles de fibrinógeno y del
inhibidor del activador del plasminógeno tipo I [PAI-1, plasma plasminogen activator inhibitor]).19,21
También puede haber microalbuminuria, aumento del estrés oxidativo, anomalías de la regulación
autonómica y de la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona.21
Otros factores de riesgo subyacentes serían el sedentarismo y la dieta aterogénica, mientras que
factores de riesgo elevado son tabaquismo (cigarrillos), hipertensión, trastornos de la colesterolemia,
edad avanzada y antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares.19 En el ATP III se
recomienda valorar la probabilidad de una enfermedad coronaria en la siguiente década mediante
el puntaje Framingham ya descrito.19
Otras organizaciones han propuesto definiciones diferentes para el SM, las cuales se describen
en los cuadros 1-8 a 1-12.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el síndrome metabólico, como un trastorno
obligado del metabolismo de la glucosa que genera resistencia a la insulina [p. ej., pacientes con
intolerancia a la glucosa, trastornos de la glucosa en ayuno, diagnóstico de diabetes tipo 2 o nive-
les adecuados de glucosa en ayuno (< 110 mg/100 ml) pero en el cuartil más bajo de captación de
glucosa de una población de referencia, en condiciones de hiperinsulinemia y euglucemia] además
de por lo menos dos de los determinantes descritos en el cuadro 1-8.19-20
La definición de la OMS, creada en 1999, es la más utilizada en Europa, y difiere del criterio
diagnóstico de la NCEP en que el valor de la presión arterial es un poco más elevado y en que el
índice cintura-cadera elevado no es opcional; por otro lado, la OMS incluye entre sus parámetros
a la de microalbuminuria y un trastorno franco del metabolismo de la glucosa.19-20

Cuadro 1-8 Definición alterna del síndrome metabólico generada por la Organización Mundial de la Salud.3,19-20
Índice cintura-cadera Varones > 0.90
Mujeres > 0.85
o IMC > 30 k/m2

Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/100 ml (1.7 mmol/L)
Colesterol de alta densidad (HDL) Varones < 35 mg/100 ml
(0.9 mmol/L)
Mujeres < 39 mg/100 ml
(1.0 mmol/L)
Presión arterial elevada o en tratamiento para hiper- ≥ 140/90 mmHg
tensión
Tasa de excreción urinaria de albúmina > 20 μg/min
Índice albúmina-creatinina ≥ 30 mg/g
Resistencia a la insulina Bajo; 25%
(pinza euglucémica, ver más adelante)
Glucosa en ayuno > 110 mg/100 ml
Tolerancia a la glucosa (2 h) > 140 mg/100 ml
IMC, índice de masa corporal; kg, kilogramos; m2, metros cuadrados; mg, miligramos; ml, mililitros; mmol, milimoles; L, litros; mmHg,
milímetros de mercurio; μg, microgramos; min, minutos; g, gramos.
La Federación Internacional de Diabetes (IDF, International Diabetes Federation) determina

que el diagnóstico de SM debe incluir a la obesidad central, además de 2 o más de los factores
presentados en el cuadro 1-9.
Cuadro 1-9 Definición alterna del síndrome metabólico generada por la Federación Internacional de Diabetes22-23
Obesidad central definida por Revisar valores por grupo étnico en el cuadro
la circunferencia de la cintura 1-10
Triglicéridos séricos elevados ≥ 150 mg/100 ml (1.7 mmol/L)
o en tratamiento específico al respecto
HDL reducido o en tratamiento específico al respecto Varones < 40 mg/100 ml (1.03 mmol/L)
Mujeres < 50 mg/100 ml (1.29 mmol/L)
Presión arterial elevada ≥ 130/85 mmHg
o en tratamiento específico al respecto
Glucosa plasmática elevada en ayuno ≥ 100 mg/100 ml (5.6 mmol/L)*
o diagnóstico previo de diabetes tipo 2
Índice albúmina-creatinina > 30 mg/g
*Si los niveles de glucosa rebasan el parámetro de evaluación, se recomienda realizar una prueba oral de tolerancia a la glucosa,
aunque no es indispensable para determinar el SM.
HDL, lipoproteína de alta densidad [high density lipoprotein]; mg, miligramos; ml, mililitros; mmol, milimoles; L, litros; mmHg, milímetros
de mercurio; g, gramos.

Cuadro 1-10 Valores de circunferencia de cintura por grupo étnico2,22

Grupo étnico o área geográfica Circunferencia de cintura como referencia de la obesidad central
Estadounidenses* Varones > 102 cm
Mujeres > 88 cm
Europeos Varones ≥ 94 cm
Mujeres ≥ 80 cm
Asiáticos del sur** Varones ≥ 90 cm
Mujeres ≥ 80 cm
Chinos Varones ≥ 90 cm
Mujeres ≥ 80 cm
Japoneses*** Varones ≥ 85 cm
Mujeres ≥ 90 cm
Población de América Central Valores recomendados para pobladores de Asia del sur, hasta
y Sudamérica contar con datos específicos del área
Africanos del sur del Sahara Valores recomendados para pobladores europeos, hasta contar
con datos específicos del área
Pobladores del este del Mediterráneo Valores recomendados para pobladores europeos, hasta contar
y área de Medio Oriente (árabes) con datos específicos del área.
*Se siguen utilizando los valores del ATP III.
**Pobladores de China, India y Malasia definida como asiáticos del sur.
***Para la población japonesa también pueden utilizarse los valores referentes a los asiáticos, hasta profundizar en la investigación; cm,
centímetros.
La Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE, American Association of Clinical

Endocrinologists) propone un criterio distinto que parece una combinación de las definiciones del
ATP III y la OMS. Sin embargo, en su definición del diagnóstico de SM, no señala un número
obligatorio ni específico de los factores de riesgo; el diagnóstico se deja al juicio clínico del médico
o el profesional de la salud.19,24 Los parámetros de riesgo descritos por la AACE se describen en el
cuadro 1-11.
El Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR, European Group for the
Study of Insulin Resistance) propuso en 2002 una definición del SM para el paciente no diabético
como alternativa a la propuesta por la OMS, en la cual la diabetes o algún trastorno del metabolismo
de la glucosa era uno de los requisitos.19,25 En su momento, el EGIR lo llamó síndrome de resisten-
cia a la insulina y lo enfocó a la población europea. El marcador obligatorio característico de esta
definición es la hiperinsulinemia, además de cuando menos dos de los siguientes: hiperglucemia,
hipertensión, dislipidemia y obesidad central. Los parámetros se resumen en el cuadro 1-12.
Es frecuente que los pacientes obesos con SM, hipertensión o problemas cardiovasculares
padezcan de apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleeping apnea),14,21,26-27 síndrome que
provoca secuelas neurocognitivas y cardiovasculares importantes.14,27 La OSA se caracteriza por la
interrupción repetida de la respiración durante el sueño a causa del colapso de la faringe, es decir,
por pausas en la respiración de ≥ 10 s asociadas con un evidente esfuerzo para respirar; las frecuen-
tes interrupciones implican que el sueño no sea reparador.14,21,26-27 El término hipopnea obstructiva
se refiere a la disminución, no al cese total de la ventilación durante el sueño, y se relaciona con
menor saturación de oxígeno e interrupción del sueño (< 50%). El índice apnea/hipopnea (AHI,

Cuadro 1-11 Definición alterna del síndrome metabólico generada por la Asociación Americana
de Endocrinología Clínica19,24
Índice de masa corporal (IMC) o ≥ 25 kg/m2
circunferencia de cintura* Varones > 102 cm
Mujeres > 88 cm
Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/100 ml (1.69 mmol/L)
Colesterol de alta densidad (HDL)
Varones < 40 mg/100 ml (1.04 mmol/L)
Mujeres < 50 mg/100 ml (1.29 mmol/L)
Presión arterial ≥ 130/85 mmHg
Tolerancia a la glucosa (75 g) > 140 mg/100 ml
de 2 h (140-200 mg/100 ml)
Glucosa en ayuno Valores entre
110 y 126 mg/100 ml
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2
Hipertensión o enfermedad cardiovascular
Antecedentes de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional
Síndrome de ovario poliquístico
Sedentarismo
Edad avanzada > 40 años
Pertenecer a un grupo étnico de alto riesgo para diabetes tipo 2 Afroamericanos, latinos,
o enfermedad cardiovascular hispanoamericanos, americanos
nativos y asiáticos americanos
Acanthosis nigricans
Esteatosis hepática no alcohólica
*En la población no caucásica el valor de la circunferencia de la cintura se reduciría en 10 a 15%.
kg, kilogramos; m2, metros cuadrados; cm, centímetros; mg, miligramos; ml, mililitros; mmol, milimoles; L, litros; mmHg, milímetros de
mercurio.
Cuadro 1-12 Diagnóstico del SM propuesto por el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina
(EGIR) para pacientes no diabéticos.25
Hiperinsulinemia Concentración de insulina en ayuno por encima del cuartil superior para la
población no diabética*
Hiperglucemia Glucosa plasmática en ayuno ≥ 110 mg/100 ml (6.1 mmol/L) o glucosa en
sangre venosa ≥ 5.6 mmol/L
Hipertensión ≥ 140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión
Dislipidemia Triglicéridos en plasma > 180 mg/100 ml (2 mmol/L), colesterol HDL < 40
mg/100 ml (1 mmol/L) o en tratamiento para dislipidemia
Obesidad central: circunfe- Varones ≥ 94 cm
rencia de la cintura Mujeres ≥ 80 cm
*La población no diabética se define como aquellos pacientes sin diagnóstico médico de diabetes con glucosa plasmática en ayuno de
< 7.0 mmol/L o glucosa sanguínea en ayuno de < 6.1 mmol/L y tolerancia a la glucosa oral de 2 h de < 11.1 mmol/L; mg, miligramos;
ml, mililitros; mmol, milimoles; L, litros; mmHg, milímetros de mercurio; cm, centímetros.

apnea/hipopnea index) se define como el número de apneas e hipopneas por hora de sueño; cuando
es mayor de 5 y se observan síntomas característicos como los mencionados en el cuadro 1-13, el
diagnóstico será de OSA.
Cuadro 1-13 Síntomas y signos de apnea del sueño21,26,28
Síntomas, signos y factores de riesgo*

• Roncar de manera disruptiva, molesta e intermitente
• Apnea atestiguada por un tercero, necesidad de tomar bocanadas de aire y jadeos al despertar
• Somnolencia diurna excesiva
• Obesidad o cuello crecido
• Hipersomnolencia
• Sexo masculino, vía faríngea “abultada u obstruida” (lengua, úvula, adenoides grandes), presión alta,
cefaleas matutinas, disfunción sexual, cambios conductuales (especialmente en niños), insomnio
*Los pacientes menores de 50 años aquejados de OSA corren un riesgo mayor de sufrir consecuencias cardiovasculares, hipertensión y
mortalidad. La apnea que resulta en hipoxemia, hipercapnia y aumento de las catecolaminas favorece la hipertensión.14
Además de la identificación de los síntomas clínicos, hay pruebas de detección de la OSA, como
monitoreo Holter, gasometría arterial (oximetría), electrocardiograma, ecocardiografía y prueba
de polisomnografía,1,14,26 las cuales permiten valorar niveles de oxígeno en la sangre (desaturación),
posición del cuerpo, ondas cerebrales (electroencefalograma), frecuencia respiratoria, actividad
eléctrica de los músculos, movimientos oculares y frecuencia cardiaca. Cabe señalar que el paciente
no debe tomar medicamento alguno para dormir ni consumir bebidas con cafeína o alcohol antes
del examen y tiene que pernoctar en la clínica de estudio del sueño donde se realizará la evalua-
ción.26,28 Por otra parte, conviene aclarar que, en este caso, la labor del nutriólogo es referir al
paciente para el diagnóstico adecuado y oportuno. El tratamiento implica utilizar un aparato que
genere presión positiva continua de aire a través de una mascarilla nasal (CPAP nasal).14,27
Examen físico
El examen físico permite conocer las características generales del paciente, entre otras, los signos
relacionados con el estado de nutrición y sus signos vitales;2 en el caso del paciente con obesidad
es indispensable incluir la medición de la presión arterial, para detectar riesgos de hipertensión y
el síndrome metabólico.
Presión arterial (riesgo de hipertensión)

La recomendación de la Asociación Americana de Cardiología (AHA, American Heart Association)
es mantener la presión arterial por abajo de 120/80 mmHg.25,29 La presión sistólica (PS), represen-
tada por el numerador, es la presión del flujo sanguíneo en las paredes arteriales cuando el corazón
se contrae y forza la salida de la sangre, en tanto que la presión diastólica (PD) es la presión en las
paredes arteriales generada cuando el corazón se relaja, es decir, entre latido y latido; en el valor de
la presión arterial es representada por el denominador.29
En su séptimo reporte (JNC 7, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure), el Programa Nacional de Educación
sobre Presión Alta (National High Blood Pressure Education Program) revela que en pacientes mayores

de 50 años, la PS ≥ 140 mmHg representa un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares

mayor que la PD, a partir de 115/75 mmHg, y con cada incremento de 20/10 mmHg, el riesgo
se duplica; también informa de que a los 55 años, el riesgo de hipertensión en los pacientes
normotensos es de 90%, en tanto que los prehipertensos (120 a 139/80 a 89 mmHg) requieren
de cambios en el estilo de vida para evitar complicaciones e hipertensión;25 como lo habitual es
que el paciente hipertenso sea asintomático, es básico el monitoreo constante. La AHA reco-
mienda iniciar la vigilancia de la presión arterial a los 20 años, cada dos años mientras sea de
< 120/80.30 De acuerdo con la mencionada asociación, los puntos de corte para el diagnóstico
de hipertensión en adultos mayores de 18 años son los descritos en el cuadro 1-14. En el JNC 7
se sugiere que los pacientes con hipertensión en etapa 1 o 2, reciban tratamiento.25
Cuadro 1-14 Categorías de hipertensión definidas por la AHA 25,29,31
Categoría de Sistólica Diastólica

presión arterial (mmHg) (mmHg)
Adecuada < 120 y < 80
Prehipertensión* 120-139 u 80-89
Hipertensión
140-159 o 90-99 Presión elevada
etapa 1
Hipertensión
≥ 160 o ≥ 100 Presión elevada
etapa 2
Crisis ≥ 180 o ≥ 110 Síntomas:
hipertensiva** • Cefalea intensa
• Ansiedad grave
• Hemorragia nasal
• Disnea
*Mediante la prehipertensión se identifica a los pacientes con alto riesgo de desarrollar hipertensión y que requieren de modificaciones
en el estilo de vida.
**Requiere atención médica urgente.
mmHg, milímetros de mercurio.
Para la adecuada medición de la presión arterial se necesita una manga o brazalete, un esfingo-
manómetro y un estetoscopio, o bien, un medidor electrónico. Siempre es importante utilizar la
manga del tamaño adecuado y en posición correcta (sobre la arteria braquial), sentarse con la
espalda recargada, los pies apoyados en el piso y sin cruzar las piernas; el brazo en que se lleva a
cabo la medición se recarga en una superficie plana, a la altura del corazón; las mediciones se deben
tomar a la misma hora del día y en múltiples ocasiones.32
Signos y síntomas
Conociendo las complicaciones más comunes de la obesidad (p. ej., el síndrome metabólico y
sus componentes individuales), es posible detectarlas en la evaluación clínica, por ejemplo, los
signos (identificados por el observador) y síntomas (reportados por el paciente) específicos y
los factores de riesgo de las mismas. En el cuadro 1-15 se mencionan algunas.

Cuadro 1-15 Signos y síntomas relacionados con la obesidad y sus complicaciones

Complicaciones o
Signos y síntomas
comorbilidad en la obesidad
Diabetes mellitus2,7 Polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso, Acanthosis nigricans, irritabi-
lidad, deshidratación, cicatrización deficiente
Dislipidemia2 Xantelasma, arco corneal, xantomas eruptivos, xantomas tendinosos, lipe-
mia de la retina
Osteoartritis33-34 Dolor articular, rigidez por la mañana (≤ 30 min) o durante la actividad de
leve a moderada reducción de la funcionalidad, crepitación ósea (manifes-
tación tardía), restricción del movimiento y alargamiento de los huesos
Hipertensión2,25,29 Suele ser asintomática, pero puede presentarse cefalea (especialmente
durante las crisis), somnolencia, confusión, trastornos visuales, náusea,
vómito, sudoración, ansiedad, palidez, temblores, parestesia, poliuria, dis-
nea durante el ejercicio y estrechamiento en la retina, así como acúfenos
y fosfenos. En ocasiones se observa hemorragia subconjuntival, mareo,
bochorno y pérdida del equilibrio
(Para patrón de referencia, ver cuadro 1-14)
Colelitiasis21,35 (Asintomático en un principio)
Dolor abdominal en la parte superior derecha o media del abdomen (cólico
biliar) con las siguientes características: desaparece o retorna, agudo (tipo
calambre) o sordo, que suele irradiar a la espalda o debajo del omóplato
derecho, minutos después de una comida; fiebre, ictericia, distensión ab-
dominal, heces de color arcilla, náusea y vómito. Es importante tomar en
cuenta que los litos vesiculares se relacionan con dietas hipoenergéticas
estrictas (< 1 000 kcal/día) y pérdida rápida de peso debido a la excesiva
saturación de colesterol en la bilis y a deficiencias en la contracción de la
vesícula biliar; se debe interrogar al paciente sobre estos antecedentes
Esteatosis hepática no Astenia, dolor en el hipocondrio derecho (cuadrante superior derecho), he-
alcohólica36-38 patomegalia, fatiga. En la hepatopatía avanzada: ascitis, esplenomegalia
e ictericia; estigmas cutáneos de hepatopatía (arañas vasculares, eritrosis
palmar, circulación subcutánea abdominal, circulación colateral)
Apnea del sueño3,25,30,32 Ronquido sonoro, molesto e intermitente; interrupciones de la respira-
ción seguidas de jadeo o resoplido y apnea atestiguada por un terce-
ro; somnolencia diurna anormal (incluido quedarse dormido a horas
inapropiadas),despertarse cansado por la mañana, depresión (probable),
problemas de memoria, cefalea matutina, cambios de personalidad, con-
centración deficiente, sueño intranquilo e intermitente, nicturia, insomnio,
cuello crecido, sobre todo en varones, vía faríngea “abultada u obstruida”
(lengua, úvula, adenoides grandes), presión alta, disfunción sexual. Edema
periférico y del tobillo en caso de hipertensión pulmonar
Hipotiroidismo1,12,39 Intolerancia al frío, reducción del índice del metabolismo basal, hipotensión
(pulso lento), disminución de la sudoración, así como de la temperatura
corporal; piel seca y de fácil descamación, engrosamiento subdérmico,
depresión, estreñimiento, letargo, paranoia, palidez, cansancio, som-
nolencia, aumento de peso, cabello seco, quebradizo, así como caída
abundante del mismo, edema de la cara y los párpados, irregularidades
menstruales, bocio posible; mixedema en caso de hipotiroidismo
Problemas psicológicos3,10,40 Depresión, episodios de ansiedad, autoestima baja, preocupación excesiva
por el peso, antecedentes de haber sido blanco de burlas, somatización
Presión intraabdominal3 Incontinencia urinaria, edema de las extremidades inferiores, reflujo gas-
troesofágico, apnea del sueño
(Continúa)

(Continuación)
Complicaciones o
Signos y síntomas
comorbilidad en la obesidad
Problemas hormonales3 La resistencia a la insulina favorece la producción de andrógenos, además
de que en el tejido graso aumenta la conversión de andrógenos a estróge-
nos. Los niveles elevados de andrógenos provocan hirsutismo.
El aumento de los estrógenos provoca problemas de fertilidad y suprime la
ovulación.
Signos dermatológicos1,3,12,20 • Estrías blancuzcas o plateadas (estiramiento de la piel); estrías moradas o
rojizas (síndrome de Cushing)
• Acanthosis nigricans: formación de placas de queratina hiperpigmentadas
(diabetes y resistencia a la insulina)
• Plétora facial con hipertensión (síndrome de Cushing)
• Hirsutismo (hiperandrogenismo o síndrome de Cushing)
• Apéndices cutáneos en cuello y pliegues cutáneos (hiperinsulinismo,
diabetes y obesidad)
• Hiperqueratosis plantar: (en obesidad grave) aumento del grosor de la
piel por fricción y presión excesiva
• Dermatitis, várices, edema: insuficiencia venosa crónica
• Giba dorsal: distribución truncal de la masa grasa con depósito en el área
supraclavicular y de la espina dorsocervical (síndrome de Cushing)
Signos neurológicos1 • Debilidad muscular (hipotiroidismo o síndrome de Cushing)
• Reflejos lentos y fase de relajación retardada en el área del tobillo
(hipotiroidismo)
Climaterio* (porque se Síndrome climatérico: cambios en periodos menstruales, síntomas y signos
asocia con aumento de vasomotores (bochornos), trastornos genitourinarios, insomnio, cambios
peso)31,41 en la piel y el pelo, cambios psicológicos (irritabilidad, ansiedad), aumento
de peso, dolores articulares, retención de líquidos, cefalea, mastalgia
*Algunos factores que propician el síndrome climatérico son nivel sociocultural y escolaridad elevados, población urbana, ingresos
altos, altitud > 2 400 m sobre el nivel del mar (no comprobado) o en zonas cálidas (temperaturas altas), sedentarismo, alimentación
hiperenergética (rica en grasas y proteínas animal), tabaquismo, IMC < 18 (bajo) o > 30 (obesidad), factores psicológicos como
trastornos de la conducta y síndrome de depresión y ansiedad, factores ginecológicos, antecedentes de oligomenorrea, menarquía
tardía, atrofia vaginal, antecedentes de cirugía ovárica, acentuación del síndrome premenstrual en mujeres > 35 años, antecedentes
familiares de síndrome climatérico, trastornos urogenitales, antecedentes de quimioterapia o radioterapia, consumo de medicamentos
que afectan la función ovárica, enfermedades autoinmunitarias (p. ej., tiroideas).31
Equipo, mobiliario y ambientación especiales

para el paciente con obesidad
Para que el paciente obeso se sienta cómodo y bien recibido para la entrevista en el consultorio es nece-
sario contar con el mobiliario y equipo adecuados para sus necesidades. En el cuadro 1-16 se enumeran
algunos elementos de ambientación y equipo indispensables para la consulta del paciente con obesidad.
Entrevista con el paciente obeso

Además de los componentes de la evaluación clínica, el equipo y la ambientación especiales para el
paciente obeso, para el buen manejo y la evolución eficaz del tratamiento es crítico y esencial que la
comunicación sea empática. Desde la perspectiva del paciente, el profesional de la salud, en este caso
el nutriólogo, debe ser compasivo, empático, confiable y abierto, y no mostrar prejuicios.3
Para el tratamiento de la obesidad es indispensable establecer una buena relación desde la
entrevista inicial centrando la consulta en el paciente, quien debe ser considerado como parte activa

Cuadro 1-16 Elementos ambientales y equipo para la consulta del paciente obeso1,3-4
• Asientos sin descansabrazos, resistentes, o sofás firmes y de altura cómoda (no muy bajos)
• Separación entre los asientos de cuando menos 15 a 20 cm
• Mangas para la toma de la presión arterial de tamaño grande (16 cm de ancho para obesidad de leve a
moderada o circunferencia de brazo de 35, 45 cm, y de 20 cm de ancho para obesidad grave o circun-
ferencia de brazo > 45 cm)*
• Batas grandes, de tamaño adecuado para el paciente
• Área reservada para mediciones antropométricas en privado
• Baños amplios, con dispositivos de apoyo
• Acceso satisfactorio desde el estacionamiento (p. ej., rampas)
• Cintas de medir largas (2 m)
• Básculas de plataforma amplia que permitan medir el peso corporal superior a 160 kg (350 libras)
• Banco o escalerilla (para sentarse en la mesa de exploración)
• Escaleras suficientemente amplias
• Cuestionarios, recetas, folletos informativos (p. ej., información que fomente un estilo de vida
saludable)
• Cuadros y revistas seleccionados con criterio, sin mensajes negativos ni encomio de la imagen corporal
deseada por la sociedad
*Se ha sugerido que el ancho y la longitud de la manga debe corresponder a 40 y 80% de la circunferencia del brazo, respectivamente.
cm, centímetros; kg, kilogramos.
del proceso; es necesario trabajar en conjunto y de manera paralela y equilibrada, sin que el nutrió-
logo se ubique en una posición de poder (es decir, una relación en que sólo el nutriólogo opina y
dicta el procedimiento sin que el paciente participe). Tanto el paciente como el nutriólogo parti-
cipan en la toma de decisiones, siendo este último más un colaborador que un instructor, de modo
que las consultas deben ser funcionales, informativas, respetuosas, de apoyo y centradas en el
paciente.3,4,42
El papel tradicional del nutriólogo incluye atender a las preocupaciones del paciente, entablar
una relación confiable, dar consejos y guiar, además de ser un buen apoyo durante el tratamiento.
Y se ha observado que también es indispensable mostrar empatía (habilidad para entender la
situación, la perspectiva y los sentimientos del paciente y comunicarlo) y saber escuchar.3
Con el fin de lograr encuentros empáticos, suele recurrirse a estrategias cognitivas (negociar
prioridades, resolver dudas, ofrecer orientación sobre los alimentos), afectivas (consuelo, expresión
de emociones, apoyo, atención), conductuales (énfasis en el paciente, retroalimentación positiva
sobre los logros, alternativas para lograr los resultados deseados) y sociales (apoyo familiar y equipo
multidisciplinario).3
Una vez establecida la relación entre el paciente y el nutriólogo, identificados los objetivos y
elaborado el diagnóstico nutricio, para planear el tratamiento personalizado, es importante cono-
cer la etapa por la que pasa el paciente, a fin de lograr el mayor éxito posible. El tratamiento implica
la decisión de hacer cambios en la alimentación y, por ende, en el comportamiento y los hábitos
del paciente, de modo que resulta indispensable determinar si el paciente está listo; sería un error
dar por hecho que lo está.
Para guiar la intervención alimentaria y enfocarla a incrementar la motivación del paciente y
mantener el cambio hay varios modelos de cambios conductuales,43 algunos de los cuales se pre-
sentan en el cuadro 1-17; el más utilizado en la intervención nutricia es el Modelo transteórico
(MT), también conocido como Teoría de las etapas de cambio, aunado a la Entrevista motivacio-
nal (motivational interviewing).42

Cuadro 1-17 Modelos de cambio conductual43

Modelos Enfoque del modelo
Autoconfianza Confianza en la propia capacidad de lograr un cambio
(self-efficacy) de comportamiento
Modelo de creencias de la salud El cambio se basa en la percepción y valoración
(Health belief model) del problema de salud (creencias)
Control externo Mayor probabilidad de cambio cuando se cree tener
(Locus of control) el control personal de los eventos de la vida
Modelo transteórico El cambio de conducta se traduce en estar preparado
(Transtheoretical model) para realizarlo; considera etapas de cambio para cada
comportamiento específico
Entrevista motivacional Exploración de la ambivalencia del cambio
(Motivational interviewing) (pros y contras)
Método de cambios conductuales Todo el trabajo se centra en el paciente, es directivo
para la salud Reducción de la resistencia al cambio, negociación
(Health behavior change method) e intercambio de información. El cambio se basa
en la importancia del mismo y la confianza
Modelo transteórico
El Modelo transteórico (MT), también conocido como Modelo de etapas de cambio, engloba
varios conceptos de distintos modelos de cambio de conducta;43 fue desarrollado en 1982 por
Prochaska y DiClemente con el fin de modificar la conducta específica de la adicción al tabaco,
el alcohol y las drogas.42,44 El MT fue el primer modelo que concibió el cambio de comportamiento
como un proceso, no como un evento aislado, y que propuso desarrollar y seleccionar estrategias
eficaces para instaurar un nuevo comportamiento.42-44
En este modelo se presume que en proceso de modificación del comportamiento, el paciente
pasará secuencialmente por cinco etapas motivacionales o niveles de preparación hasta lograr el
cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento.40,42-44 (ver cua-
dro 1-18). Al definir el nivel en que se encuentra el sujeto se pueden planear estrategias específicas
de motivación y aprovechar el tiempo de la consulta de manera más eficiente.44
Cuadro 1-18 Resumen de las etapas de cambio40

Etapa Descripción breve
Precontemplación No se ha identificado el problema ni, por ende, la necesidad
de cambio.
Contemplación Se piensa en cambiar en el futuro cercano (próximos 6 meses);
esta etapa puede durar mucho tiempo.
Preparación Planeación del cambio; la intención se refleja en los siguientes
30 días y se toman decisiones sencillas al respecto.
Acción Implementación de planes específicos; se ha iniciado el cambio,
el cual lleva menos de 6 meses.
Mantenimiento Continúan las medidas para cambiar, han durado más de 6 meses.

Podría pensarse que el proceso de cambio es lineal, sin embargo, se puede “entrar y salir” de
las etapas debido a los avances y las recaídas, de modo que el movimiento es constante (recicla-
miento) entre cada una de ellas.40,42-43 El paciente puede ubicarse en distintas etapas, según el
comportamiento en cuestión.42 Las recaídas son naturales, incluso esperadas, por eso es de suma
importancia la concientización del paciente al respecto, además de la retroalimentación positiva
por los cambios de comportamiento logrados. La autoconfianza debe preservarse lo más posible.
La conciencia de las recaídas también permite generar expectativas realistas.42,44
Debido a los movimientos entre etapas, es necesario determinar con frecuencia en qué etapa se
encuentra el individuo para ajustar la intervención nutricia y personalizarla; los cambios de etapa
permiten que el nutriólogo valore el tratamiento, porque los avances y las recaídas se hacen eviden-
tes. Este movimiento entre etapas del MT se representa gráficamente en la figura 1-2.
Precontemplación
Mantenimiento Contemplación
Entrada al proceso, cambio

de etapa y/o recaídas
Acción Preparación
Figura 1-2 Etapas de cambio del modelo transteórico.
1. precontemplación. En esta etapa, el sujeto no tiene intenciones de cambiar a corto plazo (en
los siguientes seis meses); de hecho, la resistencia al cambio se debe a desconocimiento, nega-
ción, falta de preparación o de motivación (por los intentos fallidos). Por tanto, el objetivo
sería personalizar el riesgo y los beneficios del cambio, crear un ambiente favorable a éste,
valorar los conocimientos y la motivación, profundizar en la información y llevar a la concien-
cia el problema, lo cual implica aceptación empática. Es indispensable elaborar un enunciado
sin prejuicio que relacione la alimentación con el estado de salud actual del paciente.40,42-45
2. Contemplación. El paciente reconoce la necesidad de cambiar, pero hay ambivalencia alterna
entre los pros y los contras del cambio, es decir, que ha identificado la relación entre la alimen-
tación actual y las consecuencias negativas en su salud; sin embargo, persiste la preocupación
de que las ventajas de cambiar no sean mayores el esfuerzo o el costo percibido a corto plazo.
Como todavía se perciben barreras al cambio, el objetivo es aumentar y reforzar la autocon-
fianza y ordenar las prioridades, es necesario enfocarse en explorar las opciones para superar
los obstáculos. Como esta etapa puede ser prolongada, incluso de años, en espera del “momen-
to adecuado” para cambiar, es muy importante aumentar la confianza en la capacidad del
sujeto para adoptar los cambios de comportamiento.40,42-45

3. preparación. En esta etapa, el individuo está convencido de que las ventajas del cambio supe-
ran a las desventajas y se prepara para tomar medidas a corto plazo (en los siguientes 30 días);
se dan los primeros pasos del cambio, como hacer la cita con el nutriólogo o investigar si hay
algún gimnasio cercano. Una vez resuelta la ambivalencia del cambio, es importante hacer
énfasis en el compromiso y preparar un plan de acción específico, así como plantear las metas;
el objetivo radica en iniciar el cambio e identificar las estrategias que llevarán a cambios satis-
factorios.40,42-45
4. acción. Cuando el paciente ha modificado aceptablemente su comportamiento (a partir de
un día hasta seis meses) y lo perpetúa, se dice que ha entrado en la etapa de la acción, y si bien
hay resultados conductuales específicos y fácilmente observables, todavía no se consideran
como permanentes y existe el riesgo de recaída en los primeros 3 a 6 meses. Esta etapa requiere
de mucho apoyo social y entrenamiento de habilidades que favorezcan el cambio, siendo el
objetivo comprometerse con éste, reforzar la decisión y prevenir las recaídas con soluciones
premeditadas.40,42-45
5. Mantenimiento. Se han examinado las conductas no saludables, identificando las opciones
de cambio y mantenido los cambios de comportamiento cuando menos durante seis meses,
además de haberse consolidando las ventajas obtenidas en las etapas previas. El paciente nece-
sita seguir modificando su ambiente para evitar las recaídas, desarrollar la capacidad de resolver
problemas y contar con apoyo social y ambiental. También se deben identificar las estrategias
que han funcionado para mantener el cambio y reforzar la autorretroalimentación, de modo
de reforzar el mantenimiento y evitar las recaídas.40,42-45
Se ha subrayado la importancia de identificar la etapa de cambio de algún comportamiento
específico, así como de valorar si está preparado para cambiar y tiene la suficiente confianza. Para
ubicar al paciente en alguna de las fases de cambio, los nutriólogos pueden apoyarse en la escala de
valoración de la disposición al cambio.42 Para ello, se pide al paciente que indique el número de la
escala que refleja su nivel de preparación (estar listo) y de confianza preguntando, por ejemplo, 1)
en una escala del 0 al 10, ¿qué tan importante es para usted cambiar este comportamiento? (men-
cionar la conducta o el hábito); 2) ¿qué tendría que pasar para que se ubicara en los números más
altos de la escala? (para definir las barreras); 3) en una escala del 0 al 10, ¿qué tan preparado está o
qué tanta confianza tiene en usted mismo para realizar el cambio?42 La escala de preparación se re-
presenta en la figura 1-3.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 1-3 Escala de preparación del paciente para cambiar comportamientos.
La interpretación de los resultados en la escala sería como sigue: de 0 a 3 puntos: no hay inten-
ción de cambio, el paciente se encuentra en la etapa de precontemplación; de 4 a 6: el paciente
está en la etapa de contemplación o la de preparación; de 7 a 10: ya está listo para el cambio, y se
encuentra en la fase de acción o mantenimiento.40,42

Entrevista motivacional
Cuando mengua la motivación, sobrevienen las recaídas, por eso, como la Entrevista motivacional
(EM) se enfoca en estrategias que impulsan al paciente a incrementar el compromiso y llevar a
cabo el cambio conductual, complementa al MT.43 El primero en describir la EM fue Miller, en
1983. Más tarde, en 1991, Miller y Rollnick desarrollaron estrategias de aplicación clínica que
desde entonces constituyen una herramienta práctica para motivar al paciente a hacer cambios en
su estilo de vida y sus hábitos.40,42
Como el nutriólogo es directo y centra su intervención en el paciente, llega a ser un elemento
básico de motivación y sus estrategias al respecto son especialmente útiles en las etapas previas a la
acción, sobre todo para resolver la ambivalencia ante el cambio.40,42-43
La intención de la EM sería que ante la mayor motivación del individuo, el deseo de cambio
surja de él mismo, no de una sugerencia del nutriólogo, y si bien esta estrategia implica que ambos
trabajen conjuntamente, se enfoca en el paciente y en la identificación de sus objetivos.42
Los principios básicos de la EM se presentan en el cuadro 1-19.
Cuadro 1-19 Principios básicos de la Entrevista motivacional40,42-43

1. Expresar empatía para favorecer el cambio y evitar la resistencia; implica escuchar y reflexionar.
2. Promover la discrepancia para crea conciencia entre el comportamiento y los objetivos de cambio;
induce incomodidad y lleva a optar por el cambio. (Ejemplo: establecer pros y contras del sobrepeso
actual.)
3. Evitar que crezca la resistencia al cambio. El nutriólogo no debe juzgar, discutir, tratar de convencer ni
invalidar los sentimientos del sujeto (p. ej., “no debe sentirse triste” o “no es nada difícil tomar la deci-
sión de cambiar”, etc.), pero tiene que recalcar que es este último el responsable de tomar la decisión
de cambiar.
Manifestaciones de resistencia al cambio del paciente: estar a la defensiva, negar, discutir, poner
pretextos, evitar tocar el tema de la problemática actual, etcétera.
4. Aceptar e identificar la resistencia. La ambivalencia y la renuencia al cambio son normales y predeci-
bles. El ambiente de la consulta debe ser cómodo y permitir que el sujeto exprese su temor al cambio
sin sentirse presionado ni juzgado.
5. Retroalimentar la autoconfianza. La convicción de que el paciente puede lograr el cambio incrementa
la motivación y la esperanza de que el cambio es posible.
Por otra parte, se deben propiciar factores de motivación como consecuencias del comportamiento,
autoconfianza, libertad en la toma de las propias decisiones, autoanálisis, apoyo social, sentido
de aceptación, reconocimiento de las discrepancias entre la situación actual y el estado de
salud deseado, aclaración de dudas, etcétera.
Son tres las estrategias específicas que suelen aplicarse en la EM: 1) escucha reflexiva; 2) enun-
ciados de automotivación, y 3) preguntas abiertas que lleven a enunciados de automotivación
(cuadro 1-20).
Cabe subrayar que el estudio y la valoración clínico-nutricia del paciente con obesidad representa
el punto de partida para la determinación de una intervención nutricia exitosa, pues la información
obtenida permitirá conocer detalladamente aspectos de la salud y las enfermedades, así como su
estilo de vida. No debe olvidarse que la relación de empatía y respeto que se establece entre nutrió-
logo y paciente influye en gran medida en el éxito o el fracaso de la intervención subsiguiente.

Cuadro 1-20 Estrategias específicas de la entrevista motivacional43

Estrategia Conceptos básicos
1. Escucha reflexiva Escuchar atentamente y reflejar el mensaje del paciente (parafrasear)
para motivarlo a que siga expresándose y crear un ambiente de
autoexploración relacionado con la ambivalencia ante el cambio
2. Enunciados de automo- El objetivo es resolver la ambivalencia y dar al paciente la oportunidad
tivación de expresar sus argumentos para el cambio. Hay cuatro categorías:
• Enunciados cognitivos: reconocimiento del problema
• Enunciados cognitivos: optimismo y confianza en que se logrará
el cambio
• Enunciados afectivos: expresión de preocupación
• Enunciados conductuales: intención de lograr el cambio
3. Preguntas abiertas para El enfoque de las preguntas debe denotar curiosidad, respeto e interés
provocar enunciados genuino. Ejemplos de preguntas abiertas: sobre los pros y contras de
ambivalentes los hábitos alimentarios vigentes o las consecuencias extremas del
comportamiento (¿qué le preocupa más?); sobre la percepción del futuro,
una vez alcanzada la meta, sobre las prioridades del paciente, su reacción
ante los resultados de la evaluación nutricia, etcétera
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Evaluación de la alimentación del Capítulo 2
paciente con sobrepeso y obesidad
Karime Haua Navarro
En el proceso de evaluación nutricia del paciente obeso, la dieta es de particular importancia por-
que equivale a la mitad de la ecuación del balance energético positivo (ingesta mayor a gasto) que,
en términos generales, es la causa de la obesidad. Sin embargo, es pertinente aclarar que la evalua-
ción de la dieta de los sujetos obesos no se limita a la cuantificación de la ingesta energética, pues
más allá de las kilocalorías es muy importante el consumo de ciertos nutrimentos porque se rela-
cionan con las comorbilidades de la obesidad.
Para valorar la dieta en la obesidad se utilizan los mismos métodos que para la población gene-
ral, entre otros, registro de alimentos, cuestionarios de frecuencia y recordatorio de 24 h, pero con
ciertas adecuaciones para los pacientes con sobrepeso y obesidad. A continuación se describen los
métodos antes señalados, así como la forma de aplicarlos, y las características y deficiencias de cada
uno.1
1. Recordatorio de 24 h. Este método cuantitativo consiste en explorar el consumo de alimentos y
bebidas en las 24 h previas a la entrevista. El proceso descriptivo puede empezar con la comida
más próxima al momento del reporte, dependiendo de la hora de la entrevista, y en secuencia
retrospectiva, explorar el resto de las comidas; o bien, iniciar con la primera comida del día pre-
vio y explorar siguiendo una secuencia temporal natural, hasta la última. Para algunas personas
funciona mejor una de estas dos estrategias, porque facilita que el paciente recuerde lo consumido.
Mientras más detallada sea la descripción de las cantidades, más confiable será la cuantificación
de la energía, por eso se recomienda usar réplicas físicas o fotográficas de alimentos, así como
tazas, cucharas y platos, para la descripción de las porciones.2 El Departamento de Agricultura
de Estados Unidos (USDA, US Department of Agriculture) adoptó la versión tradicional de este
método con resultados muy favorables en términos de la capacidad cuantitativa del mismo. Esta
adaptación del método de recordatorio de 24 h, llamada recordatorio de 24 h de pasos múltiples,
implica aplicarlo de acuerdo con una metodología en etapas muy específica, que reduce el ries-
go de olvidar u omitir alimentos y bebidas (cuadro 2-1).3 Debe tenerse en cuenta que con el
método del recordatorio de 24 h sólo se valora la dieta actual o reciente, pero si lo que se pretende
valorar es el consumo habitual, no es éste el método de elección, a menos que se repita con fre-
cuencia y se obtenga un promedio de consumo.
2. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA). Estos cuestionarios están confor-
mados por una lista de alimentos con opciones sobre la frecuencia con que se consumen
26

Capítulo 2. Evaluación de la alimentación del paciente con sobrepeso y obesidad 27
Cuadro 2-1 Etapas del recordatorio de 24 h de pasos múltiples

Lista rápida • Relato continuo de todos los alimentos y bebidas consumidos en las 24 h previas.
• El reporte no es detallado, sólo se mencionan los nombres de los alimentos.
Alimentos olvidados • Indagar sobre posibles alimentos y bebidas olvidados a partir de un listado de
nueve categorías de alimentos/bebidas, que incluyen bebidas alcohólicas y no
alcohólicas, botanas, etcétera.
• Los alimentos olvidados se incorporan a la lista rápida para su posterior detalle.
Ocasión • Pedir al paciente que nombre el momento en el que consumió el alimento, usando
sus propios términos (desayuno, comida, cena, almuerzo, merienda, lunch, café,
antojo, etcétera.)
Ciclo detallado • A partir de la lista rápida, detallar los alimentos referidos indagando sobre
preparaciones, ingredientes, marcas y cantidades.
Revisión final • Revisar en orden todo lo mencionado por el paciente, con el fin de detectar
omisiones sobre alimentos o bebidas, o bien, sobre las características de éstos.
(cuadro 2-2); los alimentos seleccionados que la forman depende de las características nutri-
mentales o dietéticas que se quiera explorar, es decir, si el objetivo es explorar el consumo de
colesterol, los alimentos incluidos deberán ser buenas fuentes de este nutrimento. Además,
deberá diseñarse para la población en que se pretende aplicar, considerando las características
culturales de los hábitos de alimentación, así como la disponibilidad de alimentos en la región.
El cuestionario puede aplicarlo un entrevistador o bien, el paciente lo responde por sí mismo,
pero en ambos casos, las instrucciones deben ser muy claras; se debe explicar que lo reportado
se refiere al consumo habitual, no al reciente. Por ejemplo, se usan frases como: “en el último
año, ¿con qué frecuencia consumió…?” Por otra parte, se debe hacer énfasis en la diferencia
entre la opción de respuesta “nunca” y “ocasionalmente”, y reservar la primera para los alimen-
Cuadro 2-2 Extracto de formato de un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos

Nunca Ocasional Una vez Una vez Una 2-3 veces 4-6 veces Una vez Más de
al mes c/15 días vez a la a la a la al día una vez
semana semana semana al día
Ciruela
Kiwi
Mamey
Manzana
Melón
Naranja
Papaya
Pasitas
Pera
Plátano
Sandía
Uvas

tos que no se consumen; por ejemplo, porque no están disponibles en la región, por restric-
ciones culturales o contraindicaciones médicas. Por otra parte, el consumo de un alimento es
“ocasional” cuando se come de manera esporádica y con menos frecuencia que la siguiente
opción, por ejemplo, “una vez al mes”. Hay CFCA cuantitativos, semicuantitativos y cualita-
tivos, según como se expresen las porciones (cuadro 2-3). Siempre debe tenerse en cuenta que
los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos tienen implicaciones culturales, por
eso no es posible aplicarlos en forma generalizada y sólo deben usarse en las poblaciones para
las que se diseñaron y para los fines diagnósticos respectivos. Esta herramienta es el método de
referencia para valorar la dieta habitual de la persona y para hacer asociaciones epidemiológicas
entre factores dietéticos y de salud.
Cuadro 2-3 Diferencias entre los CFCA cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos

Cualitativo
Alimento Frecuencia
Nunca Ocasional Una vez Una vez Una 2-3 ve- 4-6 ve- Una vez Más de
al mes c / 15 vez a la ces a la ces a la al día una vez
días semana semana semana al día
Leche
Semicuantitativo
Alimento Frecuencia
Nunca Ocasional Una vez Una vez Una 2-3 ve- 4-6 ve- Una vez Más de
al mes c/ 15 vez a la ces a la ces a la al día una vez
días semana semana semana al día
250 ml
de leche*
*Porción estándar
Cuantitativo
Frecuencia
habitualmente
consumida
Alimento
Cantidad
Nunca Ocasional Una Una vez Una 2-3 ve- 4-6 ve- Una Más
vez al c / 15 vez a la ces a la ces a la vez de una
mes días semana semana semana al vez al
día día
Leche
3. Diarios o registros de alimentos. Este método consiste en pedir al paciente que consigne por
escrito todos los alimentos y bebidas que ingiera durante un número determinado de días, que
suelen ser cuando menos tres, incluidos días laborables y de fin de semana. El detalle cuanti-
tativo de la recolección de datos dependerá de los fines para los cuales se solicita la información.
Si lo que se desea es conocer con precisión las cantidades de alimentos y bebidas consumidas
con objeto de cuantificar energía y nutrimentos, el paciente incluso puede apoyarse en herra-
mientas de medición, como báscula, tazas y cucharas medidoras. Sin embargo, no sólo es
importante la información cuantitativa obtenida con este instrumento, pues también arroja

muchos datos sobre hábitos de alimentación, como horarios, número de comidas, lugares
donde se come, preparaciones más comunes. El diseño clásico de este instrumento incluye un
espacio para anotar momento y hora y otro para lo consumido, pero puede modificarse para
conocer detalles sobre algún alimento o nutrimento en particular, o incluso, sentimientos
o percepciones (cuadro 2-4). Cabe mencionar que el registro de alimentos no sólo es útil como
herramienta de valoración de la dieta, también puede usarse como estrategia de automonitoreo
para favorecer el apego a la prescripción alimentaria.
Cuadro 2-4 Diarios de alimentos

Diario de alimentos clásico
Momento (hora) Alimentos y bebidas consumidas (cantidades, tipos y preparaciones)
Diario de alimentos adaptado para un alimento o nutrimento

Uso de grasas y aceites:
Cantidad: Tipo:
Cantidad: Tipo:
Cantidad: Tipo:
Uso de grasas y aceites:
Cantidad: Tipo:
Cantidad: Tipo:
Cantidad: Tipo:
(Continúa)

(Continuación)
Diario de alimentos adaptado para otra información
Señale nivel de hambre y apetito al inicio de esta comida: 0 (no apetito),
5 (“más que satisfecho”)
0 1 2 3 4 5
Alimentos y bebidas consumidos:
Señale el nivel de hambre y apetito al término de esta comida:

0 1 2 3 4 5
4. Descripción de la dieta habitual. Se pregunta al paciente qué alimentos y bebidas son caracte-
rísticos de su dieta habitual con frases como: “¿qué toma regularmente en el desayuno?”, o
bien, los alimentos que con mayor frecuencia se eligen en cada comida. Aunque este método
es más bien cualitativo, se puede obtener una estimación aproximada del consumo habitual
con el detalle de las cantidades que se consumen habitualmente. Es de suma importancia
explorar algunos rasgos de calidad en la selección de alimentos, como forma de prepararlos y
si se agrega azúcar o sal.
Además de obtenerse información para la evaluación dietética, con este método se pueden
sentar las bases del diseño del plan de alimentación porque es una descripción de los hábitos
del paciente. Es deseable que el plan se acerque lo más posible a esta descripción del consumo
habitual con sólo modificaciones pertinentes, pero sin cambios muy drásticos para no poner
en riesgo el apego al tratamiento dietético.
Los métodos antes descritos pueden aplicarse en su forma tradicional, o bien, mezclarse o
modificarse para adaptarlos a los requerimientos de evaluación de cada paciente.
Evaluación cuantitativa de la dieta

Una vez reunida la información sobre la dieta, se procede a estimar las kilocalorías que se consumen
y la cantidad de algunos nutrimentos de interés particular para el paciente obeso.
La cuantificación puede hacerse con tablas de valores nutrimentales y algún software o con una
estimación aproximada mediante el sistema de intercambio de alimentos.4,5 En cualquier caso, lo

cuantificado se compara con los requerimientos teóricos del paciente, que siempre son individua-
lizados.
Para el cálculo de las necesidades energéticas del paciente con obesidad, la evidencia señala que
la ecuación que con mayor frecuencia resulta en predicciones adecuadas* del gasto energético en
reposo (GER) es la propuesta por Mifflin-St Jeor (1990);6,7 de hecho, la Asociación Americana de
Dietética sugiere utilizarla para la atención del paciente obeso.
Mifflin
Mujer:
GER (kcal) = [9.99 × peso (kg)] + [6.25 × talla (cm)] − [4.92 × edad (años)] − 161
Varón:
GER (kcal) = [9.99 × peso (kg)] + [6.25 × talla (cm)] − [4.92 × edad (años)] + 5
Esta recomendación parte de una revisión de 38 artículos en que se comparaban estimaciones
por ecuaciones predictivas del gasto energético vs calorimetría indirecta, con una rigurosa revisión
de la calidad de los datos.7 Sin embargo, en observaciones publicadas e inéditas de los autores
de este texto y otros, se informa de que en poblaciones particulares pueden funcionar mejor
otras ecuaciones, inclusive la de Harris Benedict.8,9 En un artículo de validación de 12 ecuacio-
nes en una población estadounidense de sujetos obesos, Heshka y colaboradores encontraron
predicciones adecuadas del gasto energético con las ecuaciones de Robertson/Reid (1952) y de
Fletcher (1951).8,10,11
Es importante tomar en cuenta que la ecuación de Mifflin-St Jeor sólo ofrece estimaciones
sobre el gasto energético en reposo (GER), de ahí que para conocer el gasto energético total, habrá
que sumar el efecto termogénico de los alimentos (por convención, 10% del GER) y el gasto por
actividad física, usando factores de actividad. Ciertos autores han incluido el ETA en los factores
de actividad, de modo que ya no es necesario sumarlo (cuadro 2-4).
Al comparar lo consumido (evaluación dietética) con lo requerido (según cálculo con ecuación
de Mifflin más efecto termogénico de alimentos y actividad física), se debe conocer la adecuación
energética de la dieta, calculando un porcentaje, a partir del cual podrá determinarse si la dieta es
hiperenergética, hipoenergética o isoenergética (cuadro 2-5).
Una vez que se conocen las kilocalorías consumidas, se valora si provienen en proporciones
adecuadas de hidratos de carbono, proteínas y lípidos; las proporciones recomendadas varían según
la referencia (cuadro 2-6), aunque en el ámbito mundial, la OMS recomienda que los hidratos de
carbono aporten entre 55 y 75% de las kilocalorías; las proteínas, de 10 al 15%, y los lípidos,
no más del 30%.12 Para el cálculo de la distribución de la energía, conviene recordar que según los
factores de Atwater, se establece que un gramo de hidratos de carbono o de proteínas aporta 4 kcal,
en tanto los lípidos aportan 9. Es importante señalar que el concepto de “equilibrio” en la dieta
hace referencia a la adecuada distribución de la energía.13 En el cuadro 2-7 se incluye un ejemplo
de ello.
Por otra parte, también es necesario valorar el consumo de otros nutrimentos de interés particu-
lar para el paciente con obesidad, dada su relación con comorbilidades, tal es el caso de la fibra, el
tipo de lípidos y el consumo de sodio (cuadro 2-8).
*Se considera que una buena predicción es aquélla que no difiere en ± 10% del gasto medido por calorimetría.

Cuadro 2-5. Factores de intensidad de actividad física con ETA incluido (RDA)1
Mujeres Hombres
Muy ligera GER × 1.3 Muy ligera GER × 1.3

Ligera GER × 1.5 Ligera GER × 1.6
Moderada GER × 1.6 Moderada GER × 1.7
Pesada GER × 1.9 Pesada GER × 2.1
Excepcional GER × 2.2 Excepcional GER × 2.4
Clasificación de la actividad física:

• Muy ligera: personas sedentarias que realizan el mínimo de actividad todo el tiempo, como
ver televisión, leer, etcétera.
• Ligera: la mayoría de las personas que trabajan en oficinas y amas de casa que no cuenten con artículos
de aseo eléctricos. Se incluyen 8 h de sueño y 12 de estar sentado o de pie; 3 h de actividad leve
y una de actividad moderada.
• Moderada: personas que trabajan en industria eléctrica, carpintería y construcción; trabajadores del
campo, amas de casa que no cuentan con artículos de aseo eléctricos, estudiantes, dependientes
de almacén, soldados sin servicio activo y mecánicos.
• Pesada: deportistas y bailarines de tiempo completo, trabajadores del campo que no cuentan con
máquinas, soldados en servicio, herreros y algunos mineros.
• Excepcional: trabajadores forestales, leñadores, mujeres obreras que se dediquen a la excavación
manual, mineros y obreros de la construcción pesada.
Cuadro 2-6 Cálculo de la adecuación energética de la dieta
Cálculo Interpretación
>110% → Dieta hiperenergética = Balance energético positivo

Porcentaje de adecuación:
kcal consumidas × 100 90-100% → Dieta isoenergética
kcal requeridas <90% → Dieta hipoenergética = Balance energético negativo
Cuadro 2-7 Recomendaciones para la distribución de energía (proporción del total de kilocalorías)
Macronutrimento OMS Recomendación Recomendación Estados Consenso atención
mexicana Unidos y Canadá dislipidemias EU (ATPIII)
Hidratos de carbono 55-75% 55-63% 45-65% 50-60%
Proteínas 10-15% 12-15%* 10-35% ~15%
Lípidos 15-30% 25-30% 20-35% 25-35%
* No más de un tercio de las proteínas deberán ser de origen animal.
Evaluación cualitativa de la dieta

El abordaje tradicional de la evaluación de la dieta en estudios en que se relacionan fenómenos de
salud con alimentación, se enfoca casi exclusivamente en la valoración del efecto de nutrimentos
aislados. Sin embargo, nutrimentos y alimentos se consumen juntos y conforman la dieta; sus

Cuadro 2-8 Cálculo de los porcentajes del valor energético total de la dieta (distribución de la dieta)
El cálculo de la “distribución de la dieta” se traduce en la estimación del valor energético

total (% VET), esto es, proporción en que la energía total de la dieta (kcal) proviene de los diferentes
macronutrimentos energéticos (HC, Prot, Líp). Con estos datos se puede definir si la dieta es o no equilibrada
PASOS
1. Identificar los gramos consumidos de cada macronutrimento

Ejemplo:
HC = 455 g; Prot = 55 g; Líp = 41 g
2. Convertir gramos a kcal

Ejemplo:
HC: 1 g HC = 4 kcal
1 g - 4 kcal
455 - ¿?
(455 × 4) / 1 = 1 820 kcal
Que es igual a: 455 × 4 = 1 820 kcal
Prot: 1 g Prot = 4 kcal
55 × 4 = 220 kcal
Líp: 1 g Líp = 9 kcal
41 × 9 = 369 kcal
3. Calcular el total de kcal

Ejemplo:
1 820 + 220 + 369 = 2 409 kcal
4. Calcular % VET**
Ejemplo:
HC_
2 409 kcal = 100%
1 820 kcal = ¿?
(1 820 × 100) / 2 409 = 75.55%
Prot_
(220 × 100) / 2 409 = 9.13%
Líp_
(369 × 100) / 2 409 = 15.31%
** Verificar que los cálculos sean correctos sumando los %VET, el resultado debe ser ~100% = 75.55 + 9.13
+ 15.31 = 99.99%.
efectos se combinan para potenciarse o atenuarse mutuamente. Por ello, estos efectos combinados
sólo pueden detectarse cuando se observan conjuntamente los patrones alimentarios.
Es mayor la compatibilidad de este enfoque con el abordaje terapéutico, ya que las recomenda-
ciones apuntan a múltiples modificaciones del consumo de alimentos con el fin de cambiar el patrón
alimentario.14
En estudios en que se identifican los patrones alimentarios nocivos, se encuentran relaciones entre
éstos y varios indicadores de riesgo cardiovascular y de comorbilidades de la obesidad. Fung et al.,
informan de un patrón dietético que denominan “patrón occidental” formado por alimentos como
aderezos para ensalada, carnes rojas o procesadas, huevos, lácteos enteros, mantequilla, café, cerveza,
sal agregada, mayonesa, papas fritas, cereales refinados, sopas cremosas, licor, pizza, botanas, patrón
que, a su vez, se asocia inversamente con el consumo de fruta (entera o en jugos), harinas integrales

y cereales para el desayuno. Puntajes altos de este patrón occidental se relacionan con incrementos
en los valores de homocisteína, proteína C-reactiva, leptina y fibrinógeno, de reducción de folatos.14
La lógica del estudio de los patrones alimentarios puede trasladarse a la valoración dietética en
el ámbito clínico para analizar la información sobre la dieta de los pacientes que va más allá de la
cuantificación de kilocalorías o gramos de nutrimentos, de modo de hacer cambios específicos en
el consumo de algunos alimentos. Esta información incluye datos como:
• Tipo de pan: integral o blanco
• Tipo lácteos: enteros o descremados
• Tipo de edulcorantes: azúcar o edulcorantes sin calorías
• Tipo de embutidos: cerdo o pavo
• Tipo de bebidas carbonatadas: regulares o sin calorías
• Tipo de café: regular o descafeinado
• Preparaciones de alimentos: asado, horneado, capeado, frito, empapelado, hervido, etcétera.
• Horarios de comida, horas de ayuno y periodos interprandiales
• Preferencias y aversiones a alimentos
• Calidad de las colaciones
• Variedad de la dieta
• Inclusión de todos los grupos de alimentos en las comidas principales (dieta completa)
• Mitos en torno al consumo de ciertos alimentos
Subestimación en el reporte del consumo

de pacientes obesos
Son múltiples las evidencias de que, con cierta frecuencia, el paciente obeso subestima la cantidad
de alimentos o bebidas consumidos que reporta.15-17 Nielsen y colaboradores hacen referencia a
que índices de masa corporal (IMC) que apuntan a obesidad, ya sea actuales o pasados, se relacio-
nan positivamente con subestimaciones.13
En el mismo sentido, se ha observado que este tipo de informes difiere según el tipo de alimen-
tos: se omiten más los refrigerios y alimentos ricos en hidratos de carbono. Se ha informado
también que las subestimaciones inciden más en la energía total que en las proteínas.16
Hay diversas estrategias para valorar la subestimación en el reporte dietético, las cuales difieren
en cuanto a grado de complejidad. A continuación se describen cuatro de uso frecuente:18
1. Comparaciones entre la ingesta energética autorreportada y la energía que el sujeto tiene que
consumir para mantener el peso corporal vigente.
2. Comparaciones entre el consumo de nitrógeno (a partir de proteínas) y la excreción de nitró-
geno urinario en 24 h.
3. Comparaciones entre el reporte de consumo de energía y el gasto energético medido por agua
doblemente marcada.
4. Goldberg, Black y su equipo desarrollaron el llamado “punto de corte de Goldberg”, para el
cual se compara el promedio del reporte energético expresado como múltiplo de la tasa meta-
bólica en reposo estimado con ecuaciones predictivas del gasto energético. La determinación
de la tasa metabólica en reposo (GER) se propuso con las ecuaciones de Shoefield (1985) y
con los factores de actividad física de la OMS (PAL) correspondientes a actividad física ligera

(1.556 × GER). Otros autores han adaptado esta propuesta modificando la forma de calcular
el GER y el nivel de actividad física elegido, utilizando para ello ecuaciones distintas a las de
Shoefield, así como factores de actividad física diferentes de los de la OMS.
A pesar de la evidencia respecto de la subestimación en el reporte por estos pacientes, es muy
importante reiterar que no siempre el sujeto “miente” en cuanto a su consumo de alimentos, y no
se debe pasar por alto que en ocasiones se trata de sujetos cuyo consumo energético ha sido restrictivo
durante años o incluso durante toda su vida adulta, aspecto que determina una marcada disminución
del metabolismo en reposo, evidente cuando se practica una medición por calorimetría indirecta.
Por otra parte, la proporción de masa grasa y muscular en el paciente con obesidad determina
un gasto energético menor que en pacientes considerados como “magros”. Esta última considera-
ción ha sido retomada por Mifflin-St Jeor con la ecuación predictiva a partir de mediciones en
pacientes con exceso de grasa vs individuos magros.
Finalmente, vale la pena resaltar que además de que la evaluación aporta evidencias de que la dieta
de los sujetos obesos presenta desviaciones y excesos, permite identificar los rasgos de la alimentación
que deben ser modificados a través del plan de alimentación o de la intervención nutricia, sea cual sea.
Es imperativo modificar el enfoque común, en el que la evaluación y la atención nutricional
prácticamente están enfocadas a las kilocalorías, estimando el consumo sólo con fines restrictivos.
En este sentido, la valoración de la dieta del sujeto obeso también debe dar pautas para la modifi-
cación de rasgos cualitativos, como tipo de preparación, elección de alimentos, tamaño de las
porciones, percepción de apetito/saciedad, horarios, etc., todos ellos elementos que permitirán al
paciente apegarse de mejor manera al plan de alimentación prescrito (cuadro 2.9).
Cuadro 2-9 Recomendación de consumo de nutrimentos relacionado con el desarrollo de comorbilidades

de la obesidad
Nutrimento Consumo recomendado
Grasas saturadas19 Menos de 7% del total de kcal
Grasas poliinsaturadas19 Hasta 10% del total de kcal
Grasas monoinsaturadas19 Hasta 20% del total de kcal
Colesterol19
Menos de 200 mg/día
Fibra19 20-30 g/día
Recomendación para México:20 26-30 g/día
Sodio21 No más de 2.4 g/día (igual a 6 g de NaCl)
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3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson
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para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. Diario Oficial de la Federación,
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2009.
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20. World Health Organization (WHO). World Health Organization Global strategy on diet, physical
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Evaluación antropométrica del Capítulo 3
paciente con sobrepeso y obesidad
Patricia Inda Icaza
Cuando se habla de las implicaciones de salud y sociales del sobrepeso y la obesidad, invariablemente
se abren interrogantes sobre el peso, la composición y la imagen corporal,1 parámetros que se
medirán con indicadores antropométricos que, a su vez, son un buen indicador para dar seguimiento
a los efectos de una intervención nutricia.2
La antropometría tiene como fin cuantificar la cantidad y la distribución de los componentes
nutrimentales que conforman el peso corporal del individuo, es decir, es la técnica que permite no
sólo delimitar las dimensiones físicas del individuo, sino también conocer su composición corporal,
aspecto básico relacionado con la utilización de los nutrimentos en el organismo;2 por ello, la antro-
pometría es el método por elección para estimar la composición corporal en el ambiente clínico.1
Pero a pesar de su utilidad clínica, resulta importante reconocer que en el paciente con obesidad
suelen observarse emociones relacionadas con la imagen corporal y le resulta difícil aceptar que se
le mida o pese; por ello, se le debe explicar la importancia de las mediciones para dar seguimiento
a los cambios que se presenten, además de llevar a cabo esas mediciones en privado.3
Efectivamente, las mediciones antropométricas constituyen importantes indicadores para la
evaluación inicial y el seguimiento del paciente, ya que permiten valorar la eficacia de la terapia
establecida. De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Dietética y los
Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos,4,5 se establece que el índice de masa corporal
(IMC) y la circunferencia de la cintura (Cc) son los métodos recomendables para clasificar el
sobrepeso y la obesidad, estimar los riesgos de enfermedad e identificar la opción de tratamiento,
dada la gran correlación con la masa grasa del sujeto y el riesgo de enfermedad.
Las mediciones recomendadas para el paciente obeso se indican en el cuadro 3-1. A continuación
se incluyen observaciones puntuales sobre las mediciones del paciente obeso; por otra parte, se hace
hincapié en las técnicas que no se modifican respecto de lo indicado para individuos no obesos: estatura,
ancho de codo y circunferencia de brazo, derivadas del protocolo de medición establecido por Lohman.6
Cuadro 3-1 Mediciones antropométricas

Estatura
Peso
Ancho de codo
Circunferencias: brazo, cintura, abdomen, cadera y cuello
Diámetro sagital
Pliegues cutáneos: tricipital, bicipital, subescapular, suprailiaco
37

Peso
Para el peso, asegurarse de contar con una báscula con capacidad de más de 160 kg, ya que podría
resultar intimidante para el paciente subirse a una báscula que no registra su peso corporal. La
báscula debe estar en un lugar privado, donde el sujeto no esté expuesto a las miradas de los demás.3
Circunferencia de cintura
Para la circunferencia de cintura, el individuo debe estar de pie con el abdomen relajado, los bra-
zos a los lados y los pies juntos. El evaluador se coloca de frente al paciente y mide la parte más
angosta o breve del abdomen después de una espiración. Sin embargo, en los pacientes obesos
resulta difícil encontrar ese punto anatómico, de ahí que la medición se haga en el punto medio
entre las costillas y la cresta iliaca.2,6
Circunferencia abdominal
En la literatura se encuentran discrepancias respecto del sitio de medición de la cintura o abdomen,
término frecuentemente utilizado en forma indistinta. Para los fines de este texto se propone
diferenciar ambas mediciones, siendo la medición de la cintura la propuesta para integrar el índice
cintura-cadera, y la circunferencia de abdomen, la que indicará la adiposidad central, pues según
se ha estudiado, el sitio anatómico descrito como abdomen es el que mayor correlación tiene con
la grasa visceral a partir de comparaciones con tomografía axial computarizada. En particular, se
ha definido que la grasa visceral correlacionada con resistencia a la insulina se localiza a la altura
de la cuarta y quinta vértebras lumbares. Para medirla, el evaluador debe estar de frente al sujeto,
que estará de pie con los brazos a los lados y los pies juntos. La cinta antropométrica se coloca en
el borde lateral más alto de la cresta iliaca, paralela al piso (ver la figura 3-1); a diferencia de la
circunferencia de la cintura, este sitio con frecuencia corresponde a la parte más prominente del
abdomen.2,6 Suele ser difícil ubicar la cinta de manera estable, sin que se resbale, de modo que se
sugiere marcar los bordes de las crestas iliacas con un lápiz dermográfico y apoyarse en una segunda
persona para fijar la cinta.
Circunferencia de la cadera
Para la circunferencia de cadera, el evaluador deberá estar al lado del paciente que estará de pie con
los brazos a los lados y los pies juntos. La cinta antropométrica se coloca alrededor del paciente al
nivel de la mayor prominencia de glúteos en un plano horizontal con respecto al piso. La medición
se registra al 0.1 cm más cercano, la presión con la piel debe ser mínima. El evaluador puede tener
la asistencia de una persona para que le ayude a colocar la cinta en la posición requerida.2,6
Quizá la medición de las circunferencias sea uno de los mayores problemas para la valo-
ración del paciente con sobrepeso y obesidad por la dificultad para localizar los sitios anatómicos,
además de que en algunos casos los pliegues de grasa del paciente obeso se agrupan, complicándola
aún más. Por eso en algunos casos se cae en el error de omitir estas mediciones, sin embargo,
como ya se dijo, son indicadores básicos tanto para el diagnóstico como para el monitoreo de los
avances del paciente. Al respecto, Lohman establece que la medición de las circunferencias en

Capítulo 3. Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso y obesidad 39
Figura 3-1 Sitio de medición de la circunferencia abdominal.5
pacientes obesos deben incluso preferirse a la medición de los pliegues porque es menor la varia-
bilidad entre observadores y se pueden medir en cualquier paciente, sin importar el grado de
obesidad.6 Por su parte, la OMS establece que, en estos pacientes, estas mediciones y su localiza-
ción constituyen uno reto para futuras investigaciones.
Por ello, y con la experiencia clínica de la autora y las editoras, se propone que de no ser
posible localizar los sitios anatómicos específicos según las recomendaciones previas, se lleve a
cabo la medición a la altura del ombligo, que si bien no es el sitio indicado tradicionalmente, en
la mayoría de los sujetos representa la parte más prominente del abdomen; cabe mencionar que
incluso Lohman lo establece como alternativa para la medición. Por último, es importante recor-
dar que para medir a pacientes con obesidad, en ocasiones será necesario contar con otra persona
para medir las circunferencias, tanto para posicionar la cinta de manera horizontal como para
rodear al sujeto al hacer la medición.
Circunferencia del cuello

En últimas fechas se ha dado gran importancia a la medición de la circunferencia del cuello, pues
según estudios aplicados en diferentes poblaciones, se ha encontrado una gran correlación entre
ésta y el riesgo de enfermedad cardiovascular, adiposidad central y síndrome metabólico,8-11 además,
se considera como una medición sencilla y sin riesgo para detectar sobrepeso y obesidad, de tal

forma que cuando es menor de 37 cm en varones, y de 34 en mujeres, no hay obesidad; de lo

contrario, el individuo requiere detección inmediata al respecto.8
Por otra parte, se ha visto que la circunferencia de cuello también se correlaciona directamente
con el riesgo de apnea del sueño, frecuente en pacientes obesos,12 y cuyos síntomas incluyen ron-
quidos, episodios de suspensión de la respiración durante un lapso de sueño seguido de respiración
fuerte. El sueño no es reparador, el paciente presenta somnolencia durante el día y, en ocasiones,
cefalea matutina. De sospecharse este padecimiento, se justifica la valoración médica;3,8,12,13 de ahí
la importancia de esta medición.
La circunferencia del cuello se mide en la parte media del mismo; el individuo, con el cuello
descubierto, puede estar de pie o sentado, con la cabeza en el plano horizontal de Frankfort.*
La medición se efectúa rodeando el cuello con una cinta antropométrica en el nivel superior de la
membrana cricotiroidea,13 esto es, debajo de la prominencia de la laringe (la denominada “manzana
de Adán”), con la cinta perpendicular al eje largo del cuello, teniendo en cuenta que la cinta no
queda necesariamente horizontal. La medición se registra al 0.1 cm más cercano. La presión en la
piel debe ser mínima, manteniendo siempre el contacto con el cuello (figura 3-2).6,13
Figura 3-2 Localización de la membrana cricotiroidea para

medir la circunferencia del cuello.
Diámetro sagital
La medida del diámetro sagital se correlaciona con la grasa visceral, respecto de la determinación de
ésta por tomografía axial computarizada (estándar de oro para esta medición)14,15 y por tanto, con un
mayor riesgo de resistencia a la insulina y la consiguiente diabetes y enfermedad cardiovascular. Con
esta medición parece estimarse mejor la grasa visceral que con IMC, circunferencia de cintura o índice
cintura-cadera, incluso en pacientes con IMC en rangos de peso saludable.15,16
Petersson, Daryani y Risérus sugieren en su estudio14,15 que cada centímetro de incremento del
diámetro sagital se asocia a un incremento de proteína C-reactiva de 0.41 mg/L, el cual corresponde
a un incremento de 16% en el nivel promedio de esta proteína. Los niveles elevados de la proteína
*Plano de Frankfort: línea entre el punto más bajo de la órbita del ojo y el trago (eminencia cartilaginosa delante del orificio
del conducto auditivo externo).

C-reactiva sérica se relacionan con síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular y constituyen

un factor de riesgo importante identificable con antropometría.
El diámetro sagital es la distancia que media entre la espalda y el punto máximo del abdomen,
a la altura de la cresta iliaca17 y las vértebras L-4 y L-5.15 Esta medida se toma con el paciente
ya sea de pie o en posición supina, siempre con un antropómetro o calibrador y después de una
espiración normal. Para medir el diámetro sagital se pone un brazo del antropómetro contra
la espalda y el otro, tocando el abdomen del paciente, sin apretar. El aparato debe quedar paralelo
al piso si el individuo está de pie y en posición perpendicular si está acostado.18 En la figura 3-3
se aprecia la colocación del antropómetro, tanto con el paciente de pie16 como en posición supina,
que a su vez puede ser con las rodillas estiradas o flexionadas.15 A la fecha, no se ha llegado a
consenso respecto de la posición idónea para esta medición; con el paciente de pie, generalmente
es mayor que en posición supina, y la diferencia depende del grado de obesidad y de la distribución
de la grasa corporal.18 Una de las razones para optar por colocar al paciente en posición supina es
que esta medición acentúa la parte del resultado que corresponde a la grasa visceral, ya que la
grasa subcutánea se va hacia los lados del abdomen.16
A B
Figura 3-3 Diámetro sagital en posición de pie (A) y supina (B).
Pliegues cutáneos
La medición de los pliegues cutáneos permite valorar la grasa subcutánea e identificar los riesgos de
salud relacionados con el exceso de grasa corporal, además de que permite vigilar los cambios resul-
tantes del tratamiento nutricio aplicado para controlar el peso corporal del sujeto. Para esta medición
se utiliza el plicómetro, que ejerce una presión estandarizada en el pliegue. Los pliegues más utili-
zados para determinar el porcentaje de grasa corporal total son cuatro: tricipital, bicipital, subesca-
pular y suprailiaco. Sin embargo, en ocasiones no se pueden medir los cuatro, de modo
que se selecciona por lo menos alguno; de acuerdo con lo propuesto por Lohman,6 se medirá el
pliegue cutáneo tricipital o el subescapular, pues son los mejores para pronosticar una enfermedad
isquémica del corazón.
Sin embargo, es importante resaltar que estas mediciones implican la posibilidad de errores,
por ejemplo, por la variabilidad entre una medición y otra, y entre los evaluadores. Aunado a lo

anterior, en el caso de pacientes obesos, hay ocasiones en que los brazos del plicómetro no alcanzan
a tomar el pliegue o no abren lo suficiente como para hacer la medición; también se dificulta
localizar correctamente el sitio anatómico para hacerla, dada la acumulación de grasa en el nivel
subescapular y suprailiaco principalmente, que implican la identificación de estructuras óseas.
Los depósitos grandes de grasa tienden a ser más compresibles, fenómeno que depende del
tiempo que el plicómetro ejerce presión en el sitio; algunos pliegues muy grandes pueden despla-
zarse de los brazos del plicómetro y no permitir la medición. Otra limitante son las tablas de
referencia, donde el dato más alto reportado para el pliegue cutáneo tricipital es de 42 mm para
mujeres y 26 mm para hombres, y para el subescapular, de 43 y 34, respectivamente, datos que en
el paciente con obesidad suelen ser mucho mayores. De igual manera, los plicómetros más utili-
zados, como el Harpenden, cuya apertura máxima es de 80 mm y el Lange, de 70 mm; por su
parte, el Holtain (considerado el de mayor exactitud y precisión) tan sólo abre 50 mm, lo cual
dificulta la medición en personas con obesidad mórbida. Además, el hecho de medir directamente
las reservas de grasa en un paciente obeso puede ser incómodo para el individuo.19,20
Indicadores según las medidas del paciente

Una vez tomadas las medidas se hacen las determinaciones del cuadro 3-2 y se comparan con
puntos de corte para clasificar antropométricamente al sujeto.
Cuadro 3-2 Indicadores antropométricos a partir de las mediciones que deben hacerse al paciente
Índice de masa corporal (IMC)
Rango de peso saludable
Complexión
Porcentaje de grasa
Índice cintura/cadera (I c/c)
Circunferencia de cintura (abdominal)
Circunferencia de cuello
Diámetro sagital
Índice de masa corporal (IMC)

Describe la relación entre el peso del individuo en kilogramos y el cuadrado de su estatura en
metros (IMC = peso/estatura2).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece puntos de corte, independientes de la
edad y el género, con objeto de valorar el peso en relación con la estatura y contar con un indica-
dor indirecto de adiposidad. Es decir, el IMC no aporta datos sobre cantidad de grasa ni distribu-
ción de la misma, la clasificación se hace relacionando el IMC con el riesgo de comorbilidades y
adiposidad, de modo que este índice es de gran utilidad, pero no debe ser el único para hacer el
diagnóstico, debe acompañarse de indicadores que apunten a la composición corporal.21
Los valores de referencia para el IMC establecidos por la OMS se presentan en el cuadro 3-3.
Además, en México, con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010: Para el
tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad, se define como obesidad en el adulto un IMC igual
o mayor de 30 kg/m², y en las personas adultas de baja estatura, igual o mayor a 25 kg/m². (Esta-
tura baja en mujeres < 1.50 m y en varones < 1.60.)

Cuadro 3-3 Valores de referencia de IMC21

IMC (kg/m2) Clasificación Riesgo de comorbilidades
< 18.5 Bajo peso Bajo
18.5 a 24.99 Normal Promedio
25 a 29.99 Sobrepeso Incrementado
30 a 34.99 Obesidad grado 1 Moderado
35 a 39.99 Obesidad grado 2 Grave
≥ 40 Obesidad grado 3 Muy grave
Tomando como base los puntos de corte del IMC se ha establecido el concepto de “peso salu-
dable”, que representa el rango de peso en el cual el sujeto correrá un riesgo menor de padecer
comorbilidades asociadas con exceso o deficiencias de peso corporal, según sea el caso.2
Para determinarlo se utilizan las siguientes fórmulas:
Peso mínimo = (talla*)2 × 18.5
Peso máximo = (talla*)2 × 24.99
Esta determinación permite definir, para el paciente obeso o con sobrepeso, la pérdida de peso
esperada para ubicarse en un rango de peso relacionado con reducción del riesgo.
Complexión
La complexión corporal describe la estructura de soporte del esqueleto,22 y para calcularla, se define
la relación entre estatura y circunferencia de la muñeca, o por el ancho del codo. Para el paciente con
obesidad se recomienda esta última, ya que registra correlaciones bajas con adiposidad.2
Con esta medición, los individuos se clasifican en complexión pequeña, mediana o grande
(cuadro 3-4), valor que permite identificar el peso teórico del sujeto en tablas de referencia dife-
renciadas por complexión.
Cuadro 3-4 Determinación de la complexión con base en el ancho del codo2
Mujeres
Grupo de edad en años Complexión pequeña Complexión mediana Complexión grande
18 a 24 ≤ 5.8 > 5.8 y < 6.6 ≥ 6.6
25 a 34 ≤ 5.8 > 5.8 y < 6.7 ≥ 6.7
35 a 44 ≤ 6.0 > 6.0 y < 7.0 ≥ 7.0
45 a 54 ≤ 6.0 > 6.0 y < 7.1 ≥ 7.1

55 a 64 ≤ 6.1 > 6.1 y < 7.2 ≥ 7.2
65 a 74 ≤ 6.1 > 6.1 y < 7.0 ≥ 7.0
*Talla o estatura en metros

(Continúa)

(Continuación)
Varones
Grupo de edad en años Complexión pequeña Complexión mediana Complexión grande
18-24 ≤ 6.7 > 6.7 y < 7.6 ≥ 7.6
25-34 ≤ 6.8 > 6.8 y < 7.6 ≥ 7.6
35-44 ≤ 6.7 > 6.7 y < 7.7 ≥ 7.7
45-54 ≤ 6.9 > 6.9 y < 7.9 ≥ 7.9
55-64 ≤ 6.9 > 6.9 y < 7.9 ≥ 7.9
65-74 ≤ 6.9 > 6.9 y < 7.8 ≥ 7.8
Resulta importante resaltar que la determinación de un peso “ideal” en el sujeto obeso en

función del peso teórico está totalmente en desuso, ya que en la mayor parte de los casos resulta
inalcanzable para el sujeto y pierde toda utilidad en la valoración del paciente.
Porcentaje de grasa a partir de pliegues cutáneos

El porcentaje de grasa corporal total se obtiene a partir de la medición de cuatro pliegues cutáneos
tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco y con el valor de sumatoria de los mismos, pues con
varios pliegues mejora la sensibilidad y especificidad de los resultados. Así, por medio de densidad
corporal, la sumatoria de estos cuatro pliegues permitirá determinar la cantidad total de grasa.2
Cuadro 3-5 Ecuaciones para determinar la densidad corporal1

Varones
Rango de edad (años) Ecuación
17 a 19 Densidad corporal = 1.1620 – [0.0630 × (Log de sumatoria de pliegues*)]
20 a 29 Densidad corporal = 1.1631 – [0.0632 × (Log de sumatoria de pliegues)]
50+ Densidad corporal = 1.1715 – [0.0779 × (Log de sumatoria de pliegues)]
Mujeres
Rango de edad (años) Ecuación
50+ Densidad corporal = 1.1339 – [0.0645 × (Log de sumatoria de pliegues)]
Ecuaciones de Durnin JVGA, Womersley J. Body fat assessment from total body density and its estimation from skinfold thickness:
Measurements on 481 men and women aged 16-72 years. British Journal of Nutrition, 1974;32:77-97.
* Sumatoria de pliegues tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco.

Cuadro 3-6 Ecuaciones de Brozek y Siri para determinar % de grasa corporal1

Brozek % grasa corporal = (457 / densidad corporal) – 414
Siri % grasa corporal = (495 / densidad corporal) – 450
Cuadro 3-7 Interpretación del porcentaje de grasa corporal total2

% grasa varones % grasa mujeres Interpretación
≤5 ≤8 No saludable (muy bajo)
6 a 15 9 a 23 Aceptable (bajo)
16 a 24 24 a 31 Aceptable (alto)
≥ 25 ≥ 32 No saludable – obesidad (muy alto)
Adaptado de: Nieman DC, 2003. Exercise testing and prescription: A Health-related approach, 5a. ed. Boston: McGraw-Hill
Higher Education. En: Lee and Nieman Nutritional Assessment, 2010:193.1
Para ello, una vez que se suman esos cuatro valores, se calcula la densidad corporal por medio
de las ecuaciones de regresión de Durnin y Womersley (cuadro 3-5), y para el cálculo del porcen-
taje total de grasa se emplean las ecuaciones de Siri o Brozek (cuadro 3-6). Este porcentaje se
interpreta de acuerdo con la edad del paciente. La grasa corporal total se compara con los datos de
una referencia percentilar (ver anexo) para su posterior clasificación como normal, excesiva o
deficiente (cuadro 3-7).
A partir del porcentaje de grasa se determina el exceso en kilogramos para establecer pautas
generales para el tratamiento nutricio. Para ello, es necesario tener el dato de peso actual, porcen-
taje de grasa real y meta, y se hacen los siguientes cálculos:2
Obtención del peso de la grasa corporal total (kg):
Grasa corporal total (kg) = peso actual (kg) × % grasa corporal

100
El paciente obeso presenta exceso de grasa, por lo que a partir de sus datos se determinará:
% Exceso de grasa = % grasa real − % de grasa ideal*
Exceso de grasa en kg = peso actual (kg) × % exceso de grasa
100
Peso esperado sin = peso actual (kg) – exceso de grasa (kg)
El dato anterior representa la aproximación del peso del paciente eliminando sólo la grasa
corporal; sin embargo, es importante resaltar que toda pérdida de peso delimita la disminución de
peso distribuida en 75% a expensas de tejido adiposo y 25% a expensas de masa libre de grasa, por
tanto, el peso al que llegaría o debería llegar el sujeto al disminuir esa cantidad de grasa, se puede
calcular de la siguiente forma:
Peso esperado a partir de la disminución de grasa = peso actual – (exceso de grasa × 1.25)
Esta disminución esperada permite, a su vez, estimar la restricción energética para el paciente,
ya que al tomar como punto de partida que un kilogramo de tejido adiposo representa 7 000
*Para determinar el porcentaje de grasa ideal se considera el punto de corte más alto de lo aceptable (24 y 31% para varones y
mujeres, respectivamente [cuadro 3-7]).

kilocalorías, el exceso de tejido adiposo del paciente determinará la cantidad total de kilocalorías
de déficit para lograr un balance energético negativo.
kcal en exceso = kg de grasa en exceso × 7 000
Con este dato, y con la restricción energética que se establezca para el paciente, es posible
estimar, en teoría, el tiempo que tardará en lograr esa pérdida de peso y grasa corporal, elementos
que se observan en el siguiente ejemplo:
Paciente varón, 89 kg de peso corporal, IMC de 30.5 que lo ubica en obesidad grado 1;
exceso de grasa corporal de 10 kg. El peso esperado, sin exceso de grasa, es de 79 kg, con
un peso esperado, a partir de la pérdida de grasa corporal en exceso, de 76.5 kg.
Considerando su exceso de grasa corporal se estima que la restricción energética total
debe ser de 70 000 kilocalorías. Se prescribe restricción de 500 kcal/día y se estima
que en 140 días (4 meses) logrará la disminución de la grasa corporal en exceso.
Por otra parte, y cuando no es posible medir los cuatro pliegues indicados, se toman los pliegues
cutáneos tricipital y subescapular, o uno de ellos, de acuerdo con lo antes mencionado, y cuya
evaluación se realizará en forma independiente, como se menciona a continuación.
Valoración de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular

Es importante acotar que esta evaluación sólo permite estimar la adiposidad del individuo, y que
las diferencias de acumulación de masa grasa de cada persona resultan en un rango de variabilidad
muy amplio.
Si sólo se cuenta con la medición de un pliegue, ya sea el tricipital (PCT) o el subescapular
(PCSe), la valoración se realizará identificando el dato medido en la tabla de referencia (anexo) y
éste se comparará con los valores de una población de referencia según el percentil en que se encuen-
tre y en la interpretación se tomarán como puntos de corte los que se presentan en el cuadro 3-8.
El mismo procedimiento se seguirá cuando se cuente con la sumatoria de ambos pliegues (anexo).
Índice cintura/cadera (I c/c)

Mediante el índice cintura/cadera se determina el patrón de distribución de grasa, ya sea androide
o ginecoide. El primero se caracteriza por mayor acumulación en el abdomen, y el segundo, en la
Cuadro 3-8 Clasificación antropométrica para valoración de la grasa corporal con los pliegues
cutáneos tricipital y subescapular
Percentil Interpretación
0 a ≤ 5 magro Depleción de masa grasa
> 5 a ≤ 15 Masa grasa abajo del promedio = riesgo
> 15 a ≤ 75 Masa grasa promedio
> 75 a ≤ 85 Masa grasa arriba del promedio = riesgo
> 85 Exceso de masa grasa = obesidad
Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutrition status. Ann Arbor: University of
Michigan Press, 1990:35.

región de cadera, glúteos y muslos. La importancia de determinar este patrón radica en su correlación
con riesgos para la salud del sujeto, pues la androide se asocia con enfermedades cardiovasculares
y la ginecoide con problemas del retorno venoso que se manifiestan con varices en miembros infe-
riores.
Para determinar este índice se aplica la fórmula siguiente, la cual se interpreta en el cuadro 3-9.
I c/c = Cintura (cm)

Cadera (cm)
Cuadro 3-9 Interpretación del índice cintura/cadera para determinar la distribución de la grasa2
I c/c Varones I c/c Mujeres Interpretación
≥ 1.0 ≥ 0.8 Androide
< 1.0 < 0.8 Ginecoide
Circunferencia de la cintura (abdominal)

Se ha demostrado que la obesidad central (denominada obesidad visceral o abdominal) representa
un riesgo adicional para las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2, dada su relación
con la intolerancia a la glucosa y la dislipidemia (vinculada con las propiedades lipolíticas de los
adipocitos viscerales), la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, la disfunción hepática leve
y el incremento de la producción de glucosa hepática,2 la trascendencia de medirla en el paciente
con obesidad. Los valores que aparecen en el cuadro 3-10 son indicadores de riesgo.
Cuadro 3-10 Interpretación de la circunferencia de la cintura (abdominal)5,23,24
Medición de riesgo (cm) Varones Mujeres
Incremento ≥ 94 ≥ 80
Incremento sustancial ≥ 102 ≥ 88
Es importante mencionar que los puntos de corte anteriores pueden cambiar de acuerdo con
el grupo étnico, y pierden su valor predictivo en personas de baja estatura (< 152 cm) o IMC en
el rango de 25 a 34.9, por eso, la Federación Internacional de Diabetes25 estableció puntos de corte
específicos por grupo étnico, pero dada la carencia de datos de poblaciones de Centroamérica y
Sudamérica (incluido México), se propuso utilizar los correspondientes a la población del sur de
Asia, los cuales determinan ≥ 80 cm para el género femenino y ≥ 90 cm para el masculino.
Circunferencia de cuello
Como ya se dijo, la medición de la circunferencia de cuello ha cobrado importancia para la iden-
tificación de pacientes con sobrepeso y obesidad, así como para el riesgo de apnea del sueño.8 Los

puntos de corte aparecen en el cuadro 3-11. Se ha definido que en el caso de sujetos cuyos valores
los rebasen, no se requiere de más pruebas para el diagnóstico de obesidad.8
Cuadro 3-11 Circunferencia del cuello. Valor de referencia para determinar

el riesgo de obesidad8
Género Circunferencia de cuello (cm)
Varón > 37
Mujer > 34
Diámetro sagital
Aún no hay consenso para el valor de referencia del diámetro sagital, sin embargo, se ha establecido
que ≥ 25 cm implica riesgo de resistencia a insulina o de enfermedad cardiovascular.16 Jebb señala
como valores a partir de los cuales existe riesgo, 22.8 cm para varones y 25.2 cm para mujeres.19
Por último, resulta importante resaltar que a pesar de la gran cantidad de métodos y técnicas
de valoración de la composición corporal, como bioimpedancia, densitometría de doble fotón
(DXA), pletismografía de desplazamiento de aire, tomografía axial computarizada, entre otros, la
antropometría sigue siendo el método de elección para la práctica clínica por su bajo costo y dis-
ponibilidad, y por ser, en términos generales, poco invasivo.
Anexo
1. Índice de pliegue cutáneo tricipital para la edad, mujeres de 18 a 74.9 años
Edad N Media DE Percentiles

(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
18.0-24.9 2 058 20.2 8.1 10.0 11.0 12.0 14.5 19.0 24.5 28.0 31.0 35.5
25.0-29.9 1 608 21.5 8.5 10.0 12.0 13.0 15.0 20.0 26.0 30.5 33.5 38.0
30.0-34.9 1 362 23.5 8.8 11.0 13.0 15.0 17.0 22.5 29.0 32.5 35.0 40.0
35.0-39.9 1 194 24.3 9.0 12.0 13.5 15.5 18.0 23.0 30.0 34.0 36.0 40.5
40.0-44.9 1 136 24.7 8.7 12.0 14.0 16.0 18.5 24.0 30.0 34.0 36.5 40.0
45.0-49.9 826 25.9 8.9 12.5 15.0 16.5 20.0 25.5 31.0 35.5 37.5 42.0
50.0-54.9 858 26.1 8.6 12.0 15.5 17.5 20.5 25.5 31.5 35.5 37.5 40.5
55.0-59.9 754 26.3 8.8 12.0 15.0 17.0 20.5 26.0 32.0 35.0 37.5 42.0
60.0-64.9 1 223 26.5 8.7 13.0 16.0 17.5 20.5 26.0 32.0 35.5 38.0 42.0
65.0-69.9 1 644 25.0 8.3 12.0 15.0 16.0 19.0 24.5 30.0 33.0 35.5 39.0
70.0-74.9 1 260 24.0 8.3 11.5 14.0 15.5 18.0 24.0 29.5 32.0 34.5 38.0
N, número de personas en cada categoría de edad/sexo.
DE, desviación estándar.
Fuente: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutrition status. Appendix B, Table 16. Ann Arbor:
University of Michigan Press, 1990.

2. Índice de pliegue cutáneo tricipital para la edad, varones de 18 a 74.9 años
Edad N Media SD Percentiles

(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
18.0-24.9 1 463 11.6 6.3 4.5 5.0 6.0 7.0 10.0 15.0 18.0 20.0 24.0
25.0-29.9 1 070 12.5 6.5 5.0 5.5 6.0 7.5 11.0 16.0 19.0 21.0 25.0
30.0-34.9 794 13.4 6.5 5.0 6.0 7.0 8.5 12.0 16.5 20.0 22.0 25.5
35.0-39.9 732 13.1 6.0 5.0 6.0 7.0 8.5 12.0 16.0 19.0 21.0 24.5
40.0-44.9 722 13.2 6.4 5.0 6.0 7.0 8.5 12.0 16.0 19.0 22.0 26.0
45.049.9 745 13.1 6.2 5.5 6.5 7.0 9.0 12.0 16.0 19.0 21.0 24.5
50.0-54.9 764 12.8 6.0 5.5 6.5 7.5 8.5 12.0 15.5 19.0 20.5 25.0
55.0-59.9 694 12.6 5.7 5.0 6.0 7.0 8.5 11.5 15.0 18.0 20.5 24.0
60.0-64.9 1 120 12.6 5.9 5.0 6.5 7.0 8.5 11.5 15.5 18.0 20.0 23.5
65.0-69.9 1 489 12.4 5.8 5.0 6.0 6.5 8.0 11.5 15.0 18.0 20.0 23.0
70.0-74.9 1 051 12.4 5.7 5.0 6.0 7.0 8.0 11.5 15.0 18.0 20.0 23.0

Fuente: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutrition status. Appendix B, Table 16. Ann Arbor:
3. Índice de pliegue cutáneo subescapular para la edad, mujeres de 18 a 74.9 años

(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
18.0-24.9 2 058 15.7 9.1 6.0 7.0 8.0 9.0 13.0 19.5 25.0 28.0 35.0
25.0-29.9 1 603 16.8 10.1 6.0 7.0 8.0 9.0 14.0 21.5 27.0 32.0 38.0
30.0-34.9 1 359 18.6 11.1 6.5 7.0 8.0 10.0 15.5 25.0 30.5 35.5 41.0
35.0-39.9 1 189 19.5 11.2 7.0 8.0 9.0 10.8 16.0 26.0 32.0 35.5 43.0
40.0-44.9 1 131 19.6 10.7 6.5 7.5 9.0 11.0 17.0 26.0 32.0 35.0 39.5
45.0-49.9 823 20.9 10.8 7.0 8.5 10.0 12.0 19.0 28.0 33.0 35.5 41.5
50.0-54.9 852 21.8 10.8 7.0 9.0 10.0 13.0 20.5 28.0 34.0 37.0 42.0
55.0-59.9 745 22.2 11.2 7.0 9.0 10.5 13.0 20.5 30.0 34.5 36.5 41.5
60.0-64.9 1 213 22.2 11.0 7.5 9.0 10.5 13.5 20.5 30.0 34.0 37.5 42.5
65.0-69.9 1 636 20.7 10.3 7.0 8.0 10.0 12.5 19.0 27.0 31.5 35.0 40.0
70.0-74.9 1 256 20.2 10.0 6.5 8.5 10.0 12.0 19.0 26.0 31.0 35.0 38.0

Fuente: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Appendix B, Table 17. Ann Arbor:

4. Índice de pliegue cutáneo subescapular para la edad, varones de 18 a 74.9 años

(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
18.0-24.9 1 461 13.5 7.5 6.0 7.0 7.0 8.0 11.0 16.0 20.0 24.0 30.0
25.0-29.9 1 067 15.6 8.0 7.0 7.5 8.0 10.0 13.5 20.0 24.5 26.5 30.5
30.0-34.9 791 17.3 8.2 7.0 8.0 9.0 11.0 16.0 22.0 25.5 28.0 32.5
35.0-39.9 730 17.4 8.0 7.0 8.0 10.0 11.0 16.0 22.0 25.0 27.5 32.0
40.0-44.9 714 17.3 8.0 7.0 8.0 9.5 11.5 16.0 21.5 25.0 28.0 33.0
45.0-49.9 739 18.2 8.2 7.5 9.0 10.0 12.0 17.0 23.0 26.5 30.0 34.0
50.0-54.9 759 17.7 8.1 7.0 8.0 9.0 12.0 16.0 22.5 26.0 30.0 34.0
55.0-59.9 691 17.6 7.8 7.0 8.5 10.0 11.5 16.5 22.5 25.5 28.0 31.0
60.0-64.9 1 112 18.1 8.3 7.0 8.0 10.0 12.0 17.0 23.0 26.0 29.0 33.5
65.0-69.9 1 486 16.9 8.0 6.0 8.0 9.0 11.0 15.5 21.5 25.0 28.0 32.0
70.0-74.9 1 048 16.4 7.6 6.5 7.5 9.0 11.0 15.0 21.0 25.0 27.5 30.5

Fuente: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Appendix B, Table 17. Ann Arbor:
5. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular para la edad, mujeres de 18 a 74.9
años

(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
18.0-24.9 2 057 35.8 16.2 17.0 19.4 21.5 24.5 32.0 43.5 51.0 57.0 69.0
25.0-29.9 1 598 38.1 17.5 17.5 20.0 22.0 25.0 34.0 47.0 57.0 63.5 73.0
30.0-34.9 1 357 42.0 18.8 18.5 22.0 24.5 28.0 38.0 52.0 62.0 68.5 80.5
35.0-39.9 1 187 43.7 18.9 19.0 22.5 25.0 29.5 39.5 54.0 63.5 69.0 81.0
40.0-44.9 1 128 44.1 18.0 20.0 23.5 26.0 30.5 41.0 54.5 63.0 70.0 77.5
45.049.9 820 46.7 18.4 21.0 24.0 27.5 33.0 44.5 58.0 66.5 71.5 80.0
50.0-54.9 849 47.7 17.8 21.0 25.5 29.5 35.0 46.0 59.0 67.0 73.0 79.5
55.0-59.9 744 48.2 18.5 21.0 26.0 29.0 34.5 46.5 60.0 67.5 72.0 80.0
60.0-64.9 1 212 48.6 18.2 22.5 27.0 29.5 35.0 46.5 60.0 67.5 73.0 82.5
65.0-69.9 1 633 45.6 17.1 21.0 25.0 28.5 33.5 43.0 56.0 63.5 69.0 76.5
70.0-74.9 1 255 44.2 16.8 18.5 23.5 27.0 32.5 42.5 55.0 61.0 66.5 74.5
Fuente: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Ann Arbor: University of Michigan
Press, 1990.

6. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular para la edad, varones de 18 a 74.9
años

(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
18.0-24.9 1 460 25.0 12.9 11.0 12.5 13.5 16.0 21.5 30.5 37.0 42.0 50.5
25.0-29.9 1 066 28.0 13.4 12.0 13.5 15.0 17.5 25.5 35.5 41.0 46.0 53.0
30.0-34.9 791 30.6 13.6 12.5 15.0 17.0 20.5 28.5 38.5 44.0 48.5 56.5
35.0-39.9 729 30.4 12.7 12.5 15.0 17.5 21.0 29.0 37.0 42.0 47.0 52.0
40.0-44.9 713 30.3 12.9 13.0 15.5 17.5 21.5 28.5 37.0 42.5 47.5 55.0
45.0-49.9 736 31.1 13.0 14.0 16.5 18.0 21.5 29.5 39.0 43.5 47.5 55.0
50.0-54.9 759 30.3 12.7 13.5 16.0 17.5 21.5 28.5 37.5 43.0 48.0 55.5
55.0-59.9 691 30.1 12.1 12.5 16.0 18.0 21.0 29.0 37.0 42.5 46.0 52.5
60.0-64.9 1 111 30.6 12.8 13.0 16.0 18.0 21.5 29.0 37.5 42.5 47.0 55.0
65.0-69.9 1 486 29.3 12.7 11.5 14.0 16.5 20.0 27.5 36.0 42.0 46.5 53.0
70.0-74.9 1 048 28.7 12.1 12.0 15.0 17.0 20.0 27.0 35.0 41.0 44.5 51.0
Press, 1990.
7. Porcentaje de grasa para la edad, mujeres de 18 a 74.9 años

(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
18.0-24.9 2 585 27.9 7.0 17.0 19.0 21.0 23.0 27.0 33.0 35.0 37.0 40.0
25.0-29.9 1 905 29.1 7.3 18.0 20.0 21.0 24.0 29.0 34.0 37.0 39.0 41.0
30.0-34.9 1 613 31.4 6.4 21.0 23.0 25.0 27.0 31.0 36.0 38.0 40.0 42.0
35.0-39.9 1 442 32.1 6.2 22.0 24.0 25.0 28.0 32.0 37.0 39.0 40.0 42.0
40.0-44.9 1 376 34.9 5.7 25.0 28.0 29.0 31.0 35.0 39.0 41.0 42.0 43.0
45.0-49.9 952 35.5 5.6 26.0 28.0 29.0 32.0 36.0 39.0 41.0 42.0 44.0
50.0-54.9 991 38.9 6.4 27.0 30.0 32.0 35.0 39.0 43.0 46.0 47.0 48.0
55.0-59.9 867 38.9 6.5 27.0 30.0 32.0 35.0 39.0 44.0 45.0 47.0 49.0
60.0-64.9 1 370 39.0 6.2 28.0 31.0 32.0 35.0 40.0 43.0 45.0 46.0 48.0
65.0-69.9 1 927 38.0 6.2 27.0 30.0 32.0 34.0 38.0 42.0 44.0 46.0 47.0
70.0-74.9 1 454 37.3 6.4 26.0 29.0 31.0 34.0 38.0 42.0 44.0 45.0 47.0
Press, 1990.

8. Porcentaje de grasa para la edad, varones de 18 a 74.9 años
Edad (años) N Media DE Percentiles

5 10 15 25 50 75 85 90 95
18.0-24.9 1 708 16.5 6.2 8.0 9.0 10.0 12.0 16.0 20.0 23.0 25.0 28.0
25.0-29.9 1 217 18.2 6.2 9.0 10.0 11.0 13.0 18.0 23.0 25.0 26.0 29.0
30.0-34.9 916 22.6 4.2 16.0 17.0 18.0 20.0 23.0 26.0 27.0 28.0 30.0
35.0-39.9 817 22.5 4.1 15.0 17.0 18.0 20.0 23.0 25.0 27.0 27.0 29.0
40.0-44.9 805 25.3 6.6 14.0 16.0 18.0 21.0 26.0 30.0 32.0 34.0 36.0
45.0-49.9 842 25.7 6.6 15.0 17.0 19.0 21.0 26.0 30.0 32.0 34.0 36.0
50.0-54.9 858 26.4 6.7 15.0 17.0 19.0 22.0 27.0 31.0 33.0 35.0 37.0
55.0-59.9 780 26.6 6.4 15.0 18.0 20.0 22.0 27.0 31.0 33.0 35.0 37.0
60.0-64.9 1 228 26.8 6.5 16.0 18.0 20.0 22.0 27.0 31.0 33.0 35.0 37.0
65.0-69.9 1 725 25.8 6.9 13.0 16.0 18.0 21.0 26.0 30.0 33.0 35.0 37.0
70.0-74.9 1 229 25.4 6.7 13.0 16.0 18.0 21.0 26.0 30.0 33.0 34.0 36.0
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Evaluación clínica del paciente Capítulo 4
Los indicadores bioquímicos proporcionan información cuantitativa, objetiva, que complementa

la evaluación del estado de nutrición del paciente y los datos obtenidos de los otros indicadores;
también permiten valorar los riesgos y supervisar los problemas crónicos de salud.1
A pesar de que no hay una prueba de laboratorio específica para el diagnóstico de la obesidad,
el sobrepeso, la obesidad y, en especial, la acumulación de masa grasa en torno a las vísceras (dis-
tribución androide), se ha relacionado con el riesgo de otras enfermedades crónico-degenerativas
no transmisibles y de complicaciones médicas susceptibles de diagnosticarse, valorarse y vigilarse
a través de indicadores bioquímicos, para lo cual sí hay pruebas específicas, de tal forma que la
valoración bioquímica del paciente obeso debe enfocarse en la identificación de las complicaciones
de la obesidad.2,3
Valoración del riesgo cardiovascular

Como se mencionó en el capítulo 1, cada componente del síndrome metabólico (SM) se relaciona
de modo independiente con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad poten-
cialmente modificable, pero al mismo tiempo, según aumenta el grado de obesidad, crece el riesgo
cardiovascular,4 de ahí que sea indispensable valorarlo en el paciente con obesidad.
Perfil de lípidos
La medición de lípidos y colesterol sérico permite conocer la salud cardiovascular, detectar riesgos
y monitorear el tratamiento de la dislipidemia. El perfil de lípidos consiste en la determinación y
cuantificación de los diferentes componentes grasos de la sangre. Mediante estas pruebas suele
determinarse la concentración total de colesterol y triglicéridos, así como fraccionar el colesterol
total en lipoproteína de alta densidad (HDL, high density lipoprotein), lipoproteína de baja densidad
(LDL, low density lipoprotein), lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, very low density lipopro-
tein) y quilomicrones, además de calcularse un índice aterogénico con base en los niveles de lípidos.
Para los análisis se toma una muestra de sangre de 5 a 10 ml después de un ayuno de 12 a 24 horas
y de abstenerse del consumo de alcohol en las últimas 24 horas.1,5
El riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor cuando se elevan LDL, VLDL y triglicéridos,
así como el índice aterogénico, y disminuye la concentración de HDL.5,6 La Asociación Americana
54

de Cardiología (AHA, American Heart Association) recomienda iniciar la vigilancia de lípidos y

colesterol a los 20 años de edad y repetir la valoración cada 5 años si los resultados son adecuados,
pero con mayor frecuencia si el colesterol total es > 200 mg/100 ml; en varones > 45 años o si la
concentración de HDL < 40 mg/100 ml; en mujeres > 50 años de edad o si las HDL < 50 mg/100
ml y en caso de presentar otros factores de riesgo de enfermedades cardiacas.7,8 Para el perfil de lípidos
es necesario que el paciente ayune por lo menos 12 horas porque el nivel de triglicéridos aumenta y
disminuye en el periodo posprandial.9 El ATPIII6 ha sugerido puntos de corte para la valoración de
los lípidos sanguíneos que se describen en el cuadro 4-1.
Cuadro 4-1 Clasificación de lipoproteínas y colesterol del ATP III6
Colesterol total (mg/100 ml)

< 200 Adecuado
200-239 Límite superior
≥ 240 Elevado
Lipoproteína de alta densidad (HDL) (mg/100 ml)
< 40 Bajo
≥ 60 Óptimo
Lipoproteína de baja densidad (LDL) (mg/100 ml)
< 100 Óptimo, adecuado
100-129 Adecuado, casi óptimo
160-189 Elevado
≥ 190 Muy elevado
Triglicéridos (mg/100 ml)
< 150 Adecuado
200-499 Elevado
≥ 500 Muy elevado
Lipoproteína (a) (mg/100 ml)
< 14 Óptimo
HDL, lipoproteína de alta densidad (high density lipoprotein); LDL, lipoproteína de baja
densidad (low density lipoprotein); mg, miligramos; ml, mililitros.
La LDL es difícil de cuantificar, de modo que normalmente se calcula mediante la fórmula de

Friedewald:
LDL= CT – [HDL + (Trig/5)]
donde:
LDL = lipoproteína de baja densidad (mg/100 ml)
CT = colesterol total
HDL = lipoproteína de alta densidad
Trig = triglicéridos

Es importante tomar en cuenta que la exactitud de la fórmula disminuye cuando la concen-

tración de triglicéridos rebasa los 400 mg/100 ml.5,9 El estimado de la fórmula de Friedewald aporta
resultados que reflejan la concentración de LDL ± 4 mg/100 ml de su valor real cuando la con-
centración de triglicéridos no llega a los 400 mg/100 ml.9
La VLDL se reporta como porcentaje del colesterol total, los niveles que exceden de 25 a 50%
se asocian con riesgo cardiovascular.9
El índice colesterol/HDL (colesterol total dividido entre el total de HDL), indica riesgo car-
diovascular.5 En el cuadro 4-2 se muestran los puntos de corte del índice colesterol/HDL.
Cuadro 4-2 Riesgo cardiovascular calculado con base en el índice colesterol/HDL5
Riesgo cardiovascular Índice CT/HDL Varones Índice CT/HDL Mujeres

Bajo (mitad del promedio) 3.4 3.3
Promedio 5.0 4.4
Moderado (doble del promedio) 10.0 7.0
Elevado (tres veces el promedio) 24.0 11.0
CT, colesterol total; HDL, lipoproteína de alta densidad (high density lipoprotein).
El componente proteico de las lipoproteínas depende de las apolipoproteínas, y su concentra-

ción en la sangre también refleja el riesgo de enfermedad coronaria. La apolipoproteína A (apo A)
constituye la mayor fracción proteica de HDL, apoA-I, aproximadamente 75% y apoA-II, 25%.
En general si el HDL aumenta, lo mismo sucede con la apoA. La apolipoproteína B (apoB) repre-
senta más o menos 80% de LDL y 40% de VLDL en forma de apoB-100 y es de origen hepático,
mientras que la apoB-48 es de origen intestinal y se encuentra en los quilomicrones. Los niveles
elevados de apoB-100 y disminuidos de apoA-1 se relacionan con alto riesgo de enfermedad car-
diovascular.5,9 En el cuadro 4-3 se mencionan algunos puntos de corte adecuados para las apoli-
poproteínas, reflejo de riesgo cardiovascular bajo.
Cuadro 4-3 Valores de referencia adecuados para la concentración de apolipoproteínas en adultos5
apoA-I apoB Índice apoA-I/apoB

Varones 75-160 mg/100 ml 50-125 mg/100 ml 0.85-2.24
Mujeres 80-175 mg/100 ml 45-120 mg/100 ml 0.76-3.23
apoA-I, apolipoproteína A tipo I; apoB, apolipoproteína B; mg, miligramos.
Además del perfil de lípidos y la valoración de la presión arterial, cuando hay síntomas de pro-
blemas cardiovasculares se recomienda valorar el funcionamiento cardiaco mediante radiografía de
tórax, electrocardiograma y ecocardiograma,3,8 en cuyo caso se debe referir al paciente con el especia-
lista (cardiólogo), quien se hará responsable de la realización e interpretación de estos estudios.
Pruebas para riesgo metabólico

Diabetes mellitus tipo 2
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica caracterizada por la elevación de la glucosa
en sangre (hiperglucemia) a consecuencia de anomalías en la secreción o acción de la insulina, o
ambas;10,11,12 además, se relaciona con la obesidad.13,14

Para la detección de la prediabetes y la diabetes tipo 2 en pacientes asintomáticos, la valoración

es obligada en caso de sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) y uno o más de los factores de riesgo
descritos en el cuadro 4-4. En pacientes sin factores de riesgo, la primera valoración debe ser a los
45 años de edad y repetirse cada tres.7,8,15 El diagnóstico y vigilancia de la diabetes implica la medi-
ción de la glucosa (glucosa al azar y glucosa en ayuno) y de la hemoglobina glucosilada en sangre.5,15,16
Cuadro 4-4 Criterios de valoración y detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en pacientes adultos
asintomáticos15
1. Valorar al paciente adulto con sobrepeso y obesidad (IMC≥ 25 kg/m2)* y uno o más de los siguientes
factores de riesgo:
• Sedentarismo
• Antecedentes familiares de diabetes en parientes de primer grado (padres)
• Grupo étnico de alto riesgo (latinos, afroamericanos, nativos americanos, pobladores de islas del
Pacífico y estadounidenses de ascendencia asiática)
• Mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional o que hayan dado a luz un producto de peso > 4
kg (9 lb)
• Hipertensión (presión arterial ≥ 140/90 mmHg) o en tratamiento para control de la hipertensión
• Nivel de colesterol HDL < 35 mg/100 ml (0.90 mmol/L), triglicéridos > 250 mg/100 ml (2.82 mmol/L)
o ambos
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
• Intolerancia a la glucosa o trastornos de la glucosa en ayunas (en pruebas previsas)
• Otras características clínicas relacionadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave,
Acanthosis nigricans)
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular
2. Si no hay factores de riesgo, iniciar la valoración a los 45 años de edad.
3. Si los resultados de las pruebas son adecuados, repetir la valoración a intervalos de 3 años (o menores
en caso de anomalías en los resultados y factores de riesgo).
*En algunos grupos étnicos, el IMC considerado como de riesgo podría ser menor.
IMC, índice de masa corporal; kg, kilogramos; m2, metros cuadrados; mmHg, milímetros de mercurio; mg, miligramos; mmol, milimoles;
L, litros.
La Asociación Americana de Diabetes sugiere las pruebas descritas en el cuadro 4-5. La Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS) publicó desde 1965 sus lineamientos para el diagnóstico y
la clasificación de la diabetes.17 En 2005, la OMS, aunada a la Federación Internacional de Dia-
betes (IDF, International Diabetes Federation), presentó sus recomendaciones más recientes en
cuanto a definición y diagnóstico de la diabetes, incluidas en en el cuadro 4-6.
A diferencia del criterio de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la OMS utiliza un
valor de glucosa en ayuno distinto para definir la IFG; además, incluye el valor de la curva de tole-
rancia a la glucosa de dos horas para definir IFG y el valor de la glucosa en ayuno para definir la
IGT. Por otro lado, la ADA recomienda la valoración de la glucosa en ayuno para diagnosticar
la diabetes asintomática mientras que la OMS recomienda la prueba de tolerancia oral de glucosa.17
Esta comparación se describe en el cuadro 4-7.
La vigilancia del control de la glucemia en el paciente diabético se puede llevar a cabo con el
mismo tipo de pruebas ya descritas, glucosa en sangre (valoración personal del paciente) y medición
de A1C. La frecuencia y el horario de la vigilancia personal depende de las necesidades específicas del
paciente, pero se sugiere tres o más veces al día. Esta vigilancia refleja el control de la glucemia y
también la eficacia del tratamiento; los valores recomendados se presentan en el cuadro 4-8.15,16

Cuadro 4-5 Diagnóstico y vigilancia de diabetes, prediabetes y diabetes gestacional; criterios de la American
Dietetic Association10,11,12,15,16
Prueba Parámetro Comentarios adicionales
Diagnóstico de En caso de valores anómalos, repetir la valoración
diabetes mellitus para confirmar el diagnóstico.
Se sugiere aplicar un solo tipo de prueba y confir-
marla, no combinar distintos tipos de pruebas.
a) Glucosa sanguínea en ≥ 126 mg/100 ml Concentración de glucosa en sangre en ayunas
ayunas (7.0 mmol/L) (por lo menos 8 horas de ayuno).
Es la prueba más conveniente: menor costo, muy
reproducible y la más fácil de aplicar.
b) Glucosa sanguínea al ≥ 200 mg/100 ml A cualquier hora del día, sin cuidar ayuno. Po-
azar (11.1 mmol/L) liuria, polidipsia y disminución involuntaria del
peso.
c) Curva de tolerancia ≥ 200 mg/100 ml Protocolo basado en lineamientos de la OMS; se
a la glucosa (2 horas) (11.1 mmol/L) toma muestra basal y posteriormente se admi-
nistra dosis oral de 75 g glucosa anhidra disuelta
en agua. Toma de muestras de sangre a una y
dos horas de ingerir la glucosa oral.
Prueba más sensible y específica, pero no reco-
mendada como prueba sistemática por mayor
costo y poco práctica.
d) Hemoglobina glucosila- ≥ 6.5% Recientemente recomendada para diagnóstico de
da (HbA1C) diabetes.16
Confirmar el resultado a menos que haya sínto-
mas clínicos, glucosa al azar ≥ 200 mg/100 ml
o ambos.
No utilizar en condiciones que favorezcan el
recambio de eritrocitos (p. ej., anemia hemo-
lítica, transfusiones de sangre, hemorragias y
paludismo crónico).
Prediabetes‡ Pacientes con alto riesgo de diabetes y enferme-
dades cardiovasculares.
Anomalías en la glucosa 100-125 mg/100 ml Valor menor de 100 mg/100 ml = adecuado
sanguínea en ayunas (5.6-6.9 mmol/L)
(IFG, impaired fasting
glucose)
Anomalías en la curva 140-199 mg/100 ml Valor menor a 140 mg/100 ml = adecuado.
de tolerancia a la glucosa (7.8-11 mmol/L) Como con esta prueba se detectan pacientes tan-
(2 horas) to con IFG como con IGT, es más sensible para la
(IGT, impaired glucose detección de la prediabetes.
tolerance)
Diabetes gestacional Identificación de pacientes de muy alto riesgo
(DG)*,† desde el inicio del embarazo; realizar las pruebas
lo antes posible en el embarazo.
Factores de muy alto riesgo • Obesidad grave
al inicio del embarazo • Antecedentes de diabetes gestacional o haber
dado a luz a producto de peso elevado para la
edad gestacional
• Glucosuria
• Diagnóstico de ovario poliquístico
• Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2

(Continuación)

Inicio del embarazo con Aplicar lo antes posible las pruebas descritas para
alto riesgo de diabetes diagnóstico de diabetes en el adulto.
Vigilancia en las semanas Realizar pruebas aplicando los parámetros de refe-
24-28 de gestación rencia descritos a continuación (pasos 1 y 2).
Paso 1 Valorar con suplemento de dosis oral de 50 g de
Curva de tolerancia a la
glucosa. Si la glucosa en sangre ≥ 140 mg/100
glucosa en 2 pasos*
ml al cabo de una hora, realizar el paso 2.
Paso 2 Valores de glucosa:**
Dosis oral de 100 g • En ayunas ≥ 95 mg/100 ml (5.3 mmol/L)
de glucosa (aplicar la • 1 hora ≥ 180 mg/100 ml (10 mmol/L)
prueba otro día) • 2 horas ≥ 155 mg/100 ml (8.6 mmol/L)
• 3 horas ≥ 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L)
Se ha sugerido utilizar 75 y no 100 g de glucosa.
En este caso, los valores definitorios serían:
Alternativa para el Valores de glucosa:
Curva de tolerancia a la paso 2: dosi s oral de • En ayunas ≥ 95 mg/100 ml (5.3 mmol/L)
glucosa 75 g de glucosa • 1 hora ≥ 180 mg/100 ml (10 mmol/L)
• 2 horas ≥ 155 mg/100 ml (8.6 mmol/L)
*Si el riesgo de DM es muy alto, se puede ir directamente al paso 2 del protocolo de valoración para diabetes gestacional.
** Para el diagnóstico de DM, al menos dos de los valores resultantes de la curva de tolerancia a la glucosa deben parecer anómalos.
†
En caso de DG, valorar en las semanas 6 a 12 del periodo posparto para detectar posible DM.
‡En caso de encontrar prediabetes, la vigilancia debe realizarse cada año.
mg, miligramos; mmol, milimoles; L, litros; OMS, Organización Mundial de la Salud; g, gramos.
Cuadro 4-6 Diagnóstico y vigilancia la de diabetes; criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
y la Federación Internacional de Diabetes (IDF)17
Diagnóstico de Para el diagnóstico de la diabetes se requiere
diabetes mellitus una prueba de glucosa en ayunas o una
a) Glucosa en ayunas curva de tolerancia de 2 horas; el término
b) Curva de tolerancia a la normoglucemia se utiliza para valores de glu-
glucosa de 2 horas cosa asociados con bajo riesgo de diabetes o
enfermedad cardiovascular
a) Glucosa sanguínea en ≥ 126 mg/100 ml Concentración de glucosa en sangre en ayunas
ayunas (7.0 mmol/L) (por lo menos 8 horas de ayuno)
b) Curva de tolerancia ≥ 200 mg/100 ml Prueba recomendable cuando la glucosa en
a la glucosa (2 horas) (11.1 mmol/L) ayunas es de 110-125 mg/100 ml (6.1-6.9
(Glucosa plasmática mmol/L)
venosa después de Con la glucosa en ayunas por sí sola se pasa
2 horas de dosis oral por alto 30% de los casos; la curva es la
de glucosa de 75 g) única forma de identificar pacientes con
IGT, de facilitar la confirmación o de excluir
anomalías en la tolerancia a la glucosa de
pacientes asintomáticos
Hemoglobina glucosilada No se recomienda como prueba de diagnósti-
(HbA1C) co de diabetes o hiperglucemia intermedia
Hiperglucemia intermedia Pacientes con alto riesgo de diabetes y enfer-
medad cardiovascular
(Continúa)

(Continuación)

Anomalías de la glucosa Glucosa en ayunas Factor de riesgo de diabetes; se asocia con
sanguínea en ayunas 110-125 mg/100 ml anomalías en la secreción de insulina y
(IFG, impaired fasting (6.1-6.9 mmol/L) y (en en la supresión hepática de glucosa. Describe
glucose) caso de disponibilidad)** la zona entre el límite superior de gluce-
curva de glucosa de mia adecuada y el inferior de la glucosa en
2 horas < 140 mg/100 ml ayunas del paciente diabético. Prevalencia
(7.8 mmol/L) promedio de 5% de la población.
Intolerancia a la glucosa Glucosa en ayunas < 126 Describe estado de riesgo progresivo de
(IGT, impaired glucose mg/100 ml (7 mmol/L) y diabetes, aunque todavía puede revertirse
tolerance) curva de tolerancia a la a estado normal. Los pacientes con IGT
glucosa de 2 horas también presentan riesgo de enfermedad
≥ 140 y < 200 mg/100 ml cardiovascular.
(≥ 7.8 y < 11 mmol/L) Prevalencia promedio de 10%
**Si no se mide la curva de glucosa de 2 horas, no se puede excluir ni diabetes ni IGT; es imposible definir el estado del paciente.
g, gramos; mg, miligramos; ml, mililitros; mmol, milimoles; L, litros.
Cuadro 4-7 Diferencias entre los criterios de ADA y OMS/IDF17

Prueba Asociación Americana de Diabetes Organización Mundial de la Salud y
Federación Internacional de Diabetes
Diagnóstico de diabetes a) Glucosa en ayunas a) Glucosa en ayunas
mellitus b) Curva de tolerancia b) Curva de tolerancia a la glucosa
a la glucosa 2 horas 2 horas
c) Glucosa sanguínea al azar
d) Hemoglobina glucosilada
Anomalías en glucosa a) Glucosa en ayunas a) Glucosa en ayunas (en caso de
sanguínea en ayunas tener la medición disponible, que
(IFG, impaired fasting es lo recomendable)
glucose) b) Tolerancia a la glucosa 2 horas
Intolerancia a la glucosa a) Curva anómala de tolerancia a) Curva anómala de tolerancia a la
(IGT, impaired glucose a la glucosa 2 horas glucosa 2 horas
tolerance) b) Glucosa en ayunas
Diabetes asintomática Glucosa en ayunas Curva de tolerancia oral a la glucosa
Cuadro 4-8 Objetivos en variables metabólicas en el paciente con DM

Valores plasmáticos Normal Meta Cambios adicionales
Glucosa preprandial (mg/100 ml) < 110 90-130 < 90 /> 150
Glucosa a la hora de acostarse (mg/100 ml) < 120 110-150 <110 /> 180
Glucosa posprandial 2 h (mg/100 ml) < 140 < 160 > 180
Valores de glucosa capilar
Glucosa preprandial (mg/100 ml) < 100 80-120 < 80 /> 140
Glucosa a la hora de acostarse (mg/100 ml) < 110 100-140 < 100 /> 160
Glucosa posprandial 2 h (mg/100 ml) < 130 < 150 < 170
HbA1C (%) <6 <7 > 8
Franz MJ, Reader D, Monk A. Implementing group and individual medical nutrition therapy for diabetes. EUA: American Diabetes
Association, 2002:62.

Los parámetros glucémicos recomendados para el paciente diabético adulto (sin embarazo)
son: HbA1C = < 7%; glucosa preprandial = 70-130 mg/100 ml (3.9-7.2 mmol/L) y glucosa pos-
prandial = < 180 mg/100 ml (< 10.0 mmol/L) al tomar la muestra 1 a 2 horas después de haber
empezado a comer; para la paciente con DG son: glucosa preprandial = ≤ 95 mg/100 ml (5.3
mmol/L) y valores glucémicos después de una hora = ≤ 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L) o de ≤ 120
mg/100 ml (6.7 mmol/L) después de dos horas de haber iniciado la comida. En caso de que el
embarazo se haya iniciado con diagnóstico previo de diabetes tipo 1 o 2, las recomendaciones
de glucemia serían 60-99 mg/100 ml antes de las comidas, antes de acostarse y durante la noche,
y glucosa posprandial máxima de 100-129 mg/100 ml y A1C < 6%.15
La medición de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1C) es un parámetro que permite conocer el
control de la DM, ya que refleja el grado de exposición del paciente a la glucosa en los últimos tres
meses, considerando que la vida media de los eritrocitos es de unos 120 días1,16 y es de alto valor
predictivo de complicaciones diabéticas.15,16
Para valorar el manejo de la DM, el valor adecuado sería HbA1c = 5 a 7%; un valor mayor
reflejaría un mal manejo del padecimiento;5,10,11,12,16 el valor ideal sería < 7% para evitar complica-
ciones microvasculares y neuropáticas.15,16 Una vez controlada la glucemia, es necesario esperar
cuando menos cuatro semanas para valorar de nuevo la HbA1c.5 Con base en los valores de HbA1c,
es posible estimar el nivel promedio de glucosa en sangre (con una correlación de 0.92), como se
describe en el cuadro 4-9.
Cuadro 4-9 Correlación de HbA1C con el nivel promedio de glucosa15
Glucosa promedio en plasma

HbA1C (%) mg/100 ml mmol/L
6 126 7.0
7 154 8.6
8 183 10.2
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5
mg/ml, miligramos/mililitros; mmol/L, milimoles/litro.
En el caso de A1C, la valoración debe realizarse cuando menos dos veces al año en pacientes con
valores de glucosa controlados o cada tres meses, si fuera necesario.5,15,16
En 2008 se integró el comité internacional de expertos de la Asociación Americana de Dia-
betes (ADA, American Diabetes Association), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD, European Association for the Study of Diabetes) y la Federación Internacional de Dia-
betes (IDF, International Diabetes Federation) y se propuso aplicar la prueba de A1C para diagnós-
tico de la diabetes cuando el valor resultara ≥ 6.5%, pues siendo menor, la posibilidad de
retinopatía moderada es prácticamente inexistente, mientras que a partir de ese valor, la preva-
lencia de retinopatía se incrementa.16 Esta prueba resulta por lo menos tan predictiva de DM
como la prueba de glucosa en ayuno.

Asimismo, la utilización del A1c tiene otras ventajas respecto de la prueba de glucosa en ayuno
para el diagnóstico de DM; por ejemplo, el protocolo para detección de A1C en el laboratorio está
mejor estandarizado, indica de forma más global la exposición a la glucosa y el riesgo de compli-
caciones a largo plazo; existe una variabilidad diaria < 2%, comparada con 12 a 15% de la glucosa
en ayuno; el paciente no tiene que prepararse ni estar en ayuno; es menor la inestabilidad de la
muestra; no se ve afectado por cambios agudos de la glucosa (en caso de enfermedad o estrés) y se
puede utilizar para valorar el tratamiento.16
Para una valoración del control de la DM a mediano plazo (2 a 3 semanas), se puede medir la
fructosamina sérica (a partir de las proteínas séricas glucosiladas), aunque la relación con la glucosa
promedio en sangre y la prognosis no sean tan claras como la de la HbA1C. Sería de esperar un valor
adecuado de 1 a 2% de las proteínas totales.9,15
Resistencia a la insulina
En 1988, Reaven propuso por primera vez que la resistencia a la insulina, y los trastornos fisiopatoló-
gicos que conlleva, podría explicar el síndrome metabólico. La resistencia a la insulina se puede definir
como una respuesta biológica deficiente a la insulina exógena o endógena.18 La prueba de la pinza
euglucémica-hiperinsulinémica se considera como el estándar de oro para el estudio de la insulinorre-
sistencia.18 Es importante mencionar que existen varios métodos para valorar la resistencia a
la insulina, los cuales se incluyen en el cuadro 4-10.
Cuadro 4-10 Valoración de la resistencia a la insulina18,19
Método basado en la exploración física

• Análisis de obesidad (índice de masa corporal)
Método sustentado en datos basales
• Insulinemia basal (en ayunas)
• Cociente glucemia/insulinemia basal (a mayor insulinemia para mantener una misma glucemia basal,
menor la sensibilidad a la insulina [el cociente desciende] y por tanto, mayor la resistencia a ésta)
• Modelo homeostático: HOMA. (HOMA-IR, Homeostasis Assessment of Insulin Resistance) utilizando la
siguiente fórmula:
Índice HOMA-IR= [insulina en ayunas (µU/ml) × glucosa en ayunas (mmol/L)] × 22.5–1. Un índice HOMA-
IR > 2.5 es considerado elevado.
• Otros índices: FIRI (Fasting Insulin Resistance Index), QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check
Index), ISI (Insulin Sensitivity Index)
Método basado en la prueba oral de tolerancia a la glucosa
• Insulinemia estimulada
• Otros índices (modelos matemáticos): Belfiore, Cederholm, Matsuda
Métodos basados en estímulos endovenosos
• Técnicas de pinza (clamp)
Euglucémico/hiperinsulinémico: estándar de oro, descrito por DeFronzo (infusión endovenosa de insu-
lina para una insulinemia permanentemente elevada, superior al nivel en ayunas; al mismo tiempo se
determina la glucemia cada 2 a 5 min para infundir glucosa al ritmo necesario para mantener estable la
glucemia en 5 mmol/L. El ritmo de infusión de la glucosa es proporcional a la sensibilidad a la insulina y,
por tanto, inversamente proporcional a la resistencia respectiva. Se expresa en mg/kg/min)
Hiperglucémico (infusión endovenosa de glucosa para mantener la glucemia en 10 mmol/L)
• Minimal Model: infusión en bolo de una dosis suprafisiológica de glucosa (0.3 g/kg) con extracciones se-
riadas en 3 horas (cada 2 min hasta el minuto 30 y cada 10 a 20 min, aproximadamente 30 extracciones)
• Modelo homeostático CIGMA (Continuous Infusion of Glucose with Model Assessment). Basado en el
mismo modelo matemático que HOMA, pero con infusión de glucosa.
• Prueba de tolerancia a la insulina: infusión endovenosa de insulina (0.1 U/kg) para medir el descenso de
glucemia y obtener una constante, a mayor descenso, menor la resistencia a la insulina.

Para estudios individuales se recomiendan las técnicas de pinza, Minimal Model o CIGMA, y
para epidemiológicos, HOMA o insulinemia basal. Es necesario consolidar la validez de las demás
pruebas.18
Pruebas de funcionamiento hepático

Enfermedad hepática no alcohólica
Las enfermedades hepáticas no alcohólicas (NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease) constituyen
un espectro de patologías que va de esteatosis hepatocelular a esteatohepatitis, a fibrosis y, por
último, a cirrosis irreversible. La forma más grave y de mayor importancia clínica es la esteatohe-
patitis no alcohólica (NASH, non-alcoholic steatohepatitis), así definida cuando el paciente consume
menos de 30 g (3.75 unidades)* de alcohol al día,20,21,22 en tanto que otros autores se refieren
a consumos menores de 40 g/semana o 20 g/día,23 o bien, a abstinencia total.24 La obesidad,
la diabetes y la resistencia a la insulina (insulinorresistencia) se relacionan con la NAFLD, definida
como la manifestación hepática del SM.21,22,23
La prevalencia de las NAFLD aumenta paralelamente con el incremento del IMC, de tal forma
que en el IMC > 30 kg/m2 la prevalencia de la esteatosis es de 65 a 75%, mientras que en el caso
de IMC > 35 kg/m2, es de 85 a 90 por ciento.20
La esteatosis simple (acumulación de grasa en el tejido hepático, sin inflamación) es de pro-
nóstico favorable, pero cuando avanza a NASH (esteatosis con inflamación y daño hepatocelular),
aumenta el riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular.20,22 En la evolución de la NAFLD se han
implicado a hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, formación de radicales libres de oxígeno a
partir de la peroxidación de grasa y liberación de citocinas inflamatorias.21,23
La única prueba para diagnosticar y valorar la evolución de la esteatosis a NASH o cirrosis es la
biopsia y prueba histológica de tejido hepático.20,21 El diagnóstico mediante la biopsia permite
detectar grasa depositada en el citoplasma de los hepatocitos, degeneración de los hepatocitos, hia-
lina de Mallory, núcleos glucogenados, megamitocondrias, infiltrado de polimorfonucleares,
fibrosis pericelular y perivenular, y se miden grado de esteatosis y de actividad necroinflamatoria, así
como estadio de la fibrosis.24
Es importante considerar que la biopsia conlleva cierto riesgo clínico y que no hay un protocolo
establecido para realizar ni interpretar la biopsia de las NAFLD. El potencial de resultados falsos
negativos es alto, ya que en el tejido hepático los cambios no se distribuyen de manera uniforme; la
interpretación de los cortes histológicos es variable y la prueba resulta muy costosa,20 de modo que
la biopsia se recomienda para los pacientes con enfermedad hepática avanzada y los siguientes fac-
tores de riesgo: > 45 años, aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferasa (AST/ALT) > 1,
diabetes tipo 2, dislipidemia e IMC > 30 kg/m2 (ya sea aislados o asociados) y niveles elevados de
transaminasas incluso cuando han sido tratados para los distintos componentes del síndrome meta-
bólico.20,23,24 Para el diagnóstico, además de la biopsia se debe descartar consumo excesivo de alcohol
y otras causas de hepatopatía crónica (viral, metabólica, autoinmunitaria o tóxica).21,23
La mayoría de los pacientes con NAFLD son asintomáticos y descubren el padecimiento al ser
valorados para SM o riesgo cardiovascular por pruebas bioquímicas anómalas y ultrasonido abdo-
*Una unidad de alcohol equivale a 10 ml u 8 g de alcohol puro que en un adulto se metaboliza aproximadamente en una hora;
por ejemplo, una copa de aproximadamente 100 ml de vino, 1 cerveza (aprox. 200 ml), media copa de coñac (25 ml) y un
tequila (25 ml). Las recomendaciones en Inglaterra son: consumo de 2 a 3 unidades para mujeres y de 3 a 4 para varones.25

minal. El paciente obeso (IMC > 30 kg/m2 y gran circunferencia de cintura) cuyas pruebas de
funcionamiento hepático muestren anomalías (cuadro 4-11), aumento de la concentración
de glucosa en ayuno, triglicéridos, insulina y ferritino y disminución de la de HDL, muy proba-
blemente padezca NAFLD. También es más frecuente en mujeres.20,21,24
Cuadro 4-11 Pruebas de funcionamiento hepático5,9,20,21
Componente Referencia* Comentarios adicionales

Transaminasas Alanino 0 a 45 U/L Indicador específico de salud
(enzimas liberadas aminotransferasa hepática. En concentracio-
en enfermedades (ALT) nes elevadas, es el principal
hepáticas) indicador de esteatosis.
Aspartato 1 a 40 U/L Indicador específico de salud
aminotransferasa hepática.
(AST) En concentraciones elevadas,
indicador de esteatosis.
γ-glutamil Varones y mujeres Indicador específico de salud
transpeptidasa > 45 años = 8 a 38 hepática.
U/L; mujeres < 45 años
= 5 a 27 U/L
Fosfatasa alcalina 25 a 140 U/L Elevada en caso de enferme-
dad hepática y obstrucción
biliar. Disminuida en caso
de desnutrición, escorbuto y
cretinismo.
Bilirrubina total en 0.1 a 1 mg/100 ml Elevada en enfermedad hepá-
sangre tica, hemólisis y obstrucción
biliar.
Colesterol total > 150 mg/100 ml Disminuido en enfermedad he-
pática, desnutrición energéti-
co proteica e hipertiroidismo
Amoniaco Elevado en cirrosis y problemas

hepáticos
Nitrógeno ureico en 5-20 mg/100 ml Disminuido en caso de proble-

sangre mas hepáticos, embarazo
(BUN, blood urea 1.8 a 7 mmol/L y balance negativo de nitró-
nitrogen) geno. También refleja masa
muscular e hidratación
Albúmina en sangre 3.5 a 5 mg/100 ml Disminuida en enfermedad
hepática
Bilirrubina en Negativo Cálculos biliares e inflamación
orina de hígado y ductos biliares
Urobilinógeno en 0.1-1 Índice de bilirrubina conjugada
orina
Tiempo de 11-13.5 s Elevado en problemas hepá-
protrombina ticos
*Los niveles de transaminasas superiores al rango de referencia indican lesiones hepáticas (p. ej., ALT > 45).
U/L, unidades/litro; mg, miligramos; ml, mililitros; L, litros; mmol, milimoles; s, segundos.

Otros parámetros están siendo estudiados como marcadores de NAFLD, porque son produci-
dos por el hígado, son ferritina, inhibidor del activador de plasminógeno tipo I (PAI-1, plasma
plasminogen activator inhibitor-1) y globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG, sex
hormone binding globulin).20
La elastografía (p. ej., equipo Fibroscan), nueva prueba poco invasiva con la cual se mide el
grado de rigidez del tejido hepático, refleja la gravedad de la fibrosis a través de vibraciones que
se valoran mediante ultrasonido; tiene la desventaja de que la opinión de los observadores varía
significativamente y no es confiable en casos de hígado graso u obesidad central.20
Para detectar la NAFLD y diferenciarla de la enfermedad hepática alcohólica (ALD, alcoholic liver
disease) no hay pruebas específicas de laboratorio, imagenología o citología, de modo que es necesa-
rio conocer el consumo de alcohol y valorar determinados parámetros clínicos y bioquímicos, prin-
cipalmente obesidad e insulinorresistencia en el caso de la NAFLD y aumento de triglicéridos y
HDL, así como el índice AST/ALT en la ALD, indicadores descritos en el cuadro 4-12.20,21,23
Cuadro 4-12 Pruebas de funcionamiento hepático e indicadores probables de NAFLD para distinguirla
de ALD20,21,23
Prueba Indicador de NAFLD Indicador de ALD
Alanino aminotransferasa Elevada* Sin cambio
(ALT) (2-3 veces mayor)
Aspartato aminotransferasa Sin cambio** Elevada
(AST)
Índice ALT/AST > 1.0*** < 1.0
γ-glutamiltranspeptidasa Sin cambio o elevada* Muy elevada
(GGT)
Volumen corpuscular medio Sin cambio Elevado
Peso Sobrepeso, obesidad Peso bajo o adecuado,
u obesidad
Glucosa en ayunas Sin cambio o elevada Sin cambio
Colesterol HDL Disminuido Muy elevado
Consumo de alcohol Bajo Alto (reportado por el paciente)
Triglicéridos Elevados Elevados o muy elevados
Fosfatasa alcalina Sin cambio o elevada
Bilirrubina, albúmina y Sin cambio si no hay
tiempo de protrombina cirrosis
*Tanto ALT como GGT se consideran como marcadores de acumulación de grasa en el hígado; se correlacionan con datos de resonancia
magnética y con SM.
**En casos de cirrosis, la AST puede estar más elevada que la ALT, de modo que en pacientes con NAFLD, el aumento de la AST y un
cambio en el índice ALT/AST puede ser signo de pronóstico negativo.
***Este índice puede revertirse en caso de necrosis hepatocelular.
La esteatosis también puede valorarse mediante ultrasonido abdominal, tomografía computarizada

y resonancia magnética, siendo esta última la más adecuada para cuantificar la grasa hepática. Sin
embargo, los posibles resultados no revelan lo avanzado de la esteatosis ni distinguen entre estea-
tosis y NASH; además, en pacientes con obesidad mórbida, la especificidad y sensibilidad de las
pruebas resultan afectadas.20,23

Colelitiasis
La colelitiasis o litiasis vesicular (LV) es una patología que resulta de trastornos en la composición
lipídica de la bilis (sobresaturación de colesterol y formación de cristales) y es de origen multifac-
torial. La LV es frecuente en pacientes obesos (principalmente de tipo central o visceral) y se ha
observado una correlación lineal entre el peso corporal y la secreción de colesterol en la vesícula
biliar.26,27,28 De hecho, la obesidad es un factor independiente de riesgo de LV 3.7 veces más elevado
que en la población general; la probabilidad de colecistectomía es tres veces superior en mujeres
cuyo IMC es de > 30 kg/m.2,27 También se ha informado que la circunferencia de cintura y el índice
cintura/cadera suelen ser pronóstico de riesgo de LV, independientemente del IMC.26 En México
es frecuente, con una prevalencia estimada de 5.8% en varones y 19.7% en mujeres.27,28 La cole-
litiasis también se asocia con el síndrome metabólico y sus componentes individuales, como dia-
betes, hipertensión, dislipidemia, enfermedades cardiovascular y cerebrovascular, consumo de
alcohol, dieta (hiperenergética y exageradamente rica en lípidos y colesterol), masa y grasa corpo-
ral, actividad física y niveles séricos de calcio, magnesio, bicarbonato y hormona paratiroidea.3,19,26,27,28
Las pruebas de detección de LV incluyen exámenes sanguíneos del funcionamiento hepático
(cuadro 4-12) y ultrasonografía (requiere ayuno > 12 horas).19,26,29 También pueden utilizarse
métodos de imagenología, como tomografía computarizada, colecistografía y escaneado nuclear,
aunque el costo es más elevado, son penetrantes y difíciles de llevar a cabo.5
Pruebas de funcionamiento renal

La mayor prevalencia de la obesidad también se ha relacionado con el aumento de las enfermeda-
des renales crónicas. En el estudio de Framingham (ver capítulo Indicadores clínicos) se observó
que en los pacientes obesos disminuía la tasa de filtración glomerular.13 Por otro lado, la obesidad
genera presión intraabdominal en la vejiga que puede provocar incontinencia.3 El paciente diabé-
tico también está en riesgo de padecer nefropatías,12 de modo que es recomendable valorar el
funcionamiento renal; las pruebas respectivas se presentan en el cuadro 4-13.
Cuadro 4-13 Pruebas de funcionamiento renal5,9,30
Componente Valor de referencia Comentarios adicionales
Electrólitos Sodio 135-145 meq/L Reflejan filtración glomerular; también

se utilizan para valorar la alimentación
Potasio 3.6-5 meq/L parenteral y la hidratación.
K+ y Na+ funcionamiento renal y
Bicarbonato 21-31 meq/L desequilibrio en síndrome metabólico.
Cloro 101-111 meq/L
Creatinina Varones = Elevada en problemas renales;

0.8-1.4 mg/100 ml disminuida en caso de desnutrición.
Mujeres = 0.6-1.2 Valora tasa de filtración glomerular.
mg/100 ml
Nitrógeno urei- 5-20 mg/100 ml Elevado en problemas renales y

co en sangre (1.8-7 mmol/L) catabolismo de proteína. También
(BUN, blood refleja masa muscular e hidratación.
urea nitrogen)

Componente Valor de referencia Comentarios adicionales

Calcio 8.5-10.5 mg/100 ml Elevado en hipervitaminosis D y
total problemas hormonales; disminuido
en deficiencias de vitamina D o
magnesio, activación inadecuada
de vitamina D, enfermedad renal,
hipoparatiroidismo.
Fósforo 2.5-4.5 mg/100 ml Elevado en caso de enfermedad renal,
(fosfatos) consumo prolongado de antiácidos
e hiperparatiroidismo; disminuido en
bajo consumo e hipoparatiroidismo.
BUN, nitrógeno ureico en sangre (blood urea nitrogen); meq, miliequivalentes; L, litros; mmol, milimoles; U/L, unidades/litro; mg,
miligramos; ml, mililitros.
Pruebas de funcionamiento tiroideo

La obesidad se relaciona con anomalías hormonales, sin embargo, son poco comunes los trastornos
endocrinos que producen obesidad y representan menos del 1% de los casos. Cuando la obesidad
es producto de un problema endocrino (p. ej., síndrome de Cushing, hipotiroidismo, síndrome
de ovario poliquístico), el aumento de peso pocas veces resulta en obesidad grave.3,29
En el caso del hipotiroidismo, el aumento de peso podría explicarse de la siguiente manera: las
hormonas tiroideas modulan la receptividad de los tejidos a las catecolaminas secretadas por el
sistema nervioso simpático (SNS), de modo que si disminuye su secreción, puede reducirse la
respuesta a la actividad del SNS y la termogénesis adaptativa, lo cual posteriormente podría predis-
poner al paciente al aumento de peso, pero la mayor parte de dicho aumento no es por tejido graso.3,9
Para valorar el funcionamiento de la glándula tiroides es necesario medir las hormonas tiroideas
en sangre, como la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3), principalmente en su forma libre (p. ej.,
cuando no están unidas a proteínas como la prealbúmina). La producción de estas hormonas está
regida por un sistema de retroalimentación negativa a través de la producción de tirotropina (hor-
mona estimulante de tiroides [TSH, thyroid stimulating hormone]), secretada por la hipófisis y
regulada, a su vez, por la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyroid releasing hormone)
producida por el hipotálamo,5 por eso en el perfil tiroideo se valoran todas estas hormonas.1 En la
figura 4-1 se representa el sistema de retroalimentación negativa en la producción de hormonas
tiroideas y en el cuadro 4-14 se detallan los valores de referencia del perfil tiroideo.
Hipotálamo: TRH
Hipófisis: TSH
Estimulación (+)
Estimulación (–) Tiroides: T3 y T4
Figura 4-1 Producción de la hormona tiroidea (retroalimentación negativa).

Cuadro 4-14 Perfil tiroideo1,5,30,31
Prueba Valor de referencia Comentarios adicionales

TSH en suero* 2-10 mU/L Prueba sensible y específica. En caso de elevación
refleja hipotiroidismo primario.
Estimulación < 10% incorporación de yodo Después de obtener T4 basal, administración
de TSH marcado o < 1.5 mg/100 ml intramuscular de TSH radioactivo por 3 días y
de aumento en T4 = hipotiroi- valoración de síntesis de T4.
dismo primario Diferencia el hipotiroidismo primario del secundario.
TRH en suero TSH posestimulación** Administración de 500 µg de TRH intravenosa y
TSH basal (µU/L) Adecuado > 2 (doble) valoración de producción de TSH 30 min des-
Adecuado < 10 HiperT < 2 (doble) pués (refleja funcionamiento de la hipófisis).
HiperT < 10 †HipoT 1º > 2(doble) El aumento de TSH en sangre del doble del nivel
†HipoT 1º > 10 †HipoT 2º < 2 (doble) basal después de 30 min de estimulación con
†HipoT 2º < 10 †HipoT 2º > 2 (doble) TRH se considera adecuado.
†HipoT 3º < 10
T4 suero Varón = 4-12 Valora funcionamiento tiroideo.
(μg/100 ml) Mujer = 5-12
Adultos > 60 años = 5-11
T4 libre en suero Adulto mayor de 20 años = Forma activa de la hormona.
(ng/100 ml) 0.8-2.7 Elevado en hipertiroidismo y disminuido en
hipotiroidismo.
Índice de T4 libre 0.8-2.4 ng/100 ml o Corrige para efectos de proteína transportadora
(IT4L) 1.5-4.5 (sin unidad) en adultos y correlaciona mejor con nivel hormonal
T4 total × captación T3(%)
Elevado = hiperT IT4L =
Disminuido = hipoT 100
T3 libre en suero 16-20 años = 80-210 Forma metabólicamente más activa; vida media
(ng/100 ml) 20-50 años = 70-205 más corta que T4 y más inestable. Detecta
> 50 años = 40-180 principalmente hipertiroidismo.
Elevado = hiperT
Disminuido = hipoT
Captación de T3 24-34% Medición indirecta de T4; mide sitios disponibles
en proteínas (TBG y TBPA) para captación de T3
Globulina transpor- Adultos mayores de 20 años:
Identifica si el cambio en sangre es en el nivel de
tadora de tiroxina Varones = 1.7-3.6
secreción hormonal o de proteína transporta-
(mg/100 ml) Mujeres = 1.7-3.6
dora.
(principal transporte
de la hormona)
Anticuerpo antitirog- Dilución 1:100 o Para dx de tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis
lobulina Varones 2% linfocítica crónica (niños).
Mujeres 10%
Anticuerpo Dilución 1:100 Para dx de tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis
antimicrosomal Varones 3% linfocítica crónica (niños).
Mujeres 15%
*Se recomienda valorar al adulto en riesgo desde los 35 años y cada 5 años.5,8
**Número de veces que se multiplica el nivel basal, después de 30 min.
†Hipotiroidismo primario (HipoT 1º) = disfunción en tiroides; hipotiroidismo secundario (HipoT 2º) = disfunción en hipófisis;
hipotiroidismo terciario (HipoT 3º) = disfunción en hipotálamo.
TSH, tirotropina u hormona estimulante de tiroides; TRH, hormona liberadora de tirotropina; T4, tiroxina; T3, triyodotironina; hiperT,
hipertiroidismo; Dx, diagnóstico; hipoT, hipotiroidismo; µg, microgramos; µU/L, microunidades/litro; TBG, thyroid binding protein; TBPA,
thyroxine binding prealbumin.

Otros métodos para valorar la función tiroidea son captación tiroidea de yodo radiactivo (dosis
oral o intravenosa), ultrasonido, gammagrafía de tiroides para tamaño y posición, rayos X, etcétera.5
Perfil hormonal femenino (climaterio)

Son varios los problemas de salud relacionados con el climaterio (a veces de manera indirecta, es
decir, no generados por él), como enfermedad cardiovascular, dislipidemia, diabetes mellitus,
aterosclerosis, hipertensión (que se potencian entre sí y también se relacionan con la obesidad y
el síndrome metabólico), problemas tiroideos, osteoporosis y obesidad.8,32 De hecho, la preva-
lencia de los trastornos metabólicos se incrementa con la menopausia, llegando a afectar a 30%
de la población adulta, en tanto que 60% de las mujeres posmenopáusicas resulta afectado;8 por
eso durante el climaterio es necesario valorar el perfil de lípidos y la presión arterial, así como
controlar la diabetes, además de seguir las recomendaciones presentadas previamente en este
capítulo.
El climaterio es el periodo de transición de la vida reproductiva de la mujer a la no reproductiva;
inicia entre 5 y 10 años antes de la menopausia y termina 10 a 15 años después.32 La menopausia
se define como la interrupción definitiva de la menstruación, resultado de la pérdida de la actividad
folicular del ovario, y se identifica cuando ocurre la última menstruación espontánea y han trans-
currido de 6 a 12 meses de amenorrea. En México se presenta, en promedio, a los 47.6 años, con
límites entre los 41 y los 55 años.8,32
El diagnóstico de las etapas del climaterio (perimenopausia, menopausia, posmenopausia)
puede hacerse mediante valoración clínica (ver capítulo Indicadores clínicos), sin necesidad de
determinación del perfil hormonal ni de ninguna prueba de laboratorio adicional.8 No hay
marcadores de laboratorio inequívocos para el diagnóstico de las etapas del climaterio,8 sin
embargo, dicho perfil podría ser útil ante la sospecha de menopausia prematura o en caso de
estar en tratamiento con anticonceptivos hormonales. El cambio más temprano y sistemático es
la ligera elevación de la hormona estimulante del folículo (FSH, follicule stimulating hormone).
Posteriormente, al iniciarse los ciclos anovulatorios, se elevan de forma prolongada los niveles
de FSH, de 10 a 20 veces, y de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) de 3 a 5 veces,
mientras que el estradiol cae por debajo de 50 pg/ml. Al disminuir la secreción de esteroides
ováricos, se eleva la LH y, en consecuencia, aumenta la secreción de hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH, gonadotropin releasing hormone). La concentración de andrógenos tam-
bién disminuye. La estrona será el estrógeno predominante después de la menopausia y la glán-
dula suprarrenal continuará produciendo progesterona en pequeñas cantidades.8 Con base en
lo anterior, los niveles séricos de estradiol, FSH y LH son indicadores confiables de hipoestro-
genismo y falla ovárica, respectivamente. Los componentes de un perfil hormonal femenino se
presentan en el cuadro 4-15.
Otras posibles pruebas para la valoración de la mujer en el climaterio son ultrasonido pélvico,
citología cervicovaginal, mastografía (especialmente si se utiliza terapia de reemplazo hormonal)
y biopsia de endometrio.8,32 La mastografía se recomienda para todas las mujeres de más de 40
años, cada dos años cuando el riesgo es bajo y anualmente en caso contrario.32 La densitometría
ósea es una prueba auxiliar en el proceso de prevención y tratamiento de la osteoporosis, en
tanto que con la prueba de bioquímica de remodelado óseo (osteocalcina y fosfatasa alcalina
séricas, hidroxiprolina/creatinina en orina de 24 horas, oxipirinolidina, calcio, magnesio, fósforo
y calcio/creatinina en orina) se valora la relación de los marcadores bioquímicos de osteoforma-
ción y osteodestrucción que determinan la velocidad de recambio óseo.32

Cuadro 4-15 Perfil hormonal femenino5,8,32
Hormona Muestra en suero Muestra en orina de 24 h (µg/24 h)

Estradiol Fase folicular 20-350 pg/ml 0-13
Pico ovulatorio 150-750 pg/ml 4-14
Fase lútea 30-450 pg/ml 4-10
Posmenopausia < 20 pg/ml 0-4
FSH Fase folicular 1.37-9.9 mUI/ml
Pico ovulatorio 6.17-17.2 mUI/ml
Fase lútea 1.09-9.2 mUI/ml
Menopausia 50-100 mUI/ml
Posmenopausia 19.3-100.6 mUI/ml
LH Fase folicular 1.68-15 mUI/ml
Pico ovulatorio 21.9-56.6 mUI/ml
Fase lútea 0.61-16.3 mUI/ml
Posmenopausia 14.2-52.3 mUI/ml
pg, picogramos; ml, mililitros; µg, microgramos; h, horas; mUI, microunidades internacionales.
Pruebas para valorar los riesgos estructurales

Osteoartritis
Se considera como una enfermedad que afecta la articulación completa (hueso, músculo, ligamen-
tos y membrana sinovial) de etiología desconocida, pero se ha relacionado con varios factores de
riesgo mecánicos, bioquímicos y genéticos.33,34
La obesidad es un factor mecánico (sobre todo en las articulaciones que soportan el peso del
cuerpo), siendo frecuente la osteoartritis de cadera, columna vertebral y rodilla. Sin embargo, puede
haber cambios bioquímicos en la obesidad, pues en el paciente obeso también es frecuente la
osteoartritis en la mano y la interfalángica distal.33,35,36 La combinación de factores de riesgo provoca
cambios en la composición y las propiedades mecánicas del cartílago articular.34,37
El criterio diagnóstico de OA de rodilla según la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR,
European League Against Rheumatism) incluye seis factores: tres síntomas —dolor de rodilla, rigidez
en la mañana y reducción del funcionamiento— y tres signos —crepitus, restricción de los movi-
mientos y alargamiento de los huesos—.37 El Colegio Americano de Reumatología (ACR, American
College of Rheumatology) ha definido su criterio de clasificación para el diagnóstico de la osteoartri-
tis de cadera, mano y rodilla (cuadro 4-16).38
La prevalencia de la osteoartritis aumenta entre los 40 y 50 años de edad, en especial entre las
mujeres.37
La valoración clínica para el diagnóstico de la osteoartritis suele complementarse con algunas
pruebas de laboratorio (ver capítulo Indicadores clínicos), pero únicamente en caso de estar indi-
cadas; dichas pruebas podrían incluir, por ejemplo, sedimentación de eritrocitos y factor reumatoide.
La prueba de fluido sinovial se utiliza para excluir otros diagnósticos. En caso de osteoartritis, la
cuenta de leucocitos es menor a 500 células por mm2 (0.5 × 109/L), principalmente células mono-
nucleares.34 También se puede recurrir a radiografías para obtener evidencias objetivas del padeci-
miento (p. ej., reducción del espacio en la articulación, formación de osteofitos o seudoquistes y
mayor densidad en el hueso subcondral, etc.), aunque la ausencia de cambios en la radiografía no
excluye el diagnóstico de osteoartritis.34

Cuadro 4-16 Criterio de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR) para el diagnóstico de la
osteoartritis de cadera, mano y rodilla
• Dolor o rigidez de la mano

• Engrosamiento con tejidos duros de 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas*
Mano • Al menos 3 articulaciones metacarpofalángicas tumefactas
• Engrosamiento con tejidos duros de 2 o más articulaciones interfalángicas distales
• Deformidad de 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas*
• Dolor de cadera
• VSG menor de 20 mm por hora
Cadera
• Osteofitos en la radiografía acetabular o femoral
• Estrechamiento del espacio articular apreciable en la radiografía
• Dolor de rodilla, más al menos tres de los siguientes criterios:

• Osteofitos en la radiografía y al menos uno de los siguientes:
• Edad mayor de 50 años
• Rigidez matinal de 30 min o menos
Rodilla
• Crepitación al movimiento
• Sensibilidad a la presión ósea
• Hipertrofia ósea
• Ausencia de calor articular
*Las 10 articulaciones seleccionadas son: segunda y tercera articulaciones interfalángicas distales, segunda y tercera articulaciones
interfalángicas proximales, y primera articulación carpometacarpiana, de ambas manos.
Gota
La obesidad, el aumento de peso y el síndrome metabólico se han relacionado con el aumento de
la concentración de ácido úrico.
La gota es una enfermedad de tipo metabólico producto del depósito de cristales de ácido úrico
en el interior de las articulaciones; dichos cristales se forman debido a la hiperuricemia (valores de
ácido úrico en sangre > 7 mg/100 ml). El nivel de ácido úrico se relaciona directamente con la
cantidad de masa grasa y el consumo de alcohol y carne,35,36 y puede aparecer elevado en el síndrome
metabólico merced al inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1 (PAI-1, plasma plasminogen
activator inhibitor-1).30
Conclusión
Tal y como se ha expresado a lo largo del capítulo, las pruebas de laboratorio y gabinete que se
soliciten al paciente con sobrepeso y obesidad dependerán de su condición y de los factores de
riesgo.
Resulta indispensable resaltar que ante anomalías en una o varias pruebas, se debe valorar la
necesidad de referir al sujeto con un especialista, que conjuntamente con el nutriólogo, trabaje en
pro del bienestar del paciente.

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Diagnóstico nutricio del paciente Capítulo 5
Karime Haua Navarro
Proceso del diagnóstico en el contexto de la salud

En el contexto de la salud, el diagnóstico implica la obtención sistemática de información y el
consiguiente análisis para determinar y juzgar el estado de un sujeto; constituye la base para la
aplicación de una terapéutica eficaz y, por tanto, es un medio, no un fin en sí mismo. Para realizarlo
de modo eficaz y eficiente, se deben aplicar los principios del método científico, es decir, observa-
ción de hechos significativos, planteamiento de hipótesis que expliquen dichas observaciones y
ponerlas a prueba para llegar a establecer una hipótesis sustentada en hechos o aspectos medibles.
Es decir, el diagnóstico implica aplicar el razonamiento clínico enfocado a la resolución de
problemas, en cuyo caso, el primer aspecto es la obtención o recolección de información, tanto
objetiva como subjetiva, proporcionada por el sujeto al profesional de la salud. Esos datos forman
la base para determinar las hipótesis diagnósticas, las cuales posteriormente se refinan y anali-
zan por diversos medios; por último, se verifican los diagnósticos sospechados.
Hay distintas formas de llevar a cabo este proceso, pero siempre han de tomarse en cuenta tres
elementos principales:
1. Conjunto de signos y síntomas (en nutriología, los indicadores del estado de nutrición)
2. Enfermedad sospechada (para el nutriólogo, el problema nutricio)
3. Contexto del paciente, es decir, su ambiente psicológico, económico y social
En todo momento, la eficacia de este proceso deductivo dependerá de la calidad de la infor-
mación en que se sustente.
Considerando que gran parte de la información empleada para llegar a un diagnóstico de salud
proviene de un interrogatorio, es muy importante que la relación profesional-paciente sea buena.
Entre las condiciones para que así sea se cuentan la empatía con el paciente, su problema y sus
circunstancias integrales; dar buena impresión; esforzarse por cubrir sus expectativas; mostrar inte-
rés concediéndole tiempo suficiente, además de crear siempre un ambiente de respeto y confianza.
En el proceso diagnóstico son clave los siguientes procedimientos:
a) Anamnesis: el interrogatorio es el medio fundamental para obtener información para el diagnóstico,
por lo que es imperativo que el profesional de la salud sea hábil en la conducción del interrogato-
rio. La calidad de éste depende en gran medida de la adecuada descripción del motivo de la consulta
74

Capítulo 5. Diagnóstico nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad 75
y de las manifestaciones de la enfermedad descrita por el paciente. Indudablemente que para que
el interrogatorio sea bueno, se necesitan conocimientos básicos del tema, de lo contrario, la infor-
mación que se obtenga dependerá de la capacidad descriptiva y narrativa del paciente.
b) Examen físico: la exploración física complementa la anamnesis para la integración del diag-
nóstico. Un buen examen físico lleva un orden considerando los síntomas referidos por el
paciente, es decir, deberá guiarse por la información obtenida del interrogatorio; además, se
debe respetar el pudor y la privacidad del sujeto. También es importante llevar a cabo adecua-
damente las maniobras exploratorias y consignar con todo detalle los resultados.
Para llegar al diagnóstico se pueden aplicar diversas metodologías de integración de los datos
del interrogatorio y de la exploración física:
a) Diagnóstico por comparación. Mientras reúne la información, el profesional de la salud
empieza a establecer hipótesis sobre lo que puede estar pasando con el paciente y compara los
resultados concretos con los del perfil del padecimiento sospechado. Mientras más se apeguen
estos resultados a la descripción conocida de la enfermedad, más probable será que sea éste el
problema. Debe tenerse en cuenta que no siempre se presentan todos los signos/síntomas de
un proceso, pues depende de las condiciones específicas del paciente y del estadio de la enfer-
medad. Es el método más común en medicina.
b) Diagnóstico por intuición. En esta modalidad, el diagnóstico se lleva a cabo a partir de la
identificación de patrones de manifestaciones clínicas. En nutriología no es muy común, ya
que una proporción importante de las enfermedades de la nutrición sólo se expresan clínica-
mente en estados avanzados o crónicos. Para hacer este tipo de diagnósticos es importante
haber visto antes casos semejantes, además de que se requiere de capacidad de discernimiento,
asociación y vinculación para relacionar lo que se ve en el momento con lo visto antes.
c) Diagnóstico terapéutico. En este proceso, el tiempo es un elemento de diagnóstico, ya que las
hipótesis se confirmarán o rechazarán a partir de la respuesta de la enfermedad al tratamiento.
Esta vía es adecuada cuando se han descartado problemas graves en que demorar el diagnóstico
puede tener consecuencias graves.
Para la identificación de las hipótesis se han descrito cinco formas de pensamiento: probabilístico,
deductivo, causal, determinístico e hipotético-deductivo. El método probabilístico se basa en la
prevalencia de la enfermedad, pensando siempre en lo más común como probable fenómeno exis-
tente, pero sin olvidar lo poco común. En el método deductivo, el enfoque está en explicar el cuadro
clínico del paciente basándose en relaciones fisiopatológicas de causa-efecto entre los resultados. En
el estilo determinístico se considera que un conjunto de datos corresponde siempre a determinado
fenómeno de salud o enfermedad. Se recurre al reconocimiento inmediato de un patrón, con la
desventaja de que no es útil en caso de múltiples trastornos o en casos complejos. Finalmente, con
el método hipotético-deductivo se hace un diagnóstico presuntivo (hipótesis) que permitirá explicar
los datos encontrados en el paciente. Una vez que se tiene la hipótesis inicial se abunda en ciertas
áreas del interrogatorio, el examen físico y la solicitud de pruebas confirmatorias. Con este método
se ahorra tiempo, ya que sólo se reúne la información necesaria para confirmar la hipótesis primaria.
Hoy en día es amplia la disponibilidad de pruebas para complementar el diagnóstico, pero
desafortunadamente con frecuencia se olvida que el valor de estas pruebas puede diluirse o incluso
perderse si se aíslan del contexto clínico del paciente, de tal forma que puede llegar a dársele más
importancia a una pequeña anomalía en una prueba complementaria que a los resultados del
interrogatorio o la exploración del paciente.

Proceso diagnóstico en nutriología.

Enfoque del paciente obeso
El proceso de recolección de datos antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos revisado
en capítulos previos, tiene como objetivo identificar indicadores de riesgo nutricio, o bien, seña-
lar la presencia de trastornos francos en los sujetos valorados. Estos indicadores permitirán, por
tanto, delimitar un diagnóstico personalizado del estado de nutrición del paciente que marcará
la pauta del diseño del plan de atención nutricia, así como del proceso de monitoreo de los cam-
bios, pues harán las veces de herramientas de valoración del progreso terapéutico.
Estilos de diseño y presentación del diagnóstico nutricio

La forma en que cada experto en nutrición desarrolla y redacta el diagnóstico respectivo depende
de varios factores: tipo de paciente, profesionales de la salud con quienes comparte el diagnóstico
nutricio, tiempo del que dispone, frecuencia con que ve al paciente, entre otros. A la fecha, la
Academy of Nutrition and Dietetics (antes American Dietetic Association, ADA), propone que for-
matos tradicionales como la nota SOAP (por las siglas en inglés de Subjective, Objective, Assessment,
Plan), sean sustituidos por la redacción de enunciados más simplificados, en que se distingan
claramente los problemas médicos de los nutricios.
a) Diagnóstico por indicadores

Una forma común de redactar el diagnóstico nutricio es diferenciando la información de los dife-
rentes indicadores A-B-C-D (antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos). Para cada caso se
toman los datos, se comparan con un estándar de referencia y se llega a una valoración del estado
actual del sujeto se define si el indicador en cuestión apunta a normalidad, exceso o deficiencia. Una
vez hecho esto, se resumen por escrito los resultados de cada área A-B-C-D y, por último, se redacta
un resumen final. En estos resúmenes no se debe retomar toda la información del diagnóstico, sino
mostrar su significado nutricio, de tal forma que no es necesario referir, por ejemplo, el dato numé-
rico de un pliegue cutáneo tricipital, sino la interpretación del mismo (adiposidad normal o alterada).
En relación con los indicadores antropométricos es importante remitir los relacionados con la
edad y el estado del sujeto. En particular con el paciente obeso es necesario contar con información
que permita diagnosticar masa total, masa grasa (cantidad y tipo de distribución) y masa libre de
grasa. Un resumen de los datos antropométricos podría ser de la siguiente manera:
El paciente presenta un peso actual de 92 kg, correspondiente al 122.6% de su peso
teórico, es decir, 18.3 kg por arriba de su peso máximo saludable. Su índice de masa
corporal (IMC), 31.5, corresponde al diagnóstico de obesidad. También la valoración
de la adiposidad refleja obesidad, dado el excedente de 9% de grasa corporal. La
medición del perímetro abdominal (123 cm) señala acumulación excesiva de grasa
visceral, medición correlacionada con resistencia a la insulina, además de un índice
cintura/cadera de 1.4, que indica distribución de grasa androide, lo cual, aunado a la
circunferencia de cintura, indica mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y
crónico-degenerativas. La valoración de la masa libre de grasa refleja normalidad.
En cuanto al resumen de los indicadores bioquímicos, deberá hacerse énfasis en el diagnóstico de
riesgos o comorbilidades asociadas con la obesidad, esto es, dislipidemias, trastornos del metabo-
lismo de la glucosa, colelitiasis, esteatosis hepática e hiperuricemia.

Por otra parte, el resumen de los indicadores clínicos mostrará los antecedentes heredofamiliares
que conjuntamente con el sobrepeso o la obesidad, apuntan a un riesgo alto de ciertas enfermedades.
También deberán determinarse los elementos de importancia relacionados con los antecedentes de
salud y enfermedad del individuo, como padecimientos, cirugías y medicamentos asociados con su
condición del momento. Como parte importante de estos indicadores se debe acotar la información
relacionada con intentos previos de disminuir el peso corporal, así como el tipo de manejo aplicado
(fármacos, dietas y características de éstas). En este mismo sentido, resulta importante conocer los
antecedentes del aumento de peso y determinar los sucesos que en su vida se han relacionado con
periodos de incremento y disminución de peso corporal. Asimismo, la manifestación de enferme-
dades propias del paciente obeso, como hipertensión o signos asociados con ésta, como de acufenos,
fosfenos, palpitaciones o acantosis pigmentaria, relacionada con resistencia a la insulina.
Por último, la síntesis diagnóstica de la valoración de la dieta resaltará los problemas asociados
con la alimentación, derivados tanto de una evaluación cuantitativa como cualitativa. Deberá
hacerse énfasis en los rasgos de la alimentación relacionados con la obesidad, como energía de la
dieta, cantidad y tipo de lípidos, consumo de fibra, número de comidas, ayunos, frecuencia de
preparaciones ricas en grasas o sal, entre otros.
Un ejemplo de diagnóstico dietético para estos pacientes es el siguiente:
Dieta hiperenergética (determinado por R24h) hiperlipídica. Escasez de fuentes de
fibra y calcio; consumo excesivo de colesterol y sodio (130%, 142%). Dieta no com-
pleta (sin frutas ni verduras en la cena); el análisis del CFCA muestra una dieta poco
variada (selección de alimentos y preparaciones —fritas— monótona). Las caracterís-
ticas de la dieta no favorecen el control de la hipertensión ni un peso saludable.
Ahora bien, para integrar el diagnóstico nutricio definitivo se fusionan los diagnósticos de los cua-
tro indicadores, preferentemente en el orden C-D-A-B, que corresponde al sugerido para la aplica-
ción de los mismos logrando una adecuada identificación de los trastornos nutricios. Este
diagnóstico integrado por los cuatro indicadores puede formar parte del expediente del paciente,
específicamente del apartado “A” del formato SOAP, señalado más adelante en el capítulo 9.
b) Diagnóstico en formato PES

A pesar de que la integración del diagnóstico nutricio a la manera tradicional (resumen A-B-C-D)
es una metodología que enuncia exhaustivamente los problemas tanto nutricios como de salud del
paciente, se ha propuesto sustituirla con una nueva estrategia que la ADA ha diseñado para iden-
tificar y documentar problemas nutricios en forma más estructurada y basada en evidencia, además
de contar con mejores elementos para demostrar el éxito terapéutico de las intervenciones nutricias.
En dicha propuesta se pide redactar “enunciados diagnósticos” que incluyan el Problema
nutricio, su etiología y los signos y síntomas que apuntan al mismo, de ahí que se les denomine
“enunciados PES”. A continuación, se explican las bases para estructurar dichos enunciados.
a) Problema. La identificación de este componente del enunciado es la principal diferencia respecto
de los enfoques previos del diagnóstico nutricio, pues exige distinguir entre problemas de la
nutrición y trastornos médicos. En el primer caso, el profesional de la nutriología es el único
responsable del tratamiento: la diabetes no es un problema nutricio, a diferencia del consumo
excesivo de hidratos de carbono. Cada enunciado debe incluir un solo problema nutricio, que
puede elegirse de una lista de términos aprobada, estructurada y publicada por la ADA. En ese

listado, los términos diagnósticos se dividen en tres grandes áreas: 1. problemas relacionados
con el consumo excesivo o insuficiente de bebidas, alimentos o nutrimentos, por diferentes
vías; 2. problemas clínicos, que son los relacionados con problemas médicos o físicos, y 3.
problemas conductuales y ambientales, que abarcan errores en conocimientos, actitudes, creen-
cias, ambiente físico, acceso a alimentos o seguridad alimentaria. Del listado completo de
términos diagnósticos de la ADA se presentan aquí los que podrían presentarse en el paciente
con obesidad y comorbilidades (cuadro 5-1).
Cuadro 5-1 Terminología diagnóstica propuesta por la Academy of Nutrition and Dietetics. Extracto
de problemas comunes en el paciente con sobrepeso y obesidad
TÉRMINOS
Ingestión energética excesiva*
Predicción de consumo subóptimo de energía**
Predicción de consumo excesivo de energía**
Ingestión excesiva por vía oral*
Aceptación limitada de alimentos
Consumo subóptimo de sustancias bioactivas*/+
Consumo excesivo de sustancias bioactivas*/+
Consumo excesivo de alcohol*
Requerimientos nutrimentales disminuidos
Ingestión insuficiente de lípidos*
Ingestión excesiva de lípidos*
Consumo inadecuado de lípidos*
Ingestión insuficiente de hidratos de carbono*
Ingestión excesiva de hidratos de carbono*
Ingestión inadecuada de tipos de hidratos de carbono*
Ingestión insuficiente de hidratos de fibra*
Predicción de consumo subóptimo de nutrimentos**
Trastornos en valores de laboratorio
Sobrepeso/obesidad
Aumento involuntario de peso
Déficit en conocimientos relacionados con la alimentación y la nutrición
Creencias o actitudes perjudiciales sobre la alimentación
No estar preparado para cambiar de dieta o de estilo de vida
Automonitoreo deficiente
Patrón alimentario desordenado
Escaso apego a las recomendaciones nutricias
Opciones alimentarias no deseables
Inactividad física
Incapacidad o falta de deseo para el autocuidado
Calidad de vida deficiente por los problemas nutricios
Acceso limitado a alimentos o bebidas
*Con base en la comparación con estándares de referencia o recomendaciones basadas en necesidades fisiológicas.
**Se prevé que habrá condiciones que permiten anticipar la presencia del problema, según estándares de referencia o recomendaciones
para sus necesidades fisiológicas. Basado en la observación, experiencia y razón científica.
+
Sustancias bioactivas: componentes de alimentos fisiológicamente activos que pueden tener efectos sobre la salud. No son nutrimentos
y no existen recomendaciones respecto de la ingestión de los mismos para ellos. Ejemplos: Psyllium, proteína de soya, esteroles y
estanoles, β-glucanos.

b) Etiología. Se deben señalar las causas del problema identificado. Es importante que la etiología
identificada pueda ser resuelta o atendida por el profesional de la nutriología, de otra manera
se estaría señalando que ésta, o incluso el problema, no han sido determinados apropiadamente.
La identificación de la etiología es particularmente importante porque dirigirá la intervención
nutricia, de modo que tiene que enfocarse en reducir o desaparecer la causa del problema.
c) Signos y síntomas. Se les conoce también como características definitorias del problema, y no
necesariamente serán signos o síntomas, son los datos que evidencian el problema, por ejemplo:
Problema Etiología
Sobrepeso IMC = 27.5
Consumo excesivo de energía 178% del GET estimado
La importancia de determinarlos adecuadamente radica en que los signos y síntomas identifi-
cados representan las características que se deben vigilar para evaluar la eficacia terapéutica de
la intervención nutricia. En los ejemplos anteriores, con una adecuada intervención para sobre-
peso debería poderse reducir el IMC, en tanto que el consumo excesivo de energía acercará la
adecuación energética al 100 por ciento.
En principio, podrían generarse tantos enunciados diagnósticos como problemas nutricios se iden-
tifiquen, sin embargo, se sugiere plantear solamente los que incluyan problemas para los cuales
haya elementos (clínicos, económicos, psicológicos, profesionales) que permitan resolverlos al
momento de la valoración (cuadro 5-2).
Cuadro 5-2 Ejemplo de enunciados en formato PES

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino, 53 años; piloto aviador. Acude a consulta porque en los estudios de rutina
de su empresa detectaron dislipidemias e hiperuricemia, además de sobrepeso, y le condicionaron la
renovación de la licencia de vuelo hasta que demuestre estar en tratamiento nutriológico. En la entrevista
se obtiene la siguiente información relevante (organizada por indicadores):
C. Antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus (padre) e hipertensión (madre); ambos padres
obesos.
D. Valoración de dieta habitual refleja escaso consumo de frutas y verduras (1 porción/día); dieta hiper-
energética (165% del GET) y alta en lípidos (41% del Valor Energético Total).
A. Peso actual: 109 kg; talla: 169 cm. Perímetro abdominal: 138 cm.
B. Colesterol: 269 mg/100 ml; triglicéridos: 345 mg/100 ml; HDL: 32 mg/100 ml; LDL: 145 mg/100 ml;
glucosa: 108 mg/100 ml; ácido úrico: 7.9 mg/100 ml.
El paciente señala que no se siente con problemas, pero necesita entregar la constancia de tratamiento en
su trabajo. Se le explica la importancia de realizar cambios ante la evidencia de los trastornos que presenta;
él accede a “intentar” hacer algo, pero solicita al nutriólogo que sea algo sencillo de implementar, y sin
frutas ni verduras, porque no le gustan; además, su trabajo le impide hacer cambios drásticos. Se compro-
mete sólo a intentar cambiar un poco su dieta, mas no a hacer ejercicio; refiere no tener tiempo para ello.
ENUNCIADOS PES (se incluyen tres principales)
1. Paciente “no listo para el cambio” (P) asociados a “falta de conocimientos sobre alimentación y sobre
las implicaciones de salud de su estado” (E), evidenciado por “el desinterés referido en la consulta
para apegarse a un plan de alimentación y hacer cambios en su estilo de vida” (S).
2. Paciente con “obesidad” (P) asociada a “dieta hiperenergética y alta en lípidos” (E), evidenciado por
“IMC = 38.19 y acumulación excesiva de grasa visceral (abdomen 138 cm)” (S).
3. Paciente con “trastornos en pruebas de laboratorio” (P) asociados a “estilo de vida no saludable
(dieta incorrecta y sedentarismo)” (E), evidenciado por “colesterol: 269 mg/100 ml; triglicéridos:
345 mg/100 ml; HDL: 32 mg/100 ml; LDL: 145 mg/100 ml; glucosa: 108 mg/100 ml; ácido úrico: 7.9
mg/100 ml” (S).

En el caso de pacientes con sobrepeso y obesidad se debe prestar atención a no enfocar sólo
problemas de ingestión, como los que aluden a dietas hiperenergéticas, ricas en lípidos, pobres en
fibra, frutas y verduras, sino también indagar sobre problemas relacionados con conocimientos,
sentimientos y creencias sobre la propia enfermedad o la alimentación. Por ejemplo, es común que
el paciente obeso carezca de información suficiente o adecuada para elegir adecuadamente los
alimentos, o tenga mitos en torno a la efectividad de las dietas para perder peso; igualmente común
es que se encuentren en una etapa de cambio, de precontemplación o contemplación, que repre-
sentan un problema para el apego al plan terapéutico o que modificarán sustancialmente el plan
de acción de la intervención.
Los problemas nutricios identificados en la primera ocasión deberán valorarse en el monitoreo
para determinar el éxito de la intervención, además de que siempre se verificará la posibilidad de
un nuevo problema que atender.
Las propuestas anteriores reflejan el modo de redactar un diagnóstico nutricio, pero es impor-
tante reconocer que independientemente de la forma en que se haga, es indispensable determinar
y documentar el diagnóstico, pues ello permitirá establecer metas a corto, mediano y largo plazos
con el paciente, definir los problemas que se deben resolver y establecer los parámetros o variables
por valorar durante el monitoreo del sujeto y que permitan tomar medidas correctivas o reforzar
los éxitos conseguidos con el manejo. No tiene caso aplicar los indicadores de la evaluación del
estado de nutrición (ABCD) si con ellos no se consiguen los elementos antes mencionados, se corre
el riesgo de incurrir en una visión simplista de que la causa del sobrepeso o la obesidad del paciente
es que come mucho o come mal.
Bibliografía
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Suverza-Fernández A, Haua-Navarro K. El ABCD de la evaluación del estado de nutrición. México:
McGraw-Hill, 2010.

Tratamiento nutricio
Parte II
y evolución terapéutica
del paciente con
obesidad
Contenido
Capítulo 6
Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente
con sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico
Capítulo 7
Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del
plan alimentario del paciente con sobrepeso y obesidad
Karime Haua Navarro
Capítulo 8
Metas terapéuticas
Capítulo 9
Monitoreo o seguimiento del paciente
Capítulo 10
El apego al manejo nutricio

Intervenciones alimentarias Capítulo 6
para el tratamiento del paciente
con sobrepeso, obesidad
y síndrome metabólico
Resulta innegable que en el sobrepeso y la obesidad, la dieta representa uno de los factores etioló-
gicos más importantes. La Organización Mundial de la Salud define en su reporte de 2003 sobre
dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas1 una serie de factores causales y protecto-
res relacionados con el desarrollo de la obesidad, elementos que en su conjunto caben en el contexto
del “ambiente obesigénico”; de ellos, se ha comprobado la influencia de los alimentos densamente
energéticos y ricos en grasa (cuadro 6-1).
Cuadro 6-1 Factores protectores y causales del desarrollo de obesidad

Evidencia Factor protector Factor causal
Comprobada • Actividad física regular • Consumo de alimentos ricos en grasa y

• Consumo elevado de fibra densamente energéticos
• Sedentarismo
Probable • Alternativas de alimentos saluda- • Promoción del consumo de alimentos den-
bles para los niños en el hogar y samente energéticos o de “comida rápida”
en la escuela • Consumo elevado de jugos y refrescos
• Alimentación al seno materno (bebidas carbonatadas)
• Condiciones socioeconómicas adversas en
países en desarrollo, en especial para la
mujer
Posible • Consumo de alimentos de bajo • Porciones “extragrandes” con bajo costo
índice glucémico para el consumidor
• Consumo de alimentos preparados fuera
de casa
• Patrones de consumo de alimentos restric-
tivos
Insuficiente • Consumo frecuente de alimentos • Consumo de alcohol
WHO/FAO. Diet nutrition and the prevention of chronic diseases, 2003.
De acuerdo con este reporte, hay pruebas de que el consumo elevado de fibra favorece la dis-
minución del peso corporal. Mushtaq y colaboradores valoraron la disminución de peso de 32
mujeres, quienes recibieron suplementos de cereales enteros y fibra durante cuatro semanas, y
encontraron una disminución significativa del índice de masa corporal (IMC).2
83

84 Parte II. Tratamiento nutricio y evolución terapéutica del paciente con obesidad
Lutsey y colaboradores3 estudiaron la denominada dieta occidental (“Western”) caracterizada

por consumo elevado de carnes rojas y procesadas, alimentos fritos y bebidas carbonatadas regu-
lares (con azúcar), además de bajo consumo de frutas y verduras, pescado y productos elaborados
con granos enteros, y reportaron un incremento de entre 13 y 18% del riesgo de incidencia de
síndrome metabólico (SxM), además del evidente aumento de peso corporal concomitante en los
sujetos cuya dieta se asemejaba a este patrón.
Por otra parte, Rosenheck estudió la influencia del consumo de comida rápida en la etiología
de la obesidad, para lo cual llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura, incluidos 16
estudios con el rigor metodológico apropiado, y encontró evidencias sólidas de que este tipo de
alimentación contribuye a un consumo energético excesivo y, por ende, al aumento de peso y a la
obesidad.4 Los mecanismos implicados apuntan a que los alimentos ofrecidos en estos estableci-
mientos se caracterizan por porciones extragrandes de elevada densidad energética, además de
bebidas carbonatadas, aparte de que el contenido de ácidos grasos trans continúa siendo alto.5-7
Asimismo, la amplia disponibilidad de establecimientos de comida rápida apunta a un mayor
consumo entre la población.8-15
El consumo de bebidas carbonatadas se asocia con un consumo energético elevado, aunado a
que el jarabe de maíz con alto contenido de fructosa que incluyen, conlleva menor saciedad; hay
pruebas, además, de que se incrementa la posibilidad de resistencia a la insulina, aumento de peso,
obesidad abdominal, concentraciones elevadas de triacilglicéridos, disminución de HDLc, in-
cremento de la presión arterial e intolerancia a la glucosa. Asimismo, el contenido de caramelo de
las bebidas carbonatadas, tanto regulares como light (sin valor energético o 0 kcal), parece ser un
potencial de glicación de productos finales que favorecen la resistencia a la insulina y pue-den ser
proinflamatorios.15-18
En diversas revisiones se hace evidente que alimentos del tipo de los cereales refinados y otros
a los que se agrega azúcar y grasas son de bajo costo, tienen buen sabor y representan una alterna-
tiva para personas de escasos recursos, si bien representan opciones de mayor densidad energética
(kcal/kg de alimento) que, a su vez, se traducen en energía de bajo costo (pesos/kcal) e implican
que su consumo sea un factor que predispone al aumento de peso en la población.19
Considerando los elementos anteriores, resulta que la dieta ideal para prevenir el incremento
de peso corporal, la obesidad, el SxM y la diabetes tipo 2 en el adulto, será baja en grasa, sin ácidos
grasos trans, rica en fibra y en alimentos de baja densidad energética (frutas, verduras, cereales
de granos enteros) y restringida en el consumo de bebidas azucaradas,5 elementos incluidos en
las recomendaciones dictadas por diversos organismos tanto nacionales como internacionales
en función del concepto de dieta correcta y saludable, expresadas, respectivamente, en la Norma
Oficial Mexicana 04320 por la Organización Mundial de la Salud21 y la Asociación Americana del
Corazón,22 que confluyen en las recomendaciones generales presentadas en el cuadro 6-2. Así, se
deberán incluir como parte del plan alimentario para el paciente con sobrepeso y obesidad.
El punto de partida para el manejo nutricio del paciente es la pérdida de peso corporal, pues
los beneficios que implica el control de la dieta y el incremento de la actividad física están amplia-
mente documentados y comprobados; resalta el hecho de que con una disminución de apenas 5%
del peso inicial del paciente se retarda o previene la DM y disminuye la prevalencia de SxM en 39
a 51%; igualmente, disminuyen las concentraciones elevadas de proteína C-reactiva relacionadas
con el estado proinflamatorio y mejora el perfil lipídico. Estos beneficios se alcanzan cuando el peso
disminuye y se mantiene cuando menos durante un año. Esta disminución de peso debe tomar 6
meses en promedio, lapso en el cual dicha disminución será de entre 7 y 10% del peso inicial del

Capítulo 6. Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente con sobrepeso 85
Cuadro 6-2 Recomendaciones generales para la integración de una dieta correcta y saludable en el adulto20-22
• Lograr un equilibrio energético que permita conservar o alcanzar el peso adecuado y prevenir enferme-
dades.
• Limitar la ingestión energética proveniente de lípidos, sustituir las grasas saturadas por insaturadas y
tratar de eliminar los ácidos grasos trans.
• Recomendar el consumo de carnes blancas, como pescados y aves asadas, por su bajo contenido de
grasa saturada y, de preferencia, el pollo sin piel.
• Consumir pescados (como atún enlatado en agua, salmón) cuando menos dos veces por semana. Es
importante considerar que en las mujeres embarazadas o en etapa de lactancia, debe restringirse el
consumo de pescados potencialmente altos en mercurio.
• Consumir lácteos descremados.
• Moderar el consumo de alimentos de origen animal por su alto contenido de colesterol y grasas saturadas.
• Aumentar el consumo de frutas y verduras, de preferencia crudas, regional y de la estación.
• Aumentar el consumo de leguminosas de modo de fomentar la recuperación del consumo de una
amplia variedad de frijoles y la diversificación con otras leguminosas, como lentejas, habas, garbanzos
y arvejas.
• Aumentar el consumo de cereales enteros e integrales ricos en fibra y oleaginosas.
• Limitar la ingestión de azúcares simples, en especial en bebidas.
• Limitar la ingestión de sal (sodio) de cualquier procedencia a 6 g/día (2 400 mg de sodio); consumir sal
yodada.
• Reducir el consumo de alimentos industrializados por su contenido de grasas, azúcar y sal, así como el
tamaño de las porciones.
• Preferir los alimentos preparados a la plancha, asados, cocidos; evitar frituras, empanizados o capeados.
• Limitar el consumo de alcohol a menos de 2 bebidas/día los varones y menos de una las mujeres.
• Consumir entre 750 y 2 000 ml de agua al día. Se ha definido que este consumo debe permitir la elimi-
nación de 2 L de orina/día.23
• Integrar una dieta correcta, cuyas características implican que sea completa, equilibrada, inocua, sufi-
ciente, variada y adecuada.
paciente. El logro de estas metas implica un balance energético negativo, prueba de que el contenido
energético de la dieta es el principal componente al respecto.24-33
Tomando en consideración lo anterior, el manejo nutricio del paciente con sobrepeso y obesi-
dad tiene tres objetivos principales:34,35
1. Como mínimo, evitar un aumento de peso mayor.
2. Reducir el peso corporal actual de 5 a 10% en seis meses.
3. Mantener un peso corporal menor al actual por periodos prolongados (mínimo un año) a
través de la práctica diaria de nuevos hábitos que favorezcan un estilo de vida saludable.
Para lograr los objetivos mencionados se debe establecer un plan de alimentación hipoenergético
respecto del consumo habitual o necesario para mantener el peso, pero conservando las caracterís-
ticas de la dieta correcta; además, la dieta debe ser individualizada, considerando las características
del paciente y adaptada a sus hábitos alimentarios. Con la dieta prescrita se deberá minimizar la
pérdida de masa libre de grasa y fomentar la pérdida de masa grasa, además de mejorar el perfil de
salud del individuo. Es muy importante que el plan de alimentación sea factible y que ayude a lograr
un peso saludable, según se detalla a continuación.
Restricción energética
La restricción energética se basa en el diagnóstico del paciente, según su índice de masa corporal
(IMC); si dicho diagnóstico es obesidad, se considerará una disminución de 500 kcal/día, para una

pérdida de 500 g/semana, en promedio. Por el contrario, si el diagnóstico por el IMC es sobrepeso,
la restricción energética es de 300 kcal, que permitirán una reducción de 250 g de peso/semana.24,35-37
Cabe aclarar, que a pesar de la restricción energética, los resultados dependerán de la homeostasis
energética individual.38,39
Esta restricción energética se define tomando como base que se requiere de un déficit energético
de 3 500 kcal para lograr oxidar 500 g de tejido adiposo (en promedio, cada kilogramo de tejido
adiposo representa 7 000 kcal de reserva energética); esas 3 500 kcal restringidas semanalmente
representan una disminución de 500 kcal/día (3 500/7), lo cual se traduce en una pérdida de 650 g
de peso corporal, pues aproximadamente 75% del peso corporal perdido a través de la dieta es
resultado de la disminución de grasa corporal, y el 25% restante se debe a pérdida de masa libre
de grasa.33,40
Se ha documentado ampliamente que la restricción energética de 500 kcal favorece una pérdida
de peso sostenida a expensas, principalmente, de masa grasa, sin que disminuya el metabolismo
basal, fenómeno observado cuando las restricciones son mayores. Asimismo, hay pruebas de que
cuando la dietas son muy bajas en kilocalorías (menos de 1 000) provocan compulsión, y hasta el
trastorno por atracón, además de que no es factible mantener la pérdida de peso perdido, aunado
al riesgo de complicaciones como hipocalemia, deshidratación y litos vesiculares.1,24,35-37,40-43
Con base en lo anterior, para reducir el consumo energético se recomienda:24
• 500 a 1 000 kcal/día para pacientes con diagnóstico de obesidad (IMC > 30 kg/m2)
• 300 a 500 kcal/día para pacientes con diagnóstico de sobrepeso (IMC 25 a 29.9 kg/m2)
El mencionado déficit se resta del gasto energético total (GET), si bien resulta importante
aclarar que uno de los principales problemas con el paciente obeso es estimarlo. El GET resulta
afectado por una serie de condiciones, entre otras, alteración de la termogénesis obligatoria (la
persona no obesa responde a la sobrealimentación eliminando el exceso de energía en forma de
calor, a diferencia del paciente obeso); menor actividad física; mayor proporción de grasa corporal
(la masa libre de grasa, o magra, es la masa corporal metabólicamente activa, cuya cantidad repre-
senta la mayor variación del gasto energético en reposo, o GER); capacidad del obeso para dismi-
nuir el GER en respuesta a los periodos de restricción energética (el organismo desarrolla la
capacidad de disminuir el GER hasta 15% en dos semanas como respuesta a etapas posteriores de
“privación energética”).36
En este contexto, Finkler y colaboradores44 valoraron la ecuación predictiva según la cual,
restringiendo 3 500 kcal/semana se obtiene una disminución de peso de 0.5 kg/semana, y encon-
traron que esto no es totalmente cierto, ya que el peso inicial y la edad del sujeto, así como la
frecuencia de las consultas con el nutriólogo, la prescripción energética y la duración del tratamiento
inciden en el índice de pérdida de peso. Llegaron a esta conclusión después de revisar 35 estudios
publicados, en los cuales se hacía evidente que a mayor peso corporal, mayor apego a la restricción
energética, ya que el aporte energético de la dieta prescrita era mayor al inicio y la cantidad de
alimentos que debían consumir no era “tan pequeña”. En relación con la edad, encontraron que a
mayor edad, mayor apego a la dieta, fenómeno que se correlaciona con el deseo, o antojo, de
ciertos alimentos que sienten los adultos jóvenes y que no se presenta en los de mayor edad. En el
mismo sentido, encontraron que como consecuencia de la restricción energética, estos últimos
presentaban menor disminución del gasto energético en reposo, comparados con los adultos jóve-
nes. En cuanto a la frecuencia de las consultas con el nutriólogo, observaron que mientras mayor
es el número de encuentros, mayor pérdida de peso corporal, lo cual llevó a la conclusión de que

analizar los progresos del paciente y encontrar salida o formas de corregir las desviaciones respecto
de metas y objetivos, permite incrementar el apego. Respecto a la duración del tratamiento se
ha determinado que el apego disminuye con el tiempo, pues el ritmo de pérdida ponderal se reduce.
En cuanto a esto, es importante considerar que una de las adaptaciones metabólicas de la dismi-
nución de peso corporal es que el gasto energético total (GET) disminuye en función del peso
corporal; si se considera que para la determinación del GET una de las variables es el peso corpo-
ral, al disminuir éste, el GET será menor. La determinación del GET se explica en el capítulo 7.
Tomando esto como parámetro general, son varias las posturas para el manejo del contenido
energético de la dieta, que puede ser muy baja en kilocalorías, cuyo contenido energético es menor
de 800 kcal/día; baja en kilocalorías, de 800 a 1 500 kcal/día, y dieta restringida en energía, que
proporciona 1 500 kcal o más diarias. Las primeras conducen a una disminución de peso de 15 a
20% del peso inicial del paciente en cuatro meses, a diferencia de las dietas bajas en kilocalorías,
que resultan en una pérdida de 5 a 8% en seis meses. A pesar de que con las primeras la disminu-
ción de peso es mayor y en menor tiempo, hay pruebas de que es menor la tasa de mantenimiento
del peso y mayor el incremento de éste respecto de una dieta baja en kilocalorías, por lo que el peso
perdido después de un año de tratamiento es prácticamente igual en ambos casos. Por otra parte,
el manejo con dietas < 800 kcal/día es particularmente problemático en pacientes afectados por
alguna enfermedad cardiovascular (ECV) debido al riesgo de hipocalemia (hipopotasemia), des-
hidratación y litos vesiculares.24,35,43
Los anteriores representan patrones generales de restricción energética, pero ésta debe indivi-
dualizarse, como ya se había mencionado, pero es un hecho que la tasa de reducción de peso dis-
minuye con el tiempo y una prescripción energética constante, fenómeno que sugiere que el gasto
energético del individuo disminuye, además de que el apego a la dieta se relaja; el contenido ener-
gético de la dieta se deberá reajustar tantas veces como sea necesario.33 Es importante considerar
que si el paciente no logra perder peso corporal es imprescindible que por lo menos lo mantenga.45
El cuadro 6-3 incluye las recomendaciones de diferentes organismos para la disminución energética.
Cuadro 6-3 Recomendaciones energéticas para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad

Institución o consenso Recomendación
NOM-008-SSA3-2010, para el Plan alimentario, orientación alimentaria, asesoría nutriológica y reco-
tratamiento integral del sobrepeso mendaciones para acondicionamiento físico y hábitos alimentarios.
y la obesidada La dieta deberá ser individualizada, atendiendo a las circunstancias
específicas del paciente.
No especifica kcal por restringir en sobrepeso y obesidad.
ADA (American Dietetic Associa- El tratamiento para la obesidad consiste en reducir de 500 a 1 000
tion) b kcal/día para lograr una pérdida de 0.5 a 1 kg de peso/semana.
NICE (National Institute for Health Para adultos con sobrepeso se recomienda dieta con déficit de 600
and Clinical Excellence)c kcal al día.
OMSd Disminuir la cantidad energética de la dieta restringiendo ciertos

grupos de alimentos, como grasas, azúcares simples y bebidas azu-
caradas.
International Obesity Task Force e No brinda una recomendación específica en cuanto a las kcal que se
deben restringir en sobrepeso y obesidad.
(Continúa)

(Continuación)
Institución o consenso Recomendación

NIH- National Institute of Health, Pacientes con sobrepeso e IMC de 27 a 35, la reducción de 300 a
National Heart, Lung and Blood 500 kcal/día resultará en una pérdida de 0.5 a 1 kg/semana y 10% de
Institute. Obesity Education pérdida del peso corporal en seis meses.
Initiative f Para pacientes con obesidad más severa e IMC mayor de 35, se
recomienda déficit de 500 a 1 000 kcal al día, que conducirá a una
pérdida de 0.5 a 1 kg por semana y 10% de pérdida de peso corporal
en seis meses.
American Diabetes Association, Un déficit energético de 500 a 1 000 kcal/día resultará en una pérdi-
the North American Association da de 0.5 a 1.0 kg/semana y un promedio total de 8% de pérdida de
for the Study of Obesity & The peso en seis meses.
American Society for Clinical
Nutrition g
American College of Preventive Reducir la ingestión energética a niveles bajos (1 200 a 1 500 kcal/
Medicine Practice h día) o muy bajos (800 kcal/día).
Canadian Medical Association Reducir la ingestión energética en 500 a 1 000 kcal/día, durante seis
Journal i meses, puede generar una pérdida aproximada de 8% (4 a 13 kg) del
peso corporal o bien, 4% (2 a 11 kg) en un año.
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Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
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Aunado a la pérdida del peso corporal se deben monitorear los cambios en IMC y circunfe-
rencia de cintura como indicador de grasa abdominal, pues como ya se ha dicho, esto permi-
te determinar los cambios en grasa intraabdominal (visceral) asociados con el aumento de la
secreción de ácidos grasos libres, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, hipertensión y dislipi-
demia que impactan en los factores de riesgo cardiovascular.46-52 Sin embargo, cabe recordar que
la obesidad constituye un aumento de la masa grasa del sujeto, de ahí que la medición de la grasa
corporal, así como los cambios observados en ésta a partir del manejo nutricio, resulta indispen-
sable para valorar la efectividad del tratamiento.

Proporción de nutrimentos
La estrategia más estudiada para lograr la reducción de peso, y por ello la más recomendada por
los diferentes organismos, es la dieta hipoenergética, baja en lípidos. Como en la dieta éstos repre-
sentan el nutrimento que más kcal/g aporta (9, comparados con los hidratos de carbono y las
proteínas, que proporcionan 4), resulta muy útil restringirlos para disminuir el contenido energé-
tico; sin embargo, uno de los atributos de la grasa de la dieta es que favorece la saciedad, de modo
que al disminuirla, se logra el efecto contrario. La efectividad de este tipo de dietas, conjuntamente
con cambios en el estilo de vida y aumento de la actividad física, se ha comprobado en diversos
estudios, los cuales demostraron la pérdida de peso sugerida (5 a 10%), además de que se redujo
la prevalencia de hipertensión y diabetes.1,24,35,53,54
Por otro lado, la estrategia basada en la reducción de hidratos de carbono (HdC) es muy utilizada,
pues favorece una pérdida de peso inicial drástica porque la respuesta al menor consumo bajo de
hidratos de carbono es la depleción del glucógeno hepático, con diuresis excesiva, ya que cada gramo
de glucógeno está unido a 2 a 4 moléculas de agua, aspecto que se refleja en la disminución de peso
corporal. El agotamiento del glucógeno hepático conlleva la utilización de triacilglicéridos del adi-
pocito como fuente de energía, pero para el mantenimiento de las concentraciones de glucosa sérica
se oxidan aminoácidos glucogénicos y se utiliza masa muscular. Por otra parte, la producción de
cuerpos cetónicos como fuente energética para el cerebro provoca anorexia y favorece el apego a la
dieta.55 A pesar de que mucho tiempo se cuestionó que con este tipo de dietas aumentaba el riesgo
de enfermedad cardiovascular no hay pruebas contundentes de tal afirmación.56
Ahora bien, Fung y colaboradores exploraron la relación entre dos tipos de dieta, ambas con
restricción de HdC, la primera basada en el consumo de alimentos de origen animal, y la otra, de
verduras, con la mortalidad por cualquier causa en un estudio de seguimiento de 26 años. Los suje-
tos fueron 85 168 mujeres y 44 548 hombres que no padecían ECV, cáncer ni diabetes. El resultado
de este estudio fue que la mortalidad por cualquier causa fue mayor entre quienes seguían una dieta
baja en HdC con alimentos de origen animal respecto de todas las causas de muerte, incluidas las
ECV, de quienes llevaban el mismo tipo de dieta pero con verduras, como insumo principal.57
Aunado a lo anterior, es importante tomar en cuenta que los alimentos que aportan hidratos de
carbono no sólo proporcionan energía, sino que representan la principal fuente de minerales, vitami-
nas hidrosolubles y fibra. Igualmente debe tenerse en cuenta que el cerebro y el sistema nervioso
central dependen totalmente de la glucosa como fuente de energía, por lo que consumos menores
de 130 g/día no son recomendables.26,58,59 Por otra parte, la dieta baja en hidratos de carbono no es
adecuada para pacientes con osteoporosis, padecimientos renales ni concentraciones altas de LDLc.1
Al comparar los resultados obtenidos con ambas estrategias dietéticas (bajas en HdC versus
bajas en lípidos), los resultados son consistentes, pues durante los primeros seis meses de tratamiento,
la pérdida de peso es mayor con las dietas bajas en hidratos de carbono (5.8 vs 1.9 kg; 7 vs 3.2%),
pero el seguimiento a un año revela diferencias en pérdida de peso que no son significativas (5.1
vs 3.1; 4.4 vs 2.5 por ciento).60
Sacks y colaboradores61 estudiaron a 811 individuos con sobrepeso y obesidad a lo largo de dos
años, asignándolos a grupos de dietas hipoenergéticas, bajas en lípidos, bajas en proteínas y bajas
en hidratos de carbono; al final del periodo, no hubo diferencias significativas en cuanto a pérdida
de peso (2.9, 3.8, 3.1 y 3.5 kg, respectivamente), y concluyeron que la restricción energética, inde-
pendientemente de la proporción de nutrimentos asignada, provocó la pérdida de peso inicial, y
que se mantuviera al cabo de los dos años.

En un metaanálisis se comparó la efectividad de la dieta baja en HdC respecto de la baja en

lípidos, y se encontró que la presión arterial no variaba entre grupos. A los seis meses, los cambios
en triacilglicéridos y HDLc fueron más favorable en los individuos con dietas bajas en HdC, pero
la respuesta en cuanto a colesterol total y LDLc fue mejor con la dieta baja en lípidos, razón de que
se piense en valorar la pertinencia de las dietas bajas en HdC por la falta de control del LDLc.56
Resulta irrefutable que es la reducción energética lo que permite la pérdida de peso en caso de
sobrepeso y obesidad, por ello se puede recurrir a ambas posturas, restricción de lípidos o de HdC,
la elección dependerá de la decisión del nutriólogo, tomando como base las evidencias antes
expuestas y el diagnóstico nutricio del paciente, según las pautas siguientes:
1. Perfil de riesgo metabólico y cardiovascular: aumento de las concentraciones de LDLc (dieta
baja en lípidos) y de triacilglicéridos y/o HDLc bajos (dieta baja en HdC).
2. Hábitos de consumo: el plan de alimentación debe adecuarse lo más posible a los hábitos de consumo
del paciente; en sujetos con consumos bajos de HdC, la mejor opción será mantenerlos, y viceversa.
3. Como estrategia general se puede optar por alternar ambos planes de alimentación, lo cual en
algunos casos favorece el apego, ya que se evita el aburrimiento o la fatiga conductual derivada
de un plan de alimentación monótono por largo tiempo.
Aunado a lo anterior, se considera que la base de las decisiones en cuanto a proporción y can-
tidad de nutrimentos de la dieta para lograr la reducción de peso corporal son las recomendaciones
de la Organización Mundial de la Salud para la prevención de enfermedades crónicas,1 recomen-
daciones tanto alimentarias como nutrimentales, que con ligeras diferencias, coinciden con las de
la Asociación Americana de Diabetes, la Asociación Americana del Corazón y el Panel de expertos
para el tratamiento del colesterol,25,29,62,63 que se presentan en el cuadro 6-4.
Por otra parte, la dieta debe apegarse a las recomendaciones para la dieta correcta y saludable,
ya mencionada.
Cuadro 6-4 Recomendaciones nutrimentales
Nutrimento Cantidad
% de la energía total
Lípidos 15 a 30
Ácidos grasos saturados (AGS) < 10
Ácidos grasos poliinsaturados (AGP) 6 a 10
AGP n-6 5 a 8
AGP n-3 1 a 2
Ácidos grasos trans (AGT) < 1
Ácidos grasos monoinsaturados < 20
Hidratos de carbono totales 50 a 75
Sacarosa < 10
Proteínas 10 a 15
mg o g por día
Colesterol < 300 mg/día
Cloruro de sodio (sal) < 5 g/día (< 2 g/día)
Elementos de la dieta/cantidad por día
Frutas y verduras ≥ 400 g
Fibra dietética (de polisacáridos sin almidón) > 25 g
Polisacáridos sin almidón (cereales integrales, frutas y verduras como fuente) > 20 g

Reemplazo de alimentos
El método de reemplazo de comidas representa una alternativa para el manejo de la dieta del
paciente con sobrepeso y obesidad; su eficacia también ha sido valorada en pacientes con diabetes
tipo 2. La estrategia consiste en sustituir uno o dos tiempos de comida o algún refrigerio por alimen-
tos con una cantidad fija de kilocalorías y macronutrimentos en forma de licuados o barras; una
de las opciones comerciales disponibles en México es Slim Fast, que proporciona 200 kcal
en una porción de 240 ml preparada con leche descremada.
Hay pruebas de que este tipo de estrategias resulta en cambios en los parámetros de salud
implicados en la reducción de peso corporal de manera segura y efectiva, con pérdidas de peso
comparables con una dieta hipoenergética tradicional (baja en lípidos), además de que permite
mantener el peso cuando se prescribe a sujetos que han logrado la pérdida deseada. Heymsfield64
llevó a cabo un metaanálisis, y encontró disminuciones de peso de 2.5 kg y mayores al cabo de 3
y 12 meses en grupos de comparación asignados al azar, ya sea a un plan de alimentación tradicio-
nal o a reemplazo de alimentos, pero consumiendo la misma cantidad de energía; esta estrategia
es bien aceptada por sujetos a quienes se les dificulta el control de porciones, pero que pueden
incorporar este plan en su estilo de vida.40,64,65
Cambios pequeños en el estilo de vida

Se ha llegado a la conclusión de que cuando no sea posible aplicar íntegramente un plan de alimen-
tación hipoenergético que promueva la pérdida de peso, el objetivo debe ser evitar el aumento de
peso corporal, y la propuesta del organismo estadounidense America On the Move resulta una
alternativa al respecto.
Este programa se basa en definir ligeros cambios de estilo de vida, aumentando su actividad
física habitual en 2 000 pasos/día y reduciendo el consumo energético en 100 kcal/día. Stroebele
y colaboradores66 valoraron la efectividad de esta propuesta y midieron su impacto en la reducción
del consumo energético, así como en el incremento de la actividad física, y encontraron reduccio-
nes significativas en la cantidad de kilocalorías consumidas, así como en el contenido de macro-
nutrimentos, tamaño de las porciones, consumo de azúcar, bebidas carbonatadas y sodio; también
descubrieron que se incrementó la actividad física.
Con base en estos resultados, dicha iniciativa ha sido propuesta como estrategia para prevenir
el aumento de peso corporal.67,68 Los elementos prácticos para su aplicación se presentan en el
capítulo 7.
Programas comerciales y dietas populares

Hoy en día hay una gran variedad de dietas o programas que se manejan y comercializan para
lograr la disminución del peso corporal en el sujeto adulto (cuadro 6-5), y casi siempre se utilizan
como estrategia los elementos antes descritos (dietas hipoenergéticas, bajas en HdC, bajas en
lípidos), cuyos resultados e indicadores de riesgo son prácticamente los mismos; sin embargo,
en dos estudios controlados con seguimiento a 12 meses se encontraron diferencias en ciertos
parámetros, resumidos en el cuadro 6-6.60,65,69,70

Cuadro 6-5 Dietas populares o comerciales y sus características
Dieta Características
Dietas populares
Atkins Atkins, muy baja en HdC (20 g/día);
South Beach, Protein Power, The en las otras opciones se manejan restricciones no tan estrictas;
Carbohydrate Addict’s Diet, Dr. altas en proteína y lípidos
Bernstein’s Diabetes Solution, Life
Without Bread
Ornish Muy baja en grasa, 10 a 20% VET;
muy alta en HdC
alta en alimentos vegetales (cereales, fruta y verduras)
alto volumen de alimentos con baja densidad energética
Dieta de la zona Baja en HdC (40% VET), con HdC de bajo índice glucémico;
moderada en proteínas, limita las de origen animal; moderada
en grasas, privilegia la monoinsaturada
Programas comerciales
Weight Watchers, Hipoenergéticas
Jenny Craig, Nutrisistema Macronutrimentos equilibrados
Weight Watchers: planes alimentarios basados en el sistema de pun-
tos combinados con reuniones grupales o monitoreo por vía web.
Jenny Craig: ofrece alimentos empacados y maneja apoyo telefónico
o individual
Nutrisistema: ofrece alimentos empacados que se entregan a domi-
cilio; no ofrece apoyo, pero promueve el automonitoreo en línea a
través de su sitio web
Cuadro 6-6 Cambios de peso corporal e indicadores de riesgo con distintas dietas
Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al. JAMA, 2005;293:43-5369

Indicador Dietas valoradas
Atkins Zona Weight Watchers Ornish
Peso (kg) – 2.1 – 3.2 – 3.0 – 3.3
LDL (mg/100 ml) – 7.1 – 11.8 – 9.3 – 12.6
HDL (mg/100 ml) + 3.4 + 3.3 + 3.4 – 0.5
Triacilglicéridos – 1.2 + 2.5 – 12.7 + 5.6
(mg/100 ml)
Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. JAMA, 2007;297:969-97760
Indicador Dietas valoradas
Atkins Zona LEARN Ornish
Peso (kg) – 4.7 – 1.6 – 2.6 – 2.2
LDL (mg/100 ml) + 0.8 0.0 + 0.16 – 3.8
HDL (mg/100 ml) + 4.9 + 2.2 + 2.8 0.0
Triacilglicéridos – 29.3 – 4.2 – 14.6 – 14.9
(mg/100 ml)

Los resultados obtenidos con los denominados “programas comerciales” en cuanto a disminu-
ción del peso corporal al cabo de tres meses y un año sugieren que constituyen una buena opción
para quienes no pueden mantener un programa de “modificación terapéutica del estilo de vida”,
pero son poco accesibles para la población general, y en el caso de Jenny Craig y Nutrisistema, su
costo es muy elevado.65
El manejo de dietas populares para tratar al paciente no puede generalizarse, pues como se ha
dicho en varias ocasiones, lo recomendable siempre será una intervención específica e individua-
lizada, y no el manejo de programas estructurados, pero es importante conocer las opciones
disponibles, dada su amplia difusión. En México no hay información sobre el uso de estas dietas,
pero en Estados Unidos, el NPD’s New Dieting Monitor Tracks America’s Dieting Habits, organismo
que cuenta con un servicio de encuestas en línea para obtener datos sobre la aplicación de dietas,
maneja muestras de cuando menos 1 000 personas y cubre los requisitos para ser representativa
de la población estadounidense. Esta información se reunió en el mes de abril de 2004; se encon-
tró que las dietas más utilizadas por dicha muestra eran, en primer lugar, Atkins; en segundo,
Weight Watchers; después Jenny Craig, y en cuarto lugar, Slim Fast. Esto demuestra que las
dietas populares representan una de las primeras opciones para la población. De ahí la importan-
cia de no pasar por alto que cuando el plan de alimentación resulta factible porque se adecua no
sólo a las condiciones nutricias, fisiológicas o fisiopatológicas, sino también a las socioeconómicas,
y a los hábitos y estilo de vida, el paciente logrará mantenerlo por el tiempo necesario (mínimo,
seis meses) y lograr la modificación de hábitos y conductas alimentarias que le permitirán lograr
los objetivos del manejo nutricio, de lo contrario será la principal causa de abandono del trata-
miento nutricio.
Efecto meseta
Como ya se dijo, el individuo con sobrepeso u obesidad llegará en determinado momento (más o
menos a los seis meses de manejo nutricio) a lo que se conoce como “etapa de meseta”, es decir, al
equilibrio entre gasto energético y consumo, que se manifiesta como mantenimiento del peso, de
tal forma que el sujeto no logra seguir bajando a pesar de apegarse adecuadamente al programa.
Esta etapa implica un riesgo de abandono del tratamiento, por la frustración que representa cum-
plir con las recomendaciones y no obtener resultados.
Ante este fenómeno se deben explorar opciones para apoyar al paciente e intentar restablecer
el balance energético negativo, disminuyendo el consumo e incrementando la actividad física, de
modo de incrementar el gasto.
Las estrategias más utilizadas para este fin son:
1. Recalcular el GET con base en el peso actual del sujeto.

2. Disminuir la cantidad de kilocalorías prescritas, iniciando con reducciones de 200 a 250 kcal.
3. Modificar la proporción de macronutrimentos, cambiando a una dieta baja en HdC si se está
tratando con una dieta restringida en lípidos o viceversa.
4. Aumentar la actividad física.
Estas modificaciones deben mantenerse por lo menos durante 3 a 4 semanas para conocer la
respuesta del organismo antes de hacer nuevos cambios.

Mantenimiento del peso perdido

El principal problema del paciente con sobrepeso y obesidad es mantener el peso perdido, pues
según diversos estudios, los pacientes que lograron disminuir entre 5 y 10% de su peso inicial en
los primeros seis meses, conservan sólo dos terceras partes de esa pérdida en el primer año.24,35,39
Se ha tratado de explicar esta recuperación del peso perdido, y también se han buscado estrategias
para que no ocurra.
El primer elemento es que el peso corporal es regulado por diversos mecanismos neuroquími-
cos, por el contenido de grasa y masa proteica del organismo, por las hormonas, entre otros, y se
ha detectado que esta regulación corporal depende de diversos mecanismos de corto y de largo
plazos. La regulación en el corto plazo depende del consumo de alimentos entre una comida y otra,
en cuyo caso, el control se deriva de los estímulos relacionados con la sensación de hambre, apetito
y saciedad; en el largo plazo, el control depende de las reservas de tejido adiposo y la respuesta
hormonal, que en forma general se explica por las señales que el tejido adiposo envía cuando su
composición o tamaño “normal” cambia, es decir, cuando disminuye; estas señales son mediadas
por las adipocitoquinas, que buscan recuperar la “normalidad” en el sujeto que ha logrado perder
peso corporal; a estos mecanismos se les conoce en general como set point, o punto de ajuste
del peso corporal.36
Uno de los mecanismos más estudiados es la concentración de grelina (hormona de origen
gástrico que actúa en el hipotálamo y estimula el centro del hambre), dado que sus concentracio-
nes plasmáticas se incrementan en la etapa preprandial y estimulan la motilidad y la acidez gástrica;
en contraparte, las concentraciones disminuyen después de la ingestión de alimentos y vuelven a
los valores basales de la fase posprandial tardía e interdigestiva. Se sabe que las concentraciones
de grelina disminuyen sobre todo con el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono, por
ello se le consideraba como una hormona orexigénica poderosa (estimulante del apetito), no sólo
porque facilita el inicio de la comida, sino que produce aumento de peso. De manera contraria a
lo esperado, la obesidad se asocia con concentraciones de grelina basales más bajas que en el sujeto
magro, pero su concentración se incrementa cuando la persona pierde peso corporal.71
A este respecto, Jakubowicz y colaboradores estudiaron a 193 sujetos obesos, distribuidos al
azar en dos grupos, que recibían diferentes desayunos. Al primero se le daba un desayuno bajo
en HdC, al segundo, rico en HdC y proteínas. En la semana 16 se informó que ambos grupos
habían perdido peso de modo similar, pero de la 16 a 32, el primer grupo recuperó parte del peso
corporal perdido en las primeras semanas, mientras que el segundo, siguió perdiendo peso. Se
midieron las concentraciones de grelina en ambos grupos y se encontró que en los sujetos que
siguieron con el desayuno rico en HdC y proteínas, la disminución en las concentraciones
de grelina fue de 45.2%, a diferencia de quienes recibieron un desayuno bajo en HdC, en cuyo
caso, la disminución fue de sólo 29.5%. La conclusión fue que un desayuno rico en proteínas y
HdC ayuda a mantener el peso perdido en las etapas iniciales.72
Siguiendo con el consumo de ciertos alimentos y la regulación del peso corporal, Champagne
y colaboradores valoraron la dieta de 828 participantes que lograron perder por lo menos 4 kg de
peso corporal mediante la dieta DASH (“Dietary Approaches to Hypertension”). Al cabo de 30
meses, encontraron que quienes consumían mayor cantidad de frutas, verduras y lácteos descre-
mados lograban mantener el peso corporal perdido.73
A partir de la revisión de la literatura publicada, Clifton declara que una de las estrategias que
permite mantener el peso perdido, tres años después de la pérdida inicial, es consumir productos

para el reemplazo de alimentos, preferentemente los que son ricos en proteínas. Por otra parte, se
identificaron como elementos útiles para el mantenimiento del peso, desayunar todos los días,
mantener niveles altos de actividad física, ver poca televisión y un patrón de consumo de alimen-
tos constante.74
Por otra parte, Neiberg y colaboradores estudiaron el mantenimiento del peso perdido al cabo
de cuatro años en un grupo de 2 438 individuos de entre 45 y 76 años de edad, con diagnóstico de
DM2, sometidos a intervención para bajar de peso; encontraron que los sujetos con mayor pérdida
de peso mes a mes, lograron mantener mejor el peso perdido.75
Considerando los elementos anteriores, resulta importante recordar que la obesidad es una
patología crónica, de modo que el plan alimentario deberá mantenerse indefinidamente, involu-
crando al paciente en un programa de control diario, y de por vida, de la dieta y la actividad física,
con el fin de integrar un “estilo de vida saludable”. Por ello, los objetivos del manejo nutricio
durante esta etapa serán evitar la ganancia de peso corporal y contribuir al control del riesgo meta-
bólico.24,35,39 En este contexto, Wing y Hill76 determinaron que el éxito del tratamiento para con-
trolar el peso corporal depende de que “el individuo haya perdido en forma intencionada 10% de
su peso inicial y lo haya mantenido así cuando menos un año”; esta definición se estableció con
base en la valoración de los datos de más de 4 000 individuos incluidos voluntariamente en el
Registro Nacional para el Control del Peso (organismo creado por los mismos autores en 1994).
Independientemente de la estrategia utilizada para la pérdida de peso inicial, el mantenimiento del
peso perdido se logró a través de cuatro estrategias comunes: a) seguir una dieta hipoenergética y
baja en lípidos totales durante los siete días de la semana, incluso en época de fiestas y vacaciones;
b) realizar actividad física diariamente; c) pesarse por lo menos una vez por semana, y d) desayunar
todos los días.32 Por su parte, Foster41 y Klein25 han determinado que además de las recomenda-
ciones de Wing y Hill, el paciente debe automonitorear su consumo de alimentos a partir de los
registros respectivos; hacer cuando menos tres comidas al día; reducir las porciones, evitar
los refrigerios con alimentos de alta densidad energética y no consumir alimentos fuera de casa.
Ante la poca esperanza de lograr mantener el peso perdido, Gage77 propone utilizar el Weight
Management System, cuya efectividad ha sido demostrada para el mantenimiento del peso corpo-
ral perdido; el sistema es manejado vía internet y combina cuatro elementos fundamentales: a)
monitoreo diario del peso corporal del sujeto; b) retroalimentación diaria por el propio sistema
y, en caso necesario, por algún profesional de la salud con base en el peso corporal registrado; c)
envío de información para cubrir las necesidades del sujeto, y d) detección inmediata de signos de
aumento de peso. Estos elementos son manejados directamente por el sistema, y hay pruebas
de que permite que el sujeto conserve el peso corporal perdido.
Es un hecho que para lograr mantener el peso perdido se puede y debe aplicar las estrategias
antes mencionadas, para lo cual es importante considerar que el monitoreo (cuarto paso del proceso
de atención nutricia) del estado del sujeto debe ser constante, cuando menos cada seis meses,
independientemente de que ya se hayan logrado las metas de reducción de peso corporal.
Síndrome metabólico (SxM)

Resulta indiscutible que uno de los problemas asociados con la obesidad y que ponen en riesgo la
vida del sujeto es el SxM, definido por la Federación Internacional de Diabetes52 a partir de los
criterios que se presentan en el cuadro 6-7.

Cuadro 6-7 Criterios de diagnóstico del SxM

Se diagnostica síndrome metabólico cuando el sujeto presenta:
• Obesidad central caracterizada por circunferencia abdominal > 90 cm y > 80 cm para varones y muje-
res, respectivamente (medida a la altura de las crestas ilíacas), y más dos de los siguientes factores:
1. Triacilglicéridos > 150 mg/100 ml o en tratamiento para reducir la concentración
2. HDL < 40 mg/100 ml en varones o < 50 mg/100 ml en mujeres, o en tratamiento para reducirlo
3. Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o diastólica ≥ de 85 mmHg, o en tratamiento antihipertensivo
4. Glucosa en ayuno ≥ 100 mg/100 ml o diagnóstico de DM2
Modificado de: International Diabetes Federation. The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome, 2006.
La patogenia del SxM no está totalmente aclarada, pero entre los agentes causales se incluyen
obesidad y resistencia a la insulina, que conllevan mayor riesgo de mortalidad y morbilidad relacio-
nado con dislipidemia aterogénica, que implica una combinación de concentraciones elevadas de
triacilglicéridos (TAG) y apolipoproteína B, bajas concentraciones de HDL, así como partículas
pequeñas y densas de LDL y HDL. Este patrón de trastornos lipídicos se observa en pacientes con
resistencia a la insulina y DM2, y representan un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.52
Por su estrecha relación con la obesidad, resulta importante en este capítulo definir el manejo
nutricio para estos pacientes, considerando que el objetivo primario será reducir el riesgo de enfer-
medad ateroesclerótica y de DM2, cuando aún no se ha manifestado, ya que se ha demostrado que
al cambiar la dieta, se modifican positivamente las concentraciones de lípidos séricos, se reduce la
presión arterial, mejora la glucemia y, según se ha explicado ampliamente en este capítulo,
se controla el peso corporal.45,47 Para ello, y de manera general, se ha determinado que la dieta que
retarda el desarrollo de aterogénesis (cuyas características específicas son concentraciones elevadas
de TAG y bajas de HDLc) debe contener menos de 7% de ácidos grasos saturados, menos de
1% de ácidos grasos trans y menos de 200 mg de colesterol, lo cual permitirá disminuir las con-
centraciones de LDLc; además, se debe incrementar el consumo de fibra y ácidos grasos monoinsa-
turados y poliinsaturados, los cuales mejoran los niveles de lípidos séricos en general.45,46,48
Considerando estas líneas generales, la dieta mediterránea (concepto desarrollado en 1950) es
considerada por muchos como la mejor opción para disminuir el riesgo de DM y de enfermedad
cardiovascular (ECV), pues entre otras características, es baja en hidratos de carbono refinados y rica
en fibra, con contenido moderado de lípidos (la mayoría a partir de ácidos grasos insaturados) y de
moderado a alto de proteínas de origen vegetal. Cuando este tipo de dieta se prescribe a pacientes
con SxM, a los dos años se observa una disminución neta de 48%.78 Sus características específicas
implican incrementar el consumo de aceite de oliva y oleaginosas o nueces, en especial almendras,
así como una mayor proporción de frutas y verduras, además de 1 a 2 vasos de vino de mesa (sólo
con las comidas). La dieta mediterránea induce la reducción de la presión arterial, la glucemia en
ayuno y la insulina, y por tanto, del índice HOMA. Por otro lado, se incrementa en forma modesta
la concentración de HDL y disminuye la de TAG; aunado a lo anterior, disminuye marcadores de
inflamación y disfunción endotelial. Por otra parte, suele ser muy bien aceptada por los pacientes
por su sabor placentero, pero una de sus desventajas es que no favorece la pérdida de peso corporal.79-81
La dieta mediterránea efectivamente representa una buena opción para el paciente, pero no se
debe olvidar que no promueve la disminución de peso corporal, punto central de la presente obra;
por ello, y considerando que se trata a pacientes con sobrepeso y obesidad, con base en el diagnós-
tico se debe considerar específicamente si además es necesario modificar la dieta ante hipertensión
arterial, diabetes y/o dislipidemia, elementos que se presentan a continuación.

Dislipidemia
El perfil general de la dieta para pacientes con dislipidemia es reducción de peso corporal, con
restricción de lípidos totales, ácidos grasos saturados y trans, así como de colesterol, además del
incremento en el consumo de fibra, en especial soluble, y de fitoesteroles, cuyas fuentes principales
son brócoli, colecitas de Bruselas, coliflor, aceitunas, naranja y maracuyá.82,83 Se recomienda asimismo
consumir por lo menos dos raciones semanales de pescado, fuente de los ácidos grasos eicosapen-
talnoico y docosahexalnoico e incluir alimentos ricos en ácido linolénico. Para una dieta saludable
se considera adecuado el consumo de 3 g/día de ácidos grasos omega-3 para reducir el riesgo de
ECV, que con base en evidencias, reduce las concentraciones de TAG.83,84 Además de estas reco-
mendaciones hay aspectos específicos por considerar en la dieta, de acuerdo con el perfil del paciente.
• Para pacientes con hipertrigliceridemia grave, el objetivo es disminuir el riesgo de pancrea-
titis, por lo que se debe restringir el consumo de alcohol.82,85
• Para pacientes con HDL alto, evitar una dieta muy alta en hidratos de carbono.82
• Las dietas ricas en sacarosa (> 20% del total de energía), presente en azúcar, caramelos,
mieles, bebidas azucaradas, se relacionan con mayor concentración de TAG, por lo que
deberán restringirse, si es el caso.86
Hipertensión
Para el control de la presión arterial se recomienda, por las pruebas en cuanto a su efectividad, la
dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension, por sus siglas en inglés), que entre sus reco-
mendaciones incluye disminuir el peso corporal, incrementar la actividad física, moderar el consumo
de bebidas alcohólicas, además de los fármacos necesarios en algunos casos. Las recomendaciones
alimentarias y nutrimentales incluyen disminuir el consumo de grasas totales, saturadas y coleste-
rol; énfasis en el mayor consumo de fibra a través de frutas (4 a 5 raciones/día), verduras (4 a 5
raciones/día), cereales enteros e integrales (7 a 8 raciones/día) y lácteos descremados (2 a 3 raciones/
día), además de pescado y pollo (2 raciones de 90 g/día) y nueces. Las indicaciones anteriores,
combinadas con restricciones de sodio, carne de res, dulces, alimentos con azúcar adicionada y
bebidas azucaradas. Con base en lo anterior, la dieta DASH se define como rica en fibra, calcio,
magnesio y potasio, y baja en grasa, sodio y colesterol, lo cual induce mejoría en la presión arterial
sistólica (reducción promedio de 11 a 12 mmHg) y diastólica (reducción promedio de 6 a 7 mmHg)
en sólo dos semanas, a partir de la modificación de la dieta. Cuando se ha aplicado esta dieta en
pacientes con SxM, se ha informado de disminuciones de hasta 35% en su prevalencia. Por
otra parte, influye positivamente en la disminución del peso corporal, el perfil de lípidos y la glu-
cemia en ayuno, además de que a la fecha no se ha reportado ningún efecto adverso.45,78,83-85
Para su aplicación y manejo se deben considerar los siguientes aspectos:
• Debido al incremento de fibra en la dieta, algunos pacientes pueden presentar problemas
gastrointestinales como distensión abdominal y, en algunos casos, diarrea, de modo que se
sugiere aumentar el consumo de fibra paulatinamente.
• Considerando el papel del potasio en el control de la presión arterial se debe fomentar el
consumo de alimentos ricos en este nutrimento, como papa, espinaca, calabacita, jitomate,
plátano, naranja, durazno, lentejas, frijoles, almendras, leche descremada, yogurt descremado,
pescados, pollo y pavo.

• La restricción de sodio se establece en un consumo de 2 300 (6 g de cloruro de sodio o sal)

o 1 500 mg/día (4 g de cloruro de sodio o sal); es importante tomar en consideración que
las mejores respuestas en cuanto a reducción de presión arterial se observan en pacientes cuyo
consumo de sodio es de 1 500 mg/día.
Diabetes mellitus
El manejo de la dieta en pacientes con DM incide directamente en el control de la glucosa sérica,
pues se ha demostrado que la disminución de hemoglobina glucosilada es aproximadamente 0.25
a 2.9% al cabo de 3 a 6 meses; 1% en pacientes con DM1 de diagnóstico reciente; 2% en pacien-
tes con DM2 y 1% en caso de diagnóstico de cuatro años de antigüedad; por otro lado, en el sujeto
prediabético previene el desarrollo en 58 a 71 por ciento.87
El manejo nutricio en el paciente diabético tiene como objetivo: a) lograr y mantener concen-
traciones óptimas de glucosa sérica y un perfil de lípidos y lipoproteínas adecuado para reducir el
riesgo de enfermedad macrovascular, así como niveles de presión arterial que reduzcan el riesgo de
enfermedad vascular; b) prevenir o tratar las complicaciones crónicas relacionadas con la DM
modificando el consumo de nutrimentos y el estilo de vida; c) cubrir las necesidades nutrimenta-
les tomando en cuenta las preferencias personales y culturales del sujeto y su motivación para el
cambio; d) mantener el placer de comer limitando sólo los alimentos cuya restricción dependa de
evidencias científicas.88
El elemento inicial para el manejo del paciente con obesidad y diabetes es, como en todos los
casos revisados, disminuir el peso corporal de 5 a 10% respecto del peso basal del individuo, lo
cual cobra mayor importancia en el paciente prediabético o con DM diagnosticada por la estrecha
relación entre el exceso de grasa corporal y la resistencia a la insulina. En el caso de los pacientes
con prediabetes, la recomendación es consumir 14 g de fibra/1 000 kcal e incluir alimentos con
granos enteros, además de limitar el consumo de bebidas azucaradas. Para los sujetos con diagnós-
tico de DM, las características para el manejo de la dieta de acuerdo con las evidencias publicadas
por los estándares de atención médica de 2012 son:89
• Las proporciones de HdC, proteínas y lípidos deben ajustarse para cubrir los objetivos
metabólicos (perfil de lípidos, función renal) y las preferencias alimentarias del sujeto.
• Debe mantenerse un consumo de 130 g/día de HdC para proporcionar glucosa como fuente
energética para el sistema nervioso central y evitar la utilización de grasas o proteínas para
este fin.
• El punto clave para el control de la glucemia depende del monitoreo de HdC, de ahí que se
recomiende aplicar la estrategia del “conteo de carbohidratos”.
• El consumo de grasa saturada debe ser menor de 7% del total de energía de la dieta; por otro
lado, el menor consumo de grasa trans disminuye las concentraciones de LDL e incrementa
el HDL, de ahí la razón de reducirlo al mínimo.
• El consumo de alcohol debe limitarse a una copa o menos por día para las mujeres y dos para
los varones.
Además de las recomendaciones anteriores se deben considerar los siguientes elementos:87,90-92
• Incluir alimentos que sean fuente de hidratos de carbono (HdC), en especial cereales enteros,
frutas, verduras y leche descremada.

• La sacarosa no incrementa en mayor proporción la glucemia respecto de los cereales si se

consumen en la misma cantidad, es decir, que aporten la misma cantidad de HdC. No hay
pruebas que apunten a que deba restringirse en los pacientes, sin embargo, es preferible
sustituirla por otros alimentos que además de HdC aporten otros nutrimentos y no sólo
HdC simples.
• La fructuosa reduce la glucemia posprandial cuando se reemplaza por sacarosa o polisacári-
dos, sin embargo, afecta los niveles de lípidos plasmáticos, por eso no se recomienda utilizarla
como edulcorante, pero no se debe limitar su consumo en fuentes naturales, como frutas y
verduras.
• El uso de edulcorantes no nutritivos es seguro y no es necesario limitarlo.
• El conteo de hidratos de carbono tiene como base estudios en los cuales se demostró que los
HdC representan el nutrimento primario que afecta o modifica la concentración de glucosa
posprandial, de ahí la necesidad de insulina. Todas las fuentes de HdC, ya sean monosacá-
ridos, disacáridos o polisacáridos, afectan la concentración de glucosa de la misma forma
cuando se consumen en la misma cantidad.
• El conteo de HdC tiene como base inicial el manejo de porciones; una ración de HdC es
igual a una porción de alimentos que contenga 15 g de HdC (cuadro 6-8).
• La recomendación inicial para el conteo de HdC establece que se deben incluir de 3 a 5
porciones en cada una de las tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y de 1 a 2
para los refrigerios o colaciones. Considerando que en el caso de las mujeres se incluirán de
3 a 5 porciones que equivalen a 45 a 75 g de HdC en las comidas principales y para los
varones de 4 a 5 porciones o 60 a 75 g de HdC en las comidas principales.90-92
Cuadro 6-8 Ejemplos de raciones de hidratos de carbono
Grupo de alimentos equivalentes Alimentos y cantidad Cantidad de HdC

Cereales Pan de caja, 1 rebanada 15 g
Bolillo, ½ pieza
Galletas Marías, 4 piezas
Tortilla de maíz, 1 pieza
Verdura 1 taza cocida 4 g
2 tazas cruda
Frutas 1 manzana 15 g
½ plátano
1 pera
½ mango
Lácteos Leche, 1 vaso 12 g
Yogurt, 1 taza
Para concluir, a lo largo del capítulo se han presentado detalladamente evidencias que permiten
seleccionar el manejo nutricio más adecuado para los pacientes con sobrepeso y obesidad. En el
caso de comorbilidades asociadas se han presentado las líneas generales, pero es recomendable
ampliar la información con evidencias publicadas. El cálculo y definición de las intervenciones
específicas son responsabilidad del nutriólogo, ya que a partir de su criterio diagnóstico y las
opciones de manejo se determinará la mejor estrategia para un sujeto específico. Se reitera que cada

individuo es diferente, de ahí que el manejo de “patrones” queda totalmente fuera de contexto en
manejo profesional. Por lo anterior se puede concluir que no hay una dieta única e ideal, como
tampoco se puede establecer un sólo componente o nutrimento asociado con la dieta y la obesidad
o el sobrepeso, es más, lo que se debe considerar es que la interacción entre los diferentes compo-
nentes de la dieta redunda en beneficio del manejo del paciente.
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Selección y elementos de cálculo Capítulo 7
dietético para la determinación
del plan alimentario del paciente
Karime Haua Navarro
Los consensos terapéuticos internacionales para pérdida de peso coinciden en que las intervencio-
nes deben incluir:
• Estrategias para prevenir aumento de peso
• Mejoría de la salud en general, tanto física como emocional
• Pérdida ponderal sostenible
• Mejoría en conductas tanto alimentarias como las relacionadas con el ejercicio
Para lograr lo anterior es necesario modificar la dieta con el fin de reducir la ingestión energética
y el consumo de nutrimentos relacionados con el desarrollo de comorbilidades, así como aumen-
tar la ingestión de nutrimentos protectores y mejorar diversos rasgos cualitativos de la alimentación.
Como se ha señalado en capítulos previos, el proceso de cuidado nutricio comprende una etapa
inicial de evaluación nutricia y una segunda de integración del diagnóstico respectivo. En la primera
se reúne información sobre los diferentes indicadores del estado de nutrición, como antropomé-
tricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos, mientras que en la segunda se valoran dichos indicadores
para identificar los problemas nutricios que deben tratarse (figura 7-1). Estos puntos se analizaron
ya en la parte I de este texto.
Evaluación
Monitoreo Diagnóstico
Tratamiento
Figura 7-1 Proceso de cuidado nutricio.1
105

En este capítulo se analizarán algunos elementos relativos a la ejecución del tercer paso del
proceso de atención nutricia, que corresponde al tratamiento, particularmente lo relativo a la
restricción energética para diseñar el plan de alimentación. En todo momento, el tratamiento
deberá ser congruente con el diagnóstico, de manera de atacar los problemas nutricios detectados.
Posterior al tratamiento, el proceso de atención nutricia considera la etapa de monitoreo, la cual
servirá para confirmar que el tratamiento haya sido adecuado y se haya logrado el control o la
remisión de los problemas nutricios. En su defecto, permitirá identificar si el tratamiento, o incluso
el diagnóstico, fueron errados y se requiere una revaloración.
Diseño del plan de alimentación

para el paciente con obesidad
Los indicios resumidos en diversas recomendaciones, y particularmente en la postura sobre el
tratamiento de la obesidad de la ADA, señalan que las restricciones energéticas deben ser indivi-
dualizadas y tomar en consideración hábitos alimentarios, nivel de actividad física, comorbilidades
y antecedentes de “dietas” del paciente.2
Para el diseño del plan de alimentación respectivo se sugiere la secuencia ilustrada en la figura
7-2, cuyos detalles se tratan más adelante.
1. Cálculo de kilocalorías antes de la restricción (dieta habitual del sujeto)

Conocer GET para peso actual
2. Elegir y aplicar restricción energética

Sobrepeso −300 a −500 kcal/día Obesidad −500 a −1 000 kcal/día
3. Distribuir las kilocalorías entre los nutrimentos energéticos

HdC ≥ 55% + proteína ≈ 15% + lípidos ≤ 30%
4. Convertir la recomendación de energía y nutrimentos energéticos en alimentos

Menús o equivalentes
5. Dar recomendaciones cualitativas complementarias

Hábitos de alimentación saludables
Figura 7-2 Secuencia para el diseño del plan de alimentación del paciente con obesidad.
1. Cálculo de kilocalorías antes de la restricción

La base de las recomendaciones dietéticas es elegir el aporte energético del plan de alimentación.
Para empezar, se debe conocer el gasto energético total, para lo cual es necesario conocer cada uno
de los componentes: gasto energético basal o, en su caso, gasto energético en reposo (GER), efecto
termogénico de los alimentos y gasto por actividad física (figura 7-3).

Capítulo 7. Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del plan alimentario 107
GEB
Gasto energético basal
ETA
Efecto termogénico
de los alimentos
AF
Actividad física
GET
Figura 7-3 Componentes del gasto energético total (GET).
El gasto energético basal (GEB) se puede medir directamente con diversos métodos (como
calorimetría directa e indirecta, agua doblemente marcada), de los cuales el más utilizado es la calo-
rimetría indirecta. Con este sistema se mide tanto el gasto energético basal como en reposo a partir
de la valoración del intercambio gaseoso según la producción de CO2 y el consumo de O2 en un
periodo determinado y extrapolándolo a 24 h. Dicho procedimiento supone que en la oxidación de
sustratos energéticos se consume O2 y se produce CO2 + H2O y que las pérdidas de nitrógeno por
la orina son reflejo de la oxidación de proteínas.4 Una vez que se cuantifican estos gases se calcula el
gasto energético en reposo mediante la ecuación de Weir, ya sea en su forma original o simplificada:
Ecuación de Weir
GER = [3.941 (VO2) + 1.11 (VCO2)] × [1.44 − 2.17(NU)]
Ecuación de Weir simplificada* (no incluye pérdidas de nitrógeno urinario [NU])
GER = [3.941 (VO2) + 1.11 (VCO2)] × [1.44]
*Diferencia en el GER calculado con la versión simplificada: ≤ 1 a 2%.
La calorimetría no sólo permite conocer el GEB o el GER, también el patrón de oxidación de

sustratos en el momento de la medición a partir del cociente respiratorio CR = VCO2 / VO2. Un
CR de 1.0 apunta a oxidación de hidratos de carbono y uno de 0.7, de lípidos; los valores inter-
medios corresponden a la oxidación de proteínas (0.8) (cuadro 7-1).5
Cuadro 7-1 Oxidación de sustratos según CR5

Sustrato Consumo O2 (ml/g) Consumo CO2 (ml/g) CR
Almidón 829 829 1.000
Glucosa 746 742 0.995
Lípidos 2.019 1.427 0.707
Proteínas 966 774 0.806
Alcohol 1.429 966 0.663

Cuando el CR excede de la unidad se supone lipogénesis del sujeto, si bien debe tenerse en
cuenta que un CR fuera del intervalo de 0.67 a 1.3 apunta a que la calorimetría no se ha ejecutado
apropiadamente y deberá repetirse.4 Para comprender mejor la interpretación de los CR se deben
considerar los principios bioquímicos básicos mencionados en el cuadro 7-2.
Cuadro 7-2 Reacciones de oxidación de los sustratos energéticos5
Nutrimento Reacción de oxidación

Hidratos de carbono 1 g glucosa (G) + 0.746 O2 (L) 0.742 CO2 (L) + 0.60 H2O (g)
Lípidos 1 g lípido (Líp) + 2.019 O2 (L) 1.427 CO2 (L) + 1.09 H2O (g)
Proteínas 1 g proteína (P) + 0.996 O2 (L) 0.774 CO2 (L) + 0.45 H2O (g)
A pesar de que representa la forma ideal de determinación del GER o GEB, rara vez está dis-
ponible en la práctica clínica cotidiana dado su costo y la complejidad de uso e interpretación. La
alternativa es estimar el gasto energético en reposo (GER) a partir de diversas ecuaciones predic-
tivas (cuadro 7-3), tomando en consideración los errores que su uso conlleva. De ahí la importan-
cia de utilizar la calorimetría indirecta cuando está al alcance, ya que siempre será mejor que una
ecuación predictiva mediante la cual sólo se estima el gasto.
Cuadro 7-3 Ecuaciones populares para la estimación del GER3
Autor Ecuación
Harris-Benedict Mujer:
Completa
GER (kcal) = 655.1 + [9.563 × peso (kg)] + [1.850 × talla (cm)] – [4.676 × edad (años)]
Simplificada
GER (kcal) = 655 + [9.56 × peso (kg)] + [1.85 × talla (cm)] – [4.68 × edad (años)]
Varón:
Completa
Simplificada
Mifflin-St. Jeor Mujer:

GER (kcal) = [9.99 × peso (kg)] + [6.25 × talla (cm)] – [4.92 × edad (años)] – 161
Varón:
GER (kcal) = [9.99 × peso (kg)] + [6.25 × talla (cm)] – [4.92 × edad (años)] + 5
Owen Mujer:
GER (kcal) = 795 + [7.18 × peso (kg)]
Varón:
GER (kcal) = 879 + [10.2 × peso (kg)]
(Continúa)

(Continuación)
Autor Ecuación
FAO/OMS GEB varones kcal/día GEB mujeres kcal/día
0-3 años (60.9 × peso) – 54 0-3 años (61.0 × peso) – 51
4-10 años (22.7 × peso) + 495 4-10 años (22.5 × peso) + 499
> 60 años (13.5 × peso) + 487 > 60 años (10.5 × peso) + 596
Valencia Edad (años) GEB (kcal/día)
Varón
18-30 13.37 kg + 747
30-60 13.08 kg + 693
> 60 14.21 kg + 429
Mujer
18-30 11.02 kg + 679
30-60 10.92 kg + 677
> 60 10.98 kg + 520
Adaptado de: Suverza A, Hava K. 20105
Mucho se ha discutido la utilización de estas ecuaciones para el paciente con sobrepeso y obesi-
dad, por ello, en su revisión sistemática, Frankenfield y colaboradores identificaron la capacidad
predictiva de varias de ellas respecto de la calorimetría indirecta, considerando que dicha capaci-
dad era adecuada cuando no difería más de 10% respecto de la medición por calorimetría,6 y
encontraron que la proporción adecuada en cada caso era la siguiente:
• Mifflin-St. Jeor: 82% para peso normal, 70% para sobrepeso/obesidad
• Harris-Benedict: 45 a 80% para peso normal, 38 a 64% para sobrepeso/obesidad
• Owen: 73% para peso normal, 51% para sobrepeso/obesidad
• FAO/OMS: reportes sobre validación respecto de calorimetría no disponibles para estos
parámetros
En el mismo estudio, Frankenfield valoró la pertinencia de usar el “peso ajustado a la obesidad”
(PAO) en alguna de las ecuaciones señaladas, y para Harris Benedict encontró que la capacidad
predictiva de la ecuación sufre menoscabo aún mayor cuando en lugar del peso actual se incluye
el peso ajustado a obesidad.6 Este último proviene de la observación repetida de que en las ecua-
ciones para estimar el GER suele subestimarse el gasto energético en reposo de individuos obesos
cuando es calculado según el peso corporal teórico y sobreestimarse cuando se utiliza el peso cor-
poral real.7 El uso del PAO se justificó originalmente por la idea de que del total de la masa
corporal excedente, sólo 25% está formada por masa magra metabólicamente activa, en tanto que
el 75% restante corresponde a tejido adiposo relativamente inerte:
PAO = [(peso real – peso teórico) × 0.25)] + peso ideal

Más específicamente, según se ha observado en algunos estudios, en sujetos con obesidad de

género masculino la composición corporal es de 62% de masa grasa promedio y 36 a 38% de tejido
magro, mientras que en las mujeres obesas se observa 70% de masa grasa promedio y de 22 a
32% de masa magra.8 A partir de estos datos, el PAO se calcularía como sigue:
Varones: Peso ajustado a obesidad = (peso actual – IMC) × 0.38 ) + IMC
Mujeres: Peso ajustado a obesidad = (peso actual – IMC) × 0.32) + IMC
En la literatura más reciente se ha determinado que estas fórmulas tienen limitaciones, tomando
en cuenta la amplia variabilidad de la composición corporal de los sujetos obesos, de modo que
actualmente este método está en desuso y no es recomendable.8
Con base en lo anterior, destaca la utilidad de la ecuación de Mifflin-St. Jeor para pacientes
con obesidad, y de hecho, la ADA propugna su aplicación para el manejo de pacientes con sobre-
peso y obesidad.
El segundo elemento para el cálculo del GET es el efecto termogénico de los alimentos (ETA),
que por convención se considera como 10% del GEB y se define como el incremento del gasto de
energía derivado del consumo de alimentos por cualquier vía de administración, incluidas enteral
y parenteral; incluye el gasto de energía por absorción, transporte, almacenamiento y metabolismo
de los nutrimentos.
Por otra parte, el gasto por actividad física (AF) se agrega como una proporción del GER,
siendo ésta mayor conforme más activa sea la persona. Se sugiere usar los factores de actividad de
la OMS, los cuales ya incluyen el ETA y no debe agregarse, de tal modo que para obtener el GET
basta con estimar el GER y multiplicarlo por el factor de AF que corresponda al estilo de vida del
paciente. Consúltese el cuadro 7-4 para elegir el apropiado.
Cuadro 7-4 Factores de actividad física (OMS)3
Nivel de Factores
Sexo Descripción de los niveles
actividad de actividad
Varones 1.3 Las personas sedentarias el mínimo de actividad todo el tiempo,

Muy como ver televisión, leer, etcétera
ligero
Mujeres 1.3
Varones 1.6 La mayoría de las personas que trabajan en oficinas, como profe-
sionistas, abogados, médicos, maestros, choferes, técnicos, músi-
cos y amas de casa sin útiles de aseo eléctricos. En este nivel de
Ligero Mujeres 1.5 actividad se incluyen 8 h de sueño y 12 h de estar sentado o de
pie, 3 h de actividad ligera (como caminar, lavar ropa, jugar golf,
ping pong) y 1 h de actividad moderada (tenis, baile, aeróbicos,
caminata).
Varones 1.7 Personas que trabajan en industria eléctrica, carpintería y cons-

trucción (excluyendo obreros de construcción pesada), trabajado-
Moderado Mujeres 1.6 res del campo, granjas, pescadores comerciales, amas de casa sin
útiles de aseo eléctricos, estudiantes, dependientes de almacén,
militares sin servicio activo y mecánicos.
(Continúa)

(Continuación)
Nivel de Factores
Sexo Descripción de los niveles
actividad de actividad
Varones 2.1 Deportistas de tiempo completo, bailarines de tiempo com-

pleto, trabajadores del campo que no cuentan con máquinas,
Pesado militares en servicio, herreros y algunos mineros.
Mujeres 1.9
Varones 2.4 Trabajadores forestales, leñadores, obreras que se dediquen

Excepcio- a la excavación manual, mineros y obreros de la construcción
nal pesada.
Mujeres 2.2
Estos factores de actividad ya incluyen el ETA, por lo que ya no deberá sumarse.
Una vez explicados los componentes del gasto energético total se abordará el cálculo de los
elementos anteriores:
Ejemplo de cálculo del GET.

Parte 1
Datos Mujer, 48 años

Peso actual: 98.5 kg
Estatura: 161 cm
Trabaja en oficina 10 h al día. Ella asea su casa. Se
transporta en autobús y metro. No hace ejercicio
Cálculo del GER Mifflin: GER (kcal) = [9.99 × peso (kg)] + [6.25 × talla
(cm)] – [4.92 × edad (años)] − 161
GER (kcal) = [9.99 × 98.5] + [6.25 × 161] – [4.92 × 48]
− 161 = 1 593.10
Elección del factor de AF Nivel de actividad física: ligero
Factor de actividad física: 1.5 (multiplicar por GER)
Obtención del GET GET = GER + ETA* + AF
GET = 1 593.10 × 1.5 = 2 389.65 kcal
*Recordar que ETA ya está incluido en el factor de AF.
2. Elegir y aplicar restricción energética

La base para elegir la restricción energética es la condición actual del sujeto. Como ya se dijo, las
recomendaciones de restricción energética son diferentes para sujetos con sobrepeso y obesos. De
dichas recomendaciones, cualquiera es válida, ya que todas provienen de revisiones de pruebas
científicas; se puede optar por las recomendaciones de los Institutos Nacionales de Salud de Esta-
dos Unidos, ya que de alguna manera resumen el resto y están respaldadas por abundantes eviden-
cias científicas:10
• Pacientes con sobrepeso/obesidad con IMC de 27 a 35, reducción de 300 a 500 kcal al día.
• Pacientes con obesidad más severa e IMC mayor de 35, se recomienda déficit de 500 a 1 000
kcal al día.

Ejemplo de cálculo del GET. Parte 2

Datos Mujer, 48 años.
Peso actual: 98.5 kg
Estatura: 161 cm
Trabaja en oficina 10 h al día. Ella asea su casa. Se transporta en
camión y metro. No hace ejercicio
Diagnóstico actual IMC = 98.5 / (1.61)2 = 38 obesidad
Restricción elegida 500 kcal
Probar evolución con esta restricción y después modificar, si es nece-
sario
Recomendación energética GET = 2 389.65 – 500 = 1 889.65 1 900 kcal
con restricción
Los cálculos anteriores se basan en la estimación teórica del GET, sin embargo, conviene tomar
en cuenta que, con frecuencia, la mejor base para la restricción energética no es el GET estimado,
sino el consumo energético habitual, pues el consumo es lo que realmente ha provocado el aumento
de peso. Considerando que el GET representa las kilocalorías necesarias para mantener el peso,
cuando éste no ha sido estable, estimarlo por GET, no es la mejor opción. Los lineamientos
europeos para el tratamiento de la obesidad sugieren, de hecho, “una reducción del 15 al 30% sobre
las kilocalorías habitualmente consumidas”;9 en muchos casos, estas últimas son muy superiores
al GET calculado, de modo que si la base de las restricciones fuera ésta, entonces la restricción real
sería mucho mayor. Con el siguiente ejemplo se pretende ilustrar tal situación:
• Varón, 53 años, talla 1.76 m, peso actual 98 kg, IMC = 31.6 (obesidad 1), actividad física
ligera.
• Consumo energético habitual determinado a partir del consumo promedio de dos recorda-
torios de 24 h habituales: 3 585 kcal
• GET para peso actual:
• GER (kcal) = [9.99 × 98)] + [6.25 × 176] – [4.92 × 53] + 5 = 1 823.26 kcal
• GER + AF = 1 823.26 kcal × 1.6
• GET = 2 916.8 kcal
• Comparación de restricciones:
• A partir del consumo: 3 585 – 500 = 3 085 kcal
• A partir del GET: 2 916.8 – 500 = 2 416.8 kcal
• Diferencia: 3 085 – 2 416 = 668 kcal
• Esta comparación muestra que si la recomendación energética se establece a partir del GET,
la dieta prescrita de 2 416.8 kcal implicaría que la restricción energética real sería de 1 169
kcal (3 585 – 2 416), y no las 500 que se habían prescrito, con lo cual se excedería cualquiera
de las recomendaciones establecidas para la restricción energética (casi 38% de restricción
respecto del consumo habitual).
3. Distribuir las kilocalorías entre los nutrimentos energéticos

Son varias las recomendaciones sobre los rangos recomendables para cada nutrimento energético,
concepto que se define como porcentaje del valor energético total (%VET), el cual delimita la

proporción de hidratos de carbono, proteínas y lípidos que cubrirán el GET del paciente. De todas
las recomendaciones publicadas, las de la OMS y el consenso para la detección y atención de la
hipercolesterolemia de Estados Unidos (ATPIII) están específicamente diseñadas para reducir el
riesgo cardiovascular,11-14 por lo que se sugiere utilizarlas (cuadro 7-5).
Cuadro 7-5 Recomendaciones sobre la proporción de hidratos de carbono, proteínas y lípidos11-14

Canadá-EUA 2002
OMS*11 ATPIII*12 Mexicana13 (AMDR)**14
Hidratos de carbono totales 55-75% 50-60% 55-63% 45-65%
Lípidos totales 15-30% 25-35% 25-30% 20-35%
Proteínas totales 10-15% ~15% 12-15% 10-35%
*Recomendaciones orientadas a reducir el riesgo de enfermedades crónicas.
**AMDR: Accepted Macronutrient Distribution Ranges. Intervalos aceptados de distribución de macronutrimentos.
Siguiendo con el ejemplo, a la mujer se le prescribieron 1 900 kcal, las cuales deben distribuirse
entre los tres nutrimentos energéticos de acuerdo con el siguiente ejemplo:
Ejemplo de cálculo del GET. Parte 3

Nutrimento % VET kcal
Proteína 15 285
Lípidos 30 570
HdC 55 1 045
Total 100 1 900
Las kilocalorías calculadas para cubrir el GET o la recomendación energética establecida para
cada uno de los nutrimentos (HdC, proteínas y lípidos) deben convertirse en gramos, dividiendo
entre los factores de Atwater, 4, 4 y 9, respectivamente:
Energía total HdC Proteínas Lípidos

1 900 kcal 1 045 kcal / 4 = 61.25 g 285 kcal / 4 = 71.25 g 570 kcal / 9 = 63.3 g
4. Convertir la recomendación de energía y nutrimentos

energéticos en alimentos
La alternativa más común, por su sencillez, es recurrir al sistema de intercambios o equivalentes,
donde las kilocalorías calculadas deben distribuirse en grupos de alimentos especificados en número
de raciones por grupo, por día. Para cada grupo hay alimentos que, en la ración indicada, aportan
cantidades equivalentes de energía, hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Si se opta porque las

recomendaciones en cuanto a alimentación se basen en este método, debe tenerse en cuenta que
sólo podrá cuantificarse la energía y los nutrimentos energéticos, no así las vitaminas ni los nu-
trimentos inorgánicos. A pesar de que, en términos generales, puede suponerse que las necesidades
de estos nutrimentos se cubren con una dieta equilibrada (con proporciones apropiadas de nutri-
mentos energéticos) que, por lo demás, tenga las características de la dieta correcta.15,16 En caso de
que sea necesario cuantificar con fines de verificación, deberá elegirse otro método para diseñar el
plan de alimentación, por ejemplo, las Tablas de valor nutrimental (del Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” o del Departamento de Agricultura de Estados
Unidos, disponibles en el sitio http://www.ars.usda.gov/main/site_main.htm?modecode=12-35-45-00)
o algún software especializado para análisis dietético, recomendable en caso de dietas muy bajas en
energía, las cuales no cumplen con los requisitos señalados.
Cuando la alimentación se prescribe con el método de intercambios, una vez definido el total
de porciones por grupo, por día, éstas pueden convertirse en recomendaciones de varias formas:
a) Diseñando menús a partir de las porciones calculadas, agotándolas para proponer platillos, en
cuyo caso deberán tenerse en cuenta las características de la dieta correcta y verificar que los
menús incluyan alimentos de los tres grupos (dieta completa), tengan variedad en cuanto a la
selección de alimentos de un mismo grupo (dieta variada), sean congruentes con los gustos y
la capacidad económica del paciente (dieta adecuada) y su condición actual (dieta inocua, dieta
adecuada). Los menús pueden ser semanales o mensuales.
b) Informando al paciente del total de porciones por grupo, por día, incluyendo una lista de in-
tercambio de alimentos para que él diseñe sus propios menús según ciertas pautas, por ejemplo,
número de comidas al día, distribución de porciones en los diferentes horarios de comida. En
estos casos, es útil mostrar un ejemplo de menú para que el paciente se guíe cotidianamente.
c) Indicando al sujeto opciones de platillos intercambiables para cada tiempo de comida. Ejem-
plo: 1 taza de arroz con 90 g de puntas de pollo o 2 tortillas de maíz con 90 g de fajitas de
pollo.
Para facilitar la selección de porciones del tamaño prescrito, el nutriólogo debe orientar al
paciente en cuanto al uso de básculas e instrumentos de medición (tazas, cucharas) o dar como
referencia elementos de la vida cotidiana, por ejemplo:3
• ½ taza de frutas, verduras, pasta o arroz es aproximadamente igual al puño de un niño,

mientras que una taza de los mismos alimentos es como el puño de un adulto o una pelota
de tenis o beisbol.
• 90 g de carne, pollo o pescado aplanados, del tamaño de la palma de la mano de una mujer,
y 120 g, de la palma de un hombre.
• 1 cucharada de aderezo, mayonesa, crema, mantequilla o mermelada, como el pulgar de un
adulto, mientras que dos cucharadas de los mismos alimentos son del tamaño de una pelota
de golf o ping pong.
No hay un parámetro general sobre la forma de dar al paciente el plan de alimentación, debe
adecuarse a las características del sujeto y su disposición para apegarse a las pautas.
La recomendación dietética expresada en el plan de alimentación deberá complementarse con
recomendaciones cualitativas, las cuales se detallan a continuación.

5. Dar recomendaciones cualitativas complementarias

Habitualmente, las restricciones energéticas plasmadas en menús o planes de alimentación por
equivalentes se basan en una estrategia de cambios en el tamaño de las porciones, sin embargo, hay
alternativas cuyo objetivo central no es controlar el tamaño de las porciones, sino modificar cua-
litativamente la selección de alimentos con una repercusión directa en el contenido energético y
nutrimental de la dieta habitual del sujeto. Así, basta con las recomendaciones cualitativas para
lograr la restricción buscada. En estos casos se recomienda explorar la dieta habitual del paciente
para, a partir de ella, modificar la selección de alimentos, complementar, en su caso, y sustituir los
alimentos ricos en grasa o azúcar por opciones similares con mejor perfil nutrimental. En el cuadro
7-6 se presenta un ejemplo de ello.
Estos cambios cualitativos en la dieta del individuo con obesidad responden al programa
denominado “pequeños cambios” propuesto por la organización America On The Move tratado en
el capítulo anterior.17
Finalmente, es importante resaltar que el plan alimentario representa la estrategia para lograr
los cambios no sólo del peso corporal, también debe guiarlo en la modificación de conductas pa-
ra integrar una alimentación congruente con las características de la dieta correcta y saludable. Para
ello, conviene no caer en dietas repetitivas, monótonas, que no permitan al sujeto seleccionar sus
alimentos, simplemente “indicándole” qué debe comer, pues ya está comprobado que esta forma
de proceder no favorece cambios de conducta hacia comportamientos más saludables, por lo tanto,
el plan alimentario debe ser individual, siempre tomando en cuenta las características sociales,
económicas, culturales, etc., del sujeto.
Cuadro 7-6
Dieta habitual Dieta con modificaciones cualitativas
Desayuno Leche entera con café (1 taza) + Leche descremada (1 taza) + edulcorante.
2 cucharaditas de azúcar. Pan integral con mermelada sin azúcar.
1 pan dulce 2 duraznos
~385 kcal ~170 kcal
Colación No colación ½ pepino con limón y chile piquín

0 kcal ~0 kcal
Comida Sopa de pasta (1 taza) Sopa de pasta (1 taza)

Milanesa (120 g) Carne de res (120 g) guisada con verduras
Tortillas 4 piezas Tortillas 2 piezas
Agua de limón con azúcar (2 vasos) Agua natural
Gelatina con azúcar (1/2 taza) Manzana
~1 150 kcal ~690 kcal
Cena Leche entera con café (1 taza) + Cereal sin azúcar (1 taza) con 1 taza de
2 cucharaditas de azúcar. leche descremada
1 pan dulce ½ plátano picado
~385 kcal ~265 kcal
TOTAL ~1 900 kcal ~1 125 kcal

Referencias
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2008;108(7):1113-1117.
2. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Weight Management.
J Am Diet Assoc, 2009;109:330-346.
3. Marsé-Milla P, Diez-Poch M, Raurich-Puigdevall JM. Calorimetría: aplicaciones y manejo. Nutr
Clin Med, 2008;II(3):155-166.
4. Redondo P, Marugán JM, Mateo B. Interpretación de una calorimetría indirecta. Pediatr Integral,
2011;XV(5):468-472.
5. Suverza A, Haua K. El ABCD de la evaluación del estado de nutrición. México: McGraw-Hill, 2010.
6. Frankenfield DC, Rowe WA, Smith JS, Cooney RN. Validation of several established equations for
resting metabolic rate in obese and nonobese people. J Am Diet Assoc, 2003;103(9):1152-1159.
7. Carrasco F, Rojas P, Ruz M, Rebolledo A, Mizón C, Csendes A, et al. Agreement between measured
and calculated by predictive formulas resting energy expenditure in severe and morbid obese women.
Nutrición Hospitalaria: Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral,
2007;22(4):410-416.
8. Christie C. Manual of Medical Nutrition Therapy. Florida Dietetic Association, 2011.
9. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. North American Association
for the Study of Obesity. The Practical Guide. Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight
and Obesity in Adults. Oct 2000.
10. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, Finer N, Fried M, Mathus-Vliegen E, et al. Obesity Management
Task Force of the European Association for the Study of Obesity. Management of Obesity in Adults:
European Clinical Practice Guidelines. Obes Facts, 2008;1(2):106-116.
11. World Health Organization (WHO). World Health Organization Global strategy on diet, physical
activity and health. A framework to monitor and evaluate implementation. Ginebra, 2006.
12. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults. Executive summary of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
JAMA, 2001;285(19):2486-2497.
mexicana. Bases fisiológicas. Energía, proteínas, lípidos, hidratos de carbono, fibra. México: Editorial
Médica Panamericana, 2008.
14. US Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies/Health
Canada. Dietary Reference Intakes (DRIs) for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol,
protein and amino acids.
15. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH.Exchange lists. Disponible en: http://www.nhlbi.
nih.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/fd_exch.htm
16. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y
educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. Diario Oficial de la
Federación, 23 de enero de 2006.
17. Hill JO. Can a small-changes approach help address the obesity epidemic? A report of the Joint Task
Information Council. Am J Clin Nutr, 2009;89:477-484.

Metas terapéuticas Capítulo 8
Para que el tratamiento de la obesidad sea un éxito es indispensable establecer metas terapéuticas
y valorar paulatinamente el logro de las mismas. Las principales metas del tratamiento nutricional
del paciente con obesidad incluyen:1,2
• Lograr aproximadamente el 10% del peso inicial, y una vez logrado este objetivo, intentar
más adelante una pérdida de peso mayor.
• Fomentar la pérdida de 0.5 a 1.0 kg/semana en un periodo de 6 meses.
• Disminuir la circunferencia de cintura a < 80 (mujeres) y < 90 cm (varones), o en su caso,
mantenerla.
• Promover un perfil metabólico óptimo (glucosa, insulina, perfil de lípidos, marcadores de
inflamación).
• Controlar la presión arterial.
• Fomentar cambios de conducta que lleven a adquirir hábitos de alimentación y actividad
física saludables.
• Establecer un programa de mantenimiento del peso después de los primeros 6 meses de
tratamiento.
Peso y composición corporal

La pérdida de 5 a 10% del peso inicial, de 0.5 a 1.0 kg por semana en los primeros seis meses, suele
considerarse como una meta realista y factible que puede mantenerse, además de que es bien sabido
que esta reducción induce beneficios importantes para la salud.3,4
Dada su importancia, son varias las propuestas para lograr la pérdida de peso corporal; a con-
tinuación se presentan las principales evidencias reportadas.
En un metaanálisis de pacientes obesos se concluyó que la restricción energética moderada con
una proporción adecuada de nutrimentos es más efectiva que otras dietas y resulta en una pérdida
de peso promedio de 5 kg al año de tratamiento.5
Hay evidencias de que en sujetos con sobrepeso y obesidad, la combinación de ejercicio y
dieta resulta en 20% más de pérdida de peso inicial y 20% más de mantenimiento del peso al
117

año de tratamiento, a diferencia de la intervención dietética por sí sola,6 de ahí que se considera
que los tratamientos con múltiples componentes (alimentación, actividad física y terapia conduc-
tual) son más efectivos para lograr los objetivos.3 En una revisión sistemática se observó que las
estrategias de tratamiento intensivo que incorporan componentes conductuales, dietéticos y de
ejercicio, resultan en una pérdida de peso de 3 a 4 kg, en un lapso de entre 1 y 3.3 años.7
En otra revisión sistemática se observó que con las intervenciones tendientes a la pérdida de
peso con dieta hipoenergética aunada a ejercicio se logra una pérdida de peso moderada de 5 a 8.5
kg (5 a 9%) a los 6 meses.8
Con las dietas muy bajas en energía (VLCD, very low density diet), la pérdida de peso suele ser
más rápida (5 a 15% en 12 a 16 semanas), pero siempre implican supervisión médica; sin embargo,
este tipo de dietas está cayendo en desuso porque no es mucha la diferencia en la pérdida de peso
a largo plazo (un año).1
Por otra parte, persiste la controversia respecto de que además de la restricción energética, la
distribución de los macronutrimentos tenga efectos diferentes en la pérdida de peso y grasa cor-
poral. En varios estudios clínicos se ha comparado una dieta muy baja en hidratos de carbono (fase
inicial de 20 a 60 g con aumentos graduales hasta 120 a 130 g/día) con una dieta baja en grasas
(< 30% de la energía total) y en general se ha observado mayor pérdida de peso con la primera a
los 6 meses de tratamiento (diferencia de –3.3 kg). Sin embargo, al año de tratamiento, la pérdida
de peso resulta similar (diferencia de –1.0 kg).9 En otros estudios que incluyen diferentes distribu-
ciones de macronutrimentos, y que incluso comparan el efecto de la dieta mediterránea, se han
encontrado resultados similares entre grupos al año de tratamiento.10,11,12
En el Programa para la Prevención de la Diabetes en que se valoró una intervención intensiva
en el estilo de vida (restricción energética con 7% de pérdida de peso como objetivo, 150 minutos
de actividad física por semana y estrategias conductuales), se logró una reducción promedio de 6
a –7 kg en un periodo de 6 meses; 50% de los participantes logró la meta de reducción de peso de
7 por ciento.13
La disminución de peso corporal esperada debe favorecer la pérdida de grasa corporal, princi-
palmente abdominal, dada su participación en el desencadenamiento de trastornos metabólicos
asociados con la obesidad. Además, se fomentará la conservación de la masa magra, de ahí la
importancia de que el paciente sepa que durante las dos primeras semanas de manejo nutricional,
la pérdida de peso corporal será, principalmente, a expensas del agua por la disminución del con-
sumo de sodio y la movilización del glucógeno; lo ideal es que de cada kilogramo de peso corporal
perdido, 75% sea grasa corporal y 25, masa libre de grasa (agua, músculo) restringiendo la veloci-
dad de la pérdida de peso a 0.5 a 1.0 kg/semana o 1% del peso inicial, una vez pasado el periodo
inicial del tratamiento.14
Por otra parte, el ejercicio ayuda a evitar que se pierda tejido muscular y a incrementar la pér-
dida de grasa visceral. Se ha informado que la práctica de ejercicio aeróbico como caminar, trotar
o la utilización de una bicicleta fija provocó una reducción significativa de grasa visceral en indi-
viduos obesos sin trastornos metabólicos.15
En un ensayo clínico comparativo del efecto de una dieta baja en grasas y una baja en hidratos
de carbono, se observó una reducción similar de grasa corporal y masa magra entre grupos. El
porcentaje de reducción de grasa respecto del total de pérdida de peso fue de 78% con la dieta baja
en hidratos de carbono y de 74% con la baja en grasa; en ambos grupos, el porcentaje de reducción
de grasa corporal fue de 2.8 a 5.8%, en tanto que la pérdida de agua sí fue mayor en el grupo de
la dieta baja en hidratos de carbono comparada con la baja en grasas.16

Capítulo 8. Metas terapéuticas 119
Lo anterior resalta la importancia de la medición de compartimientos independientes, aunque

muchas veces no es posible medir la composición corporal en la práctica clínica porque se carece
del equipo adecuado o de las técnicas estandarizadas. Una opción es recurrir sistemáticamente a
la medición de la circunferencia de la cintura, que de modo indirecto refleja la grasa visceral y
que se ha asociado con trastornos metabólicos.17 Es bien sabido que la pérdida de peso se relaciona
con una disminución importante de la circunferencia de la cintura y de la grasa visceral,2 y se ha
observado que si la circunferencia de la cintura se reduce 4.5 cm, suele mejorar el perfil de lípidos
y reducirse algunos marcadores plasmáticos de inflamación, considerados ambos como factores
de riesgo de enfermedades cardiovasculares.18
Parámetros clínicos
Con la pérdida de peso también mejoran varios parámetros clínicos que suelen sufrir modifica-
ciones en individuos obesos (presión arterial, apnea del sueño, dolor articular, osteoartritis, hígado
graso, entre otros). Mediante lineamientos clínicos basados en evidencias se ha demostrado que
en sujetos obesos no hipertensos, la reducción de 1 kg de peso corporal conlleva reducciones de
0.45 mmHg en la presión arterial sistólica y diastólica,2 mientras que en hipertensos, la pérdida
de 10 kg de peso corporal resulta en una reducción de entre 5 y 20 mmHg en la presión sistólica.19
En una revisión sistemática más reciente, se observó que la mera intervención en el estilo de
vida de individuos con obesidad moderada (IMC < 35) resulta en pérdida de peso variable con
efectos diferentes en la presión sistólica y la diastólica, en cuyo caso se observó una tasa de dismi-
nución de 1 mmHg en la presión sistólica por cada kilogramo de peso corporal perdido, pero sólo
en periodos de seguimiento de 2 a 3 años. No se observó una relación cuantificable entre la pérdida
de peso y la disminución de la presión arterial diastólica.20
En el estudio PREMIER, intervención conductual para fomentar la pérdida de peso restrin-
giendo el consumo de energía e incrementando la actividad física, se logró reducir la prevalencia
de la hipertensión. En el grupo que siguió el patrón de alimentación DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension), basado en el consumo de lácteos descremados y frutas y verduras, se logró la
mayor reducción en la prevalencia de la hipertensión (–26%), a diferencia del grupo que recibió
consejería general (–12%) y del que se sometió a una dieta baja en grasa (< 30%) (–11%).21
Por otro lado, se ha visto que con una pérdida de peso de 8 a 10% puede disminuir el dolor
de espalda y de rodillas, así como mejorar la capacidad de movimiento en los individuos obesos
afectados por estos padecimientos.22 La pérdida de peso aunada a ejercicio apropiado en que se
evite el estrés repetitivo de las articulaciones tiene efectos positivos en el manejo de la osteoartritis
y suele evitar que siga avanzando;23,24 la mejor combinación es la pérdida de 5% del peso combinada
con ejercicio, relacionada con los mejores resultados en cuanto a reducción del dolor y de la dis-
capacidad, así como recuperación funcional. La mejoría de los síntomas suele observarse en pro-
gramas de 2 a 6 meses, con o sin restricción energética.25,26
La pérdida de peso también puede incidir positivamente en la apnea del sueño. En un estudio
clínico con pacientes obesos aquejados de diabetes tipo 2, la intervención intensiva en el estilo de
vida resultó en una mayor reducción de peso y una disminución significativa del índice apnea-
hipopnea (IAH), de 23.2 a 9.7 eventos/h, a diferencia del grupo que recibió sólo instrucción y
apoyo para la diabetes. Al año de tratamiento, tres veces más pacientes del grupo de intervención
intensiva presentaron remisión completa de la apnea del sueño obstructiva.27 En estudios recientes
se sugiere que las respuestas neurológicas relacionadas con la obstrucción de las vías aéreas supe-

riores que se presentan en la apnea del sueño también pueden mejorar con la pérdida de peso,
además de que se asocian con una menor concentración de los mediadores inflamatorios específi-
cos, locales y sistémicos.28 Durante el tratamiento de la obesidad, es importante vigilar las modi-
ficaciones de los signos de apnea (ronquidos, jadeos o sensación de asfixia durante el sueño); si el
problema persiste, es obligada la intervención del médico.14
Por otra parte, la pérdida de peso se asocia también con una menor infiltración de grasa en el
hígado, así como con la reducción de las concentraciones plasmáticas de las enzimas hepáticas
aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT), fenómeno observable, aproxi-
madamente, al cabo de las seis primeras semanas de tratamiento.14
Parámetros bioquímicos
La pérdida de peso se relaciona con cambios favorables en la concentración de colesterol total,
colesterol LDL, colesterol HDL y triacilglicéridos, los cuales suelen reflejarse en el curso de las
primeras 3 a 6 semanas de tratamiento.14
En general, cuando se bajan 5 kg de peso corporal, las concentraciones de colesterol LDL
pueden reducirse entre 5 y 8%, en tanto que el incremento de las concentraciones de colesterol
HDL será de entre 5 y 20%.2,29 Por cada 3.5 kg de peso perdido se puede esperar un aumento
promedio de 1 mg/100 ml en las concentraciones de colesterol HDL;30,31 lograr concentraciones
sanguíneas adecuadas de colesterol LDL y reducir el riesgo cardiovascular es uno de los principales
objetivos del tratamiento: con una disminución de 1% en las concentraciones séricas de colesterol
LDL se puede reducir en 1% el riesgo de episodios cardiacos graves (muertes por enfermedad
coronaria, infarto de miocardio).29
Son diferentes los efectos de un plan de alimentación determinado en el perfil de lípidos. En un
análisis de varios estudios comparativos de una dieta muy baja en HdC y una baja en grasa (< 30%),
se encontró que esta última es muy favorable para las concentraciones de colesterol total (diferencia
entre grupos de –8.9 mg/100 ml a los 6 meses y –10 al año de tratamiento) y de colesterol LDL
(diferencia entre grupos de –5.4 y –7.7 mg/100 ml, respectivamente), a diferencia de la dieta muy
baja en HdC, la cual suele ejercer un mayor efecto en la disminución de triacilglicéridos (diferencia
de –22 mg/100 ml a los 6 meses y de –31 al año de tratamiento) y del colesterol HDL (diferencia de
+4.6 y de +3.1 mg/100 ml, respectivamente), respecto de la dieta baja en grasas.9
Por otra parte, ciertas estrategias dietéticas específicas suelen favorecer cambios del perfil de
lípidos en menor o mayor medida. Reduciendo 1% el consumo de grasas saturadas, suelen redu-
cirse 2% las concentraciones sanguíneas de colesterol, en tanto que 100 mg menos de colesterol
en la dieta por cada 1 000 kcal consumidas, se relacionan con disminuciones aproximadas de
10 mg/100 ml en el colesterol sérico. Con el consumo de 5 a 10 g/día de fibra viscosa (soluble)
(avena, cebada, leguminosas, manzana) se puede reducir 5% las concentraciones séricas de coles-
terol LDL. Además, se ha observado que consumiendo de 2 a 3 g/día de estenoles o esteroles
provenientes de plantas, el colesterol LDL se reduce entre 6 y 15%; algunos de los alimentos que
contienen estas sustancias son aceites vegetales, frutas, verduras, frutos secos, semillas.29
Aparte de las estrategias dietéticas, el ejercicio aeróbico se relaciona con disminución de los
triacilglicéridos y el colesterol total, así como con aumentos variables en el colesterol HDL (+5 a
+30%).2,29

La pérdida de peso también tiene efectos positivos en la disminución de la glucosa plasmática

y la hemoglobina glucosilada (HbA1c%) en sujetos obesos sin diabetes y en ciertos casos de dia-
betes.2 En el Programa para la Prevención de la Diabetes (DPP), intervención intensiva múltiple
compuesta por alimentación, actividad física y estrategias conductuales en pacientes obesos con
intolerancia a la glucosa, a los 6 meses y al año de tratamiento (cerca de 5 mg/100 ml y 0.1%,
respectivamente). Al año de tratamiento se logró una reducción de glucosa en ayuno y de HbA1c%
hasta restablecer los valores normales de glucosa en casi 50% de los participantes,13 resultado
importante dadas las evidencias del éxito de este tipo de intervenciones en la prevención de la
diabetes, con reducción de entre 30 y 58% de la incidencia, siendo más efectivas que la metformina
en algunos casos.13,32,33
En individuos con sobrepeso pero sin trastornos del metabolismo de la glucosa, la pérdida de
peso con modificación del estilo de vida o terapia conductual suele resultar en disminución de las
concentraciones de insulina en ayuno de entre 18 y 30 por ciento.2
En individuos obesos con síndrome metabólico también se han observado cambios favorables
en algunos biomarcadores del estado de oxidación, como reducción de lipoproteínas de baja den-
sidad oxidadas (oxLDL) e hidroperóxidos lipídicos de LDL.34
Parámetros dietéticos
Se ha llegado a la conclusión de que la restricción energética (–500 a –1 000 kcal/día) es la estrate-
gia más exitosa del componente de alimentación para el tratamiento de la obesidad. Los cambios
en la alimentación implican modificaciones de conducta, y esto sólo se logra ayudando a los pacien-
tes a desarrollar ciertas habilidades.13,33 Por ello, la intervención dietética debe incluir estrategias
conductuales que favorezcan la pérdida y el mantenimiento del peso.
Establecimiento de metas de estilo de vida

Una de las estrategias conductuales más exitosas de la consulta de nutrición para modificar el estilo
de vida (alimentación, actividad física) es establecer metas. En la teoría social cognitiva (propuesta
inicialmente por Bandura), ampliamente utilizada para entender las modificaciones conductuales,
es importante establecer metas. Muchos de los conceptos de esta teoría se han estudiado a fondo
en el campo de la psicología organizacional e industrial, y los estudiosos de la materia definen el
término ‘meta’ como “eso que uno quiere lograr y que constituye un futuro estado terminal valioso”.35
Se sugiere que el proceso de definición de metas incluya cuatro pasos:35
1. Aceptar que se necesita el cambio.
2. Establecer la meta.
3. Tomar medidas tendentes a alcanzar dicha meta y llevar a cabo un automonitoreo.
4. Establecer una autorrecompensa al alcanzar la meta.
También se han descrito las propiedades y los componentes de las metas que hacen que el
proceso efectivamente fomente la motivación, la autoeficacia y el cambio de conducta en el adulto.
En el cuadro 8-1 se describen estas características de las metas y se muestra un ejemplo.

Cuadro 8-1 Propiedades y componentes de las metas

Descripción Aplicación práctica
Propiedades
Dificultad Para promover el esfuerzo, una meta Consumir 3 raciones/día de frutas puede
debe ser difícil pero alcanzable. ser una meta difícil pero apropiada si el
individuo ya consume 1 ración/día.
Especificidad Una meta específica tiene un objetivo Una meta específica sería “reducir el
claro y limitado. Una meta general consumo de refrescos a 1 vaso/semana”
brinda pocas bases para regular el frente a una meta general, “disminuir el
autoesfuerzo. consumo de refrescos”.
Proximidad Las metas pueden ser proximales Una meta proximal sería “incluir un
(corto plazo) o distales (largo plazo). cereal integral en cada comida” frente
Las primeras movilizan el esfuerzo en a “este mes, incluir 50% de los cereales
este momento, en tanto que las distales en forma integral o en granos enteros”.
facilitan la posposición del esfuerzo.
Componentes de las metas
Retroalimentación La retroalimentación suele describirse Que el individuo monitoree su avance
como el conocimiento del propio estado en el logro de la meta puede funcionar
conforme a la meta propuesta. La re- como retroalimentación. Un educador
troalimentación fomenta el cumplimien- puede revisar los avances y ofrecer
to de las metas y debe ser sistemática. retroalimentación individual.
Recompensa La recompensa es el motivador que Para recompensar el avance hacia una
impulsa hacia la meta, y puede ser meta, se pueden dar boletos de una rifa,
interna (orgullo, satisfacción) o externa y cuando se llega a esa meta, podría
(reconocimiento). otorgarse un diploma para celebrar el
logro.
*Adaptado de Shilts MK, Horowitz M, Townsend MS. Goal Setting as a Strategy for Dietary and Physical Activity Behavior Change: A
Review of the Literature. Am J Health Promot, 2004;19(2):81-93.
Las metas dietéticas de una intervención para tratar la obesidad en adultos pueden establecerse
de diversas maneras:35
1. Autoselección: el paciente las diseña y elige.
2. Asignación/prescripción: el profesional de la salud las diseña y elige.
3. Participación/colaboración: el paciente y el profesional de la salud las diseñan y eligen conjun-
tamente.
Aún no hay evidencias de cuál de estas formas de diseñar y elegir las metas del tratamiento
es la más efectiva, pero deberá tomarse en cuenta el contexto, así como el tipo de paciente y de
intervención para decidir cuál es la mejor alternativa.
Se ha propuesto que el establecimiento de las metas sea un proceso continuo; antes de diseñar
y elegir la meta, el individuo que va a modificar su conducta debe llevar a cabo una autoevaluación;
después de elegida la meta, viene el compromiso de cumplirla. Si una persona no se compromete
y no lucha por llegar a la meta, no se observará ningún efecto, tampoco se modificará la conducta.
De acuerdo con este esquema teórico, la retroalimentación y el monitoreo se enfocan principalmente
en los logros y aumenta la autoeficacia para lograr los objetivos. Por último, la persistencia suele
resultar en un cambio de conducta.35
Tomando en cuenta lo anterior, en el tratamiento de la obesidad, las metas dietéticas deben
individualizarse y enfocarse en un menor consumo de energía. Todos los individuos obesos de-

ben ser orientados y motivados para que mejoren sus hábitos de alimentación, aunque no pierdan
peso, pues un patrón de alimentación saludable puede resultar en otros beneficios para la salud.4
Como ya se mencionó, hay diferentes planes de alimentación que han mostrado resultados
comparables en la reducción del peso corporal, de modo que el profesional de la salud deberá tomar
en cuenta las preferencias y las creencias del paciente, así como su motivación, al optar por alguna
de esas dietas.
El patrón mediterráneo, caracterizado por un consumo elevado de verduras, frutas, nueces,
aceite de oliva, leguminosas y pescado; ingestión moderada de alcohol y bajo consumo de carnes
rojas o procesadas, hidratos de carbono refinados y lácteos enteros, se ha relacionado con menos
probabilidades de que los individuos con sobrepeso lleguen a la obesidad.36,37 Dicho patrón también
brinda beneficios de salud a sujetos en riesgo de presentar síndrome metabólico o que ya lo pade-
cen.38
Otro ejemplo de patrón de alimentación saludable es el DASH, caracterizado por consumo
alto de lácteos descremados, así como de frutas y verduras; ingestión limitada de carnes; reducción
del consumo de sodio; inclusión de leguminosas y semillas y menor consumo de grasas y azúcares
añadidos. Este patrón de alimentación ha demostrado efectos benéficos en la presión arterial y la
dislipidemia, principalmente,39 y ha sido recomendado a toda la población estadounidense para
la prevención primaria de enfermedades. El patrón DASH puede adaptarse también para reducir
el consumo de energía y favorecer la pérdida de peso.
Cambios pequeños en el estilo de vida

Un ejemplo de intervención intensiva en el estilo de vida con estrategias conductuales que demos-
tró su efectividad es el Programa de Prevención de la Diabetes. El grupo sometido a la intervención
intensiva del estilo de vida logró una reducción en el consumo promedio de energía de 450 kcal/
día y de 6.6% en el consumo de grasas después de un año de tratamiento,13 aunque algunos han
cuestionado la factibilidad de un programa de esa naturaleza en un contexto clínico habitual.
Una opción es promover la modificación paulatina de los hábitos de alimentación por sus
efectos metabólicos positivos, incluida la reversión de riesgos cardiovasculares, aun sin lograr la
meta de perder peso en corto plazo. La dificultad de lograr cambios drásticos en la alimentación
y la actividad física, y de mantenerlos a largo plazo, ha llevado a un nuevo enfoque basado en
cambios conservadores, más fáciles de conseguir y mantener,40 por ejemplo, disminuir el consumo
energético y aumentar el gasto energético en 100 kcal/día (+2 000 pasos/día). Cuando se logra
un cambio pequeño, suele aumentar la autoeficacia del paciente y la motivación para intentar
otro pequeño cambio, dando lugar a un proceso de modificación de la conducta que poco a poco
llevará a cambios de gran impacto y de largo plazo.
Por otra parte, incluso los pequeños cambios pueden incidir positivamente en el peso corporal,
evitando, por ejemplo, que siga aumentando.40
Con este enfoque se ha logrado incrementar la actividad física, reducir el consumo de energía
y frenar el aumento de peso en individuos adultos. Entre las estrategias para lograr reducir gradual-
mente el consumo se incluyen:
1. Reducir el porcentaje de grasas de la dieta: reduciendo 1% las grasas se puede reducir el con-
sumo de energía en 20 kcal/día.41

¿Cómo?
• Preferir la leche y el yogurt descremados y los quesos blancos, bajos en grasa
(panela, fresco, requesón, mozzarella fresco, Oaxaca, cottage).
• Preferir las carnes magras (falda, filete, tampiqueña, aguayón, molida sin grasa).
• Consumir el pollo sin piel.
• Aumentar el consumo de pescado.
• Utilizar edulcorantes artificiales para endulzar los alimentos y preferir los produc-
tos endulzados con éstos (con moderación).
• Disminuir el consumo de cereales con alto contenido de grasas (pan dulce, tama-
les, pastelillos industrializados, frituras, pasteles, galletas).
• No abusar de productos industrializados “light”, pues muchas veces la reducción
se encuentra en el tamaño de la porción reportada en la etiqueta.
2. Reducir moderadamente el tamaño de las porciones: con esta estrategia suele reducirse el
consumo de energía sin estimular el hambre,42,43 estrategia que también se relaciona con mayor
pérdida de peso.3
¿Cómo?
• Medir las porciones de alimentos con tazas medidoras o báscula de cocina.
• Utilizar platos y utensilios más pequeños para servir los alimentos.
• Consumir la mitad de la porción habitualmente consumida.
• Seleccionar las porciones más pequeñas de los alimentos que se ofrecen en
restaurantes o establecimientos de comida.
3. Reducir el consumo de bebidas con elevado contenido energético, principalmente refrescos,

bebidas azucaradas y jugos industrializados.44
4. Reducir la densidad energética de la dieta: se logra reduciendo el consumo de azúcares y grasas.
Con la reducción de 0.1 kcal/g en la densidad energética de la dieta disminuye el consumo de
energía en 110 kcal/día (varones) y 82 kcal/día (mujeres).45 Consumiendo alimentos de baja
densidad energética (frutas, verduras) aumenta la saciedad y se reduce el consumo de energía.46
¿Cómo?
• Evitar alimentos ricos en grasa como frituras, pastelillos industrializados, pan dulce, pasteles, embutidos,
chorizo, tocino, manteca, mantequilla, crema, quesos grasosos, aderezos cremosos.
• Evitar alimentos ricos en azúcares concentrados y refinados, como refrescos, azúcar de mesa, jugos
industrializados, dulces, miel, mermeladas, jaleas, postres, helados, chocolates.
• Evitar alimentos fritos, capeados, empanizados, moles, pipianes, salsas espesas, salsas blancas.
• Preferir alimentos asados, hervidos, cocidos, guisados con poco aceite, preparaciones con caldillo de
jitomate, con salsas de chile, con salsas de verdura.
• Limitar el consumo de alcohol, éste aporta 7 kcal/ml y ningún nutrimento.
Otras estrategias dietéticas graduales que han demostrado incidir directamente en la pérdida
de peso o grasa corporal incluyen:
1. Reemplazar los granos refinados por granos enteros: existe una relación inversa entre el consumo
de granos enteros y el IMC, de modo que al reemplazar los granos refinados por enteros se
puede reducir el aumento de peso y lograr una pérdida de peso significativa.47 En individuos

con síndrome metabólico, la sustitución de los granos refinados por enteros, con la misma dieta
hipoenergética, resultó en una mayor reducción del porcentaje de masa grasa en la región
abdominal y en los marcadores de inflamación.48
2. Aumentar el consumo de frutas y verduras: mediante estudios de cohorte se ha demostrado
que en las personas que ingieren más frutas y verduras, el riesgo de obesidad se reduce 24%
respecto de aquellos en quienes el consumo es menor.49
3. Aumentar la ingestión de leguminosas: un consumo mayor de leguminosas (frijoles, lentejas,
habas, garbanzos) se relaciona con menor peso corporal y menor circunferencia de cintura en
comparación con individuos que no consumen leguminosas.50
4. Reducir el índice glucémico o carga glucémica de la dieta: en una revisión sistemática de suje-
tos con sobrepeso u obesidad, una dieta con bajo índice glucémico resultó en mayor pérdida
de peso, grasa corporal e IMC, así como en disminución de las concentraciones séricas de
colesterol total y colesterol LDL que con otras dietas.51
Monitoreo
Como se mencionó anteriormente, las metas de corto plazo definidas en la primera consulta
dependen de la motivación y las características de cada individuo; además, se deberá establecer un
plan de automonitoreo (registros, diarios, otros formatos). El seguimiento implica revisar con el
paciente los logros alcanzados y establecer nuevas metas o reforzar las anteriores. El automonitoreo
y la evaluación de los logros por el propio paciente es fundamental para la retroalimentación y las
recompensas para modificar las conductas alimentarias. La frecuencia de este automonitoreo de la
dieta puede ser más intenso en los primeros meses del tratamiento (p. ej., diario) e ir espaciándolo
paulatinamente (p. ej., cada semana o cada mes). Hay pruebas de que el automonitoreo del con-
sumo dietético se relaciona directamente con el logro de las metas de pérdida de peso y de actividad
física.52
En el cuadro 8-2 se presentan algunos indicadores cuantitativos y cualitativos que pueden
ayudar al profesional de la salud a monitorear los cambios graduales y pequeños en el estilo de
vida, para finalmente lograr un patrón de alimentación saludable y cardioprotector. Es importante
reforzar continuamente los cambios positivos.
Cuadro 8-2 Indicadores útiles para el monitoreo de cambios graduales y pequeños en el estilo de vida hasta
alcanzar las metas planteadas
Meta a corto plazo Meta a mediano plazo Meta ideal
Peso saludable Mantenimiento del peso; Pérdida moderada (5%) Meta de pérdida (10%)
evitar seguir aumen-
tando
Consumo de energía –100 kcal/día –250 kcal/día –500 a 1 000 kcal/día
Consumo de grasas Disminución relativa < 10% de la energía < 7% de la energía
saturadas y trans
Consumo de fibra Aumento 20 g/día 25-35 g/día
Consumo de verduras Consumo diario 3 raciones/día 5-6 raciones/día
(Continúa)

(Continuación)
Meta a corto plazo Meta a mediano plazo Meta ideal
Consumo de frutas Consumo diario 2 raciones/día. 4-5 raciones/día.

Disminución de jugos, Fruta entera, congelada Fruta entera, congelada
frutas en almíbar y o deshidratada o deshidratada
preparadas con crema
Consumo de lácteos Intercambia la mayoría 1-2 raciones/día de lác- 2-3 raciones/día de lác-
descremados (queso, de los lácteos enteros teos bajos en grasa. teos bajos en grasa.
leche, yogurt, jocoque) por bajos en grasa No incluye consumo de No incluye consumo de
lácteos enteros. lácteos enteros.
Consumo de cereales Incluye granos enteros 13 cereales consumidos 12 cereales consumidos

integrales en la alimentación diariamente son de diariamente son de
granos enteros granos enteros
Pescado, pollo, carnes Cambio por carnes Más pollo (sin piel) y pes- 120 g pescado, 2 veces/
magras (falda, filete, cado que carnes rojas. semana
aguayón, tampiqueña, Carnes rojas < 2 veces/
etc.); aumento en con- semana
sumo de pollo (sin piel) y
pescado
Alimentos industriali- Ha disminuido; no se 1-2 veces/semana Consume ocasionalmen-

zados ricos en grasas y incluyen diariamente te o nunca
azúcares
Refrescos y bebidas Ha disminuido; no se 1-2 veces/semana Consume ocasionalmen-

azucaradas incluyen diariamente te o nunca
Actividad física de Ha aumentado o 30-45 min, actividad 60 min todos o casi

intensidad moderada reducido el tiempo de moderada 3 a 5 veces todos los días de la
actividades sedentarias por semana semana (manejo del
(TV, computadora, peso)
coche, elevador) 60-90 min todos o casi
o todos los días de la se-
30 min, 3 veces/semana. mana (mantenimiento
En periodos de 10 min de la pérdida de peso)
a lo largo del día
o
+2 000 pasos (podó-
metro), equivalente
a 20 min diarios de
caminata
Tabaquismo Disminución Eliminación
Basado en: Patrón de alimentación DASH (DASH).54 Dieta de cambios terapéuticos en el estilo de vida (ATPIII).29 Lineamientos basados
en evidencia (Asociación Americana de Dietética).55 Enfoque de cambios pequeños.40
Conclusión
El tratamiento de la obesidad es un reto al que los profesionales de la salud se enfrentan día a día.
Definir las intervenciones en el estilo de vida debe ser prioritario, pues los riesgos relacionados con
esta enfermedad, así como los costos que genera para el sistema de salud, hacen que la modificación
de la conducta sea la única salida viable aplicable de manera general.

Para lograr intervenciones exitosas, los profesionales de la salud deben cambiar su enfoque de
tratamiento a uno centrado en el paciente y que tome en cuenta la situación individual tanto en
el ámbito médico, como en el psicológico y el sociocultural. Se debe cambiar a una perspectiva de
cuidados de por vida, pensando en el largo plazo como un proceso continuo. El plan de tratamiento
deberá enfocarse en la modificación del perfil general de riesgo, no de condiciones de salud aisla-
das.53
La aplicación de estrategias conductuales, incluida la definición de metas, así como el trabajo
multidisciplinario, puede hacer más viables las intervenciones del estilo de vida.
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Monitoreo o seguimiento Capítulo 9
del paciente
Hacer cambios en el estilo de vida puede resultar extremadamente difícil para la mayoría de los pacien-
tes con obesidad, por tal motivo es importante recordar que el nutriólogo debe motivar y ofrecer apoyo
al sujeto durante este proceso, procurando ser sensible, a pesar de que no haya logrado cumplir alguna
de sus metas, incluida la pérdida de peso. En estos casos, el paciente debe sentir que se le entiende y
apoya, y no hacerlo sentir culpable ni avergonzado cuando acuda a consultas subsecuentes.1,2
Por ello, las citas de valoración o monitoreo de la evolución del paciente deben fijarse a inter-
valos regulares, y si bien la frecuencia dependerá del estado del paciente, deberán programarse por
lo menos una vez al mes. El objetivo de las consultas es valorar todas las estrategias implementadas
para el logro de las metas,1-3 ya que tanto el estado de nutrición y las necesidades al respecto pueden
cambiar e incidir en el apego al plan de alimentación y a las estrategias de cambio en el estilo de
vida. Para esto, se requiere flexibilidad y diferentes técnicas y estrategias para apoyar al paciente en
el logro de los resultados deseados, así como reforzar la importancia de su participación en el
desarrollo y cumplimiento del plan; así, un manejo nutricio efectivo requiere de más de una con-
sulta subsecuente.2,4,5
Con este fin se necesita una buena relación y empatía con el paciente, además de explicarle no
sólo los cambios, sino el motivo de los mismos.
El abordaje del paciente durante la consulta se debe organizar de manera tal, que permita
ofrecer información clara y reforzamiento positivo de los avances. Se debe verificar que haya com-
prendido tanto los riesgos como los beneficios que obtendrá del tratamiento.1 Es importante
escuchar al paciente y permitirle expresarse libremente para lograr una buena relación; por otra
parte, se debe evitar actuar en forma tal que se perjudique la comunicación con él, por ejemplo,
expresiones faciales, exclamaciones o autoritarismo.6-8
En diversos programas se ha resaltado la utilidad de algunas herramientas, por ejemplo,2,8-10 que
el paciente se sienta apoyado y que se le sugieran cambios sencillos (en la preparación de alimentos);
enseñarle a leer y entender las etiquetas de información nutrimental; utilizar objetos para medir
porciones de alimentos, como réplicas de alimentos, tazas, vasos, cucharas, así como materiales
gráficos, como videos, carteles, trípticos. Igualmente importante es adaptar el plan de alimentación
del paciente a sus costumbres o fechas especiales (fiestas); monitorear el avance valorando el consumo
energético y nutrimental; que el propio sujeto valore su apego al plan (porcentaje de apego, cam-
bios en el peso o la percepción del tamaño de su cuerpo); felicitarlo cuando se logran cambios
positivos, por pequeños que parezcan, así como motivarlo a seguir mejorando y a establecer nuevas
131

metas. Por su parte, la Academia de Nutrición y Dietética (antes Asociación Americana de Dietética,
ADA, propone valorar mediante un instrumento en el cual se enumeren las metas acordadas con
el paciente desde la primera consulta, y pedir al sujeto en las consultas de seguimiento que asigne
una calificación (1, 2, 3, 4 o a, b, c, d) a su esfuerzo o cambio en pos de la conducta o el hábito
esperados. En el paciente con sobrepeso u obesidad que otorga una calificación alta a la práctica,
el hábito o la conducta valorados, el resultado directo esperado es la disminución del peso corporal.
Para lograr una revisión exitosa del paciente se considera que los puntos clave de la entrevista
son: 2,9-16
1. Revisar con el paciente los cambios en que se enfocó entre una consulta y otra, para lo cual
es básica la lista de metas acordadas.
2. Reiterar la importancia de los cambios en el estilo de vida y el riesgo de las enfermedades que
conllevan el sobrepeso y la obesidad.
3. Valorar su consumo actual de alimentos con métodos cualitativos y cuantitativos (dieta habi-
tual, recordatorio de 24 h, diario de alimentos) (capítulo 2).
4. Verificar la etapa de cambio en que se encuentra el sujeto (capítulo 14).
5. Investigar sobre los cambios realizados tanto en el plan de alimentación (sustitución o elimi-
nación de alimentos, modificaciones en la preparación) como en la actividad física.
6. Acordar los aspectos y metas para el siguiente periodo y revisar las estrategias que se incluirán
en el patrón de alimentación y de estilo de vida.
7. Negociar con el paciente los cambios o metas específicos que esté dispuesto a modificar.
8. Explicar los cambios antropométricos en cuanto a peso, circunferencia de cintura, cadera y
abdomen; masa muscular, porcentaje de masa grasa, masa libre de grasa, agua corporal total,
etcétera.
9. Hacer participar a la familia en los cambios.
10. Mantener abierto el canal de comunicación entre consultas, ya sea por vía telefónica, correo
electrónico o en el consultorio.
Los elementos anteriores permitirán valorar y, por tanto, monitorear los siguientes aspec-
tos: 2,9-11
1. Mejorar el estado de nutrición.
2. Corregir el consumo de alimentos y nutrimentos.
3. Lograr que se conozca el padecimiento y los riesgos que implica.
4. Lograr cambios positivos en el estilo de vida.
5. Mejorar las concentraciones de glucosa, colesterol, triglicéridos, ácido úrico y lecturas de
presión arterial.
6. Reducir factores de riesgo, prevenir complicaciones o retrasar la aparición de éstas.
7. Promover y lograr el automonitoreo.
8. Mejorar la calidad de vida.
Registro de la evolución terapéutica del paciente

Como la documentación es un componente esencial y legal en el proceso del manejo nutricio,
todas las intervenciones (historia clínica, datos de laboratorio, datos de medición, diagnós-
tico, notas de seguimiento, plan de tratamiento, cambios, etc.) deberán registrarse en el expediente.17

Capítulo 9. Monitoreo o seguimiento del paciente 133
La documentación debe ser continua para establecer la historia del manejo nutricio y las inter-
venciones y, en su caso, para informar a los miembros del equipo multidisciplinario del estado del
paciente. Estos registros constituyen un marco para la intervención, revaloración y seguimiento de
la terapia y contribuyen a un manejo preciso y de calidad; parte de su función es servir como punto
de referencia para la valoración del impacto de la terapia nutricia, los resultados y logros.2
El acrónimo SOAP (por las siglas en inglés de subjetivo [S, subjetive], objetivo [O, objective],
análisis [A, assessment], plan [P, planning]) es utilizado para identificar las cuatro categorías de
información que debe documentarse en el expediente y que se actualizan en cada consulta
de seguimiento. A continuación se describe cada rubro, y en los cuadros 9-1 y 9-2 se presenta un
ejemplo aplicado en la consulta inicial y en la de seguimiento.
S. Subjetivo: información que el paciente o un familiar proporciona. Se incluyen percepciones
(“la dieta es muy estricta para mí”, “siento que perdí peso”), síntomas (cefalea, mareo, debilidad),
modificaciones del estilo de vida (actividad física, tiempos de comida, horarios, ayunos) y otros
factores, como patrones de sed y hambre-saciedad. Es importante que esta información quede
asentada en los términos en que el paciente lo refiere.
O. Objetivo: información reproducible y medible, reunida o medida por el nutriólogo, como
valores de las pruebas bioquímicas (glucosa, colesterol), datos antropométricos (peso, estatura,
IMC, masa grasa, masa libre de grasa, agua corporal total), consumo energético y de nutrimentos,
medicamentos, edad, prescripción energética.
A. Análisis: valoración de los datos S y O que en conjunto permiten seguir el avance del paciente.
P. Plan: objetivos del tratamiento, así como nuevas metas. Los objetivos hacen referencia a los
logros finales del tratamiento (p. ej., reducir 10% de peso corporal), mientras que las metas son
acuerdos con el paciente para alcanzar paulatinamente los objetivos del tratamiento (caminar
cuatro días por semana cuando menos 30 minutos, sustituir dos vasos de refresco por agua natural).
Estas metas se modifican de acuerdo con los avances del paciente y deben corresponder a la capa-
cidad de compromiso del sujeto; es importante que se establezcan en términos cuantificables
concretos.
Cuadro 9-1 Ejemplo de formato SOAP para consulta inicial
S. Martha no hace ejercicio, “trabajo todo el día y no tengo tiempo”.
Come fuera de casa porque “casi no tengo tiempo”.
Estreñimiento, pirosis, cefalea.
O.
Peso 89 kg
Estatura 1.70 m
IMC 30.79
Circunferencia de la cintura 103 cm
% MG (método): 35.7 (pletismografía por desplazamiento de aire BOD POD)
NO toma medicamento alguno.
Edad 37 años
Análisis de la dieta habitual a partir del recordatorio de 24 h:
2 350 kcal %VET P: 24% L: 45% HdC: 31%
Fibra dietética: 7 g Colesterol: 350 mg Grasas saturadas: 25%
Consumo habitual de agua: 1 L
Bioquímicos: colesterol 230 mg; HDL 25 mg/100 ml; LDL 141 mg /100 ml; TAG 170
mg/100ml; glucosa en ayuno 115 mg/100 ml
(Continúa)

(Continuación)
A.
Paciente de género femenino, edad aparente, igual a la cronológica, que presenta obesidad
de grado 1 por IMC y % de MG excesivo, su circunferencia de cintura indica elevado riesgo
de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Presenta dislipidemia e intolerancia a
la glucosa. Su dieta es hiperenergética (500 kcal por arriba de lo recomendado). La distribu-
ción de su dieta es desequilibrada, alta en lípidos y baja en hidratos de carbono. Su consumo
de fibra es bajo (favorece estreñimiento) y el de colesterol y grasas saturadas, elevado. Bajo
consumo de agua natural. Su nivel de actividad física es sedentario.
P.
Objetivos del tratamiento nutricio:
• Disminuir peso corporal y masa grasa.
• Reducir consumo energético y de lípidos.
• Aumentar actividad física.
• Disminuir concentraciones séricas de colesterol total, LDL y glucosa.
• Aumentar niveles séricos de HDL.
Metas
• Aumentar consumo de agua natural a 2 L.
• Evitar estreñimiento aumentando consumo de fibra a través de frutas y verduras, cereales
integrales.
• Disminuir consumo de grasas saturadas y colesterol: evitar alimentos empanizados, capea-
dos, fritos, manteca y alimentos de origen animal con alto contenido de grasa.
• Aumentar la actividad física, con podómetro o cuentapasos. Meta inicial: 3 000 pasos al día.
Dieta hipoenergética de 1 800 kcal con distribución HdC: 50%, P: 20%, L: 30%.
Cuadro 9-2 Ejemplo de formato SOAP para consulta de seguimiento

S.
Martha reporta apego al plan del 85%, indica que le costó mucho trabajo consumir las canti-
dades recomendadas. “Siente que le da hambre en las tardes y la dieta es muy estricta”.
2 000 pasos al día, de lunes a viernes, y los fines de semana logró su meta de 3 000 pasos.
Aumento del consumo de agua natural a 1.5 L.
No ha presentado cefalea ni pirosis, y refiere que el estreñimiento se ha reducido porque
aumentó su consumo de frutas.
O.
Peso 87 kg
Estatura 1.70 m
IMC 30.1
Circunferencia de cintura 100 cm
% MG (método): 34.1 (pletismografía por desplazamiento de aire BOD POD)
Edad 37 años
Análisis de la dieta a partir de recordatorio de 24 h:
1 850 kcal %VET P: 22% L: 25% HdC: 58%
Fibra dietética: 10 g colesterol: 200 mg grasas saturadas: 15%
Consumo habitual de agua 1.5 L
A.
Paciente que en primera consulta subsecuente disminuyó 2 kg de peso corporal y 3 cm de
circunferencia de cintura, aunque continúa con elevado riesgo de diabetes, hipertensión y
enfermedad cardiovascular. Su dieta es isoenergética, con distribución equilibrada; su consu-
mo de fibra aumentó y bajó el de colesterol y grasas saturadas. Aumentó consumo de agua
natural, así como nivel de actividad física, pero se sigue considerando sedentario.
(Continúa)

(Continuación)
P.
Metas:
• Consumir todas las raciones durante el día.
• No omitir comidas.
• Continuar con su consumo de frutas y verduras.
• Se le entregó un formato de actividad física para registrar sus pasos diariamente. Su nueva
meta es de 3 000 a 3 500 pasos al día y mantenerla.
• Consumo de agua natural, aumentar a 2 L diarios.
Se solicitaron estudios de laboratorio.
Al plan de alimentación se le agregó una colación por la tarde; no se modificó la recomenda-
ción energética.
Hipoenergética equilibrada con distribución normal: 1 800 kcal; HdC: 50%; P: 20%; L: 30%
Si el diagnóstico fue elaborado y registrado en el formato PES (Problema-Etiología-Signos/Sín-

tomas) sugerido por la ADA (véase el capítulo 5), en el monitoreo deberá evaluarse que los signos y
síntomas establecidos en los enunciados diagnósticos se hayan modificado, ya que representan la
medida de cambio o de resolución de los problemas nutricios identificados en el diagnóstico. Por
ejemplo, si uno de los enunciados diagnósticos fue: “Sobrepeso (P) asociado a dieta hiperenergética
(E) evidenciado por IMC = 29.2 (S)”, en el monitoreo es obligado detectar cambios en el IMC.
Frecuencia de las consultas de seguimiento

Se considera que el contacto frecuente del paciente con el nutriólogo resulta en mayor apego al
tratamiento y mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo.6
Los pacientes que empiezan una terapia nutricia pueden, incluso, necesitar consultas semana-
les hasta que no se observen avances razonables. En cuanto las metas se empiecen a cumplir y el
manejo del plan sea mejor, puede alargarse el tiempo entre consultas, lo cual se definirá para cada
paciente. Si las metas no se cumplen se necesita conocer las causas, revisar el plan de manejo y
redefinir las metas, de ahí que la frecuencia de las consultas dependa del grado y número de metas
logradas.2 Otros elementos que determinan el lapso entre consultas son la magnitud del exceso de
peso y comorbilidades o riesgo, además de cambios en el tratamiento o plan de alimentación. Hay
varios protocolos para establecer la periodicidad de las metas. El cuadro 9-3 presenta una propuesta
de la Oficina Panamericana de Salud.2
Cuadro 9-3 Determinación de las consultas para el paciente obeso

Semanal/quincenal Mensual Trimestral Semestral Anual
Pacientes que Personas Pacientes que no han Revaloración del pro- Revisión de los
inician tratamien- obesas que logrado todas las ceso de aprendizaje. pacientes que han
to nutricio. trabajan en metas del trata- Valoración del estado logrado con éxito
el cambio de miento, pero siguen de nutrición de sus metas y objeti-
hábitos ali- trabajando en ellas. pacientes que han vos tanto de peso
mentarios, de Su estado de logrado sus metas como de cambios
ejercicio y de nutrición ya no (peso, conducta y en el estilo de vida.
conductas. implica riesgos para cambios en estilo de
la salud. vida).
Adaptado de: Protocol for the Nutritional Management of Obesity, Diabetes and Hypertension in the Caribbean. Barbados: Caribbean
Food and Nutrition Institute Jamaica. PAHO/WHO Office of Caribbean Program Coordination, 2004.

En cada consulta es importante considerar el esquema siguiente:
Evaluar Progreso y resultados
Metas no logradas Metas logradas
Reevaluar el plan, motivar

al paciente Reforzar
Revisar el plan de acción los puntos positivos
(dieta y ejercicio)
Automonitoreo
El automonitoreo constituye una herramienta para que el paciente aprenda y adquiera la respon-
sabilidad y el control del manejo diario de su tratamiento.8,12,23,29 Para ello se debe proporcionar
información y herramientas que le permitan valorar avances y recaídas, para lo cual hay diferentes
estrategias, de las cuales, las que mayor evidencia de éxito presentan son los registros de alimentos
y de actividad física, que permiten al paciente controlar estímulos y buscar alternativas para la
resolución de problemas mediante identificación de barreras y estrategias para superarlas.
La utilización de registros de alimentos se explicó detalladamente en el capítulo 2, y para el
monitoreo de la actividad física también las hay, ya que está por demás documentado que el in-
cremento de la actividad física y el ejercicio fomenta la pérdida de peso; el mantenimiento a largo
plazo pronostica con certeza el éxito de la pérdida de peso por tiempo prolongado.9,18,19 El aumento
de la actividad se puede monitorear por etapas de 10 min continuos a lo largo del día19-23 o mediante
el cuentapasos o podómetro, que indica con precisión cuántos pasos se han dado durante el día.
Para control, y con base en diferentes estudios, se ha propuesto la siguiente clasificación para
determinar el tipo de actividad física de un adulto medida con el podómetro. Se considera seden-
tario a quien da menos de 5 000 pasos al día; la actividad ligera, de 5 000 a 7 499 pasos diarios;
moderada, de 7 500 a 9 999; intensa, 10 000 pasos o más. Más de 12 500 pasos al día se considera
como una actividad física muy intensa. A partir de esto, se ha recomendado que el número de pasos
al día se modifique, hasta llegar a por lo menos a 5 000, para que se considere un nivel leve de
actividad física.24-29
Los registros de automonitoreo facilitan al paciente con obesidad modificar los hábitos con-
traindicados para la pérdida de peso; también pueden enfocarse a identificar y cambiar los factores
ambientales que controlan la conducta, específicamente lo que estimula el comportamiento, y las
consecuencias o refuerzos que no son positivos para el paciente. En el cuadro 9-4 se incluye una
lista de actividades y conductas para apoyar el automonitoreo en un programa de reducción del
peso corporal.2,16

Cuadro 9-4 Elementos para establecer el automonitoreo

1. Desarrollar un programa individualizado para la pérdida de peso.
2. Orientar al paciente en diversos aspectos relacionados con el consumo de alimentos como:
selección de los que representen opciones saludables, control de porciones, métodos de
preparación, comidas fuera de casa.
3. Utilizar diarios de alimentos, identificar situaciones de peligro y alimentos con alto contenido
energético. Estos diarios pueden usarse también para registrar las emociones asociadas al
consumo de alimentos.
4. Mantener registros semanales del peso corporal (considerar el estado emocional del pacien-
te, en ocasiones provoca angustia).
5. Realizar actividad física casi todos los días de la semana.
6. Evitar situaciones que lleven a comer más de lo necesario y analizar las posibles “amenazas”.
7. Modificar los horarios de comidas.
8. Reducir el tamaño de las porciones.
9. Comer despacio.
10. Utilizar platos y utensilios de cocina más pequeños.
11. Sustituir alimentos de alta densidad energética por alternativas con menos kilocalorías.
12. Masticar correctamente los alimentos.
Las técnicas de automonitoreo del cuadro 9-4 deben incluirse paulatinamente en el tratamiento
del sujeto; no se puede esperar que modifique y adopte todas las técnicas desde el principio. Aunado
a ello, es importante reconocer que a pesar de todos los apoyos que se proporcionen al paciente,
éste puede entrar en un efecto de meseta (estado en el que no logra disminuir su peso corporal no
obstante el apego) o incluso aumentar de peso corporal.20 Elfhag y Rossner valoraron más de 60
estudios para determinar las causas de este incremento de peso corporal, y a partir de ahí, delimi-
taron una serie de factores que determinaban el aumento de peso corporal (cuadro 9-5); estos
elementos deben ser cuidados y monitoreados de manera especial por el nutriólogo.30
Cuadro 9-5 Factores relacionados con aumento de peso que deben monitorearse en el paciente
• Barreras que impiden mantener conductas relacionadas con la disminución de peso.
• Sedentarismo.
• Deficiencias en el soporte social y familiar.
• Pensamiento dicotómico (o blanco o negro).
• Antecedentes de aumento y disminución de peso frecuentes.
• Consumo desinhibido de alimentos (sobreconsumo de alimentos considerados como prohibi-
dos o limitados).
• Comer compulsivamente (grandes cantidades de alimentos en lapsos cortos sin “poder” parar).
• Sensación excesiva de hambre.
• Comer en respuesta a emociones negativas o estrés.
• Reacción pasiva ante los problemas.
• Poca confianza en sí mismo o en sus decisiones.
En este capítulo se ha definido la forma de integrar las diferentes estrategias y herramientas de

apoyo para el sujeto mientras está en tratamiento nutricio para lograr la pérdida de peso corporal;
se busca mantener los cambios logrados y las modificaciones que lleven a un estilo de vida saluda-
ble. No se debe olvidar enfocarse en los cambios positivos y adoptar ciertas estrategias para la
resolución de problemas y para evitar recaídas. Es importante recordar al paciente que el tiempo
necesario para obtener resultados suele ser más largo de lo esperado, pero los cambios generarán
grandes beneficios para la salud y la calidad de vida.12

Referencias
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El apego al manejo nutricio Capítulo 10
Está por demás establecido que la modificación terapéutica del estilo de vida, cuyos componentes
son dieta, ejercicio y terapia conductual, constituye la primera opción de intervención para el
tratamiento y control del paciente obeso, dadas las evidencias de que permite reducir los riesgos
metabólicos de corto y largo plazos. Sin embargo, el apego del paciente a las estrategias primarias
—dieta y actividad física— es muy pobre, lo cual llevó a incluir la terapia conductual como parte
de este manejo, referida ésta al conjunto de principios y técnicas a través de las cuales se enseña al
paciente a lograr las metas de las dos estrategias primarias.1
En relación con el apego al manejo nutricio, objeto de este capítulo, se ha determinado que
uno de los aspectos que más influyen es la falta de gratificación derivada de la pérdida de peso
corporal limitada, pues según lo estudiado, la meta al respecto se establece entre 5 y 10% del
peso inicial del paciente, que se logra durante los primeros seis meses de manejo ya después, el peso
se mantiene, o en la mayor parte de los casos, se incrementa, que resulta lo esperado, dados los
mecanismos compensatorios del organismo ante la disminución del peso corporal, entre otros,
reducción de la tasa de metabolismo basal y de las concentraciones de leptina, así como incremento
de grielina. Aunado a lo anterior, el paciente cae en lo que se ha dado en llamar “fatiga conductual”,
por la cual, el individuo se cansa de restringir la cantidad de alimentos que consume y del tipo de
alimentos que debe seleccionar e incluir en su dieta diaria, que lleva a un patrón alimentario
monótono, pues durante los primeros seis meses de tratamiento consume el mismo tipo de ali-
mentos preparados de modo similar, y resulta aún más desconsolador saber que deberá mantener
de por vida estos cambios y sin el tan importante beneficio o recompensa de la disminución del
peso corporal. Estos aspectos dan lugar al “efecto de meseta”, que además de ser frustrante para
el paciente,1 resulta en el fracaso del programa de control de peso, pues según lo definen Wing y
Hill,2 se tiene éxito cuando “el individuo ha perdido en forma intencionada el 10% de su peso
inicial y lo ha mantenido así al menos por un año”. Esta definición se basa en la valoración de los
datos de más de 4 000 voluntarios inscritos en el Registro Nacional para el Control del Peso (orga-
nismo creado por los mismos autores en 1994). Los autores encontraron que independientemente
de la estrategia utilizada para la pérdida de peso inicial, mantener el nuevo peso depende de cuatro
estrategias comunes a todos los participantes: a) dieta hipoenergética y baja en lípidos o grasas
totales los siete días de la semana, incluso durante periodos de fiestas y vacaciones; b) actividad
física diaria; c) pesarse por lo menos una vez a la semana, y d ) desayunar todos los días.2
140

Capítulo 10. El apego al manejo nutricio 141
En lo anterior destaca que el éxito del manejo nutricio del paciente obeso implica un sólido
compromiso tanto del paciente para cambiar y mantener estos cambios, como del profesional de
la salud involucrado en este tipo de tratamiento.
El apego: aspectos conceptuales, barreras

y aplicaciones prácticas
Creer que el paciente es el único responsable de su tratamiento es un error, y sólo refleja la falta de
conocimiento de los factores que inciden en el comportamiento y las conductas de los individuos
y en su capacidad de apegarse al tratamiento, pues es innegable que a muchos se les dificulta seguir
las recomendaciones. Este fenómeno del incumplimiento resulta en un manejo subóptimo de la
enfermedad y un pobre control de la misma, principal razón de que no haya beneficios clínicos y
de las complicaciones psicosociales asociadas a la enfermedad que deterioran la calidad de vida del
paciente, además del gran desperdicio de recursos de salud.
De acuerdo con lo que reporta la Organización Mundial de la Salud (OMS),3 el apego a los
tratamientos para enfermedades crónicas en los países desarrollados es, en promedio, de 50%, y
en los países en desarrollo, aún menor, en parte por la inequidad del acceso a los sistemas de salud;
inequidad que resulta en interdependencia entre la pobreza y las enfermedades crónicas que pone
al individuo en un ciclo vicioso, pues “estar saludable implica dinero para alimentos, sanidad y
atención de la salud, pero para obtener dinero es necesario estar saludable”. Por eso el apego defi-
ciente a las terapias de largo plazo incide muy negativamente en la efectividad del tratamiento y
lo convierte en un problema grave de salud desde la perspectiva de la calidad de vida y la economía
de la salud.
Considerando la magnitud del problema, la OMS convocó a una reunión sobre apego en junio
de 2001, donde se le definió como “la medida en que el paciente sigue las instrucciones médicas”,
aunque en la misma reunión se concluyó que esta definición resultaba inadecuada, ya que el término
“médicas” es insuficiente para describir la gama de intervenciones aplicadas al tratamiento de las
enfermedades crónicas, además de que “instrucciones” implica que el paciente es un receptor pasivo
del mensaje del experto, en contraposición a un colaborador activo en el proceso de tratamiento.
Una vez modificada, se definió el apego como el grado en que la conducta o comportamiento de una
persona para tomar medicamentos, seguir una dieta o ejecutar cambios en su estilo de vida, corresponden
con las recomendaciones establecidas por un integrante del equipo de la salud.3
Sin embargo, cabe resaltar que la habilidad de los pacientes para seguir óptimamente un tra-
tamiento enfrenta diversas barreras, usualmente relacionadas con diferentes aspectos del problema,
entre otros, factores sociales y económicos, los sistemas de salud, las características de la enferme-
dad, las terapias y otras, propias del paciente. Por esto, el apego se considera como un fenómeno
multidimensional determinado por la interacción de cinco factores o dimensiones en donde los
relacionados con el paciente constituyen sólo uno de los ejes (figura 10-1).
Dichos factores incluyen, entre otros, el estrato socioeconómico del paciente y por ende sus
prioridades económicas y familiares, como escolaridad, desempleo, distancia de los centros de
atención de la salud; la inadecuada relación entre el paciente y el profesional de la salud, así como
las ineficiencias de los sistemas de salud; la gravedad y progresión de la enfermedad y sus síntomas,
nivel de discapacidad; complejidad y duración del tratamiento, tratamientos previos y fallas en los
resultados, cambios frecuentes en los mismos, beneficios obtenidos y efectos secundarios y, por
último, los conocimientos, actitudes, creencias, percepciones y expectativas del paciente.

Factores sociales
y económicos
Factores de los sistemas

Paciente Factores del tratamiento
y personal de salud
Factores de la condición
Factores del paciente
o enfermedad
Figura 10-1 Las cinco dimensiones del apego.3
El apego del paciente al tratamiento debe analizarse desde la perspectiva de las cinco dimen-
siones anteriores, ya que representan barreras para mantener un tratamiento y que éste sea exitoso.
Así, es responsabilidad del profesional de la salud conocer y buscar alternativas y estrategias de
valoración y proponer alternativas de solución para que el paciente logre el apego esperado al
tratamiento prescrito.
Mejorar el apego de los pacientes requiere de un proceso continuo y dinámico que puede
segmentarse de acuerdo con el nivel de preparación para seguir las recomendaciones, lo cual implica
no hacer recomendaciones que el paciente no está preparado para seguir. El profesional de la salud
debe ser capaz de identificar el nivel de preparación del paciente para seguir las indicaciones, hacer
recomendaciones para que lo logre y seguir el progreso en cada consulta. Con este fin, el equipo
de atención de la salud debe tener un entrenamiento específico en adherencia, proceso de decisión
clínica y manejo de herramientas conductuales o del comportamiento que le permitan apoyar al
paciente, de ahí la necesidad del enfoque multidisciplinario.
Resulta por ello imprescindible la valoración precisa del apego, indispensable para la planeación
de un tratamiento efectivo y eficiente y para asegurar que los cambios en los indicadores de salud
del individuo sean atribuibles al régimen establecido. Y si bien no hay un estándar de oro para
medir el apego del paciente, hay alternativas muy utilizadas, como preguntarle su nivel subjetivo
de apego, evaluación que los profesionales de la salud normalmente sobreestiman. Como opción,
se solicitan al paciente reportes subjetivos, aunque se debe tomar en cuenta que el paciente que no
logra apegarse a las recomendaciones suele reportar de manera poco precisa. Otra forma es la
medición con cuestionarios estandarizados que responde el paciente. También pueden aplicarse
mediciones bioquímicas que permitan validar el apego (p. ej., niveles de hemoglobina glucosilada
en el paciente diabético).
Algunos de los cuestionarios que permiten pronosticar de mejor manera el apego son los que
evalúan aspectos muy específicos de las recomendaciones, por ejemplo, la frecuencia de consumo
de ciertos alimentos para precisar los hábitos al respecto.
Independientemente del instrumento o técnica que se utilice para evaluar el apego, no hay una
definición precisa sobre “adecuado o inadecuado”, pues todo depende de la respuesta del individuo

al fenómeno evaluado, ya que representa una función orgánica continua. Por eso es importante
diferenciar entre apego y cumplimiento; el apego implica que el paciente acepte la recomendación,
que participe activamente en su autocuidado, en conjunto con el profesional de la salud, de ahí la
necesidad de una adecuada comunicación para lograr una práctica clínica efectiva.
Finalmente, no hay una estrategia única calificada de óptima, la mejor forma de valorar el apego
es una metodología conformada por múltiples métodos e instrumentos que combine mediciones
de autoaplicación y mediciones objetivas.3
Aspectos que afectan el apego al manejo nutricio

La evidencia
Es innegable que cualquier persona que se ha involucrado en la difícil tarea de modificar la dieta
y los hábitos alimentarios de un paciente obeso, ha visto frustrado sus esfuerzos por el deficiente
apego del individuo a ese tipo de cambios. Normalmente en las primeras semanas, cuando la
disminución de peso es mayor por la pérdida sustancial de agua corporal, el paciente se siente
motivado y trata de apegarse a los cambios propuestos, pero conforme transcurren las semanas,
aproximadamente 6, cuando se espera que la pérdida de masa grasa sea mayor y por lo tanto la
disminución de peso corporal se reduce significativamente, la respuesta casi inmediata es dejar de
lado los cambios prescritos. Resulta por demás complicado explicar el motivo de esta respuesta
fisiológica a la disminución de peso corporal, y más de la mitad de los pacientes acaba por aban-
donar totalmente el manejo iniciado. Tan es así, que los aspectos o factores que limitan el apego
de los pacientes al manejo de un plan alimentario han sido estudiados por diversos autores. A
continuación se describen algunos de los aspectos valorados desde diferentes perspectivas.
a) Recuperación del peso perdido

La recuperación del peso perdido es el principal problema con prácticamente todas las estrategias
alimentarias para el control del peso corporal del paciente obeso, y resulta desconsolador, en espe-
cial cuando el paciente se esfuerza por lograr su meta y bajar de peso.1
En la cohorte de estudio de Petroni y colaboradores4 se valoró a 632 pacientes que podrían
incluirse en el grupo de control de peso y se encontró que los que pasaron por varios ciclos de
pérdida-incremento de peso (ciclo yo-yo) mostraban más indicadores de riesgo de depresión,
además de periodos de consumo compulsivo de grandes cantidades de alimentos.
b) Tipo de dieta prescrita

Diversos autores han valorado el apego del paciente a la propuesta tradicional de dieta hipoener-
gética, baja en grasas, respecto de la dieta baja en hidratos de carbono y la mediterránea, y el
resultado ha sido que el apego a estas últimas es mucho mayor, comparado con la propuesta ali-
mentaria basada en evidencias A (categoría propuesta por los institutos Nacionales de Salud de
Estados Unidos, que evalúa el nivel de las evidencias de A a D, por su nivel de confiabilidad);
destaca que los participantes informaron de que la dieta mediterránea resultaba más apetecible y
variada que las otras opciones. De esto se desprende que es indispensable desarrollar estrategias
basadas en variar la preparación de los alimentos para que los pacientes se apeguen más a la dieta
recomendada por los organismos tanto nacionales como internacionales.5,6

Zazpe y colaboradores7 llevaron a cabo un estudio de doce meses de duración con 1 766 indi-
viduos asignados al azar a uno de dos grupos con el fin de valorar el apego a la dieta mediterránea.
Al primero, o grupo de control, sólo se le proporcionó un folleto de la American Heart Association
con recomendaciones para aplicar la dieta, en tanto que al segundo grupo, el experimental, se le
ofrecieron sesiones de educación sobre nutrición, tanto individuales como grupales, y se aplicó la
técnica de entrevista motivacional; además se les proporcionó material escrito, que consistía en
listas de alimentos que debían incluir; lista de compras de alimentos de acuerdo con la estación del
año, planes alimentarios específicos adaptados a las preferencias y creencias, además de recetas para
preparar los alimentos. Al finalizar el primer año de seguimiento se encontró que el apego a la dieta
y por ende, la modificación de los hábitos alimentarios fue significativamente mayor en el grupo
experimental que en el de control.
Alhassan y colaboradores8 estudiaron el apego a cuatro diferentes tipos de dieta (Atkins, baja
en hidratos de carbono; de la Zona, relación 40/30/30 entre hidratos de carbono, lípidos y pro-
teínas; dieta Ornish, muy baja en lípidos, y el Programa Learn, dieta tradicional hipoenergética
con restricción de lípidos) de 181 pacientes. El resultado fue escaso apego de los pacientes a las
cuatro alternativas y se llegó a varias conclusiones importantes. El manejo de una dieta basada en
un “libro de dietas” resulta muy complicado para los pacientes, el apego se incrementa cuando un
nutriólogo ofrece sesiones explicativas. La disminución de peso y mantener el nuevo durante
un año está directamente relacionado con la tasa de apego a la dieta. La disminución de peso no
difirió significativamente respecto de la proporción de nutrimentos de las diferentes dietas, pero
sí se relacionó directamente con la densidad energética (cantidad de kilocalorías consumidas). Por
otra parte, se estudiaron diversas variables (edad, escolaridad, peso inicial y porcentaje de grasa
corporal inicial), siendo la escolaridad el único posible factor de predicción del apego al manejo
dietético (a mayor nivel de escolaridad, mayor adherencia). Así, se estableció que las características
psicosociales del individuo desempeñan un papel importante en el apego al tratamiento.
Lo anterior permite concluir que es cada vez más evidente y constante la necesidad de estrate-
gias alimentarias novedosas, diferentes al manejo tradicional basado en cambios terapéuticos de
estilo de vida, debido a las fallas o a la falta de resultados esperados por los pacientes. Sin embargo,
el apego a la dieta, sea cual sea, es lo que determina el éxito del manejo nutricio; resalta también
la importancia de crear estrategias que permitan apoyar al paciente en el manejo de su plan de
alimentación. Estos aspectos fueron evidenciados por Makris y Foster, al determinar que práctica-
mente todas las dietas mostraban efectividad en distintos parámetros, pero sólo si el sujeto se
apegaba a ellas durante el tiempo requerido, es decir, la efectividad dependía del apego del sujeto
a una dieta, más que del tipo de dieta en sí.30
En los estudios emprendidos por Wing y Phelan2 y por Burke y colaboradores9 se encontró que
de 30 a 50% de los pacientes valorados prefería llevar una dieta “modificada por ellos mismos”,
pero bajo la supervisión y control del nutriólogo, lo cual refuerza el principio de que las recomen-
daciones alimentarias que permiten mayor apego al tratamiento, tanto en tiempo como en tipo de
alimentos, deben definirlas conjuntamente el nutriólogo y el paciente.
Es irrefutable que los cambios en la dieta inducen la pérdida de peso en corto plazo; asimismo,
se ha demostrado en innumerables estudios que más que la proporción de nutrimentos, la reduc-
ción energética es lo que permite la pérdida de peso en el individuo con obesidad. No obstante, es
común que los pacientes apliquen dietas muy drásticas (muy bajas en contenido energético, menos
de 800 kilocalorías diarias) con el fin de bajar de peso rápidamente, pero se ha comprobado que
este tipo de dietas provoca compulsión.10

c) Expectativas del paciente en relación con la pérdida de peso

Las expectativas de disminución de peso de los pacientes obesos normalmente son muy altas, igual
que la esperanza de obtener una impresionante mejoría en su vida; que esas expectativas no se
cumplan, contribuye a la disminución del apego y, por ende, a no mantener la pérdida de peso
corporal.11 Con esta base, Foster y colaboradores12 propusieron una clasificación de la pérdida de
peso en función de las expectativas de los pacientes obesos que estudiaron (cuadro 10-1). Una vez
determinadas dichas expectativas, inscribieron a 60 pacientes en un programa de fomento de la
disminución del peso corporal. A las 48 semanas de iniciado el programa, habían bajado, en pro-
medio, 16 kg, de modo que ninguno llegó siquiera a lo que se definió como “peso indeseable”.
Con este resultado destaca que las expectativas de disminución de peso de los pacientes obesos son
mucho más elevadas de lo recomendable. Partiendo de este resultado, los mismos autores estudia-
ron a un nuevo grupo, de sólo 17 mujeres, que se incluyeron en un programa de pérdida de peso
con sesiones de aceptación del peso corporal. Al final de la semana 40, las participantes que acep-
taron su peso, consiguieron mantener el peso perdido durante más tiempo.13 A pesar de tratarse
de un grupo piloto, resalta la importancia de ayudar al paciente a aceptar pérdidas de peso realistas.
Cuadro 10-1 Definición del peso corporal deseado según las expectativas de pacientes obesos. Propuesta
de Foster y colaboradores12
Kilogramos de pérdida de peso
Identificación del objetivo Descripción
que representan
Peso soñado “El peso que siempre quise tener” 38 kg
Peso feliz “Me haría feliz tener este peso” 31 kg
Peso aceptable “Lo aceptaría, a pesar de que no me haga feliz” 25 kg
Peso inaceptable “No considero que sea un logro” 17 kg
En el mismo contexto, Grave y colaboradores valoraron las expectativas de pérdida de peso de

1 891 pacientes obesos y encontraron que en 53.4% de los casos, lo esperado era reducir 9 puntos
del IMC; se determinó que el IMC “soñado” correspondía a una disminución de 32%, de modo
que definieron como aceptable una disminución de por lo menos 4.4 puntos (23%). Al valorar la
motivación principal para bajar de peso, se encontró que se relacionaba con el estado de salud del
momento o futuro, pero en el caso de las mujeres, era el aspecto físico; que no se cumplieran las
expectativas iniciales se relacionó directamente con la falta de adherencia a la dieta.14,15 El 51.7%
de los individuos abandonó el tratamiento, y fueron estos sujetos quienes desde un inicio tenían
expectativas de pérdida ponderal mayores, en comparación con los no deserteros. De esta forma
se refuerza la necesidad de orientar al paciente respecto de sus expectativas y de objetivos más
realistas. También en este sentido se ha determinado que las expectativas de las mujeres en cuanto
a la pérdida de peso se centran más en la apariencia física, y las de los jóvenes, en ser más atractivos,
tanto en el contexto social como en el sexual.16
Provencher y colaboradores17 valoraron a un grupo de 154 mujeres obesas en función de sus
expectativas de pérdida de peso y de acuerdo con las características del peso deseado propuestas
por Foster (cuadro 10-1). Al correlacionar los resultados con características antropométricas, edad
y hábitos alimentarios, encontraron que todas esperaban una disminución de peso superior a 10%

(como mínimo); la correlación con edad determinó que los objetivos de las mujeres de mayor edad
eran más realistas. En cuanto a los hábitos de consumo de alimentos, se encontró que cuando las
expectativas de pérdida de peso eran más elevadas, ciertas características de la persona la hacían
sentirse fuera de control al consumir ciertos alimentos.
Lo anterior parece apuntar a que las expectativas del profesional de la salud, en cuanto a la
disminución del peso corporal (5 a 10% respecto del inicial) en el contexto de mejorar el perfil del
estado de salud y bienestar del individuo, están totalmente fuera del contexto de las expectativas
de los pacientes.
d ) Relación con el paciente y etapas de preparación para el cambio

La poca eficacia a largo plazo del tratamiento del paciente obeso es atribuible a barreras que limi-
tan el apego del paciente al tratamiento, de modo que uno de los primeros objetivos para lograr
modificaciones en la dieta es que exista buena comunicación y empatía entre el profesional de la
salud y el sujeto, para ayudarlo a reducir su resistencia al cambio e identificar las barreras que le
impiden apegarse al tratamiento, entre otras, no reconocer que la obesidad es una enfermedad
crónica; pertenecer a un estrato socioeconómico bajo; familiares y amigos que sabotean el trata-
miento. Por eso es importante capacitar al profesional de la salud en el desarrollo de estrategias que
le permitan ayudar a los pacientes a sortear las barreras que obstaculizan su tratamiento.18
Con ese fin se ha determinado que uno de los aspectos básicos es proporcionar al paciente
toda la información —orientación alimentaria— necesaria y adecuada respecto de las modifica-
ciones planeadas y restando complejidad al tratamiento mediante alternativas que permitan gra-
duarlas. Es importante aplicar estrategias conductuales específicas que le permitan hacer cambios,
apegarse al manejo nutricio, entre otras, técnicas de automonitoreo y de control de estímulos
negativos; restructuración de conocimientos, hábitos y creencias; manejo del estrés; búsqueda
de apoyo social y prevención de recaídas.19
Sin embargo, las pruebas disponibles apuntan a que la mayoría de las estrategias que toman
como base los conocimientos que se imparten al paciente respecto de su enfermedad no dan los
resultados esperados, ya que la información por sí misma no basta para crear o mantener hábitos
de adherencia adecuados. Las estrategias que mejores resultados han demostrado son las que,
además de ofrecer conocimientos, implican componentes de formación de hábitos, desarrollo de
actitudes y componentes afectivos o motivacionales.3 Esto es, manejar una atención centrada en
el paciente, cuyos objetivos no sólo son que conozca perfectamente los riesgos que conlleva la forma
en que se alimenta y proporcionarle información adecuada sobre nutrición y alimentación, sino
fomentar su confianza para lograr los cambios necesarios y buscar estrategias de apoyo que le
permitan modificar su dieta a largo plazo. Para ello, se definen cuatro pasos específicos:
1. Valoración: se analizan a fondo los conocimientos, hábitos, actitudes y creencias relacionados
con su plan de alimentación, incluidas dietas previas, así como logros y problemas al respecto;
se identifica la etapa de cambio en que se encuentra el paciente.
2. Información: explicar la razón de los cambios que se deben hacer.
3. Apoyo: se define en función de la etapa de cambio en que se encuentre el paciente.
4. Seguimiento: es importante reconocer que la modificación de la dieta es difícil, de ahí la
importancia de buscar alternativas para apoyar al paciente y evitar las recaídas.20

Prochaska y Velicer (1997)21 proponen un modelo transteórico, ya mencionado, en el cual se

plantea el cambio de hábitos para adoptar conductas saludables. El avance del paciente implica
seis etapas de cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y
terminación (cuadro 10-2). Se trata de un modelo heurístico que describe una secuencia de pasos
cognitivos y conductuales que llevan a un cambio de hábitos en etapas, que permiten individua-
lizar el manejo en pos de lograr las modificaciones necesarias en la dieta y apoyar al sujeto para
pasar de una etapa a la siguiente.
Cuadro 10-2 Modelo de cambio transteórico de Prochaska y Velicer21

Etapa de cambio Conducta que la representa
Precontemplación No reconoce su problema y no piensa en cambiar
Contemplación Piensa que el cambio puede ser necesario
Preparación Considera hacer algo para cambiar
Acción Actúa para lograr un objetivo
Mantenimiento Distingue los cambios y se “permite” errores.
seis meses
Carels y colaboradores22 valoraron la disminución de peso de 54 pacientes asignados a distintas

estrategias de apoyo para el manejo de la dieta y encontraron que los que se encontraban en los
niveles más altos (preparación o acción) lograron bajar de peso a pesar de que no se les ofrecieron
sesiones de apoyo específico, no así los que estaban en la etapa de contemplación o precontempla-
ción. A pesar de que este estudio se aplicó a un número reducido de pacientes, resalta la impor-
tancia de conocer el nivel o etapa de cambio por la que pasa el sujeto.
Para evaluar la etapa de cambio en que se encuentra un paciente que debe involucrarse en un
programa alimentario para disminuir su peso corporal, se han desarrollado diversos instrumentos
que permiten identificar aquélla, y uno de los más utilizados es la prueba “listo para hacer una
dieta” desarrollado por Brownell, aunque de acuerdo con lo reportado por Fontaine y Weirsema23
no tiene valor predictivo respecto del éxito del paciente en el manejo de un plan alimentario para
bajar de peso.
Ante la dificultad que representa identificar la etapa de cambio, Kristal y colaboradores24 pro-
ponen una guía para el manejo de la dieta del individuo (cuadro 10-3), aspectos que fueron apli-
cados y validados por Nothwehr y colaboradores.25
Cuadro 10-3 Guía para aplicar las etapas de cambio al manejo de la dieta24
Estrategias para pasar Aspectos que NO se deben
Etapa de cambio Aspectos que SÍ se deben manejar
a la siguiente etapa manejar
Precontempla- Incrementar – Proporcionar información perso- – No suponer que el
ción la información y nalizada. paciente conoce la
Objetivo: ayudar lograr la aceptación – Permitir que el paciente exprese información o que al
a reflexionar so- emocional. sus emociones sobre su enfer- enterarse de inmediato
bre el problema. medad y los cambios que tiene va a cambiar su dieta.
que hacer en su dieta. – No ignorar los sentimien-
tos del paciente respecto
de modificar su dieta.
(Continúa)

(Continuación)
Estrategias para pasar Aspectos que NO se deben

Etapa de cambio Aspectos que SÍ se deben manejar
a la siguiente etapa manejar
Contemplación Incrementar la con- – Discutir y ayudar a sortear las – No ignorar el impacto
Objetivo: reducir fianza del paciente barreras que le impiden cambiar potencial de los comen-
las barreras (con- en algún aspecto su dieta. tarios de familiares o
tras o desventa- para que haga cam- – Retroalimentar de manera posi- amigos del paciente.
jas) de cambio, bios en su dieta. tiva ante los cambios. – Entender la ambivalencia
tomar la decisión – Ayudar a aclarar las ambivalen- del paciente ante los
de iniciar con pe- cias acerca de adoptar cambios cambios en su dieta.
queños cambios. en la dieta.
Preparación Se resuelve la – Motivar al individuo para – No hacer recomenda-
Objetivo: reforzar ambivalencia, se que haga cambios (p. ej., cam- ciones generales (p.
la posibilidad de pueden establecer biar leche entera por descre- ej., “consuma menos
hacer cambios. planes de acción mada). grasa”).
específicos. – Reforzar todos los cambios, por – No se refiera a los
mínimos que parezcan. cambios pequeños como
insuficientes.
Acción Entrenamiento en – Referir al paciente a programas – No referir al paciente
Objetivo: prevenir conductas y soporte que le permitan desarrollar sólo a “tomar clases”.
recaídas. social. habilidades de autocuidado.
– Proporcionarle material de auto-
cuidado.
Mantenimiento Herramientas para – Ayudar al paciente para antici- – No suponer que el cam-
Objetivo: consoli- que logre resolver parse a posibles problemas (p. bio es permanente.
dar los cambios. los problemas que ej., dieta en las vacaciones). – No juzgar las recaídas.
se presenten. – Proporcionar información sobre
fuentes de apoyo local (p. ej.,
lugares para comer o comprar
alimentos en vacaciones).
– Recomendar cambios importan-
tes en la dieta o la preparación
de los alimentos.
Es importante reconocer que los cambios esperados para que el individuo modifique su dieta
se deben a un equilibrio en sus decisiones, determinadas por los pros y contras de los cambios, esto
es, sus ventajas y desventajas; cuando un paciente pasa de una etapa a otra es porque las ventajas
del cambio superan a las desventajas.26
Por último, se establece que la educación terapéutica y el manejo a través de la atención centrada
en el paciente, siendo éste el actor principal de su propia dieta, le permitirá cambiar tanto su peso
corporal como su calidad de vida. Es la mejor forma de abordarlo y de que logre los objetivos tanto
de corto como de largo plazo, de ahí que: “la mejor dieta es aquella que el paciente puede seguir
durante largo tiempo, que le ayude a controlar su peso corporal y, por ende, a mejorar su perfil
general de salud”.10,27-29
Estrategias de apoyo para que se incremente el apego

Además de los elementos antes mencionados respecto de la teoría de cambio, se ha determinado
que una de las estrategias más utilizadas para mejorar el apego del paciente a un programa para
disminuir el peso corporal y lograr mantener el nuevo, es el automonitoreo o autoevaluación, que

consiste en registrar consumo de alimentos, actividad física y peso corporal, con el fin de que el
sujeto sea consciente de sus hábitos. Estas estrategias de modificación de conductas se sustentan
ampliamente en la teoría de autorregulación, según la cual, para lograr un cambio de conducta, el
sujeto debe estar plenamente consciente de sus hábitos, así como de las condiciones en que ocurre
el cambio.31,32 Lora, Wang y Sevick33 hicieron una revisión sistemática de la literatura publicada
entre 1989 y 2009 con el fin de determinar la efectividad del mencionado automonitoreo y encon-
traron que los sujetos que lo hacían en forma continua, la pérdida de peso era mayor y mantenían
la pérdida por más tiempo, a diferencia de los que eran menos constantes (resultados de consisten-
cia y significancia estadística). También encontraron que los hombres tienen mayor apego a los
cambios que las mujeres y que el apoyo de sus allegados incrementa el apoyo.
Habitualmente estos reportes de automonitoreo se hacen “en papel”, es decir, que el paciente
anota en un libro u hojas de registro los datos y los presenta al nutriólogo en su consulta de segui-
miento para retroalimentación. Sin embargo, recurriendo a la tecnología actual, se ha propuesto
que estos reportes se envíen por internet y se les dé respuesta inmediata por correo electrónico
para apoyar a los pacientes en el momento necesario. Burke y colaboradores llevaron a cabo un
estudio aleatorio para determinar la eficacia de dichas estrategias respecto del apego de los pacien-
tes al programa de control de peso corporal y encontraron que cuando había retroalimentación
diaria por correo electrónico, la pérdida de peso era significativamente mayor.34 Los elementos
anteriores ponen de manifiesto que el manejo con autorreportes incrementa el apego de los suje-
tos al programa de control de peso corporal, y cuando reciben retroalimentación inmediata el
resultado es mucho mejor, aunque no se garantiza el apego del paciente al tratamiento.35
Por otra parte, buscando estrategias para mejorar el apego, aplicables a la práctica clínica coti-
diana del nutriólogo, Delahanty36 hace una interesante propuesta tomando como base los estudios
controlados Diabetes Control and Complications Trial, Diabetes Prevention Program and Look
AHEAD (Action for Health in Diabetes), tres proyectos dirigidos por los Institutos Nacionales de
Salud de Estados Unidos que se caracterizan por su excelente adherencia, con retención del 90%.
Por tanto, en su revisión, la autora destaca las actividades y actitudes de los nutriólogos en la con-
ducción de estos estudios y que determinan el éxito de los mismos; estos elementos se relacionan
en el cuadro 10-4.
Cuadro 10-4 Elementos que deben aplicar los nutriólogos en estudios controlados y que mejoran el apego
del paciente36
Actividades y elementos que el nutriólogo maneja en la Elementos específicos
atención de los pacientes
Establecer una buena relación con el paciente basa- • Escuchar con atención al paciente
da en la confianza
En la consulta inicial, discutir y explicar al paciente • Establecer el número de visitas recomendadas, así
lo que puede esperar, y lo que no, de la atención como la periodicidad y duración de las mismas
nutricia. Si de entrada no se especifican estos • Determinar las “tareas” del paciente entre visitas
aspectos, el sujeto podría considerar que la visita (automonitoreo)
inicial es suficiente
Acordar con el paciente los objetivos y metas, que • Determinar pérdida de peso
deben coincidir con las expectativas del sujeto. Si no • En caso necesario, delimitar objetivos de variables
son realistas y no se establecen conjuntamente con biológicas (p. ej., concentraciones de glucosa, de
él, se sentirá frustrado y abandonará el tratamiento colesterol, etcétera.)
(Continúa)

(Continuación)
Actividades y elementos que el nutriólogo maneja en la Elementos específicos

atención de los pacientes
Consultas de seguimiento • Consultas programadas considerando el tiempo
El apego resulta afectado (positiva o negativamen- disponible del paciente
te) cuando la percepción del paciente es que ha • En caso de no asistir a una consulta de segui-
fallado o que ha logrado conductas exitosas. Por miento, reprogramarla en el menor tiempo
ello, el nutriólogo debe ayudarle a estructurar posible
metas realistas, con base en las expectativas, para • Escuchar atentamente al paciente
prevenir el abandono, y con explicaciones basadas • Volver a establecer metas en cada sesión
en evidencias científicas (pero ajustadas al lengua- • Enfatizar los logros obtenidos (por pequeños que
je del individuo), por ejemplo que la falta de dis- sean)
minución de peso, o incluso el aumento, es parte • Evaluar en cada visita las barreras que suelen
normal del proceso de aprendizaje del cambio de presentarse e impiden lograr las metas
conductas. Se hace hincapié en que los errores • Buscar alternativas de solución a los obstáculos
son parte del aprendizaje, si bien no se espera que • Anticipar planes de acción ante situaciones de
siempre los haya, y se trabaja para evitarlos riesgo (p. ej., vacaciones, fiestas decembrinas)
El nutriólogo debe tener sólidos conocimientos • Dar opciones para la preparación de los alimentos
sobre conductas alimentarias, valor nutritivo de con las características deseables, pero que permi-
los alimentos y preparación de los mismos tan mantener el sabor y el placer de comer
• Dar al paciente suficiente información para
desmitificar alimentos, bebidas o productos para
lograr la pérdida de peso
Finalmente, en el cuadro 10-5 se recapitulan algunas de las estrategias propuestas para apoyar
al paciente a lograr el apego en el manejo de su plan alimentario.
Cuadro 10-5 Estrategias para lograr el apego al plan alimentario

1. Antes de definir el plan alimentario, explorar las experiencias del paciente en el manejo de otras
alternativas alimentarias para el control del peso corporal; investigar logros, satisfacciones y barreras.
2. Determinar el nivel de cambio en que se encuentra el paciente con el fin de prever la respuesta al
tratamiento nutricio indicado y desarrollar estrategias de apoyo.
3. Establecer, en conjunto con el paciente, objetivos y modificación de los hábitos alimentarios que el
paciente está dispuesto a realizar.
4. Establecer en conjunto con el paciente la meta de pérdida de peso; resaltar la importancia del control
metabólico y la mejoría en el contexto general de salud. Determinar pérdidas realistas.
5. Buscar alternativas de control de cambio no basadas sólo en el peso corporal (p. ej., índice de masa
corporal o porcentaje de masa grasa).
6. Utilizar técnicas de entrevista motivacional que lleven al paciente a convencerse de la necesidad de
controlar su peso corporal a través de cambios en la dieta.
7. Durante los primeros seis meses de manejo nutricio, programar consultas de evaluación y definición
de tareas para hacer en casa (como llevar un diario de consumo de alimentos). Las consultas deben
programarse por lo menos una vez al mes.
8. Se ha demostrado que las sesiones de revisión grupal (10-20 participantes) son más efectivas para
lograr la pérdida de peso y mantener el nuevo por la empatía con el grupo, así como el apoyo social y
una pequeña dosis de competencia saludable entre los participantes.
9. Idear platillos novedosos que permitan al paciente experimentar nuevos olores, sabores, texturas de
los alimentos que se incluyen en su dieta.
10. Se ha demostrado que las sesiones educativas aisladas por sí mismas no inciden directamente en el
cambio de hábitos alimentarios, por ello se necesitan estrategias educativas que ayuden al paciente a
preparar los alimentos, así como a identificar y medir las porciones adecuadas.
(Continúa)

(Continuación)
11. Después de los primeros seis meses de tratamiento nutricio, continuar con las sesiones de seguimien-
to (sesiones de mantenimiento); se ha demostrado que ofrecen apoyo y motivación para que los
pacientes continúen con los cambios en su dieta habitual.
12. Informar a los pacientes de que a pesar de que recuperen el peso perdido, los cambios en sus hábitos
alimentarios les permitirán mejorar su estado general de salud.
13. Enseñar a los pacientes a llenar los registros de alimentos y de actividad física, así como a vigilar su
peso corporal por lo menos una vez por semana.
14. Mantener contacto mensual con los pacientes que están en etapa de mantenimiento a través de correo
electrónico, llamadas telefónicas o por correo convencional; enviar mensajes y materiales impresos.
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Consideraciones Parte III
adicionales en el
manejo nutricio del
paciente con sobrepeso
y obesidad
Contenido
Capítulo 11
Recomendaciones sobre actividad física
Capítulo 12
Consideraciones nutricias en el tratamiento de la obesidad por cirugía
bariátrica
Capítulo 13
Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada con sobrepeso
y obesidad
Capítulo 14
Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio
Antonio Tena Suck
anexo
Historia clínico nutriológica para el paciente con obesidad

Recomendaciones Capítulo 11
sobre actividad física
Introducción
Aunque la etiología de la obesidad todavía no se conoce a fondo, en general se ha acordado que es
resultado de un desequilibrio crónico entre la ingestión y el gasto energético. En la ecuación de la
balanza de energía, la ingestión y el gasto energético deben estar en equilibrio, de lo contrario, se
produce aumento o pérdida de peso. El equilibrio energético se compone de la ingestión de ali-
mentos (en la cual suelen influir factores psicológicos, emocionales, culturales, económicos y
religiosos) y el gasto energético (que incluye gasto energético basal, efecto termogénico de los
alimentos y actividad física). Se ha sugerido que ciertos factores sociales y ambientales, como servir
porciones de alimentos muy grandes o la disponibilidad de alimentos de bajo costo con alta den-
sidad energética, aunados a una mayor dependencia de la tecnología, han dado como resultado
una presión constante hacia un equilibrio energético positivo que fomenta la ingestión de alimen-
tos y desalienta la actividad física.1
Se puede inducir el equilibrio energético negativo (predominio del gasto sobre la ingestión
de energía), con la consiguiente pérdida ponderal, restringiendo la ingestión e incrementando el
gasto energético a través de la actividad física. Para lograr una pérdida ponderal de 500 g a 1 kg a
la semana, se requiere de un déficit energético de 500 a 1 000 kcal/día, respectivamente; lograr un
déficit de esa magnitud únicamente con actividad física es muy difícil para la mayoría de las per-
sonas.2,3
Saber qué lado de la ecuación de la balanza de energía es la causa de la creciente prevalencia de
la obesidad es complicado, dada la falta de información fiable sobre las tendencias nacionales
de consumo y gasto energético. Sin embargo, la disminución de la actividad física y, posiblemente,
el mayor consumo energético, parecen influir en dicho fenómeno. Cada año un mayor número de
personas afirma “estar a dieta”, pero la prevalencia de la obesidad aumenta progresivamente, situación
que pone de relieve la gran influencia del sedentarismo en el peso, así como la ineficacia de la dieta
por sí sola para mantener la pérdida de peso.1
El tratamiento que combina restricción energética con actividad física representa la estrategia
terapéutica más efectiva para inducir la pérdida de peso, si bien hay discrepancias respecto de la
efectividad de la actividad física como estrategia aislada. Parte de las pruebas científicas sugiere que
el ejercicio por sí solo no suele dar lugar a pérdidas de peso similares a las obtenidas con restricción
dietética únicamente, tal vez porque aumenta la ingestión de alimentos al incrementarse el gasto
energético o porque no se llega a los niveles adecuados de gasto energético a través de la actividad
155

156 Parte III. Consideraciones adicionales en el manejo nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad
física, probablemente porque los individuos obesos tienen baja capacidad cardiorrespiratoria que
limita su potencial.
Por otra parte, ciertas evidencias científicas sugieren que cuando el déficit energético se mantiene
constante y se controlan otros factores que suelen incidir en el equilibrio energético, el ejercicio
puede inducir pérdidas de peso significativas. En cuanto al efecto de la actividad física en el peso
corporal, es importante considerar también la posibilidad de que ciertos individuos “respondan o
no respondan” a una misma intervención de esta naturaleza, fenómeno que, a su vez, apunta a que
dicho efecto pudiera depender de aspectos genéticos. Igualmente, la efectividad de la actividad
física como herramienta para controlar el peso podría ser influida por el género, y hay estudios en
que se sugiere que el ejercicio produce mayor pérdida de peso en varones que en mujeres. Estos
factores deben ser tomados en consideración al valorar la efectividad de la actividad física en el
control del peso corporal.1,4
Beneficios de la actividad física en el paciente

Combinando ejercicio e intervención dietética se logran resultados muy favorables, dado que el
individuo activo físicamente es más saludable; además de que en él son menos probables las enfer-
medades crónicas que en los individuos sedentarios, su condición física y su composición corporal
son mejores.2,3 Por otra parte, a pesar de que el impacto del ejercicio en la pérdida de peso parece
modesto, es importante para reducir el riesgo de las comorbilidades asociadas con la obesidad. El
ejercicio regular se relaciona con un menor riesgo de muerte, independientemente del índice de
masa corporal, por lo tanto, es de suma importancia que en los programas de tratamiento de la
obesidad se incluyan programas de ejercicio.4
Con la práctica regular del ejercicio mejora la composición corporal (disminuye la adiposidad
abdominal y se controla el peso) y el perfil de lípidos (disminuyen los niveles de triglicéridos; se
incrementa la concentración de lipoproteínas de alta densidad [HDLc] y disminuye la de baja
densidad [LDLc]); mejora la homeostasis de la glucosa y la resistencia a la insulina. Además, dismi-
nuye la presión arterial, mejora el tono autonómico (relación entre actividad simpática y parasim-
pática del corazón), se reduce la inflamación sistémica y la coagulación sanguínea, mejora el flujo
sanguíneo coronario, el funcionamiento cardiaco y el endotelial. La inflamación crónica (indicada
por la elevación de los niveles de mediadores de la inflamación, como la proteína C reactiva) está
muy relacionada con la mayoría de las enfermedades crónicas cuya prevención se incrementa con
el ejercicio, y en ciertos estudios se sugiere que con éste disminuye notablemente la concentración
de dicha proteína. Respecto de los cambios en el funcionamiento endotelial, se ha declarado que
pueden ser producto de la adaptación al ejercicio regular, así como de un mejor funcionamiento
vascular, independientemente de que se modifiquen otros factores de riesgo.5 Aunado a lo anterior,
está por demás comprobado que a mayor actividad física, mayor disminución de grasa visceral y no
grasa subcutánea, fenómeno que favorece la disminución del riesgo de resistencia a la insulina, de
DM2, dislipidemia e hipertensión, y por obvias razones, del síndrome metabólico.6 Los factores
anteriores explican, ya sea directa o indirectamente, la menor incidencia de enfermedades crónicas
y muerte prematura entre los individuos que se ejercitan de manera regular.5
Sin embargo, en una revisión sistemática para determinar la efectividad de la actividad física
en el riesgo de morbilidad y mortalidad de los sujetos obesos, el beneficio comprobado fue modesto;
además de la reheterogeneidad de la respuesta de los sujetos, no se logró determinar si la dismi-

Capítulo 11. Recomendaciones sobre actividad física 157
nución del riesgo se relacionaba con la pérdida de peso per se o con la actividad física.7 Gran parte
de las investigaciones sobre cómo la actividad y el acondicionamiento físicos mejoran la salud se
han relacionado con las enfermedades cardiovasculares; también se han valorado los mecanismos
primarios de la disminución del riesgo y la gravedad de estados de enfermedad individuales. De
hecho, a pesar de que las adaptaciones resultan de beneficio general para múltiples estados
de enfermedad, el ejercicio también resulta en adaptaciones específicas que inciden en el estado de
salud individual. Por ejemplo, en la diabetes mellitus tipo 2, las adaptaciones que afectan la
homeostasis de la glucosa son de gran importancia. Como resultado del ejercicio regular se produce
una serie de cambios (independientes del IMC) que incluyen aumento de la enzima glucógeno
sintasa y de la actividad de la enzima hexoquinasa, de la proteína GLUT-4 y de la expresión del
ARNm, además del mejoramiento de la densidad capilar muscular (que resulta en mayor aporte de
glucosa al músculo).5 La mayoría de los mecanismos propuestos se han analizado en el contexto
de las adaptaciones de largo plazo derivadas de la práctica del ejercicio regular, sin embargo,
recientemente los investigadores se han enfocado en la importancia de los cambios inmediatos
en los factores de riesgo de las enfermedades crónicas. El ejercicio intenso y dinámico puede dar
lugar a cambios transitorios, por ejemplo, disminución de los niveles de triglicéridos y aumento de
los de HDLc; disminución en la presión arterial y de la resistencia a la insulina, y mejoramiento
en el control de la glucosa. Estos cambios apuntan a la importancia de las sesiones de ejercicio
individual en el estado de salud.5
Aunado a los beneficios mencionados, uno de los elementos fundamentales de incluir la acti-
vidad física en el manejo del paciente con sobrepeso u obesidad, por demás demostrado, es que el
incremento de la actividad física es la mejor forma de mantener la pérdida de peso durante varios
años.6 El ejercicio regular también se asocia con mayor bienestar psicológico derivado de menor
estrés, ansiedad y depresión. El bienestar psicológico es particularmente importante en la prevención
y manejo de las enfermedades cardiovasculares, pero también tiene implicaciones importantes
en la prevención y el manejo de otras enfermedades crónicas, como diabetes mellitus, osteoporosis,
hipertensión arterial y algunos tipos de cáncer.5 En resumen, hay pruebas irrefutables de que la
práctica de ejercicio regular contribuye a prevenir varias enfermedades crónicas y se asocia con un
menor riesgo de muerte prematura. Parece haber una relación lineal entre la cantidad de ejercicio
y el estado de salud, de tal forma que los individuos más activos físicamente presentan el riesgo
más bajo, pero los mayores beneficios en el estado de salud se observan cuando los más sedentarios
inician un programa de actividad física. En el cuadro 11-1 se enlistan los beneficios de la práctica
de ejercicio regular.5
Para lograr los beneficios mencionados, resulta indispensable comprender las diferencias entre
actividad física, ejercicio y deporte, pues el impacto en la salud individual depende del tipo
de actividad.
• Actividad física: cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos
que resulta en gasto energético. En la vida diaria puede catalogarse como ocupacional, prác-
tica de deportes, tareas caseras y otras actividades.
• Ejercicio físico: subgrupo en que la actividad física es planificada, estructurada y repetitiva,
y tiene como objetivo final e intermedio mejorar o mantener la forma física. Incrementa la
capacidad funcional del organismo.
• Deporte: ejercicio físico con ciertas reglas que se realiza de manera sistemática y se encamina
a un objetivo, la competencia.

Cuadro 11-1 Beneficios de la actividad física regular8
Mejora el funcionamiento cardiovascular y respiratorio
• Aumento de la captación máxima de oxígeno resultante de adaptaciones centrales y periféricas

• Disminución de la ventilación por minuto a una intensidad submáxima absoluta determinada
• Disminución del costo de oxígeno para el miocardio para una determinada intensidad submáxima
absoluta
• Disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial a una intensidad submáxima determinada
• Aumento de la densidad capilar en el músculo esquelético
• Incremento del umbral de esfuerzo para la acumulación de lactato en la sangre
• Incremento del umbral de esfuerzo para la aparición de signos y síntomas de enfermedad (p. ej.,
angina de pecho, depresión del segmento ST por isquemia, claudicación)
Se reducen los factores de riesgo de enfermedades arteriales coronarias
• Disminución de la presión sistólica y diastólica en reposo

• Aumento del HDLc y disminución de los triglicéridos plasmáticos
• Disminución de la grasa corporal total y de la grasa intraabdominal
• Disminución de los requerimientos de insulina y aumento de la tolerancia a la glucosa
• Disminución de la agregación plaquetaria
Disminuye la morbilidad y mortalidad
Prevención primaria (intervenciones para prevenirlas):

• El mayor grado de actividad y los niveles de acondicionamiento físico se relacionan con menor inciden-
cia de enfermedades cardiovasculares combinadas, enfermedad de las arterias coronarias, accidente
cerebrovascular, diabetes mellitus tipo 2, fracturas osteoporóticas, cáncer de colon y de mama y enfer-
medad de la vesícula biliar
Prevención secundaria (intervenciones posteriores a un evento cardiaco [para prevenir otro]):
• Según metaanálisis (datos agrupados de estudios cruzados), la mortalidad cardiovascular y por cualquier
otra causa disminuye en pacientes ya afectados por un infarto al miocardio que participan en ejercicios
de entrenamiento para rehabilitación cardiaca, especialmente como componente de la reducción multi-
factorial de otros factores de riesgo
Otros beneficios
• Reducción de la ansiedad y la depresión

• Mejoramiento del funcionamiento físico y vida más independiente en personas mayores
• Sensación de mayor bienestar
• Mejor desempeño en el trabajo y en actividades recreativas y deportivas
• Menor riesgo de caídas y lesiones por caídas en personas mayores
• Prevención o mitigación de las limitaciones funcionales en adultos mayores
• Tratamiento efectivo para muchas enfermedades crónicas de adultos mayores
Actividad física
Entendiendo que representa cualquier movimiento corporal producido por la contracción de los
músculos y que aumenta el gasto energético por encima del basal, se reconocen dos tipos, la de
base y la benéfica para la salud.
• Actividad de base: actividades de la vida cotidiana, como estar de pie, caminar lentamente
o levantar objetos ligeros; varía según las personas; si es lo único que hace una persona, se le
considera inactiva, a pesar de ocasionales episodios breves de actividad de intensidad
de moderada a vigorosa, como subir por la escalera algunos pisos; pero dichos episodios no
son de suficiente duración.3

• Actividad física benéfica para la salud: sumada a la actividad de base, produce beneficios para
la salud. Con el término “ejercicio” se hace referencia a este tipo de actividad, por ejemplo,
caminar a paso acelerado, saltar la cuerda, bailar, levantar pesas y hacer yoga.3
Normalmente, las actividades de base como las labores profesionales y domésticas, y muchas
de las tareas diarias, se realizan de la manera más eficiente posible, es decir, sin casi tomar en cuenta
el acondicionamiento físico y frecuentemente estructuradas de modo de ahorrar energía. Sin
embargo, un trabajador puede planificar y estructurar el desempeño de algunas labores de manera
menos eficiente para desarrollar fuerza muscular o incrementar el gasto energético. Del mismo
modo, se puede planificar y estructurar el desempeño de las labores domésticas u otras tareas
profesionales con la intención de generar esfuerzo, no de ahorrarlo.9 A pesar de que no hay prue-
bas de que incrementar la actividad de base beneficie la salud, el esfuerzo por fomentarla es justi-
ficable: algo de actividad siempre es mejor que nada.3 Por otra parte, el ejercicio constituye una
subcategoría de la actividad física, pero planeada, estructurada, repetitiva y con un propósito con
el fin de mejorar o mantener uno o más de los componentes del estado físico, de modo que debe
adaptarse a las características del individuo, es decir, a sus necesidades y su capacidad.8 En el
cuadro 11-2 se presentan las diferencias sustanciales entre estos dos conceptos, que desde la pers-
pectiva de la energía se ilustran con la fórmula siguiente, en la cual se relaciona el gasto energético
de la actividad de base con la actividad física benéfica para la salud:9
kcalactividad física intencional + kcalactividad física no intencional = kcaltotales de la actividad física diaria
Cuadro 11-2 Elementos de la actividad física y del ejercicio9
Actividad física Ejercicio
Movimientos corporales que involucran a Movimientos corporales que involucran a

los músculos los músculos
Incremento en el gasto energético Incremento en el gasto energético
El gasto energético (kcal) varía continua- El gasto energético (Kcal) varía continua-
mente de menor a mayor mente de menor a mayor
Correlación positiva con el acondiciona- Correlación muy positiva con el acondicio-

miento físico namiento físico
Movimientos corporales planeados, estruc-

turados y repetitivos
Uno de los objetivos es mejorar o mante-
ner uno o varios componentes del estado
físico
Por otra parte, el nivel de actividad física se puede dividir en cuatro categorías (cuadro 11-3),
inactivo, bajo, medio y alto, clasificación que informa acerca de cómo la cantidad de actividad
física se relaciona con los beneficios para la salud, es decir, los niveles bajos de actividad física
proporcionan ciertos beneficios, los medios, beneficios importantes, y los altos, grandes beneficios.3

Cuadro 11-3 Categorías de actividad física3
Inactivo No hay más actividad que la de base de la vida cotidiana
Bajo Actividad adicional a la actividad de base, pero menos de 150 min (2 h 30 min) de intensidad
moderada a la semana, o equivalente (75 min) de actividad física vigorosa
Medio Actividad que va de 150 a 300 min (5 h) a la semana de intensidad moderada, o (75 a 150 min
de actividad física de vigorosa a la semana)
Alto Actividad superior al equivalente de 300 min de actividad física de intensidad moderada a la
semana
Como se aprecia en el cuadro 11-3, la duración, intensidad y frecuencia de la actividad, así

como el tipo de ésta, son factores que deben ser tomados en consideración antes de prescribir
ejercicio, y deben adaptarse a la condición inicial y el estilo de vida del individuo. De acuerdo con
los resultados de algunos estudios se sabe que la variable principal, cuando el objetivo del ejercicio
son beneficios para la salud, es la cantidad de ejercicio o el tiempo que se le dedica, es decir, total
de kilocalorías gastadas, y no la intensidad con que se realiza la actividad. Hay una relación direc-
tamente proporcional entre la cantidad de ejercicio y los beneficios obtenidos,10 pero es importante
considerar que la cantidad de energía consumida es una variable continua, que va de menor a
mayor, determinada por el área de masa muscular que produce movimientos corporales, así como
por la intensidad, duración y frecuencia de las contracciones musculares producidas al realizar
actividad física.9 Respecto de la duración del ejercicio, cuanto más prolongado sea, mayor será el
gasto energético, y mayor, a su vez, la pérdida de peso. Lo mismo con la frecuencia, pues si la
intención del ejercicio es perder peso, la frecuencia recomendada es el mayor número de veces por
semana que sea posible, cuando menos, cinco días.10
Pero cuando se prescribe ejercicio, la mayor dificultad radica en el control de la intensidad, ya
sea absoluta o relativa.10 La intensidad absoluta se define como la cantidad de energía consumida
por minuto de actividad, por ejemplo, el gasto energético de una actividad de baja intensidad
equivale a 1.1 a 2.9 veces la cantidad de energía consumida en condiciones de reposo, en tanto
que con las actividades de intensidad moderada se consume de 3.0 a 5.9 veces la cantidad de
energía que se gasta en condiciones de reposo.
Por último, el gasto energético de las actividades de intensidad vigorosa es de 6.0 o más la
energía gastada en condiciones de reposo.3 La intensidad relativa, en cambio, se define como
el nivel de esfuerzo requerido para una actividad. Como se ha dicho, las personas con mala con-
dición física requieren de mayor esfuerzo para la misma actividad que quienes tienen mejor condi-
ción física. La intensidad relativa se puede estimar con una escala del 0 al 10, donde estar sentado
equivale a 0, y el mayor esfuerzo posible, a 10. La actividad de intensidad moderada equivale a 5
o 6, y la de intensidad vigorosa, a 7 u 8.
La mayoría de los estudios relacionados con un menor riesgo de eventos clínicos se han con-
centrado en la medición de la intensidad absoluta, es decir, la cantidad total de energía gastada en
la actividad física asociada con beneficios para la salud. En cambio, con la intensidad relativa, se
presta más atención a cómo el ejercicio modifica la respiración y el ritmo cardiaco. Como regla
general, cuando una persona hace ejercicio de intensidad moderada, puede hablar, pero no cantar;
con el ejercicio de intensidad vigorosa, no se puede decir más que unas cuantas palabras sin dete-
nerse para respirar;10 se podría decir que 2 min de ejercicio de intensidad moderada equivalen a 1
min de ejercicio de intensidad vigorosa.3

El control de la intensidad del ejercicio depende de la frecuencia cardiaca (FC) y el consumo

de oxígeno (VO2), pero la más fácil de aplicar, por su sencillez, es la FC, además de que hay una
relación directa de 1:1 entre VO2 y FC, es decir para una intensidad de ejercicio de 60% de la FC,
el consumo de oxígeno será de 60%.
Para determinar la intensidad a partir de la frecuencia cardiaca, se debe conocer ésta en reposo
y la máxima; esta última representa el número máximo de latidos del corazón durante un minuto,
y se puede estimar mediante fórmulas, de las cuales, la más común y validada para adultos, es la
siguiente:11
FC máxima (estimada) = 220 – edad (en años)
Sobre esta base, se establece que la FC objetiva para lograr efectos favorables en la forma física
se sitúa entre 55 y 90% de la máxima, pero a medida que el sujeto mejora su capacidad física, la
FC para una misma intensidad de esfuerzo disminuye, de modo que será necesario aumentar el
nivel de esfuerzo muscular para conseguir la misma frecuencia cardiaca. Estos cambios se producen
en el transcurso de 4 a 6 semanas. Tomando como base la FC máxima se establecen diferentes
zonas de entrenamiento, de acuerdo con la intensidad (cuadro 11-4).
Es necesario hacer notar que la zona de umbral mínimo representa aquella en que el ejercicio
no sirve para aumentar el VO2 máx y, por tanto, no mejora la forma física; se sitúa aproximadamente
en 55 a 65% de la FC máxima.11
Cuadro 11-4 Zonas de entrenamiento en función de la intensidad

Zona Características/Descripción
Actividad moderada • Aumenta la resistencia
• Mejora la velocidad
• Mejora la composición corporal
• Utiliza mayor cantidad de tejido adiposo como fuente de energía
• Rango de ritmo cardiaco entre 50 y 60% de la FC máxima
• Nivel de inicio de programas de ejercicio
• Permite perder peso corporal
• Actividad relajada y ligera (esfuerzo percibido)
Control de peso • 60 a 70% de la FC máxima
• Utiliza la mayor proporción de grasa como sustrato energético
• El consumo de energía es importante
• El organismo empieza a mostrar cambios positivos resultado del ejercicio físico
• El tiempo de ejercicio debe ser de 30 a 60 min
Aeróbica • Aporta los mayores beneficios para el sistema cardiorrespiratorio
• Zona estándar de entrenamiento
• 70 a 80% de la FC máxima
• La percepción del esfuerzo empieza a dejar de ser agradable
• Utiliza hidratos de carbono como sustrato energético
Umbral anaeróbico • 80 a 90% de la FC máxima
• Aumenta la capacidad del organismo para metabolizar ácido láctico; permite
entrenar con más intensidad
• Produce dolor por la acumulación de lactato y la falta de oxígeno
• La percepción del esfuerzo es de intensidad, con cansancio muscular, respiración
agitada y fatiga
Máxima intensidad • La energía se obtiene de manera anaeróbica
• Se producen grandes cantidades de ácido láctico, que se acumula
• Sólo lo logran sujetos muy entrenados

La escala de Pollock y Wilmore (cuadro 11-5) puede utilizarse para determinar la intensidad
absoluta del ejercicio. Dicha escala utiliza la fórmula de Miller para individuos obesos (200 latidos
− 0.5 × edad).10
Cuadro 11-5 Escala de Pollock y Wilmore10
FC máxima FC meta (latidos/min)

Edad (años)
(latidos/min) Bajo 55 a 65% FC máx Medio 70 a 80% FC máx Alto 85 a 90% FC máx
20 190 105 a 124 133 a 152 162 a 171
25 188 103 a 122 131 a 150 159 a 169
30 185 102 a 120 130 a 148 157 a 167
35 183 100 a 119 128 a 146 155 a 164
40 180 99 a 117 126 a 144 153 a 162
45 178 98 a 115 124 a 142 151 a 160
50 175 96 a 114 123 a 140 149 a 158
55 173 95 a 112 121 a 138 147 a 155
60 170 94 a 111 119 a 136 145 a 153
65 168 92 a 109 117 a 134 142 a 151
70 165 91 a 107 116 a 132 140 a 149
Para determinar la intensidad relativa de la actividad física se utiliza la escala de percepción

subjetiva de esfuerzo de Borg, la cual correlaciona la sensación de esfuerzo percibido con un valor
numérico que va de 0 a 20 (cuadro 11-6).
Cuadro 11-6 Escala de percepción de esfuerzo10

Puntuación Percepción
0 Dormido, inactivo
1 Sin ningún esfuerzo
2
3
4
5 Sin esfuerzo
6
7
8 Muy ligero
9
10 Ligero
11 Moderado
12
13 Intenso
14
15 Muy intenso
16
17 Extremadamente intenso
18
19
20 Esfuerzo máximo

El ejercicio físico percibido como intenso se localiza entre 12 y 13 de la escala, y corresponde

aproximadamente a 60% de la FC máxima, mientras que el percibido como muy intenso, fluctúa
entre 14 y 15 y se correlaciona con 85% de la FC máxima; la mayor parte de los adultos sanos
deben realizar ejercicio de entre 12 y 16. La intensidad de la actividad del individuo obeso debe
ubicarse en el nivel bajo (55 a 65% de la FC máxima), que en la escala de percepción de esfuerzo
de Borg representa un esfuerzo entre moderado y fuerte. En el cuadro 11-7 se presentan las carac-
terísticas generales de las zonas de entrenamiento.
Cuadro 11-7 Zonas de entrenamiento12

Zona FC máx VO2 máx Esfuerzo percibido Kilocalorías gastadas
5 Zona de intensidad máxima 90 a 100% 86 a 100% 8 a 10 17 kcal/min
4 Zona del umbral anaeróbico 80 a 90% 73 a 86% 5 a 7 13 kcal/min
3 Zona aeróbica 70 a 80% 60 a 73% 4 a 5 10 kcal/min
2 Zona de control de peso 60 a 70% 48 a 60% 2.5 a 4 7 kcal/min
1 Zona de actividad moderada 50 a 60% 35 a 48% 1 a 2.5 4 kcal/min
Prescripción de actividad física para el paciente

con sobrepeso y obeso
Antes de recomendar al paciente que inicie un programa de actividad física debe valorarse la per-
tinencia del mismo desde la perspectiva de salud del sujeto, para lo cual se desarrolló un instrumento
comúnmente utilizado por médicos, nutriólogos y especialistas en acondicionamiento físico para
determinar la seguridad y los posibles riesgos y, por lo tanto, la pertinencia de prescribir actividad
física a un individuo con base en la respuesta a preguntas específicas sobre la salud.
El cuestionario de preparación para la actividad física fue creado por el Ministerio de Salud de
la Columbia Británica en Canadá y el Consejo Multidisciplinario del Ejercicio, y se denomina
PAR-Q (por sus siglas en inglés, Physical Activity Readiness Questionnaire) (cuadro 11-8).
El PAR-Q es una herramienta de autoevaluación que puede ser utilizada por cualquiera que piense
iniciar un programa de actividad física, de modo de saber más acerca de su capacidad física antes
de iniciar cualquier tipo de ejercicio.8 PAR-Q fue diseñado para detectar a personas para quienes la
actividad física pudiera ser inapropiada o pudieran necesitar asesoría médica sobre el tipo más
conveniente para ellos.
Cuando se ha respondido afirmativamente a una o más preguntas del cuestionario PAR-Q, no
es pertinente prescribir actividad física, y se debe referir al interesado a un médico especialista que
le indique la conveniencia de hacerlo, así como la frecuencia y duración.8 En caso de que se haya
respondido negativamente a todas las preguntas, podrá prescribirse actividad física, con avance
gradual.
Estructuración del plan de actividad física

Los individuos cuyo IMC es > 30 kg/m2 y su porcentaje de masa grasa elevado, presentan dismi-
nución de la motricidad, mayor fatiga y, en general, se les dificulta más la actividad física, pues
para una misma cantidad de ejercicio, a mayor peso corporal, mayor el gasto energético.10 Por ello,
al iniciar un programa estructurado de ejercicio, éste deberá implementarse gradualmente, con el

Cuadro 11-8 Cuestionario PAR-Q 8
(Cuestionario para personas de 15 a 69 años)

La actividad física regular es divertida y saludable, y es cada vez mayor el número de perso-
nas activas. Para la mayoría de ellas, ser más activo no implica riesgos; sin embargo, algunas
deben consultar con su médico antes de iniciar un programa de ejercicio. Si usted piensa ser
más activo de lo que actualmente es, empiece por contestar las siete preguntas que
aparecen en seguida. Si tiene entre 15 y 69 años, el cuestionario PAR-Q le indicará si debe
consultar a su médico antes de iniciar el ejercicio. Si tiene más de 69 años, y no acostumbra
ser muy activo, consulte a su médico. El sentido común es su mejor guía para contestar las
preguntas. Por favor, lea cuidadosamente las preguntas y responda a cada una honestamen-
te: SÍ o NO.
SÍ NO • ¿Su médico le ha dicho alguna vez que tiene problemas del corazón y que
sólo debe hacer actividad física recomendada por un médico?
• ¿Siente dolor en el pecho cuando realiza alguna actividad física?
• En el último mes ¿ha tenido dolor en el pecho mientras no estaba realizan-

do actividad física?
• ¿Pierde el equilibrio debido a mareos, o ha perdido alguna vez el conoci-

miento?
• ¿Tiene problema con algún hueso o articulación (por ejemplo espalda,

rodilla o cadera) que pudiera empeorar debido a un cambio en su actividad
física?
• ¿Actualmente está tomando medicamentos recetados por el médico para la

presión arterial o para el corazón (p. ej., diuréticos)?
• ¿Sabe de alguna otra razón por la cual no debería ejercitarse?
fin de garantizar que sea provechoso de aumentar el apego al plan de ejercicios y de minimizar
el riesgo de lesiones o fatiga excesiva.10 Durante la etapa inicial es necesario realizar por lo menos
150 min (2 h 30 min) semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 minutos
(1 h 15 min) semanales de ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa, o una combinación equivalente
de ejercicio aeróbico de intensidad de moderada a vigorosa.3
Para obtener beneficios adicionales de salud, es recomendable aumentar la duración del ejer-
cicio de tipo aeróbico de intensidad moderada a 300 min (5 h) semanales o 150 min semanales de
ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa, o una combinación equivalente de ejercicio aeróbico
de intensidad de moderada a vigorosa.3 Esta recomendación de incrementar la duración del ejer-
cicio de 150 a 300 min a la semana o de inducir a través del ejercicio un gasto energético mayor
de 2 000 kcal a la semana se basa en evidencias científicas.12 Los beneficios siguen aumentando
conforme aumenta la actividad física al equivalente de 300 min (5 h) semanales de intensidad
moderada. Por ejemplo, en una persona que realiza 420 min (7 h) semanales de ejercicio, el riesgo
de muerte prematura es aún menor que para quien dedica al ejercicio de 150 a 300 min semanales.12
A la fecha, la ciencia no ha identificado un límite superior de actividad física total por encima del
cual no haya beneficios adicionales para la salud. De preferencia, se debe practicar ejercicio de tipo
aeróbico toda la semana.
En ciertos estudios se observa que el ejercicio realizado por lo menos durante tres días de la
semana produce beneficios en la salud, y repartirlo en cuando menos tres días, puede ayudar a

reducir el riesgo de lesiones y evitar fatigarse en exceso. Tanto el ejercicio de intensidad moderada
como el vigoroso, deben realizarse en episodios de cuando menos 10 min, lo cual demostradamente
mejora la condición física cardiovascular, además de reducir algunos factores de riesgo de enfer-
medad coronaria y diabetes mellitus tipo 2.3
Para lograr la estructuración del programa de ejercicio del paciente obeso, y por ende lograr
beneficios para su salud, el programa debe implementarse en tres etapas:
1. La etapa inicial comprende un periodo de cuatro semanas de actividad física de baja intensidad
(55 a 65% de la FC máxima), tres veces a la semana, p. ej., pedaleo en bicicleta estática; es una
actividad que demanda escaso gasto energético, pero al mismo tiempo proporciona beneficios
cardiovasculares y circulatorios. Se sugiere iniciar con una fase de calentamiento de 5 min a una
FC de 100 latidos/min. En la fase aeróbica de la rutina se debe alcanzar una FC aproximada de
110 a 120 latidos/min; para finalizar, la fase de recuperación o enfriamiento dura 5 min, a una
FC de 100 a 110 latidos/min. El gasto energético será de aproximadamente 200 kcal por sesión.
2. La segunda etapa comprende un periodo de 12 a 14 semanas de actividad física de baja a
moderada intensidad (70 a 80% de la FC máxima), de tres a cinco veces a la semana. Un
ejemplo de actividad física para esta etapa es caminar, actividad rítmica que tiene la ventaja de
ser progresiva en términos de velocidad; a mayor velocidad, mayor el gasto energético y mayo-
res los beneficios para la salud. Se sugiere iniciar con una fase de calentamiento, caminando
durante cinco minutos a una FC de 110 latidos/min. La fase aeróbica del ejercicio empieza
con 15 min a una FC de 120 a 130 latidos/min. Se sugiere incrementar la duración de la
actividad gradualmente hasta completar un entrenamiento de 25 min. La fase de recuperación
o enfriamiento comprenderá un periodo de 5 min a una FC de 100 latidos/min.
3. La tercera etapa es una etapa de mantenimiento, en la cual el ejercicio es de intensidad mode-
rada y sostenido. Estas etapas se describen en el cuadro 11-9.
Cuadro 11-9 Esquema de manejo del ejercicio por etapas10

Frecuencia del ejercicio Intensidad del ejercicio Duración del ejercicio
Etapa Semana
(sesiones por semana) (% FC máx) (min)
Primera 1 3 40-50 15-20
2 3-4 40-50 20-25
3 3-4 40-50 20-25
4 3-4 40-50 25-30
Segunda 5-7 3-4 60-70 25-30
8-10 3-4 60-70 30-35
11-13 3-4 65-75 30-35
14-16 3-5 65-76 30-35
17-20 3-5 70-85 35-40
21-24 3-5 70-85 35-40
Tercera + de 24 3-5 70-85 30-45
Adaptado de: Rubio Herrera MA. Manual para obesidad mórbida. Ed. Médica Panamericana, 2006:187-196. Textualmente
Como se mencionó, el plan estructurado de ejercicio debe incluir actividades de calentamiento y

enfriamiento, que por lo general consisten en una actividad más lenta o menos intensa.3 La fase
de calentamiento se compone de un mínimo de 5 a 10 min de ejercicio aeróbico de intensidad de
baja a moderada y de actividad de resistencia muscular diseñada para aumentar la temperatura del

cuerpo y reducir el dolor muscular posterior al ejercicio. La fase de calentamiento es una fase de
transición que permite al cuerpo adaptarse a las demandas fisiológicas de la fase de acondicionamien-
to de la sesión de ejercicio.8
El enfriamiento posterior al ejercicio permite el descenso gradual del ritmo cardiaco hasta que
se normaliza sin cambios bruscos y de manera progresiva. Su duración dependerá de la duración
de la sesión, aunque se recomienda un mínimo de 5 a 10 min; los ejercicios pueden ser similares
a los de la fase de calentamiento.3,10
Si las actividades de calentamiento y enfriamiento son de intensidad moderada, el tiempo que
se les dedica puede contar como parte del programa total de ejercicio; por ejemplo, caminar a paso
lento como ejercicio de calentamiento antes de trotar o cargar peso ligero como calentamiento en
un programa de entrenamiento de fuerza muscular.3
El principio FITT (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo) es una de las estrategias más utilizadas
y recomendadas para los sujetos con sobrepeso y obesidad, y coincide con las recomendaciones de
ejercicio aeróbico, resistencia y flexibilidad para adultos sanos.
Del mismo modo, la dosis mínima de ejercicio para mejorar la salud y la condición física concuerda
con la recomendación de 150 min a la semana o 30 min de ejercicio la mayoría de los días de la semana.
Sus principios son los siguientes:
Frecuencia: ≥ 5 días a la semana para maximizar el gasto energético.

Intensidad: fomentar el ejercicio de intensidad moderada a vigorosa, empezando con entrena-
miento físico moderado. La eventual progresión a ejercicio vigoroso puede resultar benéfico
para la salud y para lograr mejor condición física.
tiempo: se recomienda de 30 a 60 min diarios de ejercicio físico, para lograr un total de 150
min a la semana, avanzar a un total de 300 min a la semana de ejercicio de intensidad moderada
o 150 de ejercicio vigoroso, o bien, una combinación de ejercicio moderado y vigoroso. Se
puede hacer ejercicio intermitente de cuando menos 10 min de duración, ya que la acumulación
del ejercicio intermitente se considera como una alternativa efectiva al ejercicio continuo.
tipo: el modo principal debe ser el ejercicio de tipo aeróbico que involucre los principales
grupos musculares. Como parte de un programa equilibrado de actividad física, se deben incor-
porar ejercicios de resistencia.8 Resulta importante que para la determinación del tipo de ejerci-
cio se consideren las preferencias del interesado, para favorecer el apego.
Para elegir el tipo de actividad física se toman en cuenta tres grupos de actividades específicas:
a) actividades de intensidad constante que varían según el individuo y de gasto energético relati-
vamente bajo, como caminar, correr a ritmo lento o moderado, pedalear (especialmente en cinta
rodante o cicloergómetro); b) actividades que pueden mantenerse a intensidad constante, pero con
variabilidad interindividual en cuanto a gasto energético elevado, el cual depende de la habilidad
del sujeto, como la natación o correr a ritmo veloz, y c) actividades en que tanto la intensidad como
la variabilidad interindividual del gasto energético son elevados y muy diversos, como en los
deportes de raqueta o de equipo, por ejemplo, futbol y baloncesto.
De las tres, se prefiere el manejo del ejercicio de los grupos uno y dos. Además, Pollock y Wil-
more analizan las actividades aeróbicas en función del impacto en las articulaciones, aspecto por
demás importante en el paciente con sobrepeso y obesidad (cuadro 11-10).11

Cuadro 11-10 Actividades aeróbicas y su relación con el impacto osteoarticular11
Alto impacto Bajo impacto

Correr Caminar
Actividades de salto Bicicleta estática
Basquetbol Natación
Volibol Elíptica
Otras consideraciones: ejercicio intermitente

Respecto de la actividad física, surge la interrogante sobre los beneficios del ejercicio intermitente,
el cual se define como la acumulación de 30 a 40 min diarios de ejercicio en múltiples sesiones de
10 a 15 min. Son pocos estudios en que ha revisado la efectividad del ejercicio intermitente en
los programas de pérdida de peso, pero esta forma de ejercicio despierta el interés, pues en algunos
estudios iniciales se observó que incrementa la condición cardiorrespiratoria e impacta favorable-
mente en factores de riesgo de enfermedad coronaria. A pesar de estos resultados, no había pruebas
de que fuera una estrategia eficaz para adultos obesos que tratan de perder peso; sin embargo, en
estudios posteriores se demostró que como estrategia para adoptar al ejercicio, las sesiones inter-
mitentes constituyen una medida eficaz, independientemente de la pérdida de peso.
En estudios recientes se encontró que el ejercicio intermitente no reporta beneficios adiciona-
les en cuanto a pérdida de peso, comparado con el ejercicio continuo en estudios que incluían
intervención dietética. En otros análisis comparativos del ejercicio continuo y el intermitente,
sin intervención dietética, no se registraron cambios en el peso corporal.
El ejercicio intermitente puede ser una alternativa para quienes no gustan del ejercicio continuo
o perciben barreras al respecto. Estos factores deben tomarse en consideración al prescribir un
programa de ejercicio a adultos obesos que pretendan bajar de peso.4
Como parte de la estrategia de ejercicio intermitente ha resultado positiva la táctica de contar
los pasos, pues resulta un objetivo claro y fácil de manejar para los sujetos. Hay pruebas de que
aumentar 2 500 pasos a los que da normalmente el individuo repercute favorablemente en la salud,
y 2 000 pasos previenen el aumento de peso.
Para contar los pasos es de gran utilidad el uso del podómetro o cuentapasos, muy valioso para
motivar al sujeto a lograr el apego a la práctica del ejercicio. La recomendación general de dar
10 000 pasos al día permite clasificar al individuo como activo, con un gasto energético promedio
de 300 a 400 kcal.11
Actividades de fortalecimiento muscular

Hasta más de 50% de la pérdida de peso por restricción energética suele ser a expensas de la masa
magra, con lo que se pierde fuerza muscular y se presenta sensación de fatiga, así como disminución
de la tasa de metabolismo basal, lo cual puede incidir negativamente en la pérdida de peso exitosa
a largo plazo.

Ahora bien, se ha demostrado que los ejercicios de resistencia y de fortalecimiento muscular

atenúan la pérdida de masa magra por restricción energética, particularmente cuando se combinan
con una dieta hipoenergética equilibrada. Adicionalmente, este tipo de ejercicios facilita la dismi-
nución de la masa grasa mientras se pierde peso y da lugar a cambios favorables en la composición
corporal durante la restricción energética.1 Las actividades de fortalecimiento muscular proporcio-
nan beneficios adicionales de los que carece el ejercicio de tipo aeróbico, entre otros, mayor resis-
tencia ósea, además de la ya mencionada conservación de la masa muscular. Las actividades de
resistencia incluyen entrenamiento con pesas y/o ligas, o ejercicios en que se usa el propio peso del
cuerpo para crear resistencia, los cuales deben realizarse cuando menos dos veces a la semana.3
Respecto de la duración del entrenamiento, no hay una recomendación específica, si bien deben
realizarse al punto en que resultaría difícil una repetición más sin ayuda; en general se establece
que una serie de 8 a 12 repeticiones de cada ejercicio es efectiva, aunque 2 o 3 series de cada ejer-
cicio resultarían aún más efectivas. El desarrollo de la fuerza y la resistencia muscular es progresivo,
pues al aumentar el peso durante el ejercicio o el número de veces a la semana que se entrene dará
lugar a músculos más fuertes.3
Estrategias para favorecer la adopción

y el mantenimiento del ejercicio
Se han hecho importantes esfuerzos de salud pública tendientes a fomentar una mayor actividad
física, de modo que la prevalencia del sedentarismo ha empezado a disminuir, aunque la inactivi-
dad física sigue siendo muy elevada. Algunas intervenciones basadas en la teoría del cambio de
comportamiento han tenido éxito para ayudar en la adopción de un programa de ejercicio a corto
plazo; sin embargo, las intervenciones conductuales para aumentar la actividad física han mostra-
do un ligero efecto, modesto o inconsistente, en lograr que la actividad física se mantenga a largo
plazo. La tasa de deserción de programas estructurados de ejercicio va de 9 a 87%. Por otra parte,
los programas de ejercicio individualizados de acuerdo con el estilo de vida pueden resultar una
alternativa eficaz para incrementar el apego al ejercicio en algunas personas. Adaptar las interven-
ciones de actividad física al individuo utilizando la teoría del comportamiento hace más efectivos
los programas de ejercicio, incluyendo a) más apoyo social y autoeficacia (confianza en uno mismo
al ejercitarse); b) reducir las barreras al ejercicio; c) utilizar la información solicitada, y d) hacer
cambios sociales, físicos y ambientales. Las recomendaciones de un profesional de la salud pueden
ser motivar a incrementar la actividad física. Para apoyar al individuo se puede valorar su disposi-
ción al cambio, así como su nivel de motivación para hacer ejercicio, valoración útil para que el
profesional de la salud pueda establecer una mejora comunicación con el individuo, para lo cual
el instrumento de autoevaluación de la motivación resulta muy útil (cuadro 11-11).8
En resumen, a lo largo del capítulo se ha puesto en claro que para sujetos obesos que desean
perder peso, el gasto energético debe exceder del consumo de energía. Una pérdida de peso de 5 a
10% proporciona beneficios significativos para la salud, además de que dichos beneficios se mantie-
nen conforme sigue la pérdida de peso o se practica ejercicio de manera habitual. Mantener la pérdida
de peso es un reto, pues en promedio se observa recuperación del peso perdido en 33 a 50% de los
casos dentro del primer año posterior a la finalización del tratamiento. Las intervenciones en el estilo
de vida para controlar el peso corporal en que se combina una menor ingestión de energía con
aumento del gasto energético a través del ejercicio y otros tipos de actividad física, suelen dar lugar

Cuadro 11-11 Autoevaluación mediante la escala de motivación8
Instrucciones: marque el número debajo de la letra que corresponda a la alternativa que mejor describa
qué tan característico es el enunciado cuando se aplica a usted. Las alternativas son:
A: “Extremadamente” poco característico de mi persona
B: “Algo” poco característico de mi persona
C: Ni característico, ni no característico de mi persona
D: “Algo” característico de mi persona
E: “Extremadamente” característico de mi persona
A B C D E
5 4 3 2 1 1. Me desanimo fácilmente
5 4 3 2 1 2. No trabajo más duro de lo necesario
1 2 3 4 5 3. Rara vez o nunca me decepciono a mí mismo
5 4 3 2 1 4. No soy del tipo de personas que se fijan metas
1 2 3 4 5 5. Soy bueno para mantener las promesas, especialmente
las que me hago a mí mismo
5 4 3 2 1 6. No soy muy estructurado con mis actividades
1 2 3 4 5 7. Tengo una personalidad dinámica y agresiva
Puntaje: sumar los siete números que marcó. Una puntuación menor o igual a 24, sugiere un com-
portamiento propenso a la deserción. Cuanto menor sea la puntuación, mayor será la probabilidad de
incumplimiento respecto del ejercicio. Si la puntuación sugiere propensión a la deserción, deberá ser visto
como un incentivo para que continúe permaneciendo activo, y no como una profecía autocumplida para
abandonar el ejercicio.
a una reducción inicial de 5 a 10% del peso corporal. Sin embargo, el ejercicio parece tener escasas
repercusiones en la magnitud de la pérdida de peso observada a través de intervenciones iniciales
de seis meses de duración respecto de la reducción del consumo de energía, por tanto, es necesario
combinar una reducción modesta en el consumo de energía con niveles adecuados de actividad
física para maximizar la pérdida de peso en personas obesas. A pesar de que el impacto del ejercicio
sobre la pérdida de peso durante seis meses de tratamiento parece ser mínima, su práctica se con-
sidera importante ya que se ha evidenciado que ayuda a mantener el peso el peso perdido en ese
periodo.8
La recomendación general al respecto, son cuando menos 30 min de ejercicio de intensidad
moderada la mayor parte de los días de la semana. Esta recomendación se traduce en 150 min
de ejercicio a la semana (5 días/semana, 30 min/día), y se basa principalmente en los efectos del
ejercicio en las enfermedades cardiovasculares y en otras enfermedades crónicas como la diabetes
mellitus tipo 2. Sin embargo, la revisión de las pruebas científicas sugiere que niveles de ejercicio
superiores al mínimo recomendado pueden ser de importancia para mantener el peso perdido a
largo plazo.
Por ello, las siguientes consideraciones deben tomarse en cuenta:12
• Los adultos obesos pueden beneficiarse incrementando el ejercicio a aproximadamente 250
a 300 min a la semana, o 50 a 60 min, 5 días a la semana; este nivel de actividad física
parece incidir positivamente en la pérdida de peso a largo plazo. En algunos casos, para

promover o mantener la pérdida de peso, pudiera ser necesario aumentar a 60 a 90 min

diarios de ejercicio; se necesita una cantidad adecuada de actividad física en 5 a 7 días
de la semana.8
• La duración del ejercicio de intensidad moderada a vigorosa debe avanzar inicialmente a por
lo menos 30 min al día, y cuando sea apropiado, a 50 a 60 min al día, o más, para mejorar
el control de peso a largo plazo. Los adultos obesos pueden acumular esta cantidad de ejer-
cicio en múltiples episodios diarios de cuando menos 10 min de duración, o incluyendo
otras actividades de base de intensidad moderada en su estilo de vida. Además, estas estrate-
gias pueden mejorar la adopción y el apego al ejercicio.8
• La incorporación de ejercicios de resistencia, aunada a la restricción energética, no parece
prevenir la reducción observada en la tasa de metabolismo basal, si bien los ejercicios de
resistencia pueden aumentar la fuerza muscular y la función física y producir beneficios
adicionales de salud en sujetos obesos.8
• Los resultados de numerosos estudios sustentan la conclusión de que lograr el éxito y man-
tener el peso, después de una pérdida ponderal, depende en gran medida del nivel de acti-
vidad física que se mantenga.1
• En individuos sedentarios, además de una ingestión energética adecuada, el ejercicio habitual
es importante para mantener un peso saludable, para perder peso y no recuperar el peso
perdido. El ejercicio también contribuye a reducir la grasa abdominal y preservar la masa
muscular durante la pérdida de peso. Es importante aspirar a un peso saludable que pueda
mantenerse, pero la cantidad de ejercicio necesaria para lograrlo varía mucho de persona
a persona, si bien el primer paso para lograr y mantener un peso saludable se necesitan cuando
menos 150 min de actividad física a la semana.
• Es recomendable que las personas inactivas o que no hacen cuando menos 150 min de
ejercicio a la semana, se empeñen en lograr gradualmente esa meta. Se debe empezar con
intensidad leve o moderada, durante periodos cortos y con sesiones de ejercicio repartidas a
lo largo de la semana.
• Incluso con 60 min de ejercicio de intensidad moderada a la semana se obtienen beneficios
para la salud. Para reducir el riesgo de lesiones es importante aumentar la duración del ejer-
cicio de manera gradual durante un periodo de semanas a meses; se puede empezar con un
programa de ejercicio de 5 min de caminata lenta varias veces al día, 5 o 6 días a la semana,
e incrementa la duración a 10 min por sesión, tres veces a la semana, al mismo tiempo que
aumenta, también gradualmente, la velocidad de la marcha.
• De manera similar, las actividades de fortalecimiento muscular también deben aumentar
gradualmente. Para empezar, puede ser una vez a la semana, con esfuerzo de leve a moderado.
Con el tiempo, el número de días a la semana puede incrementarse a dos, o más, si así se
desea. Cada semana, el nivel de intensidad puede aumentar ligeramente hasta un nivel de
intensidad de moderado a alto.
Finalmente, conviene recalcar que la inactividad física es un factor de riesgo, que es posible
modificar, de enfermedades crónicas no transmisibles, como problemas cardiovasculares, diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia y algunos tipos de cáncer.3

Referencias
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patients. American Family Physician, 2003;67(6):1249-1256.
2. position of the american Dietetic association: Weight Management. Journal of the American
Dietetic Association, 2009:330-346.
3. 2008 physical activity Guidelines for americans.
4. Jakicic JM, Clark C, Coleman e, Donnelly Je, Foreyt J, Melanson e, et al. Appropriate
intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain in adults. Official Journal of the
American College of Sports Medicine, Position stand, 2001:2145-2156.
5. Warburton D, Whitney nC, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ,
2006;174(6):801-809.
6. Fogelholm M, Stallknecht B, Van Baak M. ECSS position statement: Exercise and obesity. European
Journal of Sport Science, 2006;1:15-24.
7. Katzmarzyk pt, lear Sa. Physical activity for obese individuals: a systematic review of effects on
chronic disease risk factors. Obes Rev, 2012;13(2):95-105.
8. american College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for exercise testing and prescription, 8th
ed. EUA: Lippincott Williams and Wilkins, 2009.
9. Caspersen CJ, powell Ke, Cjhristenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness:
Definitions and distinctions for health-related research. Public Health Reports, 1985;100(2):126-130.
10. Rubio Herrera Ma. Manual de obesidad mórbida. Ed. Médica Panamericana, 2006:187-196.
11. abellán aJ, Sáinz de Baranda ap, ortín oeJ. Guía para la prescripción de ejercicio físico en pacientes
con riesgo cardiovascular. Sociedad Española de Hipertensión, 2010.
12. la Forge R. American College of Sports Medicine. Position stand on weight loss. Research, Apr 2002.

Consideraciones nutricias Capítulo 12
en el tratamiento de la obesidad
por cirugía bariátrica

La obesidad se presenta cuando el individuo gasta menos energía de la que ingiere durante un
periodo prolongado (figura 12-1). En 95% de los casos, la etiología de la obesidad es un estilo de
vida incorrecto, y sólo el 5% restante se debe a mutaciones, síndromes hereditarios, fármacos
o trastornos endocrinos;1 por eso el tratamiento de la obesidad se enfoca en proporcionar al indi-
viduo herramientas que le ayuden a cambiar sus hábitos y su estilo de vida. Sin embargo, se ha
demostrado que, a largo plazo, los tratamientos que incluyen manejo dietético, farmacológico y
psicológico sólo dan lugar a pérdidas de peso moderadas, es decir, entre 3 y 5 kg, según el metaaná-
lisis de Rucker y colaboradores, así como otros estudios.2-5 De hecho, la Asociación Americana de
Dietética (ADA, por sus siglas en inglés, hoy Academy of Nutrition and Dietetics) menciona en
su postura sobre manejo de peso (2009) que el método más eficaz es la cirugía bariátrica, ya que
modifica la estructura y fisiología del tubo digestivo y disminuye la ingestión energética a largo
plazo, como se ha demostrado en diversos estudios (figura 12-1).6-8 Las diferentes técnicas quirúr-
gicas resultan en diversas pérdidas de peso, pero, en general, el paciente no pierde todo el exceso
de peso. Buchwald y colaboradores9 analizaron en un metaanálisis 136 estudios, para un total de
22 094 pacientes quirúrgicos, e informaron de que si bien el exceso de peso perdido después de la
cirugía fue de 47 a 70%, esta pérdida era suficiente para la remisión total de 61.7% de los casos
de hipertensión arterial, 76.8% de los de DM2 y 85.7% de los de apnea del sueño. De hecho, la
Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés) publicó en 2011 que la cirugía
bariátrica debe incluirse en el algoritmo de tratamiento de los pacientes diabéticos obesos.10 La
ADA, la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS, por sus siglas en inglés),
la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE, por sus siglas en inglés) y la Sociedad
de Endocrinología (ENDO) concuerdan en que para lograr resultados óptimos de pérdida de peso,
el paciente quirúrgico bariátrico requiere de manejo médico, psicológico y nutricio, además de que
debe comprometerse a modificar sus hábitos de alimentación y actividad física para evitar recupe-
rar el peso con el paso del tiempo.6,11-13 En Suecia, en un estudio prospectivo en que se
ha seguido durante más de 15 años a sujetos sometidos a cirugía para la obesidad (población
inicial: 2 010 pacientes), se ha observado que recuperan parcialmente el peso perdido entre uno y
172

Capítulo 12. Consideraciones nutricias en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica 173
dos años después de la operación,7 fenómeno que puede minimizarse modificando hábitos y estilo
de vida.6,14-15 Lo anterior reafirma que la obesidad es una enfermedad crónica y recidivante que
requiere de seguimiento profesional de por vida.
Cambio Consumo Gasto

de peso de energía de energía
Largo plazo
Cirugía
bariátrica
Figura 12-1 Papel de la cirugía de obesidad en la pérdida de peso.
Clasificación, tipos de procedimientos quirúrgicos

bariátricos y complicaciones
El principal objetivo de cualquier procedimiento bariátrico es generar un equilibrio energético
negativo a través de restricciones energéticas derivadas de una menor capacidad gástrica y de
modificaciones en la absorción de macronutrimentos, aunque también suele cambiar el consumo
y la absorción de micronutrimentos y oligoelementos.11 Las cirugías para bajar de peso se pueden
clasificar de la siguiente manera:16
1. Procedimientos restrictivos. El objetivo principal es reducir la capacidad gástrica del paciente, de
modo de provocar saciedad con una cantidad reducida de alimentos, como la banda gástrica
ajustable y la gastrectomía vertical en manga. Se pueden presentar deficiencias debidas princi-
palmente al bajo consumo de nutrimentos. Además, suele reducirse la tolerancia a ciertos
alimentos, como carnes rojas, verduras y frutas frescas y fibrosas.17,18
2. Procedimientos que resultan en malabsorción. El puente del estómago al yeyuno o íleon limita
la absorción de nutrimentos, pues se evita que éstos pasen por la porción superior del intestino.
Scopinaro y colaboradores19 encontraron que en el caso de la derivación biliopancreática, la
malabsorción resultante es hasta de 25% de las proteínas ingeridas y hasta de 72% la de los
lípidos y de una amplia gama de micronutrimentos.
3. Procedimientos mixtos. Combinan la restricción y la malabsorción, como en la derivación
gastroyeyunal en Y de Roux, comúnmente conocida como bypass gástrico. Las deficiencias nu-
trimentales se relacionan tanto con la ingestión como con la malabsorción. La malabsorción
de macronutrimentos es mínima en el bypass, mientras que la de micronutrimentos es más
frecuente.10
A continuación se describen brevemente ciertos aspectos técnicos y algunas complicaciones de
los diferentes tipos de cirugía:

a) Banda gástrica (figura 12-2). El mecanismo es una banda de silicón inflable colocada en la parte
superior del estómago, de manera de crear un reservorio gástrico. Esta banda se conecta a un
puerto adherido al tejido subcutáneo de la pared abdominal que permite ajustar la banda
posteriormente. La personalización de la banda depende del ritmo de pérdida de peso, el
apetito, la sensación de saciedad y de síntomas como disfagia o regurgitación y resulta una
ventaja respecto de los otros procedimientos. Las complicaciones más comunes son perforación
del esófago o el estómago, laceración esplénica, erosión gástrica, dilatación del reservorio,
prolapso gástrico, oclusión del estoma, infección del puerto y hemorragias.18,20,21
Figura 12-2 Banda gástrica.
b) Gastrectomía vertical en manga (figura 12-3). Este procedimiento es relativamente novedoso

en la cirugía bariátrica; es principalmente restrictivo, ya que consiste en resecar aproximada-
mente 75% del estómago, el cual queda en forma de manga o tubo con una capacidad de entre
60 y 120 ml. Es adecuado para pacientes con gran riesgo en cirugías prolongadas (IMC ≥ 50
kg/m2 o en caso de comorbilidades graves) y que no tolerarían una intervención tan larga como
otros procedimientos. Posteriormente, 1 o 2 años después, cuando los riesgos hayan disminuido,
se puede llevar a cabo un procedimiento más complejo, como bypass gástrico o derivación
biliopancreática. También se ha demostrado su eficacia como procedimiento definitivo para
pérdida de peso en caso de IMC ≤ 60 kg/m2. Las complicaciones más comunes son fuga por
la línea de grapas, dolor abdominal posprandial, vómito persistente, obstrucción, sangrado del
tubo digestivo alto, estenosis y hemorragias.22-24
Figura 12-3 Gastrectomía vertical en manga.

c) Derivación gastroyeyunal en Y de Roux (figura 12-4). Se considera como el estándar de oro; es

el procedimiento más común porque los resultados de pérdida de peso son bastante buenos,
además de que las complicaciones posteriores a la cirugía son mínimas. El objetivo de este
procedimiento es crear una pequeña bolsa gástrica, de 15 a 30 ml, la cual posteriormente se
conecta a un asa de intestino delgado de 75 a 150 cm. Las complicaciones más comunes
de este procedimiento son las siguientes: fuga, estenosis gastroyeyunal, obstrucción intestinal
y hemorragias.12,16
Figura 12-4 Derivación gastroyeyunal en Y de Roux.
d) Derivación biliopancreática (figura 12-5). En este procedimiento se reseca gran parte del estó-
mago para crear un reservorio gástrico de menor volumen (gastrectomía vertical en manga de
150 a 200 ml), el cual posteriormente se conecta a los últimos 50 cm del intestino delgado.
Con este procedimiento se obtienen los mejores resultados en cuanto a pérdida de peso de
largo plazo, aunque las complicaciones que conlleva son mayores, de modo que es poco común.
Figura 12-5 Derivación biliopancreática.

Las complicaciones que aparecen con más regularidad son desnutrición energético-proteica,
enfermedad ósea, anemia, halitosis, diarrea, heces fétidas, flatulencia excesiva con mal olor,
debilidad muscular y hemorragias.19,25
Como ya se mencionó, todos los procedimientos implican un riesgo de deficiencias nutrimen-
tales de las cuales se hablará después.
Es importante considerar que cuando la pérdida de peso es considerable, suele aumentar la
probabilidad de formación de cálculos biliares secundaria a la movilización de grasa y colesterol,
así como a la menor secreción de ácidos biliares, dada la reducción de la cantidad de alimento en
el intestino.
En diferentes estudios se ha observado también que aumenta el riesgo de cálculos renales y de
vías urinarias por el consumo insuficiente de líquidos y calcio, frecuente en los pacientes quirúr-
gicos bariátricos, y por el cual aumenta la concentración de oxalato en la orina.26-28
Criterios para someterse a cirugía bariátrica

El primer criterio para optar por la cirugía es el índice de masa corporal (IMC). En febrero de
2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de Estados
Unidos aprobó el uso de la banda gástrica a partir de un IMC de 30 kg/m2 en pacientes que pre-
sentan comorbilidades relacionadas con la obesidad; de no haber comorbilidades, la banda gástrica
puede prescribirse a partir de un IMC de 35 kg/m2.29
Según la FDA, la ASMBS y la AACE, un IMC ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades o un IMC
≥ 40 kg/m2 sin comorbilidades apunta a intervención con manga gástrica, bypass gástrico o deri-
vación biliopancreática. Por otra parte, como la obesidad es una enfermedad multifactorial, aparte
del peso, se toman en cuenta otros criterios, como aspectos psicológicos, psiquiátricos y médicos
que se relacionan a continuación:12,21,23
• Sin riesgo quirúrgico alto o riesgo de problemas cardiopulmonares durante la anestesia; tam-
poco contraindicaciones como las que se resumen en el cuadro 12-1.
• Haberse sometido sin éxito a tratamientos para pérdida de peso supervisados, pero no qui-
rúrgicos.
• Obesidad por causas no endocrinas.
• Ausencia de abuso de alcohol o drogas legales e ilegales.
• Ausencia de enfermedad psiquiátrica descontrolada.
• Capacidad para comprender y estar informado de:
– riesgos, beneficios y limitaciones de la cirugía
– medidas de por vida para mantener un buen estado de salud
• Compromiso de cumplir con el seguimiento médico, nutricio y, de ser necesario, psicológico
después de la operación.
• Motivación y disposición para cambiar de hábitos y apegarse a las recomendaciones del
equipo de salud.
• No estar embarazada.
• En discusión: tener entre menos de 18 y más de 65 años de edad y haber perdido aproxima-
damente 10% del peso total antes de la cirugía.

Cuadro 12-1 Diferentes técnicas de tratamiento quirúrgico de la obesidad
Procedimiento Banda gástrica Manga gástrica Bypass gástrico Derivación

biliopancreática
Tipo Restrictivo Mixto Malabsorción
Criterios de • Con comorbilidad: • Con comorbilidad: IMC ≥ 35

selección de IMC ≥ 30 • Sin comorbilidad: IMC ≥ 40
pacientes • Sin comorbilidad:
IMC ≥ 35
• Sin riesgo quirúrgico alto ni de problemas cardiopulmonares durante la anestesia; tam-

poco contraindicaciones como las que se resumen en el presente cuadro
• Haberse sometido sin éxito a tratamientos para pérdida de peso supervisados, no qui-
rúrgicos
• Obesidad no por causas endocrinas
• Ausencia de abuso de alcohol o drogas legales e ilegales
• Ausencia de enfermedad psiquiátrica descontrolada
• Capacidad para comprender y estar informado de:
– riesgos, beneficios y limitaciones de la cirugía
– medidas de por vida para mantener un buen estado de salud
• Compromiso de cumplir con el seguimiento médico, nutricional y, de ser necesario,
psicológico después de la operación
• Motivación y disposición para cambiar de hábitos y apegarse a las recomendaciones del
equipo de salud
• No estar embarazada
• En discusión: tener entre 18 y 65 años de edad y haber perdido aproximadamente 10%
del peso total antes de la cirugía
Contrain- Úlceras, alergia a ERGE severo, Enfermedad Enfermedad inflamato-

dicaciones los materiales de la esófago de Barrett inflamatoria intes- ria intestinal, falla renal
relativas prótesis acalasia, parestesia tinal, falla renal,
gástrica padecimiento en
el que se requiera
que el estómago
sea accesible
vía endoscópica
superior
Algunas enfermedades psiquiátricas, várices esofágicas y gástricas, hipertensión portal,

enfermedades autoinmunitarias del tejido conectivo, enfermedades inflamatorias, uso
prolongado de esteroides, pancreatitis crónica, enfermedad hepática o renal avanzada,
cáncer activo o en tratamiento, riesgo de problemas cardiopulmonares durante la aneste-
sia
Consideracio- – Disciplina para cui- – Procedimiento – Estándar de oro – Posibilidad de acceso

nes dar una prótesis primario o a grandes cantida-
– Disposición para definitivo des de proteína de
ajustes continuos – Evidencia limita- alto valor biológico
– Sin afinidad por da a pocos años
alimentos suaves – Sin afinidad por
densamente ener- alimentos sua-
géticos (alcohol, ves densamente
bebidas carbona- energéticos
tadas, helados,
chocolate, queso
cremoso, etcéte-
ra.)
(Continúa)

(Continuación)
Procedimiento Banda gástrica Manga gástrica Bypass gástrico Derivación

biliopancreática
Tipo Restrictivo Mixto Malabsorción

Complicacio- Deficiencias nutrimentales, colelitiasis, nefrolitiasis, urolitiasis
nes probables
Perforación de Fuga por la línea Fuga, estenosis Desnutrición energético-
esófago o estómago, de grapas, dolor gastroyeyunal, proteica, enfermedad
laceración esplénica, abdominal pos- obstrucción intesti- ósea, anemia, halitosis,
erosión gástrica, dila- prandial, vómito nal, hemorragias diarrea, heces fétidas,
tación del reservorio, persistente, obs- flatulencia excesiva
prolapso gástrico, trucción, sangrado con mal olor, debilidad
oclusión del estoma, de parte alta del muscular, hemorragias
infección del puerto, sistema digestivo,
hemorragias estenosis, hemo-
rragias
Evaluación nutricia prequirúrgica

Una vez que el equipo multidisciplinario (médicos especialistas, psicólogo y nutriólogo) determina
que el paciente es apto para someterse a una cirugía bariátrica, se emprende una intervención
nutricional prequirúrgica basada en el proceso de atención nutricia descrito en capítulos anteriores.
El propósito de esta intervención es valorar las causas y las complicaciones de la obesidad, con
especial atención en los aspectos que puedan afectar la decisión de llevar a cabo la cirugía.
Cabe recordar que en una persona con obesidad, los niveles de vitaminas y minerales no nece-
sariamente son normales. Kaidar y colaboradores30,31 llevaron a cabo una revisión de las deficiencias
nutrimentales de pacientes con obesidad mórbida y concluyeron que es alta la prevalencia de
deficiencias vitamínicas y de oligoelementos (vitaminas A, B12, D, E, tiamina, folatos, hierro)
previo a la cirugía bariátrica, y más significativa de lo que anteriormente se pensaba, de modo que
sería recomendable valorar los niveles de vitaminas y oligoelementos para corregir esas deficiencias.
La ASMBS recomienda aplicar los estudios mencionados en el cuadro 12-2 antes de la cirugía
bariátrica.
Cuadro 12-2 Evaluación y manejo de comorbilidades antes de la cirugía bariátrica
Química sanguínea (glucosa en ayunas, perfil hepático y de lípidos), análisis de orina, tiempo de protrom-
bina (INR), tipo sanguíneo, cuenta total de células, perfil de hierro
Vitamina B1 (opcional), vitamina B12-ácido fólico (glóbulos rojos RBC folato, homocisteína, ácido metilma-
lónico) (opcional)
Vitaminas A y D (E y K opcional) (si el procedimiento será para malabsorción, hormona paratiroidea intacta
[iPTH])
Detección de infección por Helicobacter pylori (opcional) (si es positivo y hay síntomas gástricos se dará
tratamiento con antibióticos e inhibidores de bomba de protones)
Hormona estimulante para la tiroides (tirotropina) (opcional)
Testosterona total o disponible, sulfato dehidroepiandrosterona (DHEAS), ∆4-androstenediona (si se sospe-
cha de ovario poliquístico) (opcional)
(Continúa)

(Continuación)
Supresión de dexametasona, 24 h, cortisol urinario, 11 pm, prueba en suero o nivel de cortisol en saliva (si
se sospecha de síndrome de Cushing)
Valoración cardiovascular (radiografía de tórax, electrocardiografía y ecocardiografía si se conoce o sospe-
cha hipertensión pulmonar)
Valoración gastrointestinal (opcional de la vesícula biliar en personas asintomáticas o a reserva de lo que
diga el cirujano, endoscopia si hay malestar epigástrico)
Valoración de apnea del sueño en caso de sospecha; gasometría arterial si se sospecha de síndrome de
hipoventilación o en pacientes súper obesos
Consulta psicológico psiquiátrica
Tomado de: Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery allied health nutritional
guidelines for the surgical weight loss patient. Surg Obes Related Di, 2008;4:S73-S108.
En cuanto al plan alimentario, se recomienda reducir el tamaño del hígado previo a la operación.
En Bélgica, Luyckx y colaboradores32 valoraron 528 biopsias hepáticas de pacientes obesos de
ambos sexos, 74% de los cuales presentaba anomalías en el contenido de grasa del hígado, siendo
la prevalencia de esteatosis mayor en hombres que en mujeres (91 respecto de 70%). Este padeci-
miento dificulta la operación, en especial cuando el lóbulo izquierdo del hígado es más grande de
lo normal por el exceso de grasa. Durante la cirugía, el crecimiento del hígado no permite visua-
lizar adecuadamente la parte superior del estómago ni el área gastroesofágica, además de que
aumenta la probabilidad de lesionar el hígado durante la intervención. Con una dieta baja en
hidratos de carbono (< 50 g al día) y consumo libre de energía se reduce el tamaño del hígado
debido a la disminución de glucógeno en un lapso de 4 a 6 semanas. Los alimentos de consu-
mo libre recomendados son verduras no feculentas, alimentos de origen animal de muy bajo o bajo
aporte de grasa, grasas insaturadas (aceites vegetales crudos y aguacate), bebidas con bajo aporte
de energía (agua, té, café, refrescos de dieta, gelatina de dieta, agua saborizada endulzada con edul-
colorantes no calóricos) y condimentos y hierbas con bajo aporte de energía.33-36 Kirk y colabora-
dores hicieron un metaanálisis de 13 estudios de sujetos con DM2 sometidos a dieta baja en
hidratos de carbono de menos de 120 días, los pacientes respondieron adecuadamente a este tipo
de dieta y mejoró su control glucémico y de triglicéridos.34 Las dietas muy bajas en energía (≤ 800
kcal/día) también favorecen la reducción del hígado.37
Tratamiento posquirúrgico inmediato

En el periodo posquirúrgico inmediato, la ASMBS recomienda una dieta de consistencia modifi-
cada. Como el objetivo es la recuperación de la cirugía y la cicatrización del sistema gastrointesti-
nal, esta dieta consta de varias fases, hasta que finalmente se vuelve a incluir alimentos sólidos.12,38
Durante este periodo se requiere de suplementos con multivitamínicos masticables. Las fases de
dicha dieta se describen en el cuadro 12-3.
En la fase 1, la dieta de líquidos claros y baja en residuos tiene como objetivo hidratar al
paciente. Durante los primeros tres días, el paciente obtiene energía mediante alimentos de fácil
digestión y deglución mediante líquidos con electrólitos (sodio, potasio, cloro) y bajos en proteí-
nas y grasas. Debe limitarse el contenido de azúcares para evitar náuseas, vómito y diarrea. El
consumo de líquidos debe ser de 1.5 a 2 L con el fin de evitar la formación de cálculos o litos.
Los líquidos se deben distribuir a lo largo del día, con cantidades pequeñas frecuentes hasta llegar
a la meta establecida.

Cuadro 12-3 Fases de reintroducción de alimentos sólidos

Fase Duración Lineamientos Alimentos
1. Dieta de líquidos 3 días Evitar bebidas gaseosas, azucara- Agua, gelatina sin azúcar, con-
claros das y con cafeína. somé desgrasado, té sin azúcar,
El consumo debe ser de 1.5 a 2 L jugo sin azúcar, nieves o paletas
por día. sin azúcar, bebidas para deportis-
Suplementar con multivitamínicos tas, etcétera.
masticables.
2. Dieta de líquidos Una El consumo debe ser de 1.5 a 2 L Yogurt descremado sin azúcar,
generales semana por día (50% líquidos claros y 50% flan sin azúcar, leche descremada
líquidos generales) o de soya sin azúcar, jocoque,
• ≤ 15 g de sacarosa por porción sopas en crema coladas, atoles
• ≤ 20 g de proteína por porción sin azúcar a base de harina de
arroz o fécula de maíz, comple-
Suplementar con multivitamínicos mentos proteicos en polvo.
masticables.
3. Dieta de papilla 2 Para el paciente con banda gástri- Queso cottage, atún en puré,
3.1 Molida o semanas ca; informar que es normal que jamón, pollo, carne de res, sal-
purés sienta hambre en esta fase. chicha molidos. Verduras y frutas
En el caso de manga gástrica, molidas, sopa de pasta remojada
bypass gástrico o derivación y molida, leguminosas molidas,
biliopancreática es normal que el comida comercial para lactantes,
paciente empiece por tolerar una aceite o aguacate en muy peque-
cucharada de papilla por comida. ñas cantidades.
3.2 Picado me- Ingerir de 4 a 6 comidas ricas en
diano proteína al día.
Consumir por lo menos 1.5 L de
líquidos claros.
Tomar los líquidos 30 min antes o
después de los alimentos.
Consumir primero los alimentos
fuente de proteína.
Suplementar con multivitamínicos
masticables.
4. Dieta suave Una Consumir por lo menos 1.5 L de Frutas y verduras peladas y, de
semana líquidos claros. ser necesario, cocidas. Algunos
Evitar alimentos con partes duras, alimentos, como carne de res
fibrosas y de difícil masticación. deshebrada, pueden causar
Licuar en la boca los alimentos an- disfagia.
tes de deglutirlos, especialmente
con la banda gástrica, para evitar
que la comida se atore en el
estoma.
Suplementar con multivitamínicos
masticables.
Más adelante, en la fase 2, con duración de una semana, el paciente ya consume líquidos ge-
nerales. El paciente obtendrá, además de electrólitos, proteínas y grasas por medio de alimentos
fáciles de deglutir y digerir. El consumo de líquidos debe ser de 1.5 a 2 L al día. Se incluyen
los líquidos de la fase anterior. Se proporcionarán suplementos con vitaminas y oligoelementos
masticables o inyectables.

En la fase 3 se incluyen alimentos sólidos cuya consistencia se modifica para hacerlos papilla;
también se incluyen alimentos de las dos fases anteriores. La duración de esta fase es de dos sema-
nas; en la primera se empieza con papillas molidas o purés para que al paciente se le facilite pasar
los alimentos sin necesidad de masticarlos. En la segunda semana, las papillas serán de picado
mediano para que la persona aprenda gradualmente a masticar de manera correcta y licuar los
alimentos en la boca antes de deglutirlos.
En la fase 4, la dieta es de consistencia suave. Se reintroducen alimentos sólidos de fácil mas-
ticación que el paciente pueda licuar perfectamente en la boca. Se debe evitar los alimentos con
partes duras, fibrosas y difíciles de masticar. Se incluye los alimentos de las tres fases anteriores.
Finalmente, se avanza a una dieta de consistencia normal. Se ofrecen tres comidas principales
y dos o más colaciones, dando siempre prioridad al consumo de proteínas para minimizar la
depleción muscular secundaria a la pérdida de peso. Es importante comer despacio y estar atento
a la sensación de saciedad. Se insiste en no consumir líquidos con los alimentos y esperar 30 min
después de comer para ingerirlos. Continúa la suplementación de vitaminas y oligoelementos; si
el paciente lo requiere puede recurrirse a proteína en polvo o complementos líquidos.
En el caso de la banda gástrica, estas fases se repiten cada vez que se ajusta aquélla.
Recomendaciones de macronutrimentos para el paciente bariátrico

Las guías de la ASMBS y la ENDO indican que el manejo nutricio debe incluir un promedio de
60 a 120 g (1 a 1.5 g/kg de peso ideal) de proteínas al día para minimizar la disminución de masa
grasa por la pérdida de peso, en especial en los procedimientos por malabsorción.11,13 La hipoalbu-
minemia (albúmina < 3.5 mg/100 ml) se presenta entre 0 y 13% de pacientes sometidos a bypass
gástrico, mientras que en las personas con derivación biliopancreática fluctúa entre 3 y 18%.39,40 Los
requerimientos de proteínas generalmente se presentan como porcentaje de la ingestión energética
diaria. Sin embargo, se debe considerar que las necesidades proteicas se mantienen constantes,
independientemente de la energía que consuma el individuo. Por tanto, cuando la ingestión de
energía es baja, las necesidades de proteína representan un porcentaje mayor de la energía total, y
cuando la ingestión energética es elevada, las necesidades de proteína representarán un porcentaje
menor de la energía total. En general, primero debe calcularse la cantidad de proteínas necesarias y,
posteriormente, los lípidos y los hidratos de carbono. En ciertos casos llega a ser necesaria la suple-
mentación proteica por la dificultad para cumplir con las recomendaciones, ya sea por intolerancia
a los productos cárnicos o porque la restricción gástrica sea alta.41 Los suplementos de proteína
considerados de mejor calidad son los de suero de leche, el caseinato y la proteína de soya. Un
problema común es que los pacientes suelen sentirse muy plenos al consumir líquidos, de modo
que se les debe recomendar que para lograr el objetivo de 1.5 a 2 L diarios, deben sorber frecuen-
temente pequeñas cantidades de líquidos claros no carbonatados y sin cafeína a lo largo del día.11-13
Durante los primeros seis meses, la energía de la dieta no suele pasar de 600 kcal por día, es hasta
después de un año cuando se llega a las 1 200 kcal. Sin embargo, se ha observado que los pacientes
en quienes la pérdida de peso no es óptima, suelen consumir de 1 500 a 2 100 kcal al día a los doce
meses de la operación, pero los pacientes exitosos no empiezan a consumir 1 500 kcal diarias sino
hasta los 16 meses.41-45 El paciente debe aprender a consumir volúmenes muy pequeños de alimen-
tos de baja densidad energética y masticarlos perfectamente para evitar disfagia, náusea, vómito,
dolor, síndrome de Dumping o agrandamiento del reservorio gástrico. Dichos volúmenes van de
30 a 100 ml en el periodo posquirúrgico inmediato, y de 150 a 200 al cabo de varios meses.13,46

El síndrome de Dumping se presenta sobre todo en pacientes con bypass gástrico cuando
ingieren alimentos con gran concentración de azúcares o grasas, como pasteles, galletas, helados,
malteadas, jugos, chocolates y otras golosinas. Los síntomas que experimentan son vértigo, palpi-
taciones, diaforesis, náusea, calambres abdominales, debilidad y diarrea. Este síndrome es resultado
de un vaciamiento gástrico acelerado que provoca hiperosmolaridad intestinal, por la cual aumenta
el influjo de líquido de los tejidos intersticiales al lumen del intestino y provoca la liberación de
los péptidos intestinales que causan los síntomas. El síndrome de Dumping puede manejarse con
las siguientes medidas: 1) consumir cantidades pequeñas de alimento; 2) ingerir líquidos 30 min
antes o después de los alimentos; 3) evitar el consumo de azúcares simples e incrementar el de
hidratos de carbono complejos, y 4) aumentar el consumo de fibra y proteína. Este síndrome suele
ser un efecto deseado en pacientes comedores de dulces, pero es importante mencionar que el
intestino se adaptará gradualmente hasta tolerar una mayor osmolaridad, de tal forma que no es
común varios años después de la cirugía.12,13,46
Recomendaciones de micronutrimentos y oligoelementos

para el paciente bariátrico
Las deficiencias más comunes de los pacientes posquirúrgicos son de tiamina, cianocobalamina,
ácido fólico, hierro, calcio y vitamina D. 11 En una revisión de la literatura hecha por Shah y
colaboradores, en estudios de pacientes sometidos a cirugía bariátrica con más de tres años de
seguimiento, se encontraron numerosos reportes de deficiencia de hierro y de vitamina B12.47 En
dichos estudios se describe una incidencia de anemia de 39 a 41%, y de vitamina B 12, de 36 a
64%.48-52 Por otra parte, en un estudio de cohorte, en España (n = 109), donde 89% de los pacientes
sometidos a bypass gástrico fueron mujeres, se encontró una prevalencia de anemia y de deficiencia
de vitamina B12 de 8.34%.53 En cambio, en un estudio retroprospectivo realizado entre 2000 y
2005, con 709 pacientes con bypass gástrico, la prevalencia de anemia fue de 36%.54 En Francia
se observó que de 150 pacientes, 3.5% requirió transfusión sanguínea durante un periodo prolongado.55
En cuanto a la deficiencia de hierro se ha observado que corresponde a un déficit por restricción
importante del consumo de carnes rojas o por intolerancia a éstas; la menor producción de ácido
clorhídrico incide en la reducción de estado hierro férrico (Fe3+) a hierro ferroso (Fe2+) y por tanto,
de su absorción.11
En ocasiones, un multivitamínico estándar no es suficiente. Gasteyger y colaboradores, en su
estudio retrospectivo de dos años con 137 pacientes sometidos a bypass gástrico, valoraron el tipo,
la frecuencia y el desarrollo de deficiencias de micronutrimentos posteriores a la cirugía. Los suje-
tos recibieron un multivitamínico estandarizado, pero el 80% requirió vitamina B12 adicional, 60%
suplemento de hierro y calcio con vitamina D3, y 45%, ácido fólico.56 En un estudio realizado en
Cleveland, Estados Unidos, más de 37% de los pacientes sometidos a bypass gástrico o a banda
gástrica ajustable presentó deficiencia de vitamina B12 de 2 a 5 años después de la cirugía, a pesar
del multivitamínico.57 Las causas más frecuentes de la deficiencia de vitamina B12 son menor pro-
ducción de ácido clorhídrico y del factor intrínseco por atrofia de la mucosa gástrica y fármacos
para inflamación intestinal, reflujo gastroesofágico y úlceras (inhibidores de bomba de protones).11
En relación con el calcio, los complementos de este nutrimento más recomendados para la
población normal son a base de carbonato de calcio, pero en un estudio transversal con doble ciego,
en Estados Unidos, se compararon dos suplementos, citrato de calcio y carbonato de calcio, en 19
pacientes con cirugía de bypass gástrico de más de un año; el citrato de calcio presentó mayor

biodisponibilidad que el carbonato de calcio.58 Las deficiencias de calcio y vitamina D se relacionan

con déficit en la ingestión por elevada restricción o por intolerancia a alimentos lácteos, baja expo-
sición solar (vitamina D), menor producción de ácido clorhídrico (calcio) y obesidad per se (la
vitamina D es retenida por el tejido adiposo).
Por todo lo anterior, la ASMBS recomienda la suplementación de rutina que se resume en el
cuadro 12-4, con la salvedad de que es preventiva, y no se pretende tratar deficiencias bioquímicas.12
Cuadro 12-4 Suplementación de rutina posterior a la cirugía bariátrica

Suplemento Dosis
Multivitamínico 1-2 diario
(incluye vitamina B1)
Citrato de calcio con vitamina D 1 200-2 000 mg/d + 400-800 U/d
Ácido fólico 400 µg/d en multivitamínico
Hierro elemental con vitamina C a
40-65 mg/d
Vitamina B12 ≥ 350 µg/d oral (sublingual)
o 1 000 µg/mo intramuscular
o 3 000 µg cada 6 meses intramuscular
o 500 µg/semana, intranasal
a
Para mujeres en edad fértil (menstruación).
Tomado de: The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines
for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric
surgery patient. Surg Obes Related Dis, 2008;4:S109-S184.
Antropometría
Los resultados de la pérdida de peso merced a la cirugía bariátrica suelen reportarse como porcen-
taje de exceso de peso perdido (%EPP). A partir de 2007, la Federación Internacional de Cirugía
para la Obesidad (IFSO, por sus siglas en inglés) recomendó usar el porcentaje de exceso de IMC
perdido (%EIMC).59 Las fórmulas para calcular los porcentajes son las siguientes:
peso preoperatorio × 100

%EPP =
peso preoperatorio – peso ideal
IMC preoperatorio – IMC actual × 100

%EIMC =
IMC preoperatorio – 25
Deitel y colaboradores explican que el peso ideal para un paciente sometido a cirugía bariátrica
es aquel que permite llegar a IMC = 25 kg/m2, y aunque un IMC = 25 kg/m2 se clasifique como
sobrepeso, se utiliza dicha cifra en vez de IMC = 24.9 kg/m2 porque al redondearlo se facilita el
cálculo. No se usan las tablas de referencia de peso teórico, como las de Metropolitan Life Insurance
Company, porque actualmente se considera que con un IMC < 25 kg/m2 disminuye el riesgo de
enfermedades relacionadas con la obesidad.59
El exceso de peso es la diferencia entre el peso previo a la cirugía y el peso ideal.59 Se dice que
la cirugía bariátrica ha sido exitosa a largo plazo cuando la pérdida de peso es igual o mayor al 50%

del exceso de peso perdido. La pérdida de peso máxima suele alcanzarse al año; después empieza a
recuperarse parcialmente, tal y como se muestra en un estudio que se llevó a cabo en Suecia, en
cuyo caso se llegó al máximo de peso perdido 1 a 2 años después de la cirugía.7 Se recomienda que
dicha recuperación del peso sea inferior a 80% de la pérdida total.11 El promedio de
%EPP para banda gástrica es de 40.7 a 54.2%; para bypass gástrico, 61.5 a 74.8%, y para deriva-
ción biliopancreática, 66.3 a 73.9%, según resulta en el metaanálisis de Buchwald y colaboradores,
de 2004, con 136 pacientes sometidos a cirugía bariatrica.9 Para manga gástrica, los resultados de
%EPP se limitan a 5 años, y fluctúan entre 33 y 85%, según una revisión de 36 artículos.22
Es importante comentar con el paciente los resultados de pérdida de peso de cada procedimiento,
pues en algunos casos las expectativas son poco realistas, y esto interfiere con el apego al tratamiento
nutricio y de actividad física, causa desilusión y predispone a trastornos de la conducta alimentaria,
si bien aún no se cuenta con estudios concluyentes de la influencia de las expectativas sobre la
pérdida de peso después de la cirugía bariátrica.60
Las otras mediciones de monitoreo de la composición corporal ya han sido descritas en capí-
tulos anteriores.
Para concluir, la cirugía bariátrica constituye una alternativa para pacientes con obesidad mór-
bida; sin embargo, se requiere control de por vida, igual que en el paciente obeso no sometido a
cirugía como opción de tratamiento. La obesidad representa una patología sólo controlable, no es
curable, y el manejo basado en los cambios del estilo de vida constituye la piedra angular del con-
trol. El manejo de la dieta del paciente en etapas posteriores deberá apegarse a los lineamientos
presentados antes.
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Adaptación del manejo nutricio Capítulo 13
en la mujer embarazada con
sobrepeso y obesidad
Durante los últimos años, en México y en muchos otros países la prevalencia de la obesidad ha
aumentado de manera importante, y entre 1988 y 2006 se duplicó1 en las mujeres mexicanas en
edad reproductiva, de tal forma que aumentó el número de las que inician un embarazo con esta
patología.
La obesidad en el embarazo aumenta el riesgo de hipertensión y diabetes gestacional y de
preeclampsia en la madre, además de que se asocia con una mayor frecuencia de intervención
cesárea y de las complicaciones relacionadas con los padecimientos anteriores. En el recién nacido,
la obesidad de la madre aumenta el riesgo de malformaciones congénitas, defectos del tubo neural,
muerte neonatal temprana, macrosomía (peso al nacer > 4 000 g), gran tamaño para la edad ges-
tacional (peso/edad > 90 percentil) y mayores reservas de grasa corporal.2,3
Durante el embarazo, el metabolismo experimenta adaptaciones importantes, al principio se
presenta un estado de adipogénesis, en tanto que, al final, aumenta la actividad lipolítica. Mientras
está en proceso se incrementa la resistencia a la insulina, disminuye la utilización de glucosa por
los tejidos de la madre y aumenta el flujo hacia el feto. La adiposidad materna afecta el desarrollo
desde la etapa embrionaria y hasta etapas posteriores. Las señales del ambiente materno de una
mujer con obesidad que influyen en el desarrollo fetal incluyen ajustes en la transferencia placen-
taria de nutrimentos (glucosa, ácidos grasos y aminoácidos), hormonas (insulina, leptina y adipo-
nectina) y posiblemente algunos marcadores de inflamación. Cuando estos parámetros metabólicos
alcanzan niveles anómalos se presentan diversos problemas perinatales (p. ej., diabetes gestacional,
preeclampsia). En las etapas tardías del embarazo, aumentan las demandas del feto que dan lugar
a ajustes metabólicos en la madre que incluyen un estado de resistencia a la insulina. Al aumen-
tar las reservas de grasa corporal, este ajuste metabólico se modifica y exacerba los cambios obser-
vados normalmente durante el embarazo.2 Un estado de hiperglucemia e hiperinsulinemia resulta
en una exposición excesiva del feto con el consiguiente aumento de tamaño, de adiposidad y de
las alteraciones metabólicas que se traducen en mayor riesgo de enfermedades como diabetes e
hipertensión.4
188

Capítulo 13. Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada con sobrepeso y obesidad 189
Tomando en cuenta los efectos de la nutrición de la madre en la programación metabólica del

feto a corto y largo plazos,5,6 para prevenir complicaciones y promover un embarazo saludable se
deben establecer estrategias de modificación de su estilo de vida antes y durante el embarazo.
Previo al embarazo se deben evaluar diversos aspectos, como las comorbilidades relacionadas
con la obesidad, además de valorar la tolerancia a la glucosa y de vigilar la presión arterial. Se
recomienda iniciar el embarazo con un peso saludable, para lo cual suele recomendarse un plan de
alimentación, generalmente hipoenergético, además de iniciar la suplementación con ácido fólico,
corregir deficiencias nutricias e instaurar un programa de actividad física con metas realistas.7,8
Es importante que durante el embarazo se establezca un proceso de cuidado nutricio que incluya
valoración, diagnóstico, plan de atención y de vigilancia del estado de nutrición de la mujer.9 A
continuación se presentan las principales recomendaciones para la atención nutricia de mujeres
embarazadas con sobrepeso u obesidad.
Evaluación nutricia
Para establecer el diagnóstico nutricio y el plan de atención individual respectivo, es necesario
valorar el estado de nutrición mediante indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos, die-
téticos y del estilo de vida. En el cuadro 13-1 se presentan las mediciones e indicadores cuya
valoración es prioritaria en la mujer embarazada con sobrepeso u obesidad.
Cuadro 13-1 Evaluación nutricia de mujeres embarazadas con sobrepeso u obesidad

Mediciones e indicadores
Antropomé- MEDICIONES
tricos y de Peso actual
composición Peso pregestacional (documentado o reportado por la mujer)
corporal Estatura
Grasa corporal (si es posible estimar; bioimpedancia)
INDICADORES
IMC pregestacional
Aumento de peso total
% peso esperado/edad gestacional (2o y 3er trimestres) =
Peso actual/Peso esperado × 100
Donde:
< 80%: aumento de peso insuficiente
80 a 120%: aumento de peso adecuado
> 120%: aumento de peso excesivo
% de exceso de grasa corporal
(Véase el cuadro 13-2)
Bioquímicos MEDICIONES
Biometría hemática (hemoglobina, hematocrito)
Glucosa
Insulina
Ácido úrico
Creatinina
Proteína en orina (tira reactiva)
Tamiz de glucosa (semana 14); en caso de alteraciones, curva de tolerancia oral a la
glucosa (CTOG) para descartar diabetes gestacional
(Véase el cuadro 13-3)
(Continúa)

(Continuación)
Mediciones e indicadores
Clínicos Información sobre:
Síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, acidez, etcétera.)
Edema
Antecedentes ginecoobstétricos (diabetes gestacional, preeclampsia, abortos, número de
embarazos, número de hijos, peso de los hijos)
Antecedentes familiares de obesidad y comorbilidades (hipertensión, resistencia a la
insulina, dislipidemia, apnea, osteoartritis, depresión, etcétera.)
Estado de salud actual (enfermedades diagnosticadas, comorbilidades relacionadas con
la obesidad)
Cifras de presión arterial
Medicamentos (nombre, dosis)
Suplementos o complementos (tipo, dosis)
Alergias o intolerancias alimentarias
Antecedentes de peso (aumento rápido o gradual, cambios recientes, duración de
obesidad)
Motivación para iniciar o continuar un tratamiento nutricio
Valoración de la etapa de cambio en que se encuentra la paciente (cuadros 13-4 y 13-5)
ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO
Patrón de actividad física o ejercicio (tipo, frecuencia, duración)
Valoración de cambios recientes en patrón de actividad física
OTROS
Consumo de tabaco, drogas
Consumo de alcohol
Dietéticos CUANTIFICACIÓN DEL CONSUMO
Consumo de energía, macronutrimentos [hidratos de carbono (HCO), grasas, proteínas],
tipos de grasas (saturadas, monoinsaturadas, poliinsaturadas, trans), tipos de HCO
(fibra, azúcares añadidos), micronutrimentos (ácido fólico, hierro, calcio)
Instrumentos: recordatorio de 24 h de pasos múltiples o registro de alimentos (2 o 3 días)
o dieta habitual cuantitativa
RASGOS CUALITATIVOS DE LA DIETA
Consumo habitual de alimentos clave: lácteos descremados, frutas y verduras, refrescos y
bebidas azucaradas, comida rápida, azúcares añadidas, harinas refinadas
Instrumentos: dieta habitual cualitativa o frecuencia de consumo cualitativa
Antecedentes alimentarios: horario de comidas, número de comidas al día, colaciones,
comidas en casa/fuera, comidas en restaurantes, alimentos preferidos, alimentos que
no consume, preparación de alimentos, dietas anteriores, éxito en intentos de bajar de
peso, creencias sobre dietas exitosas, compulsión
Conductas alimentarias inapropiadas (p. ej., pica, compulsión, consumo nocturno,
aversiones)
Uno de los indicadores más útiles para evaluar el bienestar materno-fetal es el aumento de peso,
si bien no hay criterios universales de valoración y persiste la controversia sobre el que podría
considerarse como adecuado para el embarazo.10,11 Suele decirse que el aumento insuficiente de
peso se asocia con bajo peso al nacer y recién nacidos más pequeños para la edad gestacional, y el
excesivo, con recién nacidos grandes para la edad gestacional y macrosomía.12
El hecho es que en México no hay consenso en cuanto al aumento de peso en las mujeres
embarazadas obesas. La Norma Oficial Mexicana13 indica cumplir con los lineamientos del Instituto
de Medicina (IOM) de Estados Unidos.14 Estos lineamientos se actualizaron recientemente y esta-
blecen un rango de aumento de peso total y semanal (a partir del segundo y tercer trimestres del
embarazo) acorde con el índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo, de tal forma que
el aumento de peso recomendable en caso de obesidad pregestacional difiere del de mujeres de peso
normal (cuadros 13-2 a 13-5).

Cuadro 13-2 Lineamientos de aumento de peso durante el embarazo con o sin obesidad previa al embarazo*
IMC pregestacional Ganancia total (kg) Ganancia semanal
(2o. y 3er. trimestres)
Peso bajo 12.5 a 18.0 0.51
(IMC < 18.5) (0.44 a 0.58)
Peso normal 11.5 a 16.0 0.42
(IMC = 18.5 a 24.9) (0.35 a 0.50)
Sobrepeso 7.0 a 11.5 0.28
(IMC 25 a 29.9) (0.23 a 0.33)
Obesidad 5.0 a 9.0 0.22
(IMC > 30) (0.17 a 0.27)
*Los cálculos suponen un aumento de entre 0.5 y 2.0 kg en el primer trimestre.
Cuadro 13-3 Valores de laboratorio en mujeres embarazadas18

Medición Valor de referencia
Sangre
Glucosa en ayuno < 95 mg/100 ml*
Glucosa 1 h posprandial < 120 mg/100 ml*
Tamiz glucosa (al cabo de 1 h de carga oral de 50 g de glucosa) < 140 mg/100 ml
Insulina 5 a 25 μU/ml**
Ácido úrico 2.6 a 6.0 mg/100 ml
Creatinina 0.6 a 1.2 mg/100 ml
Hemoglobina 10 a 14 g/100 ml
Hematocrito 29.5 a 41.2%
Orina
Glucosa Ausente
Proteínas Ausentes
*Recomendaciones para mujeres con diabetes gestacional.
**Concentraciones normales en mujeres no embarazadas. Los valores pueden duplicarse por el embarazo y aumentar por la obesidad.
Cuadro 13-4 Valoración de las etapas de cambios en el estilo de vida de acuerdo con el modelo transteorético
Etapa Conducta Meta
Precontemplación No considera un cambio. Empezar a pensar en el cambio.
Contemplación Considera el cambio. Prepararse para cambiar.
Preparación Se prepara para el cambio (p. ej., lee sobre Empezar a actuar.
diferentes tratamientos dietéticos, pregunta sobre
gimnasios, etcétera.)
Acción Establece el cambio. Mantener el cambio.
(Continúa)

(Continuación)
Etapa Conducta Meta

Mantenimiento Lucha por mantener los avances logrados. Mantener el cambio.
Recaída Regresa a alguna de las etapas anteriores. Retomar el cambio anteriormen-
te logrado.
Identificación Incorpora el cambio como parte de su rutina y la Mantener el cambio.
visión de sí misma. El nuevo comportamiento es
automático. Es poca la tentación de recaer.
Adaptado de: Spahn JM, Reeves RS, Keim KS, Laquatra I, Kellogg M, Jortberg B, Clark NA. State of the Evidence Regarding Behavior
Change Theories and Strategies in Nutrition Counseling to Facilitate Health and Food Behavior Change. J Am Diet Assoc, 2010;110:879-
891; y Rollnick S, Mason P, Butler C. Health behavior change: a guide for practitioners. Nueva York: Churchill Livingstone, 1999.
Cuadro 13-5 Valoración breve de barreras y motivadores para iniciar un tratamiento para perder peso21
1. ¿Por qué empezar ahora? (motivación)
2. ¿Qué cambios se tienen que hacer? (costo)
3. ¿Qué cambiaría en caso de bajar de peso? (beneficio)
4. ¿Qué piensan los demás sobre su peso corporal? (apoyo social)
5. ¿Qué más está sucediendo en su vida en este momento? (estrés)
Algunos autores comentan que con estas recomendaciones no mejora el estado perinatal, sino
que puede aumentar el riesgo de consecuencias negativas tanto para la madre como para el feto.15
En otros estudios se ha encontrado que en el embarazo, el aumento de peso según los rangos
recomendados por el IOM se asocia con mejores resultados tanto maternos como fetales, pero
que la mayoría de las mujeres está fuera de los límites recomendados.16 En un estudio reciente se
informó que en caso de obesidad pregestacional de grado III, la pérdida de peso durante el emba-
razo implicó menores índices de preeclampsia, cesáreas y recién nacidos grandes para la edad
gestacional, pero mayor frecuencia de pequeños para la edad gestacional.10
Por otro lado, es bien sabido que un ambiente intrauterino desfavorable suele programar meta-
bólicamente al feto y aumentar su riesgo de hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovascu-
lares en etapas posteriores de la vida.17 La obesidad en sí se asocia con un perfil metabólico
desfavorable (hipertensión, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, trastornos en el perfil de
lípidos). Lo ideal sería que durante el embarazo, el perfil metabólico de las mujeres obesas fuera
óptimo, de modo de evitar estados de hiperinsulinemia e hiperglucemia, los cuales se relacionan
con adiposidad excesiva en el recién nacido y un mayor riesgo de resistencia a la insulina y diabe-
tes en la edad adulta.4
En caso de embarazo gemelar, la recomendación del aumento de peso es de entre 17 y 25 kg
en mujeres de peso normal previo al embarazo, de 14 a 23 y de 11 a 19 kg en caso de sobrepeso y
obesidad, respectivamente.14
Requerimientos
Energía
El embarazo es una de las etapas más demandantes de la vida, con cambios fisiológicos y adapta-
ciones del metabolismo dirigidos a una mejor utilización de los nutrimentos por la madre y el feto,
de modo que aumentan los requerimientos de energía y proteínas.

Los requerimientos de energía estimados para la mujer embarazada equivalen a los de una mujer
no embarazada más el costo específico derivado del embarazo (+340 kcal/día en el segundo trimes-
tre, +452 kcal/día en el tercero).22
Para estimar los requerimientos de energía previos al embarazo suelen utilizarse fórmulas como
las Harris-Benedict23 o de FAO/OMS,24 siempre y cuando se recurra al peso previo a la gestación
más el costoenergético del embarazo del segundo y tercer trimestres. En algunos estudios con muje-
res adultas no embarazadas se ha sugerido que la fórmula válida para estimar las necesidades de
energía en caso de obesidad es la propuesta por Mifflin y colaboradores.25
De acuerdo con ciertos lineamientos clínicos para el tratamiento de la obesidad y la diabetes
gestacional,26 se pueden utilizar fórmulas de urgencia para calcular los requerimientos de energía
durante el embarazo aplicando los siguientes criterios:
• Peso pregestacional normal: 30 kcal/kg peso actual.
• Sobrepeso pregestacional: 24 kcal/kg peso actual.
• Obesidad pregestacional: 12 kcal/kg peso actual.
Nutrimentos
Se estima que el costo proteico del embarazo es de 10 g/día en el segundo y tercer trimestres, por
lo que se sugiere calcular las necesidades de proteínas de una mujer no embarazada (0.8 g/kg peso
pregestacional) y sumar los 10 g/día correspondientes a los últimos dos trimestres.27
La ingestión diaria recomendada (IDR) de HCO para una mujer embarazada es de 175 g/día
respecto de 130 g/día para la mujer adulta no embarazada.22
Diagnóstico nutricio
El objetivo de la información obtenida en la evaluación nutricia es establecer el diagnóstico res-
pectivo detectando los problemas nutricios (P), su etiología (E) y la base de los mismos con datos
que den fe de su existencia (S). El formato PES, propuesto por la Academia de Nutrición y Die-
tética (antes Asociación Americana de Dietética),28 permite priorizar los problemas detectados para
individualizar el plan de tratamiento. Dependiendo de la importancia de los problemas se puede
establecer uno o más diagnósticos nutricios.
En las mujeres embarazadas obesas, algunos de los más frecuentes suelen ser:
• Aumento de peso insuficiente o excesivo.
• Consumo de alimentos insuficiente o excesivo.
• Consumo de energía y de macro o micronutrimentos insuficiente o excesivo.
• Anemia por deficiencia de hierro.
• Descontrol glucémico o hiperinsulinemia.
• Selección inadecuada de alimentos.
• Falta de conocimientos sobre nutrición y embarazo.
• Inactividad física.
• Apego inadecuado a las recomendaciones dietéticas.
Ejemplos de diagnósticos nutricios (PES) en mujeres embarazadas, con obesidad:

• Consumo excesivo de HCO (60%) por abuso en la ingestión de cereales, azúcares y refrescos
que se refleja en glucemia elevada (glucosa en ayunas = 100 mg/100 ml).
• Apego deficiente a las recomendaciones de alimentación (150% de recomendación de ener-
gía) por falta de motivación e interés reflejados en el aumento excesivo de peso para la edad
gestacional (133 por ciento).
• Hiperglucemia por obesidad y consumo excesivo de energía (200% req E) e HCO (65% del
VET) evidenciado por glucosa en ayunas = 115 mg/100 ml.
• Consumo excesivo de grasas e HCO por ingestión de un litro de refresco al día y alimentos
fritos y capeados (4 a 5 veces/semana) reflejado en obesidad pregestacional (IMC = 35) y
aumento excesivo de peso (140 por ciento).
Plan de atención nutricia

Los objetivos del tratamiento nutricio de la mujer embarazada con sobrepeso u obesidad incluyen:
• Promover un consumo de energía suficiente para garantizar un aumento adecuado de peso.
• Promover un consumo adecuado de los nutrimentos necesarios para la salud materno-fetal.
• Lograr un perfil metabólico adecuado (glucosa, insulina, presión arterial).
• Disminuir las molestias del embarazo (náusea, vómito, estreñimiento).
Plan de alimentación
Hay muy pocos estudios en que se haya valorado una estrategia alimentaria para la mujer emba-
razada con obesidad.
Recientemente se han llevado a cabo estudios tendientes a restringir el aumento de peso de
mujeres obesas y se han obtenido buenos resultados en cuanto al peso al nacer del producto10 y los
parámetros bioquímicos del metabolismo de la glucosa (disminución significativa de insulina y
glucosa en sangre).29
Se ha llegado a un consenso respecto de evitar la pérdida de peso en el embarazo, aunque en
caso de obesidad mórbida (IMC ≥ 40), la pérdida moderada parece ser benéfica, siempre y cuando
la mujer esté bajo vigilancia médica y de un experto en nutrición.30
Hace varios años se observó que con una restricción energética moderada (33%), era posible
prevenir la macrosomía en el recién nacido sin que se presentara cetonuria cuando la madre pre-
sentaba obesidad y diabetes gestacional, de ahí que se recomiende una restricción energética
moderada, que suele ser de 24 kcal/kg del peso actual, equivalente a un aproximado de 1 600 a
1 800 kcal/día.31 Ni siquiera para mujeres obesas y con diabetes gestacional se recomiendan planes
de alimentación de menos de 1 600 kcal/día.32
Hidratos de carbono (HCO)

Aun cuando no hay consenso respecto de recomendaciones específicas para el diseño del plan
de alimentación para mujeres embarazadas obesas, hay ciertas estrategias que podrían resultar de
utilidad. Considerando que uno de los objetivos del tratamiento nutricio es mantener el mejor
perfil metabólico posible, evitando estados de hiperinsulinemia e hiperglucemia, se podrían retomar
algunos aspectos valorados del tratamiento nutricio recomendables para pacientes con diabetes

gestacional, los cuales incluyen, además de restricción moderada de energía, restringir HCO,
fomentar el consumo de HCO saludables (más fibra, de alimentos de bajo índice glucémico) y de
grasas saludables (minimizar las saturadas y trans), así como la distribución equitativa de la energía
y los HCO a lo largo del día.28,33 Es importante vigilar el aumento de peso y el crecimiento fetal
(valoraciones médicas) para hacer las modificaciones pertinentes en cuanto a las recomendaciones
de energía y evitar que la restricción moderada de ésta incida negativamente.
Los HCO constituyen el nutrimento energético que más influye en la glucosa sanguínea y, por
tanto, en la respuesta de la insulina. En caso de diabetes gestacional, la glucosa posprandial es la
que mayor relación tiene con fetopatías diabéticas (macrosomía, hiperinsulinemia).34 Tomando en
cuenta que en caso de obesidad en el embarazo se pretende evitar estados de hiperglucemia e
hiperinsulinemia, también podría recomendarse restringir moderadamente el consumo de HCO
y distribuirlos equitativamente a lo largo del día para evitar exceso en una comida y deficiencia en
otra, fenómenos que podrían predisponer a picos de glucosa o insulina en la sangre. Se recomienda
utilizar como estrategia el conteo de HCO,35 en el cual, una ración equivale a 15 g de hidratos de
carbono; este sistema permite planificar con mayor facilidad el plan de alimentación y ofrece fle-
xibilidad en cuanto al intercambio de alimentos con la misma cantidad de ellos.
De acuerdo con el conteo de HCO, y utilizando el Sistema mexicano de equivalentes,36 una
ración de HCO equivale a una de cereales y tubérculos, de leguminosas, de leche o yogurt, de
frutas o de azúcares añadidos. Las verduras, que aportan 5 g por ración, no suelen cuantificarse,
excepto si el consumo llega a 15 g de HCO.
Por ejemplo, si la recomendación es de 200 g de HCO al día, puede consumir 13 raciones,
que distribuidas de manera equitativa en las comidas principales y las colaciones, podrían quedar
como se muestra en el cuadro 13-6.
Cuadro 13-6 Ejemplo de distribución diaria del consumo de HCO

Tiempo de comida Raciones de HCO Ejemplo de alimentos
Desayuno 2 a 3 (15 a 45 g) 1 taza de leche descremada (1 HCO)
/ de taza de cereal con fibra (1 HCO)
1 3
½ plátano (1 HCO)
3 raciones
Colación 2 (30 g) 1 manzana (1 HCO)
1 yogurt descremado (1 HCO)
2 raciones
Comida 3 a 4 (45 a 60 g) ½ taza de arroz (2 HCO)
120 g de pescado a la plancha (0 HCO)
1 tortilla de maíz (1 HCO)
½ taza de frijoles de la olla (1 HCO)
Verduras
4 raciones
Colación 1 a 2 (15 a 30 g) 1 naranja (1 HCO)
1 ración
Cena 3 a 4 (45 a 60 g) 1 taza de papaya (1 HCO)
2 rebanadas pan de granos (2 HCO)
60 g de queso fresco (0 HCO)
Verduras
3 raciones
Total de raciones de HCO: 13

Además del conteo de los hidratos de carbono, también deben recomendarse fuentes saludables
de los mismos, que implican dos mensajes clave: aumentar el consumo de fibra y fomentar la
ingestión de alimentos de bajo índice glucémico.
Hasta hace unos años, para establecer su efecto en la salud se utilizaba la clasificación bioquímica
de los HCO y generalmente se recomendaba aumentar los complejos (almidones y polisacáridos)
y disminuir los simples (mono y disacáridos). Sin embargo, ya se ha documentado que lo más
importante es la respuesta glucémica que provocan, independientemente de su configuración
bioquímica. Por ejemplo, tanto las leguminosas como los almidones son HCO complejos, pero el
índice glucémico de las primeras es bajo, en tanto que el de estos últimos es muy elevado.
El índice glucémico es el área bajo la curva de la elevación de la glucosa sanguínea después de
consumir 50 g de HCO en forma de alimentos, a diferencia del área bajo la curva de la elevación
de la glucosa que provoca el consumo de 50 g de glucosa o pan blanco. Se considera que el índi-
ce glucémico de un alimento es alto cuando es > 70; el moderado fluctúa entre 55 y 70 y el bajo
índice es < 55. Actualmente se conoce ya el índice glucémico de muchos alimentos.37 En general,
almidones, harinas refinadas, panes y cereales presentan un índice glucémico muy elevado, y las
leguminosas, leche y yogurt son buenas opciones para reducirlo en la dieta. Algunas frutas son de
elevado índice glucémico (p. ej., sandía, piña, mango, plátano, papaya) y otras no (p. ej., manzana,
uvas, tuna, pera). En el cuadro 13-7 se presenta una clasificación muy general de alimentos de índice
glucémico bajo y elevado que permite que las pacientes seleccionen adecuadamente sus alimentos.
Cuadro 13-7 Clasificación de algunos alimentos de acuerdo con su índice glucémico

Índice glucémico bajo Índice glucémico alto
Cereales y tubérculos Avena integral (no instantánea) Arroz
Cereal de salvado de trigo Avena instantánea
Palomitas de maíz (naturales) Camote
Pan negro no refinado Cereales de desayuno
Pan de granos no refinado Harinas refinadas
Pasta Papa
Salvado de trigo Pan blanco
Frutas Ciruela Dátil
Durazno Mango
Fresa Melón
Naranja Papaya
Mandarina Piña
Manzana Plátano
Pera Sandía
Toronja Jugos de frutas naturales
Uva
Verduras Todas las no incluidas en la Betabel
siguiente columna (enteras) Chícharo
Zanahoria
Jugo de zanahoria
Productos animales Leche Ninguno
Yogurt
Leguminosas Alubia Ninguna
Frijol
Garbanzo
Haba
Lenteja

Los azúcares concentrados (sacarosa, miel, mermelada, jalea, chocolate en polvo, cajeta, etc.)
no necesariamente tienen un elevado índice glucémico, pues el de la sacarosa es incluso menor que
el de los almidones. Sin embargo, por su baja densidad nutrimental y alta densidad energética,
deben limitarse en el plan de alimentación de mujeres embarazadas obesas.
Aún no hay evidencias suficientes para avalar la recomendación de reducir el índice glucémico
de la dieta de mujeres embarazadas, aunque en algunos estudios pequeños se ha observado que
a mayor índice glucémico, mayores las concentraciones de hemoglobina glucosilada y glucosa
plasmática; también se ha asociado con mayor peso al nacer.38
En cuanto a un mayor consumo de fibra, debe ser de entre 25 y 30 al día, lo cual se logra
aumentando el consumo de cereales de granos enteros, leguminosas, frutas y verduras, así como la
ingestión de agua.
Grasas
Se ha observado que el consumo elevado de grasas saturadas durante el embarazo se asocia con
anomalías del metabolismo de la glucosa y mayor riesgo de diabetes gestacional.29,39 Por otra parte,
las grasas poliinsaturadas parecen ejercer un efecto protector contra la resistencia a la insulina en
el embarazo.40
En el plan de alimentación de la mujer embarazada con obesidad, la recomendación, igual que
en otros grupos de individuos, es mantener el consumo de grasas totales dentro de los límites
recomendados para el adulto (hasta 30 o 35% del valor energético total), además de que se deben
limitar las grasas saturadas y trans (< 7%) y aumentar las monoinsaturadas y las poliinsaturadas,
además de incluir especialmente buenas fuentes de ácidos grasos omega-3 y omega-6. Para la
embarazada en general se recomienda un consumo de entre 0.2 y 1.0 g/día de ácido docosahexae-
noico (DHA) o el equivalente de 2.7 g/día de ácidos grasos poliinsaturados omega-3.41 En México,
la recomendación al respecto es de 1 a 2% de ácidos grasos omega-3 y de 5 a 8% de omega-6.27
Se debe brindar información práctica sobre cómo reducir el contenido de grasas poco saludables
y aumentar las saludables (cuadro 13-8).
Cuadro 13-8 Opciones para disminuir el contenido de grasas y azúcares de la dieta

Leche entera Leche descremada
Crema Yogurt, queso cottage, jocoque o leche descremada
Salsa blanca, salsas cremosas Salsa verde, salsa de jitomate, salsas de verduras o de chiles
Mantequilla Aceite vegetal (de preferencia canola u oliva), aguacate, crema de
cacahuate (sin azúcar)
Quesos amarillos: manchego, Quesos blancos: panela, fresco, Oaxaca, mozzarella (fresco), requesón
americano, Chihuahua
Aderezos cremosos Vinagreta casera, aceite y vinagre o aderezos con base de aceite
Galletas, pan dulce, pastelillos Galletas integrales (salvado, avena), de animalitos, Marías, barritas
industrializados integrales, pan integral o de granos
Frijoles refritos Frijoles de la olla (machacados)
Puré de papa Papas cocidas (con cáscara), papas machacadas (con aceite), puré de
espinaca (sin crema)
(Continúa)

(Continuación)
Frituras, chicharrones, papas fritas Palomitas de maíz (naturales), totopos horneados, pan pita (hornea-
do), pretzels
Huevo entero Sólo las claras
Jamón y salchicha de cerdo Pechuga y salchicha de pavo
Frito, capeado, empanizado Salsas de verduras, caldillo de jitomate, salsas de chile (pasilla, guaji-
llo), hervido, asado, al vapor, estofado, cocinado con poco aceite
Crema de verduras Sopa de verduras (con caldo de res o pollo desgrasado)
Flan, pastel, pay, postres Gelatina de dieta, frutas, fruta deshidratada, galletas integrales,
barritas integrales
Refrescos o bebidas azucaradas Agua natural, jugo de fruta natural (diluido), agua de limón o jamaica
(con edulcorante)
Tortilla de harina Tortilla de maíz
Plan de alimentación
De acuerdo con lo descrito anteriormente, en el cuadro 13-9 se sugieren algunos lineamientos para
diseñar el plan de alimentación de las mujeres embarazadas obesas.
Cuadro 13-9 Lineamientos nutricios para el plan de alimentación de mujeres embarazadas obesas
Recomendaciones
Energía* 35 a 40 kcal/kg de peso actual: < 80% peso/edad gestacional o IMC preg < 18.5
30 kcal/kg de peso actual: 80 a 120% peso/edad gestacional o IMC preg 18.5 a 24.9
24 kcal/kg de peso actual: 120 a 150% peso/edad gestacional o IMC preg 25 a 29.9
12 kcal/kg de peso actual: > 150% peso/edad gestacional o IMC ≥ 30
Nunca menos de 1 600 kcal
Hidratos de 40 a 50% del VET
carbono No menos de 175 g/día
Promover bajo IG
Colaciones 15 a 30 g
Fibra 25 a 30 g
Aumentar su consumo
Edulcorantes Están permitidos los aprobados por la FDA (no sacarina)
artificiales
Con moderación
Proteínas 20 a 25%; 0.8 g/kg de peso pregestacional + 10 g/día
Grasa ≤ 35% del VET (< 7% grasas saturadas y trans)
Promover el consumo de omega-3 (1 a 2%) y omega-6 (5 a 8%)
*Se debe valorar el aumento de peso, crecimiento fetal y perfil metabólico para decidir sobre la idoneidad de las recomendaciones para
cada mujer. Estos lineamientos son una guía inicial.
Adaptado de: Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de ingestión de nutrimentos para la población mexicana.
Bases fisiológicas. Tomo 2. Energía, proteínas, lípidos, hidratos de carbono y fibra. México, DF: Instituto Danone, Editorial Médica
Panamericana, 2009; y American Dietetic Association. Medical Nutrition Therapy: Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes.
Chicago, IL: American Dietetic Association, 2001.

Micronutrimentos
Como ya se mencionó, los requerimientos de muchos micronutrimentos aumentan durante el
embarazo (hierro, ácido fólico, calcio, entre otros) y se debe promover el consumo adecuado de
los mismos en las embarazadas obesas. La ingestión diaria recomendada (IDR) de algunas vitami-
nas y minerales para mujeres embarazadas mexicanas se presentan en el cuadro 13-10.
Cuadro 13-10 Ingestión diaria recomendada (IDR) de vitaminas y minerales para mujeres embarazadas
mexicanas.
Nutrimento IDR
Calcio 1 000 mg/día
Magnesio 285 mg/día
Hierro 28 mg/día
Ácido fólico 750 μg EFD1/día
Vitamina C 138 mg/día
Vitamina A 640 μg/ER2/día
1
Equivalente de folato dietético.
2
Equivalente de retinol.
La suplementación de hierro (27 a 30 mg/día o 120 g semanales) y ácido fólico (400 a 600 μg/
día) es la única recomendación de suplementación consensuada para todas las mujeres embaraza-
das, y se ha relacionado con la prevención de la anemia por deficiencia de hierro y de defectos
congénitos del nacimiento, específicamente del cierre del tubo neural, respectivamente. La suple-
mentación de otros micronutrimentos parece tener efectos positivos sólo en mujeres embarazadas
con deficiencias o consumo insuficiente de alguno de ellos. En una revisión sistemática reciente
se concluyó que la suplementación de calcio (como mínimo, 1 000 mg) reduce en 50% el riesgo
de preeclampsia en mujeres de alto riesgo al respecto y en mujeres de comunidades en las que el
consumo es bajo; también se observó una reducción en el riesgo de parto pretérmino.42 Por otra
parte, la suplementación de zinc se ha asociado con una reducción aproximada de 14% en partos
pretérmino, aunque el efecto se vio en mujeres de bajos ingresos, lo cual podría implicar que se
relaciona con estados nutricios subóptimos.43 Debido al mayor riesgo de defectos congénitos en
productos de mujeres obesas, algunos expertos recomiendan suplementos de ácido fólico en dosis
mayores a las utilizadas normalmente (hasta 5 mg).
No obstante, persiste la controversia sobre los beneficios de la suplementación de múltiples
micronutrimentos en el crecimiento fetal y la anemia materna; en un metaanálisis reciente se observó
un mejor efecto en el peso al nacer que con placebo o con suplementos de hierro y ácido fólico.44
Hasta ahora, se debe valorar individualmente el consumo de alimentos con alto contenido de
estos micronutrimentos para determinar la necesidad de suplementación.
Otras recomendaciones
Hay otras recomendaciones para una alimentación correcta y un estilo de vida saludable para las
embarazadas obesas, entre otras:45

• Incluir un alimento de cada uno de los tres grupos de alimentos en cada comida (dieta
completa).
• Incluir diferentes alimentos en cada grupo (dieta variada).
• Realizar tres comidas principales al día (desayuno, comida y cena) y 2 a 3 colaciones (comi-
das ligeras entre las comidas principales) para disminuir el hambre y los síntomas gastroin-
testinales (reflujo, náusea) y favorecer el control glucémico.
• Fijar horarios para cada una de las comidas y colaciones; respetarlos todos los días de la
semana.
• Evitar ayunos prolongados (no más de 6 h entre una comida y otra).
• Ingerir diariamente: cereales integrales bajos en grasa, frutas y verduras (amarillas, verdes),
lácteos bajos en grasa y leguminosas.
• Consumir diariamente entre 8 y 10 vasos de líquidos al día.
• Disminuir el consumo de alimentos densamente energéticos (refrescos y bebidas azucaradas,
frituras, pastelillos industrializados, pan dulce, tamales, etcétera).
• Promover consumo de productos animales bajos en grasa: pavo o pollo sin piel, pescados,
quesos bajos en grasa (blancos); quitar la grasa visible de las carnes (piel, “cuerito”).
• Reducir el consumo de grasas añadidas: mantequilla, crema, salsas cremosas, mole, pipianes,
mayonesa, quesos grasosos, aderezos, etcétera.
• Promover la medición de porciones con taza medidora, réplicas, báscula de alimentos o
estimaciones con objetos comunes.
• Limitar el consumo de cafeína a < 300 mg/día:
60 mg/160 ml = café americano
40 mg/32 ml = café expreso
30 mg/160 ml = té negro
36 mg/380 ml = refresco de cola
• Manipular de manera higiénica los alimentos y utensilios de cocina.
• Evitar la leche o los productos lácteos sin pasteurizar, así como carne, pollo, pescado o huevo
crudos o parcialmente cocidos. Se recomienda consumir pescado dos veces por semana.
• El consumo de pescados como parte de la dieta es una práctica recomendable durante el
embarazo por su aportación de ácidos grasos omega-3, aunque algunos pescados y mariscos
deben consumirse con precaución, dado su contenido de mercurio, el cual se ha asociado
con anomalías del desarrollo del sistema nervioso central del producto; entre éstos están
cazón y pez espada, que deben excluirse de la dieta. Para los que presentan índices bajos de
mercurio, la recomendación es no consumir más de 360 g a la semana: camarón, atún enla-
tado light, salmón, merluza y bagre. El atún blanco (aleta amarilla y bonito) tiene mayor
cantidad de mercurio que los antes mencionados, de ahí que el consumo no debe ser de más
de 180 g a la semana.11
• Evitar tabaco, alcohol y drogas.
Actividad física y ejercicio

Todas las mujeres embarazadas debieran realizar un mínimo de 30 min de actividad física de
moderada intensidad todos, o casi todos, los días de la semana, excepto si hubiera contraindica-
ciones médicas al respecto, por ejemplo, en caso de:46

• Rotura prematura de membranas.

• Parto pretérmino.
• Trastornos hipertensivos del embarazo.
• Cuello uterino incompetente.
• Restricción del crecimiento fetal.
• Placenta previa (después de la semana 28).
• Sangrado persistente (segundo y tercer trimestres).
• Enfermedades descontroladas: diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea o alguna otra enfermedad
sistémica grave (cardiovascular, respiratoria).
Es recomendable que las mujeres que antes del embarazo no hacían ningún tipo de ejercicio
empiecen y avancen gradualmente (15 min, 3 veces/semana). Si bien hay muchas opciones de
ejercicio consideradas como seguras durante el embarazo, se debe preferir aquel que minimice el
riesgo de pérdida del equilibrio y trauma fetal, como caminatas, natación, yoga prenatal, bicicleta
fija, aeróbicos acuáticos, entre otros. Después de la semana 16 se debe evitar el ejercicio que impli-
que recostarse de espaldas porque esto impide el flujo sanguíneo; se utilizarán prendas de vestir y
zapatos cómodos. Siempre se inicia con 5 a 10 min de calentamiento y se termina con ejercicios
de enfriamiento y estiramiento.
Es recomendable que el ritmo cardiaco se mantenga entre 60 y 80% del máximo. En general,
la frecuencia cardiaca a la que se debe llegar es 140 latidos/min. Se debe mantener una hidratación
adecuada antes, durante y después del ejercicio.46
Se interrumpirá el ejercicio en caso de fuga de líquido amniótico, dolor en el pecho, sangrado
vaginal, falta de aire, dolor abdominal o contracciones uterinas.46
Estrategias conductuales
Se sabe que el tratamiento para la obesidad resulta más efectivo cuando incluye múltiples compo-
nentes (alimentación, actividad física y estrategias conductuales).45 La modificación del compor-
tamiento es esencial para lograr las metas de estilo de vida establecidas como parte del tratamiento.
Son muchas las estrategias basadas en varias teorías conductuales (social cognitiva, modelo
transteórico, cognitiva conductual) que se aplican en la consulta de nutrición con buenos resulta-
dos.
A continuación se presentan algunas, así como una breve descripción:45, 20, 21
1. Automonitoreo: registro del consumo de alimentos. Puede incluir raciones de HCO, lugar,
con quién se come, sensación de hambre y emociones en el momento de comer. También se
utiliza para monitorear la actividad física, así como algunas mediciones de salud (p, ej., peso,
glucosa capilar, presión arterial). Los registros se revisan con el paciente para verificar el logro
de los objetivos y ayudar en la resolución de problemas.
2. Definición de metas: se recomienda que sea el paciente, aunado al profesional de la salud, quien
fije las metas, las cuales deben ser realistas y factibles a corto plazo (p. ej., eliminar los refrescos;
subir escaleras 10 min/día, 2 veces/día); se puede empezar con una o dos.
3. Entrevista motivacional: estrategia centrada en el paciente, en cuyo caso el profesional de la
salud se “asocia” con aquél a través de la empatía, sin juzgarlo, para apoyarlo y escucharlo
activamente. Se ayuda al paciente a enfrentar las barreras para lograr el cambio de conducta a

través de preguntas abiertas y afirmaciones, reflexionando. Es muy recomendable para lograr

la motivación para avanzar en las etapas de cambio antes de la acción (modelo transteórico).
4. Control de estímulos: reconocer y controlar estímulos sociales y ambientales que afectan la
alimentación y la actividad física (p. ej., listas de compras, comer en un solo lugar, actividad
física como parte de la rutina diaria, revisar las opciones en un restaurante, limitar el tamaño
de las porciones).
5. Desarrollo de habilidades.
6. Manejo del estrés: aprender a manejar el estrés mediante diversas técnicas: ejercicio, relajación,
pausas de descanso, ejercicios de respiración, etcétera.
7. Red de apoyo social: aumentar el apoyo social para logar los cambios. El paciente puede invo-
lucrar a otros en sus actividades (como comer en familia, salir a caminar con amigos). El sujeto
construye y aprovecha la red de familiares, amigos, colegas y profesionales de la salud para
obtener información, apoyo emocional y crear un ambiente favorable para el cambio de conducta.
Educación
El proceso educativo inicial de un plan de atención nutricia es fundamental para lograr el cambio
de conducta; se ha demostrado que aumentando los conocimientos, mejora la elección de alimen-
tos como parte de un programa de manejo del peso corporal en individuos obesos.45
Es importante que el plan de educación en nutrición sea individualizado, con contenidos
temáticos específicos y materiales educativos apropiados para la población con que se trabaja. En
cada visita se deben reforzar los temas anteriores e ir cubriendo los faltantes. Es importante valorar
si la mujer ha entendido los conceptos y ha desarrollado habilidades. El nutriólogo o profesional
de la salud puede llevar a cabo esto con preguntas abiertas, incluso con ejercicios breves o plan-
teando problemas que la paciente debe resolver (como diseñar el menú de un día de acuerdo con
las recomendaciones, contar raciones de HCO a partir de sus registros, dar ejemplos para modi-
ficar recetas).
Los temas que deberán incluirse en el componente educativo de la intervención nutricia de la
mujer embarazada obesa incluyen:
• Grupos de alimentos (alimentos de cada grupo; alimentos más saludables de cada grupo).
• Densidad energética (concepto, estrategias para disminuir la densidad energética en la
dieta).
• Cambios fisiológicos del embarazo.
• Importancia del aumento adecuado de peso durante el embarazo.
• Riesgos perinatales asociados a la obesidad y al aumento excesivo de peso.
• Conteo de HCO (alimentos que los contienen, identificación, medición, conteo e intercam-
bio de raciones de HCO, relación entre consumo de HCO y glucemia).
• HCO saludables (alimentos recomendables por su alto contenido de fibra o su bajo índice
glucémico).
• Grasas saludables (reconocimiento de las grasas saludables, estrategias para disminución de
las grasas poco saludables).
• Importancia del automonitoreo de conductas (registro de alimentos, registro de actividad
física, automonitoreo de glucosa capilar, entre otros).
• Beneficios de la lactancia materna.

Monitoreo
El monitoreo es el último paso del proceso de atención nutricia, y consiste en la valoración del
apego al tratamiento y de los cambios logrados por el paciente. También se valoran los cambios en
datos clínicos, antropométricos, bioquímicos, dietéticos y de estilo de vida. A continuación se
presentan los más importantes, que deben vigilarse para hacer ajustes al plan de tratamiento.
Antropométricos:
Peso, aumento de peso.
Bioquímicos:
Anemia, glucosa en ayuno, insulina en ayuno (en caso de trastornos), glucosa capilar (si hay
automonitoreo), proteínas en orina.
Clínicos:
Disminución o aumento de síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea, estreñimiento,
acidez), inicio de algún medicamento, presión arterial, crecimiento fetal (ultrasonido), suple-
mentos vitamínicos, enfermedad nueva.
Dietéticos:
Apego a las recomendaciones de alimentación, consumo de energía, HCO, lípidos, omega-3
y omega-6.
Estilo de vida:
Valorar logros de metas específicas (alimentación y actividad física), motivadores/obstáculos
ante los cambios sugeridos, actividad física (tipo, intensidad, frecuencia, duración), datos sobre
dieta habitual (comidas, colaciones, preparación, comidas fuera).
Revisión de los registros de automonitoreo (alimentación, actividad física y glucemia) conjun-
tamente con la mujer.
Ajustes al tratamiento:
De acuerdo con los datos obtenidos se detectarán los nuevos problemas nutricios para llevar a
cabo el diagnóstico respectivo. Con base en éste, se ajusta el plan de tratamiento, se fijan nue-
vos objetivos de corto plazo o se refuerzan las anteriores.
Equipo multidisciplinario
Para el tratamiento de la mujer embarazada obesa también es fundamental el trabajo conjunto de
un equipo multidisciplinario (médico, nutriólogo, psicólogo) que mantenga la comunicación
desde el inicio del tratamiento y durante el seguimiento. Se ha demostrado que la participación de
un equipo multidisciplinario en el tratamiento de la obesidad es más efectiva para lograr las
metas.

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Estrategias psicológicas de apoyo Capítulo 14
para el tratamiento nutricio
Antonio Tena Suck
Por el carácter multifactorial del padecimiento (genético, sociocultural y familiar, además de las
características conductuales y psicológicas del paciente obeso) es necesario enfocar al paciente como
a un enfermo crónico y visualizarlo en la interacción de tres ejes principales:
1. Interacción con los profesionales de la salud y con las instituciones médicas.
2. Relación del paciente con su cuerpo y su psique como unidad.
3. Grupos de apoyo, como la familia nuclear y extensa, los amigos, etcétera.
Es importante señalar que cada persona con sobrepeso u obesidad es un individuo con una
historia particular, y sentimientos, pensamientos, necesidades e intereses propios, de modo que las
técnicas de intervención deben adaptarse individualmente.
Uno de los objetivos primordiales del tratamiento psicológico de la obesidad y el sobrepeso es
ayudar al paciente a comprender que el suyo es un padecimiento crónico que depende principal-
mente de su propio cuidado. De igual forma, necesita apoyo para aceptar y aspirar a un peso sa-
ludable y no su peso ideal, de modo que modifique hábitos que lo llevan a un estilo de vida
saludable, no pierda la motivación y supere los obstáculos para el cambio. El paciente y el terapeuta
han de plantear conjuntamente metas realistas a corto plazo y explorar las variables asociadas a las
recaídas, además de los aciertos y los fracasos de tratamientos previos.
Para el tratamiento de la obesidad se considera indispensable construir una alianza con la red
de apoyo del paciente por la influencia ambiental y delimitar las responsabilidades de éste, de la
familia y del psicólogo. De ahí la importancia del tratamiento integral del paciente con sobrepeso
u obesidad. En nuestro país, según Gómez Peresmitré,1 que estudió una muestra de 200 preado-
lescentes mexicanos, se ha demostrado que un porcentaje potencialmente elevado (50%) de éstos
mostró un indicador relacionado con insatisfacción con la imagen corporal.
En otros estudios, entre ellos los de Maloney, Mcguire, Daniels y Specker,2 se evidencia que el
55% de las niñas estudiadas, de entre siete y 12 años de edad, respondieron que desean estar más
delgadas; en ese mismo estudio, el porcentaje al respecto se incrementa en la adolescencia hasta en
80 por ciento.
Por otro lado, Baile, Guillén y Garrido3 informan que la insatisfacción con el cuerpo se instaura
entre los 12 y 14 años, por eso, ante las presiones patológicas que afrontan las adolescentes respecto
de la imagen corporal, es importante proponer un tratamiento integral, eficaz, que contemple
factores tanto preventivos como curativos en el aspecto nutricio, biogenético, psicológico, social y
207

cultural. En ciertos reportes no publicados se establece que, en México, 85% de las mujeres “hace
dieta” continuamente y están insatisfechas con su cuerpo y figura.
Lo que sí parece claro es que a la persona obesa se le atribuye la “responsabilidad” de su peso
por “problemas con su forma de ser”: perezosa, glotona y carente de autocontrol. También, al
hacerla responsable, se le considera “socialmente desviada”. En relación con los estereotipos de las
personas obesas se mencionan, entre otros aspectos, las siguientes descripciones: incapacidad de
trabajar duramente, menos fortaleza, menos estabilidad, menos autocontrol, lentitud, pereza y
debilidad.4
Hasta el día de hoy no se ha podido definir clínica ni estadísticamente la personalidad típica
del obeso, si bien se han encontrado rasgos de personalidad como tendencia a la impulsividad, baja
tolerancia a la frustración y dificultad para posponer la gratificación, aunque dichos rasgos no son
exclusivos de este padecimiento y no cumplen con los criterios de un trastorno de personalidad
según el DSM-IV-RT. Tampoco se ha podido determinar si la obesidad provoca trastornos psicológi-
cos como depresión, ansiedad y baja autoestima, o si dichos trastornos provocan la obesidad. Lo
que sí se ha demostrado en investigaciones es que la mayoría de los sujetos obesos de la población
general reporta limitaciones del funcionamiento físico, pero no siempre del emocional. Asimismo,
se ha demostrado que los que intentan bajar de peso reportan menor calidad de vida que los que
no lo intentan, pero los que presentan mayores conflictos son quienes pierden peso y lo recuperan
repetidamente.5-7
Sin embargo, clínicamente se ha encontrado que las personas con obesidad muestran caracte-
rísticas como baja tolerancia a la frustración, baja autoestima, depresión, ansiedad, agresión, celo-
tipia, excesiva demanda de atención y afecto, entre otras. Cabe aclarar que esto se refiere a
pacientes obesos que sufren y solicitan apoyo psicológico, no a la población obesa en general. Lo
anterior puede relacionarse con que el ideal cultural de belleza radica en la delgadez, y debido a
ello, se discrimina socialmente a las personas con sobrepeso. Tal situación se traduce en autorrechazo
en los obesos que han adoptado dicho ideal. Además, se observa que, con frecuencia, médicos,
nutriólogos, psicólogos y otros profesionales de la salud estigmatizan también a estos pacientes.
Estos aspectos se evidencian en el informe de Schwartz, O’Neal-Chambliss y Brownell,8 quie-
nes valoraron la actitud respecto de la obesidad de los profesionales que se dedican al estudio de
la misma. Los autores reportaron que al Congreso Anual de la Sociedad Norteamericana para el
Estudio de la Obesidad asistieron 389 de ellos, y asociaron los estereotipos de perezoso, estúpido y
despreciable con ser obeso.
Estas creencias de los profesionales de la salud tienen importantes implicaciones en el tratamiento
de la obesidad; sus prejuicios afectan la relación con el paciente e influyen en su conducta, pues
alteran la empatía, la calidad de la interacción y la capacidad de apoyo incondicional. Si las perso-
nas con obesidad se sienten incómodas al acudir a los servicios de salud, no sorprendería que
evadieran su propio cuidado. Por último, en una encuesta entre pacientes obesos, dos terceras
partes indicaron que “la mayoría de los médicos no entiende lo difícil que es tener sobrepeso”.5-7
Lo anterior podría explicarse, en parte, porque los conocimientos sobre conducta humana y
psicología de la salud que tienen nutriólogos y médicos son escasos, y esta ignorancia los hace más
propensos a mitos y prejuicios que les impiden comprender lo complicada que es la personalidad
del obeso.
La organización de la sociedad en sitios de trabajo o escuelas, por ejemplo, ofrece un importante
contexto en el cual se estimula la relación entre el peso corporal y los comportamientos, ya que
muchas veces la oportunidad de alimentarse es motivada o restringida. Las comunidades ofrecen

Capítulo 14. Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio del paciente con obesidad 209
un contexto en que cada quien vive su vida. Algunas prácticas y políticas sociales como agricultura,
comida, transporte, recreación, etc., son factores clave que influyen en el peso de los ciudadanos.
La cultura es probablemente el determinante más poderoso del peso corporal, pues ofrece el
contexto en que se come y se realizan actividades, incluso asigna significados morales y sociales al
peso. Dar preponderancia a la delgadez como signo de salud, belleza, e incluso lujo, es una tradición
cultural y por consiguiente, la gordura ha sido estigmatizada y rechazada. En la actualidad, los
ideales de belleza para la mujer dan enorme importancia a la delgadez extrema.
Por último, el peso corporal es una parte claramente identificable del contexto social, y dichas
influencias sociales deben ser detectadas y tomadas en cuenta en las intervenciones para modificar
y mantener dicho peso.
A diferencia de otras enfermedades, los síntomas de los pacientes obesos y diabéticos tienen un
valor en su vida; no entender la utilidad de dichos síntomas para el enfermo puede hacer fracasar
los tratamientos. Esto explica el rechazo, la falta de apego, la ambivalencia y el abandono del tra-
tamiento, ya que con frecuencia la iniciativa de consultar al especialista proviene de la familia, los
amigos o los profesionales de la salud, de modo que aceptar la ambivalencia es básico en el programa
de tratamiento.
Estilos de vida saludables y su relación

con la obesidad
El fin primordial de la Organización Mundial de la Salud es ocuparse del estado y los problemas
de salud en el mundo. En su declaración fundamental, la Carta Magna de Salud, que entró en
vigor el 7 de abril de 1948, el término “salud” se define como “el completo estado de bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.9 Se postula, además, que en
las últimas dos décadas ha resultado por demás importante, ya que las principales causas de muerte
se deben a estilos de vida y conductas poco saludables.
El estilo de vida lo delimitan elementos materiales, sociales e ideológicos. En cuanto a lo mate-
rial, se caracteriza por manifestaciones de la cultura como vivienda, alimentación, vestido. En lo
social, según las formas y estructuras organizativas: tipo de familia, grupos de parentesco, redes
sociales de apoyo y sistemas de soporte como instituciones y asociaciones. En el plano ideológico,
los estilos de vida se expresan a través de ideas, valores y creencias que determinan las respuestas
o los comportamientos ante distintos sucesos.10,11
Así, los estilos de vida dependen de factores de riesgo y factores de protección del bienestar, de
modo que deben considerarse como un proceso dinámico que no sólo se compone de acciones o
comportamientos individuales, también de acciones de naturaleza social que determinan el bien-
estar biopsicosocial y espiritual, y que conforman la calidad de vida y dan lugar al concepto
de estilo de vida saludable.
Por tanto, el estilo de vida saludable se define como el conjunto de procesos sociales, tradicio-
nes, hábitos, conductas y comportamientos individuales y de los grupos de población que condu-
cen a la satisfacción de las necesidades humanas para alcanzar el bienestar y la vida.
El hombre tiene la capacidad de controlar gran variedad de situaciones; puede suprimir malos
hábitos adquiridos, cambiar de una ideología a otra, eliminar vicios como beber y fumar, pero “no
puede dejar de comer”.
Todos necesitamos un constante aporte de nutrimentos para obtener energía, construir y repa-
rar nuestros tejidos y regular los procesos fisiológicos vitales.

El peso de una persona depende del equilibrio entre la energía que entra y la que se gasta, pero
hay factores de influencia social importantes, como la comida en familia, las actividades, los valo-
res sociales acerca del peso adecuado que privan entre los miembros de una familia y que hacen
que el peso sea más que los factores genéticos que lo determinan. En la dinámica familiar, elemen-
tos como la cohesión y la adaptabilidad son a menudo influencias importantes que desencadenan
problemas con la alimentación.
Los programas desarrollados desde la psicología de la salud para promover estilos de vida ade-
cuados, así como para prevenir y cambiar comportamientos inadecuados, se impondrán por su
racionalidad, eficacia y eficiencia, y cuanto antes se implanten, mejor índice de salud tendremos
todos.
Una persona bien informada desarrollará estilos de vida saludables, sin embargo, esto no es
suficiente para provocar cambios, y con frecuencia genera impotencia, frustración, indignación,
etc., pues la motivación o el deseo de cambio de conductas y hábitos insanos depende de muchos
factores.
Para motivar a los pacientes es necesario desarrollar habilidades que faciliten fomentar la moti-
vación en los pacientes.
La estrategia para desarrollar estilos de vida saludables implica, en pocas palabras, estar con-
vencido de que el compromiso individual y social es la única forma de satisfacer necesidades
fundamentales, mejorar la calidad de vida y lograr el desarrollo humano respetando la dignidad
de la persona.11
Entre los comportamientos más aconsejables para desarrollar estilos de vida saludables, destacan:
• Dormir 7 u 8 h al día
• Desayunar todas las mañanas
• Mantenerse tan cerca como sea posible del peso conveniente en función de la talla
• No fumar
• Abstenerse de consumir alcohol o hacerlo sólo moderadamente
• Realizar alguna actividad física en forma regular
• Mantener un estado nutricio idóneo
• Evitar el consumo de drogas
• Adoptar prácticas de sexo seguro
• Llevar un estilo de vida en que se minimicen las emociones negativas
• Apegarse al tratamiento
Relación entre actitudes y creencias con el estado de salud

Apegarse responsablemente a recomendaciones de estilo de vida saludable, o comportamientos
saludables o factores protectores de la calidad de vida, ayuda a prevenir desajustes biopsicosociales
y espirituales, así como a conservar el bienestar, de modo de generar calidad de vida, satisfacer
las necesidades y lograr el desarrollo humano. Algunos de esos factores protectores, o estilos de
vida saludables, podrían ser los siguientes:11
• Tener sentido y objetivos de vida, así como un plan de acción
• Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y la identidad
• Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo de aprender

• Brindar afecto y preservar la integración social y familiar

• Sentirse satisfecho con la vida
• Fomentar la convivencia, solidaridad, tolerancia y negociación
• Capacidad de cuidar de uno mismo
• Seguridad social y servicios de salud y control de factores de riesgo como obesidad, vida
sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, abuso de medicamentos, estrés y algunas patologías
como hipertensión y diabetes
• Actividades para el tiempo libre y disfrutar del ocio
• Comunicación y participación en el ámbito familiar y social
• Acceso a programas de bienestar, salud, educación, cultura y recreación, entre otros.
• Seguridad económica
Factores desfavorables para un estilo de vida saludable

¿Es posible fomentar estilos de vida saludable, o en las condiciones actuales esto es una utopía?
Lograr el cambio es difícil, aun a pesar de conocer las conductas que se desea cambiar y que haya
consenso al respecto; incluso se podría pensar que hay tecnología a nuestro servicio que favorece-
ría dicho cambio. Entonces, ¿por qué no es posible lograrlo? Existen, entre otros, los siguientes
factores que lo obstaculizan:
1. El carácter placentero (reforzador) de la mayor parte de los estímulos que provocan muchos
comportamientos nocivos, así como la inmediatez de sus efectos, lleva a posponer un placer
futuro más importante si hay uno más inmediato. Bayés12 menciona el bombardeo de los
medios de comunicación de masas con modelos deseables que implican la satisfacción inmediata
a través del consumo de productos o de acciones potencialmente peligrosas.
2. El largo periodo que separa los comportamientos nocivos de la aparición del estadio clínico
diagnosticable de la enfermedad. Un joven de 20 años piensa: “no por comerme otra hambur-
guesa y papas extragrandes mañana voy a tener alto el colesterol”.
3. El convencimiento del poder sin límites de la medicina y su alta tecnología para resolver cual-
quier enfermedad que se padezca.
4. Las barreras culturales y económicas que impiden la adopción de hábitos sanos, como el cho-
que entre el poder económico que impide limitar la comercialización para erradicar ciertos
productos considerados como obesigénicos.
5. El cambio como proceso cíclico, multifactorial y lento, a diferencia de uno rápido y lineal.
¿Qué hace cambiar a las personas?

Se atribuye a Blas Pascal la idea de que “generalmente, las personas se convencen más por las
razones que descubren ellas mismas, que por las que les explican los demás”, pero se ha estudiado
y concluido que hay nueve aspectos que determinan o fomentan el cambio en una persona:
1. No se cambia por casualidad, se van acumulando buenas razones para adoptar una conducta
más sana. Progresivamente aumentan el compromiso y la determinación, y esto ayuda a resis-
tir el sufrimiento al intentarlo.
2. Cuando se motiva, lo que se hace es conseguir que el paciente descubra los elementos o las
razones que lo motivan.

3. No existen las “transfusiones de voluntad”, la capacidad de cambio es inherente a la persona.

4. Una persona se sentirá más motivada si toma sus propias decisiones que si una figura de auto-
ridad le dice lo que tiene que hacer.
5. Si un sujeto está convencido de que puede cambiar, es más fácil que lo logre.
6. Resolver la ambivalencia es el mayor obstáculo para el cambio.
7. Soluciones a la medida: el tipo de ayuda depende de la etapa de cambio.
8. Relaciones interpersonales: la relación con el profesional puede influir en la resistencia o el
compromiso.
9. “Verbalizar para cambiar”. Una persona cree más en lo que ella dice, por eso se recomienda
que exprese los propios argumentos y que el terapeuta los repita, para que el paciente los escu-
che nuevamente en voz alta.
La participación en un programa de tratamiento es una responsabilidad que el clínico compar-
te, de ahí que para favorecer una actitud de cambio, debe ajustar sus recomendaciones a la moti-
vación del paciente.
Para ello, resulta indispensable valorar la motivación y el compromiso de una persona para
enfrentar su padecimiento. Al respecto, resulta muy útil ubicarla en el modelo de las etapas de
cambio, el cual consta de cinco fases, que se describen a continuación:13
• Precontemplación: el sujeto niega que su conducta sea un problema, le ve más ventajas que
desventajas, y se siente capaz de manejar la situación, por tanto, no está motivado para
cambiar. En esta fase, el profesional de la salud debe referirse a la situación como un problema
y señalar sus desventajas; debe enfocarse en el problema, no en la necesidad de cambiar.
• Contemplación: el paciente reflexiona sobre el problema y sus consecuencias, y empieza a
considerar la necesidad de cambiar, aunque se resiste; analiza las ventajas y desventajas del
cambio. La intervención del profesional de la salud en este momento debe tender a hacer
más consciente del problema al sujeto y fomentar el autoanálisis. Por otra parte, se valoran
las influencias positivas y negativas de su medio ambiente.
• Preparación: el paciente está listo para llevar cambios conductuales y rescatar el beneficio de
los intentos previos en que ha fracasado. Se recomienda que el profesional de la salud la ayude
a comprometerse aún más con el cambio (preguntarle, por ejemplo, qué está dispuesto a
hacer para incrementar el control).
• Acción: la persona ya está cambiando de hábitos; prueba sus habilidades y anticipa ideas,
emociones, conductas y eventos que ha descubierto que bloquean sus buenas intenciones.
El papel del profesional de la salud en esta etapa es ayudarle a ponerse metas cortas, sucesivas
y alcanzables, a detectar lo que le funciona como reforzador positivo, a identificar las situa-
ciones de riesgo y aprender a enfrentarlas, preverlas y superarlas.
• Mantenimiento: el paciente se esfuerza por mantener y robustecer los cambios logrados, pues
se trata de consolidarlos. Se sugiere que el profesional de la salud apoye y alabe dichos cam-
bios y que resalte los recursos y fortalezas del sujeto. De igual forma, conviene señalar los
satisfactores adquiridos con el cambio de hábitos (p. ej., bienestar físico y emocional).
La duración de cada etapa varía de persona a persona, y lo mismo sucede con el avance de una
etapa a la otra; es decir, puede ser que una persona transite sin mayor problema por las etapas,
aunque también es común que alguien se estanque en una de ellas y no pueda seguir adelante, o
que regrese a una anterior (recaída), o bien, que avance y retroceda repetidamente.14

Para el manejo de las recaídas es indispensable que el especialista no lo tome como un fracaso
profesional, pues como se mencionó antes, no hay una sola persona que tenga siempre un buen
control del padecimiento. Es muy probable que el paciente también lo viva como un fracaso per-
sonal, y el profesional de la salud puede ayudarlo a ver la recaída como lo que es, un retroceso o
regresión que, de superarse positivamente, resultará en aprendizajes y avances.
Uno de los problemas más importantes que puede enfrentar el clínico es que el paciente no se
apegue a sus prescripciones, a pesar de disponer de procedimientos eficaces para tratar, e incluso,
prevenir una conducta problemática, no deseable o patológica; hay dos factores principales que
influyen directamente en el tratamiento a largo plazo, que por lo general no son contemplados en
los sistemas de salud: motivación para el cambio y apego al tratamiento, ambos basado en el manejo
integral e interdisciplinario.15
En el manejo integral se busca que el del paciente esté saludable, lo cual sólo se logra si se
incluye su estado físico y emocional, de bienestar, para lo cual se necesita:
1. Enfatizar el impacto de un modelo terapéutico personalizado.
2. Adecuar el tratamiento al paciente, según sea el caso.
3. Tomar en cuenta género, edad, familia, nivel de estudios.
4. Integrar el programa de tratamiento, de modo de facilitar el autocuidado y la salud del paciente.
5. Conocer y valorar las expectativas.
6. Permitir modificaciones al programa en función de la respuesta del paciente.
Dicho manejo tiene que ser interdisciplinario, de ahí la importancia de:
1. Constituir y formar parte de un grupo profesional que trabaje en red, en equipo y en constante
comunicación, para poder discutir los casos clínicos; reforzar un enfoque integral para bene-
ficio del paciente; manejar un mismo encuadre clínico y adaptarlo según el caso.
2. Constituir una red con la familia y el entorno.
3. Trabajar en función de cuidado de largo plazo.
Para Barriguete y colaboradores15 hay cuatro factores interdependientes en la conducta de apego,
por lo que se requiere:
1. Conocer la propia capacidad: respecto de la enfermedad y las conductas de autorregulación,
sus mecanismos de acción y la importancia del apego.
2. Creer: en la gravedad, susceptibilidad, autoeficacia, expectativas de resultados y respuestas.
3. Motivación: valorar y reforzar el esfuerzo y el éxito, además de conocer muy bien las fases o
etapas del cambio en que se encuentra el paciente, mismas que se describieron antes.
4. Acción: estimular y reforzar, prestar atención a la forma en que el paciente conceptualiza los
rasgos de salud y valora los factores de riesgo.
El objeto del apego terapéutico es trabajar para el cambio, por ello se sugieren ciertas pautas
para el proceso de la entrevista, según Hayward, con objeto de motivar al paciente.14
1. Esforzarse por desarrollar una motivación intrínseca para el cambio, no imponerlo. Es deseable
permitir al paciente que presente sus argumentos para el cambio, que articule y solucione la
ambivalencia. En cambio, deberá evitarse argumentar, instruir o persuadir con argumentos
lógicos, así como hacer planteamientos morales, críticos (incluso “sermonear”) o juicios de
valor.

2. Conciliar las discrepancias entre la conducta actual y los objetivos de cambio, entre concepto
de sí mismo y conducta. Es deseable iniciar con las preocupaciones del paciente, no del médico,
y enfocarse en ellas. De igual manera, enfatizar la elección personal y la responsabilidad para
decidir conductas futuras y negociar objetivos y estrategias. Deberá evitarse entrar a debate,
forcejear sobre el diagnóstico o etiqueta.
3. Expresar empatía y aceptación al optar por la escucha reflexiva. Es deseable explorar y reflexio-
nar sobre las percepciones del paciente. Reflejar los estados de motivación iniciando con un
“usted”. Deberá evitarse el adoptar una actitud de autoritarismo o de experto, así como dar al
inicio un argumento de experto. Evitar ordenar, dirigir, advertir, amenazar, ser quien más hable,
plantear preguntas que el paciente pueda responder con monosílabos.
4. Apoyar la “autoeficacia”, la esperanza y el optimismo. Preferir el uso de connotaciones positivas
respecto del estado del paciente para reforzar la autoeficacia, y evitar responder a una pregunta
amplia del paciente con otra pregunta, así como decir al sujeto que está en problemas.
5. Mejorar la “autoestima”.
Utilizar connotaciones positivas respecto del estado del paciente para reforzar la autoestima
igualmente deseable es resumir periódicamente, al inicio y al final de las sesiones. Debe evitarse
plantear series de tres preguntas o más.
6. Estar listo para el cambio, ya que es producto del trabajo del paciente y el terapeuta. Reflexio-
nar de forma selectiva sobre los elementos que están llevando al paciente a cambiar sus con-
ductas.
7. La relación terapéutica debe ser una colaboración. Es deseable ofrecer apoyo y retroalimentación
cuando se juzgue apropiado. Deberá evitarse prescribir soluciones.
Limitantes para el apego al tratamiento y la motivación para el cambio

El apego al tratamiento se alimenta por varios canales:
• Factores socioeconómicos
• Tratamiento (ubicación, motivación, fracasos previos, etcétera.)
• Enfermedad (conocimientos, factores de riesgo, resultados)
• Comorbilidad (psiquiátrica o médica, etcétera.)
• Médico (capacitación, conocimientos, etcétera.)
• Paciente (características personales, género, edad, nacionalidad, etcétera.)
Por tanto, es importante detectar las limitantes de cada una de estas áreas, para lo cual es indis-
pensable identificar algunos aspectos, como motivación, expectativas e introspección del problema.
La experiencia clínica señala que antes de empezar cualquier tratamiento de control de peso es
indispensable realizar una historia clínica completa. En esta valoración, en lo relativo al área psi-
cológica es útil evaluar: 1) motivaciones; 2) expectativas; 3) introspección del problema, tanto en
el pasado como en el presente.
1. Motivaciones
¿Qué motivos llevaron al paciente obeso a intentar el control del peso? Es importante averiguar si
la motivación actual para bajar de peso es una meta de corto o largo plazo, pues esto influye en el
manejo de la motivación (según los cambios logrados) para mantener ese control.

2. Expectativas
Investigar las fantasías acerca de la velocidad y magnitud del cambio de peso, así como sobre las
ventajas asociadas con dicho cambio (maritales, laborales, etcétera).
3. Introspección del problema

Valorar la percepción del paciente sobre la causa de su sobrepeso y las justificaciones para abando-
nar los intentos previos de control de peso.
Es importante valorar y estimular en el paciente otras fuentes de gratificación.
Estrategias generales del nutriólogo para el manejo del paciente

Una cosa es informar y otra atemorizar. La mejor forma de cambiar actitudes es comunicar de
manera persuasiva las creencias más destacadas sobre el comportamiento.
Entre las estrategias útiles para el equipo de salud encargado del manejo integral del paciente
con sobrepeso y obesidad destacan las siguientes:
1. Ofrecer al paciente y sus familiares un diagnóstico e informar sobre el tratamiento sin utilizar
un tono y contenido alarmista que paralice la conducta de los afectados, pues mentir o exage-
rar al respecto provoca problemas del pensamiento.
2. Tratar al paciente y sus familiares con respeto y dignidad, sin desestimar su capacidad de trabajo
y compromiso, entendiendo que es un proceso difícil y doloroso que implica mucho sufrimiento,
y que todos tenemos un umbral de reacción al dolor diferente.
3. Entender que el tratamiento es costoso y que no en todos los casos la situación económica
permite resolver todos los problemas técnicos y médicos; es necesario ayudarles a encontrar
vías alternas para solucionar los problemas.
4. Entender que el objetivo del paciente será poder hacerse cargo de su tratamiento de manera
responsable.
5. Valorar el apego al tratamiento y, de ser necesario, referir al psicólogo, psiquiatra o psicoanalista
para que trabaje en paralelo con el paciente y le ayude a identificar y priorizar los problemas
que impiden que se apegue al tratamiento. Asimismo, ayudarle a descubrir su capacidad para
salvar los obstáculos.
Referir al paciente con el psicólogo

Los aspectos antes descritos constituyen elementos básicos que el nutriólogo debe conocer y mane-
jar en relación con el apoyo que se dará al paciente. Sin embargo, cuando éste no es capaz de
cambiar por sí mismo sus conductas, a pesar de su deseo de hacerlo, se debe trabajar en conjunto
con el especialista. A continuación se presentan algunos parámetros generales sobre la actividad
del psicoterapeuta y que el nutriólogo debe conocer para orientar a los pacientes.
El primer punto relevante es reconocer que la psicoterapia ha evolucionado de manera impor-
tante durante los últimos 35 años; los manuales se han ido modificando por nuevo material teórico
y derivado de la práctica, además de que el holismo predomina sobre modelos únicos y reduccio-
nistas. Por otra parte, la multidimensionalidad de la personalidad humana y la compleja dinámica
que la forma han revolucionado nuestro enfoque del proceso terapéutico y sus alcances.
La labor del psicólogo en las fases iniciales, o siempre que el paciente no esté comprometido
con un programa terapéutico, es tener una idea lo más exacta posible de la situación vivencial del

sujeto, los asuntos que le preocupan, las expectativas del tratamiento, las posibles soluciones o los
temores relacionados con la modificación de sus conductas, incluso con la posible curación. Una
evaluación precisa de los pros y contras que todo cambio conlleva es de crucial importancia en el
proceso terapéutico de los pacientes obesos y diabéticos.
Esta valoración será posible si en la relación terapéutica se logra que el paciente exprese libre-
mente sus ambivalencias y si el propio terapeuta logra analizar las dificultades que el proceso de
cambio supone en cada caso particular.
Habitualmente, la causa del rechazo de determinada intervención por el paciente o sus fami-
liares dependerá de que le vean la utilidad o, aunque no la vean, no vaya dirigida al problema que
para ellos es prioritario en el momento. Entender en las primeras consultas el trasfondo de lo
que el paciente o los familiares exigen, implicará un esfuerzo por crear un clima que facilite la
expresión de miedos, amenazas veladas y expectativas y facilitará conocer la situación personal y
las necesidades que consideran como prioritarias. El paciente debe sentirse comprendido y enten-
der que los objetivos del tratamiento van orientados a su propio beneficio.
El problema del manejo psicológico intuitivo, sin un marco teórico, es el desconocimiento de
las repercusiones emocionales de los comentarios del especialista en la psique y conducta del
enfermo. Por ejemplo, para motivar al paciente, algunos médicos suelen hacer sugerencias con
reforzamiento negativo utilizando información amenazante. Por una parte, es probable que el
médico o nutriólogo desconozca las razones reales por las que el paciente no sigue las indicaciones
del tratamiento, y por el otro, que observe que, de momento, el paciente muestra una actitud de
preocupación y temor, aunque la experiencia de largo plazo demuestra que esto no necesariamente
incide en el apego.
Líneas generales del manejo psicológico para el control del peso

• Establecer una buena relación clínico-paciente
• Historia clínica completa
• Manejo de la comorbilidad psiquiátrica
• Investigar las causas de fracasos previos (pretextos, situaciones de riesgo, etcétera.)
• Estimular expectativas y motivaciones realistas
• Retroalimentar la diversificación de fuentes de gratificación como actividades y ejercicio, no
sólo la comida
• Educar y sensibilizar al paciente obeso y su familia para el control del peso de largo plazo
• Manejo clínico multidisciplinario
El abordaje psicológico del paciente obeso es complejo, dado el carácter multifactorial del
trastorno; sin embargo, es indispensable entender la dinámica psicológica que rodea al paciente
para no pecar de ingenuo en el manejo de esta problemática y contribuir al abandono del tra-
tamiento.
También en el aspecto psicológico se abordarán los factores en que se sustenta la conducta
problemática:
1. Apego. Forma de afrontamiento (depende de rituales para enfrentar situaciones difíciles).

2. Valores. Cada persona valora en forma particular el costo-beneficio de cada acción (estar sano
o ser aceptado).

3. Expectativas. Cada individuo le teme a las consecuencias de sus acciones.

4. Autoestima. La importancia de los valores habituales de las personas se puede reducir si la
autoestima es baja (se muestra con expresiones como: “sí, me estoy matando, ¿pero qué importa?”).
5. Autoeficacia. Confianza en la propia habilidad para hacer frente a una tarea (y el convencimiento
del terapeuta).
6. Contexto social, familiar, ocupacional, cultural, educacional.
7. Respuestas paradójicas. Las consecuencias dolorosas pueden aumentar el patrón de conducta
(es la única forma de enfrentarse al sufrimiento o es el rechazo a la limitación personal).
8. Disminución del control.
La mejor forma de cambiar actitudes es comunicar de manera persuasiva las creencias más
destacadas del comportamiento. La percepción de que se tiene el control de una conducta suelen
realzarse cuando se domina una experiencia personal proponiendo y logrando pequeñas metas,
observando los logros de otras personas, aplicando técnicas de persuasión y de relajación.17,18
Los programas diseñados para prevenir el aumento excesivo de peso, aplicados por más de seis
meses y hasta por un año, parecen ser más efectivos que las intervenciones de corto plazo, y a su
vez, que los más prolongados.19
Las intervenciones que implican educación sobre la alimentación y fomento de la actividad
física son más efectivas si, además, se combinan con modificaciones de la conducta.19
Que los padres se involucren puede ayudar a garantizar la efectividad de los programas tenden-
tes a reducir el aumento excesivo de peso.19 A su vez, disminuir las actividades sedentarias, como
ver televisión durante periodos prolongados, resulta una influencia más positiva en las interven-
ciones diseñadas para prevenir la obesidad.17,18
Dichas intervenciones son más efectivas si se enfocan a factores protectores y de riesgo; es
necesario revisar los riesgos individuales, familiares, sociales y ambientales que puedan llevar a los
adolescentes a padecer obesidad o trastornos de la conducta alimentaria.
Asimismo, la forma de pensar influye directamente en los sentimientos. Las emociones inclu-
yen elementos fisiológicos, psicológicos y sociales, y para influir en ellas hay varios caminos:
• Modificarlas por medios electrónicos o bioquímicos (tranquilizantes)

• Emplear el sistema sensoriomotor para incidir en ellas (relajamiento, ejercicio)
• Influir en la excitabilidad mediante procesos voluntarios de pensamiento (desensibilización)
Sin embargo, para que los cambios sean permanentes y profundos, parece virtualmente nece-
sario un cambio en la propia filosofía y un enfoque autónomo de la vida.
Cuando un psicólogo no es capaz de reconocer la normalidad de la ambivalencia respecto de
la recuperación, el paciente puede no sentirse comprendido, o incluso, sentirse censurado. Iniciar
una relación terapéutica donde no se considere la ambivalencia y se presuponga la decisión estable
del paciente de abandonar sus conductas o pensamientos disfuncionales, puede condicionar la falta
de entendimiento inicial. De hecho, dar por sentado que el paciente acepta aumentar de peso o
que rechaza las conductas purgativas en todas sus situaciones vivenciales, aunque sea el propio
paciente quien lo afirme, puede resultar en que las intervenciones del terapeuta no sean apropia-
das para la realidad del paciente. El resultado lógico de esta interacción será la frustración tanto
del paciente como del terapeuta.

Técnicas psicoeducativas
Para reducir la ansiedad se utiliza el modelo psicoeducativo, que consiste en informar acerca del
padecimiento y de la forma de controlarlo.20
Al respecto, se sugiere:
• Dar al paciente información exacta sobre diagnóstico, pronóstico, estado, progreso y trata-
miento. Es indispensable aclarar las responsabilidades del profesional de la salud, del nutrió-
logo, del psicólogo, del educador en diabetes (en su caso) y las del propio paciente, para tener
una visión más completa e integral del manejo y control de su padecimiento.
• Tratar de responder todas las preguntas, indagar si entendió perfectamente las explicaciones
del profesional de la salud respecto del tratamiento y corregir las malas interpretaciones y
mitos sobre la enfermedad, a modo de mejorar su capacidad para enfrentarlo. Se recomienda
no preguntar “¿fui claro?”, pues muy probablemente responderá que sí; es mejor “de lo que
acabo de explicar, ¿podríamos verificar si quedaron dudas?”, y entonces plantear preguntas
que lleven a corroborar que realmente quedó clara la explicación. El objetivo es no intimidar
ni angustiar al paciente, que no se sienta como si estuviera resolviendo un examen, porque
el efecto inmediato será un bloqueo.
• Tomar un papel activo en la discusión de sus preocupaciones, temores y dudas respecto del
padecimiento y el pronóstico, incluso hablar de la muerte cuando el paciente pregunte al
respecto.21
• Al hacer la exploración física (valoración antropométrica), explicar qué se hará, y para qué.
Cuando las emociones son inadecuadas, el sujeto tiende a observar la misma parte de la realidad
y a reaccionar violentamente; emplea sólo una parte de la información disponible; bloquea una
parte de la realidad.
El equilibrio racional emotivo se fundamenta en hechos, no en opiniones subjetivas: yo puedo
cambiar mi forma de pensar y las emociones al respecto; yo puedo observar y modificar las creen-
cias arraigadas que fundamentan mis acciones para pensar más claramente.
Este postulado depende de tres activantes: tengo un problema y hay causas; me he formado
ideas irracionales que siguen afectándome porque me adoctrino constantemente con ellas, consciente
o inconscientemente, de modo que se perpetúan; necesito cambiar tales ideas y trabajar con ahínco
en nuevas ideas más útiles.
La neurosis depende de las deficiencias de uno o varios de estos activantes.
Esquema de reacciones
El comportamiento neurótico se manifiesta en “ver” considerablemente más o menos una situación,
de ahí parte una escalada de probabilidades o certezas. Los síntomas neuróticos tienden a proyec-
tarse hacia las personas cercanas o hacia el medio ambiente físico o social. Las conductas neuróti-
cas representan también una búsqueda desproporcionada de la aprobación de los demás y hedonismo
a corto plazo.
El equilibrio racional emotivo frecuentemente es atacado por “ideas irracionales” que condenan
al hombre a la dependencia, el sufrimiento y la involución. Las principales “ideas irracionales”
son:22

1. Uno debe —sí, debe— obtener casi todo el tiempo aprobación y amor sincero de todas las
personas que considera importantes.
2. Uno debe probar que es competente, adecuado, con logros en todo, o tener, cuando menos,
una competencia o talento verdadero en algo importante.
3. Uno debe calificar a las personas que dañan o cometen fechorías como generalmente malas,
perversas, o considerarlas como villanos, y uno debe culparlas, maldecirlas y castigarlas seve-
ramente por sus pecados.
4. La vida resulta espantosa, terrible, horrible o catastrófica cuando las cosas no salen como uno
quisiera.
5. La desgracia emocional proviene de presiones externas y de que uno tiene poca capacidad para
controlar los sentimientos o liberarse de la depresión y la hostilidad.
6. Si algo parece peligroso o temible, uno debe ocuparse de ello y sentirse espantosamente afec-
tado.
7. Será más fácil para uno evitar enfrentarse con muchas dificultades y responsabilidades en la
vida, a someterse a formas recompensadoras de autodisciplina.
8. El propio pasado es sumamente importante y debido a que alguna vez algo influyó de manera
notable sobre la vida de uno, seguirá determinando los sentimientos y conductas actuales.
9. Las personas y cosas deben resultar mejores de lo que son, y se tiene que considerar que es
espantoso y horrible que uno no encuentre con rapidez soluciones adecuadas para las confu-
siones de la vida.
10. Uno puede lograr la felicidad por inercia y falta de acción, o a través de disfrutar de la vida
pasivamente y sin compromisos.
11. Uno debe tener un alto grado de orden y certidumbre para sentirse cómodo o se necesita algún
poder sobrenatural del cual depender.
12. Uno se otorga una calificación global como ser humano y la valía y autoaceptación generales
dependen de la bondad del comportamiento de uno y del grado de aprobación de los demás.22
Cuando el ser humano se enfrenta a una situación emocional, tiende a comportarse según un
patrón o estilo, lo cual origina conductas que repercuten en la toma de decisiones, el equilibrio
racional emotivo y las relaciones interpersonales.
El equilibrio emocional depende mucho de la actividad racional; cuando la mente tiende a la
pasividad, suelen generarse emociones recurrentes por las simples “anclas” que dejan los aconteci-
mientos. Es importante mantener la mente ocupada en asuntos relevantes que exijan la aplicación
de energía. Las metas con resultados medibles, de corto plazo, son excelentes para el equilibrio
racional emotivo.
Factores que permiten lograr un cambio en la conducta problema

Relación terapéutica
Lo que parece predecir el cambio es el apego real de una persona a un tratamiento o a un plan
terapéutico. Las motivaciones no tienen necesariamente que surgir de la propia persona, pueden
deberse a circunstancias externas.
• Las personas pueden ser motivadas por un tratamiento o un terapeuta, pero no otro.
• La motivación es tarea del terapeuta, y no se puede culpar al paciente de no estar motivado.

• Es importante clarificar los objetivos de la relación terapéutica (evitar el “juego del gato y el
ratón”).
Características que facilitan el cambio: empatía (escucha concreta, sin imponer el propio mate-
rial), calidez no posesiva y autenticidad.
Características que dificultan el cambio:
• Estilo confrontador: a mayor confrontación del terapeuta, mayor resistencia del paciente.
• No influye: la aceptación del diagnóstico.
El terapeuta debe ser capaz de establecer una buena relación que ayudará a que el paciente siga
el tratamiento y se muestre dispuesto a ofrecer la información necesaria y a colaborar en el trata-
miento.
Ingredientes para la efectividad del tratamiento

En el paciente, como en el terapeuta, hay una serie de variables que puede influir en el proceso,
entre las cuales destacan las siguientes:
• Realimentación, información de su estado

• Responsabilidad para el cambio
• Asesoría: consejo
• Menú de alternativas
• Empatía, factor clave para la efectividad
• Autoeficacia
• Aceptación
• Honestidad
• Credibilidad
• Flexibilidad
• Buen conocimiento de sí mismo
El terapeuta tiene que conocer todas las fases del proceso y desarrollar las habilidades necesarias
para que el tratamiento se desarrolle correctamente y se pueda lograr un cambio en la conducta
problema, asociada con hábitos poco saludables.
Para reforzar las conductas positivas, se recomienda:
1. Desviar la atención de un tema obsesivo

2. Castigar cuando la conducta negativa reaparece
3. Reforzar la conducta alternativa
4. Las conductas repetidas tienden a automatizarse
Y nunca olvidar que reordenando los hábitos básicos:
1. Poco a poco se llega lejos.

2. Obligarse y, si no es posible, aceptar ayuda.
3. Definir un horario para la ingesta y aceptar el volumen de comida que el cuerpo necesita.
4. Comer a determinadas horas, reposar, relajarse cuando aparecen molestias abdominales, evitar
los vómitos.

El incumplimiento y la falta de apego a las recomendaciones generan costos personales impor-

tantes, sobre todo en la calidad de vida del paciente y en la mala utilización de los servicios de
salud, con el consiguiente e innecesario costo en salud. Hay pruebas científicas sobre el enorme
efecto en la salud de los comportamientos, los estilos de vida y los hábitos. Es necesario incorporar
aquellos modelos y tecnologías que han demostrado su eficacia para combatir hábitos no saludables
de la población, por tanto, el desafío es promocionar hábitos saludables modificando conduc-
tas de riesgo, mantener conductas saludables y prevenir enfermedades, y cuanto antes se haga, se
podrá mejorar el índice de salud y lograr así un tratamiento exitoso de los problemas de salud
pública de los últimos años: el sobrepeso y la obesidad.
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Historia clínico nutriológica Anexo
orientada para sobrepeso y obesidad
DATOS PERSONALES Fecha:

Nombre: Estado civil:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Fem Masc
Dirección: Correo electrónico:
Teléfonos: / /
casa celular trabajo
Motivo de la consulta:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Parentesco Parentesco
• Diabetes mellitus • Cáncer
• Hipertensión arterial • Litiasis biliar o renal
• Arterioesclerosis • Dislipidemias
• Infarto o embolia • Sobrepeso/obesidad
ANTECEDENTES PERSONALES
• Diabetes mellitus • Sx ovario poliquístico • Incontinencia urinaria • Enf. articular u ósea
• Intolerancia a la • Hiperuricemia o gota • Trastornos menstrua- • TCA o TANE
glucosa/resistencia a • Cáncer les • Apnea/hipoapnea
la insulina • Litiasis biliar o renal • Depresión o ansiedad • Otros (Sx Prader-Willi,
• Hipertensión arterial • Enfermedad renal • Infertilidad lesión hipotálamo,
• Arterioesclerosis • Reflujo • Hígado graso etcétera):
• Infarto o embolia • Gastritis • Cirrosis __________________
• Insuficiencia venosa • Colon irritable • Alcoholismo
• Hipotiroidismo • Hemorroides • Adicciones
• Hipertiroidismo • Dislipidemias
Cirugías con implicaciones nutricias:

Tratamientos previos con implicaciones nutricias:
223
15_Back_Matter_SUVERZA_Obesidad.indd 223 03/05/12 21:36

224 Parte III. Consideraciones adicionales en el manejo del paciente con sobrepeso y obesidad
Terapias médicas actuales

Fármaco Dosis
Aspectos ginecológicos
Menarca:____________________ Anticonceptivos:_______________ No. de embarazos totales:_______
FUM: _______________________ Embarazo actual: Sí No Lactancia actual: Sí No
Climaterio: Sí No Edad gestacional:______________
Terapia de reemplazo hormonal:__________________________________
HISTORIAL DE PESO
• Establecimiento del sobrepeso: • Infancia • Pubertad • Adolescencia • Adultez
• Descripción de peso de la infancia a la adultez (de ser posible, anotar el peso en kg)
Edad Delgado Muy Delgado Promedio Ligero Bastante Sobrepeso

(años) extremo delgado sobrepeso sobrepeso extremo
1-5
6-9
10-13
14-17
Mayor • Peso mínimo:
de 18 • Peso máximo sin embarazo:
(adulto) • Peso máximo con embarazo(s):
• Ganancia de peso en embarazo(s):
• ¿En la infancia del paciente alguno de los padres padeció sobrepeso u obesidad? Sí No
• Eventos relacionados con el establecimiento del sobrepeso: • Menarca • Pubertad
• Matrimonio • Embarazo • Menopausia • Enfermedad discapacitante
• Cirugía • Traumatismo • Fármacos • Ninguno • Otro
__________________________
• Eventos psicológicos relacionados con el establecimiento del sobrepeso: • Estrés • Sen-
timientos de tristeza • Ansiedad • Conflictos personales • Abuso (sexual, físico o
psicológico) • Otros____________________________________________________
• Descripción de peso en kg durante los 10 años anteriores
Edad (años) Peso (kg) IMC

Hace 6 meses
Hace 1 año
Hace 5 años
Hace 10 años
Nota: puede resultar útil al paciente graficar él mismo los datos anteriores

Anexo. Historia clínico nutriológica orientada para sobrepeso y obesidad 225
INTENTOS PREVIOS PARA PERDER PESO

(autoprescritos o prescritos por algún profesional de la salud)
Características del tratamiento Duración Apego Resultados Recuperación

(dietético, ejercicio, grupos de apoyo como y fecha (Bueno, regular en kg del peso perdido
Comedores Compulsivos, farmacológico, o malo)
acupuntura, balón intragástrico, cirugía,
etcétera.)
HÁBITOS DE ESTILO DE VIDA Y AMBIENTE SOCIOECONÓMICO
• El paciente cuenta con: • Electricidad • Agua potable • Gas • Teléfono • Pavimento

• Escolaridad: • Analfabeta • Primaria • Secundaria • Técnico
• Preparatoria o bachillerato • Licenciatura • Posgrado
• Ocupación:_________________________ Edad en que empezó a trabajar:_________________
• Lugar de trabajo (fábrica, oficina, restaurante, etcétera): _____________________________________
• Horario laboral: _____________________ Días de trabajo y descanso: _______________________
• Consumo actual o pasado de: • Tabaco:_____ • Alcohol:_____ • Café:_____ • Drogas:_____
ACTIVIDAD FÍSICA
• Cuenta con parques, canchas o calles seguras cerca de su casa o trabajo: Sí No
• Inscripción en algún gimnasio o club deportivo (aunque no haga uso del mismo): Sí No
• Horas de: sueño ______ televisión:_______ computadora:______ transporte sentado: _______
• Ejercicio: tipo de actividad
duración
frecuencia
• ¿Alguna vez ha realizado ejercicio físico de forma constante y prolongada? Sí No
¿Durante cuánto tiempo (meses o años)? _______________________ ¿A qué edad? __________
¿Qué tipo de ejercicio era? ________________________________________________________________
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Poliuria • Cefaleas • Hiperfagia con sensación • Varices
• Polidipsia • Disfagia de pérdida de control • Ginecomastia
• Polifagia • Ardor retroesternal o • Anorexia matutina con • Trastorno articular
• Pérdida de peso epigástrico hiperfagia nocturna • Xantomas/xantelasma
involuntaria • Dolor abdomen superior • Conducta compensatoria • Hirsutismo
• Parestesias • Estreñimiento/diarrea • Ansiedad, tristeza, etcétera • Cara de luna llena
• Deshidratación • Intolerancia al frío • Otro: ______________ • Giba
• Cicatrización defectuosa • Dolores articulares u A la exploración física: • Engrosamiento de piel
• Visión borrosa óseos (p. ej. lumbalgia) • Acantosis nigricans • Expresión somnolienta
• Debilidad o cansancio • Trastornos menstruales • Acrocordones • Piel seca
• Mareos • Impotencia sexual • Hirsutismo • Estrías rojizas
• Ronquido sonoro • Incontinencia urinaria • Intertrigo • Presión arterial:_____
• Sueño intermitente • Debilidad muscular • Edema __________________

INDICADORES BIOQUÍMICOS
SANGRE Valor Interpretación SANGRE Valor Interpretación
Ác. úrico (mg/100 ml) Hb (g/100 ml)
Colesterol (mg/100 ml) Hematocrito (%)
HDLc (mg/100 ml) T3 (ng/100 ml)
LDLc (mg/100 ml) T4 (μg/100 ml)
Triglicéridos (mg/100 ml) TSH (mUI/L)
Glucosa en ayuno (mg/100 ml)
Glucosa posprandial 2 h
(mg/100 ml) ORINA Valor Interpretación
HbA1c (%) Glucosa (+, –)
ALT (UI/L) Cuerpos cetónicos
AST (UI/L) (+, –)
Proteínas (+, –)
DIETA HABITUAL Y PATRONES DE ALIMENTACIÓN

Desayuno Veces por semana Hambre
h:
Duración
lugar:
Solo o acompañado Saciedad
Actividad (ver TV, platicar, manejar)

Colación Veces por semana
h:
Solo o acompañado
lugar:
Actividad
Comida Veces por semana Hambre
h:
Duración
lugar:
Actividades (ver TV, platicar, etcétera)

Colación Veces por semana
h:
Solo o acompañado
lugar:
Actividad
Cena Veces por semana Hambre
h:
lugar: Duración

Colación nocturna Veces por semana Hambre
h:
Duración
lugar:
Se pide al paciente que califique su hambre antes del consumo de los alimentos en una escala de 0 a 10, también para la saciedad
después del tiempo de comida correspondiente.

• Tipo de líquidos: Agua simple al día: litros Refresco, jugos, agua de sabor,
etcétera al día: litros
• Complementos o suplementos: Hora del día con más
hambre:
• Cambios en fines de semana:
• ¿Quién prepara sus alimentos? ¿Ha modificado su

alimentación en los últimos 6 meses? • Sí • No ¿Por qué?
¿Cómo?
• Gustos e intolerancias por alimentos

Favoritos No le agradan Intolerante o alérgico
• ¿Agrega sal a la comida ya preparada? • Sí • No
• ¿Qué tipo de grasa usan en su casa para cocinar?
NECESIDADES NUTRIMENTALES
Nutrimento Consumo Recomendación Adecuación (%)
Energía kcal
Proteína g = % = g = % =
Lípidos g = % = g = % =
- Grasa saturada g = % = g = % =
- Colesterol mg • < 200 mg o
• < 300 mg
Hidratos de carbono g = % = g = % =
Fibra g 20 a 30 g
Sodio g g
Líquidos ml ml

ANTROPOMETRÍA
Valor Evaluación Diagnóstico
Estatura (cm) IMC (kg/m2) = Sobrepeso: ____
Obesidad grado ____
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg) % peso habitual:
Ancho codo (mm) o cir muñe- Complexión:
ca (cm)
Peso teórico (kg) % peso teórico
Circunferencia de abdomen H < 90 cm, M < 80 cm (IDF,
(cm) 2005)
H < 102 cm, M < 88 cm (ATP
III, 2001)
Circunferencia de cintura (cm)/ / ICC = • Ginecoide
cadera (cm) • Androide
PCT (mm) Percentil:
PCB (mm)
PCSe (mm)
PCSi (mm)
% grasa por plicometría % grasa recomendado:
% grasa por otro método % grasa recomendado:
CB (cm) Percentil:
cAMB (cm2) Percentil:
Masa muscular total (kg)
METAS DE PESO RECOMENDADAS Y EXPECTATIVAS DEL PACIENTE

Peso deseado por el paciente
Rango de peso según IMC
Peso teórico
Peso esperado sin exceso de grasa
Peso para obtener mejoras metabólicas
Pérdida de 5-10% del peso total (ADA, 2009)
RIESGO CARDIOVASCULAR (diagnóstico de síndrome metabólico, según IDF, 2005)

Marcar si el paciente cumple tres o más de los siguientes criterios:
FACTOR DE RIESGO PARÁMETRO VALORES DEL PACIENTE
• Trastornos de la glucosa Glu > 100 mg/100 ml
en ayuno
• Obesidad central Perímetro abdominal:
H ≥ 90 cm, M ≥ 80 cm
• Presión arterial elevada PAS ≥ 130 mmHg o PAD ≥ 85 mmHg
• Triglicéridos TRG ≥ 150 mg/100 ml
• HDLc H < 50 mg/100 ml, M < 30 mg/100 ml

DIAGNÓSTICO NUTRIOLÓGICO: PES (problema, etiología, signos y síntomas)
#1
#2
#3
PLAN DE TRATAMIENTO
Prescripción nutricia:
Tipo de plan:
Energía: kcal HC: % Prot.: % Lípidos: % Otros:
Objetivos del tratamiento:
Metas acordadas con el paciente:
Notas:

Índice
Nota: los números de página seguidos de f corresponden a figuras; los que van marcados en
negritas indican cuadros.
A tratamiento, 142
definición del peso corporal deseado, 145
Acanthosis nigricans, 16 “el peso que siempre quise tener”, 145
Acetato de medroxiprogesterona, 5 “lo aceptaría, a pesar de que no me haga feliz”,
Ácido(s), fólico, 183 145
grasos, monoinsaturados, 90, 96 “me haría feliz tener este peso”, 145
poliinsaturados (AGP), 90 “no considero que sea un logro”, 145
saturados (AGS), 90 efecto de meseta, 140
trans, 84, 90, 96 estrategias, 150
Acrónimo SOAP, 133 de apoyo para que se incremente, 148
Activación del eje renina-angiotensina- modelo de cambio transteórico de Prochaska
aldosterona, 10 y Velicer, 147f
Actividad física regular, 83 acción, 147
AGP n-3, 90 contemplación, 147
AGP n-6, 90 mantenimiento, 147
Alanino aminotransferasa, 65 precontemplación, 147
Albumina en sangre, 64 preparación, 147
Alimentación al seno materno, 83 Apnea del sueño, 4, 9, 119
Alimentos, remplazo de, 91 Apolipoproteina, A (apo A), 56
Amenorrea, 69 B (apo B), 56
Amoniaco, 64 en adultos, 56
Anemia por deficiencia de hierro, 193 Asociación Americana de Endocrinología Clínica,
Antidepresivos tricíclicos de efecto sedante, 5 12
Apego al manejo nutricio, 140-152 Aspartato aminotransferasa, 65
aspectos conceptuales, barreras y aplicaciones Astenia, 16
prácticas, 141 ATP III* (Adult Treatment Panel), 3, 10
estrato socioeconómico, 141 Aumento de peso insuficiente o excesivo, 193
proceso continuo y dinámico, 142 Automonitoreo, 136
aspectos que afectan el, 143
la evidencia, 143
expectativas en relación con la pérdida B
de peso, 145
recuperación del peso perdido, 143 Banda gástrica, 174
relación y etapas de preparación para Bilirrubina total en sangre, 64
el cambio, 146 Bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta
tipo de dieta prescrita, 143 y alfa-1, 5
mediterránea, 144 Bypass gástrico, 182
cinco dimensiones del, 142f
factores de, condición o enfermedad, 142 C
paciente, 142
sistemas y personal de salud, 142 Calcio total, 67
sociales y económicos, 142 Calorimetría directa e indirecta, 107
231
16_Back_Matter_Indice_SUVERZA_Obesidad.indd 231 03/05/12 21:37

232 Obesidad. Consideraciones desde la nutriología
Cambios pequeños en el estilo de vida, 91 Colesterol, 35, 85, 90

Canadá, recomendación de, 32 HDL, 65
Cáncer, 4 total, 64
Carbamazepina, 5 Comida rápida, 84
Ciproheptadina, 5 Consenso atención dislipidemias EU (ATPIII), 32
Circunferencia(s), abdominal, 38, 39f. Véase Consumo, de alcohol, 65, 83
también Evaluación antropométrica alimento(s), de bajo índice glucémico, 83
cadera, 38 cuestionario de frecuencia de, 27
cintura, 38, 47 insuficiente o excesivo, 193
cuello, 39, 48 azúcares y grasas, 124
Cirugía bariátrica, elevado de fibra, 83
172-187 energía y de macro o micronutrimentos
antropometría, 187 insuficiente o excesivo, 193
Asociacion Americana de Dietetica, 172 frecuente de alimentos, 83
clasificación, tipos de procedimientos quirúrgicos Creatinina, 66
y complicaciones, 173 Cuidado nutricio, 105f
banda gástrica, 174 diagnóstico, 105
derivación biliopancreática, 175, 175f evaluación, 105
derivación gastroyeyunal en Y de Roux, 175, monitoreo, 105
175f tratamiento, 105
evaluación nutricia prequirúrgica, 178
gastrectomía vertical en manga, 174, 174f
mixtos, 173 D
que resultan en malabsorción, 173
restrictivos, 173 Datos del paciente y motivo de la consulta, 4
criterios para someterse a, 176 Deficiencia(s), cianocobalamina, 182
índice de masa corporal, 176 bioquímicas, 183
evaluación y manejo de comorbilidades antes calcio y vitamina D, 183
de, 178 hierro, 182
fases de reintroducción de alimentos sólidos, 179 nutrimentales, colelitiasis,
papel en la pérdida de peso, 173f nefrolitiasis, 178
perdida de peso, 172 urolitiasis, 178
recomendaciones, de macronutrimentos, 181 tiamina, 182
de micronutrimentos y oligoelementos, 182 vitamina B12, 182
suplementación de rutina posterior a la, 183 Depresión, 16
ácido fólico, 183 Derivación, biliopancreática, 175, 175f
citrato de calcio con vitamina D, 183 gastroyeyunal en Y de Roux, 175, 175f
hierro elemental con vitamina Ca, 183 Descontrol glucémico o hiperinsulinemia, 193
multivitamínico (incluye vitamina B1) Deshidratación, 16
vitamina B12, 183 Determinación de las consultas para paciente obeso,
tratamiento posquirúrgico inmediato, 179 135
Citas de valoración, 131 Diagnóstico nutricio, 74-80
Citrato de calcio con vitamina D, 183 ejemplo de enunciados en formato PES, 80
Climaterio, etapas del, 69 enfoque del paciente obeso, 76
Cloruro de sodio (sodio), 90 estilos de diseño y presentación del, 76

Índice 233
en formato PES, 77 E
indicadores A-B-C-D, 76
por comparación, 75 Ecuación(es), Durnin JVGA, 45
por intuición, 75 Harris-Benedict, 108
proceso en el contexto de la salud, 74 Mifflin-St. Jeor, 108
ambiente psicológico, económico y social, 74 Owen, 108
anamnesis, 74 Weir, 107
enfermedad sospechada, 74 Electrolitos, 66
examen físico, 75 Elementos de la dieta/cantidad por día, 90
signos y síntomas, 74 Emociones asociadas al consumo de alimentos, 137
terapéutico, 75 Enfermedad(es), cardiacas, 4
terminología diagnóstica propuesta por la crónicas, 4
Academy of Nutrition and Dietetics, hepática no alcohólica, 63
78 respiratorias, 4
Dieta, 32 vesiculares y hepáticas, 4
apego inadecuado a las recomendaciones, 193 Estado de salud actual, 4
cálculo de la distribución de la, 33 Estados Unidos, recomendación de, 32
correcta y saludable en el adulto, 85 Esteatohepatitis no alcohólica, 63
evaluación cuantitativa de la, 30, 33 Esteatosis, 65
habitual, 30 hepatocelular, 63
hipoenergética, 4, 32 Estilo de vida saludable, 95
isoenergética, 32 Estrategias psicológicas de apoyo del paciente
mediterránea, 96 obeso, 207
occidental (Western), 84 apego al tratamiento y la motivación para el
bajo consumo de, frutas y verduras, 84 cambio, 214
pescado, 84 expectativas, 215
productos elaborados con granos enteros, introspección del problema, 215
84 motivaciones, 215
consumo elevado de, alimentos fritos, 84 estilos de vida saludables, 209
bebidas carbonatadas regulares, 84 abstenerse de consumir alcohol o hacerlo solo
carnes rojas y procesadas, 84 moderadamente, 210
variedad de la, 34 adoptar prácticas de sexo seguro, 210
Diseño del plan de alimentación para paciente con apegarse al tratamiento, 210
obesidad, 106, 106f desayunar todas las mañanas, 210
cálculo de kilocalorías antes de la restricción, 106 dormir 7 u 8 h al día, 210
distribuir las kilocalorías entre los nutrimentos evitar el consumo de drogas, 210
energéticos, 112 mantener un estado nutricio idóneo, 210
elegir y aplicar restricción energética, 111 mantenerse tan cerca como sea posible del
gasto energético basal, 107 peso, 210
Dislipidemias, 4 no fumar, 210
Dolor, articular, 16 realizar alguna actividad física en forma
cadera, 70 regular, 210
de rodilla, 71 estrategias generales del nutriólogo, 215
o rigidez de la mano, 70 aspecto psicológico, 217
Dumping, síndrome de, 182 apego, 217

autoeficacia, 217 recomendaciones para la distribución de energía,

autoestima, 217 32
contexto social, familiar, ocupacional, Canadá, 32
cultural, educacional, 217 consenso atención dislipidemias EU (ATPIII),
disminución del control, 217 32
expectativas, 217 Estados Unidos, 32
respuestas paradójicas, 217 macronutrimento, 32
valores, 217 OMS, 32
manejo psicológico para el control del peso, recomendación mexicana, 32
216 subestimación en el reporte del consumo, 34
buena relación clínico-paciente, 216 valoración de la dieta en la, 26
estimular expectativas y motivaciones cuestionario de frecuencia de consumo de
realistas, 216 alimentos, 26, 27
historia clínica completa, 216 descripción de la dieta habitual, 30
investigar las causas de fracasos previos, 216 diarios o registros de alimentos, 28-30
manejo clínico multidisciplinario, 216 recordatorio de 24 h, 26
manejo de la comorbilidad psiquiátrica, 216 Evaluación antropométrica, 37-53
referir al paciente con el psicólogo, 215 ancho de codo, 37
técnicas psicoeducativas, 218 anexo, 48
esquema de reacciones, 218 circunferencia(s), 37
factores desfavorables para un estilo de vida abdominal, 38, 39f
saludable, 211 de cintura, 38, 47
factores que permiten lograr un cambio en la de la cadera, 38
conducta problema, 219 del cuello, 39, 48
ingredientes para la efectividad del complexión, en mujeres, 43
tratamiento, 220 en varones, 44
relación terapéutica, 219 diámetro sagital, 37, 40, 48
¿qué hace cambiar a las personas? 211 ecuaciones para determinar la densidad
relación entre actitudes y creencias con el estado corporal, 44
de salud, 210 estatura, 37
Estudio PREMIER, 119 indicadores según las medidas del paciente, 42
Etapas del recordatorio de 24 h de pasos múltiples, índice, cintura/cadera (I c/c), 47
27 de masa corporal, 42
Evaluación de la alimentación, 26-36 peso, 37
cálculo de la adecuación energética de la dieta, pliegues cutáneos, 37, 42
32 porcentaje de grasa a partir de pliegues
cualitativa de la dieta, 33 cutáneos, 44
cuantitativa de la dieta, 30 valores de referencia de IMC, 43
etapas del recordatorio de 24 h de pasos Evaluación clínica, 3-25, 54-73
múltiples, 27 antecedentes de salud y enfermedad, 3
alimentos olvidados, 27 diferencias entre los criterios de ADA y OMS/
ciclo detallado, 27 IDF, 60
lista rápida, 27 entrevista con el paciente obeso, 18
revisión final, 27 estrategias específicas de la entrevista
frecuencia de consumo de alimentos, 27 motivacional, 23

Índice 235
modelo transteórico, 19 F
motivacional, 22
examen físico, 14 Factores, actividad física, 110
categorías de hipertensión definidas por la condición o enfermedad, 142
AHA, 15 paciente, 142
presión arterial (riesgo de hipertensión), 14 protectores y causales del desarrollo de obesidad,
factores de riesgo, 3 83
historia médica, 4 actividad física regular, 83
medicamentos relacionados con el aumento alimentación al seno materno, 83
de peso, 5 consumo, de alimentos de bajo índice
signos y síntomas, 15 glúcemico, 83
objetivos en variables metabólicas en el paciente elevado de fibra, 83
con DM, 60 frecuente de alimentos, 83
valoración del riesgo cardiovascular, 54 relacionados con aumento de peso, 137
perfil de lípidos, 54 riesgo cardiovascular, 88
pruebas de funcionamiento hepático, 63, 64 sistemas y personal de salud, 142
colelitiasis, 66 sociales y económicos, 142
enfermedad hepática no alcohólica, 63 tratamiento, 142
e indicadores probables de NAFLD para Falta de conocimientos sobre nutrición y embarazo,
distinguirla de ALD, 65 193
alanino aminotransferasa, 65 Federación Internacional de Diabetes, 11
aspartato aminotransferasa, 65 Fenotiacinas, 5
colesterol HDL, 65 Fibra dietética, 90
consumo de alcohol, 65 Fibrinógeno, 34
fosfatasa alcalina, 64 Fosfatasa alcalina, 64
γ-glutamiltrans-peptidasa (GGT), 65 Fósforo (fosfatos), 67
triglicéridos, 65 Frecuencia de las consultas de seguimiento, 135
pruebas de funcionamiento renal, 66, 66 Friedewald, fórmula de, 56
calcio total, 67 Frutas y verduras, 85
creatinina, 66
electrolitos, 66
fosforo (fosfatos), 67 G
nitrógeno ureico en sangre, 66
pruebas de funcionamiento tiroideo, 67 Gasto energético, basal, 107, 107f
hipotiroidismo, 67 calorimetría en, 107
perfil, hormonal femenino (climaterio), en reposo. Véase GER
69, 70 total. Véase GET
tiroideo, 68 Gastrectomía vertical en manga, 174, 174f
pruebas para riesgo metabólico, 56 GER, 106
diabetes mellitus tipo 2, 56 ecuaciones para la estimación del, 108
pruebas para valorar los riesgos estructurales, GET, 107
70 Glucocorticoides, 5
gota, 71 Glucosa preprandial, 61
osteoartritis, 70 γ-glutamiltranspeptidasa (GGT), 65
resistencia a la insulina, 61 Gota, 71

Grasa(s), corporal, ecuaciones de Brozek y Siri para hipertensión, 97

determinar % de, 45 ejemplos de raciones de hidratos de carbono,
total, interpretación del porcentaje de, 45 99
monoinsaturadas, 35 mantenimiento del peso perdido, 94
polinsaturadas, 35 programas comerciales y dietas populares, 91
saturadas, 35 proporción de nutrimentos, 89
Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia ácidos grasos, monoinsaturados, 90, 96
a la Insulina, 12 poliinsaturados, 90
saturados, 90
trans, 90, 96
H AGP n-3, 90
AGP n-6, 90
Harris-Benedict, ecuación de, 108 cloruro de sodio (sodio), 90
Hidratos de carbono, 108, 194-195, 195 colesterol, 85, 90
totales, 90 elementos de la dieta/cantidad por día, 90
Hipertensión, 4 frutas y verduras, 85
Hipotiroidismo, 4 fibra dietética, 90
Hipoventilación alveolar, 4 polisacáridos sin almidón, 90
Historial, alimentario y nutricio, 4 hidratos de carbono totales, 90
familiar (antecedentes médicos), 4
lípidos, 90
psiquiátrico, 4
proteínas, 89, 90, 92
salud dental, 4
sacarosa, 90, 97, 99
social, 4
recomendaciones energéticas, 87
uso de medicamentos, 4
reducción de hidratos de carbono (HdC),
uso de suplementos, 4
89-90
Homocisteína, 34
reemplazo de alimentos, 91
restricción energética, 86
síndrome metabólico, 95
I criterios de diagnóstico, 96
Inactividad física, 193 dieta mediterránea, 96
Incontinencia urinaria, 16 patogenia del, 96
Índice colesterol/HDL, 56 riesgo de mortalidad y morbilidad, 96
riesgo cardiovascular calculado con base, 56 apolipoproteína B, 96
en varones y mujeres, 56 bajas concentraciones de HDL, 96
Índice HOMA, 96 concentraciones elevadas de triacilglicéridos,
Inhibidores, de la monoaminooxidasa, 5 96
de la recaptación de serotonina, 5 Intolerancia, a la glucosa y diabetes mellitus, 4
Insulina, 5 al frío, 16
Intervenciones alimentarias para tratamiento en Irritabilidad, 16
sobrepeso y obesidad, 83-104
cambios pequeños en el estilo de vida, 91
diabetes mellitus, 98 K
dislipidemia, 97
efecto meseta, 93 Kaidar y colaboradores, 178

Índice 237
L parámetros dietéticos, 121

restricción energética, 121
Leptina, 34 propiedades, 121, 122
Lípidos, 90 dificultad, 122
perfil de, 55 especificidad, 122
Lipoproteína, de alta densidad, 54, 55 proximidad, 122
de baja densidad, 54, 55 peso y composición corporal, 117
de muy baja densidad, 54 control de la presión arterial, 117
dieta baja en grasas, 118
disminución de la circunferencia de cintura,
M 117
ejercicio, 119
Macronutrimento, 32 promover un perfil metabólico óptimo,
Megestrol o acetato de megestrol, 5 117
Menopausia, 69 Mifflin-St. Jeor, ecuación de, 108
Metas terapéuticas, 117-130 Modelo transteórico, 19
cambios pequeños en el estilo de vida, 123 Monitoreo o seguimiento del paciente, 131-139
estrategias dietéticas graduales, 124 acrónimo SOAP, 133
aumento del gasto energético, 123 automonitoreo, 136
disminución del consumo energético, 123 citas de valoración, 131
reducción, de la densidad energética de la determinación de las consultas para paciente
dieta, 124 obeso, 135
del consumo de bebidas con elevado ejemplo de formato SOAP para consulta, de
contenido energético, 124 seguimiento, 134
del porcentaje de grasas de la dieta, 123 inicial, 133
moderada del tamaño de las porciones, 124 factores relacionados con aumento de peso, 137
remplazo de granos refinados por granos frecuencia de las consultas de seguimiento, 135
enteros, 124 objetivo de las consultas, 131
componentes, 121, 122 registro de la evolución terapéutica, 132
recompensa, 122 técnicas, de automonitoreo, 137
retroalimentación, 122 y estrategias, 131
dietéticas, 122 Mujeres embarazadas, diagnóstico nutricio en,
asignación/prescripción, 122 193
autoselección, 122 ejemplos de, obesas, 193-194
participación/colaboración, 122 obesas, 193
establecimiento de estilo de vida, 121 anemia por deficiencia de hierro, 193
actividad física, 121 apego inadecuado a las recomendaciones
alimentación, 121 dietéticas, 193
patrón mediterráneo, 123 aumento de peso insuficiente o excesivo,
monitoreo, 125 193
parámetros clínicos, 119 consumo de alimentos insuficiente
estudio PREMIER, 119 o excesivo, 193
patrón de alimentación DASH, 118 consumo de energía y de macro o
reducciones de presión arterial sistólica y micronutrimentos insuficiente
diastólica, 119 o excesivo, 193

descontrol glucémico o hiperinsulinemia, cereales y tubérculos, 196

193 frutas, 196
falta de conocimientos sobre nutrición y leguminosas, 196
embarazo, 193 productos animales, 196
inactividad física, 193 verduras, 196
selección inadecuada de alimentos, 193 consumo adecuado de los nutrimentos, 194
evaluación nutricia, 189 consumo de energía suficiente, 194
con sobrepeso u obesidad, 189 grasas, 197
antropométricos y de composición corporal, opciones de disminución de, y azúcares de
189 la dieta, 197-198
bioquimicos, 189 hidratos de carbono (HCO), 194-195, 195
clínicos, 191 perfil metabólico adecuado, 194
dietéticos, 191 requerimientos, 192-193
micronutrimentos, 199 energía, 192
ingestión diaria recomendada, 199 fórmulas como las Harris-Benedict, 193
otras recomendaciones, 199-202 nutrimentos, 192
actividad física y ejercicio, 200 valores de laboratorio, 191
educación, 202
equipo multidisciplinario, 203
estrategias conductuales, 201-202
automonitoreo, 201 N
control de estímulos, 202
Nitrógeno ureico en sangre, 64, 66
definición de metas, 201
desarrollo de habilidades, 202
entrevista motivacional, 201
red de apoyo social, 202 O
monitoreo, 203
ajustes al tratamiento, 203 Obesidad
antropométricos, 203 antecedentes de salud y enfermedad, 3
bioquímicos, 203 apnea obstructiva del sueno, 8, 12
clínicos, 203 cambios del estilo de vida, 4
dietéticos, 203 cáncer, 4, 8
estilo de vida, 203 definición de la OMS, 10
plan de alimentación, 198 determinación del síndrome metabólico, 8
lineamientos nutrimentales, 198 diabetes tipo 2, 8
colaciones, 198 diagnóstico clínico del síndrome metabólico, 10
edulcorantes artificiales, 198 diseño del plan de alimentación para paciente,
energía, 198 106, 106f
fibra, 198 cálculo de kilocalorías antes de la restricción,
grasa, 198 106
hidratos de carbono, 198 distribuir las kilocalorías entre los nutrimentos
proteínas, 198 energéticos, 112
plan de atención nutricia, 194-198 elegir y aplicar restricción energética, 111
alimentación, 194 gasto energético basal, 107
clasificación de alimentos de acuerdo con su dislipidemia, 8
índice glucémico, 196 edad de inicio de la, 4

Índice 239
elementos ambientales y equipo para la consulta ácidos grasos, monoinsaturados, 90, 96

del paciente, 18 poliinsaturados, 90
enfermedades, endocrinas, 4 saturados, 90
respiratorias, 4 trans, 90, 96
vesiculares y hepáticas, 4 AGP n-3, 90
entrevista, con el paciente, 17 AGP n-6, 90
motivacional, 22 cloruro de sodio (sodio), 90
equipo, mobiliario y ambientación especiales colesterol, 85, 90
para el paciente, 17 elementos de la dieta/cantidad por día, 90
modelo transteórico, 19 frutas y verduras, 85
esteatosis hepática no alcohólica, 8 fibra dietética, 90
etiología patofisiológica de la resistencia a la polisacáridos sin almidón, 90
insulina y el SM, 9f hidratos de carbono totales, 90
evaluación clínica del paciente con, y sobrepeso lípidos, 90
3-25 proteínas, 89, 90, 92
antecedentes de salud y enfermedad, 3 sacarosa, 90, 97, 99
entrevista con el paciente obeso, 18 recomendaciones energéticas, 87
estrategias específicas de la entrevista reducción de hidratos de carbono (HdC),
motivacional, 23 89-90
modelo transteórico, 19 remplazo de alimentos, 91
motivacional, 22 restricción energética, 86
examen físico, 14 y síndrome metabólico, 95
categorías de hipertensión definidas por la criterios de diagnóstico, 96
AHA, 15 dieta mediterránea, 96
presión arterial (riesgo de hipertensión), 14 patogenia del, 96
factores de riesgo, 3 riesgo de mortalidad y morbilidad, 96
historia médica, 4 apolipoproteína B, 96
medicamentos relacionados con el aumento bajas concentraciones de HDL, 96
de peso, 5 concentraciones elevadas de
signos y síntomas, 15 triacilglicéridos, 96
Federación Internacional de Diabetes (IDF, medicamentos relacionados
International Diabetes Federation), 11 acetato de medroxiprogesterona, 5
hiperinsulinemia, 8 ácido valproico anticonvulsivo, 5
hipertensión, 4, 8, 188 antidepresivos tricíclicos de efecto sedante, 5
intervenciones alimentarias para tratamiento en bloqueadores de los receptores adrenérgicos
sobrepeso y, 83-104 beta y alfa-1, 5
cambios pequeños en el estilo de vida. 91 carbamazepina, 5
diabetes mellitus, 98 ciproheptadina, 5
dislipidemia, 97 fenotiacinas, 5
efecto meseta, 93 glucocorticoides, 5
hipertensión, 97 inhibidores de la monoaminooxidasa, 5
ejemplos de raciones de hidratos de inhibidores de la recaptación de serotonina, 5
carbono, 99 insulina, 5
mantenimiento del peso perdido, 94 megestrol o acetato de megestrol, 5
programas comerciales y dietas populares, 91 monitoreo correctos a través de indicadores
proporción de nutrimentos, 89 bioquímicos, 8

osteoartritis, 4 acanthosis nigricans, 57

resistencia a la insulina, 8 antecedentes, de enfermedad cardiovascular,
sedentarismo, 10 57
signos y síntomas relacionados, 16 familiares (padres), 57
síntomas y signos de apnea del sueño, 14 edad, 57
tratamientos previos grupo étnico de alto riesgo, 57
actividad física y ejercicio, 4 hipertensión, 57
alimentación actual, 4 intolerancia a la glucosa, 57
ciclos de aumento y pérdida de peso, 4 mujeres, con diagnóstico de diabetes
dietas hipoenergéticas, 4 gestacional, 57
historial, de aumento y pérdida de peso, 4 con síndrome de ovario poliquístico, 57
de consumo de medicamentos para control obesidad grave, 57
del peso, 4 sedentarismo, 57
quirúrgico relacionado con la obesidad, 4 diagnóstico y vigilancia de diabetes, 58-59
valores de circunferencia de cintura por grupo críterios de la, Federación Internacional de
étnico, 12 Diabetes (IDF), 59
valoración de la dieta en la, 26 Organización Mundial de la Salud (OMS),
cuestionario de frecuencia de consumo de 59
alimentos, 26, 27 Programa para la Prevención de la Diabetes, 118
descripción de la dieta habitual, 30 Programas comerciales y dietas populares, 91
diarios o registros de alimentos, 28-30 Proteína(s), 89, 90, 92
recordatorio de 24 h, 26 C-reactiva, 34, 40
Objetivo de las consultas, 131 Punto de corte de Goldberg, 34
OMS, 10, 32
Osteoartritis, 4, 8, 70
valoración clínica para el diagnóstico, 71 Q
Owen, ecuación de, 108
Oxidación de sustratos según CR, 107 Quilomicrones, 54
P R
Patrón de alimentación DASH, 118 Recomendación(es), de una dieta correcta y

Pérdida de peso, 16, 94, 155 saludable en el adulto, 85
a largo plazo, 169 energéticas, 87
actividades de fortalecimiento muscular, 169 mexicana, 32
impacto del ejercicio en la, 156 Recomendaciones sobre actividad física, 155-171
per se, 157 beneficios, 156
ejercicio intermitente, 167 para la salud, 159
Polidipsia, 16 actividades aeróbicas y su relación con el impacto
Polifagia, 16 osteoarticular, 167
Polisacáridos sin almidón, 90 actividades de fortalecimiento muscular, 167
Poliuria, 16 autoevaluación mediante la escala de motivación,
Prediabetes y diabetes tipo 2, detección de la, 56 169
criterios de valoración y, en pacientes adultos categorías, 160
asintomáticos control de la intensidad, 161

Índice 241
de base, 158 Sobrepeso y obesidad, 3-25

elementos de la actividad y del ejercicio, 159 diagnóstico nutricio, 74-80
escala de percepción de esfuerzo, 162 ejemplo de enunciados en formato PES, 80
escala de Pollock y Wilmore, 162 enfoque del paciente obeso, 76
estructuración del plan de actividad física, 163 estilos de diseño y presentación del, 76
cuestionario PAR-Q, 164 en formato PES, 77
esquema de manejo del ejercicio por etapas, indicadores A-B-C-D, 76
165 por comparación, 75
introducción, 155 por intuición, 75
para la salud, 159 proceso en el contexto de la salud, 74
regular, 158 ambiente psicológico, económico y social,
zonas de entrenamiento, 162 74
en función de la intensidad, 161 anamnesis, 74
Reducción, de folatos, 34 enfermedad sospechada, 74
de hidratos de carbono (HdC), 89-90 examen físico, 75
Reemplazo de alimentos, 91 signos y síntomas, 74
Registro de la evolución terapéutica, 132 terapéutico, 75
Restricción energética, 86 terminología diagnóstica propuesta por la
Rodilla, criterio diagnóstico de OA de, 70 Academy of Nutrition and Dietetics,
78
ecuación de, Harris-Benedict, 108
S Mifflin-St. Jeor, 108
Owen, 108
Sabor, 84 Weir, 107
Sacarosa, 90, 97, 99 entrevista, con el paciente obeso, 17
Selección inadecuada de alimentos, 193 motivacional, 22
Síndrome, de Cushing, 4 equipo, mobiliario y ambientación especiales
de ovario poliquístico, 4 para el paciente con obesidad, 17
Síndrome metabólico, 95 etapas de cambio del modelo transteórico, 20
criterios de diagnóstico, 96 evaluación antropométrica, 37
dieta mediterránea, 96 ancho de codo, 37
dieta occidental (Western), 84 anexo, 48
bajo consumo de, frutas y verduras, 84 circunferencia(s), 37
pescado, 84 abdominal, 38, 39
productos elaborados con granos enteros, de cintura, 38, 47
84 de la cadera, 38
consumo elevado de, alimentos fritos, 84 del cuello, 39, 48
bebidas carbonatadas regulares, 84 complexión, en mujeres, 43
carnes rojas y procesadas, 84 en varones, 44
patogenia del, 96 diámetro sagital, 37, 40, 48
riesgo de mortalidad y morbilidad, 96 ecuaciones para determinar la densidad
apolipoproteína B, 96 corporal, 44
bajas concentraciones de HDL, 96 estatura, 37
concentraciones elevadas de triacilglicéridos, indicadores según las medidas del paciente, 42
96 índice cintura/cadera (I c/c), 47

índice de masa corporal, 42 cálculo de la adecuación energética de la dieta,

peso, 37 32
pliegues cutáneos, 37, 42 cualitativa de la dieta, 33
porcentaje de grasa a partir de pliegues cuantitativa de la dieta, 30
cutáneos, 44 etapas del recordatorio de 24 h de pasos
valores de referencia de IMC, 43 múltiples, 27
evaluación clínica, 54-73 alimentos olvidados, 27
diferencias entre los criterios de ADA y OMS/ ciclo detallado, 27
IDF, 60 lista rápida, 27
objetivos en variables metabólicas en el revisión final, 27
paciente con DM, 60 frecuencia de consumo de alimentos, 27
valoración del riesgo cardiovascular, 54 recomendaciones para la distribución de
perfil de lípidos, 54 energía, 32
pruebas de funcionamiento hepático, 63, consenso atención dislipidemias EU
64 (ATPIII), 32
colelitiasis, 66 macronutrimento, 32
enfermedad hepática no alcohólica, 63 OMS, 32
e indicadores probables de NAFLD para recomendación de Estados Unidos y
distinguirla de ALD, 65 Canadá, 32
alanino aminotransferasa, 65 recomendación mexicana, 32
aspartato aminotransferasa, 65 subestimación en el reporte del consumo, 34
colesterol HDL, 65 valoración de la dieta en la, 26
consumo de alcohol, 65 cuestionario de frecuencia de consumo de
fosfatasa alcalina, 64 alimentos, 26, 27
γ-glutamil-transpeptidasa (GGT), 65 descripción de la dieta habitual, 30
triglicéridos, 65 diarios o registros de alimentos, 28-30
pruebas de funcionamiento renal, 66, 66 recordatorio de 24 h, 26
calcio total, 67 recomendaciones sobre actividad física, 155-171
creatinina, 66 beneficios, 156
electrolitos, 66 para la salud, 159
fósforo (fosfatos), 67 actividades aeróbicas y su relación con el
nitrógeno ureico en sangre, 66 impacto osteoarticular, 167
pruebas de funcionamiento tiroideo, 67 actividades de fortalecimiento muscular, 167
hipotiroidismo, 67 autoevaluación mediante la escala de
perfil, hormonal femenino (climaterio), motivación, 169
69, 70 categorías, 160
tiroideo, 68 control de la intensidad, 161
pruebas para riesgo metabólico, 56 de base, 158
diabetes mellitus tipo 2, 56 elementos de la actividad y del ejercicio, 159
pruebas para valorar los riesgos escala de percepción de esfuerzo, 162
estructurales, 70 escala de Pollock y Wilmore, 162
gota, 71 estructuración del plan de actividad física, 163
osteoartritis, 70 cuestionario PAR-Q, 164
resistencia a la insulina, 61 esquema de manejo del ejercicio por etapas,
evaluación de la alimentación, 26-36 165

Índice 243
introducción, 155 escaso apego a las recomendaciones nutricias, 79

para la salud, 159 inactividad física, 79
regular, 158 incapacidad o falta de deseo para el autocuidado,
zonas de entrenamiento, 162 79
en función de la intensidad, 161 ingestión, energética excesiva, 78
prescripción de actividad física para el paciente excesiva de hidratos de carbono, 78
con, 163 excesiva de lípidos, 78
resumen de las etapas de cambio, 19 excesiva por vía oral, 78
signos y síntomas, 15 inadecuada de tipos de hidratos de carbono,
Acanthosis nigricans, 16 78
astenia, 16 insuficiente, de hidratos de, carbono, 78
depresión, 16 fibra, 78
deshidratación, 16 de lípidos, 78
dolor articular, 16 no estar preparado para cambiar de dieta o de
incontinencia urinaria, 16 estilo de vida, 79
intolerancia al frío, 16 opciones alimentarias no deseables, 79
irritabilidad, 16 patrón alimentario desordenado, 79
pérdida de peso, 16 predicción de consumo, excesivo de energía, 78
polidipsia, 16 subóptimo de energía, 78
polifagia, 16
subóptimo de nutrimentos, 78
poliuria, 16
requerimientos nutrimentales disminuidos, 78
somnolencia diurna anormal, 16
sobrepeso/obesidad, 78
Somnolencia diurna anormal, 16
trastornos en valores de laboratorio, 78
Tiroxina (T4), 67
Tratamiento, médico, 4
T
psicológico de la obesidad y el sobrepeso, 207
Técnicas, de automonitoreo, 137 quirúrgico de la obesidad, diferentes técnicas de,
de pinza, 63 177
y estrategias, 131 Triglicéridos, 55, 65
Terminología diagnóstica propuesta por la Academy Triyodotironina (T3), 67
of Nutrition and Dietetics
acceso limitado a alimentos o bebidas, 79
aceptación limitada de alimentos, 78 U
aumento involuntario de peso, 78
automonitoreo deficiente, 79 Urobilinógeno en orina, 64
calidad de vida deficiente por los problemas
nutricios, 79 V
consumo, excesivo de alcohol, 78
excesivo de sustancias bioactivas, 78 Valoración de la dieta, 26
inadecuado de lípidos, 78 cuestionario de frecuencia de consumo de
subóptimo de sustancias bioactivas, 78 alimentos, 26, 27
creencias o actitudes perjudiciales sobre la descripción de la dieta habitual, 30
alimentación, 79 diarios o registros de alimentos, 28-30
déficit en conocimientos relacionados con la recordatorio de 24 h, 26
alimentación y la nutrición, 78 Valoración del riesgo cardiovascular, 54

perfil de lípidos, 54 nitrógeno ureico en sangre, 66

pruebas de funcionamiento hepático, 63, 64 pruebas de funcionamiento tiroideo, 67
colelitiasis, 66 hipotiroidismo, 67
enfermedad hepática no alcohólica, 63 perfil, hormonal femenino (climaterio), 69, 70
e indicadores probables de NAFLD para tiroideo, 68
distinguirla de ALD, 65 pruebas para riesgo metabólico, 56
alanino aminotransferasa, 65 diabetes mellitus tipo 2, 56
aspartato aminotransferasa, 65 pruebas para valorar los riesgos estructurales, 70
colesterol HDL, 65 gota, 71
consumo de alcohol, 65 osteoartritis, 70
fosfatasa alcalina, 64 resistencia a la insulina, 61
γ-glutamil-transpeptidasa (GGT), 65 Valoración de la resistencia a la insulina, 62
triglicéridos, 65 Vitamina B12, 183
pruebas de funcionamiento renal, 66, 66 VLDL, 56
calcio total, 67
creatinina, 66 W
electrolitos, 66
fósforo (fosfatos), 67 Weir, ecuación de, 107

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Obesidad Consideraciones Desde La Nutriología - Araceli Suverza, Karime Haua

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Consideraciones desde

Araceli Suverza Fernández

Karime Haua Navarro

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK

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Consideraciones desde la nutriología

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

DERECHOS RESERVADOS © 2012 respecto a la primera edición por,

Impreso en México Printed in Mexico

00_Front_Matter_SUVERZA.indd 2 03/05/12 21:26

Araceli Suverza Fernández

Karime Haua Navarro

00_Front_Matter_SUVERZA.indd 3 03/05/12 21:26

Claudia Chávez Murguía

María Isabel Gómez Simón

Alejandra Guerra Montemayor

Patricia Inda Icaza

00_Front_Matter_SUVERZA.indd 4 03/05/12 21:26

Carmen Masliah Medina

Fabiola Navarro Sánchez

Otilia Perichart Perera

Antonio Tena Suck

00_Front_Matter_SUVERZA.indd 5 03/05/12 21:26

Alejandra Zárate Collado

00_Front_Matter_SUVERZA.indd 6 03/05/12 21:26

Parte I Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad

Capítulo 1. Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad ....................................... 1

Capítulo 2. Evaluación de la alimentación del paciente con sobrepeso y obesidad .............. 26

Capítulo 3. Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso y obesidad .................... 37

Capítulo 4. Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad ..................................... 54

Capítulo 5. Diagnóstico nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad ................................ 74

Parte II Tratamiento nutricio y evolución terapéutica

Capítulo 6. Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente

Capítulo 7. Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del plan

Capítulo 8. Metas terapéuticas ............................................................................................................ 117

Capítulo 9. Monitoreo o seguimiento del paciente ...................................................................... 131

Capítulo 10. El apego al manejo nutricio ........................................................................................ 140

00_Front_Matter_SUVERZA.indd 7 03/05/12 21:26

Parte III Consideraciones adicionales en el manejo nutricio

Capítulo 11. Recomendaciones sobre actividad física .................................................................. 155

Capítulo 12. Consideraciones nutricias en el tratamiento

Capítulo 13. Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada

Capítulo 14. Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento

Índice alfabético ....................................................................................................................................... 231

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El sobrepeso y la obesidad, su definición y correlación

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Modificación terapéutica en el estilo de vida

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Cuadro 1 Esquema de tratamiento para el paciente con sobrepeso y obesidad

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La aplicación de estas estrategias buscan entre otras cosas el desarrollo de la autoeficacia en

Araceli Suverza Fernández

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Alejandra Guerra Montemayor

Antecedentes de salud y enfermedad

*Consenso americano sobre la detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en el adulto.

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Cuadro 1-1 Evaluación clínica: historia médica1