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Introducción
Epidemiología
- Es una lesión frecuente, que representa del 3% al 5% de todas las fracturas.
- El 60% afecta al tercio medio de la diáfisis, el 30% al tercio proximal y el 10% al tercio distal.
- Presenta una distribución bimodal, con un peak en la tercera década en los hombres y un peak
en la séptima década en las mujeres.
Anatomía
- La diáfisis del húmero se extiende desde la inserción del músculo pectoral mayor hasta la cresta
supracondílea. En esta región, la sección transversa varía desde cilíndrica hasta aplanada en
dirección antero-posterior.
Desviación medial y
Distal a la tuberosidad En abducción por el proximal por acción del
deltoidea deltoides bíceps y del tríceps
Mecanismo de lesión
- Directo (más frecuente): el traumatismo directo sobre el brazo por un golpe, o en un accidente
de tránsito, produce una fractura transversa o conminuta.
- Indirecto: una caída con el brazo extendido o una lesión por rotación ocasiona fracturas
espiroídeas u oblicuas, especialmente en los ancianos. De forma poco frecuente, se han observado
fracturas de la diáfisis del húmero en lanzadores debido a una contracción muscular extrema.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
- Los pacientes con una fractura de la diáfisis del húmero se presentan de forma característica,
con dolor, aumento de volumen, deformidad y acortamiento del brazo lesionado.
- Es imprescindible realizar una evaluación neurovascular minuciosa, con especial atención a la
función del nervio radial. En casos de aumento de volumen extrema, es necesario realizar
exploraciones neurovasculares seriadas y, en ocasiones, medir la presión compartimental.
- Frecuentemente la evaluación demuestra una inestabilidad evidente con crepitación a la
movilización suave.
- Hay que diferenciar las abrasiones y heridas menores de las fracturas expuestas.
- La extensión intraarticular de una fractura expuesta puede demostrarse mediante la inyección
intraarticular de suero fisiológico en un sitio distante de la herida y observando si sale el líquido
por la herida.
- En casos de gran desplazamiento o conminución, las proyecciones bajo tracción pueden ayudar
a definir el patrón de fractura.
CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
- Abierta o cerrada.
- Extensión articular.
TRATAMIENTO
- El objetivo es conseguir la consolidación del húmero con una alineación aceptable y restablecer
la función previa a la lesión.
- Para seleccionar el tratamiento, hay que tener en cuenta tanto las características del paciente
como las de la fractura, incluyendo la edad y el grado de función, la presencia de lesiones
asociadas, la situación de las partes blandas y el patrón de la fractura.
Tratamiento no quirúrgico
- Conocimiento, por parte del facultativo que está tratando la lesión, de los vectores de fuerza
posturales y musculares que deben ser controlados.
- La mayoría de las fracturas diafisarias (sobre el 90%) consolidan con tratamiento no quirúrgico.
- Una angulación anterior de 20°, una deformidad en varo de 30° y una traslación del foco de
hasta 3 cm son aceptables y no comprometen ni la función ni la apariencia de la extremidad.
Yeso colgante:
- Utiliza la tracción ejercida por el peso del yeso y del brazo para reducir la fractura.
- Entre sus indicaciones, se incluyen las fracturas de la porción central de la diáfisis del húmero
desplazadas y acortadas y especialmente las fracturas espiroídeas u oblicuas. Una fractura
transversa u oblicua corta constituye una contraindicación relativa, pues pueden producirse una
distracción interfragmentaría y complicaciones con la consolidación.
- El paciente debe permanecer incorporado o semiincorporado durante todo el tiempo con el yeso
en una posición pendiente para que éste sea eficaz.
- Puede sustituirse por una órtesis funcional una vez formado el callo precoz.
Férula de coaptación:
- Utiliza la tracción por gravedad y la presión hidrostática para obtener la reducción de la fractura,
pero con mayor estabilidad y menor distracción que el yeso colgante. El antebrazo se mantiene
suspendido mediante una cinta alrededor de la muñeca.
- Está indicada para el tratamiento agudo de las fracturas de la diáfisis del húmero con mínimo
acortamiento y para las fracturas oblicuas cortas o transversas, que podrían desplazarse si se
utilizara un yeso colgante.
- Entre sus desventajas están la irritación de la axila y la posibilidad de que se deslice la férula.
- Con frecuencia se sustituye por una órtesis funcional pasadas 1 a 2 semanas desde la lesión.
- Se usa poco, porque para sus indicaciones se suele realizar tratamiento quirúrgico.
- Está indicada cuando el patrón de fractura necesita aplicar a la extremidad superior una
importante abducción y rotación externa.
- Entre sus desventajas están la dificultad para su correcta colocación, el volumen y el peso del
yeso, la irritación cutánea, el malestar del paciente y la incómoda posición de la extremidad
superior.
Órtesis funcional:
- Utiliza la presión hidrostática de las partes blandas para obtener y mantener el alineamiento de
la fractura a la vez que permite la movilidad de las articulaciones adyacentes.
- Típicamente se aplica pasadas 1 a 2 semanas desde la lesión, después del tratamiento con yeso
colgante o férula de coaptación y una vez ha disminuido la inflamación.
Tratamiento quirúrgico
- Paciente politraumatizado.
- Fractura patológica.
- "Codo flotante".
- Fracturas segmentarias.
- Extensión intraarticular.
- Fracturas expuestas.
- Pseudoartrosis.
Abordajes quirúrgicos:
- Abordaje anterolateral: de elección en las fracturas del tercio proximal del húmero. El nervio
radial se identifica en el intervalo existente entre el braquial y el braquiorradial y se sigue en
dirección proximal. Se divide el músculo braquial para permitir el acceso a la diáfisis. Este
abordaje puede ampliarse proximalmente hasta el hombro o distalmente hasta el codo.
- Abordaje anterior: sigue el intervalo existente entre los músculos bíceps y braquial.
- Abordaje posterior: proporciona una exposición excelente de la mayor parte del húmero, pero
no puede ampliarse en dirección proximal hasta el hombro; desarrolla el intervalo muscular
existente entre las cabezas lateral y larga del bíceps. Divide la cabeza medial. Es necesario
identificar el nervio radial en el canal de torsión, generalmente en la porción media del brazo.
Técnicas quirúrgicas
- Se asocia con los mejores resultados funcionales. Permite la reducción directa de la fractura y
la fijación estable de la diáfisis del húmero sin lesionar el manguito de los rotadores.
- Pueden utilizarse las radiografías del húmero contralateral, no lesionado, para la planificación
preoperatoria.
- Típicamente se utiliza una placa de compresión dinámica de 4,5 mm (de grandes fragmentos),
fijando de 6 a 8 corticales tanto en el fragmento proximal como en el fragmento distal.
- Cuando sea posible, deben emplearse tornillos de compresión interfragmentaria.
- Hay que conservar las inserciones musculares en los fragmentos en ala de mariposa.
Fijación intramedular:
- Fracturas segmentarias en las cuales la osteosíntesis con placas se asociaría a una amplia
disección de partes blandas.
- Fracturas del húmero en pacientes con osteopenia extrema.
- El clavo intramedular humeral anterógrado se asocia a una gran incidencia de dolor de hombro.
- Se dispone de dos tipos de clavos intramedulares para la diáfisis del húmero: flexibles y
bloqueados.
Clavos flexibles:
- Fundamento: se rellena el canal medular con múltiples clavos para conseguir una reducción por
interferencia.
- Estos clavos proporcionan relativamente poca estabilidad.
- Deben reservarse para las fracturas diafisarias del húmero con patrones transversos o con
mínima conminución.
Clavos bloqueados:
Fijación externa:
- Pseudoartrosis infectadas.
- Pacientes quemados con fracturas.
- Sus complicaciones incluyen la infección del trayecto de los clavos, la lesión neurovascular y la
pseudoartrosis.
Rehabilitación postoperatoria
- Hasta en el 18% de los casos, es más frecuente en las fracturas del tercio medio, aunque es más
conocida su asociación a la fractura de Holstein-Levis del tercio distal, que puede atrapar o
lesionar el nervio a su paso a través del tabique intermuscular.
- Ha transcurrido el tiempo suficiente para que se produzca una recuperación de una neuroapraxia
o de una neurotmesis.
Lesión vascular
- Es poco frecuente, pero puede asociarse a fracturas de la diáfisis del húmero que seccionan o
perforan la arteria braquial, o a traumatismos penetrantes.
- La arteria braquial tiene mayor riesgo de lesionarse en el tercio proximal y en el tercio distal del
brazo.
- Constituye una urgencia ortopédica; la realización de una arteriografía es controversial porque
puede retrasar el tratamiento definitivo y aumentar la isquemia de la extremidad.
- La perfusión arterial debe restablecerse en las primeras 6 h.
- Durante la cirugía, deben evaluarse y repararse los vasos, además de estabilizar la fractura.
- Si la viabilidad de la extremidad no está en riesgo, la reparación ósea debe preceder a la
reparación vascular.
- Hay que tener en cuenta la posibilidad de realizar una fijación externa.
Consolidación defectuosa
- Los factores de riesgo son las fracturas de los tercios proximal y distal del húmero, un trazo
transverso, la distracción del foco, la interposición de partes blandas y la inmovilización
inadecuada. Puede necesitar reducción abierta y fijación interna con injerto óseo.