Sunteți pe pagina 1din 1

CMI DR GĂLEȚEANU OANA-MONICA

Str.Libertatii, nr.41 CARANSEBES

ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT STOMATOLOGIC

Subsemnata(ul) .................................................................. .............. domiciliat(ă) în judeţul …………………...........


localitatea ………………........…..str............................................ nr............. bl.............tel ........................................
în calitate de pacient / tutore al.................................................................născut(ă) în data…........…………….........
Am luat la cunoştinţă despre propriul diagnostic stomatologic, despre natura, scopul, posibilităţile şi limitele
tratamentelor de specialitate, despre alternativele de tratament.
Prin prezenta declar că sunt de acord cu planul de tratament propus de medicul stomatolog, cu eventualele
modificări impuse pe parcurs de evoluţia afecţiunilor, cu complicaţiile şi riscurile în general acceptate ale metodelor de
investigaţie, diagnostic şi tratament. Autorizez prin aceasta să se realizeze și intervențiile neprevăzute.
Am înteles că în cazul complicațiilor, poate apărea necesitatea efectuării unui tratament de specialitate la un
medic chirurg maxilo-facial, tratament al cărui cost intră în responsabilitatea mea.
Am înteles că anestezicele, medicamentele și unele substanțele folosite în tratament pot cauza reacții alergice.
Am să informez medicul dacă am proleme de sanatate sau sunt alergic(ă). (vezi fișa generala de sanatate pe verso)
Am fost informat despre necesitatea controalelor periodice (la 6 luni) care vor fi gratuite, despre prognosticul şi
evoluţia afecţiunilor de care sufăr fără aplicarea la timp a tratamentelor propuse de medic.
Am luat la cunoştinţă despre necesitatea menținerea igienei dentare corecte.
Am înteles că pentru precizarea diagnosticului și stabilirea planului de tratament pot fi necesare serii repetate de
radiografii. Am înțeles că refuzul de a face aceste radiografii poate avea consecințe negative asupra rezultatului final.
Sunt de acord ca medicul să realizeze și să utilizeze în scop didactic și documentar științific fotografii, secvente
filmate, radiografii, date clinice ale cazului meu, cu respectarea confidențialității privind identitatea mea.
Sunt de acord cu toate recomandările medicului curant și înțeleg că nerespectarea acestor recomandări poate
influența negativ rezultatul final al tratamentului.
Am avut posibilitatea să pun întrebările pe care le-am dorit privind planul de tratament.
Certific că știu să scriu și să citesc în limba română și că am înțeles în totalitate acest text.

Semnatura