Anemia este o complicație obișnuită la pacienții cu

în stadiul terminal al bolii renale (ESRD). Majoritatea pacienților care fac dializă

sunt inițiate pe agenții stimulatori ai eritropoietinei atunci când

nivelul lor de hemoglobină scade sub 10 g / dl. Pe de altă parte

mână, eritrocitoza idiopatică este extrem de rară. Poate

să fie cauzate de aceleași condiții care cauzează eritrocitoză

în populația generală sau în orice condiție specifică

insuficiență renală cronică [1]. Cu toate acestea, se poate dezvolta și ea

în absența oricărei explicații clare a apariției acesteia.

Eritrocitoza idiopatică la pacienții cu ESRD supuși tratamentului

dializa a fost raportată în literatură. Aici, noi

prezintă un astfel de caz de eritrocitoză care sa dezvoltat

după inițierea hemodializei la un pacient cu ESRD

Raport de caz

Un bărbat de sex masculin de 68 de ani, cu o istorie a ESRD secundar

la nefropatia diabetică a fost inițiată pe hemodializă în luna mai

În acel moment, el a fost anemic cu hemoglobină de 9,8 g / dl.

Studiile de fier au fost în concordanță cu anemia bolii cronice (ca

valorile de fier au fost de 39 μg / dl, capacitatea totală de legare la fier a fost de 213 μg /

dl și feritină a fost de 394 ng / ml). La câteva luni după începerea hemodializei,

nivelul hemoglobinei a început să crească treptat, chiar

deși nu a primit niciodată un stimulent pentru eritropoietină

agent sau orice formă de suplimente de fier. Douăzeci și două de luni mai târziu

el a dezvoltat eritrocitoză cu hemoglobină de 18,5 g / dl și

hematocrit de 58,2%. Istoria medicală trecută a fost semnificativă

hipotensiune arterială fără antecedente de eritrocitoză sau inimă

sau boli pulmonare.

Medicamentele obișnuite ale pacientului au fost insulina Lantus, calciu

acetat și midodrină. El nu a primit niciodată o transfuzie de sânge

nici nu iau steroizi anabolizanți sau suplimente de cobalt. El obisnuia sa

fumat tigari, dar a oprit fumatul la varsta de 30 de ani

o cauză care a determinat eritrocitoza a arătat o eritropoietină crescută

nivel de 49,45 mU / ml, împreună cu JAK2 V617F negativ

mutație genetică și număr normal de sânge alb și trombocite. Prin urmare,

policitemia vera a fost exclusă. Au arătat gaze sanguine arteriale

PaO2 de 76 mm Hg, pH 7,5, PaCO2 de 40 mm Hg și HCO3 de

31 mmol / l în aerul din încăpere. Carboxihemoglobina a fost ușor ridicată

la 1,8%. Electroforeza hemoglobinei a fost normală. Funcția hepatică

testele au fost normale, iar profilul hepatitei virale a fost negativ. Rinichi

ultrasunetele au prezentat bilaterale multiple focare ecogene

reprezentând calcificări vasculare sau renoliticaze. Nu a existat nimic

dovezi radiologice pentru hidronefroza, carcinom cu celule renale sau

chisturile obținute. CT scanează capul, pieptul, abdomenul și pelvisul

au fost negative pentru malignitate sau chisturi ca sursă de eritropoietină.

După excluderea eritrocitozelor primare și a cauzelor secundare

eritrocitoză, sa făcut un diagnostic de eritrocitoză idiopatică.

Ca urmare a acestui diagnostic, flebotomii intermitente de 450 ml

o dată pe săptămână în timpul dializei și hemoglobina pacientului

a scăzut la 14 mg / dl. Pacientul nu a dezvoltat nici unul

complicații vasculare. El este încă pe sesiunile de dializă programate,

cu flebotomii după cum este necesar și este în curs de evaluare

un transplant de rinichi.

Metode de căutare în literature

Am efectuat o căutare în literatura de limbă engleză

folosind baza de date electronică PubMed. Următoarele

termeni au fost utilizați în căutarea noastră: ("policitemie" [MeSH

Termeni] SAU "policitemie" [Toate câmpurile] SAU "eritrocitoza" [

Toate domeniile]) ȘI ("dializă renală" [Termeni MeSH]

SAU ("renal" [Toate câmpurile] ȘI "dializă" [Toate câmpurile]) SAU "renală"

dializă "[Toate câmpurile] SAU" dializa "[Toate câmpurile] SAU

"Dializă" [Termeni MeSH]), limite: engleză. Articole similare

au fost revizuite, și numai cele cu date clare pentru idiopatică

eritrocitoză la pacienții dializați.

Am folosit un nivel hematocrit de ≥ 48% sau o hemoglobină

nivel ≥ 16,5 g / dl ca definiție a eritrocitozelor.

Discuţie

Situl primar al producției de eritropoietină este

rinichi. Eritropoietina este detectabilă în anevrism chirurgical

pacienți, ceea ce sugerează o sursă extrarenală de

eritropoietina, ficatul fiind sursa cea mai probabilă.

Nivelurile de eritropoietină au fost raportate a fi ridicate,

normală sau scăzută în serul pacienților cu insuficiență renală

[2].

Eritrocitoza la pacienții cu ESRD a fost raportată în

literatura în diferite regiuni. Opt la cincisprezece la sută

a pacienților cu transplant renal dezvoltă eritrocitoză

[3]. Patogenia eritrocitozelor în posttransplant

pacienții sunt multifactoriali și nu sunt bine înțeleși [3].

Secreția de eritropoietină de către rinichi nativi secundari la

hipoxia renală cronică este una dintre explicațiile pentru idiopatică

eritrocitoza. Acest lucru a fost bine studiat în

posttransplant. Într-un studiu, analiza renală

plasmă venoasă colectată atât de la alogrefă cât și de la nativ

rinichii au arătat că nivelurile de eritropoietină au fost clar

mai mare în plasma venoasă renală din rinichii nativi

în comparație cu cea din rinichiul transplantat din România

3 pacienți [4]. La 1 pacient care a prezentat nefrectomie, eritropoietină

nivelurile și valorile hematocritului a scăzut la normal [4].

Alte etiologii sugerate în afară de eritropoietină crescută

sunt factori de creștere hematopoietici, cum ar fi insulina

factorul de creștere 1 și proteinele sale de legare, ser solubil

factor de celule stem, endogeni și activarea

sistemul renină-angiotensină [3]. Pe de altă parte,

eritrocitoză la pacienții care nu au fost supuși dializei

un transplant de rinichi este rar și slab studiat. câteva

scriitorii au descris policitemia vera sau secundar

eritrocitoză la pacienții care se află la hemodializă sau la hemodializă

dializa peritoneală continuă ambulatorie (CAPD).

Policemia vera a fost raportată la pacienții care au susținut-o

niveluri ridicate ale hemoglobinei în ciuda dializei

[5-7]. Polycythemia vera este un neoplasm mieloproliferativ

caracterizat printr-o masă crescută a celulelor roșii din sânge.

JAK2 este o moleculă de semnalizare intracelulară care este cuplată

la mai mulți factori de creștere hematopoietici de suprafață celulară

receptori, inclusiv receptorul eritropoietinei. O dobândită

mutație la codonul 617 în tirozin kinaza JAK2

determină activarea domeniului kinazei JAK2, care

duce la pierderea dependenței de eritropoieză de eritropoietină

semnalizare și devenire autonomă.

Mutația JAK2 V617F poate fi găsită la aproximativ 95% dintre pacienți

cu policitemie vera. Acesta poate fi găsit și în

aproximativ 50% dintre pacienții cu trombocitmie esențială sau

mielofibroza primară [8]. O mutație JAK2 negativă

ar face ca policitemia vera să aibă o etiologie puțin probabilă erthyrocytosis. A fost descrisă eritrocitoza
secundară
la un pacient cu dializă care a suferit o inimă congenitală cianotică

boala [2]. Alte cauze secundare de eritrocitoză în

Pacienți cu ESRD, inclusiv cei gastrici producătoare de eritropoietină

cancer, apnee de somn obstructivă și severă cronică

hipotensiune arterială, au fost de asemenea raportate [9-11], cu hemoglobină

și hematocritul revenind la un nivel normal sau scăzut după

tratarea cauzei care stă la baza [9, 10]. Eritrociteoza relativă,

în care au nivelurile hemoglobinei sau hematocritului

nu a atins valorile absolute ale eritrocitozelor, cu a

la nivel de eritropoietină normală până la mare

in literatura. Într-un raport de caz, la un pacient

hemodializa obișnuită timp de 10 ani a fost crescută la nivel idiopatic

eritropoietină, cu o posibilă legătură cu sucul de sfeclă ca o predispoziție

factor secundar pentru acumularea în exces de cobalt

în ficat, stimulând celulele sale pentru a produce eritropoietină

[12]. Într - o observație a eritrocitozelor relative în

Pacienții cu IRSD care au fost supuși CAPD, a fost subliniat că

eritrocitoza relativă pare să apară mai frecvent

la pacienții cu amiloidoză sau diabet care au fost tratați

DPCA. Factorul de creștere asemănător insulinei-1 a fost sugerat

să joace un rol important în reglementarea eritropoiezei

la pacienții cu ESRD și eritrocitoză relativă

care nu au crescut producția de eritropoietină

[13]. Eritrociteoza relativă a fost de asemenea observată la un pacient cu ESRD la scurt timp după ce a
fost diagnosticat cu hepatită virală

[14]. Într-o serie de cazuri publicate, o cauză clară ar putea

nu poate fi găsit [10].

Hemoglobinopatii cu afinitate crescută la oxigen

trebuie luată în considerare la pacienții cu eritrocitoză familială.

Ele apar secundar unor mutații rare

genele lanțului globin, schimbând afinitatea hemoglobinei

molecula pentru oxigen. O mare afinitate cu oxigen ar fi

duce la afectarea furnizării de oxigen la țesuturi, ceea ce ar însemna

stimulează producția de eritropoietină și măresc roșu

celulară, rezultând eritrocitoză. Acești pacienți, de obicei

au o saturație normală PO 2 și oxigen [15].

Multe substanțe, atunci când sunt ingerate sau inhalate, pot suferi

reacții chimice cu hemoglobină, care conduc la

formarea de aducte anormale de hemoglobină. Aceste toxice

modificările hemoglobinei pot afecta efectul primar

în respirație tisulară. Hemoglobine cum ar fi carboxihemoglobina

și methemoglobina sunt frecvent asociate

cu cianoză și sunt de obicei simptomatice.

O hemoglobină normală P50 și o familie negativă și

istoricul medicamentului împreună cu absența factorilor de risc pentru carboxi-

sau methemoglobinemia a determinat hemoglobinopatia a

etiologia mai puțin probabilă pentru eritrocitoza la pacientul nostru.

Tabelul 1 rezumă diferitele mecanisme cunoscute

de eritrocitoză.

Un total de 20 de pacienți dializați cu eritrocitoză idiopatică

au fost revizuite în acest articol. Analiza datelor este rezumată

în tabelul 2.

În ciuda faptului că unii scriitori au sugerat o creștere

incidența eritrocitozelor idiopatice la pacienții care utilizează

CAPD [13], am constatat că au fost raportate mai multe cazuri

pacienții aflați pe cale hemodializă. Una dintre explicațiile pentru idiopatică

eritrocitoza în timpul dializei ar putea fi mai bună

controlul volumului care duce la o concentrație crescută de

celulele roșii din sânge [13]. Cu toate acestea, acest lucru este de așteptat doar să rezulte

în eritrocitoză relativă, fără nici un motiv de a fi crescut

nivelurile de eritropoietină.

Am observat că eritrocitoza idiopatică a fost raportată

la pacienții cu CSTD secundar la 3 cauze majore,

și anume diabetul, glomerulonefrita și polipisticele adulte

boală de rinichi. Prezența bolii renale chistica, fie

ereditare (3 pacienți) sau dobândite (7 pacienți), a fost

observată a fi asociată cu eritrocitoza idiopatică,

probabil din cauza creșterii producției de eritropoietină

de la epiteliul proliferant care acopere aceste chisturi. In orice caz,

eritrocitoza idiopatică a fost de asemenea observată la pacienți

cu ESRD secundar glomerulonefritei (7 pacienți),

precum și diabet (7 pacienți), în absența celor dobândite

boala renală chistică. Acest lucru sugerează că prezența

boala chistică de rinichi nu este singurul motiv pentru creșterea

eritropoietină și eritrocitoză ulterioară.

Timpul mediu de la începerea dializei până la dezvoltare

eritrocitoză a fost de 52,8 luni, cu un interval de

2-156 luni. De remarcat, am observat că idiopatic

eritrocitoza a apărut mai devreme la pacienții diabetici, cu

un interval mediu de timp de 34 de luni după începerea dializei,

și mai târziu la pacienții cu glomerulonefrită și adulți

boala de rinichi policist, cu un interval de timp mediu de 68

și respectiv 104 luni.

Pacienții cu hiperparatiroidism secundar arată

rezistența considerabilă la eritropoietină, parțial datorată

înlocuirea componentelor celulare ale măduvei osoase

de către țesutul fibros [16]. Cu toate acestea, 7 pacienți din literatura noastră
căutarea a avut hiperparatiroidism secundar de-a lungul

cu eritrocitoză. Acest lucru sugerează că eritrocitoza din

acești pacienți ar putea fi secundari unui mecanism care

depășește rezistența la eritropoietină indusă de hiperparathyroid.

Creșterile idiopatice ale nivelelor de eritropoietină

ar putea juca un rol. Cu toate acestea, factori necunoscuți suplimentari

ar putea fi mai important. Acest lucru este susținut de prezență

din nivelele normale de eritropoietină la 2 pacienți cu

eritrocitoză și hiperparatiroidism.

E expunerea anterioară a eritropoietinei a fost documentată în 2

pacienți, în timp ce 5 pacienți nu au primit niciodată

tratamentul cu eritropoietină. Expunerea la eritropoietină

nu a fost menționat în restul pacienților cu

eritrocitoză, ceea ce face dificilă încheierea unei relații

între expunerea la eritropoietină și eritrocitoză. Al nostru

pacientul în acest caz nu a raportat pe eritropoietină.

Șase pacienți au fost tratați anterior pentru deficit de fier

anemie. Eritrocitoza la acești pacienți poate fi probabil

să fie explicată prin reaprovizionarea magazinelor de fier în

context al unui nivel deja crescut al eritropoietinei.

Mai multe opțiuni de tratament au fost utilizate pentru pacienți

cu eritrocitoză după transplantul de rinichi, în timp ce ea

a fost prost studiat la pacienții cu dializă cu afecțiuni idiopatice

eritrocitoza.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de angiotensină sunt doi

agenții preferați în eritrocitoza posttransplant.

Mecanismul de bază pentru scăderea eritrocitozelor

la acesti pacienti nu este complet inteles, ci inhibare

a sistemului renină-angiotensină și, astfel, în scădere

hipoxia rinichilor ar putea juca un rol [3, 11]. teofilină,

agenți antiproliferativi și flebotomii intermitente

au fost, de asemenea, utilizate în eritrocitoza posttransplant

[3]. Teofilina este un antagonist al adenozinei care a arătat

unele reușite în controlul eritrocitozelor la pacienții dializați

cu eritrocitoză idiopatică [17]. Aceasta sugerează

că adenozina ar putea avea un rol în eliberarea eritropoietinei

sau răspunsul la măduvă osoasă la eritropoietină [3]. Dat

profilul toxicității ridicate și indicele terapeutic îngust

necesitând o monitorizare continuă a nivelurilor sale, teofilina

nu este o opțiune de tratament recomandată. Până acum, intermitent

flebotomia este singura raportată eficace

opțiunea de tratament la pacienții cu dializă idiopatică

eritrocitoza.

Flebotomia intermitentă tinde să funcționeze bine în control

eritrocitoza. În plus, este convenabil pentru

pacienții hemodializați, așa cum se poate face în timpul dializei

dar s-ar putea duce la o deficiență de fier severă

la mulți pacienți [3].

Nivelul țintă al hemoglobinei la acești pacienți este în continuare

necunoscut. Majoritatea practicienilor încetează să mai facă flebotomie

valorile hemoglobinei ajung la 11-13 mg / dl, ceea ce este același

ca țintă pentru tratamentul cu eritropoietină [1]. vasculare

evenimentele sunt complicații bine cunoscute în eritrocitoză

secundar policitemiei vera. În căutarea literaturii noastre,

complicațiile vasculare au fost raportate la 3 pacienți. În

restul pacienților, complicațiile vasculare nu au fost menționate.

Bender și Piraino [18] au raportat un pacient care

a dezvoltat un accident vascular cerebral după 14 luni de eritrocitoză. O alta

pacientul a dezvoltat multiple complicații vasculare

în cursul eritrocitozelor, incluzând infarctul de infarct splenic,

stânga ocluzie arterială popliteală și accident vascular cerebral. O treime

pacientul a dezvoltat ischemie bilaterală a extremităților inferioare.

Deși ESRD în sine este un factor de risc pentru complicațiile vasculare,

eritrocitoza ar putea adăuga un risc suplimentar pentru

dezvoltarea acestor complicații trombotice și acest lucru

mandatează o scădere mai agresivă a hemoglobinei și a hemoglobinei

hematocrit.

concluzii

Eritrocitoza idiopatică la pacienții cu ESRD este foarte severă

rare. În prezent, nu există o înțelegere clară

a fiziopatologiei care stau la baza, și se pare că

să fie mai multe motive posibile în afară de o creștere idiopatică

în nivelul eritropoietinei. Rinichi chistic, ereditar sau dobândit

boala ar putea fi un factor de risc. Cu toate acestea, comun

apariția chisturilor renale și raritatea eritrocitozelor

în ESRD este dificil să se sugereze o astfel de concluzie și

cele două constatări pot fi coincidențiale. Am observat că este idiopatic

eritrocitoza a fost raportată, de asemenea, la pacienții cu diabet zaharat și diabet

glomerulonefrită Pacienți cu ESRD fără chisturi renale.

Flebotomia este o modalitate reușită și ușoară de a controla eritrocitoza

la acești pacienți, dar trebuie monitorizate stocurile de fier

pentru a preveni deficitul de fier. Studii prospective

ar putea fi necesare pentru a stabili hemoglobina țintă

și hematocrit după flebotomie. Alte tratamente

opțiuni cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

sau blocante ale receptorilor de angiotensină, care sunt în prezent

fiind utilizată în eritrocitoza posttransplant, ar putea de asemenea

să fie luată în considerare la pacienții cu eritrocitoză cu ESRD