CASOS CLÍNICOS DE GERIATRÍA

Historia del Caso 1

Una mujer de 80 años de edad con demencia leve presenta 24 horas de

confusión y somnolencia crecientes.
Tiene historia de 3 días con incontinencia urinaria y diarrea.

Ella estuvo tomando co-dydramol (dihidrocodeína con paracetamol) para la

artritis.

Examen físico:
Reveló una mujer con confusión, sin conocimiento de su entorno o de la hora
del día. Su puntaje en la Escala de Coma de Glasgow fue 12.

Su abdomen fue normal al examen, pero un tacto rectal mostró constipación

con impactación fecal y diarrea por rebosamiento.

La muestra de orina tenía un olor desagradable, y la tira reactiva fue

positiva a: nitritos, leucocitos, sangre y proteínas.

Puntos a tener en cuenta en la historia.

 Las infecciones del tracto urinario (ITU) en los ancianos, pueden

presentarse con síntomas inespecíficos, como: confusión,
somnolencia o caídas.

 Las ITUs recurrentes deben ser investigadas (>3 en mujeres, >1 en

hombres), con un ultrasonido del tracto renal, incluyendo una
evaluación post-miccional del volumen de la vejiga.

 Puede precipitarse una nueva incontinencia de urgencia, por una

infección, que provoca una vejiga inestable.

 Una infección puede precipitarse por una obstrucción: causada con

frecuencia por constipación o hipertrofia prostática.

 Historial de medicamentos, que puedan ser la causa precipitante:

fármacos que causen constipación, diuréticos, sedantes.

El examen físico de esta paciente, incluyó:

 Examen físico completo, buscando causas coexistentes que pudiesen
provocar el estado confusional; p.ej: infección respiratoria.

 Tacto rectal: para evaluar constipación/rebosamiento (también, se evalúa

si aumento del tamaño de la próstata en los hombres).

 Examen neurológico para ir descartando causas neurológicas de

retención urinaria y constipación.
Estudios
 Las tiras reactivas positivas, a leucocitos y nitritos, son altamente
específicas y sensibles para infección: las tiras reactivas para sangre y
proteínas, son mucho menos útiles.

 Nota: una bacteriuria sin síntomas (urgencia, frecuencia, disuria o

síntomas sistémicos) es común en pacientes ancianos
hospitalizados/institucionalizados, y no debe ser tratada, aún si el conteo
bacteriano es >105.

 Puede ser útil, un cateterismo intermitente, para obtener muestras o

evaluar volúmenes residuales. Sin embargo, el cateterismo no debe ser
utilizado como un tratamiento para la incontinencia.

 BHC
 Hemocultivos
 Urea y Electrolitos
 Creatinina (TFGe)
 Radiografía abdominal, buscando evidencia de constipación.
 Considerar la posibilidad de una nueva evaluación de la incontinencia si
no resuelve con el tratamiento de la infección.

¿Cómo debería tratar a ésta paciente?

 Tratar la infección con antibióticos orales

 Trimetropim-sulfametoxazol 200 mg, 2 veces al día, por 3-5 días es
un buen tratamiento de primera línea.
 Solo se deben utilizar antibióticos parenterales si el paciente está muy
enfermo o con vómitos.

 Tratar la constipación: enemas y laxantes. Parar el co-dydramol.

Repetir los volúmenes residuales, después de que se haya tratado la
constipación. En esta paciente la constipación es probable que se haya
debido a la codeína en el co-dydramol. Ésta última se reemplazó por
paracetamol.

 Evolución:
 La confusión y somnolencia de ésta paciente mejoraron con el
tratamiento exitoso de su ITU.

 Su impactación fecal mejoró con los enemas, pero ella sigue siendo
propensa a la constipación, y ésta es tratada sintomáticamente con
macrogol (laxante osmótico).
 Historia del caso 2
Un hombre de 79 años fue traído a la Sala de Urgencias, después de una caída.
El estuvo tomando atenolol 100mg diarios; aspirina 75mg diarios, y
bendroflumetiazida 2.5 mg diarios.

Al examen físico, estaba en buen estado general. Su pulso era normal, la

presión sanguínea era baja: 90/50, pero no tenía signos neurológicos
anormales.

¿Qué preguntas debería hacer?

 ¿Qué estaba haciendo cuando se cayó, por ejemplo: había algún cambio
postural?
 ¿Qué recuerda el paciente sobre la caída?
 ¿Perdió la conciencia?
 ¿Qué sucedió inmediatamente antes de la caída?
 ¿Hubo algún/algunos síntomas precedentes?
 ¿Hubo algún testigo?
 ¿Había algún peligro físico, por ejemplo: piso húmedo, alfombras?
 ¿Se ha caído antes?
Éstas características pueden ayudar a distinguir causas patológicas (intrínsecas)
de aquellas con un factor principal externo (extrínsecas), aunque en la práctica la
mayoría de las caídas son multifactoriales.

Se pueden ver a las caídas o “colapsos” como la vía final común de muchas
enfermedades en el anciano.

Caídas-Examen físico.
Examen físico completo, en especial:
 Cardiovascular:
 PA incluyendo cambios posturales después de 1-3 minutos.
 Evidencia de falla cardiaca o alteraciones del ritmo.
 Soplos
 Músculoesquelético:
 Artritis: aguda o crónica y evidencia de inestabilidad articular.
 Pérdida de masa muscular, especialmente los cuádriceps.
 Neurológico
 Artritis: aguda o crónica y evidencia de inestabilidad articular.
 Pérdida de masa muscular, especialmente los cuádriceps.
 Déficit visual o auditivo.
 Marcha: la observación del paciente al ponerse de pie, luego de sentarse
(con los brazos cruzados), y al caminar (con giros); proporciona una buena
evaluación del riesgo de caídas.
Hipotensión ortostática
Se define como una caída >20 mmHg de la PA sistólica al levantarse o durante una
prueba de inclinación:

 Común en ancianos: ocurre en más del 30% de la gente mayor sana, y no

está claro por qué algunos desarrollan síntomas.
 Cambios “fisiológicos” en el anciano: disminución de la sensibilidad de los
baroreceptores, aumenta el riesgo de hipotensión postural.
  Cambios “patológicos”: p.ej. sepsis con vasodilatación, pobre función del VI,
enfermedad neurológica que afecte las vías reflejas.

 Causas farmacológicas: beta bloqueadores, vasodilatadores, fármacos

antiparkinsonianos, sedantes, neurolépticos, diuréticos.

Estudios en las caídas

 Medición de PA y frecuencia cardiaca, con el paciente acostado; de pie o a
45º en una mesa de inclinación, después de 1, 3 y 5 minutos.
 BHC, buscando evidencia de infección, anemia.
 Urea y Electrolitos, creatinina; buscando evidencia de deshidratación,
insuficiencia renal (se calcula la TFGe).
 Glucosa sérica, buscando hipo/hiperglicemia.
 Pruebas de función tiroidea, buscando hipotiroidismo subclínico.
 Radiografía de Tórax, buscando infección, tumor.
 EKG, buscando isquemia, arritmias, IAM silente.
 Monitoreo de los latidos cardiacos (variación latido a latido) por neuropatía
autónoma.
 Pruebas de: Chorro miccional Intermedio y de tira reactiva, por infección.

Manejo de las caídas

 Revisar medicamentos y retirar los fármacos exacerbantes, si es posible.
 Tratar los factores médicos, p.ej. sepsis.
 Evaluación y reducción del riesgo de osteoporosis.
 Aconsejar a los pacientes (véase más adelante).
 En ocasiones se utiliza tratamiento farmacológico en pacientes con síntomas
incapacitantes persistentes:

1. Fludrocortisona 100-200 μg, en la noche. Vigilar por retención de líquidos e

hipokalemia.
2. Si sigue sintomático, agregar un agente simpático-mimético, por ejemplo:
efedrina 15 mg, 3 veces al día. Ésta puede incrementarse a 45 mg, 3 veces
al día (efectos adversos: hipertensión, taquicardia, temblor inducido).

 Evolución:
En éste paciente con hipotensión postural, se retiró el atenolol, y se mantuvo una
estricta vigilancia de su presión sanguínea (el tenía su propia máquina para
medirse la presión), durante las 5 semanas siguientes. El debería mantenerse
con aspirina y bendroflumetiazida. Su PA se estabilizó en 115/80 y luego no se
requirió más medicación.

Consejos para pacientes con hipotensión postural

 Levantarse de la cama, en varias etapas.

 Hacer pausas entre los cambios posturales.
 Vestir medias de compresión durante el día; quitárselas durante la noche.
 Levantar el respaldo de la cama.
 Evitar el alcohol

Referencia bibliográfica:
 KUMAR, Parveen; CLARK, Michael L. Kumar & Clark's Cases in Clinical Medicine. London-UK:
Elsevier Health Sciences, 2013. 593 páginas. ISBN: 0702031380, 9780702031380.