Universitatea “Alexandru Ioan Cuza”

Facultatea de Psihologie și Știinte ale Educației

- Psihologie –

Lucrare de diserație

Profesor Coordonator: Absolvent:

Iași
2016

0
 Universitatea “Alexandru Ioan Cuza”
Facultatea de Psihologie și Știinte ale Educației
- Psihologie -

Calitatea vieții
la pacienții cronici
renali dializați
Profesor Coordonator: Absolvent:

Iași
2016

1
 CUPRINS

ARGUMENT ................................................................................................................3

CAPITOLUL 1 ............................................................................................................4

CALITATEA VIEȚII………………………………………………………………4
1.1. DEFINIRE ȘI CONCEPTE GENERALE……………………………….4
1.2. CALITATEA VIEȚII ÎN PRACTICA MEDICALĂ……………………6
1.3. CE ÎNSEAMNĂ DIALIZA?.......................................................................12
1.4. CALITATEA VIEȚII LA PACIENȚII DIALIZAȚI……………………13
CAPITOLUL 2………………………………………………………………………17
2.1. SENSUL VIEȚII LA PACIENȚII DIALIZAȚI…………………………17
2.2. METODE DE COPING ……………………………...………………….22
2.3. METODE COGNITIVE DE COPING LA PACIENȚII DIALIZAȚI…..25
2.4. ANXIETATEA – DEFINIȚII ȘI CONCEPTE GENERALE..…………..28
2.5. ANXIETATEA LA PACIENȚII DIALIZAȚI…………………………..32
CAPITOLUL 3 ...............................................................................................................

PARTEA PRACTICĂ ..................................................................................................

3.1. OBIECTIVELE ŞI IPOTEZELE CERCETĂRII: ...................................................
3.2. METODOLOGIE..........................................................................................
3.2.1. Variabile...............................................................................................
3.2.2. Lotul de participanţi .....................................................................
3.2.3. Instrumente .......................................................................
3.2.4. Procedura ..........................................................................
3.3. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR ................
3.3.1. Verificarea statistică a ipotezelor ..................................
3.3.2. Interpretarea psihologică a rezultatelor .................
4. CONCLUZII FINALE ..........................................................

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE .........................................

ANEXE....................................................................................................................

2
 Argument

Diagnosticarea cu o boală incurabilă este întotdeauna devastator și declanșează

comportamente negative precum izolarea, refuzul de a intra în contact cu persoane din afara cercului
intim, familie și prieteni apropiați, refuzul de a vorbi despre propria suferință, anxietate, confruntarea
cu stări de teamă, panică și neîncredere, pacienții trăind un adevărat conflict interior, zbătându-se
între dorința de a face față suferinței și tendința de a abandona.
În ultimii ani în practica medicală cât și în cea psihologică s-a observat o creștere a interesului
pus pe calitatea vieții pacienților diagnosticați cu boli cronice și, tot în această perioadă s-au făcut
progrese remarcabile în ceea ce privește pacienții cu boli renale și care fac dializei. De curând au
început sa fie explorate și aspectele psihologice ale dializei creându-se chiar o nouă ramură denumită
psihonefrologie, ramură care se referă la problemele psihologice care apar în cazul pacienților ce
suferă de disfuncții renale și la managementul lor.
Întrucât traiul cu o boala renală presupune schimbări radicale și dramatice în modul de viață
atât al bolnavului cât și al familiei s-a creat o nevoie din ce în ce mai amanunțită a specialiștilor care
încearcă să intervină în cazul bolnavilor cu disfuncții renale pentru o calitate mai bună a vieții
acestora.
Conceptul de calitate a vieții este centrat pe persoană și se referă la perspectiva individului
asupra propriei vieți, la felul în care el își evaluează calitatea vieții. Așa cum se observă, calitatea
vieții reprezintă o evaluare subiectivă a propriei vieți (Basu, 2004).
Dacă evaluările subiective ale calitații vieții iau în considerare indicatori ai satisfacției față de
propria viață pe diferite domenii, evaluările obiective iau în considerare condițiile de trai, factori
socio-demografici și functionare socială.
Luând în considerare cele prezentate mai sus, cercetarea de față își propune să investigheze
relațiile dintre sensul vieții, mecanismele de coping și anxietatea în cadrul calității vieții și cum
acestea ajută sau nu pacientul dializat să accepte impactul bolii.

3
 Calitatea vieții

1.1. Definiții și concepte generale

Din punct de vedere conceptual, termenul de calitate a vieţii pare a figenerat de nevoia
urgentă de a înţelege mai bine complexitatea acţiunii umane, mai ales din perspectiva scopurilor
finale ale acesteia: prosperitate, bunăstare şi stare de bine definiţi nu în mod neapărat necesar ca şi
concepte de natură economică, ci ca termeni care definesc o stare mai complexă a individului, care
nu se poate rezuma numai la o simplă evaluare cu caracter economic. Termenul de calitate a vieţii,
deşi pare a se fi dezvoltat într-o fază incipientă în zona cercetărilor despre activitatea economică, a
căpătat în scurt timp, datorită complexităţii sale, un pronunţat caracter interdisciplinar.
Calitatea vieții poate fi definită ca „percepțiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în
contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile necesităţi,
standarde şi aspiraţii” (Organizația Mondială a Sănătății, 1998). Astfel, spre exemplu, prin
calitatea vieții în medicină se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi
capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană.
O definiţie mai practică a fost propusă în 1993 de Revicki și Kaplan ar fi următoarea:
calitatea vieții reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale
morbidităţii şi mortalităţii şi care se exprimă printr-un singur indice ponderat – ani de viaţă
standardizaţi, în funcţie de calitatea vieții.
Calitatea vieții este un complex multidimensional și acoperă următoarele dimensiuni:
 fizică - percepția individului față de sănătatea lui fizică
 psihologică - percepția individului față de starea lui cognitivă și afectivă
 socială - percepția individului asupra relațiilor sale interpersonale și a rolurilor
sociale pe care le are
Conceptul de calitate a vieții este centrat pe persoană și se referă la perspectiva individului
asupra propriei vieți, la felul în care el își evaluează calitatea vieții. Așa cum se observă, calitatea
vieții reprezintă o evaluare subiectivă a propriei vieți (Basu, 2004). Dacă evaluările subiective ale
calitații vieții iau în considerare indicatori ai satisfacției față de propria viață pe diferite domenii,
evaluările obiective iau în considerare condițiile de trai, factori socio-demografici și functionare
socială (Tomotake, 2011).

4
 Într-o descriere mai amănunţită, este vorba de următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii:
(a) bunăstarea emoţională sau psihică - ilustrată prin indicatori precum: fericirea,
mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine,
bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă;
(b) relaţiile interpersonale - ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate,
afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social (dimensiunile suportului social);
(c) bunăstarea materială - ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de
muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile/imobile),
locuinţă, status social;
(d) afirmarea personală - competenţă profesională, promovare profesională, abilităţi sau
deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei,
activităţi intelectuale captivante;
(e) bunăstarea fizică - concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată,
asistenţă medicală de bună calitate, disponibilitatea timpului liber, asigurări de sănătate, activităţi
preferate interesante în timpul liber (hobby-uri şi satisfacerea lor), formă fizică optimă, concretizată
în cei patru S, Strenght– forţă fizică, Stamina–vigoare sau rezistenţă fizică, Suppleness – supleţe
fizică şi Skills – îndemânare sau abilitate fizică;
(f) independenţa - care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale,
capacitatea de a lua decizii, autocontrolul, prezenţa unor valori şi scopuri clar definite, auto –
conducerea în viaţă;
(g) integrarea socială, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în
diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la
activităţi comunitare, activitatea în organizaţii neguvernamentale, apartenenţa la o comunitate
spiritual-religioasă;
(h) asigurarea drepturilor fundamentale ale omului - cum sunt: dreptul la vot, dreptul la
proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid şi echitabil

5
1.2. Calitatea vieții în practica medicală
În ultimii ani în practica medicală cât și în cea psihologică s-a pus accent pe calitatea vieții
pacienților. O altă definiție a “calitații vieții” dată de Organizația Mondială a Sănătății este aceasta:
calitatea vieții ca „percepția individului cu privire la statutul său, în contextul culturii și sistemului
de valori din care face parte și în funcție de scopurile, expectanţele și standardele sale”, termen
operaționalizat prin șase indicatori: sănătate fizică, status psihologic, grad de independenţă, relaţii
sociale, spiritualitate și calitatea mediului. Se subliniază astfel cele două caracteristici ale
conceptului, subiectivitatea și multi dimensionalitatea.
Calitatea vieţii în relaţie cu sănătatea se referă la acele aspect ale calităţii vieţii care sunt
afectate de starea de sănătate, fizică si mentală. Din punct de vedere individual, acest concept
include percepţia subiectului cu privire la propria stare de sănătate si la consecinţele sale
(complicaţii, tratament etc.). Introducerea punctului de vedere al pacientului în studiile calitative si
de evaluare a eficienţei intervenţiilor medicale reprezintă o abordare umanistă si comprehensivă,
care priveste pacientul ca o unitate bio-psiho-socială complexă si nu ca un ansamblu de sisteme
organice separate.
Tot mai mulţi cercetători, medici si inițiatori de politici de sănătate publică au intrat într-o
dispută puternică legată de oportunitatea introducerii calităţii vieţii ca indicator în evaluarea si
decizia medicală. Viziunea de tip medical a fost dezvoltată si susţinută de sistemul de sănătate care
consideră cu fermitate că varianţa nivelului calității vieţii se datorează într-o proporţie covârsitoare
severităţii bolii si eficienţei tratamentului farmacologic, aspecte care pot fi evidențiate doar prin
indicatori obiectivi bio-fiziologici. Determinanţii nonmedicali au fost consideraţi ca având un rol
minimal, fiind percepuţi ca variabile confuzante.
Totuși, numeroși autori au demonstrat faptul că percepția subiectivă a pacientului asupra
statutului sănătății este un predictor semnificativ mai bun pentru morbiditate și mortalitate decât
variabilele fiziologice obiective ale sănătății.
Am putea adăuga și alte motive pentru care ar fi necesară implementarea acestui concept
dificil în sistemul medical:
(a) calitatea vieții devine un indicator important de plusvaloare atunci când specialistul
trebuie să aleagă între două tratamente cu eficiență similară

6
 (b) orientează decizia medicală de la un tratament eficient dar cu multiple efecte secundare
care afectează dramatic starea de bine și aderența pacientului, spre un tratament mediu eficient dar
mai confortabil
(c) poate determina intervenții psiho-medicale de profilaxie secundară și terțiară
(d) în cazul bolilor cronice terminale reprezintă unicul obiectiv terapeutic al îngrijirilor
paliative.
Rămâne totuși o discrepanță majoră între utilizarea teoretică și practică a calității vieții ca
obiectiv și indice al eficienței serviciilor medicale, existând riscul demagogizării termenului. Acest
fapt i-a determinat pe unii autori să afirme faptul că ar fi nerealist să spere că autorapoartele
pacienţilor ar putea schimba ceva în sistemul medical, dacă nu au o validare suplimentară prin
abordările medicale tradiţionale. Această situaţie se poate explica, cel puţin parţial, prin faptul că
instrumentele de evaluare a calităţii vieţii, desi valide, nu au demonstrat o mărime a efectului
suficient de bună, iar unele nu sunt considerate suficient de sensibile pentru a surprinde
magnitudinea fenomenului calităţii vieţii. Dincolo de aceste argumente psihometrice este important
să nu pierdem din vedere dimensiunea politicoideologică a acestui concept. Se ridică problema
importanței acordate părerii subiective a pacientului în ceea ce privește decizia medicală și
evaluarea eficienței politicilor de sănătate, aspect care pare să rămână vag asumat.
La nivel individual, calitatea vieții este de cele mai multe ori percepută ca o stare
psihologică cognitiv-emoțională, determinată de suma ponderată a estimărilor nivelului de
satisfacție în ariile importante de viață, la un anumit moment dat. Orientarea nomotetică în definirea
conceptului afirmă că nivelul calităţii vieții este stabilit de subiect pe baza comparațiilor sociale pe
care acesta le realizează în funcție de anumite criterii sau valori considerate dezirabile în societatea
din care face parte. De aceea, s-au făcut numeroase eforturi de stabilire a domeniilor vieții
considerate prezumtiv ca universal normative, valorizate de majoritatea membrilor comunităţilor.
Deși la nivel principial se înțelege faptul că evaluarea calității vieții este în funcţie de gradul
în care o persoană este capabilă să funcţioneze din punct de vedere fizic, cognitiv, emoţional și
social, rămâne totuși problema operaționalizării. De exemplu, Lehman sugera nouă criterii de
investigare: sănătate, securitate, spiritualitate, condiții de viață, familie, relații sociale, timp liber,
profesie și nivel financiar, în timp ce Cummins definea șapte astfel de arii: bunăstare materială,
confort emoțional, eficiență personală, intimitate, securitate, comunitate și sănătate. Se observă că
unii autori pun accentul în principal pe acele roluri sociale considerate prioritare din punct de

7
vedere cultural (rol vocaţional sau familial), obținându-se un fel de comparație obligatorie cu un
model de cetățean virtual, care beneficiază de o calitate optimă a vieții. Deși există o consistenţă
clară în formularea criteriilor, variază importanţa relativă acordata fiecărui criteriu, în funcţie de
caracteristicile subiecţilor investigaţi (indici demografici, tipul afecţiunii, tipul intervenţiei
terapeutice).
Orientarea idiografică se concentrează pe criterii din domeniul valorilor strict personale,
considerându-se că evaluarea calităţii vieții este un fenomen subiectiv deoarece este descris pe baza
acelor elemente care sunt importante pentru fiecare individ în parte.
Altfel spus, calitatea vieții reflectă maniera în care oamenii percep și evaluează impactul pe
care îl are statutul sănătăţii asupra propriei vieți și nu operaţionalizarea unor indicatori obiectivi.
Un alt cadru conceptual, o extensie a orientării idiografice, a fost dezvoltat de Patrick și
Erickson, care considerau că termenul se referă la valoarea perioadei de viaţă marcată de deficienţe,
statut funcţional modificat, percepţii și oportunităţi sociale deficitare, ca urmare a unei boli,
accident, tratament. Deci, calitatea vieții se referă la valoarea anilor de viaţă rămași după ce boala și
tratamentul au început. Ambele orientări, nomotetică și idiografică, sunt de acord cu privire la faptul
că acest concept este influenţat de nivelul funcţional și de statutul sănătăţii percepute. Aspectul de la
care pornesc divergenţele se referă la componentele specifice care ar trebui incluse în definiţia
calităţii vieții în relaţie cu sănătatea și la modul în care acestea ar trebui identificate. Interesant e că
ambele orientări au rezistat și continuă să domine literatura de specialitate (Fitzpatrick R., 1996).
Este de remarcat că, din punct de vedere psihologic, acest concept este multidimensional
atât pe orizontală, cuprinzând mai multe arii de viaţă, dar și pe verticală, în sensul că fiecare dintre
respondenţi îsi evaluează viaţa de la un anumit nivel de percepere a realităţii. De exemplu, o
persoană care nu găsește nici un sens pozitiv bolii de care suferă va avea tendinţa să trăiască durerea
somatică mult mai intens decât o altă persoană care a acceptat boala ca o lecţie de viaţă, a cărei sens
este unul spiritual și care va resimţi durerea somatică mai puţin sever (Sprangers MA, Schwartz.
1999).
De aceea, activarea mecanismelor cognitiv emoționale conștiente și flexibile de redefinire a
sensului vieții prin reorganizarea priorităților și modificarea standardelor de comparație, generându-
se compromisuri realiste între limitările bolii și aspirațiile pacientului (coping centrat pe sens) poate
duce la o creștere a calității vieții prin modificarea percepției asupra situației.

8
 Unii autori consideră că acest concept ar fi un fel de parametru psihologic, în sensul unei
relative constanţe explicabilă prin faptul că percepția este foarte mult influenţată de schemele
cognitive, care sunt menţinute prin activarea distorsiunilor cognitive chiar și în situaţia în care
persoana se confruntă cu evenimente care contravin flagrant schemele cognitive (Crooker KJ, Near
JP. 1998).
Cummins subliniază faptul că acest concept se poate măsura cel mai corect luând în discuţie
ambele axe: cea obiectivă care cuprinde rolurile culturale relevante pentru ca o persoană să fie
recunoscută social ca respectabilă și axa subiectivă care exprimă modul în care indivizii îsi
evaluează nivelul de satisfacţie pentru fiecare rol social în parte, ponderat specific. Problema care se
menţine și în cazul acestui model biaxial se referă la faptul că indivizii nu acordă exact acelasi
înţeles ariilor de viaţă specificate, nu au aceleasi percepţii cu privire la realităţile propuse de
instrumentele de măsurare și de aceea se menţin dificultăţile majore legate de înţelegerea
semnificaţiei scorurilor obţinute și posibilitatea comparării rezultatelor.
În ceea ce privește evaluarea constructului, apar multiple dificultăţi deoarece calitatea vieții
nu poate fi măsurată direct, ca măsurarea temperaturii cu ajutorul termometrului, ci indirect, pe baza
unor indici surogat, respectând cât mai mult posibil perspectiva subiectului. În mod tipic această
evaluare se bazează pe răspunsurile date de subiecţi la întrebările din chestionare sau interviuri care
fac referire la criterii ale calităţii vieții. Toate instrumentele standardizate pornesc de la ideea că
sănătatea este un termen multidimensional, pentru care sursa de informaţii este pacientul (Rapley
M., Quality of Life Research: a critical introduction. Los Angeles: Sage Publications; 2003, p31).
Aceste instrumente se înscriu în două categorii, generale și specifice, care prezintă fie scoruri
separate pentru diferite arii de evaluare, fie un index general care sumarizează toate aspectele vizate
ale sănătăţii.
Pentru clarificarea metodologiei s-au făcut eforturi uriașe de formulare a unei definiţii
operaţionale universale (Goodinson SM, Singleton 1989.), care să fie acceptată de o mare parte
dintre cercetători. Rezultatul este că ceea ce s-a demonstrat a fi cu adevărat universal este faptul că
acest concept face referire la percepția individuală a persoanelor cu privire la realitatea materială
multidimensională, această percepţie fiind influenţată de propriile scopuri și așteptări, dar și de
calitatea vieții celor apropiaţi, care fac parte din comunităţi caracterizate de anumite contexte
socioculturale și de mediu.

9
 Deci general valabil este doar procesul subiectiv de evaluare, dar nu și conţinutul (sensul
ariilor de viaţă), fapt care duce la pierderea specificităţii și comprehensibilităţii definiţiei
constructului și la imposibilitatea comparării grupurilor-ţintă din medii culturale diferite.
Se dezvoltă ideea că scorurile obţinute la un chestionar de calitatea vieții nu sunt de fapt
comparabile deoarece același scor obţinut de două persoane ar putea avea sensuri diferite și chiar
același scor al aceluiași respondent măsurat în momente diferite ale vieții ar putea surprinde realităţi
diferite.
De asemenea, se poate discuta și despre faptul că un anumit scor la un inventar de calitatea
vieții măsoară doar o secvenţă statică a vieții unui pacient, fără a fi surprins procesul de adaptare la
diagnostic. Un scor ridicat care a rămas relativ constant timp de câteva luni după aflarea
diagnosticului poate însemna fie că pacientul a rămas în negare, fie că acesta a ajuns în etapa de
furie sau de tristeţe, fiind mult mai aproape de etapa acceptării din procesul de adaptare emoţională
la pierdere (Kubler-Ross, 1976). Deci, un nivel ridicat al calităţii vieții nu se asociază automat cu un
aspect pozitiv al evoluţiei psihologice a pacientului, ci ar putea reprezenta un rezultat al
mecanismelor de apărare (negarea bolii) care împiedică buna gestionare a afecţiunii respective.
Se poate discuta și de un bias al cercetătorului în condițiile în care pacienţii răspund unor
chestionare care măsoară ceea ce cercetătorul stabilește că înseamnă calitatea vieții pacienţilor, fără
ca această definiţie să aibă legătură directă cu realitatea respondenţilor. Sunt nenumărate studii care
demonstrează discrepanţa majoră dintre percepția pacienţilor cu privire la calitatea vieții proprii și
evaluările realizate de alte persoane implicate în caz (aparţinătorii, cadrele medicale etc.).
Din perspectiva modelului regresiei, nivelul așteptat al modificărilor calităţii vieții este
estimat statistic prin observarea diferenţelor care apar la nivelul parametrilor biologici și
caracteristicilor psihologice. Cercetătorii compară modificările specificate în autoraportare de către
pacienți cu măsurătorile obiective ale calităţii vieții (evaluări clinice, performanţe la teste etc.).
Discrepanţele observate între autoraport și criteriile externe de evaluare a calităţii vieții pacientului
au fost studiate pentru identificarea mecanismelor de protecție psihică inconștiente (apărare) și
conștiente (coping) care să explice acest fenomen.
În cazul în care se constată un nivel al calității vieții semnificativ mai ridicat decât cel
prognozat de medici pe baza stării obiective de sănătate, se poate deduce activarea unor mecanisme
eficiente de gestionare emoțională și a unor strategii flexibile de rezolvare a problemelor
existențiale, dar și a unor mecanisme rigide de evitare a realității bolii.

10
 Într-un caz opus, pacientul poate afirma că se simte extrem de frustrat de lentoarea cu care
se realizează procesul de recuperare. Nivelul de funcţionare poate fi evaluat de pacient ca fiind
extrem de negativ, în comparaţie cu măsurătorile externe realizate de kinetoterapeut. În această
situaţie, este necesară intervenţia psihoeducaţională, prin care pacientul va primi informaţii
medicale pe baza cărora își va redefini așteptările și va învăţa să se bucure de orice ameliorare a
motilităţii. Pacientul va percepe o calitate a vieții mult mai bună (Rapkin, BD, Schwartz CE. 2004),
desi situaţia nu s-a schimbat în mod dramatic, prin activarea procesului de recalibrare (adecvarea
așteptărilor).
Se mai ridică și problema discriminării implicite în cercetarea calităţii vieții, deoarece în
cele mai mult cazuri măsurarea acestui concept se face numai când se manifestă deficienţe fizice
sau psihice. De asemenea, chestionarele tind să se refere doar la ariile afectate de boală din punct de
vedere fizic, psihic și social, creându-se o imagine eminamente negativă a realităţii bolii, cu impact
social major.
Cu siguranţă o variantă ar fi prezentarea unui inventar care să cuprindă și ariile de viaţă mai
puţin sau deloc afectate de boală, astfel încât experienţa de viaţă a unui pacient cronic să nu fie
redusă doar la o listă de simptome psiho-somatice. Se pune problema focalizării pe dizabilitate
(orientare patologizantă) și tendinţa de devalorizare implicită a vieții persoanelor care au primit un
diagnostic. În fapt, fenomenul devalorizării vieții pacienţilor este infirmat în multe cercetări, care
subliniază că nivelul calităţii vieții pacienţilor nu scade semnificativ în comparaţie cu grupul de
persoane clinic sănătoase, sau chiar se constată uneori o îmbunătăţire a acesteia.
De asemenea, în limba română termenul de calitatea vieții este cel puţin neclar, fiind dificil
de utilizat în practică deoarece pacienţii nu folosesc uzual acest concept. De cele mai multe ori se
face un efort de explicare a termenului în limbajul pacientului, care va traduce acest concept prin
asocierea cu un altul, mai familiar, care surprinde mult mai bine percepția pacientului cu privire la
propria viaţă.
Întrebarea este cât și ce din calitatea vieții mai măsurăm de fapt. Pe de altă parte, acest
concept este golit și de sensul practic, din moment ce deciziile medicale bazate pe răspunsurile
pacienţilor la chestionare de calitatea vieții nu le aduce acestora nici un beneficiu semnificativ. În
aceste condiţii se pune problema etică a aplicării unor baterii de chestionare unor persoane care nu
vor avea nici un beneficiu direct sau indirect în urma acestui efort.

11
 Unii autori discută despre tratarea respondenţilor ca obiecte de studiu, cercetătorul
manifestându-si puterea de a da nume și a crea anumite realităţi, fără a ţine cont de experienţa de
viaţă a pacienţilor. Este ca și cum cercetătorul are nevoie de un scor de calitatea vieții definită
conform expertizei sale, pe baza căruia va alege care este strategia de intervenţie potrivită încât el
însusi să fie mulţumit ca specialist, fără ca pacientul să aibă legătură directă cu acest proces. Dacă
am lărgi discuţia la nivel macro, am putea constata că specialiștii care propun politicile de sănătate
pentru îmbunătăţirea calităţii vieții pacienţilor, adoptă procedura de evaluare a nivelului calităţii
vieții în funcţie de punctul de vedere al experţilor (deși este greu de identificat cine este expert în
calitatea vieții), decid și implementează intervențiile necesare pentru atingerea obiectivului definit
în termeni de calitate, sistemul își justifică strategiile, dar rezultatele sunt minime. De asemenea,
toate politicile de sănătate doresc o creștere a calităţii vieții pacienţilor, însă deciziile propriu-zise
sunt orientate spre anumite ideologii și metodologii care nu sunt întotdeauna destul de transparente.
Un ultim aspect se referă la relaţia dintre calitatea vieții și valoarea vieții. în general se face
o asimilare rapidă între ideea de nivel scăzut al calităţii vieții și ideea de viaţă mai puţin valoroasă.
Deoarece nu sunt suficiente resurse pentru toţi, de multe ori sistemul medical trebuie să aleagă între
pacienţi prin alocarea selectivă și ponderată a fondurilor pentru programele de sănătate în funcţie de
anumite criterii care nu sunt totdeauna clare și în acord cu nevoile comunităţii.

1.3. Ce înseamnă dializa?

În România, ca și în întreaga lume, principalele cauze de mortalitate sunt reprezentate de
cancere și insuficiențele cronice de organ. În prezent, dintre toate organele vitale ale corpului uman,
doar funcția renală poate fi înlocuită pentru o lungă perioadă de timp. Pacienții cu insuficiență
renală cronică terminală (IRCT) spre exemplu, beneficiază de terapii de substituție renală, care au
schimbat complet fața nefrologiei și chiar a medicinei în general, permițând prelungirea vieții
acestor pacienți cu ani și chiar decenii. Deși dializa și transplantul renal tratează cu succes
insuficiența renală, unii pacienți au comorbidități ce ridică problema dacă începerea, respectiv
continuarea dializei sunt adecvate. Nu demult, dializa era un tratament „de lux”, iar puținii pacienți
tratați erau foarte atent selectionați, în special cei fără boli grave asociate, însă lucrurile s-au
schimbat în ultimii ani.
Dializa este o metodă de tratament prin care sunt înlocuite unele dintre funcțiile rinichilor și
poate fi de două feluri: hemodializa și dializa peritoneală. Indiferent de tipul de tratament ales,

12
obiectivele dializei sunt foarte similare, respectiv înlocuirea câtorva dintre funcțiile rinichiului.
Tratamentul trebuie să înlăture produşii reziduali, să elimine excesul de lichid şi să echilibreze
cantităţile de substanţe chimice (electroliţi) şi alte substanţe din organism. O dializă eficientă
necesită o membrană semipermeabilă, flux de sânge, lichid de dializă și o metodă de îndepărtare a
excesului de lichid.
Pacienţii cu boală cronică de rinichi dializaţi trebuie să respecte restricțiile de dietă pe care
le urmau şi înaintea iniţierii dializei, cu unele particularităţi. Majoritatea bolnavilor nu trebuie să
consume sare, să îşi reducă aportul de proteine de origine animală, să excludă din dietă alimentele
conservate și cele de tip fast-food sau “aperitive” care sunt o importantă sursă de fosfaţi, să-şi
adapteze consumul de lichide la volumul urinii din 24 de ore astfel încât să nu acumuleze un surplus
ponderal mai mare de 2 kilograme între două şedinţe de hemodializă. În unele situaţii se adaugă
limitarea aportului de potasiu, care provine mai ales din fructe și legume crude. În ceea ce privește
costurile tratamentului prin dializă, acestea sunt foarte mari.
Așadar, pierderea funcţiei renale și dependenţa de dializă duc la schimbări dramatice în viaţa
bolnavului.

1.4. Calitatea vieții la pacienții dializați

Calitatea vieţii, definită în literatura de specialitate (Organizația Mondială a Sănătății, 1997),
este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţiilor lor sociale și dependenţa de propriile lor
trebuinţe, standarde şi aspiraţii. Mărginean (2002) definește domeniul calităţii vieţii prin ansamblul
elementelor care se referă la situaţia fizică, economică, socială, sănătate, boală, în care trăiesc
oamenii, conţinutul și natura activităţilor pe care le desfășoară, caracteristicile relațiilor, proceselor
sociale la care participă, precum şi stările subiective de satisfacţie, insatisfacţie, fericire, frustrare.
Calitatea vieţii în relaţie cu sănătatea (Gerin și Selin, 2008) cuprinde mai multe domenii:
simptomele aşa cum sunt percepute şi raportate de pacient, funcţia fizică, activitatea profesională şi
casnică, interacţiunile sociale, starea psihologică, efectele secundare ale tratamentului şi percepţia
bolii de către bolnav.
Bolile de sănătate sunt un important stresor psihologic și din păcate, încercarea de a găsi un
sens în acest context devine din ce în ce mai imperativă, având în vedere ca numărul din ce în ce
mai ridicat de persoane care suferă de diferite boli precum cancer, diabet, boli cardiace, renale s.a.
Andersen, Farrar și G. Kreutz (1998) au aratat ca evenimente traumatice, precum cancerul, pot

13
cauza schimbări și pun credințele inițiale ale individului despre viață și sensul vieții sub semnul
întrebării.
Tot în cazul bolnavilor de cancer, aceștia încearcă să găsească și să ofere un sens situației
care să corespundă cu sensul lor global asupra vieții. Pentru cei care reușesc să facă asta, s-a
demonstrat că se adaptează mai bine psihologic situației și nivelul general de stres este semnificativ
mai scăzut.
Trăind viața ca fiind semificativă și simțind că are un sens și un scop, duce la o stare de bine
în cazul persoanelor cu diferite boli sau probleme de sănătate. Numeroși autori au demonstrat faptul
că percepția subiectivă a pacientului asupra statutului sănătății este un predictor semnificativ mai
bun pentru morbiditate și mortalitate decât variabilele fiziologice obiective ale sănătății. Atât
prezenţa patologiei cronice cât și procedura de dializă exercită un impact major asupra calităţii
vieții pacienţilor, afectând atât latura fizică cât şi cea psihică a bolnavului.
De exemplu, pentru cei mai mulţi pacienţi cu insuficienţă renală cronică dializaţi, realizarea
unui transplant ar duce la creșterea cantităţii și calităţii vieții, aceste beneficii depinzând de factori
care ţin de calitatea organului transplantat și de factori specifici primitorului (vârsta, comorbidităţi
etc.). Cantitatea de viaţă se măsoară pe baza unui concept generic, numit speranţă de viaţă post-
transplant, care pune în evidenţă numărul de ani pe care pacientul cu o boală renală terminală îi
trăieste mai mult decât în situaţia în care ar rămâne în dializă. Această măsură este predictivă și se
bazează pe utilizarea curbelor de supravieţuire, fără și cu transplant efectuat. Aceste curbe
reprezintă analize statistice ale unor mari baze de date cu privire la speranţa de viaţă a pacienţilor cu
diferite caracteristici, transplantaţi și dializați. De exemplu, se poate face o medie a numărului de
ani de supravieţuire a unei persoane diabetice de 50 ani (nefropatie) dializată și media numărului de
ani de supravieţuire pentru același tip de pacient transplantat. De asemenea, în această estimare a
timpului de supravieţuire la pacientul transplanatat se ţine cont și de speranţa de supravieţuire a
grefei.
În multe cazuri este considerată absolut necesară introducerea în acest calcul și a
conceptului de calitate a vieţii, subliniindu-se faptul că nu este suficient să știm doar din punct de
vedere cantitativ ce va urma pentru pacient, ci este important să evaluăm și calitatea timpului de
supravieţuire post-transplant. Pentru aceasta se realizează o ajustare a numărului de ani
posttransplant, prin înmulţirea cu un coeficient de calitate estimat, care variază de la 0 (decedat) la 1
(complet sănătos). De fapt, se calculează diferenţa dintre numărul de ani ajustaţi în funcţie de

14
calitate (QALY – quality adjusted life years) în situaţia de dializă și transplant. Aceste valori reflectă
relativa calitate a vieții pacienţilor și permite combinarea într-o singură măsură ponderată a
mortalităţii și morbidităţii. Din punct de vedere etic, problema este că aceste date nu au nici o
legătură cu ceea ce pacientul însusi ar alege pentru sine.
Rezultatele se rezumă la comparaţii cu ceea ce simt alţii, fără a se măsura, de fapt, emoţiile
și aprecierile pacientului. De aceea, s-au dezvoltat numeroase variante de evaluare a calităţii vieții
care să ţină cont și de percepția oamenilor din comunitate, ca de exemplu tehnica Time trade-off
(TTO) care constă în prezentarea unor cazuri virtuale în care respondentul ar putea să se afle și care
evaluează preferinţele legate de sănătate.
Totuși, aceste predicţii cu privire la calitatea vieții pacienţilor, pornind fie de la ceea ce își
imaginează persoanele sănătoase că ar alege în cazul apariţiei unei boli, fie de la ceea ce au ales alte
persoane deja diagnosticate cu diverse boli, ajung să se refere la un tip de portret robot generat de
modele statistice extrem de sofisticate, care nu mai au prea mult în comun cu realitatea pacienţilor.
Este nevoie de studii suplimentare care să evalueze a cui calitate a vieții o poate îmbunătăți sistemul
de sănătate prin implementarea deciziilor medicale bazate pe aceste calcule.
De-a lungul timpului s-au realizat studii privitoare la diferențele calități vieții percepute la
pacienții care fac hemodializă (HD) și cei care fac dializa peritoneală (DP) și, s-a arătat că privitor
la dimensiunile psihologice, pacienții aflați în stadii terminale și sunt tratați prin dializă peritoneală
au raportat o mai bună adaptare la boală, comparativ cu cei care fac hemodializă. Acest lucru se
poate datora faptului că tratamentul peritoneal oferă pacientului o mai mare autonomie și un sens de
control, flexibilitate în activitățile de zi cu zi și a regimului alimentar și le sunt impuse mai puține
restrictii sociale.
Evaluarea calităţii vieţii, pe lângă criteriile clinice obiective, a devenit necesară în momentul
în care s-a pus problema eficacităţii intervenţiilor medicale în cazul bolilor cronice sau incurabile,
în care se poate obţine doar o ameliorare temporară, iar scopul îngrijirii este de a face viaţa
pacientului mai confortabilă. Scopul îngrijirii şi al tratamentului este de a prelungi viaţa şi de a
adăuga calitate acesteia.
Calitatea vieţii, privită ca rezultat al îngrijirilor medicale, redirecţionează punctul de vedere
al cercetătorului de la rezultate cum sunt supravieţuirea după intervenţie, rata complicaţiilor,
indicatori fizici şi biochimici, spre impactul bolii şi al tratamentului asupra stării fizice şi
emoţionale şi asupra stilului de viaţă al pacientului. Din perspectiva evoluţiei cazurilor critice,

15
adesea este dificil să se mai facă trimitere la dimensiunea subiectivă, la stare de well-being,
happiness etc. (Funch şi Marshal, 1983).
Calitatea vieţii în relaţie cu sănătatea depinde, direct proporţional, de calitatea îngrijirilor de
sănătate, un concept care se referă la calitatea profesională a serviciilor de sănătate (standardele de
bună practică), calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) şi managementul
calităţii totale, care se referă la eficienţa utilizării resurselor în cadrul limitelor stabilite.
Calitatea serviciilor de sănătate reprezintă componenta valorică, frecvent subtilă, care
însoţeşte şi, totodată, asigură performanţa în domeniu, prin cunoaşterea şi depăşirea aşteptărilor
pacienţilor în relaţia cu îngrijirile de sănătate solicitate.
Privitor la efectele variabilelor sociodemografice asupra sănătății pshihologice, P. Rebollo,
F. Ortega, J. M. Baltar et. al. (1998) au arătat că genul este un factor diferențiator în cazul
pacienților dializați. Așadar, femeile participante la studiu au raportat scoruri mai ridicate pentru
depresie și anxietatea ca stare și scoruri mai mici pentru emoțiile pozitive, pe când bărbații au
raportat o mai bună calitate a vieții, au afirmat mai multe interese în general și se implică în diferite
activități sociale.
În ceea ce privește vârsta, într-un alt studiu realizat de G. Oikonomidou, D. Zlatanos, H.
Vayopoulos, and H. Hatzidimitriou (2005) aceștia au arătat că pacienții în vârstă au raportat scoruri
mai scăzute bunăstării fizice și scoruri ridicate pentru depresie, comparativ cu pacienții mai tineri.
Statutul socioeconomic este și el un factor care influențează calitatea vieții pacienților
dializați. Cei cu un statut economic mai scăzut raportează mai multe probleme în ceea ce privește
starea și sănătatea fizică și mentală per ansamblu, pe când pacienții favorizați economic și cu un
nivel educațional mai ridicat raportează scoruri mai mari la calitatea vieții. Privitor la statusul
marital, cei care sunt căsătoriți au, la fel, rezultate mai ridicate pentru bunăstare emoțională și
fizică.
Așadar, ipoteza principală, care de altfel a fost confirmată de către Paraskevi Theofilou, într-
un studiu realizat în 2011, pe un lot de 144 de subiecți aflați sub tratament pentru disfuncții renale,
este că a fi un pacient de sex masculin, tânăr, educat și căsătorit corelează pozitiv cu o mai bună
stare de sănătate, bunăstare emoțională și mai puține simptome anxioase și depresive.

16
 Capitolul II
2.1. Sensul vieții la pacienții dializați
În ultimii ani a crescut interesul pentru sensul în viață în multe arii ale psihologiei și
Baumeister (1991) a propus o definiție pentru acest concept: “o reprezentare mentală a posibilelor
relații între lucruri, oameni și evenimente”. Sensul în viață pare să fie important în principal atunci
când ne confruntăm cu expreriențe extrem de stresante.
Potrivit teoriei existențialiste a lui Frankl, scopul principal al omului, este nevoia de a
înțelege, sau încercarea de a găsi un motiv pentru existența lui limitată și, de cele mai multe ori
“confuză”. Sensul vieții diferă de la persoană la persoană și de la moment la moment. Pentru unii
sensul vieții este o combinatie între scop, satisfacție și goluri pozitive în viață. Alții afirmă că scopul
și sensul în viață sunt suma dintre coerența și starea de însemnatate, o conștientizare a valorii,
fragilității și a efemerității vieții. La fel, se pune accentul și pe alegerea unei persoane să fie
dedicată unui scop în afara ei.
Tot Frankl afirmă că ne putem descoperi scopul în viață prin valori creative pe care le
experimentăm atunci cand:
(1) ne atingem anumite obiective cum ar fi munca, achiziționarea unei case, sau protejând o
valoare în care credem;
(2) valorile create din experiențele proprii atunci când intrăm în contact cu ceva bun,
frumos sau adevărat (atunci când ascultăm o melodie sau admirăm un peisaj)
(3) valorile atitudinale care se formează atunci când ne aflăm în situații dificile sau în situații
care sunt, în mod inevitabil, acompaniate de suferință. Acest ultim tip de valori indică profunzimea
percepției asupra vieții și a lumii.
Sensul în viață, este un element vital care oferă coerență persoanei, asupra felului în care se
raporteaza la viață, și este un factor critic în ceea ce privește bunăstarea psihologică și spirituală.
Frankl notază că viața are un sens indiferent de circumstanțe și afirmă că atunci când individul
eșueaza să îl găsească, mai devreme sau mai târziu, bunăstarea psihologică îi va fi afectată (Frankl,
1967).
În general, sensul în viață a fost asociat pozitiv atât cu bunăstarea psihică și psihologică, cât
și cu psihopatologia și pare să servească un rol mediator în sănătatea mentală (Chan, 2009; Ho,
Cheung & Cheung, 2010), și în acceptarea morții/frica față de moarte (Routledge & Juhl, 2010;
Thompson, Noone & Guarino, 2003).

17
 Adițional, persoanele care găsesc un sens în experiențele de viață negative, precum cancer
(Lyon, 1997; Visser, Garssen & Vingerhoets, 2010) sau pierderea unui copil (Coyle, 1998) par să se
raporteze mai pozitiv și să se adapteze mai ușor situației, comparativ cu cei care nu găsesc un sens
în ceea ce li se întâmplă.
“Meaninglessness” sau lipsa unui sens în viață, duce la “vacuum existențial”. Această stare
se manifestă prin simptome de plictiseală, depresie și/sau comportament agresiv. Salvatore Maddi
(1967) s-a referit la această situație ca fiind o “nevroză existențialistă”, și afirma că diferă față de
depresie prin faptul că este mai apropiată de starea de apatie, decât de starea depresivă.
Conceptele de sens al vieții, bunăstare pshihologică și depresie sunt influențate de factorii
culturali. Cultura în sănătatea mentală este un concept multifațetat și poate fi descris ca fiind un
proces dinamic care face legătura dintre trecut și prezent și este sculptat de forțe sociale, istorice și
politice. Aceasta este mai diversă decât rasa sau etnia și se extinde pe domenii
Vârsta este un important factor cultural. Bărbații în adolescența târzie, experimentează de
cele mai multe ori o perioadă de tranziție foarte stresantă, întrucât încep să devină independenți
emoțional. Perioada cuprinsă între 18 și 25 de ani reprezintă tranziția finală între copilărie și viața
adultă, fiind totodată o perioadă critică deoarece tot în această perioadă, percepțiile oamenilor
despre sine și despre lume se modifică în mod constant. În aceste percepții sunt incluse și valorile
culturale, credințele privind sănătatea mentală și fizică (Kendricks, Anderson & Moore, 2007).
Ca să explice cum își găsesc oamenii scopul și sensul în viață, Park și Folkman (1997) au
realizat o lucrare prin care diferențiază sensul global de cel situațional. Sensul vieții global face
referire la credințele individului asupra ordinii în univers sau în viață, cât și la goluri personale.
Autorii vorbesc despre religie și spiritualitate ca prime exemple a sensului global, deoarece acestea
oferă o orientare filosifică pentru înțelegerea lumii și a evenimentelor adverse. Sensul situațional se
referă la interacțiunea între credințele și scopurile generale ale unei persoane și circumstanțele
imediate ale unei tranzacții din mediul acesteia. Park și Folkman mai afirmă că sensul global al
vieții ofera, într-o mare masură, înțelesul dat unei situații sau unui eveniment specific din viață.
Abilitatea de a găsi congruență între sensul global și între cel situațional, determină dacă o
persoană resimte un nivel mai ridicat sau mai scăzut de stres în anumite situații potențial cauzatoare
de stres. Dacă acest echilibru nu este găsit, omul încearcă să îi creeze un sens sau să îi ofere
factorului stresor un înțeles sau, face o nouă evaluare a situației, schimbându-și percepțiile asupra
sensului global al vieții sau a celui situațional, pentru a ajunge la un echilibru.

18
 În încercarea de a-și recăpata sensul în viață se pot diferenția două strategii la care noi,
indivizii, apelăm: schimbarea înțelesului unui eveniment traumatizant și schimbarea sensului
global. Scopul schimbării înțelesului unui eveniment traumatic din viața se referă la faptul că
individul acceptă impactul devastator pe care îl are ceea ce i se întamplă (boala cronică) și încearcă
să îmbrățișeze pozitiv ceea ce îi are de oferit o viață post traumatică. Acest scop este atins prin
diferite strategii de coping a schimbării sensului vieții precum:
a) Găsirea scopului într-un eveniment traumatizant
b) Angrenarea în reevaluarea pozitivă a evenimentului traumatic
Atunci când un bolnav cronic încearcă să dea un sens pozitiv bolii de care suferă, ajunge de
cele mai multe ori să realizeze și șă descopere că are anumite resurse interioare de care nu știa că
este capabil, își privește viața dint-o perspectivă mai bună, apreciind ceea ce are și, încearcă să își
îmbunătățească relațiile personale. Angajarea în reevaluări pozitize poate duce chiar și la
sentimentul de a se simți norocos că boala nu este una mai gravă, astfel punând aspectele negative
ale acesteia pe o scara a importanței mai joasă.
Schimbarea sensului global se referă la atingerea unui nou sens existențial și o mai bună
coerență și înțelegere a vieții, prin diferite strategii transformative și transcendente. Așadar în acest
context descris anterios, bolnavul ajunge:
a) Să își re-gândească propriul sistem de valori
b) Să își seteze valori noi
c) Să își revizuiască sistemului de valori finale
Schimbarea propriilor valori poate avea ca efect o schimbare în timpul petrecut cu familia si
prietenii, interpretarea diferită a evenimentelor de viață aparent banale și, trecerea de la valori
intrumentale la valori finale. Rokeach (1973) face distincția între aceste două tipuri de valori
afirmând că valorile instrumentale pun accent pe mijloace și modalități de conduită, pe când
valorile finale pun accent pe scopurile majore ale existentei.
Resetarea și shimbarea atitudinilor poate duce la setarea unor scopuri realiste, care pot fi
atinse, prin schimbarea priorităților generale în viață și dorința de a vrea mai mult. Această resetare
de sistem mental poate însemna și reevaluarea dimensiunii spirituale și a credințelor religioase,
reîntoarcerea la rădăcinile spirituale și chiar aderarea la o anumită credință sau asocierea cu indivizi
care au aceleași principii religioase.

19
 Din ce în ce mai mult, specialiștii realizează că spiritualitatea, nevoia de a crede în forțe
divine și nevoile religioase influențează semnificativ calitatea vieții pacienților.
În ultimii ani a crescut interesul pentru căutarea unei relații între nevoile religioase,
sănătatea fizică și bunăstarea mentală, în special la persoanele cu diferite boli cronice sau
incurabile. Studiile au concluzionat că religiozitatea, în special cea intrinsecă, se asociaza pozitiv cu
sănătatea psihologică. S-a demonstrat că pacienții aflați sub îngrijiri medicale care au un nivel mai
ridicat al spiritualității, prezintă niveluri mai scăzute ale variabilelor care produc dezechilibre în
bunăstarea psihică precum: depresie, dorința de moarte rapidă, suicid, sau lipsa motivației.
Primirea unui diagnostic precum insuficiența renală, este printre evenimentele cele mai
grave pe care un individ le poate primi. Vestea unei boli care îți afectează viața permanent duce
adesea la sentimente de depresie, un nivel ridicat de vulnerabilitate, și lipsa controlului asupra
propriei vieți. Pentru unii, a-și pune credinta și încrederea într-o forță superioară, în momente care
nu pot fi controlate de ei, poate fi o sursa semnificativa de speranță (Post-White et al., 1996). Totuși,
pentru alții, un diagnostic nefavorabil, poate produce sentimente de trădare sau de pedeapsă din
partea divinitații (Doyle, 1992), aceste lucruri ducând la o ruptură de spiritualitate.
Spiritualitatea este definită ca fiind formată din sentimente personale de apartenență și de
conexiune cu o dimensiune divină și din sentimentul că viața are un sens și un scop (Jenkins &
Pargament, 1995). Pargament afirma că gradul în care religia și spiritualitatea sunt utilizate pentru a
face față unor evenimente adverse este o reflexie a măsurii în care acestea sunt incorporate în viața
bolnavului, și a măsurii în care sunt utilizate ca resurse de coping.
Deși mulți indivizi recurg la religie pentru a se adapta mai usor situației (Gall, 2004), unii se
bazează mai puțin pe această dimensiune și afirmă că alte metode de coping, non-spirituale, au fost
dintotdeauna suficiente pentru a trece peste momentele stresante (Fitchett et al. 2000). Mai mult,
alții pot chiar să se raporteze negativ la aceste metode de coping, văzând situația în care se află ca
pe o pedeapsă, manifestându-și nemulțumirea și chiar renunțarea la credința în forțele divine.
Într-un studiu realizat de Walton și Molzahan (2002), aceștia au încercat să descopere ce
înseamna spiritualitatea pentru pacientii dializați și cum le influențeaza aceasta viața. Studiul a
pornit de la ideea că toți oamenii sunt ființe spirituale și că acest lucru implică mai mult decât
religia. Spiritualitatea este unică pentru fiecare individ și totuși similară în multe aspecte. Este o
forță intrinsecă care oferă inspirație, nevoia de cunoaștere și solitudine, trezind în individ nevoia de
a-și găsi un echilibru în viață și a-i da un sens.

20
 Cei doi afirmă că miezul spiritualității stă tocmai în încercarea omului de a găsi o balanță în
viață și diferentiază 4 faze ale acesteia în cazul pacienților dializați:
 confruntarea mortalității
 re evaluarea sensului vieții
 ajustarea la dializă
 înfruntarea provocărilor
Acestea sunt procese dinamice, ce implică asumarea tuturor deciziilor personale privind
aspectele care privesc corpul, mintea și spiritul.
Pacienții au raportat că prima fază, cea de confruntare a mortalității, a fost resimțită în
momentul primirii diagnosticului de insficiență renală și pe parcursul ei s-au simțit rău, au început
să perceapă o deteriorare ușoară a sănătății fizice și mentale. Pierderea controlului asupra propriei
vieți îi facea adesea să resimtă furie și negare a situației în care se află. În a doua fază, cea de re
calibrare a sensului vieții, bolnavul percepe dializa ca pe o povară, fiind nevoit să își trăiască viața
dependent de o mașinărie. În timpul acestei lupte spirituale el face o balanță a binelui și a răului,
reevaluându-și opțiunile și încearcă să transforme această situație negativă în ceva pozitiv. Această
“recalibrare” a bolnavului dializat reprezintă un mecanism de coping spiritual și, acesta ajunge în
cele din urmă să vadă aparatul de dializă ca ceva salvator, care îl va ajuta să traiască o viață mai
lungă. Tot în acest moment apare și sentimentul că divinitatea va avea grijă ca lucrurile să meargă
spre bine, punându-și credința în aceasta. Ultimele două faze, cea de ajustarea la dializă și
înfruntarea provocărilor fac referire la îmbunătățirea stării pacienților, îmbrățișarea noului stil de
viață și aprecierea a ceea ce au și ce va urma.
Așadar, Walton și Molzahan concluzionează că pentru unii pacienți dializați, spiritualitatea
înseamnă prezența divină, iar pentru alții comunitatea și natura. Conexiunea cu un dumnezeu este
metafizică și transcendentă, producând sentimente intense de pace, fericire, speranță și putere
interioară.

21
2.2. Mecanisme de coping
Termenul de “stress” a căpătat în ultimele decenii o extensie semnificativă, chiar
spectaculară, ajungînd a explica apariţia/agravarea a o serie întreagă de afecţiuni psihice sau
somatice, izolate sau congruente.
Acest fapt, de altfel cu rădăcini în realitatea imediată, trimite cercetătorul sau chiar pe cel
profan în materie – la întrebarea legitimă: există mecanisme, tehnici de a face faţă stressului, şi dacă
da, cum anume funcţionează ele, cum pot fi optimizate, în aşa fel încît agenţii stressori – în mare
parte inevitabili – să nu acţioneze necontrolat, haotic asupra noastră?
Răspunsul la această întrebare a fost dat în principal de două categorii de cercetători, unii
care văd aceste lucruri prin perspectiva psihologiei cognitive, alţii – discipoli ai diverselor curente
psihanalitice. Copingul desemnează un “efort cognitiv şi comportamental de a reduce, stăpîni sau
tolera solicitările interne sau externe care depăşesc resursele personale” (Lazarus şi Folkman, ibid.).
Se delimitează o clasificare clasică (Lazarus şi colab., 1984, 1987) în coping centrat pe problemă și
coping centrat pe emoţie.
Prima variantă, numită şi coping direct, este direcţionată pe analiza, rezolvarea, sau, dacă
nu este posibil, minimalizarea situaţiei stresante. Ea ar cuprinde, în principal, strategiile de
acceptare a confruntării cu agentul stresor. Copingul centrat pe emoţie sau coping indirect, se
centrează pe persoană, pe incapacitatea ei de a face faţă stresului şi cuprinde inclusiv modalităţi
paleative sau de autoînşelare, prin care o confruntare decisivă cu agentul stresor este adesea
amânată sau chiar nu are loc.
Alţi autori concep copingul într-o manieră mult mai neomogenă, în esenţă multifactorială.
Spre exemplu, Stone şi Neale (1984) îl văd ca fiind determinat de 8 factori (catharsis, suport social,
acceptare, acţiune directă, distragere, redefinirea situaţiei, relaxare, sentimente religioase), și înşişi
Folkman și Lazarus procedează, în 1985, la o diversificare a structurii copingului (8 factori:
confruntare, distanţare, autocontrol, căutarea suportului social, asumarea responsabilităţii, evadare-
evitare, planificarea rezolvării problemei, reevaluare pozitivă).
În ce priveşte caracteristicile copingului, paradigma cognitivistă porneşte de la cel puţin
două premize esenţiale:
1) copingul presupune effort conştient, îndreptat asupra modului în care situaţia
stressantă este percepută, prelucrată, stocată;

22
 2) copingul presupune o anumită procesualitate, etapizare, ce se concretizează în:
- a) anticiparea situaţiei (evaluarea costului confruntării);
- b) confruntarea propriu-zisă şi redefinirea situaţiei prin prisma confruntării;
- c) analiza semnificaţiei personale a situaţiei post-confrun-tare.
Există o anumită ierarhie la nivelul structurii copingului: copingul de tip cognitiv intervine
atunci cînd strategiile comportamentale uzuale devin ineficiente, prea costisitoare, atunci cînd
posibilităţile de intervenţie concretă în mediu sunt limitate, sau cînd timpul necesar unei asemenea
intervenţii este prea scurt.
Distorsiunile în prelucrarea informaţiei, redefinirea situaţiei stressante în termeni
convenabili, capătă, în viziune cognitivistă, o înaltă valoare adaptativă, deşi se poate întîmpla ca,
uneori, să existe un dezacord între ceea ce stabileşte subiectul “ameninţat” în forul său interior şi
exigenţele sarcinii.
Percepute din afară uneori ca mecanisme de “autoînşelare”, tehnicile de coping de acest tip
sunt frecvent întîlnite în clinică. Supra-estimarea şanselor de vindecare şi minimalizarea
simptomelor ce anunţă un prognostic prost (ex. Scăderea accentuată în greutate la un bolnav
neoplazic, etc.) sau optimismul nejustificat, denumite generic “iluzii pozitive” (Taylor şi Brown,
1994) ar avea o certă contribuţie modulatoare în relaţia cu stressul produs de boală.
Nu de puţine ori, un şir de evaluări/distorsiuni de acest tip, pot fi urmate de reevaluări ce nu
se mai adresează situaţiei iniţiale, ci celei imaginate, construite mental de bolnav. Acest fenomen
atinge un apogeu în cazul constituirii anumitor boli psihice, şi explică depărtarea tot mai accentuată
de realitate a acestor pacienţi (ex. mecanisme defensive de tip proiectiv, aplicate neselectiv, mai ales
pe un tip de personalitate dizarmonic, ca cel paranoid); îl întîlnim însă şi în diverse boli somatice,
cu impact psihologic real, situaţie în care se poate ajunge la hipocompli anţă şi agravarea
prognosticului iniţial.
În practică, chiar şi aplicarea exclusivă şi neselectivă a unei singure tehnici adaptative, duce
în mod inevitabil la dizadaptare şi rupere de realitate. Atribute esenţiale ale mecanismelor cognitive
de coping la o persoană sănătoasă l-ar reprezenta aşadar flexibilitatea şi adecvarea. Orientarea
teleologică (spre scop) a mecanismelor de coping nu trebuie să prevaleze în principiu asupra
flexibilităţii.
Trăind viața cu o boală renală în ultima fază a fost descrisă ca o experiență dinamică
caracterizată prin perioade de stabilitate instabilitate și încercarea de recaștigare a stabilității pe

23
perioada bolii. Pe lângă stresorii psihologici și fizici cu care se confruntă pacienții, incertitudinea
privitoare la viitor a fost cotată ca un element major provocator de stres. (Ferrans & Powers, 1993).
La fel, într-un studiu realizat de Brown & Powell – Cope în 1991, familiile cu un membru
suferind de o boală cronică au afirmat că incertitudinea este un important stresor negativ. Stresorii
fizici care apar la o persoană dializata includ oboseala, mobilitate redusă, tensiune, crampe
musculare, greață și stari de vomă.
Într-un studiu realizat de Eman Al Nazly, Muayyad, Musil și Nabolsi (2013), pe un lot de
pacienți care urmau dializă, aceștia au încercat să afle care sunt principalele modalități de coping
ale acestora.
Participanții au afirmat ca încrederea în divinitate ii ajuta să facă față provocărilor zilnice,
stresorilor provocați de boală și să spere în îmbunătățirea stării lor de sănătate. Cercetătorii au
concluzionat că spiritualitatea și credința în divinitate sunt unele dintre cele mai importante strategii
de coping ale bolnavilor, acestea permițându-le să înțeleagă circunstanțele dificile în care se află,
fiind totodata și un sprijin și îndrumător în procesul de vindecare.
O altă modalitate de a face față unei boli renale, potrivit lui Moke et. al. (2004), este
suportul primit de la familie și prieteni. Spre exemplu, participanții au afirmat că se bazează pe soți
sau pe frați, pentru treburile casnice, transportul spre și dinspre unitatea unde fac dializa și pentru
confesiuni legate de dificultățile asociate cu procesul de vindecare. Totodată, bolnavii și-au
exprimat grija de a nu deveni o povară pentru familie și prieteni, afirmând că cer ajutorul doar
atunci când sunt siguri că nu se pot descurca.
Așadar, suportul primit de la ceilalți atunci când situațiile devin dificile, împreună cu
credința și spiritualitatea au fost cele două mari mecanisme de coping pe care pacienții care
urmează dializă le folosesc pentru a face față problemelor complicate care sunt în legătură directă
cu boala cronică de care suferă și cu tratamentul ei.
Experiența unui trai cu o boală cronică este una greu de acceptat, iar în cazul copiilor și a
adolescenților efectele, în dezvoltarea fizică și psihică (Bennett, 1994; Malhotra & Singh, 2002), a
unei boli de acest gen pot fi copleșitoare. Mulți adolescenți cu boli cronice au raportat o
funcționare psihologică similară cu adolescenții care nu sunt bolnavi; totusi, alții au prezentat
probleme în dezvoltarea psihologică, precum depresia provocată de condiția în care se află.
Literatura de specialitate pune constant accentul pe nevoia de a include diferite strategii de coping
în vederea suportului bunăstării psihologice pe parcursul tratamentului.

24
 Un studiu realizat de Snethen, Broome, Kelber și Warady în 2004 compus din 35 de
adolescenți care sufereau de insuficiența renală cronică și care urmau tratament prin dializă, a
demonstrat cum fac aceștia fata bolii și care sunt principalele lor metode de coping. Copiii au
completat chestionarul A-COPE (Joan Patterson & Hamilton McCubbin, 1996) format din 54 de
itemi și rezultatele au arătat că aceștia folosesc o varietate de strategii de coping, autorii sugerând că
tinerii ar trebui să primească suport în funcție de ceea ce funcționează mai bine pentru fiecare.
Majoritatea participanților (54%) au afirmat că ascultatul muzicii este principala lor
modalitate de coping, alții încercând să își ajute semenii să își rezolve problemele, unii au afirmat
că devin nervosi și se descarcă pe cei din jur printr-un comportament agresiv, iar o altă parte au
afirmat că încercau să discute diferite probleme cu părinții. Nici unul din adolescenții chestionați nu
a afirmat că a cautat suport la un preot sau profesor.
Umorul poate fi o modalitate eficientă de a reduce stresul la copii, permitându-le să facă față
bolii. Băieții care au luat parte la acest studiu au fost mai predispusi să utilizeze umorul ca să mai
“detensioneze situația”.

2.3. Mecanisme cognitive de coping la pacienții dializați

Copingul este important pentru pacienții care fac atât hemodializă cât și dializă peritoneală
întrucât este extrem de dificil să se obișnuiască cu aparatul de dializă și terapiile asociate bolii
renale. Este important ca aceștia să aibă experiențe cognitive pozitive și să adopte comportamente
care să le ofere o cât mai bună calitate a vieții și bunăstare psihică. Resurse mai scăzute în ceea ce
privește copingul sunt direct raportate cu niveluri mai ridicate ale anxietății.
Mecanismele de apărare au funcția de reducere a anxietății legată de un conflict între
exigențele interne disonante ce pot apărea în relațiile dintre diverse instanțe psihice și chiar la
nivelul aceleiași instanțe.
Orice apărare reușită presupune menținerea în inconștient a conflictului generator de
angoasă prin deformarea realității. Copingul cognitiv cuprinde totalitatea mecanismelor de
prelucrare a informației, care au funcția de a diminua reacția de stres și anxietate. Organismul își
reduce stresul operând nu asupra situației stresante, ci asupra modului cum este ea percepută: este
efectuată o evaluare primară, apoi una secundară, cărora le urmează un șir de alte evaluări și
reevaluări.

25
 Copingul cognitiv vizează tocmai modularea acestor procesări. Intervenția mecanismelor de
coping cognitiv se face fie in momentul evaluării situației-stimul, fie după ce evaluarea a avut loc
(represia sau intelectualizarea traumei).
Formele pe care le pot îmbrăca mecanismele de coping cognitiv sunt foarte variate: de la
corectarea evaluărilor inițiale sau evaluarea resurselor proprii, la planificarea rezolvării problemei,
evaziunea în imaginar sau raționalizarea eșecului.
Câteva mecanisme cognitive de coping pe care le vom lua în vedere și le vom discuta în
lucrarea de față sunt: negarea, raționalizarea, refularea, proiecția și intelectualizarea:
1. Negarea reprezintă refuzul de a accepta că un eveniment s-a întâmplat sau se
întâmplă. Persoana care folosește negarea ca mecanism cognitiv de coping pur și simplu se
comportă ca și cum nimic nu s-a întâmplat, trecând de cele mai multe ori ca un comportament
ciudat în ochii celorlalți. În forma ei totală, este la nivel subconștient și reprezintă o formă de
reprimare, unde gândurile stresoare sunt excluse din memorie. Din păcate persoanele care neagă
realitatea bolii renale ajung de cele mai multe ori să plătească un preț scump în materie de resurse și
energie psihice, pe care o folosesc la întreținerea stării, în loc să o folosească constructiv pentru
îmbunătățirea calității vieții.
2. Raționalizarea se referă la încercarea noastră de a da motive și explicatii logice
atunci când ni se întamplă ceva pe care nu îl putem accepta cu ușurință (boală cronică). Ținta
raționalizării, este de obicei ceva ce noi am făcut, spre exemplu când am provocat suferință unui
apropiat. Raționalizăm nu doar acțiunile pe care le avem ci găsim motive și pentru credințele,
valorile și gândurile noastre. Această metodă de coping este folosită de pacienții cu disfuncții renale
din nevoia de a da un sens și o explicație bolii și faptului că tocmai ei suferă de ea, și pentru a
menține un echilibru între acțiuni și gânduri. Deficiențele proprii sunt recunoscute, dar justificate în
ochii proprii prin construcții teoretice contrafăcute, menite să scuze individul în ochii proprii și ai
celorlalți. Raționalizarea nu trebuie confundată cu “explicația” care înseamnă cautarea lanțului
cauzal real a ceea ce a provocat o anumită situație.
3. Proiecția constă în atribuirea responsabilității pentru situația de stres unor factori
externi precum destinul, soarta, ceilalți etc. Proiecția presupune că trauma sau caracteristica
negativă a fost asumată conștient, a pătruns în conștiință, dar e pusă pe seama unui factor extern,
acesta putând fi o persoană sau o situație vag definită. Ego-ul nostru percepe disfuncția ca venind
dintr-un anumit loc care nouă nu ne convine, ca mai apoi să caute o altă localizare, externă, mult

26
mai acceptabilă, a acestei disfuncții. Proiectarea unor eșecuri sau defecte proprii pe ceilalți, în
special pe persoane care se bucură de prestigiu, îi permite subiectului să efectueze o reevaluare
pozitivă a caracteristicilor negative proprii. Individul scapă de conștiinta culpei proprii, de
disconfortul asumării propriei responsabilități, păstrandu-și astfel neafectată imaginea despre
propria persoană și stima de sine. Cazurile de proiecție accentuată reprezintă deseori elemente ale
paranoiei.
4. Intelectualizarea sau izolarea are două accepțiuni: una are semnificația de eliminare
a afectului legat de reprezentarea conflictuală, în timp ce reprezentarea respectivă rămâne
conștientă. O a doua accepțiune se referă la o separare artificială între două idei sau două
comportamente, care în realitate sunt legate între ele, dar a căror legătură subiectul nu o poate
accepta fără o anumită doză de anxietate. Cele două desemnează așadar un ansamblu de strategii
cognitive care vizează analiza informației traumatice, în condițiile disocierii acesteia de
consecințele emoționale.
5. Refularea sau represia vizează modalitățile de evitare a reactualizării informațiilor
traumatice în memoria de lucru. Se referă la toate procedurile care duc la o reactualizare selectivă a
informației din memorie, în sensul că reactualizarea informației neplăcute, traumatice, este parțial
sau integral blocată. Spre deosebire de negare, se consideră că reprezentarea internă a traumei a
avut loc, dar accesul ei în conștiință este blocat. Refularea se poate realiza conștient sau nu.
Conștient, se caută eliminarea anamnezică atât a traumei propriu zise cât și a evenimentelor (chiar
și a celor cu o conotație pozitivă), care, asociindu-se într-un fel sau altul cu trauma, ar putea să o
evoce. Mecanismul inconștient constă în amnezia totală sau parțială a unui eveniment asociat cu o
emoție negativă foarte puternică, aceasta mai purtând și numele de “amnezie post-traumatică”.
Toate aceste mecanisme de prelucrare a informației negative, stresante, operaționalizeaza
strategia de evitare cognitivă a stimulilor traumatici. Copingul de tip cognitiv intervine atunci când
strategiile comportamentale uzuale devin ineficiente, prea costisitoare, atunci când posibilităţile de
intervenţie concretă în mediu sunt limitate, sau când timpul necesar unei asemenea intervenţii este
prea scurt.
Distorsiunile în prelucrarea informaţiei, redefinirea situaţiei stresante în termeni convenabili,
capătă, în viziune cognitivistă, o înaltă valoare adaptativă, deşi se poate întîmpla ca, uneori, să
existe un dezacord între ceea ce stabileşte subiectul “ameninţat” în forul său interior și exigenţele
sarcinii.

27
 Percepute din afară uneori ca mecanisme de “autoînşelare”, tehnicile de coping de acest tip
sunt frecvent întîlnite în clinică. Supra-estimarea şanselor de vindecare şi minimalizarea
simptomelor ce anunţă un prognostic prost (ex. scăderea accentuată în greutate la un bolnav
neoplazic, etc.) sau optimismul nejustificat, denumite generic “iluzii pozitive” (Taylor şi Brown,
1994) ar avea o certă contribuţie modulatoare în relaţia cu stresul produs de boală.
Nu de puţine ori, un şir de evaluări/distorsiuni de acest tip, pot fi urmate de reevaluări ce nu
se mai adresează situaţiei iniţiale, ci celei imaginate, construite mental de bolnav. Acest fenomen
atinge un apogeu în cazul constituirii anumitor boli psihice, şi explică depărtarea tot mai accentuată
de realitate a acestor pacienţi (ex. mecanisme defensive de tip proiectiv, aplicate neselectiv, mai
ales pe un tip de personalitate dizarmonic, ca cel paranoid); îl întîlnim însă şi în diverse boli
somatice, cu impact psihologic real, situaţie în care se poate ajunge la hipocompli anţă și agravarea
prognosticului iniţial.
În practică, chiar și aplicarea exclusivă și neselectivă a unei singure tehnici adaptative, duce
în mod inevitabil la dizadaptare şi rupere de realitate. Atribute esenţiale ale mecanismelor cognitive
de coping la o persoană sănătoasă l-ar reprezenta aşadar flexibilitatea şi adecvarea. Orientarea
teleologică (spre scop) a mecanismelor de coping nu trebuie să prevaleze în principiu asupra
flexibilităţii.

2.4. Anxietatea – defniții și concepte generale

În privinţa originii anxietăţii, Freud S. a afirmat că aceasta apare dintr-o transformare
directă a libidoului, exprimându-se astfel: „ Speram să elucidăm aceasta stare de fapt facând o
afirmaţie clară: în urma refulării, mişcarea excitatorie intenţionată în se nu se realizează deloc; Eul
reuşeşte să o inhibe sau să o devieze. În felul acesta dispare enigmă <transformării afectului> prin
refulare”(p. 205, Inhibiţie, simptom si angoasă).
Dicţionarul de psihiatrie şi psihopatologie clinică Larousse (1998, p.66) defineşte anxietatea
ca o stare de nelinişte în care predomină preceperea unei situaţii care, deşi în general nedeterminată,
s-ar dovedi dezagreabilă sau chiar periculoasă. “Întreaga dinamică, a sistemului personalităţii
umane (formarea, manifestarea şi realizarea) este circumscrisă şi condiţionată în mod nemijlocit de
dialectica raportului dintre solicitările interne (stările de motivaţie proprii individului) şi solicitările
externe (existenţele şi stările de motivaţie proprii mediului existenţial, în primul rând celui social)”
(Golu Mihai,1993).

28
 Anxietatea reprezintă o tulburare a afectivităţii manifestată prin stări de nelinişte, teamă şi
îngrijorare nemotivată, în absenţa unor cauze care să le provoace. Angoasa se defineşte ca „teama
fără obiect” spre deosebire de fobie, care este „teama cu obiect”. Deseori, anxietatea se manifestă
sub forma unei stări de frică cauzată de o incertitudine în care subiectul are impresia unei nenorociri
iminente, care planează pretutindeni, îl înconjoară, îl pătrunde, dar nu o poate defini şi nici
îndepărta. Stările de anxietate sunt însoţite de 6 fenomene organo-funcţionale ca: jenă precordială,
palpitaţii, greutate în respiraţie, transpiraţie etc. Ca simptom psihopatologic, se întâlneşte în
melancolia anxioasă, în nevroza obsesivă, fobică, în debutul psihozelor sau în afecţiuni endocrine şi
cardiace. (P. Popescu-Neveanu, 1978). Lader (1977) defineşte anxietatea drept “o stare afectivă
neplăcută având calităţile subiective ale fricii, asociată cu sentimentul unui pericol, ameninţarea
fiind difuză, disproporţionată în raport cu intensitatea emoţiei, sau aparent, această ameninţare
lipseşte”.
Pentru unii autori anxietatea şi angoasa sunt identice, aducînd ca argument faptul că
anxietatea este însoţită de manifestări fizice, iar angoasa se resimte şi ea pe plan psihic. Majoritatea
autorilor acceptă alegerea termenului de angoasa, atunci cînd predomină tulburările
somatice, iar pe cel de anxietate atunci cand neliniştea este trăită de individ, predilect, în plan
psihic. De aici derivă definiţia care se dă angoasei: o senzaţie de indispoziţie profundă, caracterizată
prin nelinişte extremă, o frică iraţională (Norbert Sillamz, 1996, p.29). Pe această modalitate de
interpretare se bazează şi alţi autori. Astfel, Mihai Golu (2000, p. 467) defineşte angoasa ca: „o
nelinişte dusă la extrem, ca o frică iraţională acutizată, ca o agravare şi intensificare a anxietăţii”.
Raymond B. Cattell a construit, în anul 1967, chestionarul pentru evaluarea anxietăţii, din
care rezultă, pe de o parte, anxietatea „manifestă” şi anxietatea „voalată”, iar pe de altă parte,
indicatorii calitativi ai anxietăţii, ca de exemplu: puterea eu-lui, sentimentele de culpabilitate şi
neîncredere în sine, tensiunea ergică (insatisfacţii, iritabilitate), slăbiciunea eu-lui etc. Ca şi
chestionarul lui Taylor, acesta a fost validat prin comparaţia dintre loturi cu evident nivel ridicat de
anxietate, faţă de cele normale (cf. Cratty, 1973). Cercetările au demonstrat că nivelul anxietăţii
fluctuează şi în funcţie de etapa în care se află subiectul: înaintea, în timpul şi după consumarea
situaţiei stresante.
De regulă, nivelul de anxietate dinaintea activităţii este ridicat datorită aşteptării situaţiei
stresante. După contactul cu situaţia concretă stresantă, nivelul de anxietate are tendinţa să scadă.

29
 Dacă un nivel prea ridicat de anxietate împiedică realizarea unor performanţe înalte, unul
scăzut este tot atât de nefavorabil datorită lipsei de angajare emoţională. Anxietatea se prezintă sub
două aspecte: ca trăsătură, fiecare individ având prin structura lui genetică un nivel mai ridicat sau
mai scăzut al ei şi ca atare, răspuns a cărui intensitate este dependentă de nivelul anxietăţii
constituţionale, dar în relaţie cu însemnătatea subiectivă a factorilor stresanţi. În cazul tulburărilor
anxioase, perturbarea proceselor de prelucrare a informaţiei, perturbare care generează
vulnerabilitatea la trăirile anxioase, precum menţinerea acestora, are ca obiect fixarea asupra ideii de
pericol şi asupra incapacităţii subiectului de a-i face faţă (Beck, Emery şi Greenberg, 1985).
Locusul de control este măsura în care o persoană crede că poate controla rezultatele și
evenimentele care îi influențează viața. Astfel, persoanele care cred că pot controla sursa
recompenselor și pedepselor au locus de control intern (recompensele sunt determinate de propriul
comportament, de propriile capacități și atribute), iar cele care cred că recompensele și pedepsele nu
pot fi controlate de către ele (recompensele sunt controlate de către ceilalți, de șansă, noroc sau
destin) au un locus de control extern. Așadar anxietatea poate fi definită ca stare și ca trăsătură.
Anxietatea ca stare este caracterizată de trăiri precum grijă, nervozitate și tensiune musculară atunci
când individul se confruntă cu o situație stresantă, pe când anxietatea ca trăire, reflectă o tendința
personală în modul în care persoana răspunde la situațiile stresante (Spielberger, 1972). Este
important ca anxietatea să fie depistată și tratată, deoarece anxietatea netratată corelează cu rezultate
negative pentru calitate scăzuta a vieții, rezultate slabe la dializa și mortalitate crescută (Birmelé, Le
Gall, Sautenet, Aguerre, & Camus, 2012; Cukor et al., 2008; Johnson & Dwyer, 2008).
În ce priveşte diferenţele în procesarea informaţiei negative determinate de anxietatea ca
stare/trăsătură, s-a pus în evidenţă faptul că pentru subiecţii cu anxietate ridicată starea anxioasă
reflectă o tendinţă de procesare selectivă automată şi generală în favoarea informaţiei
ameninţătoare, în timp ce pentru subiecţii non-anxioşi starea anxioasă pune în evidenţă o procesare
automată şi generală în defavoarea informaţiei ameninţătoare (MacLeod & Mogg, 1991). Noţiunea
de stare emoţională, aşa cum o indică şi numele său, corespunde unei stări trecătoare, care poate
surveni la orice individ. Dimpotrivă, anxietate-trăsătură este o caracteristică individuală, aparent
înnascută, care se manifestă, la rândul ei, în două feluri: predispoziţia de a resimţi stări de frică în
prezenţa unor stimuli care, pentru alţi indivizi, sunt mai puţin anxiogeni sau chiar deloc anxiogeni şi
predipoziţia de a dezvolta temeri condiţionale în privinţa unor stimuli care nu sunt, prin ei înşişi,
anxiogeni. Un nivel ridicat de anxietate-trăsătură are un caracter patologic (Larousse, 2006).

30
 Anxietatea stare comportă o serie de caracteristici:
· Emoţionalitate negativă (frică, spaimă, panică);
· Anticipări pesimiste ale evenimentelor;
· Manifestări motorii şi de hiperactivare ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv manifestări
psihice de iritabilitate;
· Incapacitate de concentrare şi de relaxare.
Anxietatea ca trăsătură este văzută ca o dispoziţie a persoanei la a avea stări de anxietate
accentuată. Ea reprezintă emergenţe ale istoriei individului, determinînd diferenţele individuale în
evaluarea situaţiilor ca ameninţătoare şi influenţând stările de anxietate. Persoanele cu scoruri
ridicate la anxietatea-trăsătură sunt mai vulnerabile la stres decît cele cu anxietate scăzută. Anxioşii
se disting prin modul de evaluare a situaţiilor, dar şi prin strategiile comportamentale pe care le
dezvoltă în situaţii care depăşesc resursele personale.
Tema dominantă a pericolului este evidentă atât în cadrul schemelor cognitive (supoziţii şi
convingeri), cât şi în conţinutul gândurilor negative automate. Astfel, la anxioşi predomină
gândurile negative legate de posibile primejdii, în timp ce la depresivi gândurile negative se referă
la autodevalorizare, lipsă de speranţă, inutilitate şi culpabilitate. Schemele cognitive ale subiectului
anxios se caracterizează mai ales prin supraestimarea pericolelor şi prin subestimarea capacităţii
subiectului de a le face faţă.
Wells (1994, 1995) realizează distincţia între îngrijorări de tipul I şi îngrijorări de tipul II.
Îngrijorările de tipul I se referă la evenimente cotidiene, cum ar fi situaţia materială, sănătatea sau
bunăstarea familiei, situaţia profesională etc., în timp ce îngrijorările de tipul II se referă chiar la
gândurile legate de îngrijorări (de pildă, teama că îngrijorările îl vor conduce pe subiect la nebunie).
Îngrijorările de tipul II reprezintă un fel de îngrijorări cauzate tocmai de faptul că subiectul
manifestă îngrijorare.
Se poate spune că anxietatea este asociată cu aprehensiunea pericolului şi că există unii
indivizi mai înclinaţi să evalueze situaţiile de viaţă ca fiind periculoase deoarece posedă scheme
cognitive care conţin informaţii referitoare la natura periculoasă a acestora, precum şi la capacitatea
lor limitată de a le face faţă.
Există patru stadii succesive, suprapuse parţial, în reacţia emoţională la un stimul:
complexul de orientare, integrarea emoţională a evenimentului, selecţia răspunsului şi contextul
emoţional susţinut.

31
 1. În primul stadiu, are loc orientarea atenţiei către un eveniment potenţial important şi
mobilizarea de resurse pentru a-i putea face faţă.
2. În stadiul al doilea, are loc integrarea stimulului cu asocieri semantice şi alte informaţii
din memoria semantică, cu evenimente relevante din memoria episodică şi cu contextul cognitiv şi
emoţional curent.
3. Stadiul al treilea presupune integrarea evenimentului codat în contextul acţiunii,
selectarea şi organizarea mişcării.
4. Al patrulea stadiu se referă la menţinerea informaţiei în memoria activă şi vizează atât
stimulul cât şi contextul. totodată, subîntinde background-ul neurofiziologic care susţine schema
curentă despre lume şi posibilele cursuri de acţiune.
Anxietatea este controlată de locusul de control, ceea ce înseamnă că individul atribuie
comportamentului său o cauzalitate externă (factorii de mediu) sau o cauzalitate internă (propriile
decizii). El reprezintă percepția unei persoane cu privire la forțele care determină recompensele sau
pedepsele aferente unui comportament efectuat de către ea.

2.5. Anxietatea la pacienții dializați

În ultimele două decenii s-au făcut progrese remarcabile în ceea ce privește pacienții aflați în
stadiile finale ale bolilor renale și a dializei. Majoritatea însă s-au realizat pe partea organică a bolii.
De curând au început sa fie explorate și aspectele psihologice ale dializei creându-se o noua ramură
denumita psihonefrologie (Beard 1985). Psihonefrologia se referă la problemele psihologice care
apar în cazul pacienților ce suferă de disfuncții renale și la managementul lor. Câteva dintre acestea
pot fi: anxietate, depresie, probleme sexuale, psihoze, probleme de reabilitare, probleme de
dependență și altele.
Doctorul Thad E. Abrams și colegii săi au colectat - între 1 octombrie 2003 si 30 septembrie
2006 - informații de la aproximativ 35.500 de pacienți operați și internați la terapie intensivă. Dintre
aceștia, 25,1% (8.922 de pacienți) sufereau de o afecțiune psihică, printre care depresia - 15,5%
(5.500 de pacienți) depresivi, stres post-traumatic - 8,2% (2.913 pacienți), anxietate - 7% (2.473 de
pacienți) cu anxietate, tulburare maniaco-depresivă - 2,2% (793 de pacienți) și psihoză - 1,8% (621 de
pacienți). Analizele inițiale au arătat că ratele mortalității la o lună după operație erau similare în
cazul pacienților sănătoși mental și în cazul celor cu afecțiuni psihice. Dar când cercetătorii au

32
adaugat alte variabile în analiza, rata mortalității s-a dovedit mai mare pentru pacienții cu afecțiuni
psihice, conform datelor raportului publicat în ediția din octombrie a revistei "Archives of Surgery".
Rezultatele lor sugerează că pacienții care suferă de depresie sau anxietate au nevoie de
îngrijiri speciale. "Până la următoarele cercetări, le recomandăm medicilor care se ocupă de cazuri cu
o istorie de anxietate sau depresie să își creeze cât mai repede echipe multidisciplinare, pentru a
identifica zonele problematice din procesul de tratare, în mod special în ceea ce privește comunicarea
doctor-pacient și respectarea recomandărilor post-operatorii", au concluzionat Abrams și colegii săi.
Anxietatea poate fi resimțită zilnic. Îngrijorarea și anxietatea în ceea ce privește familia,
școala sau munca sunt o parte normală a vieții cotidiene. Aceasta se poate transforma însă într-o
boală, iar în cazuri severe poate duce la atacuri de panică. Stările anxioase sunt deseori asociate cu
diferite probleme de sănătate și pot apărea fie înainte de diagnostic sau după.
Analiza aprofundată a demonstrat că riscul crescut de deces era asociat doar cu depresia și
anxietatea și nu cu alte afecțiuni psihice. De asemenea, ratele mortalității erau mai mari în rândul
pacienților cu afecțiuni psihice care suferiseră operații la nivelul sistemului digestiv sau respirator.
Acest lucru nu era însă valabil în cazul celor care suferiseră operații la nivel circulator, nervos sau
musculo-scheletal.
Dializa este cea mai utilizată terapie de mențire în viață în cazul pacienților care suferă de boli
renale. Cu toate acestea, pacienții care trec prin acest tratament, au de cele mai multe ori o percepție
negativă a procesului. Unii pacienți ajung chiar să numească dializa ca fiind „al doilea loc de muncă”,
din cauza orelor petrecute în spital. Pacienții au descris în repetate rânduri acest proces ca fiind unul
negativ și au afirmat de multe ori că le provoacă stări psihologice precum anxietate, stres, depresie și
o calitate scăzută a vieții (Feroze et al., 2012; Feroze, Martin, Reina-Patton, Kalantar-Zadeh, &
Kopple, 2010).
Pacienții resimt anxietate în ceea ce privește tratamentul prin dializa și hemodializa și
impactul lui asupra vieții de zi cu zi, deoarece nu mai pot avea o viață normală și activități precum
munca, dieta și viața socială vor trebui readaptate. Anxietatea este asociată și cu frica morții, lipsa
controlului asupra vieții și sentimentul că viața nu va reveni niciodată la normal.
Stadiile finale ale bolilor renale (ESKD – end stage kidney disease) sunt asociate în deosebi
cu depresii și anxietăți. Cauzele și efectele despresiei în cazul pacienților aflați în stadii terminale ale
bolii au fost documentate și sunt observate din timp și tratate, comparativ cu anxietatea care, nu
primește foarte multă atenție. Anxietatea este o stare fiziologică și psihologică caracterizată prin

33
componente cognitive, somatice, emoționale și comportamentale. Acestea, împreună creează
sentimentul dureros care este de cele mai multe ori recunoscut ca grijă, neliniște sau teamă.
Anxietatea este o reacție normală la stres, dar anxietatea extremă este o problemă în sine care duce la
probleme mentale și o reducere a calitatii și sensului vieții.
Într-un studiu realizat de S. Kohli, P. Batra și H. K. Aggarwal cu privire la anxietate și locusul
de control în cazul pacienților aflați în stadii terminale ale disfuncției renale, care fac dializa, în care
au folosit chestionarul STAI (State–Trait Anxiety Inventory), au aflat că 87% din cei 60 de pacienți
intervievați sufereau de anxietate, iar o observație importantă a fost că, anxietatea este considerabil
mai crescută în cazul celor care o au ca și trasatură de personalitate. Așadar, pacienții aflați în această
situație trebuie învățați să practice exerciții de relaxare atât pentru măsuri preventive cât și
terapeutice. În ceea ce privește locusul de control, s-a observat că pacienții dializați tind să aibă locus
de control extern, care mai este denumit si de dependență. Acest lucru se întamplă pentru că boala îl
face să își pună întreaga încredere în familie, doctori, medicamente, aparatul de dializă, astfel
dezvoltandu-se și sentimentul de pierdere a libertății.
Potrivit lui Batra et. al.(2011) pacienții care fac hemodializă și care au un locul de control
intern sau independent, se adapteaza mai bine. Acceptarea limitărilor, a dietei, ajustarea golurilor
vocaționale, la fel și atitudinea îndreptată spre rezolvarea problemei și dorința de a căuta informații,
duc la o adaptare mai facilă a bolnavului cu boala cronică.
Anxietatea este o emoție comună care afectează pacienții dializați. Aceștia resimt anxietate
atunci când așteaptă să înceapă pocesul de dializă, când resimt pierderea controlului, sau potențiale
riscuri care pot apărea în cazul unor complicații (Gillen, Biley, & Allen, 2008). Pacienții dializați în
stadii terminale, pe lângă boala în sine, acompaniată de modificări în statusul marital, schimbări
familiale, ocupaționale și a vieții personale, crează o bază puternică a unei anxietăți crescute. Efectele
bolii, restricțiile alimentare și cele de timp, dificultățile materiale, sentimentul de incompetență și
teama permanentă a morții inevitabile, reprezintă impedimente în viața bolnavului de a duce o viață
normală.
Mai mult, atât în cazul anxietății ca stare cât și ca trăsătură s-a făcut distincția dintre grijă și
emotivitate (Spielberger, 1980). Grija se referă la componentele cognitive ale anxietății. Indivizii
răspund unei amenințări făcându-și griji în privința pericolului iminent și în privința lipsei de a face
față acelei situații. Emotivitatea, pe cealaltă parte, se referă la componenta percepută a anxietății
experimentate: dureri de cap, nervozitate, transpirație și alte reacții ale organismului. Deși aceste

34
două componente sunt de cele mai multe ori prezente în același timp, într-un anumit nivel, grija este
substanțial legată de deterioriarea performanței, pe când emotivitatea nu are nici un impact.
Anxietatea ca trăsătură este direct legata de sănătate. Spre exemplu, indivizii care își oferă
scoruri crescute în privința sănătății proprii, obțin scoruri mai mici la anxietate (Forsberg &
Bjorvell, 1993).

35