PANCREATITIS
AGUDA

La causa más frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio es la litiasis biliar y, en segundo lugar,
el alcohol. También se relaciona con ciertos fármacos.

- Litiasis biliar (50%). Causa más frecuente. Sobre todo en mujeres. El cálculo se impacta en la
ámpula de Vater.

- Alcohol (20%). Segunda causa más frecuente. Sobre todo en varones. Una sola ingesta sería capaz
de provocar una pancreatitis; lo más frecuente es reagudización sobre una pancreatitis crónica.

- Idiopática (15%). En 2/3 casos se detectan microcálculos (por lo que no son verdaderamente
idiopáticas).

- Metabólicas. Hipercalcemia, hipertrigliceridemia (pero no la hipercolesterolemia), insuficiencia renal,

esteatosis del embarazo.

- Post-CPRE.

- Postoperatoria (abdominal o no).

- Traumatismo abdominal (sobre todo no penetrantes).

- Hereditaria.

- Medicamentos:

CLÍNICA

- Dolor abdominal. Brusco, de intensidad creciente en epigastrio con irradiación hacia ambos
hipocondrios y como una puñalada hacia la espalda, relacionado con la ingesta (comida, alcohol y
fármacos). Mejora con la flexión del tronco hacia adelante. En contadas ocasiones la pancreatitis puede
ser indolora.

 
  
- Náuseas y vómitos. Normalmente alimentarios o biliosos.

- Distensión abdominal. Paresia intestinal, que se acompaña de falta de emisión de heces y gases,
con ausencia de los ruidos hidroaéreos.

- En pancreatitis graves: Fiebre (por reabsorción de los exudados y/o sobreinfección), shock
(hipovolemia, por vasodilatación periférica y/o aumento de la permeabilidad, debido al efecto sistémico
de las enzimas proteolíticas y lipolíticas).

Pueden apreciarse nódulos eritematosos en la piel en casos de necrosis grasa.

Raramente en la pancreatitis hemorrágica aparece una gran equimosis en los flancos (signo de Grey-
Turner) o en área periumbilical (signo de Cullen).

Puede haber shock en los casos más graves.

DIAGNÓSTICO

Lipasa sérica. Más sensible y específica que la amilasa. Sus elevaciones descartan origen
ginecológico o salival. Asociado con la amilasa aumenta el rendimiento diagnóstico.

La sensibilidad (90-100%) y especificidad (99%) de la enzima pancreática lipasa para el diagnóstico de

pancreatitis aguda es superior a la de la amilasa total.

Amilasa: Si es mayor de 600 UI/ml se considera sugestiva, mientras que cifras superiores a 1000 UI/ml
son prácticamente diagnósticas.

No hay relación entre sus niveles y la gravedad

Una amilasemia normal no descarta pancreatitis aguda. La amilasa se normaliza habitualmente a los 4-
7 días del comienzo del dolor. Si continúa elevada más de 7 dias, significa que puede haber una
complicación (Carcinoma de páncreas y traumatismo pancreático)

Otras enzimas útiles son:

Tripsina sérica, que se considera más sensible y específica que las anteriores. A pesar de su mayor
sensibilidad y especificidad no aportan realmente ventajas respecto a la amilasa en el diagnóstico de la
pancreatitis aguda.

Tripsinógeno en orina. Es bastante sensible (96%) y específico (92%).

Analíticamente, puede aparecer leucocitosis, hipocalcemia, aumento de la bilirrubina y fosfatasa alcalina

e hipertransaminasemia, aumento de PCR.

Entre las técnicas de imagen: las radiografías de tórax y abdomen son útiles para excluir otros
procesos.

La ecografía abdominal detecta alteraciones de vesícula y vías biliares, determinando si la pancreatitis

es de origen biliar, así como la presencia de complicaciones pancreáticas.

La TC visualiza mejor el páncreas y el espacio peripancreático.

 
  
La TC dinámica (con contraste i.v.) aporta datos muy válidos sobre la gravedad y el pronóstico. La
presencia de áreas de inflamación que no captan contraste sugiere necrosis por lo que permite
cuantificar la extensión de la necrosis, dato relacionado con la gravedad del cuadro.

Esta técnica debe realizarse si: cumple 3 o más criterios de Ranson (obligatorio aprenderse los criterios
para el ENARM), la evolución clínica es mala o en situaciones de gravedad.

Tabla  1.-­‐  Criterios  de  Ranson  

Pronóstico.

La mortalidad se cifra entre 3 y 12%.

Es muy importante identificar de forma precoz a los pacientes con mal pronóstico. Existen varias
escalas para valorar el pronóstico de una pancreatitis aguda. Las más utilizadas actualmente son la de
Ranson (siempre aparece en el ENARM) y el APACHE II (No es necesario aprenderla de memoria) .

En la escala de Ranson, si el paciente tiene tres o más factores de riesgo, la morbilidad y mortalidad
son más altas.

Tratamiento

En todos los tipos de pancreatitis se debe iniciar el manejo con reposición de volumen y ayuno.

 
  
En caso de pancreatitis leve: dieta absoluta sin necesidad de sonda nasogástrica, salvo presencia de
vómitos con íleo, aporte de líquidos intravenosos y analgesia.

El dolor desaparece en 2-4 días y entonces se reinicia la alimentación. No está justificada la utilización
de antibióticos si no hay evidencia de infección.

Durante la atención de un paciente con pancreatitis aguda es prioritaria la restitución temprana de

volumen y el empleo de estrategias eficientes para mejorar la ventilación pulmonar.

La analgesia es fundamental en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave.

En las pancreatitis agudas graves litiásicas (con coledocolitiasis o dilatación de vía biliar) mejoran la
evolución y el pronóstico si se realiza una papilotomía endoscópica en las primeras 72 horas, siendo
una indicación absoluta cuando hay ictericia asociada.

Se acepta la profilaxis antibiótica en casos graves con necrosis (por riesgo alto de infección), en el caso
de decidir el empleo de antibióticos profilácticos se sugiere administrar los de amplio espectro y con
buena penetración al tejido pancreático para prevenir la infección, tales como imipenem, ciprofloxacino,
ofloxacino y pefloxacina.

En todos los pacientes con síntomas persistentes y necrosis pancreática > 30%, así como en aquellos
con áreas pequeñas de necrosis y sospecha clínica de sepsis se deben someter a aspiración con aguja
fina guiada por imagen, con la finalidad de obtener material y enviar a cultivo con antibiograma y Tinción
Gram, dentro de un período de 7 a 14 días de presentación de la pancreatitis.

Los pacientes con necrosis pancreática estéril mayor del 50% y con datos de deterioro clínico, deben
intervenirse quirúrgicamente.

En un 4% de los pacientes con pancreatitis aguda ocurre una infección con acúmulo líquido de pus a las
4-6 semanas (absceso), visible en la TC.

Puede formarse también por infección de un pseudoquiste.

La clínica consiste en fiebre, leucocitosis, íleo y deterioro del paciente. El tratamiento consiste en
drenaje quirúrgico, aunque en un 50% el drenaje no quirúrgico bajo control de TC puede ser útil.

               
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Figura  1.-­‐  Pseudoquiste  pancreático  
  

COMPLICACIONES

Pseudoquiste

Es la complicación más frecuente de la pancreatitis aguda, si bien su causa más frecuente es la

pancreatitis crónica. Son colecciones líquidas que aparecen en el 15% de los pacientes con pancreatitis
agudas entre 1 y 4 semanas después del comienzo de la enfermedad. No tienen cápsula. El 90% son
por pancreatitis y el 10% por traumas. El 85% se localizan en el cuerpo y cola del páncreas y 15% en la
cabeza.

La forma habitual de presentación es como dolor abdominal. Puede palparse una masa abdominal. En
el 75% de los casos aparece hiperamilasemia. La TC es necesaria para el diagnóstico y la ecografía se
utiliza para seguimiento.

Un 25-40% de los pseudoquistes se resuelven espontáneamente. Los pseudoquistes asintomáticos que

vayan disminuyendo de tamaño en ecografías sucesivas deben vigilarse sin tratamiento.

Un pseudoquiste de más de 6 cm que persiste más de seis semanas es poco probable que se resuelva
espontáneamente, por lo que debe operarse.

La intervención quirúrgica consistirá en realizar un drenaje interno.

Complicaciones de los pseudoquistes incluyen: compresión por la masa, dolor, rotura, hemorragia y
absceso.

La rotura de un pseudoquiste tiene una mortalidad del 14%, si no hay hemorragia, y del 60% si la hay,
siendo estas dos las principales causas de mortalidad en el pseudoquiste pancreático.

BIBLIOGRAFÍA

Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda, México: Secretaría de Salud, 2009.

Manual CTO de medicina y cirugía, 2da edición, digestivo.