Sunteți pe pagina 1din 6

1

Lp 12 – Hemostaza

Hemostaza secundară – coagularea

Scopul hemostazei secundare este producerea cheagului de fibrina pentru a închide o leziune vasculară.
Procesul este inițiat când celulele purtătoare de Factor Tisular – tromboplastina tisulara – F III (TFBC –
miocite, fibroblaști - cel adventicei, cel gliale, cel stromale, cel epidermale; țesuturi bogate în TF – creier, plămân,
uter, placentă) sunt expuse sângelui, secundar unei leziuni vasculare. TF este receptor și activator pentru F VII
plasmatic care se activează la F VIIa (e implicat și F Xa + autoclivare). Complexul TF/F VIIa (tenaza căii extrinseci)
este localizat la nivelul TFBC și activează F X și F IX.
F Xa format la nivelul TFBC interacționează cu cofactorul său = FVa (activat în prealabil de F Xa) pentru a
forma complexul protrombinazic suficient pentru a genera mici cantități de trombină (F IIa) în apropierea TFBC.
Cantitățile scăzute de trombină generate pe cel purtătoare de TF realizează: activarea plachetară, activează
F V și F VIII. Activitatea F Xa format de complexul TF/F VIIa este limitată la nivelul TFBC iar F Xa care difuzează de pe
suprafața celulară este rapid inactivat de TFPI și AntiTrombina (AT) III.
Spre deosebire de F Xa, F IXa format de complexul TF/FVIIa se formează pe suprafața plachetelor activate
din apropierea cel. purtătoare de TF și poate difuza pe suprafața cel adiacente pentru că nu este inhibat de TFPI.
Plachetele joacă un rol major în localizarea reacțiilor coagulării în zona leziunii pentru că plachetele aderă și
agregă strict la nivelul leziunii vasculare.
Odată plachetele activate, cofactorii F VIIIa, F Va (activați de trombină) sunt rapid localizați la nivelul
membranei plachetare – legarea cofactorilor fiind mediată în mare parte de expunerea fosfatidil serinei printr-un
proces de flip-flop de pe fața internă pe cea externă a mb. plachetare formându-se tromboplastina plachetară =
fosfolipid din mb. plachetară = FP3). Tromboplastina parțială este echivalentul tromboplastinei plachetare.
2

F IXa (format sub acțiunea complexului TF/F VIIa) se atașează de suprafața plachetelor activate prin receptori
specifici și se încurajează formarea de complexe active F IXa/F VIIIa care, alături de FP3 (fosfatidil serină) și în
prezența 𝑪𝒂𝟐+ , constituie tenaza plachetară = tenaza căii intrinseci.
Tenaza plachetară recrutează F X din plasmă și îl activează la F Xa la suprafața plachetelor activate.
F Xa se asociază cu cofactorul sau F Va alături de FP3 în prezența 𝑪𝒂𝟐+ formând protrombinaza (complexul
protrombinazic) care generează trombină în cantități suficiente pentru a cliva fibrinogenul și a forma cheagul de
fibrină. Fibrinogenul prezintă un domeniu central (E) și două domenii (D) periferice. Trombina se leagă de domeniul
central și prin proteoliză desprinde câte 2 fibrinopeptide (A și B) expunând situsul de legare pentru domeniul D al
altor monomeri de fibrina formându-se protofibrile interconectate cu aspect cross-linked, insolubile. Trombina care
formează fibrina și inițiază polimerizarea fibrinei activează și F XIII care stabilizează polimerul de fibrină.

Trombina (F IIa) are următoarele acțiuni:


 clivează fibrinogenul (F I) la fibrina (F Ia).
 activează F XIII → F XIIIa: asigură cross-linkarea fibrinei și formarea cheagului impermeabil.
 activează cofactorii F VIII și F V.
 activează F XI atașat de mb. plachetară (prin GP IX) → F XIa.
 legată de trombomodulină activează proteina C care în complex cu cofactorul său proteina S clivează
(inactivează) F VIIIa și F Va.
 legată de trombomodulină activează TAFI (thrombin activable fibrinolysis inhibitor) = carboxipeptidaza B/U ce
are specificitate pentru reziduurile carboxiterminale de lizină ale cheagului de fibrină prevenind legarea
plasminogenului și activarea acestuia la plasmină (mediată de t-PA).

F XI se atașează de suprafața plachetelor activate (prin receptor specific GP IX) și este activat de trombină
într-un proces de amplificare – mecanism de booster – pentru a crește generarea de trombină (probabil pentru a
asigura activitatea TAFI și a proteja cheagul nou format de fibrinoliză).
F XIa în prezența 𝑪𝒂𝟐+ activează F IX.
Acest rol de booster al F XI este sugerat și de faptul că deficite severe de F XI (hemofilia C) nu conduc la
hemoragii comparabile cu cele din deficitul de F VIII (hemofilia A) sau F IX (hemofilia B), deci există o activitate
tenazică bazală suficientă pentru activarea F X și pentru formarea de trombină necesară formării cheagului de
fibrină.
În vitro F XI este activat și de F XIIa generat prin activarea de contact a coagulării care presupune
interacțiuni proteine-proteine dar și proteine-suprafață (în vivo aceasta activare există, dar este nesemnificativă).
F XI alături de F XII, HMWK (kininogen cu greutate moleculară mare), PK (precalicreina) formează sistemul
activării de contact. F XII prezintă spre capătul N terminal o zonă intens electropozitivă (histidina, glicina, lizina) prin
care se atașează ușor de suprafețele electronegative (colagenul subendotelial expus secundar unei leziuni vasculare
sau sticla în vitro) – simpla atașare a F XII determină o slabă activare a acestuia. Activarea F XII cea mai eficientă este
scindarea în zona leg. disulfidice dinspre capătul carboxi-terminal efectuată de kalikreină și/sau plasmină rezultând F
XII alfa; sub acțiunea C1s este scindat în afara leg. disulfidice rezultând F XII beta (activator mai slab) – între F XII și
sistemul complementului există potențări reciproce.
HMWK prezintă o zonă centrală intens electropozitivă prin care se atașează colagenului denudat – simpla
atașare conducând la modificări conformaționale ce expun situsurile de legare pt. F XI și prekalicreină (PK).
Inițial, pe colagenul expus se atașează F XII și HMWK. F XIIa scindează PK la kalicreină care amplifică
activarea F XII dar și formarea bradikininei (moleculă intens vasodilatatoare) din HMWK. F XIIa acționează pe F XI
→ F XIa.
F XI are situsuri de legare pentru: HMWK, trombină, F XIIa, F IX, plachete (GP IX).
Activarea de contact a coagulării este evaluată de APTT (timpul de tromboplastină parțială activată). Deși F
XII, HMWK, PK sunt necesare pentru un APTT normal, ele nu sunt necesare pt. o hemostază normală în vivo.
Chiar dacă fiecare etapă a modelului coagulării a fost exprimată ca un set de reacții izolate aceste etape ar
trebui privite ca evenimente continue ce se suprapun și interpătrund.

Factorii coagulării dependenți de vit. K : F II, F VII, F IX, F X + proteina C, S, Z – prezintă un Gla-domain care
este sintetizat cu ajutorul enzimei gamma glutamil carboxilaza al cărei cofactor este vit. K hidroquinone (forma
redusă) și care în cursul reacției se oxidează la epoxid. Vit. K epoxid reductaza asigură cantități suficiente de vit. K
formă redusă necesare sintezei zimogenilor dependenți de vit. K și este inhibată de warfarină și acenocumarol.
3

Investigarea hemostazei secundare


1. Timpul de coagulare
 Definiție: măsoară timpul necesar coagulării sângelui total în vitro la contactul cu o suprafață electronegativă
nesiliconată (ar inactiva F XII).
 Evaluează coagularea declanșată pe calea intrinsecă și calea comună dar este influențat și de trombocite (fp3).
 Avantaje : ușor de efectuat, se poate urmări și evoluția cheagului (*retracția cheagului începe la 30 minute, la
aproximativ 1 ora diametrul cheagului trebuie sa ajungă la jumătate fața de diametrul inițial; investighează
hemostaza primară/funcția plachetară).
 Dezavantaje : sensibilitate și specificitate scăzută.
A. Tehnica Lee-White valori normale : 6-12 minute
 puncție venoasă ; recoltarea a 1-2 ml sânge în eprubetă de sticlă cu menținerea la 37 grade Celsius.
 se măsoară timpul până când eprubeta poate fi răsturnată fără ca sângele să curgă.
 cheagul se poate urmări la intervale diferite până la 24 ore urmărindu-se retracția cheagului și fibrinoliza.
B. Tehnica Millan valori normale : 10-12 minute
 utilă când nu se poate realiza puncția venoasă (copii, șoc hipovolemic, etc.) ; se înțeapă pulpa degetului.
 se lasă o picătura de sânge să cadă liber peste o picătura de ser fiziologic pe o lamă de sticlă.
 se măsoară timpul până când picătura de sânge nu se mai deformează la înclinarea lamei.
Timp de coagulare prelungit
 tulburări ale factorilor de coagulare aparținând căii intrinseci și comune (XII, XI, IX,VIII,X,V,II,I)
 trombocitopenii/trombopatii
 tratamente anticoagulante (heparina/ACO)

2. Timpul Howell (timpul de recalcifiere)


 Definiție: timpul de coagulare al plasmei anticoagulate cu oxalat/citrat (cu rol chelator de Ca) bogată în
trombocite după recalcifiere cu clorura de calciu (CaCl2).
 Evaluează coagularea declanșată pe calea intrinsecă și calea comună dar este influențat și de trombocite (fp3).
 valori normale: 60-120 sec.
Tehnica :
 peste plasma anticoagulată menținută la 37 grade Celsius se adaugă CaCl2 și se pornește cronometrul.
 cronometrul se oprește când apar primele filamente de fibrină.
Timp Howell prelungit - aceleași cauze ca în cazul timpului de coagulare.

3. Timpul de tromboplastină parțială activată (APTT)


 Definiție: timpul de coagulare al plasmei anticoagulate (recoltate pe citrat de Na), săracă în trombocite,
recalcifiate (CaCl2) la care se adaugă tromboplastină parțială activată (cu kaolin, acid elagic).
 Evaluează global coagularea declanșată pe calea intrinsecă și calea comună, dar nu depinde de trombocite.
 valori normale : 25-35 sec.
 tromboplastina parțială (cefalina - extract de creier de iepure) echivalentul tromboplastinei plachetare – fp 3.
 timpul de tromboplastină parțială (PTT) = timpul de cefalină = nu se mai adaugă kaolin/ac. elagic care se
comportă ca o suprafață încărcată electronegativ, iar valoarea normală crește la 70-110 sec.
APTT prelungit
 deficit ai factorilor de coagulare aparținând căii intrinseci și căii comune:
 deficit de HMWK  deficit de F IX – hemofilia B
 deficit de prekalicreină  deficit de F VIII – hemofilie A, boala von Willebrand
 deficit de F XII –hemofilia Hageman  deficit de F X – parahemofilia Stuart-Prower
 deficit de F XI – hemofilia C = Sd. Rosenthal  deficit de F V – parahemofilia Owren
***deficitul factorilor de contact (XII, HMWK, PK) nu generează hemoragii, dar determină alungirea APTT.
4

 tratamente anticoagulante:
 heparina: se leagă de ATIII amplificându-i activitatea și inhibând trombina și F Xa, dar și XIIa, XIa, IXa.
 anticoagulante orale cumarinice : acționează ca antivit. K inhibând factorii vit. K dependenți (II, VII, IX, X).
 Sindromul antifosfolipidic:
 în vitro autoanticorpii se atașează și blochează tromboplastina, prelungind timpii de coagulare dependenți
de fosfolipide (APTT/TQ/dRVVT).
 în vivo ei se atașează de complexul β2GPI – fosfolipide mb (fosfatidil serină); β2GPI are rol anticoagulant prin
inhibarea CI și agregării plachetare dependente de ADP => ac. antifosfolipidici (anticoagulantul lupic, ac.
anticardiolipină) au efect procoagulant.
 blochează anticoagulanții naturali (proteina C, AT III), stimulează expresia TF pe celule endoteliale, leucocite.

Funcția APTT
 controlul tratamentului cu heparină (valori țintă 1,5-2 ori valorile normale).
 test screening pentru calea intrinsecă și comună.

4. Timpul Quick (timpul de protrombină)- TQ/TP


 Definiție: timpul de coagulare al plasmei anticoagulate recoltate pe citrat, sărace în trombocite, recalcifiate în
prezența tromboplastinei tisulare (factor tisular).
 Evaluează global coagularea declanșată de calea extrinsecă și calea comună; nu depinde de trombocite.
 valori normale 12-15 (10-15) sec.
 tromboplastina tisulară = extract de creier/plămân – echivalentul factorului tisular TF (F III).
 Standardizarea metodei:
 Activitatea protrombinică (AP) = TQ martor/TQ pacient X 100 – valori normale: 70% - 120%.
 INR (international normalised ratio) = (TQ pacient/TQ martor)ISI – valori normale: 0.9-1.2.
TQ prelungit/ INR crescut
 deficit de F I (sub 50 mg/dl), F II, F V, F X, F VII – parahemofilia Alexander.
 deficit de vitamina K (afectează II, VII, IX, X).
 insuficiența hepatică (deficit de vit K și deficit de sinteză F I, F II, F V, F VII, F VIII, FIX, F X, F XI, F XIII, dar și
proteina C și S) – ciroza hepatică.
 sindrom antifosfolipidic.
 tratament anticoagulant oral (afectează imediat TQ prin afectarea F VII) și heparină.

Funcția TQ
 controlul tratamentului cu anticoagulante orale (ACO).
 test de evaluare a funcției hepatice.
Scăderea activității protrombinice
 AP = 50-60% - prudența - risc de sângerare prelungită la manevre parenterale (puncții venoase/arteriale, inj. IM)
 AP = 40% - risc crescut de sângerare la manevre parenterale; se contraindică puncții, biopsii, extracții dentare.
 AP = 30% - reprezintă limita terapeutică pentru tratamentul cu ACO.
 AP ≤ 30% - risc crescut de sângerare spontană (în special AP = 10%).
INR-ul în monitorizarea tratamentului cu ACO
 F VII (vit. K dependent) are T1/2 cel mai scurt în vivo = 3-6 ore.
 INR țintă = 2 - 3 pentru tratamentul cu ACO în tromboza venoasă profundă (TVP), trombembolismul pulmonar
(TEP), profilaxia trombembolismului cardiac (fibrilația atrială, valvulopatii, trombi murali post IM, profilaxia TVP
și TEP).
 INR țintă = 2,5 - 3,5 pentru tratamentul cu ACO în proteze valvulare cardiace sau proteze articulare.
Testul Koller
 efectuat când se suspicionează un deficit de vitamină K.
 după efectuarea TQ se administrează vitamina K - 10 mg i.m./zi 3 zile consecutiv și apoi se repetă TQ.
 corectarea cu peste 15% a valorii inițiale a TQ = > deficit de vitamină K.
5

5. Dilute Russell’s Viper Venom Time (dRVVT)


 Definiție: timpul de coagulare al plasmei anticoagulate (recoltate pe citrat), sărace în trombocite, recalcifiate în
prezența tromboplastinei parțiale la care se adaugă venin diluat de viperă Russell.
 valori normale : 25-35 sec.
 Evaluează calea comună, veninul activând direct F X.
dRVVT prelungit
 deficit de fibrinogen (F I) (hipo/a/disfibrinogenemii).
 deficit/inhibitori F II, F IIa, F X, F V.
 sindrom antifosfolipidic.

6. Timpul de trombină (TT)


 Definiție: timpul de coagulare al plasmei sărace în trombocite, anticoagulate (recoltate pe citrat), după
adăugarea de trombină exogenă.
 valori normale: 10-15 (20) sec.
 Evaluează ultima parte a căii comune.
 Funcții : controlul tratamentului cu heparină; valoarea țintă: 2-3 ori valoarea normală.
TT prelungit:
 prezența inhibitorilor de trombină :
 tratament cu heparină, heparină cu greutate moleculară mică (LMWHs)
 anticorpi anti trombină
 hirudin, argatroban.
 hipo/a/disfibrinogenemii (congenitale, CID).

7. Timpul de reptilază (TR)


 Definiție: timpul de coagulare al plasmei sărace în trombocite, anticoagulate (recoltate pe citrat), după
adăugarea de reptilază.
 valori normale: 13-15 sec.
 Evaluează ultima parte a căii comune.
 folosește extract de venin de șarpe – reptilază = enzima trombin-like care este insensibilă la acțiunea
inhibitorilor de trombină: heparina (mediat de AT III), PDF, Ac anti trombină, argatroban, hirudin.
Timpul de reptilază prelungit:
 hipo/a/disfibrinogenemii (congenitale, CID)

Interpretarea combinată TT și TR

 Timp de trombină prelungit + timp de reptilază normal: existența inhibitorilor de trombină


 Timp de trombină prelungit + reptilază prelungit: hipo/a/disfibrinogenemii (congenitale, CID).

8. Fibrinogenul (F I)
 Valori normale: 200-400 mg/dl;
 Este determinat prin teste kinetice: Clauss assay: bazat pe timpul de formare a cheagului de fibrină – timpul de
trombină a pacientului este citit pe o curbă de referință.
 Funcții: controlul tratamentului fibrinolitic (streptokinaza, rt-PA).
 Valori scăzute: hipo/a/disfibrinogenemii congenitale sau dobândite (insuficiența hepatică, CID, trat fibrinolitic).
 Valori crescute: inflamație (aparține proteinelor de fază acută).
6

Identificarea disfuncțiilor hemostazei secundare


A. Interpretarea combinată a mai multor teste de coagulare
 TQ crescut + APTT normal => deficit F VII.
 TQ normal + APTT crescut => deficit la nivelul căii intrinseci (CI): F XII, F XI, F IX, F VIII.
 TQ crescut + APTT crescut => deficit la nivelul căii comune (CC) sau deficite combinate (CC, CI, CE): insuficiență
hepatică, deficit de vit. K, tratamente anticoagulante.

Teste de corecție pe calea intrinsecă (APTT crescut + TQ normal)

Peste plasma pacientului se adaugă plasmă normală și plasme cu un deficit sever cunoscut în 3 eprubete diferite:
 Plasmă veche – deficit de F VIII.
 Plasmă adsorbită pe sulfat de bariu – deficit de factori dependenți de vitamina K: F II, F VII, F IX, F X.
Se reface APTT și se observă dacă s-a produs corecția (+) acestuia sau nu (-).

PPP pacient + PPP pacient + PPP pacient + Plasmă


Plasmă Plasma veche adsorbită pe BaSO4 Deficit
normală (deficit F VIII) (deficit F IX)
+ - + Deficit de F VIII (hemofilia A, boala von Willebrand)
+ + - Deficit de F IX (hemofilia B)
+ + + Deficit de F XI și/sau F XII
- - - Prezența de inhibitori anti factori de coagulare

B. Evaluarea inhibitorilor
 Plasma pacientului se amestecă cu plasmă normală în raport 1:1 și se măsoară APTT sau TQ.
 O mixtura în raport 1:1 va corecta deficiența unui factor de coagulare însă existența unui inhibitor va împiedica
normalizarea testului de coagulare.
 Exemple :
 anticorpi specifici anti factori de coagulare – hemofilie A cu transfuzii multiple (pacienții dezvoltă
Ac anti F VIII – tip Ig G), LES, post-partum.
 sindromul antifosfolipidic.
 heparina, hirudin, argatroban.

C. Teste de evaluare a activității factorilor de coagulare


 O plasmă normală (martor) și plasma pacientului sunt comparate în capacitatea lor de a corecta INR-ul sau APTT-
ul unei plasme cu un deficit sever cunoscut al unui anumit factor de coagulare.
 Evaluarea se face folosind diluții succesive ale plasmelor respective.
 De exemplu dacă o diluție de 1/10 a plasmei pacientului corectează la fel INR-ul sau APTT-ul plasmei cu deficit
sever cunoscut ca o diluție de 1/100 a plasmei normale înseamnă că factorul de coagulare respectiv are o
activitate de 10% (0.1 unități) față de normal.
 Pot fi evaluate activitățile factorilor I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, factorului von Willebrand și AT III.