ASIGNATURA :

ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I

CICLO ACADÈMICO :

2011 – I
DOCENTE ASESORA :

ROSA BACA PUPUCHE

RESPONSABLE :

ANA CRISTINA CACHAY REYES

LUGAR DE LA EJECUCIÒN :

HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI

 INTRODUCCIÓN
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1. Organización de Datos por Necesidades y Validación con Taxonomía II

NANDA.

II. DIÁGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.2. Análisis e Interpretación de los Datos.

2.3. Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

III. PLANIFICACIÓN

IV. EJECUCIÓN

V. EVALUACIÓN
5.1 Evaluación de la calidad del cuidado.
5.2. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
 INTRODUCCIÓN

La enfermería es una ciencia y profesión, encargada de la asistencia y

cuidados individualizados, tiene como base una formación humanística,
tecnológica y social, cuyos profesionales van a estar facultados para
diagnosticar y tratar las respuestas humanas relacionadas con las
necesidades humanas.

Se basa en el proceso de atención de enfermería, método sistemático,

centrado en la persona cuidada, cuya finalidad es la prestación de los
cuidados que se brinda a la persona. Esto conlleva a realizar varios pasos
como la obtención de datos y su análisis con el fin de identificar las
respuestas humanas del paciente en comparación con los textos científicos y
los problemas de salud que implican una serie de factores, así como el
desarrollo y la revisión continua de un plan de intervenciones destinadas a
conseguir resultados establecidos de común acuerdo, a la vez se realiza la
evaluación respectiva para cada intervención con el fin de verificar la eficacia
después de su realización. Es la aplicación del método científico, forma parte
de la metodología propia de la enfermería complementando que ésta sea
considerada como ciencia.

Este proceso fue aplicado a una persona asignada, por nuestra docente, en el
Servicio de Cirugía del Hospital Luis Heysen Inchaùstegui, a quien enfocados
bajo el paradigma de la transformación de nuestra practica enfermera, se le
brindo un cuidado holístico, humano y de calidad, para de esta manera
satisfacer en lo posible las necesidades humanas afectadas por diversos
factores casuales o patológicos.

Asimismo nuestros cuidados estuvieron basados en teóricas de enfermería

enfocadas en el paradigma antes mencionado, una de ellas es Jean Watson,
la cual plantea la búsqueda de la armonía entre mente, cuerpo y espíritu de
nuestro paciente, en busca del cuidado humano y holístico, para ello nos
propone realizar acciones desarrollando relaciones de: ayuda, empatía y
cuidado de calidad.
1.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS POR NECESIDADES Y VALIDACIÓN CON TAXONOMÍA II
NANDA.
NUTRICIÒN
DATOS SIGNIFICATIVOS VALIDACION NANDA II

 % Pérdida de peso = 20 %; I.M.C.1= 22.2; I.M.C.2=  Pérdida de peso con un aporte

17.7 nutricional adecuado.

 Abdomen blando, depresible, doloroso a la  Dolor Abdominal

palpación.

 Persona refiere: “No quiero comer nada, además  Aversión a comer

cada vez que quiero comer algo me dan
náuseas”.

 Ruidos hidroaèreos aumentados.  Ruidos abdominales hiperactivos

 Palidez en conjuntivas ++/+++; Hemoglobina:  Palidez de las membranas

7.40 g/dl. mucosas.

 Tono muscular disminuido y debilidad muscular.  Debilidad de los músculos.

FACTOR RELACIONADO
 Obstrucción intestinal s/a D(x) médico: - Incapacidad para digerir los
Tumefacción Abdominal a nivel de colon. alimentos.

HIDRATACIÒN
DATOS SIGNIFICATIVOS VALIDACION NANDA II

 D(x) médico: Tumefacción Abdominal a nivel de FACTOR DE RIESGO

colon. Obstrucción Abdominal
 ELIMINACIÒN

DATOS SIGNIFICATIVOS VALIDACION NANDA II

 Dolor a nivel de hipocondrio izquierdo.  Dolor abdominal

 Ruidos hidroaèreos aumentados  Sonidos abdominales
hiperactivos.

 Frecuencia de deposiciones: 1 vez por  Disminución de la frecuencia.

semana (1 mes antes de la hospitalización).

 Eliminación de heces duras, secas y  Eliminación de heces duras,

formadas. secas y formadas.

 Náuseas  Náuseas

 Vómitos  Vómitos

FACTOR RELACIONADO

 D(x) médico: Tumefacción Abdominal a nivel de  Obstrucción intestinal.

colon.
 DATOS SIGNIFICATIVOS VALIDACION NANDA II

 Dolor a nivel de hipocondrio izquierdo.  Dolor abdominal

 Ruidos hidroaèreos aumentados.  Cambios en los ruidos
intestinales: hiperactivos.

 Eliminación de Heces secas  Heces Secas.

 Heces duras  Heces duras.

 Náuseas  Náuseas

 Vómitos  Vómitos

FACTOR RELACIONADO

 D(x) médico: Tumefacción Abdominal a nivel  Obstrucción intestinal.

de colon.

OXIGENACIÒN
DATOS SIGNIFICATIVOS VALIDACION NANDA II

 Presencia de sonidos sibilantes y roncus.  Sonidos respiratorios adventicios.

 FR: 24 x`, profunda.  Cambios en la frecuencia

respiratoria.

 Tos seca.  Tos inefectiva.

FACTOR RELACIONADO
- Retención de secreciones.
 EVITACIÒN DEL DOLOR:
DATOS SIGNIFICATIVOS VALIDACION NANDA II

 Persona refiere: “No quiero comer nada.  Cambios en el apetito.

 FR: 24 x`, profunda.  Cambios en la frecuencia

respiratoria.

 Muestra inquietud y gime.  Conducta expresiva.

 Codifica su dolor en la escala de 0 al 10 en 5  Informe codificado

 Informe verbal del dolor

 Refiere: “Me duele mucho mi estomago, ya llevo
mucho tiempo con esto, desde hace 2 meses
creo “
FACTOR RELACIONADO
 D(x) médico: Tumefacción Abdominal a nivel de - Agente lesivo: físico.
colon.

CONFORT
DATOS SIGNIFICATIVOS VALIDACION NANDA II

 Persona refiere: “No quiero comer nada, además  Aversión a los alimentos.
cada vez que quiero comer algo me dan  Sensación nauseosa.
náuseas”.

 Refiere: “Alcánceme algo porque tengo ganas de  Informes de náuseas

vomitar”.

FACTOR RELACIONADO
 D(x) médico: Tumefacción Abdominal a nivel de - Tumor intraabdominal.
colon.
 SEGURIDAD Y PROTECCION
DATOS SIGNIFICATIVOS VALIDACION NANDA II

FACTOR DE RIESGO
 Hg: 7.40 mg/dl. - Defensas secundarias
inadecuadas.

 Presencia de catéter endovenoso en miembro - Procedimientos invasivos.

superior izquierdo.
ROL Y RELACIONES
DATOS SIGNIFICATIVOS VALIDACION NANDA II

Persona refiere:
 “Me siento sola, ya quiero irme a mi casa, a  Cambios en la eficacia de la
realización de las tareas
veces no hay quien me venga a cuidar”.
asignadas.

 “Mi única hijita que me queda, es la que se ha  Cambios en las tareas asignadas.
hecho cargo de mi ahora”.

 Hija refiere: “Mi madre entro al hospital y ahora  Cambios en la participación de la

debemos turnarnos todos los hermanos para solución de problemas.
cuidarla, pero a veces no cumplen y soy yo la que
tiene que venir, eso no debería ser así.”
FACTOR RELACIONADO
- Cambio en el estado de salud
de un miembro de la familia.
2.1.-ANÀLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
El hombre durante su desarrollo presenta múltiples necesidades, que necesitan ser
satisfechas, para poder lograr un óptimo desarrollo y bienestar; a medida que el hombre
satisface sus necesidades básicas, otras más elevadas ocupan el predominio de su
comportamiento y a manera que se cubren obtienen un mayor nivel de supervivencia.
Es por ello que cualquier factor que intervenga en el proceso de satisfacción de éstas,
también alteran el proceso de bienestar de la persona.

En la persona a quien brindaremos nuestro cuidado la satisfacción completa de sus

necesidades se ve afectada debido a un proceso patológico, como explicaremos a
continuación.

La necesidad de eliminación intestinal es esencial para el desecho de sustancias nocivas y

contaminantes para nuestro organismo.

En la persona de iniciales G.C a quien brindaremos nuestro cuidado se ve evidenciada la

alteración de esta necesidad con la disminución en la frecuencia de evacuación, y
eliminación de heces duras, secas.

Estas características se dan como resultado de un proceso patológico denominado:

Tumefacción Abdominal a nivel de colon, el cual se caracteriza por alterar el proceso de la
digestión en su etapa intestinal, impidiendo el paso correcto de los alimentos, debido a
que tiene como consecuencia una obstrucción intestinal.

La etapa de la digestión ligada al proceso de eliminación es la intestinal, en la cual los

alimentos luego de ser procesados pasan por la etapa de sustracción de toxinas y
sustancias de desecho, las cuales dan paso a la formación de heces y su posterior
exteriorización, en nuestra persona cuidada este proceso se ve afectado debido a que se
produce obstrucción intestinal la cual afecta de manera directa a los movimientos que
impulsan el contenido intestinal a lo largo de su trayecto ello da origen a manifestaciones
como: dolor abdominal, esto experimentado por nuestra persona cuidada, el cual se da
como resultado de la distención de las asas proximales y el aumento del peristaltismo
abdominal caracterizado por el aumento de movimientos peristálticos e identificados en la
auscultación por tener ruidos hidroaèreos aumentados, éste se da como mecanismo de
defensa para luchar contra el obstáculo. Estos últimos a su vez en su continuidad
producen un movimiento antiperistáltico que va a ocasionar el reflujo del contenido
intestinal hacia el estomago y posteriormente sobreviene el vomito, antecedida por
sensación nauseosa. Todos estos síntomas mencionados anteriormente son evidenciados
en la Sra. De iniciales de G.C

Este dolor se localiza en nuestra persona cuidada a nivel de hipogastrio izquierdo, esto
debido a la localización a nivel de colon de la tumoración. Anatómicamente el colon está
localizado en el intestino grueso teniendo 3 porciones: ascendente, trasversa y
descendente. Es el órgano encargado de recibir los productos de la digestión en forma
semilíquida, los procesa más y transporta hasta el recto los desechos resultantes para
eliminarlos del cuerpo por el ano. Dentro de las funciones del colon está también la
absorción de gran parte del agua. Los productos de desecho siguen su curso, tomando una
forma semisólida y por último sólida. Por lo tanto un problema patológico que afecta a
este órgano, influenciara en el incumplimiento de sus funciones. Como ya hemos
mencionado anteriormente se va a producir una obstrucción intestinal, la cual produce a
 su vez la disminución de la permeabilidad de la luz del intestino, por ende se producirá
también dificultad para el paso de las heces formadas hacia el ano, por lo que se van a
acumular por un largo periodo de tiempo, a este proceso se le denomina estreñimiento, y
como consecuencia se produce la evacuación de heces duras y secas.

Por lo que se concluye que la persona de iniciales G.C presenta: MOTILIDAD

GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (00196) m/p Dolor abdominal, cambios en los ruidos
intestinales: hiperactivos, heces Secas y duras, náuseas, vómitos r/c Obstrucción intestinal
s/a Tumor Abdominal ; ESTREÑIMIENTO (00011) m/p Dolor abdominal, sonidos
abdominales hiperactivos, disminución de la frecuencia, eliminación de heces duras, secas
y formadas, náuseas, vómitos r/c Obstrucción intestinal s/a Tumor Abdominal; y a su vez
NAUSEAS (00134) m/p Aversión a los alimentos, sensación nauseosa, informes de náuseas
r/c Obstrucción intestinal s/a Tumor Abdominal

La necesidad de evitación del dolor es indispensable en el bienestar del ser humano, ya

que le permite la realización plena de sus actividades, en nuestra persona cuidada esta
necesidad se ve afectada debido a la presencia de dolor abdominal producido por la
obstrucción intestinal ya antes explicado. La Sra. De iniciales G.C manifiesta sentir dolor y
lo codifica con 5 en la escala de 0 al 10, presenta expresión de este mediante gemidos y a
la aparición de este la frecuencia respiratoria tiende a aumentar.
Como todo dolor, el dolor abdominal es un síntoma de naturaleza neurógena que exige
para su producción o patogenia la presencia de: Una espina irritativa o factor de estímulo.
un sistema local receptor, vías nerviosas para alcanzar las zonas receptoras centrales
(tálamo, corteza cerebral posrolándica).
la vía aferente del reflejo doloroso se inicia en la víscera, se trasmite a través de las fibras
del gran simpático incluidas en los nervios esplácnicos, atraviesa el ganglio simpático
correspondiente, viaja por el rami comunicante blanco, por el nervio raquídeo
correspondiente y llega al ganglio de la raíz posterior donde tiene su neurona. El
cilindroeje de esta neurona viaja por la raíz posterior y al entrar en la médula establece
sinapsis en las astas lateral y anterior.
A este nivel se produce un foco de irritación y a expensas de la conexión que se realiza con
los nervios de la vida de relación, raíces posteriores y nervios periféricos, se establece un
fenómeno de inducción o desviación nerviosa a dicho nivel. Por una parte, estos impulsos
aferentes siguen las vías ascendentes para alcanzar los centros receptores del cerebro, y
por otra, dichos impulsos aferentes autonómicos recorren la vía de los nervios periféricos,
y la sensación dolorosa (dolor referido) se localiza en el área somática o parietal
correspondiente al propio nivel metamérico de la zona de irritación medular, a mayor o
menor distancia (desviación y asociación metaméricas). Este dolor exige un estímulo
fuerte, es agudo y bien definido, y se le denomina epicrítico.

 Por lo que se concluye que la Sra. De iniciales G.C presenta: DOLOR AGUDO (00132) m/p
Cambios en el apetito, cambios en la frecuencia respiratoria (24 x`, profunda), conducta
expresiva, Informe codificado, Informe verbal del dolor r/c Agente lesivo físico:
Obstrucción intestinal s/a Tumor abdominal.

La necesidad de oxigenación es una de las más esenciales para el hombre ya que el

oxígeno participa de forma activa en el ciclo energético y en el mantenimiento de las
funciones vitales; mediante el proceso de respiración.

En nuestra persona de iniciales G.C, esta necesidad se encuentra alterada evidenciada por:
Presencia de sonidos respiratorios adventicios y frecuencia respiratoria 24 x`, profunda.
 Cabe resaltar que la Sra. G.C tiene 92 años de edad, y que debido al proceso de
envejecimiento, la gran parte de los órganos van involucionando, por lo que muchas de las
funciones de estos se ven afectadas. Es así que se dan muchos cambios en el árbol
respiratorio como son: disminución de la distensibilidad pulmonar, pérdida de la fuerza
muscular respiratoria y aumento de la secreción mucosa de la pared bronquial. Además es
importante destacar la gran cantidad de incidencia de enfermedades respiratorias en los
adultos mayores, esto evidenciado en nuestra persona cuidada, pues en la entrevista
manifestó haber padecido de gripe en 5 oportunidades por año, por lo que si
relacionamos los cambios con este factor desencadenante se da lugar a un proceso del
aumento de secreciones en el tracto bronquial, evidenciado en la auscultación mediante la
presencia de sibilancias y roncus, además ya que se da una pérdida de fuerza muscular
respiratoria, los medios de expectoración como la tos, disminuirán, y se producirá el
proceso de retención de secreciones, lo que a su vez ocasiona el paso del oxigeno con
dificultad, lo que ocasiona respiraciones profundas y para lo cual el organismo como
medio compensador eleva la frecuencia respiratoria, como en nuestra persona cuidada
que la presenta en 24 x`.

 Según lo planteado podemos afirmar que la Sra. De iniciales G.C presenta: LIMPIEZA
INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS (00031) m/p Sonidos respiratorios adventicios, cambios en
la frecuencia respiratoria (24 x`, profunda), tos inefectiva r/c Retención de secreciones.

Asimismo debido a lo mencionado anteriormente el proceso de envejecimiento a su vez

produce cambios en el sistema inmune, como la reducción del número de los linfocitos T y
la reducción de la respuesta humoral, como consecuencias su función se ve deprimida. Por
ello estos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, las cuales pueden
dar inicio tras la actuación de procedimientos invasivos como un catéter periférico, ya que
este está riesgo de invasión de gérmenes si no se siguen las medidas preventivas
necesarias, como es el caso de nuestra persona cuidada.

 Por lo que planteamos el siguiente diagnostico de riesgo: RIESGO DE INFECCION (00004)

F/r Defensas secundarias inadecuadas, procedimientos invasivos.

Entre las necesidades fisiológicas de supervivencia tenemos a la Nutrición, que representa

la suma de todas las interacciones entre un organismo y el alimento que consume, es decir
aquello que ingiere una persona y la manera como su cuerpo lo utiliza. Los nutrientes
esenciales son los carbohidratos, proteínas, lípidos, agua y minerales; tienen 3 funciones
principales: proporcionan energía para los procesos corporales y el movimiento,
proporcionan material estructural para los tejidos corporales y regulan los procesos que
ocurren en el organismo.

Algunas veces algo en el núcleo de una célula normal se convierte en erróneo y las células
hijas reciben un mensaje equivocado, entonces esta célula no se convierte en la que
tendría que ser y no realiza su propia función.
Cuando sucede el resultado es un tumor. Estas células se dividen continuamente, fuera del
control normal y forman pequeños grupos de células inmaduras distintas a las
progenitoras. Esto ocasiona un aumento acelerado del metabolismo celular, en la persona
que tiene esta tumoración se producirá una pérdida de peso con un aporte nutricional
adecuado, asimismo una vez que las células han agotado todas las reservas energéticas,
buscan otras fuentes como por ejemplo en los tejidos de reserva: músculos e hígado, de
originando esta manera debilidad muscular, esto evidenciado en nuestra persona cuidada.
 Asimismo debido al proceso patológico, se producirá aversión ante los alimentos y falta de
apetito, cabe resaltar que como efecto secundario se producirá un déficit vitamínico.

Una de las proteínas de vital importancia es la hemoglobina que contiene hierro y que le
otorga el color rojo a la sangre. Se encuentra en los glóbulos rojos y es la encargada del
transporte de oxígeno por la sangre desde los pulmones a los tejidos. La hemoglobina
también transporta el dióxido de carbono, que es el producto de desecho del proceso de
producción de energía, lo lleva a los pulmones desde donde es exhalado al aire. En el caso
de nuestra persona cuidada presenta una hemoglobina de 7.40 gr/dl siendo sus valores
normales de 12-16 gr.

Las vitaminas son sustancias orgánicas que carecen de valor energético propio; pero son
imprescindibles en los procesos metabólicos de los seres vivos ya que sin ellas el
organismo no es capaz de aprovechar los nutrientes suministrados con la alimentación.
Existen dos tipos de vitaminas, las liposolubles como: A, D, E, K que son aquellas que
pueden disolver en las grasas y las hidrosolubles como: el complejo B y la vitamina C que
se disuelven en agua.
La vitamina B2 llamada Riboflavina del tipo hidrosoluble. Interviene en los procesos de
respiración celular, desintoxicación hepática y mantenimiento de la envoltura de los
nervios. Ayudando al crecimiento y a la reproducción, mejorando el estado de la piel, de
las uñas, cabello y mantenimiento de las membranas mucosas. Su carencia puede
producir lesiones en la piel y en las mucosas. En este caso se presencia la palidez de piel y
mucosas ++/+++ .

 Por lo que planteamos el siguiente diagnostico: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA

INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002) m/p Pérdida de peso con un aporte nutricional
adecuado, dolor Abdominal, aversión a comer, ruidos abdominales hiperactivos, palidez
de las membranas mucosas, debilidad de los músculos, r/c aumento del metabolismo
celular s/a Tumefacción Abdominal a nivel de colon. .

La familia es la unidad básica de la sociedad. Ésta permite que los individuos que la
integran interactúen entre ellos, presten cuidados a sus miembros y mantengan el hogar.
Así mismo la familia como unidad social, interactúa de manera individual y colectiva;
directamente con su entorno; integrando grupos sociales que hagan posible el desarrollo
de actividades que permiten satisfacer las necesidades de cada uno los miembros. Estas
actividades son desarrolladas de manera diferente en cada una de las familias, así mismo
la sociedad, es decir su entorno interactúa de manera diferente en cada una de ellas.

Los procesos familiares son aquellos que se desarrollan mediante el cumplimiento de roles
en la familia y la forma de solución de problemas en conjunto. Una de las causas por las
cuales se alteran los procesos familiares es por el periodo de hospitalización de un
integrante de la familia, ya que su ausencia incluirá demanda sustitución de su rol en el
hogar y necesitara de cuidados totalitarios para su recuperación. En la familia de la Sra.
G.C está conformada por sus hijos 4 hijos, cada uno ya con su propia familia, sin embargo
la dirección de las decisiones para la solución de problemas eran influenciadas en gran
medida por ella, es asi que tras el periodo de hospitalización, en su familia se han
producido cambios en los roles y adquisición de nuevas funciones para su cuidado en el
hospital, debido al proceso de adaptación con estos nuevos roles ha dado lugar a la
ineficacia de las tareas asignadas por parte de algunos miembros de su familia, esto
 evidenciado cuando nuestra persona cuidada manifiesta: “Me siento sola, ya quiero irme a
mi casa, a veces no hay quien me venga a cuidar”., “Mi única hijita que me queda, es la
que se ha hecho cargo de mi ahora”, y a su vez su única hija refiere: “Mi madre entro al
hospital y ahora debemos turnarnos todos los hermanos para cuidarla, pero a veces no
cumplen y soy yo la que tiene que venir, eso no debería ser así. En esta ultima
manifestación podemos evidenciar cambios o ausencia en la participación de la solución
de problemas por parte de algunos miembros de la familia.

 Por lo que concluimos que la familia de la Sra. G.C presenta: INTERRUPCION DE LOS
PROCESOS FAMILIARES m/p Cambios en la eficacia de la realización de las tareas
asignadas, cambios en las tareas asignadas, cambios en la participación de la solución de
problemas r/c Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.
2.2 FORMULACIÒN DE DIAGNÒSTICOS DE ENFERMERÌA:

 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002) m/p

Pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado, dolor Abdominal, aversión a comer,
ruidos abdominales hiperactivos, palidez de las membranas mucosas ++/+++ (Hb: 7.40
g/dl), debilidad de los músculos, r/c Incapacidad para digerir los alimentos s/a
Tumefacción Abdominal a nivel de colon.

 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00025) f/r Obstrucción

Abdominal.

 ESTREÑIMIENTO (00011) m/p Dolor abdominal, sonidos abdominales hiperactivos,

disminución de la frecuencia, eliminación de heces duras, secas y formadas, náuseas,
vómitos r/c Obstrucción intestinal s/a Tumor Abdominal.

 MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (00196) m/p Dolor abdominal, cambios

en los ruidos intestinales: hiperactivos, heces Secas y duras, náuseas, vómitos r/c
Obstrucción intestinal s/a Tumor Abdominal.

 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS (00031) m/p Sonidos respiratorios adventicios,
cambios en la frecuencia respiratoria (24 x`, profunda), tos inefectiva r/c Retención de
secreciones.

 DOLOR AGUDO (00132) m/p Cambios en el apetito, cambios en la frecuencia respiratoria

(24 x`, profunda), conducta expresiva, Informe codificado, Informe verbal del dolor r/c
Agente lesivo físico: Obstrucción intestinal.

 NAUSEAS (00134) m/p Aversión a los alimentos, sensación nauseosa, informes de náuseas
r/c Obstrucción intestinal s/a Tumor Abdominal

 RIESGO DE INFECCION (00004) F/r Defensas secundarias inadecuadas, procedimientos

invasivos.

 INTERRUPCION DE LOS PROCESOS FAMILIARES m/p Cambios en la eficacia de la

realización de las tareas asignadas, cambios en las tareas asignadas, cambios en la
participación de la solución de problemas r/c Cambio en el estado de salud de un
miembro de la familia.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA RESULTADO
 DESEQUILIBRIO La señora G.C MANEJO DE
NUTRICIONAL: alcanza y mantiene LIQUIDOS/
INGESTA INFERIOR A características de ELECTROLITOS (2080):
equilibrio Definición: Regular y prevenir
LAS NECESIDADES
nutricional, las complicaciones derivadas
(00002) m/p Pérdida aceptable, durante el de niveles de líquidos y/o
de peso con un aporte periodo de electrolitos alterados.
nutricional adecuado, hospitalización.  El paciente presenta  Administrar Hidratación Cloruro de sodio tiene una
dolor Abdominal, masa muscular con cloruro de sodio al 9⁰/∞ a composición similar al
aversión a comer, turgente 45 gotas por minuto, según líquido extracelular del
ruidos abdominales progresivamente en el prescripción médica. organismo y por lo cual
transcurso de la ayudan al control de la
hiperactivos, palidez
hospitalización. distribución del agua,
de las membranas  Mantener un índice de balance de fluidos,
mucosas ++/+++ (Hb: flujo constante de la solución electrólitos y la presión
7.40 g/dl), debilidad NPT. osmótica de dichos fluidos.
de los músculos, r/c
Incapacidad para
digerir los alimentos  La persona alcance  Vigilar los niveles de  Nos servirán como
un nivel de hemoglobina, albumina, indicadores para valorar el
s/a Tumefacción
hemoglobina entre 10- proteína total, electrolitos y estado nutricional de la
Abdominal a nivel de 12 al cabo de 1 mes. glucosa en suero y perfil persona, ya que estos son
colon. químico. fundamentales para el
mantenimiento de la
presión oncótica, necesaria
para la distribución correcta
de los líquidos corporales
entre el compartimento
intravascular y el
extravascular, localizado
entre los tejidos.
 ADMINISTRACION DE
PRODUCTOS
SANGUINEOS (4030):
Definición: Administración de
sangre y hemoderivados y
monitorizar la respuesta del
paciente.
 Transfusión de una unidad Permitirá restituir el fluido
de sangre circulante (sangre) y
mantener la hemostasia
corporal.

MONITORIZACIÒN
NUTRICIONAL (1160):
Definición: Recogida y análisis
de los datos del paciente para
evitar o minimizar la
desnutrición.
 Observar si la piel está seca, Permitirá valorar
descamada, con deficiencia de carotenos ya
despigmentación. que éstos protegen la piel,
 La persona no mantienen la piel hidratada y
Presenta signos ni le proporcionan un tono
síntomas de déficit bronceado.
vitamínico ni energía,
durante la
hospitalización.  Observar si el pelo está  Una carencia de proteínas
seco, es fino y resulta fácil de afecta el cabello antes de
arrancar. otros tejidos finos del
cuerpo. Por lo tanto, la
privación temprana de la
proteína se puede detectar
 en el cabello antes de las
otras muestras y los
síntomas de una deficiencia
llegan a ser evidentes.

 Observar las encías por si  Permitirá valorar

hubiera inflamación, deficiencia de vitamina C, la
estuvieran esponjosas, cual se necesita para el
cedidas y con hemorragias. crecimiento y reparación de
tejidos en todas las partes
del cuerpo.

 Vigilar los niveles de  Permite verificar en la

energía, malestar, fatiga y persona el aporte de energía
debilidad. de los nutrientes.

 Observar si hay palidez,  Nos permite valorar el

enrojecimiento y sequedad aumento progresivo de la
del tejido conjuntivo. hemoglobina como de
hematocrito en la sangre.
Ayuda con los
autocuidado:
Alimentación (1803):
Definición: Ayuda a comer.

 Colocar al paciente en una  Proporciona un ingreso

posición cómoda. de los alimentos de manera
ligera y sin riesgo de
aspiraciones.
  Proporcionar alivio  Permitirá que la persona
 adecuado del dolor, y la toma ingiera los alimentos de
 La persona ingiere y de antieméticos orales media manera eficaz y segura.
tolera la mitad de hora antes de las comidas, si
la dieta procede.
progresivamente.

 Proporcionar dispositivos  Permite fortalecer la

de adaptación para facilitar capacidad de autocuidado
que coma por sí mismo. de la persona y brindarle
seguridad.

 Explicar la importancia de  Proporciona

ingerir las dietas especiales conocimientos de lo que se
(batidos, complementos ingiere y sentimiento de
vitamínicos, etc.) valoración hacia ellos.
Diagnóstico de Criterios de Intervenciones/
Objetivos Razón Científica
Enfermería Resultados Actividades
MOTILIDAD  La persona  El dolor abdominal ADMINISTRACIÓN DE
GASTROINTESTIN presenta disminuye, luego ANALGÉSICOS(2210)
AL DISFUNCIONAL características del de la Definición: Administrar y El metamizol es
(00196) m/p Dolor patrón normal de evaluar la efectividad de un inhibidor de
administración de
abdominal, motilidad los analgésicos prescritos la ciclooxigenasa (COX),
cambios en los gastrointestinal medicamentos. para el alivio del dolor. por lo que disminuye la
ruidos progresivamente.  Administrar síntesis
intestinales: Metamizol 2 ml C/ de prostaglandinas y trom
hiperactivos, 8h. boxanos, los cuales
heces Secas y sensibilizan los receptores
duras, náuseas, mecánicos y químicos al
vómitos r/c ENTRENAMIENTO dolor.
Obstrucción  La persona evacua
INTESTINAL (0440):
intestinal s/a sin dificultad ni
Tumor Abdominal. esfuerzos las Definición: Ayuda al
heces fecales,
paciente en la educación
luego de 2 horas
de administrado el del intestino para que - La Lactulosa tiene
evacue a intervalos efecto osmótico y
medicamento.
determinados. disminución del pH del
 La persona en la lumen colónico por
evacuación  Administración de descomposición de
presenta color de Lactulosa 30 cc en 200 lactulosa en ác.
las heces dentro cc de agua, según orgánicos de peso
de la normalidad, prescripción Médica. molecular bajo. Sus
cantidad de heces
metabolitos drenan
en relación con la
dieta, heces agua hacia el intestino,
blandas y causando un efecto
formadas. catártico.
 CONTROL DE
SÍNTOMAS (1608)
Definición: Acciones
personales para minimizar
los cambios adversos
percibidos en el
funcionamiento físico y
emocional.

 La persona  Reconoce el Permite evaluar las

reconoce el comienzo del situaciones en el que
comienzo del síntoma. empiezan los síntomas de
síntoma, disfunción gastrointestinal.
persistencia e
intensidad y  Reconoce Permite tener referencia
factores que persistencia del del tiempo de continuidad
intervienen en su síntoma. de los síntomas.
variación.
 Reconoce el grado Permite evaluar los grados
al que llega la máximos y mínimos a los
variación del que pueden llegar los
síntoma y los síntomas y los factores
factores en lo que influyentes en estos.
se dan.

MANEJO
INTESTINAL (0430)
Definición: Establecimiento
y mantenimiento de una
evacuación intestinal de
esquema regular.
Actividades:
  Auscultar si hay Nos brinda indicios del
sonidos intestinales. patrón digestivo normal o
 La persona anormal, según los
presenta ruidos movimientos peristálticos.
intestinales
ligeramente  Informar si hay Permite valorar e informar
disminuidos, luego disminución de el requerimiento
de cada sonidos intestinales. inmediato de
evacuación. medicamentos para la
evacuación.

 Observar si hay signos Brindará que actuemos

y síntomas de diarrea, junto al personal médico
estreñimiento e de manera inmediata para
impactacion. prevenir o eliminar
síntomas y signos en
patrones intestinales
anormales.
MANEJO DEL
ESTREÑIMIENTO/
IMPACTACION
(0450):
Definición: Prevención y
alivio del estreñimiento
/implantación.
 La persona tiene Actividades:
ausencia de  Vigilar la aparición Permite valorar e informar
estreñimiento y de signos y el requerimiento
dolor cólico. síntomas del inmediato o no de
medicamentos para la
estreñimiento.
evacuación.
  Vigilar la existencia Permite valorar la función
de peristaltismo. peristáltica, es decir la
forma de movilización de
los alimentos a lo largo de
los intestinos y actuar de
manera inmediata junto al
personal de salud.

 Enseñar al Brinda que el paciente o

paciente/ familia el familiar refiera indicios de
tiempo de estreñimiento
tempranamente y por
resolución del
ende la actuación
estreñimiento.
inmediata para la misma.
 El familiar
reconoce un  Enseñar al paciente Brinda referencias para la
patrón digestivo o la familia los detección temprana de
normal y procesos procesos digestivos problemas
normales. gastrointestinales.
digestivos
normales.
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
RESULTADO ENFERMERÍA
 ESTREÑIMIENTO  La Sra. G.C. Entrenamiento
(00011) m/p Dolor evacuará sin Intestinal (0440):
abdominal, sonidos dificultad y  El paciente evacua
esfuerzos las eficazmente las Definición: Ayuda al
abdominales
heces fecales, heces fecales al paciente en la educación
hiperactivos, luego de término del turno. del intestino para que
disminución de la administración evacue a intervalos
frecuencia, de
determinados.
eliminación de heces medicamentos
duras, secas y .  Administración de - La Lactulosa tiene efecto osmótico
formadas, náuseas, Lactulosa 30 cc en 200 cc y disminución del pH del lumen
vómitos r/c de agua, según colónico por descomposición de
Obstrucción prescripción Médica. lactulosa en ác. orgánicos de peso
intestinal s/a Tumor molecular bajo.
Sus metabolitos drenan agua hacia
Abdominal.
el intestino, causando un efecto
catártico
 La persona
presentara un patrón - Favorece la eliminación fecal
de eliminación  Asegurar la ingesta de 2 normal y son esenciales junto con
intestinal de litros de agua diario. una dieta en fibra.
características
normales,
progresivamente. Manejo de
Estreñimiento 0450
 El paciente presenta  Comprobar frecuencia. - Ayudará a verificar si las
una progresiva y muy Consistencia, forma, intervenciones realizadas son
ligera disminución de volumen y color de las efectivas y están cumpliendo con lo
los ruidos heces. requerido.
abdominales
hiperactivos, luego
de la evacuación.
 Auscultar el abdomen. - Útil para comprobar la ausencia o
presencia de ruidos intestinales.
MANEJO DEL
ESTREÑIMIENTO/
IMPACTACION
(0450):
Definición: Prevención y
alivio del estreñimiento
/implantación.
Actividades:
 Vigilar la aparición Permite direccionar nuestras
de signos y síntomas intervenciones.
del estreñimiento.
Permite valorar e informar el
 Vigilar la aparición requerimiento inmediato de
de signos y síntomas medicamentos para la evacuación.
de impactacion.

Nos brinda referencia sobre los

 Vigilar la existencia
movimientos peristálticos
de peristaltismo. hiperactivos e hipoactivos.

 Enseñar al paciente/ Brinda que el paciente o familiar

familia el tiempo de refiera indicios de estreñimiento
resolución del tempranamente y por ende
actuación para la misma.
estreñimiento.
ADMINISTRACIÓN DE
ANALGÉSICOS(2210)
Definición: Administrar y
evaluar la efectividad de los
analgésicos prescritos para
el alivio del dolor. El metamizol es un inhibidor de
 Administrar la ciclooxigenasa (COX), por lo que
Metamizol 2 ml C/ disminuye la síntesis
8h. de prostaglandinas y tromboxanos,
los cuales sensibilizan los
receptores mecánicos y químicos
al dolor.
Diagnóstico de Objetivos Criterios de Intervenciones/ Razón Científica
Enfermería Resultados Actividades
 LIMPIEZA  La Sra. G.C. Manejo de las Vías
INEFICAZ DE LAS mantiene las vías Aéreas (3140)
VIAS AEREAS permeables Definición: Asegurar la
durante su permeabilidad de las vías
(00031) m/p
hospitalización. aéreas.
Sonidos
respiratorios  Ayudar al paciente a La posición semifowler
adventicios, adoptar la posición mejora la ventilación
cambios en la semifowler. pulmonar ya que produce
frecuencia la expansión de la caja
respiratoria (24 x`, torácica.
profunda), tos
inefectiva r/c
 Favorecer la ingesta Favorecer la ingesta de
Retención de  La persona de líquidos vía oral de líquidos por vía oral de
secreciones. presenta tos 1000 – 1500 cc por 1000 ml – 1500 ml por día
productiva, tras las día, según tolerancia según tolerancia permite
intervenciones. del paciente. la fluidificación,
favoreciendo la
expectoración de
secreciones.

 Nebulizar con NaCl al El fenoterol disminuye la

9%₀ 5cc y Fenotenol 3 secreción de acetilcolina
gtt. en las terminaciones
colinérgicas
preganglionares, así como
la secreción de moco e
 incrementa el
aclaramiento mucociliar.
Debido a su acción
agonista sobre los
receptores a-adrenérgicos.

 Enseñar al paciente a Permitirá el arrastre

toser de manera mecánico de secreciones
efectiva, hacia el exterior.
inmediatamente
después de la
administración de
broncodilatadores.
Monitorización
respiratoria (3350)
 Vigilar la frecuencia Permitirá encontrar
 La persona ritmo y profundidad características de un
presenta un de las respiraciones. patrón respiratorio
patrón anormal.
respiratorio
normal: FR: 16 - 20
x` superficial y
rítmica,
progresivamente.

 Los ruidos  Auscultar los sonidos Permitirá reconocer

respiratorios respiratorios. sonidos anormales, que
anormales indiquen retención de
disminuyen secreciones.
progresivamente.
Diagnóstico de Criterios de Intervenciones/
Objetivos Razón Científica
Enfermería Resultados Actividades
 INTERRUPCION  El paciente no Normalización de
DE LOS PROCESOS presenta  Los miembros de la familia (2604)
FAMILIARES m/p infecciones la familia asumen Definición: Capacidad de la
durante el periodo y reconocen sus familia para desarrollar y
Cambios en la
de hospitalización. nuevos roles. mantener las rutinas y
eficacia de la estrategias de control que
realización de las contribuyen al
tareas asignadas, funcionamiento óptimo
cambios en las cuando uno de sus
tareas asignadas,  Los miembros de miembros presenta una
cambios en la la familia enfermedad crónica o
reconocen y incapacitante.
participación de la
asumen sus
solución de nuevos roles con  Apoyo emocional a Permite establecer la
problemas r/c responsabilidad relación de ayuda –
la familia.
Cambio en el confianza entre
estado de salud de enfermera-familia.
un miembro de la
familia.
 Fomento de la Permite el reconocimiento
normalización y función de los roles
 Superación de familiar. familiares.
problemas de la
familia en
conjunto.

Permite crear un ambiente

 Estimulación de la de unión y armonía
integridad familiar. familiar.
  Potenciación de
Permite potenciar la
roles.
función de los miembros
en sus nuevos roles.

 Terapia familiar Permite fomentar la unión

y solidaridad familiar.

.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA RESULTADO
 NAUSEAS Se disminuye y  La persona Manejo de las
(00134) m/p controla síntomas de disminuye los náuseas 1450
Aversión a los nauseas en la Sra. síntomas de Definición: Prevención y alivio
G.C, durante el nauseas, de las nauseas.
alimentos,
periodo de progresivament Actividades:
sensación hospitalización. e.
nauseosa,  Realizar una valoración  Permite informar y
informes de completa de las nauseas, encaminar los cuidados de
náuseas r/c incluyendo la frecuencia, la control antiemético.
Obstrucción duración, la intensidad y los
intestinal s/a factores desencadenantes.
Tumor
 Evaluar experiencias pasadas  Permite tener referencia
Abdominal sobre la manera de
de náuseas.
afrontamiento y experiencia
sentimental al
desencadenarse síntomas
nauseosos.

 La persona  Evaluar el impacto de las  Permite averiguar el

mejora su nauseas sobre la calidad de grado de afectación de las
calidad de vida vida. nauseas sobre la persona.
tras la
disminución del  Identificar factores que  Permite encaminar los
factor puedan contribuir a las cuidados ya sean paliativos
estresante: nauseas (obstrucciones). o de recuperación total.
padecimiento
de nauseas.  Asegurarse de que se han  Permite eliminar de
administrado antieméticos manera rápida y efectiva las
eficaces, si esta prescrito. nauseas.
  Ayudar al paciente a Fomenta el autocontrol de
 La persona identificar estrategias eficaces manifestaciones de nauseas.
reconoce las en el alivio de las nauseas.
técnicas no
farmacológicas  Enseñar el uso de técnicas no Permite buscar e innovar en
que puede farmacológicas (como el paciente, los medios de
utilizar para relajación, imaginación simple control para las nauseas.
controlar las dirigida, terapia musical,
nauseas. distracción), para controlar las
nauseas.

 Fomentar el descanso y el Sirven para facilitar el alivio

sueño adecuados. de las nauseas.

 Ofrecer sorbos de liquido para Permite obtener referencias

después del vómito y valorar sobre problemas
tolerancia. gastrointestinales asociados.

 El familiar  Proporcionar información Permite establecer la

reconoce los acerca del modo de disminuir relación de ayuda, apoyo
primeros las nauseas no emocional y medidas de
síntomas de farmacológicamente, al actuación que puede
nauseas y el familiar y fomentar el apoyo adoptar el cuidador.
modo de ayuda emocional hacia el paciente.
que le puede
ofrecer al
paciente.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA RESULTADO
 DOLOR AGUDO  La persona ADMINISTRACIÓN DE
(00132) m/p presenta ANALGÉSICOS(2210)
Cambios en el característic Definición: Administrar y
as de una evaluar la efectividad de los
apetito, cambios
disminución analgésicos prescritos para el
en la frecuencia progresiva alivio del dolor.
respiratoria (24 del dolor Actividades:
x`, profunda), luego de las  Se localiza el  Realizar una Nos permitirá conocer qué
conducta intervencion dolor y sus valoración exhaustiva factores causan aumento en
expresiva, es de características. del dolor que incluye las manifestaciones del dolor
Informe enfermería. la localización, y orientar nuestras
características, intervenciones.
codificado,
aparición, frecuencia e
Informe verbal intensidad.
del dolor r/c
Agente lesivo  Comprobación de la Permite obtener certeza de
físico: prescripción de la orden de prescripción
Obstrucción analgesia. médica y evitar problemas
intestinal. administrativos si se dieran.

 Alivio del dolor  Comprobación de la Permite evitar

en la persona historia de alergias. complicaciones y efectos
luego de adversos para el paciente.
administrado el
analgésico
prescrito.  Comprobar el Permite evitar confusiones y
fármaco, dosis, hora, cumplir con el principio ético
vía establecida y al de no mal eficiencia.
paciente correctos.

 Administrar El metamizol es
Metamizol 2 ml C/ 8h. un inhibidor de
la ciclooxigenasa (COX), por
 lo que disminuye la síntesis
de prostaglandinas y trombo
xanos, los cuales sensibilizan
los receptores mecánicos y
químicos al dolor.

 Registro de la Permite actuar con cautela

respuesta al en relación a una próxima
analgésico y cualquier aplicación del mismo
efecto adverso. medicamento, para evitar
efectos adversos, si los
hubiera.

MANEJO DEL DOLOR(1400):

Definición: Alivio del dolor o
disminución del dolor a un
nivel de tolerancia que sea
aceptable para el paciente.

*Presenta signos vitales

dentro de los Monitorización de  Permitirá conocer la
parámetros normales: signos vitales. evolución general
F.R= 16-20x’, del paciente antes y
P.A.:140/60, Pulso: 60- después de
100 x’, luego de calmar disminuido el dolor .
el dolor.
*Presenta expresión
facial relajada, después Observar claves no  Observar claves no
del alivio del dolor. verbales de molestias. verbales y molestias
permitirá conocer la
frecuencia e
intensidad en la que
el dolor se
manifiesta.
Controlar los factores  Nos permite conocer
ambientales que los factores
puedan influir en la ambientales que
respuesta del paciente contribuyen al
a las molestias aumento del dolor.
(temperatura de la
habitación,
iluminación y ruidos).
Diagnóstico de Criterios de Intervenciones/
Objetivos Razón Científica
Enfermería Resultados Actividades
RIESGO DE INFECCIÓN  El paciente no  La persona no Protección contra
(00004) F/R Defensas presenta presenta signos ni las infecciones
secundarias infecciones síntomas de haber (6550):
inadecuadas(Hb: 7.40); durante el periodo adquirido una Definición: Prevención y
Procedimientos de hospitalización. infección durante detección precoz de la
invasivos (Presencia de el turno. infección en un paciente de
catéter endovenoso en riesgo.
Actividades:
miembro superior
 Mantener las normas de El uso de las reglas de
Izquierdo.
asepsia para el paciente asepsia impide la
de riesgo. contaminación cruzada así
como el lavado de manos
y utilización de guantes,
brinda protección de
barrera, disminuyendo
posibilidad de infección.

 Fijar correctamente y La fijación de catéteres y

cambiar los esparadrapos el cambio de esparadrapo
del catéter periférico. evitan la proliferación de
microorganismos en la
zona de venopunciòn
expuesta.

 Evitar el contacto del Evita la propagación de

paciente con personas microorganismos y las
que tengan infecciones infecciones cruzadas.
respiratorias o cutáneas.
  Se inspeccionan signos de Permitirá evaluar si el
infección. paciente tiene indicios de
presentar infecciones.

Vigilancia de la
piel (3590)
Definición: Recogida y
análisis de datos del
paciente con el propósito
ele mantenerla integridad
de la piel y de las
membranas mucosas
 La persona  Observar si hay La presencia de
presenta enrojecimiento y pérdida enrojecimiento y de la
integridad de la de integridad de la piel. pérdida de la integridad de
piel durante la la piel son factores
hospitalización. predisponentes para
convertirse en una
infección tisular.

Control de
infecciones (6540):
Definición: Minimizar el
contagio y transmisión de
agentes infecciosos.
Actividades:
 Cambiar el catéter según Evita la proliferación de
días establecidos por el microorganismos y daño
protocolo del centro tisular en el paciente.
hospitalario.
Diagnóstico de Criterios de Intervenciones/
Objetivos Razón Científica
Enfermería Resultados Actividades
 RIESGO DE  La persona no Manejo de
DESEQUILIBRIO presenta líquidos (4120)
DE VOLUMEN DE indicadores de Definición: Mantener el
desequilibrio de equilibrio de líquidos y
LQUIDOS (00025)
volumen de prevenir las
f/r Obstrucción líquidos durante la complicaciones derivadas
Abdominal. hospitalización. de los niveles de líquidos
anormales o no
deseados.

 La persona  Vigilar el estado de  Permite

presenta hidratación (membrana actuaciones rápidas de
membranas mucosa húmeda, pulso y enfermería en casos de
mucosas presión sanguínea. deshidratación.
húmedas, pulso y
presión sanguínea
en el rango
esperado.

 Controlar resultados del  Permiten evaluar

laboratorio relevantes indicadores de
(Na, K, BUN). desequilibrio
hidroelectrolitico en el
espacio intravascular.
  Administrar terapia IV Cloruro de sodio tiene una
según prescripción: NaCl composición similar al
9%₀ a 45 gtt x`. líquido extracelular del
organismo y por lo cual
ayudan al control de la
distribución del agua,
 La persona balance de fluidos,
presenta balances electrólitos y la presión
hídricos dentro de osmótica de dichos fluidos.
los límites
normales: +/- 500
cc.
 Controlar ingesta de Permite evaluar el
alimentos/liquidos y equilibrio entre los
excretas. volúmenes de líquidos
ingeridos y excretados.
04/06/2012 N°1 NUTRICION
07:10 am Persona refiere: “No quiero comer nada, además cada vez
S que quiero comer algo me dan
náuseas”______________________________________A.C.

% Pérdida de peso = 20 %; I.M.C.1= 22.2; I.M.C.2= 17.7,

abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación,
O ruidos hidroaèreos aumentados, palidez en conjuntivas
++/+++; Hemoglobina: 7.40 g/dl, tono muscular disminuido
y debilidad
muscular._____________________________________A.C.

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS

NECESIDADES (00002) m/p Pérdida de peso con un aporte
nutricional adecuado, dolor Abdominal, aversión a comer,
A
ruidos abdominales hiperactivos, palidez de las membranas
mucosas ++/+++ (Hb: 7.40 g/dl), debilidad de los
músculos, r/c Incapacidad para digerir los alimentos s/a
Tumefacción Abdominal a nivel de colon. ___________A.C.

 El paciente presenta masa muscular turgente

P
progresivamente en el transcurso de la
hospitalización________________________________A.C.
07:15 am
 Se administrò Hidratación con cloruro de sodio al 9⁰/∞
a 45 gotas por minuto, según prescripción
médica_____________________________________A.C.

07:20 am  Se observò si la piel estuvo seca, descamada, con

despigmentación _____________________________A.C.

 Se observò si el pelo está seco, es fino y resulta fácil de

arrancar._________________________________A.C
I
 Se observò si hay palidez, enrojecimiento y sequedad
del tejido
conjuntivo__________________________________A.C.

07:25 am  Se coloco al paciente en una posición cómoda para su

alimentación ____________________________A.C.

 Se le explico la importancia de ingerir las dietas

08:30 am especiales (batidos, complementos vitamínicos,
etc.)________________________________________A.C.

11:00 am
E  Piel hidratada y turgente , mucosas palidez ++/+++, y
ausencia de lesiones _________________________A.C.
A.CACHAY R.
Est. Enfermería
III CICLO - UNPRG
05/06/2012 N°2 ELIMINACION
07:30 am
Persona refiere: “No quiero comer nada, además cada vez
S que quiero comer algo me dan
náuseas”.________________________________A.C.
07:35 am
Dolor a nivel de hipocondrio izquierdo, ruidos hidroaèreos
aumentados, frecuencia de deposiciones: 1 vez por
O semana (1 mes antes de la hospitalización), eliminación de
heces duras, secas y formadas, náuseas,
vómitos___________________________________A.C.
07:40 am
ESTREÑIMIENTO (00011) m/p Dolor abdominal, sonidos
abdominales hiperactivos, disminución de la frecuencia,
A eliminación de heces duras, secas y formadas, náuseas,
vómitos r/c Obstrucción intestinal s/a Tumor
Abdominal.__________________________________A.C.
07.45 am
P La Sra. G.C. evacuará sin dificultad y esfuerzos las heces
fecales, luego de administración de medicamentos __A.C.
08:00 am
 Se administrò Metamizol 2 ml C/
8h._____________________A.C.

11:00 am  Se administró Lactulosa 30 cc en 200 cc de agua, según

prescripción
I Médica___________________________A.C
11:25 am  Se comprobó consistencia, forma, volumen y color de las
heces____________________________A.C.
11:30 am
 Se auscultaron sonidos
abdominales__________________________A.C.

11:00 am
La persona logro evacuar a las 12.00 am, heces fecales
E blandas, semilíquidas, de olor fétido, ligera disminución de
ruidos abdominales. _______________________A.C.

A.CACHAY R.
Est. Enfermería
III CICLO - UNPRG
05/06/2012 N°3 OXIGENACION
07:10 am
S
________________________________A.C.
07.15 am
Presencia de sonidos sibilantes y roncus, FR: 24 x`,
O profunda, tos
seca._____________________A.C.
07.30
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS (00031)
m/p Sonidos respiratorios adventicios, cambios en
A la frecuencia respiratoria (24 x`, profunda), tos
inefectiva r/c Retención de
secreciones.__________________________A.C.

 La Sra. G.C. mantiene las vías permeables

P
durante el
turno________________________A.C.

07:45 am  Se ayudo al paciente a adoptar la posición

semifowler.______________________A.C.

09:00 am  Se realizo Nebulizaciòn con NaCl al 9%₀ 5cc y

Fenotenol 3
gtt.___________________________A.C.
09:15 am I
 Se le enseñò al paciente a toser de manera
efectiva, inmediatamente después de la
administración de
broncodilatadores.________________A.C.

10:30 am  Auscultar los sonidos

respiratorios._____________________A.C.

10:40 am
Produce expectoración blanquecina. Paciente
refiere: “ya puedo respirar mejor”,al control del
E patrón respiratorio, se le encuentra R=21x`,
superficial, simétrica y rítmica, y a la auscultación
se encuentran ruidos estertores Disminuidos y
desaparición de roncus.______________A.C.

A.CACHAY R.
Est. Enfermería
III CICLO – UNPRG
05/06/2012 N°4 ELIMINACION
07:10 am
S
________________________________A.C.
07.15 am
Dolor abdominal, cambios en los ruidos
O intestinales: hiperactivos, heces Secas, heces
duras, náuseas, vómitos_______________A.C.
07.30
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL
(00196) m/p Dolor abdominal, cambios en los
A
ruidos intestinales: hiperactivos, heces Secas y
duras, náuseas, vómitos r/c Obstrucción
intestinal s/a Tumor Abdominal.__________A.C.

 La persona presenta características del

P
patrón normal de motilidad gastrointestinal
progresivamente.________________A.C.

07:45 am  El paciente informa dolor abdominal y lo

codifica en 6 de la escal de 0 al
10.__________________________A.C.
07:55 am  Se administró Metamizol 2
ml.___________________________A.C.

08:15 am  Se auscultaron ruidos intestinales y se

palpo
I
abdomen_____________________A.C.
09.00 am  Se administró Lactulosa 30 cc en 200 cc de
agua, según prescripción
Médica.______________A.C.

10:30 am

11:40 am La persona manifestó la desaparición de su dolor

progresivamente, evacuo de heces oscuras, con
olor fétido. sin dificultad luego de 3 horas de
E administrado el medicamento, ruidos
abdominales ligeramente disminuidos, luego de
la evacuación.________________________A.C.

A.CACHAY R.
Est. Enfermería
III CICLO – UNPRG
 DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO CRITERIOS DE MEDIDA DE EVALUACIÓN DECLARACIÓN
ENFERMERIA EVALUACIÓN EVALUADORA

 DESEQUILIBRIO La señora G.C alcanza y  El paciente presenta  Observar masa, tono y  Masa muscular
NUTRICIONAL: mantiene características masa muscular turgente turgencia muscular. turgente.
INGESTA INFERIOR A de equilibrio nutricional, progresivamente en el
aceptable. transcurso de la
LAS NECESIDADES
hospitalización.
(00002) m/p Pérdida de
peso con un aporte  Nivel de hemoglobina  Realizar hemograma.  Hemoglobina: 10 mg/dl.
nutricional adecuado, entre 10-12 al cabo de 1
dolor Abdominal, mes.
aversión a comer, .
ruidos abdominales  La persona no  Observación de piel y  Piel hidratada, mucosas
hiperactivos, palidez de Presenta signos ni mucosas. rosáceas, y muestras de
síntomas de déficit energía muscular.
las membranas
vitamínico ni energía,
mucosas ++/+++ (Hb: durante la hospitalización.
7.40 g/dl), debilidad
de los músculos, r/c
Incapacidad para  La persona ingiere y  Se mide la cantidad de  Ingesta de la cuarta
digerir los alimentos tolera la mitad de la dieta dieta ingerida. parte de la dieta.
s/a Tumefacción progresivamente.
Abdominal a nivel de
colon.
 DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE MEDIDAS DE DECLARACIÓN
OBJETIVO
ENFERMERIA RESULTADO EVALUACIÓN EVALUATIVA
RIESGO DE INFECCIÓN  El paciente no El paciente no Se hizo el control El paciente presenta una
(00004) r/c Defensas presenta presenta signos ni periódico de la temperatura de 36.7 ºC
secundarias infecciones síntomas de haber temperatura.
inadecuadas(Hb: 7.40); durante el periodo adquirido una
Procedimientos de hospitalización. infección durante el
invasivos (Presencia de turno.
catéter endovenoso en
El catéter endovenoso Inspección del catéter El catéter se encontró en
miembro superior
se caracteriza por endovenoso buen estado, permeable y
izquierdo. estar en buenas limpio.
condiciones y limpio.

La persona presenta Inspección de la La piel se encontró integra

integridad de la piel integridad de la piel. sin ulceras ni irritaciones.
durante la
hospitalización.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIOS DE MEDIDAS DE DECLARACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADO EVALUACION EVALUATIVA

 ESTREÑIMIENTO (00011)  La Sra. G.C.

m/p Dolor abdominal, evacuará sin
sonidos abdominales dificultad y  El paciente evacua - Observación de La persona evacua a las
esfuerzos las eficazmente las heces existencia de 12.00 am.
hiperactivos, disminución
heces fecales. fecales al término del evacuación intestinal.
de la frecuencia,
turno.
eliminación de heces
duras, secas y formadas,  La persona presentara
náuseas, vómitos r/c un patrón de - Observación del patrón Evacuación de heces
Obstrucción intestinal s/a eliminación intestinal de heces fecales. fecales blandas,
Tumor Abdominal. de características semilíquidas, de olor
normales, fétido.
progresivamente.

 El paciente presenta - Auscultación de Ligera disminución de

una progresiva y muy sonidos abdominales. ruidos abdominales.
ligera disminución de
los ruidos
abdominales
hiperactivos, luego
de la evacuación.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIOS DE RESULTADO MEDIDAS DE DECLARACIÓN
ENFERMERÍA EVALUACION EVALUATIVA
 LIMPIEZA INEFICAZ  La Sra. G.C.  Se le pide al Al toser se produce
DE LAS VIAS AEREAS mantiene las  La persona presenta tos paciente que tosa. expectoración
(00031) m/p Sonidos vías productiva, tras las blanquecina.
permeables intervenciones. Paciente refiere: “ya
respiratorios
durante su puedo respirar mejor”.
adventicios, cambios hospitalizaci
en la frecuencia ón.
respiratoria (24 x`, Al control del patrón
profunda), tos  La persona presenta un patrón  Monitorización del respiratorio, se le
inefectiva r/c respiratorio normal: FR: 16 - 20 patrón respiratorio. encuentra R=21x`,
Retención de x` superficial y rítmica, superficial, simétrica y
progresivamente. rítmica.
secreciones.

A la auscultación se
 Los ruidos respiratorios  Auscultación de encuentran ruidos
anormales disminuyen sonidos estertores Disminuidos y
progresivamente. respiratorios. desaparición de roncus.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIOS DE RESULTADO MEDIDAS DE DECLARACIÓN
ENFERMERÍA EVALUACION EVALUATIVA
 MOTILIDAD  La persona  El dolor abdominal disminuye, Se le pregunta a la persona La persona manifiesta
GASTROINTESTINAL presenta luego de la administración de sobre la continuidad o que su dolor ha
DISFUNCIONAL característica medicamentos. desaparición del dolor. desaparecido en gran
(00196) m/p Dolor s del patrón magnitud.
 La persona evacua sin dificultad
abdominal, cambios normal de Vigilancia del proceso de Evacuación de heces sin
ni esfuerzos las heces fecales,
en los ruidos motilidad evacuación. dificultad luego de 3
luego de 2 horas de
intestinales: gastrointesti horas de administrado el
administrado el medicamento.
hiperactivos, heces nal medicamento.
Secas y duras, progresivam
 La persona en la evacuación
náuseas, vómitos r/c ente. Inspección del patrón de las La persona evacua heces
presenta color de las heces
Obstrucción heces. oscuras, con olor fètido.
dentro de la normalidad,
intestinal s/a Tumor
cantidad de heces en relación
Abdominal.
con la dieta, heces blandas y
La persona manifiesta
formadas.
que su dolor empieza
 La persona reconoce el
inmediatamente
comienzo del síntoma,
Se le interroga al paciente. después de ingerir un
persistencia e intensidad y
alimento, aparece
factores que intervienen en su
seguido y solo le calma
variación.
con el medicamento.
 La persona presenta ruidos
Auscultación de ruidos Ruidos abdominales
intestinales ligeramente
abdominales. ligeramente
disminuidos, luego de cada
disminuidos, luego de la
evacuación.
evacuación.
 La persona tiene ausencia de
Se vigila presencia de La persona ya no
estreñimiento y dolor cólico.
estreñimiento y dolor. presenta estreñimiento,
y el dolor esta
controlado.
1.-Guyton, Arthur (1997). Tratado de Fisiología Médica. 9na ed. España.
Interamericana.

2. Kozier, Bárbara (2008). Enfermería Fundamental. 8va ed. España. Mc. Graw
Hill. Interamericana.

3. Potter, Patricia. (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid Harcourt.

4. NANDA –I. (2009-2011). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación.

Madrid. Elsevier.

5. Mc Closkey, Joanne (2010). Clasificación de intervenciones de enfermería. 5ta

ed.Madrid.Elsevier.

6. Tórtora. Gerard. (2002). Principios de Anatomía y Fisiología. 9na ed. México.

Oxford University Press
 FICHAS FARMACOLOGICAS
METAMIZOL:
(Analgésico, antipirético, antiespasmódico y antiinflamatorio)

-FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Solución inyectable 2.5 mg que contiene 2 ml

-MECANISMO DE ACCIÒN: Es un inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), por lo que disminuye la

síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores mecánicos y
químicos al dolor. Se elimina preferentemente por vía urinariay es capaz de atravesar la barrera
hematoencefálica y la barrera hematoplacentaria. Tiene una analgesia mayor que el ácido
acetilsalicílico y sin riesgo de lesiones digestivas ya que tiene una buena tolerancia gástrica.

-INDICACIONES TERAPÉUTICAS: METAMIZOL SÓDICO produce efectos analgésicos, antipiréticos,

antiespasmódicos y antiinflamatorios.

Está indicado para el dolor severo, dolor postraumático y quirúrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor
espasmódico asociado con espasmos del músculo liso como cólicos en la región gastrointestinal,
tracto biliar, riñones y tracto urinario inferior. Reducción de la fiebre refractaria a otras medidas.
Debido a que METAMIZOL SÓDICO puede inyectarse por vía I.V., es posible obtener una potente
analgesia en muchas condiciones y tener control del dolor. Aun con altas dosificaciones no causa
adicción ni depresión respiratoria.

-CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula y a las pirazolonas

como isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona o fenilbutazona. Asimismo, está
contraindicado en infantes menores de tres meses, o con un peso menor de 5 kg, por la
posibilidad de presentar trastornos en la función renal. También está contraindicado en el
embarazo y la lactancia.

-REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los principales efectos adversos del METAMIZOL SÓDI-
CO se deben a reacciones de hipersensibilidad: las más importantes son discrasias sanguíneas
(agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia) y choque.

- INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

METAMIZOL SÓDICO no se debe mezclar en la misma jeringa con otros medicamentos. Se pueden
presentar interacciones con ciclosporinas, en cuyo caso disminuye la concentración sanguínea de
la ciclosporina. METAMIZOL SÓDICO y el alcohol pueden tener una influencia recíproca.

-DOSIS: Adultos y niños mayores de 12 años: 2 g por vía I.M. profunda o I.V. lenta
(3 minutos) cada 8 horas.

- RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco.

 FENOTEROL:

-FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Solución inhalatoria al 0,5 %

-MECANISMO DE ACCIÓN: Los efectos broncodilatadores del fenoterol se deben a su acción

agonista sobre los receptores a-adrenérgicos. Aunque el fenoterol tiene una mayor actividad sobre
los receptores bronquiales, también estimula otros órganos, mostrando efectos tocolíticos,
inotrópicos positivos, estimulantes de la producción de eritropoyetina y anabólicos. También
muestra efectos anti-alérgicos antagonizando las respuestas a la histamina mediada por las IgE.
Igualmente, inhibe la liberación de otros mediadores espasmógenos e inflamatorios de los
mastocitos pulmonares, tales como los leucotrienos y la prostaglandina D2. El fenoterol disminuye
la secreción de acetilcolina en las terminaciones colinérgicas preganglionares, así como la
secreción de moco e incrementa el aclaramiento mucociliar. Cuando se administra por inhalación,
el fenoterol produce un aumento significativo de la función pulmonar que se inicia a los cinco
minutos y alcanza un máximo a los 30-60 minutos. La broncodilatación se mantiene en la mayor
parte de los pacientes entre 6 y 8 horas

-FARMACOCINÉTICA: Dependiendo de la profundidad de la inhalación y del sistema aerosol

utilizado, entre el 10 y 30% del fármaco alcanza el tracto respiratorio inferior, quedando el resto
depositado en las vías aéreas superiores y en la boca. En consecuencia, parte de la dosis es
absorbida por el tracto digestivo, si bien al ser las dosis muy pequeñas, la cantidad de fármaco que
alcanza la circulación sistémica es mínima. Después de una pulsación de un envase aerosol
dosificador, se absorbe el 17% de la dosis. La absorción muestra un comportamiento bifásico,
siendo un 30% del fármaco absorbido rápidamente, con una semi-vida de 120 minutos.

-EFECTOS SECUNDARIOS: Temblor fino de manos, palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, cefalea.

-RECOMENDACIONES: Su uso excesivamente frecuente se ha asociado a aumento de mortalidad

por asma y sus complicaciones.
Utilizar con precaución en casos de hipertiroidismo, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial,
ancianos, diabetes mellitus, feocromocitoma, glaucoma de ángulo cerrado, antecedentes de
arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva.
Evitar la administración conjunta con otros simpaticomiméticos.

-CONTRAINDICACIONES: Alergia al fármaco. Embarazo y lactancia (se acepta el uso de fenoterol

y terbutalina). Cuando un parto prematuro se asocia a toxemia gravídica o hemorragia antepartum
ni cuando exista riesgo de aborto durante el primer o segundo trimestre de embarazo.
 LACTULOSA

- FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: - Solución Oral de 100 cc. Estreñimiento

habitual y crónico. Ads.: inicial, 30 ml (20 g) en 2 tomas; mantenimiento: 15-30 ml
(10-20 g)/día en 1 toma.
- MECANISMO DE ACCIÓN: En el tratamiento del estreñimiento crónico, sus
metabolitos drenan agua hacia el intestino, causando un efecto catártico por
medio de la acción osmótica.
Efecto osmótico y disminución del pH del lumen colónico por descomposición de
lactulosa en ác. orgánicos de peso molecular bajo.
- CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad, galactosemia, obstrucción intestinal.
- ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Pacientes diabéticos (si se emplean dosis > de
45 ml/día). A dosis altas controlar niveles de electrolitos en sangre, especialmente
en niños y ancianos. Evaluar clínica si síntomas persisten/empeoran tras 1 sem de
tto.
- INTERACCIONES: Disminuye efecto de: mesalazina, Efecto acidificante de heces
contrarrestado por: antiácidos.
- EMBARAZO: Puede utilizarse. Datos en nº limitado embarazos indican inexistencia
de efectos adversos; estudios en animales demuestran ausencia de efectos.
- LACTANCIA: Se desconoce si se excreta por la leche materna aunque dado el bajo
nivel de absorción de lactulosa, su margen de seguridad es relativamente amplio.
Por tanto, podrá ser utilizado en mujeres durante el periodo de lactancia.
- REACCIONES ADVERSAS: Meteorismo, flatulencia; con dosis elevadas dolor
abdominal y diarrea.
ORGANIZADORES VISUALES DEL ANÁLISIS E INTERPRETACION DE DATOS