La lesión traumática puede dar como resultado una respuesta exagerada a los estímulos inmunes

posteriores, como la infección nosocomial. Este fenómeno de "segundo golpe" y los mecanismos
moleculares de cebado inmune por lesión pulmonar traumática, específicamente contusión pulmonar,
siguen siendo desconocidos
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido en el campo clínico que una lesión traumática
significativa prepara las células del sistema inmune para una respuesta exagerada a un desafío
infeccioso posterior. Esto se ha denominado fenómeno de "segundo golpe" y tiene importancia clínica
porque se asocia con el inicio de la disfunción orgánica múltiple y la muerte
Estudios previos han vinculado la segunda respuesta de respuesta a la actividad mejorada del receptor
Toll-like (TLR) en las células del sistema inmune innato;
Los TLR son una familia de receptores filogenéticamente conservados responsables del inicio de
respuestas inflamatorias a patrones moleculares asociados a patógenos putativos, como
lipopolisacáridos bacterianos (LPS) y peptidoglicanos (PGN), así como varios ligandos endógenos
(patrones moleculares asociados a peligros) 4 ; 5. De los 13 TLR conocidos, TLR4 es esencial para
la respuesta celular a LPS, un componente de la membrana externa de organismos gram negativos.
Una vez activada, la señalización de TLR4 activa los mecanismos inmunes innatos que dan como
resultado la activación de NFκB y la expresión de una serie de mediadores proinflamatorios que
incluyen IL-1β, IL-6 y la quimiocina, IL-86. Se ha demostrado que la señalización mediada por TLR4
aumentada está implicada en la respuesta de segundo golpe en modelos animales de lesión por
quemaduras e isquemia / reperfusión.
La reanimación con fluidos hipertónicos da como resultado un aumento transitorio en la osmolaridad
sérica. La posterior redistribución del líquido desde el espacio extravascular al intravascular reduce
el volumen de líquido para la reanimación efectiva. Las ventajas de dicha estrategia de reanimación
son la reducción de las consecuencias del secuestro de líquidos en el tercer espacio (edema cerebral
y edema pulmonar) y la mejora de la contractilidad cardíaca.
La solución salina hipertónica es un fluido de reanimación beneficioso, no solo por sus efectos
inmediatos sobre la hemodinámica y el equilibrio de fluidos, sino también debido a las propiedades
inmunomoduladoras y al potencial de inhibir la respuesta de segundo golpe después de la lesión.

El traumatismo torácico cerrado que resulta en una contusión pulmonar es una lesión común, que
afecta al 10-17% de todas las admisiones traumáticas con estimaciones de la mortalidad al 10-25%.
Las secuelas de la contusión pulmonar varían ampliamente e incluyen infección (neumonía),
insuficiencia orgánica local (síndrome de dificultad respiratoria aguda, SDRA) y falla orgánica
remota (disfunción / insuficiencia orgánica múltiple, MODS / MOF)
La contusión pulmonar prepara la inmunidad innata para una respuesta exagerada a un segundo ataque
con el agonista de TLR4, LPS. Para determinar si la contusión pulmonar prepara la respuesta inmune
innata para un segundo golpe, comparamos la respuesta de los animales sometidos a traumatismo
contuso de tórax seguido de instilación intratraqueal de LPS (IT LPS) con animales a los que se les
administró vehículo solo (solución salina) después de la lesión y animales a los que se les administró
TI LPS solo sin trauma previo. Tras el examen histológico, los animales de segundo impacto tenían
un infiltrado neutrofílico pulmonar espectacular y edema septal en comparación con los animales a
los que se les administró LPS solo y lesiones + animales del vehículo
La hemorragia y la distorsión estructural fueron evidentes en los animales que recibieron un
traumatismo cerrado del tórax. Para evaluar la participación de los órganos remotos en este proceso,
examinamos la histología hepática. No se observó evidencia de inflamación hepática aguda, lo que
sugiere que la respuesta de sensibilización se localizó en el pulmón (datos no mostrados). Como la
presencia de un infiltrado neutrofílico se correlaciona fuertemente con la lesión pulmonar aguda, se
examinaron las muestras de lavado broncoalveolar y se midió la actividad MPO pulmonar para
evaluar la infiltración de neutrófilos en la respuesta cebada.
Se observó un efecto de cebado máximo cuando el segundo golpe se administró a las 24 horas
después de la lesión
Se evaluo la respuesta sistémica innata de los animales de segundo ataque midiendo los niveles
séricos de IL-6 y las quimiocinas, CXCL1 y MIP-2. Anteriormente se demostro que ambos
mediadores desempeñan un papel central en la patogenia de la lesión pulmonar después de la
contusión pulmonar. Pertinentes a el segundo modelo exitoso, estos mediadores también se producen
de forma dependiente de NFkB después del desafío LPS6. Estos datos apoyan la observación de que
el trauma aislado de tórax cerrado se prepara para una mejor respuesta inmune innata a la activación
de TLR4.
La reanimación de volumen pequeño con solución salina hipertónica 7,5% mejora la reactividad de
TLR4 después de la lesión del tórax. Teniendo en cuenta el efecto de cebado observado en nuestro
modelo de traumatismo torácico contuso, intentamos probar dos estrategias de reanimación después
de la lesión para atenuar la segunda respuesta de golpe. La resucitación en volúmenes pequeños con
HTS se comparó con un volumen equivalente de reanimación con Ringer Lactato (LR). La
reanimación se realizó después de una lesión pulmonar pero antes del segundo golpe.
La reanimación con HTS antes del segundo golpe con LPS redujo significativamente la actividad de
neutrofilia BAL y MPO pulmonar. La reanimación con LR no mostró un efecto significativo en la
reducción de la respuesta de los neutrófilos a un segundo golpe. Los niveles séricos de IL-6 y MIP-2
se redujeron
Los niveles séricos de IL-6 y MIP-2 se redujeron significativamente con la reanimación con HTS en
animales de segundo golpe. Por el contrario, los niveles séricos de CXCL1 no se vieron afectados por
la reanimación HTS o LR. Finalmente, para evaluar la activación de neutrófilos, medimos la
expresión de CD11b en animales de segundo impacto y en animales resucitados con HTS o LR,
observamos un aumento anticipado en neutrófilos sistémicos CD11b en animales de segundo ataque.
Además encontramos que la expresión de CD11b se redujo en animales reanimados con HTS, pero
no después de la resucitación con LR.
Estos datos indican que después de una lesión aislada en el tórax, la respuesta inmune innata a un
segundo golpe puede atenuarse mediante la reanimación con HTS.
La lesión interrumpe la respuesta inmune normal del huésped y predispone a los pacientes al
desarrollo de una infección oportunista. Los médicos han reconocido que la lesión grave inicial puede
dar lugar a un cebado del sistema inmune para una respuesta exagerada a la exposición infecciosa
posterior. Los estudios en humanos y animales muestran que las células inmunitarias innatas como
los neutrófilos, los macrófagos / monocitos y las células dendríticas producen niveles aumentados de
mediadores inflamatorios en respuesta a estímulos microbianos después de la lesión. Este fenómeno
de "segundo golpe" está respaldado por estudios epidemiológicos que relacionan la magnitud de la
respuesta inflamatoria sistémica inicial a la lesión con el inicio de la insuficiencia orgánica múltiple
posterior a la lesión y la muerte por infección invasiva
No se ha identificado una ventaja de supervivencia consistente. La ventaja teórica de utilizar HTS
como fluido de reanimación puede residir en su capacidad para manipular la posterior respuesta
inflamatoria a una infección posterior. Como se sugirió en este estudio, HTS atenuó
significativamente las respuestas inmunitarias posteriores a la lesión; disminución de la morbilidad y
mortalidad infecciosa puede resultar. Se desconoce si una sola dosis de HTS administrada en el
entorno prehospitalario es suficiente para modular la respuesta inflamatoria resultante o si se requiere
una dosificación repetida. En este estudio, HTS se administró 1 hora antes del segundo golpe, un
escenario difícil de imitar clínicamente; sin embargo, sugeriría que la dosificación repetida puede ser
beneficiosa. Por último, la función clínica pulmonar no se midió en este estudio, aunque otros han
informado mejoría con la reanimación HTS. Se indican estudios de reanimación continua e
identificación de los mecanismos moleculares y celulares que median el segundo golpe.
En conclusión, nuestros datos demuestran que la lesión torácica contusa que resulta en la contusión
pulmonar prepara la inmunidad innata para una respuesta exagerada de TLR4. Además, la
reanimación con HTS después de una lesión de tórax contundente redujo la respuesta de segundo
golpe según lo indicado por la disminución de la neutrofilia pulmonar y la disminución de los niveles
de mediadores inmune innato sistémicos.