ECV isquémico

 El objetivo es completar una evaluación y comenzar el tratamiento fibrinolítico a

los 60 minutos de la llegada del paciente al Emergencia.
 Se recomienda un número limitado de pruebas hematológicas, de coagulación y de
bioquímica durante la evaluación inicial de emergencia, y sólo la evaluación de la
glucosa en sangre debe preceder al inicio de rtPA IV (> 400 o < 50 mg/dl)
 La valoración basal de ECG-troponinas se recomiendan en pacientes que presentan
un accidente cerebrovascular isquémico agudo, pero no debe retrasar el inicio de
IV rtPA
 TC sin contraste es excelente para discriminar la presencia de una hemorragia
intracraneal que excluirá a los pacientes de trombolíticos
 Escala ASPECTS para evaluar cambios isquémicos tempranos en TAC
 La presencia de cambios isquémicos precoces extensos en TC no contrastada se
correlaciona con un riesgo de 8 veces de hemorragia sintomática con fibrinólisis
 RM es sensible a la detección de hemorragia aguda y comparable a TCNC, y
razonable de utilizar para la imagen temprana
 Se recomienda fuertemente un estudio vascular intracraneal no invasivo durante
la evaluación inicial de imagen del paciente con ictus agudo si se contempla
fibrinólisis IA o trombectomía mecánica para el tratamiento, pero no se debe
retrasar la administración intravenosa de rtPA si está indicado
 La hipodensidad franca en TAC puede aumentar el riesgo de hemorragia con
fibrinólisis y debe considerarse en las decisiones de tratamiento. Si involucra más
de un tercio del territorio ACM, el tratamiento con IV rtPA debe ser retenido
 Los pacientes con TIA deben someterse a una evaluación de neuroimagen dentro
de las 24 horas posteriores a la aparición de los síntomas o tan pronto como sea
posible en pacientes con presentaciones tardías. La RM, incluyendo DWI, es la
modalidad preferida de diagnóstico por imágenes. Si no está disponible, se debe
realizar TC
 Evitar hipoxemia, hipertermia (> 38 °C), hiperglicemias, hipertensión, hipotensión
o cambios bruscos de la PA
 Se recomienda la monitorización cardíaca (por lo menos durante las primeras 24
horas) para detectar la FA y otras arritmias cardiacas potencialmente graves que
requerirían intervenciones de emergencia
 Para terapia fibrinolítica PA < 180/110 y mantener por debajo de 180/105 mmHg
al menos en las primeras 24 horas post-fibrinólisis
 El soporte de las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria en disminución de
conciencia o disfunción bulbar
 Mantener SatO2> 94%, normoglicemia (140-180 mg/d; /tratar en glucosa < 60
mg/dl)
 Hasta que se disponga de otros datos, existe el consenso de que las
recomendaciones de presión arterial descritas anteriormente deberían seguirse en
pacientes sometidos a otras intervenciones agudas para recanalizar los vasos
ocluidos, incluida la fibrinólisis IA
 Bajar la presión arterial en un 15% durante las primeras 24 horas después del
inicio del accidente cerebrovascular cuando esta sea > 220/120
 Mantener la volemia con SS IV y tratar arritmias que disminuyan el GC
 No se recomienda oxígeno suplementario en pacientes no hipóxicos
 Los resultados de ECASS III indicaron que rtPA puede mejorar los resultados para
pacientes cuidadosamente seleccionados tratados 3-4.5 horas después del
accidente cerebrovascular
 Un metaanálisis de 12 ensayos IV rtPA confirmó los beneficios de la rtPA
intravenosa administrada dentro de las 6 horas desde el comienzo de los síntomas
y reforzó la importancia del tratamiento oportuno porque el beneficio de IV rtPA
es mayor en pacientes tratados dentro de las 3 horas desde el inicio de los
síntomas.
 IV rtPA (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg) en bolo. Complicaciones
hemorrágicas y angioedema que pueden causar obstrucción parcial de las vías
respiratorias
 rtPA es razonable en pacientes con una convulsión al inicio del accidente
cerebrovascular si la evidencia sugiere que las alteraciones residuales son
secundarias al evento y no a un fenómeno postictal
 La utilidad de la administración intravenosa de tenecteplase, reteplase,
desmoteplasa, uroquinasa u otros agentes fibrinolíticos, y la administración
intravenosa de ancrod u otros agentes desfibrinogenantes, no está bien establecida
y sólo debe utilizarse en el establecimiento de un ensayo clínico

 Se puede considerar el uso de fibrinólisis IV en pacientes con apoplejía leve,

mejoría rápida de los síntomas, cirugía mayor en los 3 meses previos e infarto de
miocardio reciente, y el potencial riesgo aumentado debe ponderarse frente a los
beneficios previstos. Estas circunstancias requieren mayor estudio.
 No se recomienda la administración intravenosa de estreptoquinasa para el
tratamiento de un accidente cerebrovascular
 El uso de rtPA IV en pacientes que toman inhibidores directos de trombina o
inhibidores directos de factor Xa puede ser perjudicial y no es recomendable a
menos que se hagan pruebas de laboratorio sensibles tales como TTPa, INR,
 recuento de plaquetas, ECT o TT, los cuales resulten normales o el paciente no ha
recibido una dosis de estos agentes durante más de 2 días (suponiendo una
función normal de metabolismo renal). Consideración similar debe ser dada a los
pacientes que se consideran para IA rtPA. (Nueva recomendación) Es necesario
realizar estudios adicionales.
 La recanalización por trombectomía mecánica puede ocurrir debido a una
combinación de fragmentación del trombo, recuperación del trombo y aumento de
la penetración fibrinolítica
 Los dispositivos pueden ser útiles para lograr la recanalización sola o en
combinación con fibrinólisis farmacológica en pacientes cuidadosamente
seleccionados.
 Fibrinólisis IA o trombectomía mecánica son razonables en pacientes que tienen
contraindicaciones para el uso de fibrinolisis IV o con oclusión de arterias grandes
que no han respondido a este último
 Los resultados de varios ensayos clínicos demuestran un mayor riesgo de
complicaciones hemorrágicas con la administración temprana de HNF o HBPM
 La administración temprana de HNF o HBPM no disminuye el riesgo de accidente
cerebrovascular recurrente temprano, incluso entre personas con fuentes
cardioembólicas.
 No se ha establecido el papel de los anticoagulantes como complemento además de
la fibrinólisis mecánica o farmacológica.
 El estudio PREVAIL da la evidencia más fuerte de la superioridad de la HBPM en la
prevención del tromboembolismo venoso después del accidente cerebrovascular
isquémico
 La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis severa de la
carótida interna ipsilateral a un accidente cerebrovascular isquémico no está bien
establecida
 La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir un accidente
cerebrovascular recurrente precoz, detener el empeoramiento neurológico o
mejorar los resultados después del accidente cerebrovascular isquémico
agudo, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo.
 No se recomienda la anticoagulación urgente para el tratamiento de las
afecciones no vasculares en pacientes con accidentes cerebrovasculares
moderados a graves debido a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas
intracraneales graves.
 No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de las 24 horas del
tratamiento con rtPA IV
 Los datos actualmente disponibles demuestran una disminución pequeña pero
estadísticamente significativa en la mortalidad y resultados desfavorables con la
administración de aspirina dentro de las 48 horas posteriores al accidente
cerebrovascular
 Los datos relativos a la utilidad de otros agentes antiplaquetarios, incluido
clopidogrel solo o en combinación con aspirina, para el tratamiento del ictus
isquémico agudo son limitados
 La administración oral de aspirina (dosis inicial es de 325 mg) dentro de las 24 a
48 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular se recomienda para el
tratamiento de la mayoría de los pacientes
 La aspirina no se recomienda como sustituto de otras intervenciones agudas para
el tratamiento del ictus, incluyendo IV rtPA
  En casos excepcionales con hipotensión sistémica que produce secuelas
neurológicas, un médico puede recetar vasopresores para mejorar el flujo
sanguíneo cerebral. Si se utiliza la hipertensión inducida por fármacos, se
recomienda una monitorización neurológica y cardíaca cercana.
 La hemodilución por expansión volumétrica no se recomienda para el tratamiento
de pacientes con ictus isquémico agudo.
La neuroprotección se refiere al concepto de aplicar una terapia que afecta directamente
al tejido cerebral para salvar o retrasar el infarto de la penumbra isquémica todavía viable
 Entre los pacientes que ya están tomando estatinas en el momento del inicio del
accidente cerebrovascular isquémico, la continuación del tratamiento con
estatinas durante el período agudo es razonable.
 La utilidad del CEA (endartectomía carotídea) emergente o urgente cuando los
indicadores clínicos o las imágenes cerebrales sugieren un núcleo de infarto
pequeño con gran territorio en riesgo (zona de penumbra), comprometido por
flujo inadecuado de una estenosis u oclusión carotídea crítica, o en caso de déficit
neurológico agudo después de CEA, donde se sospecha trombosis aguda del sitio
quirúrgico, no está bien establecida.
 Se recomienda la administración subcutánea de anticoagulantes para el
tratamiento de pacientes inmovilizados para prevenir la trombosis venosa
profunda
 Se recomienda evaluar la deglución antes de comenzar a comer, beber o recibir
medicamentos orales
 Los pacientes que no pueden tomar alimentos sólidos y líquidos por vía oral deben
recibir alimentación con NG, nasoduodenal o tubo de PEG (gastrostomía
endoscópica percutánea) para mantener la hidratación y la nutrición mientras se
están realizando esfuerzos para restablecer la deglución. Se prefiere la SNG hasta 2
a 3 semanas después del evento
 Se recomienda la movilización temprana de los pacientes menos gravemente
afectados y las medidas para prevenir las complicaciones subagudas del accidente
cerebrovascular
 Se recomienda el tratamiento de enfermedades médicas concomitantes
 El uso de aspirina es razonable para el tratamiento de pacientes que no pueden
recibir anticoagulantes para profilaxis de TVP
 La colocación rutinaria de los catéteres de vejiga permanente no es recomendable
debido al riesgo asociado de infecciones del tracto urinario asociadas al catéter
 La colocación de un drenaje ventricular es útil en pacientes con hidrocefalia aguda
secundaria a un accidente cerebrovascular isquémico.
 Debido a la falta de evidencia de eficacia y la posibilidad de aumentar el riesgo de
complicaciones infecciosas, los corticosteroides (en dosis convencionales o
grandes) no se recomiendan para el tratamiento del edema cerebral y aumento de
la presión intracraneal que complica el accidente cerebrovascular isquémico
 No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivos