INVESTIGACION

DE
ACCIDENTES
 INTRODUCCION
Lineamientos Generales, Conceptos Básicos
 Introducción
La investigación de accidentes es una actuación preventiva cuyo punto de arranque es:
Paradójicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo. Esta técnica tiene como objetivo la identificación de
errores u omisiones en los sistemas de seguridad empleados hasta ese momento y que se han mostrado insuficientes
o ineficaces para evitar la aparición de un accidente.

Su importancia radica:
En la propia objetividad de los datos de un hecho
consumado
En perseguir el aprovechamiento de la experiencia
que puede deducirse de los fallos o errores sucedidos
En la búsqueda de soluciones para que estos, a ser
posible, no vuelvan a repetirse.
Es importante tener en cuenta que no
existe ninguna normativa que introduzca
requisitos legales o como realizar el
proceso de investigación.
Sin embargo si existen formas o métodos
que nos asesoran llevar un proceso de
investigación que han sido perfectamente
probados y validados en cuanto a la ventaja
de los resultados.
 Texto “Building and leading an
investigation Team”

Una investigación completa y precisa del

accidente depende de las capacidades del
equipo asignado. Las habilidades técnicas,
experiencia y habilidades comunicativas de cada
miembro son consideraciones valiosas al
momento de formar un equipo de investigación.

Heinrich sostenía que entre las causas directas e inmediatas:

El 88% corresponde a actos inseguros de las personas

El 10% corresponde a condiciones físicas o mecánicas inseguras

El 2% corresponde a eventos inevitables

 Reason
Dekker 1990
2006 Como Deming advierte:
“No culpe a las personas por los
problemas causados por el sistema”

Heinrich Sostener que las conductas producen

1941 lesiones laborales y daños a la
propiedad dirige la culpa en el
empleado y libera de
responsabilidad a la Gerencia. La
Geller conducta de la mayoría de los
2014 trabajadores es resultado de la
cultura de trabajo del sistema.
Conceptos Básicos

PELIGRO:

01 Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión

del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica,
una perturbación funcional, una invalidez o la muerte.

RIESGO:
02 Probabilidad de que un peligro se materialice en determinadas
condiciones y genere daños a las personas, equipos y al ambiente.

ACTO SUB ESTANDAR:

03 Son comportamientos que transgreden los estándares y que
podrían dar origen a un accidente.

CONDICIONES SUB ESTANDAR:

04 Son aquellos incumplimientos dentro del ambiente de trabajo y que
transgreden los estándares y que podrían dar origen a un
accidente.
Conceptos Básicos

CAUSAS INMEDIATAS:

05 Son aquellas causas que ocasionan directamente los accidentes y

se clasifican: en Acto sub estándar y Condición sub estándar.

CAUSAS BASICAS:
06 Corresponde a las razones por las cuales ocurren actos y
condiciones sub estándares, y se clasifican en: Factores personales
y Factores de trabajo.

FACTORES PERSONALES:
07 Falta de conocimiento o habilidades, Ahorrar tiempo y esfuerzo,
Evitar incomodidades, Llamar la atención , Afirmar independencia,
Expresar hostilidad, Problemas somáticos o mentales..

FACTORES DE TRABAJO:
08 Falta de normas de trabajo, Falta de supervisión y liderazgo,
Ingeniería fuera del estándar, Diseño o mantenimiento incorrecto,
Uso y desgaste normal de los equipos, Compras fuera del estándar.
Modelo de Causalidad

01
PERDIDA
Persona, Propiedad, Proceso y Medio Ambiente
CAUSAS BASICA
Factores Personales y de Trabajo
04

02
ACCIDENTE
Contacto

FALTA DE CONTROL

03 CAUSAS INMEDIATAS
Acto y Condición sub estándar
Programas y Estándares
inadecuados 05
Causalidad de Accidentes

Analizando en profundidad, los accidentes son una secuencia de una serie infinita de fenómenos
o Fuentes de accidentes: Son ajenos a la persona que trabaja
o Conductas de accidentes: Son propias de la persona que trabaja

Estas series de fenómenos, fuentes y conductas que en un gran numero están siempre presentes en todo
trabajo, corresponden en la cronología de cada accidente a lo que llamamos Peligros.

FUENTES CONDUCTAS
TIEMPO

LUGAR
CAUSAS

ORDEN
TLO

ACCIDENTE
DAÑOS MATERIALES LESIONES CORPORALES
Estudios Realizados

1 Accidente Grave
Heinrich en 1950 hizo un estudio sobre una muestra de 330 accidentes de
la misma clase, involucrando a la misma persona y observo, tal como se
29 Accidente Leve
muestra, que por cada accidente grave se producían 29 leves y 300
accidentes sin lesiones.
300 Accidente sin Lesión
1:10

1 Accidente Grave Bird en 1969 hizo su estudio sobre una muestra de 1’750,000
trabajadores con más de 3000 millones de horas trabajadas en
10 Accidente Leve
297 empresas de 21 actividades diferentes y observó, tal como
30 Accidente con Daño se muestra que por cada accidente grave se producían 10 leves,
Incidente 30 accidentes con daños materiales y 600 incidentes.
600
1:20

1 Accidente Grave
Pearson en 1975 hizo un estudio sobre una
3 Accidente Leve con baja muestra de 1´000,000 de accidentes de la
50 Accidente con sin baja Industria británica y observo que por cada
accidentes grave, se producían 3 leves con
80 Accidente con daños
baja, 50 leves sin baja, 80 accidentes con
Incidente daños materiales y 400 incidentes.
400 1:5
RECOLECCION DE INFORMACION
Técnica de las 4 P(s), entrevistas a testigos y accidentados
Recolección de Información

TIPOS DE EVIDENCIA
La información es el punto de partida para una buena investigación
de accidentes. Es por ello que, si la información no es buena, todo lo
que venga a continuación no nos servirá para el objetivo que
perseguimos

Las 4 P(s)

PERSONA POSICION PAPELES Y PARTES

DOCUMENTOS
Recolección de Información

PERSONA POSICION PAPELES PARTES

Las personas que Nos ayuda a saber Son aquellos Consiste en todos
pueden aportar como fue la documentos que aquellos equipos,
información que nos ubicación de las pueden aportar maquinarias u otros
ayude a entender personas y equipos alguna información evidencias
como y porque antes, durante y sobre las causas del materiales que
sucedió el accidente. después del accidente. pueden aportar
accidente. datos para el
accidente.
Recolección de Información

Solamente considerar “HECHOS REALES”.

01 Pues, cuando un accidente ha ocurrido, no

podemos hacer “interpretaciones” o
“juicios de valor” respecto al mismo.

“INTERPRETACIONES” Es frecuente en las

02 investigaciones encontrarnos con frases

en las cuales aparece la palabra
“deficiente”.

03
“JUICIOS DE VALOR” También se presentan
frecuentemente en las investigaciones de
accidentes frases en las cuales incluimos
expresiones como “debía estar ...”

04
No tomar en cuenta las consideraciones
indicadas predispone al investigador a
buscar objetivos que debe perseguir una
buena investigación de accidentes.
Recolección de Información

De las expresiones siguientes

indicar cuáles son “HECHOS
REALES”

Omisión negligente.

01 El trabajador debía estar en la otra esquina

02 Instrucción de trabajo no realizada

03 Insuficiencia en cuanto a la instrucción de la tarea

04 Trabaja en posición peligrosa

05
 01
Lo más pronto posible,
02
La persona o personas,
después del accidente, que van a realizar la
apersonándose en el ¿CUANDO? investigación y tengan
lugar para recoger la conocimiento de la
máxima información actividad y su forma
sobre los hechos. habitual de ejecución.

¿QUIEN? 03
• Recoger muestras y
mediciones.
• Información de los
testigos
• Análisis del técnico o
¿COMO? técnicos.
• Recogida las muestras
generar el posterior
análisis.
Recolección de Información
 02 Se debe entrevistar a la totalidad de los testigos, incluyendo al accidentado cuando
las lesiones nos lo permiten.

05
La formulación de las

06
Las preguntas que se deben formular
son: preguntas es un punto clave
• ¿Qué hizo …? para obtener una información
• ¿Quién lo hizo …? objetiva, por tanto debemos
• ¿Cómo lo hizo …? evitar preguntas como que:
• ¿Con que lo hizo …? • Fuerzan la respuesta
• ¿Dónde lo hizo …? • Impliquen cumplimiento
• ¿Cuándo lo hizo …? de normativa
Una vez obtenida toda la información • Induzcan a justificación

07
se hace una lista con todos aquellos
Es bueno y muy “HECHOS REALES” que hemos

03
beneficioso que los obtenido. Aunque no existe una norma
clasifiquemos; para ello se general respecto a la
puede descomponer la recolección de información de
La información obtenida de los testigos

04
situación de trabajo en los testigos, es recomendable
debe ser lo más próxima a la realidad; hacerlo en primer lugar de
cuatro elementos:
en la mayoría de los casos esto forma independiente y una
• Individuo
depende de la pericia del técnico. vez analizada (tanto la
• Tarea
Aunque puede realizarse de muchas información de los testigos
• Material
formas diferentes, una de ellas es no como la recabada por el
• Medio
tomar notas delante del testigo técnico), se realizara una
Para relacionar los
entrevistado, pues psicológicamente le entrevista conjunta, con el fin
HECHOS con el elemento
hace estar más tranquilo y aproximarse de aclarar las posibles
correspondiente.
mas a la realidad de los hechos. contradicciones que hayan
Generalmente cuando anotamos cada surgido.
La información de los testigos una de sus respuestas, puede pensar en

01 nos permite conocer como se

sucedieron los hechos en el
momento de ocurrir al accidente.
las repercusiones de las mismas, tanto
para él como para sus compañeros, lo
que le puede llevar a ocular información.
 METODOLOGIAS
Árbol de causas, Análisis de la cadena, RapRoot, Icam
Árbol de Causas

Dada la presencia de
uno o varios factores de
riesgo, puede producirse
Daño esperable una lesión o daño. Así
por ejemplo, si el suelo
esta mojado y no
Según Heinrich,
DP = P1 x D1 empleamos calzado anti
Laughery y Vaubel, deslizante y caminamos
Dp : Daño esperable
quienes analizaron los aprisa, puede producirse
D1 : Los niveles de posibles
datos de más de 11,000 un resbalón.
daños
accidentes durante el Pero un mismo accidente
P1: Probabilidad de
periodo de 11 años, (el resbalón) puede
ocurrencia del daño
encontraron que a
originar según las
circunstancias similares
se producen circunstancias, diversos
indistintamente niveles de daño.
“consecuencias” leves o
graves.
Árbol de Causas

APLICACIÓN DEL METODO

En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las
afueras de una población, se efectúa diariamente el reparto de los
productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el
conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el
camión, se encuentra con que no arranca, razón por la cual decide
utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y que se
utiliza excepcionalmente como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el
pedido del día es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no
tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está
colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera
secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden
adecuadamente los frenos, y choca contra un árbol, resultando
gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se
efectúa en el camión de reparto y una posterior revisión demostró
que los frenos estaban en mal estado.
 LESION DEL CONDUCTOR

CHOQUE CON ARBOL

NO RESPONDEN LOS FRENOS

FUERTE PENDIENTE FRENO EN MAL SOBRECARGA

ESTADO

VIA ALTERNATIVA NO SE REVISA FURGONETA

FURGONETA AUXILIAR

VIA USUAL
COLAPSADA CAMION HABITUAL
NO ARRANCA

EVITAR UN
LLUVIA SEGUNDO VIAJE
Ánalisis de la Cadena Causal
El resultado de un accidente es la
"pérdida", que puede involucrar a
01 personas, propiedad, procesos y, en
última instancia, a las capacidades de
Este método está basado producción.
en el modelo causal de Para analizar las causas
pérdidas, el cual pretende, se parte de la pérdida y Este es el suceso anterior a la "pérdida",
de una manera se asciende lógica y
02
el contacto que podría causar o que
relativamente simple, cronológicamente a causa la lesión o daño.
hacer comprender y través de la cadena
recordar los hechos o causal pasando por
causas que dieron lugar a cada una de las etapas . Las "causas inmediatas" de los
una pérdida accidentes son las circunstancias que se

01 02
presentan justo ANTES del contacto.
03 Por lo general, son observables. Se
dividen en "actos y condiciones sub
estándar“.

o Anotar todas las

04 03 Las causas básicas corresponden a las
causas reales por las cuales ocurren los
actos inseguros y condiciones peligrosas
perdidas.
o Anotar los contactos
En cada etapa se
buscan los
04 y permiten un control significativo. A
menudo, se les denomina causas
o Listados de causas
antecedentes, en la orígenes.
inmediatas.
etapa anterior,
o Listados de causas
preguntando por El control es una de las cuatro funciones
básicas
qué. esenciales de la Gerencia: planificación -
o Listado de Faltas de
control 05 organización – dirección y control. Estas
funciones corresponden a la labor que
debe desempeñar cualquier mando.
 Ánalisis de la Cadena Causal
MEDIDAS CAUSAS CAUSAS
CONTACTO ACCIDENTE
CORRECTORAS BASICAS INMEDIATAS
FACTORES PERSONALES ACTOS INSEGUROS
o Selección o Uso de
inadecuada de la destornillador de
herramienta. No tamaño
evalúa la inadecuado
herramienta o Sujeción de tornillo
necesaria sin usar equipo de
o Conocimiento protección
o Formación/Informa deficiente, Falta de personal
ción preparación en el o Reutilizar un
o - Instrucción en el uso y selección de tornillo gastado
trabajo diario herramientas Palma de la mano
o Velocidad excesiva Herida inciso contusa
o - Procedimiento de herida por la punta de en mano derecha
por finalizar trabajo
o trabajo un destornillador
FACTORES DEL antes de fin de
o - Norma de
TRABAJO turno.
Dirección exigiendo
o Normas de trabajo
o instrucción previa CONDICIONES
inadecuadas. No
existen normas PELIGROSAS
escritas sobre el tipo o Punta de
de herramienta a destornillador
utilizar gastada
o Dirección deficiente. o Ranura de inserción
No se dan en tornillo de
instrucciones previas material muy
al trabajo, a falta de blando
o normas de trabajo.
Método TapRoot

William Haddon
(Teoría de accidentes de tráfico 1963)
Análisis de Barreras
(Modelo de accidentes del Dpto.
De Energía E.U.A. 1985)

Blanco

Barreras Múltiples Falladas

Método TapRoot

Blanco

Modelo de análisis
Causas Raíz
de las causas raíz
específicas
del error humano
Método TapRoot
Eventos Incidente Eventos

Colaborador Empleado Empleado Otro empleado Empleado es

camina hacia mete el pie se lesiona notifica a llevado a
su carro en bache el tobillo seguridad enfermería

ENTREVISTE Y OBTENGA MAS INFORMACION

• Sin Luz
• Profundidad de Bache 4”
• Luces inoperativas en estacionamiento
• Bache reportado hace 4 semanas
• Empleado sale al obscurecer
• Orden de trabajo para reparar bache
• Si no hay orden de trabajo para sistema
registrada – no se ha tomado acción
de alumbrado
Método TapRoot

Colaborador Empleado Empleado Otro empleado Empleado es

camina hacia mete el pie se lesiona notifica a llevado a
su carro en bache el tobillo seguridad enfermería

Después de Bache de 10 Estos son hechos son PROBADOS

oscurecer cm de hondo
mediante preguntas.
NO son opiniones, juicios, etc.

CONDICIONES
Reportado hace
CONDICIONES

No hay Luz 4 semanas

Orden de
3 días
trabajo escrita
Amplié la información sobre el evento,
formulando preguntas como:
No hay No se tomo
¿Qué? y ¿Por qué?
personal acción
 Método TapRoot

Colaborador Empleado Empleado Otro empleado Empleado es

camina hacia mete el pie se lesiona notifica a llevado a
su carro en bache el tobillo seguridad enfermería

Caja punteada = SUPOSICION

Eventos: Eventos:
Después de Bache de 10 • Cómo/Qué/Donde/Por qué/
• “¿Quien hace qué?”
oscurecer cm de hondo hasta qué
• “¿Qué hace qué?”
• Una acción por evento • Quién hizo qué mal – No
• Secuencia de izquierda a culpar

CONDICIONES
Reportado hace
CONDICIONES

derecha • ¿Qué equipo fallo y como

No hay Luz 4 semanas • Incluye fechas/tiempos fallo?
• Todo el contenido debe • ¿Qué fue diferente de lo
ser: deseado?
Orden de • Actual
3 días Condiciones NO deben incluir
trabajo escrita • NO juicios ni
apreciaciones pasos
• Preciso cuantificado De acción:
• En lugar de nombres, use
No hay No se tomo puesto o función
personal acción • Suposición/hecho no verificado
• Caja punteada
Método TapRoot

Snap CharT Invierno

Corte todo y deje solo lo que explique
factores causales y causa raíz

Verano
Secuencia completa con todas
las condiciones

Otoño
Pode la información innecesaria y
encuentre “Factores causales”

Primavera
Inicio ¿Qué es lo que sé?/¿Qué
información necesito recolectar?
Método ICAM
01 Acciones Inmediatas: Asegure la zona

07 02
Planificación de la Investigación:
Reunión

01
06 ICAM es una metodología de
03 Recopilación de datos: PEEPO

análisis sistemático para una

investigación adecuada. Permite Organización de datos : Cronograma, y
identificar los factores locales y 04 5 por qué
las fallas dentro de la
organización en general y
sistemas productivos
contribuyeron al incidente
que
02 05 Analisis ICAM: Tabla ICAM
05
06 Acciones preventivas y correctivas

03
04 07 Reporte de Hallazgos: Reporte
Método ICAM

Recolección de datos
P E

Recopilar datos relevantes

La recolección de datos se O PEEPO E

dividen en 5 areas
 Persona
 Entorno
 Equipos
 Procedimientos y
documentos P
 Organización
Método ICAM

Acciones preventivas y
correctivas

Intentar conseguir no
más de 4-6
recomendaciones
Método ICAM

Acciones preventivas y
correctivas

Resultados Medibles
Lograble, Alcanzable

M
accciones eSpecificas
A
S
R
T Relevante para los
factores contribuyentes

Implementación a Tiempo
Método ICAM
Acciones preventivas y
correctivas
6. EPP especifico
para la actividad 1. La completa
EPP Eliminar eliminacion del
5. Controles tales riesgo
como:
entrenamiento,
procedimientos,
etc. Administrar

2. Reemplazando el
riesgo por otro menos
4. Aislando el peligroso
riesgo con Sustituir
protección o Separar
resguardo

Rediseñar
3. Rediseñando el
proceso
Método ICAM

Informe ICAM

Información legislativa Información

externa

Reporte
de
hallazgos
 REPORTES Y ENTREGABLES
Análisis de la causas del accidente, conclusiones, medidas preventivas,
medición de la efectividad de las medidas