Recuperarea mersului

Recuperarea mersului este importanta pentru ca pacientii ce parasesc spitalul sa-si

poata relua locul in societate. Desi multi pacienti vor sa invete sa mearga, costul
energetic al mersului in carje este ridicat chiar si pentru pacientii care au leziuni joase,
si in general, doar pacientii cu leziuni la nivelul T10 sau mai jos, care nu sunt
supraponderali si care au o conditie fizica buna, pot avea succes la incercarea de a-si
recupera capacitatea de locomotie. Costul ortezelor pentru membrele inferioare este
ridicat.

Studiile efectuate au aratat faptul ca majoritatea pacientilor paraplegici folosesc fotoliul

rulant pentru deplasare, iar ortezele pentru membrele inferioare sunt folosite doar
pentru verticalizare si pentru efectuarea unor exercitii. Nu mai mult de 10% din pacientii
cu leziuni complete folosesc aceste orteze pentru activitati functionale, si ceva mai putin
de o treime din pacienti nu le folosesc niciodata.

Ca in toate celelalte obiective ale recuperarii, antrenamentul pentru mers este influentat
de dezvoltarea fizica a pacientului, de varsta, sex, antecedentele patologice, si nu in
ultimul rand de motivatie. Pentru identificarea factorilor care influenteaza capacitatea
pacientilor cu leziuni complete de a-si relua mersul, inca se efectueaza studii.

Toti pacientii sunt incurajati sa se ridice in picioare pentru urmatoarele motive:

 Prevenirea contracturilor ce se pot dezvolta la nivelul membrelor inferioare

 Minimalizarea dezvoltarii osteoporozei la nivelul oaselor lungi, prin aceasta reducandu-
se riscul aparitiei fracturilor pe os patologic
 Stimularea circulatiei
 Reducerea spasticitatii
 Imbunatatirea functiei renale

Dispozitivele

Din ambele puncte de vedere, al medicului si al pacientului, dispozitivele folosite pentru

a permite ridicarea pacientului trebuie folosit gradat cat mai putin, si pacientul este
incurajat sa se descurce singur. Indicatiile de baza sunt reprezentate de fixarea
articulatiei genunchiului si de pastrarea dorsiflexiei piciorului. Hiperdezvoltarea
muschilor trunchiului, impreuna cu crearea unei noi sensibilitati posturale, face ca
dispozitivele de fixare ale bazinului si coloanei sa devina inutile pentru pacientii adulti.
Aceste dispozitive vor fi folosite numai pentru anumite cazuri. Mijloacele de fixcare a
coloanei sunt de regula folosite pentru copii si adulti tineri. Centurile abdominale pot fi
folosite de pacientii cu visceroptoza.

Ortezele pentru membrele inferioare

Aceste dispozitive sunt folosite pentru ca membrele inferioare sa poata suporta

incarcarea cu greutatea corpului. Daca verticalizarea este folosita pentru a diminua
riscul aparitiei osteoporozei, este important ca greutatea corpului sa treaca prin oasele
lungi. Presiunea la nivelul ischioanelor trebuie evitata deoarece exista riscul de aparitie
a escarelor.Pe coapse se aplica un corset de forma conica. Suporturile pentru genunchi
trebuie sa fie astfel concepute incat sa impiedice miscarile laterale si sa asigure un
sprijin adecvat articulatiei paralizate. In interiorul incaltamintei, ortezele sunt prevazute
cu opritoare posterioare. Intr-un numar mic de cazuri, in care exista o spasticitate
crescuta a flexorilor plantari, ridicatoarele pentru degetele de la picioare pot fi folosite
impreuna cu opritoarele posterioare.

Ortezele sunt confectionate din duraluminiu, caci trebuie sa fie cat mai usoare cu
putinta. Daca pacientii sunt supraponderali sau au o spasticitate severa, este necesar
ca duraluminiul sa fie inlocuit cu otel. Pentru anumiti pacienti, cu flacciditate sau
spasticitate mica, se pot folosi orteze estetice, din materiale speciale. Partea inferioara
a ortezei este mulata pe gamba, pe calcai si pe partea posterioara a piciorului pana in
dreptul articulatiilor metatarsofalangiene, iar partea superioara a ortezei se muleaza pe
fata posterioara a coapsei. Aceste orteze sunt apreciate din punct de vedere estetic dar
zonele pe care se aplica trebuie verificate cu atentie, deoarece predispun la escare.

Precautii: Aceste orteze nu se recomanda pacientilor cu spasticitate severa sau edeme

ale piciorului si gambei.
Exista orteze pentru membrele inferioare care ofera posibilitatea reglarii unghiului
gleznei. Unghiul corect pentru a castiga maximum de stabilitate este gasit de catre
pacient in pozitia de echilibru in ortostatism, intre bare paralele, cu soldurile hiperextinse
si piciorul in dorsiflexie peste 90° (vezi pag. 120). Unghiul gleznei este blocat cu
pacientul pozitionat asa cum s-a aratat mai sus. Pantoful este plat pentru a incapea in el
partea plata din otel si este permanent fixat de orteza, care, fiind din otel, este mai grea
decat cea din duraluminiu. Aceste orteze ofera o mai mare stabilitate, si sunt de folos
mai ales pentru pacientii cu leziuni intre T6 si T9.
Ortezele modulare si aparatele gipsate

Ortezele modulare pot fi folosite pentru a oferi stabilitatea pacientului, pana cand acesta
va dispune de o orteza individualizata. In absenta ortezelor modulare, pot fi folosite
aparatele gipsate care sunt individualizate, si sunt folosite pentru stabilizarea
genunchiului. Aceste splinturi se monteaza de la 5 cm. sub tuberozitatea ischiatica
panala 5 cm. superior de maleole. Poate fi necesar ca aceste splinturi sa fie solidarizate
cu ajutorul unei benzi de otel sau sarma Kramer, in cazul pacientilor supraponderali sau
al celor ce prazinta spasticitate severa. Pentru a tine piciorul in dorsiflexie, se pot folosi
temporar ridicatori pentru degetele de la picioare, aplicate impreuna cu aceste splinturi.
Ridicatorul degetelor consta intr-un cordon ce se aplica in jurul gambei, cu bretele
ajustabile, un elastic scurt, si un cordon care se aplica sub incaltaminte.

Incaltamintea

Pantofii care se folosesc impreuna cu ortezele trebuie sa asigure un suport adecvat

pentru picior, si sa fie facuti din piele moale, care sa nu acopere degetele. Pentru
prevenirea escarelor, toate cusaturile din interior, mai ales in jurul calcaiului, trebuie sa
fie acoperite cu captuseala. Branturile din piele furnizeaza cel mai adecvat suport
pentru ciorapi, opritori posterioare, inelele D, sau bretelele T, daca este necesar ca
acestea sa fie purtate. Pentru a putea fi purtati si atunci cand apare edemul, si pentru a
preveni producerea leziunilor atunci cand sunt incaltati, pantofii trebuie sa fie cu cel
putin o jumatate de numar mai mari decat cei purtati anterior.

Orteze pentru torace-sold-genunchi-picior

Mai multe orteze de acest tip au fost create pentru adulti, pornind de la modelul celor
confectionate pentru copiii cu distrofie musculara Duchenne si mielomeningocel.
Ortezele sunt destinate sprijinirii pacientului in pozitie verticala, si sa ajute la mersul cu
mijloace mecanice, activate prin actiunea trunchiului, bratelor pacientului si prin
transferul greutatii. Pentru acest gen de deplasare este necesar mai putin efort, de
exemplu folosind Reciprocating Gait Orthosis sau Hip Guidance Orthosis si pacientul
poate sta in picioare fara sa se sprijine cu mainile.

Aceste orteze, care sunt scumpe, pot fi folositoare pentru anumiti pacienti care doresc
sa mearga, dar au leziuni prea inalte, si nu pot sa se deplaseze folosind carjele sau
ortezele pentru mers. Pentru a obtine un beneficiu maxim in utilizarea acestor orteze, se
indica o evaluare atenta a pacientilor care urmeaza sa le foloseasca.
 Mersul

Se folosesc trei tipuri de mers:

 Mersul leganat
 Mersul in patru puncte
 Mersul prin pendulare

Controlul mersului este dobandit doar prin perseverenta, sincronizare, ritm si

coordonare perfecta.

Pacientul este invatat intotdeauna:

 Sa miste intai mainile

 Sa mearga incet si sa-si aseze piciorul cu grija
 Sa preia greutatea pe picior pentru a-si relaxa mainile dupa fiecare pas
 Sa-si ridice corpul si sa nu-si tarasca picioarele.
O tehnica corecta va fi invatata intre barele paralele, cand se are in vedere trecerea la
mersul in carje.

Acolo unde se anticipeaza ca pacientul va putea merge normal, este de folos sa se

inceapa mersul cu patru puncte de sprijin. Este mai usor de invatat folosirea marilor
dorsali separat mai intai, si apoi impreuna, decat invers.

1. Mersul leganar

Acesta este un mers universal, deoarece este simplu si sigur. Toti pacientii cu leziuni
sub T10 vor invata intai acest tip de mers.

Terapeutul

Se aseaza in spatele pacientului, cu mainile pe crestele iliace ale acestuia. Asistenta

consta in ridicarea, controlul inclinarii pelvisului si transferul greutatii daca este necesar.

Actiunea pacientului

 Echilibrarea in pozitie hiperextinsa

 Isi muta mainile, fiecare separat sau impreuna, aproximativ o jumatate de pas inaintea
picioarelor, in fata, de-a lungul barelor.
 Se inclina inainte, cu capul si umerii peste maini, si ridica picioarele, care se vor
balansa spre anterior, pentru a urmari pozitia capului si a umerilor. Pasul va fi scurt, si
picioarele vor cadea chiar in spatele nivelului mainilor (fig. 12.6e). Pentru a realiza
aceasta, ridicarea trebuie sa fie oprita rapid, altfel picioarele vor ajunge prea departe,
intre sau in fata mainilor. La trecerea in carje aceasta pozitie cu mainile si picioarele in
linie va fi instabila, si de aceea periculoasa. Trebuie sa fie deci evitata, inca de cand se
invata mersul intre bare paralele. Acest tip de mers este un mers sacadat, caracterizat
prin "ridicarea si caderea picioarelor".
Pacientul trebuie de asemenea sa fie invatat sa mearga inapoi intre bare.

Intoarcerea intre bare

Intoarcerea se realizeaza din doua miscari, fiecare constand dintr-o intoarcere la 90°.
Pentru intoarcere la dreapta:

 1. Se aseaza mana stanga inainte, de-a lungul barei, la o lungime de un picior, iar mana
dreapta prinde bara dreapta la acelasi nivel, sau putin in spatele trunchiului.
 2. Se ridica si se rotesc umerii si trunchiul superior spre dreapta. Picioarele se intorc cu
fata la bara din dreapta (fig. 12.7a)
 3. Pacientul se echilibreaza in aceasta pozitie si muta mana stanga pe bara dreapta
(fig. 12.7b)
 4. Rasucind trunchiul superior spre dreapta, se plaseaza mana dreapta pe bara opusa.
 5. Se ridica picioarele in jurul unei pozitii centrale intre bare (fig. 12.7c)
Fig.12.7
 2. Mersul in patru puncte

Acest tip de mers este cel mai incet si cel mai dificil, si este invatat de pacientii care se
pot deplasa in carje. El faciliteaza intoarcerile si manevrele executate in spatii inguste.
De asemenea reprezinta un excelent exercitiu pentru forta, echilibru si control.

Terapeutul

Sustine pelvisul pacientului in modul aratat anterior. Prin instructiuni si prin corectarea
manuala a pozitiei, subliniaza fiecare miscare, asigurandu-se ca pacientul o invata
corect. Doar cand pacientul reuseste sa realizeze corect o anumita miscare, terapeutul
inceteaza sa-l mai corecteze. Pacientul trebuie sa vada si sa simta pozitia corecta la
fiecare miscare, si de aceea sunt necesare exercitii repetate.

Actiunea pacientului

Pentru a face un pas inainte cu piciorul stang:

 Plaseaza mana dreapta inainte aproximativ la o jumatate de pas de-a lungul barei si
mana stanga in fata soldului.
 Preia greutatea corpului pe piciorul drept, astfel incat soldul sa fie deasupra piciorului,
iar genunchiul si glezna sa fie in plan vertical.
 Cu umarul stang usor antedus impinge in mana stanga si coboara umarul. Aceasta are
ca scop ridicarea in plan vertical a piciorului.
 Cand piciorul stang este ridicat, se balanseaza inainte pentru a urma umarul. Ridicarea
inceteaza cand a fost facut un pas destul de mare. (Intai trebuie facuti pasi mici, dar
piciorul trebuie sa cada intotdeauna in fata mainii.)
 Preia greutatea pe piciorul stang.
 Muta mana stanga inainte de-a lungul barei pregatindu-se pentru a muta piciorul drept.
Trebuie sa se evite rotatia bazinului.
Urmatoarele pot constitui cauze ale unei ridicari inadecvate:
 o parte din greutate ramane pe piciorul in miscare
 mainile sunt prea departe in fata
 greutatea este lasata pe degetele de la picioare si nu pe calcaie, caz in care trunchiul
este hiperextins si picioarele sunt prin aceasta aplecate prea in fata
 insuficienta coborare a centurii scapulare pe partea piciorului care se misca
 barele sunt prea sus sau prea jos
 ridicarea nu este mentinuta suficient pentru ca piciorul sa poata fi balansat in fata
Pentru a face un pas inapoi cu piciorul stang:

 Se plaseaza mana stanga usor in spatele articulatiei soldului

 Ridica piciorul si in acelasi timp se apleaca inainte pe partea respectiva
 Indoaie cotul si isi “arunca” piciorul spre posterior

3. Mersul prin pendulare

Mersul acesta necesita un echilibru adecvat, dar este cel mai rapid si cel mai folositor.

Terapeutul

Terapeutul acorda asistenta cand este necesar, controland cu mainile pozitia pelvisului
pana cand pacientul poate realiza miscarile singur, incet si cu acuratete. Impingerea
inainte a pelvisului pentru a deplasa centrul de greutate astfel incat proiectia sa verticala
sa cada la nivelul picioarelor, trebuie subliniata.

Actiunea pacientului

 Plaseaza mainile in fata de-a lungul barelor, la fel ca pentru mersul leganat
 Se inclina inainte si preia greutatea in maini
 Impinge in jos in bare, coboara centura scapulara si ridica amundoua picioarele.
Ridicarea trebuie mentinuta pana cand picioarele ajung spre anterior la o distanta fata
de maini egala cu cea dinainte. Aceasta presupune un efort mai mare decat in cazul
mersului leganat.
 Cand greutatea este ridicata si picioarele se balanseaza spre anterior, se hiperextind
soldurile, se extinde capul si se retracta umerii.
 Pentru a misca trunchiul inainte deasupra picioarelor, pacientul se impinge in maini,
extinde coatele si adduce umerii. Cand greutatea corpului este ferm sustinuta de
picioare, se muta mainile anterior pe bare, pentru a face urmatorul pas.