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É preenchido através das informações trazidas do paciente desde alguma queixa de saúde,
como a necessidade de alguma realização de algum procedimento, exames ou prescrição de
receitas.
Nesse campo inclui a descrição do motivo da consulta, informações da historia pessoal,
familiar e do contexto do cidadão.
Lista de CIAP (Classificação internacional da atenção primária) estará presente nos campos
Subjetivos – avaliação e plano
Essa classificação abrange o motivo da consulta, o problema detectado e a intervenção
realizada, sem a obrigatoriedade de pontuar apenas um diagnostico.
CIAP : MEDO DE ESTAR GRAVIDA
Nota: JÁ CONFIRMADA EM EXAME NA EMERGENCIA
Obs: É possível atribuir mais de um CIAP
OBJETIVO
Nesse campo devem ser registradas as observações do profissional, como a percepção geral, o
exame físico, e os exames complementares, incluindo os laboratoriais.
Ex: Bom estado geral. Hidratada e corada. Tranquila inspeção vulvar sem lesões.
Exame especular sem secreções e colo integro.
Útero palpável acima da sínfise púbica
AVALIAÇÃO
Após os registros das informações subjetivas e objetivas, você profissional de saúde fará a
avaliação mais especifica sobre a queixa, motivo da consulta ou problema detectado.
Ex: Gestação de primeiro trimestre, não planejada, mas desejada e sem intercorrências.
CIAP2:
W71 – INFECÇÕES QUE COMPLICAM A GRAVIDEZ;
W78 – GRAVIDEZ;
W79 – GRAVIDEZ NÃO DESEJADA;
W80 – GRAVIDEZ ECTÓPICA;
W81 – TOXEMIA GRAVÍDICA – DHEG;
W84 – GRAVIDEZ DE ALTO RISCO;
W85 – DIABETES GESTACIONAL;
CID10:
PLANO
Registraremos a conduta do profissional e o desfecho do atendimento.
FINALIZACAO DO ATENDIMENTO
CONSULTA DO DIA
URGENCIA