Abdomen agudo quirúrgico

Es un síndrome clínico abdominal de presentación súbita y evolución progresiva caracterizado por

reacción peritoneal y dolor abdominal.

Clasificación

Según la clasificación de Chritsmann tenemos:

 Abdomen agudo obstructivo

 Abdomen agudo inflamatorio
 Abdomen agudo hemorrágico
 Abdomen agudo perforativo
 Abdomen agudo oclusivo vascular

Abdomen agudo obstructivo

Es un tipo de abdomen agudo quirúrgico caracterizado por detención del tránsito gastrointestinal.

Un cuadro clínico de abdomen agudo quirúrgico obstructivo se basa en dolor abdominal agudo,
irritación peritoneal, distensión abdominal periférica si la obstrucción de intestino grueso o
distensión abdominal central si la obstrucción es a nivel intestino delgado, además de vomito de
tipo bilioso o fecaloide.

ÍLEO INTESTINAL

Se denomina obstrucción intestinal o íleo a la detención parcial o total del tránsito del contenido
intestinal.

Clasificación

Según su patogenia, es íleo puede ser mecánico, si proviene de una obstrucción intestinal
orgánica, o funcional, cuando es el resultado de una alteración de la motilidad intestinal, sin
obstrucción orgánica.

Según el nivel de obstrucción, el íleo puede ser alto, cuando el sitio de la obstrucción asienta en el
duodeno y primeras asas del yeyuno íleon, o bajo, cuando asienta en las ultimas asas del yeyuno
íleon o colon.

Según su forma clínica evolutiva, la obstrucción puede ser aguda cuando se instala bruscamente o
crónica si se instala en forma progresiva.

Etiopatogenia

Íleo mecánico.- La obstrucción mecánica puede ser secundaria a una patología intrínseca de la
pared intestinal (defectos congénitos de rotación, tumores, tuberculosis, diverticulitis, isquemia,
radiaciones, etc.), o una patología extrínseca de la pared intestinal (adherencias o bridas, hernias,
comprensión por tumores y embarazo), o una obstrucción de la luz intestinal (cuerpos extraños,
cálculos, bezoares, parásitos).

Íleo funcional.- Las causa de íleo funcional son muy diversas y su patogenia en gran parte es
desconocida. Las causas pueden deberse a una alteración motora difusa (post operatorio normal,
peritonitis generalizada, enterocolitis aguda), o una alteración motora localizada
(seudoobstrucción intestinal, íleo regional inflamatorio).

Epidemiología

En la obstrucción intestinal mecánica.-es una de las indicaciones más común de cirugía abdominal
de urgencia. En intestino delgado, las causas más frecuentes son: adherencias o brida. Mientras
que en el colón la causa más frecuente es el carcinoma seguido de diverticulitis, fecaloma y el
vólvulo.

Y en la obstrucción intestinal funcional.- La causa más frecuente es el estado pos operatorio

normal, seguido por la peritonitis.

Fisiopatología

Las manifestaciones de obstrucción intestinal aguda dependen de la naturaleza de la enfermedad

subyacente. El incremento de la contractilidad intestinal, en dirección proximal y distal a la
obstrucción es una respuesta característica, posteriormente las peristalsis intestinal disminuye
conforme el intestino o la porción proximal del estómago se dilata en un punto proximal a la
obstrucción y se llena con secreciones gastrointestinales y con aire deglutido (principal factor de
distensión intestinal), también puede acumularse aire intraluminal por fermentación.

La dilatación intraluminal incrementa la presión intraluminal, cuando esta excede la presión

venosa, se obstruye el drenaje venoso y linfático. Sobreviene edema y sufre hipoxia la porción
proximal al intestino delgado al sitio de la obstrucción, a las 12 horas de la obstrucción puede
identificarse necrosis epitelial. Por ultimo ocurre compromiso de la irrigación arterial que ocasiona
isquemia, necrosis de espesor total y perforación.

La deshidratación es causada por pérdida de la capacidad de absorción intestinal normal y por

acumulación de líquido en las paredes.

En pacientes con obstrucción intestinal grave, puede incrementar la presión intraabdominal lo

suficiente para desplazar el diafragma y dificulta la respiración, impedir el retorno venoso
sistémico y favorecer la inestabilidad vascular.

Ocurre obstrucción de asa cerrada cuando hay oclusión de los segmentos proximal y distal de un
segmento intestinal, por ejemplo vólvulo o hernia.

Cuadro clínico

El dolor es un síntoma muy característico de las obstrucciones mecánicas, que está ausente en la
mayoría de las obstrucciones funcionales. El dolor es de tipo cólico, de inicio brusco, con aumento
progresivo de la intensidad durante varios minutos y cese tan brusco como el comienzo, otras
características del dolor colico es la presencia sincrónica de ruidos intestinales o borborigmos.
El tipo de vómito y su cantidad varían según el nivel de la obstrucción. Las obstrucciones altas se
caracterizan por vómitos frecuentes y abundantes de tipo bilioso, en cambio en las obstrucciones
bajas de intestino delgado el color de los vómitos es amarillento oscuro o marrón (vómitos
fecaloides) y en las obstrucciones colonicas, los vómitos son fecaloides o están ausentes.

El grado de distensión abdominal varia según el sitio de obstrucción, como en el caso de las
obstrucciones altas en donde la distensión abdominal es mínima o está ausente, en cambio en las
obstrucciones bajas pueden ser considerable la distensión abdominal sobre todo las de origen
colonico.

Dado el predominio del líquido sobre el aire, la distensión por obstrucción del delgado es más
firme a la palpación que la obstrucción colonica, donde el aire predomina sobre el líquido, por la
misma razón, la percusión es menos timpánica en la obstrucción de intestino delgado que en la
colonica.

La falta de eliminación de gas y materia fecal son síntomas frecuentes de al ingreso de las
obstrucciones crónicas.

Diagnostico

Se basa en el interrogatorio y un examen físico completo, incluido el tacto rectal. Los estudios
confirmatorios son, la radiografía abdominal o la ecografía. El laboratorio no tiene utilidad
diagnostica, pero es indispensable para iniciar el tratamiento.

En la radiografía simples deben ser tomadas en decúbito dorsal y en posición de pie, los signos
característicos de obstrucción son el hallazgo de gas intraintestinal en la radiografía tomada en
decúbito y la presencia de niveles hidroaéreos en la tomada en posición de pie. Las asas yeyunales
dilatas se ven en su interior bandas aéreas que se extienden en la pared intestinal en pilas de
monedas.

La obstrucción mecánica se caracteriza por la dilatación del intestino proximal al sitio de oclusión.
En cambio en los íleos funcionales difusos se caracterizan por una dilatación simultanea de
yeyunoíleon y el colon.

La ecografía es especialmente útil en el diagnóstico de las obstrucciones altas (duodeno o yeyuno

proximal) y en la identificación de asas encarceladas, con vólvulo o no.

Tratamiento

Las medidas iniciales son comunes a todo tipo de obstrucción e incluyen la restitución de las
perdidas electrolíticas, la corrección del equilibrio acido – base y la descomprensión intestinal por
sonda.

Posteriormente el tratamiento se realiza en base a la causa que está ocasionando la obstrucción

intestinal.

Adherencias y bridas
Toda inflamación peritoneal evoluciona en cuatro etapas: exudación inflamatoria, depósito de
fibrina, invasión fibroblástica con formación de colágeno y fibrosis por maduración del colágeno.
Y las bridas y adherencias son secuelas de una inflamación peritoneal.

Definición

Adherencia.- es el pegamiento de una o varias asas entre sí, a otros órganos o a cualquier sector
de la cavidad abdominal.

Según el grado de fibrosis pueden ser laxas o firmes.

Bridas.- son adherencias, en forma de una o múltiples bandas fibrosas que unen estructuras
vecinas a manera de puente.

Etiopatogenia

En condiciones normales, las asas intestinales se mueven libremente en el interior de la cavidad

abdominal. Esto se debe a sus superficies peritoneales poseen una capa lubricante de fosfolípidos
que favorece el deslizamiento y evita la dherencia. El peritoneo, secreta activadores del
plasminógeno, cuya capacidad fibrinolítica impide, en condiciones fisiológicas, el depósito de
fibrina y la formación de adherencias.

Cualquier inflamación peritoneal significativa se asocia con un aumento de la síntesis y liberación

de sustancias inhibidoras de los activadores del plasminógeno, un fenómeno que parece ser
mediado por la acción de citoquinas sobre células mesoteliales, endoteliales o inflamatorias. Esto
deprime la actividad fibrinolítica a nivel del foco inflamatorio y conduce a la formación de
adherencias, que más tarde, por fibrosis, se hacen permanentes.

El traumatismo quirúrgico y la infección bacteriana son las causas más frecuentes de adherencias y
bridas. Otras causas incluyen la isquemia, el daño por radiaciones o agentes químicos y las
reacciones alérgicas.

Epidemiologia

Las bridas y adherencias son la principal causa de obstrucción mecánica del intestino delgado.

Fisiopatología

Adherencias: Obstruyen el intestino delgado por estrangulación de una o más asas.

Bridas: Angulan el intestino, además de que pueden crear un asa cerrada con tendencia al vólvulo.

Tratamiento

Cuando la obstrucción ocurre en el postoperatorio inmediato, el tratamiento es inicialmente

conservador. Dado que las adherencias son al principio fibrinosas, se puede esperar una resolución
espontanea de de la obstrucción en más del 50% de los casos, hay que tener cuidado con las otras
causas de obstrucción del postoperatorio inmediato tales como: dehiscencia anastomótica, el
oblito o el atrapamiento intestinal por hernias internas o puntos de sutura.

La cirugía está indicada ante la obstrucción persistente, cuando hay evidencia de isquemia.

El tratamiento quirúrgico consiste en la liberación de las adherencias.

Cuando la obstrucción ocurre en el postoperatorio alejado, la oportunidad de la cirugía depende
del riesgo quirúrgico del paciente y de la forma aguda o crónica de la obstrucción.

La cirugía temprana esta indicada en los enfermos con riesgo quirúrgico aceptable y obstrucción
aguda, sobre todo si existe evidencia de isquemia.

En la obstrucción subaguda o crónica, o en pacientes con elevado riesgo quirúrgico y sin evidencias
de isquemia, puede indicarse un tratamiento de prueba mediante sondas largas de tipo Miller –
Abbott o Cantor.

La obstrucción recidivante por adherencias o bridas, muchos autores han propuesto dirigir la
adherencia postoperatoria de las asas mediante suturas o plicaturas que inmovilizan al intestino
en una posición que permite el libre tránsito intestinal.

Las tecinas más empleadas son la de Noble y la de Childs – Philipps. En las técnica de Noble, las asa
intestinales son suturadas entre si mediante puntos seroserosos, y en la de Childs – Philipps
mediante puntos a través de los mesos.

Mientras que la operación de Noble se asocia con una elevada incidencia de fistulas intestinales, la
operación de Childds – Philipps parece ser mas segura.

Otra técnica que puede ser empleada es la intubación de todo el intestino delgado mediante una
sonda nasoileal. Esta sonda debe ser dejada in situ varios días para permitir la adherencia
postoperatoria correcta del intestino.

Vólvulo
Definición

Un vólvulo es la torsión del intestino sobre sí mismo que puede provocar, entre otras
complicaciones, una obstrucción intestinal.

Cuadro clínico

 Dolor abdominal que sugiere isquemia.

 Vómitos y estreñimiento por la obstrucción mecánica.
 Sangre en heces.
 Fiebre.

Complicaciones

 El cuadro clínico puede complicarse y causar peritonitis que es la inflamación del

peritoneo debida, generalmente, a una infección y cuyos síntomas son dolor abdominal,
estreñimiento, vómitos y fiebre.
 Parálisis intestinal que en el caso del vólvulo sería por causa mecánica.
 Gangrena por la falta de irrigación por parte del meso o mesenterio ocasionando muerte
del tejido intestinal.

Etiología
El vólvulo es una patología frecuente entre la población de Oriente Medio, Asia y África; en
occidente no es tan frecuente empero se da secundariamente a bridas o adherencias fibro-
cicatrizales, hernias internas, tumores, divertículos de Meckel que son pequeños sacos ciegos
presente en el intestino delgado tras el nacimiento y malrotaciones congénitas.

Factores predisponentes

 Pacientes constipados.
 Megacolon.
 Parkinson.
 Enemas evacuantes.

Diagnóstico

Clínica. Semiológicamente, consiste en una obstrucción intestinal mecánica. La distensión

abdominal es asimétrica y los ruidos intestinales están aumentados. Como toda obstrucción baja
los vómitos aparecen tardíamente.

Radiología. La radiografía simple del abdomen por lo general es suficiente para hacer el
diagnóstico. La dilatación “en pico de ave” a nivel del punto de torsión es la imagen
patognomónica que se podrá distinguir.

Tratamiento

Endoscopía. Muchas veces con endoscopía digestiva baja se puede desvolvular. Con el uso del
endoscopio se va tirando agua y gas y se puede llegar a desobstruir.

Quirúrgico. La cirugía siempre es el tratamiento definitivo puesto que tenemos un colon

excesivamente largo que se deberá resecar y anastomosar.

Fecaloma
Definición

El fecaloma es una acumulación de materia fecal en el recto, en el colon sigmoide o en ambos a la

vez, la cual debido a su tamaño y/o consistencia no puede ser eliminada por el ano en forma
espontánea.

Está constituido por la aposición de múltiples escíbalos redondeados y duros, aglutinados por
mucus y materia fecal más dura, que actúan como un cemento.

Cuadro clínico

 Dolor hipogástrico.
 Pesadez pelviana.
 Sensación defecatoria continua.

Factores predisponentes

 Constipación
 Ancianos
  Psicóticos
 Enfermos de megacolon

Diagnóstico

Clínico. Al examen físico son palpables en el hipogastrio como una masa ovoide y móvil que se
puede confirmar mediante la rectosigmoidoscopia y la radiografía.

Los fecalomas bajos son accesibles al tacto rectal, lo cual permite su diagnóstico y evaluación de su
consistencia. Los fecalomas altos se palpan en el hipogastrio como una masa ovoide y móvil, en la
que una impresión digital sostenida puede dejar su impronta (signo de Godet). También puede
percibirse, durante la palpación, la adherencia y despegamiento de la pared colónica del fecaloma
(signo de Gersuny).

Tratamiento

No quirúrgico. Con el propósito de ablandar el fecaloma inicialmente se realizan enemas (enema

de Murphy, enema de bicarbonato sódico) para luego ir extrayendo la materia fecal.

Quirúrgico. Otra alternativa consiste en la resección del segmento de colon que contiene el
fecaloma mediante una operación de Hartmann.

ÍLEO BILIAR
Definición

Se denomina íleo biliar a la obstrucción mecánica del intestino delgado o del colon como
consecuencia del pasaje de uno o más cálculos a través de una fístula biliodigestiva. Es una
complicación de la colelitiasis.

Patogenia y fisiopatología

Es la inflamación crónica, secundaria a la litiasis biliar, que determina adherencias firmes entre la
vesícula y el tubo digestivo. Como consecuencia de la inflamación prolongada se establece
finalmente una comunicación colecistoduodenal (70% de los casos), colecistocolónica (20% de los
casos) y coledocoduodenal (10% de los casos). A través de la comunicación los cálculos pasan a la
luz intestinal. Una vez en el interior del intestino, el cálculo que en general tiene un diámetro de
2,5 cm puede ser eliminado espontáneamente por el recto o puede impactarse en el tubo
digestivo. En el 70% de los casos la impactación se produce en el íleon, que es la zona más fina y
con menos peristalsis.

Diagnóstico

Clínico.- Varía de acuerdo con el nivel de obstrucción intestinal. Los vómitos biliosos sugieren
oclusión alta, la distensión abdominal y los vomitos fecaloideos hacen pensar en una obstrucción
baja.

Radiografía.- triada radiográfica de Simon o de Bormann y Rigler que consiste en niveles de

delgado en pila de moneda, aerobilia (aire en la vía biliar) y los cálculos.

Ecografía y endoscopia.
Tratamiento

Es quirúrgico, consiste en:

 Extracción del cálculo para solucionar la obstrucción.

 Colecistectomía.
 Cierre de fistula (en pacientes con riesgo quirúrgico aceptable).
 La operación se completa con el examen del resto del intestino delgado, en especial por
encima de la obstrucción para asegurarse de que no existan otros cálculos.

LITIASIS BILIAR
Definición

Presencia de cálculos en la vesícula como consecuencia de alteraciones de las propiedades físicas

de la bilis.

Tipos de cálculos

Esencialmente hay 3 tipos de cálculos: de colesterol (10%), pigmentarios (15%), mixtos (75%)

 Cálculos de colesterol.- Resultante de factores hepáticos y vesiculares que consiste en la

producción de bilis saturada en colesterol, la cual induce al crecimiento del calculo. Esto
depende de la concentración de colesterol y el vaciado incompleto de la vesícula.
 Cálculos pigmentarios.- Son el resultado de la precipitación y aglomeración de bilirrubina
no conjugada en la bilis vesicular (la causa aun no se conoce). Los factores predisponentes
son: cirrosis, anemia hemolítica, infección de la vía biliar.

Diagnóstico

Clínico

El síntoma característico es el cólico biliar. A diferencia de la obstrucción del intestino o del uréter
(que se manifiestan por cólicos caracterizados por dolor intermitente, espasmódico y de corta
duración), el dolor que caracteriza al cólico biliar aumenta rápidamente de intensidad y luego
permanece “fijo” durante un lapso que puede llegar hasta varias horas, para disminuir
gradualmente de intensidad.

Dispepsia biliar (intolerancia a los alimentos ricos en grasas) que consiste en: distensión, digestión
lenta, cefalea y flatulencias.

Hipersensibilidad a la palpación en el hipocondrio derecho en la región subcostal (signo de

Murphy).

Ecografía

Es el primer estudio a solicitar en pacientes con sospecha de litiasis vesicular. Informa sobre la
presencia de cálculos, el tamaño y forma de la vesícula, espesor de la pared. Falla cuando hay
meteorismo intestinal y falta de ayuno.

Diagnóstico diferencial
Colecistitis aguda, que además del dolor similar al del cólico biliar, se acompaña de fiebre y
leucocitosis.

Pancreatitis aguda biliar, en donde hay elevación de las amilasas.

Tratamiento

En pacientes asintomáticos.- Solo uno de cada 10 pacientes con cálculos desarrollará síntomas en
los primeros 5 años y dos a los 20 años. El riesgo de cáncer de vesícula en pacientes litiásicos es
mínimo, salvo en algunos países (Chile, Bolivia). En conclusión, la litiasis vesicular asintomática no
debe ser tratada, salvo en algunos casos (pacientes trasplantados, pacientes en espera de
trasplante e inmunosuprimidos).

En pacientes sintomáticos.- Colecistectomía laparoscópica es el tratamiento estándar de la litiasis

vesicular. Consiste en resecar la vesícula abordándola a través de incisiones mínimas que permiten
la introducción de un instrumental especializado. Su ventaja es la rehabilitación rápida y la
complicación más temida es la lesión de la vía biliar.

LITIASIS COLEDOCIANA
Definición

Es la presencia de cálculos en el colédoco como consecuencia de su migración desde la vesícula

(litiasis coledociana secundaria) o de su formación en la vía biliar extrahepática (litiasis
coledociana primaria). En estos casos es más común el cálculo de colesterol.

Diagnóstico

Clínica

Puede ser asintomática o presentarse con cólicos biliares, ictericia, conlangitis.

La morbilidad relacionada con la litiasis coledociana se debe principalmente a la obstrucción biliar,

la cual aumenta la presión canalicular y reduce el flujo de bilis.

Laboratorio

Los principales elementos son los que resultan de la obstrucción parcial o total de la vía biliar, con
aumento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina.

El estudio ecográfico es de suma importancia para la evaluación de una litiasis coledociana, aporta
datos como dilatación de la vía biliar, características de la vesícula, etc.

La colangiografía retrógrada endoscópica es más específica.

Tratamiento

Extracción del cálculo o los cálculos mediante una coletomía, luego colocación de tubo de T Kher
que impide la fuga de bilis.

Por vía laparoscópica ya sea a través del cístico o mediante un coledocotomía laparoscópica.
Una situación especial está representada por la litiasis múltiple con vía biliar muy dilatada, en tale
circunstancias al tratamiento ya referido de extracción de cálculos puede añadirse anastomosis
coledocoduodenal, que permitirá en caso de cálculos olvidados su eliminación a través de la
comunicación biliodigestiva.

FÍSTULAS BILIARES
Definición

Son resultados de una comunicación anormal entre las distintas partes de la vía biliar o entre estas
y otros órganos o con el exterior.

Su mecanismo de producción puede ser espontáneas, como resultado de algún proceso patológico
que involucra al hígado o la vía biliar, o secundarias, cuando son provocadas por iatrogenia a
consecuencia de una intervención quirúrgica.

Etiopatogenia

Suele ocurrir habitualmente en la evolución de procesos inflamatorios asociados a litiasis en

etapas avanzadas de la enfermedad.

La litiasis es la responsable en el 90 % de los casos, y las ulceras gastroduodenales, el cáncer de

vesicula y los traumarismos en el 10% restante.

Tipos de fístulas
Fístula colecistocoledociana (síndrome de Mirizzi)

Es la comunicación entre el infundíbulo de la vesícula y el colédoco, esto termina con la necrosis

de la pared vesicular y de la vía biliar, y permite la migración de uno o mas cálculos al colédoco.

Tipo I: El colédoco es comprimido por los cálculos que están dentro del fondo de la vesícula.

Tipo II: Se generan episodios de inflamación a repetición, lo cual ocasiona que los cálculos
produzcan comunicación entre el fondo de la vesícula y el conducto colédoco, de esta manera los
cálculos migran al colédoco. Ya existe una fistula.

Diagnostico

Combinación de estudio ecográfico y el contrastado (colangiografia endoscópica).

Tratamiento

Tipo I: colecistecomía o resección parcial de la vesicula con extracción del cálculo.

Tipo II: se abre primeramente el colédoco, se reconoce la fistula, se reseca en forma parcial la
vesicula y se sutura los bordes o colecistectomía.

Fístulas colecistocolónicas

El síntoma más frecuente es la diarrea (por la irritación del colon debido a las sales biliares) con
coloración verdínica de la materia fecal.
No se produce obstrucción por el diámetro del colon.

Fístulas colecistoduodenales

La fistula se instaura entre el fondo de la vesícula y la segunda porción del duodeno, el cálculo
migra hasta detenerse y origina un íleo biliar.