Sunteți pe pagina 1din 50

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GRIGORE T. POPA” IAŞI


FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

VALOAREA DIAGNOSTICULUI PARACLINIC


PENTRU INTERESAREA ENDOCARDICĂ
DIN SEPSIS

Doctorand,
Isabela Ioana BEGEZSÁN (LOGHIN)
Conducător ştiinţific,
Prof. Univ. Dr. Carmen Mihaela DOROBĂŢ

IAŞI 2013
Mulţumiri
Cu deosebită consideraţie şi recunoştinţă, doresc să aduc mulţumiri doamnei Prof.
Univ. Dr. Carmen Mihaela Dorobăţ, mentorul şi conducător ştiinţific al tezei mele de
doctorat, pentru tot sprijinul acordat, încurajările şi îndrumările domniei sale, fără de care
nu aş fi realizat prezenta lucrare. Mulţumesc în mod special pentru tot efortul depus de a
avea acces la cât mai multe date noi în ceea ce priveşte tema de referinţă.
Deosebite mulţumiri D-lui Prof. Univ. Dr. Adrian Streinu-Cercel, pentru acordul
domniei sale de a accesa baza de date a Institutului Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr.
Matei Balş” Bucureşti, România şi sprijinul acordat în ceea ce priveşte testarea pacienţilor
cu endocardită infecţioasă prin PLEX ID.
Doresc să mulţumesc în deosebi, domnilor referenţi care au adus aprecieri asupra
prezentei lucrări, în persoana doamnei Prof. Univ. Dr.Cătălina Arsenescu-Georgescu,
domnului Prof. Univ. Dr. Adrian Streinu-Cercel, şi nu în ultimul rând, domnului Prof. Univ.
Dr. Emanoil Ceauşu.
Membrelor comisiei de îndrumare: dnei Conf. Dr. Cătălina Mihaela Luca, dnei Conf.
Dr. Egidia Miftode şi dnei Conf. Dr. Diana Cimpoeşu, care au evaluat progresul şi
consistenţa muncii depuse, le mulţumesc pentru sfaturile şi încurajările oferite de-a lungul
perioadei de studiu.
Doresc să mulţumesc pentru permanantele încurajări şi aprecieri, dnei Şef. Lucrări
Dr. Carmen Manciuc, dnei Şef Lucrări Dr.Daniela Leca.
Sfat şi îndrumare am primit şi din partea D-lui Conf. Dr. Constantin Iordache,
căruia îi mulţumesc.
Mulţumiri colectivului Laboratorului de Bacteriologie al Spitalului Clinic „Sf.
Parascheva” Iaşi, România, pentru bunăvoinţa şi sprijinul acordat.
Prezentul studiu de cercetare a beneficiat de o bursă doctorală europeană, prin
proiectul POSDRU/88/ 1.5/S/63117, în cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie
“Grigore T. Popa”- Iaşi, România. Doresc astfel, să-i mulţumesc în mod desosebit, doamnei
Prof. Univ. Dr. Luminiţa Samaranda Iancu, managerul de proiect, pentru îndrumarea,
sprijinul acordat şi dedicarea domniei sale.
În cadrul mobilităţii interne la UMF ”Victor Babeş” Timişoara, am avut ocazia să
beneficiez de bunăvoinţa şi experienţa D-lui Prof. Univ. Dr. Lucian Negruţiu şi am avut
şansa să înteleg modul vestic de abordare a patologiei ce face subiectul tezei de faţă.
Mulţumiri domnului Prof. Dr. Reinhard Henschler pentru faptul că mi-a oferit
oportunitatea de a studia pentru o perioadă de 4 luni (15 mai -15 septembrie 2011) în cadrul
Departamentului de Cercetare pe Celule Stem, al Institutului de Medicină Transfuzională şi
Imunohematologie, Frankfurt, Germania, ca doctorand în programul EU POSDRU.
Mulţumesc doamnei Dr. Brigitte Ruster şi Dr. med. M. Schmidt, din cadrul
Departamentului de Bacteriologie, al Institutului de Medicină Transfuzională şi
Imunohematologie, Frankfurt, Germania, pentru tot sprijinul acordat în scopul realizării
studiului experimental privind diferite metode de detecţie a ADN-ului bacterian.
Multumiri dnei Prof. Univ. Dr. Simona Drăgan manager de proiect POSDRU
Timişoara pentru incurajări, şi de asemenea, dnei Dr. Adina Bucur.
D-nei Lidia Rusu îi mulţumesc pentru tot ajutorul dat în analiza statistică a datelor.
În mod deosebit doresc să-i mulţumesc soţului meu Cristin şi minunatei noastre
bebeluşe Maria Elisa pentru toată răbdarea şi întelegerea de care au dat dovadă pe întreaga
perioadă. Dedic aceasta lor şi în mod deosebit părinţilor mei care sunt convinsă că m-au
vegheat şi mi-au dat puterea de a merge mai departe.

1
Cuprins

Partea generală

I. Importanţa patologiei infecţioase endocardice la nivel naţional şi mondial ........ 6


I.1 Endocardita infecţioasă – note introductive ................................................... 6
I.2 Endocardita infecţioasă – scurt istoric ............................................................. 6
II. Epidemiologie ........................................................................................................ 8
III. Etiopatogenie ...................................................................................................... 10
IV. Tabloul clinic în endocardita infecţioasă .................................. ......................... 18
V. Diagnosticul de endocardită infecţioasă .............................................................. 22
V.1 Diagnosticul bacteriologic – hemoculturi ..................................................... 25
V.2 Diagnosticul imagistic – echocardiografia .................................................... 30
V.3 Alte tehnici moderne de detecţie bacteriană ................................................. 35
VI. Prognosticul endocarditei infecţioase ................................................................. 42
VII. Tratamentul şi dispensarizarea endocarditei infecţioase ................................... 46
VII.1 Terapia etiologică ....................................................................................... 47
VII.2 Terapia patogenică ..................................................................................... 53
VII.3 Rolul cardiologului în dispensarizarea endocarditei infecţioase ................ 54
VII.4 Rolul chirurgiei cardiace în tratamentul şi prognosticul endocarditei
infecţioase ............................................................................................................ 55

Partea personală

VIII. Importanţa temei. Obiective ............................................................................ 60


IX. Material şi metodă .............................................................................................. 61
IX.1 Studiul 1 – studiu retrospectiv pe cazurile de endocardită bacteriană
infecţioasă în perioada 2007-2010 ....................................................................... 61
IX.2 Studiul 2 – studiu prospectiv pe cazurile de afectare endocardică în cadrul
sepsisului sever pe perioada 2011-2012 .............................................................. 62
IX.2.1 Diagnosticul bacteriologic ........................................................................ 63

2
IX.2.2 Diagnosticul imagistic .............................................................................. 64
IX.3 Studiul 3 – studiu experimental prospectiv privind utilizarea metodelor de
biologie moleculară pentru detecţia ADN-ului bacterian .................................... 66
IX.3.1 Concentrat plachetar ................................................................................. 66
IX.3.2 Tulpini bacteriene ..................................................................................... 67
IX.3.3 Cultivarea pe placă a concentratelor plachetare infectate ......................... 67
IX.3.4 Detecţia bacteriană prin Bactiflow ALS ................................................... 67
IX.3.5 Izolarea ADN-ului bacterian ..................................................................... 69
IX.3.6 Determinarea bacteriană prin metoda 16s RNA PCR .............................. 69
IX.4 Studiul 4 – studiu prospectiv asupra eficienţei terapeutice la pacienţi cu
endocardită bacteriană infecţioasă prin utilizarea PLEX ID – metodă de detecţie a
ADN-ului bacterian .............................................................................................. 70
X. Rezultate ............................................................................................................... 70
X.1 Studiul 1 – studiu retrospectiv pe cazurile de endocardită bacteriană
infecţioasă în perioada 2007-2010 ....................................................................... 70
X.1.1 Date demografice şi epidemiologice .......................................................... 70
X.1.2 Aspecte clinico-evolutive ........................................................................... 77
X.1.3 Diagnosticul pozitiv de endocardită infecţioasă ........................................ 85
X.1.4 Consideraţii prognostice în lotul studiat .................................................... 97
X.1.5 Consideraţii terapeutice în lotul studiat ..................................................... 98
X.2 Studiul 2 – studiu prospectiv pe cazurile de afectare endocardică în cadrul
sepsisului sever pe perioada 2011-2012 ............................................................ 100
X.2.1 Caracteristici epidemiologice ................................................................... 100
X.2.2 Patologie asociată endocarditei infecţioase .............................................. 107
X.2.3 Aspecte clinico-evolutive ......................................................................... 115
X.2.4 Diagnosticul pozitiv de endocardită infecţioasă ...................................... 123
X.2.5 Consideraţii prognostice în lotul studiat .................................................. 138
X.2.6 Consideraţii terapeutice în lotul studiat ................................................... 144
X.3 Discuţii comparative privind studiul retrospectiv şi studiul prospectiv pe
cazurile de endocardită infecţioasă (studiul 1 respectiv studiul 2) .................... 145

3
X.4 Studiul 3 – studiu experimental prospectiv privind utilizarea metodelor de
biologie moleculară pentru detecţie bacteriană (BactiFlow system şi PCR)...... 156
X.5 Studiul 4 – studiu prospectiv asupra eficienţei terapeutice la pacienţi cu
endocardită bacteriană infecţioasă prin utilizarea PLEX ID – metodă de detecţie a
ADN-ului bacterian ............................................................................................ 166
X.6 Rolul metodelor moderne de diagnostic în decizia terapeutică .................. 171
X.7 Rolul antibioterapiei corecte în determinarea prognosticului pacientului –
consideraţii clinice pe baza sistemului de scor prognostic ................................ 172
XI. Discuţii ............................................................................................................. 173
XII. Concluzii .......................................................................................................... 176
XIII. Concluzii finale ............................................................................................... 178
XIV. Elemente de originalitate ale tezei .................................................................. 180
XV. Perspective pe care le deschide teza ................................................................ 180
XVI. Bibliografie .................................................................................................... 182
XVII. Anexe ............................................................................................................ 190

Teza de doctorat cuprinde: - 198 de pagini ( partea generală 59 pagini, partea


personală 123 pagini);
- 113 tabele;
- 105 figuri;
- 132 referinţe bibliografice;
- 3 anexe;
- 3 articole ştiinţifice cotate B+
Notă prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în text, respectând
numerotarea şi cuprinsul din teză.
Cuvinte cheie: INFECTIVE ENDOCARDITIS, PCR, ECHOCARDIOGRAPHY,
BACTERIAN DNA, BLOOD CULTURE.
Decizia Rectorului U.M.F. “GRIGORE T. POPA” Iaşi de numire a Comisiei de
Doctorat nr. 9382 din 28.05.2013. Data susţinerii publice a tezei de doctorat:
14.06.2013.

4
Partea generală

I. Importanţa patologiei infecţioase endocardice la nivel naţional şi


mondial
I. 1 Endocardita infecţioasă – note introductive
Temenul de „endocardită‖ [limba greacă : „endon‖ = înăuntru; „kardia‖ = inimă;
„ită‖ = inflamaţie] este descris în dicţionarul medical, ca fiind acea leziune inflamatorie
exudativă şi proliferativă a endocardului, ce poate fi localizată la nivelul valvelor
cardiace, sau la nivelul pereţilor cavităţilor cardiace (1).
În prezent, această patologie poate fi descrisă şi din perspectiva unei endocardite
infecţioase în era dispozitivelor intracardiace implantate, ca unul dintre principalii factori
de risc pentru infecţia cu Staphylococcus aureus din torentul sanguin (3).

I. 2 Endocardita infecţioasă – scurt istoric


Istoria endocarditei infecţioase poate fi împărţită în mai multe epoci. Lazaire
Riviere a descris, în mod grosier, pentru prima dată, constatările unei autopsii la un
pacient în 1723 (cu toate că unele surse atestă faptul că francezul ar fi descris pentru
prima dată unele neobişnuite „outgrowths‖ încă din anul 1646). În 1885, William Osler a
prezentat prima descriere cuprinzătoare a endocarditei în limba engleză („Synthetized
work of others relating to endocarditis‖). În 2000 şi 2002 criteriile Durack Duke au fost
modificate şi updatate. În 2004, un grup de cercetători al Societăţii Britanice pentru
Chimioterapie Antimicrobiană publică noi perspective în ceea ce priveşte ghidul de
tratament al endocarditelor determinate de streptococ, enterococ şi stafilococ, precum şi
cele date de microorganismele din grupul HACEK.

II. Epidemiologie
Studii recente estimează că în Statele Unite ale Americii se înregistrează anual
între 10.000 şi 15.000 de cazuri noi de EI (8).
În România, actualmente, incidenţa EI rămâne ridicată, cu o medie de 3.4 cazuri
la 100.000 persoane/an, în ultimul deceniu (2, 7).
În prezent, grupa de vârstă cuprinde populaţia între 45-59 de ani. În schimb, nici
grupa de vârstă a adultului tânăr 20-35 de ani nu are o pondere redusă (25-30%), luând în
considerare pe cei imunodeprimaţi (în special SIDA) şi creşterea numărului din ultima
perioadă, a utilizatorilor de droguri intravenoase, şi, mai nou, a utilizatorilor de
etnobotanice intravenoase (6, 7).
Privind populaţia pediatrică, această afecţiune este prezentă în aproximativ 10%
dintre toate cazurile de EI, la cei sub vârsta de 10 ani (11).
În România, preponderenţa masculină între pacienţii cu EI reprezintă o constatare
ce întruneşte consensul studiilor recente, cu un raport sex masculin/sex feminin de
aproximativ 2.5-2.7:1 (6).
Mortalitatea generală se înregistrează între 22-24% comparativ cu procentul din
zonele slab dezvoltate ce se apropie de 40% la un an. În ţările cu performanţe economice
ridicate, mortalitatea se situează sub 14-15% (7, 14).

5
III. Etiopatogenie
Agenţii etiologici implicaţi, de mare diversitate, variază în funţie de tipul de valvă
afectată (nativă sau protezată) şi de tipul infecţiei (nosocomială sau dobândită comunitar).
Majoritatea endocarditelor infecţioase (>80%) sunt determinate de: streptococi
viridans (30-40%), Enterococcus species (5-18%) Staphylococcus spp. (10-27%),
Escherichia coli (1,5-13%), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae şi
bacteriile Gram-negativ din grupul HACEK, responsabile de 1-4% din endocardite.
Bartonella spp. reprezintă 3% din agenţii etiologici ai endocarditelor. Candida şi alţi
fungi cauzează <10% din endocardite, mai ales la utilizatorii de droguri intravenoase (4,
7, 15, 16).
Factorii de risc ai endocarditelor infecţioase, în studiile efectuate în ultimele 4
decenii, au fost reprezentaţi mai ales de: leziunile valvulare degenerative şi chirurgia
cardiacă soldată sau nu cu protezări valvulare, însă au suferit şi unele schimbări în timp,
cu apariţia consumului de droguri intravenoase, proteze intravasculare, expuneri
nosocomiale, hemodializă şi scleroze valvulare legate de vârstă, mult mai important decât
bolile cardio-reumatismale, în special în ţările dezvoltate (18).
De asemenea, şi intervenţiile dermatologice de înfrumuseţare, sau la nivel
musculo-scheletal pot fi urmate de infecţii nedorite la nivel endocardic, dacă nu sunt
antibioprofilactizate (6). O altă procedură, de data aceasta non-medicală, cu risc, este
reprezentată de relizarea de body-piercing-uri şi tatuaje, cu o creştere din ce în ce mai
mare în ultima perioadă, implicând mai ales piercing-ul la nivelul limbii (19). Pentru
toate acestea se indică condiţii sterile. (20, 21)
Patogeneza endocarditei implică o secvenţiere complexă şi o serie de evenimente
ce converg (37). Leziunile endoteliale cauzate de turbulenţa fluxului sanguin prezent în
bolile cardiace congenitale sau dobândite provoacă depuneri de fibrină şi trombocite şi
conduc ulterior, la formarea endocarditei trombotice non-bacteriene (6).

IV. Tabloul clinic în endocardita infecţioasă


Tabloul clinic se poate contura funcţie de profilul epidemiologic, condiţiile de
viaţă, de absenţa sau prezenţa unei patologii cardiace în antecedente, ori a unei intervenţii
urmată de implant de material protetic.
În 90% dintre cazurile de endocardită infecţioasă, febra reprezintă un simptom
important şi de cele mai multe ori este însoţit de frison, scăderea apetitului şi pierderi în
greutate. Un sindrom febril cu o durată de peste 21 de zile la un pacient cu patologie
cardiacă impune confirmarea sau infirmarea suspiciunii diagnosticului de endocardită
infecţioasă (6).
Cazurile de afebrilitate sunt întâlnite la vârstnici, caşectici, imunosupresaţi, în
cazurile de insuficienţă renală gravă ori insuficienţă cardiacă severă.
În ceea ce privesc semnele clinice specifice, în capul listei se află suflurile
cardiace, prezente la 85-90% dintre pacienţi cu afectare endocardică. Poate însă lipsi doar
în endocardita infecţioasă la debut, în endocardita cordului drept sau infecţiile
endocardului parietal (15). Noi sufluri de regrugitare sau modificările suflurilor cardiace
preexistente sunt consecinţa remanierii valvelor cardiace sub acţiunea infecţiei.

6
V. Diagnosticul de endocardită infecţioasă
Actualmente, diagnosticul complet constă în afirmarea endocarditei infecţioase
prin formularea criteriilor de diagnostic Durack/Duke.
Diagnosticul bacteriologic constă în evidenţierea agentului etiologic în
hemoculturi (3 prelevări) iar echocardiografia transtoracică şi/sau transesofagiană
efectuate în dinamică, permit afirmarea certă a modificărilor valvulare (28, 42).
În conformitate cu ghidurile actuale, diagnosticul de endocardită infecţioasă este
stabilit dacă infecţia microbiologică a endocardului este demonstrată. În cazuri neclare,
diagnosticul se poate baza pe criteriile Duke, (44, 45).

V. 1 Diagnosticul bacteriologic – hemoculturi


Hemoculturile sunt acceptate ca standard de aur pentru identificarea agentului
patogen şi testarea sensibilităţii cantitative. Cu toate acestea, în până la 31% din cazurile
suspecte de endocardită infecţioasă, hemoculturile rămân negative, ca urmare a
tratamentului anterior cu antibiotice, a organismelor cu o creştere lentă, cu dezvoltare
rapidă, ori dificil de cultivat, sau cantităţi mici de microorganisme per volum (46, 47, 48).

V. 2 Diagnosticul imagistic - echocardiografia


Echocardiografia transtoracică şi transesofagiană (ETT/ETE) sunt metodele
imagistice cu importanţă în diagnosticul şi managementul endocarditelor infecţioase.
Prezenţa a trei aspecte echocardiografice determină criterii majore în diagnostic:
prezenţa vegetaţiilor, abcese intracardiace, noi dehiscenţe la nivel de valvă protezată (6).
Sensibilitatea ETT este cuprinsă între 40-63%, iar cea a ETE, prezintă o plajă mult mai
largă, înregistrând în literatură aproximativ 100% (90-100%) (6, 56).

V. 3 Alte tehnici moderne de detecţie bacteriană


Prin introducerea tehnicilor de biologie moleculară şi de serologie în diagnosticul
EI, este posibilă identificarea agentului etiologic în cazurile cu etiologie iniţial
neprecizată, ceea ce ulterior duce la aplicarea terapiilor optime, îmbunătăţindu-se astfel
calitatea actului medical (62).
Metoda PCR (polymerase chain reaction) permite detectarea rapidă a germenilor
dificil de diagnosticat prin mijloace uzuale şi identificarea genelor implicate în rezistenţa
la antibiotice. Actualmente, se înregistrează o creştere a numărului autorilor care susţin
introducerea PCR în criteriile majore de diagnostic.
Marele avantaj al tehnicii de PCR rezidă din faptul că permite diagnosticul unor
infecţii cu detectarea particulelor infecţioase bacteriene şi virale aflate într-o proporţie
mică, chiar pentru specii ce se cultivă dificil in vitro, ori pentru patogeni cu variabilitate
antigenică mare, şi care au o perioadă mare de latenţă (64).
O altă metodă utilizată în detecţia bacteriană rapidă este citometria de flux, prin
sistemul BactiFlow, care utilizează cantităţi (aliquoţi) mici din fiecare soluţie şi iniţiază
un sistem analizor de sortare automată a celulelor prin fluorescenţă (fluorescence cell
sorting analysis - FACS). BactiFlow® este un analizor accesibil, compact de
microbiologie, care oferă în timp real testare pentru eşantioane microbiene non-filtrabile

7
şi filtrabile. Rezultatele sunt livrate în minute sau ore în loc de zile, creând un real avantaj
competitiv (67, 68, 69).

Fig. 7. Sistemul BactiFlow Fig. 8. PLEX ID - identificare a ADN-ului bacterian

PLEX - ID este o nouă metodă revoluţionară de a detecta şi identifica diferite


grupuri de bacterii ca microoganism singular sau combinări de organisme, din izolate sau
direct din probe, prin amplificare de acid nucleic şi, ulterior, analiza compoziţiei de bază
(72). Timpul de lucru necesar, în general, screeningului microbian durează între şase şi
opt ore de la prelevarea probei şi până la obţinerea rezultatului, în funcţie de cantitatea
extracţiei şi de rapiditatea amplificării necesare.

Fig. 9. Detectare şi identificare bacteriană prin PLEX ID

PLEX-ID-ul reprezintă metoda destinată detectării şi identificării bacteriilor şi a


speciilor de Candida, precum şi a markerilor de rezistenţă la antibiotice, prin amplificare
de acid nucleic şi ulterior, analiza cu ajutorul spectrometriei de masă. Are posibilitatea de
a identifica Staphylococcus spp., Bacillus spp., bacili Gram-negativ, etc. (74)

VI. Prognosticul endocarditei infecţioase


Fără un tratament adecvat, endocardita infecţioasă este o boală fatală de cele mai
multe ori, cu o rată a mortalităţii a pacienţilor internaţi ce variază între 9.6 până la 26%,
cu diferenţe considerabile de la un pacient la altul (75).
Luând în considerare modificările majore apărute în ultima perioadă, în sfera
epidemiologică şi ale profilului bacteriologic cu rezistenţa tulpinilor la diferite
antibiotice, în ceea ce priveşte endocardita infecţioasă, s-a dorit introducerea utilizării
scorului Carmeli, mai ales la pacienţii imunodeprimaţi sau cu multiple comorbidităţi

8
severe (81, 82). Scorul Carmeli folosit pentru alegerea antibioterapiei adecvate, introduce
un termen nou – infecţie asociată îngrijirilor medicale, pe lângă cele două tipuri clasice:
comunitară şi nosocomială. Acest scor utilizează trei parametri: contactul cu sistemul
sanitar, tratamentul antibiotic în antecedente şi caracteristicile pacientului, luându-se în
considerare cel mai mare scor obţinut (83).
Întrucât multe dintre cazurile grave de endocardită infecţioasă ajung să fie
monitorizate în servicii de chirurgie cardiacă şi terapie intensivă, putem lua în
considerare şi aplicarea scorului APACHE II, sistem de clasificare utilizat în evaluarea
severităţii bolii, orientând astfel prognosticul pacienţilor diagnosticaţi cu endocardită
infecţioasă, cu decizie ulterioară asupra procedurilor şi terapiei recomandate.

VII. Tratamentul şi dispensarizarea endocarditei infecţioase


Un tratament corect al acestei afecţiuni presupune stăpânirea procesului septic şi
corectarea manifestărilor neinfecţioase şi/sau a sechelelor prin aplicarea terapiei
antibiotice şi respectiv terapie patogenică şi conservatoare destinată şi combaterii
efectelor adverse ale antibioterapiei şi cu rol adjuvant.

VII. 1 Terapia etiologică


Antibioticoterapia urmăreşte sterilizarea vegetaţiilor şi a altor focare infecţioase
concomitente, iar optimizarea acesteia presupune două etape importante: realizarea
demersului diagnostic, opţiunea terapeutică, ritmul de administrare şi doza folosită,
durata tratamentului este adesea mai mare decât în alte infecţii produse de aceiaşi
germeni, datorită dificultăţii sterilizării vegetaţiilor (2, 7).

VII. 2 Terapia patogenică


În ceea ce priveşte tratamentul patogenic, cinci mari linii directoare trebuiesc
urmate: 1. tratamentul aritmiilor şi al decompensării hemodinamice; 2. tratamentul
anticoagulant; 3. tratamentul antiagregant; 4. tratament fibrinolotic; 5. factori stimulatori
ce permit corectarea tulburărilor hematologice (2, 60).

VII.3 Rolul cardiologului în dispensarizarea endocarditei


infecţioase
Terapia cardiacă întotdeauna însoţeşte patologia endocardică infecţioasă, şi mai
mult decât atât, este obligatorie în cazul complicaţiilor cardiace survenite. Rolul principal
al cardiologului este de a urmări evoluţia bolnavului şi de a aprecia momentul agravării
stării hemodinamice pentru a contacta din timp infecţionistul sau chirurgul.

VII. 4 Rolul chirurgiei cardiace în tratamentul şi prognosticul


endocarditei infecţioase
Tratamentul chirurgical al endocarditei infecţioase are indicaţie clară în cazul
insuficienţei cardiace de clasă III-IV NYHA , dată de disfuncţia valvulară, a abceselor
miocardice sau perivalvulare fără tendinţă la vindecare, anevrismelor micotice,
pericardită purulentă, ruptura sinusului Valsalva, sau a septului interventricular, a
înfecţiei fungice (7).

9
Partea personală

VIII. Importanţa temei. Obiective


În zilele noastre, obţinerea unui diagnostic rapid şi corect în ceea ce privesc bolile
bacteriene (sepsisul sever, endocardita infecţioasă) şi mai ales identificarea agentului
etiologic este vitală, ca mai apoi să putem institui o schemă terapeutică ţintită.
Pentru aceasta, este necesar să se cunoască şi să avem acces spre a utiliza,
anumite metode de investigare paraclinică, capabile să stabilească în cel mai scurt timp,
în cazul în care pacientul este suspectat de o infecţie, ce fel de bacterie este implicată, şi
apoi să alegem tratamentul antibiotic adecvat.
Endocardita cu hemoculturi negative reprezintă o adevărată provocare pentru
clinician. În special, când ne confruntăm cu bacterii dificil de cultivat, (cum sunt:
Coxiella burnetti, Bartonela spp., Brucella melitensis, sau Legionella pneumophila) este
cu atât mai complicat să obţinem rezultate pozitive în identificarea bacteriană.
În cele ce urmează este descrisă preocuparea principală a cercetării de faţă,
desfăşurată pe parcursul a patru studii. Obiectivele specifice fiecărui studiu sunt redate în
continuare.
Având în vedere faptul că, endocardita infecţioasă rămâne o problemă de luat în
considerare atât la vârsta adultă cît şi la o vârstă fragedă, iar factorii implicaţi sunt din ce
în ce mai des întâlniţi, ne dorim o abordare îndeaproape cu scopul de a reliefa aspectele
clinice şi biologice frecvent întâlnite, pentru o mai bună cunoaştere şi o intervenţie
profilactică şi terapeutică rapidă.
Necesitatea majoră a utilizării unor metode specifice de diagnosticare şi
identificare a bacteriilor implicate în etiologia endocarditei infecţioase, ne motivează să
luăm spre comparare diferite metode de detectare bacteriană, cu scopul de a evidenţia
eficacitatea, rapiditatea şi specificitatea fiecăreia dintre acestea.
De asemenea, vom integra abordarea propriu-zisă a metodelor de biologie
moleculară (PLEX ID), care au ameliorat mult sensibilitatea diagnosticului bacteriologic,
chiar şi peste sensibilitatea izolării microorganismelor având în vedere varietatea tipurilor
de ADN şi a primerilor pentru amplificarea genică (PCR) ce sunt în creştere.
Ne propunem să stabilim şi să validăm o metodă de diagnostic reprezentată de
Real-Time PCR cantitativ pentru detectarea bacteriană în diferite probe de concentrat
trombocitar uman folosind primeri generici potriviţi regiunii 16s ARN a genomului
bacterian.
În acelaşi timp, vrem să comparăm rezultatele metodei de PCR cu un sistem de
citometrie în flux de detectare bazat pe aşa-numita citometrie de flux digital - sistem de
BactiFlow (Digital Flow Cytometry – BactiFlow system) ca o metodă de detectare
bacteriană.
Toate acestea, au ca scop principal posibilitatea stabilirii unei antibioterapii de
primă intenţie în absenţa unui context anamnestic şi antibiotic pozitiv, cu impact direct
asupra evoluţiei şi prognosticului pacienţilor din cadrul acestei patologii.

10
IX. Material şi metodă

IX.1 Studiul 1 – studiu retrospectiv pe cazurile de endocardită


bacteriană infecţioasă în perioada 2007-2010

Lotul de studiu a fost constituit din 70 pacienţi internaţi în Spitalul Clinic de Boli
Infecţioase „Sf. Parascheva‖ Iaşi, în perioada 2007 – 2010 cu diagnosticul de endocardită
bacteriană infecţioasă, stabilit pe baza criteriilor Duke.
Protocolul de studiu a cuprins pentru lotul pacienţilor cu endocardită infecţioasă
următoarele date retrospectiv analizate: caracteristici epidemiologice, aspecte clinico-
evolutive, diagnostic pozitiv, tratament, evoluţie şi prognostic.

IX.2 Studiul 2 – studiu prospectiv pe cazurile de afectare


endocardică în cadrul sepsisului sever pe perioada 2011-2012

Am realizat un studiu prospectiv pe un lot de subiecţi suspectaţi de sepsis cu


afectare endocardică, care s-au prezentat în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „Sf.
Parascheva‖ Iaşi, în perioada 01 ianuarie 2011 – 31 decembrie 2012.
Lotul de studiu a fost constituit din 37 pacienţi internaţi în spitalul nostru, în
perioada sus menţionată pentru precizare de diagnostic şi tratament de specialitate.
Protocolul de studiu a cuprins pentru lotul de pacienţi următoarele date:
caracteristici epidemiologice, aspecte clinico-evolutive, diagnostic pozitiv (conform
criteriile de diagnostic şi de clasificare Durack-Duke), tratament, evoluţie şi prognostic.
Pacienţii incluşi în studiu au fost informaţi asupra a ceea ce presupune includerea
în studiu, şi şi-au dat acordul semnând consimţământul informat în cercetare avizat de
către Comisia de etică a cercetării.

IX.3 Studiul 3 – studiu experimental prospectiv privind utilizarea


metodelor de biologie moleculară pentru detecţia ADN-ului
bacterian

Am realizat un studiu experimental prospectiv în perioada iunie 2011 - septembrie


2011, la Institutul de Medicină Transfuzională şi Imunohematologie, Departamentul
Bacteriologie din Frankfurt, Germania, unde am utilizat metode de biologie moleculară,
reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) şi citometrie digitală de flux (BactiFlow system) în
scopul detecţiei bacteriene şi a ADN-ului bacterian, pentru probe de concentrat plachetar
uman, provenit de la donatori anonimi, aparent sănătoşi, la care am inoculat diferite tipuri
de tulpini bacteriene. De asemenea, am folosit spre comparare şi metoda cultivării
bacteriene pe placă.

IX.4 Studiul 4 – studiu prospectiv asupra eficienţei terapeutice la


pacienţi cu endocardită bacteriană infecţioasă prin utilizarea PLEX
ID – metodă de detecţie a ADN-ului bacterian

11
Studiul a presupus testarea postantibioterapie a 13 pacienţi cu diagnosticul de
endocardită infecţioasă din Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş‖
Bucureşti, în anul 2012, pacienţi la care agentul etiologic a fost identificat prin
hemoculturi, şi la care, la finalul terapiei s-a efectuat PLEX ID (Ibis Biosciences, Abbott
Laboratoires, Illinois, USA) în scopul detecţiei ADN-ului bacterian al microorganismului
anterior izolat. Protocolul urmat a fost conform celui recomandat de către producător.

X. Rezultate

X.1 Studiul 1 – studiu retrospectiv pe cazurile de endocardită


bacteriană infecţioasă în perioada 2007-2010

X.1.1 Date demografice şi epidemiologice

Distribuţia cazurilor luate în studiu a evidenţiat o tendinţă crescătoare a numărului


de pacienţi cu endocardită bacteriană infecţioasă (y = 7,8 x - 2), prognosticând pentru
anul 2013 un număr de aproximativ 21 de cazuri noi.
40
y = 7.8x - 2
R2 = 0.9657
30
nr.cazuri

20

10

0
2007 2008 2009 2010

An de studiu

Fig. 12. Distribuţia cazurilor de endocardită infecţioasă pe ani de studiu

TABELUL XXXV
Profilul pacientului cu endocardită în funcţie de factorii de risc
Parametru Factori de risc P
cardiaci Extracardiaci
Sex masculin 91,8% 40,4% 0,001
Vârsta peste 60 ani 27,9% 14,9% 0,169
Mediul urban 68,9% 42,6% 0,011
AHC cardiovasculare 37,7% 19,1% 0,043
Infecţii nosocomiale 47,5% 27,7% 0,036

12
X.1.2 Aspecte clinico-evolutive

Simptomatologia la debut
TABELUL XXXVIII
Semne ale endocarditei în funcţie de sursa de infecţie la pacienţii din studiul 1
Semne COMUNITARĂ NOSOCOMIALĂ Semnificaţie RR IC95%
(n=41) (n=29) statistică
N % N % χ2 P
Suflu cardiac 6 14,6 17 58,6 12,97 0,001 2,89 1,68 4,99
Anomalii neurologice 7 17,1 4 13,8 0,01 0,970 1,10 0,67 1,82
Evenimente embolice 6 14,6 5 17,2 0,01 0,970 1,12 0,55 2,29
Afectare oculară 4 9,8 4 13,8 0,02 0,887 1,24 0,58 2,64
Degete hipocratice 13 31,7 13 44,8 0,75 0,385 1,38 0,79 2,38
Hepato/splenomegalie 10 24,4 11 37,9 0,91 0,341 1,43 0,82 2,47
Pete Roth 5 12,2 2 6,9 0,10 0,746 1,25 0,75 2,09
Leziuni Janeway 4 9,8 3 10,3 0,10 0,746 1,04 0,42 2,57
Noduli Osler 3 7,3 3 10,3 0,10 0,990 1,23 0,52 2,89
Onicomicoză 13 31,7 13 44,8 0,75 0,385 1,38 0,79 2,38
Peteşii 4 9,8 6 20,7 0,89 0,347 1,57 0,86 2,85

Poarta de intrare
Pe cazuistica studiată se remarcă cel mai frecvent poarta de intrare chirurgicală
(30%), urmată de poarta de intrare urinară (20%) şi dentară (20%), remarcându-se un
procent de 11,4% dintre cazuri în care aceasta nu a putut fi precizată.

X.1.3 Diagnosticul pozitiv de endocardită infecţioasă

Investigaţiile bacteriologice
Pe cazuistica studiului 1, hemoculturi pozitive s-au înregistrat la 28 pacienţi
(40%). Numărul de tulpini decelate a fost 28, ceea ce reprezintă o tulpină per pacient.

TABELUL XLV
Tabloul etiologic la pacienţii cu endocardită din studiul 1
% din total % din total
Agent etiologic implicat Nr. Tulpini
tulpini pacienţi
Total tulpini 28
Gram pozitive 25 89,3 35,7
Staphylococcus spp 9 32,1 12,9
Staphylococcus aureus 8 28,6 11,4
Staphylococcus haemoliticus 1 3,6 1,4
Streptococcus spp 8 28,6 11,4
Streptococcus bovis 1 3,6 1,4
Streptococcus mutis 1 3,6 1,4
Streptococcus mutans 1 3,6 1,4
Alţi streptococi viridans 5 17,9 7,1

13
Enterococcus spp 8 28,6 11,4
Enterococcus faecalis 8 28,6 11,4
Gram negative 3 10,7 4,3
Achromobacter spp 1 3,6 1,4
Escherichia coli 1 3,6 1,4
Klebsiella ozaenae 1 3,6 1,4

Sensibilitatea agentului etiologic implicat în etiologia endocarditei


infecţioase
Sensibilitatea cea mai crescută la antibiotice a agenţilor etiologici s-a decelat la
tienam (100%), ertapenem (100%), vancomicină (95%) şi teicoplanin (85%).
Rezistenţă marcantă se remarcă la ceftazidime (75%), ceftriaxonă (60%),
penicilină (60%), oxacilină (60%), cloramfenicol (60%) şi co-trimoxazol (50%).
Investigaţiile imagistice
Pe cazuistica studiului 1, s-au identificat echocardiografic vegetaţii cu dimensiune
peste 10 mm la 34,3% dintre pacienţi. La un singur pacient aspectul echocardiografic a
fost normal (1,4%), iar la altul echocardiografia nu s-a efectuat (1,4%).

normală
1 . 4 %

veg etaţii <10 neefec tuată 1 . 4 %


m m

6 2 . 9 %

veg etaţii >10 m m

3 4 . 3 %

Fig. 36. Structura lotului 1 în funcţie de aspectul echocardiografic

60

40
%
20

0
localizare leziuni vegetative

pe implant/protezare/pacemaker 24,3

valva pulmonară 0

valva tricuspidă 5,7

valva aortică 30

valva mitrală 51,4

Fig. 37. Distribuţia leziunilor vegetative în funcţie de localizare – studiul 1

14
X.1.4 Consideraţii prognostice în lotul studiat
Insuficienţa cardiacă în diferite clase NYHA reprezintă principala complicaţie
întâlnită la pacienţii din studiu 1, cu o pondere de aproximativ 35%.
34,3

35
30
25
20 10
%
15 4,3
10
5
0
Insuficienţă Pericardită Tromboembolism
cardiacă

Fig. 38. Ponderea complicaţiilor asociate endocarditei


la subiecţii din studiul 1

SCORUL CARMELI
Caracteristicile lotului în funcţie de scorul Carmeli evidenţiază risc de infecţie
nosocomială crescut la sexul masculin (89,7%), la vârste de aproximativ 54 ani, proveniţi
din mediul urban (62,1%), cu antibioticoterapie anterioară (62,1%), cu hemoculturi
pozitive în proporţie de 48,3% şi poartă de intrare în urma manevrelor intervenţionale
(58,6%). Perioada medie de spitalizare a fost de aproximativ 2,5 săptămâni (19 zile), iar
adresabilitatea la medic a fost tardivă (13 zile).
SCORUL APACHE II
Scorul Apache II a variat de la 7 la 20, înregistrând o valoare medie care
evidenţiază valori permisive de recuperare la ambele. Valorile individuale ale scorului
Apache II se corelează în mod direct cu vârsta pacientului (r= +0,34), scorul Apache II a
fost semnificativ mai crescut la vârste înaintate (p= 0,037). Scorul Apache II a fost
semnificativ mai crescut la pacienţii cu poartă de intrare în urma manevrelor
intervenţionale (17,63) şi urinară (15,67), comparativ cu cel mai mic scor Apache II
înregistrat la pacienţii cu poartă de intrare dentară (10,50) (p=0,001).

TABELUL LXXXV
Indicatori statistici ai scorului Apache II în funcţie de hemoculturile pozitive
Deviaţie Eroare Interval de încredere
Hemoculturi N Medie Std, Std, Min Max p
- 95%CI +95%CI
Negative 17 13,59 2,830 ,686 12,13 15,04 7 17
Pozitive 20 15,05 4,097 ,916 13,13 16,97 7 20 0,223
Total 37 14,38 3,601 ,592 13,18 15,58 7 20

Pe cazuistica studiului 1, cel mai frecvent se remarcă o evoluţie favorabilă (42,9%),


letalitatea înregistrând o pondere de 5,7%, însă prognostic rezervat s-a remarcat la 10%
dintre pacienţii investigaţi. Ponderea pacienţilor cu endocardită transferaţi în servicii de
chirurgie cardiovasculară a fost de 41,4%.

15
X.1.5 Consideraţii terapeutice în lotul studiat
Cel mai frecvent, tratamentul de primă intenţie a fost reprezentat de asocierea a
două antibiotice, dintre care aminopenicilină şi aminoglicozid în proporţie de 24,3%, iar
tratament de ultimă generaţie s-a utilizat ca tratament de primă intenţie la 18,6% din
totalul de pacienţi din studiul 1.
TABELUL LI
Scheme terapeutice
Tipul claselor de antibiotiotice frecvent utilizate la pacienţii incluşi în
studiu
Cefalosporine de a 3-a generaţie + flouroquinolonă/aminoglicozid
Aminopenicilină/aminoglicozid + fluoroquinolonă
Oxazolidinonă/carbapeneme/lincosamid + quinolonă
Glicopeptid + fluoroquinolonă/polimixină

X.2 Studiul 2 – studiu prospectiv pe cazurile de afectare endocardică


în cadrul sepsisului sever pe perioada 2011-2012

X.2.1 Caracteristici epidemiologice


Distribuţia/incidenţa anuală

În lotul studiat, se remarcă o distribuţie anuală a cazurilor de endocardită uşor mai


crescută în anul 2011 (52,8%) faţă de cea înregistrată în anul 2012 (47,2%).

2012
47.2%

2011
52.8%

Fig. 40. Distribuţia anuală a pacienţilor cu endocardită în lotul studiat

TABELUL LVIX
Profilul pacientului cu endocardită în funcţie de factorii de risc
Parametru Factori de risc P
Cardiaci Extracardiaci
Sex masculin 78,3% 82,6% 0,713
Vârsta peste 60 ani 83,3% 85,0% 0,761
Mediul rural 75,0% 85,0% 0,693
AHC cardiovasculare 100,0% 50,0% 0,046
Infecţii nosocomiale 95,7% 69,6% 0,021

16
X.2.2 Patologie asociată endocarditei infecţioase
Afectare secundară cardio-vasculară
Toţi pacienţii studiului au prezentat afectare secundară cardiovasculară.

80

60

Bicuspidie aortică
% 40 HTA
HTP
Stenoză Ao
IP
20 IM
IT
Iao
ICC
0
Hemocultură pozitivă
cu ATB
Masculin

Rural
≥ 60 ani
Total

Fig. 47. Structura lotului în funcţie de evenimentele cardiovasculare secundare

Poarta de intrare

40

% 20
Urinară

Dentară

Cutanată

Manevră chirurgicală
0
Hemocultură
cu ATB
Masculin
Total

Rural
≥ 60 ani

pozitivă

Fig. 49. Structura lotului în funcţie de poarta de intrare

17
X.2.3 Aspecte clinico-evolutive
TABELUL LXVI
Caracteristici epidemiologice ale pacienţilor în funcţie de momentul internării
INTERNARE INTERNARE
DATE PRECOCE TARDIVĂ SEMNIFICAŢIA
EPIDEMIOLOGICE (n=12) (n=25) STATISTICĂ
NR. % NR. %
SEXUL 2
=0,15; GL=1
Masculin 8 66,7 15 60,0 p=0,699
Feminin 4 33,3 10 40,0
VÂRSTA t=0,37; GL=35
Media ± 60,75±18,25 57,48±13,80 p=0,548
MEDIUL DE PROVENIENŢĂ 2
=0,51; GL=1
Urban 4 33,3 13 52,0 p=0,475
Rural 8 66,7 12 48,0
COMORBIDITĂŢI CARDIOVASCULARE 2
=0,35; GL=1
Prezente 10 83,3 17 68,0 p=0,557
Absente 2 16,7 8 32,0
TRATAMENT ANTERIOR CU ANTIBIOTICE 2
=0,48; GL=1
Cu 6 50,0 17 68,0 p=0,487
Fără 6 50,0 8 32,0

TABELUL LXVIII
Semne ale endocarditei în funcţie de sursa de infecţie
Semne COMUNITARĂ NOSOCOMIALĂ Semnificaţie RR IC95%
(n=14) (n=23) statistică
N % N % χ2 P
Suflu cardiac
nou depistat 11 78,6 13 56,5 0,15 0,700 1,35 1,32 5,75
modificat 2 14,3 9 39,1
Anomalii neurologice 0 - 7 30,4 5,26 0,022 - -
Evenimente embolice 1 7,1 5 21,7 0,50 0,479 3,04 0,40 23,45
Afectare oculară 2 14,3 2 8,7 0,27 0,600 1,64 0,26 10,39
Degete hipocratice 9 64,3 8 34,8 1,98 0,160 1,85 0,93 3,66
Hepato/splenomegalie 7 50,0 17 73,9 1,26 0,262 1,48 0,83 2,63
Pete Roth 3 21,4 1 4,3 1,16 0,282 4,93 0,57 42,89
Leziuni Janeway 4 28,6 5 21,7 0,01 0,940 1,31 0,42 4,09
Noduli Osler 2 14,3 2 8,7 0,27 0,600 1,64 0,26 10,39
Onicomicoză 8 57,1 10 43,5 0,22 0,640 1,31 0,69 2,52
Peteşii 5 35,7 11 47,8 0,14 0,705 1,34 0,59 3,05

X.2.4 Diagnosticul pozitiv de endocardită infecţioasă

Investigaţii hematologice şi biochimice de bază


Hemoleucograma a evidenţiat majoritar leucocitoză cu polimorfonucleare (PMN)
crescute.

18
Investigaţiile bacteriologice
Pe cazuistica studiului, hemoculturi pozitive s-au înregistrat la 20 de pacienţi
(54,1%). Numărul de tulpini decelate a fost 22, ceea ce reprezintă o medie de 1,1 tulpini
per pacient. Agentul etiologic cel mai frecvent implicat a fost Staphylococcus aureus:
27,3% din total tulpini şi identificat la 16,2% dintre pacienţi, urmat de Enterococcus
faecalis: 18,2% din total tulpini şi identificat la 10,8% dintre subiecţii studiului. Trebuie
remarcat faptul că, bacteriile gram negative implicate au fost Klebsiella pneumoniae şi
Serratia marcescens - 18,2% din total tulpini, identificate la 10,8% pacienţi din lotul
investigat.
Sensibilitatea agentului etiologic implicat
Sensibilitatea cea mai crescută la antibiotice a agenţilor etiologici s-a decelat la
tienam (90%), levofloxacin (90%), colistin (85%), linezoid (85%), gentamicină (85%),
teicoplanin (85%) şi ertapenem (80%). Rezistenţă marcantă se remarcă la ceftazidime
(75%), ceftriaxonă (60%), penicilină (60%), oxacilină (50%) şi co-trimoxazol (50%).

TABELUL LXXVI
Ponderea hemoculturilor pozitive la pacienţii din studiul 2 din total agenţi etiologici
identificaţi în laborator în perioada 2011-2012
Agent etiologic identificat în laborator Hemoculturi pozitive Hemoculturi pozitive
2011 2012
Număr Studiul2 % Număr Studiul2 %
Staphylococcus aureus 36 2 8,3 26 4 15,4
Alţi stafilococi coagulazo negative 73 - - 70 - -
Staphylococcus epidermidis 46 2 4,3 16 - -
Staphylococcus haemolyticus 2 - - - - -
Staphylococcus hominis 5 - - - - -
Salmonella - - - 1 - -
Neisseria 2 - - 2 - -
Streptococcus pneumoniae 11 - - 16 - -
Listeria - - - 5 - -
Bacillus cereus 4 - - 9 2 22,2
Klebsiella pneumoniae 7 1 14,3 5 1 20,0
Escherichia coli 28 - - 24 - -
Gemella 2 - - - - -
Enterobacteriacee 2 - - 2 - -
Pseudomonas aeruginosa 3 - - 4 - -
Streptococcus alpha haemolytic 1 - - 2 1 50,0
Corinebacterii 1 - - 5 - -
Proteus mirabilis 3 - - 4 - -
Enterococcus spp. 9 2 22,2 9 2 22,2
Acinetobacter baumannii 4 - - 2 - -
Streptococcus pyogenes 2 1 50,0 - - -
Streptococcus faecalis 1 1 100 - - -
Streptococcus galoliticus 1 1 100 - - -
Candida 1 - - - -
Serratia marcescens 1 1 100 1 1 100

19
Investigaţiile imagistice
Pe cazuistica studiului, s-au identificat echocardiografic vegetaţii cu dimensiune
peste 10 mm la 43,2% dintre pacienţi. La un singur pacient aspectul echocardiografic a
fost normal (2,7%), iar la 3 pacienţi nu s-a efectuat echocardiografie (8,1%).
Localizarea echocardiografică a leziunilor vegetative
Leziunile vegetative s-au întâlnit preponderent pe valva mitrală (51,5%) şi valva
aortică (36,4%). Vegetaţii pe implant/protezare/pacemaker s-au identificat
echocardiografic în proporţie de 9,1% din total leziuni vegetative. La 4 pacienţi (10,8%)
s-au evidenţiat leziuni vegetative multiple: 2 pe valva mitrală şi aortică, una pe valva
tricuspidă şi pulmonară şi una pe valva mitrală, aortică şi pulmonară.

Fig.68. Vegetaţie pe valva mitrală

Fig. 69. Vegetaţie pe valva aortică

60

40
%
20

0
localizare leziuni vegetative
pe implant/protezare/pacemaker 9,1
valva pulmonară 6,1
valva tricuspidă 15,2
valva aortică 36,4
valva mitrală 51,5

Fig. 70. Distribuţia leziunilor vegetative în funcţie de localizare

20
X.2.5 Consideraţii prognostice în lotul studiat

Complicaţii
În proporţie de aproximativ 57% insuficienţa cardiacă a fost prezentă în rândul
complicaţiilor la pacienţii cu endocardită infecţioasă.

56,8

60
50
40 21,6
%30
8,1
20
10
0
Insuficienţă Pericardită Tromboembolism
cardiacă

Fig. 73.
Ponderea complicaţiilor asociate endocarditei
la subiecţii din studiul 2

SCORUL CARMELI
Caracteristicile lotului în funcţie de scorul Carmeli evidenţiază risc de infecţie
nosocomială crescut la sexul masculin (56,5%), la vârste de aproximativ 60 ani, proveniţi
din mediul rural (56,5%), cu antibioticoterapie anterioară (65,2%), cu hemoculturi
pozitive în proporţie de 47,8%, poartă de intrare cutanată (34,8%). Perioada medie de
spitalizare a depăşit 3 săptămâni (20,61 zile), iar adresabilitatea la medic a fost tardivă
(16,87 zile).

SCORUL APACHE II
Pe cazuistica studiată, cel mai frecvent se remarcă o evoluţie favorabilă (40,5%),
letalitatea înregistrând o pondere de 5,4%, însă prognostic rezervat s-a remarcat la 13,5%
dintre pacienţii investigaţi. Ponderea pacienţilor cu endocardită transferaţi pentru consult
cardiologic a înregistrat o valoare de 21,6%, iar în servicii de chirurgie cardiovasculară
au fost transferaţi 18,9% dintre subiecţii studiului.

X.2.6 Consideraţii terapeutice în lotul studiat

Cel mai frecvent, tratamentul de primă intenţie a fost reprezentat de asocierea a


două antibiotice: aminopenicilină şi aminoglicozid (35,1%), iar tratament de ultimă
generaţie s-a utilizat ca tratament de primă intenţie la 18,1% din totalul de pacienţi din
studiul 2.

21
TABELUL LXXXVIII
Scheme terapeutice
Tipul claselor de antibiotiotice frecvent utilizate la pacienţii incluşi în
studiu
Glicopeptid + fluoroquinolonă/polimixină
Aminopenicilină/aminoglicozid + fluoroquinolonă
Cefalosporine de a 3-a generaţie + flouroquinolonă/aminoglicozid
Oxazolidinonă + quinolonă
Carbapeneme + quinolonă
Lincosamid + quinolonă

X. 3 Discuţii comparative privind studiul retrospectiv şi studiul


prospectiv pe cazurile de endocardită infecţioasă (studiul 1 respectiv
studiul 2)
Comparativ cu studiul retrospectiv se remarcă faptul că vârsta medie a pacientelor
din studiul prospectiv a fost semnificativ mai mare (p<0,05), aspect care nu se remarcă şi
la sexul masculin (p>0,05).
80 80

63.14
60 52.57 60
55.74
51.77
ani

ani

40 40

20 20

0 0

Masculin Feminin Masculin Feminin


studiul 1 studiul 2

Fig. 83. Vârsta medie a cazurilor cu endocardită pe sexe


comparativ pe cele două studii

Distribuţia de frecvenţă a subiecţilor din studiul prospectiv a fost preponderent


rural (54,1%), studiul retrospectiv se înregistrează mai mulţi pacienţi proveniţi din mediul
urban (60%).
s tudiu 1
s tu d iu 2
u rb an
u rb an 45.9%
60.0%

ru ral
40.0%
ru ral
54.1%

Fig. 84. Distribuţia pacienţilor cu endocardită în funcţie de mediul de provenienţă


comparativ pe cele două studii

22
Diagnosticul pozitiv
Valorile indicatorilor hematologici/biochimici nu au prezentat diferenţe
semnificative ale valorilor medii înregistrate în cele două studii.

TABELUL XCVII
Diferenţe statistice ale valorilor medii ale parametrilor hematologici şi biochimici
comparativ pe studii
Parametru Studiul 1 Studiul 2 P
Globule albe (/mmc)
- internare 10056 ± 4427 12152 ± 9440 >0,05
- spitalizare 9571 ± 8302 10610 ± 7287 >0,05
- externare 7246 ± 2194 8856 ± 4785 >0,05
PMN (%) 68,99 ± 13,54 69,31 ± 16,46 >0,05
Limfocite (%) 19,41 ± 9,99 18,79 ± 13,88 >0,05
VSH (mm/1h)
- internare 76,97 ± 38,32 78,68 ± 40,61 >0,05
- externare 49,44 ± 33,40 43,21 ± 28,06 >0,05
Fibrinogen (g/l)
- internare 5,03 ± 1,61 4,62 ± 1,86 >0,05
- externare 4,46 ± 1,57 3,55 ± 1,02 >0,05
Proteina C reactivă (mg/l)
- internare 61, 01 ± 26,05 63,92 ± 29,53 >0,05
- externare 30,64 ± 22,82 21,12 ± 16,24 >0,05

Investigaţii bacteriologice
Distribuţia de frecvenţă a tulpinilor pozitive, în funcţie de agentul etiologic nu a
prezentat diferenţe semnificative între cazuistica celor două studii (p=0,378).

36,4 Studiu 1
40 Studiu 2
32,1
28,6 18,2
28,6 18,2
20 18,2
9,1
0 10,7
S taphylococc 0
S treptococcu
us spp E nterococcus
s spp B acillus
spp BGN
cereus

Fig. 87. Distribuţia tulpinilor în funcţie de agentul etiologic


comparativ pe cele două studii

23
În studiul 1, cele 28 de tulpini pozitive au reprezentat 9,6% din totalul de tulpini
izolate prin hemoculturi în cazurile de sepsis raportat în perioada 2007-2010, iar în
studiul 2, cele 22 de tulpini pozitive au reprezentat 10,9% din totalul tulpinilor izolate,
distribuţii de frecvenţă nesemnificative din punct de vedere statistic (p>0,05).

TABELUL XCVIII
Tabloul etiologic la pacienţii cu endocardită versus totalul cazurilor de sepsis cu
hemoculturi pozitive raportate în perioada de studiu
2007-2010 2011-2012
% din % din
Total
Total total total
cazuri
Agent etiologic cazuri cazuri cazuri
sepsis Studiul
implicat sepsis HC Studiul 1 sepsis sepsis
HC 2
pozitive HC HC
pozitive
pozitive pozitive

Gram pozitive din care 205 25 12,2 106 18 17,0


Staphylococcus spp 169 9 5,3 88 8 9,1
Streptococcus spp 36 8 22,2 18 4 22,2
Gram negative 88 3 3,4 96 4 4,2
E. coli 64 1 1,6 - - -
Total 293 28 9,6 202 22 10,9

Diagnosticul imagistic
TABELUL XCIX
Vizualizarea vegetaţiilor cu dimensiuni de peste 10 mm în funcţie de modul
echocardiografiei
STUDIUL 1 STUDIUL 2
Echocardiografie
transtotacică n % n %
Vegetaţii >10 mm 23 95,8% 15 93.8%
Risc emboligen 12 50,0% 13 81.3%

Insuficienţa cardiacă s-a asociat semnificativ mai frecvent endocarditei la subiecţii


din studiul 2 (56,8% vs 34,3%). Peste 20% din pacienţii din studiul 2 au asociat
pericardită faţă de 10% în studiul 1, care induce un risc relativ de 2 ori mai crescut de
endocardită. Tromboembolismul a fost întâlnit la 8,1% dintre pacienţii din lotul 2,
inducând un risc relativ de 1,89 ori mai crescut faţă de pacienţii din studiul 1 care au
prezentat această complicaţie.
Distribuţia cazurilor din cele 2 studii a evidenţiat o evoluţie favorabilă
asemănătoare, însă trebuie remarcat faptul că pacienţii din studiul 2 au fost mai repede
transferaţi pentru consult cardiologic decât în servicii de chirurgie cardiovasculară.
Pe cazuistica studiului 1 mai frecvent s-a aplicat schema terapeutică
aminopenicilină/aminoglicozid + fluoroquinolonă (22,9%), iar în studiul 2 se remarcă
mai frecvent utilizarea aceleiaşi scheme (35,1%), dar şi a schemei cefalosporine de a 3-a

24
generaţie + fluoroquinolonă/aminoglicozid la 32,4% dintre subiecţii acestui grup de
studiu.
Glicopeptid+fluoroquinolonă/ polimixină

Aminopenicilină/aminoglicozid +
fluoroquinolonă
Studiul 2 1 13 12 111 Cefalosporine de a 3-a generaţie +
fluoroquinolonă/aminoglicozid
Oxazolidinonă + quinolonă

Carbapeneme + quinolonă

Studiul 1 4 16 7 20 6 Lincosamid + quinolonă

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Fig. 89. Distribuţia pacienţilor în funcţie de schema terapeutică

La subiecţii din studiul 2 se remarcă utilizarea mai frecventă a cefalosporinelor de


generaţia a 3-a, aminoglicozidelor şi antifungicelor.

X.4 Studiul 3 – studiu experimental prospectiv privind utilizarea


metodelor de biologie moleculară pentru detecţie bacteriană
(BactiFlow system şi PCR)
Prezentul studiu a presupus detecţia bacteriană şi respectiv identificarea ADN-
ului baterian în probe de concentrat plachetar uman inoculat cu 6 tulpini bacteriene prin
metode de biologie moleculară, în scopul evidenţierii posibilităţii rapide de identificare.
Am notat prima zi a experimentului, ziua 0. Am folosit 15 probe de concentrat plachetar
amestec provenit de la donatori umani anonimi aparent sănătoşi, conţinând cel puţin
2×1011 plachete ⁄ pungă. In ziua 0, am cultivat pe plăci cu mediu de creştere sânge-agar,
500 µl din fiecare concentrat plachetar. Ulterior, după 24 h am obţinut rezultate negative .
TABELUL CIII
Ziua 0 – înaintea inoculării de tulpini bacteriene
Tulpini bacteriene Numărul Cultivare pe BactiFlow ALS PCR (Ct)
probei placă determinări/ml
UFC/ml
Bacillus cereus 1 -/0 Nu s-a efectuat 0
2 -/0 Nu s-a efectuat 0
Klebsiella pneumoniae 1 -/0 Nu s-a efectuat 0
2 -/0 Nu s-a efectuat 0
Serratia marcescens 1 -/0 Nu s-a efectuat 0
2 -/0 Nu s-a efectuat 0
Staphylococcus aureus 1 -/0 Nu s-a efectuat 0
2 -/0 Nu s-a efectuat 0
Staphylococcus epidermidis 1 -/0 Nu s-a efectuat 0
2 -/0 Nu s-a efectuat 0
Streptococcus pyogenes 1 -/0 Nu s-a efectuat 0
2 -/0 Nu s-a efectuat 0
Control pozitiv 1 24,57

25
De asemenea, am iniţiat un PCR utilizând ca şi control pozitiv Klebsiella
pneumoniae, iar rezultatele au fost negative pentru probele noastre de concentrat
plachetar. Detecţia bacteriană cu BactiFlow system nu am mai iniţiat-o în acest timp al
experimentului, negativitatea probelor fiind evidentă.
În aceeaşi zi 0, am inoculat în 12 pungi probă cu concentrat plachetar diferite
UFC/ml, obţinând în final aceeaşi concentraţie per pungă din cele 6 tulpini bacteriene:
Bacillus cereus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis şi Streptococcus pyogenes.
Ultimele 3 probe de concentrat plachetar rămase fără inoculare de tulpini bacteriene, au
fost folosite ca şi control negativ.
În ziua 1, după inocularea de tulpini bacteriene, am obţinut pe placa de cultură cu
mediu sânge-agar, rezultate positive pentru toate probele inoculate, excepţie făcând o
singură probă de Streptococcus pyogenes, care nu a înregistrat nici o creştere de colonii
pe placă. Am observat că o probă cu Klebsiella pneumoniae şi una cu Staphylococcus
epidermidis au avut o creştere mai lentă a coloniilor pe placă (264 UFC/ml şi ≈1000
UFC/ml) comparative cu celelalte plăci pe care coloniile acopereau aproape toată
suprafaţa plăcii. Probele de control negativ pe placă, au rămas negative.
Detecţia bacteriană s-a realizat utilizând sistemul BactiFlow care a arătat numărul
de bacterii detectate per ml (determinări per ml). In ziua 1 după inoculare, una dintre
probe cu Streptococcus pyogenes a rămas negativăwas (0 det./ml), toate celelalte probe
incoulate au fost pozitive (> 500 det./ml). Controlul negativ a rămas negativ, pentru
BactiFlow system (0< 500 det./ml).
Rezultatele PCR au arătat că ADN-ul bacterian nu a fost detectat într-o probă
inoculată cu Klebsiella pneumoniae şi una cu Streptococcus pyogenes. Controalele
negative au rămas negative. (PCR Ct=nedeterminat/0)

TABELUL CV
Ziua 1 – după inocularea bacteriană
Tulpini bacteriene Numărul Cultivare BactiFlow ALS PCR (Ct)
probei pe placă determinări/ml
UFC/ml
Bacillus cereus 1 +/Full +/7×106 20,17
2 +/Full +/5×106 19,00
Klebsiella pneumoniae 1 +/264 +/1×103 0
2 +/Full +/7×106 21,13
Serratia marcescens 1 +/Full +/2×107 15,46
2 +/Full +/2×107 15,97
Staphylococcus aureus 1 +/Full +/2×106 23,89
2 +/Full +/2×106 22,21
Staphylococcus epidermidis 1 +/≈1000 +/2×104 27,60
2 +/Full +/1×106 22,01
Streptococcus pyogenes 1 -/0 -/0 0
2 +/Full +/1×105 23,94
1 -/0 -/40 0
Control negativ 2 -/0 -/0 0
3 -/0 -/0 0
Control pozitiv 1 25,05

26
În ziua următoare, ziua 2 toate metodele descrise în ziua 1 au fost repetate. Pentru
metoda de cultivare pe plăci cu mediu de creştere cu sânge-agar a probelor de concentrat
plachetar inoculat cu cele 6 tulpini bacteriene, toate probele au fost pozitive exceptând
aceiaşi probă de Streptococcus pyogenes, la care nu s-a observat nici o creştere de colonii
pe placă.
În cazul metodei BactiFlow, s-a observat creşterea numărului de bacterii detectate
pentru fiecare probă supusă testării, exceptând aceeaşi probă de Streptococcus pyogenes,
care a rămas negativă (119 det./ml). La una dintre probele control negativ s-a observat o
creştere a numărului detectat (1268 det./ml).
Rezultatele PCR au fost pozitive pentru probele inoculate, dar au rămas negative
pentru aceeaşi probă de Streptococcus pyogenes, ca şi în ziua precedentă (ziua 1).
Controalele negative au rămas negative, fără a se înregistra o creştere a semnalului
fluorescent.
În ziua 3 a experimentlui proba inoculată platată cu Streptococcus pyogenes a
rămas negativă. Celelalte probe inoculate platate au fost pozitive, iar controalele negative
au rămas negatice (fără nici o creştere).
Metoda de detecţie bacteriană BactiFlow a arătat rezultate negative pentru una
dintre probele inoculate cu Streptococcus pyogenes (476 det./ml), şi o uşoară creştere a
numărului de bacterii detectat pentru cea de a doua probă inoculată tot cu Streptococcus
pyogenes. Într-una dintre probele de negativ control s-a observat o creştere a numărului
detectat.
Rezultatele PCR obţinute au fost aceleaşi ca şi în ziua precedentă: pozitive pentru
probele inoculate, dar negative pentru aceeaşi probă inoclată cu Streptococcus pyogenes.
Controalele negative au rămas negative, nici o curbă de amplificare nu a fost descrisă.

TABELUL CVIII
Ziua 6 după inocularea bacteriană
Tulpini bacteriene Numărul Cultivare BactiFlow ALS PCR(CT)
probei pe placă determinări/ml
UFC/ml
Bacillus cereus 1 +/Full +/1×107 18,25
2 +/Full +/1 ×107 17,91
Klebsiella pneumoniae 1 +/Full +/2×107 21,39
2 +/Full +/2×107 15,49
Serratia marcescens 1 +/Full +/2×107 18,67
2 +/Full +/2×107 21,11
Staphylococcus aureus 1 +/Full +/1×107 17,27
2 +/Full +/9×106 20,00
Staphylococcus epidermidis 1 +/Full +/2×107 17,41
2 +/Full +/2×107 16,44
Streptococcus pyogenes 1 -/0 + 4×103 0
2 +/Full +/2×107 22,07
1 -/0 -/1×102 0
Control negativ 2 -/0 -/0 0
3 -/0 -/79 0
Control pozitiv 1 26,84

În ultima zi a experimentului, ziua 6, pentru aceeaşi probă inoculată cu


Streptococcus pyogenes, platată, nu s-a observat creştere de colonii pe mediul de

27
cultivare sânge-agar. Controalele negative au rămas negative; în concordanţă cu
rezultatele PCR-ului care nu au descris nici o curbă de amplificare pentru proba inoculată
cu Streptococcus pyogenes. În schimb metoda de detecţie bacteriană BactiFlow a arătat o
creştere a numărului detectat de bacterii pentru proba inoculată cu Streptococcus
pyogenes, care s-a menţinut negativă până în zilele precedente ale experimentului.

Fig. 92. Rezultatele BactiFlow în ziua 3 a experimentului

0,7

0,6

0,5

0,4
delta RN

0,3

0,2

0,1

-0,1

-0,2
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
CT

Fig. 94. Rezultatele PCR în ziua 0 – înainte de inocularea bacterienă – control pozitiv
― Curba de amplificare (roşie) reprezintă controlul pozitiv

28
1,4

1,2

0,8

delta RN 0,6

0,4

0,2

-0,2

-0,4
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
CT

Fig. 95. Rezultatele PCR – curbele de amplificare în ziua 1 – după inoculare de tulpini
bacteriene
Legenda curbelor de amplificare pe culori:
― Expresia ADN a Serratia marcescens în concentratul plachetar inoculat
― Expresia ADN a Bacillus cereus în concentratul plachetar inoculat
― Expresia ADN a Klebsiella pneumoniae în concentratul plachetar inoculat
― Expresia ADN a Staphylococcus epidermidis în concentratul plachetar inoculat
― Expresia ADN a Staphylococcus aureus în concentratul plachetar inoculat
― Expresia ADN a Streptococcus pyogenes în concentratul plachetar inoculat
― Expresia ADN a controlului pozitiv.
― Curba de amplificare reprezintă controlul negativ (aqua).
― Controlul negativ: concentrat plachetar (fără inoculare de tulpini bacteriene).

1,4

1,2

0,8
delta RN

0,6

0,4

0,2

-0,2

-0,4
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
CT
Fig. 98. Rezultatele PCR – curbele de amplificare în ziua 6 – după inoculare de tulpini
bacteriene

29
Rezultatele finale ale analizei PCR au indicat faptul că, în afară de Streptococcus
pyogenes din probele supuse experimentului, toate celelalte bacterii inoculate din probele
de concentrat plachetar au fost detectate începând cu ziua 2.

32 Bacillus cereus
30 Bacillus cereus
Klebsiella pneumoniae
28
Klebsiella pneumoniae
26
Serratia marcescens
24
Serratia marcescens
CT

22 Staphylococcus aureus
20 Staphylococcus aureus

18 Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus epidermidis
16
Streptococcus pyogenes
14
0 1 2 3 4 5 6 Streptococcus pyogenes
12 positive control
zile
Fig. 99. Analiza finală a rezultatelor PCR
Prin metoda BactiFlow s-a observat că una dintre probele inoculate cu
Streptococcus pyogenes, a rămas negativă penru detecţia bacteriană din ziua 1, până în
ultima zi a experimentului.
Dar în ziua 6 a experimentului am considerat rezultele de asemenea negative,
chiar dacă un număr de peste 500 det./ml a fost observat, întrucât o posibilă clampare a
plachetelor sanguine a fost suspicionată.

100000000

10000000
Bacillus cereus
Bacillus cereus
1000000
Klebsiella pneumoniae
100000 Klebsiella pneumoniae
CFU / ml

Serratia marcescens
10000
Serratia marcescens
1000 Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
100
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus epidermidis
10
Streptococcus pyogenes
1 0 1 2 3 4 5 6 Streptococcus pyogenes

zile

Fig. 100. Analiza finală a rezultatelor sistemului BactiFlow

30
X.5 Studiul 4 – studiu prospectiv asupra eficienţei terapeutice la
pacienţi cu endocardită bacteriană infecţioasă prin utilizarea PLEX
ID – metodă de detecţie a ADN-ului bacterian

Caracteristici epidemiologice

Pacienţii diagnosticaţi cu endocardită infecţioasă şi la care postterapie antibiotică


li s-a efectuat testare în vederea identificării urmelor de ADN bacterian prin PLEX ID, au
fost 69,2% de sex masculin, proveniţi din mediul urban, cu vârsta medie de 48 ani.
La internare pacienţii au avut un status preponderent de subfebrilitate. Valorile
medii ale globulelor albe din perioada spitalizării depăşesc cu peste 40% limita maximă
de referinţă. VSH-ul a fost mult crescut, variind între 4 şi 140 mm/1h înregistrând o
valoare medie de 71,1 mm/1h. Media valorilor individuale ale fibrinogenului a fost peste
limita maximă de referinţă. Proteina C reactivă prezintă valori medii foarte mari (73
mg/l).
TABELUL CIX
Date descriptive ale pacienţilor cu endocardită infecţioasă
testaţi prin PLEX ID
Parametri Caracteristică
Sex Masulin 9 (69,2%)
Vârsta (ani) 48,0 ± 22,2 (5 71)
Mediu Urban 9 (69,2%)
Febră la internare (°C) 37,2 ± 0,6 (36 38)
APP
- boală renală cronică 4 (30,8%)
- diabet zaharat 2 (15,4%)
- anemie 7 (53,8%)
- hepatită cronică 2 (15,4%)
Parametri hematologici
- globule albe (/mmc) 14207 ± 1900 (11900 17000)
- VSH (mm/1h) 71,1 ± 45,87 (4 140)
- Fibrinogen (g/l) 8 ± 1,32 (1,43 6,04)
- Proteina C reactivă (mg/l) 73,0 ± 37,38 (0,15 117)

Investigaţiile bacteriologice

În studiul 4, hemoculturi pozitive s-au înregistrat la 10 pacienţi (76,9%).


Agentul etiologic cel mai frecvent implicat a fost Staphylococcus aureus 30% din
total tulpini şi Staphylococcus epidermidis 20% din total tulpini. Trebuie remarcat faptul
că, bacteriile gram negative implicate au fost Acinetobacter baumannii şi Klebsiella
pneumoniae câte 10% din total tulpini, identificate la 7,7% pacienţi din lotul investigat.

31
TABELUL CXI
Tabloul etiologic la pacienţii cu endocardită incluşi în studiul 4
% din total % din total
Agent etiologic implicat Nr. tulpini
tulpini pacienţi
Total tulpini 10
din care:
Gram pozitive 8 80,0 61,5
Staphylococcus spp 7 70,0 53,8
Staphylococcus aureus 3 30,0 23,4
Staphylococcus epidermidis 2 20,0 15,4
MRSA 1 10,0 7,7
Stafilococ coagulazo-negativ 1 10,0 7,7
Enterococcus spp 1 10,0 7,7
Enterococcus faecalis 1 10,0 7,7
Gram negative 2 20,0 15,4
Acinetobacter baumannii 1 10,0 7,7
Klebsiella pneumoniae 1 10,0 7,7

Sensibilitatea agentului etiologic implicat în etiologia endocarditei - studiul 4


Sensibilitatea cea mai crescută (100%) la antibiotice a agenţilor etiologici s-a
decelat la colistin, tienam, linezoid, levofloxacin, moxifloxacin şi ertapenem.
Rezistenţă marcantă (90%) se remarcă la eritromicină, tetraciclină, amoxi-
claculanat, oxacilină, ceftriaxonă, penicilină şi cloramfenicol.

Investigaţiile imagistice
La 8/13 subiecţi din studiul 4 (61,5%) s-a efectuat echocardiografie, dintre care la
7 (87,5%) dintre aceştia investigarea echocardiografică a fost pe cale transesofagiană.
Leziunile vegetative s-au întâlnit preponderent pe valva mitrală (37,5%) şi valva
aortică (25%). Vegetaţii pe implant/protezare/pacemaker s-au identificat echocardiografic
în proporţie de 37,5% din total leziuni vegetative.

40

% 20

0
localizare leziuni vegetative
pe implant/protezare/pacemaker 37.5
valva pulmonară 0
valva tricuspidă 0
valva aortică 25
valva mitrală 37.5

Fig. 103. Distribuţia leziunilor vegetative în funcţie de localizare – studiul 4

32
Consideraţii terapeutice
Tratamentul antibiotic a fost instituit rapid şi a cuprins dublă sau triplă asociere.
Cel mai frecvent s-au utilizat carbapenemele, aminoglicozide, fluoroquinolone de grupa a
III-a, lipopeptode, glicopeptide, rifampicine, oxazolidinone.
Cel mai frecvent, tratamentul de primă intenţie a fost reprezentat de asocierea a
două antibiotice (84,%), predominând tratamentul cu glicopeptide (38,5%) şi rifampicine
(30,8%). Tratament de ultimă generaţie s-a utilizat la 15,4% din totalul de pacienţi
monitorizaţi PLEX ID.
TABELUL CXII
Tratamentul instituit pacienţilor din studiul 4
Antibioticoterapie n %
Glicopeptide 5 38,5
Polimixine - -
Rifampicine 4 30,8
Aminopeniciline 1 7,7
Lincosamide - -
Cefalosporine de a 3-a generaţie 1 7,7
Aminoglocozide 2 15,4
Carbapeneme - -
Fluoroquinolone de gen a 2 a 2 15,4
Cicline de a 3-a generaţie 1 7,7
Oxazolidinone 2 15,4
Antifungice - -
Peniciline rezistene la penicilinaze 1 7,7

Investigaţii de biologie moleculară - testare PLEX ID postantibioterapie

După tratament, spre sfârşitul internării, la toţi pacienţii incluşi în studiu li s-a
efectuat PLEX ID, în urma căruia o singură tulpină a fost detectabilă (S. pneumoniae).

S.pneumoniae
7.7%

nedetectabil
92.3%

Fig. 104. Frecvenţa tulpinilor detectabile după PLEX ID

33
X.6 Rolul metodelor moderne de diagnostic în decizia terapeutică
Tehnicile moderne de determinare bacteriană constând în metode moleculare de
identificare, independente de cultură sunt de un real folos medicului clinician. Timpul
scurs de la obţinerea rezultatelor specifice şi până la posibilitatea instituirii antibioterapiei
corecte fiind mult diminuat, comparativ cu metoda clasică de izolare prin hemoculturi.
Ultimele două studii din prezenta lucrare vin să susţină literatura de specialitate,
care propune pentru un diagnostic rapid utilizarea de metode noi de o mare sensibilitate şi
specificitate când sunt implicaţi agenţi patogeni dificil de cultivat prin hemoculturi (61,
62, 99).
Fiecare dintre metodele prezentate, PCR, BactiFLow şi PLEX ID au acelaşi scop,
şi anume de a identifica prezenţa ADN-ului bacterian (72, 101 - 103).
Timpul de obţinere a rezultatelor prin aceste metode este de numărul a câtorva
ore. Fie că este vorba de 4 ore pentru determinarea prin PCR, 2 ore necesare detecţiei
bacteriene prin BactiFlow sau de maximum 6-8 ore pentru identificarea prin PLEX ID,
există posibilitatea de a interveni prompt şi rapid în alegerea schemei terapeutice
adecvate. Aşadar, la finalul analizelor fiecărei metode putem avea un răspuns clar şi
bineînţeles terapia instituită se va plia fidel pe sensibilitatea agentului identificat.
Toate aceste noi metode sunt extrem de utile clinicianului, cu implicare directă în
evoluţia pacienţilor corect şi rapid diagnosticaţi şi trataţi.

X.7 Rolul antibioterapiei corecte în determinarea prognosticului


pacientului – consideraţii clinice pe baza sistemului de scor prognostic
Trasarea curbei ROC pentru evidenţierea eficacităţii schemelor terapeutice
evidenţiază cea mai bună acurateţe la pacienţii la care s-au aplicat schemele
aminopenicilină/aminoglicozid + fluoroquinolonă şi cefalosporine de a 3-a generaţie +
fluoroquinolonă/aminoglicozid .
1,2 Glicopeptid+fluoroquinolonă/polimixină

Aminopenicilină/aminoglicozid + fluoroquinolonă

1 Cefalosporine de a 3-a generaţie +


fluoroquinolonă/aminoglicozid
Oxazolidinonă + quinolonă
0,8
sensibilitate

Carbapeneme + quinolonă

Lincosamid + quinolonă
0,6

0,4

0,2

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

1-specificitate

Fig. 105. Curba ROC pentru eficacitatea schemelor terapeutice

34
TABELUL CXIII
Analiza comparativă a schemelor terapeutice pe tipuri de studiu
Schema terapeutică VPP VPN Sensibilitate Specificitate Acurateţe p
(%) (%) (%) (%)
Glicopeptid+fluoroquinolonă/polimixină 5,7 2,7 10,0 1,5 6,5 0,825
Aminopenicilină/aminoglicozid + 22,9 35,1 40,0 19,4 29,7 0,258
fluoroquinolonă
Cefalosporine de a 3-a generaţie + 10,0 32,4 21,9 16,0 19,0 0,008
fluoroquinolonă/aminoglicozid
Oxazolidinonă + quinolonă 2,9 2,7 5,3 1,4 3,4 0,569
Carbapeneme + quinolonă 0,0 2,7 0,0 1,4 0,7 0,745
Lincosamid + quinolonă 8,6 2,7 14,3 1,5 7,9 0,449

Eficienţa schemelor terapeutice utilizate a fost dată de asocierea mai multor


antibiotice, în special s-a observat în studiul 4, tripla asociere a antibioticelor, fapt care a
dus la finalul tratamentului la nedetectare de ADN bacterian, excepţie făcând un singur
caz. Succesul terapeutic fiind clar evidenţiat prin această metodă modernă de detecţie
bacteriană.
În ambele studii predomină subiecţii cu scor de risc sever (85,7% vs 67,6%)
(p=0,064), înregistrând un scor mediu de 11,4 ± 3,5 în studiul 1 şi 9,6 ± 2,4 în studiul 2,
confirmând severitatea cumului de factori de risc.

s tudiu 1 s tudiu 2

uş or
4 . 3 %
uş or
5 . 4 %

moderat
moderat
10.0%
27.0%

s ever
s ever 67.6%
85.7%

Fig. 106. Distribuţia pacienţilor cu endocardită în funcţie scorul de risc

XI. Discuţii
Conform datelor descrise în literatură, precum că, în prezent, grupa de vârstă
cuprinde populaţia între 45-59 de ani (40% peste 50 de ani şi 20% peste 60 de ani) (6, 7),
şi datele studiilor (studiul 1 şi studiul 2) de faţă, redau grupă de vărstă afectată, cu o
medie de aproximativ 55 de ani, după cum şi autorii de specialitate aduc în discuţie vârsta
predispusă acestei patologii 55-60 de ani (18, 104 - 109).
Faptul că, în cadrul studiului prospectiv ponderea tinde să crească în favoarea
înregistrării mai multor cazuri de endocardită infecţioasă în mediul rural, contrar
literaturii care plasează această patologie frecvent în mediul urban (2, 10), poate fi pus
pe seama a două situaţii; şi anume, fie adresabilitatea din mediul rural este în creştere,

35
datorită unei mai bune informări, şi o mai mare grijă faţă de starea de sănătate; fie mediul
urban de îngrijire medicală a avut parte de unele îmbunătăţiri în ultima perioadă şi astfel
ponderea apariţiei acestei afecţiuni s-a redus în prezent. Rezultatele studiilor pot astfel să
difere în funcţie de mediul de provenienţă al populaţiei studiate (10, 110, 111).
Prezenţa patologiei cardiace în antecedente şi de asemenea, diminuarea cazurilor
de boală cardiacă cronică reumatismală regăsită în descrierile de specialitate sunt întărite
de rezultatele ce reies din studiile mai sus prezentate (6, 110, 112).
Infecţia endocardică în antecedente într-un număr semnificativ mai mare în
studiul retrospectiv, comparativ cu numărul redus de cazuri înregistrat în studiul
prospectiv, se poate datora faptului că, antibioterapia aplicată recent a fost de o mai mare
acurateţe şi mai mult decât atât, clasele noi de antibioterapice reprezintă opţiunea maximă
în cazul creşterii rezistenţei la antibiotice întâlnită din ce în ce mai frecvent (6, 113).
Factorii de risc corespund celor descrişi în literatură (10, 18, 104, 114, 115) iar
prezenţa infecţiei nosocomiale se regăseşte şi în studiul de faţă, întărind cele prezentate
de alţi autori (2, 116).
Simptomatologia descrisă în ghiduri, cel mai frecvent reprezentată de sindrom
febril prelungit, hepato-splenomegalie, astenie fizică însoţită de prezenţa suflurilor
cardiace, se regăsesc şi în rezultatele studiilor mai sus prezentate (6).
Poarta de intrare cel mai frecvent întâlnită a fost cea intrumental-chirurgicală,
după cum şi Lalani împreună cu ai săi colaboratori descrie într-un studiu recent (117).
Ponderea cea mai ridicată, în ceea ce priveşte agentul etiologic implicat
identificat, o înregistrează S. aureus, urmat de Streptococcus spp. după cum şi studiile
prevăd (6, 118 - 120).
Pentru completarea obţinerii diagnosticului cert de endocardită infecţioasă,
conform ghidurilor, s-a obiectivat echocardiografic aspectul de vegetaţie specific infecţiei
endocardice, în aproape toate cazurile (6, 56, 121).
Complicaţiile de tip cardiac nu au întârziat să apară şi conform literaturii au fost
în cea mai mare parte reprezentate de insuficienţa cardiacă (6, 122).
Conform ghidurilor (6) şi studiilor prezentate în literatură, în cazul pacienţilor ce
fac subiectul lucrării de faţă, s-a impus majoritar transferul în secţiile de chirurgie
cardio-vasculară, odată cu sterilizarea vegetaţiilor, respectiv după 4-6 săptămâni de
antibioterapie (123, 124)
Cel mai frecvent se observă utilizarea terapiei în asociere, după cum şi alţi autori
descriu (120), în conformitate cu ghidurile actuale (6). Schemele terapeutice au cuprins
preponderent aminopenicilină/aminoglicozid + fluoroquinolonă, precum şi cefalosporine
de a 3-a generaţie + fluoroquinolonă/aminoglicozid.
După cum au descris şi alţi autori necesitatea unei strategii de diagnostic în cazul
endocarditelor infecţioase cu hemoculturi negative, prin utilizarea tehnicilor noi de
biologie moleculară în scopul detecţiei ADN-ului bacterian (6, 125), studiul experimental
prospectiv (studiul 3) redă rapiditatea obţinerii de rezultate pozitive într-un timp scurt
prin PCR şi BactiFlow (101).
Detectarea directă a microorganismelor implicate prin tehnicile moleculare, cu
vizualizare simultană a complexelor de comunităţi microbiene, vor fi de mare importanţă
în viitorul reprezentat de proceduri noi standardizate cu rezultate optime şi imediate
(126).

36
Metodele moleculare pot detecta microorganisme greu de cultivat, cu posibilitatea
rapidă de a aplica terapia antimicrobiană corectă (127).
Această abordare a mai multor teste PCR şi de detectare a bacteriilor folosind
citometrie de flux digital, ne permite determinarea ADN-ului bacterian din produsele
biologice sanguine, după cum şi studii anterioare au realizat (53, 101, 128).
Metoda de cultivare, pe plăci cu medii de creştere (sânge-agar, în condiţii specifice)
a probelor de concentrat plachetar uman, inoculate cu cele 6 tulpini bacteriene: Bacillus
cereus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis şi Streptococcus pyogenes, reprezintă o metodă sigură, dar
nu rapidă (101, 129).
Faptul că metoda ce utilizează citometria de flux digital (Digital Flow Cytometry
– BactiFlow system) a evidenţiat în ziua a 6-a a experimentului un rezultat pozitiv
nespecific pentru una dintre probe inoculate cu Streptococcus pyogenes, dar rezultatele
PCR şi metoda de cultivare pe placă pentru aceeaşi probă inoculată cu Streptococcus
pyogenes, au fost negative, elimină posibilitatea contaminării probei.
Întrucât perioada experimentului a fost de 6 zile, adunarea în grămezi a
trombocitelor în timp şi dificultatea cu care s-a realizat procesul de digestie enzimatică a
plachetelor din timpul testării, rămân motivele practice pentru care s-au obţinut rezultate
pozitive în ceea ce priveşte detecţia bacteriană pentru proba inoculată cu Streptococcus
pyogenes prin metoda BactiFlow, dar nu modifică importanţa dată de detecţia bacteriană
prin această metodă, după cum afirmă şi Shruti Daga şi colaboratorii, într-un studiu
privind Staphylococcus aureus implicat în cazul pacienţilor cu endocardită infecţioasă
(102).
Toate aceste noi metode reuşesc optimizarea terapiei antimicrobiene, în special la
pacienţii cu endocardită bacteriană cu hemoculturi negative (130).
În cazul studiului 4, este redată posibilitatea aplicării metodelor de biologie
moleculară (PLEX ID), în scopul detecţiei de ADN bacterian la pacienţi cu endocardită
bacteriană infecţioasă, cu hemoculturi pozitive sau nu, pentru a evidenţia eficienţa
terapiei instituite. Precum şi Houpikian P împreună cu Raoult D descriau într-un articol
importanţa acestor metode noi de diagnostic, mai ales odată cu designul de noi primeri
specifici speciilor generale în scopul de a amplifica ADN-ul bacterian, şi care au
posbilitatea de a duce la identificare pozitivă (131). Acestă metodă de mare sensibilitate
s-a arătat extrem de utilă în special într-un caz pediatric, din studiul 4, la care a ADN-ul
S. pneumoniae a fost detectabil postantibioterapie.
Obţinerea unui diagnostic rapid la un pacient cu o boală infecţioasă bacteriană,
presupune utilizarea unei metode preferate de detectare a ADN-ului bacterian: PCR,
PLEX ID alături de metoda de detectare bacteriană BactiFlow, datorită timpului scurt de
obţinere a rezultatelor, cu posibilitate imediată de instituire a terapiei, precum şi alţi
autori au descris anterior (103, 132).

XIII. Concluzii finale


Endocardita infecţioasă netratată este o afecţiune fatală. În cazul în care
diagnosticul se stabileşte cu întârziere, sau măsurile terapeutice necesare sunt
temporizate, indicele mortalităţii se menţine la un nivel înalt.

37
Având în vedere faptul că profilul epidemiologic a suferit modificări substanţiale,
în special la nivelul populaţiilor industrializate, în ultimii 50 de ani survenind schimbări
majore ale endocarditei infecţioase, face din această patologie o entitate dinamică pentru
care practica medicală modernă trebuie mereu să fie în alertă, observând şi evidenţiind
noi metode de diagnostic, mai ales odată cu modificarea spectrului etiologic, a apariţiei
de noi clase de antibiotice, a noilor tehnici de biologie moleculară.
Drept urmare, verificarea factorilor de risc cardiac, în funcţie de profilul
pacientului cu endocardită stabilit în studiul 1 nu se confirmă pe cazuistica studiului 2.
Profilul pacientului cu endocardită rămâne astfel de sex masculin, cu vârsta peste 60 de
ani, cu provenienţă discutabilă pe studii.
Conform literaturii, în schimb, tot mai multe cazuri apar şi la vârsta tânără, din
cauza creşterii numărului utilizatorilor de droguri intravenoase (9, 19).
De asemenea, şi spectrul etiologic menţine pe primul loc Staphylococcus aureus,
urmat de streptococi şi enterococi.
Este cunoscut din literatura de specialitate şi din experienţa practică că depistarea
precoce şi tratamentul adecvat al infecţiilor bacteriene sunt dificile de obţinut, în vederea
unor rezultate de succes, în ceea ce privesc pacienţii cu infecţii sistemice (94).
Problema cu care ne confruntăm în zilele noastre prevede o detecţie sensibil-
specifică a ADN-ului bacterian.
Această abordare cere mai multe teste PCR şi de detectare a bacteriilor folosind
citometrie de flux digital, în scopul de a extinde pe mai departe, aplicarea testului specific
care ne permite detectarea ADN-ului bacterian din produsele biologice sanguine (53,
101).
După analiza finală a rezultatelor studiului 3, putem spune că metoda de cultivare,
pe plăci cu medii de creştere (sânge-agar, în condiţii specifice) a probelor de concentrat
plachetar uman, inoculate cu cele 6 tulpini bacteriene: Bacillus cereus, Klebsiella
pneumoniae, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis şi
Streptococcus pyogenes, reprezintă o metodă de diagnostic cert, dar nu rapid.
Metoda PCR, folosind primeri generici potriviţi regiunii 16s ARN a genomului
bacterian, ne-a furnizat rezultatele în scurt timp, iar analiza a fost specifică pentru fiecare
bacterie, aratând timpul specific al curbei de amplificare.
Toate rezultatele au fost în concordanţă cu fiecare metodă folosită; doar metoda
ce utilizează citometria de flux digital (BactiFlow system) a evidenţiat în ziua a 6-a a
experimentului un rezultat pozitiv nespecific pentru una dintre probe inoculate cu
Streptococcus pyogenes.
În ceea ce priveşte studiul 4, de mare ajutor a fost posibilitatea aplicării metodelor
de biologie moleculară (PLEX ID), în scopul detecţiei de ADN bacterian la pacienţi cu
endocardită bacteriană infecţioasă, cu hemoculturi pozitive sau nu, pentru a evidenţia
eficienţa terapiei instituite. Acestă metodă de mare sensibilitate s-a arătat extrem de utilă
în special într-un caz pediatric, la care a ADN-ul S. pneumoniae a fost detectabil
postantibioticoterapie.
În concluzie, în vederea obţinerii unui diagnostic rapid la un pacient cu o boală
infecţioasă bacteriană, recomandăm metoda de detectare a ADN-ului bacterian: PCR,
PLEX ID alături de metoda de detectare bacteriană BactiFlow, datorită timpului scurt de
obţinere a rezultatelor, cu posibilitate imediată de instituire a terapiei.

38
Lucrarea de faţă surprinde aspectele clare asupra incidenţei specifice pe ani de
studiu; cu stabilirea profilului pacientului cu endocardită infecţioasă în funcţie de
caracteristicile epidemiologice, mecanismul patogenic, comorbidităţi asociate; apoi redă
stabilirea factorilor de risc, pe fiecare studiu în parte.
De asemenea, evidenţiază stabilirea diagnosticului pozitiv bacteriologic şi
imagistic; după care prezintă evoluţia, prognosticul şi terapia instituită. Prezentarea
optimizărilor metodelor de biologie moleculară utilizate în diagnosticul infecţiei
endocardice (PCR), redau complexitatea experimentelor efectuate în acest scop, care este
deosebită nu doar prin variaţia multiplilor parametri care intervin în aceste tehnici, ci şi
prin îmbinarea tehnicilor de microbiologie clasică.
De mare importanţă este aşadar, implementarea acestor tehnici în algoritmul de
monitorizare al pacientului cu infecţie endocardică, cât şi corelarea rezultatelor acestora,
cu instituirea terapiei specifice rapide, rezultând astfel, o strategie de abordare complexă
a cazurilor de endocardită bacteriană infecţioasă.
Studiul asupra eficienţei terapeutice la pacienţi cu hemoculturi pozitive în
anterior, antibioticotrataţi şi ulterior testaţi cu ajutorul noii metode de identificare a ADN-
ului bacterian – PLEX ID, vine să demonstreze posibilitatea implementării acestora în
practica medicală.
Rezultatele obţinute în cadrul acestui studiu justifică pe deplin necesitatea acestuia
şi, în acelaşi timp, îşi propune să reprezinte un punct de plecare pentru noi cercetări, în
dorinţa de a ne putea baza pe viitor pe noile tehnici de identificare bacteriană în practica
medicală.

Notă prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în text, respectând


numerotarea din teză.
Cuvinte cheie: INFECTIVE ENDOCARDITIS, PCR, ECHOCARDIOGRAPHY,
BACTERIAN DNA, BLOOD CULTURE.

XVI. Bibliografie
1. Rusu V. Dicţionar medical. Bucureşti: Ed. Medicală, 2007.
2. Popescu GA, Popescu C. Endocardite infecţioase. Bucureşti: Ed. Didactică şi
Pedagogică, 1999.
3. Brush JL, Burke A, Cunha M. Infective endocarditis. BMJ, 2012.
4. Dorobăţ CM, Luca MC, Miftode EG et al. Boli infecţioase. Curs pentru studenţi
şi studii postuniversitare. Iaşi: Ed. Tehnopress, 2011; 292, 311-312.

6. Habib GC, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis,


and treatment of infective endocarditis. Eur Heart Jl 2009; 30: 2369-2413.
7. Dorobăţ CM, Luca MC, Miftode E, et al. Endocardite în Boli infecţioase
diagnostic şi tratament Iaşi: Ed. „Grigore T. Popa U.M.F. Iaşi, 2012, 315-326.
8. Bayer AS. Infective endocarditis. Clin Infect Dis 1993; 17: 313.
9. Sexton DJ. Epidemiology, risc factor and microbiology in infective
endocarditis. Clin Infect Dis 2012; 30: 633–638.
10. Tleyjeh IM, Abdel-Latif A, Rahbi H et al. A systematic review of population-
based studies of infective endocarditis. Chest 2007; 132:1025-1035.

39
11. Marinov L, Shivachev P. Infective endocarditis in children – clinical and
autcome evolution. Journal of IMAB 2009; 1: 13-15.

14. Beynon RP, Bahl VK, Prendergast BD. Infective endocarditis. BMJ 2006; 3: 9-
14.

15. Arsenescu C, Georgescu GIM. Endocardita infecţioasă. În Arsenescu C


Tratamentul raţional al bolilor cardiovasculare majore. Ed. Polirom, 2001, 83-
102.

16. Miftode E. Endocardita infecţioasă în Miftode E. Boli infecţioase. Iaşi: Ed.


Junimea, 2007, 357-366.

18. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363:139-149.

19. Millar BC, Moore JE. Antibiotic prophylaxis, body piercing and infective
endocarditis. J Antimicrob Chemother 2004; 53:123–126.

20. Yoshinaga M, Niwa K, Niwa A, et al. Risk factors for in-hospital mortality
during infective endocarditis in patients with congenital heart disease. Am J
Cardiol 2008; 101:114–118.

21. Thilen U. Infective endocarditis in adults with congenital heart disease. Curr
Infect Dis Rep 2003; 5: 300–306.

28. CMIT. Endocardites infectieuses. In E PILLY: Vivactis Plus Ed. 2008, 239 –
249.

37. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis:


guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American
Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease
Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and
the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.
Circulation 2007; 116:1736-1754.

42. Kayser F. Infections cardiovasculaires. Microbiologie Médicale. Ed.


Flammarion, 2008; 707-710.

44. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective
endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke
Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96: 200–209.

45. Li et al. Infective endocarditis in population. Eur Heart J 2008; 49: 163–178.

40
46. Hoen B, Selton-Suty C, Lacassin F et al. Infective endocarditis in patients with
negative blood cultures: analysis of 88 cases from a one-year nationwide survey
in France. Clin Infect Dis 1995; 20: 501–506.
47. Lamas CC, Eykyn SJ. Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases
presenting over 25 years. Heart 2003; 89: 258–262.
48. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin
Microbiol Rev 2001; 14: 177–207.

53. Millar B, Moore J, Mallon P, et al. Molecular diagnosis of infective


endocarditis—a new Duke’s criterion. Scand J Infect Dis 2001; 33: 673–680.

56. Evangelista A, Gonzalez-Alujas MT. Echocardiography in infective


endocarditis. Heart 2004; 90: 614–617.

60. Delahaye JP, Poncet P, Malquarti V, et al. Cerebrovascular accidents in


infective endocarditis: role of anticoagulation. Eur Heart J 1990; 11: 1074–
1078;

61. Millar BC, Moore JE. Current trends in the molecular diagnosis of infective
endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 353–365.
62. Breitkopf C, Hammel D, Scheld HH, et al. Impact of a molecular approach to
improve the microbiological diagnosis of infective heart valve endocarditis.
Circulation 2005; 111: 1415–1421.

64. Branger S, Casalta JP, Habib G, et al. Streptococcus pneumoniae endocarditis:


persistence of DNA on heart valve material 7 years after infectious episode. J
Clin Microbiol 2003; 41: 4435–4437.

67. Dreier J, Vollmer T, Kleesiek K. Novel flow cytometry-based screening for


bacterial contamination of donor platelet preparations compared with other
rapid screening methods. Clin Chem. 2009; 55(8): 1492-1502.

68. http://www.rapidmicrobiology.com/news/8h9.php
69. http: //www.aeschemunex.com/microbial-testing-solution-for-alllabs, 6/35,
bactiflow-als-real-time-analyser.html

72. Baldwin CD. Usefulness of multilocus polymerase chain reaction followed by


electrospray ionization mass spectrometry to identify a diverse panel of
bacterial isolates. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2009; 64:
403-408.

74. Postnikova E. Identification of Bacterial Plant Pathogens Using Multilocus


Polymerase Chain Reaction/Electrospray Ionization-Mass Spectrometry.
Phytopathology. 2008; 98(11): 1156-1164.

41
75. San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, et al. Prognostic stratification of patients
with left-sided endocarditis determined at admission. Am J Med 2007; 120: 369,
1–7.

81. Slacovici A, Streinu-Cercel A, Ţăţulescu D et al. The role of risk factors


(Carmeli Score) and infective endocarditis classification in the assessment of
appropriate empirical therapy. Therapeutics, Pharmacology and Clinical
Toxicology 2009; Vol. XIII, Nr. 1, 52-56.

82. Streinu-Cercel A, Medical Assistance Associated Infections,


www.congrex.ch/ESCMIDsummerschool2007/pdf/educational_material/Lectur
e_07.

83. Carmeli Y, The Role of Carbapenems: The Predictive Factors for Multi-Drug–
Resistant Gram-Negatives, 2006.

94. John MD, Hibberd PL, Karchmer AW, et al. Staphylococcus aureus prosthetic
valve endocarditis: optimal management and risk factors for death. Clin Infect
Dis 1998; 26: 1302–1309.

99. Brouqui P, Raoult D. New insight into the diagnosis of fastidious bacterial
endocarditis. FEMS Immunol Med Microbiol 2006; 47: 1–13.

101. Sireis W et al. Extension of platelet shelf life from 4 to 5 days by


implementation of a new screening strategy in Germany. Vox Sanguinis 2011.
doi: 10.1111/j. 1423-0410.2011.01485.
102. Daga S et al. Platelet receptor polymorphism do not influence Staphylococcus
aureus – platelet interaction or infective endocarditis. Microbes Infect 2011; 13
(3): 216-225.
103. Gouriet F et al. Multiplexed whole bacterial antigen miroarray, a new format
for the automation of serodiagnosis: the culture-negative endocarditis paradigm.
Clin Microbiol Infect 14: 1112-1118.
104. Hoen B et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year
survey in France. JAMA 2002, 288, 75-81.
105. de Sa DD et al. Epidemiological trends of infective endocarditis: a population-
based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin. Proc. 2010; 85: 422-
426.
106. von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, et al. Infective endocarditis: an analysis
based on strict case definitions. Ann. Intern. Med. 1981; 84: 505-518.
107. van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA. Michel MF. Epidemiology of
bacterial endocarditis in The Netherlands. I. Pacients characteristics. Arch.
Intern. Med. 1992; 152: 1863-1868.
108. van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA. Michel MF. Epidemiology of
bacterial endocarditis in The Netherlands. II. Antecedent procedures and use of
prophylaxis. Arch. Intern. Med. 1992; 152: 1869-1873.

42
109. Murdoch DR et al. Clinical presentation, etiology and outcome of infective
endocarditis in the 21 st century: the International Collaboration of Endocarditis
– Prospective Cohort Study. Arch. Intern. Med. 2009; 169: 463-473.
110. Letaief A et al. Epidemiology of infective endocarditis in Tunisia: a 10-years
multicenter retrospective study. Int J Infect. Dis. 2007; 11: 430-433.
111. Tleyjeh IM et al. Termopral trends in infective endocarditis: a population-
based study in Olmsted County, Minnesota. JAMA 2005; 293: 3022-3028.
112. Gerber MA et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of
acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart
Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee
of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary
Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the
Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed
by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009; 119: 1541-1551.
113. Fernandez – Hildalgo N et al. Contemporany epidemiology and prognosis of
health care-associated infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2009; 47: 1287-
1297.
114. Mathew J et al. Clinical features, site of involvement, bacteriologic findings,
and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users. Arch. Intern.
Med. 1995; 155: 1641-1648.
115. Gebo KA, Burkey MD, Lucas GM, et al. Incidence of risk factors for clinical
presentation, and 1-year outcomes of infective endocarditis in an urban HIV
cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006; 43: 426-432.
116. Gouello JP et al. Nosocomial endocarditis in the intensive care unit: an
analysis of 22 cases. Crit. Care. Med. 2000; 28: 377-382.
117. Lalani T et al. Analysis of the impact of early surgery on in-hospital mortality
of native valve endoacrditis: use of propensity score and instrumental variable
methods to adjust for treatment-selection bias. Circulation. 2010; 121: 1005-
1013.
118. Chang FY et al. A prospective study of Staphylococcus aureus bacteremia:
incidence of endocarditis, risk factors for mortality, and clinical impact of
methicillin resistance. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 322-332.
119. Moreillon P, Que YA, Bayer AS. Pathogenesis of streptococcal and
staphylococcal endocarditis. Infect Dis. Clin North Am. 2002; 16: 297-318.
120. Que YA, Moreillon. Infective endocarditis. Nature 2011; 8: 322-336.
121. Habib G et al. Recommendation for the practice of echocardiography in
infective endocarditis. Eur J Echocardiogr. 2010; 11: 202-219.
122. Thuny F et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and
neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicenter
study. Eur Heart J. 2007; 28: 1155-1161.
123. Tleyjeh IM et al. The impact of valve surgery on 6-month mortality in left-
sided infective endocarditis. Circulation. 2007; 115: 1721-1728.
124. Prendergast BD, Tornos P. Surgery for infective endocarditis: who and when?
Circulation 2010; 121: 1141-1152.

43
125. Fournier PE et al. Comprehensive diagnostiv strategy for blood culture-
negative endocarditis: prospective study of 819 new cases. Clin Infect Dis.
2010; 51 (2): 131-140.
126. Moter A, Musci M, Schmiedel D. Molecular methods for diagnosis of
infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep. 2010; 12 (4): 244 - 252.
127. Anquita – Alonso P, Patel R. Molecular methods in the diagnosis of
endocarditis. Curr Infect Dis Rep. 2004; 6 (4): 270-275.
128. Vondracek M, Sartipz U, Aufwerber E, et al. 16S rDNA sequencing of valve
tissue improves microbiological diagnosis in surgically treated patients with
infective endocarditis. J Infect 2011; 62(6): 472-478.
129. Ythier M et al. Natural variability of in vitro adherence to fibrinogen and
fibronectin does not correlate with in vivo infectivity of Staphylococcus aureus.
Infect Immun. 2010; 78: 1711- 1716.
130. Vollmer T, Piper C, Horstkotte D, et al. 23S rDNA real-time polymerase chain
reaction of heart valves: a decisive tool in the diagnosis of infective
endocarditis. Eur Heart J. 2010; 31: 1105–1113.
131. Houpikian P, Raoult D. Diagnostic methods current best practices and
guidelines for identification of difficult-to-culture pathogens in infective
endocarditis. Infect Dis Clin North Am. 2002; 16(2): 377-392.
132. Casalta JP, Gouriet F, Roux V, et al. Evaluation of the LightCycler SeptiFast
test in the rapid etiologic diagnostic infectious endocarditis. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 2009; 28(6): 569-573.

Lista lucrări publicate

LUCRĂRI IN EXTENSO PUBLICATE CA PRIM AUTOR ÎN REVISTE INDEXATE


BDI:
1. Isabela Ioana Begezsán (Loghin), Carmen Mihaela Dorobăţ. DIAGNOSTIC
APPROACHES IN INFECTIVE ENDOCARDITIS, Rev. Med. Chir. Soc. Med.
Nat., Iaşi – 2012 – vol. 116, nr. 1, 108-113. ISSN: 0048-7848
http://www.revmedchir.ro/uploads/1/5/7/2/15722076/15_begezsan.pdf
2. Isabela Ioana Begezsán (Loghin), Codrina Bejan, Laura Ghibu, Carmen
Mihaela Dorobăţ, F. Roşu. INFECTIVE ENDOCARDITIS IN NON-HIV
IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi –
2012 – vol. 116, no. 3, 687-691. ISSN: 0048-7848
http://www.revmedchir.ro/uploads/1/5/7/2/15722076/4_mip_ao_7_begezsan_is
abela_c_687-691.pdf

3. Isabela Ioana Loghin, Laura Ghibu, Codrina Bejan, Florin Roşu, Carmen
Mihaela Dorobăţ. ORAL SYSTEMIC INFECTION - ENDOCARDIAL
INVOLVEMENT, Romanian Journal of Oral Rehabilitation, Vol. 4, No. 2, May
- July 2012, 49-54. http://www.rjor.ro/wp-content/uploads/2012-numarul-2-
2012/Oral-Systemic-Infection.pdf

44
LUCRĂRI PUBLICATE CA ŞI COAUTOR ÎN REVISTE INDEXATE ISI:

1. Codrina Bejan, Isabela Loghin, Laura Ghibu, Florin Roşu, Gheorghe Dorobăţ,
Carmen Dorobăţ. CARDIAC DAMAGE IN SYSTEMIC INFECTION.
CLINICAL AND THERAPEUTICAL CORRELATION, Journal of
Gastrointestinal and Liver Diseases, Official Journal of the Romanian Societies
of Gastroenterology. Vol 21. Suplement 4. October 2012. P. 23. Revista
indexata ISI - Impact factor 1,811.
http://www.jgld.ro/2012/supplement4/supplement4.pdf

LUCRĂRI IN EXTENSO PUBLICATE CA ŞI COAUTOR ÎN REVISTE INDEXATE


BDI:
1. Alina Costina Luca, Isabela Ioana Begezsán (Loghin), C. Iordache.
PARTICULARITIES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR INFECTIOUS
ENDOCARDITIS IN CHILDREN, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi – 2012
– vol. 116, no. 4, 1028-1032. ISSN: 0048-7848
http://www.revmedchir.ro/uploads/1/5/7/2/15722076/14_c_48_luca_alina_mip_a
o_1028-1032.pdf

2. Carmen Mihaela Dorobăţ, G. Dorobăţ, Codrina Bejan, Laura Ghibu, F. Roşu,


Cristina Petrovici, Isabela Loghin, Carmen Manciuc. ANTIBIOTIC THERAPY
IN SEVERE SEPSIS IN HIV-POSITIVE PATIENTS, Rev. Med. Chir. Soc.
Med. Nat., Iaşi – 2012 – vol. 116, no. 3, 714-717. ISSN: 0048-7848
http://www.revmedchir.ro/uploads/1/5/7/2/15722076/8_mip_ao_15_dorobat_car
men_c_714-717.pdf

LUCRĂRI ÎN REZUMAT PUBLICATE CA PRIM AUTOR ÎN REVISTE INDEXATE


BDI:

1. Begezsán (Loghin), I. I., Dorobăţ, M. C. PARACLINICAL DIAGNOSTIC


VALUE FOR ENDOCARDITIS INVOLVING OF SEPSIS, Official Journal of
the Romanian Society of Physiological Sciences, Fiziologia - physiology,
Supplement 2010, 5. ISSN 1223-2076.
http://revista_fiziologia.umft.ro/archives/supplement%20fiziologia%202010.pdf

2. Loghin, I. I., Dorobăţ, C. M. CLINICAL AND DIAGNOSTIC APPROACHES


IN INFECTIVE ENDOCARDITIS, Official Journal of the Romanian Society of
Physiological Sciences, Fiziologia - physiology, Supplement 2011, Abstract
Volume, 30. ISSN 1223-2076.

3. Isabela Ioana Begezsán (Loghin), Carmen Mihaela Dorobăţ. ENDOCARDITA


BACTERIANĂ INFECŢIOASĂ – NOUTĂŢI DE DIAGNOSTIC ÎN
SPRIJINUL DECIZIEI TERAPEUTICE, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi –
2012 – vol. 116, nr. 3, supl. 1, 23. ISSN: 0048-7848.

45
LUCRĂRI PREZENTATE LA DIFERITE MANIFESTĂRI ŞTIINŢIFICE
NAŢIONALE/INTERNAŢIONALE:

1. Loghin I., Ghibu L., Dorobăţ. C. 2011. CONSIDERAŢII CLINICO-


BIOLOGICE ÎN ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ. 16th CONGRESS OF
THE BALKAN STOMATOLOGICAL SOCIETY BaSS 2011. April 28th –
May 1st 2011, Bucharest, Romania.

2. Carmen Dorobăţ, Codrina Bejan, Isabela Loghin, Carmen Manciuc, Cătălina


Luca. 2010. ENDOCARDITELE INFECŢIOASE – ASPECT CLINIC ŞI
TERAPEUTIC ACTUAL. Al II-lea Congres Internaţional al Asociaţiei Dentare
Române pentru Educaţie, cu tema Provocări în Medicina Dentară
Contemporană, sesiune de comunicare ştiinţifică. 27 aprilie - 01 mai 2010,
UMF ‖Grigore T. Popa‖ Iaşi, România.
http://www.netdetek.ro/congres_iasi/Program.aspx

Participări la Manifestări Naţionale

1. A XVIII-a Conferinţă Naţională a SUMIGG Iaşi ‖PARTICULARITĂŢI DE


DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN URGENŢELE GERIATRICE‖, 16-18 aprilie 2010,
Oneşti Bacău, România.

2. Şcoala Medicală de Vară ―O ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ A


MANAGEMENTULUI PACIENTULUI CU HIV‖ 30 iunie – 03 iulie 2010, Gura
Humorului, România. http://www.eventernet.ro/portofoliu-2010.html

3. Symposium European Strategy for PhD Programs, cu lucrarea: ‖PARACLINICAL


DIAGNOSTIC VALUE FOR ENDOCARDITIS INVOLVING OF SEPSIS‖ Autori:
Begezsán (Loghin), I. I., Dorobăţ, M. C. 20-22 septembrie 2010, Timişoara, România.

4. Simpozionul Doctoranzilor din cadrul proiectului POSDRU cu titlul: BURSE


DOCTORALE PENTRU DOCTORANZI COMPETITIVI ÎN ARIA EUROPEANĂ A
CERCETĂRII, POSDRU/88/1.5/S/63117, cu lucrarea: „CLINICAL AND
DIAGNOSTIC APPROACHES IN INFECTIVE ENDOCARDITIS‖ Autori: Loghin, I.
I., Dorobăţ, C. M. 8 septembrie 2011, Timişoara, România.

5. Congresul Naţional cu participare internaţională: ZILELE ŞTIINŢIFICE ALE


INSTITUTULUI NAŢIONAL DE BOLI INFECŢIOASE „Prof. Dr. Matei Balş‖ a VII-a
Ediţie, cu tema „Quo vadis bolile infecţioase?‖ 09-12 noiembrie 2011, Bucureşti
România.

6. Conferinţa Naţională de Boli Infecţioase, cu tema: 1. Infecţii la pacienţii


imunodepresaţi, 2. Noi atitudini terapeutice în hepatitele virale cronice, 3. Neuroinfecţii:

46
diagnostic şi terapie, Lucrări-Postere: „ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ – STUDIU
COMPARATIV IAŞI – TIMIŞOARA‖. Autori: Loghin Isabela Ioana, Dorobăţ Carmen
Mihaela; şi „ Infecţii de părţi moi la pacienţi cu status postoperator‖ Autori: Codrina
Bejan, F. Roşu, Carmen Mihaela Dorobăţ, Laura Ghibu, Andra Teodor, Isabela Loghin.
03-05 mai 2012, Timişoara, România. http://www.mediazet.ro/

7. Şcoala Medicală de Vară cu participare internaţională, cu tema „TERAPIA


ANTIRETROVIRALĂ ÎNTRE CONCLUZIILE TRECUTULUI ŞI AŞTEPTĂRILE
VIITORULUI‖ , Lucrare – Poster premiată: „ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ LA
PACIENŢII IMUNODEPRIMAŢI NON-HIV‖. Autori: Isabela Ioana Loghin, Codrina
Bejan, Laura Ghibu, Carmen Mihaela Dorobăţ, F. Roşu, 21-23 iunie 2012, Gura
Humorului, România. http://sv2012.eventernet.ro/sv2012/ie/navigation.jsp?node=1255

8. Simpozionul Naţional, secţiunea studenţi-doctoranzi „CONTRIBUŢII ALE


TINERILOR CERCETĂTORI LA DEZVOLTAREA CERCETĂRII ÎN DOMENIUL
MEDICO-FARMACEUTIC‖, desfăşurat în cadrul proiectului „BURSE DOCTORALE
PENTRU DOCTORANZI COMPETITIVI ÎN ARIA EUROPEANĂ A CERCETĂRII,
POSDRU/88/1.5/S/63117, cu lucrarea „ENDOCARDITA BACTERIANĂ
INFECŢIOASĂ – NOUTĂŢI DE DIAGNOSTIC ÎN SPRIJINUL DECIZIEI
TERAPEUTICE „ Autori: Isabela Ioana Begezsán (Loghin), Carmen Mihaela Dorobăţ.
07-09 noiembrie 2012, Iaşi, România.

Participări la Manifestări Internaţionale


1. Al II-lea Congres Internaţional al Asociaţiei Dentare Române pentru Educaţie, cu tema
Provocări în Medicina Dentară Contemporană, sesiune de comunicare ştiinţifică:
‖ENDOCARDITELE INFECŢIOASE – ASPECT CLINIC ŞI TERAPEUTIC
ACTUAL‖. Autori: Carmen Dorobăţ, Codrina Bejan, Isabela Loghin, Carmen Manciuc,
Cătălina Luca. 27 aprilie - 01 mai 2010, UMF ‖Grigore T. Popa‖ Iaşi, România.
http://www.netdetek.ro/congres_iasi/Program.aspx

2. Şcoala Internaţională ―MEDICINA HIV IN 2010‖, ediţia a II-a, 01-04 septembrie


2010, Constanţa, România. http://www.hiv-school.ro/

3. 16th CONGRESS OF THE BALKAN STOMATOLOGICAL SOCIETY BaSS 2011.


Participare cu lucrarea ―CONSIDERAŢII CLINICO- BIOLOGICE ÎN ENDOCARDITA
INFECŢIOASĂ‖. Loghin I., Ghibu L., Dorobăţ. C. 2011. April 28th – May 1st 2011,
Bucharest, Romania.

4. Al V-lea Congres Internaţional de Medicină Dentară al Societăţii Române de


Reabilitare Orală în colaborare cu Asociaţia Dentară Română pentru Educaţie şi
Facultatea de Medicină Dentară, UMF ―Grigore T. Popa‖, Iaşi, EXCELENŢĂ ÎN
REABILITAREA ORALĂ, cu lucrarea ―ORAL SYSTEMIC INFECTION -
ENDOCARDIAL INVOLVEMENT‖ Autori: Isabela Ioana Loghin, Laura Ghibu,
Codrina Bejan, Florin Roşu, Carmen Mihaela Dorobăţ. 08-10 decembrie 2011, Iaşi,
România. http://www.asrro.ro/educatie-medicala-continua/al-v-lea-congres-international-

47
societatii-romane-de-reabilitare-orala-cu-tema-excelenta-in-reabilitarea-orala-iasi-8-10-
decembrie-2011.html

5. 14th DKMT EUROREGIONAL CONFERENCE ON ENVIORENMENT AND


HEALTH, Lucrare-Poster: ―APPROACHES OF DIAGNOSIS METHODS FOR
BACTERIAL DETECTION IN INFECTIVE ENDOCARDITIS‖. Autori: Loghin I.
I., Ruester B., Dorobăţ, C.M., 18-19 may 2012, Szeged, Hungary.
http://www.szote.u-szeged.hu/puhe/dkmt2012/index.html

Premii
Premiu pentru lucrarea:
„ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ LA PACIENŢII IMUNODEPRIMAŢI
NON-HIV‖. Autori: Isabela Ioana Loghin, Codrina Bejan, Laura Ghibu, Carmen
Mihaela Dorobăţ, F. Roşu, – prezentată sub formă de poster în cadrul manifestării Şcoala
Medicală de Vară cu participare internaţională, cu tema „TERAPIA
ANTIRETROVIRALĂ ÎNTRE CONCLUZIILE TRECUTULUI ŞI AŞTEPTĂRILE
VIITORULUI‖, 21-23 iunie 2012, Gura Humorului, România.

48