BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus
Tn. W usia 52 tahun, pendidikan terakhir tamat SMP, pekerjaan sebagai pegawai
bengkel, alamat Depok Sari RT 02 RW VII kelurahan Tandang, Semarang. Ny. K
umur 43 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. Tipe
keluarga Tn R adalah keluarga besar yang terdiri dari ayah, ibu dengan 5 orang
anak, satu orang nenek dan satu orang menantu yang tinggal dalam satu rumah.
Ny.Sr usia 65 tahun tinggal bersama Tn.W sekarang sedang menderita rematik dan
hanya bisa berbaring ditempat tidur tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.
Keluarga mengatakan Ny.Sr belum pernah dirawat di rumah sakit karena keluarga
mempunyai persepsi sudah banyak obat yang diminum tetapi kesehatan Ny.Sr
masih tetap sama, selain itu keluarga tidak mempunyai cukup uang untuk merawat
Ny.Sr. Ny.Sr menderita sakit remautik sudah 3 tahun, Ny.Sr hanya bisa berbaring
ditempat tidur dan tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari, aktivitas dibantu oleh
keluarga. Ny.Sr mengeluh nyeri pada bagian pinggang sampai dengan kaki. Ny.Sr
tidak bisa beraktivitas karena kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakkan. Ny.Sr
hanya bisa tidur telentang, tidur miring bisa dilakukan dengan hanya berpegangan
pada sisi tempat tidur. Karena kurang mobilitas fisik pada Ny.Sr maka terjadi luka
dekubitus pada daerah pantat dengan panjang 10 cm dalam keadaan kering dan
berwarna putih. Tn.W mengatakan Ny.Sr sakit tidak bisa berjalan sudah lama dan
keluarga tidak tahu persis apa penyebab Ny.Sr tidak bisa jalan.

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas Cempaka No. Register 00400467984

Nama Perawat Ners N Tanggal Pengkajian 25 Mei 2017

A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. W Bahasa sehari-hari Bahasa Jawa dan Indonesia

Alamat Rumah & Telp Depok Sari RT 02 RW Yankes terdekat, Jarak Dokter praktek swasta, 1 km
VII kelurahan Tandang
Pekerjaan Pegawai bengkel Alat transportasi Sepeda motor dan angkutan

Agama & Suku Islam dan suku Jawa Status Kelas Sosial -

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi TTV Status
dgn KK n Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, S, P)
Imunisasi
BMI) Dasar
1 Tn. W Kepala 52 L Jawa SMP Pegawai 170 cm, 65 110/90 mmHg, Lengkap
keluarg bengkel Kg, 22 85 x/mnt, 36,5
a C, 20 x/mnt
2 Ny. K Istri 43 P Jawa SD IRT 152 cm, 52 90/60 mmHg, Lengkap
Kg, 23 80 x/mnt, 36,5
C, 20 x/mnt
3 Ny. Sr Ibu 65 P Jawa SD - 155 cm, 50 130/100 Lengkap
kg, mmHg, 80x/
mnt, 36,5 C,
20x/mnt

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
1 Tn. W - Sehat Tidak ada
2 Ny. K - Sehat Tidak ada
3 Ny. Sr - Sakit rematik Tidak ada

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : Arthritis Rheumatoid

2
 B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini : Keluarga Tn.W sekarang pada tahap
perkembangan keluarga dengananak dewasa yang akan mengalami perpisahan
dengan orang tuakarena sudah menikah.
Tugas Perkembangan Keluarga :  Dapat dijalankan
Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :-
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi :  Baik
Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah

Nilai/Norma KLg :  Tdk ada konflik nilai Ada

Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Tn W sebagai kepala keluarga
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif :  Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial :  Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi :  Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping :  Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga : Ny.K mengatakan merasa agak repot
merawat Ny.Sr yang sedang menderita rematik karena harus membagi waktu
antara bekerja dan merawat Ny.Sr yangsakit. Ny.K mengatakan karena Ny.Sr
tidak mau dirawat dengan anggota keluarga yang lain dengan alasan takut
merepotkan dan merasa malu karena tidak terbiasa.

F. DATA PENUNJANG KELUARGA

3
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
Type rumah : permanen kesehatan : Ya 
Lantai : keramik  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya
Kepemilikan rumah : sendiri  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya
Ventilasi :  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Baik (10-15% dari luas lantai) : ya Ya
Jendela setiap hari dibuka : ya  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya
 Pencahayaan Rumah : Baik  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya
 Saluran Buang Limbah : terbuka  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Air Bersih : Ya
Sumber air bersih : sumur  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya
Kualitas air : tidak berasa, tidak berwarna  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya
dan tidak berbau  Menggunakan jamban sehat : Ya
 Jamban Memenuhi Syarat :  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya
Kepemilikan jamban : ya
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya
Jenis jamban : leher angsa
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya
Jarak septic tank dengan sumber air : > 10 m
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya
 Tempat Sampah:
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : Tidak
Kepemilikan tempat sampah : Tidak
Jenis : Terbuka
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya

G. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS

PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada  Tidak karena
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya 
Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , keluarga tidak tahu persis apa penyebab Ny.Sr tidak bisa jalan.
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :
 Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila
tidak diobati/dirawat :

4
  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu perawat
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara
aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak, karena keluarga mempunyai persepsi sudah banyak obat yang diminum tetapi kesehatan
Ny.Sr masih tetap sama, selain itu keluarga tidak mempunyai cukup uang untuk merawat Ny.Sr sehingga
tidak membawa Ny. Sr ke rumah sakit
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , keluarga tidak mengetahui pengobatan yang diperlukan mengenai penyakit Ny. Sr
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya:  Ya  Tidak, keluarga tidak tahu cara merawat luka Ny. Sr dan Ny.K mengatakan
merawat Ny.Sr dirumah saja karena sudah minum obat macam-macam tidak sembuh-sembuh.
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya :
Ya  Tidak

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2

5
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I  Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

6
Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 ROM kurang - - v
Nyeri spesifik: - - v Gangg.Keseimb - - -
Lokasi - - Eketremitas Sistem 1 2 3 4 5
bawah pencernaan:
Intake cairan kurang - - -
Tipe - - Tertusuk
Mual/muntah - - -
Durasi - - 5-10 menit
Nyeri perut - - -
Intensitas - - Sedang
Muntah darah - - -
Status mental: 1 2 3 4 5
Flatus - - -
Bingung v V -
Distensi abdomen - - -
Cemas v V v
Colostomy - - -
Disorientasi - - -
Diare - - -
Depresi - - -
Konstipasi - - -
Menarik diri - - -
Bising usus - - -
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Terpasang Sonde - - -
Cianosis - - -
Sistem 1 2 3 4 5
Akral Dingin - - - persyarafan:
Diaporesis - - - Nyeri kepala - - -
Jaundice - - - Pusing - - -
Luka - - - Tremor - - -
Mukosa mulut - - - Reflek pupil - - -
kering anisokor
Kapiler refil time - - - Paralisis : Lengan - - -
lebih 2 detik kiri/ Lengan kanan/
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Kaki kiri/
Stridor - - -
Kaki kanan
Wheezing - - -
Anestesi daerah - - -
Ronchi - - -
perifer
Akumulasi sputum - - -
Riwayat 1 2 3 4 5
Sistem 1 2 3 4 5 pengobatan
perkemihan: Alergi Obat - - -
Disuria - - -
Jenis obat yang - - -
Hematuria - - -
dikonsumsi
Frekuensi - - -
Retensi - - -
Inkontinensia - - - PEMERIKSAANPENUNJANG
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang Pemeriksaan 1 2 3 4 5
- - V
Laboratorium
Paralisis - - - GDP/2JPP/acak - - -
Hemiparesis - - - Asam Urat - - -
Cholesterol - - -
Hb - - -

7
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Domain Kelas Diagnosa
Domain 10: Value, belief, action Decision conflict
Life principle congtuent

PRIORITAS MASALAH: Decision conflict

NO Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran

1. Sifat masalah: 1 1
Actual 3
Risiko 2
Wellness 1
2 Kemungkinan 2 2
masalah dapat
diubah:
Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensi masalah 1 1/3
untuk dicegah:
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya 1 1
masalah:
Segera 2
Tidak perlu 1
Tidak dirasakan 0
TOTAL 4 1/3

INTERVENSI
Diagnosa TUM TUK Kriteria Intervensi
Keperawat
an
Decision Setelah Setelah Knowledge: Domain 3: Behavioral
conflict dilakukan dilakukan a. Disease class S: Patient education
(0083) kunjungan tindakan process Teaching: Disease process
rumah keperawatan, b. Treatme (5602)
diharapkan keluarga nt 1. Review pengetahuan pasien
keluarga dapat: regiment mengenai kondisi
dapat Social 2. Menjelaskan proses
mengambil 1. Mampu support penyakit
keputusan mengenal Family 3. Menyediakan informasi
setelah masalah coping mengenai kondisi pasien
mengenal kesehatan Anxiety self
masalah dan control

8
mengetahui 2. Mampu 4. Instruksikan klien untuk
cara merawat memutusk mengenali dan mengontrol
anggota an gejala
keluarga tindakan Health education (5510)
yang tepat 1. Menentukan tingkat
bagi pengetahuan dan gaya hidup
keluarga keluarga
2. Mempertimbang-kan
3. Memberik aksesibilitas, preferensi dan
an biaya dalam perencanaan
perawatan program
terhadap 3. Mentukan tujuan program
keluarga pendidikan kesehatan
yang sakit Teaching procedure/ treatment
(5618)
4. Memodifik
1. Tentukan tingkat
asi
pengalaman dan pengetahuan
lingkungan
klien
untuk
2. Menjelaskan prosedur
menjamin
perawatan
kesehatan
3. Instruksikan pasien
keluarga
bagaimana cara berpartisipasi
5. Mengguna selama perawatan
kan Domain 3: Behavioral
pelayanan class R:Coping assistance
kesehatan Decision making support
(5250)
1. Menentukan apakah ada
perbedaan pandangan
mengenai kondisi pasien antara
keluarga dengan petugas
kesehatan
2. Menginformasi-kan pasien
mengenai alternative solusi
3. Menyediakan informasi bila
diperlukan
Counseling (5240)
1. Mendampingi pasien dalam
mengidentifikasi masalah atau
situasi yang dapat menyebakan
stres
2. Menentukan bagaimana
kebiasaan keluarga dapat
mempengaruhi pasien
Emotional support (5270)
1. Berikan pendapat yang
mendukung dan rasa empati

9
 2. Berikan kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan
perasaan cemas
3. Dampingi klien saat
pembuatan keputusan
Domain 4: Safety
class V:Risk management
Environmental management:
safety (6486)
1. Indentifikasi kebutuhan
keamanan yang dibutuhkan
oleh pasien sesuai keadaan
fisik
2. Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan risiko
Domain 1: Physiological:
basic
class A: Physical comfort
promotion
Environmental management:
comfort (6482)
1. Ciptakan lingkungan yang
mendukung
2. Menjelaskan tujuan keluarga
dalam manajemen lingkunagan
dan kenyamanan yang aptimal
Domain 5: Family
class X: Lifespan care
Family support (7140)
1. Yakinkan keluarga bahwa
perawatan terbaik diberikan
kepada pasien
2. Memfasilitasi komunikasi
antara keluarga dengan pasien
3. Rujuk keluarga ke fasilitas
kesehatan
4. Identifikasi kesesuaihan
tujuan antara pasien keluarga
dan tenaga kesehatan
5. Ajarkan perawatan medis
dan keperawatan ke klien
Family process maintenance
(7130)
1. Identifikasi kebituhan home
care dan bagaimana dapat
masukkan dalam gaya hidup
keluarga

10
11