~ Qué fallé6? ... Desastres en plantas con procesos quimicos ~Como evitarlos? (4.7 edicién en Inglés) TREVOR KLETZ 7 : Traducci6n © FELIPE BLANCO GAL Licenciado en Ciencias Quimicas Revisi6n Técnica y.Prologo JOSE MARIA STORCH DE GRACIA Presidente de Bequinor MADRID * BUENOS AIRES * CARAGAS * GUATEMALA ° LISBOA * MEXICO NUEVA YORK » PANAMA + SAN JUAN * SANTAFE DE BOGOTA + SANTIAGO + SAO PAULO AUCKLAND * HAMBURGO « LONDRES * MILAN * MONTREAL * NUEVA DELHI » PARIS SAN FRANCISCO ¢ SIDNEY « SINGAPUR ¢ ST. LOUIS * TOKIO * TORONTO.‘La informacién contenida en este trabajo ha sido obtenida por ‘McGraw-Hill Incorporated procedente de fuentes dignas de cré- dito. No obstante, ni McGraw-Hill ni el autor garantizan la exac- titud o perfeccién de la informacién publicada. Ni McGraw-Eill ni el avtor serdn responsables de cualquier error, omisin o dafio ‘ocasionados por el uso de esta informacién. Este trabajo se pu- blica con el reconocimiento expreso de que el autor esta pro- poreionando tuna informacién, pero no tratando de prestar nin- ‘in tipo de servicio profesional o técnico. Los procedimientos Yy la informacion que se preseatan en este libro tienen s6lo la in- tencién de servir como tna guia general. Se deberd contar con 1a asistencia de profesionales cualificados enando se implemente ‘cualquier sistema de fibra éptica. ZQUE FALLO? DESASTRES EN PLANTAS CON PROCESOS QUEMICOS ;COMO. EVITARLOS? No est permitida la reproduccién total o parcial de este libro, ni su tratamiento informético, ni la tansmisién de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea elecurénico, mecénico, por fotocopia, por registro u otros métades, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. DERECHOS RESERVADOS © 2002, respecto a la primera edicién en espafiol, por * ‘McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U. Edificio Vairealty, 1.* planta Basauti, 17 28023 Aravaca (Madrid) ‘Traducido de la 4* edicion en inglés de ‘What Went Wrong Copyright © MCMXCVIMI por BUTTER WORTH HEINEMANN ISBN: 0-88415.920-5 ISBN: 84-481-3352-8 Depésito legal: M. 52.616-2001 Editor: Antonio Garcia Brage Cabierta: Design Master. DIMA. Preimpresién: Puntographic, S. L. Impreso en: Imprenta FARESO, S. A. IMPRESO EN ESPANA - PRINTED IN SPAINCONTENIDO Unidades y nomenclatura Capitulo 1. Preparacién para el mantenimiento. 1 1.1. Aislamiento del equipo a intervenir. 1 1.2. Identificacién. 10 1.3. Eliminacién de riesgos. 15 1.4. Incumplimiento de los procedimientos 22 1.5. Calidad en los trabajos de mantenimiento 29 1.6. Comentario personal 41 Referencias 41 Capitulo 2. Modificaciones.... 45 2.1. Modificaciones durante la puesta en marcha. 4S 2.2. Modificaciones de bajo coste econémico... 2.3. Modificaciones realizadas durante el mantenimiento .. 2.4. Modificaciones temporales. 2.5. Modificaciones realizadas bajo presupuesto autorizado 54, 2.6. Modificaciones del proceso. 55 2.7, Herramientas nuevas ... 59 2.8. Cambios en la organizacién .. 59 2.9. Modificaciones graduales en el tiempo 61 2.10. Modificaciones en cadena .. 62 2.11. Modificaciones realizadas para mejorar el medio ambiente. 64 2.12. Control de las modificaciones realizadas. 68 Referenciasvi CONTENIDO Capitulo 3. Accidentes ocurridos por errores humans ... 3.1. Introduccién 3.2. Accidentes ocasionados por descuidos. Para prevenirlos debemos cambiar €] disefio de Ja planta o el método de trabaj 3.3. .Accidentes que pueden evitarse con una formacién Referencias Capitulo 4. Etiquetado y sefializacién. 4.1. Seftalizaci6n de equipos .. 4.2. Sefializaci6n de instrumentos.. 4.3. Btiquetado de productos quimicos 4.4, Etiquetas ininteligibles Referencias ..... Capitulo 5. ‘Tanques de almacenamiento Sobrellenado.. Sobrepresurizaci Colapso e implosién de tanques. Explosiones ... Incidentes varios Tanques de plastico reforzado con Referencias .. ‘Capitulo 6. Chimeneas 6.1. Explosiones en chimeneas 6.2. Obstruccidn de chimeneas. 6.3. Calor de radiacién Referencias... Capitulo 7. Fugas... 7.1. Algunas fuentes habituales.de fugas 7.2. Control de fugas.. 7.3. Fugas en el agua, tiecras hiimedas o aislamientos. 7.4. Deteccién de foga 7.5. Bmisiones futrtivas Referencias Capitulo 8. Gases licuados inflamables 8.1. Fugas mayores.. 8.2. Fugas menores.. 128 128 130 138 143 145 145 149 150 157. CONTENIDO - vii 158 160 Capitulo 9. Fallos en tuberfas y recipientes... 161 9.1. Fallos en tuberfas.. 161 175, 182 9.2. Fallos en recipientes presurizados. Referencias 185 185 186 188 188 Capitule 10. Otros elementos de equipo... |. -Cambiadores de calor.. . Torres de reftigeracién 10.7. Hornos Referencias Capitulo 11. Entrada en recipientes. 11.1. Recipientes con restos de material peligroso Introduccién de materiales peligrosos Recipientes sin aislar de las fuentes de peligro. 211 Entrada a recipieutes six autorizacién. 213 Entrada en recipientes con atmésferas irrespirables 215 El rescate ... 216 Andlisis de atmésferas en recipientes ‘8. {Qué es un espacio confinado? 11.9. Todos los errores posibles . Referencias 218 Capitulo 12. Riesgos en materiales usados cominmente 12.1, Aire comprimido .. 122, Agua 123. Nitrogen 12.4, Aceites pesados (incluyendo aceites térmicos) Referencias. Capftulo 13. Camiones y vagones cisterna .. 13.1, Sobrellenado.. Rotura de mangueras .3. Incendios y explosionesvili CONTENIDO 13.4. Gases licuados inflamables 240 13.5. Aire comprimido ... 241 13.6. Cabeceo de cisternas 241 13.7, Vaciando en, o Henando desde, el lugar equivocado, 242 13.8. Contactos con las lineas eléctricas en carga. 24 Referencias... 244 Capitulo 14. Pruebas de disparadores y otros sistemas protectores....... 245 14.1, La prueba debe ser perfecta ... 14.2. Todo equipo protector debe probarse. conocer 14.7, Los disparadores son para emergencias, no para su uso rutinario.. 14.8, Durante las pruebas se pueden encontrar fallos. Algunos incidentes variados 14.10. Algunos accidentes en el mar Referencias .. Capitulo 15, Electricidad estatica .. 15.1... Flectricidad estética producida por fluidos en movimiento 15.2, Electricidad estatica por chorros de gas y de agu: 153, Blectricidad estética producida por polvos y plastico: 15.4, Blectricidad estatica por prendas de vestir.. Referencias .. Capitulo'16. Materiales de construccién 16.1. Uso de materiales inadecuados... 16.2. Hidrégeno producido por corrosién. 228 16.3. Otros efectos de la corrosi6n ... 214 164, Pérdida de recubrimientos de proteccit 274 16.5. Algunos otros incidentes causados por la corrosi6s 215 166. Incendios... 216 16.7. Eleccién de materiales 216 Referencias an Capitulo 17. Métodos de operacién. 17.1. Presién no liberada. 17.2. Limpieza de Iineas obstruidas. 173. Accionamiento equivocado de valvulas. . 281 . 282CONTENIDO ix Responsabilidades no definidas Fallos en la comunicaciéi Trabajos en bocas de hom! Una linea, dos funciones Aislamiento no advertido ‘Almacenamientos incompatible . Mantenimiento, jes realmente necesario’ . Fallo en un enclavamiento de seguridad . Capitulo 18. Flujo inverso y otras desviaciones no previstas 18.1, Flujo inverso desde un receptor de producto o linea de barrido ha- cia la planta... 295 Flujo inverso hacia las Iineas de servicio 297 Flujo inverso a través de bomba: 298 Flujo inverso desde reactores. 299 Flujo inverso desde drengje: 300 Otras desviaciones ... 301 Un método para prever desviaciones 303 Riesgos de un HAZOP. 304 AFO/HAZOP de un proceso discontinuo 305 18.10. AFO/EAZOP de camiones cisterna. 306 Referencias Capitulo 19. Yo no sabfa que... 19.1, El amoniaco puede explotar. 309 19.2. Las pruebas hidréulicas de presién pueden ser peligrosas . 311 19.3, Los motores diesel pueden inflamar fugas 312 19.4. El didxido de carbono puede inflamar una mezcla inflamable ...... 313 19.5. Las nieblas pueden explotar... 313 19.6. Laafz del problema puede estar en otra parte 315 Referencias... 315 Capitulo 20. Problemas con el control digital de procesos 20.1. Fallos del equipo y de la programacién. 20.2. Considerar al ordenador como una caja negra. 20.3. Interpretar mal las respuestas dadas por el ordenador. 20.4. Otros problemas... 20.5. Interferencias no autorizadas 317x CONTENIDO _ 206. Nuevas aplicaciones 20.7. Conclusiones: Referencias ... Capitulo 21. Seguridad inherente al disefio .. 21.1. Bhopal... 21.2, Otros ejemplos de seguridad inherente al disefio 21.3. Disefios mds benévolos Referencias... Capitulo 22. Reacciones previstas imprevistas. 22.1. Falta de conocimientos 22.2. Mezclado insuficiente 22.3. Contaminacidn. 22.4. Reacciones con materiales de servicios auxiliares 22,5, Entrenamiento o procedimientos inadecuados. 22.6. Fecha de caducidad. Referencias ,.. Apéndice 1. Frecuencia relativa de incidentes . Referencias Apéndice 2. Reflexiones finales. {Por qué publicamos informacién acerca de los accidente: «Esto no puede pasar hoy» Apéndice 3. Lecturas recomendadas.. Apéndice 4, Legislacién espafiola para seguridad industrial . indice alfabético 326 327 328 329 330 333 338 es) 341 343 345, 347 347 348 349 351 352 . 353 353 354 . 355 361AGRADECIMIENTOS Gracias a todos los miembros de las empresas en las que hubo accidentes por per- mitirme describir sus errores y a muchos colegas, del pasado y del presente, en es- pecial al profesor F. P., Lees por sus consejos e ideas. Gracias a la UK Science, al Engineering Research Council y al Leverhyulme Trust por su ayuda econémica. xiPROLOGO En 1968, después de muchos afios de experiencia en operaciones de planta, fui nom- brado director de Seguridad de 1a divisién de productos quimicos orgénicos pesados (después llamada divisién de petroleoquimica) de la Imperial Chemical Industries. ‘Mi nombramiento fue consecuencia de un gran ntimero de incendios ocurridos en la década de los sesenta y, por tanto, yo estaba profundamente preocupado con los ries- gos generados en proceso, mas que con los de naturaleza mecénica, Una de mis obligaciones eta repasar los diseiios y el detalle de los procedimientos de los equipos de operaciones de los accidentes que hubieran ocurrido y extraer las experiencias que deben ser aprendidas. Recopilé informacién de diferentes compa- fifa’ ¥, aunque Ja maYorfa habfa sido publicada antes, se encontraba dispersa en dis- tintas publicaciones, algunas de pequefia tirada. El propésito de este libro es mostrar lo que ha ido mal en el pasado y proponer acciones para que incidentes similares no ocurran en el futuro. Desafortunadamen- te, la historia de los procesos industriales demuestra que muchos incidentes se rej tem al cabo de unos pocos afios. La personas se trasladan y las lecciones se olvidan. Este libro ayudar a mantener la memoria viva. Los consejos se dan con buena fe, pero sin garantfas. Los lectores deben discer- nir, por sf mismos, qué es lo que pueden aplicar a sus circunstancias particulares. De hecho, usted puede pensar que mis recomendaciones no son apropiadas para su em- presa. Es justo, pero si estos incidentes pueden ocurrir'en su compafifa y usted no quiere seguir mis consejos, entonces por favor haga algo a cambio. John Bunyan escribié hace més de 300 afios: Sé claro: gqué basura mia has encontrado ab? Para desecharle atin preservando el oro. Qué si mi oro esté envaelto con otros minerales, Nadie tira Ja manzana para desechar su coraz6n, Pero si todo lo despreciaras como superficial... ... Usted ha sido advertido de lo que sucederd.PROLOGO Puede creer que los accidentes no ocurrirén en su empresa porque tiene un sistema para evitarlos. Muchos de los accidentes que describo ocurrieron en plantas que tenfan sistemas similares, pero los sistemas no siempre se siguieron. Los accidentes sucedieron debido a distintos fallos en la gestién: fallo en el convenci- miento de las personas que debfan seguir los procedimientos, errores al no detectar deficiencias previas (mediante auditorias, listas de control o simplemente teniendo los ojos bien abiertos), o el cierre deliberado de los ojos para evitar conflictos 0 para realizar el trabajo més deprisa. Bl primer paso para que se produzcan muchos ac- cidentes graves ocurre cuando alguien cierra los ojos a un problema oculto (Capf- tulo 1). Los incidentes descritos pueden ocurrir en diferentes tipos de plantas y son, por tanto, de un interés amplio. Algunos de ellos ilustran riesgos de actividades tales como la preparacién de los equipos para el mantenimiento y las modificaciones de plantas. Otros describen los riesgos asociados a equipos usados frecuentemen- te, como son los tanques de almacenamiento y las mangueras, y con el componente universal de todas las plantas de procesos: las personas. Otros nos hacen ver lo tti- les que son las técnicas, como por ejemplo los estudios de riesgo y operabilidad (AFO/HAZOP), y los equipos de seguridad, como las vélvulas de aislamiento. Usted observard que la mayorfa de los incidentes son muy sencillos. No es ne- cesario tener un conocimiento esotérico o realizar un estudio muy detallado de ellos para prevenirlos, s6lo es necesario saber lo que pas6 antes y eso lo facilita este libro. Solo una pequefia parte de los incidentes empezaron por un fallo repentino de ‘un elemento importante; la mayorfa sucedieron por fallos en componentes pequefios como por ejemplo un instrumento que estaba averiado, un procedimiento mal dise- fiado 0 por un error al segnir los cddigos de buena conducta ingenieril: «por faltar una herradura se perdié una batalla». ‘Muchos de los incidentes descritos se pueden discutir desde varios puntos de vis- ta; es por ello por Jo que se incluyen referencias cruzadas en el texto. Si uno de los incidentes que se describen ocurrié en su fabrica vera que se han hecho algunas modificaciones. En algunos casos se ha hecho esto para dificultar la Jocalizacién de los mismos. Otras veces se ha hecho con objeto de simplificar un su- ceso y asf no alterar el mensaje principal. Otras, y esta es la razén més frecnente, porque el incidente no sucedi6 en su planta, sino que en otra fabrica sucedi6 algo parecido. “Muchos de los incidentes no terminaron con muertes 0 con heridas graves para las personas, aunque anduvieron cercanos, pero podtfan haber tenido consecuencias bastante més graves, La mayoria de los incidentes ocurren en las instalaciones industriales que con- tienen sustancias peligrosas o instalaciones de almacenamiento, esto es, aquellas que contienen grandes cantidades de productos quimicos inflamables, explosivos o t6- xicos. Las lecciones aprendidas son de aplicacién particular a esas instalaciones. Sin embargo, la mayorfa de los incidentes podrfan haber ocurtido en plantas en las que se manipulen cantidades mds pequefias de sustancias menos peligrosas y por tanto, con resultados menos graves. En una instalacién con riesgos graves, la apertura de una bomba, que no ha sido aislada, podria causar-(y ha causado) grandes incendios y explosiones. En otras plantas, esto podria provocar un incendio de pequefias di- eePROLOGO, « * xv mensiones 0 la faga de un producto quimico corrosivo, suficiente para herir o ma- tar aun empleado. Tenemos los residuos incluso si se manipulan sustancias que no son peligrosas a priori. Por tanto, las lecciones dadas en el libro se pueden aplicar a todas Jas industrias de procesos. Desde la segunda edicién (en inglés) hasta ésta he afiadido mas incidentes, am- pliando las secciones de Bophal y México City, y he afiadido capitulos sobire ries- ‘gos omunes pero poco conocidos y sobre accidentes en plantas con contro! digital disteibuido. . ; Desde la tercera ediciGn a la actual, he afiadido secciones 0 capitulos acerca de los cambiadores de calor, hornos, fallos inherentes al disefio y reacciones descon- troladas, asi como mds incidentes a muchos otros capftulos. Aunque he lefdo mu- chos informes, desde que apareci6 publicada la primera edici6n, la mayoria sélo re- forzaban los mensajes del libro y sdlo he afiadido los que decian algo nuevo. En esta cuarta edicién he incluido mas incidentes a todos los capitulos. ' Este libro trata acerca de las causas inmediatamente técnicas de los accidentes, as{ como de los cambios de disefio y de proceso necesarios, con objeto de evitar que sucedan de nuevo. Las causas secundarias, como Ja negligencia de la gerencia al no querer aprender de los errores del pasado, al cometer errores.al auditar y al realizar investigaciones superficiales de los accidentes, se discuten én alguno de mis otros libros como Lessons from Disaster: How Organizations Have No Memory and Ac- cidents Recur (Institution of Chemical Engineers/Gulf Publishing Co., 1993) y Lear- ning from Accidents, 2." edicién (Butterworth-Heinemann, 1994). Muchos de los incidentes descritos aqui son el resultado de no seguir los cédi- gos de buena conducta ingenieril. Algunos violaron la ley y muchos més lo repeti- rfan si sucedieran actualmente. En los Estados Unidos, violarfan la OSHA 1910.147- (1990) referente 4 The Control of Hazardous Energy (Lock Out/Tag Ont) y la ley Process Safety Management (PSM) (OSHA 1910.119, en vigor desde 1992), las cua- les enumeran una lista de productos quimicos y sus valores limite. Ld ley PSM obli- ga.a las empresas a seguir buenas practicas de conducta ingenieril, cédigos, normas técnicas conseusuadas por la industria e, incluso, Jas propias nocmas de la compa- fia. La OSHA podria ver los fallos en el cumplimiento de estas Ultimas como trans- gresionés. : En el Reino Unido,’la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (1974) y sus pos- teriores reglamentaciones dictan normas a los industriales para que las plantas sean seguras, as{ como procedimientos de trabajo, instrucciones, entrenamientos y su- pervisi6n adecuados que deben seguir. En la Comunidad Europea, los industriales duefios de una planta con materiales peligrosos estén obligados a producir de ma- nera segura y hay una normativa para que los riesgos estén bajo control. En muchos otros pafses hay legislaciones similares, aunque las normas de comportamiento va- ran. - Como resultado de la aparici6n de la OSHA 1910.119, y de legislaciones simila- res, ha habido un interés creciente en los sistemas de gestion de la seguridad y hay numerosas publicaciones al respecto. Sea bienvenido, aunque no debamos olvidar nuestras limitaciones. Algunos gerentes tienden a pensar que un buen sistema de se- guridad es todo lo que se necesita para ascgurar la seguridad. Sin embargo, un sis- tema puede estar inutilizando el conocimiento y la experiencia de las personas y, sixvi PROLOGO estos valores se pierden, el sistema es una concha vaca. El conocimiento y la expe- riencia sin un sistema no conseguiran todos los objetivos propuestos, pero si ocurre al revés: el sistema por sf s6lo no conseguir nada. Nosotros no evitaremos la dis- minucién, pero podemos asegurat que las lecciones del pasado no sean olvidadas. Este libro intenta contribuir a la consecuci6n de este fin. COMO USAR ESTE LIBRO 1 Léalo hasta el final. Segtin lo haya hecho, pregiintese si alguno de los inci- dentes podrfan ocurrir en su empresa y si asi es, escriba las acciones que us- ted hubiera llevado a cabo para evitaslo. Utilicelo como un manual de seguridad. Profundice en él en momentos dis- pares 0 extraiga temas para las reuniones del equipo de seguridad, para el comité de seguridad o para Ia revista, o en inspecciones de su planta. Refiérase a él cuando se encuentre con algo nuevo como puede ser el resul- tado de un incidente, un cambio en las responsabilidades 0 un nuevo pro- blema en el disefio. Sin embargo, éste libro no proporciona una revisiéa ex- haustiva de la seguridad de los procesos ni del control de riesgos. Para eso, e§ mejor acudir al Loss Prevention in the Process Industries de F. P. Lees, 28 edicién (Butterworth-Heinemann, Oxford, UK, 1996, 3 voltimenes)’. Use los incidentes para formar a los nuevos miembros del equipo, jefes, en- cargados y operadores, lo que sucederd si ellos no evan a cabo de forma adecuada los procedimiemtos y las buenas précticas de conducta. Si usted es profesor: use los incidentes para explicarle a los alumnos por qué sucedieron los accidentes y para describir los principios cientificos de tales hechos. ‘Tanto en la formacién del personal de la planta como de los estudiantes, el material puede utilizarse como lectura 0, mejor atin, como material de dis- cusién (incitando a las discusi6n para que ellos mismos aporten soluciones que evitarfan que ocurrieran de nuevo sucesos similares). El uso de casos, de esta manera, se discute en mi libro Lessons from Disaster: How Organi- zations Have No Memory and Accidents Recur (Institution of Chemical En- gineers/Gulf Publishing Co., 1993, Capitulo 10). Si quiere ser incisivo, envfe una copia de este libro, abierto por la pégina ade- cuada, a todas aquellas personas que hayan permitido que uno de los acci- dentes descritos ocurran de nuevo. Ellos puede que lean el libro y eviten mas accidentes innecesarios. Se ha pagado un precio muy alto por la informacién contenida en este libro: mu- chas personas murieron y se perdieron miles de millones de délares en equipo des- " Esta misma editorial ha publicado, en espafiol, un Manual de seguridad industrial en plantas gui- micas y perroleras: fundamentas, evaluacién de riesgos y diseRo, Madrid, 1998 (N. del T)).PROLOGO « xvii trozado. Usted tiene esta informacién por el precio de un libro solamente. Serd la mejor ganga que haya podido encontrar si consigue evitar un incidente con las in- formacién que contiene. Trevor KLETZ Este libro hard de ti un viajero, por su consejo te guiarés, te guiard a una tierra més segura, si a comprender sus consejos llegaras. Adaptado de R. Vangham Williams: libreto de Pilgrim’s ProgressPRESENTACION DE LA EDICION ESPANOLA Poco cabe afiadir al excelente prélogo del Dr. Kletz a su excelente libro. La des- cripcién sobria de'los incidentes y accidentes, junto con la explicacién, inteligente, profesional, ingenieril y preventiva de los mismos, constituye un reto intelectual mo- tivador para los profesionales de la seguridad industrial. Ademés, contrasta con otras informaciones que se leen con una carga importante de estulticia, cuando no de ma- licia. Cuando yo escrib{ el Manual de seguridad industrial para plantas quimicas y petroleras (McGraw-Hill, Madrid, 1998) eludf Ia descripcién de incidentes y acci- dentes, conociendo las ediciones anteriores del libro presente, por el intenso respe- to que me merecen el Dr. Kletz y sus obras. Consideré mi libro como un comple- mento modesto a las mismas y recomendé vivamente la traducei6n del Tibro que nos ocupa ahora a la misma editorial. Tal empefio ha fructificado gracias al trabajo meritorio de don Felipe Blanco Gan, Secretario General de ASEPAL, y al impulso entusiasta del editor don Antonio Gar- cfa Brage. : Sélo queda dar la bienvenida a esta aportacién importante para Ja literatura de seguridad industrial ea espafiol y desear a sus lectores una lectura amena y prove- chosa. . Profesor doctor J. M. Storch de Gracia . Presidente de BEQUINOR Profesor agregado. Universidad Alfonso X. MadridUNIDADES Y NOMENCLATURA He usado las unidades que probablemente son mas familiares para la mayorfa de mis lectores. Aunque he dado la bienvenida a las unidades del Sistema Internacional, mu- cha gente todavia sigue usando Ia unidades inglesas, para ellos es més familiar una tuberfa con una pulgada de didmetro que con 25 mm. Las longitudes pequefias estén expresadas en pulgadas pero las longitudes gran- des se expresan en metros. 1 pulgada = 254mm 1m = 3,28 pies 0 1,09 yardas Para los voliimenes he utilizado los metros ctibicos (m*), ya que es una unidad ampliamente utilizada y el galén resulta ambiguo. 264 galones USA 220 galones ingleses _= 35,3 pies ctibicos Un tanque de 30 pies de altura y 40 pies de diémetro tiene un volumen de 1.068 m? (280.000 galones USA), y un tangue de 15 pies de alto por 20 pies de did- metro tiene un volumen de 133 m? (35.250 galones USA). La masa esté expresada en kilogramos (kg) o toneladas 1 kg = 2,20 libras 1.000 kg = 1 tonelada métrica = 1,10 toneladas U.S. 0,98 toneladas U.K. Las temperaturas se expresan en grados centigrados (°C) Las presiones estan expresadas en libra fuerza por pulgada cuadrada (psi) y tam- bién en bar. No es muy habitual utilizar bares manométricos. Yo. por ejemplo, me he referido a una «presién manométrica de 90 psi (6 bar)» més que a «una presia de 90 psig». xdrod UNIDADES Y NOMENCLATURA > 4,50 psi atmésfera (atm) kg/om? 00 kilopascales (kPa) Las presiones muy pequefias son expresadas en pulgadas de columna de agua. 1 pulgada de columna de agua = 0,036 psi 2,5 10" bar 0.2 kPa NOMENCLATURA Habitualmente se utilizan diferentes palabras, en distintos pafses, para referirse all mismo trabajo o la misma pieza. Algunas de las principales diferencias entre los Es- tados Unidos y Gran Bretafia se enumeran a continuacién, En cada pafs, sin embar- go, hay diferericias entre compaiifas. Nota: En esta versi6n en castellano se ha introducido una tercera columna con el vocabulario mas comin utilizado en espaiiol. ‘Términos de gestién ‘Trabajo EUA. GB. Espafia ‘Trabajador de planta Operator Process worker Operario, operador Trabajador al cargo de otros. Lead operator Chargehand or —_Operador jefe, trabajadores Assistant foreman capataz or Junior ‘Méximo nivel normalmente Foreman Foreman Encargado, capataz aleanzado por la promociéa Supervisor de un operador Primer nivel de gerencia Supervisor Plant Manager —_Jefe de unidad (normalmente al cargo de uuna unidad) ‘Segundo nivel de gerencia Superintendent Section manager Jefe de planta Gerente al cargo de una zona Plant manager «Works manager Director de planta con muchas unidades o de plantas Personal de planta Craftsman 0 Fitter, electrician, Operarios mechanic eteéiera cuslificados para mantenimiento: mecinicos, electricistas, etc. ceyn wv fmUNIDADES Y NOMENCLATURA, 2 xxiii Hay que destacar los diferentes significados de los términos supervisor y plant manager en E.U.A. y GB. : En este libro he utilizado el término foreman (encargado), ya que se entiende en ambos pafses, aunque su uso en G.B. estd quedéndose desfasado, Manager se utili- za para decribir a cualquier profesional cualificado al cargo de una unidad o un gru- po de unidades. Esto es, incluye a personas que, en muchas compaiifas americanas se las denomina supervisores o superintendentes. “ Ciertos equipos se nombran de manera diferente en los dos pafses. Los ejemplos més communes son: ‘Términos de la Ingenierfa Quimica EUA. GB. Espafia Accumulator Reflux érum Acumulador para reflujo Agitador Mixer or stirrer Agitador ‘Air masks Breathing apparatus (BA) ._Equipos para protecci6n respiratoria, respirador Blind Slip-plate Disco ciego o brida ciega Carrier Refrigeration plant Planta para reftigeracién 0 : enfriamiento . Cascading effects Knock-on (Gr domino effects) Efecto dominé o en cascada Check valve - Nonreturm valve Vidvula de retencién Clogged (of filter) Blinded Atorado, tupido, colmatado Consensus standard Code of practice Normas 0 cédigo de buena prfictica Conservation vent Pressure/vacuum valve ‘Vaivulas de respiracién - - _ presi6n/vacio (P/V) ‘Términos de la Ingenierfa Quimica . us. UK. Espatia . Dike, berm Bund Cubeto para retencién, cubeto Discharge valve Delivery valve Valvula de descarga Division (in electrical area Zone Area classification) Downspout Downcomer Bajante de los pisos, rebosadero Expansion joint Bellows Fuelle para expansién- (contintta)xxiv UNIDADES Y NOMENCLATURA {continuacién) ‘Términos de la Ingenieria Quimica BUA. GB. Espafia Explosion proof Flameproof ‘A prueba de lama (lameproof) o de explosi6n (Explosion proof) Faucet Tap Grifo Fiberglass-reinforced plastic Glass-reinforced plastic Plistico reforzado con fibra (FRP) (GRP) de vidrio Figure-& plate Spectacle plate Brida de gafas 0 en 8 Flame arrestor Flame trap Apegallamas Flashlight ‘Torch Linterna eléotrica (de bolsillo) Fractionation Distillation Destilacién Gasoline Petrol Gasolina Gauging (of tanks) Dipping Sondaje o sondeo de tanques Generator Dynamo or alternator Generador eléctrico Ground Earth Tierra o masa eléctricas Horizontal cylindrical tank Bullet ‘Tangue cilindrico horizontal, puro» Hydro (Canada) Electricity Electricidad Install Fit Instalar, montar, ensamblar, ajustar Insulation Lagging Aislamiento téomico Interlock* ‘Trip* Enclavamiento Gnstaumentos), bloqueo mecénico Inventory Stock Existencias, inventario Lift-truck Forklift truck Carretilla elevadora de horquillas, «toro» Loading rack Grantry Muelle 0 marquesina paca cangar Manway Manhole Aguiero 0 boca de hombre Mill water Cooling water Agua para refrigeracion Nozzle Branch Ramal de tuberia, tubadura (recipientes) OSHA (Occupational Safety and Health Administration) Health and Safety Executive Organismos relacionados con Ja seguridad industrial (continéa)UNIDADES Y NOMENCLATURA xxv (continuacién) ‘Términos de la Ingenierfa Quimica BUA. GB. Espafia Pedestal, pier Plinth Base, fundacién Pipe diameter (internal) Pipe bore Diémetro de tuberia Pipe rack Pipebridge Bandeja de tuberfa Plugged Choked Obstruido, taponado Rent Hire Alguilar Rupture dise or frangible ‘Bursting disc Disco de ruptura Scrutinize Ver Examinar, escrutar Seized (of a valve) Souck shut Valvula gripada o bloqueada en posicién cerrada Shutdown Permanent shutdown, Parada en la operacién de la planta Sieve tay Perforated plate Piso perforado Siphon tube Dip tube Tubo sifénico Spade Slip-plate Disco ciego, espaciador, disco obturador destizante (entre bridas) : Sparger or sparger pump Spray nozzle Boguilla pulverizadora 0 ~ Aspersora Spigot Tap Grifo, espite, canilla Spool piece Bobbin piece Bobina, carrete o tramo desmontable de tberfa Stack Chimney Chimenea ! Stator Anmature Estétor, inductor ‘Tank car Rail tanker or rail tank wagon Vag6n cisterna Tank truck Road tanker or road tank amin cisterna wagon Torch Cutting or welding torch Soplete (para soldar 9 cortar metales) Tower Column Columna 0 Tome ‘Tow motor Forklift truck Carretilla elevadora de horquillas, «toro» Tray Plate Piso o plato Tornaround Shutdown Parada de la operacién en la planta (continda)ravi UNIDADES Y NOMENCLATURA (continuacién) ‘Términos de la Ingenierfa Quimica BUA. GB. Espafia Utility hole “Manhole Boca de hombre Valve cheater ‘Wheel dog Bloqueador de un volante Water seal Lote Sello de agua o hidréulico Wrench Spanner Llave fija para tomillos y ‘tercas C-wrench Adjustable spanner Liave inglesa Written note Chit Nota eserita $M ‘Thovsand dollars Miles de délares $MM $M or million dollars ‘Millén de délares STP (Standard temperature 60° F, 1 atmosphere 60°F, 1 atm. Condiciones and pressure) normales (inglesas) 32°F, 1 atmosphere STP Condiciones normales métricas NTP 32°F, 1 atmosphere 0°C, 1 atmésfera (condiciones normales métricas) * En UX Interlock se utiliza pera definir un dispositivo que evita que alguien abra una vélvola mien- tras otra esth abierta (0 cesrada). Trip define un dispositive amtomatico que cierra (0 abre) una vélvula cuando la temperatura, la presién, el caudal, etc., alcanza un valor consignado. ‘Términos de proteccién contra incendios BUA. GB. Espaiia Dry chemical Dry powder, Polvo seco, polvo quimico, extintor Dry powder ‘Dry powder for metal fires Polvo seco para incendios de metales Egress Escape Escape, salida Evolutions Drills Simulacros, ejericios en . simulacién Excelsior (for fire tests) ‘Wood wool ‘Viruta Fire classification: Clasificacién de incendios: Class A: Solids Class A: Solids A: de sélidos Class B: Liquids and gases. Class B: Liquids B: de liquidos Class C: Electrical Class C: Gases C: de gases Class D: Metals Class D: Metals D: de metales (continiaa)UNIDADES Y NOMENCLATURA. xxvii (continuacién) ‘Términos de proteccién contra incendios E.UA. GB. Espaiia Fire stream Jet Incendio en dardo Nozzle Branchpipe Boquilla, lanza, ramal Open butt ‘Hose without branchpipe |” Manguera sin boquilla Rate density Application rate Densidad de aplicacién (volumen/(tiempo x superficie) ‘Siamese connection Collecting breeching Bifurcacién Sprinkler systems: Sistemas rociadores: Branch pipe Range pipe Ramal de tuberfa Cross main Distribution pipe Distribuidor Feed main Main distribution pipe Distribuidor principal Standpipe Dry riser ~~ Columna’seca Tip Nozzle Boguilla Wye connection Dividing breeching Bifurcacién en YCapitulo 1 PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO El st. Randall, auditor de la compaiifa, dijo que le ha- ‘ia sorprendido el sistema de trabajo, quedando muy ‘impresionado por los documentos de segusidad de la fa. Desafortunadamente no se usaban. Health and Safety at Work, abril 1996 Las paginas siguientes describen accidentes que ocurrieron debido a que los equi- pos no estaban adecuadamente preparados para realizar en ellos operaciones de man- tenimiento. Unas veces los equipos no estaban aislados de materiales peligrosos; otras no fueron correctamente identificados y se abrieron otros equipos errénea mente; otras veces no se extrajeron los materiales peligrosos [1 2]*. La entrada en recipientes se desarrolla en el Capitulo 11. 1.1 _AISLAMIENTO DEL EQUIPO A INTERVENIR 1.1.1. - Fallos en el aislamiento Se estaba desmontando una bomba para su reparaciOn y al retirar la carcasa, sAlt6 el aceite caliente que estaba por encima de su temperatura de autoignicién y se incen- di6 seguidamente. Muricron tres hombres y la planta fue destruida. El examen de los restos después del incendio mostr6 que la vélvula de aspiracién estaba abierta mientras que la de purga se encontraba cerrada [3]. La bomba habja estado pendiente de reparaci6n durante varios dias hasta que se emiti6 el permiso de trabajo a las 8.00 horas del dfa del incendio. El encargado que emitié el permiso de trabajo debfa haber comprobado previamente que las vél- * Al Ginal de cada capitulo se incluyea las referencias numecadas entse paréntesis,2 2QUE FALLO? vulas de aspiracion y descarga estaban cerradas, y que la vélvula de purga estaba abierta. El declaré que lo habfa hecho. Por tanto, 0 false6 su declaracién o bien al- guien cerré la vélvula de purga y abri6 la de aspiracién después de ser inspecciona- das y antes de comenzar él trabajo de mantenimiento. Cuando las valvulas se cerra- ban, no habia ninguna indicacién en ellas de por qué estaban cerradas. Un operador podia haber abierto la vélvula de aspiraci6n y cerrado la de purga para que Ia bom- ba pudiera estar en servicio répidamente si se necesitaba. Un factor que complicé la situacién fue que el equipo de mantenimiento original- mente s6lo debfa revisar los cojinetes de la bomba. Cuando vieron que debfan abrir Ja bomba, avisaron a procesos, sin realizar ningtin trabajo de aislamiento posterior. No era habitual en la compafifa aislar con discos ciegos los equipos que iban a ser reparados, s6lo se cerraban las vélvalas. Después del incendio, se introdujeron Jas siguientes reglas: @) Los dispositivos a reparar deben ser aislados mediante discos ciegos o des- conectados fisicamente a menos que el trabajo de mantenimiento a realizar sea tan répido que cueste mas colocar los discos ciegos o desconectar las tu- berfas que el propio trabajo, constituyendo este hecho un factor de riesgo en sf. Si se van a efectuar trabajos en caliente o si hay que entrar en un teci- piente, siempre se colocardn discos ciegos o se desconectardn fisicamente los elementos de equipo implicados. b) Las vélvulas que aislan al equipo en mantenimiento, incluyendo las valvu- as que deben ser cerradas mientras se colocan los discos ciegos (0 se des- conectan las tuberias), deben ser bloqueadas con un candado y una cadena 9 un dispositivo similar. No es suficiente con poner un aviso en Ia vélvula. ¢) Se deberén instalar valvulas de doble bloqueo y purga cuando se manipu- Jen-fluidos a presiones mayores de 600 psi (40 bar) o a temperaturas cerca- nas 0 por encima de su temperatura de autoignicién, Estos elementos no se usaran como aislantes en sf, sino para la instalacién adecuada de los discos ciegos. @)_Sise produce algin cambio en el trabajo de mantenimicnto a realizar, se re- tirard el permiso de.trabajo anterior y se emitird uno nuevo. Un incidente similar pero més serio ocurrié en una planta de polietileno en 1989. Un ramal de tuberfa fue desmantelado para limpiar un obiuramiento. La vélvula de aislamiento de 8 pulgadas en el laz0 del reactor fue abierta (1a valvula Denco® de la Figura 1.2), y el etileno caliente bajo presi6n salié y explotd, matando a 23 perso- nas, hiriendo a mds de 130, y causando importantes daiios. Los fragmentos de la ex- plosién fueron lanzados a 6 millas, y el fuego que le siguié elcanz6 a dos tanques de GLP que explotaron, La valvula se abria con aire comprimido y los dos latiguillos de aire, una encar- gatla de abrir la valvula y otra de cerrarla, fueron conectadas de forma incotrecta. Las dos conexiones debian haber sido de diferente tamafio 0 disefiadas de tal mane- ra que esto no pudiera suceder. Ademds de no haber sido desconectadas, el sistema de bloqueo de la valvula —un bloqueo mecnico— habia sido extrafdo. Esto'es una manera incorrecta de llevar a cabo trabajos de aislamiento de equipos en Ifneas deopp PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 3 gas inflamable bajo presién mediante una tinica vélvula de aislamiento. El ramal de- berfa haber estado cegado y deberia haber sido colocado un doble bloqueo més una valvula de purga, mientras se instalaba de manera segura el disco ciego (véase Fi- gura 1.1), (16, 17]. ~ Habfa otras similitudes con el primer incidente. En este caso, el equipo también habfa sido preparado para su reparacién y entonces hubo que esperar un par de dfas hasta que el equipo de mantenimiento obtuvo el permiso de trabajo. Durante este pe- rfodo las Iineas de aire fueron conectadas de nuevo, los bloqueos desactivados y la valvula de aislamiento se abrié. En ambos incidentes, los procedimientos de actuacién fueron escasos y ademés no se cumplieron. Es muy poco probable que los accidentes se produjeran la prime- ra vez que esto ocurrfa. Si los encargados hubieran estado atentos habrian detecta- do que los procedimientos de actuaci6n no se estaban cumpliendo. TIPO A. PARA FLUIDOS CON RIESGO BAJO. Disco ciegd seleccionador, Anillo para tuberia Brida de gafas para ‘en esta posicion, rapida ‘tberias de uso para liness flexibles frecuente TIPO B. PARA FLUIDOS PELIGROSOS CON VENTEO DESTINADO A.COMPROBAR EL AISLAMIENTO . o ot r-©. ®>¢H--© Antorcha Ventea Drenaje Venteo elevado en valvula Destinos altemativos en funcién ol riesgo TIPO ©. BARA PRESIONES ELEVADAS f 600 psi VQ TEMPERATURAS ALTAS PARA FLUIDOS CON PROBLEMAS Dé AISLAMIENTO: BLOQUEO Y VENTEO DOBLES: : © Valid para =X —_B~Venteo aguas abajo acicional venteoy purag-“T Sata fucos con rosgo clovado ‘Antorcha Venteo Drenaje , elevadio TIPO D. PARA VAPOR DE AGUA A MAS DE 600 ps! Todo soldado Xt h-®) £ Cortado y soldado = Equipo en mantenimionto . B= Linea presurizada #20 bienanila o cisco segin 20 requiera FIGURA 1.1. Resumen de métodos para aislamiento.4 2 QUE FALLO? Circuito del reactor Valvula Demco® Linea para purga. con isobutano Linaa de alilono Valvulas de vento, (burga) FIGURA 1.2. El ramal para extraci6n de etileno se desmonté con la valvula Demeo® abierta. (Cortesia de! U.S. Department of Labor) La explosién e incendio en 1988 en la plataforma petrolifera Piper Alpha en el mar del norte, en la que murieron 163 personas, también ocurrié debido a un aisla- miento deficiente. La valvula de seguridad de una bomba se retiré para ser revisada y se colocé una ciega. El turno siguiente, desconociendo que Ia valvula de seguridad no estaba, arrancé la bomba. Probablemente, la brida ciega no estaba bien sujeta y se produjo un escape de aceite ligero que exploté en el drea de proceso confinada. El informe oficial [18] conclnfa «...que el personal de operaciones no estaba com-PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 8 prometido a realizar el trabajo segiin el procedimiento escrito, y que el procedi- miento fue desatendido deliberada y flagrantemente». Las pérdidas humanas fue- ron superiores en Piper Alpha que en los otros dos accidentes debido a que en las plataformas petroliferas se concentran muchas personas en muy poco espacio y la evacuacion se hace dificil. En la Seccién 18.1 se describen otros accidentes similares. 1.1.2. Cuando el aisiamiento se elimina demasiado pronto ‘Un compresor de etileno se detuvo para realizar trabajos de mantenimiento, aislén- dose correctamente el equipo mediante discos ciegos. Cuando se completé la repa- raci6n, se retiraron los discos ciegos antes de probar el equipo. Una pequefia canti- dad de etileno pas6 al compresor a través de las valvulas de aislamiento que estaban cerradas durante la prueba. La mezcla etileno/aire se prendi6, o bien al tocar un pun- to caliente de la m4quina o bien a causa del acetiluro de cobre en las vélvulas. El compresor result6 seriamente dafiado. Los aislamientos no deben eliminarse hasta que los trabajos de mantenimiento hayan finalizado completamente. Es una buena prictica emitir tres permisos de tra- bajo: uno para insertar los discos ciegos (o desconectar las tuberfas), otro para él tra- bajo de mantenimiento en sf y otro para quitar los discos ciegos (o restaurar las co- nexiones). Otro accidente similar ocurrié en una secadora de s6lidos. Antes de que comen- zara el mantenimiento, se quité la cubierta y la linea de entrada se desconect6. Fi- nalizado el mantenimiento, se reemplaz6 la cubierta y a la vez se coneci6 la linea. EI trabajo final era cortar los telones de gufa con una radial. Se midieron los gases en el exterior de la cubierta del secador (no en el interior) y no se encontraron gases inflamables. Durante el corte se produjo una explosién en el secador. Algiin disol- vente se habfa fugado desde la linea de entrada al secador a través del drenaje [19]. La linea de entrada no deberfa haber sido conectada antes de cortar los telones de guia : 1.1.3. Aislamiento inadecuado Un reactor se estaba lavando y preparando para su mantenimiento. No habia que rea- lizar trabajos de soldadura ni trabajos en el interior del reactor, por Io que sé deci di6 que no era necesario aislarlo con discos ciegos y se confié en las valvulas de ais- lamiento, Una pequefia cantidad de vapor inflamable entré en el reactor a través de el una de esas valvulas, inflaméndose, ya que se estaba utilizando una radial para cor- a- tar una Ifnea inserta en el reactor. La tapa del reactor salt6 por los aires y dos hom- ja bres murieton, Se estimé que unos 7 kg de hidrocarburos pudieron haber causado la explosi6n. y Después del accidente, se hicieron vatias pruebas en el taller. Se descubrié que a. al cortar la rueda esmeril la pared de la tubetfa, se alcanzaban temperaturas sufi- a cientes para producir la inflamacién.6 {QUE FALLO? La explosién se podria haber evitado desconectando fisicamente la Ifnea o bien colocando discos ciegos. Tanto este incidente como los otros muestran que las vdl- vulas no son suficientes para aislar un equipo. 1.1.4, Aislamiento de lineas de servicio Un mecénico resulté afectado por humos mientras trabajaba en un calderfn de va- por. Una de las lineas de vapor del calderin se utilizaba para el arrastre con vapor en una columna de proceso que operaba a una presién manomeétrica de 30 psi (2 bar). La vélvula situada en la linea de vapor que iba a la columna se cerr6, pero no se ¢o- locaron discos ciegos. Cuando se despresuriz6 la linea de vapor, los vapores proce- dentes de la columna retrocedieron a través de la vélvula cerrada entrando en la li- nea de vapor (véase Figura 1.3). La compafifa en cuesti6n utilizaba habitualmente discos ciegos para aislar los equipos sometidos a revisién. En esta ocasién no se utilizaron, ya que «s6lo» era una Iinea de vapor. Sin embargo, las Ifneas de vapor y otras lineas de servicios auxilia- es se contaminan fécilmente con los materiales ‘de proceso, especialmente cuando hay una conexi6a directa a un equipo de proceso. En estos casos, los equipos deben ser aislados con discos ciegos’o las tuberfas desconectadas antes de iniciar las tareas de mantenimiento. ‘Mientras se estaba desmantelando una planta, se vaci6 la linea de agua de refri- geraci6n. El desmantelamiento habia comenzado 20 aiios atrés. Cuando un mecdni- co cortaba la Ifnea con un soplete hubo un pequefio incendio. Las bacterias habian degradado las impurezas del agua formando hidrégeno y zactano [20]. Las plantas deben ser vaciadas una vez declaradas fuera de servicio 0 cuando se abandonan para su desmantelamiento. Ademés del riesgo descrito, el agua puede con- gelarse y romper las lineas. (Véase la Seccién 9.1.1.) Hace afios se utiliz6 agua de rfo para crear un lecho acuoso en un gran tangue para almacenamiento de queroseno, La descomposicién bacteriana de las impurezas formé metano y éste explot6. Como sucede a menudo en estas ocasiones, la fuente de ignicién nunca se encontré [21]. Mecénico afectaco Columna 30 psig por los humos Venieo abierto Unea do vapor Galderin de vapor Wwacio) Cerrada pero fugando FIGURA 1.3. Contaminacién de un calderin de vapor por material de proceso.PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 7 , 1.1.5. Aislamientos no eliminados ‘Mientras una planta estaba en marcha, un operador se dio cuenta que habfa un dis- co ciego en el venteo de un tanque. El disco ciego se habia instalado para aislar el tanque del sistema para purga mientras se efectuaban trabajos de mantenimiento. Cuando finalizaron los trabajos, se olvidaron del disco ciego. Afortnadamente, el . tanque, que era antiguo, era més resistente de lo necesario para aquel servicio, ya 1 que de lo contrario, bubiera reventado. ; Si hay que aislar un recipiente en el venteo o en su Ifnea de purga, no debe colo- : carse un disco ciego en el venteo, sino que, siempre que sea posible, es preferible des- : conectarlo y dejar el recipiente abierto a la atmésfera (como muestra la Figura 1.4). . Si el venteo forma parte de un sistema de purga, con objeto de que no se pro- duzca una aspiraci6n de aire deberd ser sellado. Hay que asegurarse que el scllo se coloca en el lado de la desconexi6n y no en el lado del tanque (Figura 1.4). Es pre- ciso sefialar que si fuera necesario el acceso al tanque, la junta mds cercana al tan- que deberia ser abierta. Si es preciso colocar un disco ciego, debido a que la linea es demasiado rigida para moverse, entonces el venteo debe ser el iltimo en aislarse y el primero en de- saislarse. Si se hace una relacién en un listado de todos los discos ciegos instalados, sera menos probable que nos olvidemos de alguno. : a ] n $ 1.1.6. Otros incidentes provocados por el aislamiento de equipos durante el mantenimiento @) Se crefa que un disco ciego, que habfa estado instalado durante muchos me- ses, quizas afios, continuaba zislando un equipo, pero estaba completamente corrofdo (véase Figura 1.5), Los discos ciegos instalados durante mucho tiem- 2 Al sistema de purga A\ sistema de purga 5 Extremo INCORRECTO == Disco ciego CORRECTO « abierto bo — Al sistema de purga Vaivula Al sistema de purga valvata alvul i cose’ de ead mo, INCORRECTO ==—* Discociego coRAECTO —*bierto CD oy FIGURA 1.4. Las formas correctas e incorrectas de aislar una linea de venteo.8 . QUE FALLO? FIGURA 1.5. Un disco ciego que se dejé puesto durante muchos meses fue atacado por la corrosién, mostrando este aspecto. po deben ser retirados e inspeccionados antes de ser utilizados en trabajos de mantenimiento. (La inspecci6n deberia estar programa cada pocos aiios.) 4) "Undisco ciego sefializado con una pequofia ctiqueta pas6 inadvertido y que- 46 sin retirar después de finalizar los trabajos de mantenimicmto. Las et quetas deberfan ser al menos de 130 mm de longitud en Iineas de un dié- metro de 6 pulgadas y al menos de 150 mm en lineas mayores. Las bridas de gafas en 8 son mejores que los discos ciegos, ya que se ven a simple vis- ta, y deberian usarse para lineas en las que se deban colocar discos ciegos de manera regular. Aunque el coste inicial sea mayor estén siempre dispo- nibles, mientras que los discos ciegos tienden a desaparecer y deben ser re- emplazados. c) En muchas ocasiones, Jas conducciones de pequefio didmetro han sido cu- biertas por el aislamiento de la linea (calorifugado), pasadas por alto, y no aisladas. @ En varias ocasiones se han empleado discos ciegos de poco espesor que han legado a deformarse, siendo muy dificil su desmontaje. La Figura 1.6 mues- tra un disco ciego de pequetio espesor que ha sido sometido a una presioa de 470 psi (32 bar). | . Los discos ciegos deberian estar disefiados para soportar la misma pre- ! si6n que Ja tuberfa, Sin embargo, en algunas plantas antiguas que no han sido disefiadas para introducir discos ciegos de cualquier grosor, es imposible in- sertarlos. Es necesario llegar a un compromiso. orem' PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO, 9 de FIGURA 1.6. Un disco ciego abombado por una presién manométrica de 470 psi (32 bar). 2) Una bomba de butano lista para su revisi6n estaba aislada tinicamente por sus valvulas. Cuando se abri6, Ia bomba y las lineas adyacentes se en- contraban lenas de hidrato, un compuesto de agua y butano s6lido a mayor temperatura que el hielo. Se utiliz6 una manguera de vapor para limpiar el taponamiento. Poco después hubo una fuga de butano que sc inflamé por el calor de un horno situado 40 metros de la fuga y explot6. La valvula de : succi6n estaba también bloqueada por el hielo y fue girada para ser abier- ta [22]. ue Si no estés convencido de que todas las valvulas de aislamiento debe- no rfan ser bloqueadas antes de que las tareas de mantenimiento tengan lugar, al menos resguarda las valvulas de las Ifneas que contienen materiales que van pudieran solidificarse y fundirse después. es ion 1.1.7. Aislamiento eléctrico re- - ido Cuando un generador eléctrico ha sido aislado, es prictica habitual comprobar que in- Jos interruptores se han bloqueado correctamente o que se han guitado los fusibles. Ello se hace intentando poner en marcha, a continuaci6n, el equipo aislado. Sin em-10 . zQUE FALLO? argo, este procedimiento no es tan fécil de entender, como muestran los siguientes incidentes: En una ocasién se habfa aislado un circuito incorrecto y el circuito que debfa ha- ber sido aislado, estaba sin energia debido a una averfa en el generador. Mientras es- taba trabajando la electricidad fue restaurada. En otra ocasidn el cixcuito que sumi- nistraba luz al exterior, tenfa que haber sido aislado. El circuito estaba sin energia temporalmente porque estaba controlado por una célula fotoeléctrica [41]. En varias ocasiones, las cvadrillas de mantenimiento no han cafdo en Ja cuenta de que por aislar un circuito eléctrico, también han aislado el equipo que necesita- ban. En una ocasién aislaron el acompfiamiento eléctrico sin darse cuenta que tam- bién aislaron un ventilador. La instalaci6n eléctrica no estaba segdn aparecia en los planos de Ia instalacién [42]. En otro caso, los miembros del equipo de manteni- miento aislaron un generador de energfa sin caer en Ja cuenta de que también esta- ban dejando sin energia un equipo de inertizaci6n por nitrégeno, un analizador de oxfgeno y una alarma. Entr6 aire en la unidad, no fue detectado y tuvo lugar una ex- plosién (43). Un caso poco frecuente de reconexién por error se produjo cuando un electri cista tiré de un cable y lo sacé del cuadro eléctrico. Pens6 que lo habfa arrancado y lo repuso, sin saber que éste habia sido desconectado deliberadamente (41). 1.2, IDENTIFICACION 1 1 Lanecesidad de etiquetar En muchas ocasiones se ha abierto una tuberfa 0 wn equipo que no deberfa haberse abierto, por ejemplo: 2) Una unién que debia ser abierta se marcé con tiza. El mecénico abrié otra junta que tenfa una sefial antigua de tiza, Results salpicado con un produc- to quimico corrosivo. b) Una tuberfa fuera de servicio estaba marcada con tiza por el punto donde debfa ser cortada. Antes de que el mec4nico pudiera comenzar su trabajo, una Iluvia fuerte borrd la sefial. El mecénico «cecordaba» dénde habia sido hecha la sefial. Fue descubierto cortando con una sierra una linea que con- tenia un producto quimico peligroso. ¢) Launién de una tuberfa elevada goteaba agua. Se mont6 un andamio para tener acceso a ella y poder repararla, Para evitar tener que subir al anda- mio, el encargado sefialé desde el suelo la uniéa que fugaba y pidié a un mecénico que reparara la unidn en la «lfnea de agua». En realidad, la unién estaba en una linea de monGxido de carbono. Por tanto, cuando el operario abrié la junta fue abatido y debido a Ia dificultad de acceso, el rescate fue laborioso. Si el encargado hubiera subido al andamio se habria dado cuenta de que el agua estaba goteando de la linea de mon6xido de carbono.PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO. 11 @) Se debia extraer el bonete de una valvula de vapor que se le indicé al me- c4nico desde el piso de arriba. El hombre bajé las escaleras, se acercé a la valvula desde su lado y aflojé el bonete de una valvula de aire comprimido. Fsta salt6 y le golped en Ia cara. 2) Seis discos ciegos se habfan colocado en un tanque con el fin de aisiar- Jo y poder asi entrar en él, Una vez finalizado el trabajo dentro del tan- que, se eliminaron los discos ciegos. Desafortunadamente, uno de los que se quitaron era un disco ciego fijo que se habfa puesto con el fin de evi- tar posibles contaminaciones. Uno de los discos ciegos temporales se dejé puesto: A) Scordend aun mecénico que arreglara el autoclave niimero 3. Extrajo la par- te superior de la tapa de la boca de hombre y bajé al suelo para poder des- / montar allf otra tapa. En lugar de extraer la tapa de la boca de horubre del autoclave niimero 3, habia quitado la tapa del autoclave ntimero 4 que con- tenia cloruro de vinilo y nitrégeno a una presién manométrica de 70 psi ( bar). Alrededor de la cara interna de la tapa de la boca de hombre se ha- bia formado una pelicula de polimero, por lo que cuando quité los pernos, no tuvo constancia de la presién que habfa dentro del recipiente. Casi de in- mediato, la presién vencié al polfmero y la tapa éalié disparada. El mecani- co y otros dos hombres murieron al caer al suelo y el cloruro de vinilo en- tro en ignici6n [23]. g) Cuando un hombre intent6 poner en marcha unos ventiladores recién cons- truidos, descubrié que se habfan quitado los paneles de control y de energia eléctrica. Los contratistas habfan estado retirando el material sobrante y pen- saron que esos paneles estaban ahi para ser retirados. El material sobrante debfa haber sido sefializado de manera clara [44]. ase h). Se habfa renovado una seccién de una Ifnea de cloro gas y debfa ser tra- tada con calor. El operario que fue requerido para preparar la Iinca con su permiso de trabajo no comprendié las instrucciones. Pensé que lo que otra habfa que tratar era una Ifnea de venteo, por lo cual no era necesario li- tuc- -berar de gas la linea y continué trabajando en la linea de cloro. El cloro ’ reaccion6 con el hierro y se produjo una llamarada de medio metro’y se fugaron 350 kg de cloro. El informe sefialaba «En ningin momento del dfa el trabajo habfa sido inspeccionado con detalle por el emisor (del pre- miso de trabajo) o por el jefe de planta (supervisor en la mayoria de plan- tas en EE.UU.)». El jefe de planta habja supervisado el permiso y el equi- po de operaciones, pero no visit 1a zona al no encontrar razones que le g vara hicieran dudar de la efectividad de los operarios [45]. La identificacién da habria evitado el tratamiento de calor a una linea Ilena de cloro. én Todos estos incidentes y muchos més se hubieran evitado colocando una etiqueta tio numerada en la brida en la vélvula y mencionado dicho mimeto en el permiso de fue trabajo. En cl incidente c) el encargado tendrfa que haber subido al andamio para co- locar Ja etiqueta. Sin embargo, también se han producido accidentes a pesar de ha- que berse utilizado las etiquetas. En una planta el mecdnico no comprobé el mimero y abri6 una brida que estabai 12 QUE FALLO? FIGURA 1.7. Las bombas asi numeradas inducen a error. etiquetada para un trabajo anterior y cuya etiqueta no se habia retirado. Todas las etiquetas e identificaciones se deben retirar una vez finalizado el trabajo. En otra planta, él encargado de proceso envié a un operador a colocar las eti- quetas y no se cercioré de si las habia colocado correctamente. El encargado prepa- 76 una tuberia para trabajos de mantenimiento y las etiquetas se colocaron en otra distinta. 1.2.2 Identificaci6n clara y precisa -@) Una bateria de bombas estaba sefializada como se muestra en la Figura 1.7. Se requirié a un mecénico para que reparara la bomba némero 7. No sin ra- 76n, él asumié que la ntimero 7 era la situada en iiltimo lugar. No chequeé los némeros y al desmontarla salié aceite caliente. %) En una planta habfa cuatro cristalizadores, tres viejos y uno recién instala- do, Se pidié a un operario que reparara el cristalizador A. Cuando lleg6 a la zona observé que dos de ellos estaban etiquetados con las letras B y C, pero los otros dos no tenfan etiquetas. El operario supuso que el cristalizador A erael viejo sin etiqueta y se puso a trabajar en él, cuando en realidad, el cris- talizador A era el nuevo. Los tres antiguos se designaron como B, Cy D. La letra A se reservé en su dfa para una fatura ampliaci6n para la que se deja- ba espacio (Figura 1.8). ¢) La identificacin de dos aerorrefrigerantes se colo cécomo se muestra en la Figura 1.9, La letra B estaba colocada a un lado del refrigerante'B, pero en la parte més alejada del ventilador y cerca del ventilador A. No es de extra- = C) = G) " G) “= C) FIGURA 1.8. Cual es el cristalizador A?2) 1.2.3, a) b) PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO ‘ 13 Etiqueta A Ventilador 8} C7) Carcasa A Carcasa B Ventilador A Etiqueta B FIGURA 1.9. 4CuAl es el ventilador A? fiar que los mecénicos que tuvieron que reparar el ventilador B entendieran que era el situado junto al rétulo B-y-comenzaran su trabajo sin mas com- probaciones. No se habfa cortado la energfa elécttica. Por fortuna, la repa- raci6n estaba casi terminada antes de que a alguien se le ocurriese poner el ventilador A en funcionamiento. Lanumeracién de unas bombas se habfa pintado en las protecciones de cha pa sobre los acoplamientos. Hacia ya tiempo que se habfan efectuado repa- raciones en Jos acoplamientos de esas dos bombas contiguas. Puede imagi- narse lo que sucedié. Ahora, la numeracién de las bombas esté pintada en ef cucrpo de las mismas. Serfa incluso mejor pintar la numeracién en as ban- cadas. En una unidad Jas bombas y los compresores estaban numerados desde la T1001 en adelante, Cuando se agot6 la numeracién, se comenzé la numera- cién en la JA1001. Al pronunciar J1001 y JA1001 en inglés:suenen igual. Se orden6 2 un operador que preparase la bomba JA1001, una bomba pe- ‘queiia, para su reparacién. El pens6 que el encargado le habia indicado que se trataba de la bomba J1001 y allf se dirigi6. La J1001 era un compresor con una potencia de 40.000 HP. Por fortuna, el tamaiio de la maquina le hizo dudar. Pregunté al encargado si realmente querfa parar dicho compresor. Las instrucciones deben ser claras y concisas Se emitié un permiso de trabajo para hacer unas modificaciones en las pa- redes de un cuarto. Los trabajadores de mantenimiento comenzaron el tra- bajo por el techo y cortaron unos cables eléctricos en tensién. ‘Se emiti6 un permiso de trabajo para realizar trabajos de soldadura en la par- te superior de un tanque que habia sido desmontado. Cuando los soldadores terminaron el trabajo, gicaron el tanque dejando la parte inferior hacia arri- ba. Algdn residuo, que habia estado cubierto por agua, se incendis.14 {QUE FALLO? ©) Como el jefe de los operadores estaba muy ocupado, ordené a su segundo emitir un permiso de trabajo para autorizar operaciones de tratamiento tér- mico a una linea. El segundo operador no comprendi6 sus instrucciones y : emitié un permiso para una Ifnea equivocada. El supervisor de los operado- : res comprobs el permiso e inspeccioné el equipo, pero no miré la Ifnea. En . realidad esa Iinea contenfa cloro gas y el calor fue lo suficientemente ele- : vado para que el hierro y el cloro reaccionaran ardiendo, agujereando la Ii- i nea y fagindose 350 ke de cloro, Posteriormente, el operador jefe dijo que €1pensé que era obvia la Ifnea que debfa ser tratada con calor, ya que habia sido renovada el dia anterior [24]. 4) Se requiri6 a un electricista por escrito que extrajera un fusible etiquetado fo. con el c6digo FU-5 y asf lo hizo. Desafortunadamente, extrajo el fusible asf i sefialado de la caja de fusibles del cuarto de control y no de la caja de fusi- bles del cuarto de equipos [25}. Es este caso, tanto las instrucciones como el etiquetado eran bastante ambiguos y escasos. 2) Un operador pidi6 a un electricista que desconectase el cable que alimenta- ba una pieza de un equipo que debia ser mantenido. El operador comprob6 io dicha desconexi6n y asf lo reflej6 en el permiso de trabajo. Un segundo ope- rador certificé que los trabajos de preparacién del mantenimiento habfan sido Tevados a cabo correctamente, El trabajadgr que llevaba a cabo la modificacién comprobé el cable con I un medidor de corriente y encontré que por error se habia desconectado otro, Descubri6 que en ei permiso de trabajo se habia descrito erréneamen- te el cable que debia ser desconectado. A pesar de que la descripcién del cable no era clara, en lugar de preguntar, el primer operador decidié cual era el cable y asf se lo indicé al electricista para que lo desconectase. El segundo operador, 0 comprobador, no habia sido adiestrado para revisar cables. ; Este incidente- muestra la debilidad de los procedimientos de compro- bacién. El primer operador puede asumir que si algo esta mal Ta persona en- | cargada de revisarlo lo encontrarai el encargado de la revisién se vuelve des- cuidado, él nunca sabra si el primer operador ha cometido un error-[véanse . las Secciones 3.2.7 b) y 14.5 c)]. | 1.2.4. Identificacién de valvulas de seguridad | Dos valvulas de seguridad de apariencia idéntica se desmontaron en una planta du- ante una parada y se enviaron al taller para su inspeccién. Una de cllas estaba tara- | da para operar a tina presién manomeétrica de 15 psi (1 bar) y la otra a 30 psi (2 bar). 4 Las presiones de tarado estaban estampadas en las bridas, pero esto no evit que se : intercambiasen al volver a ser instaladas en la planta. Un elevado nimero de incidentes similares ha ocurrido en otras plantas. t Estos incidentes podrian evitarse o al menos hacer que se produjeran con mucha t menos frecuencia, si se colocara una etiqueta numerada en la v4lvula al desmontar- Ja y otra con la misma numeracién en Ja brida.a re ha, PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 15 1.2.5. Asegurarse de operar en la linea correcta Se produjo una fuga en la linea que suministraba vapor a la planta. Para evitar que se parara se realiz6 un bipaso en el punto de fuga y se paraliz6 esa parte de la linea. A pesar del estupendo trabajo mecénico, la fuga continuaba. Se descubrié que la fuga provenfa de un condensador préximo a la linea de vapor que se crefa era la causante. F] condensado se evaporaba sibitamente segiin se producfa la fuga, con lo que pa- recfa una fuga de vapor. 1.3. _ELIMINACION DE RIESGOS ‘Miuchos accidentes han ocurrido porque los equipos, aunque estaban corréctamente aislados, no estaban completamente limpios de productos peligrosos o no se habfan despresurizado totalmente y los operarios Uevaban a cabo reparaciones sin tener esto en cuenta. 1.3.1. Equipos sin desgasificar Es normal efectuar pruebas de explosividad para detectar Ia presencia de gases 0 vapores inflamables antes de realizar trabajos de mantenimiento, especialmente sol- daduras y otros trabajos en caliente. Los siguientes incidentes muestran lo que puede suceder de no Ilevarse a cabo estas pruebas concienzudamente. Las piezas grandes de equipo 0 aquellas con formas complejas deberian ser probadas en varios lugares, usando detectores én las partes superiores y en los extremos de sus secciones largas si es mecesario [véase la Seccién 5.4.2-d)]. a) En octubre de 1973 ocunié una explosién en un tangue subterréneo de 4.000 m? para almacenamiento de la compafifa «Sheffield Gas Works» de. Inglaterra. Murieron seis personas, 29 resultaron heridas y el tanque qued6 destrozado. El techo del tanque fue lanzado al aire, dio media vuelta y qued6 boca arriba en el fondo del tanque. El tanque habia contenido nafta ligera y no se habfa limpiado por com- pleto antes de empezar los trabajos de reparacién. Se habia Ilenado de agua y vaciado a continuacién, pero debié quedar nafta en varios lugares. (Por ejemplo, podria haber entrado nafta en los pontones del techo por pequefios poros 0 fisuras, saliendo después al vaciar el tanque.) No se realizaron prue- bas de explosividad con un detector de gas combustible. Se cree que la explosién se produjo al efectuar una soldadura en las pro- ximidades de un venteo. Se encontré el cuerpo del soldador a unos 100 pies (aproximadamente 30 m) de altura sobre un gasémetro préximo, sujetando la pinza de soldadura todavia en su mano. De acuerdo con el informe del accidente no hubo un reparto definido de responsabilidades entre el personal de Gas Board y el contratista que hacia la reparacién., «Cuando como en este caso se incremente él riesgo, proba-4 \ | 16 b) °) 2 éQUE FALLO? blemente debido a la naturaleza del trabajo realizado (y el propietario de las instalaciones tiene especial conocimiento de ello), el propietario debe tener el control de las operaciones para asegurar que los operarios de la contrata estn suficienternente protegidos del riesgo.» Se abrié la boca de hombre en la parte baja de un tanque vacfo pero con res- tos de vapores de gasolina. Estos salieron por la abertura y se incendiaron. ‘Al arder penetré aire en el tanque a través de otra boca hasta que la mezcla se hizo explosiva. Entonces el tanque explot6. ‘Una trabajo de soldadura tenfa que realizarse durante una parada en una vél- vula de seguridad situada sobre un colector de venteos. Fue desconectada por ambos extremos. Cuatro horas después se comprobé la atmésfera en el lado més alejado de 1a vélvula de seguridad con un detector de gas com- bustible. Se introdujo el captador del aparato en el tubo hasta donde se pudo y no se detect6 gas. En consecuencia, se emitié el correspondiente permiso de trabajo. Mientras se estaba cortando Ja brida del tubo correspondiente al lado de la vélvula de seguridad, se produjo un destello con un estampido en el otro extremo de la tuberfa, Afortunadamente, no hubo dafios personales. Habia gas en el colector de:20 metros de longitud y tenfa numerosos codos: ‘ni se habia dispersado ni tampoco habfa sido detectado por la prueba reali- zada en el otro extremo del colector. ‘Antes de permitir efectuar trabajos de soldadura o similares en una tu- beria que contenga, 0 pudiera haber contenido, un gas o liquido inflama- ble se debe: (1) barrer la linea con vapor o nitrégeno de un extremo a otro y (2) efectuar la prueba de explosividad en el punto en el que se va a reali- zar el trabajo. Si es necesario, se puede hacer un taladro para probar la tu- berfa en ese punto. Los sélidos en un recipiente pueden «retener» gases que estén liberdndose poco a poco. Hab{a que preparar para su mantenimiento un reactor que con- tenfa propileno y una capa de polipropileno en grano con'un espesor de 1 a 1,5 metros. Se purg6 seis veces con nitrogeno y segtin la prueba realizada cerca de la boca de hombre sélo habia trazas de propileno, menos del 5 por 100 del nivel inferior de explosividad (LEL). Sin embargo, cuando el reac- tor se lend de agua, se liberé gas y el detector cercano registré concentra- ciones del 60 por 100 superiores al LEL. El recipiente habja sido preparado para su mantenimiento de forma simi- lar a las tres ocasiones anteriores, pero en estas ocasiones habfa mucho me- nos polipropileno en grano en el reactor [14] [véase las Secciones 11.1 a) yd)}. Una etiqueta tenfa que soldarse a un contenedor cilindrico. Como quiera que dicho recipiente era de nuevo cufio, no se tomaron precauciones y por lo tan- to no se le realizaron pruebas de explosividad. El recipiente explots y le par- ti6 la pierna al soldador. El fabricante habia limpiado el recipienté con un disolvente inflamable, no lo habfa liberado de gases y no lo habia advertido al cliente. En 1992, Jas pasarelas y las escaleras de un grupo de tanques se estaban des- mantelando para poder moverlos. Se estaban cortando usando equipos de ‘core mil| - t PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO W7 corte de oxi-acetileno, Un tanque vacfo que habfa contenido etanol, explo- 16 y tres hombres murieron. El vapor del etanol se habia fugado a través de una junta defectuosa de wn orificio de medida, aquél se incendié y las Ua- mas entraron en el interior del tanque. Uno de los hombres que muriezon ha- bfa realizado mediciones de gas combustible, pero no sabfa usar el aparato correctamente. Las pruebas para detectar gas combustible deben ser leva- . dos a cabo por el equipo de mantenimiento antes de emitir los permisos de trabajo; a partir de ese momento todos los tanques deben estar libres de ga- ses antes de ser trasladados, esto debe realizarse antes de empezar cualquier trabajo en caliente. 8) En Ja unidad de craqueo en lecho fluidizado catalitico se introduce aire en un recipiente llamado regenerador para quemar el carbén depositado en el catalizador, siendo regenerado éste. El regenerador ventea a la atmésfera, por Jo que no €s necesario que sea probado o inertizado antes de su manteni- miento. Sin embargo, en una ocasién cuando se retiré la cubierta de entra- da de hombre, 50 horas después de que la unidad hubiera sido parada, se pro- dujo una explosién dentro del recipiente y las Hamas aparecieron en varias 3 aperturas de sus conexiones. - Normalmente, el carbon se quema antes de la parada. En esta ocasi6n, la soplante fall6 y la unidad se tuvo que parar. Se introdujo vapor en el re- - generador y se extrajo la mayor parte del catalizador. Sin embargo, el vapor reaccioné con el carbén que habia encima del catalizador que no habia sido extrafdo, forméndose hidrégeno y monéxido de carbono. Cuando se quité la cubierta, entré aire en el regenerador y tuvo lugar la explosién. La fuen- te de la ignicién fue el catalizador caliente, el cual estaba todavia a unos 600 °C [33]. Los regeneradores antiguos estén dotados con una soplante de re e repuesto. En algunas plantas se conectan soplantes méviles por si falla la . de Ia unidad. a : Este incidente muestra la importancia de los estudios AFO/HAZOP (véa- la se Capftulo 18), para estudiar condiciones anormales de proceso, tales como Ot fallos en los servicios auxiliares, asf como en condiciones normales. 1.3.2, Las condiciones pueden cambiar después de la comprobacién Como se ha indicado, es normal efectuar pruebas para detectar la presencia de ga- a) ! ses 0 vapores inflamables antes de realizar trabajos de mantenimiento, especialmente soldaduras u otro tipo de trabajo en caliente, Han ocumrido algunos accidentes debi- do a que las pruebas se habfan efectuado varias horas antes y las condiciones habian n cambiado. mn @) Una tuberfa antigua de propileno que haba estado fuera de servicio 12 afios io tuvo que ser modificada para su reutilizacién. Durante los dos tiltimos afios, estuvo abierta por un extremo y cerrada por el otro. El primer trabajo con- s- sistié en soldar una brida por el extremo abierto, lo que se Llevé a cabo sin de incidentes. El segundo trabajo consistié en acoplar una derivacion de una18 2) ©) e QUE FALLO? pulgada a 60 metros del extremo abierto. Se taladré um orificio en la tube- ria y se comprobé el interior de la linea. No se detecté gas alguno. Afortu- nadamente, unas horas mas tarde, cuando el trabajo de soldadura estaba a punto de comenzar, se comprobé nuevamente ¢l interior de la tuberfa de- tectindose gas inflamable. Se cree que una pequeiia cantidad de gas habia permanecido en el interior durante 12 afios y algin cambio de temperatura la habfa desplazado a lo largo de la tuberfa. Cualquiera podria considerar que una Linea que ha estado fuera de servicio 12 afios no precisa prucba alguna, pero por suerte, el personal responsable en aquella ocasion no fue de esa opi- nién. Realizaron una prueba primeramente y luego la repitieron antes de co- menzar los trabajos. Se midi6 la concentracién de benceno ocho horas antes de comenzar unos trabajos. Durante este tiempo la concentracién de benceno se incrementé. Se preparé un tanque de Acido sulfitrico para trabajos de soldadura emitién- dose el correspondiente permiso de trabajo. El equipo de mantenimiento no comenz6 los trabajos hasta pasados 40 dfas. Durante este tiempo, una pe- quefia cantidad de dcido que habia en el tanque, atacé el metal y produjo bi- drégeno. No se realizaron pruebas adicionales. Cuando se inicié la solda- dura se produjo una explosién. Se debia soldar una derivacién a una tuberfa préxima al suelo. Se hizo una pequefia excavacion de aproximadamente 1 metro de profundidad para po- der acceder a la parte baja de la tuberfa, Se comprobé la atmésfera en la zan- jacon un detector de gases, y como los resultados fueron negativos, se emi- ti6 el correspondiente permiso de trabajo. Media hora més tarde, cuando el soldador habia comenzado su trabajo a nivel del suelo, se produjo un pe- queiio incendio en el fondo de la excavacién. Una apreciable cantidad de hi- drocarburo habia rezumado del suelo. Este incidente muestra que a veces no es suficiente realizar la prueba momentos antes de comenzar los trabajos de soldadura. Puede legar a ser necesario efectuar pruebas continuas emplean- do un detector de gases portétil con alarma. Ei sistema de alcantarillado de una planta quimica era descargado enun tio. La pared del cruce estaba revestido con planchas de acero, y un soldador es- taba haciendo agujeros en una de ellas, justo aguas abajo de la desemboca- dura para poder extraerla con una gréa. Se analizé la atmésfera para detectar gas inflamable antes de comenzar él trabajo y después de un receso el solda- dor comenz6 de nuevo. Hubo una Hamarada que no fue muy grande pero maté. ~ al soldador. Una tuberfa enterrada estaba produciendo una fuga y parece que 1 liquido fue recogido en un sumidero y llegé al sistema de alcantarillado. La Secci6n 11.5 describe otto fallecimiento causado por materiales pe- ligrosos en drenajes. 1.3.3. El riesgo puede venir de drenajes, venteos y otras aperturas Han ocurrido muchos incidentes por la salida de vapores o gases a través de los dre- ajes 0 de los venteos durante el desarrollo de trabajos. Por ejemplo: possePREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO. 19 @) Habfa que efectuar un trabajo de soldadura en una tuberia situada a 6 me- tros de altura sobre el suelo. Las pruebas efectuadas en el interior de la I~ nea y en Ja atmésfera préxima a la misma fueron negativas, por lo que se emiti6 el permiso de trabajo. Una proyeccién de escoria de la soldadura re- boté sobre otra tuberfa cayendo en un sumidero situado 6 metros més aba- jo ya 2,5 metros de distancia, La tapa del sumidero estaba suelta y se in? cendi6 aceite que habia dentro. Los trabajos de soldadura deben apantallarse con elementos resistentes al fuego. No obstante, alguna chispa o proyeccién de escoria puede llegar al suelo, por lo que los drenajes y sumideros deben estar tapados durante el trabajo. 4) Mientras un electricista estaba instalando un foco de Iuz en el muro exterior de un edificio, resulté afectado por los gases procedentes de un venteo si- tuado a medio metro de distancia. Cuando se programé el trabajo, se consi- deraron los riesgos eléctricos, asf como los que lleva consigo el trabajo con escaleras de mano, pero a nadie se le ocurri6 pensar que podrian salir gases tOxicos del venteo a través de ese conducto. Por ello no se babfan instalado sistemas de ventilacién para alejar los humos. ~€) Cierto material radiactivo fue’ transferido'a unos contenedores especifi- cos para su transporte a través de un brazo remoto en el interior de una celda de seguridad. Seguin las comprobaciones que se habfan realizado, el nivel de radiactividad fuera de la celda era bajo, pero nadie pensé en €l tejado, Varios aiios después, un técnico caminaba por encima del teja- do mientras por debajo se estaba realizando una transferencia. Afortuna- damente, Hevaba ua detector y cuando soné la alarma abandoné el lugar. La radiaci6n medida en el tejado era superior a 50 mSv/h y el técnico ha- bfa estado expuesto 4 dosis cercanas a 1 mSv. (EI International Comittee on Radiological Protection recomienda no estar expuesto a dosis supe- riores a 50 mSv en un affo o a més de 20 mSv/afio (2 rem/afio) en una me- dia de 5 afios.) Normalmente, la radiacién que reciben los trabajadores se produce en dosis mucho més pequefias. Se han registrado varios inciden- tes similares (34). Aunque no hay mucha bibliografia en la manipulacién de material ra- diactivo este incidente y el anterior muestran lo facil que es no reparar en cémo se produce el escape de materiales peligrosos o de sus derivados, de ‘su contencién. 1.3.4. Restos de liquidos en Ia lineas Cuando se drena 0 purga una linea pueden quedar restos del Kiguido en los tramos més bajos, que se dezraman al cortarla. Esto es particularmente peligroso cuando se ‘rata de tuberfas situadas a cierta altura. Deben utilizarse embudos y conductos para recoger los derrames, siempre que esto sea posible. Los puntos de drenaje de una tuberfa deben situarse en la parte baja y los discos ciegos en los tramos altos.20 1.3.5. LQUE FALLO? Las tuberias de servicios exteriores pueden contener materiales peligrosos Anteriormente (Secci6n 1.1.4) se ha descrito el incidente en el que los gases se ha- bian introducido en un calderin de vapor que no estaba adecuadamente aislado, Aun- que las tuberias de servicios auxiliares no estén directamente conectadas a las de proceso, deben comprobarse siempre antes de emprender trabajos de mantenimien- to, particnlarmente si se van a realizar trabajos en caliente, como lo demuestran los siguientes incidentes: a) >) ‘Una linea de vapor fue purgada y posteriormente cortada en frfo. A conti- nuacién en un tap6n fue amartillado, uno de los extremos abiertos. Cuando el soldador comenzé a soldar el tapén a la tuberia se produjo una explosién y el tap6n salié disparado, por fortuna, no alcanz6 al soldador. Este incidente ‘fue causado debido a que habfa entrado 4cido en Ja Ifnea a través de una per- foraciGn del serpentin de vapor de calentamiento de un tanque de acido. El 4cido habia atacado al acero de la tuberfa de vapor, produciendo hidrégeno. ‘Mientras un soldador estaba trabajando en una Iinea de agua que iba a una caldera de recuperacién de calor, se produjo un escape de gas por una unién abierta incendi4ndose a continuacién. El soldador resulté afectado con que- tmaduras de poca gravedad. Habfa una fuga en un tubo de la caldera. Nor- malmente, el agua se fugaba a la corziente de proceso, sin embargo, al pa~ sar la planta, Se despresurizé el circuito de agua, provocando una inversion de Ja fuga, El circuito de agua debfa haberse mantenido a presi6n hasta que se hubiera despresurizado el de proceso. Adem#s, el interior de Ja linea de agua se deb{a haber comprobado con un detector de gas inflamable. ‘Véase también la Seccién 5.4.2 6). 1.3.6. Presiones residuales Aunque el equipo haya sido aislado con discos ciegos y se haya despresurizado a través de las vaivulas o abriendo una junta, puede quedar presiOn atrapada en algu- una parte, segtin lo demuestran los siguientes incidentes: a) >) Este incidente ocurrié en una tuberfa sin bridas, totalmente soldada. Las.val- vulas también estaban soldadas. Para eliminar una obstruccién un mecéni- co quit6 el bonete y sacé la parte interior de Ja vélvula. Vio que el asiento estaba atascado con sedimentos y comenz6 a quitarlos. Al hacerlo le salpi- £6 un chorro de lfquido corrosivo a presién que le quité las gafas de seguri- dad y le entré en un ojo. Se estaba desmontando una linea antigua de Acido. La primera uaién se abrié sin problemas, pero al abrir la segunda, sali6 cido a presién salpicando la cara del instalador y de su ayudante. El 4cido habia cotrofdo Ia tuberfa acu- raulando hidrSgeno a presién en algunas zonas y bloquedndola con residuos en otras.PREPARAGION PARA EL. MANTENIMIENTO. 21 ©) Al saberse que una linea de dcido estaba obstruida, se abrié una unién con mucho cuidado y sali6 una pequefia cantidad de Acido. Se fueron quitando més pemnos y se separé la unidn, no saliendo mas dcido, De repente, al. qui- tar el iltimo perno y abrir por completo las bridas, un chorro de Acido a pre~ sin salpicé en la cara al operario. En Los tres casos las Lineas estaban comectamente aisladas del equipo en opera~ cién. Los permisos de trabajo especificaban el uso de proteccién de la cara y de los ojos e indicaban «Precaucién con la presién residual». Para evitar lesiones de este tipo, se deben utilizar pantallas faciales o pantallas acopladas a cascos de seguridad, en trabajos para apertura de uniones en Iineas en las que exista la posibilidad de que haya liquidos corrosivos a presién, bien porque no toda la presién se haya podido aliviar por las valvulas, bien porque Jas lineas con- tengan dep6sitos sélidos que las puedan obstruir. En las Secciones 17.1 y 17.2 se describen otros incidentes causados por presio- nes residuales y durante la limpieza de obstrucciones 1.3.7. Equipos a reparar en talleres exteriores ‘Todo equipo enviado a un taller de reparaci6n exterior deberd estar, siempre que sea posible, totalmente limpio antes de salir de la fAbrica. Los contratistas no estén fa- miliarizados con los productos quimicos y uo saben cémo manejarlos. Sin embargo, puede que en ocasiones sea imposible estar seguro de que un equi- po estd totalmente limpio, especialmente si ha contenido un aceite residual o un ma- terial que se polimerice. De ser este el caso, 0 de haber dudas sobre el estado de lim- pieza, deberd advertirse del riesgo y de las precauciones que tiene que tomar el personal del taller o la compaiifa de que se trate. Esto se puede hacer adjuntando un informe con el equipo. Este informe no es un permiso de trabajo, no autoriza nin- giin trabajo, sino que describe el estado del equipo y le da a la otra empresa la i formaci6n suficiente que les permita realizar la reparacién o modificacién con ga- rantlas de seguridad. Antes de emitir el informe, él técnico responsable deberd tratar con el taller externo los métodos de trabajo que se van a utilizar. Si los problemas son complejos, conviene que el personal de la planta se desplace al otro taller. El si- guiente incidente demuestra la necesidad de estas precanciones: a) Se envié, para cambiarle tubos, un gran cambiador de calor de 2 metros de largo por 2,5 metros de diémetro a un taller exterior. Tenfa 800 tubos de 2 pulgadas y media de didmetro de los que unos 80 estaban taponados de- bido a fugas producidas en distintas ocasiones Por los tubos circulaba un flui- do de proceso que dejaba residuos en el interior y por la carcasa circulaba vapor de agua. Antes de que el intercambiador saliese de faibrica los tubos abiertos se limpiaron con agua a alta presién. A los tubos taponados se les taladraron Jos tapones para aliviar la posible presiGn, pero los orificios producidos no fueron lo bastante grandes para permitir su limpieza interior. Se envi6 el in-i | | | 1 i b) LQUE FALLG? tercambiador con un informe diciendo que se autorizaban trabajos de sol- dadura y soplete, pero sélo a la carcasa. El contratista, tras quitar la mayor parte de los tubos, decidié cortar los tubos taponados desde dentro de la carcasa. Telefone6 a la fébrica y pregunt6 si se podfa entrar sin peligro en la carcasa, sin especificar con qué objeto. El técnico de fabrica contesté que la carcasa estaba limpia, por lo que se podia entrar en Ja misma sin problemas. No se le dijo que iban a entrar para cortar los tubos taponados con radial. Dos hombres entraron en la carcasa y comenzaron su trabajo. Resulta- ron afectados por humos y el trabajo se clej6 para el dia siguiente. Otros tres operarios reanudaron el trabajo y también resultaron afectados tan seria- mente que hubo que hospitalizarlos. Afortunadamente se recuperaron pronto. El certificado emitido con el intercambiador al salir de la fébrica debe- ria haber contenido informacién més detallada. Deberfa haber indicado que os tubos taponados no se habfan limpiado y que contenfan un producto qui- mico que emitfa gases téxicos al calentarse. Mejor atin, se deberfan haber abierto y limpiado los tubos taponados. El contratista tenia que quitar los ta- pones, as{ que ,por qué no quitarlos antes de enviar el equipo fuera de la f&- brica? Al menos dos incendios graves de titanio se produjeron cuando un comer- ciante de chatarra estaba usando sopletes para cortar intercambiadores de ca- lor que contenfan tubos de titanio [28]. Cuando el titanio est fundido (pun- to de fusidn de 1.660 °C), arde'vivamente en presencia de aire. El titanio que se deseche para chatarra deberia ser etiquetado de manera visible, avisando de su peligrosidad, Tus instrucciones cubren los puntos mencionados en esta seccidn? 1.4, INCUMPLIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS Antes de proceder a la realizaci6n de trabajos de mantenimiento en un equipo, es normal la emisién de un permiso de trabajo que indique: 1 2. 3. 4. Qué hay que hacer. Cémo esta aislado e identificado el equipo. Qué riesgos existen, si hay todavia alguno. Qué precauciones deben tomarse. En esta seccidn se describen incidentes que se produjeron a causa de defectos en los procedimientos de emisién de permisos de trabajo o porque dichos procedi- mientos no se siguieron, No hay una distincién clara entre estos exrores. A menudo el procedimiento no cubre todas las circunstancias posibles en la prdctica y los res- ponsables utilizan esto como excusa para poder abreviar los trabajos, como en los dos incidentes siguientes, Sor ome ena ma |1.4.1. a) 2’) PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO, 23 Equipos utilizados después de la emisi6n del permiso de trabajo Fl encargado de los tuberos recibi6 un permiso de trabajo para modificar una tuberfa. A las cuatro de la tarde los tuberos se marcharon a casa con la in- tencién de finalizar el trabajo al dia siguiente. Durante la noche el jefe de turno de proceso necesitaba utilizar la Ifnea en la que estaban trabajando. ‘Comprobé que no habfa peligro de usarla y s¢ lo dijo al encargado de man- tenimiento del turno de noche. A la mafiana siguiente los tuberos, a los que nadie les habfa dicho nada, comenzaron a trabajar en Ja tuberfa mientras es- taba de servicio. Para evitar incidentes similares: primero debe quedar claro que los per- misos s6lo pueden ser anulados por la persona que los ha aceptado (0 por la persona que haya recibido a su vez esa responsabilidad), y segundo debe ha- ber dos ejemplares de cada permiso, uno en poder del equipo de manteni- miento y otro en poder del personal de procesos. La tapa de la boca de hombre de un reactor se retiré para introducir una can- tidad adicional de catalizador. Una vez retirada la tapa, se vio que no se dis- pondrfa de personal para realizar Ja carga hasta el dfa siguiente, por lo que se decidié poner de nuevo la tapa y regenerar el catalizador a lo largo de la noche. Por entonces ya era tarde y el encargado de mantenimiento se habia marchado a casa dejando el permiso de trabajo en su oficiria que estaba ce- rrada. Asf pues, la regeneracién del catalizador se llev6 a cabo durante la no- che con'el permiso todavia vigente, Al-dfa siguiente, un mecéinico provisto de su permiso de trabajo, procedié a quitar nuevamente la tapa de la boca de hombre y mientras lo’ kacfa result6 empapado por el liquido: de proceso. Afortunadamente, era una soluci6n muy diluida y no result6 dafiado. Fl reactor no se tenfa que haber puesto en servicio hasta que el permiso original hubiera sido devuelto. Si estaba guardado en la oficina se debié Ia- mar al responsable de mantenimiento. Excepto en una emergencia, las ope- raciones de planta nunca deben efectuarse mientras esté en vigor un permi- so de trabajo para un determinado equipo. 1.4.2. No utilizaci6n de equipos para proteccién individual a) Los siguientes incidentes son muy tipicos y estén elegidos entre muchos: Un permiso emitido para efectuar un trabajo en una Ifnea de dcido especifi- caba que habfa que utilizar gafas de seguridad. Aunque se habia drenado la tuberfa, podfa haber quedado algo de presi6n residual (véase Seccién 1.3.6). El mecinico que realizaba el trabajo no levaba dicha proteccién y le salpi- 6 Acido en los ojos. ‘Al principio, parecfa que la lesidn era culpa eXclusivamente del hombre afectado y nadie habria podido hacer nada por evitarlo. No obstante, la in- vestigacién posterior demostré que todos los permisos de trabajo emitidos-b) c) ZQUE FALLO? exigian cl uso de proteccién ocular, incluso para la reparacién de Iineas de agua. Por tanto, el personal de mantenimiento ignoraba frecuentemente esta orden y los responsables no prestaban mucha atenciGn a este punto. Nadie advirtié al mecénico que en aquel trabajo si eran importantes las gafas de seguridad. Es una mala practica, muy comin entre los que emiten permisos de tra- bajo, cubrir su responsabilidad pidiendo més equipo de proteccién que el re- almente necesario. Se debe pedir s6lo el equipo que se precise e insistir en su utilizacion. (Por qué no insistieron mas en que en este caso eran més necesarias? Qui- z4s alguien se ev6 una reprimenda por solicitar una menor protecci6n que Ja que su supervisor consideraba necesaria. Esta persona y sus amigos deci- dieron entonces cubrirse a si mismos preguntando por todo cada vez. Si le damos a la gente el criterio de decidir qué es necesario, entonces inevitable- mente, llegard un momento en que tomarén una decisién diferente a la nues- tra. Podemos discutir esta decisién con ellos, pero no deberfamos regafiarles. Con el objeto de reparar un compresor de gas que contenia sulfuro de hi- drdgeno se ordend a dos mecénicos que utilizasen méscaras respiratorias. El compresor habia sido barrido con nitrégeno pero podfan quedar restos del gas. Uno de los hombres tuvo dificultades para manejar una vélvula muy pe- sada situada muy abajo y se quité 1a mascara. Resulté afectado por el sul- furo de hidrégeno o asfixiado por el nitrogeno. ‘También en este caso es facil echar la culpa al operario, cuando en rea- lidad se le habia encargado una operacién muy complicada de evar a cabo con una mascara puesta. Es preciso insistir en que el camino més facil es que el equipo de planta culpe al operario por no haber buscado un medio mas c6modo para levantar la valvula sin quitarse Ia méscara [7]. En la Seccién 3.2 se describen incidentes similares. En lugar de culpar al personal que comete exrores 0 desobedece las instrucciones, deberfamos eliminar la posibilidad que ocurran éstos, cambiando o mejorando los mé- todos de trabajo. Los permisos de trabajo obligaban al uso de gafas de protecci6n. Los ope- rarios no siempre las utilizaban e inevitablemente, alguno resultaba herido. Este incidente difiere del descrito en a) en el que en esta unidad era siem- pre obligatorio su uso. La investigacién de un accidente demostré que tanto los encargados como los jefes de una planta sabfan que, debiendo usar gafas de seguridad. en ciertos trabajos, el personal no siempre las utilizaba. Obviaban el asunto para evitar discusiones y retrasos en el trabajo. Los operarios también lo sa- bfan y se decfan a s{ mismos: Las recomendaciones dadas en este capftulo van mas alld de lo que algunas compa- iifas consideran necesario. Por ejemplo, ciertas compafifas pueden poner un cartel i con el texto «No funciona» en las valvulas, en lugar de un bloqueo de seguridad, 0 i para ganar tiempo, pueden hacer la vista gorda ante un cortocircuito ocasional. No obstante, mi amarga experiencia es que las recomendaciones son necesarias. En 1968, después de 16 afios de experiencia en producci6n, fui destinado a un i nuevo puesto en el departamento de seguridad. Era un cambio poco usual. para al- guien de mi experiencia, pero se habfan producido tres incendios en tres afios y cin- co muertos, dos de los incendios ocurrieron debido a la 'inadecuada preparacidn del mantenimiento. Todo ello convencié al Director de la planta que debia destinar més recursos a la seguridad y que no podfa dejar el departamento en manos de gente inex- perta o sin preparacién técnica, Desde entonces he seguido leyendo los resultados de los informes sobre otros accidentes que sucedicron por esta causa. Algunos fue- ron graves; otros no lo fueron por muy poco. Cuarido me retiré de la industria uno de mis objetivos era clasificar los innume- : rables informes de accidentes que habfa recogido. El apartado del que tenfa més | ejemplos era el titulado Preparacién para el mantenimiento. Algunos de los incidentes ' de ese archivo, junto a otros mas recientes, se han descrito en este capftulo. Aunque decida que mis recomendaciones no son correctas para su organizaci6n, por favor no ignore los accidentes que he descrito. Compruebe que sus procedi- mientos pueden evitarlos 0, de lo contrario, los accidentes sucederdn de nuevo, REFERENCIAS °s, —— or 1. T.A. Kletz, in D. A. Crowl and S. S. Grossel (editors), Handbook of Toxic Ma- jo terials Handling and Management, Marcel-Dekker, New York, 1994, Chapter 11. a 2. EP. Lees, Loss Prevention in the Process Industries, 2nd edition, Butterworth- Heinemann, Oxford, UK, Chapter 21. ‘ 3. T.A. Kletz, Lessons From Disaster: How Organizations Have No.Memory.and____ or Accidents Recur, co-published by Institution of Chemical Engineers, Rugby, \e- UK, and Gulf Publishing Co., Houston, Texas, 1993. es 4. Annual Report of the Chief Inspector of Factories for 1974, Her Majesty’s Sta- ne tionery Office, London, 1975, p. 19. Se 5. The Bulletin, The Journal of the Society for Petroleum Acts Administration, oct. 1970, p. 68. se- 6. Chemical Safety Summary, Chemical Industries Association, London, july-sept. es. 1980, p. 15. un 7. Petroleum Review, apr. 1982, p. 34. a 8. Annual Report of Her Majesty’s Inspectors of Explosives for 1970, Het Ma- jesty’s Stationery Office, London, 1971, p. 19. > si 9. ‘Health and Safety—Manufacturing and Service Industries 1979, Hex Majesty's sbo Stationery Office, London, 1981, p. 62. 10. T. A. Kletz, Hydrocarbon Processing, Vol. 61, N.° 3, mar. 1982, p. 207.42 12. 13. 14, 32. 33. 34, 35. . L. G. Britton and J. A. smith, Plant/Operations Progress, Vol. 7, N21, jan. |. The Phillips 66 Company Houston Chemical Complex Explosion and Fire, U.S. Oil and Gas Journal, may 28, 1990, p. 36. . W.D. Cullen, The Public Inquiry into the Piper Alpha Disaster, Her Majesty's .. Loss Prevention Bulletin, N.° 091, feb. 1990, p. 17. ). Potential Fire Hazard from Anaerobic Decomposition in Cooling Water System, . H.E. Watts, Report on Explosion in Kerosene Tank at Kiilingholme, Lincs., Her ). Occupational Health and Safety Observer, Vol. 2, N.° 1, U.S. Dept. of Energy, ). Loss Prevention Bulletin, N.° 100, aug. 1991, p. 35. . P. J. Nightingale, «Major Incidcent Following the.Failure of an Ammonia In- QUE FALLO? . Health and Safety Executive, Leakage of Propane at Whitefriars Glass Limi- ted, Wealdstone, Middlesex, 20 november 1980, Her Majesty's Stationery Of- fice, London, 1981. G.R. Webster, The Chemical Engineer, feb. 1979, p. 91. Petroleum Review, oct. 1981, p. 21. : J. H. Christiansen and L. E. Jorgensen, Procceding of the Fourth International ‘Symposium on Loss Prevention and Safety Promotion in the Process Industries (Symposium held in Harrogate, UK, Sept. 1983), Institution of Chemical En- gineer, Rugby, UK, p. L9. 1988, p. 53. Dept. of Labor, Washington, D.C., apr. 1990. Stationery Office, London, 1990, especially Paragraphs 6.109, 6.187, 11.3, and 18,29, Safety Note No. DOE/EH-0109, U.S. Dept. of Energy, Washington, D.C., oct, 1989. : Majesty’s Stationery Office, London, 1938. Loss Prevention Bulletin, N° 099, apr. 1991, p. 9. C. H. Vervalin, Hydrocarbon Processing, Vol. 51, N.° 12, dec. 1972, p. 52. Loss Prevention Bulletin, N. 098, apt. 1991, p. 25. Labeling Errors Cause Accidenis, Safety Note No. DOE/EH-0328, U.S. Dept. of energy, Washington, D.C. july 1993. C. W. Ramsay, Plant/Operations Progress, Vol. 9, N° 2, apr. 1990, p. 117. Occupational Health and Safety Observer, Vol. 2, N° 6, U.S. Dept. of Energy, Washington, D.C., june 1993p. 6.- B.A. Prine, «Analysis of Titanium/Carbon Steel heat Exch presented at AIChE Loss Prevention Symposinra, Aug. 1991. Washington, D.C., sept. 1993, p. 3. jector on a Utea Plant», Paper presented at AIChE Ammonia Symposium, aug. 1990. : Operating Experience Weekly Summary, N.° 96-50, Office of Nuclear and Fa- cility Safety, U.S. Dept. of Energy, Washington, D.C., 1996, p. 9. Loss Prevention Bulletin, N° 107, oct. 1992, p. 17. Operating Experience Weekly Summary, N.° 96-44, Office of Nuclear and Fa- cility Safety, U.S. Dept. of Energy, Washington, D.C., 1996, p. 2. 1 Occupational Safety and Health Observer, Vol. 3, N.* 7 and 8, U.S. Dept. of Energy, Washington, D.C., july-aug. 1994, p. 1.Fa- of 36. 37. 38. 39., AL. 42. 43. PREPARACION PARA EL MANTENIMIENTO 43 Underground Utilities Detection and Excavation, Safety Notice No. DOR/EH-0541, Office of Nuclear and Facility Safety, U.S. Dept. of Energy, Washington, D.C., 1996. Effective Shift handover—A Literature Review, Report No. OTO 96 003, Health and Safety Executive, sheffield, UK, 1996, p. 7. R.E. Sanders and W. L. spier, Process Safety Progress, Vol. 15, N24, winter 1996, p. 189. Safety Management, South Africa, sep. 1995, p. 2. Though reported in a South ‘Aftican magazine, the incident occurred in Australia. |. Operating Experience Weekly Summary, N.* 96-46 and 96-49, Office of Nu- clear and Facility Safety, U.S. Dept. of Energy, Washington, D.C., 1996, pp. 9 (of 96-46) and 2 (of 96-49). Operating Experience Weekly Summary, N.* 97-20, Office of Nuclear and Fa- cility Safety, U.S. Dept. of Energy, Washington, D.C., 1997, p. 2. : Operating Experience Weekly Summary, N° 97-15, Olfice of Nuclear and Fa- cility Safety, U.S. Dept. of Energy, Washington, D.C., 1997, p. 7. J.A. Senecal, Journal of Loss Prevention in the Process Industries, Vol. 4,N.°5, 1991, p. 332. . Operating Experience Weekly Summary, N2 97-22, Office of Nuclear and Fa- cility Safety, U.S. Dept, of Energy, Washington, D.C., 1997, p. 3. . Loss Prevention Bulletin, N.° 098, apt. 1991, p. 25. . Health and Safety Executive, Dangerous maintenance, Her Majesty's Stationery Office, London, 1987, p. 8. -Capitulo 4 ETIQUETADO Y SENALIZACION Durante mis paseos de exploracién preguntaba a me- audo qué transportaba la tuberfa y a qué presi6n. Bas- tante a menudo no habia respuesta a mi pregunta, y hha habido que hacer una perforacién para descubrir que era lo que contenia la tuberia. ‘Una planta de Gas (en Gran Bretafia) en 1916, descrito por Norman Swindin, Engineering Without Wheels Muchos incidentes ocurren debido a que los equipos no estaban sefializados ade- cuadamente, algunos de ellos ya los hemos descrito en la seccién de identificacién de los equipos durante el mantenimiento (Seccién 1.2). Asegurarse que el equipo se encuentra claramente sefializado y comprobarlo pe- riédicamente es un trabajo gris que no da la oportunidad de demostrar:muestras ha- bilidades técnicas 0 intelectuales. No obstante, es tan importante como cualquier otra labor, Una de las cualidades de un buen director, encargado, operador o disefiador es que vea los trabajos grises tan interesantes como aquellos que son mas divertidos. Para juzgar la eficiencia de un equipo de trabajo, no s6lo hay que observar qué pro- blemas técnicos ha resuelto, sino también su sistema de sefializacién y etiquetado. 4,1. SENALIZACION DE EQUIPOS a) Seestaban produciendo unas pequeftas fugas de mondxido de carbono, pro- cedentes de las empaquetadoras de un compresor, que eran absorbidas por un ventilador que las expulsaba fuera del edificio. Un operario que trabaja- ba cerca se vio afectado por el mon6xido de carbono y entonces se comprob6 que el regulador de tiro de Ja Linea de descarga del ventilador estaba cerra- do. No habfa ninguna sefializaci6n ni otra indicacién que advirtiera cudindo el regulador estaba cerrado y cudndo estaba abierto.5) ©) 2QUE FALLO? En un incidente similar, el regulador de tiro de un homo que se maneja- ba neumsticamente se cerr6 por equivocaci6n. En el pane] de control no ha- bfa ninguna indicacion que advirtiera cudl era la posicién de abierto y cual era la posicién de cerrado. En varias ocasiones se ha comprobado que la sefializacién de los fusibles 0 interruptores y la de los equipos que alimentan no coinciden. Debido a esto se quitan los fusibles equivocados. Con una comprobacién periddica se hu- biera evitado este error. La sefializacién y el etiquetado son como un pequefio equipo de protecci6n y como tal, deben ser comprobados cada cierto tiempo. Los puntos de muestreo suelen estar a menudo sin identificar y como resul- tado de este error se toman souestras de materiales equivocados. General- mente esto se hace patente a la vista de los resultados de los andlisis, pero se genera un riesgo. Por ejemplo, un empleado nuevo tomé una muestra de ~ butano en lugar de una muestra de un liquido con un punto de ebullicién mas 4 elevado. Situé la muestra en un refrigerador que se Ilené de vapor pero que afortunadamente no se inflamé. Las lineas de servicio estén a menudo sin identificar. Se orden6 a un opera ri que conectara una Ifnea de suministro de vapor a una presién manomé- trica de 200 psi (13 bar), a una Ifnea de proceso con el fin de eliminar una estrangulaci6n. Por error conecté la Iinea de suministro de vapor de baja, 40 psi (3 bar). Ninguna de las dos lineas estaba sefializada y la linea de baja no tenfa valvula de retencién. El material de proceso pas6 a través de la linea de vapor de baja presi6n. ‘Mas tarde, se estaba usando el vapor para dispersar una pequefia fuga y aquél se inflamé. Usar conéxiones diferentes para cada servicio de vapor es un buen mé- todo para evitar estos incidentes. Habfa dos cisternas en un cargadero que se encontraban una cerca de la otra y estaban marcadas tal y como se muestra-en la Figura 4.1. Cuando el car- gador les dijo.a los conductores «listo el mimero ocho», queria decir que la cisterna numero ocho estaba cargada, pero el conductor de la tractora nu- mero ocho pensé que se referfa a él y arrancé el camién con Ia cisterna to- davia lenéndose. ] Afortunadamente, la cisterna estaba provista de un dispositivo que im- pedia moverla cuando la manguera de Ilenado estaba conectada [1] y el con- ductor s6lo pudo desplazarla unos pocos metros. Es recomendable que las cabezas tractoras y las cisternas tengan un jue- go de niimeros completamente distinto. lod) Log FIGURA 4.1. Disposicién de las cisternas y de las cabezas tractoras. ee or eemil2 hy ETIQUETADO Y SENALIZACION 91 Se estaban utilizando unos vagones cisterna tanto para cargar nitrogeno como para transporiar oxigeno. Antes de Ienar los vagones cisterna con oxigeno se cambiaban las conexiones de lenado y se bajaban los carteles articula- dos que estaban a ambos lados de la cisterna, de forma que se lefa Oxigeno en lugar de Nitrégeno. ‘Se acopl6 un vagén cisterna con conexiones para nitrégeno y se colocé cl cartel en la posicidn de Nitrégeno. Probablemente debido a la vibracién, uno de los carteles se descolg6 pasando a sefializar Oxfgeno en lugar de Ni- trégeno, El personal del cargadero carnbié las conexiones y empezo a cargar oxigeno. Este vagén cisterna se utilizaba a su vez para lcnar camiones cis- tema que eran los encargados de hacer el reparto a los clientes, El «nitroge- no» fue suministrado’a un cliente y descargé oxfgeno en la planta (Figura 4.2). Elerror se constaté cuando el cliente vio las ciftas del puente bascula y se percaté que la cisterna a su Ilegada pesaba tres toneladas mas de lo nor- mal. Una comprobacién posterior sefialé que la linea de suministro de ni- trégeno contenfa un 30 por 100 de oxfgeno. ‘Analizar todas las cisternas de nitrégeno antes de descargarlas (w6ase también la Seccién 12.3.4). Un avién 747 de la British Airways tuvo que hacer un aterrizaje de emer- gencia despnés de que se vieran chispas saliendo por una rejilla del sistema de aire acondicionado. Un cojinete del sistema de’ humidificacién habia fa- * Ilado y provocado un cortocircuito. E] cortacircuito miniatura, que debia ha- ber protegido el circuito, no 1o hizo. El motivo es que se habfa montado un cortacircuito para 25 amp cuando hubiera sido necesario uno de 2,5 amp de intensidad. La corriente indebida, estimada en 14 a 23 amp, habfa sido su- fiente para fundir los conductores de cobre. El cortacircuitos se habfa instalado mal previamente, Como son muy si- milares unos a otros y la numeracign que Levan se lee con dificultad y es facil equivocarse, serfa un caso algo parecido a: 123456-2.5 y 123456-25 [8]. Se disefi6 un montacargas con una capacidad para 15 toneladas pero por error, se colocé un cartel que inditaba que su capacidad maxima era de 20 toneladas. Durante ocho afios se estuvo realizando Ja prueba anual de carga con 1,5 mds la carga indicada en el cartel, es decir, con 30 toneladas. La ten- sién que soportaba el montacargas era superior al limite eldstico aparente, aunque esto no era un efecto visible. La carga limite, a la cual pudo fallar, era mucho mayor. No se debe munca sobrepasar el Ifmite eldstico de un mon- tacargas [9]. La sefializacién debe ser visible. En mas de una ocasién alguien ha entrado FIGURA 4.2. Disposicién de los carteles en los vagones cisterna. EI cartel de Nitrégeno cayé para mostrar Oxigeno.dD 4) & °) LQUE FALLO? en.una zona de una planta en la que es necesario el uso de equipos para pro- teccién individual porque la sefial de aviso estaba colocada en el lado de una puerta que normalmente se encuentra abierta y por tanto oculta Ja sefial [10]. Se estaba transportando un material en polvo en unas grandes bolsas de plas- tico a un contenedor que tenfa a una puerta. Cuando alguien abrié la puer- ta, el peso del material provocé que las bolsas reventaran y el hombre se sal- v6 de resultar herido saltando hacia un Jado. Todas las puertas estaban preparadas para levar la seffalizacién correspondiente pero faltaba la la se- fial en Ja puerta del contenedor. En cualquier caso un cartel no es suficien- te, la puerta deberia haber estado cerrada. SENALIZACION DE INSTRUMENTOS Las presiones de Ia planta se transmiten a la sala de control a través de una sefial neumética. Esta seftal, que se genera mediante un elemento sensible a Ja presi6n, trabaja normalmente a una presién manométrica en un rango de 3 a 15 psi, cubriendo las presiones en la planta desde cero hasta el maximo. Por ejemplo, de 3 a 15 psi (0,2 a 1 bar) puede coresponder a un presién en planta de 0a 1.200 psi (0 a 80 bar). El manémetro receptor en la sala de control trabaja sobre la presién neu- mitica recibida, dando la escala total de 15 psi, pero tiene su dial calibra- do en términos de la prési6n en planta que es la que realmente indica. El tubo Bourdon de este medidor soporta sobrepresiones limitadas por encima de 15 psi antes de que teviente. Ademés, el material del tubo Bourdon, se elige para aire y puede resultar inadecuado para la medicién directa de la presién de un fluido de proceso. En Ja planta se instal6 directamente un medidor de presién de estas ca- racteristicas con una escala hasta 1.200 psi. La presién manométrica de la planta era de 800 psi y el manémetro se estropes. Los manémetros de este tipo deben tener la méxima presién de trabajo claramente marcada con caracteres en rojo en su parte frontal. Un trabajador, que estaba haciendo la prueba de presiéa de una tuberfa con una bomba hidrdulica de mano, le dijo a su encargado que no podia alcan- zar un Jectura por encima de los 200 psi. El encargado le indicé que bom- beara con més fuerza y asf Io hizo, reventando Ia tuberia. El manémetro que utilizaba estaba calibrado en atmésferas y no en psi, la palabra ats estaba escrita en letra pequefia y en cualquier caso, el traba~ jador no entendia qué significaba. Si en la planta se estén utilizando més de un tipo de unidades de medi- da, estas unidades deben estar marcadas en los instrumentos con caracteres grandes y claros. Se pueden utilizar diferente’ colores para distintas unida- des, aunque es mejor evitar el uso de unidades de medida distintas. Un caso extraordinario de confusién de unidades ocurrié en un equipo fabrica- do en Europa para un cliente de Inglaterra. Dijeron a los fabricantes que todas Jas temperataras debian medirse en grados °F y se les indicé c6mo convertirlas.ETIQUETADO Y SENIALIZACION 93 Un regulador de tiro del equipo se operaba por medio de una palanca an cuya posicion estaba indicada en una escala calibrada en grados de arco. {Los tn convirtieron en °F! “ks, Un diario médico informé que Jos pacientes de un hospital habfan su- e frido un envenenamiento con paracetamol mientras estaban siendo tratados SSL de temperaturas de 30°-40° corporales. En el siguiente boletin se indicaba ae que se referian al angulo de la cama, no a la temperatura (7). pan d) Se le habia dicho a un operador que controlara Ja temperatura de un reactor ten 2 60°C. El operador situs el punto de ajuste del regulador de temperatura en 60. La escala indicaba realmente un porcentaje (0 por 100-100 por 100) de Tango de temperaturas comprendidas entre 0 y 200 °C, por tanto, el punto de ajnste era en realidad 120°C. Esto causé una zeaccién descontrolada que pro- dujo una sobrepresisn en el recipiente, el liquido salt6 e hirié al operario [2]. — e) En la Seccién 3.2.4 se describe un error en unos ensayos probablemente a una causa de la rotulaci6n deficiente. ea A) Aunque los instrumentos digitales tienen muchas ventajas, en ocasiones los te analdgicos siguen siendo mejores. Se debfa pesar una materia prima desti- mo. nada a cargarse en un reactor en discontinuo; para ello se queria comprar en una balanza con el indicador digital. Un operador experimentado solicité que se adquiriese una balanza analégica, ya que, segtin su opiniGn, es mas facil teu eguivocarse al leer unos nimeros que una escala. bra. 2) Una reaccién catalitica que se levaba a cabo en unos réactores cilindticos, EL se inertizaba con nitrégeno a una presién manoméirica de 30 psi (2 bar). El ‘na manémetro del regulador tenia dos escalas. La escala interior, la que se uti- ™ lizaba normalmente, marcaba de 0 a 200 psig en divisiones de 10 psi, por lo oie “> © que se fijaba el regulador en Ia divisién de la escala. El regulador se estroped y se cambi6 por otro que también tenfa dos es- ca. calas. La interior sefialaba 1a presi6n en kg/om? en una escala de 0 a 280 cla kg/cm? (un kg/cm? equivale a un bar) con intervalos de 10 kg/cm” y la exte- tior indicaba psig. La escala interior se parecta tanto a la escala del regula- sajo dor antiguo que los operadores fijaron en ella sobre la tercera division, Mu- - cho antes de que la aguja sefialara 20 kg/cm? 0 300 psi el cilindro explot6 con (la Figura 4,3 muestra el estado en que qued6 el cilindro). Se estim6 que la on explosin habfa tenido lugar a unos 215 psi (15 kg/em®) [11]. om- psi, 43, ETIQUETADO DE PRODUCTOS QUiMICOS be 4.3.1, Deficiencia o falta de etiquetas ei Han ocurrido varios incidentes debido a que los bidones o botellas estaban sin eti- de, quetar y el personal crefa que contenfan el material que se usaba normalmente en la planta. En una ocasién, seis bombonas de hipoclorito sdico debfan afiadirse a un ia: tanque de apua, algunas de las bomabonas no estaban etiquetadas y una contenfa éci- ‘das do sulfiirico. Fue vertida después de unas bombonas de hipoclorito y se formé clo- "as, To gas, que afect6 a los trabajadores que estaban vaciando los bidones.4 94 QUE FALLO? FIGURA 4.3, La foto muestra ol estado en que quedé un reactor cilindrico que ‘se presurizé teniendo en cuenta la escala de medida del regulador equivocada. En otra ocasi6n, una bombona sin etiquetar olfa a metiletilcetona (MEC), por lo que se pens6 que estaba lena de MEC y se adicioné a la planta. En realidad, conte- nia metanol con un poco de MEC y afortunadamente sélo se arruiné la mezcla. EL mono nitro orto xileno se obtiene de la nitracién de o-xileno. Un operador ne- cesitaba algo de xileno para completar una serie de cargas, encontré en otro lugar de la planta un tanque etiguetado como este producto y lo introdujo en el reactor. Se produjo una reacci6n violenta, rompiéndose un disco de ruptura y unos 2.300 litros * de dcido se descargaron a la atmésfera a través del venteo, Se vieron afectadas per- sonas que camingban por Jos alrededores y los nifios de un colegio cercano. El tan- que realmente contenia metanol pero no se habfa cambiado la etiqueta, aunque el departamento de ingenierfa asi lo habia ordenado (hay que sefialar que si el venteo hubiera descargado en vn colector en lugar de al aire, las posibilidades de un des- control en Ja reaccién hubieran sido triviales) [4]. 4 Habfa que transportar 4cido nftrico de Estados Unidos a Gran Bretafia y se in- cumplieron las normas de seguridad de aquél pats: el dcido se almacené en botellas de vidrio en lugar de metal; se rodearon con serrin en lugar de ponerlas con un ma~ terial no inflamable, las cajas que contenfan las botellas no estaban etiquetadas in- dicando el material peligroso que contenfan y por iltimo, no se indicaba‘el lado d¢ la caja que debfa estar siempre arriba. Como consecuencia de esto las cajas s¢ cal garon de cualquier manera en el avin, rompiéndose muchas botellas. EI humo del Acido entré en la cabina de vuelo y Ia tripulacién decidié aterrizar, pero no les diETIQUETADO Y SERALIZACION 95 tiempo. El avién se estrell6, probablemente por la poca visibilidad que habfa en la cabina por el humo. No esté clara Ja raz6n por la cual se transportaba un material tan comin de un continente a otro [5]. Una inspeccién desvelé que dos torres de refrigeracién contenian asbestos y se jnstalaron unas pegatinas de advertencia. No se volvié a realizar otro trabajo de man- tenimiento hasta pasados tres afios y las etiquetas se habfan despegado. Nueve per- sonas del equipo de mantenimiento quitaron los filtros de las torres sin equipos de proteccién respiratoria y muchos estuvieron expuestos al polvo de asbesto. Afortu- nadamente, se trataba de un tipo de asbesto que no se desmenuzaba [12]. 4.3.2. Confusion de nombres similares Muchos accidentes ocurren por la confusién que provocan nombres similares. Un caso muy conocido fue el que tuvo lugar entre Nutrispaster (un aditivo alimenticio para animales) y Firemaster (un retardador del fuego). Los dos materiales se sumi- nistraban en sacos parecidos y se entregé uno en lugar de otro a una fdbrica de pien- sos para animales, causando una epidemia que afecto alos animales de varias gran- jas. Los granjeros y sus familiares también resultaron afectados [3]. En otro caso, un fabricante de alimentos para el ganado compr6 un aditivo de almid6n a una empresa holandesa para incorporarlo a un producto sustitutivo de la leche matemna para el ganado. La empresa holandesa habia agotado su almacén por Jo que pidis a una filial suya en Gran Bretafia que suministrara el aditivo infor- méndole del nimero de producto. Desgraciadamente ese ntimero identificaba un aditivo distinto en la filial briténica, que ademés era altamente t6xico. 68.000 ter- neros recién nacidos resultaron afectados, de los cuales 4.600 murieron. Los pro- ductos quimicos (y el equipo) deben catalogarse por su nombre en Ingar de por un niimero [6]. : En una unidad de proceso se utilizaban pequefias cantidades de sulfito sddico y sulfato potasico, siendo préctica habitual denominarlos sulfito y sulfato./Durante una época de mucho trabajo se solicité a una persona de otra unidad que echara una mano y preparara una carga de sulfato. El tinico sulfato que él condcfa era el sulfato de aluminio y con ese producto iba a preparar la carga. Afortunadamente, se le paré an- tes de que siguiera adelante [13]. Otros productos quimicos que se han confundido provocando accidentes 0 le- siones son: . Sosa (carbonato sédico) y sosa edustica (hidréxido sédico). Nitrito de sédico y nitrato sédico. Hidrosulfuro sédico y sulfuro s6dico. Hielo y hielo seco (di6xido de carbono en estado s6lido). | «

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