Sunteți pe pagina 1din 154

CAPITOLUL I

BIOCHIMIA SANGELUI

Sangele este considerat ca un tesut lichid cu o compozitie heterogena,


format dintr-o masa celulara vehiculata intr-o solutie apoasa, tamponata la
pH 7,35, numita plasma, in a carei compozitie gasim indeosebi proteine,
lipide, glucide si electroliti alaturi de compusi de metabolizare din categoria
substantelor azotate si neazotate, vitamine si enzime.
Sangele circula intr-un sistem vascular inchis, fiind mentinut in
continua miscare prin pompa cardiaca si stabilind astfel comunicatia
umorala intre diferite celule din tesuturi. O conceptie sistemica, actuala si
unitara propune definirea sangelui ca tesut mezenchimal, derivat din
mezemchimul primitiv ce poseda multiple potentialitati morfo-functionale.
Ca tesut mezenchimal el are o componenta circulanta, sangele periferic, si
una centrala, tisulara, reprezentata prin organele hematopoetice: maduva
osoasa pentru elaborarea elementelor eritromieloice si megacariocitare si
organele limfoide care produc seria limfocitara. Faptul ca toate celulele
sanguine deriva din foita embrionara mezodermica sta la baza incadrarii
sangelui ca tesut mezenchimal. Celulele periferice sanguine sunt suspendate
intr-o substanta fundamentala fluida, a carei compozitie asemnatoare in buna
parte cu substanta fundamentala din alte tesuturi mezenchemale, include in
sistemele sale coloidale molecule proteice, complexe moleculare
glicoproteice, lipoproteice. Aceasta substanta fundamentala “ fluida” mobila,
imbiba de altfel si celulele din organele hematoformatoare, maduva osoasa si
sistemul limfoid.
Sistemele vasculare, in care circula sangele si limfa, sunt in stransa
legatura cu sistemul lacunar al spatiilor intercelulare, in care se gaseste
lichidul interstitial (15% din greutatea corporala totala), ce reprezinta
adevaratul mediu intern al organismului.
Datele de biochimia sangelui prezentate in cele ce urmeaza se refera
exclusiv la sangele perferic.

I.1. Functiile sangelui


Sangele, sub influenta fortei de contractie a inimii, circula in toate
organele si tesuturile indeplinind o serie de functii.
Functiile sangelui se impart in doua grupe mari: functia de transport si
functia reglatoare homeostatica.
I.1.1. Functia de transport
Aceasta consata in vehicularea – in dublu sens, intrare si iesire, a
tuturor substantelor necesare vietii celulare sau a celor rezultate din
1
metabolismul intermediar. Dintre principalele substante transportate sunt, in
primul rand, cele legate de respiratie. Oxigenul transportat de la plaman la
tesuturi si CO2 in sens invers.
Urmeaza apoi substantele nutritive – aminoacizi, acizi grasi, oze,
vitamine – provenite din tractul digestiv, precum si produsele finale ale
metabolismului intermediar (uree, acid uric) vehiculate pentru eliminare prin
rinichi, plaman, piele, intestin – precum si hormoni transferati de la glandele
endocrine catre tesuturi tinta.
Sangele are capacitatea de a transporta substantele ce intervin in
reactiile specifice si nespecifice de aparare. Prin proteinele anticorpi (IgA,
IgM, IgG, IgD, IgE), limfocitele T si B, macrofage si plasmocite, sangele
asigura desfasurarea proceselor imune fata de agentii infectiosi – virusuri si
bacterii – sau proteine straine. Prin proteinele de tipul proteinei C reactive,
sistemului complement, properdinei, lizozimului, sangele participa la
desfasurarea mecanismelor de aparare nespecifice.
Prin leucocite si procesul de fagocitoza pe care acestea il indeplinesc,
sangele participa la apararea organismului.
Functia de transport are deci trei componente principale:
respiratorie, nutritiva si de aparare.

I.1.2. Functia reglatoare homeostatica


Se realizeaza cu urmatoarele componente:
- izoionie sau pastrarea constanta a concentratiilor si raporturilor
ionice (cationii Na+, K+, Ca2+, Mg2+; anionii Cl‾, H2PO4‾, HCO3‾) si a
echilibrului acido- bazic cu mentinerea concentratiei ionilor de hidrogen la
pH 7,35;
- izotonia, sau mentinerea la nivelul constant a presiunii osmotice a
sangelui, proportionala cu numarul de molecule de compusi nedisociati si cu
numarul de ioni ai electrolitilor ce se gasesc in solutie, dintre care, ionii de
Na+, Cl‾, HCO3‾ raspund de 85% din presiunea osmotica totala. Orice marire
a presiunii osmotice intr-unul din sectorele hidrice (intravascular,
extracelular, intracelular) trebuie sa fie compensata in conditii fiziologice,
prin modificari de volum hidric. Izotonia este deci corelata cu mentinerea
constanta a volumului sanguin sau volemia. Datorita continutului sau
proteic, in special nivelului de concentratie al albuminelor serice, sangele
exercita o presiune coloid-osmotica datorita careia faza lichida este
mentinuta in sistemul vascular;
- izotermia sau mentinerea constanta a temperaturii corpului, se
realizeaza datorita fazei lichide a sangelui.

2
Pe primul plan se situeaza echilibrul acido-bazic de reglarea a pH-ului
sanguin (pH- ul normal al sangelui este de 7,35 – 7,45), de el depinzand si
stabilitatea sistemelor coloidale. Desi in cursul proceselor fiziologice
normale exista continuu cauze care tind sa-l modifice, organismul reuseste
sa-l mentina constant datorita mecanismului de reglare acido-bazic.
Reglarea echilibrului acido-bazic
Se realizeaza prin doua mecanisme complexe:
1. mecanism de reglare fizico-chimica;
2. mecanism de reglare fiziologica.
Aceste mecanisme intervin atunci cand apar cauze care pot sa modifice
echilibrul acido-bazic.
1. In mecansismul de reglare fizico-chimica participa sistemele tampon din
plasma si eritrocit. Sistemele tampon din sange sunt:
- sistemul H2CO3/ NaHCO3
- sistemul NaH2PO4/ Na2HPO4
- sistemul hemoglobina acida/ hemoglobinat de K
- proteina acida/ proteinat de Na
Cel mai important sistem tampon care intervine direct in mentinerea
echilibrului acido-bazic este sistemul H2CO3/NaHCO3.
In cazul aparitiei in plasma a unor acizi rezultati in urma
metabolismului, acestia vor fi tamponati de NaHCO3 rezultand H2CO3 si o
sare neutra. Acidul carbonic, pe masura ce se formeaza, se descompune in
CO2 si H2O; CO2 se elimina la nivelul alveolelor pulmonare si astfel pH-ul
ramane constant.Cand in plasma apar substante alcaline, acestea vor fi
tamponate de H2CO3 rezultand carbonati acizi sau H2O care se elimina prin
rinichi.
2. Reglarea echilibrului acido-bazic prin mecanism fiziologic are loc prin
intermediul unor organe, cum sunt: plamanul, rinichiul, pielea si intestinul
(in proportie mai mica).
Respiratia intervine in mentinerea constanta a echilibrului acido-bazic
prin eliminarea, in proportii variabile, a acidului carbonic. Tendinta spre
acidifiere a sangelui, o excita centru respirator care va creste eliminarea de
CO2, rezultat din descompunerea H2CO3. Rolul respiratiei in reglarea
echilibrului acido-bazic al organismului este strans legat de sistemul tampon
H2CO3/ NaHCO3, deoarece concentratia acidului carbonic in sange depinde
de presiunea partiala a CO2 in aerul alveolar. CO2 excita centrul respirator,
are loc cresterea frecventei si amplitudinii respiratorii, eliminandu-se excesul
de CO2.
Rinichiul participa la mentinerea echilibrului acido-bazic prin
modificarea pH-ului urinar (eliminand ionii de H+ sub forma de acizi liberi,
3
de fosfati monobazici) si prin functia de aminogeneza (in celula tubulara, in
principal din glutamina, ceea ce permite excretia acizilor sub forma de saruri
de amoniu).
Tulburarile echilibrului acido-bazic se pot prezenta ca acidoze cand pH-
ul sanguin scade sub 7,30 si ca alcaloze cand acesta tinde sa depaseasca
valoarea sa superioara.
Dupa natura lor ele pot fi metabolice si respiratorii.
Acidozele metabolice sunt cele mai frecvente dezechilibre acido-bazice
si se datoreaza acumularii in exces a unor acizi, cu scaderea carbonatilor
acizi. Acidozele metabolice pot avea mecanisme variabile:
a) exces de H+ in prezenta unor mecanisme homeostatice normale.
Acidocetoza poate surveni in cursul diabetului zaharat sau in cursul
inanitiei, cand se produc in organism mari cantitati de corpi cetonici care se
comporta ca niste acizi.
Acidoze prin pierderi excvesive de cationi (in special sodiu) pe cale
digestiva (varsaturi, diaree) sau renala (insuficienta renala cronica, boala
Addison).
Acidoze medicamentoase survin prin administrarea de substante
acidifiante, cum sunt NH4Cl, CaCl2 etc. In aceste cazuri eliminarea de H+ si
reabsorbtia si regenerarea de HCO3‾ nu reusesc sa echilibreze productia
crescuta de H+. Carbonatii acizi vor scadea in plasma, iar urina va fi acida.
b) insuficienta mecanismelor homeostatice
Insuficienta eliminare de H+ la nivelul rinichiului poate fi intalnita in:
insuficienta renala generalizata care afecteaza atat glomerulii cat si tubii
renali.
In insuficienta tubilor renali este afectata secretia de H+ si reabsorbtia de
Na+. O situatie similara se intalneste in cursul terapiei cu diuretice de tipul
acetazoamidei, care inhiba anhidraza carbonica ducand la reducerea
procesului de regenerare a carbonatilor acizi si scaderea secretiei de H+.
Acidoza respiratorie are la baza cresterea ionilor de H+ ca urmare a unor
tulburari respiratorii care au provocat acumularea de CO2 in sange.
Ea se poate datora unor afectiuni pulmonare care pot ingreuna ventilatia
(cum sunt pnemoniile, staze pulmonare, edem pulmonar), unor afectiuni
cardiace (insuficienta cardiaca), inhibitia centrului respirator in narcoza,
administarii excesive de barbiturice, morfina, alcool, tumori cerebrale etc.
Alcaloza metabolica se caracterizeaza prin cresterea concentratiei
plasmatice a ionilor carbonat acid. Aceasta se poate intalni in consum
exagerat de carbonat acid de sodiu, citrat, lactat; in pierderi de H+, in special
in stenoza pilorica, varsaturi; in deficit de ioni de K+ in caz de aport

4
insuficient, hiperhidratari si mai ales pierderi pe cale digestiva sau renala,
dupa administrarea de diuretice mercuriale, tratamente cu corticoizi.
Alcaloza respiratorie este consecinta unei hiperventilatii si eliminarea in
exces a acidului carbonic. Ea se poate intalni in caz de leziuni ale trunchiului
cerebral, sau excitarea centrului respirator, in cazuri de intoxicatii cu
salicilati, in boli nervoase (encefalite, meningite, tumori).
Explorarea echilibrului acido-bazic se efectueaza in mod curent la
nivelul plasmei. In practica, metodele cele mai utilizate sunt:
- determinarea pH-ului plasmatic se efectueaza prin tehnica
electromagnetica sau colorimetica, pe sange arterial sau venos prelevat fara
garou, pe heparina.
Determinarea pH-ului se va face in primele 15-30 minute de la
recoltare.
Valorile pH-ului sunt influentate de temperatura camerei (sub 37,5 se va
scadea 0,015 din valoarea pH-ului gasit), varsta, alimentatie, eforturi fizice,
digestie etc
- determinarea carbonatilor acizi plasmatici (rezerva alcalina).

I.2. Constantele fizice ale sangelui total si ale plasmei

I.2.1. Volumul sanguin total exprima cantitatea totala, in unitati de


capacitate a sangelui circulant care ocupa la un moment dat toate
compartimentele aparatului cardiovascular: cavitati cardiace, artere, vene,
capilare.
Cantitatea totala de sange din organism este de 1/12 – 1/13 din greutatea
corpului (5 – 7,5%).
Un adult cu o greutate de 70Kg are in medie 5 – 5,5 l sange, din care
aproximativ 2/3 sunt in circulatie, restul de 1/3 sub forma de rezerva in ficat,
splina, glande endocrine etc.
Densitatea medie a sangelui, 1,056, este tot o rezultanta a densitatii celor
doua faze componente (lichida si solida).
Trebuie mentionat ca prin coagularea sangelui si retractia cheagului,
lichidul ce se elibereaza reprezinta serul sanguin care echivaleaza cu plasma,
minus fibrinogenul retinut de cheag.
I.2.2.Vascozitatea sangelui total
Fiziologic, vascozitatea sangelui total este in functie de numarul, forma
si dimensiunea hematiilor, iar pentru plasma este in functie de concentratia
proteinelor si in special a celor cu molecula mare (globuline si fibrinogen).
Variatii patologice ale vascozitatii sunt legate de modificarile in plus sau
in minus ale acestor componente.
5
Hipervascozitatea sangelui se poate intalni in urmatoarele imprejurari:
- cresterea numarului de elemente celulare sanguine, eritrocite in policitemii
sau leucocite in leucemii;
- cresterea vascozitatii serului sanguin;
- cresterea rezistentei eritrocitelor la deformare in timpul trecerii prin
capilare, intalnita in sferocitoza sau hemoglobinoza S.
Hipervascozitatea datorita cresterii numarlui de elemente celulare
sanguine se masoara pe sange total cu ajutorul vascozimetrului Hess.
Hipervascozitatea serului este legata de doi factori: de concentratia
proteinelor serice si de vascozitatea intrinseca a fiecarei proteine in parte.
Vascozitatea intrinseca este influentata de greutatea moleculara si de
forma moleculei.
Sindroamele de hipervascozitate serica sunt legate de anomaliile
imunoglobulinelor intalnite in diferite disglobulinemii primare. Astfel,
moleculele de IgM pe langa greutatea moleculara mare, prezinta si o forma
deosebita a moleculei care predispune la o tendinta de agregare si prin
aceasta contribuie la cresterea vascozitatii serului cand concentrati de IgM
creste.
In mielomul multiplu hipervascozitatea serului se datoreaza
concentratiei mari de IgG.
Vascozitatea serului mai creste in boli de colagen cu prezenta de factor
reumatoid si tendinta de agregare a unor complexe polimere de IgG.
I.2.3.Presiunea coloid osmotica este data de substantele coloidale,
macromoleculare si anume proteinele plasmatice.
Dintre proteinele plasmatice, albuminele determina 80% din presiunea
coloidosmotica, globulinele 20%, iar fibrinogenul, proteina cu greutate
moleculara cea mai mare, nu intervine.
I.2.4. Greutatea specifica a sangelui total reprezinta valoarea raportului
dintre greutatea unui volum de sange total si greutatea unui volum egal de
apa la temperatura de 4ºC.
Greutatea specifica este o constanta care practic exprima relatiile dintre
concentratia in proteine totale a plasmei, valorile hematocritului si a
concentratia in hemoglobina a sangelui.
I.3. Elementele figurate ale sangelui
Sangele este format din 40- 45% elemente celulare figurate, care se
gasesc in plasma si reprezinta 55 – 60% din volumul sangelui.
Elementele figurate ale sangelui sunt:
- globulele rosii (eritocite sau hematii);
- globulele albe (leucocite);
- plachetele sanguine (trombocite).
6
I.3.1. Eritrocitele

Eritrocitul este o celula transportatoare de pigment respirator


(hemoglobina), capabila de sinteza acestui pigment si de autoreproductie.
Ca structura eritrocitul de origine umana este o celula rotunda sub
forma de disc biconcav cu diametrul de 7 – 7,5µ si grosime 2 µ.
Forma eritrocitului este conditionata de pH, de tonicitatea mediului
extracelular si de continutul de lipide si proteine citoplasmatice.
In ceea ce priveste compozitia chimica a eritrocitelor acestea contin
60% apa si 35% substante solide.
Substantele solide ale eritricitelor cuprind:
- componente minerale ( cationi: K+, Na+, Ca2+, anioni Cl‾, HCO3‾, anioni
organici: acidul difosfogliceric, acidul adenozindifosforic);
-componente organice nehemoglobinice ( uree, glucoza, colesterol in
concentratii mici si concentratia relativ mare a compusilor fosforilati,
nucleotizi, fosfolipide, acid 2-3difosfogliceric, hexozo-fosfati; nivelul adenin
nucleotizilor este realizat prin prezenta de ATP, ADP, NAD, NADH, NADP,
NADPH);
- glutationul sanguin este localizat in totalitate in eritrocite atingand nivelul
de 0,28 – 0,34 g/l.
Forma sa redusa este preponderenta si importanta fiziologic, ca activator
al enzimelor tiolitice si ca factor de intretinere a integralitatii membranei
eritocitare.
El este pastrat in stare redusa sub actiunea glutation-reductazei, al carei
deficit determina un tip de anemie hemolitica;
-hematiile mai contin si cantitati mici de protoporfirine si urme de
copropofirine;
- enzime : eritrocitele sunt bogate in enzime, in primul rand este de subliniat
prezenta tuturor enzimelor glicolitice. Ele pot fi clasificate in trei categorii,
in functie de activitatea lor masurata in vitro si raportata la 1 ml de celule, si
anume :
a) enzime cu activitate slaba: hexokinaza, aldolaza;
b) enzime cu activitate medie: fosfohexoizomeraza, amilaza, piruvatkinaza
c) enzime cu activitate puternica: lactatdehidrogenaza, fosfogliceratkinaza,
glicealdehidfosfatdehidrogenaza.
Hematiile contin si acetilcoliesteraza, cu actiune specifica asupra
acetilcolinei, fosfataza, catalaza, anhidraze carbonice.
Cu valoarea functionala in eritrocit sunt si enzimele suntului pentozic; in
general, glucozo-6-fosfatdehidrogenaza, cat si complexul enzimatic care

7
asigura reducerea la hemoglobina a micilor cantitati de methemoglobina
formate in conditii normale.
In eritrocit se gaseste si lactozo-1-fosfat-uridil-transferaza, al carei
deficit determina boala metabolica innascuta numita galactozemie.

I.3.1.1. Hemoglobina

Hemoglobina este pigmentul sanguin de natura heteroproteica, a carei


sinteza continua in eritrocit, chiar in stadiul sau matur si care prin
proprietatile sale fizico-chimice asigura functia fundamentala a eritrocitului
de transportator de gaze (O2 si CO2) intre plaman si tesuturi.
Hemoglobina reprezinta 1/3 din masa celulara eritrocitara.
In sangele arterial hemoglobina se gaseste ca oxihemoglobina.
Functiile fundamentale ale hemoglobinei sunt:
- transportul oxigenului si CO2 in sange;
- participa la mentinerea echilibrului acido-bazic si a concentratiei ionilor de
H+, in spatiul extracelular, luand parte la actiunea de tamponare, in calitate
de component al sistemelor tampon din sange.
Eritrocitul uman contine 200- 300 milioane de molecule de
hemoglobina, fiecare molecula fiind alcatuita din 4 grupe hem si o molecula
de globina, constituita din doua perechi de lanturi polipeptidice.
Resturile hidrofile polare ale lanturilor globulinice sunt situate la
suprafata moleculei de Hb si interactioneaza cu apa; resturile nepolare,
interioare, au rolul de a stabiliza structura tridimensionala a Hb.

I.3.1.2. Hemoliza fiziologica (eritroliza)

Dupa o durata medie de viata de aproximativ 120 de zile, hematiile


imbatranite sunt distruse de catre celulele macrofage ale sistemului
reticulohistiocitar (SRH) din maduva osoasa, ficat, splina.
Hematiile imbatranite sunt recunoscute de catre macrofage datorita
scaderii continutului lor in ATP, a ionilor de K+ si Ca2+, a cantitatii de enzime
glicolitice, de lipide, de esteri fosforici si a cresterii continutului de Na+.
Aceste modificari metabolice duc la anumite modificari fizice a eritrocitelor,
cum este sfericitatea. Hematiile imbatranite sunt inglobate si fagocitate cu
ajutorul echipamentului lizozozmal al histiocitelor.
In mod normal, intre procesul de eritropoeza si eritroliza exista un
echilibru care perminte mentinerea numarului hematiilor.
In conditii patologice, cand acest echilibru este distrus in favoarea
eritrolizei, se ajunge la anemie si icter de diferite intensitati.
8
I.3.1.3.Patologia eritrocitelor
Se poate exprima fie printr-un deficit eritrocitar, fie hemoglobinic sau
global (anemii), fie printr-un exces de productie eritrocitara peste valorile
normale (poliglobulii).
Valorile normale ale eritrocitelor la barabati variaza intre 4,5 mil. – 5,5
mil./mm3, la femei 4,2 mil. – 5 mil./mm3, la nastere 4,5 mil. – 6 mil./mm3.
Despre anemie vorbim atunci cand numarul eritrocitelor scade sub 4
mil./mm3. In cazul unei anemii grave, deseori cantitatea de plasma circulanta
creste.

I.3.2. Leucocitele

Lecocitele sunt celule nucleate, mobile, cu roluri deosebit de importante


in procele de aparare, prin fagocitoza, producere de anticorpi si distrugerea
toxinelor de origine microbiana. Impreuna cu percursorii lor din maduva
osoasa, leucocitele alcatuiesc seria mielocitara.Populatia leucocitara din
sangele periferic este alcatuita din granulocite neutrofile, eozinofile,
bazofile, limfocite si monocite. Limfocitul este socotit mai degraba o celula
tisulara din tesutul limfoid deoarece, numai 1% din populatia limfocitara
circula in sangele periferic.
Numarul leucocitelor din sangele circulant variaza intre 5000 – 8000/mm3.

I.3.2.1. Patologia leucocitara

Cresterea numarului total de leucocite peste 10000/mm3 se numeste


leucocitoza. Exista o leucocitoza fiziologica si una patologica.
Cauzele frecvente ale leucocitozei fiziologice sunt: emotii puternice,
stresuri, durere, efort fizic sustinut, graviditatea, tratament cu doze mari de
corticosteroizi, anestezie, injectii cu adrenalina etc. Cresterea patologica a
leucocitelor poate surveni din urmatoarele cauze: boli infectioase
microbiene, afara de febra tifoida si paratifoida; dupa o necroza tisulara, in
infarct, tumori, dupa interventii chirurgicale; dupa hemoragii mari si in caz
de hemoliza, uremie, coma diabetica si in timpul acceselor de guta.
Leucocitoza cea mai pronuntata o gasim in leucemie, cand numarul de
leucocite poate ajunge pana la 50000/mm3, in formula leucocitara gasindu-se
celule tinere ale seriei albe din maduva hematopoietica.
Leucopenia sau scaderea numarului de leucocite sub 3500/mm3 se
intalneste in : unele boli infectioase(infectii virale sau gripa, oreion, rujeola,
varicela, hepatita acuta; infectii bacteriene sau febra tifoida si paratifoida),
bolile organelor hematopoetice, septicemie si boala de iradiatie.
9
I.3.2.2. Tabloul sanguin calitativ

Tabloul sanguin calitativ contine urmatoarele date :


a) exprimarea in procente a diferitelor tipuri de leucocite ;
b) aparitia unor leucocite imature sau modificate patologic.
Determinarea formulei leucocitare permite stabilirea proportiilor dintre
diferite serii leucocitare in sangele periferic.
In mod normal, majoritatea celulelor o consituie granulocitele
segmentate (55 – 65%), nesegmentatele fiind de 10 ori mai putine (1 -4%);
granulocitele eozinofile reprezinta 1 – 4%, iar cele bazofile pana la 1% din
formula. Limfocitele reprezinta 20 -40%, iar monocitele 4 -8%.

I.3.3. Trombocitele

Trombocitele, sau plachetele sanguine, sunt cele mai mici elemente


sanguine, anuclate, ce iau nastere in maduva osoasa. Sangele periferic
contine 150000 – 300000/mm3. Au o viata medie de aproximativ 10 zile.
Desi dimensiunile lor sunt foarte mici, diametrul 2 -5 µ, ele au o
activitate metabolica insemnata, constiuind bazele moleculare ale
importantelor functiuni pe care le indeplinesc.
Functia fundamentala a trombocitului este participarea sa la hemostaza,
atat in faza celulara, cat si in cea plasmatica a coagularii prin eliberarea
factorilor trombocitari ai coagularii.
Functiile secundare ale trombocitelor sunt reprezentate de:
- implicatiile pe care trombocitele le au in procesele imune;
- fagocitoza complexelor imune si a particulelor imune ;
- functia de protectie a peretelui vascular, trombocitele fiind incorporate in
stratul endotelial ce captuseste vasele, infiltratia avand ca rezultat intarirea
peretelui vascular.
Trombocitul poseda o membrana trilamelara de natura lipoproteica.

I.3.3.1.Defectele agregarii plachetare


Sunt prezente in anumite trombopatii ereditare sau dobandite (uremie,
ciroza hepatica).
Trombopeniile se datoreaza unei geneze deficitare, unei lize crescute (in
splina) sau unei distrugeri exagerate prin factori infectiosi, in socul
anafilactic, in stari de defibrinare intravasculara.
Tombopenii se mai intalnesc in diferite leziuni medulare, metastaze
medulare, in anemia pernicioasa hemolitica.
10
Trombocitozele apar dupa hemoragii acute, dupa splenectomie si in
general dupa interventii chirurgicale, in cancere viscerale, in
hiperadrenalism, in atrofia splenica. Trombopeniile conduc la o
hipocoagulabilitate sanguina, iar trombocitozele la o hipercoagulabilitate.

I.3.4. Hemostaza si fibrinoliza

Prin hemostaza se intelege ansamblu reactiilor si mecanismelor care


concura la oprirea sangerarilor.
Procesul, deosebit de complex, se efetueaza prin participarea vaselor
sanguine, trombocitelor, factorilor plasmatici ai coagularii si tesuturilor.
Strans legate de hemostaza sunt mecanismele care asigura liza cheagului de
fibrina format, de aceea si explorarea functionala a acestora se efectueaza
impreuna cu a hemostazei.
Conversiunea fibrinogenului in fibrina polimera insolubila, in conditiile
oferite de mediile lichide ale organosmului, constituie esenta procesului
fiziologic al fibrinolizei, reprezinta substratul principal in mentinerea
fluiditatii sangelui.
Atat coagularea cat si fibrinoliza sunt procese reglate enzimatic,
reprezinta “cascade enzimatice”, a caror tulburare si dezechilibru
favorizeaza fie formarea de trombusi (cheaguri), prin activarea coagularii,
fie scaderea coagularii si cresterea fibrinolizei.

I.4. Compozitia chimica a sangelui

Exista doua posibiltati de a face clasificarea componentelor din sange:


A. dupa provenienta componentelor;
B. dupa structura chimica a componentelor.
A. Dupa provenienta componentelor acestea se impart in trei grupe, dar
intre aceste grupe nu exista o delimitare perfecta.
1. Substante nutritionale.
In aceasta categorie se disting doua clase si anume:
a. substante care au provenienta exogena (alimentara), ele absorbindu-se
prin tractul gastro-intestinal in urma digestiei: glucoza, aminoacizii, lipidele,
sarurile minerale, vitaminele;
b. substante care apar ca produsi intermediari ai metabolismului: acid
piruvic, acid lactic, acid citric, corpii cetonici; sau sunt elaborate de diferite
organe si apar in sange pentru a fi transportate la locul lor de actiune. Ex.
hormonii.
In aceasta categorie intra si oxigenul.
11
2. Substante de excretie
In aceasta categorie intra substantele care rezulta in urma
metabolismului si care se elimina din organism prin diverse organe: rinichi,
plamani, piele (transpiratie si perspiratie), intestin.
Din aceasta categorie amintim: ureea, acidul uric, creatinina, NH3,
CO2, urobilionogenul, porfirinele, indicanul.
3. Substante functionale
Care au rolul de a mentine integritatea si functionalitatea sangelui.
Din aceasta categorie, in plasma amintim: fractiunile proteice (albumine,
globuline, fibrinogen) , anionii: Cl‾, HCO3‾, fosfati; cationii Na+, Ca2+, Mg2+,
factorii de coagulare si anticoagulare.
In eritrocit: enzimele celulare, hemoglobina, glutationul, ATP-ul, K+,
Mg2+, fosfat anorganic.
Apa apartine in egala masura celor trei grupe, la fel si colesterolul,
trigliceridele.
B. Dupa structura chimica
In constitutia sangelui apa se gaseste in proportie de 90%, iar restul de 10%
este reprezentat de substante solide. Dintra acestea:

1. Substante anorganice 1% si anume:


a. cationi: Na+, K+ , Ca2+, Mg2+;
b. anioni: Cl‾, HCO3‾, HPO2-,SO42-;
c. microelemente: Fe, Cu, Zn, Ni, Co, F, Br, I, Se.

2. Substante organice:
a. azotate proteice: albumine, globuline si fibrinogen;
b. azotate neproteice : uree, acid uric, creatinina, creatina, bilirubina,
xantina, NH3;
c. neazotate: glucidele si lipidele.
Valoarea acestor componente este mentinuta in limite foarte stranse
datorita homeostaziei.
Chiar daca factorii exogeni actioneaza masiv, la un individ sanatos, se
va intensifica procesul de metabolizare, eliminandu-se din organism produsii
de catabolizare toxici, pastrandu-se si in aceste conditii valorile normale ale
constituientilor.

I.4.1. Apa

12
Apa reprezinta mediul ideal al reactiilor biochimice, vehiculul care
asigura transportul si schimburile metabolice.
Apa ocupa cea mai mare parte din organism reprezentand 2/3 (55 –
75%) din greutatea corporala.
Cantitatea totala de apa din organism este in functie de varsta, sex,
adipozitate, precum si tesutul explorat: tesutul nervos contine aproximativ
82 - 85% , plamanul, cordul si rinichiul 75 – 80%, osul 30%, iar dintele
10%.
Apa total libera este repartizata in doua sectoare principale: celular si
extracelular.
1. apa celulara se gaseste in citoplasma, nucleu, mitocondrii si lizozomi. Ea
reprezinta aproximativ 40% din greutatea corporala.
2. apa extracelulara este separata de cea celulara prin membranele celulare:
cantitatea ei se determina cu ajutorul unor substante care difuzeaza rapid
prin membranele capliare, dar nu prin cele celulare (manitol, tiocianat de
sodiu).
La adult, apa extracelulara reprezinta 20% din greutatea corporala. Ea
este repartizata in mai multe compartimente: intravascular, interstitial,
transcelular si cel din tesutul conjuctiv dens (cartilaje si oase).
I.4.1.1. Balanta hidrica

In conditii normale organismul nu intampina nici o dificultate in


procesul de inlocuire a pierderilor fiziologice de lichide.
Cantitatea de apa si ceilalti constituienti ai sangelui isi pastreaza o
valoare aproape constanta datorita unui control riguros exercitat de catre
organism printr-un mecanism fiziologic propriu-zis si prin mecanisme
hormonale. Echilibru hidromineral din organism depinde de aportul si
excretia de apa si electroliti

I.4.1.2.Aportul de apa

In organism aportul de apa poate avea o provenienta :


- exogena: din ingestia apei sau sub forma apei continute in alimente;
- endogena: din oxidarea principiilor imediate in cadrul metabolismului
intermediar.
Astfel din metabolismul 1 100 g proteine rezulta 46 ml apa; din 100g
lipide rezulta 107 ml apa, iar din 100g glucide 55 ml apa. Exista o
interdependenta intre apa formata si cea eliminata.
I.4.1.3.Eliminarea apei
Se face pe cale : renala, cutanata, digestiva si pulmonara.
13
a. Prin perspiratie insensibila (saturare cu vapori de apa a aerului expirat) se
pierd zilinic aproximativ 400ml apa. Acesat cantitate este mult depasita in
stari patologice insotite de febra.
b. Prin perspiratie sensibila (evaporare transcutanata) se pierd zilnic intre
200 – 500 ml apa.
Intensitatea pierderilor prin perspiratie insensibila si sensibila nu poate
fi reglata.
a. Prin eliminari hidrice digestive. Sunt minime la omul normal.
Prin fecale se elimina aproximativ 150 ml/24 ore.
b. Eliminari hidrice renale sunt egale in medie cu 1500 ml/ 24 ore (cu
variatii intre 700- 1700 ml/ 24 ore).
Ele reprezinta elementul reglabil si cel mai mobil al pierderilor
lichidiene. Aceasta eliminare de apa este reglata pe cale hormonala de catre
hormonul antidiuretic hipofizar (ADH) si prin aldosterona. Hormonul
antidiuretic faciliteaza reabsorbtia apei si a ionilor de Na+ in tubii contorti
proximali si ansa Henle. Aldosterona creste reabsorbtia de Na+ si a apei la
nivelul tubului contort distal si colector.

I.4.1.4. Anomalii ale echilibrului hidroelectrolitic

In numeroase afectiuni se produc alterari ale echilibrului


hidroelectrolitic. De cele mai multe ele sunt consecinta dezechilibrului intre
aport si pierderi.
Pierderea in exces a apei intereseaza in primul rand sectorul
extracelular, producandu-se o crestere a presiunii osmotice in plasma si
lichidul interstitial.
Apa celulara este atrasa din celule si apar manifestarile carcteristice
deshidratarii celulare: senzatia intensa de sete, uscaciunea mucoasei
bucofaringiene, hipotonia globilor oculari si adesori febra.
Atunci cand mecanismele homeostatice sunt pastrate, ele intervin in
mod compensator, declasandu-se o secretie de vasopresina care creste
reabsorbtia tubulara de apa si duce la oligurie. Acest mecanism nu se va
declansa in caz de diabet insipid in care poliuria persista in ciuda
deshidratarii.
Toate perturbarile semnalate cedeaza daca se administreaza cantitati
corespunzatoare de apa.
Cand pierderile de apa depasesc 15% din greutatea corporala,
fenomenele sunt extrem de grave si perturbarile sunt adeseori ireversibile.
Retentia in exces a apei

14
Aceasta situatie apare in caz de administrare de cantitati crescute de
lichide sarace in sodiu la un bolnav cu insuficienta renala sau in prezenta
unui nivel crescut de vasopresina asociat cu administrare de lichide
hipotonice.
O secretie crescuta de vasopresina survine dupa interventii
chirurgicale, precum si in infectii.
Retentii de apa se mai intalnesc in maladii cardiace severe, ciroza,
insuficienta corticosuprarenala.
Excesul de apa se va insoti in majoritatea cazurilor de o scadere a
hematocritului si a concentratiei proteinelor plasmatice.

I.4.2 . Electrolitii

Substantele minerale dizolvate in plasma sunt in stare ionica cu


realizarea unui echilibru intre anioni si cationi. Datorita echivalentei intre
ionii cu sarcina pozitiva si cei cu sarcina negativa, concentratia acestor
substante disociabile se exprima in miliechivalenti.
Repartitia componentelor minerale intre plasma si eritrocite este diferita.
Daca se iau in consideratie doi dintre anionii principali ai acestor
compartimente - Cl‾ si HCO3‾- se poate face urmatoarea observatie cu
importanta fiziologica.
Pentru compensarea cresterii de ioni bicarbonici ce se produc in
eritrocit, o parte din acesti anioni sunt transferati in plasma. Acestia se
combina cu ionii Na+ proveniti din NaCl plasmatica, iar ionii Cl‾ eliberati
patrund in eritrocit. Deci majoritatea ionilor bicarbonici formati sunt
repartizati in plasma. Aceasta distributie este in parte si un efect al
echilibrului Donnan, eritroplasmatic.
In eritrocit, componenta anionica este bine reprezentata prin
hemoglobina (30mEq), acid difosfogliceric (35mEq) si ATP (2mEq) care
lipsesc in plasma, unde proteinele plasmatice (15mEq) reprezinta o mica
parte a componentei anionice. Ca urmare, in plasma se gaseste obligatoriu o
cantitate mai mare de anioni mai usori difuzabili decat in eritrocit, in special
ionul HCO3‾.

I.4.2.1. Cationii
15
Sodiul (Na+) reprezinta 58 – 60 mEq/kg corp totalizand 4000 – 4200
mEq la un adult de 70 kg. El este cationul umorilor, atingand in plasma
concentratia medie de 142 mEq±2DS/l sau 152 mEq/l de apa plasmatica.
Sodiul plasmatic reprezinta 15% din sodiul usor difuzabil al
organismului (ce se determina prin metode radioizotopice). Concentratia de
Na+ fiind mai mare decat a celorlalti cationi, el este si principalul factor al
reglarii presiunii osmotice si echilibrului acidobazic. Intre concentratia
ionului de Na+ (extracelular) si aceea a ionului de K+ intracelular exista un
echilibru ce se realizeaza printr-un mecanism de transport activ la nivelul
membranelor celulare, asa numita “pompa de electroliti”.
Perturbarile concentratiei ionului de Na+ depind in special de repartitia
apei din diferite compartimente. Se cunosc stari de hiponatremie, cat si de
hipernatremie.
Fiziopatologic sunt stari de hiponatremie, de dilutie si de depletie.
Hipernatremiile se realizeaza prin lipsa de apa sau exces de sodiu, exces de
eliminare a apei, fara eliminare de sodiu.
Potasiu (K+) este cationul spatilor intracelulare reprezentand 90% din
potasiul total al organismului (150g corespunzator la 3500mEq la adultul
normal de 70kg). In plasma cantitatea de K+ este de 125-135g, concentratia
sa fiind de numai 4,7mEq±2DS/l plasma.
Ca variatii patologice se cunosc hipokalemii si hiperkalemi.
Hipokalemia se traduce clinic prin tulburari neuromusculare si cardiace
asociate cu alcaloza metabolica. Hipokalemii se intalnesc in sindroamele
digestive chirurgicale (obstructie intestinala inalta, stenoza pilorica), cu
cloropenie, alcaloza, azotemie extrarenala sau in sindroamele toxice din
gastroenteritele acute ale sugarului. De asemenea, in cursul tratamentelor cu
sulfamide inhibitoare ale anhidrazei carbonice (acetazolamida), diuretice
mercuriale sau din seria clorotiazidelor, precum si in aplicarea dializei
peritoniale sau in rinichiul artifiacial. In hiperaldosteronism se produce
alcaloza hipokalemica, ca si in sindromul Cushing, hipokalemia
hipocloremica. Se cunosc si hipokalemii din cauza metabolica in coma
diabetica, coma hipoglicemica si paralizia periodica familiala.
Hipekalemia, mai rara, dar mai grava decat hipokalemia, se instaleaza
insidios si poate ajunge la accidente grave, adesea ireversibile, cu paralizie
fara abolirea reflexelor si oprirea inimii in diastola. Se poate produce prin
insuficienta corticosuprarenala, insuficiente renale grave post traumatice, in
sindroamele hemolitice sau prin tulburarea ereditara adinamie episodica
ereditara (Garnstop).

16
Calciul. Continutul plasmatic in calciu este de 4,5-5,5mEq sau 2,3-
2,75mmol (90-110mg/l). Continutul total de calciu al unui adult de 70kg este
de 1100-1500g.
Cationul este reprezentat in trei fractiuni:
a) fractiunea ultrafiltrabila ionizata reprezentand 60% din total, fiind forma
activa implicata in osificare, coagulare, excitabilitate neuromusculara;
b) fractiunea ultrafiltrabila neionizata reprezentand 4% din total in care este
fixat in combinatii saline sau complexe nedisociabile;
c) fractiunea neutra filtrabila 36% din calciul total sub forma de proteinat de
calciu, in special, in albumina serica.
Variatii patologice se cunosc sub forma de hipocalcemii si hipercalcemii.
In patologia umana a adultului si mai ales a copilului, hipocalcemia este
legata de sindromul de tetanie. Se intalnesc hipocalcemii in insuficienta
paratiroidiana, lipsa de vitamina D sau in rahitismul rezistent la vitamina D,
cand are loc scaderea sintezei de 1,25 dihidroxicolecalciferol; in
osteodistrofia renala sau in cresterile de tireocalcitonina.
Hipercalcemiile se intalnesc in distrugerile osoase, mielomul multiplu,
osteoliza maligna, hiperparatiroidism, boala bautorilor de lapte, sarcoidoza,
osteoporoza de mobilizare.
Magneziu ajunge in plasma la o concentratie de 1,5-1,83mEq/l sau 0,7-
1,2mmol/l. Continutul total al organismului uman adult este de 823-
1235mmol Mg.
Magneziul plasmatic este de 70% ultrafiltrabil, restul fiind legat de
albumine, α1 si α2 globuline.
Variatii patologice se cunosc prin scaderi determinate, prin tulburari de
resorbtie, pancreatita, ciroze, alcoolism, hiperaldosteroism. Concentratia
plasmatica a magneziului creste in coma diabetica, uremie, sindromul
Cushing.
Metoda de dozare a magneziului are la baza colorimetria, cu folosirea
unei reactii dintre magneziu si anumite substante organice precum si
spectofotometria de absorbtie atomica.

I.4.2.2. Anionii

Clorul este cel mai important anion al compartimentului extracelular,


concentratia sa plasmatica normala fiind –in medie- 104mEq±2DS/l. Intre
clorul globular si cel plasmatic exista un raport constant de 0,52.
Concentratia clorului urmeaza pasiv modificarile de concentratie ale
ionilor de Na+. Se cunosc hipocloremii prin alcaloza metabolica,
hipercloremii prin acidoza metabolica.
17
Fosforul
Fosforul din plasma este alcatuit din componente minerale si
organice. Componentele minerale sunt reprezentate de ortofosfatii mono- si
dimetilici. La pH de 7,4, 80% din fosfatii anorganici se gasesc ca HPO42- ,
iar restul este ca H2PO4‾. Pe langa fosfatii ionizati se gaseste si o cantitate
mai mica de fosfat tricalcic nedisociabil.
Concentratia fosforului plasmatic este de 2mEq corespunzator la 0,8-
1,48mmol au 25 – 40 mg P/l. La copil sugar si adolescenti, valorile sunt mai
ridicate (40 – 65 mg P/l sau 1,3 – 2,1mmol P/l, respectiv 40 – 52 mg P/l sau
1,3 – 1,7 mmol).
Important pentru mecanismele de reglare ale echilibrului fosfo-calcic
este faptul ca o crestere a fosfatemiei are drept consecinta imediata o scadere
a calcemiei. Se produc hiperfosfatemii in insuficientele renale,
hipoparatiroidism, supradozare de vitamina D, osteoporoza, osteogeneza
imperfecta, acromegalie hipertireoza.
Hipofosfatemii apar prin tulburari de resorbtie si rahitism primar.
Sulful se gaseste in pasma sub mai multe forme, care insumate
alcatuiesc sulful total, corespunzator unei concentratii de 1,40g/l. Partea
majora a acestuia este reprezentata de acizii aminati din proteinele sanguine.
Sulful neproteic care are concentatia cuprinsa intre 0,07 – 0,010g/l de
plasma (sau sange total) cuprinde doua fractiuni: sulf neutru (acizi aminati
sulfurati si derivati cu grupare tiol) si sulf oxidat (sulfatul,esterii sulfurici).
Nivelul sulfului din sulfati este cuprins intre 0,01 – 0,03g/l. In
ionograma sulfatii reprezinta un mEq. Se cunosc variatii ale sulfatului in
sensul cresterii.
Iodul este un element esential pentru biosinteza unor hormoni
tiroidieni. Iodul are o provenienta exogena, din alimentatie, sau pe cale
medicamentoasa. Iodul se gaseste predominant sub forma de iod proteic si in
majoritate in structura hormonilor tiroidieni. In cantitati mici exista si liber
de la etapa ingerarii pana ajunge in glanda tiroida.
Nevoia zilnica de iod este de 100 – 200 µg, din care organismul retine
10 µg, restul se elimina prin fecale si in mica masura prin urina.
Valori crescute ale iodului sanguin se intalnesc in hipertiroidii.
Valori scazute in : hipotiroidii, boala Basedow.

18
I.4.2.3. Oligoelemente

Fierul
Sideremia normala are valoarea medie 120µg cu valori extreme 70 –
170µg%. Nivelul de concentratie are variatiile sale circadiene – prin scaderi
vesperale cu circa 30µg%.
Sideremia acopera o treime din capacitatea de reglare in transferina,
reprezentand numai o mica parte din fierul total a organismului (3 – 5 g).
In patologia variatilor sideremiei pot fi mentionate urmatoarele cauze:
hiposideremii uterine (meno- si metrorargii), hemoragii din testicul,
gastrointestinale (inclusiv hemoroizii), tulburari de resorbtie a fierului,
pierderi de transferina (renale sau enterale), tulburari de distributie a fierului
in intestin sau neoplazice, incetinerea mobilizarii fierului din depozite catre
transferina, supraincarcarea cu fier a SRH. Hipersideremii se observa in
citoliza hepatica cu pierderi de feritina, in tuburari de utilizarea a Fe in
sinteze ca in anemiile aplastice si sideroacrestice, supraincarcarea
eritoblastilor, celulelor, reticulocitelor si a oraganelor cu Fe.
Cupru aflat in ser reprezinta o mica parte din totalul de 100 – 150 mg
de care dispune organismul.
Concentratia sa este de 850 - 1500 µg/l la barbati, iar la femei 700 –
1400 µg/l. Principalul detinator de cupru plasmatic este ceruloplasmina.
Cuprul plasmatic este in echilibru cu cel inclus in enzime
(peroxidaza, tirozinaza, δ-amino-levulinic-dehidrogenaza).
Dintre variatiile patologice ale cuprului, cele mai importante sunt
cele din boala Wilson.
Se mai cunoaste si asa numita boala ereditara a parului incretit cu
transmisie recesiva legata de cromozomul X.
Zincul din ser se afla in concentratie de 122 – 214 µmil/l (0,80 –
1,40 mg/l), reprezentand o mica parte din continutul total de 2 -3 g al
organismului.
Concentratia serica a Zn este de 10 ori mai mica decat cea eritrocitara
care, la randul ei, este depasita cu mult de cea leucocitara. Zn plasmatic este
structural legat de α2-macroglobuline ca si de unele enzime plasmatice
(fosfataza alcalina, GLDH, carbonicanhidraza, uricaza) si formeaza
complexe cu hormoni proteici (insulina, ACTH). Variatii patologice sunt mai
putin cunoscute.
Se produc scaderi in : sarcina, boli infectioase cronice (TBC, lepra),
precum si cresteri in reumatismul acut si stari de hemoliza.
Nichelul se gaseste in plasma in cantitate de 0,002 – 0,0238 moli (1,2
– 4,6 µg/l), legat de albumine si α2-macroglobuline.
19
Variatii patologice care au atras atentia – in mod special- sunt cresterile
din infarct miocardic acut.
Se cunosc scaderi in ciroza hepatica si uremie.
Cobaltul
In ser este vehiculata o cantitate de 0.02- 0,61 moli (1,2 - 36 µg/l).
Cobaltul este legat ca ion in vitamina B12 functionand ca efector al multor
enzime (activator sau inhibitor), in functie de concentratie. Desi din punct
de vedere biochimic cobaltul este putin studiat, se cunoaste insa bine
actiunea sa cardiotoxica.

I.4.3. Componente organice din sange

Componentele organice din sange pot fi impartite in doua mari


categorii: componente neazotate si componente azotate.

I.4.3.1. Componentele neazotate

Dintre componentele neazotate fac parte glucidele si lipidele serice.

I.4.3.1.1. Glucoza
Dintre glucidele serice cea mai investigat este glucoza. Ea este forma sub
care circula glucidele serice in organism.

“Ã jeun” concentratia glucozei sanguine variaza intre 70 – 120 mg/100ml


( prin metoda cu O-toluidina 65- 110mg/100ml ser), iar in cazul unui post
prelungit ea poate scadea la 60- 70 mg/100ml.
Sursele glucozei sanguine sunt reprezentate de :
a. hidrocarburile alimentare,
b. glicogenoliza glicogenului hepatic,
c. gliconeogeneza
De notat ca la formarea glucozei participa nu numai acizii aminati
proveniti din proteine si glicerolul provenit din grasimi, dar si unii produsi
de degradare a hidratilor de carbon. Astfel acidul lactic format prin glicoliza

20
in musculatura scheletica si eritrocite este transportat prin sange la ficat si
rinichi unde este retransformat in glucoza.
Caile principale de metabolizare a glucozei:
1. glicoliza – cu formare de piruvat/ lactat (in functie de prezenta/ absenta
oxigenului)
2. ciclul pentozofosfatilor – cu formare de pentoze
3. oxidare – cu formare de acid glucuronic (cu rol in detoxifierea
organismului)
4. gluconeogeneza sinteza „de novo” a glucozei din compusi neglucidici
(aminoacizi, glicerol, lactat)
5. glicogenogeneza- cu formare de glicogen
Principalele conditii de metabolizare a glucozei impun:
-Intrarea glucozei in celula - dependenta de hormonul insulina (cu exceptia
celulelor hepatice, unde metabolizarea glucozei nu este strict dependenta de
acest hormon),ceea ce face ca in conditiile unui deficit de insulina sa se
instaleze hiperglicemia (cu retinerea glucozei in sange, datorita
imposibilitatii de a se angaja in interiorul celulelor).
-Fosforilarea glucozei cu formarea de glucoz-6-fosfat (G-6-P, forma activa a
glucozei), cea care se angajeaza in reactiile metabolice. Fosforilarea are
scopul de a impedica iesirea glucozei din celula, si de a o forta sa se
metabolizeze (pentru ca in forma G-6-P, molecula fiind incarcata electric, nu
poate parasi celula).
Fosforilarea este catalizata de doua enzime- glucokinaza (GK) si
hexokinaza (HK).
Glucokinaza actioneaza: exclusiv asupra glucozei numai in conditii de
hiperglicemie si numai in ficat.
Hexokinaza actioneaza asupra tuturor hexozelor in conditii bazale, la
nivelul tuturor tesuturilor.
Glicoliza- reprezinta procesul de degradare a glucozei, cu scop energetic si
se desfasoara in citoplasma. Poate avea loc in conditii de :
- aerobioza, cu formare de piruvat;
- anaerobioza, cu formare de lactat.
Etapele glicolizei;
1. etapa consumatoare de ATP - de la glucoza la triozfosfati (predomina
reactiile de fosforilare);
2. etapa formatoare de ATP - de la triozfosfati la piruvat sau lactat (in functie
de conditiile din celula, legate de prezenta sau absenta oxigenului)
Etapa consumatoare de energie

21
a. activarea glucozei prin fosforilarea sa cu ajutorul fosfatului organic - ATP
si formare de glucoz -6- fosafat. Reactia decurge in prezenta glucokinazei
(GK) si este ireversibila;
b. izomerizarea glucoz -6- fosafat la fructoz-6 -fosfat in prezenta
hexozizomerazei, reactia fiind reversibila;
c. fosforilarea ireversibila a fructoz-6-fosfatului la fructoz-1,6-difosfat.
Aceasta reactie necesita ATP ca donor de fosfat, precum si prezenta
fosfofructokinazei (PFK);
d. scindarea fructoz-1,6-difosfatului cu formarea triozfosfatilor, printr-o
reactie reversibila, catalizata de aldolaza, cu formarea celor doi izomeri (o
aldehida si o cetona):
-gliceraldehid-3-fosfat (GA-3-P), fiind substratul de actiune, adica doar GA-
3-P se angajeaza mai departe in lantul de reactii, degradandu-se pana la acid
piruvic/ acid lactic;
-dihidroxiaceton fosfat (DHAP), care reprezinta substratul de rezerva, prin
izomerizare putand fi transformat in GA-3-P .
In acest punct, glicoliza se afla intr-un moment de rascruce, in functie
de necesitatile energetice, putand continua desfasurarea lantului de reactii,
sau oprirea acestuia, prin interconversia intr-o directie specifica a celor doua
trioze fosforilate. Daca celula are suficiente rezerve energetice, atunci,
aceasta este momentul in care procesul glicolitic se opreste temporar, prin
conversia GA-3P in DHAP, care fiind substrat de rezerva, nu continua
procesul. In cazul continuarii reactiei, ambele molecule de GA-3-P (cea
rezultata direct si cea formata in urma conversiei DHAP in GA-3-P) se vor
metaboliza, si are loc trecerea la cea de-a doua etapa a glicolizei.
Etapa formatoare de energiei

Include reactii de fosforilare la substrat, cu formare de lactat sau piruvat


din GA-3-P:
a. transformarea GA-3-P in 1,3- difosfoglicerat (1,3 DPG), prin reactia de
oxidare si fosforilare catalizata de gliceraldehid-3-fosfat dehidrogenaza
(GA-3-P DH) ce are ca si coenzima NAD+; aceasta reactie nu se obtine
direct, dar in conditii de aerobioza, adica in prezenta O2 , moleculele de
NADH generate vor ceda protonii preluati unor intermediari din lantul
respirator (in mitocondrii); protonii si electronii transferati de pe un
intermediar pe altul ajung in final la O2 , cu formarea de H2O, si in paralel,
cu captarea energiei eliberate din lantul respirator (LR) in scopul cuplarii
ADP si Pi cu formare de ATP, proces numit fosforilare oxidativa;
Fosforilarea oxidativa reprezinta producerea de ATP mitocondrial, datorat
energiei eliberate din cadrul transferului de electroni in lantul respirator.
22
b. transformarea 1,3DPG in 3-fosfoglicerat, reactie de fosforilare la substrat
catalizata de 1,3-difosfoglicerat kinaza. In aceasta transformare, legatura
fosfat mcroergica a 1,3DPG este cedata unei molecule de ADP cu formare de
ATP.
c. izomerizarea 3-fosfogliceratului in 2-fosfoglicerat;
d. deshidratarea 2-fosfogliceratului cu formare de fosfoenol piruvat (PEP),
compus macroergic;
e. transformarea PEP in acid piruvic sub actiunea piruvat kinazei, reactie de
fosforilare la substrat, cu transferul fosfatului pe ADP si generare de ATP;
f. reducerea in conditii de anaerobioza a piruvatului la lactat, catalizata de
lactat dehidrogenaza (LDH) care necesita NADH (cel generat in reactia de
fosforilare si oxidarte a GA-3-P).
Glicoliza are drept produs final piruvatul daca O2 este prezent in celula,
astfel incat coenzimele reduse de tip NADH generate in reactia GA-3-P DH
sa parcurga mai departe in LR, pentru ca in conditii de anaerobioza, NADH-
ul rezultat in cadrul etapei mentionate sa poata reface moleculele de NAD
(deci sa cedeze protonii preluati), prin reducerea piruvatului, cu formare de
lactat.
Astfel se explica de ce produsul final al glicolizei este diferit (piruvat sau
lactat), in functie de conditiile de desfasurare a glicolizei (aerobioza sau
anaerobioza).

Etapele gligolizei

23
Bilantul energetic al degradarii unei molecule de glucoza in glicoliza
se poate calcula facand diferenta intre numarul de ATP rezultati in timpul
reactiilor si numarul de ATP consumati. Arderea totala a glucozei presupune
trecerea ei succesiva prin mai multe etape insa:
- glicoliza- pana la formare de acid piruvic;
- decarboxilarea oxidativa a acidului piruvic - pana la formare de
acetil~SCoA;
- oxidarea acetil~ScoA in ciclul Krebs
In ciclul Krebs importante din punct de vedere energetic sunt reactiile de
oxidare, in care apar echivalentii reducatori: NADH si FADH2 , care
furnizeaza ATP in cadrul procesului de fosforilare oxidativa, proces bazat pe
energia eliberata in cursul transportului specific de protoni si electroni din
lantul respirator mitocondrial (prin cuplare oxidare - fosforilare). Oxidarea
FADH2 in LR genereaza 2 molecule de ATP, iar oxidarea NADH genereaza 3
molecule de ATP.
Astfel, in glicoliza, in etapa consumatoare se pierd 2 moli de ATP - in
reactiile de formare a glucozo-6-fosfatului si de formare a fructozo-1,6-
bifosfatului in care se consuma cate 1 mol ATP pentru fiecare mol de
glucoza.
In etapa formatoare sunt implicate 2 molecule de GA-3-P, prin urmare in
anaerobioza rezulta cate 2 moli ATP in fiecare din cele doua reactii de
fosforilare la nivel desubstrat (transformarea 1,3 DPG in 3-fosfoglicerat si
transformarea PEP in acid piruvic), iar in cadrul reactiei de transformare a
GA-3-P in 1,3 DPG se include NAD+ care reducandu-se la NADH, este
preluat in LR, rezultand 6 moli ATP (exclusiv in conditiile de aerobioza,
pentru ca in lipsa oxigenului, lantul respirator mitocondrial nu este
functional). Astfel, in anaerobioza bilantul total (intre consum si generare)
este 2 moli ATP, iar in aerobioza 8 moli ATP.
Piruvatul generat in cadrul glicolizei poate urma calea de decarboxilare
oxidativa, fiecare din cele doua molecule de piruvat formate din degradarea
unei molecule de glucoza generand cate o molecula de acetil~SCoA, si deci
cate o molecula de NADH, care, urmand reactiile LR genereaza energia
necesara pentru a fi utilzata ulterior in cadrul fosforilarii oxidative, cu
generarea a 6 moli ATP. Acetil~SCoA rezultat (corespunzator, 2 molecule
din fiecare mol de glucoza), poate urma calea de degradare totala, prin
reactiile ciclului Krebs, cu generare de ATP.
Reglarea glicolizei se realizeaza prin control al etapelor guvernate de
anumite enzime si anume, acelora care catalizeaza reactii ireversibile si deci
care actioneaza exclusiv la nivelul acestui proces (se numesc enzime

24
specifice pentru glicoliza). Enzimele astfel reglabile in procesul de glicoliza
sunt: glucokinaza- GK, fosfofructokinaza PFK si piruvatkinaza PirK.
Aceste enzime sunt reglate prin factori alosterici si hormoni.
Factorii alosterici realizeaza un control calitativ asupra enzimelor,
controland viteza de reactie, iar hormonii un control cantitativ, controland
sinteza (productia) enzimei.
Factorii alosterici actioneaza prin legarea la suprafata enzimei in situsurile
allosterice (situsuri deferite de centrul catalitic al enzimei, unde se leaga
specific substratul), unii printr-un mecanism de feed-back (reglarea unei
enzime prin produsul sau final).
De exemplu:
GK- este inhibata de G-6-P;
PFK- este inhibata de ATP si stimulata de AMP, ADP;
PirK - este inhibata de ATP si stimulata de AMP

Hormonii controleaza activitatea enzimatica prin control cantitativ,


prin mecanism de inductie sau represie. Exemplu: insulina determina
cresterea productiei de glucokinaza, fosfofructokinaza si piruvatkinaza,
adica actioneaza prin inductie, in acest fel promovand desfasurarea
procesului glicolitic, iar adrenalina si noradrenalina blocheaza productia
acestor.
Importanta glicolizei: prin glicoliza rezulta enerergia de care celula are
nevoie, iar din intermediarii glicolizei, se pot genera alte molecule:
aminoacizi, lipide, carbohidrati.

Decarboxilarea oxidatitva a piruvatului


Acidul piruvic rezultat din glicoliza are 4 forme de evolutie:
1. reactia de carboxilare cu formare de oxaloacetat (enzima- piruvat
carboxilaza)
2. reactia de decarboxilare oxidativa cu formare de acetil~SCoA (enzima -
piruvat dehidrogenaza, fiind implicate si urmatoarele 5 coenzime:
tiaminpirofosfat (TPP), acid lipoc, HS~CoA, FAD, NAD)
3. reactia de reducere cu formare de lactat (enzima - lactat dehidrogenaza
LDH)
4. reactia de transaminare cu formare de alanina (enzima-
alaninaminotransferaza ALT)
Cele doua molecule generate in urma carboxilarii si respectiv decarboxilarii
oxidative a acidului piruvic (oxaloacetatul si acetil~SCoA), reprezinta
componentele de la care loc, in continuare, degradarea oxidativa a glucidelor
sub forma procesului ciclic: ciclul Krebs.
25
Decarboxilarea oxidativa a piruvatului (Pyr) are loc la nivelul matricei
mitocondriale prin actiunea catalitica a complexului piruvat dehidrogenaza
(Pyr-DH), complex multienzimatic responsabil de desfasurarea acestei
reactii ca etapa premergatoare ciclului Krebs.
Practic, decarboxilarea oxidativa a piruvatului (mecanism specific exclusiv
cetoacilor reprezinta etapa care uneste glicoliza- prin produsul sau piruvat,
cu calea de degradare finala - ciclul Krebs. In cadrul acetui proces, are loc
generarea atat a coenzimei reduse NADH cat si a acetil~SCoA.
Complexul enzimatic al PyrDH responsabil de decarboxilarea oxidativa a
piruvatului cuprinde 3 enzime:
E1- piruvat dehidrogenaza cu coenzima TPP;
E2- dihidrolipoil transacetilaza;
E3- dihirolipoil dehidrogenaza cu coenzima FAD+ si coenzima NAD+

Piruvatul produs in citosol prin glicoliza traverseaza membrana


mitocondriala interna prin intermediul unui mecanism sinport specific
piruvat-H+ . Conversia piruvatului in acetil~SCoA se face printr-o secventa
de 5 reactii, catalizate acest complex enzimatic, in care molecula de
acetil~SCoA se leaga succesiv de vcele 5coenzime, in final, coenzima care
preia protonii de la substrat (piruvat) fiind coenzima piridinica (NAD).

Ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul Krebs)

26
Ciclul Krebs reprezinta punctul de convergenta al metabolismelor
glucidelor, lipidelor, proteinelor, dupa ce acestea, prin diverse cai de
metabolizare, au ajuns in final la un numitor comun, adica la acetil~SCoA.
Procesul are loc in mitocondrie si este initiat de acetil~SCoA numai
impreuna cu acidul oxal acetic (OAA), ambele putand proveni din piruvat:
una prin decarboxilare oxidativa (acetil~SCoA) si una prin carboxilare
(OAA).
Pe parcursul ciclului Krebs se genereaza 12 molecule de ATP din
fiecare mol de acetil~SCoA generat din glucoza in cadrul glicolizei si
ulterior in urma decarboxilarii oxidative a moleculelor de piruvat; dintre
acestea, doar una singura se formeaza in maniera directa dintr-o molecula de
acetil~SCoA, prin reactie de fosforilare la substrat.
In ciclul Krebs se genereaza coenzime reduse (NADH + H+, FADH2)
care mai departe parcurg lantul respirator, energia rezultata din acest proces
fiind ulterior convertita in molecule de ATP prin procesul de fosforilare
oxidativa.
Functia principala a ciclului Krebs este producerea de energie, pe
langa aceasta, acest ciclu de reactii furnizand si substrate intermediare, utile
altor sinteze. Reactiile ciclului Krebs se desfasoara in mitocondrii si sunt
initiate de 2 molecule ce servesc drept substrat -acetil~SCoA si
oxaloacetatul, ambele putand proveni din piruvat. In cursul etapelor care
incep cu oxaloacetat si se finalizeaza tot cu oxaloacetat, acetil~SCoA se
consuma, la final rezultand 2 moli de CO2.
Ciclul Krebs este asadar calea finala comuna de degradare a
glucidelor, lipidelor, proteinelor. Prin capacitatea sa de a furniza intermediari
pentru alte sinteze (ex. alfa- cetoglutaratul este un percursor al biosintezei
glutamatului, succinil~CoA intervine ca percursor in sinteza hemului), ciclul
Krebs nu este doar o cale metabolica, ci si una anabolica, fiind printre
putinele cai amfibolice.
Glucidele, prin glicoliza, duc la formarea acidului piruvic, care, ulterior, prin
decarboxilare oxidativa, formeaza acetil~SCoA care se poate angaja ulterior
in ciclul Krebs.
Lipidele, prin lipoliza, duc la formarea acizilor grasi, care prin beta oxidare
formeaza acetil~SCoA.
Proteinele, prin hidroliza, duc la formarea aminoacizilor care urmeaza
diverse cai maetabolice (dezaminare, transaminare), cu generare de
acetil~SCoA care poate urma ciclul Krebs.
Acizii grasi si aminoacizii cetoformatori furnizeaza exclusiv acetil~SCoA ,
care se consuma spre deosebire de glucide si unii aminoacizi, care mai pot
forma si oxaloacetatul ce parcurge ciclul Krebs.
27
Formarea oxaloacetatului are loc preponderent prin carboxilarea piruvatului
sub actiunea piruvat carboxilazei (in mitocondrii) - o enzima alosterica,
acetil~SCoA fiind efector pozitiv. In absenta acetil~SCoA enzima este
complet inactiva, iar majoritate concentratiei de acetil~SCoA duce la
cresterea activitatii piruvat carboxilazei si favorizeaza intrarea restului acetil
in ciclul Krebs. Scadera concentratiei de acetil~SCoA duce la cresterea
activitatii piruvat carboxilazei si formarea acetil~SCoA.
In cadrul ciclului Krebs au loc urmatoarele reactii:
2 reactii de decarboxilare:
a. reactia IC-DH - izocitrat dehidrogenazei, fiind o reactie de oxidare si
decarboxilare
b. reactia alfa-cetoglutarat dehidrogenazei, avand un mecanism complex de
decarboxilare oxidativa, la final obtinandu-se un compus cu 4 atomi de
carbon, reactia fiind irebversibila.
4 reactii de oxidare - 3 NAD dependente si 1 FAD dependenta, in urma
carora rezulta echivalenti reducatori (H2), sub forma coenzimelor reduse
(NADH si FADH2); acestea parcurg ulterior etapele LR, generand fiecare
cate 3 moli ATP si respectiv 2 moli ATP. Enzimele implicate in reactiile de
oxidare sunt izocitrat dehidrogenaza (NAD dependenta), alfa-cetoglutarat
dehidrogenaza (NAD dependenta), succinat dehidrogenaza (FAD
dependenta) si malat dehidrogenaza (FAD dependenta).
1 reactie de fosforilare la nivel substrat cu producere directa de ATP (reactia
succinat kinazei).
In ansamblu, prin parcurgerea etapelopr ciclului Krebs, din fiecare mol de
acetil~SCoA se formeaza 12 moli de ATP. Cand luam in considerare
degradarea totala a unei molecule de glucoza trebuie se tinem seama de
faptul ca din glicoliza rezulta 2 molecule de piruvat si fiecare din acestea,
prin decarboxilare oxidativa, genereaza cate o molecula de acetil~SCoA
care, ulterior se poate angaja in ciclul Krebs.
Etapele ciclului Krebs:
1. Condesarea acetil~SCoA cu oxaloacetatul pentru a da nastere citratului,
reactie catalizata de citrat sintetaza.
2. Izomerizarea citratului (alcool tertiar greu de oxidat) la izocitrat (alcool
secundar usor de oxidat), reactie catalizata de aconitaza. Aceasta reactie
decurge in doua etape: o o deshidratare cu foemare de cis-aconitat si apoi
rehidratare cu formarea izocitratului.
3. Oxidarea izocitratului la alfa-cetoglutarat, catalizata de izocitrat
dehidrogenaza (IC-DH). Este o reactie de oxidare si decarboxilare. Enzima
izocitrat dehidrogenaza poate fi NAD+ dependenta (se gaseste numai in
mitocondrii, fiind implicata in ciclul Krebs) cat si NADP dependenta ( se
28
gaseste atat in mitocondrii, cat si in citoplasma, fiind implicata in furnizarea
NADPH pentru sinteza reducatorilor, alaturi de enzima malica si
dehidrogenaza suntului pentozofosfatilor).
4. Deshidratarea oxidativa a alfa-cetoglutaratului pana la succinil-CoA,
catalizat de alfa-cetoglutarat dehidrogenaza. Aceaste reactie necesita
prezenta mai multor coenzime: TPP - tiaminpirofosfatul, acidul lipoic, HS-
CoA (coenzima A , derivata de la vitamina B5), FAD, NAD. Are loc
reducerea NAD+ la NADH.
5. Fosforilarea la nivel de substrat a succinil-CoA cu formarea acidului
acidului succinic, reactie catalizata de succinil tiokinaza. Aceasta reactie are
loc cu participarea GDP si formare de GTP si este unica reactie a ciclului
care este insotita de formarea directa a compusilor macroergici fosfat. GTP
format in aceasta reactie poate ceda un fosfat ADP-ului , pentru a genera
ATP.
6. Oxidarea succinatului la fumarat cu reducerea FAD la FADH2. Aceasta
reactie este catalizata de succinat dehidrogenaza, enzima ce are drept
coenzima FAD. Reacti de oxidare este inhibata de oxaloacetat si malonat,
prin urmare, rezulta ca acumularea oxaloacetatului inhiba propria sinteza de
acid succinic.
7. Hidratare fumaratului la malat, catalizata de fumaraza.
8. Oxidartea malatului cu transformarea lui in oxaloacetat, catalizata de
malat dehidrogenaza (MDH). Are loc reducerea NAD+ in NADH.
Bilantul energetic al ciclului Krebs
Prin degradare unui mol de acetil~SCoA se formeaza 12 moli ATP, prin
urmatoarele reactii:
1. reactia izocitrat dehidrogenaza (NAD+ dependenta ) - 3ATP in LR
2. reactia alfa-cetoglutarat dehidrogenazei (NAD+ dependenta ) - 3ATP in
LR
3. reactia succin tiokinaza (fosforliare la substrat, GDP dependenta) - 1 ATP
4. reactia succinat dehidrogenazei (FAD dependenta) - 2 ATP in LR
5. reactia malat dehidrogenazei (FAD dependenta) - 3 ATP in LR
total = 12 ATP

Fosforilarea oxidativa
Degradarea glucidelor, lipidelor si aminoacizilor de catre heterotrofe
include etape specifice, dar etapele finale sunt ciclul Krebs si lantul
respirator cuplat cu fosforilarea oxidativa
Lantul respirator - reprezinta ansdamblul sistemelor redox si enzimelor
care participa la transferul echivalentilor reducatori (atomi de hidrogen si
29
electroni) de la coenzimele reduse (generate in cursul rectiilor de oxidare)
las oxigen. Este format dintr-o serie de componente localizate in membrana
interna mitocondriala (in ordinea crescatoare a potentialului lor redox),
majoritatea cuplate sub forma de complexe. Reprezinta etapa finala si
comuna de degradare aeroba a glucidelor, lipidelor si proteinelor. Prin
parcurgerea lantului respirator se reoxideaza coenzimele necesare
dehidrogenarilor din etapele degradative specifice (in special ciclul Krebs) si
se elibereaza energie, care va fi utilizata pentru sinteza de ATP.
Fosforilarea oxidxativa reprezinta astfel ansamblu compusilor si
mecanismelor care asigur sinteza ATP din ADP si Pi pe baza energiei
eliberate in lantul respirator. In cadrul acestui proces, cuplat cu lantul
respirator, se realizeaza sinteza propri-zisa de ATP.
Lantul respirator si fosforilarea oxidativa se desfasoara in mitocondrii in
toate celulele aerobe. Componentele lantului respirator sunt de tip
flavoproteine (FP): NADH-DH (coenzima FMN), SUCCINAT-
DH(coenzima FAD), coenzime - Coenzima Q(ubichinona) - CoQ si
respectiv hemoproteine de tip citocromi, organizate sub forma de patru
complexe.
Complexele I, III si IV functioneaza ca pompe de protoni care determina
acumularea H+ in spatiul intramembranar, cu realizarea unui gradient de pH
(delta pH) si a unui gradient electrochimic care formeaza impreuna forta
proton motrice ce impinge protonii in matrice prin subunitatea F0 a ATP-
sintetazei, urmata in final de activarea enzimei si sinteza de ATP.
Au fost identificate trei locuri in lantul respirator, ca furnizoare de energie
pentru fosforilarea oxidativa: intre FMN si CoQ, intre cit b si cit c1, si la
final, intre cit a3 (numit si citocrom oxidaza) si oxigen.

Reglarea hormonala a glicemiei


Mentinerea glicemiei intre anumite limite este unul din cele mai fin
reglate mecanisme homeostatice si la care participa ficatul, tesuturile
extrahepatice si o serie de glande endocrine.
Ficatul este permeabil pentru glucoza sanguina, in timp ce tesuturile
extrahepatice sunt relativ impermeabile in lipsa insulinei. Ficatul are un rol
nu numai in captarea si metabolizarea glucozei, dar si stocarea si eliberarea
acesteia. Patrunderea glucozei in celule si eliberarea acesteia din depozitele
de glicogen hepatic, si deci nivelul glicemiei, sunt supuse unor influente
hormonale. Singurul hormon cu efecte hipoglicemiante este insulina. In
schimb efecte hiperglicemiante se obtin cu hormonul de crestere, ACTH si
cortizon, adrenalina si glucagon.

30
Secretia de insulina de catre celulele beta ale insulelelor Langerhans
din pancreas este stimulata de : nivelul glicemiei (secretia de insulina creste
atunci cand nivelul glicemiei creste), unii acizi aminati si in special leucina
si arginina, agenti beta-adrenergici.
Interventia sistemului nervos in reglarea glicemiei este evidenta,
cunoscandu-se interventia mecanismelor nervoase in toate reactiile de stres
si in controlul glandelor cu secretie interna.
Fiziopatologia metabolismului gucidic
Hipoglicemiile
Activitatea sistemului nervos depinde in mare masura de glucoza din
sange, intrucat celulele nervoase sunt lipsite de rezerva de glicogen si nu
utilizeaza alte principii alimentare decat in conditii exceptionale. Din acest
motiv hipoglicemia si in special cea instalata brusc, va produce semne de
perturbare a activitatii nervoase asemanatoare in parte cu manifestarile de
hipoxie.
Hipoglicemia este definita ca o scadere a nivelului glucozei sub
60mg/100ml. Subiectii hipoglicemiati vor manifesta slabiciune, ameteala
sau letargie, care poate progresa rapid spre starea de coma.
In functie de etiologia lor , hipoglicemiile pot fi impartite in
urmatoarele grupe:
a. hipoglicemie produsa de insulina sau de preparate medicamentoase
(reprezinta cea mai frecventa forma si este o consecinta a unui supradozaj de
insulina la un diabetic. Antidiabeticele orale de tipul tolbutamidei pot
provoca hipoglicemii, in special la varsnici)
b. hipoglicemia “á jeun” prin deficit antiinsular (este conditionata de o
insuficienta a mecanismelor de mobilizare a glucozei din rezerve sau o
deficienta a proceselor de gliconeogeneza)
c. hipoglicemia reactiva (apare ca raspuns la ingestia unor substante , iar
atacurile de hipoglicemie pot fi puse in legatura cu alimentatia sau chiar cu
unele alimente; este frecventa la subiectii cu rezectie gastrica).
Hipoglicemii se mai pot intalni in galactozemii, hipoglicemia
familiala, tulburari de reabsorbtie tubulara (fara hiperinsulism), insuficienta
suprarenala si in unele procese neoplazice (hepatoame, tumori ale corticalei
suprarenale, teratoame).
O situatie particulara este reprezentata de insulinoame (tumori cu
celule beta) si unele glicogenoze.
Hiperglicemiile. Diabetul zaharat
Reprezinta cresteri ale nivelului glucozei sanguine la valori peste 120
mg/100 ml si sunt de regula datorate unui deficit absolut sau relativ de
insulina.
31
Hiperglicemii trecatoare pot fi observate in legatura cu stari emotionale
sau in caz de stres chirugical si in unele stari de soc, ca urmare a
descarcarilor de catecolamine si de glucocorticoizi.
Diabetul secundar.
Hiperglicemiile de durata aparute in cazul unor afectiuni endocrine,
cum ar fi: sindromul Cushing (exces de glucocorticoizi), acromegalia, exces
de catecolamine, tireotoxicoza, sunt destul de rare si sunt cauzate de un
deficit relativ de insulina.
Diabetul secundar cu un deficit absolut de insulina este datorat unui
proces distructiv al pancreasului, ca de exemplu pancreatitele acute sau
cronice, carcinom pancreatic sau pancreatectomie.
Diabetul esential
Diabetul zaharat este o boala cu etiologie ereditara sau uneori
castigata, in care insuficienta secretorie a celulelor beta din insulele
Langerhans are repercursiuni multiple asupra majoritatii metabolismelor.
Observatiile clinice au diferentiat o forma de diabet la tineri, diabetul
juvenil, care ajunge la forme severe cu cetoacidoza si coma, si un diabet al
varstei adulte, cu o evolutie mai usoara si insotit adeseori de obezitate.
Consecinte functionale
Hiperglicemia este putin nociva prin ea insasi. Doar in cazurile in care
se ajunge la valori extrem de crescute, hiperglicemia poate fi o cauza de
coma.
Cand nivelul glocozei sanguine depaseste 170 – 180 mg/100 ml apare
glicozuria. In prezenta unei functii renale adecvate, glucoza filtrata la nivelul
glomerulilor se reabsoarbe la nivelul tubilor renali printr un proces activ.
Aceste proces de reabsorbtie este insa limitat, iar capacitatea de
reabsorbtie tubulara maxima este de aproximativ 350 mg/min.
Cand nivelul glicemiei creste peste 170 – 180 mg/100 ml, filtratul
glomerular va contine mai multa glucoza decat poate fi reabsorbita, iar
excesul se elimina prin urina. Se considera ca in astfel de situatii, glucoza
sanguina a depasit pragul renal.
Daca insa glicozuria este severa, eliminarile masive de glucoza pe cale
renala antreneaza si o poliurie. La eliminarile masive de apa si electroliti pe
cale urinara contribuie si productia crescuta de uree, precum si
hipercetonemia. In plus, corpii cetonici, avand un caracter acid, ataca
rezerva de carbonati acizi din sange, ducand la acidoza metabolica.
Deperditia de apa produce senzatia de sete si duce la polidipsie, iar
acidoza produce o excitare a centrului respirator si o accentuare a respiratiei.
Perturbarea sintezei de lipide, exagerarea lipolizei in testul adipos
asociata procesului de gliconeogeneza sunt in masura sa explice polifagia.
32
Determinarea valorilor hemoglobinei glicozilate
Hemoglobina glicozilata este produsul glicozilarii non enzimatice a
restului de Valina de la capatul N terminal al lantului beta al hemoglobinei.
Concentratia ei depinde exclusiv de valoarea glucozei intraeritrocitare si
creste proportional cu intoleranta la glucoza.
La pacienţii diabetici, creşterea nivelului sanguin al glucozei va
determina creşterea glicozilării hemoglobinei la nivelul globulelor roşii.
Deoarece durata de viaţă a hematiilor este de 120 de zile, determinarea HbA
la persoanele diabetice, reprezintă un indice important al controlului
glicemic, chiar şi după 2-3 luni.
Deşi hemoglobina glicozilată prezintă mai multe fracţiuni, uzual se
foloseşte doar fracţiunea A1c (Hb A1c). Determinarea se poate face
cromatografic, colorimetric sau prin metode radioimunologice. In prezent,
Hb A1c este folosita exclusiv pentru monitorizarea tratamentului si nu
pentru diagnostic. Studii de data recenta demonstreaza in numar din ce in ce
mai mare rolul HbA1c in diagnostic, creând premisele introducerii cat mai
rapide si ca test de diagnostic.
In acest sens, unele organisme recomanda deja cateva valori de cut-point
pentru diagnostic. O valoare a Hb A1c ≥ 6.5 (48 mmol/l) constituie criteriu
de diagnostic pentru DZ II, in timp ce pentru prediabet, valorile raman
discutabile. International Expert Comitee recomanda, de exemplu, pentru
prediabet valori cuprinse intre 6.0-6.4 % (42-46 mmol/mol), in timp ce
American Diabetes Association (ADA) recomanda un interval cuprins intre
5.7-6.4% (39-46 mmol/mol).
Avantaje:
- cresterea ratei de detectie (prevalentei) a DZ II si a prediabetului prin
folosirea Hb A1c- posibilitatea introducerii ca test de rutina, efectuat in orice
moment al zilei, fara pregatiri speciale. Valorile Hb A1c nu sunt influentate
de stress si nu necesita recoltarea pe nemancate.
- valorile Hb A1c incorporeaza atat contributia glucozei a jeun, cat si pe cea
post prandiala, ceea ce le face importante si pentru diagnosticul intolerantei
la glucoza, deci a prediabetului
- corelatia valorilor Hb A1c cu riscul de complicatii micro si
macrovasculare.
Dezavantajele sunt legate de unele interferente fiziologice sau asociate unor
stari patologice.
- False cresteri se coreleaza cu cresterea duratei de viata a hematiilor si
alterarea producerii de reticulocite. Hemoglobina din eritrocitele imbatranite
este expusa un timp mai indelungat la glucoza din mediul exterior, ducand la

33
cresterea valorilor Hb A1c. Aceste situatii se intalnesc in statusul uremic si
hipertrigliceridemie.
- False scaderi apar in cazul scaderii duratei de viata a hematiilor (cresterea
turnoverului hemoglobinei) sau in cazul accelerarii ritmului de producere a
reticulocitelor si scaderea varstei medii a eritrocitelor. Eritrocitele tinere sunt
expuse un timp mai redus glucozei din mediul exterior. Cauzele frecvente
sunt: hemoragii recente, siclemie, talasemie, deficit de glucozo 6
fosfatdehidrogenaza, anemie hemolitica, aplastica, splenectomie.
- Sarcina poate determina cresterea sau scaderea valorilor Hb A1c, deci nu
este indicata in diagnosticul diabetului zaharat gestational (pentru care unele
studii recomanda fructozamina).
- Tratamentul cu vitamina C si E si deficitul de fier interfera indeterminarea
Hb A1c.
- Varsta si etnia (populatia afro-caraibiana prezinta valori cu 0.4-0.7% fata
de populatia caucaziana).

Metode de dozare a HbA1


Metoda de referinta standardizata (IFCC) este cromatografia lichida de inalta
presiune cuplata cu electroforeza capilara (HPLC-CE) sau cu spectrometria
de masa (HPLC-MS). Aceasta metoda a fost aprobata in 2001 si publicata in
2002, ulterior stabilindu-se corespondenta intre aceasta metoda si
standardele existenteanterior (NGSP), conform relatiei:
NGSP(%)=(0.915xIFCC)+2.15 (mmol/mol)
Alte metode de dozare folosite sunt electroforeza, cromatografia de afinitate,
cromatografia cu schimb de ioni si diverse tehnici de imunoanaliza.
Indiferent de tehnica folosita, problema principala o constituie exactitatea
dozarii si standardizarea rezultatelor diverselor tehnici.
Rezultatele variaza in functie de metoda de analiza, varsta, varietatea
biologica a pacientilor. Valorile normale de referinta sunt 20-40 mmol/mol,
sau 4%-5,9%.
Metoda – imunoturbidimetrica (standardizata DCCT: Diabetes Control and
Complications Trial si certificata NGSP: National Glycohemoglobin
Standardization Program). Datorita specificitatii inalte a anticorpilor anti-

34
HbA1c pentru o secventa de 4 aminoacizi de la capatul N-terminal al
lantului β in stare glicata, testul nu prezinta interferenta cu majoritatea
hemoglobinelor patologice, cu hemoglobina carbamilata intalnita la pacientii
uremici si nici cu hemoglobina acetilata generata de terapia cu aspirina.
Testul masoara astfel HbA1c “adevarata”, conform definitiei IFCC.
Determinarea HbA1c in sangele total hemolizat se bazeaza pe o reactie de
inhibitie turbidimetrica:
-in prima etapa HbA1c din proba reactioneaza cu anticorpii anti-HbA1c si
rezulta compexe antigen-anticorp solubile;
-in a doua etapa se adauga polihaptene ce reactioneaza cu anti-HbA1c in
exces formand complexe anticorpi-polihaptene ce vor fi determinate
imunoturbidimetric.
Concentratia de hemoglobina totala este determinata intr-un canal separat. In
proba de sange hemolizata hemoglobina eliberata este convertita intr-un
derivat cu un spectru de absorbtie caracteristic ce va fi masurat bicromatic;
calculul HbA1c in procente este efectuat conform protocolului DCCT/NGSP
cu ajutorul unei formule de corectie:
%HbA1c = (HbA1c/Hb) x 91.5 + 2.15.
Valori de referinta si interpretarea rezultatelor
Interpretarea rezultatelor conform ADA:
– normal: 4.8-5.6%
– risc crescut de a dezvolta diabet: 5.7-6.4%
– diabet zaharat: >=6.5%
Tinta terapeutica la pacientii diabetici: <=7%.
Limita de detectie – HbA1c: 0.2 g/dL (0.124 mmol/L)
– Hb 0.3 g/dL (0.186 mmol/L).
Interpretarea rezultatelor
• cresterea Hb A1c indica prezenta unei hiperglicemii in ultimele 2-3 luni;
• valorile sunt crescute la persoanele cu diabet zaharat controlat deficitar sau
nou diagnosticat;
• diabetul zaharat este controlat adecvat cand se obtin valori sub 7%;
• nivelul Hb A1c poate creste pana la 20% in cazul unui control glicemic
deficitar;
• scaderea HbA1c are loc treptat, pe durata mai multor luni, pe masura ce
hematiile cu hemoglobina glicata normal le inlocuiesc pe cele cu niveluri
crescute.
Un rezultat crescut obtinut la un pacient asimptomatic trebuie repetat pentru
confirmarea diagnosticului de diabet zaharat.
Limite si interferente

35
In afara diabetului zaharat, cresteri ale HbA1c pot sa mai apara si in
urmatoarele situatii: anemie feripriva, post-splenectomie, policitemie
(datorita unei oarecare prelungiri a duratei de viata a eritrocitelor).
Scaderi pot fi intalnite in sarcina, pierderi cronice de sange,
posttransfuzional si in anemiile hemolitice (datorita scaderii duratei de viata
a hematiilor si reducerii consecutive a expunerii la glucoza).
• Medicamente
Cresteri: aspirina, atenolol, betablocante, gemfibrozil, hidroclorotiazida,
indapamid, lovastatin, nicardipin, propranolol3.
Scaderi: deferoxamil, diltizem, enalapril, glipizid, insulina, lisinopril,
metformin, pravastatin, ramipril, verapamil3.
• Interferente analitice: in cazuri foarte rare, la pacientii cu gamapatii
monoclonale, in special de tip IgM (boala Waldenström) rezultatele obtinute
pot fi neconcludente.

I.4.3.1.2.Acizii organici

Acidul lactic
Este un produs important al glicolizei anaerobe, fiind prezent in ser in
concentratie de 9 – 15 mg/100 ml.
Provine mai ales din eritrocite si din muschi, elemente cu intensa
glicoliza anaeroba. Se cunosc cresteri in hepatopatii, insuficienta cardiaca
sau dupa eforturi fizice foarte grele.
Acidul piruvic
Provine din metabolismul glucidic, punct central in care se intalnesc
metabolismele glucidic, lipidic, protidic.
El are o concentratie mica, de 0,9 – 1,2 mg/100 ml. Creste in deficienta
de vitamina B1, in cursul exercitiilor fizice grele si in alcoolism.
I.4.3.1.3.Lipidele serice

Lipidele reprezinta grupul eterogen al compusilor organici ce contin in


structura lor acizi grasi sau pot forma esteri cu acestia.
In organism lipidele pot fi constitutie, de depozit si circulante.
Lipidele circulante sunt cele mai explorate in mod curent.
Valorile normale ale lipidelor serice depind in mare masura de
alimentatie, modul de viata, varsta, sex.
Concentratia lipidelor totale si a fractiunile lipidice la un adult sanatos sunt
prezentate in tabelul nr.1.
36
Tabel 1. Valori normale ale lipidelor serice

Fractiune lipidica mg/ 100 ml Valori medii


Acizi grasi liberi 5 - 25 15
Trigliceride 50 – 150 95
Fosfolipide 160 – 260 210
Colesterol esterificat 60 – 75 220
Colesterol total 150 – 230 190
Total lipide 600 – 800 700

Acizii grasi sunt prezenti fie sub forma de acizi grasi neesterificati sau liberi
(AGL), fie sub forma esterificata cu glicerolul in trigliceride si fosfolipide
sau colesterolul.
Dintre acizii grasi liberi amintim: acidul palmitic, stearic, oleic, linoleic,
linolenic si arahidonic.
Prostaglandinele, un gup de substante cu structura ciclica avand
propietati biologice care se opun catecolaminelor, provin din acidul
arahidonic.
Trigliceridele sau grasimile neutre sunt esteri ai glicerolului cu trei diversi
acizi grasi.
Peste 95% din lipidele tesutului adipos sunt trigliceride. Principalul rol
al trigliceridelor este de a stoca energia si de a elibera la nevoie acizi grasi
pentru procesele de oxidare din tesuturi.
Fosfolipidele contin in structura lor acid fosforic, alaturi de acizi grasi si un
alcool (in majoritatea glicerol).
Principalele fosfolipide din organism sunt: lecitinele, cefalinele, acidul
fosfatidic, fosfatidilserina, sfingomielinele.
Principalul rol fiziologic al fosfolipidelor este participarea la alcatuirea
membranelor biologice.
Colesterolul este un element structural esential al membranelor celulare si al
diverselor organite celulare. In plus colesterolul este un precursor obligatoriu
al acizilor biliari si al hormonilor steroizi.
Cea mai mare parte a colesterolului provine din sinteza endogena
(aproximativ 1g zilnic), in timp ce colesterolul ingerat nu depaseste 0,6 g
zilnic, in cazul unei diete obisnuite.

37
Daca initial s-a crezut ca ficatul reprezinta sediul unic pentru sinteza
colesterolului endogen, ulterior s-au stabilit si alte surse, cum sunt: muschii,
tubul digestiv, rinichii, pielea etc.
Esterificarea colesterolului are loc in ficat, in circulatie (sub influenta
unei enzime produse in ficat, numita lecitin-colesterol-acyl-transferaza), in
peretele intestinal si alte tesuturi. In ficat aproximativ 2/3 din colesterol se
afla sub forma libera si numai 1/3 este esterificat, spre deosebire de
colesterolul plasmatic care este in proportie de 2/3 esterificat.
Reglarea biosintezei hepatice a colesterolului se face prin interventia
mai multor factori, dintre care:
a) aportul alimentar (o alimentatie bogata in colesterol inhiba sinteza
hepatica a colesterolului);
b) hormonii: cortizonul si noradrenalina au efect hipercolesterolemiant, iar
estrogenii, insulina si tiroxina au efect hipocolesterolemiant.
Eliminarea colesterolului din organism are loc pe doua cai principale,
si anume: transformarea in acizi biliari si excretia de steroli neutri in fecale.
O alta cale de elimare a colesterolului este transformarea lui in hormoni
steroizi, a caror produsi de degradare se elimina prin urina. Valorile
normale ale colesterolului total: pana la 50 de ani 150 – 230 mg/100 ml ser.
Raportul colesterol esterificat/ colesterol total E/T = 0,65 – 0,75.
Dereglarile colesterolului se intalnesc cel mai frecvent sub forma de cresteri
peste valorile normale, realizand hipercolesterolemii care pot fi esentiale sau
secundare.
Hipercolesterolemia esentiala (familiala) este o boala ereditara,
transmisa autosomal dominant, caracterizata prin cresteri mari ale
colesterolului plasmatic, aproximativ 800 mg/100 ml, si se asociaza cu
cresteri ale fosfolipidelor, trigliceridelor si betalipoproteinelor.
Hipercolesterolemiile secundare se intalnesc in arteroscleroza, diabet
zaharat, obezitate, hipotiroidii, sindrom nefrotic.
Hipocolesterolemia se intalneste in toate afectiunile hepatocelulare
grave: este scazuta in special fractiunea esterificata ca urmare a defectului de
esterificare hepatica, dar mai ales a diminuarii activitatii lecitin-colesterol-
acyl-transferazei (consecinta insuficientei sale sinteze hepatocelulare).
Scaderi ale colesterolului seric intalnim in: hepatite acute, hipertiroidism,
malnutritie.
Transportul plasmatic al lipidelor
 Transportul de lipide absorbite la nivelul intestinului spre rezervele din
tesutul adipos, spre ficat si spre tesuturile consumatoare se realizeaza sub
forma de chilomicroni.

38
 Transportul de lipiode mobilizate din rezervele tesutului adipos spre ficat si
tesuturile consumatoare (musculatura) se realizeaza sub forma de acizi grasi
liberi (AGL) fixati de albuminele serice.
 Transportul de lipide sintetizate la nivelul ficatului spre rezervele de tesut
adipos si spre tesuturile consumatoare se realizeaza sub forma de
lipoproteine (VLDL sau HDL). VLDL se transforma in sange in LDL, prin
scaderea continutului in triacilglicerol (TAG) si cresterea continutului in
colesterol. LDL sunt captate de tesuturile extrahepatice care primesc in
aceasta forma lipide sintetizate de ficat.
Perturbarea transportului plasmatic al lipidelor
Hipolipemiile in principiu pot fi consecinta unei sinteze deficitare de
lipoproteine sau a unui catabolism exagerat al acestora.
Hipolipemii fiziologice se intalnesc la nou-nascuti, dar dupa prima
saptamana de viata concentratia lipedelor creste brusc, iar la aproximativ 4
luni se stabileste la valorile intalnite la copiii intre 1 -16 ani.
Hipolipemii patologice se intalnesc in denutritie si in anemiile severe.
Colesterolul si betalipoproteinele scad si in hipertiroidism datorita unei
catabolizari accelerate.
Hiperlipemiile
Aparitia hiperlipemiilor denota existenta unui dezechilibru intre
procesul de formare a lipoproteinelor si mecanismele de indepartare a
acestora din circulatie.
Hiperlipemiile pot fi impartite in primare (familiale) si secundare (sau
castigate).
Hiperlipemiile secundare pot aparea in situatii extrem de variate cum ar
fi : diabetul, alcoolismul, insuficienta renala cronica, sindromul nefrotic,
hipotiroidismul, guta , obstructii ale cailor biliare, tratament cu estrogeni
(anticonceptionale orale), acromegalia, boala Addison, graviditatea,
intoxicatia cu vitamina D.
Modificarile lipidelor serice la alcoolici se caracterizeaza in special prin
cresterea trigliceridelor si a colesterolului neesterificat. Se pare ca la
alcoolici se incetineste procesul de eliminare a trigliceridelor din plasma
(activitate redusa a lipoproteinlipazei) si o incetinire a oxidarii acizilor grasi
cauzata de alcool.

I.4.3.1.4. Corpii cetonici

Cresterea oxidarii de acizi grasi este insotita de formarea unor


cantitati sporite de acid acetoacetic si beta-hidroxibutiric, iar prin
decarboxilarea acidului acetoacetic rezulta acetona.
39
Aceste trei substante poarta denumirea de corpi cetonici:

- acidul acetoacetic : CH3- CO- CH2-COOH

- acidul ß-hidroxibutiric(izomerul D(-)): CH3-CH-CH2-COOH


|
OH

-acetona : CH3-CO-CH3

Acetaoacetatul este produsul primar care da prin hidrogenare ß-


hidroxibutirat:
CH3-CO-CH2-COOH ↔ CH3-CH-CH2-COOH
|
OH
(reactia are loc in prezenta enzimei ß-hidroxibutirat dehidrogenaza si a
reactiei NADH + H+ ↔ NAD+)

sau prin decarboxilare acetona:


CH3-CO-CH2-COOH → CO2 + CH3-CO-CH3

Formarea de corpi cetonici are loc in urma beta-oxidarii acizilor grasi


la nivelul sistemelor enzimatice intramitocondriale din ficat.
Acidul acetoacetic desfacut din legatura sa cu coenzima –A in ficat, nu
mai poate fi transformat in acetoacetil-CoA si trece in circulatie.
Tesuturile periferice extrahepatice pot insa prelua corpii cetonici din sange,
gratie unei enzime care transfera radicalul : -CoA de la nivelul acidului
succinic la nivelul acidului acetoacetic.
In acest fel, in anumite limite, formarea de corpi cetonici constituie o
sursa de energie pentru tesuturile extrahepatice ; in caz de inanitie prelungita
chiar si celulele nervoase ajung sa consume corpi cetonici, care sunt
hidrosolubili si pot strabate bariera hematoencefalica.
Concentratia normala in sange nu depaseste 1mg/100ml, iar pierderile
urinare sunt, de regula, sub 1mg/zi. Cresterea de corpi cetonici in sange si
urina realizeaza cetonemia si cetouria, iar starea patologica la care se ajunge
poarta denumirea de acidocetoza.
Cresterea formarii de corpi cetonici poate fi observata in urmatoarele
situatii:
 inanitie, incepand din ziua a doua sau a treia;
 dieta excesiv de bogata in grasimi;
40
 diabet zaharat sever;
 diabet renal sever;
 hipertiroidism
 acromegalie sau boala Cusing.

I.4.3.2. Componente organice azotate neproteice

I.4.3.2.1. Azotul neproteic

Substantele azotate neproteice reprezinta produsi intermediari sau


finali ai proceselor metabolice.
Considerate in anasamblu, aceste substante alcatuiesc asa-numitul
azot neproteic ce cuprinde : uree (50% din total), acid uric, creatina,
creatinina, aminoacizi, amoniac, nucleotide, purine, polipeptide.
Determinarea azotului neproteic se face in filtratul obtinut prin
deproteinizarea serului sau plasmei, prin kjeldalizare sau colorimetric.
Deproteinizarea se efectueaza cu: acid tricloracetic, acid percloric, acid
fosfotungstic, acic sulfosalcilic etc.
Diferenta dintre azotul neproteic plasmatic si azotul ureic reprezinta
azotul restant (rezidual)
Concentratia azotului neproteic variaza intre 25 – 35 mg/100ml. El
este crescut in insuficienta renala si azotemiile extrarenale, cand concentratia
sa variaza cu graviditatea leziunii renale.
In practica medicala curenta nu se mai determina azotul total
neproteic.

I.4.3.2.2.Ureea

Este produsul final al metabolismului proteic:

NH2
|
O=C
|
NH2

Biosinteza ureei are loc aproape exclusiv in ficat, unde din amoniacul
provenit prin dezaminarea aminoacizilor, din CO2 , in prezenta ATP-ului si a

41
ionilor de Mg2 se formeaza carbamil fosfatul care intra in ciclu de biosinteza
al ureei, ciclul Krebs-Henseleit si reprezinta unul din principalele
mecanisme de detoxifiere a amoniacului.
Valorile normale ale ureei sunt cuprinse intre 20 - 40 mg/100ml.
Aceasta concentratie se mentine constanta datorita echilibrului dintre functia
ficatului care o sintetizeaza si aceea a rinichiului care o excreta.
Scaderi ale acestor valori se intalnesc in tulburari hepatice, cum sunt
atrofia galbena a ficatului, necroza hepatica (cand nu se poate sintetiza).
Cresterii ale valorii ureei se produc in insuficienta renala , degradarea
exclusiva de proteine, tumori, iradieri, tratament cu citostatice, tetracicline,
corticosteroizi, aport excesi de proteine alimentare.

I.4.3.2.3 .Creatina si creatinina

Creatina sau acidul metilguanidilacetic este un compuns care se


gaseste mai des in musculatura si in creier, atat sub forma libera, cat si sub
forma fosforilata (fosfocreatina sau fosfagen).

NH2
|
HN= C
|
N- CH2-COOH
|
CH3
Sinteza de creatina se realizeaza in organism pe seama a trei
aminoacizi: arginina ca donator al gruparii aminice, metionina, ca donator de
radical metil si glicocolul, la care se fixeaza cele doua grupari amintite.
Intr-o prima etapa, la nivelul rinichiului are loc formarea acidului
guanidilacetic, urmata de metilarea lui la nivelul ficatului cu ajutorul
metioninei.

Glicocol + arginina → glicociamina


(acid guanidilacetic)
metionina
Glicocianina →→ CREATINA

42
Creatina trecuta in sange este captata cu promptitudine la nivelul
musculaturii unde este fosforilata spre a forma fosfocreatina si sub aceasta
forma are un rol important in stocarea energiei.
Creatinina este anhidrida creatinei si reprezinta forma sa de eliminare.
Creatina → Creatinina
-H2O
In timp ce nivelul plasmatic al creatinei este de 0,2 – 0,6 mg/100ml, nivelul
creatininei ajunge la 0,6 – 1,1 mg/100ml, iar eliminarea pe cale urinara este
cuprinsa intre 1,5 – 2,5 g/24 ore.
Creatina nu se elimina prin urina barbatilor, ea fiind prezenta uneori in
urina copiilor si in urina unor femei.
Cresterea creatinei in sange si eliminarea prin urina a acestui compus
se poate intalni in: distrugerea celulelor musculare, o diproportie intre
productia de creatina in ficat si masa musculara diminuata care nu mai poate
capta creatina produsa, ceea ce duce la creatinurie crescuta in miastenia
gravis, poliomielita.
Creatinina este cel mai fix constituient azotat al sangelui,
neinfluentat de alimentatie si fiind corelat cu metabolismul muscular.
Nivelul creatininei serice este un indicator sensibil al functiei renale pastrand
si proportionalitatea cu “clearence-ul” creatininei endogene.

I.4.3.2.4 .Acidul uric

Acidul uric este de provenienta endo- si exogena produs final al


catbolismului purinic.

Sinteza acidului uric are loc la nivelul ficatului, iar eliminarea mai ales
pe cale renala prin procese de filtrare-reabsorbtie si secretie tubulara. In
functie de sinteza , absorbtie si eliminare, se realizeaza un rezervor de acid
uric in organism, o parte din acesta circuland in sange si determinad
uricemia.
adenaza
Adenina → hipoxantina
43

guanaza
Guanina → xantilina
↓ xantioxidaza

ACID URIC

Valorile normale serice sunt cuprinse intre 3 – 5 mg/100ml. In


general, ele sunt in functie de sex si varsta (2,6 – 5mg/100 ml la femei si 3,5
– 7 mg/100 ml la barbati). La copii intre 1 – 3 mg/100 ml ser.
Cea mai mare parte a acidului uric circula in sange sub forma de urat
de sodiu (99%), iar restul ca acid uric liber. Plasma contine o glicoproteina
care leaga uratii ducand la cresterea solubilitatii acestora.

Anomalii ale metabolismului purinic


In guta, boala caracterizata prin depunerea uratilor in tesuturi, sub
forma solida, eliminarea acidului uric exogen este incetinita.
In aceasta boala metabolica, formarea acidului uric este mai intensa
decat la normal si se considera ca ar rezulta direct din nucleotide, inaintea
incorporarilor in acizii nucleici.
In momentul accesului de guta, cu depunerea uratilor solizi la nivelul
cartilajelor, se produce o crestere a excretiei urinare de acid uric endogen,
chiar daca regimul este lipsit de purine.
Aceasta brusca descarcare de acid uric in urina, coincide cu o crestere
a depozitarii sale la nivelul cartilajelor, producand criza de guta. Valori
crescute ale acidului uric pana la 5g/24 ore mai intalnim in: leucemie, arsuri
grave, efort muscular intens de lunga durata, tratamente radioterapice, boli
care produc hipercatabolismul nucleoproteinelor celulare.
Valori scazute ale acidului uric in urina apar in: nefrite, intoxicatii cu
plumb, diabet zaharat, insuficienta renala.

I.4.3.2.5 . Amoniacul si aminoacizii


Amoniacul plasmatic provine din degradarea componentelor azotate:
proteine, baze purinice, pirimidinice, aminoacizi. Liber in plasma el se
gaseste in concentratii foarte mici 29µmoli/l.
Amoniacul fiind toxic pentru organism, pe masura ce se formeaza se
combina cu CO2 sub actiunea ionilor de Mg2+ si ATP si se transforma in
carbamilfosfat care intra in ciclul ureei.

44
O alta parte se combina cu acidul glutamic formand glutamina care la
nivelul rinichiului se hidrolizeaza punand in libertate amoniac, care se
elimina prin rinichi sub forma de saruri de amoniu , in cantitate de
aproximativ 0.6 g/24 h.
Patologic concentratia amoniacului plasmatic creste in encefalopatia
provocata prin suprimarea functiei detoxifiante a ficatului.
Aminoacizii se gasesc in sangele total in concentratii cuprinse intre 5
-8 mg/100 ml.
Concentratii crescute ale aminoacizilor in sange se intalnesc in
afectiuni acute ale parenchimului hepatic, icter, ciroze, leucemii, nefrite,
intoxicatii cu arsen, fosfor.
Variatii patologice ale acestora tin, in mare masura, de erorile
innascute ale metabolismului, incadrandu-se in sindroame de mare
severitate, asociate de cele mai multe ori cu debilitatea mintala.
Hiperacidemiile se produc prin inhibitia sistemului de transport tubular sau
deficit enzimatic strict localizat. In aminoaciduriile prin defect tubular, nu se
schimba nivelul plasmatic al aminoacizilor.

I.4.3.2.6 . Bilirubina
Bilirubina reprezinta catabolitul hemului din hemoglobina si alte
hemoproteine. Dupa epuizarea duratei de viata a eritocitelor, 120 de zile,
hemoglobina eliberata in plasma este fagocitata de celulele sistemului
reticulohistocitar din ficat, splina, ganglioni limfatici si macrofagele din
diferite tesuturi. Catabolismul hemului debuteaza inaintea desprinderii de
componenta proteica si consta in deschiderea inelului porfirinic din hem,
prin oxidare. Procesul oxidativ include C α-metinic si atomii de Cα din
nucleele pirolice I si II si se realizeaza cu O2 , NADPH si citocrom P-450,
sub actiunea hemoxigenazei microzomiale. Rezulta intermediar α-
hidroxihemina. Scindarea oxidativa estre desavarsita prin actiunea in
continuare a O2, chiar neenzimatic, eliminarea C metinic formandu-se
verdoglobina. Prin desprinderea Fe3+ si a globinei se obtine un compus
tetrapirolic liniar, biliverdina, un pigment verde. Globina este transformata
in aminoacizi, iar Fe3+ este returnat de transferina spre depozitele de fier din
organism. Biliverdina este redusa sub actiunea biliverdinreductazei la
bilirubina (Bb), un pigment galben , liposolubil.
Deoarece sistemul enzimatic implicat in formarea bilirubinei este
inductibil, capacitatea de transformare a Hb in Bb este deosebit de mare,
ceea ce explica observatia ca in anemiile hemolitice se ajunge la
hiperbilirubinemie si numai in putine cazuri la hemoglobinemie exprimata.

45
In conditii fiziologice, la un adult, sunt distruse zilnic 1-2x108 eritrocite/ ora,
adica 6g Hb degradata zilnic cu formarea a aproximativ 250 – 350 mg Bb.
Metabolismul bilirubinei continua in ficat si cuprinde etapele:
1. capatarea Bb de catre ficat;
2. conjugarea Bb;
3. eliminarea bilirubinei conjugate in bila.
Bilirubina insolubila este transportata prin sange la ficat sub forma
complexului solubil bilirubina- albumina serica. Albumina dispune de mai
multe situsuri de legare, in situsul principal fiind esentiala prezenta a unui
rest de lisina, iar legarea este influentata de pH si este limitata ( circa 25mg
bilirubina este legata in sanele unui adult). Daca Bb produsa in alte tesuturi
decat ficatul depaseste capacitatea de transport a sangelui, ea difuzeaza in
tesuturi. Antibioticele, antiinflamatoarele, substantele de contrast utilizate in
colangiografie, acizii grasi liberi sunt inhibitori competitivi ai bilirubinei in
legarea la albumina si au efecte clinice semnificative.
Ca rezultat al interactiunii Bb-albumina cu receptorii de albumina de pe
suprafata hepatocitelor, Bb este desprinsa de albumina patrunzand libera in
hepatocite, iar albumina transportatoare ramane in plasma.
Bb traverseaza membrana hepatocitului sun forma ionizata, printr-un proces
de difuziune facilitata, proces inhibat competitiv de analogi structurali ai Bb
aflati sub forma de dianioni.
In hepatocit Bb este complexata de doua proteine citoplasmatice Y
(ligandina) si Z pentru a se evita iesirea ei din hepatocite sau patrunderea in
organitele celulare (unde poate inhiba respiratia mitocondriala). Bb fiind
liposolubila , poate difuza prin membrana hepatocitului, reintorcandu-se in
plasma. Acest proces este mult limitat prin conjugarea Bb cu acidul
glucuronic, sub actiunea UDP-glucuroniltransferazei. Bb conjugata include
Bb-monoglucuronid, care predomina in ficat si Bb-diglucuronid,
preponderent in bila. Activitatea UDP-glucuroniltransferazei este indusa de
unele medicamente, de exemplu fenobarbital.
Bilirubina conjugata este transportata activ in canaliculele biliare,
constituind o etapa limitanta de viteza, deoarece capacitatea de transport este
depasita de capcitatea de conjugare. In conditii fiziologice, mai putin de 95%
din Bb excretata in bila este conjugata, cantitati semnificative de Bb
neconjugata fiind semnalate in bila dupa fototerapie.
In ileonul terminal si in intestinul gros, resturile de acid glucuronic sunt
indepartate sub actiunea unor enzime specifice produse de bacteriile
intestinale, ß-glucuronidaze, iar bilirubina este redusa succesiv la compusi
tetrapirolici incolori denumiti urobilinogeni.

46
In portiunea terminala a ileonului si intestinului gros, o mica fractiune de
urobilinogen este reasorbita, transportata prin vena porta la ficat si
reexcretata prin bila, constituind ciclul enterohepatic al urobilinogenului.
Cea mai mare parte a urobilinogenilor formati in colon sunt oxidati formand
compusi colorati, urobiline, care se elimina prin fecale si imprima acestora
culoarea inchisa.
Bilirubina neconjugata, vehiculata de albumina, nepolara si insolubila in
apa reactioneaza lent cu reactivul diazo si rapid dupa indepartarea
proteinelor sau in prezenta unor agenti, de exemplu alcool, in care si Bb si
reactivul diazo sunt solubili. Alcoolul amplifica intensitatea compusului
colorat format. Aceasta forma de Bb se mai numeste si “indirecta”.
Nepolaritatea, insolubilitatea si afinitatea mare pentru albumina determina
absenta Bb neconjugate in urina.
In contrast, Bb conjugata cu glucuronat, polara si hidrosolubila, nelegat
de proteine, reactioneaza direct si rapid cu reactivul diazo si a fost denumita
Bb “directa”. O mica fractiune a Bb conjugate se elimina pe cale renala prin
filtrare glomerulara.
In laboaraoarele clinice se determina, comform reactiei van der Bergh, Bb
totala si Bb directa (conjugata), iar prin diferenta se calculeaza Bb indirecta
(neconjugata). Separarea monoglucuronoidului de diglucuronoid se
realizeaza cromatografic.
Recent, a fost identificata δ-bilirubina rezultata printr-o conjugare covalenta
a Bb neconjugate cu proteine.
Aspecte clinice ale metabolismului bilirubinei
La om, concentratia normal a bilirubinei serice totale este cuprinsa
intre 0, 4 – 1 mg/100 ml.
Nu se cunosc cazuri de scadere marcata a bilirubinei sub limita inferioara.
In schimb, sunt frecvente cazurile depasirii limitei superioare; in aceste
situatii bilirubina din sange trece in tesuturi.
Colorarea intensa in galben a pielii si mucoaselor este un semnal clinic
primar al acestor stari cunoscute sub numele comun de icter (fig.1). Cauzele
depasirii nivelului normal al bilirubinei serice sunt diverse:
- Cresterea vitezei de formare a bilirubinei (deci a degradarii
hemoproteinelor);
- Scaderea capacitatii de captare a bilirubinei de catre ficat;
- Scaderea capacitatii ficatului de a conjuga bilirubina;
- Perturbarea mecanismului eliminarii prin bila;
- Tulburari extrahepatice ale fluxului biliar.

47
Deoarece patologia metabolismului bilirubinei este foarte complexa,
icterul fiind frecvent rezultatul interferentei mai multor factori,
hiperbilirubinemiile sunt clasificate in functie de tipul de Bb prezent in
plasma in: hiperbilirubinemii cu Bb neconjugata, de retentie si
hiperbilirubinemii cu Bb conjugata, de regurgitare.
Numai Bb neconjugata poate penetra bariera hematoencefalica
ajungand la sistemul nervos central (SNC) unde cauzeaza modificari
ireversibile (kernicter). Deci kernicterul poate fi asociat numai
hiperbilirubinemiei cu Bb neconjugata, de retentie. Pe de alta parte, numai
Bb conjugata poate apare in urina, deci icterul coluric este determinat de
hiperbilirubinemia de regurgitare, iar icterul acoluric de prezenta sau excesul
de Bb neconjugata.
1. Hiperbilirubinemiile cu bilirubina neconjugata pot fi cauzate de
oricare din primii trei factori enumerati anterior (sau o asociere a lor).
a. Cazul cel mai frecvent este “icterul neonatal” considerat a fi
“fiziologic”. Practic fiecare nou-nascut are astfel de icter, in jur de
50% fiind declarati clinic.
Cauzele icterului neonatal sunt hemoliza accelerata corelata cu
o “imaturitate” a ficatului de a prelua, conjuga si excreta bilirubina.
Capacitatea de conjugare este in primul rand afectata deoarece ficatul
nu sintetizeaza cantitatea de UDP-glucuronat necesara conjugarii. Prin
capacitatea sa de a induce metabolizarea bilirubinei, fenobarbitalul are
efect favorabil (ca de altfel si in alte forme de icter).
b. Sindromul Crigler-Najjar de tip I este o boala ce se datoreaza
unui defect genetic cu transmitere autosomal recesiva; defectul consta
in incapacitatea ficatului de a sintetiza UDP-glucuronil transferaza
specifica pentru conjugarea bilirubinei. Cum s-a aratat, eliminarea
bilirubinei prin bila nu se poate face decat sub forma conjugata.
De aceea, bilirubina se acumuleaza in sange unde concentratia
ramane ridicata. Functiile ficatului, inclusiv conjugarile altor compusi
nu sunt alterate.
Patrunderea bilirubinei in sistemul nervos central cauzeaza
modificari profunde (kernicter), determinand moartea in perioada
neonatala. Se citeaza totusi cazuri de supravietuire pana in jur de 20 de
ani. Fenobarbitalul, in calitatea lui de inductor al metabolismului
bilirubinei, este fara efect in acest sindrom.
48
c. In sindromul Crigler-Najjar de tip II defectul ereditar in sinteza
UDP-glucuronil transferazei (transmitere autosomal dominant) este
numai partiala. O complicatie (tot de natura genetica) pare a fi
conjugarea bilirubinei la bilirubin diglucuronid. In sange se afla, de
asemenea, numai bilirubina libera, dar concentratia acesteia nu
depaseste 20mg/100 ml de ser. Tabloul clinic este mai putin sever in
acest caz.
d. Sub denumirea de boala lui Gilbert sunt cuprinse un grup
heterogen de tulburari ale captarii bilirubinei de catre ficat si ale
mecanismului de preluare a bilirubinei conjugate de catre canaliculile
biliare.
e. Bilirubina libera din ser creste de asemenea, in intoxicatii diverse:
cu cloroform, tetraclorura de carbon, etc.
2. Hiperglobulinemii cu bilirubina conjugata:
a. In icterul numit “obstructiv” acumularea bilirubinei conjugate in
sange si difuzarea ei in tesuturi este urmarea blocarii partiale sau totale
a canaliculelor biliare; mai frecvent blocarea se produce prin formarea
de calculi biliari (litiaza biliara), cazurile mai rare fiind datorate
tumorilor sau congestiilor in aceasta zona. Daca obstructia canalului
biliar este totala, in intestin nu se mai afla urobilinogen, scaunul este
decolorat. Acesti derivati ai bilirubinei nu se elimina nici prin urina.
b. Icterul “idiopatic cronic” (sindromul Dubin-Johnson) este cauzat
de un defect genetic transmisibil, al secretiei bilirubinei conjugate (dar
si alti compusi conjugati) din celulele hepatice in capilarele biliare.
Sindromul apare rareori inainte pubertatii.
Culoarea ficatului este foarte inchisa datorita formarii unui pigment
care este destul de asemanator melaninei.
c. Sindromul Rotor se deosebeste numai partial de sindromul Dubin-
Johnson in sensul lipsei pigmentului brun in hepatocite.
3. Hiperbilirubinemii cu ambele forme de bilirubina:
a. Icterul “hemolitic” apare frecvent si la adulti.
Distructia anormala a eritocitelor poate avea diverse cauze intre
care si anemia pernicioasa. Degradarea masiva a hemoglobinei este
posibila datorita inductibilitatii hemoxigenazei. Ca urmare creste
bilirubina neconjugata din plasma. Daca hemoliza este foarte
puternica, in plasma (si deci si in tesuturi) creste si bilirubina

49
conjugata, deoarece etapa limitanta de viteza in catabolismul hemului
este reprezentata de trecerea bilirubinei conjugate din celulele hepatice
in bila. Degradarea masiva a hemoglobinei se traduce in acest caz si
printr-o eliminare crescuta de urobilinogen prin fecale si urina.
Hemoliza avansata este compensata partial printr-o intensificare a
eritropoiezei in maduva osoasa.
b. Icterele “hepatocelulare” apar in suferintele hepatice diverse cum
sunt hepatita acuta virala, puseele evolutive ale hepatitelor cronice,
hepatopatiile alcoolice si cirozele hepatice.In toate aceste cazuri sunt
afectate atat captarea, glucuronoconjugarea cat si excretia bilirubinei.
Raportul intre bilirubina conjugata si cea din plasma este diferit
de la o afectiune la alta si depinde in toate cazurile de gravitatea bolii.

Fig. 1.Tipuri de ictere

50
Cele mai cresteri ale bilirubinei totale se semnaleaza in hepatita
acuta virala (putand ajunge pana la 20mg/100 ml). In aceasta boala
paralelismul concentratiei bilirubinei cu activitatea unor enzime serice
(GOT, GPT si GIDH) este evident: cresterea concentratiei bilirubinei
si a activitatii acestor enzime in perioada de 10 – 14 zile de la debutul
bolii si revenirea treptata la normal dupa 6 – 8 saptamani.
Daca hepatita virala este insotita de fenomene colestatice pronuntate,
scaunele devin palide si urobilinogenul dispare din urina (in lipsa
colestazei el este decelabil la acest nivel). Reaparitia urobilinogenului
in urina coincide cu reluarea fluxului biliar si reflecta inceputul
vindecarii.

Cresterile bilirubinei in puseele hepatice cronice si in ficatul gras de


etiologie alcoolica sunt rareori peste 2 – 3 mg/100 mL de plasma; in
ciroza, bilirubina totala variaza intre valoarea normal si 3 – 4 mg/100
ml plasma.

I.4.3.3 . Substante azotate proteice

Proteinele reprezinta componente esentiale ale materiei vii,


structuri macromoleculare formate din aminoacizi uniti intre ei printr-
o legatura peptidica (-CO-NH-).
Plasma sanguina contine un amestec extrem de complex de
fractiuni proteice cu origine, structura, metabolism si functii diferite.
Proteinemia reprezinta una din constantele umorale ale organismului,
mentinuta prin mecanisme complexe care realizeaza un echilibru
dinamic intre cantitatea de proteine sintetizate continuu de diverse
organe ( ficat, intestin ) si cea utilizata sau depozitata in diverse
organe. Concentratia proteinelor variaza la un adult normal intre 6,7 –
8,4 g/ 100 ml plasma si 6,5 – 8 g/100 ml ser.
Deci, in plasma se gaseste o cantitate de aproximativ 150 g
proteine plasmatice extravasculare, in echilibru dinamic cu cele
intravasculare care reprezinta o cantitate mica (aproximativ 400 g) fata
de totalul de proteine din organism, dar deosebit de importante datorita
rapidei lor metabolizari.

Functiile proteinelor plasmatice


Proteinele plasmatice indeplinesc urmatoarele functii:

51
a. Mentinerea presiunii coloid osmotice a plasmei si facilitarea
schimburilor cu lichidul interstitial;
b. Medierea raspunsului imun prin imunoglobuline si prin
componentele sistemului complement;
c. Participarea la sistemele tampon ale sangelui si la mentinerea
echilibrului acido-bazic;
d. Asigurarea transportului plasmatic dirijat al vitaminelor,
hormonilor, metalelor, medicamentelor si a unor metaboliti; include
enzime, dintre care unele actioneaza in plasma, iar altele sunt doar “in
trecere” prin plasma, fara a avea un rol activ in sange;
e. Contribuie la fondul comun de proteine si implicit de aminoacizi cu
rol in procesele de crestere si separare a tesuturilor.

In functie de principala lor functie se disting:


- Proteine ale apararii imune, categorie in care se include
imunoglobulinele, proteinele sistemului complement si proteina C
reactiva, aceasta din urma reprezentand un mecanism primitiv
nespecific de activare a complementului.
- Proteine asociate inflamatiei, constituie un grup destul de
heterogen de proteine care cresc in cursul inflamatiei diverselor
tesuturi si care include fibrinogenul, diversi inhibitori ai
proteazelor, α1-glicoproteina acida si haptoglobinele.
- Proteinele de transport asigura transferul unei mari varietati de
substante de la locul de producere spre locul de actiune sau de
catabolizare. Un alt rol al acestor proteine este de a mentine un
echilibru intre rezervorul de substanta inactiva (fixate pe proteina
de transport) din plasma si cantitatea de substanta libera si activa.
Totodata proteinele de transport intervin in metabolismul
substantelor transportate, interactionand cu receptorii celulari si cu
enzimele. O serie de hormoni si vitamine sunt vehiculate spre
celulele tinta, sub forma fixate pe proteine specifice de transport.
- Proteinele semnal joaca un rol de mesageri, in acest grup putand fi
inclusi diversi hormoni cu structura proteica precum si citokinele.
- Proteinele cu rol in hemostaza constituie un component important
din punct de vedere cantitativ a proteinelor plasmatice.

52
- Proteinele derivate din tesuturi si proteinele oncofetale se afla, de
regula, in concentratii extreme de joase. Ele pot fi fragmente ale
unor proteine membranare deversate in sange in cursul reinnoirii
membranelor si ca urmare a mortii celulare. Proteinele aflate in
plasma sub forma de “urme” sunt proteinele oncofetale produse in
tumori ca rezultat al depresiei genelor care codifica proteinele
fetale.

Diverse proteine incluse intr-un anumit grup exercita mai multe functii
(ex. Fibrinogenul, un reactant de faza acuta denota inflamatia si este
un important factor al coagularii).

I.4.3.3.1. Principalele proteine plasmatice

I.4.3.3.1.1. Abumina

Este proteina cu cea mai mare concentratie din plasma. Are o greutate
moleculara de 69 KD si este lipsita de hidrati de carbon. Sinteza hepatica
de albumina este relativ constanta (in jur de 20 g/zi) putand fi insa dublata
sau chiar triplata la nevoie, respective in caz de pierderi.
Este prezenta in toate lichidele biologice, dar mai ales in ficat, rinichi si
tractul gastrointestinal. Timpul de injumatatire in plasma este de 17-23 de
zile.
Principala functie consta in mentinerea presiunii coloidosmotice a
plasmei intervenind astfel in reglarea schimburilor intre plasma si lichidul
interstitial.
Albumina intervine si in transportul acizilor grasi, bilirubinei, a unor
hormoni, ioni metalici (Ca, Cu, Zn) precum si a unor medicamente.
Totodata albumina constituie o importanta sursa de aminoacizi esentiali,
utilizata in procesele de regenerare a tesuturilor.
Hipoalbuminemiile se instaleaza ca urmare a unui dezechilibru intre
procesele de sinteza si cele de distrugere sau pierdere a serum albuminelor.
Ele se intalnesc in: hepatite cornice, ciroze, subnutritii, poliavitaminoze,
neoplazii, dispepsiile copiilor si in sindromul congenital de analbuminemie,
anomalie extrem de rara, caracterizata prin lipsa albuminelor. Deseori

53
hipoalbuminemiile se datoreaza pierderilor albuminelor, intalnite in: sindrom
nefrotic, diaree, fistulei intestinale, infectii, intoxicatii cornice, tumori etc.
Hiperalbuminemiile sunt extreme de rar intalnite in patologie.
Bisalbuminemia este o alta tulburare genetic a sintezei albuminelor
caracterizata prin prezenta in ser a doua fractiuni albuminice distincte.
I.4.3.3.1.2. Globulinele
Globulinele plasmatice, reprezentand 2,5 – 3,5 g/100 ml si procentual
35 – 45% din totalul proteinelor plasmatice sunt constituite dintr-un numar
de fractiuni cu origine, structura, metabolism si roluri extreme de diferite.
Electroforeza clasica separa patru fractiuni globulinice principale:
alfa1, alfa 2, beta si gamma. Cu cat metodele de separare sunt mai
perfectionate, cu atat se pot disocia in mai multe subfractiuni. Astfel prin
imunoelectroforeza se separa 30 de fractiuni globulinice.
Alfa-globulinele reprezinta aproximativ 0,77 – 100 ml ser si sunt
constituite dintr-un grup extrem de heterogen de fractiuni globulinice care se
sintetizeaza in cea mai mare parte in ficat.
Prin electroforeza se separa cele doua fractiuni alfa1 (0,3 g /100 ml ser) sau
4% si alfa2 (0,47 g/100ml ser) sau 7%. Prin imunoelectroforeza din
fractiunea alfa1 se mai separa:
a) Alfa-1 antitripsina (1AT)
Αlfa-1 antitripsina (α1AT) cunoscuta si sub denumirea de α1 proteaze
inhibitor este sintetizata mai ales in ficat, iar aceasta sinteza este stimulata de
catre citokinele eliberate din macrofage. Concentratia plasmatica: 200 – 400
mg/dl. Proteaze inhibate: elastaza, tripsina, colagenaza, trombina, plasmina,
kalikreina.

b) Glucoproteina alfa-1-acida (orosumucoidul)- o glicoproteina cu masa


moleculara 44 000 d. Se sintetizeaza in hepatocite, dar mai ales in cursul
inflamatiilor (reactant de faza acuta). In hepatite si in insuficienta hepatica
GP-alfa-1-acida scade semnificativ. Creste in tumori maligne si inflamatii.
Valori normale: 60 – 80 mg/100 ml ser.

c) Alfa-1-fetoproteina este o glucoproteina cu greutate moleculara 65 000 d.


Se formeaza in hepatocite, dar numai in decursul vietii embrionare, dupa
nastere practic dispare. In caz de hepatom malign reapare in circulatie fiind
considerat un marker tumoral important. Prin imunoelectroforeza sau mai
izolat anumiti factori ai coagularii si o lipoproteina.
Din fractiunea alfa2 s-au izolat 10 subfractiuni dintre care cele mai bine
studiate sunt: alfa2-macroglobulina, haptoglobina, ceruloplasmina si anumiti

54
factori ai coagularii: protombina, proconvertina, globulina antihemolitica si
factorul fibrinostabilizant.
a) Alfa-2 macroglobulina (α-2M), cu o greutate molecular pana la 850 000
este inhibitor natural al proteazelor. Valorile normale sunt: 1,5 – 4,2 g/l
plasma. In nefroza lipoida, concentratia in ser creste pana la 30 g/l.
concentratia sa scade sub valorile normale in artitra reumatoida.
b)Haptoglobinele
Sunt o familie de glicoproteine sintetizate in ficat si capabile sa lege
hemoglobina, un mol de haptoglobina putand lega doi moli de hemoglobina,
acest complex fiind apoi rapid captat in circulatie de catre macrofage. Se
previne astfel o eventuala pierdere de fier pe cale urinara.
Haptoglobinele sunt reactanti de faza acuta, crescand in infectii
microbiene, arsuri, reactii alergice, cancere si leucemii. Scaderi s-au
evidentiat in insuficienta hepatica (deficit de sinteza) si in anemii hemolitice
(prin consum in urma formarii de complexe cu hemoglobina si a indepartarii
rapide a acestor complexe).
Determinarile de haptoglobina furnizeaza astfel relatii atat asupra
reactiei de faza acuta (cresteri) cat si asupra unui procese de hemoliza
(scaderi).

c) Ceruloplasmina
Este o metaloglicoproteina, numita si cuproxidaza sau fero-oxidaza.
Are urmatoarele functii:
-transporta ionii de cupru;
-participa la metabolismul transferinei.
Concentratia plasmatica scade mult in boala Wilson sau
degenerescenta hepato-lenticulara.
Creste nespecific in inflamatii, neoplazii (in special boala Hodgkin),
tratament cu estrogeni.
Transporta 95% din cuprul plasmatic.
Are rol antioxidant prin activitatea feroxidazica (transforma Fe2+ la Fe3+),
superoxid dismutazica si inactiveaza mieloperoxidaza. Se speculeaza ca
proteina ar avea si efecte pro-oxidante.

Beta-globulinele se gasesc in concentratie de aproximativ 0,9g/100ml


ser sau 12% si sunt, de asemenea, extreme de neomogene, continand mai
ales lipoproteine cu greutate molecular mare, dar si alte fractiuni proteice
cum sunt: unii factori ai coagularii (proaccelerina), properdina, transferina.
Fractiunile beta-globulinice sunt sintetizate in special in ficat, dar si in
alte tesuturi ca: intestine, splina.
55
a). Beta1-transferina (siderofilina) este transportorul de fier plasmatic.
Contine 0,13% fier din greutatea sa si are o greutate molecular aproximativ
de 89 000 d. Este sintetizata in ficat, probabil si in splina, ganglion limfatici
si ileon.
Transferina se incarca cu fier ionizat provenit din mucoasa intestinala
sau din organelle de depozitare ale fierului ( ficat si alte tesuturi). In mod
normal numai 1/3 din transferina este saturata cu fier. Nivelul normal al
sideremiei corespunde acestei incarcari cu fier a transferinei circulante.

b).Beta-1-microglobulina are o greutate moleculara de 11 000 d si este


alcatuita dintr-un singur lant peptidic “usor”. Plasma normal contine cantitati
mici de beta-1-microglobulina (1 – 2 mg/dl), deoarece se elimina usor prin
urina. Ea se elimina in cantitati crescute, in inflamatii, tumori maligne. In
cazuri de anurie, creste in ser.

Gammaglobulinele au o concentratie serica de aproximativ 1,45 g/100


ml ser (18%) si sunt, de asemenea, neomogene, continand mici cantitati de
glico- si lipoproteine si mai ales diverse tipuri de anticorpi desemnati in
prezent sub denumirea de imunoglobuline (Ig).
La randul lor imunoglobulinele sunt foarte heterogene dat fiind numarul
mare de antigene, care pot solicita un raspuns imunologic din parte
organismului.
In realitate, diversitatea moleculara a imunoglobulinelor depaseste zona
gamma ele prezentand o diversitate a vitezei de migrare in campul electric
care determina dispunerea lor pe o arie larga a traseelor electroforetice din
zona alfa, pana in zona gamma.
In structura imunoglobulinelor se intalnesc urmatoarele tipuri de lanturi
polipeptidice.
a. Lanturi usoare sau L (de la light = usor) avand o greutate molecular de cca
23 000, formate din 213 – 216 aminoacizi, reprezinta baza materiala a
proteinelor Bence-Jones. Ele sunt prezente la toate clasele de
imunoglobuline.
b. Lanturile grele sau H (heavy=greu), format din minimum 440 aminoacizi
si avand o greutate molecular de minimum 50 000, sunt cele care imprima
apartenenta molecule de imunoglobulina la o clasa sau subclasa. Prin metode
imunologice au fost identificate pana in prezent 10 tipuri de lanturi H care au
fost denumite γ(γ1, γ2, γ3 si γ4), µ (µ1 si µ2), α(α1 si α2), δ si ε.

56
Diferentele antigenice dintre diferitele categorii de lant H reflecta
diferente importante de structura care imprima la randul lor proprietati
fizicochimice si functionale caracteristice fiecarei clase de Ig.
Structura moleculara a Ig cuprinde un numar egal si par de lanturi
polipetidice H si L.
Monomerul de baza este format din doua lanturi H si doua lanturi L legate
intre ele prin legaturi noncovalente (electrostatic, forte Van der Vaals,
moment dipol) si prin punti disulfurice covalente care se stabilesc la nivelul
unor radicali cisteil (fig.2).
Lantul H este cel care stabileste apartenenta molecului la o clasa sau
subclasa de Ig. Astfel, in functie de lantul H, imunoglobulinele pot fi IgG
(lant γ). IgG (lant µ), IgA (lant α), IgD ( lant δ) si IgE (lant ε). Lanturile
usoare sunt commune tuturor imunoglobulinelor, cu precizarea ca intr-o
molecula de imunoglobulina cele doua lanturi L sunt identice.

Fig.2. Structura moleculara a Ig

IgG cu o greutate moleculara de 150KD se afla in plasma intr-o concentratie


relativ mai mare decat cea a altor imunoglobuline. Exercita functii de
blocare a antigenelor specific si de opsonizare, avand si efecte antitoxice si
antivirale. IgG constituie anticorpii predominanti ai raspunsului imun
secundar.

IgA reprezinta doar 10-15% din totalul imunoglobulinelor serice, avand o


concentratie medie de 145 UI/ml. Au rol in activitatea antivirala, prevenind
legarea virusurilor de celulele tractelor respirator si gastrointestinal.

IgM are o concentratie medie de 180 UI/ml si circula sub forma de


pentameri. Este prima Ig sintetizata in cadrul raspunsului imun primar si este

57
prima care apare in circulatia nou-nascutului. Activeaza complementul si
joaca rol in opsonizarea si aglutinarea bacteriilor.

IgD se gaseste in circulatie in cantitati extreme de reduse fiind atasata la


suprafata limfocitelor B si avand rol de receptor pentru antigene.

IgE este sintetizata de plasmocite in intreg sistemul limfoid, dar mai ales in
cel din mucoasa intestinala si mucoasa tractului respirator. Nivelele IgE sunt
joase (sub 1mg/dL), fixandu-se rapid pe membranele mastocitelor si a
bazofilelor.

I.4.3.3.1.3. Tipuri de disproteinemie

Concentratiile diverselor proteine plasmatice se modifica in extrem de


numeroase stari patologice.
Aceste modificari pot fi incadrate in cateva tipuri de disproteinemie care
pot fi diferentiate prin simpla electroforeza a proteinelor serice.
a. Disproteinemia reactiva din inflamatia acuta se caracterizeaza prin
cresterea fractiunilor proteice α-1 si α-2, iar analiza diferentiata prin metode
imunochimice releva cresterea reactantilor de faza acuta in timp ce albumina
serica, colinesteraza serica, transferina si lipoproteinele scad. Cresterea
fibrinogenului duce la accelerarea VSH.
b. Disproteinemia reactiva din inflamatia cronica este caracterizata prin
cresterea gamaglobulinelor, consecutiv proliferarii reactive a mai multor
clone de plasmocite. Cresterea imunoglobulinelor are deci un caracter
policlonal, dar unele clase de imunoglobuline pot creste mai mult in anumite
boli.
c. Disproteinemia prin pierderea urinara de proteine se intalneste in
sindromul nefrotic. Aspectul caracteristic este dat de scaderea proteinelor
totale, scaderea albuminemiei si cresterea marcata a α-2 globulinelor si in
mai mica masura a β globulinelor, in forme severe se mai constata o scadere
a gamaglobulinelor. Principala cauza a acestor modificari este cresterea
permeabilitatii filtrului glomerular fata de proteine.
d. Disproteinemia prin pierdere enterala de proteine survine in enteropatia
exudativa si este cauzata de o crestere a permeabilitatii tractului digestiv
pentru substante macromoleculare. Se ajunge la hipoproteinemie, dar
58
aspectul proteinogramei difera de cel intalnit in sindromul nefrotic, respectiv
α-2 globulinele nu sunt atat de crescute, iar hiperlipoproteinemia lipseste.
e. Disproteinemia din afectiunile hepatice realizeaza aspecte diferite in
functie de etiologie si de stadiul evolutiv al hepatopatiei. Modificarile
proteinogramei din hepatita virala acuta sunt putin exprimate si
necaracteristice, avand o valoare diagnostica redusa, mai ales in comparatie
cu cresterea impresionanta a aminotransferazelor.
In sindromul posthepatic, cresterea gamaglobulinelor atrage atentia
asupra evolutiei spre cronicizare. Ca si in alte inflamatii cronice, cresterea
gamaglobulinelor la bolnavii cu hepatita cronica realizeaza un aspect
policlonal, iar aceasta crestere se accentueaza in cirozele hepatice.
In angiocolite si cirozele biliare se evidentiaza o crestere moderata a α-2
globulinelor in timp ce cresterea gamaglobulinelor este mai putin exprimata
decat in hepatita cronica.
In stadiile de debut ale neoplaziilor hepatice electroforeza proteinelor
serice are o valoare diagnostica redusa, dar in adenocarcinomul hepatic cu
ciroza, la scaderea albuminelor si cresterea gamaglobulinelor se asociaza o
crestere exprimata a fractiunii α-1.
Agamaglobulinemia realizeaza un aspect caracteristic. Se refera la
disproteinemii prin defecte cauzate de deficite ale aparatului genetic, care
codifica sinteza unei proteine plasmatice.

I.4.3.3.1.4. Evidentierea paraproteinelor (proteine atipice)

a. Proteinele Bence-Jonce au o greutate moleculara relativ mica (40000 d),


fiind formate din lanturi usoare (L). Ele se elimina prin glomeruli si
precepitand la nivelul tubilor renali, pot produce leziuni si chiar insuficienta
renala.
Proteinele Bence-Jones se caracterizeaza prin faptul ca ele precipita la
45 - 50ºC si se redizolva la fierbere. Migreaza electroforetic intre fractiunile
beta si gammaglobuline.
Proteinele Bence-Jonce sunt prezente in special in mielomul multiplu,
care consta in proliferarea generalizata a plasmocitelor din maduva osoasa si
mai rar in tesuturile moi (ganglioni limfatici, splina, ficat, amigdale). In
majoritatea cazurilor aceste celule produc paraproteine.
b. Macroglobulinemia (boala Waldenstrὃm) se caracterizeaza printr-o mare
cantitate de globuline macromoleculare de tip IgM, consecinta a proliferarii
celulelor reticulare limfoide.
59
Producerea de paraproteine cauzeaza uneori perturbari ale circulatiei,
mai ales cerebrale, datorita cresterii vascozitatii sangelui si formarii de
fisicuri de hematii in capilare. In unele cazuri apar si hemoragii.
Imunoelectroforeza demonstreaza ca aceasta proteina anormala este de
tip IgM. Celelalte imunoglobuline principale (IgG si IgA) sunt cel mai
adesea in cantitati normale.
Macroglobulinemiile fara caracter neoplazic, caracterizate prin cresterea
componentei IgM, neinsotita de o scadere a celorlate imunoglobuline , pot
surveni in : poliartrita reumatoida, anemia hemolitica cu aglutinine la rece,
mononucleoza infectioasa, rar in unele hepatite si ciroze.
c. Boala lanturilor grele se caracterizeaza printr-o hiperimunoglobulinemie
cu caracter neoplazic in care proteinele sunt alcatuite doar din componenta H
(fragmente ale lanturilor IgG); proliferarea plasmocitelor si limfocitelor;
deficit in procesul de formare a anticorpilor.
d. Crioglobulinemia se caracterizeaza prin prezenta crioglobulinelor in
plasma, care precipita cand sunt racite sub temperatura corpului, fie “in
vitro”, fie in capilarele superficiale expuse la temperaturi scazute. In ultimul
caz, ele produc ulceratii superficiale ale pielii si pupura si simptome de
sensibilizare la rece. Crioglobulinele pot aprea in diverse afectiuni, cum
sunt: mielomul multiplu, colagenoze, leucemii limfatice, precum si in orice
boala evoluand cu o crestere marcata a gammaglobulinelor.

I.4.3.3.1.5. Fibrinogenul
Fibrinogenul, fractiune omogena, cu rol fundamental in coagulare este
o glicoproteina cu greutate moleculara mare (340000 d).
Din cauza dimensiunilor moleculare mari fibrinogenul trece in conditii
fiziologice doar in cantitati minime prin peretele capilar in lichidele
interstitiale. In schimb, in focarul inflamator, fibrinogenul trece cu usurinta,
consecutiv alterarii permeabilitatii capilare. Fibrinogenul este sintetizat in
celulele reticulo-histiocitare din ficat si maduva oaselor, intr-un ritm extrem
de rapid (de 50 de ori mai rapid decat albuminele). Concentratia plasmatica a
fibrinogenului variaza intre 2,5 – 4 g/1000 ml plasma.
Hiperfibrinogenemiile sunt prezente frecvent in patologia umana insotind o
serie de procese inflamatorii (pneumonii, pleurezii), traumatisme, interventii
chirurgicale, neoplazii maligne, afectiuni coronariene, afectiuni
cardiovasculare edematoase etc.
Hipofibrinogenemiile insotesc o serie de afectiuni avand mecanisme
diferite de producere. Astfel, in inanitie, in afectiuni digestive care altereaza
digestia proteinelor si absorbtia intestinala a aminoacizilor, in pelagra,
scorbut etc sinteza fibrinogenului este diminuata din cauza carentei de
60
aminoacizi esentiali. In afectiunile hepatice grave (atrofia galbena acuta,
cirozele hepatice, hepatitele acute toxice), precum si in afectiunile care
distrug maduva hematogena (leucoze, metastaze neoplazice)
hipofribrinogenemia este consecinta diminuarii celulelor care sintetizeaza
fibrinogen.
Afibrinogenemia este o afectiune transmisa recesiv si caracterizata prin lipsa
aproape totala a fibrinogenului din plasma.

CAPITOLUL II

ENZIMELE
In organismele vii, mii de reactii chimice se desfasoara foarte rapid in
conditiile de presiune si temperatura ale acestuia. Toate aceste transformari
sunt mediate de enzime (denumite initial fermenti sau diastaze), proteine
specializate sa catalizeze reactiile metabolice.
Substantele transformate in aceste reactii se caracterizeaza printr-o
tendinta limitata de reactie "in vitro" in aceleasi conditii cu cele din
organism.
De exemplu, oxidarea glucozei in celule se realizeaza rapid, glucoza
fiind un compus ce inmagazineaza o mare cantitate de energie prezentand un
anumit potential termodinamic, desi in laborator, in aceleasi conditii ca cele
din organism, aceasta este stabila in prezenta oxigenului.
Astfel de procese, favorabile termodinamic, pot decurge cu viteze crescute
datorita actiunii catalitice a enzimelor.
II.1. Caracteristicile enzimelor
Enzimele pot fi definite biocatalizatori care prezinta urmatoarele trasaturi
caracteristice:
1. Enzimele au o putere catalitica enorma accelerand viteza reactiilor cu
pana la 1016 fata de viteza reactiei necatalizate. Aceasta capacitate depaseste
puterea oricarui catalizator folosit in sinteza organica. Enzimele au aceasta
imensa putere catalitica in solutii diluate, in conditii moderate de pH si
temperatura.
Puterea catalitica poate fi definita ca raportul intre viteza reactiei catalizate si
viteza reactiei necatalizate enzimatic.
2. Enzimele nu se consuma si nu se transforma in reactiile catalizate.
3. Enzimele se caracterizeaza printr-o mare specificitate. Orice enzima
este foarte selectiva atat in ceea ce priveste substanta pe care o transforma
(substrat) cat si din punctul de vedere al reactiei catalizate.

61
Prin aceasta actiune enzimele se deosebesc de catalizatorii din chimia
organica, reactiile desfasurate in absenta enzimelor avand randamente mai
scazute si fiind insotite de reactii secundare.
4. Enzimele scad energia de activare a moleculelor de substrat pe care le
transforma accelerand astfel viteza reactiei biochimice.
5. Capacitate de reglare. Reglarea activitatii enzimatice se realizeaza in
moduri diferite ce variaza de la controlul cantitatii de enzima sintetizate de
celula pana la modularea activitatii sale prin interactiuni reversibile cu
activatori si inhibitori metabolici. Activitatea variata a enzimelor poate fi
pusa pe seama capacitatii de adaptare structurala si functionala a proteinelor.
Enzimele contribuie astfel la coordonarea si reglarea proceselor metabolice.
7. Enzimele se gasesc in celule si actioneaza in cantitate foarte mica dar
cu efect semnificativ.
8. Enzimele pot cataliza reactiile in conditiile organismului, la
temperatura de aproximativ 37oC.

II.2. Nomenclatura si clasificarea enzimelor


La inceputurile enzimologiei au fost caracterizate in special enzime
ce catalizau reactii de hidroliza a legaturilor covalente din molecula
diverselor substraturi si, de aceea, erau denumite prin adaugarea
sufixului aza la numele substratului asupra caruia actionau.
De exemplu: ureaza (enzima care hidrolizeaza ureea), lipaza (hidrolizeaza
lipidele), fosfataza (hidrolizeaza legaturile fosfat din compusii organici
fosforilati), amilaza (care hidrolizeaza amidonul), proteaze (enzime care
scindeaza proteinele), etc. Altele erau denumite cu numele uzuale mai vechi:
pepsina, tripsina, etc.
Aceasta nomenclatura a condus insa la o serie de confuzii si, din acest
motiv, Comisia pentru Enzime a Uniunii Internationale de Biochimie a
introdus in 1956 o baza sistematica pentru denumirea enzimelor.
In prezent fiecarei enzime ii este atribuit un numar de cod si un nume
sistematic.
Numarul de cod este format din 4 cifre precedate de prescurtarea EC
(Enzyme Comission), acestea indicand:
· prima cifra - clasa de enzime (in functie de reactia catalizata);
· a doua cifra - subclasa (da indicatii asupra donorului din reactie);
· a treia cifra - subsubclasa (face referire la natura acceptorului din
reactie);
· a patra cifra indica enzima individuala.
In functie de reactia pe care o catalizeaza, miile de enzime sunt
repartizate in 6 clase:
62
1. Oxidoreductaze; 2. Transferaze; 3. Hidrolaze; 4. Liaze; 5. Izomeraze;
6. Ligaze
Numele sistematic contine informatii referitoare la:
a. natura donorului;
b. natura acceptorului;
c. tipul reactiei catalizate.
1. Oxidoreductazele catalizeaza reactii de oxidoreducere, prin care se
transfera hidrogen sau electroni intre doua substraturi. Cifra subclasei indica
donorii echivalentilor de reducere:
1.1-alcool;
1.2-aldehide sau cetone;
1.3-catene hidrocarbonate;
1.4-amina primara;
1.5-amina secundara;
1.6-formele reduse ale coenzimelor p 313c26d iridinice,
1.7-alti compusi azotati.
Cifra a treia se refera la acceptorul de hidrogen sau electroni: 1.1.1.-formele
oxidate ale coenzimelor piridinice, 1.1.2-citocromii, 1.1.3-O2, 1.1.99-alti
acceptori.
Subclasele oxidoreductazelor au si denumiri uzuale: oxidaze, peroxidaze,
dehidrogenaze, monoxigenaze.
Coenzimele oxidoreductazelor sunt diferite: coenzime piridinice (NAD+,
NADP+), coenzime flavinice (FAD, FMN), coenzime hematinice (citocromii)
etc.
Exemplu: EC 1.1.1.27 L-lactat: NAD+oxidoreductaza (uzual lactat
dehidrogenaza).
L-lactat + NAD+ = piruvat + NADH + H+
In cazul in care in reactia catalizata de oxidoreductaze se realizeaza si o alta
transformare se mentioneaza in paranteza actiunea secundara a enzimei.
Exemplu: EC 1.1.1.41 L-izocitrat:NAD+oxidoreductaza (decarboxilanta)
catalizeaza oxidarea acidului izocitric odata cu decarboxilarea acestuia.
2. Transferazele sunt enzime care catalizeaza transferul unor grupe variate
intre doua substraturi. Numele acestora este in functie de natura grupei
transferate: metiltransferaze, aminotransferaze, formiltransferaze,
fosfotransferaze.
A doua cifra indica tipul de grupa transferata:
2.1-grupa cu un atom de carbon; 2.2-grupe aldehidice sau cetonice; 2.3-
grupe acil, 2.4-grupe glicozil; 2.5-grupe alchil,;2.6-grupe ce contin azot;
2.7-grupe ce contin fosfor;2.8-grupe ce contin sulf.

63
A treia cifra descrie exact grupa care este transferata in cazul in care
subclasa presupune mai multe grupe: 2.1.1-metil transferaze, 2.1.2-
hidroximetil transferaze, 2.6.1-amino transferaze.
Coenzimele transferazelor sunt numeroase: piridoxal fosfatul, tiamin
pirofosfatul, coenzima A, acizii folici, coenzimele B12, biotina, S-adenozil
metionina, nucleotid polifosfati (ATP), formele active ale unor
compusi (UDP-glucoza, CDP-colina) etc.
Exemplu: EC 2.7.1.2 ATP:D-glucozo-6-fosfotransferaza (glucokinaza)
D-glucoza + ATP = D-glucozo-6-fosfat + ADP
In cazul transferazelor de grupe fosfat denumirea face obligatoriu referire la
acceptor. 2.7.1-alcool, 2.7.2.-carboxil, 2.7.3-grupa cu azot.
Pentru fosfotransferazele ce necesita ATP ca donor de grupe fosfat se
mai utilizeaza denumirea uzuala kinaza.
3. Hidrolazele sunt enzime care participa la hidroliza unor legaturi diverse,
fiind subclasificate (a doua cifra) in functie de natura acestora:
3.1-legatura esterica (esteraze); 3.2-legatura glicozidica (glicozidaze);
3.3-legatura fosfat (fosfataze); 3.4-legatura peptidica (peptidaze);
3.5-legaturi intre carbon si azot.
A treia cifra indica mai exact tipul de legatura hidrolizata: 3.1.1-hidroliza
esterilor carboxilici, 3.1.6-hidroliza esterilor acidului sulfuric.
Exemplu: EC 3.1.3.9 D-glucozo-6-fosfat-fosfohidrolaza (glucozo-6-
fosfataza)
D-glucozo-6-fosfat + H2O = D-glucoza + Pi
4. Liazele sunt enzime care participa la formarea unor legaturi duble C-C,
C-N, C-O, prin indepartarea nehidrolitica a unor grupe din substrat. A doua
cifra indica tipul legaturii scindate:
4.1-C-C, 4.2-C-O, 4.3-C-N, 4.4-C-S. A treia cifra face referire la natura
grupei indepartate: 1-carboxil, 2-aldehida, 3-α-cetocarboxil.
Se poate face referire la acestea si folosind denumirile uzuale: aldolaze,
hidrataze, sintaze, decarboxilaze.
Exemplu: EC 4.1.1.22 L-histidin-carboxi-liaza (histidin decarboxilaza)
Histidina = Histamina + CO2
5. Izomerazele sunt enzime care permit desfasurarea reactiilor de
izomerizare fiind subclasificate in functie de tipul reactiei catalizate:
5.1-racemaze si epimeraze; 5.2-izomeraze cis-trans; 5.3-oxidoreductaze
intramoleculare; 5.4-mutaze.
A treia cifra indica tipul de molecula ce este supus izomerizarii: 5.1.1-
racemaze ce transforma aminoacizi, 5.1.3-epimeraze ce transforma
carbohidrati, etc.
Exemplu: EC 5.1.1.1 Alaninracemaza transforma L-alanina in D-alanina.
64
6. Ligazele sunt enzime care intervin in formarea unor noi legaturi C-C, C-
O, C-N, C-S folosind ATP-ul ca sursa de energie. A doua cifra indica
legatura formata:6.1-C-O, 6.2-C-S, 6.3-C-N, 6.4-C-C. A treia cifra descrie
mai exact legatura ce se formeaza: 6.3.1-amidosintetaze, 6.3.2-
peptidsintetaze, 6.4.1- carboxilaze.
Exemplu: EC 6.3.1.2 L-glutamat:amoniac ligaza (glutamin sintetaza)
L-glutamat + ATP + NH3 = L-glutamina + ADP + Pi
EC 6.4.1.1 piruvat carboxilaza
L-piruvat + CO2 = L-oxalilacetat
II.3. Localizarea enzimelor

In celula, enzimele sunt localizate specific in anumite compartimente


fie in organite celulare, fie in citoplasma.
Separarea organitelor celulare prin ultracentrifugare urmata de
identificarea specifica a enzimelor prin tehnici imunohistochimice a
reprezentat modalitatea prin care s-a stabilit exact localizarea intracelulara a
enzimelor.
Unele procese au loc in toate tipurile de celule, enzimele respective
fiind raspandite ubicuitar, cum ar fi de exemplu, enzimele implicate in
biosinteza proteinelor si acizilor nucleici, enzimele glicolitice.
Alte procese au loc numai in anumite celule, ca urmare numai acestea
poseda echipamentele enzimatice specifice. De exemplu, enzimele implicate
in sinteza hormonilor tiroidieni sunt numai in tiroida, enzimele implicate in
biosinteza ureei se gasesc numai in celulele hepatice.
Fiecare organ se caracterizeaza printr-un profil enzimatic reprezentat de
enzimele care actioneaza in diferitele compartimente din celula.
Membrana celulara contine enzime implicate in transportul substantelor.
Mitocondriile prezinta enzime ce catalizeaza procese generatoare de
energie: membranele externa si interna contin enzimele implicate in lantul
respirator, sinteza fosfolipidelor, elongarea si desaturarea acizilor grasi, iar
matricea mitocondriala contine enzimele ciclului Krebs, enzimele implicate
in decarboxilarea oxidativa a cetoacizilor, catabolismul acizilor
grasi, dezaminarea aminoacizilor, biosinteza ureei.
Nucleul contine enzimele implicate in metabolismul acizilor nucleici.
Ribozomii abunda in enzime implicate in diferitele faze ale biosintezei
proteinelor. Ribozomii liberi sintetizeaza proteinele celulare, iar cei fixati de
reticulul endoplasmatic, proteinele de export.
Citoplasma contine enzimele glicolitice, caii pentozofosfatilor, enzimele
din biosinteza acizilor grasi, a nucleotidelor etc.

65
Lizozomii abundenti in ficat, rinichi, globule albe contin hidrolaze:
enzime proteolitice, ribonucleaze, enzime care hidrolizeaza
proteoglicanii,sfingolipidele.
Complexul Golgi contine enzime implicate in exportarea proteinelor
sintetizate in reticulul endoplasmatic si maturarea glicoproteinelor si
proteoglicanilor.
Unele enzime au localizare mixta, citoplasmatica si mitocondriala, cum sunt
transaminaza glutamic oxalilacetica, malat dehidrogenaza, izocitrat
dehidrogenaza.
Un caz aparte este al enzimelor sintetizate de celule specializate din
diferite organe , locul de actiune fiind in afara celulelor (enzimele plasmatice
functionale , enzimele care asigura digestia glucidelor , lipidelor si
proteinelor alimentare etc) .
Enzimele care se gasesc in plasma pot fi clasificate in doua grupe:
1. Enzimele specific plasmei, denumite si enzime plasmatice functionale,
include toate enzimele care au o functie bine definita si specifica in plasma.
Plasma este locul lor de actiune si ele se gasesc la un nivel mai ridicat decat
in majoritatea tesuturilor.
Aceste enzime sunt sintetizate in ficat si sunt eliberate constant in
plasma. Ele prezinta interes clinic cand in plasma au o concentratie mai
scazuta fata de normal. Dintre aceste enzime amintim: enzimele coagularii,
lecithin-colesterol-acil-transferaza (LCAT), pseudocolinesteraza,
ceruloplasmina, renina.
2. Enzimele nespecifice plasmei, care nu prezinta functii fiziologice in
plasma. Ele se gasesc in plasma in concentratii mult mai mici decat
concentratia lor in tesuturi. In multe cazuri plasma este deficitara in
activatori sau coenzime necesare pentru activitatea optima a acestor enzime.
Acest grup contine:
a. Enzimele de secretie provenind din glandele exocrine si pancreas,
sunt secretate si actioneaza la nivelul tubului digestiv si dintre acestea
amintim: amilaza, lipaza, tripsina, pepsinogenul. Desi ele se secreta in
cantitati ridicate, sunt rapid si complet eliminate prin canalele excretoare
obisnuite, in tractul gastrointestinal, bila, urina si concentratia plasmatica
este scazuta si constanta. Ori de cate ori o cale uzata de excretie este blocata,
sau daca eliberarea in lichidul extracelular este brusc accelerata, sau rata de
producere este crescuta, concentratia in plasma a acestor enzime va creste
semnificativ.

66
b. Enzime celulare (AST, ALT, CK, LDH) au loc de actiune in
celulele din care provin, unde se gasesc intr-o concentratie ridicata. Daca
membrana celulara este intacta, aceste enzime sunt absente in lichidul
extracelular si plasma sau in concentratie extrem de mica. Prezenta lor in
plasma se datoreaza unor scurgeri minime in cadrul procesului de uzura
celulara sau in cursul diviziunii celulare, sau cand exista o perturbare a
proceselor energetice celulare, caracterizate printr-o scadere a concentratiei
ATP din celule, care se repercuta asupra permeabilitatii membranei celulare.
Asa se explica cresterea moderata a CK (creatinkinazei), in cursul unui efort
muscular intens.
Dupa ce enzimele celulare s-au scurs in plasma, activitatea lor scade
rapid, avand un timp de injumatatire (indepartare), de cateva ore, de
exemplu pentru AST 46-58 de ore.
Scaderea activitatii plasmatice a enzimelor s-ar datora catorva
mecanisme:
- In cursul trecerii prin membrana celulara enzima poate suferi modificari
structurale. De exemplu CK sufera un proces de oxidare a grupelor –SH.
- Enzimele cu greutate moleculara mica, cum este α-amilaza, se elimina pe
cale urinara, iar fosfataza alcalina pe cale biliara.
- Majoritatea enzimelor sunt indepartate din plasma printr-un proces de
captare si degradare in macrofage.

Viteza cu care enzimele patrund din celule in lichidul interstitial si de


acolo in plasma si limfa, precum si viteza de injumatatire variaza de la
enzima la enzima. Acest lucru prezinta importanta diagnostica pentru
cunoasterea perioadei de timp cand trebuie recoltate probele de sange.
De exemplu activitatea AST-ului creste la 4-8 ore de la producerea
infarctului de miocard si revine la normal dupa 3-6 zile.
LDH-ul patrunde mai greu in torentul circulator, cresteri semnificative
inregistrandu-se dupa 8-12 ore, valori care se mentin 10-15 zile.
Mecanismul de trecere al acestor enzime in plasma in cantitati
crescute implica o crestere a permeabilitatii membranelor celulare,
mitocondriale sau nucleare care denota o lezare a celulelor. De asemenea,
aceasta trecere este direct legata de gradul de vascularizatie al organului
lezat si de prezenta sau absenta unei bariere inflamatorii.
Datorita acestor eliberari exista posibilitatea localizarii leziunii celulare
indicate prin modificari enzimatice ce permit concluzii diagnostice cu
caracter de specificitate.
67
II.4. Structura enzimelor

Enzimele sunt proteine globulare putand avea o structura:


a. unitara - enzime monocomponente, alcatuite numai din aminoacizi:
tripsina, chimotripsina, pepsina, lipaza, ribonucleaza;
b. binara - enzime alcatuite dintr-o parte proteica (apoenzima) si
o grupa neproteica, definite de Euler astfel:
Holoenzima = Apoenzima + Cofactor
Studiul structurii enzimelor s-a realizat prin tehnici exacte: difractie de raze
X, dicroism circular, fluorescenta, analize in UV si IR, RMN, spectrometrie
Raman etc.
Caracteristicile componentei proteice
Apoenzima fiind proteina are toate nivelurile structurale. Structura
primara este stabila, determinata de secventa aminoacizilor din lantul
polipeptidic. Structura secundara reprezinta procentul de configuratie
spatiala α-helix (in special) stabilizat prin legaturi de hidrogen. Structura
tertiara se refera la asamblarea formelor elementare in spatiul tridimensional
si plierea catenelor polipeptidice. Majoritatea aminoacizilor polari se dispun
la exteriorul moleculei, iar aminoacizii nepolari la interior, formand o zona
hidrofoba interna. Structura cuaternara apare la majoritatea enzimelor care
sunt alcatuite din mai multe catene polipeptidice identice (enzime
homomultimerice) sau diferite (enzime heteromultimerice), asocierea
protomerilor facandu-se prin legaturi de hidrogen, interactiuni electrostatice,
forte Van der Waals.
Ca orice proteina, enzimele se pot denatura ca urmare a unor
modificari la nivelul structurilor secundara si tertiara.
Componenta proteica a enzimelor se caracterizeaza prin urmatoarele:
 este nedializabila si termolabila;
 confera specificitatea de substrat pentru activitatea unei enzime;
 contine situsul catalitic si pe cel la care se leaga efectorii in cazul
enzimelor alosterice;
 determina legarea substratului la situsul catalitic si a efectorilor
la alt situs.

Caracteristicile cofactorilor

68
Cofactorii sunt compusi cu structura chimica variata derivati de la
vitamine sau ioni metalici, legati mai labil de partea proteica (coenzime) sau
fiind intim asociati cu aceasta prin legaturi covalente (grupe prostetice)

Acestia se caracterizeaza prin urmatoarele:


 sunt termostabili;
 sunt dializabili;
 sunt indispensabili pentru desfasurarea activitatii enzimei;
 confera specificitatea de reactie pentru o enzima;
 intervin in reactie inducand conformatia optima a enzimei, favorizand
aranjamentul adecvat reactiei sau transferand electroni sau grupe
chimice.
II.5. Sisteme multienzimatice
Exista cai metabolice in care toate enzimele ce catalizeaza reactii
individuale sunt asociate sub forma unor sisteme multienzimatice (enzime
polifunctionale). Acestea sunt sisteme proteice complexe capabile sa
foloseasca mai multe coenzime diferite. Sunt fixate prin legaturi slabe, in
ordinea corespunzatoare intrarii in actiune, pe o proteina centrala, ce poate fi
chiar una dintre enzime.
Exemplul cel mai elocvent este reprezentat de complexele implicate in
decarboxilarea oxidativa a α-cetoacizilor: piruvat dehidrogenaza, α-
cetoglutarat dehidrogenaza formate dintr-un ansamblu proteic, patru
coenzime (TPP, NAD+, acid lipoic, coenzima A) , ionul Mg2+, cu participarea
finala a NAD+. Un alt exemplu este acid gras sintaza care intervine in
biosinteza acizilor grasi formata din 7 enzime legate de o proteina.

II.6. Izoenzime
O parte din enzimele care au structura cuaternara se prezinta sub mai multe
forme moleculare, denumite izoenzime. Toate catalizeaza aceeasi reactie, dar
cu viteze diferite.
Structural difera prin raportul in care sunt asociate lanturile de baza. Acestea
sunt codificate de gene diferite si se sintetizeaza in cantitate diferita in
diferite tesuturi.
De exemplu, lactat dehidrogenaza este un tetramer ce prezinta cinci
izoenzime care pot fi separate prin electroforeza. Exista doua tipuri de
lanturi polipeptidice M (muscle=muschi) si H (heart=inima). Are doua forme
parentale cu toate cele patru catene identice LDH1 (H4) si LDH5 (M4) si
treiforme hibride rezultate prin combinarea catenelor: LDH2 (H3M),
LDH3 (H2M2), LDH4 (HM3). Tipul de asociere a monomerilor este in functie

69
de localizarea celulara a enzimei si de calea metabolica particulara in care
este integrata in tesuturi.
LDH1 predomina in miocard, LDH5 in ficat si musculatura scheletica, in timp
ce formele hibride sunt distribuite diferit la aceste niveluri si in alte tesuturi
(plamani, rinichi, elemente figurate, splina, creier, etc).
Un alt exemplu bine caracterizat este cel al creatin kinazei, un dimer cu
trei izoenzime: CK-MM, CK-MB, CK-BB (M-muscle= muschi, B-
brain=creier) distribuite diferit in organele ce le contin (MB predominant in
miocard, MM in muschii scheletici si putin in miocard, BB in creier si putin
in prostata, rinichi, stomac, etc).

II.7. Centrul activ al enzimelor

Procesul enzimatic nu se desfasoara oriunde in molecula enzimei, ci


numai in anumite zone care au o dispozitie spatiala corespunzatoare,
alcatuite din 2-4 aminoacizi. Aceste zone se numesc "centri activi" si
reprezinta aranjamentul spatial adecvat "prinderii" substratului.
Legarea substratului la centrul activ al enzimei ii imprima o stare de
tensiune moleculara care faciliteaza reactia biochimica. In centrul activ se
gasesc numai anumiti aminoacizi care prezinta grupe -OH, - SH, - COOH,
-NH2, radical imidazol (de exemplu, serina, histidina, acid aspartic, lisina).
In cazul enzimelor cu structura binara, in centrul activ se poate distinge
un situs de fixare care se combina cu substratul prin legaturi labile (la
formarea caruia participa aminoacizi auxiliari) si un situs catalitic (format
din aminoacizii colaboratori care actioneaza asupra substratului), importanta
pentru aceasta interactiune fiind prezenta cofactorilor.
Aminoacizii care nu sunt implicati in reactia enzimatica sunt aminoacizi
necolaboratori.
Functionalitatea centrului catalitic este consecinta structurii spatiale a
proteinenzimei care prin dispozitia sa in spatiu aduce anumiti aminoacizi
distantati in structura primara intr-o pozitie optima pentru legarea
substratului (Fig. 3).

70
Fig. 3. Organizarea centrului activ (dupa Louisot P, 1982)

De exemplu, pentru actiunea chimotripsinei, enzima care hidrolizeaza


legaturile peptidice, este esentiala legarea substratului la Ser195 care
constituie cu Asp102 si His57 centrul activ al enzimei, interactiunea acestora
fiind posibila datorita modificarii conformatiei spatiale a proteinei in timpul
reactiei enzimatice.
Enzimele alosterice prezinta doua situsuri: situsul catalitic la care se
leaga substratul si situsul alosteric la care se leaga efectorul alosteric,
activator sau inhibitor (Fig.4).

Fig. 4. Organizarea centrului activ la enzimele alosterice

II.8. Specificitatea enzimelor

Specificitatea de actiune a enzimelor este o caracteristica esentiala a


acestora conferita de componente. Aceasta este unul dintre cele mai
remarcabile atribute biologice care stau la baza coordonarii proceselor
biochimice.
Diversele forme de manifestare a specificitatii enzimelor pot fi incadrate in
doua categorii:
1. specificitatea de reactie;
2. specificitatea de substrat.
II.8.1. Specificitatea de reactie
Enzimele catalizeaza un anumit tip de reactie, in functie de modul de actiune
asupra substratului. Acest tip de specificitate sta la baza clasificarii
enzimelor si este datorat cofactorului care guverneaza tipul de reactie in care
se va angaja substratul.
De exemplu, un anumit α-aminoacid poate fi substrat pentru mai multe
enzime care au cofactori diferiti.

71
II.8.2. Specificitatea de substrat
Enzimele difera in ceea ce priveste specificitatea de substrat in functie de
mecanismul de reactie si de natura substratului. Enzimele actioneaza asupra
anumitor: substraturi, grupe functionale, legaturi chimice.
Exista trei tipuri de specificitate determinata de substrat:
a. specificitatea stereochimica;
b. specificitatea relativa;
c. specificitatea absoluta.

a. Specificitatea stereochimica.
Existenta unor compusi biologici sub forma de izomeri determina
posibilitatea actiunii selective a unor enzime asupra unuia dintre ei. Enzima
leaga substratul pe baza complementaritatii intre centrul activ si un fragment
din molecula, respectata numai in cazul unuia dintre izomeri (Fig.5). Celalalt
izomer avand o dispozitie spatiala diferita nu se poate lega de enzima.
Enzimele pot sa determine:
 transformarea unui anumit izomer geometric (cis sau trans);
 formarea unui anumit izomer geometric sau optic;
 transformarea unui substrat apartinand unei anumite serii sterice D sau
L.

Fig. 5. Reprezentare schematica a stereospecificitatii:


a - situs catalitic; b, c - situsuri de fixare specific

72
Exemple:
- Lactat dehidrogenaza (LDH) este o enzima care determina
transformarea acidului L-lactic dar nu si pe cea a acidului D-lactic.
- De asemenea, determina transformarea unui compus optic inactiv,
acidul piruvic, intr-un compus optic activ, acidul L-lactic, realizand
o sinteza asimetrica.
- L-aminoacid oxidaza care catalizeaza reactiile de dezaminare a L-
aminoacizilor si D-aminoacid oxidaza care transforma D-aminoacizii;
- Succinat dehidrogenaza (SDH) catalizeaza preferential
dehidrogenarea acidului succinic cu formarea acidului fumaric
(izomerul trans).

- Maltaza hidrolizeaza legaturile glicozidice ale α-glucozei nu si pe


cele ale β-glucozei, avand astfel specificitate anomerica.

b. Specificitatea relativa de grup


Enzimele din aceasta categorie manifesta un spectru mai larg de
activitate, actionand asupra unui grup de substraturi ce prezinta structura
asemanatoare.
Exemple:
- Alcool dehidrogenaza (ADH) transforma toti alcoolii cu numar mic de
atomi de carbon:

- Glicozidazele actioneaza numai asupra legaturii glicozidice;


- Hexokinaza catalizeaza fosforilarea mai multor hexoze (glucoza,
fructoza, manoza, galactoza) in prezenta ATP:

- Fosfatazele catalizeaza numai hidroliza esterilor fosforici;

73
- Peptidazele actioneaza numai asupra legaturilor din peptide si
proteine;
- Lipazele hidrolizeaza legatura esterica dintre glicerol si acizii grasi;
- Tirozinaza oxideaza fenolii la compusi chinonici .
- Un caz aparte il reprezinta fosfolipazele care actioneaza asupra
aceluiasi substrat (fosfolipidele) dar cu un punct de scindare diferit,
fiind un amestec de specificitate de substrat si de actiune.

c. Specificitatea absoluta
Enzimele din aceasta categorie actioneaza strict asupra unui anumit tip
de substrat nerecunoscand nici o modificare a substratului respectiv. Ele nu
sunt specifice pentru o anumita legatura sau grupare din structura
substratului si recunosc doar substratul in totalitate.
Exemple:
- Arginaza actioneaza numai asupra argininei:

- Ureaza catalizeaza numai hidroliza ureei:

- Anhidraza carbonica catalizeaza sinteza acidului carbonic:

II.9.Cinetica enzimatica

Prin studiul cineticii enzimatice este explicat modul in care enzimele


actioneaza, permitand determinarea vitezei maxime de reactie a unei enzime
si a afinitatii sale pentru substrat sau pentru unii efectori. Determinarea
vitezei de reactie nu releva stoechiometria reactiei sau mecanismul acesteia,
deci este necesara o ecuatie care sa faca legatura intre viteza initiala a
reactiei (determinata experimental) si concentratia reactantilor.
Desi cazul enzimelor monomerice cu un singur substrat este relativ
rar, cinetica clasica a enzimelor monomerice in faza stationara cu un singur
substrat (prezentata in continuare) este modul cel mai simplu de a trata si a

74
intelege cinetica enzimatica. Cele mai multe enzime au insa mai multe
substaturi dand nastere la produsi diferiti nerespectand comportamentul
clasic.
II.9.1. Exprimarea activitatii enzimelor

Pentru enzimele purificate carora li se cunoaste masa moleculara, pe


baza de determinari de cinetica, se poate stabili numarul de molecule de
substrat transformate de catre o molecula de de enzima intr-o secunda,
valoare ce reprezinta “ activitatea moleculara “ a enzimei.
In practica biochimica curenta, inclusiv in cazul determinarilor
enzimatice in scop de diagnostic (in special in ser), intereseaza mai putin
activitatea absoluta, fiind insa importante variatiile de activitate; in acest caz
este suficient sa existe o anumita unitate arbitrara de activitate care sa
serveasca drept referinta. Se utilizeaza urmatoarele unitati:
- Unitatea international (U.I.); o unitate international reprezinta acea
cativitate enzimatica care asigur conversia a 1μmol de substrat/minut in
conditii standardizate de pH, temperatura, prezenta cofactorilor (care sunt
stabilite pentru fiecare enzima);
- Katalul (Kat); 1 Kat reprezinta acea activitate care asaigura transformarea

unui mol de substrat/secunda (cu multipli si submultipli); 1

Pentru unele enzime se utilizeaza si alte unitati. Astfel pentru


oxidoreductazele cu coenzime NAD+ (NADH +H+) sau NADP+
(NADPH+H+), activitatea se exprima prin cresterea sau scaderea extinctiei la
340nm, formele reduse ale coenzimelor absobind aceasta radiatie, in timp ce
formele oxidate nu o absorb; o unitate enzimatica pentru aceste hidrogenaze-
dehidrogenaze reprezinta cresterea sau scaderea cu 0,001 a extinctiei la
340nm intr-un minut (cuva de 1cm).
Pentru fosfatazele din ser se utilizeaza unitatea Bodansky care
reprezinta formarea, prin hidroliza esterilor fosforici, aunui mg de fosfat
anorganic (in conditii standardizate de pH, temperatura).
Recent s-a convenit ca temperatura de 30◦C sa fie luata ca standard cand
se masoara activitatea enzimelor.

II.9.2. Influenta factorilor fizico-chimici asupra activitatii enzimelor


II.9.2.1. Efectul concentratiei substratului
In reactia S --------> P, pe masura ce reactia avanseaza, creste concentratia
produsului de reactie si scade cea a substratului.
75
Ecuatia de viteza este: v = - = = k[S]n, unde k este constanta de
viteza si n reprezinta ordinul de reactie. Viteza initiala depinde de
concentratia initiala a substratului la puterea n, multiplicata cu constanta de
viteza.
Ecuatia Michaelis-Menten

Mentinand constanta concentratia enzimei (in reactiile cu un singur


substrat), cresterea concentratiei de substrat determina marirea vitezei de
reactie pana cand se atinge o valoare maxima peste care oricat ar creste
concentratia substratului viteza reactiei enzimatice ramane nemodificata
(Fig. 6). La concentratii mici de substrat, viteza de reactie este proportionala
cu concentratia substratului (reactii de ordin1). La concentratii mari de
substrat, viteza de reactie devine independenta de concentratia substratului
(reactii de ordin 0), enzima saturandu-se cu substrat. L. Michaelis si M.
Menten au propus o teorie generala de actiune a enzimelor bazata pe ideea
ca enzima si substratul se asociaza reversibil pentru a forma complexul
enzima-substrat.

Ecuatia vitezei reactiei enzimatice este: , fiind cunoscuta ca


si ecuatia Michaelis-Menten.
Ecuatia exprima faptul ca viteza unei reactii enzimatice este determinata de
concentratia de substrat la acel moment si de constantele Km si vmax.
Semnificatia Km si vmax. Daca v = vmax/2 , inlocuind in ecuatia Michaelis-
Menten se deduce faptul ca Km = [S], deci constanta Michaelis poate fi
definita drept concentratia de substrat la care viteza de reactie este jumatate
din viteza maxima. Constanta Michaelis, Km, este un indice al afinitatii
enzimei pentru substrat, variind invers proportional cu aceasta. Aspectul
curbei descrise de ecuatia Michaelis-Menten este hiperbolic (Fig.6):

Fig.6. Curba de saturare cu substrat a enzimelor

76
Pentru orice enzima se poate defini, alaturi de Km si v max, numarul
de turn-over al enzimei, ca fiind numarul de molecule de substrat convertite
in produs de reactie pe molecula de enzima in unitatea de timp, atunci cand
enzima este saturata cu substrat.
Ecuatia Lineweaver-Burk

Deoarece reprezentarea ecuatiei Michaelis -Menten este curba a carei


interpretare este dificila, s-au realizat reprezentari liniare ale dependentei
vitezei de reactie de concentratia substratului, folosite la interpretarea datelor
experimentale: reprezentarea Lineweaver-Burk, reprezentarea Hanes-
Woolf,etc.
Reciproca ecuatiei Michaelis-Menten este:

(1)
Separand componentele numaratorului din partea dreapta a ecuatiei se
obtine:

(2) ,

care simplificata devine: , denumita ecuatia Lineweaver


Burk.
Reprezentand grafic 1/v = f(1/[S]) se obtine o dreapta, panta dreptei fiind
Km/v max, intersectia cu axa 1/v in 1/vmax, iar cea cu axa 1/[S] este
-1/Km (Fig.7).

Fig.7. Reprezentarea ecuatiei Lineweaver-Burk

II.9.2.2. Influenta temperaturii


Efectul temperaturii asupra activitatii enzimelor este rezultanta actiunii a
doi factori opusi, cresterea vitezei de reactie cu temperatura si denaturarea

77
termica a enzimelor. Activitatea oricarei enzime variaza cu
temperatura, graficul fiind descris in Fig. 8.

Fig. 8. Influenta temperaturii asupra activitatii enzimelor


Fiecare enzima este caracterizata de un coeficient termic al reactiei,
notat Q10, ce reprezinta cresterea vitezei de reactie pentru o crestere cu
100C a temperaturii, in conditiile mentinerii constante a celorlalti parametri.
Pentru reactiile enzimatice Q10 este intre 1 si 2, fiind mai mic decat pentru
reactiile necatalizate, pentru care Q10 este intre 2 si 4. Aceasta relatie este
valabila numai pana la temperatura optima, pentru care viteza de reactie este
maxima. Cresterea temperaturii peste temperatura optima determina
scaderea vitezei de reactie, datorita denaturarii partii proteice a enzimei.
Temperatura optima pentru enzimele din organismul uman este 37-400C, la
plante 50-600C, iar pentru cele din microorganismele din apele termale este
80-1000C.
Determinarea activitatii unei enzime trebuie sa se faca la o temperatura intre
25-370C.
II.9.2.3. Influenta pH-ului
Pentru enzimele din organismul uman, pH-ul optim de actiune este pH-
ul normal al mediului in care ele isi manifesta actiunea catalitica (Fig. 9).
Centrul activ al enzimelor contine grupe ionizabile, acide sau bazice, deci
modificarea pH-ului are ca efect modificarea gradului de disociere si,
implicit, modificarea vitezei de reactie.

78
Fig.9. pH-ul optim de actiune a unor enzime

Pentru enzimele din organismul uman pH-ul optim este intre 5-9, dar
exista enzime ce actioneaza si in afara acestui interval. De exemplu, pepsina
actioneaza la pH 1,5-2, fosfatazele alcaline la pH 9-10, iar fosfatazele acide
la pH 4,5-5.
II.9.2.4. Influenta efectorilor enzimatici
Efectorii enzimatici sunt substante cu structuri chimice variate care
aduse in mediul de reactie pot influenta activitatea enzimei care catalizeaza
reactia.
Efectorii enzimatici pot fi: activatori sau inhibitori.
a. Activatorii enzimatici.
Sunt compusi care stimuleaza activitatea enzimelor. Acestia pot fi:
 Activatori ai unor proenzime. Forma inactiva a enzimei se
numeste proenzima sau zimogen, in care centrul activ al enzimei este
mascat. Prin eliminarea unei parti din molecula, centrul activ este
demascat, enzima devenind activa (Tabel 2).

Tabel 2. Proenzime si zimogeni

Proenzima (Zimogen) Enzima


Pepsinogen Pepsina (proteaza digestiva)
Tripsinogen Tripsina (proteaza digestiva)
Chimotripsinogen Chimotripsina
(proteaza digestiva)
Proelastaza Elastaza (degradeaza elastina)
Carboxipeptidaza (peptidaza)
Procarboxipeptidaza Kalicreina (factor de
coagulare)
Kalicreinogen Trombina (factor de
coagulare)
Protrombina Accelerina (factor de
coagulare)
Proaccelerina Insulina (hormon
hipoglicemiant)
Proinsulina

79
 Activatori propriu-zisi. Acestia actioneaza stimuland activitatea
catalitica a enzimelor sau legarea substratului de enzima. Pot fi dati ca
exemplu ionii Mg2+ pentru fosfataze, ionii Mn2+ pentru peptidaze, ionii
Zn2+ ce activeaza alcool dehidrogenaza, Cl- pentru amilaza, etc.
 Activatori ce actioneaza asupra subunitatilor reglatoare, eliberand
subunitatile catalitice. Se poate da ca exemplu AMPc, activator al
proteinkinazei A. Prin legarea acestuia de subunitatile reglatoare sunt
eliberate subunitatile catalitice, enzima devenind activa.
 Activatori prin antiinhibitie. Sunt compusi care actioneaza asupra
enzimelor protejandu-le de actiunea unor inhibitori. De exemplu,
vitaminele E, C, K protejeaza enzimele de actiunea nociva a
peroxizilor.
 Substante cu caracter reducator. In acest caz activarea are loc prin
protejarea grupelor -SH din centrul activ al enzimei, aceste grupe fiind
necesare pentru activitatea enzimatica. Astfel de activatori sunt:
glutationul, cisteina.
 Activarea prin modificari covalente. Sunt numeroase procesele in care
actioneaza enzime ce pot exista sub doua forme activa si inactiva ce se
deosebesc prin prezenta unor grupe chimice, frecvent grupe fosfat ce
fosforileaza resturi de serina. Exemplu: glicogen fosforilaza b se
activeaza prin fosforilare si transformare in glicogen fosforilaza a.

b. Inhibitorii enzimatici
Sunt compusi care influenteaza negativ activitatea enzimelor pe care
o pot anula definitiv sau temporar. Ei pot afecta situsul catalitic al
enzimei sau orice alta regiune a moleculei, astfel influentand legarea
substratului de enzima. Actiunea inhibitorilor enzimatici este importanta
pentru controlul proceselor biochimice, pentru a intelege mecanismele
de actiune a unor medicamente, droguri, otravuri, pentru a urmari etape
dintr-un proces metabolic.
II.10. Mecanismul de actiune a enzimelor

Intr-o reactie S → P, la un moment dat un anumit numar de molecule de


substrat au energia necesara sa atinga o stare reactiva, denumita stare de
tranzitie, intermediara intre S si P si instabila. Aceasta poate fie sa se
transforme in produsul P fie sa reformeze substratul si se situeaza la punctul
maxim al diagramei energetice ce caracterizeaza relatia intre S si P (Fig.10).
Reactia se desfasoara cu o viteza proportionala cu concentratia
moleculelor de substrat ce au energia necesara pentru a realiza tranzitia. Cu

80
cat este mai mare aceasta energie fata de energia medie cu atat sunt mai
putine molecule capabile sa realizeze tranzitia si reactia se desfasoara mai
greu.
Bariera de energie dintre energia starii de tranzitie si energia libera
medie a lui S se numeste energie de activare.
Enzimele actioneaza prin scaderea energiei de activare si nu prin
cresterea energiei reactantilor, combinandu-se cu substratul astfel incat sa
permita trecerea acestuia in starea de tranzitie. Complexele formate ES si EP
sunt intermediari avand energia punctelor minime in diagrama variatiei
energiei dintre S si P.
Energia de activare este o bariera energetica pentru reactiile chimice,
moleculele cu o energie de activare mare fiind mai stabile. Fara aceasta
bariera energetica complexele macromoleculare ar reveni spontan la
moleculele simple ce le compun si nu ar putea sa existe procesele metabolice
si structurile ordonate.

Fig.10. Diagrama energetica in cazul reactiilor necatalizate si catalizate

Enzimele sunt implicate in reducerea energiei de activare selectiv si


specific pentru reactiile necesare pentru supravietuirea celulei.
Oricare ar fi modalitatea de interactiune dintre enzima si substrat, enzimele
pot mari viteza reactiei catalizate de 109 - 1020 ori.
Relatia de structura enzima -substrat in modularea activitatii enzimei.
Situsul activ al enzimei reprezinta doar o mica parte din structura acesteia,
dispusa astfel incat sa creeze un "buzunar" care sa prezinte
complementaritate cu substratul.
Cele doua componente se ataseaza prin legaturi slabe: interactiuni ionice,
forte Van der Waals, legaturi de hidrogen intre grupe de atomi
complementare.
Exista mai multe ipoteze referitoare la recunoasterea moleculara dintre
substrat si enzima:
· Ipoteza "lacat -cheie";

81
· Ipoteza ajustarii induse;
· Ipoteza ajustarii induse si a intermediarului starii de tranzitie.
Ipoteza lacat -cheie propusa de E. Fischer postuleaza asemanarea enzimei cu
un lacat, iar a substratului cu cheia corespunzatoare acestuia, legatura dintre
ele facandu-se pe baza complementaritatii intre segmente prestabilite
(Fig.11).Dezavantajul acestei ipoteze este acela ca se considera enzima o
structura rigida.

Fig.11. Ipoteza lacat-cheie (Fischer)

Ipoteza ajustarii induse propusa de D. Koshland postuleaza ca


enzimele sunt molecule dinamice, foarte flexibile ceea ce influenteaza
printre altele legarea substratului de enzima. Se considera ca forma situsului
activ al enzimei se modifica dupa legarea substratului, recunoasterea celor
doua fiind considerata o "ajustare indusa" (Fig.12).
Procesul este interactiv, modificandu-se simultan si concentratia substratului,
ceea ce explica puterea catalitica crescuta a enzimelor.

Fig.12. Ipoteza ajustarii induse (Koshland)

Ipoteza starii de tranzitie postuleaza existenta complexului ES ca o


structura interactiva in care enzimele determina substratul sa adopte o
"forma" ce imita structura starii de tranzitie (Fig.13). Conformatia activa a
enzimei este relativ instabila in absenta substratului, enzima revenind la
conformatia initiala.

82
Fig.13. Ipoteza starii de tranzitie
Mecanismele prin care se realizeaza desfacerea unei legaturi sau refacerea
altei legaturi dupa atasarea substratului sunt diferite:
 cataliza acido-bazica;
 cataliza prin ioni metalici;
 cataliza covalenta.

Cataliza acido-bazica
Multe reactii biochimice se desfasoara cu transfer de protoni. In aceste
reactii, roluri importante au acizii si bazele slab ionizate la pH fiziologic.
Acest tip de mecanism consta in capacitatea enzimelor ca, prin anumite
grupe chimice (carboxil, amino, hidroxil, imidazol) sa functioneze ca acizi
sau ca baze prin cedare sau acceptare de protoni.
In chimotripsina, aminoacizii Asp 102 si His 57 functioneaza ca grupe cu
caracter acid si, respectiv caracter bazic.
Ribonucleaza care hidrolizeaza legaturile fosfodiesterice din ARN are ca
mecanism aceasta cataliza, in care His 119 actioneaza ca acid, cedand H+ si
protonand puntea fosfodiesterica, iar His 12 ca baza generand ion alcoxil la
grupa -OH din pozitia 3' a ribozei.

Cataliza prin ioni metalici


Multe enzime necesita prezenta metalelor pentru a-si manifesta
actiunea, fiind din acest punct de vedere metaloenzime (contin ionii integrati
in structuri intim legate de enzima) sau (metalul este legat de enzima prin
legaturi mai slabe) - enzime ce necesita metalele ca activatori.
Interactiunile ionice dintre un metal legat la enzima si substrat pot ajuta la
orientarea substratului pentru reactie sau pentru a stabiliza starea de tranzitie.
Metalele functioneaza drept catalizatori electrofili sau ca si centri nucleofili
la pH neutru.
Alcool dehidrogenaza este una dintre enzimele care folosesc acest
mecanism, in care un ion Zn2+ stabilizeaza sarcina negativa ce apare tranzitiv
la molecula de acetaldehida formata in reactia de oxidare a alcoolului.

83
Enolaza este enzima ce catalizeaza reactia de transformare a acidului 2,3-
difosfogliceric in acid fosfoenolpiruvic in glicoliza, pentru care ionii de
Mg2+ sunt implicati in interactiunea cu substratul (Fig.14).
In cazul acesteia, Lys 345 functioneaza ca baza extragand H+, iar Glu 211 ca
acid cedand H+ grupei -OH. Prin interactiunea acidului 2,3-difosfogliceric cu
Mg2+ se acidifiaza H+ de la C2 devenind mai reactiv.

Fig.14. Cataliza prin ioni metalici - enolaza

Cataliza covalenta
In acest tip de cataliza, atacul unei grupe electrofile sau nucleofile din
situsul activ al enzimei asupra substratului determina atasarea acestuia prin
legaturi covalente la enzima.
Multe enzime formeaza legaturi covalente cu substratul, labilizandu-l fata
de cel in forma nelegata (Tabel 3).
Serin proteazele (tripsina, chimotripsina, trombina) actioneaza dupa acest
mecanism.
Inainte de a se lega la enzima, substratul adopta o stare de tranzitie
caracterizata prin entropie scazuta, pentru care enzima are afinitate mai
mare.
In cazul chimotripsinei, reactantul nucleofil este Ser 195 rezultand dupa
plecarea H+ la His57 cu formarea unui alcoxid.
Serin alcoxidul format ataca legatura peptidica, aceasta se va rupe si va
elibera capatul N-terminal si un intermediar acil al enzimei ce va fi apoi
hidrolizat .
Tabel 3. Exemple de enzime ce actioneaza prin cataliza covalenta

Enzima Aminoacid implicat Intermediar covalent


Serin proteaze Serina Acil - Serina
Gliceraldehid-3-P- Cisteina Acil – Cisteina

84
DH
Fosfataza alcalina Serina Fosfoserina
Aldolaza
Decarboxilaze, Amino Baza Schiff
transaminaze

Cele mai multe enzime care actioneaza prin cataliza covalenta prezinta
cinetica mecanismului de tip ping-pong.
In cazul transaminazelor, enzima leaga prin legatura covalenta mai intai
coenzima, piridoxal fosfatul, si apoi se realizeaza schimbul cu substratul

II.11. Inhibitia enzimatica

Inhibitia enzimatica a fost clasificata in moduri diferite:


· inhibitie reversibila, fiind determinata de compusii care
interactioneaza cu enzima prin interactii necovalente care poate
fi competitiva si necompetitiva;
· inhibitie ireversibila, ce se manifesta prin alterarea de durata a
structurii enzimei ca urmare a unor legaturi mai puternice.
Efectul net al inhibitiei ireversibile este scaderea concentratiei enzimei
active. Inhibitia ireversibila este de tip incompetitiv.
Inhibitia competitiva

Inhibitorul competitiv prezinta analogie structurala cu substratul, avand


astfel afinitate pentru situsul catalitic al enzimei si deci apare o competitie
intre enzima si substrat pentru ocuparea situsului catalitic. Legatura prin care
se leaga inhibitorul este de aceeasi natura cu cea prin care se leaga
substratul. Reactiile care au loc in acest caz sunt urmatoarele:

Este o inhibitie reversibila, deoarece prin cresterea concentratiei de substrat


se indeparteaza inhibitorul competitiv de la situsul catalitic, legarea
inhibitorului competitiv la enzima fiind reversibila (Fig.15).

85
Fig.15. Efectul inhibitorului competitiv asupra cineticii reactiei enzimatice
a) Reprezentarea Michaelis-Menten b) Reprezentarea Lineweaver-Burk

Exemple de inhibitie competitiva:


· succinat dehidrogenaza enzima ce transforma acidul succinic ]n acid
fumaric, este inhibata competitiv de acizii dicarboxilici: acid malonic, acid
malic, acid oxalic, asemanatori structural cu substratul acestei enzime;
· actiunea unor medicamente se datoreaza faptului ca sunt inhibitori
competitivi (Tabel 4).
De exemplu, sulfanilaminda isi exercita actiunea bacteriostatica prin
inhibitie competitiva. Sulfanilamida este asemanatoare structural cu acidul
p-aminobenzoic, pe care il poate inlocui in timpul sintezei acidului folic de
catre bacterii pentru care este factor de crestere. In lipsa acidului folic
bacteriile mor. In terapia cancerului se utilizeaza analogi structurali ai
bazelor purinice si pirimidinice, ce inhiba sinteza acizilor nucleici,
impiedicand diviziunea celulara care este mult mai rapida la celulele
tumorale.
De exemplu, metotrexatul este antagonist FH2 pentru dihidrofolat
reductaza. Biosinteza prostaglandinelor este inhibata de anumiti acizi grasi,
inhibitori competitivi ai acizilor cu 20 atomi de carbon folositi ca substrat.
Tabel 4. Medicamente - inhibitori competitivi

Medicament Afectiune Enzima tinta


inhibitor
Captopril Hipertensiune Enzima de conversie a
angiotensinei
Aspirina Inflamatie, durere, Prostagladin sintaza
febra
Norfloxacin Infectii urinare ADN-giraza
Lovastatin Hipercolesterolemie HMGCoA reductaza
Acid clavulanic Rezistenta bacteriana Β-Lactamaza
Herpes
86
Aciclovir ADN polimeraza
SIDA virala
Zidovudina Revers transcriptaza
Ulcer peptic virala
Omeprazol Guta Pompa de H+
Alopurinol Infectii bacteriene Xantin oxidaza
Trimetoprim Dihidrofolat reductaza
Cancer Dihidrofolat reductaza
Metotrexat Timidilat sintaza
Cancer Monoaminooxidaza
Fluorouracil Depresii cerebrala
Fenelzina Anhidraza carbonica
Glaucom Lipoxigenaza
Acetazolamida Alergii
Zileuton

Inhibitia necompetitiva
Inhibitorul necompetitiv nu se leaga la acelasi situs cu substratul, nu
prezinta asemanare structurala cu acesta, deci efectul acestuia nu poate fi
inlaturat prin cresterea concentratiei de substrat. Inhibitorul necompetitiv
interactioneaza cu complexul ES sau si cu complexul ES si cu enzima.
Reactiile care au loc in acest caz sunt urmatoarele:

Inhibitia necompetitiva poate fi: pura, daca legarea inhibitorului la enzima


nu are efect asupra legarii substratului la enzima (Fig.16); mixta, cand
legarea inhibitorului la enzima afecteaza legarea substratului la enzima.

87
Fig.16. Efectul inhibitorului necompetitiv asupra cineticii reactiei enzimatice
a) Reprezentarea Michaelis-Menten b) Reprezentarea Lineweaver-Burk

Tipuri de inhibitori necompetitivi:


· ioni sau molecule ce actioneaza al nivelul cofactorilor: CN-,CO;
· inhibitori ai grupelor -SH libere ale enzimei: acid iod acetic, p-
clormercuribenzoat;
· metale grele: argint, mercur, plumb, ce actioneaza la nivelul grupelor
-SH ale enzimei;
· agenti de chelatare: EDTA.

II.12. Enzime alosterice


Exista enzime a caror activitate poate fi modulata de liganzi care
actioneaza altfel decat inhibitorii competitivi sau necompetitivi. Termenul de
ligand defineste orice molecula care se poate lega de o macromolecula.
Include si molecule mici, precum ATP-ul, dar si proteine cu masa moleculara
mica.
Liganzii care modifica activitatea enzimelor dar raman nemodificati ca
rezultat al actiunii enzimei se numesc efectori sau modulatori. Ei pot fi
activatori sau inhibitori.
Enzimele care raspund la actiunea unor modulatori se numesc enzime
alosterice si actioneaza in etapele determinante de viteza ale cailor
metabolice, intervenind in reglarea proceselor metabolice. Enzimele
alosterice au, pe langa centrul activ, si situsuri allosterice.
Liganzii care se pot lega la situsul allosteric se numesc efectori
allosterici sau modulatori allosterici. Legarea unui efector allosteric
determina o modificare conformationala a enzimei astfel ca afinitatea sa
pentru substrat sau pentru alti liganzi se modifica (Fig.17).
Efectorii allosterici pozitivi se leaga la un situs activator si cresc afinitatea
enzimei pentru substrat, iar cei negativi se leaga la un situs inhibitor si scad
afinitatea enzimei pentru substrat.

88
Fig.17. Modificarea alosterica a unei enzime

Efectorii pot afecta km sau vmax a reactiei enzimatice.


Enzimele alosterice pot fi:
· monomerice - sunt doar doua: ribonucleozid difosfat reductaza si
piruvat UDP-N-acetil-glucozamin-transferaza.
· oligomerice - alcatuite din protomeri.
Legarea ligandului la un protomer poate influenta legarea aceluiasi tip de
ligand la ceilalti protomeri, aceasta fiind o interactiune homotropacare este
intotdeauna pozitiva si, de asemenea, ea poate influenta si legarea altor
liganzi sau a substratului, fiind o interactiune heterotropa care poate fi
pozitiva sau negativa.
Cinetica reactiilor catalizate de enzimele alosterice
Ca o consecinta a interactiunilor dintre situsul catalitic, situsul activator si
inhibitor; la reprezentarea grafica a vitezei de reactie in functie de
concentratia de substrat, se obtine o curba sigmoida (Fig.18).
Efectorii negativi deplaseaza curba spre concentratii mari de substrat, in
timp ce, cei pozitivi deplaseaza curba spre concentratii mici de substrat.
Aceasta comportare este foarte importanta pentru reglarea proceselor
biochimice.
De exemplu, la o concentratie data de substrat, viteza de reactie scade in
prezenta unui modulator negativ.
Interactiunea intre situsuri este explicata prin fenomenul de cooperativitate.
Nu trebuie facuta confuzie intre cooperativitate si alosterism.
Efectul allosteric este reprezentat de modificarile conformationale ce
apar intr-un protomer ca raspuns la legarea ligandului la un situs allosteric.
Cooperativitatea implica modificarea conformatiei unui protomer ce
determina modificarea protomerului adiacent pentru a-i modifica afinitatea
pentru un efector sau substrat (de exemplu, legarea oxigenului la
hemoglobina).

89
Efectul alosteric poate aparea si independent de cooperativitate. De
exemplu, la alcool dehidrogenaza, modificarile conformationale apar
independent la fiecare protomer, odata cu legarea efectorilor allosterici.

Fig.18. Curba de saturare cu substrat a enzimelor alosterice


Modele de cooperativitate in modularea activitatii enzimelor alosterice
Pentru a explica comportarea diferita fata de enzimele clasice a enzimelor
alosterice, s-au propus mai multe modele intre care cele mai importante sunt:
· modelul concertat (Monod, Wyman, Changeux);
· modelul secvential (Koshland, Nemethy, Filmer).
Modelul concertat propune existenta a doua stari pentru enzima: starea
tensionata T si starea relaxata R, care sunt in echilibru (Fig.19).

Fig.19. Starile T si R ale enzimelor alosterice


Activatorii si substratul favorizeaza starea relaxata si deplaseaza
echilibrul spre starea R, in timp ce inhibitorii favorizeaza starea tensionata T.
O modificare conformationala a unui protomer determina modificarile
corespunzatoare ale tuturor celorlalti protomeri.
Acest model nu explica cooperativitatea negativa. In cazul enzimelor cu mai
mult de patru monomeri, fixarea substratului determina tranzitia
oligomerului.
Modelul secvential presupune ca legarea ligandului determina
modificari conformationale intr-un protomer. Aceasta induce modificari ale
protomerului adiacent aflat in continuitate cu primul. Efectul ligandului este
transmis secvential oligomerului, determinand cresterea sau scaderea
afinitatii pentru ligand. Apar forme hibride.
Acest model explica cooperativitatea pozitiva si negativa. Un modulator
pozitiv induce o conformatie a protomerului care are ca efect cresterea

90
afinitatii pentru substrat, iar cel negativ induce o conformatie diferita, cu
afinitate redusa pentru substrat.
Retroinhibitia
Este un caz special al inhibitiei alosterice in care inhibitorul este chiar
produsul final al caii metabolice (inhibitie feed-back). In cazul unei
succesiuni de reactii de tipul prezentat, o acumulare excesiva de produs
final in celule determina, prin mecanism allosteric, inhibitia enzimei E1 ce
actioneaza in prima etapa. Procesul este oprit la restabilirea concentratiei
normale de produs final.

Inhibitia alosterica are rol important in procesele de reglare metabolica.


II.13 Reglarea activitatii enzimatice
Reglarea activitatii enzimatice se poate face prin:
· Modificarea cantitatii de enzima. Cantitatea de enzima este
determinata de echilibrul dintre rata de sinteza si rata de degradare a enzimei
codificate genetic (turnover-ul enzimei). Cele doua procese implica factori
de control diferiti. Sinteza se face in prezenta unor inductori, iar represia
implica factori care limiteaza sinteza favorizeaza degradarea enzimei
(represor).

Daca ks>kd enzima este inductibila, iar daca ks<kd, enzima este
represibila.
· Alterarea rezervei de reactanti. Concentratia intracelulara medie a
substratului, coenzimei, are importanta mai mica asupra activitatii enzimei.
Este importanta concentratia unor metaboliti intermediari in vecinatatea
centrului activ al enzimei.
· Alterarea eficientei catalitice a enzimei. Este mediata de actiunea
unor inhibitori enzimatici.
· Reglara alosterica. Este determinata de actiunea enzimelor alosterice
ce pot fi reglate de activatori, inhibitori prin inhibitie feed-back.
· Modificarea covalenta explicata de Fisher si Krebs (Premiul Nobel
pentru medicina in 1992). Fosforilarea-defosforilarea unor resturi de serina,
tirozina din structura enzimelor activeaza sau dezactiveaza enzimele.
Reglarea activitatii enzimelor este foarte importanta pentru celule, in cursul
dezvoltarii dobandindu-se si alte optiuni de reglare cum ar fi:

91
· Sinteza sub forma de zimogeni, inactivi, care adopta conformatia
specifica numai in anumite conditii de pH, activatori, procesul fiind
reversibil;
· Sinteza sub forma de izoenzime care se sintetizeaza in structurile ce au
conditiile conforme cu necesarul pentru o actiune optima. De exemplu, lactat
dehidrogenaza.
· Prezenta unor proteine modulatoare. Este vorba despre subunitatile
reglatoare ce suprima activitatea subunitatilor catalitice daca sunt atasate de
acestea.

II.14 Enzimele plasmatice cu valoare diagnostica:

ALT (alaninaminotransferaza), GPT (glutamat-piruvat-transaminaza), L-


alanin-2-oxoglutarat-aminotrasferaza E.C. 2.6.1.2.
Informatii generale:
Enzima serica si variatiile ei au o deosebita importanta in patologia hepatica,
deoarece citoplasma hepatocitelor o contine in cantitate mare; cantitati mai
mici pot fi detectate de asemenea in rinichi, cord si muschi scheletici. De
cele mai multe ori cresterea nivelelor serice de ALT se datoreaza eliberarii
acesteia in torentul sanguin dupa lezarea parenchimului hepatic. Comparativ
cu AST, ALT este mai specifica pentru citoliza hepatica dar mai putin
sensibila pentru afectarea hepatica etanolica.
Tipul testului – Sanguin;
Metoda – Spectrofotometrie;
Valori normale: Adulti/copii 4-36 UI/l
Varsnici – uneori valori usor mai mari decat cele inregistrate
la adulti
Nou-nascuti- pot fi chiar si de 2 ori mai mari decat cele
observate la adulti.

Indicatii : afectiuni hepatice


Interpretare rezultatelor: Nivele crescute: hepatita, ischemie hepatica,ciroza,
colestaza, icter obstructive, tumora hepatica, administrare de medicamente
hepastotoxice, sindrom Reye, obezitate, arsuri severe, traumatime muscular,
polimiozita, dermatomiozita, pancreatita, infarct miocardic, insuficienta
cardiac congestive, mononucleoza infectioasa.
In hepatita virala raportul DeRitis (ALT/AST) este >1; in celelalte afectiuni
hepatocelulare, acest raport este <1.
92
AST (aspartat-aminotransferaza); GOT (glutamatoxaloacetat-
atransaminaza); L-aspartat; 2-oxoglutarataminotransferaza E.C.2.6.1.1.
Informatii generale:

AST este o enzima ce catalizeaza transferul revedrsibil de aminoacizi


intre aspartat si acidul α-cetoglutaric.
Aceasta este o enzima biloculara, citoplasmatica si mitocondriala
care se gaseste in cantitati importante in ficat si in celulele miocardice si in
cantitati mai mici in muschii scheletici, rinichi, pancreas, splina, plamani,
creier.
In cazul lezarii tesuturilor de mai sus, nivele serice de AST cresc
direct proportional cu extinderea si amploarea prejudiciului. Nivelele cresc
la circa 8 ore dupa lezarea celulara, atimg un varf la 24-36 ore si revin la
normal dupa 3-6 zile; daca leziunile persista, nivele AST se mentin ridicate.
Valorile foarte mari (>500UI/l) sugereaza de cele mai multe ori
hepatita sau un alt tip de necroza hepatocelulara, dar pot apare de altfel si
secundar unor tumori mari necrotice, hipoxiei severe, insuficientei cardiac
congestive si socului.
Frecvent se compara nivelul AST cu cel al ALT, raportul poate fi un
bun indicator doar daca nivelul AST nu depaseste de 10 ori valorile normale.
Un raport AST/ALT >1 poate fi intalnit la pacientii cu ciroza alcoolica,
congestie hepatica sau metastaze hepatice iar <1 in caz de hepatita acuta sau
mononucleoza infectioasa.
Tipul testului – Sanguin;
Metoda – Spectrofotometrie;
Valori normale: Adulti- femei 10-35UI/l ; barbati 20-50UI/l
Varsnici – valori usor mai mari decat cele inregistrate la
adulti
Copii – valori similar cu cele inregistate la adulti
Nou-nascut/ sugari 15-60UI/L

Indicatii :
- afectiuni hepatice ;
- afectiuni ale musculaturii scheletice;
- infarct miocardic.
Interpretare rezultatelor:
Nivele crecute: afectiuni hepatice (hepatita, obstructive extrahepatica acuta,
ciroza hepatica, intoxicatie medicamentoasa, sindrom Reye, metastaze
hepatice, stadiul initial al hematocromatozei, tumori), unele forme de

93
colecistita, consum cronic de alcool, afectiuni miocardice ( infarct
miocardic, artimii cardiac, insuficienta cardiaca cronica, interventii
chirurgicale, cateterizare cardiac si angioplastie), afectarea musculaturii
scheletice (traumatisme, interventii chirurgicale recente, arsuri severe,
distrofie muscular progresiva, miopatie, miozita, convulsii recente), anemie
hemolitica acuta, pancreatita acuta, soc. In hepatita alcoolica nivelele de
AST sunt de obicei < 300 UI/l; in cea virala acuta se pot atinge valori si de
3000 UI/L.
Nivele scazute: sarcina, insuficienta renala acuta, dializa renala cronica,
uremie, deficit de piridoxina,(beri-beri), afectiuni hepatice cronice,
cetoacidoza diabetica.
ALP (fosfataza acalina); ortofosfomonoesterfosfohidrolaza, E.C.3.1.3.1.
Informatii generale:
Fosfataza alcalina reprezinta o enzima pe baza de zinc cu rol in
scindarea gruparii fosfat terminale a esterilor organic.
Functioneaza optim in mediul alcalin (pH-10).
Activeaza la nivelul marginii in periea tubilor renali contorti proximali,
epiteliului mucoasei intestinale (la persoanele cu grup sanguine O sau A),
membranelor hepatocitelor sinusoidale, celulelor endoteliale vasculare,
oseoblastelor, placentei.
Nivelele cele mai inalte ale fosfatazei alcaline se inregistreaza in ficat
(celulele Kupffer), epiteliul tractului biliar si oase.
Intrucat se excreta prin bila, afectiunile biliare obstructive intra- sau
extrahepatice si ciroza pot creste marcat concentratia serica a acestei
metaloproteine.
Tumorile hepatice, administrarea de medicamente hepatotoxice si
hepatitele pot creste de asemenea titrul fosfatazei, dar intr-o mai mica
masura. Izoenzimele ALP1 (hepatica) si ALP2(osoasa)- permit identificarea
sursei nivelelor crescute ale enzimei totale.
Fosfataza alcalina serica este alcatuita in principal din trei forme
izoenzimatice (hepatobiliara, osoasa si intestinala), la care se adauga in
cursul sarcinii, o forma tranzitorie, forma placentara.
False cresteri ale fosfatazei alcaline pot fi provocate de psihedelice,
inhibitori ai ovulatiei si anicoagulante. Prednisonul si testosteronul provoca
scaderi.
Tipul testului – Sanguin;

94
Metoda – Spectrofotometrie pentru fosfataza alcalina totala; electroforeza
pentru fractionare.
Valori normale: Adulti- 30-120U/l
Copii < 2 ani – 85 – 235 U/l;
2 -8 ani – 65 – 210 U/l; 9 – 15 ani – 60 – 300 U/l
16 – 21 ani – 30 – 200 U/l

Indicatii :
-obstructie biliara;
- boli hepatobiliare;
- boli osoase;
- tulburari de crestere osoasa.
Interpretarea rezultatelor:
Nivele scazute: hipotiroidie, malnutritie, anemie pernicioasa, hiofosfatemie,
scorbut, boala celiaca, ingestia in exces de vitamina B.
Nivele crescute: ciroza, obstructie biliara intra- sau extrahepatica, tumoraa/
metastaza hepatica, sarcina normal (trimestrul III si imediat postpartum),
crestere osoasa fiziologica ( la copii), fractura osoasa in curs de vindecare,
metastaze osoase, boala Paget, polartrita reumatoida, hiperparatiroidism,
ischemie/ infarct intestinal, sarcoidoza.
γ-GT (γ-glutamiltranspeptidaza) γ-glutamilpeptid : aminoacidtransferaza
E.C.2.3.2.2.
Informatii generale:
γ-GT este o enzima localizata in principal in ficat si in tractul biliar;
cantitati mici se inregistreaza de asemenea in rinichi, splina, cord, intestine,
creier si prostata. Timpul sau de injumatatire este de 72 ore. Narcoticele,
carcinogenele, hormonii sexuali si alcoolul induc sinteza de γ-GT.
Tipul testului – Sanguin;
Metoda – Spectrofotometrie;
Valori normale: Nou- nascuti – nivele de 5 ori mai mari decast cele ale
adultilor;
Copii – nivele asemanatoare cu cele ale adultilor
Femei sub 45 ani – 5 -27 U/l
Femei si barbati peste 45 de ani – 8 – 38 U/l
Varsnici – valori usor mai mari comparativ cu cele ale adultilor

Indicatii :
-icter obstructiv;

95
- afectiuni hepatice;
- monitorizarea consumului de alcool.
Interpretarea rezultatelor:
Nivele scazute pot apare in hipotiroidie
Nivele crescute: pot apare in hepatita, ciroza, tumori, metastaze hepatice,
administrare de medicamente hepatotoxice, colestaza, icter, infarct
miocardic, consum de alcool, pancreatita, cancer de pancreas, mononucleoza
infectioasa, infectie cu ciomegalovirus, sindrom Reye, hipertiroidie,
transplant renal.
CPK creatin-fosfokinaza; ATP: creatin N-fosfotransferaza E.C. 2.7.3.2.
Informatii generale:
Nivelele serice ale CPK cresc in primele 6 ore de la lezarea cordului,
muschilor scheletici sau creierului, atingand valori maxime la 15 -20 ore de
la debut si revenind la normal dupa 48 – 72 ore.
Pentru a putea identifica sursa cresterii CPK se determina electroforetic cele
3 izoenzime ( CPK- BB, CPK-MB, CPK- MM).
CPK-MB este relative specifica pentru infarctul miocardic putand
servi ca element de diagnostic diferential intre angina pectorala,
tromboembolismul pulmonar si insuficienta cardiac congestive.
Determinarea acestei izoenzime poate fi utila atat in stabilirea gradului
afectarii miocardice cat si in calcularea timpului scurs de la debut (nivelele
cresc la 3 – 6 ore, ating varful la 12-24 ore si revin la valori normale dupa
12-48 ore).
Deoarece cantitati mici de CPK-MB se regasesc si in muschi, in
traumatismele muscular severe se poate calcula indexul relativ ( CPK-MB/
CPK total)pentru a afla daca s-a produs in acelasi timp si lezare miocardica.
Un CPK-MB de 3ng/ml asociat unui index relativ >/=2,5 este inalt sugestiv
pentru IMA. Un raport MM3/MM1>1 sau MB2/MB1>1 indica de asemenea
IMA ( unde MM1, MM3- izoforme ale CPK-MM, iar MB1, MB3- izoforme
ale CPK-MB).
Nivelele izoenzimei CPK-BB cresc predominant in lezarea creierului sau
a plamanilor (ex. accident cerebrovascular, infarct pulmonar).
La persoanele sanatoase nivelele izoenzimei CPK-MM variaza in
functie de masa musculara si reprezinta cea mai mare parte a CPK totale
circulante.

96
In miopatii, efort fizic, multiple injectii IM, alcoolism cronic sau
interventii chirurgicale se observa cresterea concentratiei acestei izoenzime.
Tipul testului – Sanguin;
Metoda – Enzimatica, electroforeza, imunoenzimatica;
Valori normale:
CPK TOTALA Nou- nascuti – 65-580 U/l
Adulti/varsnici (valorile sunt mai mari dupa efort fizic)
Femei–24 -173 U/l
Barbati–24 – 204 U/l

Indicatii :
-ischemie cardiaca si suspiciune de infarct miocardic acut la debut;
- afectiuni musculare;
- estimarea intinderii IMA.
Interpretarea rezultatelor:
Nivele crescute ale CPK totale: afectiuni cardiace, celebrale sau ale
muschilor scheletici.
Nivele crescute ale CPK-MB: boli SNC, adenocarcinom (in special
pulmonar si de san), infarct pulmonar.
Nivele crescute ale CPK-MB: infarct miocardic acut, anevrism cardiac
operat, defibrilatie cardiaca, miocardita, unele forme de cardiomiopatie,
atremii ventriculare, ischemie cardiaca.
Nivele crescute ale izoenzimei CPK-MM: rabdomioliza, distrofie muscular,
miozita, interventii chirurgicale recente, electromiografie, injectii IM,
traumatisme, convulsii recente, soc, hipokalemie, hipotiroidie.
LDH (Lactat- dehidrogenaza); L-lactat: NAD+ oxidorteductaza,
E.C.1.1.1.27
Informatii generale:
LDH catalizeaza conversia intracelulara a lactatului in piruvat.
Deoarece acesata enzima este larg raspandita in organism , cresterea
nivelului total de LDH este un indicator nespecific de lezare tisulara.
Pentru identificarea sursei tisulare ar putea fi utila separarea celor 5 tipuri de
lactatdehidrogenaza prin electroforeza.
Cordul si eritrocitele contin predominant izoenzimele 1, 2 si 3, rinichii
contin cantitati mari de de LDH 3 si 4 iar musculatura si ficatul – LDH 4 si
5.
Tiroida, suprarenalele, timusul, pancreasul, splina, plamanii, ganglionii
limfatici si leucocitele contin LDH3.
97
De curand s-a descoperit o a sasea izoenzima in serul pacientilor cu afectiuni
hepatice severe si prognostic nefavorabil.
In IMA, nivelul seric al LDH creste in 24-48 ore de la debut, atinge varful in
2-3 zile si revine la normal in circa 5-10 zile.
Prezenta in cavitatea pleurala/ pericardica/ peritoneala a > 60% din nivelul
seric al LDH total caracterizeaza exudatul.
Tipul testului – Sanguin
Metoda – Enzimatica, electroforeza;
Valori normale:
Nou- nascuti – 160-450 U/l
Sugari: 100- 250 U/l
Copii: 60 -170 U/l
Adulti/ varsnici : 100 -190U/l
Izoenzime: LDH1: 17-27%; LDH2: 27-37%; LDH3:18-25%; LDH4:3-8%;
LDH5: 0-5%.
Indicatii :
-determinarea extinderii IMA;
-diferentiere IMA (LDH1 si LDH2 valori crescute) de infarctul pumonar si
afectiunile hepatice ( LDH4 si LDH5 valori crecute);
- evaluarea gradului de distrofie musculara;
- evaluarea chimioterapiei;
- evaluarea hemolizei.
Interpretarea rezultatelor:
Nivele crescute ale LDH total: IMA, trombembolism pulmonar, infarct
pulmonar, pnemonie, insuficienta cardiaca congestiva, afectiuni hepatice,
anemie hemolitica/ megaloblastica, distrofie musculara, efort fizic extenuant
recent. Traumatisme musculare, infarct renal, glomerulonefrita, necroza
tubular acuta, rejectie de transplant renal, ischemie/ infarct intestinal, tumori
testiculare, limfoame, neoplazme in stadiul avansat, pancreatita, boli de
colagen, soc, hipotensiune, consum cronic de alcool.
LDH> LDH2: IMA, anemie hemolitica, megaloblastica, insufienta renala
acuta.
LDH1 creste in: tumori ale celulelor germinale;
LDH5 creste in : leziuni muscoloscheletare, afectiuni hepatice.
α Amilaza 1,4-αD-glucan-hidrolaza E.C. 3.2.1.1.
Informatii generale:
Nivelul seric al amilazei creste brusc in primele 12 ore de la lezarea
pancreasului, glandelor salivare, ovarelor sau muschilor scheletici;

98
Acesta se mentine la cote inalte doar 48-72 ore, amilaza fiind rapid
metabolizata renal.
Valorile urinare cresc dupa cele serice astfel incat determinarea acestora
poate fi utila in detectarea pancreatitei intr-o faza mai avansata. In cazul
pancreatitei cronice si a obstructiei ductului pancreatic se inregistreaza o
crestere persistenta nivelelor amilazei. Specificitatea relativ redusa a acestei
enzime pentru afectiunile pancreatice poate fi contracarata de calcularea
raportului amilaza/clearance la creatinina; daca raportul este mai mare de 5
% diagnosticul de pancreatita este foarte probabil.
Tipul testului – Sanguin , urinar .
Metoda – spectrofotometrie.
Valori normale:
Test sangvin: 30-220 U/l. Valorile pot fi usor mai mari in timpul sarcinii
normale si la varstnici.
Test urinar( 24 h): 6,5-48,1 U/h
Indicatii :
-dureri abdominal intense , greata si varsaturi;
- pancreatita acuta sau cronica;
-obstructie de duct pancreatic ;
-ulcer peptic perforat;
-infarct intestinal;
-evaluarea functiei pancreatice la copiii cu fibroza chistica si varsta peste 5
ani.
Descrierea procedurii:
Test sangvin: se preleveaza 5-7ml sange venos intr-o eprubeta cu capac rosu.
Test urinar: se colecteaza urina pe 24h.
Interpretarea rezultatelor :
Nivele crescute : Pancreatita acuta , pancreatita cronica acutizata ,
pseudochist pancreatic , neoplasm pancreatic sau peripancreatic , obstructive
duodenala, ulcer peptic perforat/ penetrant , necroza intestinala, calcul la
nivelul canalului biliar comun , colecistita acuta , parotidita , sarcina
normala (crestere moderata) sau ectopica , infarct pulmonar , anevrism de
aorta , apedincita acuta , peritonita , arsuri si soc, cetoacidoza diabetic,
insuficienta renala, cancer de esofag, plaman sau ovar, metastaze,
hiperparatiroidism.

99
II.15. Variatia enzimelor serice in cateva boli caracteristice

II.15.1 .Enzime serice in infarctul miocardic si in alte boli ale


miocardului

Principalele enzime cu valoare diagnostica, in cazul unei ischemii


acute a miocardului care poate ajunge la necroza, sunt CK (CPK), AST si
LDH. De regula, modificarile ECG preced cresterea enzimelor de leziune,
astfel incat determinarile de CK (CPK), AST si LDH vin doar sa confirme
diagnosticul si eventual sa evalueze extinderea leziunii.
Exista insa si situatii in care semnele clinice si electrocardiografice nu
sunt suficient de concludente.
Astfel de conditii pot surveni in cazul microinfarctelor diseminate, in caz
de preexistenta a unei hipertrofii miocardice. In caz de persistenta pe ECG a
unor sechele ale unui infarct anterior, in bloc de ramura sau sindrom Wolf-
Parkinson-White.
De subliniat ca o reinfractare poate fi usor decelata de CPK, AST si
LDH, pe cand recunoasterea unui astfel de proces prin examinari ECG
intampina dificultati.
O situatie particulara consta din asa-zisul infarct silentios, adica survenit
in absenta fenomenelor dureroase. In vederea depistarii unor astfel de cazuri
se recomanda investigatiile ECG si dozari de enzime ori de cate ori se
constata instalarea brusca a unei insuficiente cardiace, episoade de dispnee
acuta, aritmii sau edem pulmonar.
De fapt, prin determinari seriate de CK-MB se pot face aprecieri
asupra extinderii leziuni miocardice si implicit asupra riscului instalarii unei
insuficente de pompa. Nu trebuie insa uitat ca gravitatea si prognosticul
unui infarct miocardic depind nu numai de extinderea leziunii dar si de
localizarea ei. De fapt, infarcte cu extindere relativ redusa dar afectand
sistemul excitoconductor se pot solda cu deces inca din primele ore de la
debut, cand nivelul activitatii enzimelor din ser nu a ajuns la valori
semnificativ crescute
Miocaditele- duc la cresterii ale CK, AST si LDH doar atunci cand au o
evolutie deosebit de acuta si evolueaza cu procese necrotice
diseminate.Aparitia brusca a unei in suficiente cardiace, in contextul unei
miocardite, se poate solda cu eliberarea de ALT si LDH4-5 din ficatul brusc

100
congestionat. Hepatocitele din centrul lobului hepatic, adica cele aflate in
jurul venei centrulobulare, sunt deosebit de bogate in LDH si totodata sunt
cele mai afectate de o congestie hepatica rapid instalata.
Insuficienta cardiaca dezvoltata lent si progresiv nu se insoteste de
modificari apreciabile ale AST , ALT si LDH. S-a constat insa o scadere
progresiva a activitatii colinesterazei serice (CHE), denotand o reducere a
capacitatii proteosintetice a ficatului ca urmare a stazei si hipoxiei, iar
enzimele indicatoare ale colestazei (fosfataza alcalina si γ-
glutamiltransferza) prezinta o tendinta la crestere.

II.15.2.Valori ale enzimelor seice in bolile musculaturii


O treime din masa corporala este reprezentata de musculatura, care
contine cantitati importante de CK-MM, LDH4-5, aldolaza (ALD) si cantitati
relativ mai reduse de ALT. Gradul de modificare a activitatii serice a
enzimelor mentionate depinde insa in mare masura de activitatea
musculaturii si implicit de fluxul sanguin capabil sa antreneze in torentul
circulator enzimele scurse din musculatura lezata.
Efortul fizic intens, care antreneaza o crestere importanta a fluxului
sanguin in musculatura , poate duce la cresteri semnificative ale CK, cauzate
probabil de o hipoxie trecatoare.
Hipoxia severa si generalizata a musculaturii, survenita in starile de
soc, se insoteste de cresteri importante ale enzimelor provenite din
musculatura.
Cresteri moderate, dar semnificative ale CK-MM se pot decela si
dupa injectii intramusculare cu tetraciclina, penicilina, diazepam si
antiartitmice. De altfel, leziunile toxice ale musculaturii intre care si o
intoxicatie acuta cu alcool, pot duce in unele cazuri la asa zisa rabdomioliza
si la cresterii extrem de accentuate ale CK (CK-MM).
Distrofiile musculare reprezinta insa principalul domeniu in care
determinarile de enzime isi gasesc valoare diagnostica.
De fapt, cresteri extrem de accentuate ale CK ( CK-MM) care pot
depasi de 10-30 ori limita superioara a normalului se intalnesc in distrofia
musculara progresiva si mai ales in tipul Duchenne.
Daca, pe langa cresterea izoenzimei CK-MM se constata si valori
crescute ale izoenzimei CK-MB se poate banui ca procesul distrofic
intereseaza si miocardul.
Determinarile de CK si ALD pot fi utile si pentru stabilirea
mecanismului genetic de transmitere a acestei anomalii cu caracter familial,
care se transmite prin femei (gena patologica legata de cromozomul X) si

101
care da manifestari clinice doar la subiectii de sex masculin nascuti din
mama care prezinta o alela mutanta.
Dermatomiozitele se insotesc si ele de cresteri evidente ale CK , LDH
si ALD , mai ales in cursul puseelor acute , iar tratamentul cu cortizon
normalizeaza nivelul seric al acestor enzime, ramand insa fara efect in
cazurile de distrofie musculara progresiva.
Hipertermiamaligna este o forma particulara de miopatie, care survine
in cursul anesteziilor (un caz la 20 000 -50 000 anestezii) si care se insoteste
de o crestere masiva a CK, AST si LDH .

II.15.3. Enzime serice in hematologia clinica


Anemiile megaloblasticile constituie un exemplu tipic despre utilitatea
determinarilor de enzime serice pentru stabilirea diagnosticului si evaluarea
eficacitatii terapiei in hematologia clinica.
De fapt , in astfel de cazuri cresterile activitatii serice a LDH (in special
izoenzima LDH1) depasesc de 4- 20 ori limita superioara a normalului, iar
tratamentul cu vitamina B12 duce la normalizarea acestei activitati in decurs
de 10- 14 zile.
De notat ca tendinta de revenire spre normal a activitatii serice a LDH-
ului incepe si devine evident inainte de aparitia crizei reticulocitare.
Activitatea serica a LDH-ului este intodeauna crescuta in anemiile
magaloblastice cu nivel sanguin scazut de vitamina B12 si/sau acid folic si cu
raspuns favorabil in terapia substitutiva , in timp ce, in anemiile cu aspect
megaloblastic al maduvei, dar refractare la tratamentul cu vitamina B12 sau
cu acid folic , activitatea LDH nu este modificata in ser. Astfel de cazuri de
“anemie megaloblastica refractara” ar putea fi doar aspecte particulare ale
sindromului mielodispazic.
Valorile normale ale activitatii serice a LDH s-au gasit in anemiile
feriprive, anemiile sideroblastice, in cazurile de aplazie medulara si in
majoritatea cazurilor de anemie hemolitica cu evolutie cronica.
Pentru practica medicala este insa important ca o crestere marcata a
LDH in serul sanguin , alaturi de scaderea colesterolemiei, sunt considerate
ca factor de prognostic rezervat in leucemii si in limfoame.

II.15.4. Determinari de enzime serice in boli ale oaselor

Singura enzima cu importanta practica pentru patologia tesutului osos


este fosfataza alcalina secretata de osteoblaste si care catalizeaza hidroliza
unor esteri organi ai acidului fosforic. Izoenzima de origine osoasa difera

102
de fosfataza alcalina hepatica printr-o mai mare susceptibilitate la
inactivarea prin caldura si printr-o migrare electroforetica mai lenta.
Activitatea fosfatazei alcaline de origine osoasa creste in ser ori de cate
ori are loc o reactie osteoblastica asociata cu formarea sau reparare tesutului
osos. Asa se explica si faptul ca la varsta copilariei si, in general in perioada
de crestere (pana la 15-17 ani) activitatea serica a fosfatazei alcaline (ALP)
prezinta valori duble sau chiar triple fata de cele intalnite la adulti.
Rahidismul evolueaza cu cresteri importante ale fosfatazei alcaline serice ,
iar tratamentul adecvat cu vitamina D reduce activitatea enzimei la valori
normale corespunzatoare varstei.
Se considera ca aceasta crestere a ALP este o consecinta a reactiei
osteoblastice ineficiente din cauza deficitului de calciu si de fosfati.
Hiperparatiroidismul se insoteste de cresteri deosebit de exprimate ale ALP
mai ales atunci cand sub actiunea hormonului paratiroidian in exces se
ajunge la decalcifieri osoase si la o reactie osteoblastica compensatore.
In hiperparatiroidismul primar (adenom al paratiroidelor) se ajunge la
o importanta hipercalcemie si hiposfatemie (cu hiperfosfaturie) care alaturi
de cresterea ALP contribuie la stabilirea diagnosticului.
Boala Paget (osteodistrofia deformanta) se caracterizeaza printr-un oarecare
paralelism intre procesele de osteoliza si osteogeneza si respectiv o alternare
pe diverse zone a acestor procese, astfel incat calciu resorbit dintr- o zona
de liza a osului este utilizat intr-o alta zona a osului.
Ca urmare modificarile suferite de calciul si fosfatul seric sunt
nesemnificative iar valorile mult crescute ale ALP sunt de o reala utilitate in
diagnosticul de laborator al acestei afectiuni osoase .
Osteoporoza constituie la ora actual o importanta problema de sanatate
cauzatoare de invaliditate .
Afectiunea care afecteaza persoanele in varsta avansata si in special
femeile dupa varsta menopauzei se traduce prin pierderea progrsiva si lenta
de tesut osos. In aceasta afectiune valorile fosfatazei alcaline nu sunt
semnificativ modificate.
Procesele tumorale primare sau secundare ale scheletului se intotesc de
cresteri ale ALP in masura in care dau nastere la o reactie osteoblastica.
Scaderea activitatii fosfatazei alcaline au fost semnalate in afectiuni
evaluand cu o incetinire a osificarii si neinsotite de reactii osteoblastice, ca
de exemplu in deficitul sever de vitamina C, hipotiroidism sever instalat inca
din copilarie , precum si in caz de inhibare a enzimei ca urmare a perfuziilor
cu EDTA administrate in scop terapeutic la subiectii intoxicati cu plumb.

103
Cele mai importante scaderi ale ALP de origine osoasa se intalnesc insa
in hiposfatazie , o afectiune genetic evoluand cu fenomene de rahidism
rezistent la terapia cu vitamina D.
II.15.5. Dozari de enzime in bolile pancreasului
Suferintele acute sau cronice ale pancreasului survin de cele mai multe
ori in asociere cu alte imbolnaviri, intre care pe primul plan se situeaza
litiaza biliara si alcoolismul.
Hipertrigliceridemiile severe predispun si ele la dezvoltarea leziunilor
pancreasului.
Principalele enzime, a caror crestere poate fi pusa in legatura directa cu
lezarea pancreasului si care sunt utilizate in mod current in scop de
diagnostic , sunt alfa-amilaza si lipaza.
Aceste enzime trec in ser ca urmare a unei alterari a partitiei exo-
endocrine.
In pancreatita acuta , atat in formele severe cat si in cele atenuate, se
constata o crestere a activitatii α-amilazei serice, care la 4-5 ore de la debutul
durerilor abdominal, poate ajunge la valori de 5 ori superioare celor normale,
iar in decurs de 24 ore pot depasi de 10 ori limita superioara a normalului.
Gradul de crestere al α-amilazei este insa variabil de la caz la caz si nu
s-a putut stabili o legatura certa intre gradul acestei cresteri si gravitatea
fenomenelor clinice sau evolutia ulterioara a bolii.
Datorita eliminarilor urinare ale α-amilazei, valorile anormal crescute
ale acestei enzime tind sa revina spre normal deja din ziua a doua de la
debutul fenomenelor acute si doar in rare cazuri persista mai mult de 72 de
ore.
Ca urmare, determinarea activitatii α-amilazei in urina colectata pe o
perioada de 24 de ore poate detecta retrospectiv eliberari ale enzimei din
acinii pancreasului.
Determinarile de lipaza serica serica, o enzima considerata a fi mai
specifica tesuturilor pancreatice si care persista mai mult timp in ser, nu
inlatura decat in parte inconvenientele determinarilor de α-amilaza.
In schimb, dozarile de tripsinogen prin metode radioimunologice sau
prin ELISA sunt considerate a fi deosbit de specific, acest zimogen fiind
produs doar de acinii pancreatici.
Diagnosticul pancreatitei cronice intampina insa dificultati deoarece
manifestarile clinice sunt necaracteristice, iar cresterile activitatii α-amilazei
din ser sau din urina survin doar in cursul eventualelor atacuri recurente,
fiind de altfel din ce in ce mai putin exprimate pe masura ce parenchimul
pancreatic este inlocuit de cel scleros.

104
Cea mai mare parte a bolnavilor de pancreatita cronica sunt alcoolici, iar
in cazuri mai rare se pot incrimina alti factori toxici sau hepatopatiile
colestatice evoluand cu cresteri ale nivelului plasmatic de acizi biliari. Boala
are un caracter lent progresiv si ajunge cu timpul la insuficienta pancreatica.
II.15.6. Enzimele serice in carcinomul pancreasului
Atunci cand carcinomul intereseaza capul pancreasului si
obstructioneaza ductul biliar principal determinand o colestaza
extrahepatica, sai in caz de metastaze hepatice ale unui astfel de carcinom se
ajunge la cresterea enzimelor indicatoare ale colestazei, ca de exemplu ALP
si γ-GT, aceasta crestere accentuandu-se progresiv in cursul evolutiei.
Activitatea serica a enzimelor provenite din pancreas , repectiv amilaza si
lipaza nu se modifica insa in mod semnificativ in carcinoamele pancreasului,
chiar si atunci cand neoplasmul duce la obstructia ductului pancreatic.

II.15.7. Enzimele serice in bolile ficatului

Dozarile de enzime serice pot oferi informatii cu privire la urmatoarele


aspect ale patologiei hepatice:
- Detectarea unei cresteri patologice a permeabilitatii membranei
hepatocitului (de ex. AST, ALT, GLDH, LDH4-5);
- Depistarea unei insuficiente a sintezei de proteine in hepatocite (de ex.
colinesteraza serica si enzime cu rol in coagularea sangelui);
- Indicii cu privire la existenta unui proces de colestaza (de ex. ALP si γ-
GT);
- Indicii cu privire la o eventual inducere de enzime (ca exemplu tipic γ-GT).

105
CAPITOLUL III
EXCRETIA RENALA

III.1. Elemente de structura renala: glomerulul renal, tubul


renal.
Rinichii detin roluri importante in mentinerea volemiei si a
osmolaritatii, in reglarea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic, ca
si in controlul eritropoezei si al tensiunii arteriale. Unitatea
morfofunctionala a rinichiului este nefronul. Nefronii se compun din
glomerul si tubul urinifer.

Fig. 20. Structura nefronului

Glomerulul este format dintr-un manunchi de capilare sanguine


arteriale, provenite dintr-o arteriola aferenta din care iese arteriola
eferenta. Are forma si marimea unei sfere cu diametrul de 200 µ.
Glomerulul cuprinde un invelis, capsula Bowmann si un ghem de
capilare. Spatiul urinar cuprins intre acest ghem si capsula se deschide
in tubul contort proximal.

106
Capsula Bowmann este constituita dintr-o membrana bazala,
dublata pe fata sa profunda cu un epiteliu plat. Ea este in continuitate
cu membrane bazala tubulara si cu cea a capilarelor glomerulare
Glomerulul are rolul de a ultrafiltra plasma sanguine, din capilarele
glomerulare in capsula Bowmann.
Tubul urinifer este alcatuit din: tubul contort proximal, ansa Henle
si tubul contort distal.
Capsula Bowmann se continua cu tubul contort proximal. Acesta
poseda un epiteliu de tip permeabil, ale carui celule au o “margine in
perie”, alcatuita din microvili. Prin aceasta dispozitie suprafata
luminala este marita de 60 de ori.
Ansa Henle este segmental intermediar, subtire, format din doua
brate, unul descendent si unul ascendant. Ramura descendenta are
celule epiteliale sarace in mitocondrii si microvili: in aceasta portiune
are loc transportul pasiv al apei si al electrolitilor. In ramura
ascendenta celulele epiteliale sunt bogate in mitocondrii, in aceasta
zona avand loc transportul activ al ionilor.
Tubul contort distal este format dintr-o portiune dreapta,
ascendenta care ajunge in corticala in vecinatatea glomerulului
propriu, in imediat contact cu arteriola aferenta. La acest nivel
epiteliul tubular la fel ca si celulele musculaturii netede a arteriolei
aferente, prezinta modificari si formeaza aparatul juxtaglomerular care
secreta renina.
Urmeaza o portiune contorta situate in intregime in corticala. Mai
multi tubi distali se unesc si se deschid in tubul colector din structura
piramidelor Malpighi
Rinichiul este un organ important in mentinerea homeostaziei
organismului.
Functia lui principal este producerea urinii prin care se elimina
produsele finale ale metabolismului, substante in exces si substante
straine.
Formand urina, rinichiul indeplineste o serie de functii foarte
importante pentru organism:
1. Elimina substantele inutile si toxice rezultate din metabolism;
2. Regleaza echilibrul acidobazic in cooperare cu plamanul si cu
diferitele sisteme tampon din spatial extracellular. Mentine constanta
pH-ului sanguine, care variaza foarte putin (7,35 – 7,40) in timp ce
pH-ul urinei are variatii foarte largi (4,7 – 8,2);

107
3. Regleaza volumul si osmolaritatea fluidelor organice prin procese
selective de resorbtie sau secretie a apei si ionilor. Astfel, constanta
presiunii osmotice a sangelui este mentinuta datorita capacitatii
rinichiului de a elimina apa sau sarurile in exces. Ca urmare,
densitatea urinii va oscila intre valorile extreme 1,002 si 1,040, pe
cand densitatea plasmei este stabila la 1,027.
4. Mentine concentratia relativa si absoluta a constituentilor normali ai
plasmei sanguine, prin functia de retroabsorbtie selectiva a
substantelor cu prag de eliminare (glucoza, acizi aminati, vitamin,
etc.).
5. Participa la biosinteza, reglarea si secretia unor hormone, ca renina,
eritropetina precum si a urokinazei, ca activator al fibrinolizei.
III.2. Mecanismul formarii urinii

Principala functie a rinichiului este de formare a urinii si ea se


realizeaza in trei etape: filtrare glomerulara, reabsorbtie tubulara si
secretie tubulara.
III.2.1. Filtrarea glomerulara
Formarea ultrafiltratului glomerular din plasma sanguine este
rezultatul proceselor fizice petrecute la nivelul glomerulilor, in urma
carora se formeaza urina primara. Ca urmare a filtrarii se formeaza
120 – 140 mL urina primara/minut (aproximativ 180L/24 ore) ceea ce
face ca la un adult de 70 kg lichidul extracelular sa fie filtrate de 15 –
16 ori in decurs de 24 de ore. Acest proces depinde de proprietatile
morfofunctionale ale glomerulului, de o serie de factori extrarenali cat
si de participarea unor complexe mecanisme de reglare.
Filtrarea glomerulara se efectueaza la nivelul porilor prezenti in
stratul endotelial si mai ales a celor din membrana bazala. Din punct
de vedere functional capilarul glomerular se prezinta ca o membrana
semipermeabila, care permite trecerea selectiva a moleculelor, in
functie de greutatea lor moleculara; astfel, insulina cu greutate
moleculara 5500 d trece in totalitate, ovalbumina (43000 d) in
proportie de 22 %, hemoglobin (68000 d) in proportie de 3 %, iar
serumalbumina (69000 d) sub 1 %.
Dinamica filtrarii glomerulare este conditionata de mai multi
factori, dintre care:
a. Presiunea capilara intraglomerulara realizeaza filtrarea lichidului
prin membrane capilara si este evaluata la aproximativ 75 mmHg.

108
b. Presiune osmotica a plasmei din capilarele glomerulare este in
stransa dependent de concentratia proteinelor plasmatice (in special a
albuminelor) si are valori de 200 mmHg la intrarea in glomerul si
peste 30 mmHg la iesire.
c. Presiune din capsula Bowmann are valori de 5 – 10 mmHg si este
egala cu presiunea intrarenala

Reglarea filtrarii glomerulare se efectueaza atat prin mecanisme


extrarenale cat mai ales prin mecanisme intrarenale (autoreglare) care
ii confera acestui organ o anumita independent hemodinamica.
Mecanismele extracelulare sunt reprezentate de oscilatiile
tensiunii arteriale, de compozitia sangelui, de factorii hepatici,
azotemia extrarenala, activitate cardiac, factori endocrine si
neurovegetativi.

III.2.2. Reabsorbtia si secretia tubulara

Din cei aproximativ 180 l urina primara formati in decurs de 24 de


ore, rezulta 1 - 1,5 l urina definitiva, ca urmare a proceselor de
reabsorbtie si secretie petrecute la nivelul tubului urinifer.
In primul segment, tubul contort proximal , se reabsoarbe cea mai
mare parte din filtratul glomerular: apa, Na+, Ca2+, K+, glucoza,
aminoacizi, uree. Apa si substantele dizolvate se resorb in proportii
echivalente, iar lichidul tubular izoosmotic cu plasma.
Segmentul descendent si ascendent a ansei Henle asigura procesul
de concentrare a urinii prin procese osmotice si electrochimice, in cea
mai mare parte.
Tubul contort distal si tubul colector definitiveaza procesul de
dilutie si concentrare a urinei: aici se absoarbe apa, sodiul, bicarbonatii
si are loc secretia de H+, K+ si a amoniacului.
Activitatea tubulara are la baza doua tipuri de macanisme: activ si
pasiv.
Transportul activ se desfasoara cu consum de energie fie in
prezenta unui substrat transportor, a unui “caraus” specific pentru
glucoza, aminoacizi, protein, acid uric, fosfati, etc.
Cel de-al doilea mecanism activ, de tip B, specific pentru resorbtia
de Na+, HCO3- si secretia de K+ si H+, se realizeaza impotriva unor
gradient de presiune osmotica si electrochimica.

109
Prin transport pasiv se reabsoarbe in tubul contort proximal 3/4 -
4/5 din apa ultrafiltratului glomerular, precum si ionii de Cl⁻ in tubul
contort proximal, distal si ansa ascendenta Henle. Exista substante
care nu sunt resorbite in tub, nici activ nici pasiv si care nu au prag de
eliminare. Ele sunt doar filtrate, asa cum este cazul creatininei
endogene ce nu apare in lichidul de resorbtie.
Prin secretie tubulara se produc la nivelul tubilor substante ce
apar in urina, fara ca ele sa fi existat in ultrafiltratul glomerular sau
sunt prezente intr-o concentratie mai mare. Din prima categorie face
parte acidul hipuric, iar din cea de-a doua K+ si H+.
Secretia ionilor de H+ in tubul contort distal si in cel colector se
efectueaza activ impotriva unui gradient de concentratie. Aceasta
secretie contribuie, pe de-o parte, la recuperarea ionilor de sodiu, iar
pe de alta parte, la eliminarea valentelor acide din organism, procese
care asigura mentinerea in limite normale a pH-ului sanguin.
Concomitent, secretia H+ se afla la baza procesului de acidifiere a
urinii.
Ionii de H+ devin disponibili in celula tubulara sub influenta
anhidrazei carbonice care converteste CO2 si H2O in acid carbonic.
Aceasta se disociaza in H+ si HCO3-.
Schimbul ionic intre H+ si Na+ se face in procesul reabsorbtiei
carbonatului acid, fie prin transformarea fosfatului disodic in lumenul
tubular in fosfat monosodic.
Secretia activa a ionilor de K+ incepe in tubul distal si se accentueaza
in tubul colector, in schimbul reabsorbtiei ionilor de Na+.
Rinichiul are o importanta capacitate de autoreglare care
actioneaza in corelatie cu mecanismele de reglare neurovegetative si
endocrino-umorale.

III.3. Mecanismele functiei glomerulo-tubulare de concentrare si


diluare a urinii

Urina primara nu este eliminata ca atare. Pe parcursul trecerii prin


tubi ea sufera modificari importante, transformandu-se in urina finala:
1. Prin reabsorbtie tubulara se extrag din urina primara substantele
necesare organismului care au filtrate prin membrana glomerulara:
glucoza, aminoacizi, ioni de Na, Cl, Ca, ioni bicarbonat si cea mai
mare parte din apa filtrata.

110
2. Prin secretie tubulara se elimina alte substante: fosfati, ioni de
hidrogen, penicilina, coloranti, substante de contrast. Acestea se
gasesc in urina finala in concentratii mai mari decat in ultrafiltratul
glomerular.
3. O serie de substante biologice, dintre care cele mai importante sunt
K si acidul uric, sufera in tubul renal procese succesive de reabsorbtie
si secretie.

Eliminarile hidroelectrolitice se fac pe mai multe cai: renala,


cutanata, digestiva, pulmonara. Singura cale care se regleaza in functie
de echilibrul hidroelectrolitic este cea renala.
Rinichiul poate sa varieze mult diureza (de la cativa litri pana la
limita inferioara fiziologica de 500 mL).
Reglarea urinara a eliminarilor de apa si electroliti este asigurata
hormonal:
1. ADH (antidiuretic hormon) – creste permeabilitate pentru apa a
tubului distal si colector.
2. Aldosteronul si intr-o masura mai mica deoxicorticosteronul,
corticosteronul si cortizolul cresc in nefronul distal reabsorbtia
tubulara de Na+ si excretia de K+ si H+.
3. Hormonal natriuretic atrial creste natriureza si eliminarea de apa.
4. Parathormonul (PTH) si vitamina D scad eliminarile fosfo-calcice.

III.4. Analiza urinii


Metodele de explorare a rinichilor au la baza evaluarea
functiilor cu ajutorul carora acest organ isi indeplineste rolul sau in
mentinerea homeostaziei mediului intern.
Rinichiul, in conditii normale, elaboreaza o urina care reflecta
starea fiziologica a organismului.
Alterarea functiilor renale se traduce prin incapacitatea
rinichiului de pastra homeostazia mediului intern.
In aceste conditii se pot modifica proprietatile fizico-chimice ale
urinii, aparand diferite substante cu semnificatie patologica.

III. 4. 1. Recoltarea urinii


In vederea efectuarii unui examen de urina este necesara ca
aceasta sa fie corect recoltata si conservata. Pentru recoltarea
sumarului de urina se recolteaza prima urina de dimineata intr-un
111
vas curat, la barbati, in special la cei in varsta, in ortostatism, iar la
femei dupa o perfecta toaleta vaginal.
Recoltarea urinii prin sondaj se va face numai in cazuri de
stricta necesitate (adenom de prostata) si in conditii de perfecta
sterilitate. Analiza se poate efectua si pe urina din 24 de ore , cu
exceptia urinii de a doua zi dimineata, care se recolteaza in vas
separat si pe aceasta se va determina sumarul de urina. In cazul in se
lucreaza pe urina din 24 de ore, este necesar sa se adauge un
conservant (timol 1-2 g, chloroform sau xilen 5-10 ml). Daca se
determina glicozuria sau acetonuria se evita adaugarea
cloroformului.
III. 4. 2. Caracterele generale fizice si chimice ale urinei
III.4.2.1. Caractere le generale fizice
In conditii normale in urina din 24 de ore se elimina aproximativ 35
g substante organice si 25 g substante minerale. Alaturi de acestea in
conditii special sau patologice mai pot aparea: medicamente,
metabolite ai acestora sau o serie de elemente patologice.
III. 4. 2.1.1. Volumul urinar
Volumul de urina emis in 24 de ore este cuprins in limite destul de
largi si depinde de cantitatea de lichide ingerate, de pierderile de apa
prin traspiratie, de temperature mediului ambient, activitatea fizica,
de starile psihice.
Volumul de urina/ 24h variaza cu varsta astfel:

Tabel 5.Volumul de urina / 24h

Varsta Volum urinar


Copii 1 – 2 zile 30 – 60 ml
Copii 10 – 60 zile 250 – 450 ml
Copii 2 – 12 luni 400 – 500 ml
Copii 3 – 5 ani 600 – 700 ml
Copii 5 – 8 ani 650 – 1000 ml
Copii 8 – 14 ani 800 – 1400 ml

112
Adulti si copii peste 1000 – 1600 ml
14 ani

Cantitatea de urina variaza si cu sexul: la barbate: 1500 – 2000 ml/


24 ore; la femei : 1200 – 1700 ml/ 24 ore.
Variatii de volum ale diurezei. Ele sunt rezultatul unui
dezechilibru glomerulo-tubular, adica a unui dezechilibru intre
filtrarea glomerulara se reabsobtia tubular a apei. Acest dezechilibru
poate duce la cresterea (poliurie), scaderea (oligurie) sau
suspendarea (anurie) diurezei.
Poliuria. Cantitatea de urina mai mare de 2500ml/24 ore
constituie poliuria. Poliuria se instaleaza datorita urmatorelor
mecanisme:
- Cresterea filtratului glomerular (poliurie glomerulara) care poate
fi fiziologica (datorita ingestiilor crescute de lichide, frig, emotii,
administrare de diuretice) si patologica (in hipertiroidie, in cazuri
de insuficienta cardiaca dupa administrarea de digitala) ;
-Reducerea reabsorbtiei obligatorii proximale (poliurie tubulara) se
datoreaza prezentei in lumenul tubular a unui exces de substante
osmotic active (glucoza, uree), sau datorita unor leziuni tubulare.
In acest caz urina nu este niciodata hipotona;
- Reducerea reabsorbtiei facultative la nivelul tubului distal si
colector (poliuria distala) este consecinta scaderii concentratiei
serice de ADH sau a unor leziuni hipofizare (diabetul insipid).
Oliguria se caracterizezaza prin elaborarea unei cantitati de
urina ce nu depaseste 500ml/24 ore. Ea este rezultatul unui
dezechilibru glomerulo-tubular de tip invers celui care produce
poliuria: reabsorbtia tubular depaseste filtrarea glomerulara.
Deci oliguria poate fi produsa fie de reducerea filtratului
glomerular, fie de cresterea reabsorbtiei tubular a apei.
a. Reducerea filtratului glomerular este cauzata de obicei de
scaderea presiunii intracapilare si este cunoscuta ca insuficienta
circulatorie renala.
Ea poate fi data de: reducerea debitului cardiac in insuficienta
cardiaca, hemoragii mari, hipotensiune arterial, deshidratari

113
gastrointestinal, pancreatite acute, ulcer peptic perforat, hemoliza
intravasculara.
Oliguria poate fi produsa si de maladii renale, cum sunt: o
insuficienta renala prelungita, glomerulonefrite acute.
Oliguria produsa de obstructii intra- si extrarenale este mai rar
intalnita si poate fi produsa de:
- Obstructii intrarenale cu blocarea tubilor cu hemoglobin,
mioglobina, urat sau calciu;
- Obstructii extrarenale date de calculi, neoplasm, stricture sau
hipertrofie prostatica

b. cresterea reabsorbtiei tubulare a apei poate fi produsa de:


- leziuni tubulare care permit reabsorbtia neselectiva a filtratului
glomerular;
- exces de aldosteron circulant, prin diminuarea aportului de apa.

Anuria se considera in cazul in care bolnavul elimina sub


150ml/24 ore. Cauzele anuriei sunt in principu cele ale oliguriei,
uneori de intensitate mai mare.

III. 4. 2.1.2. Transparenta: urina normal este perfect limpede,


transparenta. Transparenta scade in anumite situatii: prezenta in
exces a celulelor descuamate din caile urinare, a sarurilor, piurie
(amestec de leucocite, mucus si flora bacteriana, caracteristica
pentru infectiile urinare), chilurie, lipurie.
III. 4. 2.1.3. Culoarea urinii: variaza de la galben pal (urina
diluata) la galben intens (urina concentrata). Culoarea galbena
este data de mai multi pigmenti: urocromrul, uroeritrina,
urorozeina. Urina se coloreaza oranj inchis sau brun in prezenta
pigmentilor biliari sau dupa tratament cu medicamente. Urina
apare rosie in caz de hematuria, hemoglobinurie, mioglobinurie,
porfinurie, dupa ingestia de laxative care contin fenolftaleina.
III. 4. 2.1.4. Greutatea specifica numita si densitate urinara are
valori dependente atat de factorii fiziologici cat si pastologici,
fiind invers proportional cu volumul, cu exceptia urinii provenite
de la diabetic care au poliurie si elimina in acelasi timp cantitati

114
mari de glucoza. Limitele normale sunt cuprinse intre 1,005 –
1,300 fiind dependente de cantitatea de substante dizolvate. Se
masoara in urina filtrata aflata la temperatura de 15ᵒC, cu
urodensimetrul.
III. 4. 2.1.5. pH-ul urinar
Reactia urinii (pH-ul) se determina pe urina proaspata care
are in general o reactive slab acida, 5,0 – 7,0. Reactia urinii
depinde de alimentatie. Un regim bogat in proteine scade pH-ul
urinar, iar un regim predominant vegetarian creste pH-ul.
Pentru determinarea pH-ului, in mod curent se utilizeaza
hartia indicator sau solutiile indicatoare. In conditii patologice
pH-ul urinar se modifica. El devine puternic acid in cursul
diabetului, insuficientei renale grave si puternic alcalin in
infectii urinare, dupa varsaturi, in perioadele de eabsorbtie a
edemelor.
III. 4. 2.1.6. Mirosul urinii normale este de “sui generis”. El se
poate schimba in cursul infectiilor urinare cand este amoniacal,
in stari de acidoza si diabet zaharat miros de acetone. Mirosul
poate fi modificat si prin ingerstia unor alimente ca:
sparanghel,usturoi, hrean sau prin administrare de substante ca
eucaliptol, terebentina etc.

III.4.2.2. Compozitia chimica a urinii normale


Urina contine in compozitia sa normal atat substante anorganice cat
si organice. Prezenta acestora in urina da posibilitatea de investigare a
ritmului de eliminare a sarurilor si a produsilor finali, putandu-se
urmari echilibrul hidro-mineral si metabolismul intermediar.
III.4.2.2.1. Electrolitii urinari
In urina normal se elimina atat cationic: Na+, K+, Ca2+, Mg2+,
cat si anioni: Cl⁻, PO₄³⁻, SO₄²⁻.
Clorul se gaseste in urina sub forma de cloruri, mai ales sub
forma de NaCl, care are un prag de eliminare foarte ridicat, 340 mg la
100 ml ultrafiltrat.
Concentratia ionilor de clor urinar este hotarata de regimul
alimentar. Indiferent de aportul de cloruri, organismal va pastra in
sange valorile clorurilor constant, fiind afectata numai eliminarea. In

115
regim declorurat resorbtia tubulara fiind aproape completa, eliminarea
de NaCl este efectiv anulata.
Eliminarea poate fi influentata si de aportul hidric si de exercitiul
muscular. In mod normal urina din 24 ore contine 10 – 15 g NaCl.
Valori crescute se intalnesc in regimuri hiperclorurate, in
insuficienta suprarenala, nefropatii tubulare sau interstitiale, etc.
Valori scazute ale clorului urinar se intalnesc in retentii tisulare,
cand alaturi de apa este retinut si NaCl, nefrite, transpiratii excesive,
voma, diaree, maladii cardiace, dieta fara sare.
Determinarea in laborator se efectueaza argentometric prin
precipitarea ionilor de clor cu o sare de argint. Excesul de azotat de
argint da cu cromatul de potasiu folosit ca indicator, cromat de argint
de culoare rosie, care indica sfarsitul reactiei.
Se mai determina cu azotat mercuric cand se formeaza clorura
mercurica insolubila. Excesul de azotat mercuric cu difenilcarbazona
formeaza un complex colorat in violet.
Fosforul se gaseste in urina in proportie de 95% sub forma de
fosfat mineral si 1-5% sub forma de combinatii organice. Fosforul
mineral se poate gasi sub forma de fosfati mono- si disodici, fosfati de
potasiu si de amoniu, fosfati alcalino-pamantosi, de calciu, de
magneziu.
Fosforul urinar are o dubla provenienta, atat exogena
(alimentara) cat si endogena, din degradarile fosfolipidelor si a
nucleoproteinelor.
Exista o legatura stransa intre eliminarea fosforului si cea a
calciului. Starea de acidoza favorizeaza eliminarea acidului fosforic de
origine protidica si eliminarea sa urinara.
Excretia de fosfor creste si in unele afectiuni osoase ca
osteomalacia, in hiperparatiroidie, leucoza, crize epileptic.
Hipofosfaturie se intalneste in nefritele sclerogene, sindroame
insotite de cresterea fosforului sanguine.
Determinarea in laborator a fosforului se bazeaza pe precipitarea
fosforului urinar la cald cu o solutie cu titru cunoscut de azotat de
uranil in absenta acizilor minerali.
Sulful se elimina in urina sub trei forme: sulf anorganic ca sulfat
de sodiu, potasiu, calciu, amoniu; sulf esterificat sau sulfoesteri,
format din saruri de Na sau K ale acidului indoxilsulfuric (indicanul
urinar) si sulf neutru, reprezentand sulful din aminoacizii cu sulf
(cisteina, metionina), acizi mercaptopurinici, precum si produsi ai
catabolismului lor.
116
Sulful are o dubla provenienta: sulful de origine exogena, care
este in cantitate mica, majoritatea fiind de provenienta endogena si
provenit din oxidarea sulfului cisteinic sau metioninic.
Sulful total este crescut in: TBC intestinal, iar cel organic in
bolile de autoliza celulara: cancer, TBC evolutiv.
Determinarea in laborator se face dupa hidroliza cu HCl si
oxidarea cu clorat de potasiu cand toti derivatii cu sulf din urina trec in
sulfati anorganici, care se precipita cu clorhidrat de benzidina sub
forma de sulfat de benzidina care prin hidroliza la fierbere pune in
libertate acid sulfuric care se titreaza cu NaOH.
Sodiul. Natriuria variaza considerabil cu aportul alimentar.In mod
normal prin urina se elimina 3-7 g in 24 de ore.
Valori crescute se intalnesc in regimuri hipersodate, in insuficienta
suprarenala, nefropatii tubulare sau interstitiale, administrari de
diuretice.
Valori scazute: in regim hiposalin, prin pierderi extrarenale
(predominant digestive), sub actiunea hormonilor steroizi.
Determinarea in laborator se face flamfotometric, colorimetric, cu
electrozi ion selectivi. Determinarea colorimetrica are la baza
principiul precipitarii sodiului sub forma de acetat triplu de uranil, Mg
si Na care se titreaza cu o solutie de ferocianura de potasiu in mediu
acetic dand o culoare bruna care se poate colorimetra.
Potasiul. La fel ca si sodiul, are origine exogena, din alimentatie.
Scade in unele glomerulonefrite, pielonefrite, uremie extrarenala,
diaree, boala Addison.
Creste in nefropatii tubulare, hiperaldosteronism, administrari
prelungite de diuretice, stari febrile, acidoza, regim hiperpotasic.
Determinarea in laborator se bazeaza pe precipitarea K cu
cobaltonitrit de Na si K, apoi oxidarea grupelor nitro cu permanganate
de potasiu in exces, iar excesul de permanganat se titreaza prin metoda
iodometric cu tiosulfat de Na.
Calciul. Calciuria prezinta variatii care depend de regimul
alimentar, gradul absorbtiei intestinale, activitatea parotidei, a
tesuturilor dure.
Calciul urinar scade in: insuficiente renale avansate, anumite
osteopatii, hipoparatiroidie, sarcina.
Cresteri ale calciului in urina se intalnesc in hiperparatiroidism,
osteoporoze, metastaze osoase, acidoze tubulare, intoxicatii cu vitamin
D, hipercalcemie.

117
Determinarea in laborator se face permanganometric sau
complexometric.
III.4.2.2.2. Componente organice
Constituentii organici prezenti in urina se pot clasifica in:
a). Constituentii azotati: uree, creatinina, acid uric, creatina,
aminoacizi liberi, ammoniac, azot total neproteic, proteine;
b).Constituent neazotati: substante reducatoare (glucoza, galactoza),
acizi organici, mucina, substante mucoide;
c ).Efectori biochimici: vitamine, hormoni, enzime.
a )Constituentii azotati
Ureea este compusul azotat care se gaseste in cantitatea cea mai
mare in urina, reprezentand 80 – 85 % din azotul total urinar. Ureea
este produsul final de degradare al proteinelor.
Cantitatea de uree urinara creste dupa regimuri hiperproteice si in
cursul bolilor insotite de hipercatabolism, in stari febrile, diabet.
Scaderi ale cantitatii de uree se produc in micsorarea ureogenezei
hepatice, in atrofia galbena a ficatului, ciroza, cancer hepatic in faza
terminal sau prin tulburarea eliminarii renale, nephrite acute si cornice
cu azotemia, nephrite toxice mercurial, insuficienta renala.
Determinarile in laborator folosesc aceleasi metode ca pentru
dozarea ureei in sange: metoda cu ureaza, metoda cu
diacetilmonoxima, metoda enzimatica Dialab, dar este necesara
diluarea urinei de la 1:20 – 1:15, factor de dilutie cu care se inmulteste
rezultatul obtinut.
Acidul uric este produsul final al metabolismului purinic. Se
elimina prin urina atat in stare libera cat si sub forma de saruri (urati
alcalini). Urina normal contine o cantitate apreciabila de acid uric
cuprinsa intre 0,40-0,80 g/24 ore, aceasta fiind in functie de varsta,
regim alimentar si factori patologici, renali sau extrarenali.
In guta, boala caracterizata prin depunerea uratilor in tesuturi,
sub forma solida, eliminarea acidului uric exogen este incetinita. In
aceasta boala metabolica, formarea acidului uric este mai intensa decat
la normal si se considera ca ar rezulta direct din nucleotide, inaintea
incorporarilor in acizii nucleici. In momentul accesului de guta, cu
depunerea uratilor solizi la nivelul cartilajelor, se produce o crestere a
excretiei urinare de acid uric endogen, chiar daca regimul este lipsit de

118
purine. Aceasta brusca descarcare de acid uric in urina, coincide cu o
crestere a depozitarii sale la nivelul cartilajelor, producand criza de
guta.
Valori crescute ale acidului uric pana la 5g/24 ore mai intalnim
in: leucemie, arsuri grave, efect muscular intens de lunga durata,
tratamente radioterapice, boli care produc hipercatabolismul
nucleoproteinelor celulare.
Valori scazute ale acidului uric in urina apar in: nepfrite,
intoxicatii cu plumb, diabet zaharat, insuficienta renala.
Determinari in laborator. Acidul uric precipita in prezenta
amoniacului sub forma de urat de amoniu care se titreaza cu solutie de
iod 0,1N in prezenta amidonului ca indicator. Se mai poate determina
si prin metoda enzimatica si metoda standard care au fost utilizate si
pentru determinarea acidului uric din sange. In aceste cazuri este
necesara diluarea urinei de 1:50 – 1:100 si se tine cont de factorul de
dilutie la calcularea rezultatelor.
Creatinina urinara are o provenienta exclusiv endogena.
Originea sa metabolica este creatin-fosfatul, cu rol important in
contractia musculara.
Eliminarea creatininei se face in mod constant, zilnic intre 1,5 – 2
g/24 ore.
Eliminarea creatininei urinare scade in casexie, scleroza renala,
insuficienta renala, distrofie musculara progresiva prin micsorarea
sintezei creatininei, tratamente cu testosterone.
Cresteri ale eliminarii creatininei se intalnesc in hipercorticism,
acromegalie, atrofie musculara.
Determinarea in laborator se bazeaza pe proprietatea creatininei
de a reduce in mediu puternic alcalin acidul picric la acid picramic.
Creatina se elimina in cantitati foarte reduse la adult. La copii
concentratia este mult mai mare, uneori putand ajunge pana la
valoarea creatininei. Eliminari crescute se mai pot intalni la femei in
timpul sarcinii si in atrofia musculara.
Aminoacizii.Aproape toti aminoacizii care intra in constitutia
proteinelor se pot gasi in urina, sub forma libera. Urina normala poate
sa contina 1 – 3 g/24 ore aminoacizi.

119
Hiperaminoaciduriile renale pot fi: fiziologice
(hiperaminoacidurii globale, la sugar si premature, prin imaturitatea
sistemelor enzimatice de transport) si patologice (renale, prerenale).
Problema erorilor innascute ale metabolismului aminoacizilor se
pune totdeauna la copiii ce prezinta intarzieri in dezvoltarea corporala
si mintala.
Determinarea aminoacizilor in laborator se efectueaza prin
cromatografie in strat subtire sau pe hartie, prin electroforeza sau
colorimetric cu ninhidrina cand se obtine o coloratie albastru-violet, a
carei intensitate este direct proportional cu concentratia.
b). Constiuienti neazotati
Acizii organici
In urina se elimina in cantitati foarte mici si acizi organici
alifatici. Acestia pot fi acizi organici cu greutate moleculara mica, acid
formic, acetic, butiric: acizi dicarboxilici: oxalic, succinic, glutaric si
adipic.
Se mai elimina acizi-alcooli cu important rol metabolic: lactic,
gliceric, malic, citric.
Acidul oxalic este prezent in urina normal in cantitati de ordinul
mg. Se gaseste in special sub forma de oxalat de calciu care la pH-ul
slab acid al urinii precipita sub forma de cristale caracteristice, care se
pot depune sub forma de calculi, fiind de obicei insotit de urat.
In urina se mai gaseste acidul glicuronic care apare conjugat cu
substante, in general aromatice, formate in procesul de detoxifiere a
organismului.
Acidul hipuric, rezultat din conjugarea glicocolului cu acidul
benzoic se elimina in urina in cantitate de 0,5 – 0,7 g/24 ore in functie
de alimentatie si medicatie.
In urina se mai pot elimina alfa-cetoacizi: acid piruvic si acid
alfa-cetoglutaric. Ei pot fi pusi in evidenta prin reactia cu 2-4-
difenilhidrazina cu formarea hidrazonelor respective.

c).Efectori biochimici
Hormoni
Din urina s-au izolat un numar mare de hormoni si derivati ai
hormonilor sexuali si corticosuprarenali, care la nivelul ficatului sau

120
rinichiului sunt transformati in sulfo- sau glucuronoconjugati, ce se
elimina prin urina.
Dintre acestia, cu importanta diagnostic, amintim: adrernalina,
noradrenalina, serotonina, steroizii.
Dintre derivatii hormonali cu importanta in patologia umana pot
fi semnalati urmatorii: acidul vanilmandelic, derivate din
catecolamine, 17-cetosteroizii si 17-hidroxisteroizii, derivati din
hormonii steroizi, acidul 5-hidroxi-indolacetic, derivate din
serotonina, corticogonadotropina-HCG (human chorionic
gonadotropin) important pentru diagnosticul de sarcina.
Determinarile in laborator se bazeaza pe procedee biologice,
fluorimetrice, cromatografice si radioimunologice.
Ele se executa in laboratoare de stricta specialitate. Acidul
vanilmandelic, dozabil in toate laboratoarele de analize curente, se
poate determina prin extractie cu solvent organici, urmata de oxidarea
sa cu periodat de sodium pentru convertirea in vanilina, ce se
determina spectrophotometric la 340 nm.
Vitamine
In urina apar numai vitaminele hidrosolubile, cele liposolubile
se elimina prin urina numai in cazuri patologice, deoarece ele sunt
retinute in organism la nivelul tesuturilor respective (ficat, celule
reticulate din ochi, etc.). In urina cel mai adesea se gasesc vitaminele
C si B.
Determinarea in laborator se efectueaza fie cu 2,6-diclorfenol-
indofenol cand se formeaza leucoderivat, sau o metoda mai exacta
este metoda enzimatica cu ascorbicooxidaza care actioneaza numai
asupra vitaminei C.
Enzimele urinare
In mod normal in urina se gasesc numai enzimele cu greutate
moleculara mica, cum sunt: lizozimul si amilaza.
Enzimele cu greutate moleculara mare apar in urina numai in
urma leziunilor renale. Astfel in urina pot apare: oxidoreductaze
(lacticdehidrogenaza, malic-dehidrogenaza, glutamic-dehidrogenaza,
catalaza); transferaze: aminotransferase (ALT, AST); hidrolaze, liaze.
Enzimele si izoenzimele la nivelul urinii se bucura din ce in ce
mai mult de apreciere in diagnosticul unor boli renale si extrarenale:

121
dintre acestea enumeram: fosfatazele, leucinaminopeptidazele si
lacticodehidrogenaza.
In laborator se determina prin aceleasi metode aplicate si in
biochimia clinica a sangelui, tinandu-se cont de volumul
urinar.Determinarile se efectueaza pe urina din 24 ore obligatoriu. In
laboratoarele clinice se urmareste in mod current activitatea amilazei
urinare cu cele doua enzime ale sale (tip II S si P). Determinarea se
efectueaza prin electroforeza in gel de agar sau in gel de
amidon.Valorile normale sunt cuprinse intre 2 – 10 UI/24 ore.Variatii
importante in patologie se intalnesc in pancreatita acuta cand cresc, iar
in nefrite si cancer de pancreas scad.
III.4.3. Componente anormale ale urinii
Aparitia elementelor patologice in urina se datoreaza fie cauzelor
renale, fie extrarenale. Factorii cei mai importanti care favorizeaza
aparitia elementelor patologice in urina sunt:
 Alterarea filtrului renal care va duce la imposibilitatea reabsorbtiei
unor produsi la nivelul filtratului glomerular, cum sunt: proteinele,
pigmentii sanguine, pigmentii biliari;
 Tulburari ale metabolismului intermediari care se caracterizeaza
prin cresterea concentratiei sanguine in mod exagerat si care va
duce la eliminarea lor prin urina (ex. Glucoza, corpii cetonici);
 Aparitia unor produsi anormali de catabolizare, cum ar fi:
melaninele, acid fenilacetic si aminoacizi de tip alfa.

III.4.3. 1. Proteinele
In mod normal urina contine cantitati infime de proteine,
nedozabile prin metodele uzuale.
Cu metode speciale s-a pus in evidenta o proteinuria fiziologica de
25 – 80 mg/24 ore. Peste aceste valori prezenta lor in urina este
patologica.
Pentru semnalarea prezentei proteinelor in urina se utilizeaza
termenul impropriu de “albuminuria”.
Proteinuria este caracterizata, in general, prin prezenta in urina a
proteinelor identice cu cele din plasma.
Astfel, in urina s-au putut separa prin electroforeza si
imunelectroforeza: prealbumina, albumina, globuline, transferina, alfa-
1-lipoproteina, etc.

122
Se cunosc trei tipuri de proteinuria:
a). Proteinuria severa, peste 4g/24 ore si este consecinta unei alterari
avansate a rinichiului;
b).Proteinuria avansata: 0,5 – 4 g/24 ore este consecinta imbolnavirii
rinichiului, dar nu ireversibil;
c). Proteinuria redusa: sub 0,5 g/24 ore si se intalneste in stari latent de
imbolnavire, in convalescent, nefropatii.

In anumite afectiuni cum sunt: mielomul multiplu,


macroglobulinemia Waldenstrὃm, boala lanturilor grele,
crioimunoglobulinemia mixta, apar in urina paraproteine.
Afectarea renala, deseori intalnita in disproteinemii si mai ales in
mielomul multiplu, este predominant tubulo-interstitiala.
Proteinuria “clasica” de tip Bence-Jones, care apare in 95% din
cazurile de mielom multiplu, este constituita din proteine cu greutate
moleculara mica reprezentand monomeri sau dimeri ai lanturilor
usoare de imunglobuline.
Determinari in laborator: metode de precipitare care aplica
principiul perturbarii echilibrului coloidal al proteinelor si
reprecipitarea lor in sistem. Se utilizeaza metoda precipitarii la rece cu
acid sulfosalicilic, acid azotic-azotos (Heller), acid tricloracetic, acid
picric si citric (Esbach), solutii saturate saline si precipitarea la cald cu
acid acetic.
Metode de dozare. Se aplica metoda biuretului direct pe urina sau pe
precipitatul obtinut cu acid percloric 70% pentru urinile care contin
cantitati mici de proteine.
Metodele electroforetice si imunoelectroforetice se utilizeaza ca
mijloc de studiu atat calitativ cat si cantitativ. Aceste metode permit
separarea fractiunilor proteice si in special punerea in evidenta a
paraproteinelor. Pentru a utiliza aceste metode, urina trebuie in
prealabil concentrate.
Se aplica si cromatografia pe coloane de schimbatori de ioni
(DEAE celuloza) sau filtrare prin gel Sephadex 200, pentru separarea
fractiunilor proteice in functie de greutatea lor moleculara.
III.4.3. 2. Glucidele
Glucoza este glucidul cel mai important si cel mai frecvent
intalnit in patologia clinica. Glicozuria ridicata este corelata de obicei
cu hiperglicemie, ca in diabetul zaharat.
Atunci cand nivelul glicemiei depaseste 170 – 180 mg/dl apare
glicozuria.
123
Glicozuria poate fi permanenta sau tranzitorie. Acest lucru se
constata prin repetate analize ale urinii pe nemancate si dupa ingerarea
de alimente.
O glicozurie tranzitorie poate fi de origine alimentara, in timpul
sarcinii, in hipertiroidism si in diferite intoxicatii.
Probele de urina ce contin cantitati mari de acid uric, creatinina,
vitamin C, dupa ingerarea de anumite medicamente, pot da reactii fals
pozitive. Pentru a indeparta aceste inconveniente, urina trebuie
defecata, operatie realizata cu reactiv Courtonne (sol. acetat basic de
plumb) sau reactiv Patein (sol. rosu de mercur in acid azotic si
hidroxid de sodium).
Identificarea glucozei se face prin reactia Fehling si Nylander,
bazata pe proprietatile reducatoare ale glucozei asupra hidroxidului de
cupru si respective a azotatului de bismuth.
Determinarea cantitativa are ca principiu reducerea fericianurii
de potasiu in mediu alcalin de catre glucoza la ferocianura de potasiu;
sfarsitul reactiei este indicat de acidul picric care este redus la acid
picramic de culoare rosie portocalie (metoda Ionescu-Matiu).
Glucoza se mai poate doza si cu reactiv Benedict si cu
ortotoluidina.
Oxidarea enzimatica cu glucozo-oxidaza. Glucoza se transforma
sub actiunea enzimei in acid gluconic, cu producere concomitenta de
H2O2 cu oxidarea unui cromogen de tip ortotoluidina care se va
colora in albastru-violet.
III.4.3.3. Corpii cetonici
Compusii cetonici ca: acetone, acidul acetilacetic, acidul beta-
hidroxibutiric apar in urina in diabet si, in general in tulburarile
metabolismului glucidic, in stari de hiperreactivare a metabolismului
lipidic, in inanitie, dupa anestezii, in acidoza, toxicoza gravidica.
Cantitatea cea mai mare apare in coma diabetic.
In laboratoarele clinice se identifica in mod curent prezenta
acetonei cu nitroprusiat de sodium in mediu alcalin cu formarea unui
compus colorat in violet.
Se aplica doua metode si anume: reactia Segal cu nitroprusiat de
sodium si ammoniac si reactia Rothera cu sulfat de amoniu si
nitroprusiat de sodium.
Pentru acidul acetilacetic se practica reactia Gerhardt cu
perclorura ferica cand se obtine o coloratie rosie-bordo, care dispare la
incalzire.
III.4.3.4. Pigmentii biliari
124
Bilirubina directa se elimina prin urina numai in icterele
postmicrozomale. Bilirubina este pusa in evidenta prin reactia de
oxidare in biliverdina. Oxidarea se realizeaza practic prin reactia cu
iod, cu solutie iod-iodurat, acid tricloracetic si FeCl3, amestec
bicromic. Prin reactia de azocuplare cu 2,6-diclor-benzol-diazoniu-
florurat in mediu acid se obtine o coloratie violeta.
Urobilinogenul. Urina normal, proaspat emisa, contine numai
urobilinogen, care prin oxidare la lumina, trece in urobilina. Eliminara
urinara de urobilinogen este de 0,2 – 4 mg/24 ore.
Cresterea urobilinogenului in urina poate fi intalnita in
urmatoarele situatii:
- Producere excesiva de pigmenti biliari (hemoliza);
- Afectiuni hepatice (hepatita virala acuta, hepatita cronica agresiva,
ciroza hepatica). Urobilinogenul urinar nu este crescut in perioada
preicterica a hepatitei virale, de unde rezulta importanta sa deosebita
din punct de vedere diagnostic;
- Poluare bacteriana intestinala anormala care determina o formare si o
reabsorbtie crescuta de urobilinogen.

Scaderea urobilinogenului in urina se poate intalni in:


- Obstructia cailor biliare (intra- si extrahepatice), cand obstructia este
completa, bila nu ajunge in intestin si in consecinta nu se va forma
urobilinogen (deci va fi absent in urina);
- Diaree, prin reducerea timpului de tranzit intestinal;
- Reducerea florei bacteriene intestinale, in urma tratamentului cu
antibiotic;
- Tulburarea in excretia urinara a pigmentului (insuficienta renala).

Urobilinogenul se determina cu p-dimetilaminobenzenaldehida


dizolvata in HCl concentrat cand se obtine o coloratie rosie.
Testul este aplicat pentru explorarea functiei hepatice, pentru a
urmari evolutia pacientilor cu afectiuni hepatice, pentru testarea
donatorilor de sange expusi la hepatite toxice, pentru testarea
pacientilor suspecti de obstructive biliara si in diagnosticul diferential
al icterelor in paralel cu identificarea bilirubinei urinare.
Urobilina (si stercobilina) reactioneaza cu solutia de acetat de
Zn in alcool cu producerea complexului Zn-urobilina care are o
fluorescent verde.

125
Acizii biliari.Se testeaza pe baza proprietatilor tensioactive in
reactia Hay, cu floare de sulf.
Porfirinele
In urina adultului normal se elimina zilnic 50 – 200 µg porfirine,
rezultate in biosinteza normal a hemului, ca produsi intermediari.
Cresterea acestei eliminari constituie porfiria.
In procesul de biosinteza a hemului, care are loc in celulele
sistemului eritroformator din maduva, ficat, splina, se disting
urmatoarele etape:
1.Sinteza acidului δ-aminolevulinic
2.Formarea protobilinogenului
3. Formarea protoporfirinei IX
4. Unirea protoporfirinei IX cu Fe²+.

Porfiriile sunt boli metabolice produse de defecte enzimatice –


innascute sau dobandite – in procesul de biosinteza a hemului. Ele se
caracterizeaza prin supraproductia, acumularea si eliminarea unor
compusi porfirinici si precursori ai acestora.
Acestea reprezinta porfiriile primare.
Porfiriile secundare survin in anumite boli si in intoxicatii.In
porfiriile primare defectele enzimatice pot fi localizate la nivelul mai
multor tesuturi, dar mai frecvente sunt porfiriile hepatice si porfiriile
eritropoetice.
Determinarea in laborator a porfiriilor se bazeaza pe faptul ca
solutiile de porfirine absorb puternic in zona spectrala 696 – 410 nm,
fiecare tip de porfirina avand o banda de absorbtie ingusta,
caracteristica.
Protobilinogenul se pune in evidenta in urina si prin culoarea
rosie pe care o da cu R. Ehrlich, compusul de culoare rosie rezultat
nefiind extractibil in cloroform, spre deosebire de cel dat de
urobilinogen.
Acidul δ-aminolevulinic (DAL) se poate determina in urina
dupa separarea sa pe schimbatori de ioni, apoi eluatul se trateaza cu
acetilacetona. Se masoara apoi extinctia produsului format dupa
tratare cu R. Ehrlich.
Acidul se mai poate determina printr-o metoda rapida, fara
separare pe schimbatori de ioni, mai ales in cazurile cand se
efectueaza controlul in serii mari al muncitorilor cu expunere la
plumb.
Pigmentii sanguini

126
Membrana filtranta glomerulara lasa sa reaca in mod normal pana
la 1000 eritrocite/ min. Orice crestere peste aceste valori indica
existent unui proces patologic in rinichi sau caile urinare.
In cazuri patologice in urina putem intalni fie hematurii microscopice
(in sedimentul urinar apar hematii), fie macroscopice ce pot aparea in
unele afectiuni renale (inflamatia endoteliilor capilare in
glomerulonefrite, necroza arteriolara in hipertensiunea arteriala
maligna, infarctul renal, intoxicatii cu agenti nefrotoxici, supradozajul
de anticoagulante, tumori, calculi, infectie, traumatisme), fie
hemoglobinurii (hemoliza intramusculara fara hematii in sediment).
Prezenta cilindrilor eritrocitari atesta originea glomerulara a
hematuriei.
Punerea in evident a pigmentilor sanguini in urina se face printr-
un examen microscopic, spectroscopic si chimic.
Examenul microscopic. In sedimentul urinar vor aparea in campul
microscopic eritrocite.
Examenul spectroscopic. Hemoglobina are un spectru de absorbtie
caracteristic.
Examenul chimic. Principiul metodelor se bazeaza pe faptul ca
hematina avand proprietati peroxidazice descompune apa oxigenata
sau un peroxide organic, cu oxidarea unui cromogen care se coloreaza.
In acest scop se utilizeaza R.Adler (benzidina se coloreaza in
albastru), R.Mayer (fenoftaleina in mediul alcalin- culare rosie) Aceste
metode pot fi aplicate si direct pe sedimentul urinar.

III.5. Sedimentul urinar

Urina normal, proaspat emisa, este de obicei perfect


transparenta. Daca urina este tulbure in momentul eliminarii, ea
contine in afara substantelor dizolvate si elemente insolubile: sange,
celule epiteliale, puroi, etc.
Examenul microscopic se face pe sedimentul urinii proaspete, la
cel mult 6 ore de la emisie. Sedimentul este format din elemente
organizate si neorganizate (fig. 21).
Sedimentul organizat se deosebeste de cel neorganizat prin
insolubilitatea lui la cald si in prezenta acizilor.

127
In cadrul acestui sediment se mai intalnesc: elemente celulare, cilindri
adevarati si pseudocilindri. In grupa elementelor celulare sunt
cuprinse: celulele epiteliale, leucocitele, eritrocitele, cilindri urinari.
Celulele epiteliale pot proveni din stratul superficial (celule
rotunde sau poligonale, cu unul sau mai multi nuclei), stratul mijlociu
(celule fuziforme), stratul profund (celule ovoidale), uretra (celule
cilindrice, alungite). Provenienta exacta a celulelor epiteliale este
dificil de determinat. Prezenta in urina a catorva celule epiteliale nu
are nici o semnificatie patologica.. Daca forma celulelor este bine
pastrata si caracteristica se poate presupune cu destula probabilitate
sediul procesului inflamator.
Eritrocitele apar sub forma unor discuri rotunde mici, cu contur
precis, galbene cand contin pigmentul sanguin; cand se misca
microviza apar cu contur dublu.Cercetarea trebuie facuta pe urini
proaspete. In urinile concentrate acide ele se pot deforma devenind
crenelate, iar in urinile alcaline se imbiba devenind rotunde.
Leucocitele au aspectul unor globule sferice granulate de marimi
diferite, mai mari decat eritrocitele. Leucocitele au unul sau mai multi
nuclei si pot fi izolate, in gramezi sau inglobate in cilindri. Ele sunt
intacte in urina acida si deformate in urinile alcaline. Nucleii sunt de
obicei distincti sau acoperiti cu granulatii care dispar la adaugarea de 1
– 2 picaturi de acid acetic 3%.
In urina normal se gasesc 1-3 leucocite pe campul microscopic.
Prezenta lor in numar mare – uneori o adevarata piurie – se intalneste
in infectii urinare acute, TBC urinar si o serie de procese degenerative
ale aparatului urinar, etc.
Cilindrii urinari sunt formatiuni proteice rezultate in urma
precipitarii unor produse organice in tubii distali sau colectori, in
cursul unor afectiuni renale. Sunt de doua feluri: adevarati si
pseudocilindri; sunt de origine renala, cu exceptia celor de origine
testiculara.
Cilindrii hialini sunt incolori si omogeni, cu un contur putin
precis, scurti; uneori prezinta forme gigante. Apar in urina in diferite
tipuri de nefrite, afectiuni renale usoare, stari febrile si uneori
proteinuria.
Cilindrii granulosi sunt scurti, friabili, formati din granulatii fine
sau mai putin fine provenite din degenerescenta celulara. Sunt cei mai
importanti, apar in procese patologice renale grave, degenerative
(nefropatii acute si cronice).

128
Cilindrii epiteliali se gasesc mai rar in urina. Contin celule
epiteliale din tubii renali aglomerate in cilindri, nuclei mari. Apar in
urina in modificari patologice in tubii distali si colectori, insuficienta
tubulara acuta, pielonefrite.
Cilindrii hematici sunt formati din eritrocite conglometare din
care unele au pierdut pigmentul. Prezenta lor dovedeste ca sangele
provine chiar din rinichi .Se intalnesc in nefrita hemoragica acuta, ei
indicand o glomerulonefrita.
Cilindrii leucocitari sunt formati din leucocite aglomerate in
cilindri; adesea leucocitele se depun pe cilindrii de mucus sau hialini.
Prezenta lor denota o pielonefrita.
Cilindrii cirosi sunt formatiuni omogene, cu un luciu mat care ii
deosebeste de cilindrii hialini, sunt refringenti, de culoare usor
galbuie, prezinta margini nete cu incizuri. Cilindrii cirosi sunt un semn
al unei leziuni grave a parenchimului renal si sunt prezenti in urina in
glomerulonefrita severa, pielonefrita, amiloidoza.
Pseudocilindrii pot fi de natura organica sau anorganica.Cilindrii
formati din saruri se pot confunda cu cei granulose. Prin incalzire se
dizolva cei de urati, iar prin adaugarea de acid acetic cei de
fosfati.Acesti pseudocilindri nu au semnificatie patologica.
Pseudocilindrii de natura microbiana se pot recunoaste prin colorare
bacteriologica.
Celulele tumorale: prezenta unui neoplasm poate fi suspectata
daca urina contine sange si mici aglomerari de celule mononucleare.
Uneori pot fi decelate fragmente de tesut tumoral prin colorarea
sedimentului urinar cu albastru de metilen.

129
Fig. 21. Sediment urinar, imagine de ansamblu: a – celule epiteliale plate; b – celule
epiteliale in racheta (caudate); c – levuri;d- cilindru leucocitar; e – celule epiteliale
renale; f – cilindru granulos; g – cilindru grasos; h – leucocite cu degenerescenta;i –
celula cu degenerescenta grasa si vacuole; j – celula epiteliala fiziforma; l – hematii; m –
cilindru hialin.

III.5. 1. Sedimentul urinar cantitativ


Determinarea cantitativa a sedimentului urinar organizat are ca
scop numaratoarea elementelor patologice din urina si in principal a
leucocitelor si eritrocitelor.
Determinarea cantitativa se practica dupa trei metode:
a) Metoda directa (Stansfeld si Webb)
Aceasta metoda da cele mai mici erori se este cea mai simpla. Se
recolreaza a doua urina de dimineata, pe nemancate. Dupa
omogenizarea continutului vasului de recoltare se centrifugheaza 10
ml de urina, intr-o eprubeta gradate, la 1500t/min . timp de 5 minute.
Se decanteaza 9 ml de supernatant, iar din 1 ml de urina ramas dupa
agitare se incarca o celula de numarat Bürker- Türk, se face media mai
multor citiri.
b) Metoda Addis. Proba se practica pe urina di 12 sau 24 ore. Bolnavul
este supus cu 24 ore inaintea recoltarii unei cure de sete (regim
alimentar obisnuit din care se reduce cantitatea de lichide ingerate).
130
Scopul acestei masuri este realizarea unei probe de concentratie, cu
evitarea producerii unei hipotonii urinare, care duce la lizarea
hematiilor si cu evitarea alcalinizarii care poate provoca liza
cilindrilor. Dupa omogenizarea continutului vasului de recoltare, se
centrufugheaza 10 ml urina intr-un tub de centrifuga gradat timp de 5
minute la 1500 t/min. Se decanteaza 9 ml de supernatant. Mililitrul de
urina ramas, care corespunde unei concentrari de 10 ori a urinei
initiale, se agita bine pentru omogenizare. Se scoate o picatura din
acesta, cu o pipeta Pasteur si se introduce in celula de numarat, celula
Fuchs-Rosenthal. Dupa 5 – 10 minute de repaus se face numaratoarea.
Valori normale:
La adult in 24 de ore se elimina:
Eritrocite: pana la 500 000
Leucocite: intre 1 000 000 - 1 300 000
Cilindri: pana la 5000
La copii in 24 ore se elimina
Eritrocite: pana la 450 000
Leucocite: intre 9000 – 720 000
Cilindri: intre 0 – 6 000
c) Metoda Hamburger este o metoda rapida la care numaratoarea
elementelor patologice se face pe minut sip e urina proaspat emisa.
Timpul de recoltare este la 3 ore. Tehnica se executa in continuare ca
la celelalte doua metode.
Valori normale:
Hematii: 100 – 1000/ min.
Leucocite : 2000/min.

III.6. Litaza renala


Producerea calculilor urinari se realizeaza prin micsorarea
solubilitatii elementelor neorganizate ale sedimentului urinar, avand ca
rezultat aglomerarea constituientilor in “pietre” ce se formeaza in
tractusul urinar.
Concentratia protonilor urinari joaca un rol hotarator in disocierea
si solubilitatea substantelor eliminate prin urina care cu cat sunt mai
polare, cu atat mai hidrosolubile.
Infectiile urinare modifica echilibrul ionic asa incat ele pot
contribui la patogeneza litiazei din tractusul urinar. Aproximativ 2/3
din totalul calculilor din nefro- sau urolitiaza sunt alcatuiti din oxalati

131
de calciu. Rareori calculii sunt in forma pura, 90% dintre ei avand mai
multe componente cristaline.
In ordine descrescanda a frecventei calculilor, in functie de
natura lor situatia se prezinta astfel : oxalat de calciu si fosfat de calciu
hidroxilapatita 66%, fosfat amoniacomagnezian (struvita) 15%, cistina
si urat 10 %, apatite pura 0 – 1%, diferite 9%.Sunt cunoscute 3 teorii
asupra formarii calculilor: teoria precipitarii si cristalizarii, teoria
nucleatiei matriciale si teoria absentei inhibitorului.
Teoria cristalizarii prin suprasaturatie se aplica bine calculilor
formati din cisteina, acid uric, xantina, fosfat amoniacomagnezian si
apatite. Cei mai frecventi calculi se produc insa la concentratii sub
limita de saturare – cei din oxalat de calciu –patogeneza formarii lor
neputandu-se incadra in aceasta teorie.
Teoria nucleatiei matriciale se refera la existenta unui polipeptid
ce se gaseste in urina si ar servi drept nucleu de depunere a cristalelor.
Nu se cunosc insa date sigure in aceasta directie.
Teoria inhibitorului absent sugereaza ca fenomenul de cristalizare
este favorizat prin scaderea unor factori de inhibitie printre care se
numara: pirofosfatul, glucozaminglicanii (MPZ), polipeptidele mici,
ureea, magneziul, citratul, aminoacizii si oligoelementele.
In calculoza oxalic se pot intalni, destul de rar insa, hipooxalurii,
asa incat se sugereaza pentru patogeneza acestuia si alte mecanisme pe
baza patologice. De pilda, lipsa de piridoxina se poate corela cu
hiperoxaluria primara.
Litiaza urica se produce in hipeuricozurie. Acidul uric poseda doi
protoni disociabili, dintre care numai cel din pozitia N9 are importanta
fiziologica, deoarece al doilea se disociaza numai in conditii
nefiziologice ale valorii pH-ului urinar.
Uratul este mai solubil decat acidul uric nedisociat, asa incat
cresterea concentratiei ionilor H+ in urina favorizeaza formarea de acid
uric cristalizat. Hiperaciditatea urinara favorizeaza insa si depozitarea
uratilor.
La pacientii cu infectie urinara cu microorganism, ce poseda
ureaza si genereaza amoniac alcalinizarea consecutive a urinei
favorizeaza formarea calculilor de fosfat amoniacomagnezian.
III.7. Explorarea functionala renala
Explorarile functionale renale pot fi grupate in doua categorii:
- Probe functionale globale: examenul sumar de urina; determinarea
electrolitilor; dozarea amoniacului;

132
- Probe functionale selective: explorarea functionala a glomerulului;
fluxul plasmatic renal; explorarea fuctionala tubulara.

III.7.1. Clearance-urile renale


Clearace-ul renal reprezinta numarul de ml de plasma epurati de o
anumita substanta in unitatea de timp. Clearance-ul unei substante (X)
se calculeaza prin produsul dintre volumul urinar pe minut si
concentratia plasmatica a aceleiasi substante, conform formulei:
Cᵪ = (Uᵪ x V)/Pᵪ
Unde: Cᵪ = clearance-ul (ml/min); V = volum urinar; Uᵪ = concentratia
urinara a substantei (X) (ml/min); Pᵪ = concentratia plasmatica a
substantei (X) (ml/min).
Efectuarea unui clearance necesita respectarea cu rigurozitate a
conditiilor de prelevare a urinii, a unei perfuzii adecvate din substanta
(X) care se administreaza bolnavului (pentru a asigura o concentratie
cat mai constanta a acesteia la nivelul plasmei), precum si executarea
corecta a determinarilor de laborator.
In mod practic se urmaresc clearance-ul a doua categorii de substante:
1. Substante ce nu se secreta de care tubul contort. Clearance-ul
acestor substante reprezinta filtratul glomerular;
2. Substante ce sunt depurate complet. Clearance-ul lor reprezinta
fluxul plasmatic renal.

III.7.1.1. Explorarea filtrarii glomerulare


Explorarea filtrarii glomerulare se efectueaza cu o serie de
substante care trebuie sa indeplineasca mai multe conditii: sa fie
filtrate prin glomerul, sa nu fie reabsorbite sau secretate la nivelul
tubilor, sa nu fie metabolizate in organism sau sa fie toxice pentru
acesta, sa poata fi dozate in sange si in urina, sa nu patrunda in hematii
sau sa se fixeze pe proteinele plasmatice sis a fie ultrafiltrate in aceeasi
concentratie ca in plasma.
Substantele folosite in acest scop sunt: inulina, manitolul si
tiosulfatul de sodiu. Deoarece pentru toate aceste substante este
necesar sa se efectueze bolnavului o perfuzie care sa realizeze o
concentratie plasmatica constanta a substantei respective, de cele mai
multe ori, in practica, filtratul glomerular se determina prin clearance-
ul creatininei endogene. Acest test este utilizat datorita simplitatii
metodei si datorita faptului ca asigura un pretios element orientativ
asupra starii functionale a glomerulului.

133
Creatinina are o concentratie plasmatica si urinara constanta,
iar determinarile de laborator fiind usor de realizat, clearance-ul de
creatinina endogena a devenit o metoda clinica de mare rutina.
Eliminarea creatininei este independent de alimentatie,
continutul in azot al proteinelor, debitul urinar si activitatea musculara,
ceea ce a permis calcularea unui “coeficient al creatininei”:
Coefic.creatininei = creatinina (mg/24 ore)/greutate corporala (kg)
Valorile normale ale filtratului glomerular sunt considerate in
medie 130 ± 15 ml/min, cu variatii care depind de sex, varsta, metoda
de dozare.
S-au constatat diferente intre clearance-ul inulinei, tiosulfatului de
sodium si cel al creatininei endogene, raportul clearance
creatinina/tiosulfat si clearance creatinina/inulina este de regula
supraunitar, ceea ce demonstreaza ca valoarea clearance-ului
creatininei endogene este superioara celei a inulinei si tiosulfatului.
Clearance-ul ureei
Pentru determinarea clearance-ului ureei se folosesc urmatoarele
variante:
a). Proba pe un timp limitat: bolnavul isi goleste vezica, la o anumita
ora, notate cu precizie, dupa care I se da sa ingere 200-240 ml apa,
dupa 60 minute urineaza intr-un vas (U₁), dupa care se preleveaza un
esantion de sange. Imediat dupa ingerarea a inca 250 ml de apa, iar la
60 de minute urineaza in alt vas (U₂). Se masoara volumul separate al
celor doua esantioane de urina raportat la minut. Clearance-ul ureei
rezulta din formula:
(U₁ x V₁/P) si (U₂ x V₂/P), rezultatul definitiv fiind media cifrelor
obtinute pentru cele doua probe.
b). Proba pe 24 de ore: bolnavul este pus sa adune urina pe 24 de ore;
la sfarsitul acestui interval se recolteaza o proba de sange si se
determina urea plasmatica si urinara.

Fluxul plasmatic renal (FPR)


FPR reprezinta volumul de plasma care perfuzeaza cei doi rinichi
in decurs de 1 minut si se determina cu ajutorul clearance-ului acidului
paraaminohipuric (PAH). Are la baza principiul Fick utilizat in
cardiologie pentru aprecierea minut-volumului cardiac, aplicat insa la
rinichi:
FPR = C/E, unde:

134
C = clearance-ul renal al unei substante; E = extinctia renala a
substantei. PAH-ul ramane dizolvat in plasma, nu patrunde in
globulele rosii, este neutru pentru organism, nu participa la procesele
metabolice si este complet eliminate de rinichi, atat prin filtrare
glomerulara cat si prin secretie tubulara.
Clearance-urile renale prezinta abateri destul de mari de la
valorile medii, atat in conditii fiziologice cat si patologice.
Aceste variatii se intalnesc in special la clearance-ul creatininei
endogene si al PAH-ului.
Valorile patologice ale clearance-urilor renale pot fi intalnite atat
in boli renale cat si extrarenale. Bolile parenchimului renal sunt in
general insotite de reducerea filtrarii glomerulare cat si a fluxului
plasmatic, fara sa se poata stabili un raport de proportionalitate intre
cei doi parametric. Suferintele extrarenale pot antrena modificari de
diverse intensitatii ale nefronului puse in evidenta prin modificarea
valorilor clearance-urilor. Astfel in: deshidratari, ciroze hepatice,
hipotiroidism, hipo- si hipertensiune arterial, ateroscleroza, in boli
cardiac congenitale, coma diabetica.
III.7.2.Controlul functiei tubulare
III.7.2.1.Explorarea capacitatii maxime de reabsorbtie tubulara
Pentru efectuarea acestui test trebuie utilizata o substanta care se
reabsoarbe in totalitate la nivelul tubilor. Din acest motiv metoda
utilizeaza de regula glucoza care este reabsorbita la nivelul tubilor in
proportie de 100% si in mod normal nu se gaseste in urina. Dar la un
nivel plasmatic foarte ridicat peste 1,80 g‰ capacitatea tubulara este
depasita ceea ce va duce la prezenta glucozei in urina.
Se poate determina plafonul de reabsorbtie tubulara, prin
incarcarea tubilor renali cu o cantitate de glucoza care sa depaseasca
cu minimum 50% capacitatea lor maxima de reabsorbtie – TmG.
Pentru explorarea capacitatii maxime de rabsorbtie tubular bolnavului
i se recolteaza o proba de sange pentru a se cunoaste glicemia de baza,
apose se injecteaza intravenous in decurs de 10 minute 100 – 120 g
glucoza in 300 – 400 ml apa distilata, cu un ritm mai rapid in primele
5 minute. Dupa terminarea injectarii, se recolteaza 5 probe successive
de sange la interval de 10 minute fiecare. La mijlocul intervalului
dintre recoltarea a doua probe sanguine se preleaveaza cate o proba de
urina prin sonda vezicala (in total 4 probe), fiecare prelevare fiind
urmata de spalarea vezii cu ser fiziologic. Se dozeaza glucoza in
probele de de sange si urina.

135
Capacitatea maxima de reabsorbtie a glucozei (TmG) se
calculeaza dupa formula:
TmG = PG x F – UG x F, din care se vede TmG rezulta prin scaderea
cantitatii de glucoza excretata in urina in decurs de un minut, din
concentratia filtratului glomerular.
Pentru determinarea filtrarii glomerulare se poate utiliza si
inulina si creatinina endogena.
Valorile normale ale TmG = 350 – 400 mg/ min. , fiind ceva mai
reduse la femei. Pentru controlul absorbtiei tubulare fara clearance se
face proba dilutiei si concentratia urinei.
III.7.2.2. Explorarea capacitatii de dilutie si concentrare

Un rinichi sanatos are capacitatea de a produce o urina mai diluata


sau mai concentra, in functie de gradul de hidratare al organismului.
Proba dilutiei
Bolnavul isi goleste vezica urinara, dupa care bea in decurs de 30 de
minute 1500 ml apa sau ceai. Din 30 in 30 de minute, timp de 4 ore se
recolteaza probe de urina in vase separate. Fiecare proba este masurata
precis si I se determina densitatea. Bolnavul ramane culcat tot timpul
explorarii. Un rinichi sanatos este capabil sa elimine intreaga cantiate
de lichid ingerata (sau chiar mai mult), iar densitatea urinii ajunge la
valori de 1,002 – 1,001. In cazul insuficientei renale volumul de urina
este scazut densitatea fixandu-se in jur de 1,010 in toate probele. Proba
dilutiei se mai poate efectua astfel: subiectul explorat isi goleste vezica
urinara seara la culcare. Dimineata urineaza din nou, peste urina
colectata in timpul noptii. Aceasta urina corespunde perioadei
nocturne. Imediat dupa golirea vezicii in timp de 15 minute bea 600
ml apa si ramane culcat tot timpul explorarii. Se recolteaza urina timp
de 5 ore, din ora in ora. Fiecarei probe i se determina volumul si
densitatea. O persoana normala elimina in mod obisnuit in primele
doua ore o cantitate egala sau mai mare de urina fata de lichidul
ingerat; de asemenea, volumul de urina creste considerabil in raport cu
urina nocturna. Metoda dilutiei nu se poate aplica in cazul glicozuriei,
poliuriei si la edematosi.
Proba concentratiei poate fi efectuata in continuarea probei de dilutie
sau independent. In acest scop, bolnavul nu ingera lichide timp de 18
ore, la fiecare 3 – 4 ore prelevandu-se cate o proba urinara careia I se
determina volumul si densitatea. Pentru exactitatea metodei,
bolnavului I se administreaza cu 1 – 2 zile inainte de proba o

136
alimentative completa. Proba de concentratie este contraindicate
bolnavilor edematosi, oligurici, cat si la cei cu diabet insipid.
Capacitatea functional normala a rinichiului poate fi afirmata in
cazul unui volum urinar sub 800 ml si o densitate de minim 1,025 la
cel putin una din doua probe. In cazul insuficientelor renale densitatea
maxima a urinii nu depaseste 1,018; de regula se considera ca o
densitate sub 1,022 inseamna distrugerea a cca jumatate din numarul
nefronilor.

III.7.2.3. Determinarea osmolaritatii urinii se efectueaza dupa o


restrictie hidrica de 14 – 16 ore.
Pe urina din doua ore se determina osmolaritatea, prin una din
metodele obisnuite, punt crioscopic, rezistivitate, iar rezultatele se
exprima in mOsm/l.
Microosmometrele automatizate permit determinarea puntului
crioscopic intr-un volum redus de lichid (0,15 ml) si rapid (630 sec.).
Odata cu prelevarea probei de urina se obisnuieste sa se recolteze si
probe de sange ceea ce permite sa se calculeze clearance-ul osmolar
(Cosm) si clearance-ul apei libere CH2O. Osmolaritatea urinii (50 –
1400 mOsm) oscileaza in fuctie de hidratarea organismului si este
strans corelata cu concentratia vasopresinei plasmatice.
Dupa o restrictiv hidrica de 14 ore osmolaritatea urinii trebuie sa
fie mai mare de 850 Osm/ l, iar raportul osmolaritatea urinii/
osmolaritatea plasmei, numit gradient osmotic trebuie sa fie mare de 3.
In diabetul insipid osmolaritatea urinara nu depaseste pe cea
plasmatica.
III.7.2.4. Explorarea secretiei tubulare
Pentru explorarea secretiei tubular cel mai adesea se utilizeaza
fenolsulfonftaleina (PSP) si PAH-ul al caror secretie are la baza o serie
de mecanisme specific tubilor renali si datorita faptului ca poate fi
efectuata cu usurinta. Proba PSP: bolnavului i se injecteaza dimineata
pe nemancate 1 ml solutie PSP de 0,6%, dupa care este pus sa urineze
la 15 si 70 minute (nu este nevoie ca inainte de proba sa se goleasca
vezica urinara) si se determina colorimetric cantitatea de PSP din cele
doua probe de urina.
O persoana sanatoasa elimina 20% in primele 15 minute si 55 –
70% in 70 minute din cantitatea de colorant injectata.
Valori scazute se intalnesc in nefroza lipoid si in cazul existentei
unor procese care impiedica drenarea urinii.
137
CAPITOLUL IV
LICHIDUL CEFALORAHIDIAN

Creierul si maduva spinarii sunt protejate in exterior de o


membrana numita meninge care este constituita din 3 membrane:
-duramater
-arahnoida
-piamater
Intre arahnoida si piamater se afla un spatiu denumit subarahnoidian
unde se gaseste LCR.
IV.1. Piamater este o membrana fibrovasculara cu rol nutritiv care
acopera intim suprafata creierului si care la nivelul ventriculilor
cerebrali (ventriculii laterali sau telencefalici, ventriculul II sau
diencefalic si ventricului IV sau rombenocefalic) formeaza plexurile
coroide care secreta LCR.
Spatiul subarahnoidian este cuprins intre piamater si arahnoida si
rezulta ca o consecinta a dispunerii diferite a celor doua foite:
arahnoida urmand suprafata dureimater pe care o captuseste pe fata
interna, in timp ce piamater este alipita de suprafata exterioara a
formatiunilor anatomice care intra in alcatuirea SNC, patrunzand in
toate fisurile, santurile si adanciturile pe care le prezinta acestea.
Distanta dintre piamater si arahnoida este diferit dimensionata in
functie de configuratia suprafetei externe a SNC, variind intre 1 si 10
mm. Zonele mai dilatate ale spatiului subarahnoidian au primit numele
de sinusuri.
Acest spatiu subarhnoidian este caracterizat printr-o mare
diversitate zonala a formei si a dimensiunilor sale si cuprinde o serie
de cisterne intercomunicante, care comunica la randul lorcu spatiul
subarahnoidian spinal.
La nivel spinal, spatiul subarahnoidian este caracterizat prin
uniformitate de forma si dimensiuni. Are aspectul unui sac care incepe
la nivel occipital si se termina la nivelul celei de-a doua vertebre
sacrate. La nivelul celei de-a doua vertebre lombare formeaza un
spatiu mai dilatat numit cisterna lombara, care este o zona anatomica
de electie pentru efectuarea punctiei rahidiene.
Spatiul subarahnoidian este strabatut de totalitatea vaselor
sanguine care iriga SNC, de nervii cranieni, precum si de radacinile si
nervii spinali.
LCR este un produs de secretie, in parte de SNC. Plexurile
coroide ocupa o pozitie centrala determinanta in elaborarea LCR.
138
In conditiile in care plexurile coroide sunt anihilate anatomic sau
functional, sarcina formarii LCR este preluata integral de SNC.
IV.2. Fiziologia LCR
Spatiile lichidiene contin o cantitate de 140 – 160 ml LCR la
adultul tanar, in medie 140 ml. La sugar cantitatea de LCR este de 40
– 60 ml, ea depasind 100 ml la varsta de 5 ani.
Spre deosebire de alte lichide interstitiale, LCR este separat de
lichidul circulant (plasma sanguina) printr-un mecanism
morfofunctional care impiedica patrunderea in spatiile lichidiene a
substantelor macromoleculare, permitand totodata o libera difuzie a
ape++i.
LCR este supus continuu unui proces de reinnoire , aproximativ
0,3 – 0,5 ml pe minut; aceasta inseamna ca la fiecare 6 – 12 ore este
reimprospatata intreaga masa LCR.
Din punct de vedere teoretic se cunosc doua tipuri de miscare LCR:
a) o miscare longitudinala, corespunzatoare fluxului circulant de masa
de la nivelul plexurilor coroide;
b) o miscare transversala, prin care se realizeaza un continuu schimb
intre spatiile lichidiene si spatiul extracelular SNC.
IV.3. Compozitia chimica a LCR
LCR este o solutie diluata continand electroliti si neelectroliti
intr-o concentratie de aproximativ 1%. In general LCR nu contine
molecule cu greutate moleculara foarte mare, ele nedepasind 200 000
decat in unele cazuri speciale.
IV.3.1.Apa constituie 99% (sau mai mult in cazul LCR ventricular)
din masa LCR.
IV.3.2. Substantele solide se gasesc in marea majoritate sub forma
izolata. Provenienta lor este in general sanguina, fie directa, fie
indirecta, prin intermediul lichidului extracelular al SNC.
In marea majoritate a cazurilor concentratiile substantelor din
LCR sunt mai scazute decat cele sanguine (Tabel 6). Exceptiile de la
aceasta regula sunt putine, dar importante, anume sodiul, clorul,
magneziul, lactatul si acidul ascorbic.

139
Tabel 6. Concentratia unor substante in LCR lombar comparativ
cu plasma

Component LCR Plasma


Sodiu 140 – 150 mEq/l 135 – 140 mEq/l
Potasiu 2,8 – 3,2 mEq/l 4,1 – 5,7 mEq/l
Calciu 2,2 – 2,6 mEq/l 5 mEq/l
Magneziu 2 – 2,5 mEq/l 1,6 mEq/l
Cloruri 116 – 130 mEq/l 94 – 110 mEq/l
Carbonat acid 20,5 – 24 mEq/l 22 – 30 mEq/l
Fosfor total 1,35 – 2,8 mg % 2,6 – 4,8 mg %
Sulf total 47 – 62 mg % 140 mg %
Proteine totale 15 – 50 mg % 7 000 mg %
Uree 10 – 40 mg % 20 – 50 mg %
Acid uric 0,3 – 2 mg % 4 mg %
Glucoza 50 – 70 mg % 70 – 120 mg %
Acid lactic 1,55 – 2 mg % 0,9 – 1,2 mg %

Pana in prezent nu exista o explicatie satisfacatoare a concentratiilor


lichidiene superioare celor plasmatice decat in cazul sodiului (secretie
activa la nivelul plexurilor coidelor), clorului (echilibrul Donan) si
lactatului (originea metabolica la nivelul SNC).
Unele substante prezinta concentratii variate in LCR prelevat de la
nivele ale spatiilor lichidiene; altele prezinta aceeasi concentratie in
intreaga masa lichidiana. Aceasta s-ar datora fie unei patrunderi
localizate a unei anumite substante sau a eliminarii localizate a altora.
IV.3.2.1. Substantele minerale formeaza cea mai mare parte a
substantelor dizolvate in LCR. Concentratiile lor, cu exceptia
calciului, sunt sensibil diferite de cele a unui dializat plasmatic si in
mare masura independente de concentratiile lor in plasmadeoarece ele
dufuzeaza rapid si uniform prin epiteliile ce delimiteaza spatiile
lichidiene.
IV.3.2.2. Substantele organice ajung in LCR fie prin dufuzie
simpla, in general limitata (cu exceptia ureei), fie prin mijlocirea unor
mecanisme de tranfer activ cu substrat enzimatic.
Glucoza prezinta in LCR o concentratie aproape uniforma (cu
exceptia ventriculilor, unde concentratia sa este cu 10 % mai mare
decat in spatiul subarahnoidian) reprezentand 55 – 75 % din valoarea
glicemiei. Glicorahia urmeaza indeaproape variatiile glicemiei,

140
raportul glicorahie/ glicemie = 0,55 – 0,75, mentinandu-se in conditii
atat de hiper- cat si de hipoglicemie.
Trecerea glucozei in LCR se realizeaza atat la nivelul plexurilor
coroide, cat si al barierei hematoencefalice.
Mentinerea raportului de concentratie LCR/ sange chiar in
conditiile unor variatii deosebit de ample ale glicemiei a primit
explicatii diferite.
Unii autori (Davson, 1969) considera ca trebuie admisa existenta
unui mecanism de retroresorbtie a glucozei la nivelul plexurilor
coroide. Alti autori considera ca minusul de glucoza existent in LCR
reprezinta consumul plexurilor coroide, tesut la care s-a dovedit
existenta unui catabolism oxidativ al glucozei deosebit de activ.
Acidul lactic, asa cum s-a aratat, isi are originea mai ales in
activitatea metabolica a celulelor SNC. Numeroase studii clinice
demonstreaza ca acidul lactic in LCR creste intr-o mare varietate de
maladii ale SNC (traumatisme craniocerebrale, tumori, meningite),
concentratia lichidiana a acidului lactic dovedindu-se a se corela
semnificativ cu intinderea si gravitatea leziunilor sistemului nervos.
Catabolitii proteinelor si nucleoproteinelor: ureea, acidul uric si
creatinina patrund in LCR, probabil prin difuziune libera, mai ales la
nivelul plexurilor coroide. Viteza de difuziune este insa diferita, mai
rapida pentru creatinina, care realizeaza in LCR concentratii similare
cu cele plasmatice, mai lenta pentru uree, (concentratia lichidiana este
65 – 70 % din cea sanguina) si foarte lenta pentru acidul uric a carui
concentratie in LCR nu depaseste 17 % din valoarea uricemiei.
Valoarea inegala a raporturilor de concentratie LCR/ sange se
mai explica si prin viteza inegala a eliminarii acestor substante din
spatiile lichidiene (acid uric, uree, creatinina), proces care se
desfasoara atat la nivelul ventriculilor, cat si la nivelul spatiului
subarahnoidian.
Proteinele. Desi in concentratie de 200 – 700 ori mai scazuta
decat decat in plasma, proteinele LCR reprezinta o familie moleculara
care, in afara de semnificatia lor biologica fundamentala, prezinta o
deosebita importanta pentru practica medicala, determinarea lor
cantitativa fiind o componenta obligatorie a investigatiei clinice a
LCR.
In ceea ce priveste originea hematogena sau neurogena, s-a a ajuns la
urmatoarele concluzii:
1. toate tipurile de proteine ce pot fi decelate in LCR sunt prezente si
plasma;
141
2. marea majoritate a proteinelor din LCR isi afla originea in
plasma;
3. desi exista cert in LCR molecule proteice sintetizate la nivelul
leptomeningelui sau al tesutului nervos, nu a putut fi inca decelata nici
o proteina indubitabil “specific cerebrala”.
Spectrul speciilor moleculare proteice din LCR s-a demonstrat ca
este diferit de cel plasmatic in ceea ce priveste ponderea cantitativa a
fiecarei componente. Ca o consecinta, raportul de concentratie LCR/
plasma prezinta o valoare diferita pentru fiecare tip de proteine in
parte.
Astfel prin electroforeza pe hartie s-au evidentiat doua fractiuni
bine individualizate, inexistente in traseele electroforetice serice,
dintre care una este situata anodic in raport cu albumina (fractiunea
“prealbuminica”), iar cealalta este situata intre fractiunile ß si γ
globulinice.
Electroforeza in gel de agar permite separarea a 5 benzi in LCR
in zona γ, fata de una singura in ser.
Prin imunoelectroforeza s-a pus in evidenta un numar mai redus
de fractiuni proteice decat in plasma.
LCR normal contine intotdeauna imunoglobuline (Ig) dar
numai IgG si IgA. La omul sanatos intreaga cantitate de IgG ajunge in
LCR prin secretie la nivelul plexurilor coroide sau prin difuzie din
spatiul extracelular al SNC.
Nivelul lichidian al IgG reflecta nivelul seric al acesteia si orice
crestere a IgG sanguine duce la cresterea IgG in LCR.
Prin imunoelectroforeza s-a dovedit lipsa din LCR normal a IgM,
ß1- lipoproteinei, fibrinogenului si a unor proteine ce migreaza in zona
anodica a arcului de precipitare a γ-globulinelor.
Se stie ca in majoritatea cazurilor cresterea proteinorahiei se
datoreaza unei deteriorari a barierei hematolichidiene. Cu cat gradul
de afectare va fi mai puternic cu atat aspectul electroforetic al LCR va
fi mai apropiat de cel al serului.
Aparitia in LCR a proteinelor macromoleculare indica o leziune
severa. Astfel prezenta IgM inLCR indica fie o deteriorare grava a
functiei bariere hemtolichidiene, fie existenta a unei proliferari
limfoplasmocitare intracranien, limfom malign intracranian sau o
meningita sau meningoencefalita virala.
Enzimele. Dintre enzimele mai importante in LCR amintim:
transaminazele serice (AST, ALT), LDH-ul, preponderent in LCR fiind

142
izoenzima 1(LDH2 in ser), colinesterazele malatdehidrogenaza,
fosfohexozoizomeraza. Din LCR lipseste fosfocreatinkinaza (CPK).
S-a constat ca nu exista un paralelism intre activitatea enzimelor
in ser si LCR. Majoritatea enzimelor lichidiene au activitate mai mare
decat cele serice.
Intr-un numar mare de afectiuni ale SNC (maladii vasculare,
tumori, neuroinfectii), acitivitatea enzimelor din LCR este crescuta.
Aceasta s-ar datora fie permeabilitatii membranelor, fie afectarii
barierelor hematoencefalica sau hematolichidiana, fie datorita unor
celule straine de SNC.
Determinarea activitatii enzimelor in LCR nu are o valoare prea
mare diagnostica datorita multitudinii maladiilor in care aceasta
prezinta o activitate crescuta. Singura enzima a carei prezenta in LCR
are valoare diagnostica este fosfocreatinkinaza (CPK). Prezenta CPK
intr-un LCR limpede sau cu o activitate enzimatica mai mare de 3,5
U.I./ ml intr-un LCR sanguinolent, denota o ditrugere de substanta
nervoasa (traumatism, interventie chirurgicala, tumoare) cu atat mai
mare cu cat activitatea enzimatica este mai mare.
Aminoacizii. Concentratia aminoacizilor din LCR este de 4 – 16
ori mai scazuta decat cea plasmatica. LCR pare sa contina la individul
normal majoritatea aminoacizilor prezenti in plasma si in tesutul
nervos. Pare singura lips 1- si 3-metil histidinei si a cisteinei.
Mediatorii chimici
S-a dovedit ca SNC reprezinta unica sursa pentru mediatorii sau
metaboliti acestora, decelati in LCR, iar concentratiile lor lichidiene
sunt practic neinfluentate de cele plasmatice.
In LCR au fost identificate norepinefrina (NE) si pricipalul ei
metabolit 3-metoxi-4-hidroxifenil-glicolul; acidul 5-hidroxi-
indolacetic, metabolit al serotoninei, precum si acidul homovanilinic
(HVA), metabolit al dopaminei. In LCR nu s-a decelat adrenalina.
Stimularea intensa si prelungita a formatiunilor nervoase
paraventriculare determina aparitia in LCR, in mod tranzitoriu, a unor
mici cantitati de acetilcolina, dopamina si serotonina.
In mod obisnuit insa, LCR nu contine mediatori chimici ca
atare, ci numai metabilitii lor, al caror nivel reflecta intensitatea
activitatii neurale, dar acest fapt nu este intotdeauna demonstrativ,
deorece LCR reprezinta numai o cale secundara de eliminare a
metabolitilor.

143
S-a constatat ca numai 10% din acesti metaboliti iau calea
spatiilor lichidiene, restul sunt absorbiti direct in sange la nivelul
caspilarelor tesutului nervos.
In anumite maladii s-au constatat modificari ale concentratiilor
mediatorilor chimici sau a catabolitilor lor din LCR. Astfel, se constata
cresteri importante ale norepinefrinei in accidentele vasculare
ischemice, dar numai la bolnavii hipertensivi. Valori extreme s-au
observat la bolnavii hipertensivi cu hemoragie cerebrala.
In toate cazurile de meningita acuta bacteriana si virala precum
in 50% din cazurile de encefalita se constata ocrestere a acisdului
homovanilinic in LCR lombar.
IV.4.Componenta celulara
Componenta celulara a LCR, desi foarte redusa din punct de
vedere cantitativ, are odeosebita importanta atat pe plan biologic,
celulele prezente in LCR asigurand in buna masura apararea
imunologica a spatiilor lichidiene si a SNC de agresiunea bacteriana
si virala, cat si din punct de vedere al practicii medicale data de
variatia cantitiva si calitativa a acestei componente.
La omul normal densitatea celulara nu depaseste decat rareori 5
elemente/mm3 in LCR lombar, 3/mm3 LCR cisternal si 2/ mm3 in LCR
ventricular. Orice depasire a cifrei de 10 elemente/ mm3 in LCR
lombar este sigur patologica cu exceptia nou-nascutului la care
numarul de elemente depaseste de regula 10/ mm3 , putand atinge
chiar 30/ mm3, fara ca acestui fenomen sa i se acorde vreo semnificate
patologica.
In paralizia progresiva numarul celulelor poate fi cuprins intre 50 –
500/ mm3, iar in meningita epidermica ajunge pana la 1000/ mm3. Din
punct de vedere calitativ, LCR poate contine o mare varietate de tipuri
celulare si anume 2/3 – 9/10 limfocite mici si in proportie de 1/10 –
1/3 monocite (cu exceptia nou-nascutului cand proportia de monocite
se poate ridica in mod normal pana la 75%), la care se adauga rare
granulocite neutrofile, rare celule ependimare. Prezenta celulelor
mononucleare activate sau a eritrocitelor, nu are intodeauna
semnificatie patologica, ea putand fi o consecinta a rahicentezei. Un
LCR normal cuprinde, de cele mai multe ori, in exclusivitate limfocite.
Examenul citologic urmareste diferentierea celulelor din LCR,
depistarea de celule anormale sau tumorale.

144
IV.5.Explorarea de laborator a LCR

Investigatia prin metode clasice sau moderne a LCR, reprezinta


un sprijin pretios dat clinicianului in stabilirea diagnosticului si
prognosticulului unui caz de imbolnavire a SNC.
Dar, nu orice imbolnavire a SNC provoaca la nivelul LCR
modificari sensibile care sa fie de natura sa orienteze gandirea
medicala.
De aceea punctia rahidiana trebuie efectuata numai daca analiza
LCR prevede un sprijin real pentru stabilirea diagnosticului. Trebuie
avut in vedere ca rahicenteza este dificil suportata si traumatizanta
pentru bolnav si ca desi minime, prezinta unele riscuri.
Examenul LCR este obligatoriu in neuro-infectii: meningite,
meningoencefalite si encefalite (cand pe langa precizarea
diagnosticului permite izolarea agentului etiologic), neurolues,
hemoragii subarahnoidiene acute, traumatisme craniocerebrale fara
hipotensiune intracraniana, in meningite carcinomatoase si leucemie.
Recoltarea LCR se face prin punctie lombara, suboccipitala sau
ventriculara, in eprubete perfect curate si sterilizate.
IV.5.1. Cantitatea de LCR recoltata este in functie de natura cazului
supus investigatiei.
Pentru determinarea testelor obligatorii este suficienta o cantitate de 4
– 5 ml LCR.
Cantitati mai mari de LCR sunt necesare numai in cazul
explorarii electroforetrice, de punere in evidenta a bacilui Koch etc.
Subliniem ca o parte din examenul LCR se poate efectua direct de
catre clinician la patul bolnavului. Un examen direct completat cu o
reactie Pandy poate permite clinicianului sa se orienteze rapid asupra
continutului probei.
IV.5.2. Examenul direct. Se vor examina: transparenta, culoarea,
fluiditatea si prezenta eventuala a unor formatiuni inexistente in LCR
normal.
1.Transparenta, ca si culoarea, se examineaza in axul lung al
eprubetei cu lumina laterala si pe fond negru. In mod normal LCR este
limpede, ca si apa. Patologic el poate prezenta un anumit grad de
turbiditate.
LCR prezinta o opalescenta abia sesizabila atunci cand densitatea
elementelor celulare trece de 200 (polinucleare neutrofile), 400
(limfocite) sau 7 – 800 (eritrocite). Aspectul tulbure (zeama de varza)

145
se asociaza cu o densitate celulara de ordinul N x 103/ mm3, iar cel mai
purulent cu o densitate celulara de ordinul N x 104/ mm3.
Aspectul opalescent sau tulbure al LCR sesizabil inca din timpul
recoltarii, va impune recoltarea separata intr-o eprubeta sterila a 2 – 4
ml LCR pentru examenul bacteriologic.
2.Culoarea se examineaza intr-un mod similar cu transparenta, dar pe
un fond alb.
LCR normal este perfect incolor. Patologic el poate prezenta o
culoare galbena de diferite nuante si intensitati (xantocromie) care
denota prezenta in LCR a hemoglobine, methemoglobinei si a
bilirubinei, sau o culoare rosie sanguinolenta (de intensitate variabila)
care denota prezenta eritrocitelor in numar mai mare de 1 000 – 1 200/
mm3.
Mai rar se poate intalni si o culoare verzuie in meningite cu
Pseudomonas sau Pneumococ.
3. Fluiditatea LCR normal este asemanatoare cu cea a apei atat in
cazuri normale cat si in unele patologice.
Lichidele intens sanguinolente si cele cu aspect purulent la care
continutul bogat in celule si fibrina determina o crestere a vascozitatii,
deci si a fluiditatii.
Lichidele care contin o cantitate mai mare de factori de
coagulare, mai ales fibrinogen, pot coagula dupa recoltare.
4. Prezenta unor formatiuni straine. In aceasta categorie se includ:
- Larve de paraziti.
- Valul, care este alcatuit dintr-o pelicula fina de fibrina, incolora sau
sanguinolenta care se formeaza in apropierea peretilor eprubetei dupa
un anumit timp de la recoltare. Prezenta acestui val indica o etiologie
bacilara in 90 % din cazuri, uneori virala sau neoplazica;
- False membrane pot aparea in lichidele purulente sau sanguinolente
fiind formate din fibrina,
IV.5.3. Examenul biochimic
Tehnica actuala permite punerea in evidenta si determinarea cantitativa
a unui numar mare de tipuri moleculare.
IV.5.3.1. Proteinorahia. Pentru orice tip de LCR supusa analizei de
laborator este obligatorie determinarea cantitativa a proteinorahiei.
a) Testele calitative (Pandy, Nonne-Appelt) considerate mult timp teste
“globulinice” sunt deosebit de importante in practica curenta (sunt
simple si rapide). Cea mai valoroasa dintre aceste tehnici este reactia
Pandy, test de precipatare a proteinelor din LCR intr-o solutie saturata
de fenol. Ea poate fi efectuata la patul bolnavului furnizand
146
clinicianului o prima informatie estimativa asupra continutului proteic
al LCR. Aceasta informatie trebuie completata in mod obligatoriu cu o
determinare cantitativa efectuata la nivelul laboratorului.
Reactia Nonne-Appelt este o reactie de precipitare a proteinelor din
LCR cu o solutie saturata de sulfat de amoniu.
b) Determinarea cantitativa se efectueaza prin metoda Heller bazata pe
precipitarea proteinelor din LCR cu acid nitric-nitros care poate fi
evaluat cantitativ prin dilutii succesive.
c) Testele de disprotinemie reprezinta investigatii care isi propun sa
analizeze unele modificari ale rapoartelor existente intre diferite
fractiuni proteice din LCR.
-Testul de precipitare cu sulfat de zinc permite, cu ajutorul unei tehnici
relativ simple, evidentierea prezentei unei hipergamaglobulinorahii.
Testul este pozitiv in neuroinfectii si scleroza multipla.
-Reactiile coloidale (cu aur coloidal, argint coloidal, benzoecoloidal)
se bazeaza pe propietatea LCR de a actiona, in anumite dilutii bine
precizate, ca o solutie coloidala de protectie, impiedicand precipitarea
solutiilor test. Cand spectrul proteic al LCR se modifica, aceasta
propietate dispare si se produce precipitarea.
d) Electroforeza cu toate variantele ei se utilizeaza din ce in ce mai rar,
datorita faptului, ca datele obtinute sunt prea putin valorificate pe plan
clinic fata de timpul afectat determinarii.

Patologic cresterea proteinorahiei se observa in mai multe tipuri de


imbolnavire a SNC: meningite, meningoencefalite, encefalite,
neurolues, abcese cerebrale, hemoragii cerebrale, tumori intracraniene,
traumatisme craniocerebrale, scleroza multipla.
Mecanismele prin care se realizeaza cresterea concentratiei
proteinelor in LCR sunt multiple:
- Trecerea directa a proteinelor din vasul sanguin in LCR
conditioneaza o leziune vasculara.
- Cresterea permeabilitatii barierei hematoencefalice.
- Tulburari de resorbtie a proteinelor lichidiene, consecutiv unei
tulburari circulatiei LCR.
- Biosinteza locala de proteine la nivelul spatiilor lichidiene. Aceasta
se refera la biosinteza de imunoglobuline si reprezinta o reactie locala
la o agresiune imunologica (bacteriana, virala, parazitara sau posibil
neoplazica).

147
IV.5.3.2. Glicorahia.
Hiperglicorahia apare rar, in unele tumori cerebrale si
afectiuni hipotalamice.
Hipoglicorahia apare ori de cate ori in LCR este prezent un
consumator de glucoza, adica o celula vie; limfocitele prezinta un
consum de glucoza mult mai redus, iar virusurile in general nu
consuma.
Hipoglicorahia este constant intalnita in meningitele purulente,
in meningitele bacteriene, fungice, leucemice si carcinomatoase.
Pentru determinarea cantitativa este recomandata folosirea unei
metode sau micrometode, de preferinta titrimetrica, cu indici de eroare
mici. Desi este veche, metoda Hagedorn – Jensen indeplineste aceste
conditii. Se mai utilizeaza si metoda enzimatica.
IV.5.3.3. Dozarea clorurilor prezinta acelasi interes ca si dozarea
glucozei.
Concentratia lichidiana a clorului este superioara cu cca 15%
celei dependenta de valoarea cloremiei, precum si de cea a
proteinorahiei.
Aceasta asociere se realizeaza deosebit de pregnant in
meningitele si meningoencefalitele acute, inclusiv in meningita
bacilara, cand avem o hipocloremie, o scadere a concentratiei
clorurilor in LCR si o hiperproteinorahie.
In meningitele virotice, sau de alta natura, in care proteinele din
LCR sunt moderat crescute, nivelul lichidian al clorurilor ramane in
limite normale. Acest lucru permite sa intelegem de ce concentratia
clorurilor in LCR reprezinta un test important in diagnosticul
diferential al meningitelor cu lichid clar. Scaderea clorurorahiei este
constata in meningita bacilara.
Determinarea clorurilor din LCR se efectueaza prin metode
simple, rapide, reproductibile, printre care amintim metodele
mercurimetrice.
IV.5.3.4. Calciul din LCR este in stare de echilibru cu calciul
plasmatic nelegat de proteine su prezinta modificari paralele de
concentratie. Deci dozarea calciului din LCR prezinta interes in starile
de tetanie.
IV.5.3.5. Determinarea triptofanului se efectueaza pentru a
diferentia meningita tuberculoasa de meningitele de alte etiologii,
reactia triptofanului fiind pozitiva numai in meningita tuberculoasa.
Triptofanul da o coloratie violeta cu oxalatul de magneziu in mediu
acid.
148
IV.5.3.6. Dozarea acidului lactic. Intr-o varietate de
imbolanviri ale SNC se constata o crestere a acidului lactic din LCR,
necorelata cu concentratia plasmatica. Aceste cresteri se inregistreaza
in traumatisme craniocerebrale, meningite si meningoencefalite,
tumori intracraniene.
Valoarea acidului lactic este cu atat mai ridicata cu cat
leziunile tesutului nervos sunt mai importante, mai extinse.
Dozarea acidului lactic din lichidele biologice se face mai rar
datorita faptului ca metodele sunt mai laborioase.

IV.5.4 Examenul bacteriologic trebuie sa se efectueze ori de cate ori:


a) bolnavul prezinta semne clinice de meningita;
b) LCR prezinta un aspect tulbure sau purulent;
c) dupa intervenii neurochirurgicale daca bolnavul devine febril.
Examenul bacteriologic cuprinde un examen bacterioscopic,
izolarea agentului bacteria, studiul sensibilitatii la antibiotice a tulpinei
izolate, precum si insamantari la animale sensibile.

149
CAPITOLUL V
LIMFA

Pe langa sistemul vascular in organism exista si un sistem


limfatic.
Limfa este lichidul din vasele limfatice si provine din plasma
sanguina, prin fenomenul de transvazare la nivelul capilarelor.
Limfa prezinta mai multe caractere prin care se aseamana cu
sangele, dar se deosebeste de acesta prin lipsa eritrocitelor.
Elementele figurate ale limfei sunt reprezentate, in general, prin
leucocite, care se gasesc in medie in concentratie de 8000 / mm3.
Numarul de leucocite variaza mult de-a lungul sistemului limfatic; in
capilarele limfatice, leucocitele lipsesc aproape complet, in vasele
limfatice periferice se gasesc in numar de 500 – 600 / mm3, pe cand in
canalul toracic pot ajunge pana la 20 000 / mm3.
Leucocitele sunt reprezentate aproape exclusiv de limfocite,
putine monocite sau polinucleare.
Limfocitele se formeaza in ganglionii limfatici, dispusi in
sistemul limfatic in diferite puncte “strategice”, de exemplu in
regiunea inghinala, la cot, gat etc.
Datorita limfocitelor de la acest nivel, precum si obstacolului
mecanic pe care il reprezinta, ganglionii limfatici indeplinesc un rol de
aparare.
Microorganismele sau particulele straine sunt oprite la nivelul
ganglionilor limfatici, care se inflameaza cand functia lor de aparare
este depasita.
Ganglionii limfatici pulmonari impiedica patrunderea in
organism, prin plamani, a particulelor de praf.
Pe langa leucocite se mai gasesc si cantitati foarte mici de trombocite.
V.1.Compozitia chimica este asemanatoare cu a plasmei sanguine de
care difera doar cantitativ.
pH: 7,34; d: 1.023.
Contine: apa 94 – 95 %, substante organice si anorganice.
V.1.1.Electroliti se gasesc in aceeasi proportie ca si in sange cu
exceptia calciului si a fosforului care se gasesc in catitati mai mici
(Tabel 7).

150
Tabel 7.Compozitia limfei comparativ cu cea a plasmei

Substanta Unitate Sursa Animal Plasma Limfa


de
limfa
Na+ mEq/l Canalul Om 127,0 127,0
toracic
K+ mEq/l ” ” 5,0 4,7
Ca2+ mEq/l ” ” 5,0 4,2
CL- mEq/l ” ” 96,0 98,0
Glucoza mg/100 ” ” 123,9 124,0
ml
Azot mg/100 ” ” 27,2 27,0
neproteic ml
Proteine g/100 ” Caine 7,0 2,80 –
totale ml 3.6
Albumine g/100 ” ” 3,5 1,64 –
ml 2,45
g/100 “ ” 2,5 1,16 –
ml 1,15

V.1.2.Substante organice
Proteinele din limfa reprezinta aproximativ jumatatea valorii
plasmatice. Compozitia limfei depinde de teritoriul de unde este
recoltata.
Limfa hepatica contine 5% proteine, iar cea din canalul toracic
2,3%. Printre proteinele limfei se numara si fibrinogenul, fiind deci
coagulabila. Compozitia limfei depinde de activitatea tetusutului in
care se formeaza.
Lipidele se gasesc in cantitati variabile, in functie de alimentatie.
Prezenta lipidelor este explicata prin faptul ca dupa digestie ele nu iau
calea venei porte ci a venei limfatice (sub forma de chilomicroni).
Prin sistemul limfatic lipidele sunt transportate in organism la
nivelul tesuturilor, unde indeplinesc fie un rol nutritiv, fie formeaza
tesutul de depozit.
S-a constat ca alimentele bogate in glucide si extractele de
tesuturi sunt limfogene (stimulatoare pentru formarea limfei). Limfa
cu o concentratie crescuta in proteine duce la edeme limfatice “in
vitro” aceasta limfa coaguleaza in 20 – 30 minute.
Explorarea functionala a curentului limfatic este foarte dificila.
In clinica se efectueaza limfografia.

151
CAPITOLUL VI
LICHI DE PATOLOGICE DIN PUNCTIE
Aceste lichide rezulta in urma unor procese inflamatorii in special
la nivelul articulatiilor. Dupa natura si formarea lor, se deosebesc 3
categorii:
1) exudate
2) transudate
3) lichide din chisturi de retentie
1.Exsudatele rezulta dintr-un proces inflamator si compozitia lor
variaza in functie de tesutul inflamat si natura procesului inflamator.
2.Transudatele se caracterizeaza prin edeme generalizate la nivelul:
- pulmonarului
- peritoneului
- pericardului
Toate aceste lichide, fiind patologice, se recolteaza prin punctie.
Lichidul recoltat se supune unui examen:
- macroscopic
- microscopic
- bacteriologic
- chimic
Cel mai frecvent se efectueaza:
a) determinarea densitatii:
- la exsudate 1,018
- la transudate 1,015
b) determinarea proteinelor:
Exsudatele sunt mai bogate in proteine si contin fibrinogen, pe
cand transudatele sunt sarace in proteine sau chiar complet lipsite.
Diferentierea exsudatelor de transudate se face prin reactia
Rivalta care consta in introducerea lichidului de cercetat, picatura cu
picatura, intr-o solutie diluata de acid acetic.
In cazul exsudatelor mai bogate in substante proteice, picatura
de lichid, da nastere in drumul ei, la unui nor fin de proteine
precipitate.
In cazul transudatelor, reactia este negativa.
Analiza electroforetica a lichidelor de puntie da rezultate mai
precise. In lichidele de punctie pot aparea si alte componente provenite
din plasma, cum sunt: glucoza, aminoacizii, diversi electroliti. Pentru
determinarea lor se utilizeaza aceleasi tehnici ca si pentru sange.

152
CAPITOLUL VII

LICHIDUL SINOVIAL

Se gaseste la nivelul articulatiilor, are vascozitate mare datorita


prezentei macroproteinelor si a acidului hialuronic. Aceasta permite ca
articulatiile sa fie lejere, sa aiba mobilitate.
Sub actiunea hialuronidazei vascozitatea scade mult.
Acidul hialuronic si compusii sai de degradare au fost pusi in
evidenta prin coloratii metacromatice.
Lichidul sinovial mai contine 1,8 – 2,5% proteine.
Fractiile proteice sunt dominate de:
-albumine 70%
-globuline 5 – 10%
Recoltarea lichidului articular se realizeaza prin punctionarea
cavitatii sinoviale, pentru toate articulatiile, cu aceeasi tehnica, variind
doar pozitia bolnavului in raport cu topografia articulatiei interesante.
Examenul microscopic. Citologia lichidului sinovial este reprezentata
dominant prin elemente mononucleate, restul celulelor fiind, in
general, polimorfonucleare neutrofile.
In procesele inflamatorii, la examenul direct intre lama si lamela,
in vacuolele citoplasmatice ale polimorfonuclearelor sau mai rar, ale
monocitelor, se constata un numar variabil de incluziuni verzui-
negricioase, asemanatoare boabelor de strugure, denumite ragocite
(leucocite polinucleare, care fagociteaza factorul reumatoid). Acestea
contin o asociere a factorului reumatoid, 7 S-globulina si complement.
Cantitatea ragocitelor creste peste 10% in poliartrita reumatoida, spre
deosebire de procesele artrozice in care numarul acestora apare mult
mai redus.
Tot in examenul direct se pot depista cristale de fosfat de calciu,
ce se intalnesc in pseudoguta sau cristale de urat de sodiu care apar
intraarticular in artropatiile gutoase.
In artitrele reumatoide alaturi de prezenta factorului reumatoid se
produce si o crestere si a concentratiei proteinelor.

153
BIBLIOGRAFIE
1. Denisa Mihele: Biochimie Clinica, Editura Medicala Bucuresti, 2010.
2. Marcela Zamfirescu –Ghoeghiu, Aurora Popescu: Tratat de biochimie
medicala, Ed.Medicala, Bucuresti, 1991.
3. Gh. Manole, E.M. Galatescu: Analize de Laborator, Ed. CNI Coresi,
2007.
4. M. Cucuianu, I. Crisnic, Luminita Plesca-Manea: Biochimie Clinica
Fundamentare Fiziopatologica, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998.
5. Veronica Dinu, E. Trutia, Elena Popa-Cristea, Aurora Popescu:
Biochimie Medicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1998.
6. C. Borundel: Medicina interna, Ed. All, 2009.
7. Sub redactia: Ramona Banica, M. Samoila, L. Anghel, M. Negru:
Analize de laborator si alte explorari diagnostic, Medic Art, 2007.
8. S.S. Arama: Explorari functionale, Ed. CERMAPRINT, Bucuresti,
2006.
9. L.M. Tierney, S.J. McPhee, M.A. Papadakis: Diagnostic si Tratament
in practica medicala, Ed. Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2009.
10.Marilena Gilca, Bogdana Virgolici: Elemente de Biochimie de
Laborator, Ed. Universitara”Carol Davila”, Bucuresti, 2010.
11. Minodora Dobreanu: Biochimie Clinica – implicatii practice. Editia a
II a, Editura Medicala, 2010.
12. Maria Mohora: Biochimie Medicala, Ed. II. Bucuresti, 2005.
13.V. Darie, Margareta Grigorescu, D. Firu, Ana Maria Buga, Stefana
Oana Popescu: Biochimie Medicala, Mic Tratat, Vol. I si II, Ed.
SITECH, Craiova, 2006.
14. Maria Greabu, Alexandra Totan, Maria Mohora si colab., Ghid de
buichimie medicala, Ed. Curtea Veche, Bucuresti, 2014.

154