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Yo, ……………….……………………………….………...…………..,
identificado con DNI No……………………….…...……………., con
domicilio real en el Jr., Av. ……………...………..……..……..…...…
esta ciudad, ante usted con el debido respeto me presento y digo:
1.- …………………….……………………………………………………………………………
2.- ..….…………………………………………………………………………………………….
Croquis de ubicación:
POR LO EXPUESTO:
Firma ………………………….…..
Nombres ………………………………………………………………….