Diabetes mellitus – classificação e diagnóstico

● Introdução:
- Caracteriza-se por hiperglicemia, que resulta da secreção deficiente de insulina pelas células beta,
resistência periférica ou ambas. 30-50% dos pacientes com DM2 são oligo/assintomáticos, sendo o
diagnóstico feito tardiamente, com complicações micro e macrovasculares, não raramente, já estão
presentes com a detecção inicial da hiperglicemia.

● Classificação:
- DM1: autoimune ou idiopático
- DM2
- MODY
- Defeitos genéticos na ação da insulina

● Diferenciação entre DM1 e DM2:

- Os sintomas clássicos de poliúria, polidipsia e polifagia estão presentes em praticamente 100% dos casos
de DM1, porém a maioria dos casos de DM2 são assintomáticos.

● DM1:
- Causado por deficiência absoluta de insulina devido à destruição autoimune ou idiopática (raro) das células
beta. O IMC é normal, mas se for obeso não exclui o diagnóstico. Há grande tendência à cetose,
obrigando o tratamento com insulina. Às vezes a cetoacidose é a primeira manifestação.

- Autoimune (DM1A):
- predomina em crianças e adolescentes, ocorrendo destruição autoimune das células beta, que
provavelmente é desencadeada por fator ambiental (infecção viral), em indivíduos geneticamente
susceptíveis. Na maioria dos casos a agressão é direta: os Ac contra os vírus atacam diretamente as
células beta por mimetismo.
- A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas estão destruídas. Já os Ac podem ser
dosados antes da manifestação da hiperglicemia
- Auto Ac anti-ilhota (ICA), anti-insulina (IAA) e anti-GAD, que persiste por 10 anos após diagnóstico.
- DM1 apresenta quatro fases:
(1) pré clínica, com suscetibilidade genética e autoimunidade contra as células beta;
(2) início clínico do diabetes;
(3) remissão transitória (“lua de mel”);
(4) diabetes estabelecido associado à complicações agudas e crônicas

- Idiopático (DM1B):
- 4-7% dos pacientes com DM1, não é imunomediada e tem patogênese desconhecida.

- LADA:
- DM autoimune latente em adultos é um tipo de DM em que a destruição das células beta ocorre mais
lentamente
- Se manifesta por volta dos 30-50 anos
- Os pctes geralmente são diagnosticados como DM2, mas se diferenciam pela presença de autoanticorpos
(anti-GAD e ICA) e pelos níveis de peptídeo C, que se encontra elevado na DM2 e baixos na LADA.
- Critérios diagnósticos:
Idade ao diagnóstico entre 25-65 anos;
Ausência de CAD/hiperglicemia ao diagnóstico ou imediatamente depois, não precisando de insulina por
6-12 meses (diferenciar do DM1 no adulto);
Existência de autoanticorpos (anti-GAD);
- Os LADA em comparação com DM2: são mais jovens, IMC baixo, menor prevalência de SM e necessidade
precoce de insulina

● DM2:
- Surge normalmente após 40 anos, sendo a maioria dos pacientes obesa. 70-90% dos DM2 tem SM
associada: dislipidemia, obesidade abdominal, resistência insulínica, tolerância alterada à glicose e
HAS.
- Síndrome hiperosmolar glicêmica é a complicação aguda clássica do DM2 e causa elevada de mortalidade
- A CAD raramente ocorre na DM2, quando ocorre está associada à infecção grave, por exemplo.
- Os mecanismos que levam à hiperglicemia na DM2 são:
 1. Resistência periférica à ação da insulina nos adipócitos e músculo esquelético (principal)
2. Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas
3. Aumento da produção hepática de glicose – resistência insulínica hepática
4. Lipólise acelerada pelo adipócito
5. Resistência incretínica no TGI
6. Hiperglucagonemia (cel alfa pancreática)
7. Reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais
8. Cérebro resistente à insulina

- Fatores de risco: obesidade (abdominal), história família, raça, idade >45 anos, SOP, DMG, tabagismo, HAS,
dislipidemia, macrossomia e PIG. O tabagismo reduz a incidência de DM1 e LADA.

● Outros tipos de diabetes:

● MODY:
- Defeito genético na célula beta
- Diabetes familiar com idade de diagnóstico precoce: infância, adolescência e adulto jovem
- Modo de transmissão autossômica dominante, associado a defeitos na secreção de insulina
- Suspeita-se em indivíduos com diagnóstico de hiperglicemia antes dos 25 anos, mas o que norteia a
suspeita não é a idade do diagnóstico (pode ser feito mais tardiamente), mas sim os antecedentes
familiares
- 95% dos portadores de mutação nos genes MODY serão diabéticos e terão alterações glicêmicas até os 55
anos
- MODY 2: hiperglicemia leve, estável e assintomática, que pode ser detectada na infância ou até mesmo ao
nascimento. Complicações vasculares são raras e não necessitam de HGO/insulina.
- A enzima glicoquinase, codificada pela MODY2, converte glicose em glicose-6-P e esta estimula a secreção
de insulina, ou seja, é um sensor de glicose.
- MODY 1, 2 e 3 são 85%
- A maioria dos pacientes é magra, diferente de DM2
- No MODY 1 e 3, diferente do 2, ao defeito na secreção de insulina e hiperglicemia pioram com o tempo,
fazendo com que se necessite de insulina e HGO. Nefropatia e retinopatia diabética são comuns
- MODY 3: maior chance de adenomatose hepática

● Diabetes flatbush: ​DM2 com tendência à cetose.

● Distinção entre DM2 e DM1 com MODY, DM flatbush e LADA (tópico dos objetivos)
● Diagnóstico de DM:

- ​Clínico:
- DM1: poliúria, polifagia, polidpsia com perda ponderal. Obesidade não descarta diagnóstico.
- DM2: geralmente é oligo ou assintomático, com sintomas inespecíficos como tontura, astenia. Maioria com
excesso de peso, vulvovaginites de repetição e disfunção erétil, que também podem ser os sintomas
iniciais.

- Laboratorial:
- GJ: 2 valores >126 em dias diferentes já confirmam o diagnóstico;
Entre 100-125 = alterada, devendo se realizar o TOTG para confirmação;
Hiperglicemia inequívoca = >250-300 com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM
dispensam a repetição do exame para confirmação;

- TOTG: glicemia após 2h da administração de 75g de glicose

< 140 = normal; 140-199 = tolerância à glicose diminuída; >/= 200 = diabetes
- HbA: resultado da interação da glicose com a Hb de forma irreversível e de intensidade diretamente
proporcional à glicemia. Os valores refletem a média da glicemia nos últimos 2-3 meses, sendo o
PADRÃO OURO na análise do controle glicêmico e deve ser realizada a cada 3-4 meses. Ideal é que se
mantenha < 7%. Deve-se ter cuidado com situação que diminuam a sobrevida das hemácias, como
anemia hemolítica, pois os valores de HbA estarão baixos. Situação que aumentem a sobrevida das
hemácias, como: anemia ferropriva, fazem o inverso.
- Frutosamina: é uma proteína glicada, constituída principalmente de albuma e reflete o controle glicêmico
dos últimos 7-14 dias. Não é equivalente a HbA, mas pode ser utilizada em casos de Hbpatias,
anemias ou mudanças de curto prazo no controle glicêmico.

- Glicosúria: baixa sensibilidade diagnóstica, pois surge apenas com glicemia>180 e pode estar presente na
ausência de DM, como em gravidez e IRC.

- Pesquisa de corpos cetônicos: é característico de CAD. Em DM1 deve-se realizar sempre em casos aletarção
da saúde (infecção) ou quando glicose>240-300. Corpos cetônicos na urina durante jejum podem ser
normais.

- Dosagem do peptídeo C: analisa a capacidade secretória do pâncreas, pois é secretado proporcionalmente

à insulina. Método: coleta o PC basal e 6min após injeção de glucagon. Na DM2 o ponto de corte é >
0,9 (basal), > 1,8 (após glucagon) indica presença de DM2, se inferior significa DM1.

- Dosagem de autoanticorpos: encontrados no DM1 e LADA, permitindo diferenciar da DM2. Mais utilizado:
anti-GAD, pois permanece 10 anos após diagnóstico na DM1. ICA e IAA desaparecem 2-3 anos após
diagnóstico.