TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO

La trombocitopenia es definida como una cuenta plaquetaria < 150 x 109/L, sólo
superada por la anemia como la anormalidad hematológica más común encontrada
durante el embarazo.
ETIOLOGIA
• Trombocitopenia asociada al embarazo (70% - 75%)
• trastorno hipertensivo en el embarazo (15-21%)
• trombocitopenia idiopática (3-4%)
• Infecciones, CA
• Coagulación intravascular diseminada, anemia hemolítica microangiopática
con púrpura trombocitopénica trombótica y el daño del riñón

TROMBOCITOPENIA INCIDENTAL DEL EMBARAZO O GESTACIONAL

La trombocitopenia incidental del embarazo, generalmente conocida como
trombocitopenia gestacional (GT), es responsable del 70-80% de los casos, y no
está asociada con eventos adversos para la madre o el feto. Ésta ocurre en la mitad
del segundo al tercer trimestre y su patogenia es poco clara; se ha especulado que
puede resultar de varios mecanismos, donde incluye la hemodilución y aclaramiento
acelerado. Ninguna prueba confirmatoria de laboratorio está disponible, y el
diagnóstico es por exclusión. La trombocitopenia es de leve a moderada y
aproximadamente dos tercios de los casos reportados tienen un conteo de
plaquetas de 130-150 x 109/L. La literatura no es consistente en cuanto a «corte»
en la referente a la cuenta plaquetaria; sin embargo, una cuenta plaquetaria < 80 x
109/L es un disparador para realizar más investigaciones de una etiología
alternativa. Se considera un diagnóstico de trombocitopenia gestacional únicamente
si el conteo de plaquetas es < 50 x 109/L y en algunos casos se han descrito conteos
de 40-50 x 109/L. Son criterios para diagnosticar la trombocitopenia gestacional: las
mujeres no deben tener antecedentes de trombocitopenia (excepto durante un
embarazo previo); la trombocitopenia se resuelve espontáneamente en un período
de 1-2 meses después del nacimiento, y el recién nacido no debería haber tenido
trombocitopenia.
FISIOPATOLOGIA
El proceso fisiopatológico no se conoce, pero se cree que representan una
aceleración del consumo de plaquetas a través de una exageración del proceso
fisiológico a través de la placenta, o posiblemente a través de un proceso
inmunológico leve.
TRATAMIENTO
No hay ninguna indicación de tratamiento en el paciente con trombocitopenia
gestacional. La anestesia epidural es segura en recuentos de plaquetas por encima
de los 100,000/ mL y algunos estudios indican que la epidural puede realizarse
incluso en recuentos de 50,000 a 80,000/mL.
Purpura trombocitopénica inmune durante el embarazo
Es una enfermedad autoinmune que está caracterizada por el aumento de la
destrucción plaquetaria, dado por la presencia de auto anticuerpos dirigidos
directamente contra los receptores glicoproteicos plaquetarios. Un consenso
internacional recomienda usar un recuento de plaquetas menos de 100x109 para
definir TIP
No existe un examen específico que nos permita diagnosticarla, este se hace por
exclusión, es importante tener en cuenta el riesgo de trombocitopenia neonatal
severa y el riesgo de hemorragia intracraneana neonatal
El estudio de sangre periférica muestra una trombocitopenia de moderada a
grave, sin anomalías morfológicas plaquetarias, eritrocitarias ni leucocitarias. Los
tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada estarán normales,
así como los exámenes de función hepática y renal. Se recomienda realizar
los estudios virológicos para VIH y VHC, mientras que los estudios de función
tiroidea y de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA, factor reumatoideo,
anticuerpos antifosfolípidos deben realizarse si hay sospecha clínica para
descartar fenómenos de autoinmunidad asociados. Los anticuerpos
antiplaquetarios no son recomendados como proceder rutinario por la pobre
sensibilidad y especificidad y el bajo valor predictivo positivo
Las pacientes con recuento de plaquetas > 50 × 109/L no requieren tratamiento
y solo deben ser observadas periódicamente con consultas mensuales en el
primer trimestre y consultas quincenales en el segundo y tercer trimestres. 2.
Las consultas deben ser quincenales y sin tratamiento en las pacientes con
recuento de plaquetas < 50 × 109/L, sin manifestaciones hemorrágicas. 3. Las
consultas serán semanales y requerirán tratamiento específico en las pacientes
con recuento de plaquetas ≤ 10 × 109/L en cualquier trimestre; o con < 30 ×
109/L, haya manifestaciones hemorrágicas o no, durante el segundo o tercer
trimestre. Los glucocorticoides como la prednisona o prednisolona son
generalmente el tratamiento de primera línea. Se recomiendan dosis bajas de
0,25 a 0,5 mg/kg al día o usar una dosis mínima con la cual se obtenga un
recuento de plaquetas hemostáticamente efectivo. La respuesta se alcanza entre
2 a 14 días.
La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) puede ser usada como tratamiento de
primera línea en aquellas pacientes con reacciones adversas a la prednisona.
Es recomendado iniciar dosis de 1 g/kg/día por 2 días o 400 mg/kg/día por 5
días y se observan los mismos efectos secundarios que en la población no
embarazada. La respuesta inicial es entre 1 y 3 días, con una duración de 2 a
3 semanas y se requiere repetir la dosis para prevenir las complicaciones
hemorrágicas antes del parto.19 La anti-RhD intravenosa en dosis de 50-75
µg/kg ha sido usada en pacientes no esplenectomizadas Rh positivas, sobre todo
después del segundo trimestre, que no ha tenido respuesta al tratamiento con
esteroides y donde la IGIV haya sido inefectiva.
La transfusión de plaquetas generalmente no está indicada, excepto en casos
de hemorragia severa o inmediatamente antes del parto o cesárea, debido al
corto periodo de respuesta en el recuento de plaquetas, en combinación con la
IGIV o los pulsos de metilprednisolona a 0,5-1 g/d por 3 días.
Defectos trombocitopénicos congénitos durante el embarazo
Los defectos trombocitopénicos congénitos como el síndrome de la plaqueta gris,
de Bernard Soulier, de Fechtner y la anomalía de May Hegglin, son trastornos
plaquetarios hereditarios raros que pueden complicar el embarazo. La
trombocitopenia congénita debe ser considerada en gestantes que han tenido
antecedentes de trombocitopenia o eventos hemorrágicos desde la infancia
precoz.
El síndrome de la plaqueta gris se caracteriza por trombocitopenia de leve a
moderada, con ausencia de gránulos plaquetarios, que resulta en el color gris
pálido que se observa en una muestra de sangre periférica con la coloración
de Wright Giemsa. Los sangramientos son de leves a moderados y no
comprometen la vida de la paciente
Las pacientes sintomáticas reciben tratamiento con ácido tranexámico, y la
transfusión de concentrado de plaquetas es a criterio médico. Como hay riesgo
de trombocitopenia neonatal debe evitarse el parto traumático y debe tomarse
muestra de sangre del cordón umbilical al nacimiento
El síndrome de Bernard Soulier (SBS) está presente en uno en 1 millón de
individuos Generalmente se presenta en la infancia y cursa con púrpuras,
epistaxis, gingivorragia, menorragia y hematuria. Según la experiencia de algunos
autores, el recuento de plaquetas varía desde 10 a 150 × 109/L y el 38 % de
las gestantes tiene pérdidas de sangre de alrededor de 1.2 L durante el parto
y el 40 % experimentan hemorragia entre las 28 horas y 6 semanas postparto.42
Los eventos hemorrágicos son tratados con ácido tranexámico y si se requiere
transfusión de concentrado de plaquetas deben ser desleucocitados, por el riesgo
de aloinmunización con los antígenos HLA clase I.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

Trastorno poco frecuente y potencialmente mortal con un grupo con signos y

́ tomas caracteristicos, que incluyen anemia hemolit́ ica microangiopática,
sin
́ tomas neurológicos (que varia
trombocitopenia, sin ́ n desde dolor de cabeza al
coma), disfunción renal y fiebre. púrpura trombocitopénica trombótica se presenta
en aproximadamente 1 de cada 25 000 embarazos.

TRATAMIENTO

A pesar de las dificultades de la certeza del diagnóstico, el intercambio de plasma

necesita ser comenzado con urgencia y se requiere un buen juicio clínico. Mediante
el uso de este procedimiento anticuerpos se eliminan y 1-1,5 l de plasma fresco
congelado que contiene la enzima ausente se infunde al día hasta que el recuento
de plaquetas es normal y el nivel de lactato deshidrogenasa se reduce. El número
de tratamientos necesarios es extremadamente variable y altas dosis de esteroides
puede ser indicada. Rituximab, un anticuerpo monoclonal contra CD20, ha sido
utilizado con éxito cuando la mejora ha sido lento. Alrededor del 25% de las mujeres
afectadas experimentan episodios recurrentes. En los casos congénitos raros,
infusión de plasma fresco congelado en lugar de intercambio de plasma se lleva a
cabo, ya que estas mujeres no tienen anticuerpos. Las transfusiones de plaquetas
están contraindicadas porque son conocidos para precipitar o exacerbar los
síntomas del sistema nervioso central.

SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

• Este es un siń drome similar.

• Presenta anemia hemolit́ ica microangiopática y trombocitopenia y
afectación renal predominante.
• En la infancia el trastorno se asocia generalmente con infección de
Escherichia coli.
• En la edad adulta y en el embarazo tiene una pobre respuesta a la
plasmaféresis.

OTRAS CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA MATERNA

• ́ drome antifosfolip
El sin ́ ido
• rara vez es grave.
• En el sin ́ drome antifosfolip
́ ido primario y lupus eritematoso
sistémico con anticuerpos antifosfolip ́ idos, las mujeres
necesitan aspirina y enoxaparina sódica durante el embarazo,
ya que esto se ha demostrado para dar un mejor resultado
• Infección viral
• Casi cualquier virus puede causar una reducción en el recuento
de plaquetas.
• Transitoria
• Infecciones por el VIH y citomegalovirus están particularmente
asociados con trombocitopenia y debe buscarse en su caso.