Cambios anatómicos puerperales

PUERPERIO NORMAL
El período del posparto o puerperio comienza después de la salida de la placenta e
incluye clásicamente las siguientes seis semanas. Durante esa fase se producen
trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional. Regresan
paulatinamente todas las modificaciones gravídicas por un proceso de involución
hasta casi restituirlas a su estado previo al embarazo trascurrido.
Sólo la glándula mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que alcanza gran
desarrollo para responder a la lactancia.
El perlado del posparto o puerperio se divide en:
• Puerperio inmediata, que abarca las primeras 24 horas, las que trascurren
generalmente durante la internación.
• Puerperio mediato, que abarca desde las 24 horas hasta los primeros 10 días
después del parto.
• Puerperio alejado, que se extiende desde el día 11 º hasta los 42 dlas, fecha
considerada clásicamente corno la finalización del puerperio.
• Puerperio tardío que corresponde al periodo que comienza al finalizar el puerperio
alejado o sea después de los 42 días del parto y se extiende hasta los 364 días
cumplidos.
La atención del puerperio requiere:
• Determinar el periodo en que transcurre la puérpera a examinar.
• Evaluar las trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen
regresar las modificaciones gravídicas.
• Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, el inicio y el mantenimiento de la
lactancia.
• Evaluar la normalidad puerperal o la existencia de patologías que complican el
puerperio, siendo los síndromes infecciosos y hemorrágicos los más frecuentes.
MODIFICACIONES LOCALES.
 EL ÚTERO: Después de la expulsión de su contenido pesa entre 1200 y 1500 g
y tiene 25 a 30 cm en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento inferior
desplegado. La involución uterina se extiende prácticamente hasta la aparición
de la primera menstruación, pero en este lapso es tan rápida que a la semana el
peso ha disminuido a la mitad.
Histológicamente se observa:
a) Disminución y luego desaparición del edema producido por la imbibición
gravídica.
b) Estrechamiento y luego desaparición de los senos sanguíneos que contribuían a
la irrigación placentaria, junto con la trasformación hialina de las paredes
vasculares.
e) Regresión del músculo uterino. El miometrio involuciona por un doble proceso,
inverso al que se produjo en el embarazo.
Las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamaño normal y desaparecen
también en ellas los fenómenos de maduración gravídica; las fibras neoformadas
sufren degeneración grasa y hialina. A menudo esta involución muscular es
exagerada, de modo que los puerperios de repetidas gestaciones empobrecen la
túnica muscular del útero. Esto explica el adelgazamiento, la menor contractilidad y
la mayor fragilidad de órgano en las grandes multíparas.
Durante el alumbramiento, la caduca se desgarra a nivel de la capa esponjosa,
mientras que la compacta se elimina adherida a las vellosidades coriales de la
placenta. Parte de la esponjosa queda unida a la superficie del útero.
La cavidad uterina está tapizada en los primeros días del puerperio por una delgada
capa de fibrina, que recubre a una capa más o menos espesa de células deciduales
en vías de histólisis. La capa de fibrina y las células deciduales son eliminadas con
los loquios; las células de los fondos de saco glandulares comienzan a multiplicarse
desdé el 6º día para regenerar el endometrio.
El cuello uterino, dilatado, fláccido y congestivo el primer día, recupera su
consistencia por desaparición del edema y alcanza una longitud casi normal al
tercer día.
El orificio interno se cierra hacia el 12º día; el externo se estrecha más lentamente.
Los genitales externos retoman su aspecto normal con rapidez; las várices
vulvares se borran y casi desaparecen; la vagina recupera su tonicidad, su
capacidad disminuye y los músculos elevadores recobran su resistencia.
MODIFICACIÓNES GENERALES.
Las pigmentaciones de la piel de la cara, senos y abdomen se aclaran lentamente.
Las grietas recientes pierden al cabo de semanas su color rojizo y adquieren el
tinte nacarado definitivo. La hipertricosis gravídica desaparece; no sólo cae el vello
de las regiones en que apareció anormalmente, sino que aún se experimenta el
mismo proceso, pero en forma parcial, en las regiones pilosas (cabeza, monte de
Venus, etc.).
Con esta involución puerperal progresiva se van recuperando las condiciones
anteriores a la gestación, modificándose las alteraciones que ésta produjo; pero,
no obstante, nunca se logra borrarlas por completo, pues siempre quedan
estigmas somáticos indelebles.
Después del parto la caída de los estrógenos es rápida.
Desde el 49 día la concentración de los mismos es muy baja.
La cantidad de progestágenos disminuye progresivamente, para llegar hacia el
102 día a un nivel idéntico al encontrado en la fase proliferativa posmenstrual de
un ciclo normal.
En cuanto a las hormonas hipofisarias, la cantidad de gonadotrofinas
foliculoestimulantes es levemente mayor en la mujer que lacta en relación con la
que no lo hace.
Los niveles elevados de pro lactina durante la gestación disminuyen
paulatinamente después del parto aun en la mujer que está amamantando.
En el puerperio además de prevenir y tratar las posibles complicaciones se
responderá, con un enfoque integral, a las necesidades de la madre para sus
cuidados y para los cuidados de su niño.
Es fundamental la consejería en temas corno la Jactancia materna natural, las
inmunizaciones del niño, la nutrición materna y los métodos anticonceptivos.
ATENCIÓN DEL PUERPERIO NORMAL
A Evaluación del puerperio inmediato (primeras 24 horas)
Luego de la evacuación del útero, la mujer experimenta una sensación de alivio
bienestar.
La facies, aun después de una noche de molestias e insomnio, es tranquila y se
halla normalmente coloreada.
La respiración es norma.
El, pulso, lleno, regular y amplio.
Su frecuencia, así como también la tensión arterial, mantienen los patrones que la
mujer tenía previamente.
En ocasiones pueden sobrevenir algunas molestias como sensación de
quemadura a nivel de la vulva, aun en ausencia de toda lesión.
En otros casos puede acusarse dolor en la cara anterior e interna de los muslos,
debido a la fatiga muscular, cuando el periodo expulsivo ha sido largo. Pero el
fenómeno molesto más llamativo que puede producirse es el escalofrío. En este
caso la puérpera
se pone pálida y es atacada bruscamente por un temblor generalizado con
castañeteo de dientes. Tal contingencia es de carácter benigno.
Vigilancia durante las primeras 2 horas del puerperio inmediato
Durante estas horas la madre está expuesta al mayor riesgo de hemorragia y
shock. Además de vigilarse el estado general de la madre, principalmente se debe
prestar atención a la posible hemorragia causada por atonía uterina, por retención
de restos placentarios o por desgarros cervicouterinos y vaginales altos.
En el recién nacido normal se estimulará a la madre para la puesta precoz al
pecho y se controlará la hemostasia del muñón del cordón umbilical.
Por estos motivos se recomienda que, durante ese periodo, la madre y su hijo
permanecerán en el sector de
Observaciones o de Recuperación, contiguo a la Sala de Partos.
Se controlarán con frecuencia el pulso materno, la tensión arterial, la temperatura
corporal, la retracción del útero (globo de seguridad de Pinard) y el sangrado
vaginal.
Si el útero está retraído y persiste el sangrado se debe revisar la vagina y el cuello
uterino para descartar desgarros y suturarlos. Recordar que dichos datos deberán
anotarse en el Módulo del Puerperio de la Historia Clínica Perinatal Base), dejando
las dos siguientes para la evaluación de la puérpera a las 24 horas y en el
momento del alta.
Vigilancia durante las primeras 24 horas del puerperio inmediato
En el puerperio inmediato normal, la facies es tranquila y normalmente se halla
coloreada, al igual que los labios y las conjuntivas. El estado general debe ser
perfecto.
La temperatura deberá estar dentro de los límites normales, el pulso deberá ser
lleno, regular y amplio y su frecuencia, así como también la tensión arterial,
mantienen los patrones que la mujer tenía previamente. la temperatura rectal es
normal; permanece alrededor de los 37°C, pero puede elevarse transitoriamente
por cualquier causa mínima. Los puerperios más fisiológicos se acompañan de
una ligera hipotermia (36,4" a 36,8" C).
Es mejor tomar la temperatura 2 veces por día, en la región bucal. La temperatura
axilar puede elevarse con el comienzo de la secreción láctea.
La pérdida de peso inicial es de 4 a 6 kg. La puérpera suele tener una traspiración
profusa. Con ella y con
la abundante excreción de orina se elimina el agua acumulada en el espacio
intersticial durante el embarazo.
El balance protidico muestra ligero aumento de la azoemia, así como
hiperpolipeptidemia.
Todo ello en relación con la involución del útero y la reparación de la herida uterina
(área del endometrio donde estaba
insertada la placenta).
Los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen ligeramente la primera semana. La
leucocitosis es elevada y se asocia con linfocitopenia y eosinopenia.
La eritrosedimentación continúa acelerada durante los primeros días. la elevación
de los factores de la coagulación persiste durante perladas variables, lo que da
lugar a una hipercoagulabilidad sanguínea.
Abdomen: Las paredes abdominales están particularmente fláccidas; por debajo
de la piel se notan los músculos adelgazados. Si se pide a la puérpera que realice
un esfuerzo (levantar la cabeza o sentarse), se podrá observar la separación de,
los rectos anteriores del abdomen (diástasis de los rectos), entre los cuales se
verá una eventración más o menos pronunciada. Cuando la diástasis de los rectos
llega hasta el borde superior del pubis, la eventración suele ser definitiva.
La falta de tonicidad de la pared abdominal y el vado dejado por la evacuación
uterina hace muy fácil la palpación del útero.
Durante los doce primeros días el útero tiene una ubicación abdominal. El primer
día se percibe su fondo a nivel del ombligo (12 a 15 cm de la sínfisis pubiana); al 6
día está a mitad de distancia entre el ombligo y el borde superior del pubis.
Después del 12 día el útero desaparece a la palpación y se hace intrapelviano.
Cuando hay infección la involución se detiene. El órgano suele ocupar durante el
puerperio la línea media (raramente está desviado) y conserva una forma
globulosa, aplastada de delante atrás, hasta el 8 día.
A partir de entonces se vuelve piriforme al reconstituirse el cuello y la región
ístmica.
La consistencia es firme y elástica, y al ser excitado responde con una contracción.
La palpación debe ser indoloro.
Cuando el útero es sensible, es siempre anormal.
Un útero blanduzco, doloroso, al que cuesta delimitar, que no se contrae al excitarlo
y que es más voluminoso de Jo que corresponde debe ser considerado
como patológico (retención).
Los entuertos son dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio.
Se presentan generalmente en las multíparas y su intensidad es variable,
desde una sensación de pellizcamiento hasta un cólico violento que se propaga
hacia la región lumbar.
Se producen, sobre todo, en el momento en que el niño se prende al seno, pero
sólo al comienzo de la succión.
Son intermitentes, coinciden con el endurecimiento del útero y son seguidos por
una pequeña pérdida vaginal.
Si perduran más allá del tercer día, deben hacer pensar en la retención de algún
resto placentario.
El estímulo del pezón desencadena, por un reflejo neuroendocrino,
la liberación de oxitocina por la retrohipófisis, y esta hormona, al provocar la
contracción, origina el entuerto.
El tratamiento consiste en la administración de analgésicos.
REGIÓN ANOPERINEAVULVAR.
El ano puede presentar un rodete hemorroidal, sobre todo después de un período
expulsivo largo y difícil. La estrangulación y las flebitis son complicaciones
frecuentes de las hemorroides en el posparto.
Los genitales externos, a causa de la imbibición gravídica, se hallan edematosos.
La vulva presenta a menudo excoriaciones en la cara interna de los grandes y
pequeños labios. La rotura definitiva del anillo himenal es visible en la primlpara.
los músculos del periné, que
fueron distendidos, están fláccidos, y permiten que la vulva quede entreabierta en
forma de anillo o de un triángulo de base inferior a través de cuya abertura se
observa, en ocasiones, la parte inferior de la vagina y hasta el cuello uterino.
La regresión de las vías genitales bajas es más rápida que la del útero y en los
casos normales, los músculos recuperan su tonicidad; la vulva se cierra y las
lesiones mucosas cicatrizan en pocos días.
LOQUIOS
Durante el puerperio hay una eliminación liquida por la vulva, formada por la
sangre que mana de la herida placentaria y de las excoriaciones del cuello y
vagina, a la que se agregan el líquido de exudación de dichas lesiones,
fragmentos de caduca en degeneración grasa y las células de descamación de
todo el trayecto genital. Este flujo liquido recibe el nombre de loquios.
En los loquios corresponde estudiar la duración del derrame, su cantidad, aspecto,
composición, olor y significación clínica. La duración del derrame loquial y su
abundancia son variables. Por regla general, el flujo loquial dura alrededor de 15
días, aunque es común que muchas mujeres tengan perdidas serosas hasta el
retorno de la menstruación. La cantidad se calcula en 800 a 1000 g en los
primeros 5 días, para llegar en total a 1500 g en el resto del puerperio.
El aspecto y color de los loquios después del parto es el de la sangre pura {loquios
sanguíneos). En los días siguientes (3º y 4º) la sangre se mezcla con los
exudados, los glóbulos rojos están alterados y existe un aumento de leucocitos; el
derrame es entonces rosado {loquios serosanguinolentos). Desde el 7º día
disminuyen en cantidad como también en elementos sanguíneos (hematíes y
leucocitos), predominando la secreción de las glándulas del tracto genital, por lo
que el exudado se aclara (loquios serosos). Al finalizar la tercera semana se
observa un ligero derrame sanguíneo, sin significación patológica, que recibe el
nombre de "pequeño retorno”.
GLÁNDULA MAMARIA.
La secreción láctea, en su fase inicial, se acompaña clínicamente de fenómenos
locales y generales, los senos se vuelven turgentes, duros, a veces muy dolorosos
y con aumento visible de la red venosa subcutánea. Se palpan los contornos de
los lóbulos mamarios. La presión del seno hace derramar algunas gotas de líquido
lechoso.
ÚTERO.
Durante la internación se deberá evaluar la altura uterina por simple palpación. En
las primeras horas después del parto el fondo uterino se percibe normalmente a
nivel del ombligo (12 a 15 cm de la sínfisis pubiana).
Luego el fondo uterino involuciona a razón de 2 cm por día. A excepción del
período del alumbramiento, no se recomienda como
rutina el uso preventivo de oxitócicos.
Si se llega a palpar el útero aumentado de tamaño y de consistencia blanda se
deberá realizar la "expresión uterina" para eliminar sangre y coágulos, colocando
además una bolsa con hielo en el hipogastrio. Se deberá estimular la contractilidad
uterina indicando el masaje por palpación. En este caso está indicada la
administración de oxitócicos.
HIGIENE DE LOS GENITALES.
Los genitales externos deberán ser higienizados por medio de un simple lavado de
la región del perineo anovulvar, con agua hervida y jabón por lo menos una vez al
día. Si los loquios son abundantes, estos lavados deberán repetirse en el día.