Khoirun Nisa 1510711006

Kania Febrya 1510711008

Data Fokus:

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien dirawat di dengan keluhan jatuh di rumah dan kejang- 1. Saat dikaji klien tampak lemas, celana klien tampak
kejang disertai mulut berbusa. basah dan tercium bau urin.
2. Keluarga mengatakan klien kejang seluruh badan selama 1 2. TD 150/90 mmHg, N 100x/menit, RR 26x/menit.
menit lalu berhenti kemudian pingsan. 3. Hasil EEG menunjukkan gelombang yang tidak teratur.
3. Keluarga mengatakan panik dan langsung membawa klien ke 4. Klien didiagnosa epilepsy dengan kejang tonic-clonic
rumah sakit. general.
4. Saat sadar klien mengeluh sakit kepala dan nyeri otot.
5. Keluarga mengatakan tidak tahu peyebab dari kejang klien. Data tambahan:
5. Klien menunjukkan skala nyeri 5 dari 10. (cukup berat)
Data tambahan: 6. Ekspresi wajah klien meringis menahan.
6. Keluarga mengatakan pasien sulit untuk diajak 7. N: 115x/menit setelah melakukan aktivitas.
berkomunikasi/interaksi. 8. Klien tampak sianosis.
7. Keluarga mengatakan pasien hanya fokus pada dirinya 9. GCS 11 dari 15.
sendiri. 10. Membran mukosa tampak kering
8. Keluarga mengatakan klien sering marah yang meledak-ledak 11. Klien tampak sianosis.
tanpa alasan. 12. Kulit tampak pucat.
9. Keluarga mengatakan klien sering bertindak tanpa berpikir. 13. Hasil AGD : pH = 7.5; PaCo2 = 50 mmHg; PaO2 = 75
10. Klien mengeluh lemas. mmHg
11. Klien mengeluh ketidaknyamanan setelah melakukan 14. Saturasi O2 = 80 %
aktivitas. 15. Klien berkemih 8 kali/hari
12. Klien mengeluh sesak napas. 16. Membran mukosa bibir tampak kering.
13. Klien mengatakan haus 17. Kulit teraba kasar.
14. Klien mengatakan tidak menyadari bahwa telah berkemih 18. Hasil Hematokrit = 50%
19. Klien tampak gelisah.
20. Keluarga tampak cemas.
Analisa Data

No. Data Fokus Masalah Etiologi

1. Data Subjektif: Nyeri akut. Agen cedera biologis; infeksi.
1. Saat sadar klien mengeluh sakit kepala
dan nyeri otot.
2. Keluarga mengatakan pasien sulit untuk
diajak berkomunikasi/berinteraksi.
3. Keluarga mengatakan pasien hanya
fokus pada dirinya sendiri.

Data Objektif:
1. TD 150/90 mmHg, N 100x/menit, RR
26x/menit.
2. Klien menunjukkan skala nyeri 5 dari
10.
3. Ekspresi wajah klien meringis menahan
sakit.

2. Data Subjektif: Ketidakefektifan kontrol impuls. Gangguan fungsi kognisi.

1. Keluarga mengatakan klien sering
marah yang meledak-ledak tanpa
alasan.
2. Keluarga mengatakan klien sering
bertindak tanpa berpikir.

Data Objektif:
-
3. Data Subjektif Intoleran aktivitas. Ketidakseimbangan antara suplai dan
1. Klien mengeluh lemas. kebutuhan oksigen.
2. Klien mengeluh ketidaknyamanan
setelah melakukan aktivitas.
3. Klien mengeluh sesak napas.

Data Objektif:
1. N 100x/menit sebelum beraktivitas.
2. N 115x/menit setelah melakukan
aktivitas.
3. Klien tampak sianosis.

4. Data Subjektif: Risiko trauma.

1. Klien dirawat di dengan keluhan jatuh
di rumah dan kejang-kejang disertai
mulut berbusa.

Data Objektif:
1. GCS 11 dari 15.
5. Data Subjektif: Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
1. Klien mengatakan sakit kepala.
2. Keluarga mengatakan klien kejang seluruh
badan selama 1 menit.

Data Objektif:
1. Klien didiagnosa epilepsy dengan kejang
tonic-clonic general.
2. Klien tampak sianosis.
3. Kulit tampak pucat.
4. Kilen tampak sesak napas..
5. RR : 26 x/m.
6. N : 100 x/m
 7. Hasil GCS = 11
8. Hasil AGD :
 pH = 7.5
 PaCo2 = 50 mmHg
 PaO2 = 75 mmHg
9. Saturasi O2 = 80 %

6. Data Subjektif: Gangguan eliminasi urine Gangguan sensori motoric.

1. Keluarga mengatakan sebelum kejang,
celana klien kering.
2. Klien mengatakan tidak menyadari bahwa
telah berkemih.

Data Objektif:
1. Celana klien tampak basah.
2. Tercium bau khas urin.
3. Klien berkemih 8 kali/hari

7. Data Subjektif: Kekurangan volume cairan Kehilangan cairan aktif.

1. Klien mengatakan haus.
2. Klien mengatakan lemas.

Data Objektif:
1. N: 100 x/m
2. T: 38 C
3. Membran mukosa bibir tampak kering.
4. Kulit teraba kasar.
5. Hasil Hematokrit = 50%

8. Data Subjektif Defisiensi pengetahuan Kurang sumber pengetahuan

 1. Keluarga mengatakan panik.
2. Keluarga mengatakan tidak tahu penyebab
dari kejang klien.

Data Objektif:
1. Klien tampak gelisah.
2. Keluarga tampak cemas.

Diagnosa

No. Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis; infeksi.
2. Ketidakefektifan kontrol impuls berhubungan dengan gangguan fungsi kognisi.
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
4. Risiko trauma.
5. Gangguan pertukaran gas b/d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
6. Gangguan eliminasi urine b/d Gangguan sensori motoric
7. Kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairan aktif
8. Defisiensi pengetahuan b/d Kurang sumber pengetahuan
9. Gangguan eliminasi urine b/d Gangguan sensori motoric

Intervensi

Hari dan Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Aktivitas-aktivitas

tanggal, Keperawatan
Jam
Nyeri akut Setelah dilakukan tindak keperawatan 3x24 1. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
berhubungan jam, klien menunjukkan: penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dengan agen dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
cedera biologis; 1. Skala sakit kepala dan nyeri otot akibat prosedur.
iskemia. ditingkatkan ke 4 (ringan). 2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan
2. TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, RR frekuensi obat analgesic yang diresepkan.
20x/menit. 3. Cek adanya riwayat alergi obat.
3. Tidak sering meringis kesakitan. 4. Berikan obat analgesik nonnarkotik yang
4. Mulai mudah diajak berkomunikasi diresepkan sesuai prosedur.
dengan keluarga maupun 5. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
sekelilingnya. mempengaruhi respon pasien terhadap
5. Mulai tidak hanya fokus pada diri ketidaknyamanan.
sendiri. 6. Kurangi faktor-faktor yang dapat mencetuskan
atau meningkatkan nyeri.
7. Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain
yang dapat membantu relaksasi untuk
memfasilitasi penurunan nyeri.
8. Susun harapan yang positif mengenai keefektifan
analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien.
9. Perbaiki kesalahan pengertian/mitos yang
dimiliki pasien dan anggota keluarga yang
mungkin keliru mengenai analgesik.
10. Evaluasi keefektifan analgesik dengan interval
yang teratur pada setiap setelah pemberian
khususnya setelah pemberian pertama kali, juga
observasi adanya tanda dan gejala efek samping.
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindak keperawatan selama 1. Bangun rasa percaya dan hubungan yang dekat
kontrol impuls 3x24 jam, klien menunjukkan: dan harmonis dengan pasien.
berhubungan 1. Mampu melakukan tindakan setelah 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
dengan gangguan berpikir dan mengambil keputusan meyakinkan.
fungsi kognisi. dengan tepat. 3. Ajari pasien untuk melakukan tindakan “berhenti
2. Mampu memahami situasi agar tidak dan berpikir” sebelum bertindak secara
kembali marah meledak-ledak tanpa impulsive.
alasan yang jelas. 4. Bantu pasien mengidentifikasi akibat dari suatu
 tindakan serta keuntungan/kerugiannya.
5. Tentukan harapan mengenai tingkah laku yang
tepat dalam mengekspresikan perasaan marah.
6. Monitor potensi agresi yang diekspresikan
dengan cara tidak tepat dan lakukan intervensi
sebelum agresi ini diekspresikan.
7. Dukung pasien untuk mengimplementasikan
strategi mengontrol kemarahan dan dengan
menggunakan ekspresi kemarahan yang tepat.
8. Sediakan dukungan positif seperti hadiah atau
pujian dan dukung pasien untuk menghadiahi diri
sendiri terhadap usaha yang berhasil dicapai.
Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindak keperawatan 3x24 1. Pertahankan kepatenan jalan napas.
berhubungan jam, klien menunjukkan: 2. Bantu klien untuk memilih aktivitas dan
dengan 1. Tidak merasa lemas. pencapaian tujuan melalui aktivitas yang
ketidakseimbanga 2. Sedikit lebih nyaman saat beraktivitas konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis,
n antara suplai maupun setelah. dan social.
dan kebutuhan 3. Tidak sesak napas. 3. Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan yang
oksigen. 4. N 80xmenit setelah beraktivitas. dimilikinya dibandingkan dengan kelemahannya.
4. Berikan aktivitas motoric untuk mengurangi
terjadinya kejang otot.
5. Bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri
dan penguatan.
Risiko trauma Setelah dilakukan tindak keperawatan selema 1. Sediakan tempat tidur yang rendah dengan tepat.
3x24 jam, klien menunjukkan: 2. Monitor tingkat pengobatan antiepileptic dengan
1. GCS 15. tepat.
2. Tidak mengalami jatuh. 3. Jaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan.
4. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien.
5. Berikan tanda untuk mengingatkan pasien agar
meminta bantuan saat keluar dari tempat tidur.
Gangguan Setelah di kalukan tindakan keperawatan 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas.
pertukaran gas selama 1x24jam klien dapat : 2. Monitor pola napas
b/d 1. TTV : 3. Monitor kecendrungan pada pH arteri, PaCO2,
Ketidakseimbang  RR = 20 x/m dan PaO2.
an ventilasi-  N = 90 x/m 4. Monitor AGD dan kadar elektrolit darah dan urin.
perfusi 2. Tidak ada kejang 5. Monitor cairan masuk dan keluar.
3. Hasil AGD dalam kisaran normal 6. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
 pH = 7.35-7.45 pernafasan secara berkala.
 PaCO2 = 35-45 mmHg 7. Monitor warna kulit dan kelembaban.
 PaO2 = 80-100 mmHg 8. Monitor sianosis sentral dan perifer.
4. Klien tidak mengalami gangguan 9. Monitor kecepatan, irama, kedalaman pernafasan.
kesadaran (GCS = 15) 10. Catat perubahan pada saturasi O2.
5. Tidak ada sianosis. 11. Berikan resusitasi jalan napas jika diperlukan.
6. Tidak ada dispnea.
7. Tidak ada sakit kepala
Gangguan Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi,
eliminasi urine selama 2x 24jam klien dapat konsistensi, bau, volume, dan warna.
b/d Gangguan 1. Frekuensi berkemih 5 x/hari 2. Catat waktu eliminasi urin terakhir.
sensori motoric 2. Kontinensia urin 3. Instruksikan untuk segera merespon keinginan
3. Mengenali keinginan untuk berkemih untuk berkemih.
4. Respon berkemih sudah tepat waktu 4. Bantu klien untuk mengembangkan rutinitas
eliminasi dengan tepat.
Kekurangan Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Monitor status hidrasi (mis. Membrane mukosa
volume cairan b/d selama 3x 24jam diharapkan klien : lembab, denyut nadi adekuat)
Kehilangan cairan 1. Turgor kulit halus. 2. Monitor tanda-tanda vital klien.
aktif 2. Membran mukosa bibir lembab 3. Monitor hasil laboratorium (hematocrit).
3. Klien tidak merasa haus 4. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi.
4. Hematokrit = 45% 5. Berikan cairan dengan tepat.
5. T = 37 C
Kolaborasi :
1. Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan.
2. Berikan diuretic
Defisiensi Setelah di lakukan tindakan keperawatan
pengetahuan b/d selama 3x24jam pasien dapat:
Kurang sumber 1. Klien dan keluarga mengetahui
pengetahuan karakter spesifik penyakit.
2. Klien dan keluarga mengetahui faktor-
faktor penyebab penyakit.
3. Klien dan keluarga mengetahui tanda
dan gejala penyakit.
4. Klien dan keluarga mengetahui efek
fisiologis penyakit
5. Kilen dan keluarga mengetahui cara
untuk meminimalkan perkembangan
penyakit.
6. Klien dan keluarga mengetahui tanda
dan gejala komplikasi penyakit.
7. Klien dan keluarga mengetahui efek
psikososial pada individu dan keluarga
Gangguan Setelah di lakukan tindakan keperawatan
eliminasi urine selama 2x 24jam klien dapat
b/d Gangguan 5. Frekuensi berkemih 5 x/hari
sensori motoric 6. Kontinensia urin
7. Mengenali keinginan untuk berkemih
8. Respon berkemih sudah tepat waktu
1. Kaji tingkat pengetahuan klien terkait dengan
proses penyakit yang spesifik.
2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimama
hubungannya dengan anatomi dan fisiologi,
sesuia kebutuhannya.
3. Jelaskan tanda dan gejala umum dari penyakit,
sesuai kebutuhan.
4. Jelaskan mengenai proses penyakit, sesuai
kebutuhan.
5. Berikan informasi pada klien mengenai
kondisinya, sesuai kebutuhan.
6. Beri informasi kepada keluarga/orang yang
penting bagi klien mengenai perkembanan klien,
sesuai kebutuhan
7. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang.
8. Review pengetahuan klien mengenai kondisinya.
5. Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi,
konsistensi, bau, volume, dan warna.
6. Catat waktu eliminasi urin terakhir.
7. Instruksikan untuk segera merespon keinginan
untuk berkemih.
8. Bantu klien untuk mengembangkan rutinitas
eliminasi dengan tepat.