ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

28/4/13 DS:
17.00 P: Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi Nyeri akut Insisi bedah
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk
tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 7
T: nyeri akan bertambah jika
untuk bergerak
DO:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien terlihat berkeringat dingin
 Pada abdomen tampak luka
operasi Gangguan pola tidur Gangguan rasa nyaman

DS: nyeri

 Pasien mengatakan tidurnya

sering terganggu karena nyeri
DO:
 Kantung mata pasien tampak
menebal
 Pasien tampak sering menguap
Resiko tinggi infeksi
Terbukanya pintu
masuk mikroorganisme

DS : -
DO:
 terdapat luka post op pada mamae
dextra
 WBC 12,0
 Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut b.d Insisi bedah
2. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
3. Resiko tinggi infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme

RENCANA TINDAKAN

TGL/ DX Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Jam Hasil
28/4/13 I Setelah dilakikan 1. Selidiki keluhan nyeri,  Nyeri insisi bermakna
18.00
tindakn keperawatan perhatikan lokasi, intensitas pada paska operasi awal,
tindakan 2x24 jam (skala 0-10) dan faktor diperberat oleh
nyeri diharapkan pemberat. pergerakan, dan juga
dapat berkurang dan batuk,
teratasi dengan 2. Pantau viatl sign.
kriteria:  Respon autonemik
 Skala nyeri berkurang meliputi perubahan pada
menjadi 0-2 tekanan darah ,nadi dan
 Pasien terlihat rileks pernafasan yang
 Melaporkan Nyeri berhubugan dengan
hilang / terkontrol keluhan penghilang nyeri .
abnormalitas vital sign
terus menerus memerlukan
evaluasi lanjut.
3. Kaji insisi bedah, perhatikan
edema,perubahan conter luka  Memberikan dukungan
(pembetukan heatoma)atau relaksasi, dan juga
inflamasi mengeringnya tepi memfokuskan ulang
luka. perhatian, meningkatkan
rasa control dan
4. Berikan posisi yang nyaman kemampuan koping.
untuk pasien
  Mengontrol atau
28/4/13 II
18.05 mengurangi nyeri untuk
meningkatkan istirahat dan
meningkatkan kerjasama
dengan cara terapeutik
setelah dilakukan
5. Anjurkan pasien untuk
tindakan keperawatan
melaporkan nyeri segera saat  Perdarahan pada jaringan,
selama 3x 24 jam pola
mulai. bengkak, inflamasi lokal
tidur pasien kembali
atau terjadinya infeksi
normal
dapat menyebabkan
Kriteria hasil:
timbulnya peningkatan
 Pasien melaporkan
nyeri pada luka
terjadi perbaikan
 Pemberian analgetik
dalam pola tidurnya 6. Berikan analgesic sesuai
dapat berguna untuk
 Pasien indikasi
membantu mengurangi
28/4/13 III mengungkapkan
nyeri pasien
adanya peningkatan
perasaan sejahtera dan
 mengkaji perlunyadan
segar 1. Tentukan kebiasaan tidur mengidentifikasi intervensi
pasien biasanya dan perubahan
yang terjadi pada tidur pasien yang tepat
 meningkatkan
2. Berikan tempat tidur yang
kenyamanan tidur pada
nyaman
pasien serta dukungan
fisiologis
3. Tingkatakan regimen
 Meningkatakan efek
kenyamanan waktu tidur
Setelah dilakukan masase,segelas susu hanagat relaksasi pada diri psien
tindakan keperawatan pada waktu tidur.
selama 2x24 jam tidak
terjadi infeksi ditandai4. Instruksikan tindakan
dengan: relaksasi.  Membantu menginduksi
 Tidak terdapat(tanda tidur
5. Kurangi kebisingan dan lampu
tanda
6. Dorong posisi nyaman,
infeksi)bengkak,panas  Memberikan situasi yang
 ,kemerahan,fungtiolae kondusif untuk tidur
sa 7. Hindari mengganggu bila pasien
 TTV: 
mungkin(mis membangunkan Membantu mengurangi
o Td : 120/70 mmHg untuk obat atau terapi) nyeri
o N: 80x/mnt  Tidur tanpa gangguan
o RR: 20x/mnt 8. Berikan sedatif hipnotif sedatif lebih menimbulkan rasa
o T: 36,50 C sesuaiindikasi segar,dan pasien mungkin
tidak mampu kembali tidur

1. Awasi tanda-tanda vital. bila tebangun

Perhatikan demam, dan  membantu pasien tidur

menggigil atau istirahat

2. Lakukan pencucian tangan
yang baik dan perawatan luka 
aseptic
3. Lihat insisi dan balutan.catat
karakteristik drainase
luka/drain
 Memberikan deteksi dini
Dugaan adanya infeksi
Menurunkan resiko
penyebaran bakteri
akan terjadinya proses
infeksi dan pengawasan
penyembuhan.

 Kultur pewarnaan gram

4. Pertahankan perawatan luka
aseptic,pertahankan agar
balutan tetap kering.
 Membantu menurunkan
5. Berikan antibiotik sesuai
indikasi
dan juga sensitivitas
bakteri berguna untuk
mengidentifikasi
organisme penyebab dan
pilihan terapi
jumlah organisme yang
telah ada pada infeksi
sebelumnya

Ads by google:

IMPLEMENTASI
Tgl/jam dx implementasi respon ttd

28/14/13 I menyelidiki keluhan nyeri,

19.00 perhatikan lokasi, intensitas

19.30 II memantau viatl sign.

20.30 II Menentukan kebiasaan tidur pasien

biasanya dan perubahan yang terjadi
21.00 pada tidur pasien
III
Mengawasi tanda-tanda
21.30 II
vital.Perhatikan demam,menggigil
22.10 I
Tingkatakan regimen kenyamanan
23.00 I waktu tidur masase,segelas susu
hangat pada waktu tidur.
23.00 III Memberikan posisi senyaman
mungkin untuk pasien
23.30 II
Memberikan ketorolac
23.55 II
Memberikan Cefotaxim
29/4/13 II
01.30 Memberikan tempat tidur yang
04.00 I,III nyaman

Menganjurkan pasien untuk istirahat

Tidak mengganggu pasien istirahat

06.00 I Mengkaji ttv

07.00 II

08.30 III

09.00 I Memberikan posisi senyaman

mungkin untuk pasien
II Mengwasi tanda-tanda
vital.Perhatikan demam,menggigil
10.30 I
Mencucian tangan yang baik dan
11.30 III perawatan luka aseptic
Memberikan injeksi ketorolac
12.00 I,III
Memberikan injeksi cefotaxim
13.30 I Menganjurkan pasien untuk
melaporkan nyeri segera saat mulai.
15.00 II
Mempertahankan balutan kering.
17.00 III
Mengkaji TTV
18.00 I,II

Memberikan posisi yang nyaman

untuk pasien
Menentukan kebiasaan tidur
biasanya dan perubahan yang terjadi
20.00

21.00
Mempertahankan perawatan luka
aseptic,pertahankan balutan kering.
Mengkaji TTV
21.30
22.00

22.30

23.00
Memberikan tempat tidur yang
nyaman
00.00

Meningkatakan regimen
kenyamanan waktu tidur
masase,segelas susu hangat pada
waktu tidur.
Instruksikan tindakan relaksasi.

Mengurangi kebisingan dan lampu

Mendorong posisi nyaman,

Menganjurkan pasien untuk istirahat

Menghindari mengganggu

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/jam DX EVALUASI TTD

29/4/13 I S:
19.00
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 6
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
td:140/90 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala
0-10) dan faktor pemberat.
II 2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi

S:
Pasien mengatakan masih sering terbangun di malam hari
O:
III  Pasien masih terlihat mengantuk
 Kantung mata pasien terlihat menebal
A:
Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan
yang terjadi pada tidur pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi.
 S:
30/4/13 I ps mengatakan pada luka terasa nyeri
19.00
O:
 Terdapat luka post op pada mamaedextra
 WBC : 12,0
A:
Masalah resti infeksi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan
demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan
luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan
balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi

II S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
III td:130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala
0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi

S:
Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari
O:
 Pasien masih terlihat mengantuk
 Kantung mata pasien terlihat menebal
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan
yang terjadi pada pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi.

S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
 Terdapat luka post op pada mamaedextra
 WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan
luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan
balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi
 EVALUASI
Tgl/jam DX EVALUASI TTD

30/4/13 I S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
td:130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
6. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10)
dan faktor pemberat.
7. Pantau vital sign.
II
8. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
9. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
10. Berikan analgesic sesuai indikasi

S:
Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari
O:
 Pasien masih terlihat mengantuk
III  Kantung mata pasien terlihat menebal
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kebiasaan tidur Tentukan kebiasaan tidur pasien
biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
 3. Instruksikan tindakan relaksasi.

S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
 Terdapat luka post op pada mamaedextra
 WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka
aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan
kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi

Bagaimana proses pengkajiannya, baca di Asuhan Keperawatan Post Operasi Tumor

Mamae Dextra (TMD)

Selamat belajar.
Ads By Google :