Revista Mexicana de Patología Clínica

Volumen Número Abril-Junio

Volume 50 Number 2 April-June 2003

Artículo:

El diagnóstico de laboratorio de la
sífilis

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Federación Mexicana de Patología Clínica, AC

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 IMÁGENES DE PATOLOGÍA CLÍNICA

El diagnóstico de laboratorio
de la sífilis
Palabras clave: Treponema pallidum, Teodoro Carrada Bravo*
sífilis, diagnóstico, serología, SIDA.
* Hospital General de Zona y Medicina Familiar 2. Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Key words: Treponema pallidum, syphilis,
diagnosis, serology, AIDS.
Correspondencia:
Teodoro Carrada Bravo
Av. Reforma No. 702, Fraccionamiento Gámez
Recibido: 23/11/02 C.P. 36670, Irapuato, Guanajuato, México.
Aceptado: 19/12/02 E-mail: teocamx@yahoo.es
teocamx@hotmail.com

82 Resumen
La sífilis es una enfermedad sistémica causada por Treponema
pallidum. En las fases tempranas de la infección los métodos
de laboratorio de elección son la microscopia de campo oscu-
ro y la tinción directa con inmunofluorescencia de las
espiroquetas. Hay dos métodos de titulación sérica de los
anticuerpos: los no-treponémicos como la prueba de
floculación del Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL)
y los métodos treponémicos más específicos como el de ab-
sorción de anticuerpos fluorescentes (FTA-ABS); los prime-
ros son rápidos, baratos y convenientes para examinar un gran
número de sueros, o como indicadores de la actividad clínica
de la sífilis. El uso principal de las pruebas treponémicas es
confirmar los resultados de una prueba no-treponémica
(reagina) positiva. T. pallidum no ha podido ser cultivado in
vitro y la inoculación del conejo es el único medio disponible
para aislar este microorganismo. Epidemiológicamente, se ha
demostrado una fuerte asociación entre la infección por VIH
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y las úlceras sifilíticas genitoanales. La sífilis en los pacientes
coinfectados con VIH suele manifestarse por lesiones cutá-
neas malignas de evolución tórpida, mayor grado de ataque
multiorgánico y predisposición significativa a desarrollar
neurolúes y uveítis; aproximadamente 11% de los enfermos
sifilíticos puede tener reacciones serológicas falsas-positivas.
Summary
Syphilis is a systemic disease caused by Treponema pallidum.
In the infection earliest stages the darkfield examination or
immunofluorescent direct staining of spirochetes are the
quickest laboratory methods. Two different types of seric
antibodies can be measured: the nontreponemal Venereal
Disease Research Laboratory (VDRL) test and the specific
treponemal tests such as the fluorescent treponemal anti-
body absortion (FTA-ABS), the former is rapid, inexpen-
sive and convenient for screening large number of sera and
as indicator of clinical disease activity. The principal use of
the treponemal test is to verify a positive nontreponemal
(reaginic) test result. Because T. pallidum cannot be culti-
vated on artificial media, inoculation in rabbits in the only
mean available to isolate the organism. There is strong epi-
demiologic association between HIV infection and genital
syphilic ulcer. Syphilis in HIV-infected patients often mani-
fest with a more protacted and malignant course, greater
organs involvement, and a significant predisposition to de-
velop neurosyphilis and uveitis. As many as 11% of HIV-
infected syphilitic patients have a biological false-positive
serology.

MG Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 2, pp 82-96 • Abril - Junio, 2003
Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis
D efinición. La sífilis o lúes es una infección
sistémica crónica producida por Treponema
pallidum subespecie pallidum, se transmite gene-
ralmente por contacto sexual y se caracteriza por
episodios de enfermedad activa interrumpidos por
periodos de latencia. Tras un periodo de incuba-
ción promedio de tres semanas, aparece una le-
sión primaria o chancro duro que con frecuencia
se acompaña de adenopatía linfática regional. En la
fase bacteriémica secundaria, aparecen las lesio-
nes mucocutáneas simétricas y adenopatía linfáti-
ca generalizada, se continúa con un periodo de la-
tencia de infección subclínica que dura muchos
años. En aproximadamente la tercera parte de los
casos no tratados, se desarrolla la fase terciaria que
se ha caracterizado por lesiones mucocutáneas,
musculoesqueléticas o parenquimatosas de carác-
ter destructivo, aortis o afección sintomática del
sistema nervioso central (SNC) (figura 1).1-4
El agente causal. El género Treponema com-
prende ciertas bacterias frágiles y móviles: T. palli-
dum subespecie pallidum —en adelante T. palli-
dum— causa la sífilis venérea; el T. pallidum subes-
pecie endemicum produce la sífilis endémica o be-
jel, y Treponema carateum que origina el mal del
pinto. Otras especies de Treponema se encuentran
en la cavidad bucal, la mucosa genital y el aparato
gastrointestinal del ser humano y no se ha demos-
trado que tengan capacidad patógena, pero estas
espiroquetas pueden confundirse con T. pallidum
en el examen de campo oscuro. Riviere y colabo-
radores han descrito un nuevo treponema antigé-
nicamente muy relacionado con T. pallidum, que se
asocia de manera significativa con periodontitis y
gingivitis ulcerativa necrotizante aguda, aunque su
papel etiológico en estas enfermedades de las en-
cías es todavía incierto.5,6
T. pallidum es un microorganismo fino y delicado,
presenta entre 6 y 14 espirales con los extremos
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afilados, y tiene entre 6 y 15 µm de longitud con 0.2
µm de anchura (figura 2). El citoplasma está rodea-
do por una membrana citoplásmica trilaminar, a su
vez, está circundada por otra delgada capa de pep-
Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 2, pp 82-96 • Abril - Junio, 2003 MG
tidoglucanos que proporciona una cierta rigidez es-
tructural. Esta capa está revestida por una membra-
na externa rica en lípidos y contiene una cantidad
relativamente escasa de proteínas integrales de
membrana, aunque recientemente se ha descrito
una molécula de superficie del tipo porina. En el es-
pacio que queda entre la pared celular interna y la
membrana externa hay seis endoflagelos que rodean
al cuerpo celular y pueden ser los elementos res-
ponsables de la motilidad (figura 3). Ninguno de los
treponemas patógenos ha podido ser cultivado in
vitro en cantidades suficientes, y tampoco se han
observado entre ellos diferencias convincentes des-
de el punto de vista genético, morfológico, seroló-
gico o metabólico. Se diferencian principalmente por
el síndrome clínico que causan. El único huésped
natural conocido de T. pallidum es el ser humano y
puede infectar a muchos mamíferos, pero sólo pre-
sentan lesiones sifílicas las personas, los primates
superiores y algunos otros animales de laboratorio.
Las cepas virulentas de T. pallidum crecen y se pue-
den mantener en el conejo (figura 4).7 83
Aunque se ha logrado mantener treponemas no
patógenos, como la cepa Reiter en medios artifi-
ciales, el T. pallidum no ha podido ser cultivado in
vitro. Tradicionalmente se le considera anaerobio,
y para su supervivencia necesita humedad suficiente
y la presencia de tejidos. Se ha demostrado que el
T. pallidum virulento consume oxígeno a un ritmo
similar al de las espiroquetas aerobias conocidas;
es posible que para su crecimiento y reproducción
sea necesaria la presencia de oxígeno.8
La especie T. pallidum es destruida fácilmente
por diversos agentes físicos y químicos, como el
calor, la desecación y desinfectantes suaves, por
ejemplo, el simple lavado con agua y jabón. El bis-
muto, los arsenicales trivalentes y los compuestos
mercuriales inmovilizan dicho organismo con rapi-
dez. La penicilina tiene un efecto espiroqueticida,
por esta razón se ha usado exitosamente en el tra-
tamiento de los enfermos sifilíticos.9,10
Patogenia de la sífilis. T. pallidum atraviesa rá-
pidamente las mucosas intactas y las raspaduras

microscópicas de la piel y, al cabo de unas pocas
horas, alcanza los vasos linfáticos y la sangre, cau-
sando infección sistémica y focos metastásicos, mu-
cho antes de que aparezca la lesión primaria. La
sangre de un paciente con sífilis inicial o en fase de
incubación tiene capacidad infecciosa. Se ha calcu-
lado que el tiempo de generación de T. pallidum
durante la fase inicial activa de la enfermedad es de
30 a 33 horas in vivo. El periodo de incubación de
la sífilis es inversamente proporcional al número
de microorganismos inoculados. La concentración
de treponemas alcanza una cifra mínima de 107 por
gramo de tejidos antes de la aparición de una le-
sión clínica. La infección experimental de conejos
o personas con unos pocos treponemas provoca
la aparición de una lesión cutánea ulcerosa (figuras
5 y 6), discernible al cabo de varias semanas, aun-
que las alteraciones histopatológicas son evidentes
:rop odarobale
antes. Por el contrario, la inyección FDP
intradérmica
de 106 microorganismo determina habitualmente
la aparición deVCuna
ed lesión
AS, cidemihparG
al cabo de 72 horas. Me-
84 diante la inyección intradérmica de dosis gradual-
mente mayores de T. pallidum en un arap
grupo de ocho
voluntarios, se calculó que 50% de la dosis infec-
ciosaacidémoiB arutaretiL :cihpargi-
eran 57 microorganismos. La mediana del
periodo de incubación en el ser humano,deM de aproxi-
madamente 21 días, indica que la enfermedad ad-
quirida de forma natural se produce con un inócu-
lo promedio de 500 a 1,000 microorganismos in-
fecciosos. El periodo de incubación, desde la ino-
culación hasta que la lesión primaria es manifiesta,
no suele ser mayor de seis semanas. El tratamien-
to subcurativo durante el periodo de incubación
puede retrasar la aparición de la lesión primaria,
pero no se sabe si este tipo de tratamiento reduce
la probabilidad de que aparezca la enfermedad sin-
tomática.4,11,12
El chancro duro aparece en el punto de inocula-
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ción, persiste generalmente durante dos a seis se-
manas y después se cura de manera espontánea.
En el estudio anatomopatológico de las lesiones
primarias se ha observado infiltración perivascular
por linfocitos, incluyendo células CD8+ y CD4+,
MG Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 2, pp 82-96 • Abril - Junio, 2003
Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis
células plasmáticas y macrófagos, con proliferación
de las células endoteliales capilares y obliteración
posterior de las luces de los vasos sanguíneos más
pequeños. Las células CD4+ muestran un perfil
de citocinas de tipo TH1 congruente con la activa-
ción de macrófagos, en este momento, se ha podi-
do demostrar la presencia histológica de T. palli-
dum en el interior del chancro, en los espacios que
quedan entre las células epiteliales, en las invagina-
ciones o fagosomas de las células epiteliales, fibro-
blastos, células plasmáticas y células endoteliales
de los capilares, en el interior de vasos linfáticos,
en los ganglios linfáticos regionales (figura 9). En
última instancia, la fagocitosis de microorganismos
por parte de macrófagos activados induce la reso-
lución espontánea del chancro.13,14
Las manifestaciones generalizadas parenquima-
tosas, constitucionales y mucocútaneas de la sífilis
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
secundaria aparecen a las seis u ocho semanas de
la curación del chancro (figuras 10 y 11), aunque
15% de los pacientes con sífilis secundaria mues-
tra un chancro persistente o en fase de curación.
En otros enfermos, las lesiones secundarias pue-
den aparecer varios meses después de que el chan-
cro se ha curado (figuras 12 y 13), y algunos otros
pueden alcanzar la fase de latencia sin haber pre-
sentado previamente lesiones de la fase secunda-
ria. Las características histopatológicas de las le-
siones cutáneas maculopapulosas secundarias son
hiperqueratosis de la epidermis, proliferación ca-
pilar con tumefacción endotelial en la dermis papi-
lar y presencia de polimorfonucleares en la dermis
superficial y de infiltración perivascular por mono-
litos, células plasmáticas y linfocitos en la dermis
más profunda. Los treponemas pueden demostrar-
se en muchos tejidos, como el humor acuoso del
ojo y el líquido cefalorraquídeo (LCR). La invasión
del SCN por T. pallidum se produce durante las
primeras semanas o meses de la infección, las alte-
raciones en el LCR se demuestran hasta en 40%
de los pacientes durante la fase secundaria. La he-
patitis clínica y la glomerulonefritis membranosa
con deposito de inmunocomplejos son manifesta-
Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis
ciones relativamente infrecuentes, pero bien esta-
blecidas de la sífilis precoz. Ochenta y cinco por
ciento de los pacientes con sífilis secundaria pre-
senta linfadenopatía generalizada no dolorosa. La
paradójica aparición de manifestaciones secunda-
rias a pesar de la presencia de títulos elevados de
anticuerpos, incluidos los anticuerpos de inmovili-
zación frente a T. pallidum, no ha sido explicada.
Las lesiones secundarias remiten al cabo de dos a
seis semanas y la infección entra en la fase de laten-
cia, que sólo se puede diagnosticar mediante prue-
bas serológicas.
En la era anterior a los antibióticos, hasta 25%
de los pacientes no tratados presentaba una o más
recidivas mucocutáneas generalizadas o localizadas
durante los primeros dos a cuatro años tras la infec-
ción. Debido a que 50% de estas recidivas infeccio-
sas se producen durante el primer año, es trascen-
dental lograr la identificación y el estudio epidemio-
lógico de los contactos sexuales del paciente sifilíti-
co que tengan menos de un año de haber ocurrido.
En la actualidad, es rara la erupción cutánea recu-
rrente generalizada.13,14
De igual forma, la tercera parte de los pacientes
con sífilis latente no tratada padecían clínicamente
la sífilis terciaria: hoy día, los tratamientos específi-
cos y coincidentes de la sífilis precoz y latente han
eliminado casi todos los casos de sífilis terciaria,
excepto los casos esporádicos de neurosífilis en per-
sonas infectadas por el virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH). En el pasado, el tipo más fre-
cuente de sífilis terciaria era el goma sifilítico, y re-
presentaba una lesión granulomatosa benigna (fi-
gura 14); actualmente, los gomas no son frecuen-
tes. Las lesiones terciarias están producidas por
endarteritis obliterativa de los vasos de pequeño
calibre, con afectación habitual de los vasa vasorum
de la aorta ascendente y, con menos frecuencia,
de la vasculatura del SNC. La afectación asintomá-
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tica del SNC es demostrable hasta en 25% de los
pacientes con sífilis terciaria.15-20
La evolución de la sífilis no tratada se estudió
retrospectivamente en un grupo de casi 2,000 pa-
Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 2, pp 82-96 • Abril - Junio, 2003 MG
cientes con sífilis primaria y secundaria diagnosti-
cada clínicamente, en el famoso estudio de Oslo,
1891 a 1951;21,23 prospectivamente también en 431
hombres de raza negra con sífilis latente seropo-
sitiva de tres o más años de duración, en el estu-
dio de Tuskegee, 1932 a 1972,24-27 y retrospecti-
vamente en la revisión de 198 autopsias de pa-
cientes con sífilis no tratada en la investigación Ro-
sahn, 1917 a 1942.28,29
En el estudio de Oslo, 24% de los pacientes
presentó lesiones secundarias recidivantes al cabo
de cuatro años y 28% tuvo una o más manifesta-
ciones de sífilis terciaria. La sífilis cardiovascular,
incluida la aortitis, se diagnosticó en 10% de los
enfermos, ninguno de los cuales se había infectado
antes de los 15 años de edad; 7% de los pacientes
presentó neurosífilis sintomática y 16% experimen-
tó sífilis terciaria con gomas en la piel, las mucosas
o el sistema esquelético. La sífilis fue la causa prin-
cipal de muerte en 15% de los varones y en 8%
de las mujeres. Se comprobó la existencia de sífilis
cardiovascular en 35% de los hombres y en 22% 85
de las mujeres en quienes se realizó la autopsia (fi-
gura 15). En general, las complicaciones tardías gra-
ves fueron casi dos veces más frecuentes en los
hombres que en las mujeres.23
En el estudio Tuskegee se confirmó que la tasa
de mortalidad en los hombres de raza negra con
sífilis, de 25 a 50 años de edad, era 17% mayor
que en las personas no infectadas; 30% de todas
las muertes fue debido a sífilis cardiovascular o del
SNC. Los problemas éticos que planteó este estu-
dio, iniciado en la era preantibiótica y continuado
durante los primeros años del decenio de los se-
tenta, ejercieron influencia en el establecimiento
de las normas actuales para la experimentación mé-
dica con seres humanos, y la historia de este estu-
dio podría explicar el rechazo de los afroamerica-
nos a participar en la investigación clínica. Con
mucho, el factor más importante en el incremento
de la mortalidad fueron las lesiones cardiovascula-
res, se observaron signos anatómicos de aortitis
en 40 a 60% de los pacientes sifilíticos autopsia-
 Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis

dos, y sólo 15% en los sujetos de control; mien- na de manera inmediata para observar la presencia
tras que la sífilis del SNC sólo se observó en 4% de T. pallidum con técnica de campo oscuro o de
(figura 16). La frecuencia de hipertensión también contraste de fase, por parte de un bacteriólogo ex-
fue mayor en las personas infectadas.30,31 En ambos perto. La identificación de un único microorganis-
estudios se demostró que la tercera parte de los mo móvil característico, efectuada por un observa-
pacientes no tratados presentaron alteraciones clí- dor experimentado, es suficiente para el diagnósti-
nicas o anatomopatológicas de sífilis terciaria, 25% co. No se recomienda el estudio de las lesiones bu-
fallecieron como resultado directo de la sífilis tar-
día, y hubo un exceso de mortalidad no atribuible Manifestaciones principales de la sífilis no tratada
directamente a la sífilis terciaria.32 Estadio Patología
La característica histológica más notable de la
reacción que el hospedador humano produce ante Primaria Chancro duro
Adenopatía satélite
la presencia de T. pallidum consiste en alteraciones
vasculares, de endarteritis y periarteritis. La pri- Secundaria Exantema maculopapular simétrico
mera se manifiesta como dilatación capilar con hin- Lesiones palmo-plantares
chazón y proliferación de las células endoteliales, y Condilomas planos
Placas mucosas
disminución del calibre de la luz del vaso. La proli- Adenopatías no supurativas
feración de la adventicia y la formación de mangui- Alopecia areata
tos inflamatorios perivasculares de monocitos, cé-
Latente No sintomática/Serología positiva
lulas plasmáticas y linfocitos. Al curar el proceso,
se genera la proliferación fibroblástica que a su vez Neurosífilis
86 provoca fibrosis y cicatrización. La sífilis puede tam- Meningovascular
bién originar infiltrado granulomatoso y tubercu- Parálisis general
Tabes dorsal
loide con necrosis caseosa. La especie humana no Terciaria Aortitis
posee inmunidad natural frente a la sífilis; sin em- Aneurisma sacular
bargo, después de una infección por T. pallidum, se Insuficiencia aórtica
Estenosis de las coronarias
produce una respuesta inmunitaria humoral y ce-
Gomas destructoras
lular, pero no se conocen con exactitud los meca- Piel, huesos, hígado y otros órganos
nismos inmunológicos que influyen sobre el curso
natural de la enfermedad.33-38 Congénita Abortos tardíos o mortinatos
Lactantes
Pruebas de laboratorio. El examen microscó- Osteocondritis
pico en campo oscuro es esencial para evaluar las Exantema vesicular
lesiones cutáneas húmedas como el chancro de la Periostitis
Fibrosis hepática y pulmonar
sífilis primaria o los condilomas planos de la sífilis
Escolares
secundaria. La superficie de la lesión ulcerada debe Queratitis intersticial
limpiarse con suero salino y se raspa suavemente Dientes de Hutchinson
con una gasa seca, con cuidado para no inducir he- Sordera del octavo par
morragia. Se exprime la lesión para que expulse un
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trasudado seroso y se coloca una gota del mismo en
Fuente: Carrada-Bravo T. Modificado de citas 1, 14 y 22.

la superficie de un portaobjetos. Si fuera necesario,
puede mezclarse una gota de suero salino, sin aditi-
vos de tipo bacteriostático, con el trasudado; la pre-
paración se cubre con un cubreobjetos y se exami-
Figura 1. La sífilis temprana no tratada, primaria y secunda-
ria, es por definición contagiosa, pero la fase terciaria o tardía
no es transmisible, aunque con técnicas de investigación
molecular puede demostrarse T. pallidum dentro de los go-
mas del encéfalo y de la piel.

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Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis

Figura 2. Endoflagelos característicos de Figura 3. Corte ultrafino de T. pallidum

la bacteria. Microscopia de barrido (x var pallidum. En la porción inferior y cor-
10,000). Observación del autor. tado longitudinalmente, se demuestra la
pared celular interna y la membrana li-
poídica externa. En el corte transversal
(arriba derecha) se ven tres de los seis
endoflagelos típicos del género Trepone-
ma. Observación del autor.

87

Figura 4. Esta microfotografía mues-
tra a T. pallidum adherido sobre una cé-
lula testicular de conejo, por uno de
sus extremos. Microscopia de barrido
(x 10,000). Cortesía del Dr. D. M.
Musher, Universidad de Texas, EUA.
Figura 5. Chancro duro, indoloro, de base
limpia, borde levantado y acartonado del
pene (flechas), observado en un varón de
33 años. Seis semanas antes tuvo contacto
sexual con una sexoservidora. Observación
del autor.
Figura 6. La sexoservidora, quien con-
tagió al paciente de la figura 5, tenía una
lesión sifilítica ulcerosa cervicouterina de
3.5 cm de diámetro y era también positi-
va al virus de la inmunodeficiencia huma-
na. Observación del autor.

Figura 7. Corte histológico de la micro-

biopsia obtenida del caso de la figura 5.
Se observa pérdida de la epidermis, y en
la dermis hay endarteritis y periarteritis
(flechas) y un exudado inflamatorio de
linfocitos, plasmocitos y macrófagos. Tin-
ción HE (x 400). Observación del autor.
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Figura 8. Biopsia de un chancro duro te-
ñida con sales de plata. Se demuestra la
presencia de las espiroquetas teñidas de
color negro (flechas) que midieron de 6 a
15 µm de longitud por 0.1 a 0.2 de espe-
sor, y espirales espaciadas regularmente.
Tinción de Levaditi modificada (x 1,000).
Figura 9. Corte histológico de un chan-
cro duro. Esta foto, a mayor aumento,
demuestra la intensidad de la respuesta
inflamatoria, el endotelio edematoso y la
presencia de finas bandas eosinofílicas de
tejido fibroso. Tinción HE (x 1,000). Ob-
servación del autor.

Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 2, pp 82-96 • Abril - Junio, 2003 MG
 Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis

Figura 10. La ro- Figura 11. Las lesiones

séola sifilítica cursa papuloescamosas pal-
sin comezón y es in- moplantares son carac-
dicio de la sífilis se- terísticas de la sífilis se-
cundaria observada cundaria. Mismo pacien-
en un cantinero pro- te de la figura 10. Obser-
miscuo de 26 años vación del autor.
de edad. La prueba
VDRL resultó positi-
va a título de 1:64 y
la hemaglutinación
también positiva a Figura 12. Condilomas
título de 1:64. Ob- planos, lesión papulosa
servación del autor. de color blanco grisá-
ceo, ancha y aplanada,
de la región genitoanal
húmeda y con mal olor.
Esta sexoservidora tuvo
VDRL de 1:64 y la prue-
ba de campo oscuro fue
repetidamente positiva.
Observación del autor.

88
Figura 13. Placas mucosas gingivolabiales
de la sífilis secundaria. Esta mujer de 30 años
tuvo VDRL de 1:32 y la prueba de in-
munofluorescencia (FTA-ABS) fue de 1:64.
Estas lesiones bucales húmedas son tam- Figura 14. Goma cutáneo sifilítico ulce-
bién contagiosas. Observación del autor. rado (lesión terciaria) de la mano, obser-
vado en un paciente de 58 años. La prue-
ba de inmunofluorescencia absorbida
(FTA-ABS) fue positiva a título de 1:128.

Figura 15. Estudio post mortem

de aortitis sifilítica con insuficien-
cia aórtica y estenosis del ostium
coronario. Observación del
Maestro Isaac Costero y del Dr.
Raúl Contreras, del Instituto Na-
cional de Cardiología de México.

Figura 16. La tabes dorsal produce degene-

ración y desmielinización selectiva de los cor-
dones posteriores de la médula espinal, la le-
sión se tiñó de color más pálido. Estudio post
mortem, Hospital Juárez de México DF. Tin-
ción de mielina (x 400). Foto por el autor.
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Figura 17. Microscopia del exudado obtenido del chancro duro (figura 5), observación
en campo oscuro. Las espiroquetas en forma de sacacorchos presentaban movimiento
de traslación anteroposterior, y de rotación lenta-rápida. El treponema situado abajo a
la derecha estaba flexionado en el segmento medio corporal. Compárese con el diá-
metro de los eritrocitos apelotonados (arriba derecha). Observación del autor.

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Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis

Figura 18. Frotis del exudado obtenido en

un chancro duro (figura 5). Tinción directa
con anticuerpos monoclonales fluorescentes
específicos para Treponema. Observación del
autor. Compárese con las imágenes de las
figuras 8 y 17 del mismo paciente.
Figura 19. Caso de sífilis congé-
nita. Obsérvese la fascies carac-
terística de esta enfermedad. La
madre era VDRL positiva 1:64 y
la prueba FTA-ABS+ a título de
1:128. Este padecimiento no es
infrecuente en México. Fotogra-
fía por el autor, Hospital de Pe-
diatría de Inguarán, México DF.
Figura 20. Caso de sífilis pa-
pular maligna secundaria de
distribución facial extendida,
observada en un varón de 30
años, VIH positivo. Observa-
ción del autor. VDRL 1:64.

89
Figura 22. En el paciente homosexual
de la figura 21 se aisló una cepa del VIH-
1. El retrovirus observado en un corte
ultrafino tiene un nucléolo viral cónico
característico, recubierto por un peplo
externo con abundantes peplómeros
de glicoproteína sobre la superficie
Figura 21. Las úlceras anales si- externa de las partículas virales. Micros-
filíticas son la puerta de entrada copia electrónica de transmisión. La
rápida para el virus de la inmu- barra equivale a 100 nm.
nodeficiencia humana. Paciente
homosexual de 21 años VIH po-
sitivo, la prueba FTA-ABS positi-
va a título de 1:64.

Figura 23. Caso de sífilis

maligna con lesiones plan-
tares necróticas y signos

edigraphic.com de vasculitis. La prueba de

VDRL 1:64 y la FTA-ABS
de 1:128. Este paciente
de 28 años resultó ser
VIH positivo con menos
de 200 linfocitos CD4+/
dL.

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Cuadro I. Sensibilidad comparada de las pruebas
serológicas en los pacientes sifilíticos no tratados.
Porcentaje medio de positividad (intervalo) en las dis-
tintas fases de la enfermedad†
Prueba* Primaria Secundaria Latente Terciaria
VDRL 78 (74-87) 100 95 (88-100) 71 (37-94)
FTA-ABS 84 (70-100) 100 100 96
MHA-TP 76 (69-90) 100 100 96
* La especificidad de cada una de estas pruebas es de 97 a 99 %.
† En estudios del CDC de Atlanta, Georgia, EUA.
Fuente: Modificado de Larsen y cols. (citas 10, 44).
cales y las úlceras anales con este método porque
es difícil diferenciar T. pallidum de otras espiroque-
tas que puedan estar presentes. Una prueba negati-
va no excluye la posibilidad de sífilis, para lograr la
visualización es necesario que en el exudado haya al
menos 104 treponemas; el uso previo de antisépti-
cos tópicos o del lavado realizado por el paciente
pueden alterar los resultados. Idealmente, el exa-
90 men en campo oscuro debe repetirse a los tres días
antes de considerarlo negativo (figura 17).39,40
Inmunoflourescencia directa. La mayor par-
te de los casos de sífilis se diagnostican en las con-
sultas de médicos privados en las que no se dispo-
ne de los medios necesarios para la microscopia
de campo oscuro; son necesarios métodos opcio-
nales para la identificación de T. pallidum en el exu-
dado. La prueba de anticuerpos fluorescentes di-
rectos a T. pallidum (DFA-TP), puede llevarse a cabo
en laboratorios de referencia que utilizan un anti-
cuerpo policlonal antitreponémico conjugado con
fluoresceína para la detección de T. pallidum en fro-
tis desecados, obtenidos de lesiones sospechosas.
Un avance de esta técnica es el uso de un anticuer-
po monoclonal específico para treponemas pató-
genos (figura 18). En la actualidad, está en evalua-
ción la reacción en cadena de la polimerasa para la
edigraphic.com se están evaluando métodos basados en la técnica
detección de T. pallidum y de otros patógenos ge-
nitales que causan úlceras.2,4
Demostración del T. pallidum en tejido. Con
frecuencia es necesario demostrar la presencia de
MG Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 2, pp 82-96 • Abril - Junio, 2003
Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis
T. pallidum en tejido, cuando las características clí-
nicas o anatomopatológicas sugieren el diagnósti-
co de sífilis. Aunque el microorganismo se puede
observar en el tejido con las tinciones de plata apro-
piadas, este resultado debe ser interpretado con
precaución debido a que es frecuente la presencia
de factores que simulan T. pallidum. Los trepone-
mas pueden diagnosticarse con mayor fiabilidad
mediante métodos de inmunofluorescencia o in-
munohistoquímica con anticuerpos específicos
mono o policlonales frente a T. pallidum.41
Pruebas serológicas para la sífilis. La profu-
sión de pruebas serológicas para la sífilis ha causa-
do confusión innecesaria. La infección sifilítica pro-
voca la aparición de dos tipos de anticuerpos —
anticuerpo antilípido “reagínico” y anticuerpo anti-
treponémico específico— que puede cuantificar-
se mediante las pruebas no treponémicas y trepo-
némicas, respectivamente. Ambas son positivas en
las personas que presentan cualquier tipo de infec-
ción treponémica, incluidos el pian, la pinta y la sí-
filis endémica.42,43
Los anticuerpos no treponémicos contienen IgG
e IgM dirigidas frente a un complejo antigénico car-
diolipina-lecitina-colesterol. El término reagina es
poco afortunado porque los anticuerpos IgE impli-
cados en fenómenos alérgicos también se denomi-
nan reaginas. Las pruebas no treponémicas para la
sífilis son la RPR, que puede automatizarse (ART),
la prueba del Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL), y la prueba sérica con azul de toluidina sin
calentar (TRUST), otras pruebas que se utilizan con
menos frecuencia son la prueba sérica reagínica sin
calentamiento (USR) y la prueba de detección de
reaginas (RST), en todas ellas, los anticuerpos se
detectan mediante la floculación microscópica
(VDRL y USR), o macroscópica (RPR, TRUST y
RST) de la suspensión antigénica. En la actualidad,
ELISA (inmunoabsorción ligado a enzimas).17,44
La prueba RPR es más cara que la VDRL, pero
es más fácil de realizar y utiliza una cantidad me-
nor de suero no calentado. Es el método de elec-
Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis
Cuadro II. Causas de falsos positivos en las pruebas
serológicas no treponémicas para la sífilis.
Causa Incidencia de
reacciones falsamente
positivas, %*
Reacción falsamente positiva aguda (< 6 meses)
Infección viral o vacunación reciente 1-2
Herpes genital 4-4
Infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana 1-4
Infección por Mycoplasma pneumoniae 1-2
Paludismo 11
Consumo de drogas por vía parenteral 20-25
Reacción falsamente positiva crónica (≥ 6 meses)
Envejecimiento 9-11
Trastornos autoinmunitarios 1-20
Lupus eritematoso sistémico 11-20
Artritis reumatoide 5
Consumo de drogas por vía parenteral 20-25
* Datos tomados de diversas publicaciones (citas 1, 3, 10).
ción para el diagnóstico serológico rápido en el
contexto de la consulta médica, pero el VDRL si-
gue siendo la técnica de referencia cuando se apli-
ca sobre líquido cefalorraquídeo (LCR).
Las pruebas RPR y VDRL tienen una sensibili-
dad similar y pueden utilizarse para la detección
inicial o la cuantificación de los anticuerpos séri-
cos. El título sérico refleja el grado de actividad de
la enfermedad. En la evolución de la sífilis inicial
puede observarse un incremento al cuádruple o
mayor del título. En la sífilis activa de la prueba
VDRL alcanza niveles de 1:32 o más en la sífilis se-
cundaria. Una disminución persiste de dos dilucio-
nes al cuádruple, o más, tras el tratamiento de la
sífilis inicial representa un indicio de respuesta ade-
cuada al tratamiento. Los títulos en las pruebas
VDRL no se corresponden con los observados en
edigraphic.com
la prueba RPR, y las pruebas cuantitativas secuen-
ciales, como las aplicadas para conocer la respues-
ta terapéutica, deben estar basadas en el uso de un
solo método de medición.45
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Existen otras pruebas treponémicas: la de ab-
sorción del anticuerpo treponémico fluorescente
(FTA-ABS), y la determinación de microhema-
glutinación para anticuerpos frente a T. pallidum
(MHA-TP). Las pruebas de hemaglutinación y FTA-
ABS son específicas y, cuando se les utiliza para la
confirmación de positividad de las pruebas de anti-
cuerpos reagínicos, tienen un valor predictivo po-
sitivo para el diagnóstico de sífilis elevado, aunque
incluso estas pruebas dan falsos positivos, hasta en
1 a 2% de los casos, cuando se utilizan como mé-
todos de detección en la población general. La
prueba de la inmovilización de T. pallidum (TPI), en
la que los microorganismos vivos de T. pallidum
quedan inmovilizados por suero inmune más com-
plemento, es el estándar de oro muy específico,
pero más laborioso de realizar y sólo se efectúa en
pocos laboratorios de investigación.46
En el cuadro I se registra la sensibilidad relativa
de las pruebas VDRL, FTA-ABS y MHA-TP en las
diferentes fases de la sífilis. Adviértase que las prue-
bas no treponémicas no muestran reactividad en 91
25% de los pacientes con sífilis primaria o tardía.
En la sífilis primaria, la detección de anticuerpos
puede incrementarse mediante la realización de la
prueba FTA-ABS o simplemente mediante la repe-
tición de la prueba VDRL al cabo de una a dos se-
manas, si la prueba inicial fue negativa; pero una
prueba de anticuerpos reagínicos no es suficiente
por sí misma para la detección de la sífilis tardía
sintomática. En los casos probables de sífilis tardía
se debe realizar de manera sistemática la prueba
FTA-ABS que es más sensible. Las pruebas de he-
maglutinación suelen ser menos sensibles que las
pruebas reagínicas en la sífilis primaria, pero en
otras fases son tan sensibles como la prueba FTA-
ABS. Todas las pruebas treponémicas y no trepo-
némicas son siempre reactivas durante la sífilis se-
cundaria, y un resultado negativo excluye virtual-
mente la posibilidad de sífilis en un paciente que
presente lesiones mucocutáneas compatibles. Me-
nos de 1% de los pacientes con sífilis secundaria
presenta negatividad o positividad débil en la prueba

VDRL con suero no diluido, con positividad para
diluciones séricas mayores, lo que se conoce como
fenómeno de prozona. Aunque las pruebas no tre-
ponémicas se negativizan o muestran positividad
con títulos bajos tras el tratamiento de la sífilis ini-
cial, las pruebas treponémicas suelen presentar
positividad después del tratamiento y, por tanto,
no son útiles para determinar la actividad de la in-
fección en las personas con antecedentes de sífi-
lis.47
Se ha propuesto que la presencia de anticuer-
pos IgM específicos pudiera ser un marcador de
sífilis activa debido a que estos anticuerpos des-
aparecen tras el tratamiento adecuado; sin embar-
go, dado que la velocidad de desaparición de los
anticuerpos IgM es variable en cada paciente, no
se recomienda la aplicación de este criterio de cu-
ración. Para la evaluación de los lactantes con sífilis
congénita (figura 19), los Centers for Disease Con-
trol and Prevention han aprobado una nueva prue-
ba FTA-ABS 19S IgM.48
92 Resultados serológicos falsamente positivos
para la sífilis. Puesto que el antígeno utilizado en
las pruebas no treponémicas también se encuen-
tra en los tejidos, estas pruebas pueden resultar
positivas en personas que no presentan infección
treponémica, aunque rara vez los títulos superan
1:8. En una población seleccionada para la aplica-
ción de pruebas de detección debido a sospecha
clínica, con antecedentes de exposición o incre-
mento en el riesgo de infecciones de transmisión
sexual, menos de 1% de los resultados positivos
han demostrado ser falsos. Los falsos positivos en
pruebas reagínicas se clasifican como agudos, si se
negativizan a los seis meses, y crónicos cuando
persisten seis meses o más. El embarazo suele
mencionarse como causa de falsos positivos, pero
en diversos estudios se ha demostrado una frecuen-
edigraphic.com
cia muy baja de falsos positivos en las embaraza-
das, por lo que la positividad en las pruebas VDRL
o RPR en estas pacientes se debe considerar real.
La frecuencia elevada de falsos positivos que se
obtenía hace varios decenios en pacientes con le-
MG Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 2, pp 82-96 • Abril - Junio, 2003
Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis
pra, mononucleosis infecciosa y otras infecciones
se debían principalmente a la utilización de los pri-
meros reactivos lipoídicos. Las pruebas VDRL y RPR
modernas tienen una especificidad de 97 a 99% y
los falsos positivos se limitan, en el momento ac-
tual, a los procesos que se mencionan en el cuadro
II. Las pruebas reagínicas arrojan resultados falsa-
mente positivos hasta en 25% de drogadictos por
vía intravenosa. Es frecuente también la positivi-
dad falsa en personas con enfermedades autoin-
munitarias. La prevalencia de falsos positivos en las
pruebas no-treponémicas es mayor a medida que
los pacientes tienen más edad; 10% de las perso-
nas mayores de 70 años presenta reacciones falsa-
mente positivas. En el paciente con prueba reagí-
nica falsamente positiva, la sífilis se excluye por la
negatividad en una prueba treponémica.49
En la práctica, los médicos y laboratoristas clíni-
cos deben estar familiarizados con los tres usos de
las pruebas serológicas en la sífilis: 1) estudio de un
gran número de muestras de suero para detección
o diagnóstico, mediante las pruebas RPR o VDRL,
2) medición cuantitativa del título de anticuerpos
reagínicos para evaluar la actividad clínica de la sífi-
lis o para vigilar la respuesta al tratamiento, verbi-
gracia, la prueba VDRL y 3) confirmación del diag-
nóstico de sífilis en un paciente con positividad en
una prueba de anticuerpos reagínicos o con pre-
sunto diagnóstico clínico de sífilis, por ejemplo, las
pruebas FTA-ABS o MHA-TP.50
Evaluación de la neurosífilis asintomática.
La afectación asintomática del SNC se detecta
mediante el estudio del LCR en busca de pleocito-
sis, aumento de la concentración de proteínas y
actividad del VDRL. Las alteraciones del LCR se
han encontrado hasta en 40% de casos de sífilis
primaria o secundaria, y en 25% de los casos de
sífilis latente. Se ha podido recuperar T. pallidum
mediante inoculación al conejo en un tercio de los
pacientes con sífilis primaria o secundaria, pero casi
nunca en aquéllos con sífilis latente. La demostra-
ción de T. pallidum en el LCR suele acompañarse
de otras alteraciones en el LCR; no obstante, los
Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis
microorganismos también se pueden demostrar en
pacientes con LCR, por lo demás, normal. Antes
de la introducción de la penicilina, el riesgo de pre-
sentar neurosífilis clínica era casi proporcional a la
intensidad de las alteraciones del LCR en la sífilis
inicial. El estudio del LCR es esencial en la evalua-
ción en cualquier paciente seropositivo con signos
y síntomas neurológicos, y se ha recomendado en
todos los pacientes con sífilis no tratada de dura-
ción desconocida o mayor de un año. El tratamiento
con bencilpenicilina (penicilina G benzatina) de la
sífilis inicial no alcanza niveles treponemicidas en el
LCR; por ello, algunos expertos aconsejan la pun-
ción lumbar en la sífilis secundaria y latente inicial,
con estudios de seguimiento en quienes presenten
alteraciones significativas a juicio del clínico tratan-
te.49-51
La prueba del VDRL en el LCR que no está con-
taminado por sangre, tiene una gran especificidad;
pero este método es relativamente insensible y
puede ser negativo incluso en caso de neurosífilis
sintomática progresiva. El grado de sensibilidad es
mayor en la sífilis meningovascular y en la paresia
general, y menor en la neurosífilis asintomática y la
tabes dorsal. Las mediciones de anticuerpo IgM o
IgG intratecales no han demostrado tener sensibi-
lidad suficiente. La prueba FTA no absorbida en el
LCR es reactiva con más frecuencia que la prueba
VDRL en el LCR y en todos los estadios de la sífilis,
pero la positividad en la FTA suele reflejar la trans-
ferencia pasiva de anticuerpos séricos hacia el LCR;
la negatividad de la FTA en el LCR puede utilizarse
para descartar la neurosífilis. Incluso en ausencia
de un estudio confirmatorio de LCR, estará indica-
do dar tratamiento con penicilina, a dosis adecua-
da, en cualquier paciente con positividad en la prue-
ba de anticuerpos séricos frente a treponemas y
que también padezcan alteraciones neurológicas
compatibles con neurosífilis.52,53
edigraphic.com
Evaluación de la sífilis en los pacientes in-
fectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Debido a que las personas con
mayor riesgo de padecer sífilis son sujetos pobres
Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 2, pp 82-96 • Abril - Junio, 2003 MG
que viven en barrios hacinados, varones homo-
sexuales activos y/o los trabajadores migrantes, tie-
nen riesgo mayor de infección por el VIH, la co-
existencia de ambas infecciones se ha observado
con frecuencia en el mismo paciente. Existen prue-
bas de que la sífilis y otras infecciones de transmi-
sión sexual (ITS) que cursan con úlceras genitales
pueden representar un factor de riesgo importan-
te para la adquisición y transmisión de la infección
por VIH (figuras 20, 21 y 22).54
Las manifestaciones de la sífilis suelen estar al-
teradas en los pacientes con infección simultánea
por el VIH con menos de 200 linfocitos CD4+, y
en ellos se ha observado múltiples casos de recidi-
va neurológica tras el tratamiento convencional. El
T. pallidum se ha aislado del LCR de varios pacien-
tes tras el tratamiento de la sífilis inicial con bencil-
penicilina benzatina. En un estudio multicéntrico
efectuado con enfermos de sífilis temprana se ob-
servó una respuesta terapéutica similar en los pa-
cientes con y sin infección simultánea por el VIH,
aunque el poder estadístico del estudio no era su- 93
ficiente para excluir un posible efecto inducido por
el VIH; además, no fue posible realizar el segui-
miento en 41% de los pacientes. Este estudio con-
firmó la elevada incidencia de invasión del SNC en
la sífilis inicial, así como la persistencia de T. palli-
dum tras el tratamiento convencional: 11 (25.6%)
de 43 pacientes infectados por el VIH y 21 ( 23.8%)
de 88 no infectados por el virus presentaron T. pa-
llidum detectable en el LCR antes del tratamiento;
siete de los 35 pacientes en los que se realizó pun-
ción lumbar tras el tratamiento (algunos infecta-
dos por el VIH y otros no infectados) todavía pre-
sentaban T. pallidum detectable en el LCR.55
Se desconoce la frecuencia de manifestaciones
clínicas y de laboratorio infrecuentes de la sífilis en
los pacientes con coinfección por el VIH. Es posi-
ble que tales cambios dependan de la fase de in-
fección por el VIH y del grado de inmunodepre-
sión. No existen pruebas de que la mayoría de los
pacientes infectados por el VIH y con sífilis inicial
tengan sensibilidad diferente de las pruebas sero-

lógicas para la sífilis, o de la respuesta serológica
frente al tratamiento, en comparación con los pa-
cientes que no presentan infección por este virus.
La interpretación de los resultados serológicos debe
ser la misma en ambos grupos.56,57
La evaluación de todos los pacientes con sífilis
debe incluir la caracterización serológica del VIH,
siempre con el consentimiento del paciente. En
el mismo sentido, es necesario descartar la pre-
sencia de sífilis en todas las personas en las que se
diagnostica infección por VIH. En la actualidad, al-
gunos expertos, teniendo en cuenta los casos de
persistencia de T. pallidum en el LCR de los pa-
cientes infectados por el VIH tras el tratamiento
convencional de la sífilis inicial con penicilina ben-
zatina, recomiendan el estudio del LCR para des-
cartar signos de neurosífilis en todos los pacien-
tes que presentan coinfección, con independen-
cia de la fase clínica de la sífilis; además, se reco-
mienda el tratamiento de la neurosífilis cuando se
detectan alteraciones en el LCR y en los casos en
94 los que no se lleva a cabo el estudio del LCR. Otros
autores no aconsejan el estudio sistemático del LCR
en los pacientes con sífilis inicial y coinfección por
el VIH, y piensan que el tratamiento habitual es
suficiente. En todos los pacientes sifilíticos es im-
portante realizar pruebas serológicas postratamien-
to, especialmente en quienes también presenta-
ban infección por VIH58,59 y de manera muy parti-
cular en los afectados de sífilis maligna, rápidamen-
te progresiva (figura 23).
Discusión y comentarios. La dificultad para cul-
tivar los treponemas patógenos in vitro ha impedi-
do la producción “en masa” y el análisis de los an-
tígenos treponémicos, y los intentos de inducir la
inmunidad protectora frente a la sífilis han dado
resultados limitados.1,4 Sin embargo, el uso racio-
nal de los métodos de laboratorio disponibles per-
edigraphic.com
mite garantizar la confiabilidad del diagnóstico,
siempre y cuando se utilicen estándares e indica-
dores de calidad, particularmente en lo referente
a las pruebas serológicas y la microscopia de cam-
po oscuro.39,43 La capacitación de los laboratoristas
MG Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 2, pp 82-96 • Abril - Junio, 2003
Carrada BT. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis
clínicos, los médicos generales y el personal de sa-
lud pública es deseable y necesaria.
En los países en desarrollo, la sífilis se diagnosti-
ca poco y se ha dado la falsa impresión de que la
enfermedad “está en retirada”. En México se han
realizado diversas investigaciones conducidas por
el Instituto Nacional de Salud Pública en las que se
ha demostrado una prevalencia variable de 6.4 a
15.1% en los grupos de riesgo alto, y en las usua-
rias de los servicios de planificación familiar la pre-
valencia varió de 1.1% a 2.5%. Estos datos, son
prueba de que existe un subregistro enorme de
los casos infectados, y que los laboratoristas clíni-
cos deberán contribuir al mejor conocimiento y
manejo adecuado no sólo de la sífilis, sino de todas
las enfermedades de transmisión sexual.60,61 Es ne-
cesario promover la investigación epidemiológica
en lo referente a la calidad y oportunidad del diag-
nóstico, y el seguimiento cabal de los contactos
sexuales del paciente; por ello, será necesario am-
pliar las encuestas de prevalencia en grupos de ries-
go alto, usando los métodos más fiables. Los pató-
logos clínicos inteligentes y bien preparados que
hay en México pueden contribuir eficazmente a
subsanar las deficiencias y reforzar, de este modo,
la lucha más efectiva contra las enfermedades ve-
néreas y la lúes en particular, que se ha mantenido
oculta y/o mal diagnosticada. Este trabajo prelimi-
nar, espero suscite una discusión crítica vigorosa, y
sólo pretende servir como fuente de estímulo y
conocimiento para los investigadores y científicos
inquietos, amantes de conocer la verdad. Éste es
el mayor reto del futuro próximo.
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