CAPÍTULO 79 – PARATORMÔNIO, CALCITONINA, METABOLISMO DE CÁLCIO E FOSFATO, VITAMINA D E OSSOS

1. VISÃO GERAL DA REGULAÇÃO DE CÁLCIO E FOSFATO NO LÍQUIDO EXTRACELULAR E NO PLASMA

1.1. CÁLCIO NO PLASMA E NO LÍQUIDO INTERSTICIALFig 79-1
41% encontram-se combinado às proteínas plasmáticas (não são difusíveis através da membrana dos capilares). 9% são difusíveis
através da membrana dos capilares, mas estão combinados a substâncias aniônicas do plasma e dos líquidos intersticiais (p. ex., citrato e
fosfato); não estão ionizados. 50% estão ionizados e difusíveis através das membranas dos capilares. O cálcio iônico é a form a relevante
pra a maior parte das funções do cálcio no corpo.
1.2. FOSFATO INORGÂNICO NOS LÍQUIDOS EXTRACELULARES
Se encontra, em grande parte, sob 2 formas: HPO 4-² e H2PO4-. Quando o pH do meio extracelular fica mais ácido, ocorre aumento e
- -
declínio relativos no HPO4 ² e H2PO4 , respectivamente, enquanto ocorre o oposto quando esse meio fica alcalino.
1.3. EFEITOS FISIOLÓGICOS NÃO ÓSSEOS DAS ALTERAÇÕES DAS CONCENTRAÇÕES DE CÁLCIO E DE FOSFATO NOS LÍQUIDOS
CORPÓREOS
A HIPOCALCEMIA CAUSA EXCITAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO E TETANIA
Fig 79-2
Quando a concentração de íons cálcio no líquido extracelular declina abaixo do normal, o sistema nervoso fica mais excitável (aumento
da permeabilidade da membrana neuronal ao sódio, permitindo desencadeamento normal de potenciais de ação). Em concentrações
plasmáticas do cálcio iônico de aproximadamente 50% abaixo do normal, as fibras nervosas periféricas ficam tão excitáveis, a ponto de
induzir descargas espontâneas, desencadeando série de impulsos nervosos, que são transmitidos até os músculos esqueléticos
periféricos, provocando a contração muscular tetânica.
A HIPERCALCEMIA DEPRIME O SISTEMA NERVOSO E A ATIVIDADE MUSCULAR
Quando o nível de cálcio nos líquidos corporais se eleva acima do normal, o sistema nervoso fica deprimido e as atividades reflexas do
sistema nervoso central são lentificadas. Diminui o intervalo QT do coração e provoca falta de apetite e constipação (contratilidade
deprimida das paredes musculares do trato gastrointestinais). Quando o nível do cálcio ultrapassa 17 mg/dL no sangue, é provável a
ocorrência de precipitação dos cristais de fosfato de cálcio por todo o corpo.
1.4. ABSORÇÃO E EXCREÇÃO DE CÁLCIO E FOSFATOFig 79-3
ABSORÇÃO INTESTINAL E EXCREÇÃO FECAL DE CÁLCIO E FOSFATO
Os íons cálcio são mal absorvidos pelos intestinos. Entretanto, a vitamina D promove a absorção de cálcio pelos intestinos.

Aproximadamente
sangue 90% dana
e depois excretado ingestão
urina. diária de cálcio é excretada nas fezes. Quase todo o fosfato da dieta é absorvido do intestino para o
EXCREÇÃO RENAL DE CÁLCIO E FOSFATO
Aproximadamente 10% do cálcio ingerido é excretado na urina. Os túbulos renais reabsorvem 99% do cálcio filtrado.
Aproximadamente 90% do cálcio no filtrado glomerular é reabsorvido nos túbulos proximais, nas alças de Henle e nos túbulos distais
iniciais. Nos túbulos distais finais e nos ductos coletores iniciais, a reabsorção dos 10% remanescentes é seletiva, dependendo da
concentração do cálcio iônico no sangue. Quando a concentração do cálcio é baixa, essa reabsorção se mostra acentuada. Até mesmo
aumento insignificante da concentração sanguínea de cálcio iônico acima da normal eleva acentuadamente a excreção desse
elemento.Quando a concentração de fosfato no plasma estiver abaixo do valor crítico todo o fosfato no filtrado glomerular é
reabsorvido, não ocorrendo qualquer perda pela urina. Acima dessa concentração crítica, a perda do fosfato é diretamente proporcional
ao aumento adicional. (mecanismo de transbordamento).

2. VITAMINA D Fig 79-7

2.1. O COLECALCIFEROL (VITAMINA D3) É FORMADO NA PELE
Em consequência da irradiação do 7-desidrocolesterol, substância presente na pele, pelos raios ultravioletas provenientes do sol.

2.2. O COLECALCIFEROL É CONVERTIDO EM 25-HIDROXICOLECALCIFEROL NO FÍGADO

Fig 79-8
O processo é restrito, já que o 25-hidroxicolecalciferol apresenta efeito inibitório por feedback sobre as reações de conversão. O
mecanismo de feedback regula precisamente a concentração do 25-hidroxicolecalciferol no plasma, impedindo a ação excessiva da
vitamina D. Essa conversão controlada da vitamina D 3 em 25-hidroxicolecalciferol conserva a vitamina D armazenada no fígado para
uso futuro. Ela pode ficar armazenada no fígado por muitos meses.
2.3. FORMAÇÃO DO 1,25-DI-HIDROXICOLECALCIFEROL NOS RINS E SEU CONTROLE PELO PARATORMÔNIO
Fig 79-7

Essa última substância é a forma mais ativa da vitamina D. Portanto, a vitamina D perde quase toda a sua eficácia na ausência dos rins.
A conversão em 1,25-di-hidroxicolecalciferol requer a presença do PTH.
2.4. A CONCENTRAÇÃO DE ÍONS CÁLCIO CONTROLA A FORMAÇÃO DE 1,25-DI-HIDROXICOLECALCIFEROL
Fig 79-9

A concentração plasmática do 1,25-di-hidroxicolecalciferol é inversamente influenciada pela concentração do cálcio no plasma. O

cálcio iônico apresenta efeito de impedir a conversão do 25-hidroxicolecalciferol em 1,25-di-hidroxicolecalciferol e a secreção do PTH
é muito suprimida quando a concentração plasmática do cálcio iônico se eleva. Quando a concentração plasmática do cálcio for muito
alta, a formação de 1,25-di-hidroxicolecalciferol fica bastante deprimida. A falta disso diminui a absorção de cálcio pelos intestinos,
pelos ossos e pelos túbulos renais, levando à queda da concentração do cálcio iônico para seu nível normal.

2.5. AÇÕES DA VITAMINA D

Receptores de vitamina D estão presentes na maioria das células do corpo e estão localizados, principalmente no núcleo das células-
alvo. O receptor de vitamina D forma complexo com outro receptor intracelular, o receptor de renitoide-X, e esse complexo se liga ao
DNA e ativa a transcrição. Em alguns casos, a vitamina D suprime essa transcrição.
 EFEITO “HORMONAL” DA VITAMINA D PARA PROMOVER ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO
Esse efeito ocorre, em grande parte, por meio do aumento da formação da calbindina, proteína ligante do cálcio, nas células epiteliais
intestinais. A absorção de cálcio é diretamente proporcional à quantidade dessa proteína ligante. Outros efeitos com participação no
estímulo da absorção de cálcio: ATPase estimulada pelo cálcio na borda em escova das células epiteliais; fosfatase alcalina nas células
epiteliais.
A VITAMINA D PROMOVE A ABSORÇÃO DE FOSFATO PELOS INTESTINOS
O fluxo desse elemento através do epitélio gastrointestinal é intensificado pela vitamina D.
A VITAMINA D DIMINUI A EXCREÇÃO RENAL DE CÁLCIO E FOSFATO
Essa vitamina aumenta a absorção de cálcio e fosfato pelas células epiteliais dos túbulos renais.
EFEITO DA VITAMINA D SOBRE O OSSO E SUA RELAÇÃO COM A ATIVIDADE DO PARATORMÔNIO
A administração de quantidades extremas dessa vitamina provoca a absorção do osso. A vitamina D em quantidades menores promove
a calcificação óssea pelo aumento da absorção de cálcio e de fosfato pelos intestinos. Mesmo na ausência desse aumento, a vitamina D
é capaz de intensificar a mineralização óssea.

3. PARATORMÔNIO Fig 79-13

3.1. ANATOMIA FISIOLÓGICA DAS GLÂNDULAS PARATIREOIDESFig 79-10
Normalmente, existem 4 glândulas paratireoides em seres humanos; situadas imediatamente atrás da glândula tireoide. Até mesmo
pequena quantidade de tecido paratireóideo remanescente, em geral, é capaz de apresentar hipertrofia satisfatória, a ponto de cumprir a
função de todas as glândulas.
3.2. PERFIL QUÍMICO DO PARATORMÔNIO
O PTH é sintetizado nos ribossomos na forma de pré-pró-hormônio, que passa por clivagem, transformando-se em pró-hormônio e, em
seguida, no próprio hormônio, no retículo endoplasmático e complexo de Golgi, que é armazenado em grânulos secretores no
citoplasma das células.
3.3. EFEITO DO PARATORMÔNIO SOBRE AS CONCENTRAÇÕES DE CÁLCIO E FOSFATO NO LÍQUIDO EXTRACELULAR
O aumento da concentração do cálcio é causado principalmente por dois efeitos do PTH: aumenta a absorção de cálcio e de fosfato a
partir do osso; e diminui com rapidez a excreção de cálcio pelos rins. A redução da concentração de fosfato é provocada pelo intenso
efeito do PTH em aumentar a excreção renal desse elemento. Fig 79-11

O PARATORMÔNIO AUMENTA A ABSORÇÃO ÓSSEA DE CÁLCIO E FOSFATO

Fase rápida da absorção de cálcio e fosfato do osso – osteólise. O PTH provoca a remoção dos sais ósseos de duas áreas: da matriz
óssea nas proximidades dos osteócitos situados no próprio osso e nas adjacências dos osteoblastos presentes ao longo da superfície
óssea. Entre a membrana osteocítica e o osso, existe pequena quantidade de líquido ósseo. Essa membrana osteocítica promove o
bombeamento dos íons cálcio do líquido ósseo para o líquido extracelular. Quando a bomba osteocítica fica excessivamente ativada, a
concentração de cálcio no líquido ósseo declina ainda mais, e os sais de fosfato de cálcio são absorvidos do osso (osteólise, que ocorre
sem absorção da matriz fibrosa e gelatinosa do osso). Quando a bomba é inativada, a concentração de cálcio no líquido ósseo sobe
ainda mais, ocorrendo nova deposição dos sais de fosfato de cálcio na matriz. As membranas celulares dos osteoblastos e dos osteócitos
têm receptores proteicos para a ligação do PTH. Esse hormônio pode ativar intensamente a bomba de cálcio, induzindo a rápida
remoção dos sais de fosfato de cálcio dos cristais ósseos amorfos, situados junto às células (mediante o aumento da permeabilidade do
cálcio do líquido ósseo da membrana osteocítica).
Fase lenta da absorção óssea e liberação do fosfato cálcico – ativação dos osteoclastos. Essas células não têm receptores proteicos
em suas membranas para o PTH. Acredita-se que os osteoblastos e os osteócitos ativados emitam “sinais” secundários para os
osteoclastos. A ativação do sistema osteoclástico ocorre em dois estágios: ativação imediata dos osteoclastos já formados; e formação
de novos osteoclastos. Alguns dias de excesso do PTH costumam levar ao desenvolvimento satisfatório do sistema osteoclástico. Níveis
excessivos do PTH podem levar ao enfraquecimento ósseo e à estimulação secundária dos osteoblastos, na tentativa de corrigir a

condição enfraquecida
absorção óssea do osso com
em comparação (intensificação
a deposição,das
na atividades
presença deosteoblástica e osteoclástica).
um excesso contínuo de PTH.Mesmo nos estágios tadios, ocorre mais
O PARATORMÔNIO DIMINUI A EXCREÇÃO DE CÁLCIO E UMENTA A EXCREÇÃO DE FOSFATO PELOS RINS
O paratormômio reduz a reabsorção tubular proximal dos íons fosfato e aumenta a reabsorção tubular renal do cálcio. Além disso, eleva
a reabsorção dos íons magnésio e hidrogênio, enquanto reduz a reabsorção de íons sódio, potássio e aminoácido
O PARATORMÔNIO AUMENTA A ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO E FOSFATO
Grande parte do efeito do PTH sobre seus órgãos-alvo é mediada pelo mecanismo de segundo mensageiro do AMPc, responsável por
funções, tais como a secreção osteoclástica de enzimas e ácidos que causa a reabsorção óssea e a formação do 1,25-di-
hidroxicolecalciferol nos rins.
3.4. CONTROLE DA SECREÇÃO PARATIREOIDE PELA CONCENTRAÇÃO DO CÁLCIO IÔNICO
Fig 79-12

Até mesmo a mais insignificante redução da concentração do cálcio iônico no líquido extracelular faz com que as glândulas
paratireoides aumentem sua secreção. As condições indutoras de aumento da concentração do cálcio iônico acima do normal provocam
diminuição da atividade e do volume das glândulas paratireoides: quantidade excessiva de cálcio na dieta; teor elevado de vitamina D
na dieta; e absorção óssea causada por fatores outros que não o PTH (p. ex., desuso dos ossos). Alterações na concentração de íons de
cálcio no líquido extracelular são detectadas por receptor sensível ao cálcio (CaSR) nas membranas das células da paratireoide, que
quando estimulado por íons cálcio ativa a fosfolipase C e aumenta a formação de diacilglicerol, que estimula a liberação de cálcio dos
estoques, que diminuem a secreção de PTH.
4. CALCITONINA
A calcitonina é secretada pela glândula tireoide; tende a diminuir a concentração plasmática do cálcio e, em geral, tem efeitos opostos aos
do PTH.
4.1. O AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DO CÁLCIO ESTIMULA A SECREÇÃO DE CALCITONINA
Fig 79-12

Isso gera um segundo mecanismo de feedback hormonal para o controle da concentração plasmática do cálcio iônico; no entanto, esse
mecanismo é relativamente fraco.
4.2. A CALCITONINA DIMINUI A CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DO CÁLCIO
O efeito imediato consiste na redução das atividades absortivas dos osteoclastos e possivelmente do efeito osteolítico da membrana
osteocítica por todo o osso, desviando o balanço em favor da deposição de cálcio nos sais cálcicos ósseos intercambiáveis. O segundo e
mais prolongado efeito da calcitonina se baseia na diminuição da formação de novos osteoclastos.
4.3. O FRACO EFEITO DA CALCITONINA SOBRE A CONCENTRAÇÃO PLOASMÁTICA DO CÁLCIO NO HUMANO ADULTO
Qualquer redução inicial da concentração do cálcio iônico causada pela calcitonina leva à potente estimulação da secreção do PTH, o
que acaba quase superando o efeito da calcitonina. A intensidade diária de absorção e de absorção do cálcio no adulto é pequena e
mesmo após o retardo da velocidade de absorção pela calcitonina, isso se reflete como efeito muito leve sobre a concentração
plasmática do cálcio iônico.

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