HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN

NOMBRE Alejandro Benavente Nuñez

EDAD 84 años
SEXO Masculino
ESTADO CIVIL Casado
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO Lima 11/08/1934
PROCEDENCIA Arequipa
DNI 04640641
GRADO DE INSTRUCCIÓN Secundaria completa
OCUPACIÓN ANTERIOR Maquinista Jubilado
OCUPACIÓN ACTUAL Jubilado
DOMINANCIA Diestro
RELIGION Católica
DIRECCIÓN Av. Bolognesi 100 – Cayma
FECHA DE INGRESO 18/08/2018
FECHA DE ELABORACION DE HC 06/09/2018
INFORMANTE Hija de paciente
HISTORIA ELABORADA POR Gian Franco Encinas Barrionuevo, estudiante de X Semestre de
Medicina Humana UCSM
MOTIVO DE INGRESO Evaluación estudio y tratamiento

2.- HISTORIA ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 23 días

Forma de inicio: Brusco
Curso de enfermedad: Progresivo
Signos y síntomas principales: Desorientación, cefalea, disartria.

Relato:
Paciente que inicia enfermedad 3 días antes del ingreso presentando “zumbidos” intensos en
ambos oídos de manera brusca, acompañado de cefalea generalizada. Familiar que acude a
su encuentro refiere encontrarlo tendido en el suelo con imposibilidad para levantarse por su
cuenta. Al reincorporarse se le encuentra desorientado y con dificultad para articular
palabras, al no ceder los síntomas es llevado hacia al hospital Yanahuara y luego referido
hacia Hospital CASE para estudios.

Funciones biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: Portador de sonda vesical permeable
Deposiciones: Conservado
Sueño: Alterado
3.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Natal: Parto eutócico a término de atención domiciliaria.
Desarrollo psicomotor dentro de límites normales.
Inmunizaciones completas, Lactancia materna completa
Niega consumo de tabaco alcohol, drogas, Si consumo ocasional de Té y café.

Estado basal: Independiente para las actividades de la vida diaria.

Actividad Fisica: Footing diario.
Dieta: Variada, refiere bajo consumo de grasas.
Estado psicoafectivo: Adecuado

4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS

No refiere enfermedades eruptivas de la infancia.
Crónicas: DM(-) HTA(-) TBC(-) ASMA(-)
Otros: Hiperplasia benigna de próstata en estudio, sin tratamiento regular.
Niega accidentes previos.
No refiere alergias
No cirugías previas
Hospitalizaciones: En reiteradas ocasiones por dolor en tobillos.
Medicación habitual: Diclofenaco 75 mg + dexametasona
Niega transfusiones sanguíneas.

5.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Vivienda propia, de material noble, tiene agua, luz eléctrica, teléfono y tiene desagüe.
Recojo de Basura: 2v/semana
Niega crianza de animales
Nivel cultural guarda relación con nivel de instrucción.
Sus relaciones interpersonales en la familia son aparentemente adecuadas.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Fallecido a los 85 años por DM descompensada.

Madre: Fallecida a los 96 años por neumonía aspirativa.
Hermanos (3) varones, 2 fallecidos por infarto cardiaco,
Hermano 78 años con DM.
Hijos (4):
 2 varones 55 y 54 años aparentemente sanos.
 2 mujeres de 59 y 40 años aparentemente sanos.

EXAMEN FÍSICO

FC: 72 x min. FR: 18 x min. PA: 130 /70mmHg. PESO: Kg TALLA: mt

GENERAL Paciente en regular estado general, de nutrición e hidratación.
PIEL Piel tibia y palida, turgor y elasticidad conservados, uñas convexas, llene
capilar <2seg.
TCSC En cantidad normal y distribución adecuada. No se aprecia edemas.
CABEZA Normocéfalo. Mesaticéfalo. Cabello claro de distribución y cantidad
normal. Párpados normales. Nariz normorrínea. Boca: lengua central,
móvil. Dientes en mal estado de conservación e higiene. Pabellones
 auriculares normales.
OJOS Simétricos, centrales, escleróticas y conjuntivas normales. Isocoria y
normoreactividad.
OIDOS Pabellones auriculares normales, conducto auditivo externo permeable.
NARIZ Normorrinea, fosas nasales permeables, portador de sonda nasogástrica.
BOCA Lengua simétrica, móvil, labios simétricos, dientes incompletos en regular
estado de higiene y conservación.
CUELLO Cilíndrico, central, móvil. No se ve ni se palpa Tiroides. No se observa
ingurgitación yugular, no soplos carotídeos.
TÓRAX Simétrico, móvil con la respiración. Elasticidad y amplexación
conservadas. Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no ruidos agregados.
APARATO Ruidos cardiacos de regular frecuencia, normofoneticos, No se ve ni se
CARDIOVASCULAR palpa choque de punta. No se auscultan alteraciones en el ritmo ni ruidos
patológicos.
ABDOMEN Blando depresible no doloroso a la palpación. No visceromegálias. Ruidos
hidroaereos normales.
GENITO URINARIO Puntos renoureterales y puño percusión negativos.
LINFÁTICOS No adenopatías al examen general.
COLUMNA Y Pulsos periféricos presentes. No presencia de xifosis ni escoliosis.
EXTREMIDADES
RECTAL Diferido

EXAMEN NEUROLOGICO
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

Paciente despierto, con conciencia de si mismo y se encuentra preocupado por el curso de

su enfermedad y la situación familiar.
Colabora con el interrogatorio, con dificultad para el habla, entiende y obedece ordenes
simples.
Orientación: Adecuada en tiempo, espacio y persona.
Memoria: a corto y largo plazo conservada.
Calculo: Conservado
Lenguaje: Disartria
Atención: Conservada
Pensamiento: Crítico conservado.
Diferencia derecha e izquierda, interpreta refranes.

NERVIOS CRANEALES
I) Olfatorio: Sin alteraciones.
II) Óptico:
 Agudeza visual: conservada
 Vision de colores: conservada
 Fondo de ojo no evaluado
III) Motor ocular común: Conservado
IV) Patético o troclear: Conservado
V) Trigémino
 Función motora: Motilidad alterada, disminución de la fuerza de músculos
masticatorios.
 Función sensitiva: V1, V2 y V3 conservados
 Función refleja: Reflejo corneal conservado.

VI) Motor ocular externo: Conservado

VII) Facial
 Facie: Asimétrica
 Función motora: Paresia facial derecha.
 Función sensorial: Conservada.
VIII) Vestibular y coclear: Conservadas.
IX) Glosofaríngeo:
 Deglución: Alterada
 Gusto: Conservado
 Reflejo nauseoso: Abolido
 Motilidad del velo del paladar: Conservado
X) Vago: Conservado.
XI) Espinal
 Movimiento de hombros, rotación cervical: Conservado
 Trofismo: Conservado
XII) Hipogloso
 Motilidad: Conservado
 Trofismo: Conservado

FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS
Sensibilidad superficial: Algesia, térmica y táctil conservadas.
Sensibilidad profunda: Barestesia, barognosia, palestesia conservadas
Sensibilidad dolorosa profunda presente.
Posición articular conservada.
Esteroagnosia y grafostesia presentes
Agudeza visual conservada. Campos visuales por confrontación normales. Reconoce en
forma adecuada distancia, posición y movimientos, así mismo objetos colores rostros y
figuras geométricas.
Agudeza auditiva conservada. Reconoce ruidos.
Olfacción y gustación conservadas.
Gustación normal.

FUNCIONES MOTORAS
Posición y movimientos de los ojos conservados. Oculomotores normales
Isocória y normorreactividad 3/3  2/ 2
Motilidad facial conservada. Reflejo corneal presente.
No reflejo palmomentoniano ni de succión.
Motilidad mandibular conservada, reflejo mandibular normal.
Motilidad lingual y laríngea conservada. Reflejo nauseoso presente.
Maniobras de pinzamiento y presión conservados en miembros superiores.
Maniobra de juramento de Barre y Mingazzini alterados en miembros superiores e
inferiores respectivamente.
Tono muscular y motilidad pasiva conservados, trofismo conservado.

Reflejos pectoral(++/+++), bicipital(++/+++), triciptal(++/+++), estiloradial(++/+++)

Rotuliano (++/+++) Aquileo (++/+++)
Fuerza muscular distal disminuida en ambas extremidades inferiores.

COORDINACION Y EQUILIBRIO
Equilibrio estático:
 De pie ojos cerrados: Amplía base de sustentación
 De pie ojos abiertos: Oscilante con inclinación a lado derecho.
Equilibrio dinámico:
 De pie ojos cerrados: Marcha oscilante con desvio a lado derecho.
 De pie ojos abiertos: Marcha oscilante con desvio a lado derecho.
Coordinación segmentaria:
Derecha Izquierda
Índice Nariz Alterado Alterado
Talón rodilla Alterado Alterado

SIGNOS MENINGEOS: Ausentes

SIGNOS RADICULARES: Conservado
SISTEMA AUTONÓMICO: Conservado

RESUMEN: Paciente varón de 84 años sin antecedentes patológicos, que presenta

súbitamente, cefalea, dificultad para articular palabras y marcha inestable.

DIAGNOSTICO

SINDROMICO: Síndrome cefalálgico, síndrome cerebeloso

LOCALIZACIÓN: Cerebelo

ETIOPATOGÉNICO: Cardioembolico

PLAN DE TRABAJO:
 Laboratorio: Hemograma, bioquímica, sedimento urinario, AGA y electrolitos,
PCR, INR y TPT.
 Imágenes: Ecodoppler transcraneal, TEM cerebral sin contraste, Resonancia
magnética cerebral.
 Interconsultas: Cardiología, Medicina física y rehabiliatacion, Medicina interna.
 Tratamiento: Control neurológico, fisioterapia.