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LIC. EN ENFERMERÍA
PROCESO DE ENFERMERIA
TITULO
NEUMONIA ATIPICA + SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA.
ESTUDIANTE DE ENFERMERIA
MATERIA:
PRACTICA DE ENFERMERIA DEL ADULTO
SUPERVISOR CLINICO:
MTRO: LUIS MIGUEL SÁNCHEZ MARTÍNEZ.
MATERIA:
TEMA:
NEUMONÍA ATÍPICA
ESTUDIANTE DE ENFERMERIA.
ILEANA YURELI MÉNDEZ PÉREZ.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como propósito principal aplicar el proceso de atención del
enfermero, utilizando los patrones funcionales de salud de
Marjori Gordon como una guía , para realizar intervenciones de enfermería dando
a conocer los cuidados de enfermería y actividades que se deben realizar con el
paciente y lograr así en el campo clínico brindarle los cuidados adecuados al
paciente que pueda ser de beneficio para el paciente y ayude en el proceso de
recuperación.
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OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL.
Analizar los datos significativos del paciente por medio de una valoración física,
para dar un buen plan de cuidados y poder obtener una pronta mejoría del
paciente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Examinar al paciente céfalo-caudal.
Observar la estabilidad del paciente.
Registrar los datos significativos
Realizar plan de cuidados con taxonomía noc.
Obtener intervenciones con taxonomía nic.
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Ficha de identificación
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HISTORIA CLINICA.
Refiere la madre que se le realizo una cirugía testicular a la edad de 3 años por
causa de una herniación, fracturas y luxaciones negadas, con alergia al
paracetamol, se desconoce tipo de sangre, niega hospitalizaciones previas,
enfermedades crónicos degenerativos negados, no hay referencias que indiquen
que tome algún medicamento de manera regular.
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PADECIMIENTO ACTUAL.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Peso: Talla: T/A FR: 50 FC: 97 Temperatura:
vitales 100kg 68cm 140/80mmhg r/min Lx1 38.5°
Cuello: cuello grueso y corto, sin ganglios palpables, sin soplos auscultables, pulso
carotideo normales, sin ingurgitación yugular.
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11 patrones funcionales dela salud de Marjori Gordon.
Paciente con obesidad media, empieza a fumador pasivo y alcohólico activo de los
15 años. Actualmente fuma de 1 a 2 cigarros por semana, alcohólico dese los 15
años de edad y se embriaga cada quincena (en urgencia detectaron niveles
urinarios de opiaces).
ll.- examen
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2.- Patrón nutricional – metabólico.
Se observa paciente con ligera palidez de tegumentos, con piel semihidratada, con
ninguna lesión a nivel ósea, con ulcera por presión grado ll localizado a nivel del
sacro y detectado el 28-08-2018, cuenta con dentadura completa, mucosa oral
hidratada, se observa que en la nariz tiene una sonda de alimentación tipo
nasogástrica permeable y limpio instalado el 30-08-2018, con cánula orotraqueal
instalada el 28-08-2018, con presencia de abundante secreciones, presencia de
sialorrea, mantiene sucia la cánula orotraqueal con residuos de secreciones, al
momento de realizar la técnica de residuo, se observa salida de jugo gástrico de
color amarillento, espeso, se le drena 100ml aproximadamente, mantiene un
abdomen integro con ligera distensión, sin presencia de alguna cirugía, con sonda
vesical tipo Foley fr 18 , se le proporciona dieta entera de 1800kcal por sonda
nasogástrica dividida en 4 tomas de 350ml con cada técnica de residuo.
Medicamentos:
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La apertura ocular del paciente es espontanea 4, la respuesta verbal del
paciente 1 no responde y las respuesta motora es de 6 obedece ordenes, lo
cual da una puntuación de 11, mantiene las pupilas isocorica, reactiva a la
luz, con el tamaño de 3mm.
No se encuentra sedado.
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Datos significativos Respuesta Respuesta Objetivo Subjetivo Histórico Actual
humana fisiopatológica
Paciente con obesidad media. X X X
Fumador pasivo y alcohólico activo de los 15 años. X X X
En urgencia detectaron niveles urinarios de opiaces). X X X
11
Nivel respiratorio hay presencia de diaforesis, disnea de X X X
esfuerzo, con tiros intercostales, y aleteo nasal.
Abundante secreciones en cánula orotraqueal. X X X
FR: 48 rpm. X X X
Se observa que el paciente tiene periodos de ansiedad y X X X
no logra conciliar el sueño.
El paciente expresa desesperación por medio de X X X
ansiedad, inquietud (se mueve mucho), agresividad
(muerde sonda de aspiración, agarra la manguera de la
bolsa recolectora de diuresis).
No puede hablar ya que este se encuentra entubado para X X X
la ventilación mecánica.
El paciente se encuentra ansioso y por lo tanto esta X X x
intranquilo.
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GUIA PARA ANALISIS DE DATOS RECOLECTADOS EN LA VALORACION
PATRON FUNCIONAL DE SIGNOS Y SINTOMAS ENCONTRADOS EN EL PACIENTE
SALUD (Respuestas humanas o fisiopatológicas)
I. Patrón de percepción de la Fumador pasivo y alcohólico activo de los 15 años.
salud- control de la salud ulcera por presion grado ll localizada en el sacro,
Mantiene sucia la cánula orotraqueal con residuos de secreciones.
Abundante secreciones en cánula orotraqueal.
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Nivel respiratorio hay presencia de diaforesis, disnea de esfuerzo, con tiros
intercostales, y aleteo nasal.
48 rpm.
V. Patrón de reposo sueño Se observa que el paciente tiene periodos de ansiedad y no logra conciliar el sueño.
VI. Patrón cognoscitivo
perceptual
VII. Patrón auto percepción
VIII. Patrón de rol – relaciones
IX. Patrón de sexualidad-
función sexual
X. Patrón de control de El paciente expresa desesperación por medio de ansiedad, inquietud (se mueve
estrés-adaptación mucho), agresividad (muerde sonda de aspiración, agarra la manguera de la bolsa
recolectora de diuresis).
El paciente se encuentra ansioso y por lo tanto esta intranquilo.
XI. Sistemas de valores
creencias
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IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPONENTES DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Deterioro del intercambio de gases r/c Alveolo-capilar, desequilibrio en la m/p Aleteo nasal, diaforesis, gasometría
ventilación perfusión
anormal, inquietud, patrón
respiratorio anormal.
Deprivación del sueño r/c Apnea de sueño, disconfort prolongado. m/p Agresividad, ansiedad, inquietud y
malestar.
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PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN MASLOW
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1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): limpieza ineficaz de las vías aéreas r/C Fumador pasivo, deterioro neuromuscular, cuerpo extraño en
las vías aéreas, mucosidad excesiva m/p Alteración en el patrón respiratorio, alteración en la frecuencia respiración, cantidad excesiva de
esputo, dificultad para verbalizar, disnea. 2.- Dominio: (11): seguridad/protección Clase: (2) lesión física.
10.- PUNTUACIÓN DIANA DEL
RESULTADO: 7
PREVIA
4.- RESULTADO ESPERADO (NOC) 7.- INDICADORES 8.- ESCALA DE MEDICIÓN VALORACIÓN
11.- Mantener a: 20 12.-
Aumentar a: 13
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NOC Identificado: A. Ruidos respiratorios patológicos. 1.- Grave X
Estado respiratorio: permeabilidad de las B.- Aleteo nasal 2.sustancial X
vías respiratorias.
C.- Disnea de esfuerzo leve 3.- moderado X
D.- Acumulación de esputo. 4.- leve X
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B: usar precauciones procedentes de agentes biológicos (sangre, fluidos corporales y
universales.
secreciones) físicos y químicos.
C: usar el equipo de
protección personal C: procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el
(guantes, gafas y equipo de salud de la posible infección con ciertos agentes.
mascarillas) que sea
D: La necesidad de aspiración puede estar indicado clínicamente por
adecuado.
D: determinar las Secreciones visibles o audibles (como esputo, sangre o gorgoteo)
necesidades de inquietud del paciente o diaforesis.
aspiración oral y/o E: la técnica debe evaluarse después de aspiración, y debe reflejarse en
traqueal.
E: auscultar los ruidos Mejora de los ruidos respiratorios, Eliminación de las secreciones, Mejora
respiratorios de los datos de gases en sangre o saturación de oxígeno, Disminución del
trabajo respiratorio (disminución de la frecuencia respiratoria o disnea).
Bibliografía:
A: Brochure. (2012). higiene de mano. 05 de mayo, de oms Sitio
web:
http://www.who.int/gpsc/5may/tools/ES_PSP_GPSC1_Higiene-de-
las-Manos_Brochure_June-2012.pdf
B: Dr. Herbert Betancourt MINISTRO DE SALUD Dr. Julio Castro
Escoto DIRECTOR GENERAL DE SALUD Dr. Rodrigo Simán Sirí
JEFE DEL PROGRAMA NACIONAL DE ITS/VIH/SIDA. (2004). guía
de medidas universales de bioseguridad. San salvador: Propiedad
del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
C: MARIA TERESA FORERO DE SAADE. Ministra de Salud.
(1997). conductas básicas en la bioseguridad: manejo
integral. Santafé de Bogotá: PROGRAMA NACIONAL DE
PREVENCION Y CONTROL DE LAS ETS / SIDA.
D, E: Toribio Felipe, Rosaura. . (2011). aspiración de
secreciones por oro/nasofaringe. 2005, de consejería de
sanidad y dependencia Sitio web:
http://www.areasaludplasencia.es/wasp/pdfs/7/711081.pdf
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1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): Deterioro de la integridad cutánea r/c Factor mecánico (pj, presión, inmovilización física), hipertermia,
deterioro de la circulación m/p Alteración de la integridad de la piel, materias extrañas que perforan la piel.
2.- Dominio: (ll): seguridad/protección. Clase: (2) lesión física.
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NOC Identificado: A: ulcera por presión 1.- grave x
Consecuencias de la inmovilidad física. B: fiebre 2. sustancial x
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(longitud, anchura, y B: Un buen estado nutricional es fundamental tanto
profundidad), estadio (l-lv),
para la curación y cicatrización de las heridas crónicas,
posición, exudación,
granulación o tejido necrótico y como para disminuir el riesgo de infección.
epitelial. C: Aunque todas las úlceras están en principio
B: asegurar una ingesta
contaminadas, en la mayoría de los casos, una buena
dietética adecuada.
C: observar si hay signos y limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la
sintomas de infección en la infección.
herida. D: El ambiente húmedo previene la deshidratación
D: mantener la ulcera
humedecida para favorecer la tisular y la muerte celular; promueve la angiogénesis,
curación. estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto y
E: utilizar camas y colchones permite la interacción celular y de factores de
especiales, según corresponda.
crecimiento para la cicatrización.
E: El objetivo consiste en mantener y mejorar la
tolerancia tisular a la presión.
Bibliografía:
Claudia Arango Salazar Olga Fernández Duque Blanca
Torres Moreno. (2003). atención general de las ulceras por
presión. 2004, de GNEAUPP Sitio web:
file:///C:/Users/ALEJANDRO%20CENDEJAS/Downloads/S35-
05%2021_II%20(1).pdf
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1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): hipertermia r/c Deshidratación, enfermedad, temperaturas ambientales elevadas m/p Irritabilidad,
piel caliente al tacto, taquipnea. 2.- Dominio: (ll) seguridad protección Clase: (6) termorregulación
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de hielo) en el cuello, en el tórax, parámetros cardiorrespiratorios, ya que si se ejecuta
el abdomen, el cuero cabelludo, y demasiado rápido puede causar temblores.
las axilas, así como una manta de C: De forma característica la hipertermia no
enfriamiento en la ingle), según
corresponda. responde a los fármacos antipiréticos y debe ser
D: mojar la superficie del cuerpo tratada con medios físicos de enfriamiento.
del paciente y abanicarle. D: El método evaporativo es el sistema de
E: interrumpir las actividades de
enfriamiento cuando la
enfriamiento más empleado: el paciente es
temperatura corporal central colocado en decúbito lateral y en posición fetal
alcance los 39°. humedeciéndole a la vez que pasa una corriente de
aire sobre él.
E: Se debe monitorizar la temperatura corporal y
suspender las medidas de enfriamiento cuando la
temperatura sea de 39 ºC, para evitar el riesgo de
hipotermia yatrógena y los escalofríos.
Bibliografías:
A, B: Dra. Arelys Falcón Hernández Dr. Víctor Rene Navarro
Machado. (2005). vía aérea y ventilación. 2005, de American
Heart Association Sitio web:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/2viaaerea.pdf
C, D, E: Beatriz Pallardo Rodil. (2003). ALTERACIÓN DE
CONSTANTES VITALES: FIEBRE; HIPOTERMIA; HIPOTENSIÓN;
OLIGURIA. 2004, de CDC Sitio web:
file:///C:/Users/ALEJANDRO%20CENDEJAS/Downloads/S35-
05%2028_III.pdf
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1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): Riesgo de aspiración r/C Aumento de residuos gástrico, disminución del nivel de conciencia,
entubación oro/nasal (tráquea, alimentación). 2.- Dominio: (ll): seguridad/protección Clase: (2) lesión física.
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NOC Identificado: A. Identifica factores de riesgo. 1.- nunca demostrado X
Prevención de la aspiración B.- evitar factores de riesgo 2. raramente demostrado X
C.- seleccionar comida según su 3.- a veces demostrado X
capacidad deglutoria.
D.- se queda en posición erguida 4.-frecuentemente demostrado X
durante 30 minutos después de
comer.
5.- Dominio (): 5.-siempre demostrado.
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D: auscultar los sonidos
respiratorios, observando las áreas
de disminución o ausencia de
ventilación y la presencia de sonidos
adventicios.
E: realzar la aspiración endotraqueal
o nasotraqueal, según corresponda.
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1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): Ansiedad r/c Abuso de sustancias, amenaza del estado actual, crisis situacional m/p Aumento de la
sudoración, aumento en la frecuencia, inquietud, sufrimiento, alteración en el patrón de sueño, alteración en el patrón respiratorio, aumentó
de la tensión. 2.- Dominio: (9): afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase: (2) respuesta de afrontamiento.
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NOC Identificado: A. Impaciencia. 1.- grave X
Nivel de ansiedad. B.-Inquietud. 2. sustancial X
C.-Aumento de la presion sanguínea. 3.- moderado X
D.- Sudoración. 4.- leve X
5.- Dominio (lll): salud psicosocial E. Trastorno del sueño. 5.- ninguno x
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C: mantener el equipo de
tratamiento fuera de la vista.
D: crear un ambiente que facilite la
confianza.
E: identificar los cambios a nivel de la
ansiedad.
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Evaluación
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Neumonía atípica.
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