Tugas Kelolaan Individu

Keperawatan Kegawatdaruratan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “A”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA BRAIN INJURY (TBI)

DI IGD BEDAH RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :

Jumrah, S.Kep

16.04.041

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 1
 2017

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PERAWATAN BEDAH

PADA An. “A” DENGAN TRAUMA BRAIN INJURY (TBI)

1. Identitas pasien
Nama : Tn.A.
Umur : 10-8-1983-/35 Tahun
Alamat : Dusun Ca’bulung Polewali
Jenis kelamin : Laki-Laki
Diagnosa medis : Trauma Brain injury
Pekerjaan : Petani
No RM : 812946
Tanggal Masuk : 24-08-2017
Tanggal pengkajian : kamis/24/08/2017
2. Tindakan pra hospital
Tidak dilakukan tindakan pra hospital
3. Triage
a. Keluhan utama :
Nyeri pada area kepala sebelah kanan
P : benturan keras
Q : Tertusuk-tusuk
R : bagian kepala sebelah kanan
S:6
T : terus menerus
b. Riwayat keluhan utama :
Mekanisme trauma : pasien sedang mengendarai motor dengan
menggunakan helm dengan kecepatan tinggi tiba-tiba paien
jatuh , kemudian pasien terhempas dan jatuh dengan kepala
membentur aspal.

Page 2
 c. TTV pasien :
TD : 140/90 mmhg
N : 110 x/m
RR : 23x/m
S : 37.5 ºc
Skala nyeri : 6
d. Berat badan : tidak dilakukan penimbangan berat badan

4. Pengkajian primer
A. Airway :
Jalan nafas : Ditemukan adanya sumbatan jalan nafas ( lendir).
B. Breathing
Dada simetris Bentuk dada simetris,irama nafas tidak
teratur dengan Respirasi : 23x/menit, Terpasang O2 dengan
Suara nafas vesikuler
C. Circulation
Vital sign TD : 140/90 MmHg N : 110x/m S: 37,5ºc R : 2x/m
skala nyeri 6 dengan CRT <2 detik dengan konjungtiva anemis.
D. DISISABILITY
Orientasi : Somnolen dengan GCS 10 E : 3 V : 5 M : 6

5. Pengkajian sekunder
a. Kepala
- Inspeksi : ada rambut, kulit kepala tampak bersih.terdapat
memar
- Palpasi :Saat dilakukan palpasi tidak teraba adanya masa.
Terdapat nyeri tekan
b. Mata
Simetris antara mata kiri dan kanan, tidak terdapat kelainan
pada mata, sclera putih, konjungtiva pink tidak ikterus dengan
pupil isokor

Page 3
 c. Telinga
Simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga tampak bersih
tidak ada serumen, pendengaran normal.
d. Hidung
Tampak simetris, tidak ada polip atau kelainan lainya, tampak
bersih
e. Mulut/gigi
Gigi tampak kotor, , bibir kering dan pecah warna bibir tampak
pucat
f. Leher
Tidak ada pembengkakan, tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening
g. Dada
Tampak simetris antara kiri dan kanan, ekspansi dada normal
h. Abdomen
Perut datar, tidak terdapat adanya massa dan pembesaran pada
perut, bising usus 12x/menit, tidak terdapat nyeri tekan
i. Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian
j. Ektremitas atas
Tangan kanan tampak edema dan tidak dapat digerakkan
k. Ekstermitas bawah
- Kaki kanan tampak edema dan tidak dapat digerakkan
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap
b. Ct scan kepala

HASIL LABORATORIUM
Nama pasien : Tn.A
Tgl Lahir/Usia : 10-08-1982/35 Tahun

Page 4
 No RM : 812946
Tanggal Masuk : 24/08/2017
Tanggal Pengkajian : 24 agustus 2017 Jam 16 : 00 Wita
Tanggal Pemeriksaan Laboratorium : 24 agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Hasil Nilai
Rujukan
HEMATOLOGI
Kaagulasi Detik
10-14
PT 10,4 -
-
NR 0,91 Detik
APTT 22,2 22,0.30,0
Kimia Darah
Glukosa 111
140
Funsi Ginjal Mg/dl
Ureum 37 10-50 Mg/dl
Kratinin
L(<1,3),p(<1.1)
Funsi Hati u/l
<38
SGOT 62 u/l
<41
SGTP 77
Kimia Darah
Elektrolit
Natrium 136-145
140 mmol/l
Kalium 3,5-51
3,5 mmol/l
Klorida 97,111
100 mmol/l

Page 5
Kesan :

6. Terapi Medikasi
- Terpasang infus RL 20 tts/menit/intravena
- Terpasang infus NACL 20 tts/menit/intravena
- Oksigen 8-10 liter/menit
- Ketorolak 30 mg/8 jam/iv
- Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
- Head up 30o
Rute
No Nama obat Jenis obat Dosis
pemberian
Analgetik
Ketorolac berfungsi sebagai anti
1 30 mg 8 jam/iv
nyeri

Untuk menetralkan asam

2 Ranitidine 50 mg 12 jam/iv
lambung
Untuk mengobati
berbagai infeksi akibat
bacteri untuk
3 Ceftriaxone mengehentikan 1 gr 12 jam /iv
pertumbuhan bacteri dan
protozoa termasuk
golongan antibiotik

Pemeriksaan penunjang
 Foto CT Scan
-Pendarahan intraserebri lobus frontal bilateral dan lobus temporal
dextra
-pendarahan suptural regio frontal dektra

Page 6
7. Analisa data
No Hari/Tgl Data Masalah
1 Senin, 24 DS: Ketidak efektifan bersihan
agustus 2017  Keluarga pasien jalan nafas
mengatakan saat Domain 11:
kecelakaan pasien banyak keamanan/perlindungan
mengeluarkan darah Kelas 2: cedera fisik
 Keluarga pasien Kode: 00031
mengatakan terkadang Hal : 406
mendengar klien mengorok
 keluarga pasien
mengatakan terkadang
melihat ada lendir di mulut
pasien
 DO:
 Nampak terdengar suara
nafas tambahan
 Nampak ada sputum dalan
jumlah banyak
 RR 23x/i
2 Senin, 21 Data subjectif :
agustus 2017 - Klien mengeluh nyeri
pada kepala
- Keluarga klien
mengatakan klien
sering kesakitan Nyeri akut
Domain 12 kenyamanan
Data objectif : Kelas 1 kenyamanan frisik

Page 7
 - Klien nampak pucat Kode 00132
- Terdapat nyeri tekan
- Klien nampak meringis
- Klien nampak
memegang kepala
- Pengkajian nyeri
P : benturan keras
Q : Tertusuk-tusuk
R : bagian kepala
sebelah kiri
S:6
T : terus menerus
3 Senin , 21 Data subjektif :
agustus 2017 - Keluarga klien Ketidakefektifan perfusi
mengatakan klien jaringan serebral
mengalami benturan Domain 4 : aktifitas/istirahat
keras Kelas 4 : respons
- Keluarga klien kardiovaskuler/pulmonal
mengatakan klien tidak Kode 00204
dapat beraktifitas

Data Objektif :
- Klien nampak lemah
- Klien nampak pucat
- Klien nampak berbaring
di tempat tidur

4 Senin , 21 Faktor resiko :

agustus 2017 - Terdapat lecet pada Resiko infeksi
kepala dan mata sebelah Domain 11
kanan keamanan/perlindungan

Page 8
 - Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004

8. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Nyeri akut b/d agens cedera fisik
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b/d trauma injuri
4. Resiko infeksi

Page 9
9. Intervensi keperawatan
TUJUAN/KRITERIA
DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL HASIL
KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
Kamis, Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan 3140 manajemen jalan nafas
24 bersihan jalan nafas kepperawatan selama 2x 24 jam 1. Monitor status respirasi dan
agustus DS: maka status pernafasan: (0410) oksigenasi
2017  Keluarga pasien kepatenan jalan nafas dengan 2. Buka jalan nafas dengan tehnik chin
mengatakan kriteria: lif ataw jaw trust
terkadang  041004 ferkuensi pernafasan 3. Identifikasi kebutuhan
mendengar klien tidak dari kisaran normal aktual/potensial untuk memasukan
mengorok  041005 irama pernafasan tidak alat pembuka jalan nafas
 keluarga pasien dari kisaran normal 4. Masukan alat oropharingeal arway
mengatakan  041007 suara nafas tambahan (OPA)
terkadang melihat tidak ada Manajemen jalan nafas buatan
ada lendir di mulut 1. Menggunakan alat pelindung diri
pasien 2. Monitor suara ronkhi di jalan nafas
DO: 3. Memberikan OPA atau alat bantu

Page 10
  Nampak terdengar gigit untuk mencegah tergigitnya
suara nafas selang ET
tambahan 4. Lakukan penyedotan ET jika
 Nampak ada diperlukan
sputum dalan 3160 Penghisapan lendir pada jalan
jumlah banyak nafas
 RR 23x/i 1. Monitor adanya secret
2. Aukultasi suara nafas sebelum
melakukan suction
3. Informasikan kepada keluarga pasien
tentang tindakan pasien
4. Biarkan pasien tersambung
keventilator selama prosedur
sucstion
kamis, Nyeri akut b/d agens Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
24 cedera fisik (post op keperawatan , pasien 1) Lakukan pengkajian nyeri yang
agustus kraniaktomi) menunjukkan tingkat nyeri komprehensif meliputi lokasi,
2017 Domain 12 (2102) dengan kriteria sebagai karakteristik, durasi, frekuensi,
kenyamanan berikut : kualitas atau keparahan nyeri dan

Page 11
 Kelas 1 kenyamanan 1) Nyeri yang dilaporkan tidak faktor presipitasinya.
frisik ada 2) Observasi isyarat nonverbal
Kode 00132 2) Ekspresi nyeri wajah tidak ada ketidaknyamanan khususnya pada
3) Tekanan darah dalam batasan mereka yang tidak mampu
normal berkomunikasi efektif.
3) Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
akan berlangsung dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat prosedur.
4) Aktivitas kolaboratif :
Pemberian analgesik (Nyeri Post op)
Monitor tanda-tanda vital (6680)
5) Monitor tekanan darah, nadi suhu
dan pernafasan klien
Kamis, Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer (2660)
24 perfusi jaringan keperawatan , pasien 1. Monitor sensasi tumpul atau tajam
agustus perifer b/d hipertensi menunjukkan perfusi jaringan dan panas atau dingin yang dirasakan
2017 Domain 4 : perifer (0407) dengan kriteria pasien
aktifitas/istirahat sebagai berikut : 2. Dorong pasien untuk menggunakan

Page 12
 Kelas 4 : respons - Tekanan darah dalam tangan yang tidak terganggu untuk
kardiovaskuler/pulm kisaran normal mengetahui suhu makanan , cairan,
onal - Muka pucat tidak ada dan lain ;lain
Kode 00204 - 3. Instruksikan pasien dan keluarga
untuk menjaga posisi tubuh ketika
berbaring atau merubah posisi.
4. Instruksikan pasien dan keluarga
untuk memeriksa adanya kerusakan
kulit setiap harinya.

Pengaturan posisi (0840)

1. Tempatkan pasien diatas matras /
tempat vtidur terapeutik
2. Berikan pasein matras yangt lembut
3. Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
4. Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea
5. Jangan memp[osisikan pasien

Page 13
 dengan penekanan pada luka.
6. Tinggikan anggota badan yang
terkena dampak setinggi 20º lebih
tinggi dari jantung untuk
meningkatkan aliran balik vena.
Monitor tanda-tanda vital ( 6680)
1. Monitor tekanan darah, nadi , suhu
dan pernafasan dengan cepat
2. Monitor dengan adanya kuku
dengan bentuk clubbing.
Selasa, Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi (6540)
22 Domain 11 keperawatan , pasien 1. Ajarkan pasien mengenai teknik
agustus keamanan/perlindun menunjukkan kontrol resiko : mencuci tangan dengan tepat
2017 gan proses infeksi (1924) dengan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Kelas 1 : infeksi kriteria sebagai berikut : kegiatan perawatan pasien
Kode : 00004 - Mengidentifikasi tanda 3. lakukan perawatan luka dengan
dan gejala infeksi secara tepat
konsisten menunjukkan 4. Dorong untuk beristirahat
- Mengidentifikasi faktor 5. Berikan terapi antibiotik yang sesuai

Page 14
 resiko infeksi secara 6. Anjurkan pasien untuk meminum
konsisten menunjukkan. antibiotik seperti yang diresepkan.

1. Tindakan Keperawatan dan evaluasi (SOAP)

Implementasi hari selasa, 24 agustus 2017
NO Hari dan Tanggal Implementasi Evaluasi
1. Selasa, 24 agustus 3140 manajemen jalan nafas S: keluarga pasien mengatakan terkadang
2017 1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi melihat ada lendir di mulut pasien
15.00 Hasil: RR 16x/i via ventilator O: nampak ada sekret ata lendir dimulut
2. membuka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw pasien
jaw trust A: setelah dilakukan tindakan keperawatan
hasil: jalan nafas dibuka dengan tehnik chin lift selama 1x 7 jam maka (0410) kepatenan
3. mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk jalan nafas dengan kriteria:

Page 15
 memasukan alat pembuka jalan nafas  041004 ferkuensi pernafasan cukup dari
hasil: alat yang di butuhkan OPA kisaran normal
4. Memasukan alat oropharingeal arway (OPA)  041005 irama pernafasan cukup dari
Hasil: OPA dimasukan dimulut kisaran normal
Manajemen jalan nafas buatan  041007 suara nafas tambahan cukup
1. Menggunakan alat pelindung diri ada
Hasil: Menggumakan handskun
2. Memonitor suara ronkhi di jalan nafas
Hasil: tidak ada suara ronkhi
3. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk
mencegah tergigitnya selang ET
Hasil: perawat/dokter memasukan OPA
4. Melakukan penyedotan ET jika diperlukan
Hasil: penyedotan ET rekadang dilakukan.
3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
1. Memonitor adanya secret
Hasil: secret/sputum ada
2. Mengaskultasi suara nafas sebelum melakukan
suction

Page 16
 Hasil: ada suara nafas tambahan
3. Menginformasikan kepada keluarga pasien
tentang tindakan suction
Hasil: peraat memberikan informasi tentang
tindakan suction
4. Membiarkan pasien tersambung keventilator
selama prosedur sucstion
5. Hasil: perawat Membiarkan pasien tersambung
keventilator selama prosedur sucstion
2 Kamis 24 agustus 1400. Manajemen Nyeri halaman 198 S : Keluarga klien mengatakan klien masih
2017 1. Melakukanpengkajian nyeri secara komprehensif kesakitan
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
15.30 kualitas dan faktor presipitasi. O:
H : Klien mengatakan - Wajah klien masih tampak
PQRST meringis
P : Benturan keras - Klien masih nampak memegang
Q : Tertusuk-tusuk kepalanya

R : Bagian kepala
A:
S:6 Setelah melakukan asuhan
T : Terus menerus keperawatan selama 3 x24 jam maka
diharapkan (2102) tingkat nyeri

Page 17
 2. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik dengan kriteria hasil:
relaksasinapas dalam atau distraksi pada kelurga a. (210201) nyeri yang dilaporkan
untuk mengajarkan ke klien. ringan
H : Keluarga lien kooperatif dan setelah melakukan b. (210201) panjangnya episode nyeri
teknik relaksasi nafas dalam klien tampak tenang ringan
- Kolaborasi pemberian obat c. (210206) ekspresi nyeri wajah ringan
H: Ketorolac 2 mg/ 6 jam
P:Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri (1400)

3 Selasa 22 agustus Monitor Tekanan Intra Kranial S: keluarga klien mengatakan klien tidak
2017 1. Memonitor TIK pasien dan respon neurologis sadarkan diri dari waktu kecelakaan
12.00 terhadap aktivitas
Hasil: TIK pasien meningkat O:
2. Memonitor suhu dan angka leukosit  Pasien dengan GCS 11
Hasil: suhu 36,77 0c, leukosit 16, 1 x103/mm3  hasil foto scan trauma kepala berat
3. Memberi jarak antar tindakan keperawatan untuk
meminimalkan peningkatan TIK A: Setelah dilakukan tindakan
Hasil: setiap tindakan diberi waktu keperawatan selama 2x 24 jam maka
4. Mengkolaborasi pemberian antibiotik diharapkan (0406) perfusi jaringan serebral

Page 18
 Hasil: cefriaxone 1 gr/12 jam dengan kriteria:
Monitoring Neurologis (2620 )  040602 tekanan intrakarnial sangat ada
1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk dari kisaran normal
pupil  040617 nilai rata-rata tekanan daran
Hasil: kedua pupil simetris, reaksi terhadap cahaya sangat devisisi dari kisaran normal
ada, anisokor  040619 penurunan tingkat kesadaran
2. Memonitor tingkat kesadaran klien sangat ada
Hasil: pasien GCS 3 : E3M5V3 P: lanjutkan intervensi
3. Memonitor tanda-tanda vital  Monitor Tekanan Intra Kranial
Hasil: TD :  (2620) Monitoring Neurologis
TD : 90/60 mmHg, N : 88x/i, S : 37 ⁰C, P : 15 x/i
4. Mengobservasi kondisi fisik klienkan diri
Hasil: kondisi pasien tidak sadar
4 Selasa 22 agustus 6550 perlindungan infeksi S: keluarga pasien mengatakan pasien
2017 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi Ada luka bekas operasi pada kepala
16.30 hasil: belum ada tanda dan gejala infeksi O: nampak ada luka bekas operasi
2. Meomonitor kerentangan terhadap infeksi pada kepala
Hasil: pasien rentang terhadap infeksi A: Setelah dilakukan tindakan
3. Menjaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana keperawatan selama 1x7 jam maka

Page 19
 Hasil: perawat menjaga penggunaan antibiotik diharapkan (1908) deteksi resiko
4. Mengajarkan anggota keluarga bagaiman cara dengan kriteria:
menghindari infeksi  190801 mengenali tanda dan gejala
5. Hasil: perawat mengjaarkan anggota keluarga yang mengidikasikan resiko infeksi
bagaiman cara menghindari infeksi cukup konsisten menunjukan
6540 Kontrol infeksi P: lanjutkan intervensi
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan  6550 perlindungan infeksi
merawat pasien  6540 Kontrol infeksi
Hasil: perawat selalu mencuci tangan
2. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai
protokol instusi
Hasil: perawat selalu mengganti peralatan
perpasien
3. Memastikan penanganan aseptik dari semua
saluran IV
Hasil: semua penanganan yang dilakukan aseptik
dari semua IV
4. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil: pasien diberikan antibiotik cefriaxone 1 gr/

Page 20
 12 jam

Implementasi hari rabu, 25 agustus 2017

NO Hari dan Tanggal Implementasi Evaluasi
1. Jum’at, 25 agustus 3140 manajemen jalan nafas S: keluarga pasien mengatakan terkadang
2017 5. Memonitor status respirasi dan oksigenasi melihat ada lendir di mulut pasien
15.00 Hasil: RR 15x/i via ventilator O: nampak ada sekret ata lendir dimulut
6. membuka jalan nafas dengan tehnik chin lif ataw pasien
jaw trust A: setelah dilakukan tindakan keperawatan
hasil: jalan nafas dibuka dengan tehnik chin lift selama 1x 7 jam maka (0410) kepatenan
7. mengidentifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk jalan nafas dengan kriteria:

Page 21
 memasukan alat pembuka jalan nafas  041004 ferkuensi pernafasan cukup dari
hasil: alat yang di butuhkan OPA kisaran normal
8. Memasukan alat oropharingeal arway (OPA)  041005 irama pernafasan cukup dari
Hasil: OPA dimasukan dimulut kisaran normal
Manajemen jalan nafas buatan  041007 suara nafas tambahan cukup
5. Menggunakan alat pelindung diri ada
Hasil: Menggumakan handskun
6. Memonitor suara ronkhi di jalan nafas
Hasil: tidak ada suara ronkhi
7. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk
mencegah tergigitnya selang ET
Hasil: perawat/dokter memasukan OPA
8. Melakukan penyedotan ET jika diperlukan
Hasil: penyedotan ET rekadang dilakukan.
3160 Penghisapan lendir pada jalan nafas
6. Memonitor adanya secret
Hasil: secret/sputum ada
7. Mengaskultasi suara nafas sebelum melakukan
suction

Page 22
 Hasil: ada suara nafas tambahan
8. Menginformasikan kepada keluarga pasien
tentang tindakan suction
Hasil: peraat memberikan informasi tentang
tindakan suction
9. Membiarkan pasien tersambung keventilator
selama prosedur sucstion
10. Hasil: perawat Membiarkan pasien tersambung
keventilator selama prosedur sucstion
2 Jum’at, 25 agustus 1400. Manajemen Nyeri halaman 198 S : Keluarga klien mengatakan klien masih
2017 3. Melakukanpengkajian nyeri secara komprehensif kesakitan
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
15.30 kualitas dan faktor presipitasi. O:
H : Klien mengatakan - Wajah klien masih tampak
PQRST meringis
P : Benturan keras - Klien masih nampak memegang
Q : Tertusuk-tusuk kepalanya

R : Bagian kepala
A:
S:6 Setelah melakukan asuhan
T : Terus menerus keperawatan selama 3 x24 jam maka
diharapkan (2102) tingkat nyeri

Page 23
 4. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik dengan kriteria hasil:
relaksasi napas dalam atau distraksi pada kelurga d. (210201) nyeri yang dilaporkan
untuk mengajarkan ke klien. ringan
H : Keluarga lien kooperatif dan setelah melakukan e. (210201) panjangnya episode nyeri
teknik relaksasi nafas dalam klien tampak tenang ringan
- Kolaborasi pemberian obat f. (210206) ekspresi nyeri wajah ringan
H: Ketorolac 2 mg/ 6 jam
P:Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri (1400)

3 Rabu, 23 agustus Monitor Tekanan Intra Kranial S: keluarga klien mengatakan klien tidak
2017 5. Memonitor TIK pasien dan respon neurologis sadarkan diri dari waktu kecelakaan
13.00 terhadap aktivitas
Hasil: TIK pasien meningkat O:
6. Memonitor suhu dan angka leukosit  Pasien dengan GCS 11
Hasil: suhu 36,77 0c, leukosit 16, 1 x103/mm3  hasil foto scan trauma kepala berat
7. Memberi jarak antar tindakan keperawatan untuk
meminimalkan peningkatan TIK A: Setelah dilakukan tindakan
Hasil: setiap tindakan diberi waktu keperawatan selama 2x 24 jam maka
8. Mengkolaborasi pemberian antibiotik diharapkan (0406) perfusi jaringan serebral

Page 24
 Hasil: cefriaxone 1 gr/12 jam dengan kriteria:
Monitoring Neurologis (2620 )  040602 tekanan intrakarnial sangat ada
5. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk dari kisaran normal
pupil  040617 nilai rata-rata tekanan daran
Hasil: kedua pupil simetris, reaksi terhadap cahaya sangat devisisi dari kisaran normal
ada, anisokor  040619 penurunan tingkat kesadaran
6. Memonitor tingkat kesadaran klien sangat ada
Hasil: pasien GCS 3 : E3M5V3 P: lanjutkan intervensi
7. Memonitor tanda-tanda vital  Monitor Tekanan Intra Kranial
Hasil: TD :  (2620) Monitoring Neurologis
TD : 90/60 mmHg, N : 88x/i, S : 37 ⁰C, P : 15 x/i
8. Mengobservasi kondisi fisik klienkan diri
Hasil: kondisi pasien tidak sadar
4 Rabu, 23 agustus 6550 perlindungan infeksi S: keluarga pasien mengatakan pasien
2017 6. Memonitor tanda dan gejala infeksi Ada luka bekas operasi pada kepala
13.30 hasil: belum ada tanda dan gejala infeksi O: nampak ada luka bekas operasi
7. Meomonitor kerentangan terhadap infeksi pada kepala
Hasil: pasien rentang terhadap infeksi A: Setelah dilakukan tindakan
8. Menjaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana keperawatan selama 1x7 jam maka

Page 25
 Hasil: perawat menjaga penggunaan antibiotik diharapkan (1908) deteksi resiko
9. Mengajarkan anggota keluarga bagaiman cara dengan kriteria:
menghindari infeksi  190801 mengenali tanda dan gejala
10. Hasil: perawat mengjaarkan anggota keluarga yang mengidikasikan resiko infeksi
bagaiman cara menghindari infeksi cukup konsisten menunjukan
6540 Kontrol infeksi P: lanjutkan intervensi
5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan  6550 perlindungan infeksi
merawat pasien  6540 Kontrol infeksi
Hasil: perawat selalu mencuci tangan
6. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai
protokol instusi
Hasil: perawat selalu mengganti peralatan
perpasien
7. Memastikan penanganan aseptik dari semua
saluran IV
Hasil: semua penanganan yang dilakukan aseptik
dari semua IV
8. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil: pasien diberikan antibiotik cefriaxone 1 gr/

Page 26
12 jam

Page 27