Sunteți pe pagina 1din 1

ROMÂNIA

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
DIRECTIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ VASLUI
Strada Republicii, Bl 367, sc. E & F ,VASLUI, ROMANIA
 Telefon 0235 / 312455 Fax 0235 / 317351
e-mail: dsp_vs@yahoo.com
Biroul Avize - Autorizări
int.108 ; e-mail: avizeautorizari@dspvs.ro

CERERE
Subsemnatul(a), ..........POPA LUCIAN..........., cu domiciliul in Mun. Vaslui,Str. ION
ADAM...sector/judet.....VASLUI.....telefon .........0742785460....,
PROIECTANT:0766708402................, înmatriculată la registrul comerţului sub nr. -, având codul
fiscal nr....-.. din .......-.., solicit asistență de specialitate de sănătate publică pentru
investitia
„CONSTRUIRE LOCUINTA PARTER SI IMPREJMUIRE AMPLASAMENT "

., propusa a se realiza la (adresa): ...MUN. VASLUI,STR. GENERAL STEFAN GUSA ,JUD.


VASLUI..... având ca obiect de activitate (cod CAEN):.............. -;.................................
structura funcţională: ...LOCUINTA UNIFAMILIALA

Anexez la cerere documentaţia solicitată, completă, şi anume:


a) memoriul tehnic privind descrierea obiectivului şi a activităţii
b) planul de situatie cu incadrarea in zona cu mentionarea vecinatatilor, dupa caz
c) schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice profilului de activitate
d) actul de infiintare al solicitantului
e) acte doveditoare priviind deţinerea legală a spaţiului
f) proiectul obiectivului din care să reiasă circuitele funcţionale, destinaţia spaţiilor şi suprafeţele
acestora, după caz;
g) certificatul de inregistrare in registrul comerţului
h) chitanta de plată a tarifului de asitenta de specialitate de sanatate publica nr. ......................... din
data de .................., în valoare de 200 lei/250 lei (pentru eliberarea in regim de urgență)

Documentele mentionate la lit. a) – e) vor fi depuse in original sau in copie cu mentiunea


„conform cu originalul” si vor fi semnate si stampilate de catre solicitant

Data .......... Semnătura .................................

* Cerere asistenţă de specialitate de sanatate publica