ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN SINDROM STEVEN JOHNSON

A. Pengkajian
1. Biodata / Identitas
a. Nama : Sdr. S
b. Umur : 16 tahun
c. JenisKelamin : Laki-laki
d. Alamat : Jl. Baru Belakang Dinas Kesehatan Provinsi
e. Pekerjaan : Tidak Bekerja
f. Tanggalmasuk RS : 14 Agustus 2018
g. Diagnosamedis : Steven-Jhonson Syndrome
2. RiwayatKesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh kulit melepuh
b. Riwayat kesehatan sekarang
6 hari sebelum masuk RS klien mengeluh demam, batuk (+), pilek (+). 5
hari sebelum masuk RS klien berobat ke bidan pada pagi hari dan di
beriobat 3 macam yaitu amoxicillin, CTM, dan As. Mefenamat. Efeknya
sore hari muncul ruam-ruam di seluruh tubuh. Saat mulai timbul ruam
obat masih di minum oleh pasien. 4 hari sebelum masuk RS keluhan
memberat. Beberapa bagian tubuh mulai timbul bintil-bintil berisi
cairan. Klien mengeluh nyeri dengan skala 6. Klien mengeluh demam,
malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan sakit tenggorokan. Tubuh klien
melepuh di beberapa bagian, bibir mulai pecah-pecah. Klien
mengatakan dari pagi hari merasa mual dan apabila makan klien merasa
tenggorokannya sakit. Klien mengatakan malu dengan kondisi klien
yang timbul bintil-bintil merah yang berisi cairan, merasa minder
 dengan kondisinya. Berdasarkan observasi perawat terdapateritema,
vesikel, dan papel.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Tidak terkaji di kasus
d. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak terkaji di kasus
3. PemeriksaanFisik
a. Keadaan umum
Tidak terkaji di kasus
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Respirasi rate : 76 x/i
Heart rate : 18 x/i
Suhu : 390 c
c. Pengkajian 11 polafungsi Gordon
1) Pola persepsi kesehatan / penanganan kesehatan
DS :
 Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan kulit melepuh
 Klien berobat kebidan dan diberi 3 macam obat yaitu :
amoxicillin, CTM, dan As. Mefenamat.
2) Pola nutrisi atau metabolik
DS :
 Klien mengeluh mual
 Muntah (+)
 Klien mengeluh apabila makan tenggorokan terasa sakit
DO :
 Suhu klien 390 C
 Bibir klien pecah-pecah
 Terdapat vesikel
3) Pola eliminasi
Tidak terkaji di kasus
4) Pola aktivitas atau latihan
Klien mengalami malaise
5) Pola tidur atau istirahat
Tidak terkaji di kasus
6) Pola kognitif atau persepsi
DS :
 Klien mengeluh nyeri
 Skala nyeri 6
 Klien mengeluh kulit melepuh
 Setelah mengkonsumsi obat dari bidan, muncul ruam-ruam di
seluruh tubuh.
 Beberapa bagian tubuh mulai timbul bintil-bintil berisi cairan
 Tubuh melepuh di beberapa bagian
DO :
 Berdasarkan observasi perawat, terdapat, eritema, vesikel, dan
papel.
7) Pola persepsi diri atau konsepdiri
DS :
 Klien mengatakan malu dengan kondisinya yang timbul bintil-
bintil merah yang berisi cairan
 Klien merasa minder dengan kondisinya.
8) Pola peran atau hubungan
Tidak terkaji di kasus
9) Pola seksualitas atau reproduksi
Tidak terkaji di kasus
10) Pola koping atau toleransi stress
Tidak terkaji di kasus
 11) Pola nilai atau kepercayaan
Tidak terkaji di kasus

Analisa Masalah

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds : klien mengeluh Proses penyakit Hipertermi
demam
Do : suhu tubuh klien
39ºC
2. Ds : klien mengeluh Agen cidera fisiologis Nyeri akut
nyeri (inflamasi)
Do : skala nyeri 6
3. Ds : Perubahan pigmentasi Gangguan integritas
- klien mengeluh kulit kulit
melepuh
- timbul ruam di
seluruh tubuh
- timbul bintil-bintil
berisi cairan di
beberapa bagian
tubuh
Do : saat di observasi
terdapat eritema, vesikel
dan papel
4. Ds : Perubahan struktur/ Gangguan citra tubuh
- Klien merasa malu bentuk tubuh
karena timbul bintil-
 bintil
- Klien merasa minder
dengan kondisinya

5. Resiko hipovolemi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b.d proses penyakit d.d klien mengeluh demam dan suhu
tubuh klien 39ºC
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis d.d klien mengeluh nyeri dengan
skala nyeri 6
3. Gangguan integritas kulit b.d Perubahan pigmentasi d.d klien mengeluh
kulitnya melepuh, timbul ruam serta terdapat bintil-bintil berisi cairan dan
saat diobservasi terdapat eritema, vesikel dan papel.
4. Gangguan citra tubuh b.d Perubahan struktur/ bentuk tubuh d.d klien
merasa malu karena timbul bintil-bintil berisi cairan serta klien merasa
minder dengan kondisinya
5. Resiko hipovolemi
C. Intervensi

NO Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

keperawatan hasil
1. Hipertermi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh dan
proses penyakit d.d tindakan keperawatan 2 tanda-tanda vital lainnya
klien mengeluh x 24 jam diharapkan 2. Monitor intake dan
demam dan suhu hipertermi klien teratasi output klien
tubuh klien 39ºC dengan kriteria hasil : 3. Tutup pasien dengan
Suhu tubuh klien pakaian yang tidak
 kembali normal. terlalu tebal.
4. Berikan kompres hangat
pada area lipatan paha
dan aksila klien
5. Tingkatkan intake cairan
klien
6. Fasilitasi istirahat klien
7. Kolaborasikan
pemberian obat atau
cairan IV
8. Monitor komplikasi yang
berhubungan dengan
demam serta tanda dan
gejala kondisi penyebab
demam.
2. Nyeri akut b.d agen Tujuan : Setelah 1. Lakukan pengkajian
cidera fisiologis d.d dilakukan tindakan nyeri komprehensif
klien mengeluh keperawatan 1x24 jam meliputi lokasi,
nyeri dengan skala diharapkan nyeri klien kerakteristik,onset/durasi
nyeri 6 teratasi dengan kriteria , frekuensi, kualitas,
hasil : intensitas dan faktor
- Klien mampu pencetus nyeri.
menggunakan teknik 2. Kaji faktor-faktor yang
nonfarmakologi dapat menurunkan atau
untuk mengatasi memperberat nyeri
nyeri 3. Kendalikan faktor
- Klien mampu lingkungan yang dapat
menggunakan mempengaruhi respon
 analgesik yang ketidaknyamanan klien.
direkomendasikan 4. Ajarkan metode
- Klien melaporkan farmakologi untuk
nyeri terkontrol mengurangi nyeri
5. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
6. Berikan informasi
mengenai nyeri seperti
penyebab, berapa lama
nyeri akan dirasakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur.
7. Monitor kepuasan klien
terhadap manajemen
nyeri.
3. Gangguan Tujuan : Setelah 1. Monitor suhu dan warna
integritas kulit b.d dilakukan tindakan kulit klien
Perubahan selama 3x24 jam 2. Anjurkan klien
pigmentasi d.d diharapkan integritas menggunakan pakaian
klien mengeluh kulit klien baik dengan yang longgar
kulitnya melepuh, kriteria hasil : 3. Hindari kerutan pada
timbul ruam serta - Tidak ditemukannya linen klien
terdapat bintil- eritema, vesikel dan 4. Jaga kebersihan kulit
bintil berisi cairan papel pada kulit agar tetap bersih dan
dan saat klien kering.
diobservasi 5. Tingkatkan asupan
terdapat eritema, nutrisi klien
 vesikel dan papel. 6. Berikan informasi pada
klien mengenai prosedur
yang harus diikuti
selama perawatan.
4. Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi
tubuh b/d penyakit tindakan keperawatan kalimat yang mengkritik
d/d klien merasa selama 3x24 jam diri sendiri
malu karena timbul diharapkan gangguan 2. Bantu klien untuk
bintil-bintil berisi citra tubuh klien teratasi mengenali tindakan yang
cairan dank lien dengan kriteria hasil : akan meningkatkan
meras minder - Keprcayaan diri penampilanya
dengan kondisinya klien kembali 3. Identifikasi dukungan
normal kelompok yang tersedia
- Pasien dapat untuk klien
berinteraksi 4. Anjurkan kontak mata
dengan orang lain dalam berkomunikasi
dengan orang lain
5. Fasilitasi lingkungan dan
aktivitas yang
meningkatkan percaya
diri klien
6. Monitor tingkat harga
diri klien dari waktu ke
waktu
5. Resiko Tujuan : Tidak terjadi 1. Monitor status hidrasi
hipovolemik d/d syok hipovolemik 2. Observasi adanya tanda-
mual selama perawatan tanda dehidrasi
Kriteria hasil : 3. Observasi intake dan
- Tidak terjadi output cairan
penurunan 4. Anjurkan klien makan
kesadaran dengan pelan untuk
- TTV dalam batas mengurangi reaksi mual
normal 5. Anjurkan pasien untuk
- Turgor kulit baik banyak minum selama
- Perfusi perifer baik perawatan
- Cairan tubuh 6. Observasi TTV tiap 4
seimbang jam
7. Ajarkan teknik nafas
dalam untuk menekan
refleks mual.
8. Kolaborasi dalam
pemenuhan cairan secara
parenteral sesuai indikasi