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INVESTIGACIÓN
Y SISTEMAS DE SALUD:
Algunos dilemas no resueltos en la Salud Pública
Editores:
Dr. med. Jaime Salvador Moysén
Dr. Luis Fco. Sánchez Anguiano
I IC
Instituto de Investigación
Científica
La impresión de este libro fue posible gracias al apoyo financiero de las siguientes instituciones:
Instituto de Investigación Científica de la Universidad Juárez del Estado de Durango y el Consejo de
Ciencia y Tecnología de Estado de Durango.
El contenido de este libro podrá ser reproducido parcial o totalmente siempre y cuando se cite el
autor o autores.
ISBN: 978-607-7665-97-7
Sistemas de Salud 19
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Prólogo
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pueblos colonizados de América, Asia una noción de salud que asigna al indi-
y África; las interpretaciones serán de- viduo una funcionalidad productiva y,
rivadas de un estar en la tierra como en el mejor de los casos, de su vida so-
consecuencia de designios divinos, cial claramente dominada por el mun-
una voluntad superior a los propios do del trabajo.
individuos. Diversas nociones estarán Sin embargo, se puede notar cómo las
presentes en distintos momentos de miradas de los diferentes campos cien-
ese periodo, sólo durante la ilustra- tíficos han impuesto en determinados
ción y al inicio del expansionismo de momentos, también una interpretación
la industrialización se hará patente un científica válida, pero incompleta. El
cambio y distanciamiento de la noción debate no siempre se ha resuelto a par-
religiosa, para coexistir con interpre- tir del carácter demostrativo de las evi-
taciones consecuencia del desarrollo dencias y de los argumentos, por lo que
científico, que no obstante lograr mar- no sorprende que se haya impuesto la
car cierta pauta, será aún subordinado noción de las ciencias naturales, de su
a la influencia religiosa. Los pocos y método de producir conocimiento y de
trascendentes avances científicos desde la necesidad de acotar cada vez más los
el siglo XVI que perdurarán hasta el campos científicos.
inicio del siglo XX, marcarán el inicio El paradigma dominante en las cien-
de una interpretación de la salud y la cias naturales se conformó muy tem-
enfermedad basada en el conocimiento pranamente por la necesidad del desa-
desarrollado por insignes próceres de rrollo económico, que encontró su vía
la medicina, que sin vislumbrar a ple- de asegurar la generación de riqueza en
nitud las consecuencias de sus aportes, la dominación de la naturaleza, en la
marcaron un salto sin vuelta atrás para transformación de la producción pri-
dotarnos de un cuerpo de conocimien- maria, en la necesidad de convertir los
tos amplio y vibrante para otorgar me- productos naturales en bienes de inter-
jores condiciones, aún cuando desigua- cambio. Éste fue sin duda el impulso
les, de existencia a los humanos de hoy primigenio de la ciencia y la tecnolo-
día. gía; no es de extrañar entonces que
La industrialización, y con ella el gran la ciencia normal, la ciencia fáctica,
salto en el control de la naturaleza, per- la física como exponente típico haya
mitió disponer de fundamentos, aun sido la rama de la ciencia con mayor
cuando incompletos, sobre los cuales desarrollo y aplicación en los dos últi-
se erigió la interpretación científica que mos siglos, aún con las derivaciones y
hoy es inevitable. Sin embargo, a pesar especializaciones que han ocurrido en
de esos avances tan notables, el siglo ramas cercanas e incluso distintas de su
XX ha estado marcado por distintos propio objeto de estudio. Por ello no
conceptos, donde uno ha sido domi- sería de sorprender que la física se haya
nante: el carácter instrumental de la sa- constituido en el modelo de paradigma
lud. De distintas formas, e incluso con científico dominante con irradiación de
diferenciaciones según la posición de su modelo de hacer ciencia a las demás
los sujetos en la sociedad, ha existido áreas del saber humano; sin embargo
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su fortaleza no radica en su carácter que significan una apropiación tardía
intrínsecamente científico, sino en el del conocimiento científico, mantiene
valor de uso que ha significado para en última instancia la misma lógica de
la tecnología y para las aplicaciones causalidad y de agente etiológico de la
productivas. medicina dominante.
En la convergencia histórica de la for- A pesar de ello, en los desarrollos
ma de entender la salud, y del desarro- científicos contemporáneos se puede
llo de la ciencia, se enfrenta hoy día apreciar la necesidad de integrar las
un debate donde aún prevalecen pers- perspectivas científicas dominantes y
pectivas unívocas, donde se ratifica el subordinadas, paso que constituye una
carácter dominante de la mirada orgá- situación inevitable. Así, las ciencias
nica de la salud, tanto en sus niveles sociales desde su propia conformación
de existencia individual, como en las ofrecen perspectivas de indagación que
dimensiones subcelulares. Sin faltar al toman distancias del paradigma domi-
rigor científico, esas miradas tienen va- nante en las ciencias naturales y como
lidez y aportan elementos sustantivos parte de ellas la biología, al nutrir y
para la comprensión y acción sobre la ofrecer interpretaciones complemen-
salud, pero su limitación fundamental tarias que resuelven la dificultad de la
radica en la explicación insuficiente y aproximación comprensiva del sujeto
acotada para dar cuenta del conjunto humano, que en sí mismo encierra la
de procesos implicados, tanto en la complejidad de la existencia toda, tan-
manifestación de la enfermedad, cuan- to de la naturaleza en su mayor gra-
to en su causalidad y génesis. Así, aún do de desarrollo de los elementos más
cuando desde finales del siglo XIX ya esenciales de la física y la química,
se manifestó una postura interpretativa como del ámbito social que es creado
de la enfermedad con base en los fe- por la propia existencia del ser huma-
nómenos de la existencia social de los no. Su historia, vida social y condi-
individuos, ese aporte ha sido despla- ciones para la construcción simbólica
zado por la misma dominación del pa- y elaboración abstracta de conceptos
radigma de la ciencia normal, así como o símbolos, existen sólo en el cerebro
por procesos sociales de conformación humano y sin embargo se expresan ob-
ideológica que han prevalecido desde jetivamente en circunstancias de vida
ese periodo. cotidiana de los seres humanos en la
Progresivamente ha existido una inevi- sociedad.
table interpretación de la salud desde Visto así, queda claro que difícilmente
perspectivas distintas a las de la medi- se puede circunscribir la interpretación
cina y la biología, lo cual ha significado social y la indagación científica a una
la ratificación y vigencia de un paradig- sola perspectiva científica, por más
ma científico, modelando las interpre- aportes y comprensiones científicas que
taciones que detentan tanto los grupos ésta logre. En el presente es necesario
de científicos y profesionales como la trascender los campos disciplinarios
población en general. Esta última aún específicos, constituidos históricamen-
cuando ha incluido visiones propias, te y que día con día aún se desarrollan
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más. Así, no debe causar sorpresa que procesos micro, tampoco resuelven a
existan planteamientos desde distintas satisfacción la contradicción de porqué
perspectivas como la biología molecu- unos sujetos no desarrollan la misma
lar y la genómica para explicar proce- enfermedad aún con características ge-
sos naturales que tienen lugar en los néticas similares y en condiciones de
niveles de existencia microscópicos de vida también similares.
los seres vivos y dentro de ellos el ser En todo caso, esos son algunos de los
humano, aún en la expresión atómica retos científicos a superar hoy día
y subatómica de los propios elementos para entender la salud enfermedad y
naturales que, organizados en largos las acciones sociales que se realizan
espacios de tiempo, ofrecen la explica- para mantener la salud y resolver la
ción más compleja inaprensible inclu- enfermedad. En el entramado de la
so con los dispositivos tecnológicos de existencia humana en las dos dimen-
hoy día. Lo que ha llevado a detectar siones que le son propias: la orgánica
la existencia de polimorfismos genéti- natural y la social e histórica, exis-
cos en la producción de ciertas enfer- ten aproximaciones y divergencias
medades, pero que no son suficientes características de los recursos cientí-
para explicar porqué unos individuos ficos que ofrecen cada una de ellas.
desarrollen esa enfermedad y otros no La primera requiere subdivisiones y
a pesar de tener ambos la misma alte- escalas de observación distintas, don-
ración genética en su genoma. de los diferentes procesos involucra-
De forma similar pero en un nivel de dos deben analizarse con el rigor y
análisis distinto, las ciencias sociales el conjunto de postulados teóricos,
ofrecen un conjunto de referentes, que con los desarrollos conceptuales pro-
también resultan inaprensibles en toda pios, con las estrategias metodológi-
la complejidad de la propia vida social. cas que le dan sustento y precisión y
Por ello cada vez se insiste más en la con las herramientas técnicas y tec-
necesidad de mirar los procesos micros nológicas que existen. En la segunda,
del espectro social, como estrategia la social e histórica, también existen
metodológica que permita desentrañar diferentes subdivisiones, aspectos par-
progresivamente conjuntos mayores de ticulares y singulares, planteamientos
toda la vida social. Si bien las ciencias teóricos y conceptuales, posturas que
sociales han postulado teorías para se diversifican cuanto más se aproxi-
explicar la existencia diversificada de man a explicaciones generales. Si bien
la sociedad, éstas aún no pueden dar en lo metodológico existen múltiples
cuenta de una teoría única, o casi úni- variantes, es claro que se distinguen
ca, a la manera como existen en mu- de las estrategias metodológicas de las
chas de las ciencias naturales. Esto que ciencias naturales por su carácter no
parece una deficiencia, en realidad es experimental. Las herramientas técni-
la expresión del nivel de desarrollo re- cas e instrumentales, también diversas,
ciente que tienen las ciencias sociales, cada vez tienden a focalizarse más en
respecto de las ciencias naturales. Pero los procesos donde la subjetividad, es
aún así, y con las explicaciones de los decir la construcción simbolizada y
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perceptual de los sujetos, es resultado quienes trabajamos desde distintos es-
de la vida social. pacios sociales en la comprensión de
Así entonces, los trabajos que se gene- la salud, la enfermedad, la atención
ran para la comprensión, explicación y la muerte. En otras palabras, en la
y conceptualización de un objeto de comprensión de las circunstancias que
conocimiento con múltiples niveles hacen que los individuos, los grupos y
y con al menos dos dimensiones, re- las poblaciones tengan salud, enfermen
quieren de la confluencia de las áreas y realicen prácticas individuales y so-
de conocimiento, de las disciplinas y ciales; donde las sociedades actúan con
subdisciplinas científicas, en la com- políticas, programas y acciones. Todo
plejidad científica y técnica de la inves- ello significará avanzar en torno a un
tigación y de la generación de análisis solo objetivo: alcanzar niveles de desa-
que den cuenta de esa complejidad y rrollo y existencia humana más plenos,
cuyos aportes inevitablemente tendrán con mayor calidad de vida y en pro-
un ámbito de validez circunscrito, pero porción con las necesidades de todos
cuyos aportes serán trascendentes para quienes existimos en el planeta Tierra.
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Sistemas de Salud
La respuesta del sistema
de salud ante enfermedades emergentes
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
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Sistemas de Salud
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
* A la semana 7 de 2006
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Sistemas de Salud
*Información preliminar.
Figura 5. Comparativo de notificación de certificados de defunción INEGI vs. SEED*
De tipo nominal
*Información preliminar.
Casos
De tipo confirmados,
nominal permite su seguimiento
Sistemas especiales de vigilancia epidemiológica
Casos confirmados, permite su seguimiento
Estos se refieren al sistema de información de vigilancia epidemiológica de
1) Rabia
enfermedades que por su trascendencia e importancia en el panorama de salud
9) Dengue y DH
de2)México,
Influenzarequieren
1)Rotavirus
Rabia
de un seguimiento más cercano y con mayor especificidad
3) 10) Paludismo
que2)sólo un control numérico de casos.
Influenza Estosysistemas
9) Dengue DH se manejan con un registro
4) Chagas 11) Hepatitis
nominal de los casos de pacientes10)
3) Rotavirus infectados.
Paludismo
5)4)Picadura por Alacrán 12) Vigilancia Simplificada
11) Hepatitis
Chagas 14) Diabetes tipo 2
Su6)establecimiento
5)Tuberculosis
Picadura pory Alacrán
responde a las12)necesidades
Vigilancia Simplificada
de información de los programas
7) VIH/SIDA 15) Adicciones
sustantivos de prevención
6) Tuberculosis y y protección de la salud,2existen sistemas especiales de
14) Diabetes tipo
8) Vigilancia 16) Patologías
15)trasmisibles
Adicciones Bucales
enfermedades trasmisibles y de no
7) VIH/SIDA (Figura 6).
Internacional
8) Vigilancia(BIDS,
17) Registro
16) Histopatológico
Patologías Bucales
DTN, Tuberculosis
Internacional (BIDS, 18) Otros
17) Registro Histopatológico
DTN, Tuberculosis
Binacional) 18) Otros
Binacional)
Figura 6. Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica
Figura 6. Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica
Figura 6. Sistemas Especiales
31 de Vigilancia Epidemiológica
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las ETV y Zoonosis que orienten el es- algunos componentes esenciales en este
tablecimiento oportuno de las acciones sistema especial, como el registro na-
de prevención, control y focalización de cional de casos confirmados, la vigilan-
medidas institucionales para el mejora- cia de la mortalidad, encuestas centine-
miento de la vigilancia epidemiológica. las y la vigilancia de comportamientos
En la última época ha sido de vital y prácticas de riesgo en la población,
importancia el manejo de este sistema todos estos en apoyo a la vigilancia que
de información especial, ya que en el se realiza para el VIH/SIDA de segunda
caso de los Dengues, ya sea clásico o generación promovida a nivel interna-
hemorrágico, el sistema especial ha cional por ONUSIDA.
servido para llevar un control prácti- En lo concerniente a las ITS, la vigi-
camente diario de los casos detectados lancia se focaliza en los casos inciden-
y en su caso descartados en situaciones tes de sífilis congénita, sífilis adquirida
de emergencia epidemiológica, ya sea y hepatitis B y C.
regional o en su caso estatal o nacional. En el SINAVE se tiene una cobertura
aproximada de 82%, por lo que se es-
VIH/SIDA, Infecciones de tán dirigiendo los esfuerzos para dismi-
Transmisión Sexual nuir el subregistro, sistematizar y forta-
(ITS) y micobacteriosis lecer la vigilancia centinela, y promover
La epidemia emergente del Síndrome la colaboración interinstitucional, con
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) reforzamiento en la Red Nacional de
y del virus que lo causa (Virus de la Laboratorios para el diagnóstico de
Inmunodeficiencia Humana, VIH), así VIH/SIDA e ITS.
como la epidemia de tuberculosis cla- En el caso del sistema especial de
sificada como reemergente, se encuen- micobacteriosis, la vigilancia epidemio-
tran íntimamente entrelazadas. La en- lógica incluye a la tuberculosis en todas
fermedad por VIH figura como uno de sus formas y la lepra. La prevención y
los mayores riesgos en cuanto al desa- control de estos padecimientos forman
rrollo de tuberculosis activa. La epide- parte de compromisos nacionales e in-
mia por VIH afecta de manera creciente ternacionales que establecen la necesi-
a las mismas poblaciones que sufren dad de contar con un sistema eficiente
los índices más elevados de tubercu- de vigilancia epidemiológica, que per-
losis (marginados, usuarios de drogas, mita la búsqueda activa de los casos y
personas de bajos ingresos). De manera de las defunciones, además de incidir
paralela, las estrategias terapéuticas del adicionalmente en las áreas con mayor
VIH son cada vez más parecidas a las rezago operativo y epidemiológico.
establecidas para el tratamiento de la En el caso de la tuberculosis, se dis-
tuberculosis. pone de un sistema de cómputo que se
La vigilancia epidemiológica del VIH/ denomina EPI-TB, el cual registra y da
SIDA comprende el estudio epidemioló- seguimiento a todos los casos detecta-
gico de todos los casos de SIDA y sus dos. Para el caso de la lepra se cuenta
contactos, así como la detección de per- también con un sistema automatizado
sonas infectadas con VIH. Se incluyen denominado PROLEP, con los mismos
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comunidad, no médico, que sepa leer esta información desde el nivel central
y escribir use esta herramienta y de de todos y cada uno de los laboratorios
acuerdo a la capacitación recibida ini- de las 32 entidades federativas del país.
cie el interrogatorio de enfermos, siga El objetivo principal de este sistema
el algoritmo propuesto y tome decisio- es el de poder proporcionar informa-
nes de la conducta a seguir, también ción que permita orientar las acciones
ofrecida por el sistema. de prevención y atención del cáncer en
La información así colectada es or- México, así como poder identificar efi-
deñada por personal supervisor de los cazmente sus tendencias por área geo-
operadores del sistema o bien éstos lo gráfica, grupos de edad vulnerables y
llevan a la unidad médica más cerca- factores de riesgo asociados.
na para que el equipo sea ordeñado
por el médico responsable. La base de Sistema Especial de
datos generada se envía por medios Vigilancia de la Diabetes
electrónicos a la Dirección General de Como bien es sabido, en la actualidad a
Epidemiología. nivel mundial las enfermedades crónico
El pasado octubre de 2003 la Direc- degenerativas, como las cardiopatías,
ción General de Epidemiología recibió las enfermedades isquémicas del cora-
–de la principal compañía desarro- zón, los cánceres y sobre todo la diabe-
lladora de estos equipos en el ámbito tes, han venido a ocupar los primeros
mundial– un reconocimiento por su lugares en las causas de defunción en
esfuerzo y desarrollo en la implemen- la población mundial. México no es la
tación de este tipo de tecnología en la excepción, en los últimos años las prin-
atención a la salud de las comunidades cipales causas de mortalidad las han
de nuestro país. ocupado estas enfermedades, por esto
es muy importante contar con un siste-
Sistemas Especiales de ma especial de vigilancia epidemiológi-
Enfermedades No Transmisibles ca para ellas.
Cada vez más, los médicos del pri-
Registro histopatológico mer nivel de atención detectan personas
de neoplasias malignas con este padecimiento, lo más impor-
Comprende el registro de las piezas tante es detectarlo en sus fases inicia-
confirmadas de cáncer en laboratorios les, ya que esto permite controlar y dar
institucionales y privados. La recopila- seguimiento efectivo al paciente y así
ción de esta información se valida y se poder estar en posibilidades de mejorar
analiza para difundirse en compendios su calidad de vida e incluso en algunos
anuales que además incluyen informa- casos poder prevenir la muerte. Uno de
ción de las defunciones por estas cau- los grandes obstáculos es el gran sobre-
sas. Las acciones de fortalecimiento se registro que existe, ya que una vez que
orientan a la descentralización de los es detectado un caso de diabetes, es
procesos de este registro a las entida- muy común que en las siguientes con-
des federativas, debido a que es muy sultas se registre como caso nuevo y no
costoso estar año con año recopilando como subsecuente.
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Funciones esenciales, fuerza de trabajo y desempeño
institucional en salud pública desde la perspectiva de
prestadores de servicios de salud
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&&
El Instituto Mexicano de Seguridad So-
&
La Ley General de Salud, el Reglamento cial (IMSS) ha diseñado e implantado la estrate-
de Investigación y otros documentos de la nor- gia de Programas Integrados de Salud, más co-
matividad ética en México, así como varios ins- nocida como Preven-IMSS y que hace referencia
trumentos internacionales sobre bioética pue- a las acciones de carácter preventivo, para me-
den ser consultados en la página electrónica de jorar la salud de sus derechohabientes. Dispo-
la Comisión Nacional de Bioética: http://www. nible en: http://www.imss.gob.mx/programas/
cnb-mexico.salud.gob.mx prevenimss/
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No se preguntó explícitamente y en forma directa sobre cada una de las funciones esenciales,
sino en general sobre su perspectiva y práctica de la salud pública a nivel institucional.
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no hay nada para que se sienten mien- acciones, de las acciones que implica
tras espera la consulta”. prevenIMSS y no hay nada que hacer-
“Muchas veces no podemos darle el les más”.
tratamiento a la paciente [hablando de “Lo que nos hace falta de repente son
Papanicolaou] porque no contamos derechohabientes, porque de repente
con los recursos”. son exactamente los mismo, son los
“El biológico [hablando de vacuna- mismos y son las personas que ya no
ción] nos falta, no tenemos y no pode- se les puede hacer más acciones porque
mos poner de una y luego de otra”. no les toca todavía, no les corresponde
“No sólo nos faltan vacunas sino de y son repetitivos y quieren venir exac-
todo, de todos los materiales”. tamente a lo mismo, les toco apenas
en junio y ahorita -ya quiero que me
Otros piensan que el recurso humano vuelvan hacer las acciones- pues no”.
es cuantitativamente el requerido pero “Entonces, este… la gente que no vie-
que se demanda más de lo adecua- ne, ése es el problema de nosotros”.
do según lo contempla el modelo de “Desgraciadamente la productividad
Preven-IMSS y sólo por una parte de los no está en nuestras manos, porque
derechohabientes. como dice el doctor [refiriéndose a uno
“Desde mi punto de vista es suficiente de los informantes], son los mismos de-
el recurso humano, lo que tenemos rechoabientes siempre, a nosotros nos
ahorita es una baja de la mayoría de encantaría de mil amores estar en una
derechohabientes, en los consultorios a productividad alta, sería fabuloso para
la mejor sienten a veces saturados por- nosotros, tanto como para el instituto”.
que tienen mucha gente que es repeti-
tiva, y no viene como está considerado El personal de enfermería señala que
una vez o dos veces al año a recibir las existen serias limitaciones para el ma-
acciones de salud pública o de medici- nejo integral de los pacientes, ello oca-
na preventiva que deben recibir”. sionado por las normas que centran
el trabajo terapéutico, de solicitud de
Que la cobertura y la productividad paraclínicos y de derivación exclusi-
difícilmente se cumplen dado que real- vamente en el personal médico, per-
mente sólo se trabaja con la mitad de la mitiéndole al personal de enfermería
población. sólo acciones de exploración inicial y
registro, considerando que profesional-
“Se está trabajando la misma pobla- mente están en condiciones de realizar
ción con la población que habitualmen- más acciones que las que se les permite
te ya viene, pero quizás el 50% de la actualmente.
población no viene, y esa es la que ellos
[personal de consultorios] no trabajan, “Hubo un tiempo en que nosotros, por
la que no acude a sus consultorios de ejemplo, si yo a una persona mayor
medicina preventiva, verdad, ellos es- de 50 años le realizaba su explora-
tán trabajando los mismos, los mismos, ción de mama algo sospechoso, yo
los mismos que ya están saturados de podía enviarla a que le hicieran una
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mamografía, a lo mejor ya por me- claro, hay mujeres que dicen –No, no,
dio de la palpación no pude palpar yo prefiero no saber si tengo cáncer– se
nada pero si se realizara a tiempo una les da la explicación y sí se les da aseso-
mamografía o un eco eso serviría ría, se les manda pero hay gente que no
para dar un diagnóstico en mujeres va, algunas nos dicen que sí y no van,
más jóvenes, antes nosotros podíamos entonces muchas veces nos dicen –oiga
mandar directamente a la paciente a doctora es que faltó para la meta de
la mamografía y si salían con algún hoy, pero es que yo mandé a tres y no
problemita o algo entonces ya era más ha llegado– bueno yo sí los mandé ellos
rápida la atención, ahora ya es de otra no han llegado, entonces hace falta
manera, es mandarla con el médico algo más de publicidad para que los
familiar, el médico familiar debiera pacientes sepan la necesidad de ir”.
valorarla y debiera mandarle hacer su
mamografía, pero a veces no ocurre, y El desequilibrio y los problemas de co-
entonces ahí yo siento que es una pér- bertura también se deben a que, desde
dida de tiempo y oportunidad porque la expectativa del usuario se esperan
podríamos avanzar en el diagnóstico, unos servicios que no se está en la po-
sin embargo ya retrocedimos en eso”. sibilidad de otorgar, por que se cambió
“Otra de las cosas, es que en el enfoque de su otorgamiento o por
ocasiones vemos que cuando hacemos que se espera, por cuestiones de géne-
un Papanicolaou podemos detectar ro, que el servicio sea prestado por otra
cuando la paciente trae algún problema persona.
y empezar a realizarle alguna acción
para tratarla y a darle medidas de de “La población que está educada con
prevención y todo eso, pero no pode- los estándares anteriores antiguos,
mos más que anotar las acciones que se donde hay que hacerse un Papanico-
le hacen, entonces como que ahí siento laou cada año, cada seis meses o si yo
que nosotros estamos un poquito atrás me presiono la usuaria cada tres meses
porque pudiéramos ir un poquito más para estar más segura, entonces ahora
adelante, nosotros podemos realizar que tenemos otros criterios de aplica-
algunas acciones”. ción, por ejemplo el Papanicolaou, o
el de la mastografía de la detección clí-
Se plantea que las dificultades para al- nica de cáncer mamario o de la detec-
canzar la cobertura y las metas de pro- ción de diabetes o hipertensión, o sea
ductividad no sólo dependen de la ins- como que todavía es el factor educativo
titución y los prestadores de servicio, en nuestra población, todavía no está a
sino también de la población que debe nivel, pues, de que pueda utilizar el ser-
acudir y aceptar la realización de las ac- vicio que por ahorita se está ofreciendo
ciones previstas. al menos en esta clínica”.
“Hay una demanda que no correspon-
“Sin embargo hay algunos pacientes de al modelo de los servicios que se les
que son de los menos, pero que afectan está presentando, de alguna manera
todo, esto también hay que dejarlo estaríamos hablando de que se está
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Que este proceso de evaluación se reali- “Ellos nomás son técnicos, nomás
za internamente por la institución, que capturan y se les van muchos datos que
ellos son objeto de la evaluación y no deben considerarse y son importan-
actores participativos y que no se con- tes en medicina preventiva y en salud
sidera la opinión de la población. pública”.
“Los que capturan información, la
“Sí nos evalúa el IMSS”. que luego se retoma para hacer evalua-
“A nosotros no nos piden nuestro ción no están capacitados en medicina
parecer”. preventiva”.
“Sí hay un comité en la clínica, un “El sistema de informática que tene-
equipo de evaluación, tenemos que mos es muy cerrado, sólo importa la
hacer la evaluación semanal, se hace cantidad de acciones no cómo se hacen,
un corte cada semana, y se realiza o las dificultades para hacerlas, sólo se
por la junta de gobierno, y nuestras contabiliza”.
jefaturas”.
Los aspectos cualitativos se abordan,
Desconocen si participan actores u orga- hasta cierto punto, en las supervisio-
nismos externos al IMSS en la evaluación nes, pero estos aspectos cualitativos no
pero expresan que creen que no. se consideran en la evaluación global
“No sé, pero creo que no porque tene- del desempeño laboral, de la cobertura,
mos unos indicadores propios del IMSS la calidad o la productividad. Se conta-
y de aquí de la unidad”. bilizan los resultados, pero no se toma
“No sé si hay una forma en que los en cuenta si, de acuerdo con el contex-
derechohabientes participen con su to, es pertinente y factible lograr estos
opinión para la evaluación, creo que resultados, ni tampoco se consideran
no, había antes buzones para poner los procesos, es decir, el cómo y quié-
quejas y a veces equipos que periódica- nes realizan las acciones, ni las dificul-
mente hacían preguntas, pero no sé qué tades o las barreras para lograr estos
pasaba con esa información y ya no he resultados.
visto nada de eso”.
“Se evalúan los aspectos cualitativos
Consideran que son evaluados por de- como las dificultades que enfrentamos
pendencias y actores poco conocedores diario a través de la supervisión pero
de su trabajo, así como de los aspec- para calificar nuestro desempeño poco
tos técnicos y de las dificultades que o nada lo toman en cuenta”.
afrontan. “El sistema que tenemos de informá-
tica es muy cerrado sólo importa el
“Es un problema porque hay cosas, número de acciones”.
por ejemplo, terminologías, tecnicismos
que se utilizan o claves que se utilizan Insisten en que al ser evaluados se de-
que ellos no entienden o no quieren ben tomar en cuenta las diferencias
darle importancia” de desempeño entre prestadores del
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“Yo he visto que la gente no entiende y “Yo pienso que los medios de comuni-
se aburre viendo televisión en la salas cación son muy importantes en cuanto
de espera, cuando todo lo que respecta a esto de la prevención… como que
a Preven-IMSS es tan importante para sí sería bueno hacer una promoción
saber qué hacer, por ejemplo, sobre más constante y más profunda de los
los exámenes de mama y exámenes medios de comunicación ya sea que
de Papanicolaou, hay gente que los haga IMSS o ISSSTE o cualquier
ni enterada está. Creo que debería institución para uso de sector salud,
pasarles en estas televisiones, no sé… sí serían muy buena fuente los medios
videos películas o algo más atractivo de comunicación para, para promover
al respecto, donde se les informe, que más eso de la salud pública”.
se pasara todo ese tipo de información
pero de manera más atractiva para Plantean que en la información y co-
ellos para que se abran un poquito municación hacia la población se deben
más, ya que está muy, muy cerrada la involucrar canales de televisión como
población”. TV Azteca, y no sólo el estatal que tie-
ne poco rango de audiencia, y que se
Señalan a la oposición de parte de los debe aprovechar la imagen e influencia
directores y maestros de las escuelas, de programas como las telenovelas y de
como una dificultad importante para ídolos artísticos.
realizar educación para la salud extra-
muros en los ámbitos escolares.
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“Que no sólo salga en canales del esta- obstaculizan, sin embargo aún cuan-
do que poca gente los ve, debería salir do con menor frecuencia de mención
en canales, como los de TV Azteca”. se señalan aquellos aspectos que faci-
“Me gustó algo que vi, podía ser una litan, su alusión denotó un gran peso
persona que acepta al televidente o sea simbólico.
una persona de respeto, y que a mí me La identificación y el compromiso
llamó la atención, le dije a mi esposo y personal se ven no sólo como facilita-
él también se sentó y lo vio y dijo que dores en el mismo nivel que los otros
le pareció bastante bueno, a grandes factores, sino como elementos centrales
rasgos de lo que era es de la medicina para el desempeño de la salud pública
preventiva, lo que prevenía y a dónde como programa operativo y para con-
se podía acudir”. seguir la calidad en él.
55
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
Cuadro III
Barreras y facilitadores para el logro de la calidad según distintos actores.
56
Sistemas de Salud
57
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
Cuadro IV
Factores que obstaculizan la implementación de reformas.
Sector Factores
Sistema de salud No enfoque integral ni integrado
Privilegio de medicina curativa sobre la prevención
Centralismo
Verticalidad en la planeación y evaluación
No transparencia administrativa
Falta de equilibrio entre lo deseable y lo posible
Intereses políticos y económicos para no cambiar
Prestadores de servicios Rutinas de trabajo arraigadas
Falta de sensibilidad y capacitación
Saturación de trabajo
Pobres incentivos
Pobre formación profesional para el desempeño integral,
multidisciplinario y de trato digno
Sociedad Pobre cultura sobre salud pública y estrategias de participación
Pobre sensibilidad y de espacios para su participación
58
Sistemas de Salud
deja ver cómo algunos de los principios sí hay noción de la importancia de que
rectores de la APS han permeado al pen- en la capacitación profesional y en el
samiento del personal operativo, lo que desempeño institucional deben estar
podría calificarse como algo positivo; presentes, se considera que su no inclu-
sin embargo, al no haber sintonía con sión, particularmente en lo étnico, obe-
el modelo institucional, dicha ganancia dece a cuestiones políticas y al temor
se diluye. Esto nos lleva a la reflexión de del Estado y del gobierno de generar
que si bien la formación y capacitación empoderamiento popular. Al reflexio-
de la fuerza de trabajo es necesaria, no nar sobre el tema, visualizamos al me-
es suficiente por sí sola para tener im- nos dos aspectos sobre los que habrá
pacto en los procesos de implementa- que trabajar; en primer lugar, se deben
ción del enfoque renovado de la APS. generar líneas de investigación que
La participación social se ve como profundicen cualitativamente sobre
algo dinámico y que ha ido de una pos- la percepción, significados y asunción
tura pasiva y receptora a una de exi- práctica de estas perspectivas a nivel
gencia de servicios, lo que no se valora personal, disciplinario e institucional;
como algo bueno sino como una difi- en segundo, habrá que generar políticas
cultad más que tiene que afrontar el públicas y líneas de acción tendientes a
prestador de servicios. Hay conciencia eliminar la exclusión e inequidad en los
de que hay pocos espacios instituciona- servicios de salud por cuestiones étni-
les para la participación social respecto cas y de género, así como la creación
a la evaluación del desempeño institu- de competencias profesionales para el
cional y la calidad de los servicios, pero trabajo intercultural y de género.
no se percibe preocupación porque ello Se encontró, como un aspecto alta-
ocurra. La participación social que los mente positivo, el sentido de identifica-
prestadores de servicios valoran y sien- ción y pertenencia institucional (con el
ten como necesaria y aun insuficiente, IMSS y en particular con la UMF) y con
es la relacionada con el autocuidado de el programa Preven-IMSS, sobre todo
la salud y con el conocimiento y acata- por parte del personal de enfermería.
miento de las normas y rutinas institu- Se equipara a la institución con el ho-
cionales, considerando que en gran me- gar (“es como mi casa”) y se menciona
dida no se da por causas atribuibles a la como algo bueno el entregar gran parte
falta de cultura y/o responsabilidad de de la vida al trabajo en ella. Ello de-
la población. Al respecto consideramos biera dimensionarse cabalmente como
que se hace necesario en los procesos de una de las principales fortalezas institu-
formación y capacitación de la fuerza cionales, y aceptar que si no existe una
de trabajo, así como en la construcción evaluación cualitativa que dimensione
de políticas institucionales revalorar el y reconozca este aspecto la satisfacción
papel de la plena participación social, del trabajador tendrá un hueco psico-
la cual debe ser vista como un pilar fun- emocional importante.
damental del sistema de salud.
Las perspectivas étnica y de género “Para mi aquí es como mi casa,
son débilmente retomadas, aún cuando vengo a trabajar, me gustaría que
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
60
Sistemas de Salud
61
Mejoramiento de los servicios de salud con base en
criterios de evaluación para la gestión de la calidad
en hospitales de segundo nivel en la ciudad de Durango
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
64
Sistemas de Salud
Cuadro I
Tabla de ANOVA sobre la escolaridad de los usuarios de urgencias del ISSSTE, HG e
IMSS en la ciudad de Durango.
Intervalo de
Desv. Fisher(k-1,n-
Hospitales: n media Confianza al p < 0.05
Típica F
95% k,Y)= (2,322,.05)
65
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
Cuadro II
Tabla de Ji-cuadrada para Buen Trato Digno y distintos grupos de escolaridad en usuarios
de los servicios de urgencias de la ciudad de Durango
66
Sistemas de Salud
Cuadro III
Tabla de Ji-cuadrada para Buen Trato Digno y distintos grupos de género en usuarios de
los servicios de urgencias de la ciudad de Durango
Sexo:
Satisfacción x2
p p
Hospital: por el Trato Femenino Masculino g.l. = 1
(2 colas) (p < .05)
Recibido α = .05
n % n %
Cuadro IV
Tabla de Ji-cuadrada para Buen Trato Digno y grupos de estado civil en usuarios de los
servicios de urgencias de la ciudad de Durango
Estado Civil:
Satisfacción x2
Unión p p
Hospital por el Trato Soltero Casado Divorciado Viudo g.l. = 1
Libre α = .05
(2 colas) (p < .05)
Recibido
n % n % n % n % n %
Buen Trato
HG 21 19.8 67 63.2 2 1.9 11 10.4 5 4.7 1.44 .84 NO
Digno
IMSS 20 16.7 88 73.3 6 5.0 1 0.8 5 4.2 2.67 .62 NO
67
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
Figura 1
Descripción estadística de Indicadores para Trato Digno en cada unidad hospitalaria de
los servicios de urgencias en la ciudad de Durango
68
Sistemas de Salud
Figura 2
Descripción estadística del Nivel de los Indicadores de Satisfacción en cada unidad hospi-
talaria de los servicios de urgencias en la ciudad de Durango
100
90
80
70
ISSSTE
60
HG
50
IMSS
40
ESTÁNDAR
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8
INDICADORES DE SATISFACCIÓN
1.- Con el tiempo que esperó para pasar a 5.- ¿El médico le explicó sobre los cuidados
consulta ¿quedó usted ...? que debe seguir?
2.- ¿El médico le permitió hablar sobre su 6.- En relación con la información que le dio el
estado de salud? médico ¿cómo la consideró usted?
3.- ¿El médico le explicó sobre su estado de 7.- Con la cantidad de medicamentos que le
salud? entregaron ¿Quedó usted... ?
4.- ¿El médico le explicó sobre el tratamiento 8.- En general ¿El trato que recibió usted en
que debe seguir? esta unidad fue?
69
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
Cuadro V
Nivel del índice de Trato Digno de los servicios de urgencias por unidad hospitalaria en la ciudad
de Durango
ISSSTE HG IMSS
Indicadores de Ponderación Ponderación Ponderación
% % %
satisfacción (puntos) (puntos) (puntos)
Oportunidad de la
51 12 76 17.88 71 16.71
atención
98 7 92 7 92 7
Información 95 8 94 8 88 8
proporcionada por 91 10 83 9.76 85 10
el médico 87 5 78 4.59 81 4.77
84 14.82 75 13.24 79 13.94
Trato recibido 82 31.89 84 32.67 83 32.28
TOTAL 88.71 93.14 92.7
70
Sistemas de Salud
Figura 3
Porcentajes de usuarios que fueron atendidos según rango de tiempo de espera en los ser-
vicios de urgencias en cada unidad hospitalaria en la ciudad de Durango.
Figura 4
Descripción estadística del Nivel de los Indicadores para la Organización de los Servicios
de Urgencias en cada unidad hospitalaria de la ciudad de Durango.
90
40
Promedio de tiempo de espera
30
20
estándar 15 minutos
10
de Urgencias en cada unidad hospitala- un bajo grado de relación entre los in-
ria de la ciudad de Durango. dicadores. Una ponderación entre .5 se
Las matrices que se muestran en los considerará una relación buena, pero
cuadro VII - IX identifican el grado de que se puede trabajar sobre dichos indi-
relación que tiene un indicador con res- cadores, con el objeto de lograr elevar
pecto a los demás. Si la correlación se el índice para consolidar la calidad en
acerca a 1 identificará un alto grado de la atención médica de los servicios de
relación entre esos dos indicadores. Si urgencias en la ciudad de Durango.
la correlación se acerca a 0 evidenciará Los indicadores de consistencia
71
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
Cuadro VI
Nivel del índice de Organización de los Servicios de Urgencias por unidad hospitalaria en
la ciudad de Durango
ISSSTE HG IMSS
Ponderación Ponderación Ponderación
Indicadores % % %
(puntos) (puntos) (puntos)
Porcentaje de
usuarios con tiempo
36.4 27.3 70.6 52.95 65.3 48.98
de espera aceptable
Cuadro VII
Matriz de correlación de los indicadores de satisfacción para el servicio de urgencias del
ISSSTE (n = 55 entrevistas; Cronbach α = .7523)
72
Sistemas de Salud
Cuadro VIII
Matriz de correlación de los indicadores de satisfacción para el servicio de urgencias del
HG (n = 123 entrevistas; Cronbach α = .7353)
Cuadro IX
Matriz de correlación de los indicadores de satisfacción para el servicio de urgencias del
IMSS (n = 144 entrevistas; Cronbach α = .6719)
Satisfacción Satisfacción Satisfacción Satisfacción por Tiempo
Satisfacción
por la por la por la la cantidad de estándar
por el Trato
oportunidad explicación claridad de la medicamentos esperado
recibido
de la atención médica información otorgados
Satisfacción por
1.00
el Trato recibido
Satisfacción por
la oportunidad .4100 1.00
de la atención
Satisfacción por
la explicación .1483 .0719 1.00
médica
Satisfacción por
la claridad de la .4005 .2587 .4595 1.00
información
Satisfacción por
la cantidad de
.2309 .0710 .2335 .3970 1.00
medicamentos
otorgados
Tiempo estándar
.3001 .4947 .1179 .1858 .0377 1.00
esperado
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Sistemas de Salud
Referencias
75
Formación de Recursos Humanos
Tendencias en la formación
de recursos humanos en salud pública
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
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Formación de Recursos Humanos
Cuadro I
Principales características del desarrollo de la salud pública, según períodos
Periodo Principales características del contexto Paradigma Ejes y componentes de la formación
sociopolítico y sanitario dominante de recursos humanos en salud pública
Etapa posrevolucionaria Saneamiento de puertos, puentes
Estado mexicano que pretende responder a los y fronteras. Transformación y
1920- compromisos pactados en la Constitución de Higienista saneamiento del medio, lucha contra
1938 1917. Intervención estatal orientada a garantizar vectores, campañas sanitarias contra
la paz social, la gobernabilidad y condiciones de el tifo, la fiebre amarilla, la lepra, la
seguridad para la expansión capitalista. oncocercosis y la viruela.
Mortalidad general, infantil y materna muy Formación de oficiales médicos.
elevada, Alta letalidad por enfermedades
infecciosas. Epidemias.
Estado-nación que desarrolla una vertiente de Desarrollo de antibióticos y vacunas.
bienestar Campañas nacionales de prevención
1938- Desarrollo de las instituciones de salud, Preventivista específica contra las enfermedades
1970 expansión de los servicios públicos e inmuno-prevenibles y patologías
incorporación masiva de sanitaristas a la específicas (paludismo, tuberculosis,
atención a la salud. viruela)
Mortalidad general, infantil y materna, altas, Diversificación de las profesiones
predominio de enfermedades infecciosas y que se especializan en salud pública.
carenciales Formación técnica y de posgrado.
Agotamiento del modelo de desarrollo. Modelos epidemiológicos.
Freno a la tendencia expansiva de los Inferencia estadística, componentes
1970- servicios públicos. Reducción de la inversión Multicausal de ciencias sociales y de la conducta
1985 en infraestructura y en la velocidad de Se mantiene la diversidad de
incorporación de los especialistas en salud profesiones que alimentan el campo
pública. de formación en salud pública, así
Perfil epidemiológico complejo. Coexistencia de como la formación técnica y de
enfermedades infecciosas, carenciales y crónicas. posgrado.
Tendencia ascendente de enfermedades del
corazón, cerebrovasculares, diabetes y de lesiones
accidentales e intencionales.
Políticas de ajuste macroeconómico, Desarrollo de la epidemiología
redimensionamiento del Estado y moderna; incorporación de la
1985- “modernización” de la política social. Salud tecnología informática
2003 Privilegio de la lógica de mercado e impulso a la pública Modelos gerenciales y de costo-
privatización de servicios públicos. neoliberal efectividad
Mayor complejidad epidemiológica, creciente Impulso a la focalización de las
peso de enfermedades de adultos y adultos intervenciones, los paquetes básicos,
mayores, emergencia de nuevas patologías (SIDA, la separación de funciones en las
SARS, encefalitis espongiforme) e incremento de instituciones públicas y la mezcla
las desigualdades sociosanitarias público-privado.
Educación que privilegia el postgrado
y la formación de investigadores.
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Formación de Recursos Humanos
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Formación de Recursos Humanos
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Formación de Recursos Humanos
discusión. No se trata de establecer una como un avance, antes que afianzar los
mediación entre ambos, pero sí es nece- procedimientos que han mostrado in-
saria la discusión de los ámbitos especí- viabilidad y limitaciones.
ficos y las demandas concretas a las que
obedecen cada uno de esos ámbitos: el Referencias
laboral y el educativo. Entre ellos se
sitúa la capacidad reactiva al mercado 1. Dubois A, McKee M. Cross-natio-
laboral y la innovación educativa con nal comparisons of human resources for
la creatividad que le es característica. health-what can we learn? Health Econo-
Además, la práctica de la salud pú- mics, Policy and Law 2006;1:59-78.
blica incluye tanto la capacidad de re- 2. Organización Panamericana de la
acción a los requerimientos de las polí- Salud. La salud Pública en las Américas.
ticas y programas del Estado, como al Nuevos Conceptos, Análisis del Desem-
descubrimiento de hechos, situaciones peño y Bases para la Acción. Washington,
y procesos que ocurren en la cotidianei- D.C: OPS, 2002.
dad de la práctica. Si algo distingue a la 3. Jarillo EC, López O, Mendoza JM.
salud pública de otras formaciones pro- La formación de recursos humanos en salud
fesionales es que en la resolución con- pública. En: Vázquez D, Cuevas L, Croc-
creta a problemas, existe la posibilidad ker R, coord. La formación de personal de
de descubrimiento y aporte de nuevas salud en México. Guadalajara: PROCOR-
dimensiones del conocimiento, tanto al HUS, 2005: 239-265.
campo de la salud pública, como de la 4. Organización Panamericana de la
población en general. Salud. Funciones Esenciales de Salud Pú-
La riqueza que aporta el posiciona- blica, Documento de posición. División de
miento en la esfera de la formación de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.
personal de salud pública de posgrado, Mayo de 1998.
es un espacio prolífico y variado. Por 5. Organización Panamericana de la
ello requiere la confluencia de distintas Salud. La calidad de la educación en salud
perspectivas de los desarrollos e inicia- pública: un desafío impostergable. Serie de
tivas que puedan ubicarse a nivel lo- Recursos Humanos No. 32. Washington,
cal, nacional, regional y global. Cada D.C: OPS, 2002.
una de estas formulaciones contribuye 6. Harvard College. Human Resour-
a pensar objetivos y estrategias que se ces for Health: Overcoming the crisis. Joint
operan en la práctica educativa. Learning Initiative. Boston: Harvard Press,
Aquí se han aportado un conjunto 2004.
de elementos que apuntan en la direc- 7. ALN/LAC, Red de Acción y
ción de cambio de los modelos tradicio- Aprendizaje para Latinoamérica y el Cari-
nales. Es factible realizar una síntesis de be. Informe Final de la Reunión de Consul-
todos ellos e incorporarlos a una pro- ta. Santiago de Chile, Diciembre de 2005.
puesta de desarrollo de personal de sa- 8. Jarillo EC, Chapela MC, Arroyave
lud pública de posgrado, pero aún con G, Granados JA. La educación médica. Una
la inclusión de unos cuantos elementos perspectiva desde las corrientes educativas.
en una propuesta puede reconocerse Salud Problema 1999; 7(4):44-54.
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Importancia de la investigación experimental
en la formación de investigadores científicos
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Bibliografía
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Investigación en Salud Pública:
Aspectos Teóricos y Epistemológicos
Investigación en salud pública:
notas para su delimitación epistemológica
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
102
Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
103
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
104
Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
105
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
106
Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
afirmación indica que hay dos dife- objeto está constituido por un conjunto
rentes categorías (la salud pública y la de elementos en interacción permanen-
salud poblacional), que expresan, por te, relacionados históricamente entre sí
ejemplo, la misma diferencia que existe y que corresponden a diferentes niveles
entre la ecología (disciplina científica de organización y jerarquía. Estos ele-
que se encarga del estudio del ambien- mentos han sido estudiados por disci-
te) y el ambiente (entorno en el que se plinas separadas, con modelos concep-
desenvuelven los seres vivos y que es el tuales específicos. Aunque no es posible
objeto de estudio de la ecología). La sa- realizar un recuento de cada una de estas
lud de las poblaciones es, entonces, el disciplinas, es posible que un pequeño
objeto de estudio de la disciplina que, recorrido histórico nos permita identi-
sobre todo desde el siglo XIX, ha sido ficar los lazos que cada una mantiene
denominada salud pública y que tiene con la categoría salud poblacional.
como principal propósito explicar el En primer término se debe señalar
origen, la frecuencia, la distribución y que, aunque la medicina clínica y las
la dinámica de la salud de las pobla- disciplinas que intervienen en la salud
ciones, así como las respuestas sociales poblacional, tal como actualmente se
adoptadas para conservarla o recupe- conocen, pudieron desarrollarse sólo
rarla. Por otra parte, es notable el he- mediante el establecimiento de canales
cho —obvio pero poco reconocido—, de comunicación a lo largo de su his-
de que la salud individual no sólo es toria, aceptar esta interdependencia no
una categoría científica diferente de la implica que la salud poblacional haya
salud poblacional sino que esta última estado siempre ligada al desarrollo de
no es, ni exclusiva ni principalmente, la medicina clínica, ni que actualmente
resultado de la suma de los casos indi- sea o que anteriormente haya sido par-
viduales de enfermedad. Como ha se- te de ella.
ñalado Geoffrey Rose,8 las causas de la El esfuerzo de la sociedad por desa-
enfermedad en el individuo no explican rrollar mecanismos capaces de salva-
conceptualmente las causas de la enfer- guardar la salud de sus miembros ha
medad en la población, por lo que, la seguido por lo menos dos estrategias a
dinámica de la morbilidad por diabetes través de la historia. Por una parte se
mellitus no es explicada por el curso encuentra el desarrollo de una práctica
clínico de la diabetes, ni el curso clíni- y un saber basados en la atención indi-
co de ésta puede ser explicado por la vidual de los enfermos, cuyo propósito
morbilidad por diabetes mellitus. Igual- es restablecer en ellos ciertas condicio-
mente, el proceso de envejecimiento no nes anatómico-funcionales perdidas
explica los niveles de esperanza de vida, y cuya presencia es reconocida social-
ni la esperanza de vida explica el proce- mente como salud. La unidad de este
so de envejecimiento. saber y su práctica es lo que con pro-
Líneas arriba hemos señalado que la piedad puede denominarse medicina.
salud poblacional puede considerarse Desde este punto de vista, el desarrollo
un sistema complejo. Esta afirmación de la medicina podría sintetizarse como
se basa en la consideración de que este el progreso del saber encaminado a la
107
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
108
Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
que representa un clímax tanto para el los eventos clínicos (signos y síntomas)
desarrollo de la medicina (con su teoría y de los daños observados en el cadá-
sobre el desequilibrio humoral como ver. Aunque existe poca atención sobre
origen de las enfermedades), como para este fenómeno, la mayor disponibilidad
la salud pública (con sus observaciones de información hospitalaria y la nece-
sobre la armonía entre el hombre y el sidad de administrarla adecuadamente
ambiente como condición necesaria debe haber tenido un impacto similar
para la conservación de la salud). La en el desarrollo de la salud pública.
obra de Galeno desarrollada durante El desarrollo de la medicina de esta-
el siglo II es una condensación de esta do, surgida en Alemania a comienzos
corriente unificadora. del siglo XVIII, terminó por impulsar
Una fusión de saberes semejante este desarrollo. De acuerdo con Michel
sólo volverá a presentarse, primero, en Foucault,9 las características más im-
el siglo XVII con el desarrollo de la epi- portantes de este fenómeno sanitario
demiología miasmática formulada por fueron las siguientes:
Thomas Sydenham y, posteriormente,
con el desarrollo de las escuelas fran- a) Con la política médica, pro-
cesa y alemana que combinaron el de- puesta por Johann Peter Frank al go-
sarrollo de las modernas concepciones bierno Prusiano-Alemán, se genera-
médicas del momento (anatomopato- lizó el uso de los registros nacionales
logía, anatomoclínica y fisiopatología) de salud, que hasta ese momento se
con las posturas médico-sociales que limitaban a las tablas de natalidad y
darían origen a la medicina estatal y mortalidad utilizadas por los ingle-
la seguridad social del siglo XX. Los ses desde el siglo XVII.
puentes entre la medicina y la salud pú- b) Como parte de la reforma uni-
blica han sido muy importantes, pero versitaria impulsada por Wilhelm
más bien excepcionales. von Humboldt, se normalizaron la
La medicina (como saber y como práctica y el saber médicos, y en po-
práctica social) terminará haciéndose cos años, la decisión sobre la ense-
científica alrededor de los siglos XVII ñanza médica y la concesión de títu-
y XVIII, con el nacimiento de la clí- los recayó en la propia corporación
nica sistematizada por Sydenham y la de médicos. De hecho, la segunda
anatomía patológica inaugurada por profesión normalizada, después
Bichat. No hay duda de que este de- de la de maestro, fue la profesión
sarrollo influyó —y al mismo tiempo, médica.
fue influido— por la modificación de c) Se crearon funcionarios médi-
la organización hospitalaria que se lle- cos nombrados por el gobierno para
vó a cabo a partir de 1750, en especial asumir responsabilidades sanitarias
en lo que toca al registro médico. Sólo en regiones que abarcaban de 35000
hasta que estuvieron disponibles miles a 50000 habitantes. En este momen-
de observaciones sobre enfermos apa- to, aparece el médico como adminis-
rentemente distintos fue posible pro- trador de salud.
ponerse la sistematización efectiva de d) Como consecuencia, se crearon
109
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
110
Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
111
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
actores sociales organizan para comba- enfermedades, las lesiones y las disca-
tir y controlar la enfermedad y sus con- pacidades. Para lograrlo, debería eva-
secuencias, considerada ésta como un luar, categorizar y analizar las necesi-
problema poblacional. Este conjunto dades colectivas de salud. Finalmente,
de acciones está conformado por todas debería desarrollar políticas de salud
aquellas medidas, adoptadas en forma basadas en el conocimiento científico
individual o colectiva, que constituyen disponible y la participación de la po-
la respuesta organizada de la sociedad blación, asegurando la presencia sufi-
a los problemas de salud. ciente y oportuna de servicios destina-
El Instituto de Medicina de los Esta- dos a la atención de la salud.
dos Unidos de América señaló en 1988 De las definiciones analizadas desta-
que la salud pública era “…aquello ca la presencia de dos posturas sobre la
que, como sociedad, hacemos colecti- salud pública que aparecen como clara-
vamente para asegurar condiciones que mente distintas: a) la primera, que po-
permitan a la población permanecer sa- dríamos denominar perspectiva restrin-
ludable.” Desde nuestro punto de vista, gida, señala que la salud pública debe
esta definición retoma la de McKinlay orientarse al estudio de los factores de
y McKinlay, de 1977. riesgo que afectan la salud de la pobla-
Eduardo Menéndez, en 1994, afir- ción (sean estos biológicos, ambientales
maba que la salud pública es “…el o conductuales); b) la segunda, que po-
conjunto de disciplinas que utilizan los dría llamarse perspectiva amplia, afir-
profesionales que operan el Sector Sa- ma que es obligación de la salud públi-
lud para comprender y solucionar los ca la atención de aquellas condiciones
problemas de enfermedad de la socie- estructurales de la sociedad que afectan
dad, considerada poblacionalmente”.12 la salud de la población (sean estas con-
La revisa Lancet, en 1997, publicó diciones sociales, económicas o cultura-
un editorial señalando que la salud pú- les). De la postura que los profesionales
blica era el “…conjunto de disciplinas de la salud pública adopten con respec-
dirigidas al alcance del más alto grado to a su propia disciplina depende tanto
de salud positiva de las personas, la el grado de responsabilidad que se le
cual incluye una adecuada salud corpo- concede en la solución de los problemas
ral, relaciones interpersonales de alta de salud, como el impacto en su modifi-
calidad, la presencia de propósitos en cación. La perspectiva restringida, por
la vida y la existencia de un nivel ade- ejemplo, aunque es extendidamente
cuado de autoestima.” aceptada, es limitada para modificar el
El Instituto de Medicina de los Esta- verdadero origen de las enfermedades.
dos Unidos de América, en su publica- La visión amplia concede mucha mayor
ción de 1988, indicaba que la salud pú- responsabilidad a la salud pública en la
blica tenía la obligación de la sociedad atención de los problemas sanitarios,
de asegurar las condiciones para man- pero políticamente es más conflictiva,
tener la salud de la población, y que su así como más difícil de instrumentar
misión era promover la salud física y pues operativamente es imprecisa.
mental de la población y prevenir las En todo caso, es importante destacar
112
Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
que la salud pública es tanto un saber único que define la naturaleza de la ac-
como una forma de práctica social, y tividad denominada salud pública sino,
que la investigación y la práctica de la fundamentalmente, el hecho de que es
salud pública se llevan a cabo haciendo operada desde el estado. La salud pú-
uso de medios técnicos (o científicos) y blica, así definida, además de consti-
políticos. Las disciplinas más frecuente- tuir un saber, es una práctica que no
mente reconocidas como medios técni- se entiende al margen de las acciones
cos son la epidemiología, la estadística, del estado. Según esta idea, sólo es po-
la administración, la economía, la so- sible comprender la práctica de la salud
ciología, la antropología y las ciencias pública inmersa en las organizaciones,
políticas. grupos e instituciones que participan en
Es necesario señalar que las ciencias su desarrollo. Esto obliga a reconocer
que participan en la salud pública no las dimensiones política y cultural de
se agotan en ella, pues sólo una peque- las sociedades como marcos de referen-
ña parte se incorpora al quehacer de la cia obligados en el análisis de la salud
disciplina. En algunos casos es muy evi- pública.
dente la parte de la disciplina utilizada Como práctica social, la salud públi-
por salud pública (como es el caso de ca se propone alcanzar el máximo nivel
las matemáticas, que participan con la posible de salud y el desarrollo de con-
teoría de la probabilidad y algunas téc- diciones de vida socialmente aceptables
nicas estadísticas). En otros casos esta para las poblaciones. Es claro que la
participación no es tan clara, o es indi- disciplina se concibe a sí misma como
recta, como sucede con la fisiopatolo- una actividad que, por lo menos discur-
gía (para caracterizar, por ejemplo, al- sivamente, persigue el bien común, es
gunos tipos de “daño”) o la física (para decir, como una actividad de naturaleza
definir, por ejemplo, algunos tipos de política. Hace por lo menos dos siglos
“exposición”). Lo que es indiscutible es que esta idea está presente en las pro-
que la salud pública es incomprensible puestas de los principales representantes
sin un acercamiento multidisciplinario. de la disciplina y de otros teóricos de la
La salud pública incrementa su saber salud. Esto se comprueba al revisar con
especialmente a través del uso de estos detenimiento las propuestas de Johann
medios técnicos, pero modifica su prác- Peter Frank, Solomon Newman, Max
tica social sólo mediante la instrumen- von Pettenkofer, Rudolf Virchow, Ed-
tación de medios políticos. win Chadwick, Henry Sigerist, George
Los componentes no científicos de Rosen, Rene Dubós y Milton Terris,
la salud pública tienen su origen en la por ejemplo.
naturaleza social de su práctica. Me- Autores más recientes también han
néndez señala que la salud pública es, reconocido la doble naturaleza (técni-
entre otras cosas, un sector político es- co-política) de la salud pública. Robert
pecífico del estado, que utiliza un saber Badgley señala abiertamente que el obs-
técnico bajo condiciones económicas y táculo más importante para lograr que
políticas determinadas. Para este autor una población esté sana, es la pobre-
no es el “deber ser” disciplinario lo za.13 Lamarche, por su parte, al analizar
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Algunas reflexiones acerca de los abordajes
en la investigación en salud pública
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Aspectos filosóficos en el enfoque
de la psicología dentro del campo de la salud
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Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
18. Axiología, que son los valores como el psicólogo y el psiquiatra. Exis-
que una persona asume. ten disfunciones conductuales serias
19. Singularidad existencial, tra- que exigen intervenciones clínicas y
ducida como un comportamiento psicoterapéuticas diferentes de las con-
muy singular que no es fácilmente templadas en la filosofía clínica. Paulo3
encontrado. menciona alguna de ellas: como una
20. Epistemología, o el modo como tendencia hacia el suicidio, depresión,
una persona conoce las cosas. crisis maniaco-depresiva, esquizofre-
21. Expresividad, reflejando lo que nia, SIDA, complicaciones de sexuali-
se modifica de una persona cuando dad, alteraciones afectivas del humor,
ésta establece sus relaciones. déficit de atención e hiperactividad,
22. Papel existencial, indica qué ro- ansiedad de separación, trastorno de
les asume la persona en la vida. juicio, somatización, delirio de perse-
23. Acción, que es el modo como cución, más los trastornos de alimenta-
una persona vive cada cosa. ción y dependencia a las drogas.
24. Hipótesis, que es la manera per- El dar una vuelta para la solución de
cibida por el sujeto como pretende preguntas milenarias sobre los conflic-
resolver los problemas. tos existenciales del hombre, y a partir
25. Experimentación, que es un de las propuestas expuestas por los filó-
modo como la persona prueba las sofos clásicos, surge con Lúcio Packter2
hipótesis que elabora. una filosofía clínica, fundamentada no
26. Principios de verdad, que son en el pensamiento de filósofos clásicos
aquellas condiciones propias de desde la antigüedad a la actualidad,
cada uno y que se revelarán en la sino que hace un corte epistémico a los
convivencia. métodos aplicados por la psicología
27. Análisis de estructura, que se y la psiquiatría como un análisis del
traduce como condiciones generales “alma”, y realiza una selección de con-
de la estructura de pensamiento de tenidos filosóficos aplicables al análisis
la persona. de la historia del hombre singular, para
28. Intersecciones de estructura comprender no sólo al hombre singu-
de pensamiento, que representan lar. Lo que Hegenberg8 establece con
el modo como una persona inte- claridad como: sabemos con el cuerpo
ractúa con otras estructuras de (saber de), más también sabemos con
pensamiento. el intelecto (saber que) y a través de un
29. Datos de matemática simbólica, método (saber cómo).
que se traduce del modo como las A partir de esto, surge el siguiente
instituciones o los grupos funcionan. cuestionamiento y se puede pregun-
30. Categoría, que es la identifica- tar: ¿de qué forma es que los eventos
ción de tópicos determinantes en la de mi existencia fueron o están siendo
estructura de pensamiento. buenos o malos para mí?, ¿por contac-
Es importante que dentro del trabajo del to de mi cuerpo con el mundo (saber
filósofo clínico se abra la comunicación de) o por mi racionalidad (saber que)
participativa con otros profesionales, o, por las dos vías al mismo tiempo?,
131
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
¿cuáles son los métodos que utilizo Ortega menciona que la actividad fi-
para adquirir mis conocimientos del losófica es más profunda alrededor del
mundo? y ¿cuáles son los métodos que hombre en sí mismo. El filósofo clínico
utilizo para interpretarlos? La obten- usa tal retorno, como dice Ortega, para
ción de estos elementos es importante un “acierto de cuentas de alguien con-
para nuestra historia, una vez que va- sigo mismo, la pavorosa desnudez de
mos descubriendo los caminos que nos sí mismo delante de sí mismo. Delante
llevan a pensar y a actuar de forma que de otro no estamos, no podemos estar
podamos construir para nosotros un integralmente desnudos (…). La filoso-
mundo distorsionado de la realidad y, fía no es, pues, una ciencia, mas por las
así, acumular sufrimientos existencia- cosas y a sí mismo desnudo, en carne
les. Se vuelve más fácil aplicar los pro- pura, aquello que puramente es el ser”.5
cedimientos clínicos de deconstrucción Por lo tanto, el clínico debe ofrecer al
para ajustamos física e intelectualmen- participante una oportunidad de estar
te a nuestro contorno. consigo mismo y dividir con éste aque-
Por la historicidad, el hombre singu- llo que él quiere compartir. El acierto
lar se comprende a medida que toma de cuentas del sujeto consigo mismo
consciencia del modo como se ve a sí y la oportunidad de mirar se disfraza
mismo y al mundo, cómo su pensa- como incongruencias y la forma de vi-
miento se estructura, cómo se percibe vir se manifiesta en los conflictos pre-
de este mundo, seguido del modo cómo sentes en la EP.
su pensamiento se estructuró. También, En la actualidad se vive una crisis
se puede percibir el cómo los eventos de paradigmas científicos cartesianos,
materiales lo afectan y cómo los eventos principalmente en lo que se refiere al
mentales son procesados a partir de su acontecimiento de la psique humana.
sensibilidad a los eventos materiales. El conocimiento científico detrás de
Al contrario de los existencialistas, Descartes10 se tornó fragmentado, es-
y regresando a Ortega y Gasset, este fi- pecializado y encasillado en áreas es-
lósofo no entiende que el hombre caerá pecíficas y, así, hoy bullen más dudas
necesariamente en el fracaso al ejecutar del conocimiento verdadero acerca del
su misión. Los desafíos de la vida son, propio hombre. Esta crisis de paradig-
para los existencialistas, imposibles de mas incomoda, e induce a la búsqueda
ser vencidos. Ortega “es más optimista de nuevos horizontes; se comienzan a
porque para él no siempre las condicio- percibir los problemas resultantes de
nes históricas y personales se vuelven conocimientos compartimentados. Ac-
imposibles de realizar en la vocación de tualmente no existe un paradigma que
cada hombre. Una derrota no es decre- sea capaz de integrar los conocimientos
tada de antemano”.9 El trabajo clínico obtenidos por cada escuela psicotera-
merece ser acelerado por el entusiasmo péutica que se ocupe de investigar la
con el que el filósofo español apuesta mente, de esta manera, muchas de estas
en la posibilidad de vivir con alegría y escuelas acreditan que tienen la exclusi-
de victoria sobre las circunstancias que vidad del conocimiento sobre el manejo
dificultan el vivir. en psicoterapia.
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Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
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Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
que posibilita al hombre el vivir po- adelante y movernos hacia algo más
niéndose a prueba. La curación visible alto? o, acaso ¿es la enfermedad tan
en la escritura es el resultado de afron- severa? Para la visión de Nietzsche de
tar (actualmente dentro del concepto la salud espiritual, aún en el hombre
psicológico de coping) la enfermedad con mayor grandeza y fortaleza, no es
obstáculo de la voluntad del propio inusual o necesariamente debilitante.16
Nietzsche. En tal sentido, si bien la Hasta el más fuerte se ha infectado
enfermedad es un elemento básico del desde los tempranos días de la civiliza-
pensamiento nietzscheano, lo es como ción; en verdad, la infección acompa-
lo que debe ser combatido, como aque- ñada con una esclava moralidad y mala
llo con lo cual se guarda una relación consciencia son contraparte de aquellos
de amor-enemistad que preanuncia vic- requerimientos para una elevación es-
torias. La enfermedad no es el territo- piritual. Por esto, la enfermedad sirve
rio de la nueva verdad, de lo fascinante a la vida dándole un “algo fuerte” para
que abre las puertas a nuevos conoci- luchar contra ella, tanto bien que haga
mientos y nuevos tiempos, sino que es posible la grandeza espiritual requerida
el elemento a partir de cuya superación para revaluar todos los valores. El hom-
es posible una nueva salud. bre de altura, entonces, es una mezcla
De esta manera –y dentro del pen- de salud y enfermedad. La reevaluación
samiento nietzscheano–, la enfermedad del marco valorativo es extraordinaria-
permite el acceso a una nueva forma de mente peligroso, pero no imposible.
valorización de la temporalidad, que Como dijera Solano,17 la enferme-
se relaciona con la consideración del dad para Nietzsche no es un proceso,
instante como instante único. La enfer- sino sentencia del proceso, él no es un
medad entendida como una suerte de enfermo, sino más bien un médico, mé-
paréntesis en la vida del hombre sano, dico de sí mismo y del mundo, el cual
la ruptura de una cierta habitualidad de es el conjunto de los síntomas, cuya en-
la normalidad, puede llegar a transfor- fermedad se confunde con el hombre.
marse en habitualidad para aquel que Significa no sólo una nueva cronología
se constituye como enfermo crónico o (los días se miden a partir de los pocos
de por vida. Pero, contra la mera repe- en que puede escribir), sino también
tición del tiempo en la enfermedad, la una nueva topografía, una concepción
misma permite, frente al tiempo vivido de los espacios, en virtud de su habili-
como insoportable eternidad, la posibi- dad como enfermo que busca la salud.
lidad de alcanzar instantes que justifi- La enfermedad es la compañera cons-
can toda la existencia, más allá del do- tante del hombre y del escritor y, al
lor. La eternidad insoportable accede, mismo tiempo, la enemiga que debe ser
en la vivencia del instante, a esa otra combatida, el símbolo de la decadencia
eternidad, que es la del instante mismo. europea, el obstáculo contra la volun-
Los ásperos ataques que Nietzs- tad, que le permite alcanzar, mediante
che hace a la modernidad sugieren un la oposición, la gran salud, que antes
problema: si la época moderna se en- sólo lo rodeaba y ahora penetra en su
cuentra muy enferma, ¿podremos salir cuerpo. Ludwig Wittgenstein diría al
135
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
respecto: “Si en la vida estamos rodea- que plantear esta cuestión como una in-
dos por la muerte, así mismo en la sa- coherencia vida-obra supone partir de
lud de nuestro intelecto estamos rodea- un presupuesto identitario no presente
dos por la locura”.18 en un autor que desarrolla la cuestión
Nietzsche refiere: “… yo salgo garan- del sí mismo en estrecha relación con el
te del diagnóstico de esta enfermedad tema de las máscaras, se puede señalar
europea. La enfermedad de la voluntad que la obra de Nietzsche es su vida.20
se ha propagado por toda Europa de En la medida en que él se asume tanto
una manera desigual; azota con mayor como enfermo cuanto como médico,
fuerza y bajo los aspectos más variados, su obra es no sólo el testimonio de su
allí donde la civilización se ha aclima- sí mismo enfermo –y, se podría decir,
tado por más tiempo; tiende a desapa- del sí mismo de Occidente en tanto
recer en la medida en que el ‘bárbaro’ padeciendo la enfermedad de la deca-
consiguió mantener –o reivindicar– sus dencia, el nihilismo–, sino también de
derechos bajo las vestiduras flojas de la los medios de curación. El hombre que
civilización occidental…”.19 señaló, una cosa soy yo y otra mis es-
En el pensamiento de Nietzsche, critos, sabía que sus escritos –en tanto
el cuerpo tradicionalmente objeto del manifestación de su voluntad de po-
saber, es ahora sujeto de él: “… el sa- der– también eran él. Y en este sentido,
ber de la corporalidad es el sí mismo, la escritura nietzscheana es la escritura
es decir, el cuerpo como construcción de la corporalidad, y el camino de la
de la voluntad de poder. Aquella per- enfermedad hacia la salud.
sona aséptica del cartesianismo, está Hay argumentos escépticos acerca
atravesada por dolores, enfermedades, de la concepción al concepto “cuidar”
placeres…”.20 Nietzsche caracteriza el el cual puede dividirse dentro de tres
placer mediante el aumento de fuerzas, categorías. La primera, que sugiere que
y relaciona el dolor con la disminución en el cuidar no hay duda de que se trata
de dichas fuerzas. Por lo tanto, dice de algo admirable en sí mismo, es, en
Solano,17 exaltar la enfermedad como sí, un ideal entre los demás. La segun-
nuevo territorio de conocimiento valio- da categoría, que sostiene que el cuidar
so en sí mismo, implica exaltar la debi- no es realmente una virtud del todo,
lidad, convertir en nuevo fundamento y que debe ser considerado más como
lo que es precisamente el elemento que un vicio porque promueve favoritismo,
debe ser contrarrestado, para lograr la injusticia y una auto-decepción. Como
gran salud. la tercera categoría se ve que hay una
preocupación que el cuidar no es algo
Cambio terapéutico políticamente realista, y que los que
Muchas veces se ha planteado la situa- abogan por éste desestiman las pode-
ción de la identidad del hombre. Nietzs- rosas estructuras organizacionales y
che, en virtud de la diferencia entre su sociales que conspiran para subvertir
vida privada (el prolijo, tímido y ama- la enfermería. En un artículo publicado
ble profesor solitario) y ciertos aspectos por Paley21 en donde se enfoca al “cui-
de su filosofía. Más allá del hecho de dado como una moralidad esclava” se
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Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
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Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
Clínica”, el autor refiere que la teoría máxima importancia. Para él, los pro-
general de tratamiento y la cura de las blemas filosóficos no son por supuesto
personas que se propone se podría lla- problemas psicológicos. Dice que si ha-
mar filosofía clínica, en contraste con la blamos de “tratamiento” nos vamos a
medicina clínica, que se refiere al trata- referir a “tratamiento filosófico”. Plan-
miento y la cura de los cuerpos. tea que al igual que existe una terapia
Freud era más un filósofo de lo que apropiada para todas las enfermedades
en apariencia se podría ver a primera mentales, “no existe un método filosó-
vista. Él reconoció que los sueños no fico, sino varios métodos, al igual que
eran lo contrario de la realidad, sino existen diferentes terapias”.
que trascienden la distinción entre la Freud y Wittgenstein, son dos gran-
realidad y la no realidad. De este modo, des y muy influyentes pensadores vie-
se descarta la distinción entre la verdad neses. Hoy en día cabría el plantearse
y la ficción y, con el psicoanálisis, creó ¿cuál de estas dos filosofías sería la
una nueva realidad que él llamaba la terapia más eficaz para nosotros en la
realidad psíquica. Así, la relación entre actualidad?
un psicoanalista y un analizado puede Con respecto al ataque que Nietzs-
considerarse como algo virtual que sean che ha hecho a la modernidad29 se su-
realmente metafóricos y existentes sólo giere un problema: si la edad moderna
en el contexto y en la administración se encuentra tan enferma, ¿podremos
del tratamiento. salir adelante y movernos a algo mejor?
Bernstein26 sigue diciendo: “… Algo o, ¿es esta enfermedad tan severa? Se
sucede en el presente. Si la memoria hace necesario el examinar la pregun-
es un pensamiento, el pensamiento ta en el análisis del punto de vista de
recordado se refiere a algo en el pasa- Nietzsche sobre la salud espiritual. En
do que no está presente, pero cuando este caso, la enfermedad espiritual, aún
uno recuerda en la forma de una emo- en el más grande de los hombres, no es
ción, uno actualmente reexperimenta la algo inusual o necesariamente debili-
emoción en el presente”. Estos son los tante. Aún el más fuerte ha sido infec-
llamados recuerdos emocionales. En el tado desde los inicios de la civilización.
contexto del encuentro psicoanalítico En verdad, la infección con una mora-
estos recuerdos son interpretados como lidad esclava y mala consciencia son
transferencias. requerimientos para la elevación espi-
Si bien Wittgenstein27,28 llevó a cabo ritual. La enfermedad sirve a la vida
una comparación de su filosofía con el dando la fuerza y algunas veces para
psicoanálisis, centró una actitud com- luchar en contra de ésta, así como para
bativa para hacer una sugerencia de hacer posible una grandiosidad espiri-
que era una forma de psicoanálisis. tual para revaluar todos los valores. El
Dijo que se trataban de diferentes téc- gran hombre, entonces, se vuelve una
nicas y que dentro de la filosofía no se mixtura de salud y enfermedad. La ree-
puede eliminar una enfermedad de pen- valuación de los valores es, entonces,
samiento. Refiere que se debe de seguir extraordinariamente peligrosa, pero no
un curso natural, y la cura lenta es de imposible.
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Referencias
140
Investigación en Salud Pública: Aspectos Teóricos y Epistemológicos
141
Investigación en Salud Pública:
Abordajes Poblacionales
Aprendizaje y electroencefalografía
145
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
146
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
147
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
148
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
149
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
escolar por hospitalizaciones, sino que habilidades cognitivas pueden ser los
probablemente tengan lugar por la síntomas de presentación de DA en los
propia fisiopatología y patogenia de niños epilépticos y el conocimiento de
la epilepsia. Las funciones cognitivas los múltiples factores que inciden con
principales incluyen la atención, la me- la aparición y perpetuación de los tras-
moria, las capacidades lingüísticas, las tornos cognitivos permite una mejor
capacidades visuoespaciales y las fun- evaluación y manejo del paciente y de
ciones ejecutivas frontales, todas ellas su calidad de vida.19
implicadas en los procesos de aprendi- Los efectos de las crisis convulsivas y
zaje. El rendimiento y desempeño esco- las descargas no son independientes del
lar, además de la conducta en el colegio tipo de epilepsia, se sugiere que el efec-
en los niños, son los mejores indicado- to de la actividad paroxística epilepti-
res de las aptitudes cognitivas y la in- forme sobre los mecanismos cognitivos
teracción psicosocial. La dificultad de puede ser acumulado a través del tiem-
aprendizaje (DA) es una condición cró- po si la frecuencia general de las crisis
nica de presumible origen neurológico es alta, o si las crisis son prolongadas o
que interfiere selectivamente con el de- hay frecuentes descargas electroencefa-
sarrollo, integración y/o demostración lográficas. En esos casos la adquisición
de habilidades verbales y no verbales, de información durante el proceso de
y los niños epilépticos no obtienen los aprendizaje puede ser bloqueada con
mismos resultados académicos que los efectos progresivamente devastadores
grupos control evaluados, desarrollan- sobre los más estables aspectos de la
do diferentes tipos de DA, distintas a función cognitiva, tales como la inteli-
lo observado en la población general. gencia y el progreso escolar.20
Estos niños suelen presentar: indiferen-
cia de la clase, resultados inferiores a la Salud pública
media, trastornos del comportamiento y salud neurológica
asociados, distracción, concentración La salud pública se ocupa de proteger
pobre y somnolencia. Muchos niños y mejorar la salud de la población me-
con epilepsia y con un control adecua- diante actividades enfocadas a la pre-
do de sus crisis, no presentan problemas vención, promoción, educación de la
de aprendizaje ni de comportamiento; salud y manejo de las enfermedades,
sin embargo, el adecuado control de las tanto transmisibles como no transmisi-
crisis por sí solo no asegura la perma- bles, considerando entre estas últimas
nencia libre de síntomas disatenciona- a los trastornos neurológicos de origen
les, de aprendizaje o de lenguaje, que no infeccioso. Actualmente la salud
pueden presentarse hasta en la mitad pública ha ampliado sus horizontes
de los niños epilépticos, y que sin duda de acción y atiende lo concerniente al
evolucionan peor mientras existan crisis bienestar de la población en cuanto a
o alteraciones electroencefalográficas.18 desigualdad, pobreza, educación insa-
La detención o regresión en el de- tisfactoria y promoción del cambio en
sarrollo, dificultades en el aprendiza- la conducta de las personas para el cui-
je o una marcada fluctuación en las dado y conservación del ambiente, ya
150
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
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Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
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El virus del papiloma humano y sus principales
genotipos en las ciudades de Durango y Chihuahua
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
asociado a lesiones de tipo del condi- para desarrollar vacunas contra estos
loma acuminado cuyo comportamiento virus, las cuales eventualmente permi-
biológico es benigno.5 tirán prevenir las infecciones virales y
La prevalencia media de infección con ello, el progreso de CaCu.
por VPH en México es de alrededor de De manera general las vacunas de-
12% y el genotipo que predomina es el sarrolladas hasta la fecha contra los
16 con una media nacional de 50%, de diversos virus son básicamente de dos
este genotipo hay subtipos, en México tipos: 1) las vacunas profilácticas que
predomina el Asia América que es un impiden las infecciones al neutralizar
subtipo altamente agresivo.2,5,6 las partículas virales, que usualmente
Existen técnicas modernas de bio- emplean virus atenuados; 2) las vacu-
logía molecular muy confiables para nas terapéuticas cuyo objetivo es elimi-
detectar y genotipificar al VPH, como nar las infecciones ya existentes y que
son la reacción de cadenas de polime- aún se encuentran en fase experimen-
rasa (PCR), la hibridación in situ (HIS), tal. Las vacunas preventivas actuales
la captura de híbridos (CH), el sondeo únicamente protegen contra genotipos
lineal (SL), y la inmunocitoquímica específicos, de hecho contra los más
para el gen p-16. Para mejorar la sen- frecuentes, como son 16, 18, 6 y 11,
sibilidad y especificidad de la citología quedando sin cobertura otros muchos,
de Papanicolaou, se ha desarrollado la tanto de alto como de bajo riesgo. Ac-
citología de base liquida.7-11 tualmente se encuentran en el mercado
El genotipo más frecuente en la ciu- dos vacunas contra el VPH una cuatri-
dad de Durango es el 16. En una in- valente contra los genotipos 6, 11,16 y
vestigación reciente en donde se estu- 18 y otra bivalente contra los virus 16 y
diaron tres grupos en tres instituciones 18. Se están realizando investigaciones
de salud de tal ciudad, la prevalencia para determinar con seguridad cuánto
general de la infección por VPH fue de tiempo dura la protección y programar
4.8% con 75% para el genotipo 16, su aplicación de una forma más ade-
en el grupo de la Secretaría de Salud se cuada; en la actualidad las vacunas se
encontró una prevalencia de 10.8% de aplican en tres dosis, y se supone que la
infección por VPH con 66.6% para el inmunidad es de por vida.2,16-19
genotipo 16.12 Creemos que es de gran interés co-
El diagnóstico temprano de las le- nocer los genotipos prevalentes en las
siones precursoras de este cáncer per- diferentes regiones de nuestro país para
mite, con el manejo adecuado, evitar determinar el nivel de riesgo de la po-
su evolución a carcinoma invasor. El blación para adquirir carcinoma del
diagnóstico, seguimiento y tratamiento cervix uterino, así como saber cuál será
correcto de una lesión, requiere identi- el grado de efectividad con las vacunas
ficar y genotipificar el VPH responsable actuales en una campaña de vacuna-
de dicha lesión, y en los casos que lo ción a la población adolescente en las
amerite, practicar colposcopia y toma diferentes regiones.
de biopsia dirigida.13-15 El conocimiento generado también
Se han diseñado diversas estrategias será útil en las investigaciones dirigidas
156
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
para obtener nuevas vacunas preventi- sobre el mismo y se les solicitó firmar
vas y curativas contra otros genotipos una carta de consentimiento informa-
diferentes a los incluidos en las vacunas do; a continuación llenaron un cuestio-
actuales, de tal manera de poder cubrir nario y se les tomó una muestra para ci-
el riesgo en poblaciones en las que se tología cervicovaginal de Papanicolaou
identifiquen genotipos diferentes. siguiendo el procedimiento habitual y
El objetivo de esta investigación es una muestra para PCR del cervix uteri-
obtener datos de frecuencia de la infec- no con cytobrush, la cual se colocó en
ción para los principales genotipos del un tubo de ensayo con DNAzol para
VPH, así como de factores de riesgo y su conservación. La muestra para cito-
características socioculturales en una logía se procesó y diagnosticó según el
población atendida por la Secretaría procedimiento establecido por la SS en
de Salud de la ciudad de Chihuahua, y Chihuahua y en Durango estandarizan-
compararla con los datos previos obte- do los diagnósticos utilizando el Siste-
nidos de la ciudad de Durango en una ma de Bethesda. La muestra para PCR
población de tamaño semejante, con se procesó en el Instituto de Investiga-
las mismas variables de estudio. ción Científica de la Universidad Juárez
del Estado de Durango; la extracción
Material y métodos del ADN se hizo empleando alcohol e
Se estudiaron 198 mujeres de Chihu- hidróxido de sodio, se amplificó en un
ahua y 166 mujeres de Durango en un termociclador Perkin-Elmer 2400, uti-
diseño de tipo descriptivo transversal lizando iniciadores para VPH MY9/11,
comparativo, con nivel mínimo de ries- Taq DNA polimerasa (Red de Sigma) y
go de acuerdo con la Ley General de 39 ciclos.
Salud en materia de investigación. La Todos aquellos casos positivos para
muestra se tomó en forma consecu- VPH se tipificaron utilizando iniciadores
tiva hasta completar el tamaño de la específicos para los genotipos 16,18 y 33
muestra, en el orden en que se fueron del VPH (Takara Mirus Bio. Corp. WI,
presentando a toma de Papanicolaou EUA) que amplifican secuencias conte-
cervicovaginal, en el Centro de Salud nidas en la región E6 de los HPV 16, 18
No. 2 de la ciudad de Durango y en el y 33. Las secuencias fueron: forward co-
Centro de Salud No. 1 de la ciudad de mún: 5’AAGGGCGTAACCGAAATCGGT3’;
Chihuahua. El tamaño de la muestra se reverse:
obtuvo con base en la población aten- 16,5’GTTTGCAGCTCTGTGCATA3’;
dida por la Secretaría de Salud (SS) en 18,5’GTGTTCAGTTCCGTGCACA3’, 33,
cada uno de los dos centros de salud 5’GTCTCCAATGCTTGGCACA3’, los pro-
participantes, con una prevalencia de ductos amplificados correspondieron a
12%, un nivel de confianza del 95% y 140 bp para el VPH 16 y 141 bp para
un error aceptable de 3%. los VPH 18 y 33. Se corrieron 45 ci-
Todas aquellas mujeres que cumplie- clos con los siguientes parámetros: 1
ron con los criterios de inclusión fue- minuto a 95°C para desnaturalización,
ron invitadas a participar en el estudio, 1 minuto a 57°C para la alineación y 1
para lo cual se les informó ampliamente minuto a 72°C para la extensión.
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
* Para una
* Para unapoblación enChihuahua
población en Chihuahuade de
198198 mujeres
mujeres atendidas
atendidas en el de
en el Centro Centro
Salud.de Salud.
** ** Parauna
Para unapoblación
población en
enDurango
Durangode de
166166
mujeres atendidas
mujeres en el Centro
atendidas de Salud.de Salud.
en el Centro
****** Población conjunta de Chihuahua y Durango de 364 mujeres atendidas en los Centros de Salud.
Población conjunta de Chihuahua y Durango de 364 mujeres atendidas en los Centros de
Salud.
158
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
De los siete casos de la ciudad de estos dos grupos fueron los aceptados
Durango positivos a la citología, de en la literatura, infección por VPH por
6 casos con diagnóstico de LIE BG, genotipos de alto riesgo, edad en años,
únicamente dos fueron positivos para inicio de la vida sexual activa, número
VPH uno positivo para genotipo 16 y de compañeros sexuales, tabaquismo y
otro positivo para genotipo 16 + 18; el no uso del condón (cuadro V).
caso con citología LIE AG fue positivo Para el análisis estadístico de las va-
para genotipo 16. Cuatro casos fueron riables edad, inicio de la vida sexual ac-
negativos para VPH. tiva y número de compañeros sexuales,
En los cinco casos con citología po- se utilizó la mediana, ya que número de
sitiva de la ciudad de Chihuahua, 4 con sujetos en ambos grupos es pequeño. El
diagnóstico de LIE BG fueron positi- análisis se hizo aplicando la U de Mann
vos para VPH 3, dos con genotipo 16 Withney; únicamente para la edad se
y uno negativo para los tres genotipos encontró diferencia estadísticamente
estudiados; el caso con diagnóstico de significativa, siendo de menor edad las
LIE AG, fue positivo para VPH y geno- mujeres del grupo de Chihuahua; las
tipo 16. Solamente un caso fue negati- variables no uso de condón y tabaquis-
vo para VPH (cuadro III). mo como son cualitativas dicotómicas
En el cuadro IV se expone la relación y los grupos son pequeños, se anali-
entre los casos con citologías positivas zaron utilizando la Prueba exacta de
y negativas con los resultados de PCR Fisher, sin encontrar diferencias esta-
negativos y positivos para VPH. dísticamente significativas entre los dos
Los factores de riesgo estudiados en grupos (cuadro VI).
n % n % n %
ASCUS – – – – – –
LIE de Bajo Grado 4 80 6 85.7 10 83.3
LIE de Alto Grado 1 20 1 14.3 2 16.7
Carcinoma Invasor – – – – – –
TOTAL (n +, % sobre N) 5 2.5 7 3.5 12 3.3
159
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
Cuadro III. Correspondencia de LIE de Bajo y Alto Grado con VPH y sus genotipos
Cuadro III
Correspondencia de LIE con VPH y sus genotipos.
Chihuahua Durango
LIE
BAJO ALTO TOTAL BAJO ALTO TOTAL
n % n % n % n % n % n %
VPH – 57
1 100 – – 1 20 4 100 – – 4
VPH + 43
3 75 1 25 4 80 2 66.6 1 33.4 3
Total 4 80 1 20 5 100 6 85.7 1 14.3 7 100
Genotipos:
16 2 66.3 1 33.3 3 75 1 50 1 50 2 66.6
16 + 18 – – – – – – 1 100 – – 1 33.3
Neg. Gen. –
1 100 – – 1 25 – – – – –
16, 18, 33
Neg. Gen. –
– – – – – – – – – – –
16, 18, 33
160
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
161
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
Discusión frecuentes.6,20
La muestra fue tomada en dos ciudades Llama la atención que el número
capitales del norte de la república, de de citologías con alteraciones fue me-
mujeres atendidas por los Servicios de nor tanto en Durango con siete casos,
Salud de ambos estados, y sociocultu- como en Chihuahua con cinco casos,
ralmente semejantes. Llama la atención que el número de casos positivos para
que la frecuencia de infección por VPH VPH que fueron de 18 en Durango y de
sea diferente y mayor en Durango (10.8 13 en Chihuahua. Creemos que estos
% vs. 6.5%), siendo que la ciudad de resultados indican que la PCR detecta
Chihuahua tiene una población mayor la infección por el virus antes de que se
y también es más cercana a las ciuda- manifieste la lesión, y permite iniciar el
des de la frontera con Estados Unidos manejo de la paciente antes de que se
(EUA), país en donde la prevalencia es presente la enfermedad.
alta y el riesgo de infección es mayor.20 Por otra parte no todas la lesiones
Estas frecuencias son menores que de LIE especialmente las de bajo gra-
el promedio nacional, probablemente do fueron positivas para VPH, lo que
la razón sea que las mujeres estudiadas, parece indicar que en los casos de este
son en su mayor parte amas de casa, estudio se sobrediagnosticó la LIE BG.
cuyo promedio para el inicio de vida En relación con los factores de ries-
sexual esté por arriba de los 18 años, y go estudiados, tanto el inicio de la
su número de compañeros sexuales sea vida sexual activa, como el número de
bajo: 1.4 y 1.6, así como las caracterís- compañeros sexuales, el uso de con-
ticas de sus compañeros.5,6 dón durante la relaciones sexuales y el
El predominio del genotipo 16 en tabaquismo son muy semejantes y no
ambos grupos coincide con lo reporta- muestran diferencias estadísticas, lo que
do en la literatura, aunque es más alto no se aleja de lo esperado ya que ambas
que el promedio nacional de 50%; el ciudades tienen muchas semejanzas en
siguiente es el genotipo 18, lo que tam- cuanto a su cultura, usos y costumbres
bién está de acuerdo con la literatura.12 al ser ciudades del norte de la repúbli-
El genotipo 33 fue el menos frecuen- ca. El único factor de riesgo estadís-
te y únicamente demostrado en Chi- ticamente diferente fue la edad (p =
huahua, tanto solo como combinado 0.041), siendo más jóvenes las mujeres
con el 16; en la literatura se citan nu- de Chihuahua; sin embargo no se reflejó
merosas combinaciones de genotipos. en el porcentaje de infección por VPH.
En nuestro estudio únicamente encon- Con base en nuestros resultados se
tramos la combinación 16/33 en Chi- puede concluir que las poblaciones es-
huahua y la 16/18 en Durango, ya que tudiadas de los Servicios de Salud de
sólo tipificamos los genotipos 16, 18 y ambas ciudades son muy parecidas y
33. Sería interesante conocer, contando que por tanto, las campañas y acciones
con la capacidad para identificar todos de prevención y promoción a la salud
o la mayor parte de genotipos que afec- enfocadas a evitar factores de riesgo re-
tan al cervix, cuáles combinaciones se lacionados con la infección por VPH y
identifican y de ellas, cuáles son las más el carcinoma cervicouterino, así como
162
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
el uso de las vacunas actuales que cu- N, Fiander AN, Brown T, Borysiewicz LK,
bren los genotipos 16, 18, 6, 11, deben Gelder CM. Novel Method for Detection,
de ser orientadas de forma semejante. Typing, and Quantification oh Human Pa-
De acuerdo con los resultados pre- pillomavirus in Clinical Samples. J Clin Mi-
sentados, en donde el genotipo 16 solo crobiol 2001; 39: 3204-3212.
o asociado es el más frecuente en ambas 8. De Cremoux P, Coste J, Sastre-
ciudades, seguido del 18, una campaña Garau X, Thioux M, Bouillac C, et al. Effi-
utilizando las vacunas que actualmente ciency of hybrid capture 2 HPV DNA test
existen en el mercado, debe de ser exi- in cervical cancer screening. A study by the
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Determinantes de las enfermedades crónicas:
el comportamiento y la diabetes mellitus
165
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
166
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
167
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168
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Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
172
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
173
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
manejo de estrés (en los que participan Esta forma de proceder implica una re-
el personal sanitarista en el cuidado ge- definición de roles, compromisos y re-
neral del paciente) y métodos mixtos laciones entre la población y los educa-
en los cuales se aplican dos o más de dores, lo que incluye una condición de
los métodos ya mencionados.23 En los colaboración entre iguales, con el pro-
mixtos se aborda el tratamiento de la pósito de ayudarlos a tomar decisiones
diabetes desde las perspectivas fisiológi- basadas en la información.
ca, sociológica y psicológica simultánea- Esta responsabilidad se fundamenta
mente, que en su conjunto representan en tres características de la enfermedad:
los de mayor aplicación en alrededor de 1. Las decisiones más importantes
26% del total de las intervenciones has- que afectan la salud y el bienestar del pa-
ta hoy en día conocidas. Al respecto, la ciente son tomadas por el paciente mis-
medicina conductual como tecnología se mo; esto es, que la vida del paciente no
ha apoyado, por una parte, en la con- afecta el cuidado de la diabetes, sino que
tribución del desarrollo de las ciencias la vida del paciente es el cuidado de la
descriptivas (estudios epidemiológicos), enfermedad.
y por otra parte, en las técnicas deriva- 2. El paciente tiene el control del
das del análisis experimental de la con- auto cuidado de su diabetes. Las decisio-
ducta.45 De acuerdo con este autor, la nes diarias que inciden en el autocuida-
prevención y tratamiento de la enferme- do son tomadas por el paciente.
dad a través de cambios conductuales y 3. Las consecuencias de las deci-
ambientales se percibe como uno de los siones tomadas por el paciente afectan o
medios más efectivos para controlar las benefician únicamente al paciente.
enfermedades crónicas. El empoderamiento tiene como su
Algunos procedimientos que también objetivo fundamental el de educar y ha-
han sido utilizados son el entrenamien- bilitar, a efecto de que se obtenga mayor
to en habilidades sociales, programas poder sobre su vida, incrementando las
generales de autorregulación, retroali- posibilidades disponibles basadas en la
mentación del nivel de glucosa en san- información y realzando la habilidad
gre, todos ellos enfocados a resolver la de las personas para influir sobre los
problemática de la adherencia. aspectos personales y organizacionales
Por ello, se ha instrumentado un pro- que afectan su vida. Esto se logra brin-
grama sobre “empoderamiento”;46 este dando la información requerida sobre
modelo aplicado, fundamentado en un la diabetes y analizando los componen-
modelo biopsicosocial, permite observar tes emocionales, sociales, intelectuales
a la persona como un todo, sin jerarqui- y espirituales de cada uno de ellos.
zar ni reducir el tratamiento de la dia- De igual manera, se han observado
betes a un único factor, basado en una efectos positivos cuando se complemen-
comprensión realista del autocontrol, la tan las intervenciones médicas con las
educación y la conducta en la diabetes. psicológicas. Al respecto, se llevó a cabo
El cambio en el tratamiento radica en una intervención en donde se entrenó en
asumir que la responsabilidad del ma- técnicas de relajación muscular e imagi-
nejo es exclusivamente de los pacientes. nación dirigida a un grupo de pacientes
174
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
175
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
176
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
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Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
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Consumo de alimentos en la población,
desde las perspectivas socionutricia y económica
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Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
185
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
ecológico que involucra tres elementos: determinante biológico pudiera ser una
22
hospedero, vector y medio ambiente. enfermedad de base que lleva al estado
Cada uno de ellos tiene componentes de desnutrición, o bien, el determinante
que los distingue, el elemento hospe- social-económico que podría conllevar
dero incluye los factores genéticos, fi- a un difícil acceso a los alimentos nece-
siológicos y conductuales; el vector a la sarios para conservar el adecuado esta-
actividad física, dieta (densidad calóri- do nutricio.
ca y tamaño de las raciones); el medio En México se ha estudiado la ali-
ambiente incluye el factor físico (dispo- mentación humana considerando diver-
nibilidad de alimentos y para realizar la sos enfoques, entre los que se encuen-
actividad física), el económico (poder tran: el punto de vista gubernamental
adquisitivo de alimentos de alta densi- u oficial que analiza las políticas para
dad calórica); sociocultural (influencia impulsar la producción y el abasto de
en la conducta alimentaria por amigos, alimentos; la perspectiva económica,
familia, medios de comunicación). que refiere el patrón alimentario y el
El estudio de la obesidad también papel preponderante que tiene el factor
se puede abordar desde el enfoque del económico en el consumo alimentario;
determinismo, el cual tiene al menos el antropológico que ha contribuido al
dos determinantes, cada uno de ellos estudio de hábitos, costumbres y prác-
con sus expresiones: el biológico, ex- ticas culturales de la alimentación; los
presado básicamente por la genética y estudios nutricionales que han aporta-
la distribución de la grasa durante la do información desde los años cincuen-
obesidad y, el determinante social, ex- ta del consumo per cápita de alimen-
presado básicamente por las condicio- tos, así como del estado nutricional de
nes sociales y económicas en el cual las los diferentes grupos de población en
expresiones pueden ser el cociente inte- México y han demostrado que la zona
lectual de los padres, la movilidad so- del sur y en aquellas con población in-
cial, el tipo de sociedad (desarrollada o dígena, tienen una situación crítica de
en desarrollo), la práctica de actividad nutrición. El enfoque nutricional se ha
física. La expresión del determinante desarrollado desde la perspectiva del
social puede derivarse en la dificultad consumo de energía y nutrimentos en
al acceso a los alimentos adecuados, la población, permitiendo así conocer
23
utilizando así sólo alimentos de alta el consumo de nutrientes y el estado
densidad calórica que pueden ser de nutricional de la población.24
menor costo y de mayor distribución La transición epidemiológica que
en el mercado de alimentos, situación atraviesa México, se ha atribuido a
que favorece el acceso a los alimentos la desigual distribución de la riqueza,
en países en vías de desarrollo. Con res- educación, acceso a servicios de sa-
pecto a la desnutrición, también ambos lud, y calidad de servicios básicos. La
determinantes se encuentran presentes, obesidad, se ha incrementado en los
aunque las expresiones pueden tener últimos años entre la población de es-
diferente impacto en la enfermedad nu- casos recursos y se imputa entre otros
tricia, tal es, que en la desnutrición el factores, al incremento en el consumo
186
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
187
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
188
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
Cuadro I Cuadro I
Porcentaje de gasto monetario corriente en alimentos dentro del hogar, respecto al
Porcentaje de gasto monetario corriente en alimentos
dentro del hogar, respecto al ingreso ingreso
189
Cuadro II
Porcentaje de gasto monetario corriente en alimentos fuera del hogar,
respecto al ingreso
Cuadro II
Cuadro II
Porcentaje de gasto monetario corriente en alimentos fuera del hogar,
Porcentaje de gasto monetario corriente en alimentos
respecto al ingreso
fuera del hogar, respecto al ingreso
Fuente:
1.- Elaboración
Diferencia propia
del decil uno a partir vs.
de ingresos de decil
ENIGH,
diez 2009
1.- Diferencia
2.- Diferencia delvsdecil
del decil diez uno de ingresos vs. decil diez
deciluno
3.- Razón2.- Diferencia
decil del decil
diez de ingresos a decil vs decil
diezuno uno
de ingresos
3.- Razón decil diez de ingresos a decil uno de ingresos
Fuente: Elaboración propia a partir de ENIGH, 2009
190
Investigación en Salud Pública: Abordajes Poblacionales
al decil uno, se observa que es mayor la son estratificados por deciles de ingre-
cantidad en pesos asignados en el decil so. El comportamiento de los lugares
diez con respecto al decil uno, las ma- que ocupan los grupos de alimentos es
yores razones del gasto monetario del similar en los deciles de ingresos del dos
decil diez versus el decil uno se encuen- al ocho y es en los deciles uno y diez
tra en grupos de alimentos que tienen en donde se ven diferencias marcadas,
alto contenido de proteínas, lo cual las que pudieran estar relacionadas con
indica, que hay mayor accesibilidad en base en el ingreso monetario, pero tam-
razón de gasto monetario en alimentos bién pueden influir otros determinantes
(cuadro III). como por ejemplo el estilo de vida, la
Al analizar las encuestas de ingresos y cultura alimentaria, de los hogares de
gastos de los hogares de 2000 a 2006, los deciles mencionados (cuadro IV).
se puede establecer el comportamiento Ahora bien, cuando se analizan los
del consumo de los grupos de alimentos porcentajes del gasto monetario con
con base en el porcentaje de asignación respecto al ingreso y el gasto monetario
del gasto monetario a los grupos de ali- en los alimentos entre los deciles diez y
mentos. En este caso, el comportamien- uno de ingresos, las diferencias se ha-
to de los lugares de importancia en el cen más notorias, dado que el porcen-
total de los hogares es similar cuando taje del gasto oculta de alguna manera
Cuadro IV Cuadro IV
Lugaresdedeimportancia
Lugares importancia de los
de los grupos
grupos alimentarios
alimentarios segúnsegún el porcentaje del gasto
el porcentaje
monetario corriente en alimentos, por deciles de ingreso 2000
del gasto monetario corriente en alimentos, por deciles de ingreso 2000 – 2006
- 2006
en la accesibilidad a los alimentos en- monetario; este factor debe ser consi-
tre ambos deciles de ingreso. El análisis derado el principal en cuanto a la acce-
anterior nos lleva a pensar, de manera sibilidad.34 Según el análisis, existieron
coincidente con Torres,32 en el senti- hogares que estuvieron al borde de la
do de que el consumo de los grupos “inseguridad alimentaria”, pero que al
de alimentos se da de manera similar realizar tiempos de comida fuera del
en cuanto al lugar de importancia que hogar, en estos casos, se ha combinado
ocupan entre los estratos, pero con la el bajo ingreso y la cultura de consumir
diferencia de la cantidad del gasto en alimentos fuera del hogar sin importar
el consumo y, por ende, la diferencia de la condición de ingreso que prevaleció
acceso a alimentos de mayor calidad en en el hogar pasaron a la condición de
los estratos de ingreso alto observado “inseguridad alimentaria”. Ramos 35
en este lapso de tiempo. refiere que dentro de los planes nacio-
El ingreso, el estilo de vida, la cultu- nales, la seguridad alimentaria concep-
ra alimentaria, entre otros, pueden ser tualizada como una estrategia, puede
determinantes en el acceso a los alimen- ayudar a contribuir en el mejoramiento
tos o grupos de alimentos. El análisis del estado nutricional de la población,
desde los resultados de las Encuestas además, el componente alimentario
Nacionales de Ingresos y Gastos de los se debe incluír en las mediciones de
Hogares (ENIGH) podría hacer pensar pobreza o marginación 36 y tomar en
que los productos cárnicos tienen el cuenta además tres indicadores que son
porcentaje más alto en la asignación del la suficiencia de alimentos, el acceso y
gasto monetario en alimentos y, por lo la estabilidad en precios y producción
tanto, que son considerados como los en dichas mediciones.
principales alimentos que proveen las Con el aumento en las economías,
proteínas; sin embargo, esa situación la prevalencia de sobrepeso y obesidad
puede estar marcada básicamente por aumentará, pero será en los países en
el costo unitario del producto a diferen- vías de desarrollo donde la incidencia
cia de los cereales, la leche o el huevo, y la prevalencia podrían tener el mayor
en los que el precio unitario es mucho aumento al seguir teniendo dificultad
menor, situación que concuerda con lo para acceder a los alimentos que tie-
mencionado por el doctor Bourges.33 nen menos densidad calórica y ser más
En algunos alimentos es notoria la nutritivos dado su valor económico,
combinación del acceso a los alimentos además, se reconoce que la variedad
y el estilo de vida, como lo es en el decil alimentaria es un factor de protección
diez de ingresos, donde los cereales tie- en contra de la presencia de las enfer-
nen un lugar medio de importancia con medades crónicas no trasmisibles, de
respecto a los alimentos varios que tie- manera que redundará en una pérdida
nen un lugar preponderante en la asig- en la salud de la población con el con-
nación del gasto monetario a diferencia secuente aumento en el gasto público
de los deciles de menor ingreso. para la atención de la salud.
Sin importar la oferta de los alimen- Finalmente, coincidimos con Bour-
tos, un factor importante es el ingreso ges 37 cuando refiere que la alimentación
193
Formación en Recursos Humanos, Investigación y Sistemas de Salud
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opción terapéutica para la mayoría de potenciales; por otra parte el uso del
los pacientes quienes tienden a benefi- perfil de SNPs podría proporcionar un
ciarse de ésta. Otra opción que se pre- mecanismo para identificar a una po-
senta en el caso de una droga aproba- blación de pacientes donde la eficacia
da es la colección de muestras de ADN puede ser claramente demostrada y
obtenida de los pacientes reclutados en permite el registro temprano. La aso-
ensayos postmarketing, correspondien- ciación de la genética y el estudio de
tes a estudios de fase IV. Los estudios análisis de unión están siendo usados
de asociación genética podrían usarse por los investigadores en farmacogé-
si garantizan una mayor comprensión nómica como un medio para identificar
de la variabilidad interindividual de la estrechas relaciones entre haplotipos
eficacia y la seguridad, o ambas. Podría ligados a fenotipos importantes, tanto
ser especialmente útil consignar o seña- para entender la heterogeneidad de una
lar eventos adversos que se presentan enfermedad como la heterogeneidad en
con una baja frecuencia y que no serían la respuesta a fármacos.
detectados en ensayos clínicos que se
realizan en el desarrollo de fármacos, Uso de los biomarcadores
lo que permitiría un mecanismo para El uso de biomarcadores en nuestros
acceder retrospectivamente a cientos días facilitará el concepto de prescribir
de miles o millones de muestras de ADN la droga correcta, para el paciente co-
para su posible análisis genético. rrecto en el tiempo correcto. Existe la
Otra aplicación importante es la necesidad de contar con biomarcado-
incorporación de la farmacogénómica res asociados con la eficacia y biomar-
dentro del proceso de desarrollo tem- cadores asociados con la seguridad de
prano de fármacos.16,17 En este caso, las drogas (cambios del segmento QT y
el perfil de SNPs sería realizado en los hepatotoxicidad inducido por drogas),
estudios de fase II, cuyos resultados lo cual podrá contribuir notablemente
serían utilizados para determinar si el al mejor entendimiento de la variabili-
perfil de SNPs podría ser identificado dad interindividual entre pacientes. Se
para aquellos pacientes quienes mues- requiere considerar cuáles herramien-
tran eficacia para una droga particu- tas son necesarias para entender y para
lar, a partir de aquellos quienes no la interpretar los diferentes procesos bio-
muestran, así como aquellos quienes lógicos en los distintos niveles, molecu-
muestran eventos adversos a partir de lar, celular, tisular, y de órganos; estas
aquellos que no los presentan, o am- herramientas podrían aportar informa-
bos. Estos resultados pueden ser usa- ción crítica y permitir el desarrollo de
dos para el diseño de estudios de fase biomarcadores de importancia clínica
III, incluyendo el reclutamiento de pa- para conocer el diagnóstico, la progre-
cientes para estudios piloto. 18 sión y la severidad de la enfermedad.
En los estudios de fase III se enro- La predicción de riesgos de enfer-
laría un alto porcentaje de pacientes medad o susceptibilidad a través de
que responderían favorablemente y la información proporcionada por los
no están expuestos a eventos adversos biomarcadores será de gran utilidad
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seleccionar el tratamiento óptimo, aun- algunos casos después de serlo, con una
que este tipo de estudios son complejos, variedad de propósitos. Dependien-
no rutinarios y costosos. do del objeto del estudio, las muestras
Las investigaciones para utilizar las pueden sufrir anonimato, o bien pue-
correlaciones moleculares que han sido den ser analizadas sin él. Un ejemplo lo
identificadas y validadas, asociadas con constituyen los análisis de los genotipos
resultados predictivos de la respuesta a de CYP450 con el propósito de entender
los fármacos y/o ensayos diagnósticos el estado de cómo metabolizan pobres
realizados en el ámbito hospitalario, o amplios metabolizadores y cómo se
pueden estar disponibles para una dro- afecta el metabolismo o su perfil far-
ga, ya que actualmente se encuentran macocinético. Para perfeccionar esta
disponibles ensayos diagnósticos basa- situación y obtener una apropiada se-
dos sobre las variaciones genéticas y ex- guridad, se estableció la confiabilidad,
presión de genes o de proteínas para un confidencialidad, privacidad y seguri-
pequeño número de blancos molecula- dad, tanto para las muestras biológicas
res. La medicina personalizada reque- como para la base de datos, lo cual ha
rirá de nuevas estrategias y tecnologías tenido aceptación general por parte del
a ser desarrolladas o implementadas y Comité de Revisión Institucional de al-
validadas para dichos avances, con el gunos países. Si existe el interés para
fin de que sean aplicados ampliamente. establecer el conocimiento con el fin de
Uno de los grandes retos será el con- comprender la respuesta a las drogas
tar con estas pruebas diagnósticas para en varias poblaciones, dependientes de
que sean utilizadas cuando la droga diferencias étnicas, raciales, ancestrales
esté lista para ser lanzada al mercado. o geográficas, se hace necesariamente
En virtud de que un gran número obligada la capacidad de colectar mues-
de investigadores gubernamentales y tras de ADN u otros tejidos o biofluidos
académicos han colectado muestras de en cada una de estas poblaciones, mien-
ADN y otros tejidos con diversos pro- tras se garantiza y se asegura que estos
pósitos durante muchos años, un enfo- individuos están siendo protegidos con-
que reciente ha planteado dudas sobre tra cualquier discriminación.
cómo han sido colectadas las muestras,
acerca de lo adecuado del proceso para Enfermedades
obtenerla, fundamentalmente en la ob- genéticas y farmacogenómica
tención del consentimiento informado. Resulta clara la importancia que tiene
El Comité de ética que pertenece al pre- la distinción entre farmacogenómica y
sidente de los Estados Unidos de Nor- la genética, la cual tiene como objeti-
teamérica ha estipulado recientemente vo el desarrollo de perfiles de respuesta
las guías para la investigación realizada a los fármacos, mientras que la gené-
en seres humanos.22 tica de la enfermedad, tiene como ob-
La industria farmacéutica y biotec- jetivos la identificación y el desarrollo
nológica están colectando rutinaria- del pronóstico y diagnóstico de la en-
mente ADN durante los ensayos clínicos, fermedad.16,17 Esta diferencia resulta
antes de que la droga sea aprobada y en crucial ya que ilustra la importancia de
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Prevenir y reparar o tolerar el daño al material
genético, una decisión fundamental en la supervivencia
y evolución de las especies
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su material genético provocados por reactivas de oxigeno (ROS), luz UV, ca-
diversos factores químicos y ambienta- lor, carcinógenos químicos, entre otros.
les. Si los daños genéticos causados por Estos sitios AP son mutagénicos y
estos factores no son reparados, estos citotóxicos por lo que representan una
provocan mutaciones, carcinogénesis y de las principales amenazas a la integri-
envejecimiento. Afortunadamente, las dad y supervivencia de las células. Su
células cuentan con mecanismos de re- citotoxicidad es bien ejemplificada en
paración para diversos tipos de daño, células bacterianas que contienen una
entre los cuales se cuentan la Repara- mutación sensible a temperatura en el
ción por Escisión de Bases, Reparación gen que codifica para la dUTPasa (des-
por Escisión de nucleótidos, Reparación oxiuridin trifosfatasa) y que pierden su
de bases erróneamente apareadas (por capacidad de reparar sitios AP.4 A la
sus siglas en inglés BER, NER y MMR, temperatura no permisible en la que la
respectivamente) y la Síntesis Transle- dUTPasa es inactiva, los niveles de dUTP
sión (por sus siglas en inglés TLS), aun- son elevados y así el uracilo es incorpo-
que esta ultima, no es necesariamente rado con una alta frecuencia (en lugar
un mecanismo de reparación, sino más de la timina) durante la replicación del
bien de supervivencia. DNA cromosomal. La subsecuente re-
En términos prácticos, el entendi- moción del uracilo por las uracil DNA
miento detallado de las bases molecula- glicosilasas generará un incremento en
res que regulan la expresión génica y la el número de sitios AP en el genoma.
relación estructura-función de los siste- Cuando esto es acompañado por la in-
mas que toleran el daño al DNA o parti- capacidad de reparar los sitios AP, estas
cipan en su reparación, así como la for- células deficientes en dUTPasa son invia-
ma en que estos controlan la fisiología bles, presumiblemente debido a la acu-
de los organismos tiene un alto impacto mulación de estas lesiones. Así, es muy
en diferentes ámbitos de la medicina, la probable que en la mayoría de los casos
agricultura y el medio ambiente. las DNA (y RNA) polimerasas se deten-
gan y disocien al encontrarse con un si-
Papel de las AP endonucleasas tio AP generando cadenas incompletas
en la reparación de sitios durante la replicación del cromosoma
abásicos y rupturas de DNA lo que en una frecuencia alta puede ser
Los sitios abásicos (sitios AP) en el DNA letal para las células. La citotoxicidad
pueden ser generados de manera natu- de los sitios AP también puede relacio-
ral por la hidrólisis espontánea de los narse con su capacidad para promover
enlaces N-glicosídicos entre un resido 2’ o inhibir (dependiendo de su cercanía
desoxiribosa y una base nitrogenada.1 al sitio de corte) la actividad de corte de
Se ha reportado en células de mamífe- las DNA topoisomerasas5 y/o de forma
ros la pérdida de más de 10,000 bases irreversible impedir la disociación de
por día.2,3 Además de la generación na- los complexos covalentes topoisome-
tural, los sitios AP se pueden producir rasa-DNA como se a observado con la
por la exposición a factores endógenos Topoisomerasa I de mamíferos.6
y ambientales tales como las especies La capacidad mutagénica de los si-
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Recientemente, fue revelado otro sin embargo, aún cuando tres de ellos
proceso para prevenir errores durante no han sido caracterizados todavía, se
la replicación. Este mecanismo funcio- ha encontrado que sólo MutT tiene ca-
na durante el paso pre-replicativo de- pacidad para hidrolizar 8-oxo-dGTP.
gradando un sustrato mutagénico para B. subtilis tiene cinco genes potenciales
la síntesis del DNA.23 Cuando las posas con la caja MutT, uno de ellos, el gen
de precursores de ácidos nucleicos son nudF, se demostró que codifica para
expuestas a radicales de oxígeno se ge- una difosfo nucleótido hidrolasa con
neran nucleótidos modificados, entre especificidad para degradar ADP-ribo-
ellos, el 8-oxo-dGTP y 8-oxo-GTP,24 los sa, generando AMP y ribosa-5-fosfa-
cuales tienen la particularidad de apa- to.33 Recientemente se caracterizó otra
rearse con igual frecuencia a Citosina 8-oxo-dGTPasa codificada por el gen
y Adenina durante la replicación y la ytkD (34) y se observó que las células
trascripción, generando de esta manera vegetativas de una mutante ytkD- son
DNA y RNA mutantes. Se han descrito altamente sensibles a agentes inducto-
proteínas que tienen la propiedad de res de estrés oxidativo como el peróxi-
degradar estos análogos mutagénicos, do de hidrógeno.35
todas ellas agrupadas en la familia El genoma humano posee 24 genes
MutT con actividad de 8-oxo-dGTP/ con la caja MutT (32) algunos de los
GTPasas.25 cuales han sido caracterizados, el gen
MutT fue la primera proteína descri- mutT de humano (Mth1) es funcio-
ta como mutadora en E. coli (26), indu- nalmente similar a MutT de E. coli,
ciendo específicamente la transversión sin embargo Mth1 tiene un rango mas
de Adenina-Timina a Citosina-Guanina amplio de sustratos mutagénicos, ya
(A:T-C:G).27 Como consecuencia directa que este puede hidrolizar 8-oxo-dGTP,
de su actividad mutadora unidireccio- 8-oxo-dATP y 2-OH-dATP (33-35). La
nal, las células mutT- incrementan los selectividad por diferentes sustratos ha
niveles del contenido de GC en su DNA sido examinada por mutagénesis sitio
cromosómico.28 En 1987 Akiyama y dirigida y se observó que las mutantes
col, 29 clonaron el gen mutT y, basándo- perdían selectivamente su actividad de
se en análisis de su secuencia, se identi- 8-oxo-dGTPasa o de 2-OH-dATPasa.36
ficó el producto como una proteína de Aunque la mayor actividad de MTH1 es
peso molecular de 15000. La proteína núcleo-citoplasmática, se ha detectado
MutT se purificó a homogeneidad y se actividad también en mitocondrias37
mostró que poseía actividad de nucleó- y su nivel parece incrementarse en la
sido trifosfatasa con preferencia para sustancia negra de la neuronas de pa-
hidrolizar dGTP.30 Subsecuentemente, cientes con enfermedad de Parkinson,
Maki y Sekiguchi31 demostraron que el esto podría relacionar el papel de la
substrato de esta enzima era la forma falla respiratoria mitocondrial con el
oxidada del dGTP, es decir, el 8-oxo- estrés oxidativo en la etiología de esta
dGTP. enfermedad.38
A la fecha se han descrito 13 genes En 1995 Kakuma y col. (39) ca-
en E. coli que poseen la caja MutT,32 racterizaron el gen Mth1 de ratón y
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del mismo organismo. Esta regulación indicando que Pol II podría estar im-
puede ser un reflejo de cambios en la plicada en la replicación de lesiones in-
concentración enzimática o en la forma ducidas por luz UV. Pol IV se encuentra
en que cada polimerasa es reclutada a de manera abundante en E. coli pero
la lesión en el DNA. La disrupción de se induce alrededor de 10 veces por la
una vía puede afectar el balance de las respuesta SOS. Esta enzima no puede
otras enzimas o mecanismos presentes replicar en dímeros de pirimidina in-
en una célula. ducidos por luz UV, pero si en algunas
Mediante el empleo de cristalografía lesiones que producen abultamientos50
de rayos X se encontró que las estruc- y también pueden extender templados
turas tridimensionales de las DNA po- mal alineados.51 Pol V es codificada por
limerasas de TLS son similares a las re- los genes umuC y umuD y es un hete-
portadas para otras DNA polimerasas. rodímero compuesto por UmuC unida
Todos los miembros de esta superfa- a dos moléculas de UmuD´.52 Esta en-
milia caracterizados a la fecha carecen zima puede replicar en dímeros de pi-
de actividad detectable de exonucleasa rimidina y sitios abásicos producidos
de lectura de prueba 3´-5´ y replican por UV in vitro y está altamente regu-
DNA no dañado con baja fidelidad y lada tanto transcripcional como post-
baja procesividad. Las polimerasas de transcripcionalmente. Recientemente,
la familia Y se asemejan a una mano en estudios realizados con Pol IV y Pol
derecha, ya que cuentan con dominios V se reportó la presencia de actividad
de “pulgar”, “dedos” y “palma”.48 Sin de liasa en ambas enzimas,52 lo que
embargo, a diferencia de las DNA po- sugiere que estas polimerasas podrían
limerasa normales aquellas contienen participar activamente en la reparación
un dominio adicional, el cual se conoce del DNA dañado.
como “dedo pequeño”, o “muñeca”. Una gran variedad de arqueobacte-
Cuando el DNA de E. coli ha sido rias así como de bacterias gram-posi-
dañado, esta bacteria responde por me- tivas, tanto inofensivas como dañinas,
dio del sistema “SOS”, el cual induce la incluyendo: B. subtilis, M. tuberculo-
expresión de más de 30 genes involu- sis, B. anthracis, Enterococcus feacalis,
crados en reparación, recombinación, Lactococcus lactis, Corynebacterium
control de la división celular y TLS.48 diphtheria y Streptococcus pneumo-
Entre los genes inducidos se encuentran niae, contienen homólogos de la familia
los que codifican para las DNA polime- Y. En B. subtilis se han encontrado dos
rasas Pol II, Pol IV y Pol V. genes integrados en la secuencia genó-
Pol II es una polimerasa de alta fi- mica de prófagos, uvrX y yozK-yobH,
delidad49 requerida para el reestableci- que codifican para potenciales homólo-
miento de la replicación libre de error gos de DNA polimerasas de la familia
de lesiones de DNA ocasionadas por la Y,53 así como dos genes cromosómicos
luz UV. Mutantes en el gen que codifi- de la bacteria que codifican para dos
ca para esta polimerasa son poco sen- de estas polimerasas, yqjH, que codi-
sibles a luz UV, pero se vuelven hiper- fica para PolY1, y yqjW, que codifi-
sensibles si también Pol V está ausente, ca para PolY2,54 siendo estas enzimas
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Se terminó de imprimir en diciembre de 2009
en los talleres gráficos de