PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Pengkajiam
A. Identitas Klien
Nama : Ny.I
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jln.IR.PH.Emnor Banjarmasin
No. Medical Record : 1-19-85-90
Tanggal Masuk : 20 desember 2016
Tanggal Pengkajian : Senin 9 januari 2017
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Lk
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jln. IR.PH.Emnor Banjarmasin
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Terinjak paku payung
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih 3 bulan yang lalu terinjak paku paying, 3 hari setelah
terinjak paku payung pasien masih tidak merasa,kemudian pasien mencabut paku yang
 tertusuk di jempol, kaki pasien bengkak,dan terasa nyeri di bagian betis sampai ujung
kaki dan merasa tidak tahan dengan nyeri tersebut kemudian pasien berinisiatif pergi
berobat ke rumah sakit.
P : Nyeri pada bagian kaki kanan
Q : Nyeri seperti di tusuk – tusuk
R : Nyeri pada bagian tumit dan menjalar kebagian kaki yang lain
S : Skala nyeri 7-8 (nyeri berat)
T : Nyeri terus menenurus
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya yaitu penyakit
diabetes mellitus.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya ada yang mengalami penyakit yang sama yaitu
kakak pasien yang mengalami penyakit diabetes mellitus.
4. Genogram
Pasien mempunyai 9 bersaudara
Pasien anak ke delapan
Suami pasien mempunyaki 5 saudara
Suami pasien ada ke lima dari 5 bersaudara
Pasien dan suaminya tinggal dalam satu rumah
Pasien dan suaminya mempunyai anak 2 orang
Anak pertama dan kedua berjenis kelamin laki – laki
Anak pertma sudah menikah dan mempunyai seorang anak perempuan
Pasien dan suaminya sudah mempunyai cucu dari anak pertamanya
D. Riwayat Aktivitas Sehari – hari
No Kebutuhan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB
b. Diet
c. Kamampuan
- Mengunyah
 - Menelan
- Bantual total/sebagian
d. Frekuensi
e. Porsi makan
f. Makanan yang
menimbulkan alergi
g. Makanan yang di sukai

2 Cairan
a. Intake
- Oral
 Jenis
 Jumlah cc/hari
 Bantuan total/sebagian
-Intravena
 Jenis
 Jumlah cc/hari
b. Output
 Jenis
 Jumlah cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Warna
  Jumlah dalam cc
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur
c. Kesulitan memulai
tidur
d. Gangguan tidur
e. Kebiasaan sebelum
tidur
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi,
bantuan
total/sebagian)
b. Gosok gigi (frekuensi)
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti
pakaian(frekuensi
perhari)
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik
b. Olahraga
c. Rekresi

E. Data Psikologis
Pasien mengatakan tidak ada kecemasan apabila suatu saat penyakitnya makin parah dan
kaki nya harus di lakukan amputasi,yang penting bagi pasien dukungan dari semua
keluarga.
F. Data Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik,dengan sesame pasien yang lain pun pasien
sering berkomunikasi dan tegur sapa dan bahkan hubungan dengan perawatpun baik.
G. Data Spritual
Pasien mengatakan penyakitnya adalah ujian dari Allah SWT, pasien tidak bisa
menjalankan sholat 5 waktu karena masih dalam keadaan sakit namun pasien selalu
berdoa agar bisa lekas sembuh,selama pasien sakit pasien hanya berdoa di tempat tidur
dan membacakan surah – surah pendek.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : paien tampak lemah
2. Tanda – tanda Vital tanggal 9 januari 2017
a. Temperatur : 36,8
b. Pulse ( nadi) : 82x/menit
c. Respiratory : 22x/menit
d. Takanan darah : 130/100 mmHg
3. Kesadaran :
a. Kualtitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : GCS. E4.V5.M6. = 15
I. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada pasien kiri dan kanan simtris,tidak ada pembekakan,tidak ada
luka,frekuensi pernapasan 22x/menit
b. Palpasi
Pergerakan dada simetris
c. Perkusi
Batas paru resonan
d. Auskultasi
Vesikuler, tidak ada bunyi tambahan seperti rochi, whezzing.
J. Sistem Kariovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris
 b. Palpasi
Pergerakan dada simetris, nadi 82x/menit
c. Perkusi
Pekak
d. Auskultasi
Bunyi jantung s1,s2, tidak terdapat bunyi tambahan s3,s4, tekanan darah 130/100
mmHg
K. Sistem Gastrointestinal
Tidak ada mual dan muntah
L. Sistem Muskuluskaletal
a. Inspeksi
Terdapat luka di bagian kaki kiri,dan nyeri
b. Skala kekuatan otot kaki kiri 5 dan kaki kanan 4
c. Keterangan Skala
-0.....otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi.
-1….tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
-2….mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja),tapi dengan sentuhan akan jatuh
-3….mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan
-4…..kekuatan kurang di bandingkan sisi lain
-5….kekuatan utuh.
M. Sistem integument
a. Inspeksi
Crt kembali dalam 3 detik, warna kulit hitam,terdapat luka kotor di bagian kaki
kanan.
b. Palpasi
Turgor kulit baik, dapat mraskan sensasi panas dan dingin dengan baik.
II. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium pada hari senin 9 januari 2017
No Pe meriksaan Hasil Nilai Rujukan Intervrestasi
1 Gula darah puasa 91 gr/dl <105 gr/dl menurun
2 Gula darah sewaktu 153gr/dl <200 gr/dl menurun

2. Therapy
- Lavemir 12 ui
- Antrain 500 mg
- Metolon
III.Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: Pasien mengtakan luka Agen injury biologis Nyeri akut
pada bagian kaki kananya
dan nyeri
Do :
P: Nyeri pada bagian kaki
knan,nyeri saat akan
beraktivitas
Q: nyeri seperti di tusuk
R: nyeri di kaki kanan
S: 4-5 nyeri sedang
T: nyeri hilang timbul saat
akan di gerakan
Pasien tampak meringis
saat nyeri muncul.
2 Ds : Pasien mengatakan Luka ulkus dm Intoleransi aktivitas
kesulitan melakukan
aktivitas karena luka di
kaki
Do : Pasien tampak
 lemah,aktivitas pasien di
bantu keluarga dan
menggunakan kursi roda
Skala kekuatan otot
ekstrimtas bawah kiri 5
dan kanan 4
3 Ds : Pasien mengatakan Luka Dm Resiko terjadinya
ada luka di kaki kiri dan infeksi
tedapat ulkus
Do: Luka ulkus
berdiameter ±5 cm
kedalaman ±1 cm dan
terdapat jaringan nerkotik.
Temperatur : 36,8 c

IV. Dignosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Intoleransi aktivitas bd adanya luka dm
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya luka
V. Nursing Care Plaining
No Diagnosa Noc NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan PainManajement
dengan agen injury 1x24 jam diharapkan nyeri dapat 1. Lakukan pengkajian
biologis teratasi. nyeri secara
Kriteria Hasil : komperhensif.
Indikator IR ER 2. Observasi reaski dari
Mampu mengontrol ketidaknymanan
nyeri 3. Kontrol lingkungan
Melaporkan bahwa yang dapat

2 Intoleransi aktivitas bd
adanya luka dm
nyeri berkurang mempengaruhi nyeri.
Menyatakan rasa 4. Anjarkan tehnik
nyman setelah nyeri nonfarmakologi
berkurang 5. Kolaborasi dengan
Keterangan : dokter jika tindakan
1. Keluhan ekstrim nyeri tidak berhasil
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau tanda –
1x24jam di harapkan dapat meningkat tanda vital
dalam aktivitas. 2. Jika
Kriteria Hasil : memungkinkan
Indikator IR ER tingkatkan
1. Mampu melakukan aktivitas secara
ADL secara mandiri bertahap dari
2. Tanda – tanda vital duduk,jalan,aktiv
normal itas.
3. Mampu berpindah 3. Monitor intake
dengan mandiri nutrisi untuk
Keterangan: memastikan
1. Keluhan ekstrim kecukupan
2. Keluhan berat sumber energi.
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
.