Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Uptd puskesmas muara lembu

Proses yang dianalisis Laboratorium
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr.ETIKA LESTARI
Anggota SISRIDA.Amd.AK
WET CITA SARI

Petugas pencatat (notulis) FALUPI NILAM SARI,A.Md RMIK, SKM

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

1.petugas laboratorium memeriksa spesimen (jenis,jumlah,keadaan saat diterima)

2.petugas laboratorium mencocokkan spesimen yang diterima dengan surat pengantar spesimen
3.petugas laboratirium mengecek jumlah dan volume masing-masing spesimen
4.apabila jumlah atau volume cukup petugas lababoratorium mencatat dibuku register penerimaan spesimen
5.apabila jumlah atau volume kurang petugas laboratorium mengambil lagi spesimen
6.petugas laboratorium melakukan pemeriksaan langsung atau menyimpan spesimen
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 petugas laboratorium memeriksa spesimen (jenis,jumlah,keadaan -jenis pemeriksaan tidak jelas
saat diterima) -Jumlah tidak cukup
-Keadaan spesimen kurang baik

2 petugas laboratorium mencocokkan spesimen yang diterima -identitas pasien tidak jelas
dengan surat pengantar spesimen

3 petugas laboratirium mengecek jumlah atau volume masing- -jumlah spesimen kurang
masing spesimen

4 apabila jumlah atau volume cukup petugas laboratorium -tulisan tidak jelas
mencatat dibuku register penerimaan spesimen

5 apabila jumlah atau volume kurang petugas laboratorium -pasien tidak dibawa kelaboratorium
mengambil lagi spesimen

6 petugas laboratorium melakukan pemeriksaan langsung atau -regensia tidak cukup atau kadalursa
menyimpan spesimen -lampu mati
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1.meminimalisir kesalahan prosedur

2.menevaluasi prosedur yang dikerjakan sebelumnya
3.meningkatkan mutu pelayanan

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 petugas laboratorium memeriksa spesimen -jenis pemeriksaan tidak jelas -susah mekukan pemeriksaan
(jenis,jumlah,keadaan saat diterima) -Jumlah tidak cukup -tidak bisa melakukan pemeriksaan
-Keadaan spesimen kurang baik - tidak bisa melakukan pemeriksaan

2 petugas laboratorium mencocokkan -identitas pasien tidak jelas -kesalahan dalam pemberian hasil
spesimen yang diterima dengan surat
pengantar spesimen

3 petugas laboratirium mengecek jumlah atau -jumlah spesimen kurang - tidak bisa melakukan pemeriksaan
volume masing-masing spesimen

4 apabila jumlah atau volume cukup petugas -tulisan tidak jelas -tidak bisa melakukan pemeriksaan
laboratorium mencatat dibuku register
penerimaan spesimen
5 apabila jumlah atau volume kurang petugas -pasien tidak dibawa kelaboratorium -tidak bisa melakukan pemeriksaan
laboratorium mengambil lagi spesimen

6 petugas laboratorium melakukan -regensia tidak cukup atau kadalursa -tidak bisa melakukan pemeriksaan
pemeriksaan langsung atau menyimpan -lampu mati
spesimen

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 petugas laboratorium -jenis pemeriksaan tidak -susah mekukan -kurang informasi dari -memberikan
memeriksa spesimen jelas pemeriksaan pengirim informasi kepada
(jenis,jumlah,keadaan saat -Jumlah tidak cukup pengirim agar
diterima) -Keadaan spesimen kurang memberikan data
baik yang jelas serta hal
perlu dibutuhkan
dalam pemeriksaan

2 petugas laboratorium -identitas pasien tidak jelas -tidak bisa melakukan -pengirim kurang teliti -menghubungi
mencocokkan spesimen pemeriksaan pengirim agar
yang diterima dengan surat memberikan identitas
pengantar spesimen yang jelas
3 petugas laboratorium -jumlah spesimen kurang - tidak bisa melakukan -kurang informasi dari -meminta pengirim
mengecek jumlah atau pemeriksaan pengirim kepada memberikan informasi
volume masing-masing pasien yang lengkap tentang
spesimen pemeriksaan

4 apabila jumlah atau volume -tulisan tidak jelas -kesalahan dalam - kurang informasi dari -meminta pengirim
cukup petugas laboratorium pemberian hasil pengirim kepada memberikan informasi
mencatat dibuku register pasien yang lengkap tentang
penerimaan spesimen pemeriksaan

5 apabila jumlah atau volume -pasien tidak dibawa - tidak bisa melakukan - kurang informasi dari -meminta pengirim
kurang petugas kelaboratorium pemeriksaan pengirim memberikan informasi
laboratorium mengambil yang lengkap tentang
lagi spesimen pemeriksaan

6 petugas laboratorium -regensia tidak cukup atau -tidak bisa melakukan -pengadaan dari dinas -menghubungi dinas
melakukan pemeriksaan kadalursa pemeriksaan terlambat sebelum reagensia
langsung atau menyimpan habis
spesimen -lampu mati -petugas yang genset -semua petugas harus
tidak ditempat bisa harus bisa
menyalakan genset
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinanse O Upayakendaliygsdhdilak D RPN

Modes (Severt bab (Occurrenc ukan (Detectabilit (Risk
y) e) y) Priority
Numbe
r)
petugas -jenis -susah 4 kurang informasi 4 memberikan informasi 2 32
laboratorium pemeriksaan mekukan dari pengirim kepada pengirim agar
memeriksa tidak jelas pemeriksa memberikan data yang
spesimen an jelas serta hal perlu
-Jumlah tidak dibutuhkan dalam
(jenis,jumlah,kead
cukup pemeriksaan
aan saat diterima)
-Keadaan
spesimen
kurang baik

petugas
6 pengirim kurang 6 menghubungi pengirim 2 72
laboratorium -tidak bisa
-identitas teliti agar memberikan
mencocokkan melakukan
pasien tidak identitas yang jelas
spesimen yang pemeriksa
jelas
diterima dengan an
surat pengantar
spesimen
petugas -jumlah - tidak bisa 1 kurang informasi 1 meminta pengirim 4 4
laboratorium spesimen melakukan dari pengirim memberikan informasi
mengecek jumlah kurang pemeriksa kepada pasien yang lengkap tentang
atau volume an pemeriksaan
masing-masing
spesimen

-kesalahan meminta pengirim

apabila jumlah -tulisan tidak 6 kurang informasi 4 memberikan informasi 4 96
dalam
atau volume cukup jelas dari pengirim yang lengkap tentang
pemberian kepada pasien
petugas pemeriksaan
hasil
laboratorium
mencatat dibuku
register
penerimaan
spesimen

apabila jumlah -pasien tidak - tidak bisa kurang informasi 4

1 meminta pengirim 4 16
atau volume dibawa melakukan dari pengirim memberikan informasi
kurang, petugas kelaboratoriu pemeriksa yang lengkap tentang
laboratorium m an pemeriksaan
mengambil lagi
spesimen
petugas -regensia -tidak bisa 1 -pengadaan dari 4 -menghubungi dinas 4 16
laboratorium tidak cukup melakukan dinas terlambat sebelum reagensia habis
melakukan atau pemeriksa
pemeriksaan kadalursa an -semua petugas harus
langsung atau bisa harus bisa
menyimpan menyalakan genset
-petugas yang
spesimen -lampu mati
genset tidak
ditempat
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikandan, tetapkan failure mod eapa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
Modus 1 tulisan tidak jelas 96 96 40,6%
Modus 2 identitas pasien tidak jelas 72 168 71,2%

Modus 3 -jenis pemeriksaan tidak jelas 32 200 84,7% Titik potong pada
-Jumlah tidak cukup persentase kumulatif
-Keadaan spesimen kurang baik 80 %

Modus 4 -pasien tidak dibawa 16 216 91,5

kelaboratorium

Modus 5 -regensia tidak cukup atau 16 232 98,3%

kadalursa

-lampu mati
Modus 6 jumlah spesimen kurang 4 236 100%
VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapa Failur Akiba S Kemungkinanseb O Upayakendaliygsdhdilaku D RP Kegiatan yang Penanggungjaw Wakt

n e t ab kan N direkomendasik ab u
Proses Mode an
s
 IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan
X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: