Limfoame.

Tumori solide

I. Limfoame non-Hodkin
1. Definitie: Proliferarea clonala a precursorilor sistemului imunitar, a LT sau LB sau a unor
celule cu origine nedeterminata, care isi pierd capacitatea de diferentiere si se acumuleaza
progresiv in tesuturi.
2. Localizare: oriunde exista subpopulatii de celule limfoide apartinand sistemului imunitar
si la nivelul oricarui organ limfoid central sau periferic. Acest lucru duce la o heterogenitate
morfologica si fenotipica.
3. Epidemiologie
 Rasa alba: 10,5 cazuri / 1mil. Copii > 2 ani
 Rasa neagra: 7,3 cazuri / 1mil. Copii > 2 ani
 Africa: 50% din cancerele copilului (limfom Burkitt african)
 Frecventa  cu varsta

4. Asemanari si diferente
 Celula maligna are aceiasi origine
 LAL (leucemie limfoida acuta) – limfomul limfoblastic
 LAL tip L3, cu celule B – Limfomul Burkitt
 Diferenta – localizarea primara este diferita
 In limfoame infiltratia blastica a MO < 25%
 In leucemii acute infiltratia blastica a MO > 25%

5. Factori predispozanti
 Infectia cu virusul Epstein Barr
 Imunodeficiente congenitale
 Imunodeficiente dobandite (SIDA)
 Toxice – pesticide
 Radiatii ionizante
 Campuri EM

6. Clasificare histologica
i. Limfomul limfoblastic (de obicei LT)
ii. Limfomul cu celule mici neclivate (LB)
 Limfomul Burkitt African
 Limfomul non Burkitt
iii. Limfomul cu celule mari (LT, LB sau nediferentiat)
 Limfomul anaplazic
 Limfomul difuz
7. Citogenetica
 Limfomul Burkitt : t(8;14), t(8;22), t(2;8)
 Limfomul anaplazic: apar anomalii ale cromozomilor 5 si 2 ce duc la aparitia unei
proteine care influenteaza cresterea si proliferarea celulara. Celulele sunt mentinute in
ciclul proliferativ.

8. Manifestari clinice – depend de localizarea primara si de extensia tumorala

 Mase mediastinale (mediastinul anterior)
 Adenomegalii 80%
 Tumora testiculara
 Afectarea tesutului limfoid Waldeyer 10-15%
 Afectarea cutanata (limfomul cutanat cu celule T-Sindromul Sezary)
 Determinare medulara
 Afectare SNC – rara (SID, SIDA)
Limfomul cu celule B
a) Limfomul Burkitt African
 Localizare: oasele fetei
 Asociere cu infectia cu EB: 95%
 Determinari SNC, MO: exceptional
 Anomalii citogenetice t(8;14), t(8;22), t(2;8) : precoce in evolutie
b) Limfomul non-Burkitt
 Localizare: inelul Waldeyer, tractul gastro-intestinal
 Asociere cu infectia cu EB: <20%
 Determinari SNC, MO: MO-in stadia avansate, SNC-posibile
 Anomalii citogenetice t(8;14), t(8;22), t(2;8) : tardive in evolutie
Limfoame cu celule mari (difuz si anaplazic) – tumori abdominale, mediastinale,
cutanate si difuze:
 Tumorile abdominale pot fi:
 Localizate in fosa iliaca dreapta (ileon terminal, apendice, cec, colon) +/-
invaginatie
 Extinsa – masa abdominala masiva + ascita, cu extensie retroperitoneala

9. Diagnostic
 Diagnosticul se face prin biopsie, si fragmentul este analizat histologic si citogenetic
 Pentru stabilirea gradului de extensie al bolii si al unor complicatii se mai fac:
 Hemograma
 Ionograma
 Functie renala si hepatica
 Investigatii imagistice
 Punctie medulara/ biopsie osteo-medulara/ punctie lombara
 Markeri tumorali: VSH, CRP, fibrinogen, LDH
 10. Stadializarea
Stadiul I ( boala localizata)
 Tumora extraganglionara + 1 ganglion
 Exceptie: tumorile mediastinale si abdominale
Stadiul II (Boala regional)
 Tumora extraganglionara + ganglioni regionali
 2 sau mai multe arii ganglionare de aceiasi parte a diafragmului
 2 tumori extraganglionare (fara ganglioni) – de aceiasi parte a diafragmului
 Tumori gastro-intestinale localizate +/- ganglioni mezenterici
Stadiul III (boala extinsa)
 2 tumori extraganglionare isolate de ambele parti ale diafragmului
 2 sau mai multe arii ganglionare de ambele parti ale diafragmului
 Tumora intratoracica (mediastinala, pleurala, timica)
 Tumora intraabdominala extinsa
Stadiul IV (boala diseminata) – afectare SNC si MO

11. Tratament
Obiective:
 Obtinerea remisiunii complete
 Consolidarea remisiunii
Monitorizarea raspunsului la tratament
 Clinica
 Hematologica
 VSH, fibrinogen, CRP, LDH
 Imagistica
Urgenta
 Reducerea compresiei mediastinale
 Ideal CHT(chimioterapie)
 Iradiere cu doze mici
 Evacuarea revarsatelor pleurale si pericardice
 Reanimare hematologica
 Tratamentul sindromului de liza tumorala
 Tratamentul complicatiilor metabolice (hiperK, hipoCa)
Chimioterapia
a) Stadiile localizate (I, II)
 Limfomul limfoblastic cu celule T – protocolul pt LAL
 Limfomul cu celule B
 COMP
 COPA
 Intretinere cu 6-mercaptopurina + metrotrexat
 b) Stadiile avansate (III, IV)
 Limfom limfoblastic – protocol pt LAL-HR
In recaderi:
 CHT mieloablativa
 TMO
12. Prognostic
 Stadiile localizate (I, II) – prognostic pozitiv cu vindecare 90%
 Stadiile extinse (III, IV) – prognostic negative
 Limfomul cu celule mici neclivate
 Forme localizate – supravietuire 90%
 Forme disseminate – supravietuire 70-80 %
 Limfomul cu celule T – supravietuire 50-70%
 Limfomul cu celule B mature – supravietuire 95%

II. Limfomul Hodgkin

1. Epidemiologie
 5% din cancerele copiilor cu varsta sub 15 ani
 Mai frecvent la rasa neagra
 In functie de sex:
 <15 ani la baieti
 >15 ani la fete
 In functie de varsta
 < 15 ani
 15-35 ani
 Varstnici >55ani
2. Factori de risc
 Virusul Epstein Barr
 SID congenitale
 SIDA
 Predispozitie genetica dovedita: risc crescut la gemeni si rudele de gradul I
3. Anatomie patologica:
 Celula Reed Sternberg ce deriva din LB, are dimensiuni mari si mai multi nuclei
multilobati, si este inconjurata de:
 Infiltrat limfo-plasmocitar, eozinofilic
 Fibroza
 Benzi de collagen
 Necroza
 Celule reticulare maligne
  Subtipuri histologice (clasificarea RYE)
 Predominanta limfocitara +++
 Sleroza nodulara +
 Celularitate mixta +
 Depletie limfocitara +
4. Patogeneza
 Tesut limfoid -> cale limfatica-> ganglioni
 Diseminare hematogena in ficat, splina, oase, MO, SNC
 Particularitati
 Supresie imuna in paralel cu cresterea ratei de multiplicare a celulei Reed Sternberg
 Eliberarea de citokine de catre celulele tumorale care duc la manifestari sistemice
o Febra IL1, IL2
o Transpiratii nocturne IL1, IL2
o Scadere ponderala TNF
5. Manifestari clinice:
 Adenopatii: cervicale si supraclaviculare
 Tumori mediastinale
 Hepatosplenomegalie
 Afectare osoasa 2%
 Invazie MO 5%
 Sindroame paraneoplazice
 Manifestari sistemice:
 Constante
o Febra
o Transpiratii nocturne
o Scadere ponderala
 Inconstante
o Prurit
o Dureri dupa ingestia de alcool
6. Diagnostic
 Diagnosticul pozitiv se face prin biopsie ganglionara
 Stabilirea gradului de activitate al bolii
 Hemograma: anemie
 VSH, fibrinogen, CRP sun crescute
 Cu seric este crescut
 Feritina este crescuta
 Stabilirea gradului de extensie al bolii:
 Investigatii imagistice
 Radiografie, ecografie, CT, RMN
 Scintigrafie osoasa
 Biopsie osteomedulara – in stadiile avansate
 
Studiul complicatiilor
 Functia hepatica
 Functia renala
 Metabolic
 Electroforeza proteinelor serice
7. Stadializarea Ann Arbor
Stadiul I – o arie ganglionara sau un organ extralimfatic
Stadiul II
 Cel mult 2 arii ganglionare de aceiasi parte a diafragmului
 Un organ extralimfatic + cel mult o arie ganglionara de aceiasi parte a diafragmului
Stadiul III
 Mai multe arii ganglionare de ambele parti ale diafragmului +/- un organ extralimfatic sau
splina
 Tumori gigante
Stadiul IV – mai mult de un organ extralimfatic: ficat, MO, plaman, tegument, tesut celular sct.
Manifestari sistemice
 Absente
 Prezente
Modificari paraclinice
 Absente
 Prezente

8. Prognostic
 Favorabil : stadiile IA si IIA
 Intermediar: stadiile IB, IIB, tumora mediastinala, tumora giganta, stadiul IIIA
 Nefavorabil: stadiile IIIB, IV
 Favorabil
 Predominenta limfocitara (I)
 Scleroza nodulara (II)
 Nefavorabil
 Celularitatea mixta (III)
 Depletia limfocitara (IV)
 Cu tratament – supravietuirea:
 90% pt. stadiile I, II, III A
 70% pt. stadiile III B, IV

9. Tratament
a) In functie de stadiul bolii
 Formele cu prognostic favorabil si intermediar - CHT + RA supravietuire 90%
 Formele cu prognostic nefavorabil - CHT +RA supravietuire 60 – 70%
 b) Recadere
 > 12 luni de la tratamentul initial - raspund la CHT + RA
 < 12 luni de la tratamentul initial sau lipsa de raspuns - TMO (autogrefa MO)

III. Tumorile solide la copil

1. Epidemiologie
 cele mai frecvente cancere la copil sunt: LAL, tumorile cerebrale, limfoamele si
sarcoamele
 incidenta maxima este la cel <1 an si la adolescent
< 1 an – tumori embrionare 2-5 ani
 neuroblastom  cancerele embrionare
 nefroblastom  LA
 retinoblastom  Limfoame non-Hodgkin
 rabdomiosarcom  Glioame
 meduloblastom >7 ani
 hepatoblastom  Malignitati osoase
 Limfom Hodgkin
 Malignitati cel. Germinale
 Melanoame maligne
 Cele mai frecvente malignitati la copil sunt leucemiile acute si tumorile cerebrale
 Rata mortalitatii este de 45 %
 Cea mai inalta rata a morbiditatii
2. Manifestari clinice
 Depinde de: localizare, tipul histologic si varsta
 Debut: manifestari nespecifice
 Supravietuirea este de 50 %
 Sechele la 50 % din supravietuitori
 Neurologice
o Deficite motorii
o Deficite senzoriale
o Epilepsie
o Retard mintal
o Tulburari de invatare
 Tulburari neuroendocrine
o Hipotiroidism
o Retard de crestere
o Intarzierea sau absenta pubertatii
 Risc de malignitati secundare
3. Tipuri
A. Neuroblastomul
1. Epidemiologie
 Cancer embrionar al SN periferic/ganglioni simpatico
  8% din cancerele copilului (locul III)
 Varsta medie : 2 ani
 90% < 5 ani
2. Patogeneza
 Neuroblastoamele – celule mici, rotunde si nediferentiate
 Ganglioneuroblastoamele – celule ganglionare mature
 Factori genetici: neuroblastoame familiale in 1-2 % din cazuri
 Amplificarea protooncogenului N-myc (-)
 Hiperdiploidia celulei tumorale (+)
 Anomalii genetice structurale pe crz. 1, 11, 14, 17
3. Morfopatologie
 Tumora ferma, cenusie, cu zone hemoragice, calcificari, necroza
 Localizari mai frecvente - Hematogena
- 70 % abdomen - Limfatica
- 20 % torace  Determinari secundare
- 10 % altele - Ficat
 Invazie - MO
- Locala - Oase
4. Manifestari clinice
 Tumori abdominale
- Etajul abdominal superior
- Ferma, neregulata
- Poate sangera
- Frecvent metastazeaza in ficat
 Tumori toracice
- Mediastinul posterior
- Mase tumorale mari
- Insuficienta respiratorie
 Tumorile extremitatii cefalice – sdr. Horner
- Paralizie simpato-oculara
- Mioza unilaterala
- Ptoza palpebrala, retractia pleoapei, enoftalmie unilaterala
- Reducerea unilaterala a presiunii intraoculare
 Tumori intra si extraspinale (“in clepsidra”)
- Sindrom de compresiune medulara
- Dureri lombare si toracice
- Disfunctii sfincteriene
- Tulburari de mers
 Tumori pelvine – tulburari de mictiune si de defecatie
 Tumori nazofaringiene (estezioneuroblastoame)
- Epistaxis
- Obstructive nazala
 Sindroame paraneoplazice
- Opsoclonii
- Ataxie
- Titubatia capului
- Dementa progresiva
- “flushing”, transpiratii (mediatori)
- Diaree profuza (VIP)
4. Diagnostic
 Radiografie, ecografie, CT
 Scintigrafie osoasa
 Biopsie osteomedulara
 Metabolitii catecolaminelor eliberate
 Markeri tumorali – ce sunt pozitivi la 90% din pacienti:
- Dopamine
- Norepinefrina
- Acid homovanilic
- Acid vanil-mandelic
5. Tratament. Evolutie. Prognostic
Tratament Prognostic
 Chirugical  Ganglioneuroamele
 Chimioterapie regreseaza spontan
 RA la cazuri complicate  Pozitiv la copii <1 an, tumori
 Autogrefa de MO localizate
 Negative la copii >1 an si
boala diseminata
 Rata supravietuirii – neuroblastomul la diagnostic este in >95% din cazuri forma
localizata si in <10% din cazuri este in forma metastazata la copii >1 an

B. Nefroblastomul = tumora Wilms

1. Epidemiologie
 Cancer embrionar din tesutul renal
 Se poate asocial cu malformatii
 Exista forme familiale
 Anomalii citogenetice – deletia de cromozom 11
2. Morfopatologie
 Poate fi incapsulata, demarcatie neta, sangereaza frecvent
 Prognostic pozitiv
- Celule epiteliale
- Celule stromale
 Prognostic negative
- Tipul anaplazic – copii mai mari
- Tipul rabdoid – sugari
 - Sarcomul cu celule clare – apare la baieti si da metastaze osoase
3. Stadializarea
 I – tumora limitata la rinihi, ce nu depaseste capsula, total rezecabila
 II – tumora depaseste capsula, total rezecabila
 III – tumora diseminata non-hematogen, partial rezecabila
 IV – matastazata hematogen (plaman)
 V – tumora bilaterala 5%
4. Manifestari clinice
 tumora abdominala localizata ce poate fi descoperita intamplator
 dureri
 varsaturi
 hematuria
 HTA 60%
5. Diagnostic
 Copil <3 ani cu masa abdominala – suspiciune
 Examen de urina
 Ecografie, CT
 Teste functionale renale
 Examinarea cordului si a plamanului
6. Tratament
 Chirurgical
 Chimioterapie postoperatorie sau preoperatorie (stadiul V)
7. Prognostic
 Supravietuire
- Stadiul I : 89-95 %
- Stadiul IV : 70%
 Prognostic pozitiv la copii <2 ani si greutatea tumorii <250g
 Recaderea – prognostic negative

C. Tumorile de tesuturi moi – Sarcoamele

 Rabdomiosarcoamele >50%
 Apar in evolutia neurofibromatozei
 Deriva din tesutul mezenchimal embrionar
D. Osteosarcoamele
 Apar in jurul varstei de 15 ani
 Localizare la nivelul metafizei oaselor lungi
 Cele mai frecvente localizari: femur, humerus, tibie
 Exista factori genetici predispozanti
 Deriva din osteoblastic ce duc la formarea de osteoid
 Clinic: apare durerea si impotenta functionala
 Metastazeaza in plaman
 Tratamentul este chirurgical + chimioterapie
 Prognosticul este nefavorabil
E. Retinoblastomul
 Deriva din tesutul neuroectodermal
 Diseminarea se face local si hematogen
 10-30 % apar din cauza unei predispozitii genetice
 Del 13q
 Clinic
- Leukocorie
- Reducerea acuitatii vizuale
- Durere
- Neregularitatea pupile
- HTIC
 Tratament: chirurgical, chimioterapie, radioterapie
 Prognosticul imediat este pozitiv, dar la distanta este negative
F. Neoplasmele ficatului
 Tipuri: hepatoblastoamele si carcinomul hepatocellular
 Clinic:
- Hepatomegalie tumorala
- Durere
- Varsaturi
- Virilizare
 Tratament: chirurgical +/- chimioterapie
 Supravietuirea este:
- 35 % la hepatoblastom
- 13 % la carcinoma