HEPATITIS VIRALES

CEFA 2011
Etiopatogenia microbiológica

Instituto de Higiene
Fac. de Medicina - UDELAR

Dr. Héctor Chiparelli

Médico Microbiólogo - Virólogo
 Definición
 La hepatitis es una enfermedad caracterizada
por infiltrado inflamatorio difuso del tejido
hepático, con o sin necrosis, y causada por
diferentes agentes:
 infecciosos,
 químicos,
 tóxicos y
 autoinmunes.
 Hepatitis viral
 Infección viral del hígado causada por
 Virus con replicación hepatotrópica específica (A,

B, C, D, E,…..)
 Infecciones virales sistémicas que afectan

también al hígado (CMV, EBV, Flavivirus, etc.)

 Desde el punto de vista clínico-evolutivo
 Hepatitis aguda
 Hepatitis crónica
 Desde el punto de vista clínico
 Asintomático ……………… Fulminantes
 Atención !!!!
 la clínica así como las lesiones histológicas causadas
por los distintos agentes etiológicos son casi
idénticas…… pero
 las vías de transmisión,
 la prevalencia,
 la duración del período de incubación,
 el tratamiento y
 la evolución
 son variables y dependientes de los agentes
asociados

 se hace imprescindible su identificación

 Hepatitis A
 CARACTERISTICAS
 Virus de ARN monocatenario de

polaridad positiva, desnudo

 Familia Picornaviridae

 Un tipo antigénico

 Cultivable
Patogenia
Multiplicación en
Penetración vía oral orofaringe y mucosa
intestinal

Heces Viremia

Multiplicación
Excreción biliar en hígado
Lesión por mecanismos
inmunopatológicos
 Hepatitis A.
Distribución geográfica

Anti-HAV Prevalence
H ig h
In termediate
Low
Very L o w

 Condiciones socioeconómicas y sanitarias

 Higiene ambiental deficitaria facilita transmisión fecal-oral
Antecedente nacional
Métodos de Estudio y Diagnóstico de
Hepatitis A
Historia natural típica
M.E.,
Técnicas
moleculares

Test inmunoenzimático
Síntomas
Titulo

Período de incubación

ALT
Anticuerpos totales
Partículas Anti VHA
virales

1 Anticuerpos IgM
anti VHA

0 1 2 3 4 5 6 12 24
Meses después de la exposición
Prevención y Control

 Inmunización pasiva y activa

 Medidas de higiene personal y
 colectiva
 Hepatitis por virus E
 Hepatitis entérica por virus de ARN de polaridad
positiva. Familia Caliciviridae

 Alta prevalencia: India, China, México y Africa del

Norte

 Fuente de infección: humano infectado, otras especies:

cerdos

 Clínica: 5% en adultos

 Mortalidad elevada en mujeres embarazadas.

 No hay vacuna
Diagnóstico serológico y molecular de
virus E

Técnicas
moleculares
en sangre y en
materia fecal
Investigación realizada por:
Dr. J.C. Russi
Lic. S. Mirazzo
Dr. J.R. Arbiza
Sección Virus – Fac. de Ciencias
HEPATITIS POR VIRUS B
 Características
 Familia Hepadnaviridae
 Genoma pequeño de ADN (alto grado de compactación)
 Biología molecular compleja (incluye etapa de transcripción reversa)

hbvlifecycle.exe
Morfología y estructura

Antígeno de superficie VIRIÓN ESFERA

(HBsAg) FILAMENTO
M.E. de suero de paciente
infectado por virus B
Patogenia
INFECCION POR EL VIRUS B

AGUDA CRONICA

FULMINANTE RECUPERACION LEVE SEVERA

MUERTE RECUPERACION CIRROSIS CHC

HVB

B MACROFAGOS HEPATOCITOS

CEL. PLASMATICAS LTH CEL.T CITOTOXICAS

Ac. CITOQUINAS APOPTOSIS

“CLEARANCE” (-)EXPRESION DE GENES DESTR UCCION
DEL VIRUS VIRALES Y REPLICACION CEL. INFECTADAS
 Curso evolutivo de la infección vs
100
edad 100

80 80

Infección sintomática (%)

Infección crónica (%)

60 60
Infección crónica

40 40

20 20

Infección sintomática
0 0
Recién 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años > De 4 años y
Nacido adultos

Edad de infección
 Epidemiología
 Transmisión
 Percutanea o parenteral (I/M, I/V, tatuajes, etc.)
 Sexual
 Vertical
 Grupos de riesgo
 Hemodializados
 Usuarios de drogas
 Adultos homo o heterosexuales con más de una
pareja
 Personas con riesgo ocupacional
 Adolescentes
Prevalencia de Antígeno de Superficie del
Virus de Hepatitis B HBsAg

Uruguay:
país de baja
prevalencia (<0.5%)
Datos de Banco de
Sangre
 Infección crónica por virus B.
Patrones de prevalencias mundiales

 Alto(>8%): 45% población mundial

 Riesgo de infección >60%
 Infección frecuente en niños

 Intermedia(2%-7%): 43% población mundial

 Riesgo de infección 20%-60%
 Infecciones en todos los grupos de edad

 Baja(<2%): 12% población mundial

 Riesgo de infección <20%
 Infecciones en adultos en población vulnerable
Distribución geográfica de la infección
crónica por virus B

≥8% - Alto
2-7% - Intermedia
<2% - Baja
 • Marcadores serológicos:
• Antígeno de superficie (HBsAg)
Diagnóstico de Hepatitis B • HBcAc (totales),
• HBcAc IgM,
de evolución aguda • HBeAg,
• HBeAc,
• Anticuerpo de superficie (HBsAc)

Historia natural de la infección aguda por virus B con recuperación.

Técnicas
moleculares Test inmunoenzimáticos

Síntomas
HBeAg anti-HBe

anti-HBc Total
Título

IgM anti-HBc
HBsAg anti-HBs

1 2 3

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas después de exposición
 • Marcadores serológicos:
• Antígeno de superficie (HBsAg)
Diagnóstico de Hepatitis B • HBcAc (totales),
• HBcAc IgM,
de evolución crónica • HBeAg,
• HBeAc

Historia natural de la infección por virus B con progresión hacia la cronicidad

Test inmunoenzimáticos y técnicas moleculares

Etapa aguda Etapa crónica
(6 meses) (años)
HBeAg anti-HBe
HBsAg
anti-HBc totales
Título

IgM anti-HBc
1 2 3 4 5 6

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years
Semanas después de la exposición
 Diagnóstico de Hepatitis B
METODOS MOLECULARES

 Detección de ADN viral:

 hibridización
 (1.5 pg/ml = 4 x 105 genomas/ml)
 PCR (100 – 1000 genomas/ml)
 En tiempo final
 En tiempo real
 Identificación de genotipos
 Análisis de secuencias
 Estudio del polimorfismo de los fragmentos por enzimas
de restricción
 Identificación de mutaciones de resistencia
 Cuantificación del ADN viral o carga viral
 Monitorizar el efecto sobre la replicación viral
 Identificar la aparición de resistencia a las drogas
Prevención y control
 Educación
 Inmunización pasiva y activa
 Controles
 Donantes de Sangre y órganos y tejidos
 Embarazo
 Poblaciones vulnerables
 Hepatitis por virus D o agente Delta

 Virus de ARN pequeño monocatenario y defectivo

que necesita al Ag HBs para infectar y replicarse

 Coinfección con HB o sobreinfección en pacientes

con HB crónica. Clínica similar a HB

 Diagnóstico serológico, detección de anticuerpos y

antígeno Delta

 Epidemiología y profilaxis igual que la HB

 Hepatitis por virus C
 Virus C es el agente responsable del mayor
porcentaje de casos de hepatitis crónica no
A no B
 Familia: Flaviviridae
 Virus ARN con gran heterogeneidad
genética
 Métodos de biología molecular han
permitido caracterizar a este virus y tienen
un rol importante en el diagnóstico clínico
para confirmar la infección activa
Hepatitis por virus C
Estructura genómica

HVR1 386-411 Cambios de aa/mes:

0.7 – 1.7%
HVR2 474-480
Gran variabilidad genética (quasiespecies)
Replicación del virus C
Evolución típica de una infección por
virus C
EXPOSICION
INF.AGUDA
RECUPERACION CRONICIDAD
(15%)
(85%)

CIRROSIS ESTABLE
(20%) (80%)

PROGRESION HEPATOCARCINOMA
LENTA (75%) TRANSPLANTE
MUERTE
 Diagnóstico de Hepatitis C
DETECCION DE ANTICUERPOS ANTI VHC
Individuo infectado
Ensayos Serológicos
por HCV
Tamizajes (Ensayo
inmunoenzimático –EIE) EIE REACTIVO
Infección pasada, presente
No diferencian infección aguda, EIL POSITIVO
crónica, resuelta
Sensibilidad > 97%
Bajo valor predictivo positivo Individuo no
Complementarios (Ensayo infectado por HCV
inmunolineal – EIL)
Alta especificidad EIE NO REACTIVO
Indeterminados
EIE REACTIVO Y
Falsos positivos
EIL NEGATIVO
Ensayos Serológicos Confirmatorios
Criterios:
No reactiva:
reactiva sin líneas de antígenos
Reactiva:
Reactiva Una línea de antígeno con valoración 2 o +
3+ Dos líneas de antígeno con valoración 1
1+
+-
Core
E2/NS1
NS3
NS4
NS5
 Diagnóstico Molecular de Hepatitis C
DETECCION DE ACIDO RIBONUCLEICO VIRAL
 AMPLIFICACION POR RT-PCR
 Muestra de elección:
 sangre con anticoagulante (EDTA)
 Extracción y precipitación de ARN A B C D E F G M C+ C- H I

 Retrotranscripción de región 5’ NCR

 Templado: ADNc
 PCR anidada
 Fragmento de 250 pares de bases
 Electroforesis en gel de agarosa
M: Marcador de peso molecular (100 pb)
A,B,C,....: Muestras de pacientes
C+ : Control positivo
C- : Control negativo
Monitorización virológica de la infección por
Hepatitis C

CUANTIFICACION
1. Método de Dilución Final
2. PCR Competitiva
3. PCR No Competitiva
4. Branched DNA
5. Método Nasba
 Diagnóstico Molecular de tipo y subtipo
de virus de Hepatitis C
 GENOTIPIFICACION
 Extensa Heterogeneidad genética
 Heterogeneidad genética entre diferentes aislamientos
 Acumulación de mutaciones durante la evolución viral
 Variantes mayores (35%)
 Genotipos: 1, 2, 3, 4, 5 y 6
 Variantes mas relacionadas dentro de los genotipos(15%)

 Subtipos: a, b, c
 Estrecha relación con el pronóstico del tratamiento y el
tiempo de uso del plan terapéutico
 Diagnóstico de Genotipos de virus C
 Métodos basados en PCR
 Análisis de Secuencias
 PCR subtipo específico
 Hibridización reversa
 Polimorfismo de los fragmentos por enzimas de
restricción (RFLP) M 1 2 3 4 M 1 2 3 4 M 1 2 3 4

 Electroforesis en gel de agarosa

1a/1b 1b 1b
M: Marcador de peso molecular (25 pb)

1,2,3,4,....: Digestión enzimática

DISTRIBUCION GEOGRAFICA de TIPOS Y
SUBTIPOS DE VIRUS C
1a
1b
2a
2b
2c
3a

1a
1b 1a
1a 2a 4a 1b
1b 2b 2a
2c 2b
2a 3a 6 2c
2b 5 3a
2c
3a
PREVALENCIA DE GENOTIPOS en URUGUAY
DEPTO. DE LABORATORIOS DE SALUD PUBLICA

Genotipo % Subtipos
1 70.5 1a(50%)
1b(50%)

2 3 2a
3 26.5 3a

4
5
6
 Riesgo ocupacional

Personal de Salud y Exposición

 Son aquellas personas en cuya actividad esté involucrado el
contacto con pacientes o con sangre u otros fluidos corporales
de los pacientes.
 El riesgo de adquirir una infección por VHB, VHC y/o VIH está
definido por la exposición a través de una injuria percutánea
(pinchazos, cortes) o por el contacto de una superficie mucosa o
de la piel con perdida de continuidad, con sangre, tejidos u
otros fluidos corporales que son potencialmente infecciosos.
 Otros fluidos corporales (potencialmente infecciosos):
 Semen, secreciones vaginales
 LCR, liq. Sinovial, liq. Pleural, liq. Peritoneal, liq. Pericárdico,
liq. Amniótico.
 Otros fluidos que contengan sangre
 Riesgo de transmisión ocupacional del
VHB

 Primariamente relacionado con el grado de contacto y con el estado

serológico de la persona “fuente” en relación al Antígeno “e” (HBeAg)
 Presencia de HBsAg y HBeAg:
 Riesgo de desarrollar hepatitis clínica en personal de salud: 22 –
31%
 Presencia de HBsAg y Ausencia de HBeAg:
 Riesgo de desarrollar hepatitis clínica en personal de salud: 1 –
6%
 Recordar que el VHB puede sobrevivir en sangre seca sobre
superficies, a temperatura ambiente, hasta 1 semana
 Brotes de HVB entre pacientes y personal de unidades de
hemodiálisis.
 Riesgo de transmisión ocupacional del
VHC

 El VHC no se transmite eficientemente por la exposición ocupacional a

la sangre.
 El promedio de seroconversión luego de una exposición percutanea
accidental a partir de una fuente del VHC es de 1.8%
 Raramente ocurre por la exposición de superficies mucosas y no se ha
documentado a través de piel intacta o con soluciones de continuidad
 Los datos epidemiológicos sugieren que la contaminación ambiental no
implica un riesgo importante para la transmisión del VHC
 Unidades de Hemodiálisis : contaminación ambiental y las pobres
prácticas de control de infecciones
 Riesgo de transmisión ocupacional del
VIH

 Riesgo de transmisión de VIH luego de una exposición

percutanea : 0.3%
 Varios factores involucrados:
 Exposición a grandes cantidades de sangre
 Contacto de la aguja con arteria o vena.
 Daño profundo
 Fase terminal de persona fuente.
 Carga viral: refleja solo el nivel de virus libre en sangre
periférica; células infectadas latentemente pueden
transmitir el VIH.
 RECOMENDACIONES

 PREVENIR LA EXPOSICIÓN
 Protocolos escritos de:
 Denuncia de caso
 Evaluación
 Consejería
 Tratamiento
 Seguimiento
 Educación
 HBIG
 Vacunación anti VHB
 Tratamiento antirretroviral
 TODOS SON MAS EFECTIVOS SI SE ADMINISTRAN LO MAS
TEMPRANO POSIBLE
 PROPIEDADES DE VIRUS HEPATOTROPOS PRIMARIOS

VIRUS A B C D E

GENERO PICORNAVIRUS HEPADNAVIRUS FLAVIVIRUS HEPEVIRUS

NO SI SI SI NO
ENVOLTURA

GENOMA ARN ADN ARN ARN ARN

HUESPEDES HUMANO HUMANO HUMANO HUMANO HUMANO

CHIMPACES PATOS

TRANSMISION FECAL-ORAL PARENTERAL PARENTERAL PARENTERAL FECAL-ORAL

EVOLUCION AGUDA AGUDA AGUDA AGUDA AGUDA

CRONICA CRONICA CRONICA

PATOGENESIS INMUNE INMUNE INMUNE INMUNE? DESCONOCIDO

CHC NO SI SI SI NO

HEPATITIS 0 300-400 MILLONES 50-100 ? 0

CRONICA EN EL MILLONES
MUNDO
Diagnóstico Virológico de Hepatitis
Virales

 Serológico
 HAV: IgM, IgG
 HEV: IgM, IgG
 HBV: HBsAg, HBeAg, HBcAc, HBcAc IgM, HBeAc, HBsAc
 HDV: HDVAc, HDVAg
 HCV: HCVAc, HCVAg
 Molecular
 HEV, HBV, HCV:Cualitativo, Cuantitativo, Genotipificación
DIAGNOSTICO DE LAS HEPATITIS
VIRALES

Las Hepatitis Virales integran la Lista de

Enfermedades de Notificación obligatoria : Grupo
B , o sea de notificación semanal.
Pese a esta obligatoriedad, existe en nuestro
país una subnotificación de casos .
La Hepatitis B, enfermedad frecuentemente
asintómatica, se piensa que la incidencia real
sea 5 a 10 veces mayor de lo informado como
hepatitis sintomática .

NOTIFIQUEMOS
GRACIAS POR SU ATENCION!!!! Y NO OLVIDEN ……….