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El estrés Úlcera profilaxis en pacientes hospitalizados No en Unidades de Cuidados Intensivos

Rebeca R. Arthur Grube; D. Byron mayo Am J Health Syst Pharm.

2007; 64 (13): 1396-1400.

Resumen e Introducción

Propósito: Se presenta una revisión de la evidencia detrás de la utilización actual de las terapias para la prevención de la enfermedad de la mucosa relacionado con el estrés y la

hemorragia
Resumen:en El la unidad
uso de cuidadosde
de inhibidores nobomba
intensiva
de(UCI), población
protones en general H
y de histamina la 2-
medicina.
antagonistas de los receptores para la prevención de úlceras de estrés ha sido bien definido en
pacientes de cuidados críticos. En 1999, la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud- (ASHP) publicó directrices sobre el uso de la profilaxis de úlcera de
estrés de medicina, cirugía, respiratorias y pacientes de la UCI pediátrica. En los últimos años, la práctica de la profilaxis de úlcera de estrés se ha convertido cada vez más
común en pacientes de medicina general, con poca o ninguna evidencia para apoyarla. Múltiples factores de riesgo han sido identificados para el desarrollo de úlceras de
estrés, tales como trauma mayor, lesión grave en la cabeza, fallo multiorgánico, quemaduras que cubren más de un 25-30% del cuerpo, y los procedimientos quirúrgicos
mayores. Múltiples estudios han demostrado el uso excesivo de la terapia con ácido supresora (AST), con tantos como 71% de los pacientes ingresados ​en el hospital reciben
algún tipo de tratamiento. Mientras que muchos profesionales consideran AST ser inofensivo, su uso no está exento de riesgos. Posteriormente, son dados de alta un número
significativo de pacientes con estos medicamentos, el aumento de coste económico y que podría aumentar el riesgo de neumonía o Clostridium difficile-

enfermedad asociada.
Conclusión: AST es mal utilizado comúnmente en los hospitales, con tantos como 71% de los pacientes en las salas de medicina general que reciben algún tipo de AST sin una
indicación apropiada. [22] La terapia anticoagulante se ha identificado como un factor de riesgo para GI sangrado en pacientes hospitalizados, pero la profilaxis con AST no se ha
encontrado para reducir ese riesgo. [15] Aunque IBP, H 2- antagonistas, y los antiácidos a menudo se consideran seguras, pacientes - particularmente aquellos con estados de
enfermedad complicados y regímenes farmacológicos complejos - no debe ser excesivamente expuestos a los efectos adversos y las interacciones farmacológicas asociadas con
estos agentes. Muchos de estos pacientes tratados con las drogas durante su hospitalización continúan recibiendo AST como pacientes ambulatorios. [18,31] El costo de la
profilaxis de úlcera de estrés inadecuados en pacientes de medicina fue encontrado en un ensayo que supere los $ 111.000 por un año. [31] El uso de AST para la prevención de
úlceras por estrés en pacientes de medicina general no se recomienda actualmente o apoyado en la literatura clínica.

úlceras de estrés o enfermedad de la mucosa relacionada con el estrés (SRMD) se define como "lesiones inflamatorias superficiales agudas de la mucosa gástrica
inducida cuando un individuo se somete a las demandas fisiológicas anormalmente elevados". [1] Las lesiones múltiples se asocian típicamente con úlceras de
estrés y son generalmente situado en el ácido y secretar pepsina mucosa. [1] Los estudios han reportado evidencia de daño de la mucosa dentro de las 24 horas de
ingreso en 75-100% de la unidad de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes [2,3]; Sin embargo, estas lesiones se curan generalmente como el estado clínico de
los pacientes mejora. [4] El riesgo de hemorragia de las úlceras por estrés parece estar en declive, a partir del 20-30% en la década de 1970 a 1,5 a 14% en la
década de 1990. Esto se piensa en gran parte ser debido a mejoras en el tratamiento de condiciones subyacentes y el uso apropiado de la profilaxis de úlcera de
estrés.

El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y la histamina H 2- antagonistas de los receptores para la prevención de úlceras de estrés ha sido bien definido en
pacientes de cuidados críticos. En 1999, la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP) publicó directrices sobre el uso de la profilaxis de úlcera de
estrés de medicina, cirugía, respiratorias y pacientes de la UCI pediátrica. [6] En los últimos años, esta práctica se ha vuelto cada vez más común en pacientes de medicina
general, con poca o ninguna evidencia para apoyarla. [7]

Fisiopatología y factores de riesgo

Varios mecanismos han sido implicados en la formación de úlceras por estrés en pacientes críticamente enfermos. secreción de ácido gástrico se incrementa en
pacientes con lesiones en la cabeza y en víctimas de quemaduras. [1,4,6,8] Los pacientes con otras lesiones, como la insuficiencia de órganos o sepsis, no se ha
observado que han aumentado la producción de ácido, y la formación de úlcera de estrés se piensa que es debido a cambios en los mecanismos de protección
fisiológicos normales de la gastrointestinal sistema (GI). [1,6] Esto incluye la alteración en la renovación de células epiteliales [6] y la disminución de producción de
bicarbonato y moco. se conocen [4,6] Varios mediadores para ser lanzado, incluyendo los metabolitos del ácido araquidónico, citocinas, y radicales de oxígeno libres,
que causan un mayor daño a la mucosa gástrica [6]. Además, las reducciones en el flujo sanguíneo a la mucosa gástrica se producen con el estrés, especialmente en
sepsis, shock,

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Múltiples factores de riesgo han sido identificados para el desarrollo de úlceras por estrés. Estos incluyen trauma mayor, lesión grave en la cabeza, fallo multiorgánico,
quemaduras que cubren más de un 25-30% del cuerpo, los procedimientos quirúrgicos mayores, neurocirugía, sepsis grave, shock (hemorrágico, cardiogénico,
anafiláctico, y neurogénica), ventilación mecánica, coagulopatía , altas dosis de uso de esteroides, y tetraplejia. [6,8-10]

Las directrices actuales

Las directrices más recientes disponibles en la profilaxis de úlcera de estrés fueron publicadas por ASHP en 1999. [6] Un resumen de las indicaciones recomendadas para
la profilaxis de úlcera de estrés se encuentra en el apéndice. En resumen, la profilaxis no se recomienda en estas directrices para los pacientes médicos o quirúrgicos que
no están en una UCI. H 2 - antagonistas, los antiácidos y sucralfato se recomiendan para la prevención de úlceras por estrés, y la decisión final es de la institución. En el
momento de la publicación, el misoprostol y los IBP no se recomiendan debido a la falta de datos sobre su eficacia y seguridad. La información detallada sobre la
prevención de la SRMD en pacientes críticamente enfermos se puede encontrar en otros lugares y está más allá del alcance de esta discusión. [11,12]

La eficacia de la profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes de Medicina general

Sólo tres estudios hasta la fecha han examinado el beneficio de la profilaxis de úlcera de estrés en pacientes de medicina general. Estruch et al. [13] llevó a cabo una, controlado con placebo, de
ocho meses ensayo aleatorizado para evaluar la eficacia de magaldrate en la prevención de la hemorragia gastrointestinal aguda en pacientes gravemente enfermos ingresados ​en las salas de
medicina general en un gran hospital universitario en España. Los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia respiratoria (con exclusión de la ventilación mecánica o intubación); insuficiencia
cardíaca (que requieren agentes inotrópicos); septicemia; accidente cerebrovascular trombótico o hemorrágico; insuficiencia hepática; insuficiencia renal (creatinina sérica de

> 4 mg / dl); o tratamiento con corticosteroides (> 250 mg / día de prednisona), heparina, o warfarina fueron incluidos en el estudio. Los pacientes fueron excluidos si se
demuestra evidencia previa de sangrado gastrointestinal superior o tuvo síntomas cardíacos, gástricos, o cirugía esofágica o GI, como regurgitación, pirosis, disfagia y dolor
epigástrico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o 800 mg por vía oral magaldrato dado cinco veces al día. Evidencia de sangrado-GI-tracto
superior ocurrió en 12 pacientes, 1 de 52 en el grupo de magaldrate y 11 de 48 en el grupo placebo ( p < 0,01). Ninguno de los pacientes magaldrato y 3 de los pacientes con
placebo tenían al menos una disminución del 10% en el hematocrito y transfusiones requeridas para estos episodios de sangrado. Grau et al. [14] realizado un ensayo
controlado aleatorizado que compara la eficacia de la cimetidina y sucralfato en la prevención de tracto GI sangrado en pacientes de medicina general admitidos en el mismo
hospital de enseñanza como se describe anteriormente durante un período de ocho meses. Utilizando los mismos criterios que se describen para el ensayo anterior, en 74
pacientes se asignaron al azar a la cimetidina 800 mg po al acostarse y 70 pacientes fueron asignados al azar para recibir solución sucralfato 1 g po cada seis horas. El
sangrado se observó en 2 pacientes (2,7%) en el grupo de cimetidina y 2 pacientes (2,8%) en el grupo de sucralfato, aunque la hemorragia se observó a ser más severa en
el grupo de sucralfato, necesitando 3 unidades de glóbulos rojos empaquetados en ambos pacientes sucralfato. Este ensayo no comparó la frecuencia de sangrado con una
población de placebo, refiriéndose en cambio a la frecuencia se señala en el ensayo descrito anteriormente [13].

Ambos de estos ensayos tenían limitaciones que hacen que la extrapolación de los resultados difícil. En primer lugar, la mayoría de los pacientes estaban gravemente enfermo, con un
gran número de pacientes que sufren de insuficiencia respiratoria (58 pacientes [13] y 68 pacientes [14]) y la insuficiencia cardíaca (9 pacientes [13] y 30 pacientes [14]). Muchos
pacientes tenían múltiples factores de riesgo de sangrado, tales como sepsis, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, altas dosis de corticosteroides, y accidente
cerebrovascular. En segundo lugar, todas las hemorragias que causó la disminución de hematocrito fueron incluidos en el análisis, y una hemorragia grave que requiere transfusiones no
se analizaron por separado de sangrado menor que rápidamente resuelto. En el estudio realizado por Estruch et al., [13] sólo tres pacientes en el grupo controlado con placebo tuvieron
una hemorragia grave. Por último, magaldrate no está disponible comercialmente en los Estados Unidos, inhibir el uso de este producto. En las guías de tratamiento ASHP, estos datos
no se sintieron a ser suficiente para hacer que los autores a recomendar la profilaxis de úlcera de estrés de rutina en pacientes no ingresados ​en la UCI. [6]

Recientemente, un estudio retrospectivo, de casos y controles fue publicado por Qadeer et al. [15] Este ensayo se diseñó para identificar los factores de riesgo que podrían predecir el sangrado GI adquirida en el hospital

y para evaluar si la profilaxis con supresores del ácido se asoció con menos hemorragia. Los casos se definieron como pacientes en una sala de medicina interna general que, o bien fueron ingresados ​por una

enfermedad no-GI y desarrollado sangrado 24 horas o más después de la admisión o fueron admitidos con sangrado gastrointestinal y había sido hospitalizado durante las cuatro semanas anteriores para un no-GI

enfermedad. El principal factor de riesgo identificado en el estudio para el sangrado GI nosocomiales era el tratamiento con medicamentos anticoagulantes (warfarina, clopidogrel, la dosis completa de la heparina no

fraccionada, o la dosis completa de heparina de bajo peso molecular) con un odds ratio combinado (OR) de 5,4 (95% intervalo de confianza [IC], 02/06 a 11/07). Después del ajuste de los anticoagulantes de dosis

completa, el uso PPI antes de la hospitalización también se asoció con sangrado GI (OR, 2,7; IC del 95%, 1,1-7,0). Aunque el tamaño de la muestra de los casos era pequeña, no se encontró asociación entre el uso de la

supresión y hemorragia GI ácido (OR, 1,0; 95% CI, 0,4 a 2,4). En este estudio, adquiridas en el hospital sangrado en la población en general la medicina era muy poco frecuentes y el uso rutinario de supresión de ácido

no era beneficioso. Este estudio, aunque de naturaleza retrospectiva, refuerza la conclusión de las directrices de tratamiento ASHP recomendar no rutinaria profilaxis de úlcera de estrés a los pacientes de medicina

general. no se encontró asociación entre el uso de la supresión y hemorragia GI ácido (OR, 1,0; 95% CI, 0,4 a 2,4). En este estudio, adquiridas en el hospital sangrado en la población en general la medicina era muy

poco frecuentes y el uso rutinario de supresión de ácido no era beneficioso. Este estudio, aunque de naturaleza retrospectiva, refuerza la conclusión de las directrices de tratamiento ASHP recomendar no rutinaria

profilaxis de úlcera de estrés a los pacientes de medicina general. no se encontró asociación entre el uso de la supresión y hemorragia GI ácido (OR, 1,0; 95% CI, 0,4 a 2,4). En este estudio, adquiridas en el hospital

sangrado en la población en general la medicina era muy poco frecuentes y el uso rutinario de supresión de ácido no era beneficioso. Este estudio, aunque de naturaleza retrospectiva, refuerza la conclusión de las

directrices de tratamiento ASHP recomendar no rutinaria profilaxis de úlcera de estrés a los pacientes de medicina general.

El uso inadecuado de la terapia con ácido supresor de medicina general Pacientes

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Varios ensayos han demostrado el uso inadecuado de ácido terapia de supresión (AST) en pacientes de medicina general, en base a las recomendaciones actuales. [7,16-18] La
frecuencia de uso AST en pacientes de medicina general reportado en la literatura varía de 26,8% [ 16] a 71% [17]. La ranitidina o de otro H 2- antagonistas son los agentes más
frecuentemente prescritos en la mayoría de los estudios, que representan el 44,4% [18] a 73,9% [16] de AST. IBP se utilizan asimismo comúnmente, con Pham et al. [17] la
presentación de informes tantos como 84% de los pacientes en un servicio de medicina general que reciben terapia PPI, la mayoría de que se inició después de la admisión. Parente
et al. [18] informaron que aproximadamente dos tercios de los pacientes que recibieron 374 AST comenzaron la terapia, mientras que los pacientes hospitalizados, y Pham et al. [17]
se describe un aumento de 140% en el uso de agentes ácido-supresores después de la admisión. Nardino et al. [7] También se describe este, con un 56% de pacientes que inician la
terapia como pacientes hospitalizados.

La mayoría de los pacientes en estos estudios tenían indicaciones inapropiadas para AST. Gullotta et al. [16] encontrado que el 56% de los pacientes que reciben
AST profiláctica ( n = 722) no tienen una justificación adecuada para la terapia, de la cual una gran parte era para la profilaxis de úlcera de estrés ( n = 205). Entre los
pacientes que recibieron AST para tratamiento activo pretendida, 64,2% había documentado enfermedad péptica activa o sangrado gastrointestinal aguda y 22,2%
tienen endoscopias normales. Nardino et al. [7] encontrado sólo el 34% (42 de 122 pacientes) con indicaciones apropiadas para la terapia. El uso inapropiado
incluyó 33 pacientes de bajo riesgo reciben profilaxis de úlcera de estrés y 12 pacientes comenzó originalmente en AST durante un ingreso hospitalario
anteriormente para la profilaxis de úlcera de estrés. Del mismo modo, 68% (254 de 374) de los pacientes fueron descubiertos tener indicaciones inapropiadas para
AST en un estudio realizado por Parente et al., [18] con 177 de estas prescripciones inadecuadas para la profilaxis de estrés-úlcera. Cincuenta y ocho por ciento
(102 de 177) de estos pacientes fueron dados de alta posteriormente casa en AST, con 47 pacientes todavía reciben terapia tres meses después de la descarga.
Pham et al. Helicobacter pylori tratamiento). Treinta y ocho por ciento de estos pacientes estaban recibiendo tratamiento para la profilaxis de úlcera de estrés, y un
29% adicional tenía ninguna indicación identificable.

Tres ensayos se han publicado que evaluó específicamente la idoneidad de los IBP para la supresión de ácido en pacientes hospitalizados. [19-21] Estos ensayos
encontraron que los IBP fueron prescritos apropiadamente en aproximadamente el 33% de los pacientes, con indicaciones apropiadas para 36,8%, [19] 37.1 %, [20] y 33%
[21] de los pacientes en los tres ensayos. Naunton et al. [20] demostró que aquellos pacientes que reciben tratamiento de leve a moderada esofagitis, sólo el 58,5% había
recibido primero un ensayo de H 2- antagonistas.

Si es apropiado continuar la profilaxis de úlcera de estrés en pacientes después de la transferencia de una UCI a una sala de hospital general, fue evaluado por Leditschke
y Coombes [22] en un estudio de cinco semanas en un hospital terciario en Australia. Treinta y cuatro de 42 pacientes (81%) que recibieron AST mientras que en la UCI
seguido recibiendo terapia después de la descarga a una sala general. Diez de los 34 pacientes (29%) tenían indicaciones apropiadas para la supresión de ácido, es decir,
historial de enfermedad anterior úlcera péptica, esófago roto, protocolo de trasplante de hígado, enfermedad de úlcera péptica activa, y gastritis. Doce pacientes
continuaron recibiendo la terapia después de la descarga, mientras que sólo 5 de esos pacientes tenían indicaciones apropiadas. Dos ensayos también se han publicado
que evaluó el uso de la supresión de ácido en poblaciones específicas de pacientes, a saber, los pacientes con insuficiencia renal crónica y aquellos con enfermedades
pulmonares. [23,24] La frecuencia de uso inadecuado en estas poblaciones de pacientes se comparó con la de los pacientes medicina general. Ambos estudios
demostraron altas tasas de uso inadecuado de AST en las salas de medicina general, con tasas más altas se producen en pacientes en las salas de medicina general en
comparación con los pacientes con enfermedad renal terminal (81% versus 63%) [23], pero tasas más bajas que pacientes de barrio pulmonar (47% frente a 68%). [24]

Las complicaciones de la supresor del ácido gástrico Uso

Mientras que muchos profesionales consideran AST ser inofensivo, el uso de AST no está exenta de riesgos. Tres estudios han evaluado el uso de agentes supresores
de ácido gástrico y los riesgos para Clostridium difficile- enfermedad asociada (CDAD) y la neumonía adquirida en la comunidad (CAP). [25-27] El estudio de Laheij et al.
[25] examinado, en un diseño retrospectivo, la asociación entre el uso de fármacos supresores de ácido gástrico y la incidencia de CAP. El uso de un diseño de cohorte
basado en la población y un análisis de casos y controles anidados, de controlar por edad y sexo dentro de la cohorte, los autores encontraron que los usuarios de
supresores de ácido medicamentos (IBP y H 2- antagonistas) tenían tasas de frecuencia de neumonía casi el doble que el de las no usuarias de los agentes supresores a
ácido. Un estudio más reciente de Dial et al., [26] utilizando un diseño de casos y controles de base poblacional similar y el Practice Research Database general del
Reino Unido, analizó el uso de agentes supresores a ácido gástrico y el desarrollo de CDAD. Al igual que el ensayo anterior, la exposición a AST (especialmente IBP)
aumentó el riesgo de CDAD adquirida en la comunidad (relación de tasa ajustada para IBP, 2,9; IC del 95%, 2.4 a 3.4, y para H 2- antagonistas, 2.0; 95% CI, 1.6- 2.7).
Antes de la publicación de este ensayo, la esfera y colegas [28] publicaron un informe del Canadá sobre una asociación entre el uso de IBP y una mayor probabilidad de
CDAD. Sólo 26 de 596 pacientes (4,4%) que no recibieron un PPI desarrollado CDAD, mientras que 55 de 591 pacientes (9,3%) que recibieron IBP adquiridos CDAD
(OR ajustada, 2,1; 95%

CI, 01.02 a 03.05). En un hospital diferente, un estudio fue realizado por los mismos investigadores con 94 pacientes que cumplían la definición de caso de CDAD y
controles muy igualados. En este aspecto del estudio, los IBP también se demostraron ser un factor de riesgo independiente para CDAD (OR ajustada, 2,7; IC del 95%,
1.4 a 5.2).

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Lowe et al. [27] llevado a cabo otro estudio de casos y controles anidados basados ​en la población de las bases de datos de salud en Canadá, que examinaron la
incidencia de CDAD asociado con el uso de AST. Este estudio encontró que los pacientes con CDAD ( n =
1389) no eran más propensos que los sujetos de control ( n = 12303) que han recibido una PPI en los 90 días anteriores (OR ajustada, 0,9; IC del 95%, 0,8-1,1). Se
encontraron resultados similares en pacientes con una exposición a distancia a los IBP (OR ajustada, 0,7; 95%
CI, 0.5-1.0 para 91-180 días, y ajustado OR, 0,9; IC del 95%, 0,6-1,3 para 181-365 días).

Aunque se desconoce en este momento, dado el veredicto final con respecto a la asociación entre IBP y CDAD conjunto, estos estudios demuestran el potencial
de aumento de la morbilidad asociada con el uso de estos agentes y subrayan la importancia de uso apropiado.

Efecto económico de estrés Úlcera Profilaxis

El coste y el efecto económico de la profilaxis de úlcera de estrés inapropiado se ha evaluado en dos estudios en pacientes de cuidados críticos. [29,30] Erstad et
al. [29] examinado el costo del uso inadecuado de la profilaxis de úlcera de estrés en todos los pacientes en un centro médico terciario. El ensayo se llevó a cabo
en dos fases, una antes y la segunda después de una sesión de entrenamiento en servicio en los usos apropiados de la profilaxis de úlcera de estrés. El costo de
medicamentos por paciente de úlcera de estrés inadecuada profilaxis se encontró que era $ 2272 en la primera fase y $ 1417 en la fase dos. Un hallazgo similar fue
publicado por Wadibia et al., [30] que examinó el costo del medicamento de la tensión inadecuada profilaxis de la úlcera en pacientes ingresados ​en la UCI de un
hospital universitario. Sólo 43 de 88 pacientes estaban recibiendo apropiadamente profilaxis de úlcera de estrés.

Heidelbaugh y Inadomi [31] examinaron el efecto económico de la profilaxis inadecuada úlcera de estrés en una revisión retrospectiva de las admisiones a la medicina
familiar y los servicios generales de enseñanza de medicina interna. De los 1769 pacientes seleccionados, 391 (22,1%) estaban recibiendo AST para la profilaxis de úlcera
de estrés sin una indicación según lo definido por las directrices ASHP. Cincuenta y cuatro por ciento de estos pacientes fueron enviados a casa con una receta para AST.
En el análisis económico y de Heidelbaugh Inadomi de los datos, el coste hospitalario de úlcera de estrés inapropiado profilaxis fue de más de $ 11.000 más de cuatro
meses. Suponiendo buen cumplimiento de la medicación y una historia de relleno consistente, el coste ambulatorio anualizada fue de más de $ 67.000 por paciente. Su
estimación del coste total anual para la profilaxis de úlcera de estrés apropiado en toda la cohorte fue de más de $ 111.000.

Resumen y conclusión

AST es mal utilizado comúnmente en los hospitales, con tantos como 71% de los pacientes en las salas de medicina general que reciben algún tipo de AST sin una indicación

apropiada. [22] La terapia anticoagulante ha sido identificado como un factor de riesgo de hemorragia gastrointestinal en pacientes hospitalizados, pero la profilaxis con AST no se ha

encontrado para reducir ese riesgo. [15] Aunque IBP, H 2- antagonistas, y los antiácidos a menudo se consideran seguras, pacientes - particularmente aquellos con estados de

enfermedad complicados y regímenes farmacológicos complejos - no debe ser excesivamente expuestos a los efectos adversos y las interacciones farmacológicas asociadas con

estos agentes. Muchos de estos pacientes tratados con las drogas durante su hospitalización continúan recibiendo AST como pacientes ambulatorios. [18,31] El costo de la profilaxis

de úlcera de estrés inadecuados en pacientes de medicina fue encontrado en un ensayo que supere los $ 111.000 por un año. [31] El uso de AST para la prevención de úlceras por

estrés en pacientes de medicina general no se recomienda actualmente o apoyado en la literatura clínica.

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Am J Health Syst Pharm. 2007; 64 (13): 1396-1400. © 2007 Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud-Esta página web utiliza cookies para ofrecer sus

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