ANAMNESIS N°

1.- DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos………………………………………………………………………….
Fecha de Nacimiento………………… Edad……… Lugar de Procedencia…………….......
Grado de Estudios…………………………… Referente…………………………………….
N° de Hermanos……………………… Lugar que ocupa……………………………………
Dirección……………………………………………………………………………………...
Teléf/Cel………………………………………………………………………………………
Fecha(s) de Evaluación:………………………………………………………………………

2.- ETAPA PRE-NATAL:

Tiempo de convivencia de los padres antes de la concepción………………………………..
Unidad Familiar…………………….. Reacción ante noticia de Embarazo………………….
CONDICIÓN DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO: Edad de madre………..
Edad del padre……...... Hijo(a) deseado (SI) (NO). Estuvo sana (SI) (NO). Tuvo controles
médicos (COMPLETOS) (ALGUNOS) (NO). CONSUMÍA: Alcohol (SI) (NO), Tabaco
(SI)(NO), Otras Drogas……………………..Exceso de Trabajo, stress, distímia,
hiperemnesis gravídica, otros…………………………………………………………………
DURANTE SU EMBARAZO TUVO: Traumatismos, golpes, caídas, accidentes, tomó
pastillas, presión alta, tuvo dificultades emocionales………………………………………...
Otros…………………………………………………………………………………………..

3.- ETAPA PERINATAL:

NATURALEZA DEL PARTO: Tiempo de gestación (….meses). Duración del parto……...
TIPO DE PARTO: Normal, Inducido, uso de fórceps, vacuum, uso de anestesia epidural,
cesaria programada, cesaria de emergencia. Motivo………………………………………….
El(LA) BEBE: Lloró al nacer, color del niño…………….., Peso………… Talla………......
Existió alguna complicación (SI)(NO). Explique…………………………………………….
USO: Incubadora, respirador. TUVO: Sufrimiento fetal (SI)(NO). Succionó (SI)(NO).
APGAR………………………..,Tipo de lactancia (MATERNA) (ARTIFICIAL) (MIXTA).
Otros………………………………………………………………………………………….

4.- ETAPA POST-NATAL:

EL NIÑO: Levantó la cabeza……………, Se sentó sólo……………., Gateó………………
Se puso de pie……………, Sus primeros pasos…………….., Balbuceó……………………
Primeras palabras……………, Su primera frase…………, Su primera oración…………….
Se destetó…………….., Dejó de tomar biberón………….., Dejó de usar pañal……………
Empezó a pedir “pis”………………….., Empezó a pedir deposición……………………….
Usó bacín, baño. Otros………………………………………………………………………..
5.- LENGUAJE:
PRONUNCIACIÓN: Clara, confusa, espasmofémico, conversador, callado, con dislalias,
rotacismo, ceseo, lamdacismo. Otros…………………………………………………………

6.- CONDUCTA Y EMOCIONES:

Se muerde o come las uñas, se jala los cabellos, le sudan las manos, llora sin motivo, se
hace heridas, otros…………………………………………………………………………….
TEMORES: animales……………, obscuridad, estar solo, dormir solo, otros………………
Duerme (BIEN) (REGULAR) (MAL). Horas que duerme de día……….,de noche…………
Rechina los dientes. Pesadillas, terrores nocturnos. Otros……………………………………

7.- RASGOS DE PERSONALIDAD:

Se concentra, desatento, inquieto, tranquilo, agresivo, sumiso, líder, subordinado, nervioso,
sereno, amiguero, juguetón, se aisla, terco, caprichoso, impulsivo, movido, cariñoso,
nervioso, sensible, alegre, triste, otros……………………………………………………….
Actitud ante niños menores, de su edad y/o mayores………………………………………...
Describa a su hijo cómo lo ve………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...

8.- ENFERMEDADES:
Sufre de fiebres, convulsiones, pérdida de conocimiento, ausencias, dolores de estómago,
de cabeza. Estuvo internado? (SI)(NO) Por qué……………………………………………...
Tuvo accidentes, traumatismos, caídas, operaciones, fracturas, otros……………………......

9.- RECREACIÓN Y VIDA SOCIAL:

Con qué prefiere jugar…………………………, Relación con hermanos…………………...
Padre………………., Madre………………, Abuelitos maternos y paternos……………….
Relate un domingo en familia………………………………………………………………...

10.- OBSERVACIONES:
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Firma del Ps. Evaluador