Nr.

inregistrare cerere (ta secretariat):

ANEXA 1b)r') la normele metodologice

CERERE pentru acordarea alocatiei de stat pentru copii, in cazul tinerilor care au implinit varsta de 18 ani 5i urmeazi
cursurile invSlSmAntului liceal sau profesional- potrivit Legii 61/1993 republicatd (u rr:orz).

A. SUBSEMNATA(UL),

Nume c

ln ilia la tatilui_c
Prenumele c

Cod nu meric person a l_c

ADRESA DE DOMICILIU DIN ACTUL DE IDENTITATE:

Str: _ _ _ __ __ Nr: _ _ __ _ __ _
Bl:________ __,Sc._____ ___-Ap:
Sector: _____ , Mun./ora$/com
sat: Judelul:_____
Telefon: ___, E-mail:
Actul de identitate+1) C.l/B.1, Seria:
Eliberat de sectia de polilie:______ la data: _____
Elev la:
in clasa: ___ _, in anul 5colar:

VI rog s5-mi aprobali acordarea alocatiei de stat.

Doresc si primesc aceste drepturi:

- la domiciliu prin mandat postal* l_1,

in cont personal l_1, Nr.

Desch is la banca

- in cont de card** l_1, Nr.

Deschis la banca
* se bifeazd cu "X" in cesuta corespunzitoare
** se ata$eazE extrasul de cont de la deschiderea contului

B. Declar pe propria raspundere ci nu repet anultcolar+2).

C. Ma oblig si aduc la cunostinTa direcTiei de munc6 ii protecTie socla15 orice modificare intervenitl in situaTia mea, care poate aonduce la incetaree
dreptului la alocafla de stat pentru copii, in termen de 15 zile de la data modificArii.
D. Prin semnarea prezentei am luat la cunottinfl cE cele declarate sunt corecte Si complete, iar declararea necorespunzStoare a adevErului se
pedepseste conform legii penale.

Data: Semn;tura solicitantului,

r1)in cazul cet5lenilor romani pentru cet:tenii strlini

se va specifica identitate
tipul de act de sau apatrizi:
- B.l.- buletin de identitate - C.t.- ca(e de identttate
'C.1.- ca(e de identitate - L.S.T.- legitimalie de Sedere temporari
- C.l P.- carte de rdentrtate provizorie r' - D.t.- document de identitate.
'2)ln situalra in care anul gcolar se repetS drn motive medicale se va atasa la cerere actul/actele medicale care dovedesc acest tucru.

Data completarii de cetre beneficiar,

04.09.201810:23, Nr Paginll Page 1of 1