FACULTAD DE MEDICNA

DEP ARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

GUIA DE DISCUSION DE EPIDEMIOLOGIA

CICLO II – 2018

DISCUSIÓN No 1

INDICACIONES:

1. LEA EL SIGUIENTE MATERIAL DE LECTURA:

A. METODO CLÁSICO DE INVESTIGACIÓN SEGUIDO POR JOHN SNOW.
B. CONCEPTOS BÁSICOS DE LA CADENA DE TRANSMISIÓN.
C. COLERA Y OTRAS ENFERMEDADES. HAYMANN, DAVID. “EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES
TRANSMISISBLES”. DECIMOCTAVA EDICIÓN. INFORME OFICIAL DE LA ASOCIACION
ESTADOUNIDENSE DE SALUD PÚBLICA. OPS. 2001. PAG: 67 a 84.

2. CONTESTE Y RESUELVA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

A. ¿QUÉ DIFERENCIAS Y QUE SIMILITUDES ENCUENTRA USTED ENTRE LA DESCRIPCIÓN QUE JOHN
SNOW HACE DE LA ENFERMEDAD Y LO QUE SE PRESENTA EN EL LIBRO DEL CONTROL DE LAS
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES?
B. ¿TENIA JOHN SNOW EN ESA ÉPOCA IDEA DE AGENTES ETIOLÓGICOS?
C. ¿DE QUE PROCEDIMIENTO SE VALIÓ JOHN SNOW EN SU ESTUDIO?
D. EN LA LECTURA METODO CLÁSICO DE INVESTIGACIÓN SEGUIDO POR JOHN SNOW, ¿CUÁL SERIA
LA POBLACIÓN DE ESTUDIO?
E. DESARROLLE LA CADENA DE TRANSMISIÓN DEL CÓLERA IDENTIFICANDO TODOS SUS
COMPONENTES.

3. INVESTIGUE:
A. ¿QUE ES MIASMA?
B. PERIODO DE INCUBACIÓN DEL CÓLERA.
C. SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL CÓLERA.
D. ¿CUÁLES SON LOS TRES ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL
CÓLERA?

1
 FACULTAD DE MEDICNA
DEP ARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

A. METODO CLÁSICO DE INVESTIGACIÓN SEGUIDO POR JOHN SNOW

BROTE DE COLERA DE BROAD STREET (GOLDEN SQUARE)

EL PROBLEMA

La siguiente descripción del Brote de cólera de Broad Street fue escrito por Judith Summers en su historia del
Barrio Londinense de Soho.

A mediados del siglo 19, el Barrio de Soho se había convertido en un lugar insalubre de porquerizas,
mataderos, excrementos de animales, y un sistema de cañerías obsoleto. Debajo del suelo de las casas
acechaba algo aun peor – un mar fétido de fosas sépticas que nunca habían sido drenadas. Solo era cuestión
de tiempo para que esta amenaza explotara, lo cual finalmente ocurrió el verano de 1854.

Cuando una oleada de cólera asiática llego por vez primera a Inglaterra a finales de 1831, se pensaba que esta
enfermedad era transmitida por “el miasma en la atmósfera.” Para cuando ocurrió el brote en Soho, 23 años
mas tarde, el conocimiento medico que se tenia sobre el cólera apenas había cambiado; aunque un hombre, el
Dr. John Snow, un cirujano (y anestesiólogo), recientemente había publicado un reporte donde especulaba que
esta enfermedad era en realidad propagada a través de agua contaminada – una idea que ni las autoridades ni
el resto de la profesión medica compartía.

Cada vez que ocurría un brote de cólera – lo cual sucedió 4 veces entre 1831 y 1854 – no se hacia
absolutamente nada para contenerlo, por lo que esta enfermedad se propagaba en las ciudades, dejando
cientos de miles de personas muertas a su paso.

El año de 1853 vio brotes en las ciudades de Newcastle, Gateshead y Londres, donde un total de 10,675
personas fallecieron como consecuencia. En la epidemia londinense de 1854 las áreas mas afectadas fueron
las de Southwark y Lambeth. A finales de Agosto Soho solo sufrió algunos casos, al parecer aislados; pero en
la noche del 31 de Agosto ocurrió lo que el Dr. Snow más tarde catalogaría como “el más terrible brote de
cólera que jamás hubiera ocurrido en este reino.”

Este brote fue tan violento como súbito. Durante los siguientes tres días murieron 127 personas que vivían en
o cerca de Broad Street. Pocas familias, ricas o pobres, se vieron libres de la perdida de por lo menos un ser
querido. En menos de una semana, tres cuartas partes de los residentes de la zona habían huido de sus
casas, dejando sus tiendas clausuradas, las viviendas cerradas y las calles desiertas. Solamente aquellos que
no tenían los medios para irse se quedaron en el vecindario. Era como la Gran Plaga de nuevo.

Para el 10 de Septiembre, el numero de ataques fatales había llegado a 500 y la tasa de mortalidad de las
subdivisiones de Santa Ana, Calle Berwick y Golden Square alcanzo 12.8% - mas del doble que para el resto
de Londres. El que esta cifra no fuera aun mas alta fue gracias solamente al Dr. John Snow.

Snow vivía en la calle Frith, así que sus contactos locales lo ubicaban en el lugar ideal para monitorear la
epidemia que había surgido prácticamente en la puerta de su casa. Sus trabajos previos de investigación lo
habían convencido que el cólera “siempre comienza con trastornos del tracto digestivo,” y que era “propagado
de victima a victima a través de agua contaminada.” El recientemente había asociado un brote de cólera en el
Sur de Londres con el agua que suplía la Compañía Vauxhall – una teoría que ni las autoridades ni la misma
compañía de agua aceptaban. Ahora el Dr. Snow vio su oportunidad de demostrar de una vez por toda la
validez de su teoría – asociando el brote de Soho con una fuente única de agua contaminada.

2
 FACULTAD DE MEDICNA
DEP ARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

Desde el primer día el Dr. Snow recorrió el distrito, entrevistando a las familias de las victimas. Su investigación
lo condujo a una bomba de agua en la esquina de las calles Broad y Cambridge, en el epicentro de la
epidemia.

“Yo encontré,” el escribiría mas tarde, “que casi todas las muertes ocurrieron a corta distancia de la bomba.”
De hecho, en casas mas cercanas a otra bomba solo reportaron 10 muertes – y de estas, 5 victimas siempre
habían tomado el agua de la bomba de la calle Broad, y otras tres victimas eran niños escolares que
probablemente habían bebido de la bomba camino a su escuela.

El Dr. Snow tomo una muestra de agua de la bomba y, al examinarla al microscopio, encontró que esta
contenía “partículas blancas flocúlenlas.” Para el 7 de Septiembre, el estaba convencido de que esta era la
fuente de la infección por lo que llevo sus hallazgos a la Junta de Guardianes de la Parroquia de St. James
(dentro de cuya jurisdicción caía la bomba de agua).
Aunque al inicio se mostraron renuentes a creerle, los funcionarios estuvieron de acuerdo en remover la
manecilla de la bomba a modo de experimento. Cuando esto se llevo a cabo, la diseminación del cólera se
detuvo dramáticamente (aunque en realidad el brote se había atenuado en los días previos a esta medida).

Al final de Septiembre el brote había finalizado con un recuento final de 616 victimas mortales de la zona de
Soho. Sin embargo todavía faltaba comprobar la teoría de Snow. Habían varias muertes a consecuencia del
cólera que a primera vista no parecían estar conectadas a la bomba de agua de la calle Broad-- principalmente
la de una viuda de Hampstead, fallecida el 2 de Septiembre, y su sobrina, que vivía en Islington, que había
sucumbido con los mismos síntomas al siguiente día. Como ninguna de estas mujeres había estado cerca de
Soho en un largo tiempo, el Dr. Snow se desplazo a Hampstead para entrevistar al hijo de la viuda. Así el Dr.
Snow descubrió que la viuda una vez vivió en la calle Broad, y como le gustaba tanto el sabor del agua de esa
bomba, todos los días mandaba a su empleado para que llenara con esa agua su garrafón de uso personal. El
ultimo garrafón de agua, del cual también había bebido la sobrina, fue llenado el 31 de Agosto, al inicio de la
epidemia.

Muchos otros factores también condujeron al Dr. Snow a aislar la fuente del brote de cólera a la bomba de la
calle Broad. Por ejemplo, de los 70 trabajadores de la cervecería de la calle Broad, donde los hombres recibían
una ración de cerveza gratis cada día y por ende nadie consumía agua de la bomba, no hubo ninguna
fatalidad. Un oficial del ejercito, que residía en St. John`s Wood, falleció luego de cenar en Wardour Street
donde consumió un vaso de agua del pozo de la calle Broad.

A pesar de la evidencia presentada nadie aceptaba la teoría del Dr. Snow. Un reporte de la Junta de Salud
unos meses después descarto su “sugerencia” de que la “causa real del brote fuera el agua contaminada de un
pozo en particular.” Luego de un estudio cuidadoso, concluye el reporte, “la junta no encuentra ninguna razón
para adoptar esta explicación sobre el origen del brote.”

Sin embargo el tiempo y la historia se encargaron de darle la razón al Dr. John Snow, el cual como resultado
de una minuciosa observación y un razonamiento deductivo formulo una hipótesis que logro comprobar. El
indico los mecanismos de transmisión para el cólera, los cuales eran desconocidos hasta entonces, y formulo
recomendaciones para su control.

Fuente: Summers, Judith. Soho – A History of London`s Most Colourful Neighborhood, Bloomsbury, London,
1989, pp. 113-117.

3
 FACULTAD DE MEDICNA
DEP ARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

TRANSMISION DE PERSONA A PERSONA

A continuación se presenta un extracto de la clásica monografía de John Snow On the mode of Communication
of Cholera, donde se ve el tipo de evidencia recopilada y la forma en que fue evaluada.
“Hay también innumerables ejemplos que prueban convincentemente la transmisión del cólera a partir de
casos individuales o únicos.... Una enfermera que atendió a un paciente enfermo y murió cuando regreso a su
casa, cerca de Everton. La enfermera que la atendió también fue atacada y murió.”

“Además el convivir con un enfermo en la misma habitación y atenderlo, no expone necesariamente a la

persona a la acción del ‘veneno mórbido’. No siempre es requisito indispensable que la persone se acerque
mucho al enfermo para ser atacada, ya que la materia mórbida puede transmitirse a distancia.”
“Considerando la patología del cólera, es posible encontrar la manera como se transmite. Si se iniciara con
fiebre o con cualquier otro síntoma general, no podríamos obtener ninguna pista sobre la vía de entrada al
organismo de la sustancia mórbida, podría ser que ingresara por el tracto digestivo, los pulmones o en alguna
otra forma. Por todo lo que he aprendido del cólera por observación personal o por las descripciones de otros
autores, puedo afirmar que el cólera se inicia invariablemente con trastornos del aparato digestivo que a
menudo están precedidos de solo un pequeño malestar general, que hace al paciente no darse cuenta del
peligro que corre ni consultar o pedir consejo sobre su estado de salud, hasta que la enfermedad ha avanzado.
Son pocos los casos en los que hay desvanecimiento, debilidad intensa y abatimiento general antes de que las
descargas gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda de que estos síntomas dependen de la exudación
de las membranas mucosas, que es evacuada abundantemente en seguida. En todos los casos que atendí la
perdida de fluidos del estomago y del intestino fue suficiente para producir el colapso; debe tomarse en
consideración que la perdida excesiva de fluidos se da concomitantemente con la suspensión de procesos de
absorción.”

“Hemos visto que el cólera se inicia como una enfermedad del tubo digestivo y que la sangre no parece
encontrarse bajo la acción de ningún veneno; por lo tanto puede pensarse que el material o sustancia mórbida
parece penetrar al organismo por el tubo digestivo siendo deglutido accidentalmente y la absorción de este
veneno debe llevarse a cabo en el estomago o el intestino. Si este es en suficiente cantidad actúa como un
irritante sobre la mucosa gastrointestinal o remueve el flujo de sangre de los capilares circundantes, la
sustancia mórbida del cólera debe de tener una estructura semejante a una célula.”

B. CONCEPTOS BÁSICOS

SALUD
(OMS) Salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de
enfermedad o malestar.

COMPONENTES DE LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA (de Transmisión)

AGENTE:
Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia química, o forma de radiación cuya presencia,
presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad.

Agente causal:
1) Agentes No biológicos:
a) Químicos: Pesticidas, aditivos de alimentos, fármacos e Industriales.
b) Físicos: Fuerza mecánica, calor, luz, radiaciones y ruido.

4
 FACULTAD DE MEDICNA
DEP ARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

2) Agentes biológicos:
Un microorganismo que es capaz de producir una infección o una enfermedad infecciosa.

Agentes biológicos específicos:

1. PROTOZOARIOS:
Agentes unicelulares que producen: malaria, disentería amibiana, leishmaniasis, tripanosomiasis.
2. METAZOARIOS:
Parásitos multicelulares que producen enfermedades la triquinosis, esquistosomiasis, ascaridiasis.
3. BACTERIAS:
Organismos unicelulares producen enfermedades como la Tuberculosis, meningitis, salmonellosis e
infecciones staphilococcicas.
4. HONGOS:
Son agentes unicelulares que producen enfermedad como histoplasmosis, coccidiomiciosis, tineas y
blastomicosis.
Su reservorio es casi siempre el suelo.
5. RICKETTSIAS:
Parásitos intracelulares de tamaño intermedio entre los virus y las bacterias, al igual que los virus
necesitan de células vivas para su desarrollo y multiplicación. El tifus exantemático transmitido por piojos,
es un ejemplo de enfermedad producida por ellos.

Formas precelulares:
1. VIRUS:
Diminuta partícula infecciosa consistente en un núcleo de ADN o ARN rodeada por una cubierta proteica
llamada cápside. Carecen de ribosomas y de enzimas para la síntesis de proteínas. Su origen es incierto,
la hipótesis más aceptada es la de que son fragmentos de ácido nucleico que se “escaparon” de
organismos celulares.
2. VIROIDES:
Consiste en una cadena muy corta de ARN de solo 250 a 400 nucleótidos, no tienen proteína y por lo tanto
carecen de cubierta protectora. NO causan enfermedad en el hombre o animales, solo en vegetales.
3. PRIONES:
Partícula infecciosa proteinacea consistente de una glicoproteína que contiene un polipéptido de unos 250
aminoácidos de longitud.

RESERVORIO:
El reservorio de un agente es el hábitat donde vive, crece y se multiplica normalmente.
Los reservorios pueden ser cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia (o una
combinación de estos), donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso, y del cual depende para
su supervivencia y donde se reproduce de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.
El ser humano es el principal reservorio dela mayoría de las enfermedades transmisibles que padece; pero
existen otros reservorios

PUERTAS DE ENTRADA Y SALIDA:

Son el camino (sitio anatómico) por el cual el agente infeccioso entra o sale respectivamente del hospedero:
1. Respiratoria.
2. Genito - urinaria.
3. Digestiva.
4. Piel o cutánea.
5. Placentaria.

5
 FACULTAD DE MEDICNA
DEP ARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

Con frecuencia los microorganismos utilizan la misma puerta para entrar a un nuevo hospedero que
para salir del hospedero fuente de infección.

Puerta de salida:
Son las vías que toma el agente para abandonar al hospedero fuente o reservorio. La puerta de salida
generalmente corresponde al sitio donde se localiza el agente.
Ejemplos:
- Bacilo de la tuberculosis y los virus de la influenza salen del tracto respiratorio.
- Sarcoptes escabiei de las lesiones cutáneas
- Enterovirus 70 un agente de la conjuntivitis hemorrágica sale con las secreciones conjuntivales.

Puerta de entrada:
Un agente entra al huésped susceptible a través de una puerta de entrada, la cual debe dar acceso a los
tejidos dentro de los cuales un agente puede multiplicarse o una toxina puede actuar.
Ejemplos:
- Virus de la influenza a través del tracto respiratorio.
- Otras puertas de entrada incluyen la piel (uncinariasis), las membranas mucosas (sífilis), etc.

MECANISMO DE TRANSMISIÓN:

Transmisión directa:
Es la transferencia directa e inmediata del agente infeccioso desde su reservorio natural a una puerta de
entrada receptiva para que se pueda llevar a cabo la infección humana o animal.
- Contacto Directo.
Esto puede ocurrir por contacto directo al tocar, besar, sostener relaciones sexuales.
También se refiere al contacto con la tierra o vegetación.
- Por Gotas.
Diseminación por gotas (mayor de 5 m.) relativamente grandes, volátiles y en un rango corto hacia conjuntivas,
mucosas de nariz o boca, al estornudar, toser, escupir, cantar o hablar.

Transmisión indirecta:
A) Mediante vehículos de transmisión:
Es la que se realiza mediante vehículos generalmente inertes de transmisión. A través de objetos o sustancias
contaminadas tales como pañuelos, ropa personal, ropa de cama, instrumentos quirúrgicos, vendajes, agua,
alimentos, leche, productos biológicos incluyendo suero y plasma o cualquier sustancia que sirva de conducto
intermedio por el cual el agente infeccioso pasa a un huésped susceptible y se introduce por una puerta de
entrada apropiada.
B) Por intermedio de un vector:
Un vector es un insecto o cualquier vehículo vivo que transporta un agente infeccioso desde un individuo
infectado o sus desechos hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato.
C) A través del aire:
Puede ser a través de partículas suspendidas en el aire que viajan más de un metro aproximadamente y que
permanecen un periodo significativo suspendido en el aire.
Hay dos tipos de partículas:
 El polvo del aire (contiene partícula infecciosas provenientes de la tierra y material de las superficies que
se suspendió en el aire)
 Los núcleos de gotas (son los residuos de gotas secas y tienen un tamaño menor de 5 m.)

6
 FACULTAD DE MEDICNA
DEP ARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

HUÉSPED:
El último eslabón de la cadena de infección es el hospedero susceptible.
Es una persona o animal vivo (aves, artrópodos, etc) que en circunstancias naturales permite la subsistencia o
el alojamiento de un agente infeccioso.
La susceptibilidad del huésped depende de los factores genéticos, de la inmunidad adquirida especifica y de
otros factores que influyen en la capacidad del individuo para resistir una infección y limitar su patogenicidad.
Los factores generales que protegen contra una infección incluyen la piel, membranas mucosas, la acidez
gástrica, los cilios del tracto respiratorio, el reflejo de la tos y la respuesta inmunológica inespecífica.
Los factores generales que pueden aumentar la susceptibilidad incluyen la desnutrición, el alcoholismo, la
enfermedad y los tratamientos que influyen negativamente en la respuesta inmune.

ORGANO BLANCO:
Órgano o sitio anatómico en el hospedero en donde se aloja principalmente el microorganismo.

SUSCEPTIBLE:
Es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado que
le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con ese agente.
La susceptibilidad del huésped depende de factores genéticos, de factores generales de resistencia a las
enfermedades y de las condiciones de inmunidad especifica para cada enfermedad.

Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o

multiplicación de agentes infecciosos contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos.

Inmunidad: es el estado de resistencia generalmente asociad con la presencia de anticuerpos y citoquias que
poseen accione específica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa especifica o
sobre sus toxinas.

FACTORES CONTRIBUYENTES RELACIONADOS CON LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES:

CATEGORIAS EJEMPLOS ESPECIFICOS

Factores sociales Empobrecimiento económico; conflictos civiles y armados; crecimiento poblacional
y migración; deterioro urbano
Atención de salud Nuevos dispositivos médicos; transplantes de órganos y tejidos; drogas
inmunosupresoras, uso masivo de antibióticos
Producción de alimentos Globalización de productos alimentarios; cambios en la preparación, procesamiento
y empaque de alimentos
Conducta humana Comportamiento sexual; uso de drogas; viajes; dieta; actividades ala aire libre; uso
de guarderías
Cambios ambientales Deforestación/reforestación; cambios en los ecosistemas del agua;
inundaciones/sequias; desastres naturales; hambruna; calentamiento global
Infraestructura de salud Restricción o reducción de programas preventivos; inadecuada vigilancia de
pública enfermedades transmisibles; escasez de personal entrenado (epidemiólogos,
laboratoristas, especialitas en control de vectores)
Adaptación y cambio Cambios en la virulencia y producción de toxinas; desarrollo de resistencia a
microbianos drogas; microbianos como cofactores en enfermedades crónicas

7
 FACULTAD DE MEDICNA
DEP ARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

AGENTE
CAUSAL ORGANO
BLANCO
RESERVORIO

VIA O PUERTA CADENA DE TRANSMISIÓN SUSCEPTIBILIDAD

DE SALIDA DEL DEL HOSPEDERO
AGENTE

VIA O PUERTA
DE ENTRADA AL
MODO DE
HOSPEDERO
TRANSMISION
ENTRADA
MECANISMO
DE
TRANSMISION